TEJIDOS BLANDOS

TEJIDOS SEOS

MEDIASTINO Y TRQUEA

PARNQUIMA PULMONAR

SOMBRA CARDACA

ANGULOS COSTOFRENICOS Y CARDIOFRENICOS

Vista lateral Confirmar lesiones de pulmn o mediastino Lateral derecha o izquierda Permite orientarnos para saber en qu lbulo pulmonar se encuentra la patologa Mejor proyeccin para evaluar los hilios

RX LATERAL IZQUIERDA DE TORAX NORMAL * silhouette sign of the heart, air in the colon and the stomach! *Now find the aortic arch. Draw the pulmonary artery in your mind

a- esqueleto torcico
Costillas Escpula Columna vertebral Esternn

LOS NGULOS IGUALMENTE DEBEN ESTAR DESPEJADOS

 Se traza una lnea imaginara por el borde posterior de la trquea LOS VASOS QUE SE ENCUENTRAN POR DELANTE CORRESPONDEN AL LADO DERECHO LOS VASOS POSTERIORES A ESTA LNEA CORRESPONDEN A LOS DEL LADO IZQUIERDO

A. PULMONAR DERECHA

A. PULMONAR IZQUIERDA

Zonas claras de la lateral

C. Espacio supraaortico prevertebral retrotraqueal
Corresponde a los lbulos superiores proyectados por delante del corazn y detrs del esternn Permite evaluar patologa apical, principalemente de origen tuberculoso

B. Espacio claro retroesternal E. Ventana aortopulmonar

Limitada por la A. Pulmonar IZQ y el cayado de la aorta

A. Silueta cardaca Ventana aortopulmonar raramente apreciable en la lateral

Corresponde a los lbulos D. Espacio retrocardiaco inferiores

En este caso somos afortunados =)

En la radiografa de trax debemos reconocer las opacidades normales. Sector antero superior: zona densa producto de la sobreproyeccin de las partes blandas del brazo con los vasos supra articos (*) Posterior a esto podemos ver la opacidad que corresponde al arco artico (**). En un plano inferior encontramos la opacidad del hilio pulmonar derecho (***). Los cuerpos vertebrales dorsales superiores son densos y progresivamente hacia caudal se ven ms radiolcidos. La silueta cardiaca tiene una densidad homognea slo interrumpida por los arcos costales que la cruzan. Habitualmente tenemos 2 reas hiperclaras bastante constantes: una es el rea retro esternal (*) y otra en el sector basal retro cardaco (**)

 Otras estructuras normales que pueden confundirnos en la radiografa lateral son las escpulas (*) y la vena cava inferior (**). Es notoria la progresiva menor densidad de los cuerpos vertebrales dorsales inferiores con respecto a los superiores. Recordar las reas hiperclaras retro esternal (*) y retro cardaco (**)

1. PROYECCIN CORRECTA? 2. CUL ES LA PA Y CUL ES LA AP? PORQU?

 DISTANCIA ADECUADA: 1.80 Mts MANEJO DE LA RESPIRACIN: La inspiracin forzada permite evaluar completamente los campos pulmonares EXPOSICIN Penetracin ADECUADA Poder ver la vasculatura detrs del corazn y debajo del borde diafragmtico Un tercio del pulmn y as un tercio de las conclusiones patolgicas es situado en estos reas densas Poder observar los vasos parailiares TIEMPO DE EXPOSICIN Debe ser lo ms corto pero sufienciente posible Exposiciones largas deforman la silueta cardaca debido al latido, para evaluarla debemos poder observar la silueta cardaca definida

Rx PA normal y con tcnica adecuada: PENETRACIN: Los cuerpos vertebrales inferiores son visibles ROTACIN: Las apfisis espinosas son centrales respecto a las articulaciones esternoclaviculares INSPIRACIN: La parte posterior de la 10 u 11 costilla se encuentran cerca del ngulo cardiofrnico

 POSICIN DEL PACIENTE (de pie o en decbito) Se forma un nivel hidroareo a nivel de estmago Ver el ancho del mediastino, para saber si el paciente se encuentra de pie o decbito. Si est de pie, suele ser ms alargado En decbito, suele acortarse y ensancharse Manos a la cadera o abrazando el chasis Las escpulas que no deben interferir en los campos pulmonares EST CENTRADA? Las apfisis espinosas deben de estar centrales respecto a las uniones esternoclaviculares El final de la primera costilla debe estar al nivel del cuerpo de T4

Campos pulmonares (pices) gris oscuro hacia negro Tejidos blandos: blanco claro Huesos: blanco denso

Lquidos, sangre: blanco intermedio Aire libre: negro

Pacientes de pie: DENSIDAD GLNDULAS MAMARIAS

NIVEL HIDROAREO EN CMARA GSTRICA

Las apfisis espinosas de C7 y T1 se remarcan como puntos de referencia, as tambin las uniones esternoclaviculares, para poder precisar si se encuentra centrado o rotado este paciente EST BIEN POSICIONADO!

Cncer de mama postradiacin. Fibrosis del pulmn derecho Ms pequeo Hemitrax derecho ms pequeo Fibrosis paramediastinal

 Descartar presencia de Asimetras Fracturas Luxaciones Proliferaciones blsticas o lticas

RX PORTTIL DEVERSAS FX COSTALES

a- esqueleto torcico

Claviculas Costillas Escpula Columna vertebral Esternn

 El diafragma debe estar bien adosado al estmago y al hgado, sin presencia subdiafragmatico Neumoperitoneo La anchura del diafragma no sea mayor de 5 mm. ngulos deben estar libres de cualquier sustancia, terminar en punta, de lo contrario se sospecha de derrame Costodiafragmtico Cardiofrnico Hemidifragma derecho es mas alto que el izquierdo (hgado) tiene por debajo la densidad heptica Hemidifragma izquierdo tiene por debajo gas el ngulo esplnico del colon y la cmara gstrica

 Los senos costofrenicos deben estar libres y tener forma afilada. Si estan borrados habra que realizar placas en decubito lateral para ver si existe derrame o bien pinzamiento cronico sin liquido. Senos costofrenicos normales Sombra mamaria descartar ausencia de una sombra (mastectomia) Cmara gstrica si esta muy separada del pulmon hay engrosamiento de la pared gastrica o derrame subpulmonar Colon esplnico Borde cardiaco izquierdo

 1A. El borde derecho de la silueta cardiaca aparece difuminado por lo tanto la situacin de la sombra es anterior. 1B. El borde izquierdo de la silueta cardiaca est conservado, la localizacin de la sombra es posterior. 2A. El borde derecho de la aorta ascendente est difuminado por la sombra, su localizacin ser anterior y alta. 2B. En est no est difuminada, por lo que es una lesin posterior. 3A. El botn artico est situado en situacin media-posterio, al estar difuminado el proceso es fundamentalmente posterior. 3B. La sombra no difumina o borra el borde del botn artico, es anterior.

SIGNO DE LASILUETA POSITIVO PRDIDA DE LOS CONTORNOS POR DENSIDADES SIMILARES

QUILOTRAX

SIGNO SILUETA POSITIVO

SIGNO SILUETA NEGATIVO

SIGNO DE LASILUETA NEGATIVO NO HAY BORRAMIENTO DE LA SILUETA CARDACA

NEUMOPERITONEO

DERRAME PLEURAL DERECHO

 Normalmente se encuentra adosada a la pared costodiafragmtica y l pulmn, tiene presin negativa, por lo cual las 2 hojas se encuentran juntas Se vuelve visible en: La paquipleuritis (inflamacin crnica fibrosis) Derrames (hidrotrax, neumotrax) Neumotrax

 Observar cambios en las densidades Excesiva radiolucidez: EPOC, Neumotrax Radioopacidades: Ndulos, Infiltrados, Derrames, EAP Observar el calibre y distribucin de los vasos Normalmente son delgados, y se bifurcan de manera armnica Borrosos y prominentes: incremento trama vascular, alas de mariposa (EAP) Bifurcacin tortuosa como ramas de arbol: enfisema Checar la posicin de las cisuras respecto a los campos

 SUPERIOR Ensanchado o de calibre normal (determinar si la proyeccin es en decubito o de pie) TRQUEA: desplazada/lnea media CAYADO DE LA AORTA: se encuentra ensanchado en aneurismas articos y diseccin traumtica de la aorta LA TRQUEA Y EL CAYADO DEBEN ESTAR EN NTIMO CONTACTO Si se encuentran separados por algn espacio, podra deberse a ndulos linfticos VENA CIGOS: tamao normal de 1 cm, se ensancha en obstrucciones de VCS o ICC Derecha BIFURCACIN DE LA CARINA Puede encontrarse ensanchada por ndulos linfticos

 HILIO Formado por las sombras de las arterias pulmonares y los bronquios En el hilio derecho, los vasos pasan paralelos a los bronquios principales En el hilio izquierdo, los vasos pulmonares pasan por encima del bronquio principal izquierdo El izquierdo se encuentra por arriba del derecho (70%) 30% personas se encuentra al mismo nivel UN HILIO DERECHO SUPERIOR AL IZQUIERDO NUNCA ES UN HALLAZGO NORMAL VENTANA AORTOPULMONAR: Espacio que se encuentra entre el botn artico y la arteria pulmonar izquierda, normalmente libre Se suele ocupar por adenopatas y en diseccin traumtica de la aorta EVALUAR EL ANCHO DEL MEDIASTINO DESCARTAR SI EL PACIENTE SE TOM LA PLACA EN DECBITO Se encuentra ensanchado por adenopatas, masas

 MEDIASTINO INFERIOR Verificar bordes: ntidos ndice cardiotorcico Buscar preencia de calcificaciones en vlvulas, prtesis metlicas, marcapasos, etc.

X= CORAZON Y= HEMIDIAFRAGMA

SIGNO DE LA DOBLE DENSIDAD:

Sombra de la aurcula derecha invade y sobrepasa la sombra de la aurcula izquierda

Cardiomegalia: grado I: ICT de 0.51 a 0.55 grado II: ICT de 0.56 a 0.60 grado III: ICT de 0.61 a 0.65 grado IV: ICT >0.65

 En amarillo arcos costales anteriores, de 6 a 7. En verde los posteriores, de 10 a 11. En azul la primera costilla. En sombreado amarillo las articulacin esterno clavicular.

 Apices. Regiones retrodiafragmticas. Regiones pre y retromediastinales (CORAZON) pices. Regiones retroclaviculares. Regiones pre y retrohiliares. Regiones retromamarias o pectorales. Parte superior de la axila.

Plano potencial de despegamiento. Tejido conectivo laxo. Comprende la fascia endotorcica. Se encuentra entra la pleura parietal y la caja torcica. Incluye: tejido conectivo, nervios, vasos, msculos y costillas. Destruccin costal.

 Apariencia en Rx: una convexidad radiopaca que se extiende hacia el dentro, hacia el pulmn, con inclinacin superior

El borde externo de la lesin no se define completamente, lo que confirma una localizacin extrapulmonar.

 Localizacin perifrica Contornos medial ntido, convexo al pulmn. Contorno externo indistinto. Extremos, ngulos obtusos. Al inicio igual longitud que ancho; posteriormente predomina el longitudinal.

 Borra la grasa extrapleural y destruye el hueso.

Varn de 74 aos. Masa ovalada de ngulos obtusos, en base costal izquierda, con caractersticas de lesin perifrica extrapulmonar

Rx lateral. Aumento de densidad, redondeado, superpuesto a mediastino posterior.

 Variedad de tipos de tejidos que aparecen como una masa suave que protruye desde la pared hacia el campo pulmonar.

Enfermedad de Hodgkin, ndulo pulmonar izq.

Linfomas son los mas frecuentes, lesiones intratoracicas y extra torcicas

 Pseudondulo Masculino. Longilneos. No visibles en la lateral. Usar fluoroscopa o marca radiopaca. Borde incompleto.

Oblicua izquierda. Detalle de lesin perifrica extrapulmonar.

TAC. Corte axial sobre la masa descrita donde se reconocen las caractersticas tpicas extrapulmonares. El diagnstico histolgico fue de lipoma costal.

 Paciente L.O.L a la edad de 9 aos, con depsitos de calcio formando un exoesqueleto. Calcinosis Universal

 Secundaria a traumatismo cerrado o penetrante o costillas afectada por un enfermedad. Fractura estudio por presencia de hemotorax o neumotrax asociado

 Fracturas costales: se ve como discontinuidad de la cortical sea Hay que tener en cuenta que las fracturas dobles de varios arcos costales es un volet costal La fractura de la 1costilla implica un traumatismo importante, busca otras lesiones cervicotracicas acompaantes La fractura de los 3 ltimos arcos costales se pueden acompaar de lesiones de bazo e hgado. Se ven mejor en las proyecciones de la parrilla costal.

Fracturas del esternn y de columna vertebral: pedir proyecciones laterales No olvidar hacer un EKG ante la contusin esternal y enzimas cardiacas Enfisema subcutneo: tenemos densidad de aire en las partes blandas de la pared torcica.

 Tumores mas frecuente: osteocondromas, encondromas y osteoblastomas; metstasis sea, mieloma mltiple

Mieloma mltiple

MIELOMA MLTIPLE PACIENTE MASCULINO DE 72 AOS DE EDAD CON LESIONES OSTEOLTICAS MLTIPLES (COSTILLAS, CLAVCULA, OMPLATO IZQUIERDO) QUE CURS CON PROTEOSA DE BENCE-JONES POSITIVA EN ORINA Y SNDROME DE INSUFICIENCIA RENAL CRNICA NEFROPATA DEL MIELOMA Adems tiene dextrocardia!!!!

Mujeres calcifican en forma de pene Hombres en forma de vagina

 Formada por dos capas Parietal: recubre el interior de la cavidad torcica Visceral: recubre la superficie pulmonar, introducindose entre las cisuras pulmonares. En condiciones normales la nica pleura que somos capaces de reconocer es la pleura visceral que separa los lbulos (cisuras). El espacio pleural es un espacio prcticamente virtual en el que pueden aparecer mltiples patologas

 Se originan de la pleura visceral o parietal. Generalmente confinadas al espacio pleural. Borde ntido, ngulos obtusos. Solo pleurales, respetan la grasa extrapleural. A veces de la pleura visceral se extienden al pulmn.

 Se presenta posterior a pleuritis Tiene importancia clnica por confundirse con un derrame (Asintomtico) En pacientes de edad avanzada engrosamiento apical bilateral idioptico Engrosamiento apical unilateral/asimtrico Tumor de pancoast Engrosamiento unilateral mas extenso toracotoma previa o derrame Placas pleurales exposicin al asbesto

Engrosamiento pleural nodular, ondulado, acompaado de callos de fractura por traumatismo costal previo.

Placas pleurales que aparecen en la TAC como engrosamientos densos de la pleura

 Infeccin por Staphylococus, TB y actinomicosis. Entre las caractersticas se encuentra afeccin costal, infiltrado pulmonar, derrame pleural y masa subcutnea roja y dolorosa

Neumotrax/empiema previo (unilateral) Exposicin a Asbesto ( bilateral) Generalmente se separa de las costillas por un engrosamiento Pleural. Bordes y densidades irregulares. Se puede confundir con infiltrado pulmonar

 El mesotelioma pleural es el + frecuente. 9 veces + Que el mesotelioma peritoneal Afecta mas a hombres. En un 80% se debe a la exposicion a polvo de asbestos

 CLASIFICACION Epiteloide Sarcomatoide Mixto CUADRO CLNICO Dolor torcico difuso o irradiado al hombro. Disnea, tos, debilidad aparecen en etapas avanzadas.

 Opacidad irregular en la periferia del pulmn, asociada a derrame pleural ipsilateral, contraccion del hemitorax comprometido. Engrosamiento pleural que rodea el pulmn atrapndolo y fijndolo al mediastino.

 Se define como la presencia de aire en la cavidad pleural Un neumotrax grande se reconoce con facilidad por que el pulmn colapsa totalmente: La imagen es densa NO hay trama vascular en el pulmn afectado

 CAUSAS TRAUMTICO Heridas penetrantes/trauma torcico Yatrognico Toracoscopa Toracocentesis Colocacin catter central Barotrauma Postquirrgico Biopsia pulmonar transtorcica/broncoscopa ESPONTNEO Ruptura de bula Secundario a fibrosis o enfisema Neumomediastino

Un neumotrax pequeo o parcial es de difcil Dx, por lo tanto se tiene que buscar una lnea blanca (pleura visceral). Esta lnea se delimita centralmente por el aire radiolcido dentro del pulmn y perifricamente por el aire dentro de la cavidad pleural.

 Trasudado, exudado, sangre, quilo, etc; que se presenta como una densidad bien definida en el espacio pleural Para definir su naturaleza se utilizan los criterios de LIGHT

Signo de la silueta?

 Descripcin del caso Mujer de 44 aos con disnea y tos seca de 15 das de evolucin. Se objetiv una masa mediastnica anterior y derrame pleural izquierdo, cuyo estudio demostr un linfoma linfoblstico

el angulo costofrenico derecho esta obliterado por un derrame pleural secundario a fallo cardiaco (existe cardiomegalia).

3.

2.

1.

1. Sombra de la auricula derecha 1 y 2. Derrame pleural derecho 3. Aorta 3. Trquea 2. Diafragma izquierdo 3. Espacio pulmon-camara gastrica

Rx de trax. Varn de 68 aos. Obliteracin del seno costofrnico derecho con elevacin del diafragma y despegamiento pleural por la presencia de derrame pleural derecho.

Rx lateral. Imagen cncava que muestra el tpico signo de menisco del derrame pleural, en este caso derecho.

Derrame pleural izquierdo con una imagen redondeada en contacto con la pared costal izquierda que corresponde a un acmulo loculado de lquido

El derrame pleural acumulado en la cisura mayor da en la radiografa frontal una imagen redondeada pseudotumoral En proyeccin lateral el derrame acumulado en la cisura mayor da una imagen triangular oblicua

Si tenemos duda para identificar si realmente es lquido o no, se realiza una placa en decbito lateral con rayo horizontal y ver el lquido desplazarse hacia la zona ms declive. Si se mueve, entonces hablamos del tumor evanescente correspondiente al derrame cisural encapsulado

Presencia de lquido en la cavidad pleural acompaado de aire. Se identifica como una lnea recta que toma el lquido en
el espacio pleural en presencia de aire. Se produce por iatrogenia, una fstula broncopulmonar o neumonectoma.

Causas de hidroneumotrax - Puncin diagnstica. - Fstula broncopleural. - Bacterias formadoras de gas. - Lesiones pulmonares con rotura a pleura. - Traumatismos.

 En ocasiones el lquido queda parcialmente atrapado en el espacio subpulmonar, entre el pulmn y el diafragma. Se sospecha cuando existe una aparente elevacin diafragmtica no explicada, con un seno costofrnico plano o poco profundo y en el lado izquierdo cuando aumenta el espacio entre la burbuja gstrica y el diafragma. Ante la sospecha se realizar un decbito lateral

Decbito lateral derecho. En la Rx en decbito se pone de manifiesto la importante cantidad de lquido subpulmonar en este derrame pleural, en el seno de una insuficiencia cardaca congestiva

Rx PA de trax. Elevacin asimtrica diafragmtica derecha con obliteracin de seno derecho y cardiomegalia con borrosidad broncovascular, compatible con insuficiencia cardaca + derrame pleural subpulmonar.

 Definicin: Es una encapsulacin pleural infectada, suele ser una complicacin neumnica. Hallazgos radiolgicos Masa de bordes ntidos. Borde convexo al pulmn. Nivel hidroareo (a veces)

Derrame pleural derecho y masa pleural posterior, convexa, bien delimitada, de base perifrica, compatible con empiema pleural derecho.

 Generalmente hay antecedente de traumatismo de trax Se denomina simple cuando no cumple criterios de masivo. Se denomina masivo cuando Tras la colocacin de sonda endopleural hay drenaje de 1500 Cuando hay 20 mL/kg o del 25% de la volemia dentro de la cavidad torcica Si se recuperan ms de 15 mL/kg inicialmente O 3 a 4 mL/kg/hora est indicada la exploracin quirrgica.

 Lesiones que afectan al espacio areo Las lesiones del espacio areo son aqullas en las que el aire de los alveolos es reemplazado por: exudado, trasudado o tejido. Es un proceso rpido que se transmite por los poros de Kohn y canales de Lambert al tejido pulmonar adyacente. Puede ser localizado o difuso LOCALIZADO: neumona neumoccica DIFUSO: edema agudo de pulmn, respectivamente. Cuando la afectacin es alveolar, los bronquios permanecen permeables, rodeados de parnquima consolidado Esto explica la presencia del broncograma areo. En la periferia se mezclan los alveolos libres con los ocupados, presentando la afectacin pulmonar unos bordes imprecisos (excepto cuando la consolidacin parenquimatosa limita con una cisura).

broncograma aereo

alveolograma aereo

Carcinoma alveolar

insuficiencia cardiaca

 Signos radiolgicos de patrn alveolar Aumento de densidad (consolidacin parenquimatosa). Tendencia a la coalescencia. Aspecto algodonoso de los bordes (lmites poco definidos). Broncograma o alveolograma areo. Distribucin lobar. Aparicin y desaparicin rpida. Distribucin en alas de mariposa (en el edema pulmonar).

 El ms tpico y caracterstico es la neumona neumoccica Una densidad homognea confluente que borra los vasos de todo un lbulo, que puede ser segmentaria o lobar con broncograma areo; la afectacin pleural (derrame) es muy frecuente. En ocasiones puede aparecer cavitacin (infrecuente en la neumona neumoccica) sugiriendo otras posibilidades como: tuberculosis, anaerobios, gramnegativos y estafilococo.

Mujer de 52 aos. Rx PA. Consolidacin parenquimatosa superpuesta a base pulmonar izquierda (no borra silueta cardaca). Compatible con proceso parenquimatoso tpico neumnico.

Consolidacin parenquimatosa localizada en lbulo inferior izquierdo, compatible con proceso neumnico.

Rx PA de trax. Mujer de 54 aos. Neumona lobar (L.I.I.). Consolidacin parenquimatosa en lbulo inferior izquierdo, con derrame pleural en seno costofrnico izquierdo

Rx PA de trax. Mujer de 54 aos. Evolucin. Aumento de densidad basal con empeoramiento radiolgico (borramiento cardaco debido al aumento del derrame).

 El edema agudo de pulmn es el ejemplo caracterstico de afectacin pulmonar difusa. El hallazgo tpico es la presencia de un patrn alveolar difuso de predominio perihiliar (en alas de mariposa). El paciente puede presentar cardiomegalia si la causa es cardaca.

Edema alveolar caracterizado por tener un patron de nodulos confluentes, bilaterales, mal delimitados con broncograma areo.

Si es de origen cardiogenico tambin observaremos, cardiomegalia, derrame pleural uni o bilateral (sobre todo derecho) con redistribucin vascular en pulmones superiores.

 Causas de patrn alveolar difuso Edema de pulmn cardiognico. Edema de pulmn no cardiognico: Inhalacin de gases. Pulmn ahogado. Neumona bilateral. Neumona aspirativa. Reaccin a drogas. Hemorragia pulmonar. Carcinoma broncoalveolar. Linfoma. Proteinosis alveolar.

INTERSTICIO

ALVEOLO

El intersticio es una red de tejido conectivo que rodea la va area y alveolar. En condiciones normales el intersticio no se ve en la radiografa de trax Su afeccin puede traducirse en un engrosamiento, a veces reconocible, que denominamos PATRN INTERSTICIAL. Signos radiolgicos de patrn intersticial No existe el broncograma areo. Existen lneas y microndulos que representan la afectacin intersticial. Se ven sombras irregulares con apariencia reticular. La confluencia de las lesiones es tarda.

la presencia de lneas o rayas en el parnquima pulmonar,

a. Patrn lineal o linfangtico (patrn septal) Presencia de lneas de Kerley (engrosamiento de los septos interlobulillares que puede estar ocupado por edema, tumor, hemosiderina, fibrosis) Las causas del patrn lineal son: edema de pulmn, neumoconiosis, insuficiencia cardaca crnica, linfangitis carcinomatosa y linfoma.

Las lneas A son largas (2-6 cm), se dirigen hacia los hilios y no contactan con la pleura Las lneas B de Kerley se ven como finas lneas de 1 a 2 mm de espesor y de menos de 2 cm de largo dispuestas perpendicularmente a la pleura costal en las bases pulmonares.Son frecuentes en la infiltracin edematosa o neoplsica de los tabiques, pero tambin pueden verse en procesos inflamatorios.

Mujer de 49 aos. Patrn intersticial bilateral, ms acusado en bases con obliteracin del seno costofrnico izquierdo, compatible con linfangitis carcinomatosa con Mujer de 49 aos. Rx lateral. derrame pleural izquierdo. Obliteracin seno costofrnico izquierdo, con patrn intersticial, en el seno de linfangitis carcinomatosa.

a. Patrn lineal no septal Son densidades pequeas e irregulares, ms gruesas que las lneas de Kerley, que no siguen trayectos septales y que son ms toscas. Este patrn puede estar producido por enfermedades con tendencia a la fibrosis intersticial sin llegar a producirla o, si acaso, de forma mnima. Suelen provocarlo: Inflamacin intersticial por virus, Micoplasma, Pneumocystis carinii y las Colagenosis. Pulmn reumatoideo. Espondilitis, Enfermedad de Sjgren Enfermedad de Waldenstrom.

le pedimos lateral?

SARCOIDOSIS

SARCOIDOSIS

 Se caracteriza por la presencia en el parnquima pulmonar de quistes de pequeo tamao (hasta 1 cm) redondeados u ovales, que dan aspecto de un panal y que pueden acompaarse de prdida de volumen. La presencia de panalizacin puede significar lesin destructiva final con fibrosis y distorsin de la arquitectura pulmonar de grado severo. Probablemente representa el estadio final de gran cantidad de lesiones infiltrativas (intersticiales). Puede estar producido por: Fibrosis pulmonar (+ representativa). Neumoconiosis. Histiocitosis X. Colgenosis. Neumonas intersticiales.

Rx fibrosis pulmonar

SARCOIDOSIS

Varn de 73 aos. Cardiomegalia con borrosidad del contorno cardaco y patrn intersticial bilateral con reas radiolcidas (panalizacin), compatible con fibrosis pulmonar

Aumento de silueta cardaca con mala definicin de las estructuras cardiopulmonares por la presencia de un patrn intersticial bilateral (fibrosis pulmonar).

NEUMONITIS POR HIPERSENSIBILIDAD

 Se presenta como ndulos redondeados de pequeo tamao, inferiores a 1 cm de dimetro, con bordes netos y distribuidos de forma difusa por ambos campos pulmonares. Las enfermedades que pueden producir patrn micronodular o miliar son: Granulomatosas: Tuberculosis miliar. Artritis reumatoide. Silicosis. Neumoconiosis. Sarcoidosis. Neoplasmas: Metstasis de tiroides, rin y melanoma. Cncer de clulas alveolares. Otras causas: Proteinosis alveolar. Amiloidosis. Hemosiderosis idioptica. Microlitiasis alveolar.

Rx PA y lateral. Mujer de 70 aos. Cardiomegalia y elongacin artica, con cmulo lenticular de lquido en cisura mayor. Patrn miliar bilateral y difuso (tuberculosis miliar) en paciente con insuficiencia cardaca.

 Aparece un patrn mixto intersticial y nodular, las lneas suelen partir de los ndulos. Suelen darse en: Sarcoidosis. Alveolitis alrgica extrnseca. Granuloma eosinfilo. Neumoconiosis.

Patrn retculonodular

. Radiografa con patrn reticular basal y perifrico muy sugerente de fibrosis pulmonar

Rx PA de trax y detalle. Varn 62 aos. Patrn reticulonodular bilateral y difuso (sarcoidosis).

 Los hallazgos radiolgicos van a traducir la prdida de parnquima pulmonar CAVIDADES PULMONARES: son zonas de parnquima limitadas por una pared y con contenido liquido y/o areo, siendo muy caracterstico que posean niveles hidroareos. CAVIDADES CON PARED GRUESA (espesor de 3 mm), como sucede en los abscesos y en el cncer de pulmn cavitado CAVIDADES CON PARED FINA (1-2 mm) como sucede en las bullas enfisematosas

Imgenes de cavidades. 1. Caverna. 2. Quiste areo. 3. Bula. 4. Absceso pulmonar. 5. Bulas subpleurales.

Bronquiectasias

QUISTES: Lesiones de paredes finas, Las cavidades pueden presentarse rellenas de lquido con apariencia de masa slida o vaciar su contenido dando lugar a la aparicin de un nivel hidroareo. Un nivel hidroareo representa la existencia de una lesin cavitaria intrapulmonar. Si esta vaca podremos visualizar su pared. BRONQUIECTASIAS lesiones qusticas entre 1 y 2 cm de dimetro

 Lesin tumoral cavitada si es de pared gruesa y contorno interno nodular Cavidad tuberculosa si existe una reaccin inflamatoria perilesional Bulla si es de pared muy delgada y contorno regular.

 Ejemplos: TB pulmonar: lbulos superiores Bullas enfisematosas: pared fina, en pulmn EPOC Bronquiectasias qusticas: infectadas o no (mltiples y en los lbulos inferiores) Neumonas cavitadas: estafilococo, klebsiella, seudomona, aspergilosis Neumatoceles Histiocytosis X, mujeres jvenes fumadoras y con nodulos en estrella (espiculados) Carcinoma primitivo o metastasico Micosis pulmonares (histoplasmosis) en regiones endemicas Embolismos septicos cavitados: en endocarditis derechas , vistas en adictos a drogas parenterales Granulomas pulmonares en artritis reumatoide: Sx Kaplan Sarcoidosis avanzada Enfermedad de Wegener (afectacion senos paranasales, granulomas pulmonares y nefropatia)

sepsis estafiloccica

Carcinoma bronquial cavitado

Varn de 71 aos. Rx PA y lateral de trax. Masa cavitada, con pared gruesa en segmento superior del lbulo inferior derecho, producido por cncer de pulmn.

Observamos el clsico trax en tonel de un paciente enfisematoso, amplio en su base, espacios intercostales muy amplios, diafragma plano, aumento del volumen y de la trasparencia pulmonar a predominio de vrtices pulmonares, en los que observamos bandas fibrticas radiopacas a predominio del lbulo superior derecho, botn artico prominente y una silueta cardiaca elongada con reforzamiento de los hilios vasculares pulmonares

Absceso pulmonar Con nivel hidroareo

 Esta clasificacin resulta til a la hora de establecer un diagnstico diferencial y en la valoracin radiolgica tanto de los ndulos como de una masa pulmonar Prestaremos atencin a las caractersticas propias de los mismos y a la existencia o no de signos de acompaamiento como: adenopatas, infiltrados contralaterales o lesiones costales

 Lesin redondeada u oval, menor de 6 cm de dimetro, de contorno redondeado, lobulado, umbilicado, cavitado o no y que puede tener calcificaciones en su interior El ndulo est rodeado habitualmente por aire, excepto si contacta con la pleura. Suele presentarse como un hallazgo casual y el diagnstico diferencial es muy amplio.
Caractersticas sospechosas del NPS Borde espiculado. Lobulado. Ausencia de calcio. Signo de la S itlica. Signo de la cola de cometa. Velocidad de duplicacin intermedia. Causas frecuentes de NPS - Granuloma: Tuberculoso, Inespecfico. - Carcinoma broncognico. - Metstasis solitaria. - Quiste hidatdico. - Hamartoma

NDULO: Si el margen de condensacin es de tamao inferior a 6 cm. Tambin puede ser nico o mltiple. Pueden corresponder a un diagnstico diferencial muy amplio desde metstasis o granulomas, por lo que su estudio es imprescindible.

Mujer de 60 aos. La Rx de trax muestra una opacidad nodular de contorno relativamente bien definido en el tercio superior del hemitrax derecho. La tomografa computada corrobora su localizacin intra pulmonar. El examen del ndulo resecado arrojo un tuberculoma

Mujer 60 aos. La radiografa de trax de control muestra una opacidad nodular en el tercio superior del hemitrax izquierdo, con una fina imagen lnea en su borde externo. La tomografa computada corrobora la ubicacin intratorcica del ndulo y muestra las especulaciones que ya se sospechaban en la radiografa simple. La biopsia revel un adenocarcinomas

La radiografa de trax muestra una tenue opacidad en relacin al extremo del segundo arco costal anterior izquierdo. La tomografa computada revela la existencia de una lesin nodular ovalada inmediatamente posterior al arco costal mencionado. Adenocarcinomas.

 Suelen detectarse en las radiografas PA y lateral de trax, como mltiples ndulos de distribucin difusa. Causas de ndulos pulmonares mltiples Metstasis. Granulomas. Quiste hidatdico. Abscesos hematgenos. Linfoma. Hamartomas. Fstulas arteriovenosas. Artritis reumatoide. Enfermedad de Wegener.

 Se define como masa pulmonar todo ndulo superior a 6 cm. Semiolgicamente son como los ndulos, pero de mayor tamao. La etiologa de las masas pulmonares es frecuentemente maligna, aunque deben considerarse otros diagnsticos. Causas de masas pulmonares Carcinoma broncognico (80%). Quiste hidatdico. Metstasis. Conglomerado silictico. Absceso agudo. Linfoma. Carcinoma broncoalveolar. Secuestro pulmonar. Infarto. Quiste broncognico.

MASA: Imgenes de condensacin homognea y bien delimitadas de tamao superior a 6 cm. Pueden ser nica o mltiples. La etiologa es frecuentemente maligna, aunque tambin se manifiesta de este modo, los abscesos y los qustes hidatdicos.

La radiografa muestra una masa redondeada en la base del hemitrax derecho con densidad clcica. La tomografa computada revela gruesas calcificaciones en palomitas de maz en el espesor de la masa pulmonar. Adems presenta reas de baja densidad en el rango de tejido adiposo. Esas dos caractersticas son prcticamente patognomnicas de un hamartoma pulmonar.

Los signos radiolgicos que distinguen la benignidad o malignidad de un ndulo son: Benignidad: tamao menor a 4 cm, calcificaciones en su interior, coexistencia con signos de TBC antigua. Malignidad: tamao mayor a 4 cm. Bordes mal definidos, contorno lobulado o umbilicado, adenopatas hiliares o medistnicas no calcificadas.

Cuando los ndulos son muy perifricos hay que distinguirlos de lesiones extrapulmonares (costales o mesdiastnicas).

Nos orienta a ello, sobre todo, la existencia de un ngulo obstuso en la unin de la lesin con la pared torcica o mediastnica.

 Se define atelectasia o colapso pulmonar como la prdida de volumen de un lbulo o segmento, independientemente de la causa que la produzca. TIPOS Atelectasia obstructiva: Causa ms frecuente de atelectasia. Se debe a una obstruccin endoluminal de las vas areas. Atelectasia cicatricial o fibrtica Secundaria a la formacin de tejido cicatricial en el espacio interalveolar o intersticial. Frecuentemente acompaa a bronquiectasias. Atelectasia pasiva Tambin llamada atelectasia por relajacin. Suele acompaar a procesos que ocupan el espacio pleural (derrame, neumotrax) Atelectasia compresiva Prdida de volumen que acompaa a procesos intrapulmonares ocupantes de espacio (masas, bullas) Atelectasia adhesiva Atelectasia con vas areas permeables. Se debe a una alteracin del agente tensoactivo pulmonar.

ETIOLOGA Atelectasia obstructiva Tumores: Carcinoma broncognico, carcinoide bronquial, metstasis, linfoma. Inflamaciones: Tuberculosis, sarcoidosis, bronconeumonas, bronquitis, bronquiectasias. Tapones de moco. Otros: Amiloidosis, cuerpo extrao, rotura bronquial,... Atelectasia pasiva Neumotrax, Hidrotrax, Hemotrax, Hernia diafragmtica, Masa pleural Atelectasia compresiva Tumor perifrico, Enfermedad intersticial grave (sarcoidosis, linfoma), Atrapamiento areo pulmonar Atelectasia adhesiva SDRRN, Embolia pulmonar, Inyeccin intravenosa de hidrocarburos Atelectasia cicatricial Tuberculosis, Histoplasmosis, Silicosis, Esclerodermia, Fibrosis pulmonar idioptica, Fase final de neumonitis postirradiacin

 Desplazamiento cisural Signo mas seguro de atelectasia. Puede ser el nico signo existente. Prdida de la aireacin o consolidacin. Signos broncovasculares. Acercamiento de las estructuras vasculares y bronquiales de la zona afecta y separacin de las cercanas por hiperinsuflacin compensadora. Elevacin unilateral del hemidiafragma. Desviacin traqueal. Se ve sobretodo en las que afectan a los lbulos superiores y las que afectan al pulmn completo. Desplazamiento cardiaco Hacia el lado de la atelectasia. Estrechamiento del espacio intercostal. Las costillas se aproximan en el lado de la atelectasia. Desplazamiento hiliar. Signo indirecto ms importante. Enfisema compensador. El tejido pulmonar cercano a la atelectasia se hiperextiende y se hace hipertransparente.

ATELECTASIA SIGNOS RADIOLGICOS desplazamiento de las cisuras desplazamiento de los hilios y del mediastino HACIA EL LADO AFECTADO elevacin de el hemidiafragma DEL LADO AFECTADO Disminucin de los espacios costales EN EL LADO AFECTADO enfisema compensador CONTRALATERAL aumento de la densidad sin broncograma en el adulto suele significar neoplasia que obstruye el bronquio

S Curve of Golden When there is a mass adjacent to a fissure, the fissure takes the shape of an "S". The proximal convexity is due to a mass, and the distal concavity is due to atelectasis. Note the shape of the transverse fissure. This example represents a RUL mass with atelectasis.

Densidad pulmonar disminuida Diafragmas aplanados o descendidos Espacios intercostales aumentados, asi como aire retroesternal, en Rx LATERAL (aumento del dimetro AP del trax) Corazn estrecho y verticalizado.

Como consecuencia de mltiples roturas del parnquima sangrado en el tejido intersticial y en los espacios areos. La imagen radiolgica es de condensacin pulmonar indistinguible de la imagen de una neumona. Se detecta en las primeras 8 hrs tras el traumatismo y desaparece a la semana del mismo

La radiografa con frecuencia es normal y cuando existen hallazgos son inespecficos (condensacin alveolar en forma de cua basal denominada joroba de Hampton, atelectasias basales o prdida de volumen en rea infartada)

Suelen presentarse como un ensanchamiento del mediastino o bien como una anomala en el contorno externo del mismo, con bordes ntidos Se trata de lesiones extrapleurales (limitadas por la pleura parietal), y dependiendo de la localizacin de la masa puede desplazar los rganos mediastnicos adyacentes.

 linfoma carcinoma metastsico Timoma

Patologa Tiroidea ParaTiroides Linfoma Timoma Teratoma. Masas en el ngulo cardiofrnico (grasa, quistes pleuropericrdicos, hernias, adenopatas).

quiste broncgeno quiste pericardico linfoma Adenopatas metastticas. Adenopatas inflamatorias (tuberculosis, histoplasmosis). Vasculares (arco artico derecho). Patologa esofgica (hernia de hiato, achalasia, etc.). Tumor traqueal.

Tumores neurognicos (Schwanoma, neurofibroma, ganglioneuroma) Linfoma. Metstasis. Abscesos paraespinales. Vasculares (aneurismas). Hernia de Bochdaleck. Hematopoyesis extramedular.

 Por frecuencia

Hilio borroso en la insuficiencia cardiaca

Sarcoidosis (adenopatias hiliares bilaterales)

Silicosis. Adenopatias hiliares bilaterales alcificacion en *cascara de huevo

Los 4 signos radiolgicos de ICC 1) Lineas B Kerley 2) Congestin peribronquial 3) Liquido en las cisuras 4) Derrame pleural SE PUEDE ACOMPAAR DE CARDIOMEGALIA

ICC

Rx de trax de un paciente con insuficiencia cardiaca descompensada. En la regin de los hilios se observa bronquios (flechas negras) rodeadas por opacidades que corresponden a liquido en el espacio intersticial peribroncovascular: manguito peribronquial.

Normal PA and lateral radiographs in an elderly adultTortuous aorta. On the PA view, the aortic knob is enlarged (A). On lateral view, the elongated descending aorta is visible adjacent to thoracic vertebrae (A-A).

Mujer de 38 aos. Rx PA. Masa polilobulada mediastnica.

Mujer de 38 aos. Rx lateral. Masa mediastnica anterior (linfoma Hodgkin).

Figura 6.2A. Rx PA de trax. Mujer de 35 aos. Masa mediastnica, redondeada, bien definida que no borra la silueta cardaca.

Figura 6.2B. Rx lateral. Mujer de 35 aos. Masa localizada en mediastino medio producida por un quiste broncognico.

 Es la presencia de gas difuso en el mediastino. El aire puede llegar hasta el mediastino desde: abdomen, cuello, pulmn, rotura esofgica y rotura traqueal. HALLAZGOS RADIOLGICOS presencia de una banda radiotransparente alrededor del corazn y mediastino, tambin puede presentarse como pequeas burbujas areas en su interior.

Figura 6.4A. Rx PA de trax. Mujer de 57 aos Lnea radiolcida paracardaca izquierda. Neumomediastino.

Rx PA de trax. Mujer de 40 aos. Masa mediastnica redondeada, bien definida que no borra la silueta cardaca.

Rx lateral. Masa localizada en mediastino posterior (neurofibroma).

 Traumticas Traumatismo cerrado de trax Secundario a ciruga de cuello y trax Perforacin esofgica Perforacin traqueobronquial Ejercicio vigoroso Asma Ventilacin mecnica Espontneo Rotura de vescula o bula Idioptico

Rx lateral. Lneas radiolcidas superpuestas a mediastino anterior y medio. Compatible con neumomediastino.

El neumomediastino espontneo es la presencia de aire dentro del mediastino sin que exista una causa Poco frecuente, se da sobre todo en varones jvenes. En raras ocasiones se asocia a un episodio de vmitos y, en este caso, es necesario hacer un diagnstico diferencial con el sndrome de Boerhaave (rotura espontnea del esfago asociada a aumentos bruscos de la presin intraabdominal) ya que en un primer momento la clnica puede ser similar en ambos cuadros. Sin embargo, el neumomediastino espontneo suele ser una entidad benigna con buen pronstico y el sndrome de Boerhaave es un cuadro de mal pronstico y que, de diagnosticarse despus de 24-48 horas, puede tener hasta un 80%-90% de mortalidad

 Presencia de aire en la cavidad pericrdica. Compromiso hemodinmico importante. Comn en RN sometidos a ventilacin mecnica por distrs respiratorio. Excepcional en el adulto.

Neumopericardio tardo tras pericardiocentesis

 conexin directa con una vscera hueca o con el exterior (traumatismos torcicos abiertos o cerrados), en ingestin de cuerpos extraos, as como de forma iatrognica en procedimientos endoscpicos, intubacin orotraqueal, toracocentesis, puncin esternal, ciruga de revascularizacin coronaria. entre el pericardio y estructuras adyacentes como esfago, estmago o rbol bronquial de forma secundaria a neoplasias, perforaciones de origen pptico o txico .

 Infecciones por
La elevacin de la presin intraalveolar que acontece en individuos con crisis asmticas, ventilacin mecnica, inhalacin de cocana, ejercicio intenso o fuertes accesos de tos puede producir la rotura de algunos alvolos con salida de aire, que progresa disecando los espacios peribronquiales y perivasculares alcanzando el mediastino, siendo as el un hallazgo relativamente comn en pacientes con crisis asmticas .

Ms raramente el aire puede progresar alrededor de los vasos pulmonares y traspasar el pericardio parietal.

 Auscultacin: aspas de un molino al chocar con el agua. Dolor pleurtico y disnea (ortopnea). Compromiso hemodinmico. Triada de Beck: Hipotensin. Aumento de la PVC. Ruidos cardiacos apagados o dbiles.
Banda radiolcida variable que rodea la silueta cardaca y que en caso de neumopericardio importante puede abarcarla en su totalidad.

 Neumopericardio con el pericardio visible como raya blanca fina que contornea el borde del saco pericardial (flechas pequeas). El neumomediastino eleva el lbulo timico derecho lejos de la silueta cardiaca, creando una forma que se asemeja a una vela de viento (flecha larga). Esto se conoce como el signo de la vela.

 Neumopericardio con el margen en forma de cpula y coleccin de aire en parte inferior del corazn (flechas pequeas). Neumomediastino con el signo bilateral de vela. Se observa neumoperitoneo con aire bajo el diafragma (flecha larga).

 La radiografa lateral muestra el aire que rodea el corazn y el neumoperitoneo masivo con aire libre intraperitoneal (flecha) anterior al contenido abdominal

 Tcnica para pericardiocentesis. La aguja se inserta en un ngulo 30 justo debajo y a la izquierda del apndice xifoides, apuntando hacia el hombro izquierdo

HERNIA DEL HIATO: se origina la imagen de masa retrocardaca con nivel hidroareo al provocar un desplazamiento de la cmara gstrica. ROTURA DIAFRAGMTICA: se sospecha cuando se identifica en la rx de trax, estructuras abdominales como el estmago o el intestino.

RUPTURA TRAUMTICA DEL DIAFRAGMA

HERNIA DEL HIATO

Hernia de hiato incarcerada con isquemia y probable perforacin en mediastino.