SUGERENCIAS TERAPEUTICAS El objetivo ltimo de la terapia antihipertensiva en salud pblica es la reduccin de la morbilidad y mortalidad cardiovascular y renal.

El tratar la PAS y la PAD hasta la meta de 140/90 mmHg est asociado con un descenso en complicaciones cardiovasculares. En hipertensos diabticos o enfermedad renal el objetivo de PA es < 130/80 mmHg Modificaciones en estilos de vida Las medidas de estilo de vida deben instaurarse, siempre que sea apropiado, en todos los pacientes, incluidos los que tienen una presin arterial normal alta y los que necesitan tratamiento farmacolgico. El objetivo es reducir la presin arterial, controlar otros factores de riesgo y trastornos clnicos y reducir el nmero de dosis de frmacos antihipertensivos que luego se podra tener que utilizar. Las medidas de estilo de vida sobre las que hay amplio acuerdo para la reduccin de la presin arterial o el riesgo cardiovascular, y que se debe considerar en todos los pacientes son las siguientes: a) dejar de fumar b) reduccin de peso en los individuos con sobrepeso c) moderacin del consumo de alcohol d) actividad fsica e) reduccin del consumo de sal f) aumento del consumo de frutas y verduras y reduccin del consumo de grasas saturadas y grasas totales. Se debe fomentar siempre unos hbitos de alimentacin saludables. Sin embargo, no se ha demostrado que las medidas de estilo de vida prevengan las complicaciones cardiovasculares en los pacientes hipertensos, y su cumplimiento a largo plazo es notoriamente bajo. En ningn caso deben retrasar innecesariamente la instauracin de un tratamiento farmacolgico, en especial en los pacientes con un grado de riesgo ms elevado. Las recomendaciones de estilo de vida no deben darse como una simple informacin, sino que deben instaurarse con un apoyo conductual y experto adecuado, y deben reforzarse peridicamente Dado que el cumplimiento de las medidas de estilo de vida a largo plazo es escaso y la respuesta de la presin arterial es muy variable, los pacientes que reciben un tratamiento no farmacolgico deben ser objeto de un estrecho seguimiento hasta el inicio del tratamiento con medicacin cuando sea necesario y en el momento oportuno Las medidas higinico-dietticas o modificaciones en el estilo de vida, han mostrado su eficacia preventiva general; y en muchos casos, permiten reducir las cifras de PA. Como complemento de los tratamientos medicamentosos, permite reducir u obviar las necesidades y dosis de los mismos y retardar su instauracin; mejorando en definitiva, la calidad de vida de los pacientes tratados. La utilizacin de estas medidas representa adems menor costo y conlleva menos efectos adversos que el tratamiento farmacolgico; y,

aunque los datos son limitados, parece que podran contribuir tambin a reducir otros riesgos cardiovasculares. a) dejar de fumar El tabaquismo causa un aumento agudo de la presin arterial y la frecuencia cardiaca, que persiste durante ms de 15 min despus de fumar un cigarrillo. Es probable que el mecanismo sea una estimulacin central y en las terminaciones nerviosas del sistema nervioso simptico que origina el aumento de las catecolaminas plasmticas paralelo al aumento de la presin arterial Se ha descrito que el tabaquismo predice un futuro aumento de la presin arterial sistlica, pero no se ha observado un efecto crnico del tabaquismo sobre la presin arterial de carcter independiente en todos los estudios y el hecho de dejar de fumar no reduce la presin arterial. El tabaquismo es un factor de riesgo cardiovascular potente y dejar de fumar probablemente sea la medida de estilo de vida ms efectiva para la prevencin de un gran nmero de enfermedades cardiovasculares, incluidos el ictus y el infarto de miocardio. b) reduccin de peso en los individuos con sobrepeso Estudios observacionales documentan que el peso corporal est directamente relacionado con la presin arterial y que el exceso de grasa corporal predispone a un aumento de la presin arterial y la hipertensin. Tambin hay evidencia concluyente de que la reduccin del peso reduce la presin arterial en los individuos obesos y tiene efectos beneficiosos en otros factores de riesgo asociados. Una reduccin de peso modesta, con o sin reduccin del sodio, puede prevenir la hipertensin en los individuos con sobrepeso que tienen una presin arterial normal, y puede facilitar una reduccin escalonada de la medicacin e incluso su suspensin c) moderacin del consumo de alcohol Los ensayos realizados sobre la reduccin del consumo de alcohol han mostrado una reduccin significativa de la presin arterial sistlica y diastlica. A los varones hipertensos que consumen alcohol se les debe aconsejar que limiten este consumo a no ms de 20-30 g de etanol al da, y en las mujeres hipertensas este lmite debe ser de no ms de 10-20 g de etanol al da. d) actividad fsica La falta de forma fsica es un predictor potente de la mortalidad cardiovascular, independiente de la presin arterial y otros factores de. Un reciente metaanlisis de ensayos controlados y aleatorizados ha llegado a la conclusin de que el ejercicio de resistencia aerobio dinmico reduce la presin arterial sistlica y diastlica en reposo en 3,0/2,4 mmHg y la presin arterial ambulatoria diurna en 3,3/3,5 mmHg. e) reduccin del consumo de sal Los estudios epidemiolgicos sealan que el consumo de sal en la dieta contribuye a elevar la presin arterial y a la prevalencia de la hipertensin. Los ensayos controlados y aleatorizados llevados a cabo en

pacientes hipertensos indican que la reduccin del consumo de sodio en 80-100 mmol (4,7-5,8 g de cloruro sdico) al da, respecto a un consumo inicial de alrededor de 180 mmol (10,5 g de cloruro sdico) reduce la presin arterial en una media de 4-6 mmHg, aunque con una gran variabilidad entre distintos pacientes. La restriccin de sodio puede tener un efecto antihipertensivo superior si se combina con otras recomendaciones relativas a la dieta y puede permitir una reduccin de las dosis y el nmero de frmacos antihipertensivos utilizados para el control de la presin arterial. Un consumo excesivo de sal puede ser una causa de hipertensin resistente al tratamiento. El consumo diario adecuado recomendado de sodio se ha reducido actualmente de 100 a 65 mmol/da, lo cual corresponde a 3,8 g/da de cloruro sdico, cifra que puede ser difcil de alcanzar. Una recomendacin que puede alcanzarse es la de menos de 5 g/da de cloruro sdico (85 mmol/da)

f) aumento del consumo de frutas y verduras y reduccin del consumo de grasas saturadas y grasas totales. En la ltima dcada, se ha planteado que un aumento del consumo de potasio y un patrn de alimentacin basado en la dieta DASH (una dieta rica en frutas, hortalizas y productos lcteos con poca grasa, y con un contenido reducido de colesterol, grasas saturadas y grasas totales) tiene tambin un efecto de reduccin de la presin arterial. TRATAMIENTO MDICO

En general, existen seis grupos teraputicos propuestos por diversos comits de expertos para el tratamiento de la HTA. Estos grupos son: diurticos, betabloqueantes, alfabloqueantes, inhibidores del enzima convertidor de angiotensina (IECA), antagonistas o bloqueantes de los canales de calcio (AC) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII).

Diurticos. (tiazidas, de asa, ahorradores de potasio) Producen una prdida neta de sodio y agua del organismo, actuando directamente sobre el rin, y previniendo la retencin hidrosalina. Mecanismo de accin: los diurticos tiazidas inhiben la reabsorcin de cloruros y de sodio a nivel del tbulo distal aumentando su excrecin y la del agua mientras que los de asa provocan igual efecto en la rama ascendente del asa de Henle eliminando adems potasio. La accin antihipertensiva de ambos grupos de diurticos se atribuye a vasodilatacin arterial directa y a la disminucin de la resistencia perifrica total. Por otro lado los diurticos ahorradores de potasio actan sobre el tbulo distal inhibiendo en forma competitiva a la aldosterona provocando eliminacin de sodio y agua e impide la excrecin de potasio y magnesio. Se cree que su accin antihipertensiva se produce por el bloqueo del efecto de la aldosterona sobre el msculo liso vascular.

Betabloqueadores Producen un bloqueo competitivo y reversible de las acciones de las catecolaminas mediadas a travs de la estimulacin de los receptores betaadrenrgicos. Reducen gradualmente las cifras de PA solamente en pacientes hipertensos, no producen hipotensin postural ni retencin hidrosalina y no alteran los niveles plasmticos de potasio o cido rico. Bloquean los receptores beta, por lo que inhiben los efectos inotrpicos y cronotrpicos en el corazn. Disminuyen el gasto cardiaco, la resistencia perifrica y la actividad plasmtica de la renina.

Bloqueadores de los canales del calcio Inhiben el flujo de entrada de calcio a travs de los canales de calcio tipo-L de las membranas celulares, disminuyendo como consecuencia la concentracin de calcio vascular y produciendo vasodilatacin arteriovenosa que reduce la PA. Su efecto es mnimo en pacientes normotensos, lo que reduce el riesgo de hipotensin ortosttica. Presentan propiedades natriurticas y diurticas Dihidropiridinas: Amlodipino, Nifedipino, Nivaldipino Fenilalquilaminas: Verapamilo Benzodiazepina: Diltiazem Bencilimidazoliltetralina: (bloqueador de los canales T) Mibefradilo

Inhibidores de la enzima de conversion de angiotensina (IECA) Producen un bloqueo competitivo de la enzima que transforma la angiotensina I en angiotensina II, reduciendo los niveles plasmticos y tisulares de angiotensina II, potente vasoconstrictor arteriovenoso, que aumenta el tono simptico y libera vasopresina y aldosterona con la consiguiente retencin hidrosalina. La inhibicin de la enzima de conversin impide adems la degradacin de cininas, que son potentes vasodilatadoras en s mismas, y aumenta la liberacin de prostaglandinas vasodilatadoras (E2 y F2) y xido ntrico.

Alfabloqueantes Bloquean de forma selectiva y competitiva los receptores alfa-1-adrenrgicos postsinpticos vasoconstrictores, produciendo como consecuencia vasodilatacin arteriovenosa y reduccin de las resistencias vasculares perifricas y de la PA; sin modificar la frecuencia cardaca, el flujo sanguneo renal la tasa de filtracin glomerular, la tolerancia a la glucosa, los niveles plasmticos de potasio o de cido rico. Reducen los niveles de triglicridos, colesterol total y colesterol LDL y elevan los de HDL; revierten la

hipertrofia cardaca y disminuyen las demandas miocrdicas de oxgeno, pudiendo utilizarse en HTA asociada a cardiopata isqumica.

Antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARAII). Los ARAII losartan, valsartan, irbesartan, etc- bloquean de forma competitiva y selectiva los receptores AT1 (inhibiendo la accin de la angiotensina II), presentando una accin antihipertensiva gradual e independiente de la edad o el sexo del paciente, que se acompaa de una regresin de la hipertrofia cardaca y del remodelado vascular.

Seleccin del tratamiento. El tratamiento antihipertensivo debe establecerse de forma individualizada, adaptando las recomendaciones de los protocolos o consensos disponibles a cada paciente, en funcin de las caractersticas demogrficas y medioambientales y de las condiciones particulares de cada caso: enfermedades concomitantes, variables fisiolgicas y bioqumicas, posibles interacciones y efectos adversos, factores de riesgo, etc. Generalmente, la principal dificultad suele radicar en la determinacin de la duracin del tratamiento. En principio, se seleccionarn aquellos medicamentos de eficacia y seguridad demostradas, valorando la relacin beneficio/riesgo, utilizando con preferencia los frmacos que proporcionen mayor control de las cifras de HTA y tengan mayor incidencia sobre la morbilidad y mortalidad cardiovascular; sin olvidar la mejora de la calidad de vida de los pacientes. En cuanto a las consideraciones econmicas, deberan tenerse en cuenta cuando los medicamentos sean de eficacia similar, valorndose no slo el costo del tratamiento, sino tambin los costos indirectos: derivaciones al especialista, procedimientos exploratorios, tratamientos complementarios, necesidad de hospitalizacin y rehabilitacin, posibles secuelas, etc