LAPORAN KASUS II

Ambliopia Anisometropik + Astigmat Hipermetropia Compositus

R.Armand Budi Prasetya H1A 007 052

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYA BAGIAN ILMU PENYAKIT MATA FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM 2013

1 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

BAB I PENDAHULUAN Proses penglihatan mengalami perkembangan dimulai sejak bayi lahir. Terdapat beberapa periode kritis untuk mencapai tingkat yang matang. Periode kritis pertama yang paling menentukan ialah 6 bulan pertama kehidupan, kemudian sampai 2 tahun, berikutnya sampai 5 tahun. Sesudah 5 tahun masih ada perkembangan, tetapi sudah tidak begitu pesat lagi sampai usia 9 tahun. Selama masa ini sistem penglihatan peka terhadap faktor ambliopiogenik yaitu deprivasi cahaya, kurang fokusnya alat optic dan strabismus. Hal ini dapat menyebabkan penurunan ketajaman secara perlahan yang pada akhirnya menetap. Sistem penglihatan saat lahir belum sempurna dengan tajam penglihatan 1 per tak terhingga. Perkembangan tajam penglihatan berlangsung selama bulan pertama dalam kehidupan. Retina, nervus optikus dan korteks visual mulai berkembang pada umur 1 minggu. Mielinisasi saraf optic, perkembangan korteks visual dan pertumbuhan badan genikulatum lateral berlangsung selama dua tahun pertama kehidupan. Fovea yang merupakan bagian dari retina yang paling sensitive, perkembangan sempurna pada umur 4 tahun. Rangsangan penglihatan penting untuk perkembangan penglihatan normal. Perkembangan jaras penglihatan di system saraf pusat membutuhkan otak yang menerima banyangan dengan jelas dan seimbang. Berbagai proses yang mempengaruhi atau menghambat perkembangan jaras penglihatan pada otak dapat menimbulkan ambliopia Ambliopia adalah suatu keadaan mata dimana tajam penglihatan mata tidak mencapai optimal sesuai dengan usia dan intelegensinya walaupun sudah dikoreksi kelainan refraksinya. Pada ambliopia terjadi penurunan tajam penglihatan unilateral atau bilateral disebabkan karena kehilangan pengenalan bentuk, interaksi binokular abnormal, atau keduanya, dimana tidak ditemukan kausa organik pada pemeriksaan fisik mata dan pada kasus yang keadaan baik, dapat dikembalikan fungsinya dengan pengobatan. Biasanya ambliopia disebabkan oleh kurangnya rangsangan untuk meningkatkan pengembangan

2 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

penglihatan. Suatu kausa ekstraneural yang menyebabkan menurunnya tajam penglihatan (seperti katarak,astigmat,strabismus, atau suatu kelainan refraksi unilateral atau bilateral yang tidak dikoreksi) merupakan mekanisme pemicu yang mengakibatkan suatu penurunan fungsi visual pada orang yang sensitif. Terdapat tiga tipe primer dari ambliopia, yaitu ambliopia akibat deprivasi penglihatan, ambliopia akibat strabismus, dan ambliopia akibat kelainan refraksi. Studi mengenai insidens dan prevalensi secara khusus jarang dilakukan. Insidens dan prevalensi ambliopia pada anak-anak di Amerika berkisar 1% hingga 5%, tergantung pada populasi yang diteliti dan kriteria definisi ambliopia yang dipakai. India yang memiliki banyak masalah kesehatan mata, memperkirakan bahwa prevalensi ambliopia adalah sebesar 4,3%. Jenis kelamin dan ras tampaknya tidak ada perbedaan. Usia terjadinya ambliopia yaitu pada periode kritis dari perkembangan mata. Resiko meningkat pada anak yang perkembangannya terlambat, prematur dan/atau dijumpai adanya riwayat keluarga ambliopia. Astigmatisme adalah suatu keadaan dimana sinar yang masuk ke dalam mata tidak terpusat pada satu titik saja tetapi sinar tersebut tersebar menjadi sebuah garis. Astigmatisme merupakan kelainan pembiasan mata yang menyebabkan bayangan penglihatan pada satu bidang fokus pada jarak yang berbeda dari bidang sudut. Pada astigmatisma berkas sinar tidak difokuskan ke retina di dua garis titik api yang saling tegak lurus.

3 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

BAB II LAPORAN KASUS 1. Identitas Pasien Nama Umur Jenis Kelamin Pekerjaan Agama Suku Alamat Tanggal Pemeriksaan 2. Anamnesis A. Keluhan Utama: Penglihatan kabur B. Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien datang ke poli mata RSUD Kota Mataram dengan keluhan penglihatan mata sebelah kanan yang semakin kabur. Pandangan kabur pada mata kanan pasien sudah dirasakan sejak lama. Mata merah (-), berair (-), Gatal (-), Kotoran (-) , riwayat trauma (-). Pasien baru mulai menyadari bahwa pandangan mata kanannya kabur 5 tahun yang lalu ketika pasien masih duduk di kelas 3 SMA, tapi oleh pasien hanya dibiarkan saja pada waktu itu. C. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat penyakit mata Keluhan serupa (+) DM (-), HT (-) Riwayat penyakit lain : Tn. Agus Mulyadin : 22 tahun : Laki-Laki : Mahasiswa : Islam : Sasak : Gebang : 03 September 2013

D. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada riwayat keluarganya yang mengalami gangguan mata
4 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

E. Riwayat Alergi Riwayat alergi obat (-). F. Riwayat Pengobatan Pasien pernah berobat karena keluhan yang sama ke RSUP NTB 8 bulan yang lalu dan dianjurkan untuk melatih matanya, akan tetapi anjuran tersebut diabaikan oleh pasien. . 3. Pemeriksaan Fisik A. Status Generalis Keadaan Umum Kesadaran/GCS Tekanan darah Nadi Frekuensi Napas Suhu C. Status Lokalis Visus Pin Hole Tes Hirschberg Gerakan bola mata OD 3/60 sc 20/200 Ortoforia Ke segala arah OS 20/20 sc Ortoforia Ke segala arah : Baik : Compos mentis / E4V5M6 : 110/70 mmHg : 76 kali/menit : 20 kali/menit : 36,3 O C

B. Pemeriksaan Tanda Vital

Lapang Pandang Cover/Uncover Bilik mata depan Palpebra superior

normal normal Dalam, hifema (-) Edema (-) Hiperemia (-) Pseudoptosis (-) entropion (-) ektropion (-) Edema (-)

normal normal Dalam, hifema (-) Edema (-) Hiperemia (-) Pseudoptosis (-) entropion (-) ektropion (-) Edema (-)

Palpebra inferior

5 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

Hiperemia (-) entropion (-) Fissura Palpebra Konjungtiva Palpebra Superior Konjungtiva Palpebra Inferior Konjungtiva Bulbi ektropion (-) 10 mm Hiperemia (-) sikatrik (-) hiperemia (-) sikatrik (-) injeksi konjungtiva (-) injeksi siliar (-) massa (-) edema (-)

Hiperemia (-) entropion (-) ektropion (-) 10 mm Hiperemia (-) sikatrik (-) hiperemia (-) sikatrik (-) injeksi konjungtiva (-) injeksi siliar (-) massa (-) edema (-)

Kornea (Bentuk) (Kejernihan) (Permukaan) (Benda Asing) Iris Pupil Lensa

Tonometri Schiotz (Skala/beban) Funduskopi

Cembung Jernih Licin (-) Warna coklat, regular Bentuk Bulat Refleks Direk (+) Refleks Indirek (+) Jernih, Iris Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-) 5/5,5 Konversi : 17,3 Kesan Normal

Cembung Jernih Licin (-) Warna coklat, regular Bentuk Bulat Refleks Direk (+) Refleks Indirek (+) Jernih, Iris Shadow (-), Subluksasi (-), Luksasi (-) 6/5,5 Konversi : 14,6 Kesan Normal

6 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

Pemeriksaan Tambahan a) Auto Refraktometer OD : SPH + 7.00 , CYL - 0.50 , AX 164 OS : SPH + 1.25 , CYL - 0.75 , AX 172

7 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

BAB III IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS 1. Identifikasi Masalah Berdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: SUBJECTIVE a. Penglihatan kabur OBJECTIVE a. Visus OD = 3/60 (Ph = 20/200) OS = 20/20 b. Pemeriksaan AR,(dengan midriasil) OD : SPH + 7.00 , CYL - 0.50 , AX 164 OS : SPH + 1.25 , CYL - 0.75 , AX 172 2. Analisa Kasus A. Penglihatan Kabur Keluhan penglihatan turun perlahan tanpa mata merah bisa mengarahkan ke dalam kemungkinan beberapa diagnosis seperti kelainan refraksi, katarak, glaukoma kronis dan retinopati. Kemudian tahap selanjutnya adalah menyingkirkan masing-masing kemungkinan hingga didapat diagnosis yang paling mungkin. Katarak dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan fisik didapatkan lensa yang jernih, retinopati juga dapat disingkirkan karena pada pemeriksaan funduskopi didapatkan kesan normal, tidak ada kelaianan. Dan glaukoma kronis juga dapat disingkirkan karena dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik tidak didapatkan adanya Trias Glaukoma, yaitu pasien tidak mengeluhkan adanya menciutnya lapang pandang, dari funduskopi tidak didapatkan cupping diskus optikus, dan dari pemeriksaan tonometri schiotz (OD = 17,3,OS = 14,6) tidak didapatkan adanya peningkatan tekanan intraokular. Sehingga diagnosis yang tersisa dan kemungkinan penyebab penglihatan mata kabur pada pasien adalah akibat kelainan refraksi.
8 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

B. Pemeriksaan Visus Dari hasil pemeriksaan visus pasien, didapatkan hasil OD : 3/60 (ph = 20/200) dan OS : 20/20. Sebagaimana telah disampaikan di pendahuluan, ambliopia adalah penurunan tajam penglihatan setelah koreksi terbaik yang terjadi pada satu atau dua mata tanpa kelainan struktural mata atau kelainan pada jaras penglihatan. Secara praktis para ahli umumnya menetapkan ambliopia bila terdapat perbedaan visus antara kedua mata sekurang-kurangnya 2 baris papan Snellen.

9 |Case Presentation Ambliopia Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

Ambliopia terjadi oleh karena stimulasi abnormal pada saat perkembangan visual, menyebabkan gangguan penglihatan sentral di otak. Terdapat dua bentuk dasar gangguan stimulasi abnormal, yaitu pattern distorsion (pola distorsi), oleh karena adanya bayangan buram di retina dan cortical suppression (supresi korteks), oleh karena adanya supresi yang menetap pada satu mata. Pattern distortion dan cortical suppression dapat terjadi sendiri-sendiri atau bersama-sama dalam menyebabkan ambliopia pada masa perkembangan visual imatur.

Masa kritis dalam perkembangan ketajaman penglihatan pada seseorang dibagi menjadi tiga, yaitu : 1. Perkembangan ketajaman penglihatan dari 20/200 sampai 20/20, yang terjadi dari sejak lahir sampai usia 3 5 tahun.
10 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

2. Masa dengan resiko tertinggi terjadinya ambliopia, yaitu sejak usia beberapa bulan hingga 7 8 tahun. 3. Masa dimana ambliopia dapat disembuhkan, yaitu dari waktu terjadinya ambliopia sampai masa remaja, bahkan kadang-kadang sampai masa dewasa. Dari hasil pemeriksaan di atas dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami ambliopia, Ambliopia yang terjadi pada pasien diakibatkan oleh adanya perbedaaan refraksi di antara kedua mata (Anisometropik), Ambliopia anisometropik terjadi akibat terdapatnya kelainan refraksi kedua mata yang berbeda jauh, sehingga bayangan benda pada kedua mata tidak sama besar yang menimbulkan bayangan pada retina secara relatif diluar fokus dibanding dengan mata lainnya, sehingga mata akan memfokuskan melihat dengan satu mata dan bayangan yang lebih buram akan disupres. Ambliopia anisometrop merupakan salah satu jenis ambliopia yang paling sering, disebabkan oleh perbedaan kelainan refraksi yang menghasilkan gambaran yang kabur unilateral atau asimetris. Kebanyakan pasien dengan ambliopia ansiometrop memiliki mata yang lurus dan tampak normal, sehingga satu-satunya cara untuk mengidentifikasi pasien-pasien tersebut adalah melalui skrining tajam penglihatan. Anisometropia adalah keadaan dimana kedua mata memiliki perbedaan kelainan refraksi sama dengan atau lebih dari 1D pada satu atau lebih meridian. Signifikan ambliopia anisometrop terjadi pada perbedaan kelainan refraksi antara kedua mata > +1,50 D untuk hipermetropia, > -3.00 D untuk myopia, dan > 1,50 D untuk astigmat. C. Pemeriksaan AR Pemeriksaan AR yang dilakukan pada pasien, didapatkan hasil sebagai berikut : OD : SPH + 7.00 , CYL - 0.50 , AX 164
11 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

OS : SPH + 1.25 , CYL - 0.75 , AX 172 Pada astigmat, cahaya sejajar tidak fokus pada satu titik, mata astigmat tidak memiliki titik fokus tunggal, melainkan satu set dua garis fokus. Ada 5 jenis astigmatism: 1) Kedua-duanya di depan retina (astigmat myopious compositus)

2) Satu titik di depan retina, satu titik tepat di retina (astigmat myopious simplex)

3) Satu titik di depan retina, satu titik lagi di belakang retina (astigmat mixtus)

12 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

4) Satu titik tepat di retina, satu titik di belakang retina (astigmat hypermetropious simplex)

5) Kedua-duanya di belakang retina (astigmat hypermetropious compositus)

Karena kedua garis fokus terletak di belakang retina maka pasien ini diklasifikasikan sebagai Astigmat Hipermetropia Kompositus.

13 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

ASSESSMENT Dari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada Ambliopia Anisometropik disertai dengan Astigmatisme Hipermetropia Kompositus. Diagnosis dipilih karena pada pasien didapatkan penurunan tajam penglihatan setelah koreksi terbaik yang terjadi pada satu atau dua mata tanpa kelainan struktural mata atau kelainan pada jaras penglihatan dan terdapat perbedaan kelainan refraksi yang signifikan antara kedua mata yang mengarahkan pada diagnosis Ambliopia Anisimetropik. Selain itu pada pasien juga didiagnosis Astigmat hipermetropia kompositus karena pada pemeriksaan AR disimpulkan didapatkan kedua garis fokus tidak pada satu titik, melainkan pada dua titik di belakang retina sehingga masuk dalam klasifikasi astigmat hipermetropia kompositus. DIAGNOSIS KERJA Ambliopia Anisometropik + Astigmat Hipermetropia Kompositus TATALAKSANA Prinsip dasar penanganan ambliopia adalah memberikan gambaran retina yang jernih dan mengurangi dominasi mata yang sehat, terapinya antara lain: 1) koreksi optik dengan kacamata atau lensa kontak untuk mengupayakan bayangan
14 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

fokus di retina pada mata yang ambliopia; 2) oklusi mata yang dominan, untuk memaksakan pengggunaan mata yang ambliopia dengan mengurangi sementara penggunaan mata yang dominan sehingga merangsang proses kortikal pada mata yang ambliopia; 3) penalisasi, dilakukan dengan menurunkan fokus mata yang lebih baik melalui pemberikan obat siklopegia, atropin tetes mata 1% atau homatropin 5%, penalisasi dilakukan pada ambliopia ringan atau sedang dan; 4) operasi, direkomendasikan pada ambliopia yang disebabkan kornea, atau blepharoptosis oleh kekeruhan media yang dapat diperbaiki, seperti katarak, kekeruhan vitreus, kekeruhan

15 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

PROGNOSIS Prognosis atau keberhasilan terapi ambliopia tergantung dari usia pasien, derajat keparahan dan penyebab ambliopia, jenis ambliopianya, awitan dan lamanya terjadi ambliopia, riwayat terapi sebelumnya, dan kepatuhan terhadap terapi. Semakin dini ambliopia terjadi dan semakin lama ambliopia diterapi, maka prognosisnya semakin buruk

16 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

BAB IV RINGKASAN AKHIR

Pasien datang ke poli mata RSUD Kota Mataram dengan keluhan penglihatan mata sebelah kanan yang semakin kabur. Pandangan kabur pada mata kanan pasien sudah dirasakan sejak lama. Mata merah (-), berair (-), Gatal (-), Kotoran (-) , riwayat trauma (-). Pasien baru mulai menyadari bahwa pandangan mata kanannya kabur 5 tahun yang lalu ketika pasien masih duduk di kelas 3 SMA, tapi oleh pasien hanya dibiarkan saja pada waktu itu. Pada pemeriksaan fisik, didapatkan visus OD 3/60 sc (PH(20/200/), OS 20/20, pemeriksaan auto-refraktometer menunjukksn hasil ( OD : SPH + 7.00 , CYL - 0.50 , AX 164) dan (OS : SPH + 1.25 , CYL - 0.75 , AX 172) . berdasarkan hasil dari anamnesis dan pemeriksaan fisik tadi pasien ini dapat didiagnosis dengan Ambliopia Anisometropik dan Astigmat Hipermetropia Kompositus.

17 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus

DAFTAR PUSTAKA

1. Iljas, S. 2007. Ilmu Penyakit Mata, Edisi ketiga. Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia 2. Perdami.2006. Ilmu Penyakit Mata Untuk Dokter Umum & Mahasiswa Kedokteran, Perdami 3. Riordan, Paul dkk. 2010. Vaughan & Asbury Oftalmologi Umum, Jakarta; EGC 4. Gerhand K.Lang. Basic Ophtalmology. 2nd Edition. Germany : Theime. 2004 5. American Optometric Association. Care of the patient with : Amblyopia. 2011 6. Wright Kenneth W. Dalam: Visual Development and Amblyopia: Handbook of Pediatric Strabismus and Ambliopia.USA. Springer. 2006.

18 | C a s e P r e s e n t a t i o n A m b l i o p i a Anisometropik &Astigmatisma Hipermetropik Compositus