ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. R DENGAN GANGGUAN SISTEM PENCERNAAN APENDIKTOMI DI RUANG PALA RSUD Dr.

RM Djoelham Binjai DI S U S U N OLEH : MAISYARAH 1133020305

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN KEBIDANAN UNIVERSITAS PRIMA INDONESIA MEDAN 2013

BAB I LANDASAN TEORI Defenisi Apendiks adalah ujung jari seperti jari yang kecil panjangnya kirakira 10cm (4 Inci) ,melekat pada sekum tepat di bawah katup ileosekal. ( Barbara, 1998) Appendiktis akut adalah : Peradangan dari Appendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. (Arif Mansoer, 2008). Appendektomi adalah : Pengangkatan apendik yang terinflamasi yang dapat dilakukan pada pasien rawat jalan dengan menggunakan endoskopi namun adanya perlengkapan multipel posisi retroperitoneal dari apendiks atau robek perlu dilakukan prosedur pembukaan. (Maryllin E. Doengoes, 1999) Etiologi Faktor pre disposes timbulnya apendiks akut adalah Fekolit (feses yang keras akibat dehidrasi dan pengerasan) Residu makanan Hiperplasia limfoid Dipertukulosis apendiks Tumor karsinola

Tanda dan Gejala 1. Anoreksia biasanya tanda pertama. 2. Nyeri, permulaan nyeri timbul pada daerah sentral (viseral) lalu kemudian menjalar ketempat appendics yang meradang (parietal). Retrosekal/nyeri punggung/pinggang. Postekal/nyeri terbuka. 3. Diare, Muntah, demam derajat rendah, kecuali ada perforas

Patofisiologi

Obstruksi lumen (feakalit, tumor, dll) Mukus yang diproduksi mukosa akan mengalami bendungan Peningkatan tekanan intra lumen / dinding apendiks Aliran darah berkurang Edema dan ulserasi mukosa Terputusnya aliran darah Obstruksi vena, edema bertambah dan bakteri menembus dinding Peradangan peritoneum Aliran arteri terganggu Nyeri didaerah abdomen kanan bawah Infark dinding apendik Ganggren apendisitis ganggrenosa apendik supuratif akut apendik akut fokal nyeri epigastrium

Dinding abdomen rapuh Infiltrate Infiltrate apedikularis perporasi apendik perporasi

Pemeriksaan Diagnostik 1. Test diagnose a. Gejala apendisitis di tegakkan dengan anamnesa, ada hal yang penting adalah : Nyeri mula-mula di epigastrium (nyeri visceral) yang beberapa waktu kemudian menjalar ke perut kanan bawah. Muntah karena nyeri visceral Panas (kerena kuman yang menetap di dinding usus).

Gejala lain adalah badab lemah dan kurang nafsu makan, penderita Nampak sakiot, menghindarkan pergerakan di perut terasa nyeri. b. Pemeriksaan lain Jika sudah terjadi perforasi, nyeri akan terjadi pada seluruh perut, tetapi paling terasa nyeri pada titik mc. Burney. Jika sudah infiltrasi, infeksi juga terjadi jika orang dapat menahan sakit, dan kita akan merasakan seperti ada tumor di titik mc. Burney. 1) Tes rectal Pada pemeriksaan rectal toucher akan teraba benjolan dan penderita merasa nyeri pada daerah prolitotomi. 2) Pemeriksaan laboratorium a) Leukosit meningkat sebagai respon fisiologis untuk melindungi tubuh terhadap mikroorganisme yang menyerap pada apendisitis akut dan perforasi akan terjadi leukosit yang lebih tinggi lagi. b) Hb Nampak normal c) Laju endapat darah (LED) meningkat pada keadaan apendisitis infiltrate d) Urin penting untuk melihat apa ada infeksi pada ginjal 3) Pemeriksaan radiologi Pada foto tidak dapat menolong untuk menegakkan diagnose apendisistis akut, kecuali bila terjadi peritonitis, tapi kadang kala dapat ditemukan gambaran sebagai berikut : a) Adanya infeksi fluid level disebabkan karena adanya udara dan

cairan b) Kadang ada fekalit c) Pada keadaan perforasi ditemukan adanya idara bebas dalam daifragma.

1.2.

ASUHAN KEPERAWATAN Aktivitas/istirahat Gejala Sirkulasi Gejala Eliminasi Gejala Gejala Gejala Keamanan Gejala Pernafasan Gejala Gejala : Takipnea, pernafasan dangkal : Riwayat kondisi lain yang berhubungan dengan nyeri Abdomen Penyuluhan/Pembelajaran : Demam (biasanya rendah) : Konstipasi pada awitan awal, diare kadang-kadang : Anoreksia, mual, muntah : Nyeri abdomen sekitar epigastrium dan umbilikus Makanan/cairan Nyeri/kenyamanan : Takikardia : Malaise

1.2.1. Pengkajian

1.2.2. Diagnosa Keperawatan 1. resiko tinggi terhadap infeksi b/d prosedur invasf, insisi bedah 2. nyeri akut b/d proses pembedahan / luka bekas pembedahan 3. gangguan intregritas kulit b/d luka terbuka 4. perubahan pola eliminasi b/d penurunan peristaltik

1.2.3. Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi Diagnosa Keperawatan 1 Tujuan : tidak terjadi infeksi pada daerah yang di insisi KH : penyembuhan luka cepat, keadaan luka kering dan bersih Lakukan tehnik isolasi untuk infeksi enteric termasuk cuci tangan efektif Pertahankan tehnik aseptic pada perawatan luka insisi Batasi pengunjung dan siapkan kebutuhan Jelaskan prosedur isolasi pada pasien / orang lain Berikan anti mikroba Intervensi :

Rasional : Mencegah transmisi penyakit / virus ke orang lain Mencegah meluas dan membatasi penyebab organisme efektif Menurunkan resiko terpajanya mikroorganisme lain Pemahaman alasan untuk diri sendiri dan orang lain isolasi berakhir 2-3 minggu Terapi ditujukan pada bakteri anaerob dan hasil aerob gram negative

Evaluasi : Mempertahankan tingkat kesadaran Diagnosa Keperawatan 2 Tujuan : nyeri teratasi / hilang KH : klien tenang, tidak mengeluhkan rasa sakit Kaji skala nyeri, catat lokasi, karakteristik Pertahankan istirahat dengan pososo semi foeler Dorong ambulasi dini Berikan aktifitas atau hiburan Pertahankan puasa/pengijaoan NGT pada awal Intervensi :

Rasional : Berguna dalam pengawasan keefektifan obat, kemajuan penyembuhan Gravitasi melokasi akseolat informasi dalam abdomen bawah/pelvis Peningkatan normalisasi fungsi organ Focus perhatian kembali meningkatkan relaksasi Menurun kan ketidaknyamanan pda peritaltik usus dini

Evaluasi : Pola nafas kembali efektif

Diagnosa keperawatan 3 Tujuan : konstipasi teratasi. KH : membuat pola eliminasi sesuai kebutuhan fisik dan gaya hidup dengan ketepatan jumlah dan konsistensi. Intervensi Pastikan kebiasaan defekasi pasien dan gaya hidup sebelumnya Auskultasi bising usus Tinjau ulang pola diet dan jumlah / tipe masukan cairan. Berikan obat sesuai indikasi, contoh : pelunak feses. Berikan makanan tinggi serat.

Rasional efek feses. obat pelunak feses dapat melunakkan feses sehingga tidak terjadi konstipasi masukan adekuat dan serat, makanan kasar memberikan bentuk dan cairan adalah faktor penting dalam menentukan konsistensi membantu dalam pembentukan jadwal irigasi efektif kembalinya fungsi gastriintestinal mungkin terlambat oleh

makanan yang tinggi serat dapat memperlancar pencernaan sehingga tidak terjadi konstipasi.

Diagnosa keperawatan 4 Tujuan : gangguan integritas kulit teratasi. KH : mencapai pemulihan luka tepat waktu tanpa komplikasi. Intervensi Pantau TTV, perhatikan demam, takipneu, takikardi dan gemetar, periksa luka dengan sering terhadap bengkak insisi berlebihan. unakan plester kertas / bebat montgomery untuk balutan sesuai indikasi. Tutup usus yang terpajan dengan balutan steril dan lembab, siapkan untuk perbaikan bedah luka.. Tinjau ulang nilai laboratorium terhadap anemia dan penurunan albumin serum Rasional mungkin indikatif dari pembentukan hematoma / terjadinya infeksi. penggantian balutan sering dapat mengakibatkan kerusakan pada kulit karena perlekatan yang kuat. mencegah kekeringan jaringan mukosa anemia dan pembentukan edema dapat memperlambat pemulihan

DAFTAR PUSTAKA

Brunner dan Suddarth,2001. Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8 Volume 3. Jakarta : EGC.

Doengos, E. Marilyn.2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3. Jakarta : EGC. Arief Mansjoer, Kapita Selekta Kedokteran, edisi III jilid II, Penerbit Asculapius Flul, Jakarta, 2000 R, sjamsuhidayat. Dkk. 2003. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. jakarta : EGC Barbara, Engram, Rencana Asuhan Keperawatan, Medikal Bedah Volume III, EGC, Jakarta, 1999

BAB II LAPORAN KASUS 2.1. PENGKAJIAN A. Biodata Nama Jenis kelamain Umur Status perkawinan Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tgl masuk No. Reg Ruangan Gol. Darah Tgl. Operasi Tgl pengkajian Dx. Medis : Tn. R : Laki-laki : 22 Tahun : belum Kawin : Islam : Perguruan tinggi : Pelajar : jl. Babalan No. 212 : 6 April 2013 : 14.60.22 : kasturi : --: 7 april 2013 : 8 April 2013 : Apendiktomi

Alasan masuk

: nyeri hebat yang dirasakan pada abdomen kana bawah

B. Penanggung jawab pasien / keluarga terdekat Nama Alamat Pekerjaan Hubungna dengan pasien : Ny. N : jl. Babalan No. 212 : PNS : ibu klien

C. Keluhan utama yang paling sering : nyeri hebat yang dirasakan pada abdomen kanan bawah D. Riwayat kesehatan sekarang 1. Provocative / Paliatif a. Apa Penyebabnya Karena memakan makanan yang kurang sehat dan tidak berserat b. Hal-Hal Yang Memperbaiki Keadaan Ketika merasa nyeri klien sering menekukkan kakinya agar rasa nyeri berkurang 2. Quantity / Quality a. Dimana lokasinya Pada perut sebelah kanan bawah b. Bagaimana dilihat Tidak terlihat apabila dilihat begitu saja tanpa melakukan suatu pemeriksaan 3. Region a. Apa penyebabnya Karena makana yang kurang sehat dan keras

b. Apakah menyebar Tidak menyebar 4. 5. Severity (mengganggu aktivitas) Ketika nyeri dating sangat mengganggu aktifitas Time (kapan mulai timbul dan kapan tejadinya) Sekitar 1 bulan yang lalu IV. RIWAYAT KESEHATAN MASALALU A. Penyakit yang pernah dialami Penyakit yang pernah dialami adalah penyakit-penyakit biasa seperti demam, batuk, kembung, sakit gigi dan tidak pernah mengalami operasi. B. Pengobatan / tindakan yang dilakukan Pergi ke dokter atau tim kesehatan terdekat C. Pernah dirawat / di operasi Tidak pernah di rawat / di operasi. D. Alergi Klien tidak mempunyai alergi E. Imunisasi Imunisasi klien tidak lengkap. V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang Tua Orang tua klien sehat-sehat saja B. Saudara Kandung Saudara kandung klien salah satunya mengalami asma tetapi yang lainya tidak

C. Penyakit Keturunan Ada, asma D. Anggota Keluarga yang Meninggal Ada, kaka klien E. Penyebab Meninggal Kecelakaan lalu lintas F. Genogram

Klien

VI. RIWAYAT / KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Bahasa yang Digunakan Klien seorang pemuda berusia 22 tahun dan belum menikah, klien merasa sedih dan tidak berdaya dengan kondisinya dank lien hanya ingin cepat pulang. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia. Klien hanya

ingin cepat sembuh. Ketika nyeri dirasakan keadaan emosi klien tidak stabil. Perhatian terhadap lawan bicara baik. Hubungan dengan keluarga, saudara dan lingkungan sekitar juga baik. Klien gemar bermain gitar atau klien mempunyai band. B. Daya Adaptasi Daya adaptasi klien juga baik. Klien orang yang ramah dan mudah bergaul C. Mekanisme pertahanan diri Baik, yaitu dengan menceritakan masalah yang dihadapi dengan ibunya VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan Umum Klien tampak lemah, klien kooperatif dalam menjalani perawatan B. Tanda-Tanda VitaL Suhu : 37,2 C, TD : 130/80 mmHg, HR : 76 x/I, RR : 24 x/i C. Pemeriksaan Head To Toe 1. wajah Keadaan kepala bersih, bentuk kepala bulat. Rambut klien lebat dan hamper separuhnya memutih. Jenis rambut lurus dan tebal. Wajah klien berbentuk oval dan warna kulit sawo matang. 2. Mata Bentuk mata bulat. Palpebra tidak ada kelainan, pupil isokor kanan dan kiri, reflek cahaya (+/+), konjungtiva an anemis, kornea an ikhterus. 3. dan bersih, tidak ada pernafasan cuping hidung. 4. Telinga Hidung Tulang hidung dan posisi septum tidak ada kelainan, lubang hidung 2 Kepala, rambut dan

Bentuk telinga simetris kanan dan kiri, lubang telinga bersih, pendengaran baik. 5. tidak ada kelainan 6. Leher Posisi trachea normal, tidak berubah bentuk dan posisi. Thyroid tidak terjadi pembesran pada kelenjar tyroid. Suara normal. Kelenjar limfe tidak ada kelainan, tidak terjadi peningkatan vena jugularis. D. Pemeriksaan Integumen Kulit bersih. Kehangatan normal, tidak ada peningkatan suhu. Warna kulit merah muda. Turgor kulit kembali baik / kembali dengan waktu < 3 detik. Kelembaban kulit kurang baik, tidak ada kelainan pada kulit. E. Pemeriksaan payudara dan ketiak Ukuran dan bentuk payudara simetris kanan dan kiri. Warna payudara dan aerola kecoklatan dan bersih (normal). Tidak ada kelainan pada payudara dan putting. Tidak ada kelainan pada aksila dan klavikula. F. Pemeriksaan thoraks / dada 1. Inspeksi thorak Bentuk thorak simetris kanan dan kiri. Frekuensi pernafasan 24 x/i. Irama vesikuler 2. Pemeriksaan paru Palpasi getaran suara tidak ada bunyi tambahan/getaran yang beda. Auskultasi, tidak tedengar suara ronchi, wheezing atau yang lainya. 3. Pemeriksaan jantung Mulut dan faring Keadaan bibir kering, Keadaan gusi dan gigi tidak bersih, Orofaring

Tidak ada pembesaran dan kelainan pada jantung. Murmur tidak ada. Irama jantung lup dup dan frekuensi jantung 76 x/i. G. Pemeriksaan Abdomen Bentuk abdomen simetris, tidak ada kelainan,tidak ada benjolan / tidak ada masa pada abdomen, ada luka kecil bekas operasi di sebelah kanan bawah abdomen. Peristaltic usus terdengar. Tanda nyeri tekan pada abdomen. Tidak ada tanda acites. H. Pemeriksaan Genetalia Tidak ada kelainan atau masalah pada abdomen, rambut pubis ada, lubang uretra normal. Anus tidak ada kelainan, hemoroid (-), perineum tidak menonjol. I. Pemeriksaan Neurologi 1. Tingkat kesadaran (GCS) : composmentis (15) 2. Maningeal sign 3. Status mental Keadaan emosi tidak stabil ketika nyeri kambuh. Oroentasi klien terhadap lingkungan, orang dan waktu baik. A. Pola tidur Waktu tidur malam pukul 22:00 WIB dan bangun pukul 06:00 WIB. Tidak ada masalah pada saat tidur. B. Pola eleminasi 1. BAB Klien belum BAB 2 hari ini, karakeristik feces belum dapat dikaji. Tidak ada riwayat perdarahan,tidak ada pengunaa obat. 2. BAK Pola BAK tidak tentu, karakter urin kuning jernih. Tidak ada riwayat gangguan urin dan cara pengeluaranya. C. Pola Makan Diit : MB, tinggi kalori tinggi protain : tidak ada

Dola diit BB sebelum masuk RS BB setelah masuk RS Jumlah dan jenis diit Kesulitan mengunyah Masalah pola makan D. Pola minum Jenis minuman Pola minum Kesulitan minum THERAPY ; IVFD RL 20 gtt/i

: 3x sehari + snack : 65 kg : 65 kg : lebih kurang 2000 kalori : tidak ada kesulitan mengunyah : tidak ada : air putih, teh, kadang-kadang susu : 7-8 kali/hari : tidak ada masalah

Cefottriaxon 1 gr/12 jam /IV Ranitidin 50 mg/8 jam /IV ketorolac 30 mg/12 jam /IM Diet MB, Tingi kalori tinggi protein (TKTP ) ANALISA DATA

No 1.

Data DS : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi DO : Klien tampak meringis kesakitan, klien gelisah, skala nyeri 3-5 ( nyeri sedang )

Etiologi Luka bekas pembedahan (agens cedera fisik)

Masalah Nyeri akut

2.

DS : ----DO : luka masih basah, keadaan umum yang lemah, luka kemerahan, keadaan kulit

Prosedur invasif

Resiko tinggi infeksi

disekitar luka kurang bersih

3.

DS : Klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB, dan rasa tidak enak pada perut DO : klien minta obat pada perawat agar bias BAB, klien kelihatan gelisah

Penurunan peristaltik

Perubahan pola eliminasi

Diagnosa keperawatan berdasarkan Prioritas Masalah 1. Nyeri akut b/d luka bekas pembedahan (agens cedera fisik) d/d klien mengatakan nyeri pada daerah luka bekas operasi, klien tampak meringis kesakitan, klien gelisah, skala nyeri 3-5 ( nyeri sedang ) 2. Resiko tinggi infeksi b/d prosedur invasive d/d luka masih basah, keadaan umum yang lemah, luka kemerahan, keadaan kulit disekitar luka kurang bersih 3. Perubahan pola eliminasi b/d penurunan peristaltic d/d klien mengatakan sudah 2 hari tidak BAB, dan rasa tidak enak pada perut, klien minta obat pada perawat agar bias BAB, klien kelihatan gelisah

Perencanaan/Implementasi Dan Evaluasi Diagnosa keperawatan 1 Tujuan : nyeri teratasi bahkan hilang

KH

: - klien tenang Klien relaks

Intervensi Kaji kaji skala nyeri Pertahankan/ berikan istirahat yang nyaman (posisi semi fowler) Ajarkan pasien tehnik relaksasi ; napas dalam Berikan oksigen ( kolaborasi dengan tim dokter ) Rasional Memantau keefektifan obat Agar klien lebih tenang dan merasa nyaman Mengurangi rasa nyeri yang dirasakan Mempercepat proses penyembuhan

Diagnosa Keperawatan 2 Tujuan : infeksi tidak terjadi KH : keadaan tanda vital klien normal dan luka sembuh tepat waktu Intervensi Pantau tanda vital Ganti verban luka minimal 1 hari sekali dengan menggunaka tehnik steril Jelaskan pada klien agar menjaga kebersihan sekitar luka

Berikan anti mikroba atau anti biotik

Rasional Membantu memahami kondisi klien Agar luka tetap dalam keadaan bersih Agar luka senbuh tepat waktu dan tidak terjadi infeksi pada luka Menghindari terjadinya perkembangan bakteri

Diagnosa Keperawatan 3 Tujuan KH : pola eliminasi kembali normal : klien BAB 1 x/hari, tidak ada keluhan tentang susah BAB

Intervensi Kaji pola defekasi klien sebelumnya Tinjau diet yang dikonsumsi klien Anjurkan klien untuk makan banyak sayuran Auskultasi bising usus Berikan obat sesuai instruksi dokter Rasional Menentukan apakah ini masalah lama atau tidak Membantu memecahkan masalah

Agar kebutuhan serat klien terpenuhi Mengetahui apakah usus bekerja dengan baik atau tidak Agar tidak terjadi konstipasi CATATAN PERKEMBANGAN

Dx. Dx. I

Hari/tanggal 14 Juni 2013

Implementasi Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 4-6 Memberikan injeksi ketorolac 30mg/8g Menjajakan tehnik relaksasi nafas dalam pada klien

Catatan Perkembangan/ Evaluasi S : klien mengatakan nyeri pada daerah pada bekas operasi. O : klien meringis kesakitan skala nyeri 4-6 A : nyeri akut masih dialami P : intrvensi dilanjutkan S:O : klien mengatakan gatal pada daerah lukanya A : resiko infeksi masih mungkin terjadi P : intervensi dilanjutkan

Dx. II

Mengukur tanda vital : T : 37,4o c, RR : 24x/i, HR : 76x/i

Mengganti verban klien dengan tehnik aseptika Mengingatkan klien agar menjaga kebersihan daerah pada lukanya

Dx. III

Mengkaji pola diminasi klien BAB, peristaltic klien menorus

S : klien mengatakan sudah 3 hari tidak BAB O : klien gelisah dan meminta obat agar bias BAB A : pada eleminasi masih terganggu

Menganjurkan klien banyak minum air putih dan makan makanan

yang berserat Mengingatkan klien untuk tidak mengkonsumsi makanan yang berat Dx. I 15 Juni 2013 Mengkaji skala nyeri, skala nyeri 3-5 Memeberikan injeksi ketorolac 30 mg/8jam Mengajak klien untuk tarik nafas dalam agar nyerinya berkurang Dx. II Mengukur tanda vital T : 37,5oc, RR : 24x/i, HR : 74x/i, TD : 100/80 Mengganti verban klien dengan tehnik apsetik Menggunakan verban yang tidak melukai kulit Dx. III Mengkaji pola eliminasi klien, klien belum BAB juga sudah 3 hari Menganjurkan kembali klien meminum air putih dan mengkonsumsi buah papaya Mengkaji peristaltik

P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan luka bekas operasi masih terasa nyeri O : klien meringis kesakitan skala nyeri 3-5 A : nyeri akut masih dialami P : intervensi dlanjutkan S:O : tanda vital terus meningkat A : resiko tinggi infeksi P : intervensi dilanjutkan

S : klien mengatakan belum BAB sudah 3 hari O : peristaltic klien masih lemah, klien meminta obat untuk BAB A : pola eliminasi masih dialamai P : intervensi dilanjutkan

usus klien, peristaltik menurun