Violencia de Género

Universidad Jurez del Estado de Durango
Rector: Luis Toms Castro Hidalgo
Violencia de Gnero
El desequilibrio de poder
Hctor Pizarro Villalobos
Editorial de la Universidad Jurez del Estado de Durango.

Primera Edicin: Septiembre de 2007 Segunda Edicin: Agosto del 2011
Diseo de Portada: Carlos Martnez Torres. Diseo de Interiores: Aid Miranda Reza. DR 2007, Hctor Pizarro Villalobos. DR 2007, Editorial de la Universidad Jurez del Estado de Durango. Constitucin, 404 sur, Zona Centro, CP. 34000, Durango, Dgo. editorialujed@ujed.mx
ISBN 978-607-503-046-3
Impreso y Hecho en Durango, Dgo., Mxico.
Violencia de Gnero...
AGRADECIMIENTOS
A quien tengo que agradecer en primer lugar es a Dios, que me ha dado la vida y la inteligencia suficiente para llevar a cabo una tarea como la presente. A mis compaeras de trabajo y colaboradoras: Laura Barragn, Martha Ortega y Lourdes Sols, por su invaluable apoyo profesional y su amistad y quienes me han enseado que vale la pena luchar por las mujeres. A dgar Lares por su apoyo y consejo en la parte de diseo y anlisis. A Alma Delia Andrade, quien fungi como asesora y fue un apoyo importante para culminar este proyecto. A Alma Leticia Pizarro, que adems de ser mi hija ha sido una colaboradora excelente en el proyecto y en los aspectos de gnero que hemos compartido como padre-hija y como profesionales. A mi hija Maricarmen cuyas palabras de aliento siempre me han reconfortado. A Sagrario Martnez, a quien debo el refuerzo de mi feminismo. A Ma. Eugenia Prez, cuyas vivencias me hicieron ver que uno no est solo en la tarea. A todos y cada uno de ellos mi agradecimiento porque esta obra, que es para ayudar a todas las mujeres que sufren y viven el problema da a da, ha sido y es un trabajo de equipo, de un equipo sensible y emptico con las mujeres motivo de nuestro quehacer. Quisiera hacer un agradecimiento muy especial a Mara, mi hija, que aun en condiciones difciles ha sido un 7
ejemplo de entereza y de aliento, adems de su asesora profesional para el diseo y edicin de mis trabajos. A Rebeca, por el tiempo que le rob al trabajar en la casa. Un agradecimiento a mis padres, por la vida y las enseazas.
ndice
Introduccin /11 PRIMERA PARTE 1. VIOLENCIA Y SALUD /19 Por qu la violencia basada en gnero es un problema /26 1.1.1. Prevencin. Una prioridad en salud pblica /31 1.1.2. Qu puede aportar un enfoque de salud pblica /33 1.2. Definicin de Violencia /35 1.2.1. Cmo se puede prevenir la violencia /37 1.2.2. Concecuencia para los nios /39 1.2.3. Los costos de la violencia /40 1.3. Causas de la violencia /40 1.3.1. Vnculos entre la violencia y la falta de equidad /41 1.1. SEGUNDA PARTE 2. LOS DERECHOS HUMANOS Y LA PERSPECTIVA DE GNERO /47 2.1. Representaciones sociales /48 2.1.1. Conducatas individuales y relaciones de poder /49 2.2. La salud y la violencia /49 2.2.1. Rol de las instituciones y el sector salud /56 2.3. Estrategias del sector salud /58 2.3.1. El desarrollo de un modelo de atencin /66 2.3.2. Polticas, respuestas, limitaciones /69 2.4. Una perspectiva segn el gnero. Qu sucede con los hombres? /72 2.4.1. Importancia de la investigacin /75 2.4.2. Derechos humanos y desarrollo /78 2.4.3. Abuso por parte de la pareja ntima /81
TERCERA PARTE 3. MAGNITUD DEL PROBLEMA /83 Cmo responden las mujeres al maltrato /93 Iniciativas comunitarias /109 Intervenciones sobre la violencia contra las mujeres/119 Mtodos /121 Intervensiones para prevenir el abuso /124 Implicaciones para la investigacin /142 Por qu son importantes las definiciones /143 Impacto social /148 Qu se puede hacer /149 A solas con el enemigo /157
3.1. 3.1.1. 3.2. 3.2.1. 3.2.2. 3.2.3. 3.3. 3.3.1. 3.4. 3.5.
CUARTA PARTE 4. QU ESTN HACIENDO LOS ORGANISMOS PARA RESOLVER EL PROBLEMA /169 4.1. Plan de atencin para enfrentar la violencia contra la mujer /170 4.1.1. Organizacin Panamericana de la Salud /172 4.1.2. Qu estn haciendo las ONGs /173 4.2. Resultados del proyecto: ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar /174 4.2.1. Antecedentes /176 4.2.2. Conclusiones y grficas /180 Bibliografa /183 Anexos: - Convencin De Belem Do Para, Brasil: para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer /187 - Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer /201 - Norma Oficial Mexicana NOM-190-SSA-1. Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar /227
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INTRODUCCIN
La sociedad est experimentando, tal vez como nunca antes, una problemtica muy compleja derivada y condicionada por una serie de factores determinantes, tales como la globalizacin, la penetracin en los hogares de los medios de comunicacin, la prdida de valores, el uso de drogas, el alcoholismo, divorcios, la crisis econmica, entre muchos otros. Una de las formas sociales que manifiesta el deterioro humano, es la violencia, en la familia, hacia la mujer, los nios, e incluso el dao autoinducido. Dedicado a la investigacin por ms de 20 aos, he estudiado los problemas familiares y sociales desde varias perspectivas: gnero, reproduccin, salud integral, acceso a servicios, entre otros. Hace un ao iniciamos un estudio acerca del perfil epidemiolgico de la violencia contra la mujer y esa tarea nos gener la inquietud de seguir estudiando el fenmeno, para profundizar en el gnesis del mismo y sobre todo relacionarlo con alternativas de intervencin para su solucin. La violencia de gnero (me refiero a la violencia que se ejerce contra la mujer por el puro hecho de ser mujer), a diferencia de cualquier otro tipo de problema, trasciende toda frontera relacionada con factores tales como las condiciones econmicas, tnicas, culturales, de edad, etc., en que la mujer se desenvuelve, y que ha sufrido por toda mujer en algn momento de su vida. La violencia basada en gnero es un problema de salud pblica y de derechos humanos. La violencia basada en gnero o violencia contra las mujeres, 11
abarca muchos tipos de comportamientos fsicos, emocionales y sexuales nocivos para las mujeres y los nios, que son practicados con ms frecuencia por miembros de la familia, pero a veces tambin por extraos. Al considerarse como una violacin de los derechos humanos, se rompe finalmente el mito de que la violencia contra las mujeres es un asunto de carcter privado, para pasar a ser un problema de carcter pblico. La declaracin de las Naciones Unidas sobre la eliminacin de la violencia contra la mujer incluye la siguiente definicin: Todo acto de violencia basado en la pertenencia al sexo femenino que tenga o pueda tener como resultado un dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico para la mujer, as como las amenazas de tales actos, la coaccin o la privacin arbitraria de la libertad, tanto si se produce en la vida pblica como en la privada. Esta definicin sita a los actos de violencia contra las mujeres en el contexto de la desigualdad relacionada con el gnero, es decir, como actos que las mujeres sufren a causa de su posicin de subordinacin a los hombres: el desequilibrio de poder. En la mayora de las leyes y polticas, se emplea el trmino violencia intrafamiliar para referirse a la violencia contra la mujer perpetrada por la pareja. Nosotros preferimos utilizar el trmino acuado por la Organizacin Panamericana de la Salud: Violencia basada en gnero (VBG) o violencia contra las mujeres (VCM), que se refiere a la gama ms amplia de actos que comnmente sufren las mujeres y las nias, realizados tanto por sus parejas y los miembros de la 12
familia como por individuos ajenos a ella (figura 1.1. Modelo ecolgico de factores asociados a la violencia). En la citada declaracin de las Naciones Unidas, se dice tambin que la violencia contra la mujer abarca entre otras formas de expresarse, la violencia fsica, sexual y psicolgica, que se producen en el seno de la familia y en la comunidad en general, incluidos los golpes, el abuso sexual, la violencia patrimonial, la explotacin, la intimidacin en el trabajo y la violencia perpetrada o tolerada por el Estado (Naciones Unidas, 1993). Todas estas formas de violencia se asocian a desigualdades de poder: entre mujeres y hombres, y a desigualdades econmicas. La expresin violencia contra la mujer, se refiere a muchos tipos de comportamiento perjudicial para las mujeres y las nias por pertenecer al sexo femenino. En 1993 las Naciones Unidas ofrecieron la primera definicin oficial de este tipo de violencia, cuando la Asamblea General aprob la declaracin sobre Eliminacin de la Violencia contra la Mujer. De acuerdo con el artculo 1 de esa declaracin, la violencia contra la mujer incluye: Todo acto de violencia basado en el gnero, que resulte o tenga probabilidad de resultar en dao fsico, sexual o psicolgico o sufrimiento de la mujer, e inclusive la amenaza de cometer esos actos, la coercin y la privacin arbitraria de la libertad, sea que ocurran en la vida pblica o en la vida privada. Tal como lo refleja esta declaracin, existe el consenso creciente de que el abuso en contra de las mujeres y las nias, independientemente de donde y como se produzca, se comprende mejor dentro del marco del gnero, puesto que en algn grado deriva de la condicin subordinada de las mujeres y las nias en el marco de la sociedad. 13
Un texto del Banco Mundial de 1994: Violence against women. The Hidden Health Burden, aport la primera proximacin global a la magnitud del problema y a sus consecuencias para la salud. Desde entonces ha aparecido un nmero creciente de estudios sobre la prevalencia de la violencia contra la mujer. Las consecuencias de la violencia contra las mujeres son muy amplias e influyen en todos los aspectos de sus vidas, su salud y la de sus hijos, y se extienden al conjunto de la sociedad. Por otra parte, existen muchas formas de autoperpetuacin de la violencia, por lo que depende de la desigualdad, y sta perpeta dicha desigualdad. Por ejemplo, la violencia domstica se asocia a la pobreza, pero tambin perpeta la pobreza a travs de la reduccin de las oportunidades que puede tener la mujer para trabajar fuera de casa, de su movilidad y acceso a la informacin y de la escolarizacin de sus hijos. Ejerce su impacto en la capacidad de la mujer para cuidar de s misma y de sus hijos y se asocia a conductas autodestructivas, como la adiccin a las drogas y el abuso en el consumo de alcohol. Adems, la VCM influye de forma determinante en los sentimientos de amor propio, autonoma y capacidad para sentir y actuar con independencia y capacidad como mujer. La violencia contra la mujer conlleva consecuencias negativas para la salud, entre otras: lesiones que oscilan desde cortes, hematomas y lesiones graves que causan incapacidad permanente; enfermedades de transmisin sexual, VIH/Sida; embarazo no deseado, problemas ginecolgicos, dolor plvico crnico asociado a enfermedad inflamatoria plvica; hipertensin, depresin, trastornos por ansiedad, trastornos por
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estrs postraumtico, cefaleas, sndrome de colon irritable y diversas manifestaciones psicosomticas. Se admite con frecuencia cada vez mayor que la violencia es causa de lesiones en la mujer, pero su impacto en la salud mental y la salud sexual y reproductiva es menos conocido. La violencia tambin se produce durante el embarazo, por lo que sus consecuencias afectan no slo a la mujer, sino al feto o al recin nacido. La violencia durante el embarazo se asocia a abortos, muerte fetal, parto prematuro, muerte y lesiones fetales o del recin nacido. La violencia contra la mujer puede provocar tambin la muerte. Los ndices de feminicidios suele ser menores que las muerte por homicidio en los hombres; sin embargo, se sabe que la muerte infligida a mujeres generalmente llega asociada a antecedentes de violencia domstica, y hay investigaciones que demuestran que las mujeres golpeadas y las que han sido vctimas de abuso sexual corren un riesgo mayor de intento de suicidio (Abbot et al., 1995). En Mxico, a nivel nacional, la proporcin de mujeres con al menos un incidente de violencia con la pareja es de 47 por ciento, cerca de nueve millones, en un universo de 19 millones de mujeres entrevistadas, segn seala una encuesta realizada por el Instituto Nacional de Geografa y Estadstica (INEGI) y apoyada por el Instituto Nacional de las Mujeres y el Fondo de Naciones Unidas para la Mujer. Entre los datos que reporta ese trabajo destaca que 38.4 por ciento de las mujeres entrevistadas vivieron al menos una experiencia emocional en los 12 meses anteriores a la realizacin a la encuesta; 29.3 por ciento de violencia econmica; 9.3 por ciento de violencia fsica, y 7.8 por ciento, de violencia sexual. Contrario a la idea generalizada que se tiene acerca de las mujeres que sufren violencia intrafamiliar, la encuesta indica que en ese 47 por ciento, el patrn 15
de violencia tiende a decrecer conforme aumenta la edad de la mujer. La encuesta nacional sobre la dinmica de las relaciones en los hogares tuvo una preparacin de casi dos aos y se llev a cabo entre octubre y noviembre del 2003, en 59 mil viviendas. Es representativa a nivel nacional. En dicha encuesta se destacaron cuatro tipos de violencia ejercidas por los hombres contra sus parejas: violencia emocional, que constituye un 38 por ciento de los casos; econmica, que se refiere a la retencin del ingreso familiar como medida de presin, con un 29 por ciento de los casos; fsica, con 90 por ciento de los casos, y la violencia sexual, experimentada por el 80 por ciento de las mujeres que padecen agresiones. De los porcentajes de mujeres que padecen algn tipo de violencia, slo el 5.7 por ciento sufre los cuatro tipos de violencia, mientras que el 6.3 por ciento declar sufrir violencia econmica, emocional y sexual; un 14.4 por ciento sufre slo violencia econmica, y un 29.5 por ciento es objeto de agresiones exclusivamente emocionales, lo que indica que actualmente los insultos, intimidaciones, menosprecios y burlas son mucho ms frecuentes que las agresiones fsicas. La encuesta tambin revela que las mujeres ms jvenes, con al menos la educacin primaria cubierta y las econmicamente activas, son quienes sufren con mayor frecuencia abusos y violencia por parte de su pareja. El propsito de la encuesta fue medir la incidencia de las acciones de violencia que ocurren en los hogares, en particular entre las parejas, y caracterizar a las personas que participan en estos actos. La encuesta hace referencia a que, respecto al estado conyugal, la violencia es un poco ms elevada entre las mujeres que viven en unin libre (55 por ciento 16
del total), muestra que entre las casadas llega al 44.5 por ciento, y aumenta hasta 56.9 por ciento con aquellas que tienen un hijo. Como podemos darnos cuenta, el problema no slo es muy complejo sino extenso, por lo que la tarea de abordar las estrategias de solucin debe hacerse sobre la base de coordinar los esfuerzos de todos los sectores, particularmente los sectores de salud, educacin y de procuracin e imparticin de justicia. Si este libro sirve de motivacin para que los involucrados realicen acciones que coadyuven a resolver el problema, habremos cumplido nuestro objetivo
Hctor Pizarro
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PRIMERA PARTE
1. VIOLENCIA Y SALUD
Un logro importante en el ltimo decenio es que se reconoce cada vez ms que la violencia contra las mujeres es un importante problema de salud pblica. En efecto, en gran medida, como resultado de la continua poltica por parte de las organizaciones de mujeres, el problema ha ocupado un lugar en el temario de una serie de conferencias internacionales: La Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena 1931), la conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo 1994) y la Conferencia Mundial sobre la Mujer (Beijing 1995). Los compromisos contrados durante estas conferencias por los gobiernos, organismos internacionales y donantes participantes, generaron una creciente atencin hacia este problema. La Convencin sobre la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer y la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer (Belm do Par, 1994) proporcionan un marco poltico concreto para la accin, al pedir a los gobiernos que aprueben y vigilen el cumplimiento de leyes y otras medidas conexas. Casi todos los pases han ratificado estas convenciones y ha aprobado leyes que castigan la violencia contra las 19
mujeres. El Senado acaba de ocuparse de ello, y ya aprob una ley.
Violencia basada en gnero
Qu tan prevalente es? Segn medio centenar de estudios provenientes de todoe el mundo, entre 10 y 50 por ciento de las mujeres han sufrido en algn de sus vidas un acto de violencia fsica realizado por su pareja. Heise, Ellsberg y Gottemoeller (1999) destacan alguans de las caractersticas que acompaan a la violencia en las relaciones de pareja. La gran mayora de los autores de la violencia son hombres; las mujeres corren el mayor riesgo con hombres que ya conocen. La violencia fsica casi siempre va acompaada de maltrato psicolgico y en muchos casos de abuso sexual. La mayora de las mujeres que sufren alguna agresin fsica de su pareja sern vctimas de mltiples actos de violencfia con el paso del tiempo. La violencia contra las mujeres traspasa los lmites de la clase socioeconmica, la religin y el origen tnico.
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- Los hombres que golpean a sus parejas exhiben un marcado comportamiento de control sobre alguien.
Fig. 1.1. MODELO ECOLGICO DE FACTORES ASOCIADOS CON LA VIOLENCIA
Sociedad
Comunidad
Relaciones
Agresor individual
-Normas que otorgan a los hombres control sobre el comportamiento de las mujeres. -Aceptacin de la violencia como una forma de resolver conflictos. -Idea masculina de la dominacin. -Papeles regidos de pobreza, posicin socioeconmica baja. -Desempleo. -Asociacin con compaeros delicuentes. -Aislamiento de las mujeres y de las familias. -Conflictos conyugales. -El varn controla el patrimonio y la toma de decisiones en la familia. 21
-Ser varn. -Presenciar violencia conyugal durante la niez. -Padre ausente o rechazo. -Sufrir abusos durante la niez. -Consumo de alcohol.
El nivel individual
El primer nivel del modelo ecolgico pretende identificar los factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona. Adems de los factores biolgicos en general, se consideran factores tales como impulsividad, el bajo nivel educativo, el abuso de sustancias psicotrpicas y los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato. En otras palabras, este modelo ecolgico centra su atencin en las caractersticas del individuo que aumentan la probabilidad de ser vctima o perpetrador de actos de violencia.
El nivel de las relaciones El segundo nivel del modelo ecolgico indaga el modo en que las relaciones sociales cercanas, por ejemplo, con los amigos, con la pareja y con los miembros de la familia, aumentan el riesgo de convertirse en vctima o perpetrador de actos violentos. En los casos de violencia infligida por la pareja, la interaccin diaria o el compartir el domicilio con un agresor puede aumentar las opor22
tunidades para que se produzcan encuentros violentos. Dado que los individuos estn unidos en una relacin continua, es probable en estos casos que la vctima sea reiteradamente maltratada por el agresor.
El nivel de la comunidad
El tercer nivel del modelo ecolgico examina los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales, como la escuela, el lugar de trabajo y el vecindario, y busca identificar las caractersticas de estos mbitos que se asocian con ser vctimas o perpetradores de actos violentos. La frecuente movilidad de residencia o cuando las personas no permanecen durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino que se mudan muchas veces, la heterogeneidad (poblacin sumamente diversa, con una escasa o nula cohesin social que mantenga unidas las comunidades) y una densidad de poblacin alta son, todos, ejemplos de esas caractersticas y cada uno se ha asociado con la violencia. De igual manera, las comunidades aquejadas por problemas como el trfico de drogas, el desempleo o el aislamiento social (por ejemplo, cuando las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ninguna participacin en las actividades locales) tienen mayores posibilidades de experimentar hechos de violencia. Las investigaciones sobre violencia muestran que determinados mbitos comunitarios favorecen la violencia ms que otros; por ejemplo, las zonas de pobreza o deterioro fsico o donde hay poco apoyo institucional. 23
El nivel social El cuarto y ltimo nivel del modelo ecolgico examina los factores sociales ms generales que determinan altas tasas de violencia. Se incluyen aqu los factores que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra sta, y los que crean y mantienen las brechas entre diferentes grupos. Entre los factores sociales ms generales figuran: - Normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos - Actitudes que consideran el suicidio como una opcin personal, ms que como un acto de violencia evitable - Normas que asignan prioridad a la patria potestad por encima del bienestar de los hijos. - Normas que refuerzan el dominio masculino sobre las mujeres y los nios - Normas que respaldan el uso de la fuerza Entre los factores ms generales tambin cabe mencionar las polticas sanitarias, educativas, econmicas y sociales que mantienen niveles altos de desigualdad econmica y social. El modelo ecolgico destaca las mltiples causas de la violencia y la interaccin de los factores de riesgo que operan dentro de la familia y en los mbitos social, cultural y econmico ms amplios. En un contexto de desarrollo, el modelo ecolgico indica tambin el modo en que la violencia puede ser causada por diferentes factores en distintas etapas de la vida.
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Vnculos complejos Si bien algunos factores de riesgo pueden ser exclusivos de un tipo particular de violencia, es ms comn que los diversos tipos de violencia compartan varios factores de riesgo. Las normas culturales predominantes, la pobreza y el aislamiento social, as como el alcoholismo, el abuso de sustancias psicoactivas y el acceso a armas de fuego son factores de riesgo de violencia. Como resultado, no es inusual que algunas personas en riesgo de violencia experimenten varios tipos de ella. Las mujeres en riesgo de ser agredidas fsicamente por su pareja, por ejemplo, tambin estn en riesgo con respecto a la violencia sexual. La violencia contra la mujer es diferente de la violencia interpersonal en general. La naturaleza y las modalidades de la violencia contra los hombres, por ejemplo, difieren habitualmente de las dirigidas contra la mujer. Los hombres tienden ms que las mujeres a ser vctimas de un extrao o de un conocido ocasional. Es ms probable, en cambio, que las mujeres sean vctimas de un familiar o de la pareja ntima. El hecho de que por lo comn las mujeres estn emocionalmente involucradas con los que las maltratan y son econmicamente dependientes de ellos, tiene profundas injerencias sobre la manera en que la mujer experimenta la violencia. Adems de causar lesin fsica inmediata y angustia mental, la violencia tambin contribuye a aumentar el riesgo de la mujer de tener mala salud. Una amplia gama de estudios muestra que las mujeres que han experimentado abuso fsico o sexual, sea en la 25
niez o en la vida adulta, corren un riesgo mayor de desarrollar problemas de salud.
1.1. POR QU LA VIOLENCIA BASADA EN GNERO ES UN PROBLEMA DE SALUD?
A medida que pasa el tiempo, son cada vez ms numerosas las pruebas que a futuro ocasiona la violencia basada en gnero, la cual, de los resultados negativos ha sido asociada con riesgos y problemas para la salud reproductiva, enfermedades crnicas, consecuencias psicolgicas, lesiones y muerte. (Fig. 1-2) Figura 1-2. Efectos en la salud ocasionados por la violencia contra las mujeres.
Maltrato por la pereja Agresin sexual Abuso sexual en la niez
Efectos mortales . Homicidio . Suicidio . Mortalidad materna . Efectos relacionados
No mortales
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No mortales
Salud fsica: Trastornos crnicos: Lesiones Dolor crnico Salud deficiente Colon irritable Discapacidad Trastornos intestinales Mialgias
Salud mental: Estrs Depresin Angustia Fobias Disfuncin sexual Baja autoestima Abuso de sustancias sicotrpicas
Comportamientos negativos para la salud: Tabaquismo Abuso de alcohol y drogas Conductas de riesgo Comer en exceso
Salud reproductiva: Embarazos no deseados Enfermedades de transmisin sexual Trastornos ginecolgicos Abortos Bajo peso al nacer Enfermedad inflamatoria
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El maltrato fsico y sexual afecta la salud reproductiva de las mujeres, ya sea directamente (por los riesgos a causa de las relaciones sexuales forzadas o el temor) o indirectamente (por los efectos psicolgicos que conducen a conductas de riesgo). Los nios tambin pueden sufrir las consecuencias, ya sea durante el embarazo de la madre, o en su propia niez a causa del descuido o los efectos psicolgicos o sobre el desarrollo resultante de presenciar el maltrato o sufrirlo personalmente.
Salud reproductiva y consecuencias de la violencia contra las mujeres
- Es ms probable que los hombres autores de maltrato fsico tengan mltiples parejas sexuales y que las forcen a tener relaciones, con lo cual las exponen a infecciones de transmisin sexual. . Las mujeres vctimas de maltrato son menos capaces de negarse a mantener relaciones sexuales forzadas, usar anticonceptivos o negociar el empleo del condn, con lo cual aumenta su riesgo de embarazos no deseados y de contraer enfermedades de transmisin sexual. . La violencia fsica y sexual aumenta el riesgo de que las mujeres sufran problemas de salud reproductiva, como dolor plvico crnico, flujo vaginal, disfuncin sexual, adems de embarazos malogrados por aborto e hijos con bajo peso al nacer. . El temor, el aislamiento y la falta de recursos econmicos pueden impedir que las mujeres busquen 28
servicios de salud reproductiva, atencin prenatal, anticonceptivos, deteccin de cncer y atencin adecuada para sus hijos. . El hecho de haber presenciado o sufrido la violencia contra las mujeres durante la infancia se ha asiciado con conductas de riesgo durante la adolescencia y la edad adulta: la iniciacin sexual temprana, el embarazo en las adolescentes, las parejas mltiples, el abuso de sustancias psicitrpicas y no emplear condones y otros mtodos anticonceptivos. Basado en informacin tomada de Population Reports (Heise, 1999). Sin importar cun severas sean las consecuencias fsicas de la violencia, la mayora de las mujeres encuentran que los efectos psicolgicos son an ms prolongados y devastadores (Sagot, 2000). El informe sobre la salud en el mundo, titulado Salud mental. Nuevos conocimientos, nuevas esperanzas, seala las tasas desproporcionadamente altas de depresin en las mujeres y reconoce que la VBG puede contribuir a ese aumento (OMS, 2001). El maltrato recurrente puede erosionar la resistencia de las mujeres y exponerlas al riesgo de sufrir otros problemas psicolgicos, como el trastorno de estrs postraumtico, el suicidio y el consumo de alcohol y drogas. Los proveedores de servicios de salud pueden desempear una funcin esencial al detectar, atender y enviar a lugares seguros a las mujeres que viven con violencia. Las mujeres que sufren maltrato a menudo recurren a los servicios de salud, aun cuando no revelen el episodio de violencia. Si bien las mujeres tienden 29
ms que los hombres a buscar servicios de salud durante su vida, los estudios muestran que las mujeres vctimas de maltrato buscan an ms los servicios para las dolencias relacionadas con el maltrato sufrido (Garca Moreno, 2002). Por consiguiente, las intervenciones de los proveedores de servicios de salud en potencia pueden mitigar los efectos, tanto a corto como a largo plazo de la violencia basada en el gnero. En 1996, la Asamblea Mundial de la Salud adopt la resolucin WHA 49-25, en la que se declara que la violencia es un problema de salud pblica fundamental y creciente en todo el mundo (vase el texto completo en el recuadro). En esta resolucin, la asamblea hizo resaltar las graves consecuencias de la violencia, tanto a corto como a largo plazo, para los individuos, las familias, las comunidades y las naciones, y recalc los efectos perjudiciales de la violencia en los servicios de atencin a la salud. Dicha resolucin sobre la violencia y la salud es una parte importante de la respuesta de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y se dirige principalmente a los investigadores y profesionales. Entre estos ltimos figuran los trabajadores de la salud, los asistentes sociales, los que intervienen en el establecimiento y ejecucin de los programas y servicios de prevencin, los educadores y el personal del sector judicial. Las metas de la resolucin son aumentar la conciencia acerca del problema de la violencia, de que puede prevenirse, y de que la salud pblica tiene la responsabilidad fundamental de abordar sus causas y consecuencias. 30
Los objetivos ms especficos son: Describir la magnitud y las repercusiones de la violencia Describir los factores de riesgo fundamentales de la violencia Presentar los tipos de intervencin y de respuestas de poltica que se han puesto a prueba, y resumir lo que se sabe acerca de su eficacia Hacer recomendaciones para la accin a diferentes niveles.
1.1.1. PREVENCIN DE LA VIOLENCIA: UNA PRIORIDAD DE SALUD PBLICA
RESOLUCIN WHA 49.25 ASAMBLEA MUNDIAL DE LA SALUD 1.- DECLARA que la violencia es un problema importante de salud pblica 2.- INSTA a los Estados miembros a que se evalen el problema de la violencia en sus territorios y comuniquen a la OMS su enfoque respecto de este problema. 3.- PIDE a la Organizacin Mundial de la Salud que en la medida que los recursos lo permitan, emprenda actividades de salud pblica para abordar el problema de la violencia con el objeto de: - Caracterizar diferentes tipos de violencia, definir su magnitud y evaluar las causas y las repercusiones 31
de sta en la salud pblica, incorporando asimismo en el anlisis una perspectiva de la diferencias entre los sexos. - Evaluar los tipos de medidas y programas destinados a prevenir y mitigar sus efectos, as como la eficacia de dichas medidas y programas, prestando especial atencin a las iniciativas de orientacin comunitaria. - Promover actividades para resolver este problema a nivel pas. - Mejorar el reconocimiento, la notificacin y la gestin de las consecuencias de la violencia. - Promover una mayor participacin intersectorial en la prevencin. - Dar a conocer programas de prevencin. - Reforzar la colaboracin de los gobiernos, autoridades locales y otras organizaciones en la aplicacin y seguimiento de programas de prevencin. El informe de la asamblea es el primero en su tipo. Se espera que promueva el debate tanto a nivel local como nacional y que sirva de plataforma para incrementar las actividades que prevengan la violencia. Un problema prevenible A pesar de que la violencia siempre ha estado presente, no tiene que aceptarse como una parte inevitable de la condicin humana. En los ltimos aos el campo de la salud pblica ha pasado a ser un recurso valioso en la respuesta a la violencia. Una amplia gama de profesionales, investigadores y sistemas de salud pblica han procurado comprender las races de la violencia. 32
Es posible prevenir la violencia y disminuir sus efectos, de la misma manera en que las medidas de salud pblica han logrado prevenir y disminuir las complicaciones relacionadas con el embarazo, las lesiones en el lugar de trabajo, las enfermedades infecciosas y las afecciones resultantes del consumo de alimentos y agua contaminados. Es posible cambiar los factores que contribuyen a producir respuestas violentas, ya sea los dependientes de la actitud y el comportamiento o los relacionados con situaciones sociales, econmicas, polticas y culturales ms amplias. La violencia se puede prevenir. Esto no es un artculo de fe, sino una afirmacin fundamentada en datos fidedignos. Los ejemplos de resultados exitosos pueden encontrarse en todo el mundo, desde las acciones individuales y comunitarias en pequea escala hasta las iniciativas nacionales de poltica y legislativas.
1.1.2. QU PUEDE APORTAR UN ENFOQUE DE SALUD PBLICA Por definicin , la salud pblica no se ocupa de los pacientes a ttulo individual. Su inters se centra en tratar las enfermedades, afecciones y problemas que afectan a la salud, y proporciona el mximo beneficio para el mayor nmero posible de personas. Esto no significa que la salud pblica haga a un lado la atencin de los individuos, sino que la inquietud estriba en prevenir los problemas de salud y ampliar y mejorar la atencin y la seguridad de la poblacin en su conjunto. 33
El enfoque de salud pblica a cualquier problema es interdisciplinario y se basa en datos cientficos. Adems, extrae conocimientos de muchas disciplinas, entre ellas la medicina, la epidemiologa, la sociologa, la psicologa y la economa. Esto le ha permitido al campo de la salud pblica ser innovador y receptivo con respecto a una amplia variedad de enfermedades, padecimientos y lesiones. El enfoque de salud pblica tambin hace hincapi en la accin colectiva. Ha demostrado una y otra vez que las iniciativas de cooperacin de sectores como los de la salud, la educacin, los problemas comunitartios, la justicia y la poltica, son necesarias para resolver problemas considerados antes como netamente mdicos. Cada sector tiene un papel importante que desempear al abordar el problema de la violencia y, conjuntamente, las estrategias adoptadas por cada uno tienen el potencial de producir reducciones importantes de la misma. El enfoque de la violencia desde la perspectiva de la salud pblica se basa en los requisitos rigurosos del mtodo cientfico. Al pasar del planteo del problema a la solucin, este enfoque sigue cuatro pasos fundamentales: Obtencin de tantos conocimientos bsicos como sea posible acerca de todos los aspectos de violencia, mediante la recopilacin sistemtica de datos sobre la magnitud, el alcance, las caractersticas y las consecuencias de la violencia en los diferentes niveles
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Investigacin de por qu se produce la violencia. Es decir, hay que llevar a cabo estudios para determinar las causas y los factores correlativos de la violencia, los factores que aumentan o disminuyen el riesgo y los factores susceptibles de modificarse mediante intervenciones Bsquedas de posibles formas de prevenir la violencia, usando la informacin descrita en un paso anterior, mediante el diseo, la ejecucin, la vigilancia y la evaluacin de intervenciones Ejecucin de acciones que en diversas circunstancias resulten efectivas, acompaadas de una amplia difusin de informacin y de una evaluacin de la eficacia en relacin con los costos de los programas
La salud pblica se caracteriza sobre todo por la importancia que concede a la prevencin. En lugar de limitarnos a aceptar la violencia o reaccionar ante ella, el punto de partida debe ser la slida conviccin de que el comportamiento violento y sus consecuencias pueden prevenirse.
1.2. DEFINICIN DE LA VIOLENCIA
Todo anlisis integral de la violencia debe empezar por definir las diversas formas que sta adopta, con el fin de facilitar su medicin cientfica. Hay muchas maneras posibles de definir violencia. La Organizacin Mundial de la Salud la define como: 35
El uso intencional de la fuerza o el poder fsico, de hecho o como amenaza, contra uno mismo, otra persona, un grupo o comunidad, que cause o tenga posibilidades de causar lesiones, muerte, daos psicolgicos, trastornos del desarrollo o privaciones. La definicin adoptada por la Organizacin Mundial de la Salud excluye los incidentes no intencionales, como son la mayor parte de los accidentes de trfico y las quemaduras. La inclusin de la palabra poder, adems de la frase uso intencional de la fuerza fsica, ampla la naturaleza de un acto de violencia y su comprensin como actos que son el resultado de una relacin de poder, incluidas las amenazas y la intimidacin. De ah que hayamos incluido la frase el desequilibrio del poder en el ttulo de este libro. Decir uso del poder tambin sirve para incluir el descuido o los actos por omisin, adems de los actos de violencia por accin, ms evidentes. Por lo tanto, debe entenderse que el uso intencional de la fuerza o el poder fsico incluye el descuido y todos los tipos de maltrato fsico, sexual y psquico, as como el suicidio y otros actos de autoagresin. Esta definicin cubre una gama amplia de consecuencias, entre ellas los daos psquicos, las privaciones y las deficiencias del desarrollo. Esto refleja el reconocimiento cada vez mayor, por parte de los investigadores y los profesionales, de la necesidad de incluir los actos de violencia que no causan por fuerza 36
lesiones o la muerte, pero que a pesar de todo imponen una carga sustancial a los individuos, las familias, las comunidades y los sistemas de salud. Numerosas formas de violencia contra las mujeres pueden dar lugar a problemas fsicos, psquicos y sociales que no necesariamente desembocan en lesin, invalidez o muerte. Estas consecuencias pueden ser inmediatas o latentes y durar muchos aos despus del maltrato inicial. Por lo tanto, definir los resultados atendiendo en forma exclusiva a la lesin o a la muerte limita la comprensin del efecto de la violencia en las personas, las comunidades y la sociedad en general.
1.2.1. CMO SE PUEDE PREVENIR LA VIOLENCIA
Los dos primeros pasos del modelo de salud pblica brindan informacin importante sobre las poblaciones que requieren intervenciones preventivas, as como sobre los factores de riesgo y protectores que es necesario abordar. Poner este conocimiento en prctica es una meta central de la salud pblica.
Tipos de prevencin
Las intervenciones de salud pblica se clasifican tradicionalmente en tres niveles de prevencin: 37
Prevencin primaria: intervenciones dirigidas a prevenir la violencia antes de que ocurra. Prevencin secundaria: medidas centradas en las respuestas ms inmediatas a la violencia, como la atencin pre-hospitalaria, los servicios de urgencia o el tratamiento de las enfermedades de transmisin sexual despus de una violacin. Prevencin terciaria: intervenciones centradas en la atencin a largo plazo con posterioridad a los actos violentos, como la rehabilitacin y la reintegracin, y acciones para reducir los traumas o la discapacidad de larga duracin asociada a la violencia.
Estos tres niveles de prevencin se definen por sus caractersticas temporales; es decir, si tienen lugar antes de que se produzca el acto violento. La salud pblica se ocupa de la salud y el bienestar de las poblaciones en su totalidad. La violencia impone una carga importante. El objetivo de la salud pblica es crear comunidades seguras y sanas, y una prioridad importante hoy en da es persuadir a los diversos sectores de que se comprometan con este objetivo. El personal de salud pblica puede hacer mucho para establecer planes y polticas de prevencin de la violencia, crear alianzas entre los sectores y velar por la asignacin adecuada de los recursos a las iniciativas de prevencin. Si bien el liderazgo de salud pblica no necesita y de hecho no puede dirigir todas las acciones para prevenir la violencia y responder a ella, le toca desempear un papel importante. Los datos puestos a disposicin de los organismos de salud pblica y otros 38
organismos afines, los conocimientos y la comprensin obtenidos mediante el mtodo cientfico, y la dedicacin para encontrar respuestas eficaces son aportaciones importantes que el campo de la salud pblica hace a la respuesta mundial contra la violencia.
1.2.2. CONSECUENCIA PARA LOS NIOS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Adems del impacto directo de la violencia en la mujer y en su vida, tambin tiene consecuencias para sus hijos, tanto si slo son testigos de la violencia como si son vctimas. Estas consecuencias se traducen en problemas de conducta, a menudo asociados a dificultades de comportamiento y problemas escolares (Wilson 1990). Se ha demostrado, adems, que los nios que son testigos de agresiones frecuentes e intensas a sus madres, resisten problemas de sensibilidad interpersonal (capacidad para comprender las situaciones sociales). La tercera parte de los nios que sufrieron abusos o se vieron expuestos a la violencia paterna se convierten en adultos violentos (National Research Council, 1996). Esto es especialmente cierto en los nios varones, mientras que las nias que son testigos de la violencia tienen ms posibilidades de acabar siendo vctimas de relaciones violentas. Esto refuerza y perpeta los estereotipos de gnero y las relaciones desiguales entre los gneros, lo que a su vez a fin de cuentas acenya la violencia contra la mujer. 39
1.2.3. LOS COSTOS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
La informacin sobre los costos de la violencia contra la mujer es limitada, aunque puede admitirse que es importante. Existen costos directos, referidos a la prdida de vidas y de los servicios proporcionados, sean de salud, legales, de proteccin o de otro tipo. Tambin hay costos indirectos, como los das de trabajo perdidos o la disminucin de la productividad, con un impacto en la economa. Adems, pueden considerarse otros muchos costos indirectos (costos intangibles) que en su mayora no son contabilizados debido a la dificultad que entraa su medicin. Entre ellos se encuentran el costo de vidas destrozadas, del dolor crnico, del sufrimiento, del miedo, de la depresin, de los intentos de suicidio, de la prdida de oportunidades para lograr las propias metas y la prdida del amor propio.
1.3. CAUSAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Para prevenir un problema social como la violencia contra la mujer es necesario conocer sus causas. Y el factor principal de riesgo es precisamente, el hecho de ser mujer. En otras palabras, es un problema que afecta a las mujeres de todas las clases sociales, de todas las religiones y de todos los grupos tnicos. 40
Hay que sealar que los estudios sobre factores causales proceden de los pases desarrollados y que para identificar los factores determinantes y protectores de la violencia en entornos como el nuestro sera necesario disponer de ms investigacin. Heise se apoya en el trabajo de otros autores para proponer un marco ecolgico integrado para el estudio y el conocimiento de la violencia contra la mujer. Este marco estudia los factores que actan en cuatro mbitos distintos: individual, familiar, comunitario y sociocultural. Lo ms importante es que aporta un modelo de niveles de causalidad en el que no existe un solo factor causal, sino ms bien una interaccin de factores que operan en niveles distintos y que pueden favorecer la violencia o proteger contra ella.
1.3.1. VNCULOS ENTRE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER Y LA FALTA DE EQUIDAD ENTRE LOS GNEROS
Las normas y los valores relacionados con los gneros, que sitan a la mujer en una posicin subordinada con respecto al hombre mantienen y refuerzan la violencia contra la mujer. Esto sucede en todas las clases sociales, religiones y niveles educativos, aunque existen variaciones asociadas a los frutos raciales y la clase social. Algunos estudios identificaron las relaciones de desigualdad entre los gneros como la pieza clave de la violencia contra la mujer. El contexto cultural desempea un papel importante al definir los mecanismos 41
por los que la desigualdad de gneros y otros factores influyen en la violencia. Heise observ que muchos de los factores identificados guardan una estrecha relacin con las normas y valores que giran en torno a la igualdad social y de los gneros. Por ejemplo, en el nivel familiar, el dominio y control masculinos sobre la riqueza parecen importantes, mientras que en el mbito macrosocial lo seran conceptos de titularidad/propiedad del hombre sobre la mujer, de masculinidad vinculada a la agresin y al dominio, las atribuciones rgidas de gnero y la aceptacin de la violencia como forma de resolver conflictos. Varios estudios confirman que los hombre criados en estructuras patriarcales tienen mayores probabilidades de convertirse en adultos violentos. Y la violencia es ms frecuente cuando la mujer transgrede o desafa las atribuciones tradicionales del hombre impuestas por la sociedad. Un estudio realizado en una poblacin urbana de escasos recursos del Distrito Federal de Mxico, lleg a conclusiones semejantes (Finkler, 1997): las ideologas tradicionales refuerzan la dependencia econmica de la mujer con respecto al hombre, los conceptos sobre su papel en el hogar, su inferioridad social y la forma en que estas ideologas se transmiten. Aunque en los estratos socioeconmicos bajos los hombres y las mujeres estn expuestos a muchas formas de infortunio y denigracin, el poder que la ideologa prevalente concede al hombre y el uso de la violencia fsica contra la mujer generan lo que Finkler llama lesiones de la vida en la mujer. Estas lesiones se asocian a enfermedad y se sugiere que son la causa de muchos de los cuadros subagudos, que no suponen 42
una amenaza para la vida, pero que la mujer presenta cuando acude a los servicios de salud y que no son fcilmente tratables con los remedios biomdicos habituales. Las normas culturales que rodean a la violencia, el gnero y las relaciones sexuales no slo se manifiestan en el mbito individual, sino en la familia, la comunidad y el ms amplio contexto social, incluidos los medios de comunicacin. La dominacin histrica de los maridos sobre sus esposas, incluido el uso de la violencia, ha sido sancionada por creencias culturales. En muchos entornos, la violencia se considera normal y una prerrogativa de los hombres, maridos. La socializacin de los nios y las nias suele reflejar las normas y los valores culturales relacionados. Se estimula a los nios varones a ser agresivos y sexualmente activos, mientras que a las nias se les ensea a resistir la actividad sexual y a ser dulces. Este hecho resalta la necesidad de establecer normas y actitudes sociales que favorezcan la igualdad de los gneros. Para poder llevar a cabo intervenciones contra la violencia es importante comprender que las normas sociales que perdonan y legitiman la violencia contra la mujer contribuyen a elevar sus niveles. Hay estudios que demuestran (Jonson 1996 y Ellsberg 1997) que la exposicin a la violencia entre los padres durante el perodo de crecimiento de los hijos, se asocia a violencia contra la mujer. Pero como dice Jonson: aunque es verdad que la frecuencia de las palizas a las esposas es mucho mayor de parte de los varones que fueron testigos de la 43
violencia ejercida por sus padres, tambin es cierto que la mayora de los varones agresores no estuvieron expuestos a la violencia durante su infancia.
El alcohol
En los distintos estudios se aprecia de manera constante una relacin entre el consumo elevado del mismo y la violencia contra las parejas; sin embargo, la relacin exacta entre el alcohol y la violencia sigue siendo oscura. Muchas personas beben sin que por ello manifiesten un comportamiento violento y muchas palizas ocurren en ausencia de alcohol. No obstante, existen algunos datos segn los cuales los varones violentos que abusan del alcohol tienen accesos de violencia con mayor frecuencia, en comparacin con los que no tienen problemas con el alcohol. El abordaje del problema de la violencia dentro de los programas de tratamiento del alcoholismo podra ayudar a reducir la gravedad de las agresiones, pero no terminara necesariamente con la violencia.
Las condiciones de vida: interaccin biolgicahbitat-relaciones econmicas y la violencia hacia la mujer La visibilidad social de la violencia hacia la mujer est relacionada con la existencia de un movimiento social por la equidad entre hombres y mujeres. Este movimiento 44
ha logrado expresiones de organizacin en la sociedad civil a todos los niveles, y tambin en la academia, a travs del desarrollo de estudios de gnero, investigaciones y elaboraciones tericas que generan nuevas hiptesis explicativas en torno a la construccin de lo femenino y lo masculino, las relaciones sociales entre los sexos, las diferencias sociales en base al sexo, los sesgos de gnero en el sistema social, etc. Plantea nuevos enfoques sobre problemas especficos, como es el tema de la violencia de gnero, y dentro de ste, la violencia hacia la mujer. La academia ha aportado, como categora de anlisis, el gnero, que se ha convertido en una herramienta de comprensin de las condiciones de vida de mujeres y hombres. Es esencial para ubicar las necesidades y problemas de salud, riesgos y consecuencias, a travs de la interaccin entre las caractersticas biolgicas y las condiciones genricas.
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SEGUNDA PARTE
2. LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER, LOS DERECHOS HUMANOS Y LA PERSPECTIVA DE GNERO
En los ltimos aos se han desarrollado, en las diferentes generaciones de derechos, una concepcin que cuestiona la validez universal del androcentrismo y el etnocentrismo, lo que ha llevado a reconocer y dar cuenta de las especificidades de las personas en razn de gnero, etnia, edad o cualquier otra. El tema de la violencia de gnero fue abordado en la Conferencia Mundial de Derechos Humanos realizada en Viena en 1993, lo que implic una revolucin conceptual sobre los derechos humanos (considerados como un conjunto de pautas ticas con proyeccin jurdica). Lo anterior se concreta en dos documentos legales: uno de carcter hemisfrico, que es la Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Belm do Par, 1995) y la Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia Contra las Mujeres, de las Naciones Unidas (CEDAW, 1998). En estos documentos se identifican tres aspectos comunes:
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Definiciones sobre la violencia contra las mujeres, en las que se incluye la violencia de gnero y la que ocurre en el seno de la familia. Consenso en torno a que la violencia contra las mujeres viola los derechos humanos reconocidos por aquellos Estados que han ratificado las Declaraciones, Pactos y Convenciones. Puntualizacin de las responsabilidades de los Estados en cuanto a la promocin y desarrollo de acciones especficas.
2.1. REPRESENTACIONES SOCIALES, VIOLENCIA HACIA LA MUJER Y GNERO
Las representaciones sociales son realidades mentales, smbolos que guan, nombran y definen los diferentes aspectos de nuestra realidad. Son importantes en la vida cotidiana porque permiten interpretar y ubicar en la cultura las actitudes sociales, y definen los diferentes aspectos de nuestra realidad. Las representaciones sociales en torno a la VCM pueden ser observadas o reconstruidas por un trabajo cientfico. Las normas legales donde la violencia ha sido explcitamente sancionada o implcitamente condonada, ejemplifican las formas en que las representaciones sociales contribuyen a la estratificacin social con base en el sexo. La dimensin cultural, la simbologa y las representaciones influyen en las polticas pblicas, en las 48
leyes y en la existencia o no de servicios de apoyo a las vctimas de violencia.
2.1.1. CONDUCTAS INDIVIDUALES Y RELACIONES DE PODER ENTRE LOS SEXOS
La categora poder es central en el movimiento feminista y entre los hombres que apoyen la lucha contra la violencia de gnero. Hay una coincidencia en los estudios de gnero: el poder de dominio aparece como un elemento explicativo de la violencia que ocurre, porque fomenta la construccin de los vnculos afectivos basados en la posesin, el dominio y la exclusin de la otra. Adems, existe una dinmica comn: el uso del poder, del control y de la autoridad por parte del agresor hacia su vctima (Walker, 1993).
2.2. LA SALUD Y LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER
La visibilidad de la violencia como problema de salud pblica es reciente, pero la violencia no es una enfermedad como otras asosiadas al sntoma. Casos de nias y de mujeres abusadas se han registrado casi en todo tiempo y lugar; no obstante, 49
hasta muy recientemente se plantea su vigilancia epidemiolgica y atencin especializada. La clasificacin Internacional de Enfermedades CIE-10 incorpor recientemente las definiciones de los diferentes tipos de violencia. El conocimiento de los grupos ms vulnerables, indica que la violencia no se distribuye al azar, sino que tiene una direccionalidad: sexo femenino, edad, preferencia sexual en los adultos masculinos, discapacidad o dependencia. En la seleccin de las vctimas pareciera existir una asociacin entre inequidad social en ciertos grupos humanos, como por ejemplo, desproteccin legal, desconocimiento y atropello de derechos a nivel social y familiar; y representaciones sociales que desvalorizan lo femenino. Tanto hombres como las mujeres pueden ser y son abusadores fsicos, sexuales, psicolgicos, patrimoniales, negligentes, etc., pero es el sexo masculino el que incurre con mayor frecuencia en ello (Batres, 1997). Por lo que se refiere a las consecuencias que trae aparejadas la violencia ejercida sobre los individuos, varias investigaciones de campo de especialistas en psiconeuorologa sugieren la relacin de altos niveles se estrs con efectos en el sistema inmunolgico. Una mujer violentada, cinco aos despus visita dos y media veces ms los servicios de salud que una que no lo ha sido. Los comportamientos violentos y el abuso producen estrs postraumtico que puede durar aos. 50
Relaciones econmicas y violencia
La forma de insercin econmica y acceso a recursos tiempo, bienes y servicios-, repercute en las condiciones y en la calidad de vida de las mujeres. Las estructuras y los procesos socioeconmicos ubican a las mujeres en situaciones de desventaja (Gideon, 1997), con pocas oportunidades de trabajo (en comparacin con los hombres) y con trato discrimi-natorio una vez que logran conseguir empleo, por ejemplo, imponindoles hasta una doble o triple jornada de trabajo. El acceso a bienes y al dinero tampoco neutral en trminos de gnero. Un estudio transcultural de Levisson concluye que la autoridad del varn y su posicin privilegiada en el seno familiar, en razn de su poder econmico, propicia la violencia hacia la mujer, y en Amrica Latina las adversidades econmicas agregan presin a las relaciones familiares (Moser, 1997).
Respuestas sociales y violencia Otro aspecto a considerar son las respuestas que la sociedad ha dado para deconstruir la violencia, particularmente los movimientos de mujeres. En Inglaterra desde 1971, en Holanda 1974, Alemania en 1976, lo mismo que en Estados Unidos y Canad, el tema de la violencia emerge y los grupos de mujeres crean, dentro de su estrategia, refugios para las mujeres maltratadas. 51
En Amrica latina, en la dcada de los 80 los centros de atencin integral son una estrategia novedosa. Debemos mencionar que en Mxico las estrategias y las acciones emprendidas por mujeres de otros pases no han tenido la misma respuesta social o, al menos, no en la misma proporcin. Es hasta aos recientes que se crean el Instituto de la Mujer y los programas de prevencin del DIF, pero son insuficientes frente a la gravedad y dimensin del problema. Frente a los efectos mltiples de la violencia contra la mujer se busca proporcionar un servicio integral. Los centros para las mujeres vctimas de maltrato vinculan lo singular de cada caso con la visibilizacin de sus causas a nivel social.
Aspectos ticos
Lo tico debe ser un elemento sustantivo de la propuesta para abordar la violencia hacia la mujer en el seno de la familia y la sociedad, ya que tiene vnculos con los derechos fundamentales de las personas. Hay que reconocer que la violencia es una infraccin criminal. Hay que proceder con todo cuidado, de modo que las acciones que se emprendan no generen revictimizacin por parte de aquellos(as) que pretenden apoyar a las vctimas de la violencia. Los episodios de violencia no desaparecern si no hay una intervencin consciente de la
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sociedad, la comunidad, las familias y los individuos. Las intervenciones deben contribuir al desarrollo humano sin discriminacin causada por motivos de sexo, creencia religiosa, raza o edad.
Atencin integral contra la violencia
Atencin integral es un sistema que opera a diferentes niveles: macro, es decir, en las polticas pblicas del Estado y a travs de las normativas jurdicas; a nivel meso, o sea, en el nivel institucional sectorial, a travs de los sectores que desarrollan normas, y a nivel micro, en espacios geogrficos precisos. Estos tres niveles desarrollan acciones integrales dirigidas a las personas vctimas de violencia, agresores, comunidad, familia y sociedad en general. Los ejes que se trabajan son los siguientes: deteccin, prevencin, atencin al dao y promocin de formas de convivencia no violentas. Todas estas acciones desarrolladas a travs de medidas integradas de carcter social, psicolgico, legal y biomdico.
El nivel macro y el rol del estado se relacionan con el modelo socioeconmico y con la equidad de gnero. Esta relacin puede expresarse en polticas, programas y acciones que generan acceso y control de recursos materiales y simblicos sin discriminacin para hombres ni mujeres. La equidad es una resultante de 53
las relaciones sociales. El anlisis de la violencia como se plantea en el marco de referencia basado en las condiciones de vida, toma en cuenta la interaccin vctima-agresor ubicada en un contexto. Lo macro involucra al Estado como generador de polticas pblicas entendidas como medidas para resolver problemas que ataen a la sociedad, y como promotor de metas sociales a alcanzar. Una meta social del Estado sera la equidad entre mujeres y hombres, etnias y grupos culturales. Las polticas pblicas implican acciones y estrategias del Estado para modificar las relaciones no equitativas en un modelo econmico. Las polticas pblicas permiten una visin ms precisa del Estado y su forma de abordar la equidad. Es un hecho emprico constatable que el indicador de desarrollo humano se ve lesionado al desagregarlo por sexo. Este indicador vara entre pases, entre regiones de un mismo pas e incluso entre segmentos de la poblacin, sea por la pertenencia a un estrato econmico, grupo tnico o cultural. En todas esas diferencias aparecen insertadas las de gnero. Reconocer que las brechas de gnero lesionan el desarrollo social es fundamental y es por ello importante someter las polticas pblicas a ste anlisis. Aspectos a considerar para la construccin de polticas pblicas con equidad de gnero: - Reconocer las brechas de gnero que hay en la sociedad y que no son relaciones naturales 54
Reconocer que las polticas pblicas construyen procesos que inciden en las relaciones entre hombres y mujeres, entre el Estado y la poblacin Contar con voluntad poltica gubernamental para abordar las brechas sociales entre los sexos Fomentar procesos de participacin en la elaboracin de las polticas pblicas Contar con indicadores de equidad de gnero para medir los cambios en las relaciones sociales
El Estado es clave para el fomento de la equidad social y como tal debe estimular acciones en la esfera jurdica que den a la mujer pleno acceso a los recursos econmicos, garantizando la igualdad y la no discriminacin ante la ley, el acceso a la educacin, la salud y el empleo. La Conferencia Mundial sobre la Mujer de (Beijing, China, 1995), gener una plataforma de accin que es un instrumento para orientar las polticas pblicas en asuntos de gnero y equidad en los pases. El avance en stos es muy desigual; algunos, como Belice y Costa Rica, poseen planes nacionales para el cumplimiento de la plataforma, otros estn en proceso de elaborar polticas y otros no lo han iniciado. En Mxico las declaraciones polticas de buenas intenciones no han aterrizado en estrategias especficas para la resolucin del grave problema de la violencia contra la mujer. Las dimensiones de este flagelo, la violacin a los derechos de los individuos, a su seguridad y libertad, la negacin del desarrollo, de la vida, de los costos 55
econmicos de la violencia a nivel individual, social y de los servicios del Estado, exigen una intervencin del mismo y de los medios de comunicacin para lograr la deteccin, prevencin, atencin y promocin de formas no violentas, con acciones dirigidas a la poblacin en general, a las vctimas de la violencia y al control de conductas agresoras.
2.2.1. ROL DE LAS INSTITUCIONES Y EL SECTOR SALUD
El rol de las instituciones estatales es el de un elemento de intermediacin para el desarrollo de la equidad de gnero, y se da a travs de polticas sectoriales, normas y servicios a la ciudadana. El modelo puede apreciarse en el sector salud, pero igual puede aplicarse en los campos de la justicia, la educacin, etc. El abordaje a este nivel parte de un enfoque de equidad de gnero, como en nivel macro. El sector salud puede contribuir a una poltica de distribucin. Los programas sociales pueden tener un impacto distributivo que contribuya a un desarrollo sostenible, si se considera que el proceso socioeconmico es interactuante. El desarrollo de estudios con enfoque de gnero permite evaluar el impacto de los programas y las reformas econmicas en las condiciones de salud de hombres y mujeres, determinar sus necesidades y problemas, y tomar en cuenta su interaccin en el 56
contxto de sus especificidades biolgicas, segn los grupos de edad y su integracin a partir de las condiciones de gnero y otras diferencias sociales existentes. El tema de la equidad de gnero muchas veces logra espacios en los documentos oficiales de muchos pases, pero los gobiernos respectivos no pasan de ah. Suponen que no necesitan informar acerca de las formas, vas y mtodos sobre los cuales piensan poner en operacin los programas correspondientes.
Incorporacin del enfoque de gnero en los procesos de reforma
La intervencin gubernamental es obligada porque las leyes del mercado no aseguran una ubicacin adecuada en los sectores ms vulnerables socialmente. Al contrario, pueden ensanchar las brechas sociales, y adems, algunas actividades en que el sector pblico ha probado su eficacia no son rentables para el sector privado, como podra ser la prevencin de la violencia. No obstante, para el sector pblico significara el ahorro de grandes erogaciones en la atencin de la morbilidad consecuente. El desarrollo de normas de control y deteccin evita daos a la salud y mayores costos a las instituciones. Los prestadores de servicios de salud pueden dar informacin y realizar un intervencin oportuna. Por otra parte, en los espacios de salud institucional se puede iniciar un proceso de registro, clasificacin y anlisis epidemiolgico de la violencia intrafamiliar. 57
El personal del sector salud toma en cuenta tambin la capacidad resolutiva de las diferentes unidades o servicios. Los niveles normativos se encargan de la elaboracin de normas, planes y protocolos, segn el tipo de violencia y sus vctimas: nias, adolescentes, mujeres jvenes, mujeres adultas. (Programa Mujer, Salud y Desarrollo OPS).
2.3. ESTRATEGIAS DEL SECTOR SALUD PARA ENFRENTAR LA VIOLENCIA DE GNERO
LA PROMOCIN. La promocin de formas no violentas constituye la base del modelo, ya que se trata de la intervencin primaria. Sus acciones estn destinadas a desarrollar cambios en las representaciones sociales y actitudes para favorecer la no violencia, y para no minimizarla o negarla. Una accin precisa es fomentar concepciones no discriminatorias con base al sexo, la edad, la etnia, etc., en la educacin en salud y entrega de servicios. DETECCIN. La deteccin temprana de las personas vctimas de violencia es un requisito indispensable para darles seguridad, asistencia y proteccin, y constituye otro primer paso para detener el maltrato fsico. El modelo de atencin despliega mecanismos que permiten identificar a las personas que son vctimas de la violencia y sensibilizar a la opinin pblica. 58
Mecanismos accesibles de denuncia para nias y mujeres. Centros de orientacin que faciliten la demanda de ayuda. Las consultas rutinarias de los servicios son un espacio privilegiado para la deteccin de problemas de violencia. PREVENCIN. La prevencin es la intervencin oportuna que se dirige a evitar daos, a proteger a las vctimas reales o potenciales y a disuadir la reincidencia entre la poblacin agresora. Las medidas de proteccin legal son importantes para la prevencin y para la seguridad de las vctimas. El personal de salud debe conocer los procedimientos legales y las obligaciones correspondientes del sector. LA ATENCIN. Tiene como objetivo brindar acciones a nivel emocional y asistencial, prioritariamente a las vctimas de violencia. Los servicios incluyen educacin, informacin, asistencia biomdica, organizacin de grupos de apoyo segn la edad, etc. Las metas de estos servicios se sintetizan en el potenciamiento de las personas afectadas para que por s mismas construyan estrategias alternativas de sobrevivencia. El desarrollo de dichas acciones de atencin necesita coordinare con organismos privados y grupos de la sociedad civil (ONGs) que ya trabajan en la atencin a la violencia, as como entre las instituciones del Estado.
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Acciones a desarrollar en el sector salud
A CORTO PLAZO: - Formar un grupo interdisciplinario conductor del proceso, que est sensibilizado sobre el problema - Documentar y desarrollar registros adecuados por sexo y edad sobre los hechos de violencia - Desarrollar propuestas de accin coordinadas entre entidades privadas y pblicas involucradas - Sensibilizar y capacitar a diversos niveles normativos y de servicios - Conocer la ruta de problemas por la que se transita en busca de ayuda a las mujeres afectadas por la violencia - Capacitar tambin a proveedores de servicios del sector privado - Desarrollar protocolos -modelo por tipo de violencia y poblacin afectada-. stos deben trabajarse en forma interdisciplinaria y tomando en cuenta las experiencias que ya existan sobre el particular - Ejecutar experiencias de referencia a nivel local que aseguren la atencin integral y eficaz de las vctimas, y sistematizarlas
A MEDIANO PLAZO: Sistematizacin y evaluacin de las experiencias de referencia
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Desarrollo de acciones que permitan la intervencin temprana y eficaz con las personas afectadas por la violencia Identificacin de los criterios o factores que favorecen el papel del agresor desde su origen Desarrollo de campaas de promocin de formas de convivencia no violentas y de concepciones no discriminatorias Desarrollo de normas y procedimientos estandarizados para la deteccin, el registro y la atencin de la violencia Desarrollo de acciones especializadas para lograr el control de la reincidencia del comportamiento agresor, en coordinacin con otras instituciones estatales y de la comunidad Desarrollo de indicadores que permitan la evaluacin de las intervenciones
A LARGO PLAZO: Lograr estrategias de Estado con polticas, planes y recursos gubernamentales para la atencin integral de la violencia Fomentar la movilizacin social a travs de redes contra la violencia Disminuir los efectos de la violencia mediante intervenciones oportunas y eficaces
El orden y los plazos de las acciones presentadas no necesariamente se desarrollarn de esta manera, y tampoco se pretende que todas las acciones sean desarrolladas. depender de las caractersticas de cada realidad. No todas las instituciones de salud tienen pol61
ticas explcitas con relacin a la violencia. En algunos casos se trata de acciones locales de funcionarios y organismos no gubernamentales quienens desarrollan respuestas sociales por iniciativa propia. En esas situaciones, esta propuesta puede tambin ser til y avanzar a partir del modelo en un proceso de concertacinmovilizacin social en contra de la violencia en otros actores sociales para construir redes e incidir en la localidad. La sugerencias planteadas son indicativas y tratan de capturar una prctica social. (Datos tomados del Proyecto de fortalecimiento y organizaciones de las mujeres y acciones coordinadas entre el estado y la sociedad civil contra la violencia que se lleva a cabo en Centroamrica.)
Pautas para construir el modelo a nivel micro. El rol del sector salud
El modelo de atencin integral a la violencia se concreta en los espacios geogrficos segn las necesidades de cada lugar y la infraestructura de salud, justicia, educacin, polica, organizaciones comunitarias, servicios no gubernamentales, recursos humanos capacitados, sensibilidad poltica en torno al problema, etc. La organizacin del modelo a nivel local plantea la necesidad de: Identificar los diferentes actores susceptibles de participar en un modelo de atencin integral a
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la violencia. Deben involucrarse instituciones estatales, no gubernamentales, movimientos de mujeres, lderes locales, etc. La investigacin puede ser realizada mediante una metodologa de evaluacin rpida, utilizando la tcnica de bola de nieve a travs de la identificacin de informantes-claves. Esta investigacin permite conocer los recursos existentes para complementar y apoyar las acciones, y es til para convocarlos a la construccin de una red local. Conocer la ruta que siguen las mujeres afectadas por la violencia a nivel local en la bsqueda de ayuda, y cules son las respuestas sociales que encuentran. Esta investigacin tambin puede ser realizada mediante evaluacin rpida, utilizando grupos focales a nivel de cada comunidad. De lo que se trata es de conocer las representaciones sociales de la comunidad en relacin a la violencia: de los posibles prestatarios y de las mujeres y hombres de la comunidad. La informacin obtenida permite desarrollar acciones ms precisas en la capacitacin y en el derribo de obstculos para una atencin adecuada a las vctimas de violencia. Evaluar la situacin de la violencia en el rea de salud utilizando fuentes secundarias, polica, comunidad, ONGs. Es importante presentar datos de la propia comunidad, aunque sabemos que estos datos sern slo aproximados por la ausencia de registros en forma. Desarrollar un proceso de sensibilizacin y capacitacin en torno al problema de la violencia mediante un plan estructurado que pueda ser 63
dirigido a diferentes actores: lderes, prestadores de servicios, etc. El plan podra abordar qu es la violencia, sus expresiones, su impacto, cmo detectarla, cmo intervenir, cmo promover formas de convivencia no violentas y el marco legal. Estimular la creacin de una red local para coordinar las acciones entre los diferentes actores sociales interesados en construir un modelo de atencin integral a la violencia. Podra decirse que el modelo mismo es una red que va construyndose por niveles macro, meso y micro. La red puede formar comisiones de trabajo de promocin, acciones comunitarias, capacitacin, etc. Elaborar un plan de accin local en los ejes del modelo que contemple acciones biomdicas, psicolgicas, sociales y legales, con la participacin de los actores involucrados y mediante una metodologa participativa.
2.3.1. EL DESARROLLO DE UN MODELO DE ATENCIN Y EL REA DE SALUD
El modelo a nivel micro se organizar de acuerdo a la realidad local. Se plantea el rol del sector salud sin desvincularlo de la totalidad, es decir, de otras instituciones y de la participacin social.
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Los niveles locales de salud tendran que ocupar el liderazgo para enfrentar este problema social y tener un rol de concertacin de los sectores pblico y privado y de las organizaciones no gubernamentales. El rea de salud a nivel institucional debe ser lder en cuanto a las metas y objetivos a alcanzar y en el apoyo tcnico a las unidades de salud de su rea. Debe haber un comit gubernamental que concuzca el proceso institucional en la jefatura del rea de salud, para que planifique, d seguimiento, apoye tcnicamente y evale. Para poder desarrollar acciones de calidad y que estn coordinadas, es un requisito indispensable la existencia de normas y protocolos. Una accin muy importante es el registro de los hechos de violencia por grupos de edad, tipo de violencia, vnculos de las vctimas con los agresores. El sector salud, aplicando la C1E-10, puede desarrollar registros y bancos de datos de la violencia, pero adems, es indispensable su coordinacin con otros organismos, siempre garantizando la confidencialidad a las personas afectadas. Las encuestas de prevalencia pueden ser un instrumento auxiliar, ya que las estadsticas de salud generalmente tienen subregistros. Debe tenerse un plan de capacitacin y educacin continua a las personas que realizan la intervencin directa, segn el nivel de complejidad de los servicios que tenga el rea: atencin bsica general y especializada (intervencin en crisis, grupos de autoayuda, consejera 65
psicolgica individual, grupal, etc.). Los aspectos ticos deben ser un componente importante de la capacitacin. Hay que integrar la atencin de la violencia en el conjunto del sistema de referencia de los servicios de salud, y con otras instituciones y organismos: redes locales, por ejemplo. Se sugiere crear un directorio de los servicios y redes de apoyo. Es conveniente que el plan institucional del rea se complete con acciones en los ejes del modelo para el abordaje de la violencia, con sus indicadores de resultados. La planificacin debe ser cuidadosa en las metas, a fin de evitar daos mayores a las vctimas y frustraciones al personal. Es importante divulgar el plan y sus resultados a nivel de los servicios y de la red interinstitucional. La programacin del rea puede abordar el fenmeno de la violencia como estrategia para enfrentar otros problemas de salud de las mujeres. Por ejemplo, la violencia es un factor de alto riesgo para mujeres embarazadas y daa al producto. Es importante que los criterios de deteccin de la violencia sean manejados por mdicos, pediatras, ginecobstetras y enfermeras. Es necesario el trabajo en equipo de los diferentes profesionales de la salud para la adecuada atencin a las vctimas de violencia, por lo que se sugiere que exista una persona o comisin, que a nivel de la unidad de salud coordine y d seguimiento a las acciones de la institucin en relacin a la violencia, y que se evite la revictimizacin de las personas afectadas por la violencia debido al exceso de trmites o a una intervencin inadecuada. 66
En las diferentes unidades de salud deben disearse los pasos a seguir para atender a una vctima de violencia: deteccin, entrevista, informacin a proporcionar, qu documentar del incidente, atencin mdica a las lesiones y a las necesidades emocionales y psicolgicas; evaluacin del peligro, plan de seguridad y referencia a otros servicios. La intervencin directa siempre debe tener claramente definidos sus objetivos y las acciones a realizar, ya sean de atencin individual o grupal. La atencin debe ser interdisciplinaria y en red, debe ser coordinada e incluir atencin teraputica y mdica cuando se requieran, as como las coordinaciones necesarias para el apoyo legal y social. En la atencin de las mujeres afectadas, el personal de los servicios de salud debe respetarse su decisin respecto a la denuncia del agresor. Sin embargo, cuando la vctima est en alto riesgo, el personal de salud debe valorar las medidas protectoras en coordinacin con otras instancias de la red. Las vctimas de la violencia pueden llegar a los servicios sea por emergencia, por consulta o referidas por la comunidad. Es necesario que las personas de la comunidad estn enteradas del tipo de ayuda que pueden prestar los servicios de salud. A continuacin, a manera de ejemplo, mostramos un proceso de respuesta a los hechos de violencia instrumentado por un centro hospitalario en Canad: Se solicita consentimiento a la vctima
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Se asegura que la informacin quede restringida al equipo que la atendi y que no ser accesible a cualquier otra persona no autorizada Slo el personal que la atendi puede dar informacin a la polica, pero con el consentimiento de la vctima A la vctima se le asegura un servicio amigable y de calidad que redunde en el apoyo emocional La valoracin mdica tiene pasos estandarizados para todas las vctimas de la violencia que acuden al centro hospitalario. Sin excepcin, deben ser normados los pasos para atender las lesiones fsicas causadas por los golpes y se debe atender el aspecto emocional.
Elementos a tomar en cuenta para la planificacin en la unidad de salud.
Partir del conocimiento de la plantilla y el perfil de los profesionales de la unidad de salud Tomar en cuenta los recursos de apoyo con que cuenta el centro Conocer especficamente cul es el nivel de conocimiento tcnico sobre la violencia que tienen los(as) profesionales Ubicar las acciones con base a las polticas de prestacin de servicios y financiamiento Conocer las acciones que siguen las personas afectadas por la violencia al interior de la unidad
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Vincular con la red local las acciones que desarrolle cada unidad
No est de ms enfatizar que el abordaje de la violencia de gnero es un proceso poltico, social y tcnico que involucra a diferentes sectores. Para operarlo eficazmente, cualquier modelo de atencin debe contextualizarse en el medio cultural de cada lugar, en las polticas hacia la mujer y en la atencin del sector salud.
2.3.2. POLTICAS, RESPUESTAS, LIMITACIONES Y PROPUESTAS
La escasez de informacin sobre factores de riesgo y de proteccin es un obstculo importante cuando se trazan programas y polticas. Es necesario disponer de nuevos estudios. Hasta fechas recientes, gran parte de la respuesta a la violencia contra la mujer, incluidos los servicios de atencin y apoyo, proceda de las organizaciones no gubernamentales, especialmente las formadas por mujeres. Ejemplos de ello son los centros para mujeres golpeadas que en muchos pases siguen siendo la base de los servicios a los que pueden acudir las mujeres vctimas de violencia. Siguiendo las directrices de la Conferencia Mundial de Beijing sobre la Mujer, varios pases promulgaron leyes. Se trata de un paso importante, pero an queda 69
mucho por hacer antes de que las leyes puedan ponerse en prctica en forma real. Tal es el caso de Mxico. Adems, la reforma legal es slo uno de los muchos pasos necesarios para combatir la violencia contra la mujer. En la actualidad se estn desarrollando proyectos encaminados a facilitar o mejorar la respuesta de los sectores formales ante las mujeres que sufren violencia. Hasta ahora, las intervenciones se centraron en el sistema policiaco, legal y judicial, y progresivamente en el sector salud. Casi todas consisten en ensear a mejorar la identificacin y la respuesta a las mujeres vctimas de violencia, pero este enfoque tiene sus limitaciones: La capacitacin suele ser una intervencin aislada, con escaso o nulo seguimiento - La capacitacin se centra exclusivamente en el contenido tcnico y no abarca las actitudes y valores. Un servicio de salud no acogedor y en el que las mujeres no sean tratadas con respeto o no sean escuchadas, difcilmente podr proporcionar un ambiente adecuado para tratar la violencia contra la mujer - Las instituciones como la polica y los sistemas legal y de salud reflejan los mismos estereotipos de gnero y las mismas normas prevalentes que respaldan la violencia en el entorno social En lo que concierne al sector salud, muchas de las personas que proporcionan atencin creen que el tratamiento de la violencia est fuera de su alcance. Puede ser que les falten conocimientos bsicos, tiempo 70
o empata, o que simplemente no sepan que hacer o a donde remitir a la mujer. En muchos casos, incluso pueden experimentar la violencia en s mismos (Garca Moreno, 2002). Con el fin de que se despierte la conciencia de que el problema existe, es necesario que la informacin bsica sobre la violencia se incluya en todos los currculos mdicos y de enfermera. Los programas de capacitacin en el sector salud alcanzarn su mxima utilidad si abarcan aspectos de interaccin y comunicacin con las pacientes, el gnero y la sexualidad, en lugar de centrarse exclusivamente en la violencia. Con el fin de que estos programas sean eficaces, deben tener estrategias y objetivos a largo plazo. Requieren un compromiso poltico y administrativo, el desarrollo de polticas y protocolos para los distintos niveles de profesionales encargados de proporcionar la atencin. Los programas estn centrados en el servicio, ms que en la mujer. El personal de salud ha de aprender a escuchar a la mujer, equilibrando el apoyo y la gua que proporcionan, y la preocupacin por su seguridad, respetando sus decisiones Aunque cada mujer requiere y debe recibir atencin de alta calidad relacionada con las consecuencias de la violencia, conviene recordar que el problema bsico es la violencia masculina. Es importante que cada mujer reciba, por parte del personal que la atiende y de las instituciones, un mensaje claro de que el comportamiento 71
violento es reprobable y que la mujer no merece, ni debe permitir abusos en ninguna circunstancia.
2.4. UNA PERSPECTIVA DE LA VIOLENCIA SEGN EL GNERO. QU SUCEDE CON LOS HOMBRES?
Cuando se trabaja para prevenir la violencia contra la mujer, surgen algunas preguntas: por qu centrar la atencin en las mujeres, cuando la mortalidad por violencia es mucho ms alta en los hombres?, por qu se enfoca slo a la mujer?. Aunque se est haciendo habitual hablar acerca de la violencia contra la mujer, este tema sigue siendo un tab en muchos niveles. Muchos hombres se sienten incmodos tratando el tema, que a veces parece reflejar a los hombres en general, hacindolos aparecer a todos como seres agresivos, violentos, irresponsables o agresores de sus esposas. Muchas mujeres pueden ser y, de hecho, son violentas, y por el contrario, muchos hombres no lo son. Sin embargo, la mayor parte de la violencia es perpetrada por hombres, sean cual sean la edad y el sexo de la vctima. Como ya hemos mencionado, las nias y las mujeres son las principales vctimas de la violencia a manos de hombres a los que conocen y en el contexto de una relacin ntima. En una revisin de la literatura sobre violencia publicada por Barker en 1999, se concluye que la 72
masculinidad ha sido contemplada como intrnsecamente violenta y que en el estudio de la violencia se ha prescindido en gran medida del impacto de la socializacin del gnero en el hombre. La socializacin de las nias suele tener lugar en el hogar, mientras que los jvenes varones tienden a encontrar el apoyo de sus iguales en la calle o fuera de la casa. En muchas culturas, como en Mxico, la masculinidad se define en trminos machistas de coraje, agresividad, control y dominio de las mujeres. En una sociedad machista, todo el mundo es machista, incluyendo las mujeres, y todos resultan vctimas del machismo, incluyendo los hombres (Marina Castaeda: El Machismo invisible, 2002). Muchas culturas condonan la agresin como medio por el que los hombres expresan su ira. Barker postula que en los ambientes de ingresos econmicos bajos, en los que el acceso a las principales fuentes de identidad masculina (como la educacin o el empleo estable) resulta difcil, los jvenes podran sentirse ms inclinados a adoptar la violencia y otros comportamientos de control como forma de demostrar su hombra. En lo que se refiere a la prevencin, sera importante que un mayor nmero de hombres tomara partido en el tema de la violencia contra la mujer, que asumiera algunas responsabilidades en el cambio de las normas y los valores sociales que contribuyen a ignorar esta flagrante violacin de los derechos humanos (Piot, 1999). El creciente inters por los grupos de hombres que trabajan para prevenir la violencia 73
contra la mujer, no siempre reconoce que para cambiar las normas y los valores de las relaciones, desde los basados en el control y el dominio hasta los centrados en el respeto mutuo y la equidad, no slo son necesarios los cambios individuales sino los estructurales. Al igual que lo que sucede con las mujeres vctimas, no existe un perfil nico de hombre que permita definir quin no ser un agresor, excepto el antecedente de exposicin a la violencia durante la infancia. Por lo tanto, las intervenciones centradas en la atencin a los hijos de mujeres que han sufrido abusos, puede ser una estrategia preventiva importante que produzca un impacto en los propios nios y, al mismo tiempo, reduzca la violencia y favorezca la salud y el bienestar de hombres y mujeres en el futuro. Los programas escolares que comienzan a edades tempranas y que ayudan a formar y a promover relaciones ms igualitarias entre los dos gneros, as como el uso de formas no violentas para resolver conflictos, pueden ser intervenciones importantes para iniciar el cambio de las normas sociales prevalentes. Y la eneanza de una forma de paternidad no violenta puede ser otro camino a desarrollar. Los programas de educacin para los hombres deben resaltar la necesidad de dirigirlos no slo a combatir los malos tratos fsicos, sino tambin los psicolgicos y otras formas de control. stos tambin debern insistir en la seguridad de la mujer, en las atribuciones de gnero y las desigualdades de poder.
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2.4.1. IMPORTANCIA Y NECESIDAD DE LA INVESTIGACIN
Aunque estn apareciendo en el mundo estudios de la prevalencia de la violencia contra la mujer, los datos an son escasos. En Mxico llev a cabo una encuesta el Instituto de Salud Pblica, el INEGI hizo otras, de la cual damos algunos datos en la introduccin, y hay algunas iniciativas locales, como por ejemplo, el estudio que llevamos a cabo en el Instituto de Investigacin Cientfica de la UJED, ms otros a cargo del DIF. Es necesario disponer de datos de prevalencia e incidencia y comenzar a descubrir los factores, tanto determinantes como protectores, que operan en cada contexto. La investigacin es esencial para mejorar el conocimiento de la magnitud y de la naturaleza del problema, para proporcionar directrices para el desarrollo de intervenciones y poder monitorear su impacto. Tambin la investigacin aporta datos de los que se podrn deducir las tendencias y los patrones. En cuanto a las intervenciones, conviene diferenciar lo que es til de lo que no lo es, en los distintos mbitos, y lo que es sostenible y factible cuando los recursos son escasos. Una investigacin bien trazada y orientada a la accin puede ser en s misma una intervencin, ya que ampla la conciencia sobre el tema e inicia la discusin pblica y la colaboracin entre sectores.
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Limitaciones en los modelos de intervencin
Muchos modelos de intervenciones proceden del mundo desarrollado que se copian mecnicamente y se trasladan de forma inadecuada a naciones en las que no se dan las condiciones necesarias para que resulten efectivos. Por ejemplo, la recomendacin para la deteccin sistemtica de las mujeres en los centros sanitarios, muy til en pases que disponen de servicios de referencia y en los que los mdicos saben cmo enfrentar la violencia, puede no resultar til en otros entornos. Es necesario definir mejor el papel que ha de desempear, por ejemplo, el sector salud. Dicho sector puede no ser el adecuado para iniciar el trabajo en este campo. Se necesitan con urgencia anlisis contextuales especficos para probar las estrategias e identificar la mejor, adaptndola a cada lugar. En cuanto a la atencin, es importante alcanzar un equilibrio entre el estmulo a la participacin del sector salud, sin medicalizar el problema. Los sesgos de gnero inherentes al sistema de salud pueden resultar obstculos para una respuesta adecuada y habr que corregirlos si se aspira a lograr la respuesta correcta a las necesidades individuales de cada mujer.
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Falta de multisectorialidad
Como regla general se reconoce que la respuesta a la violencia contra la mujer debe ser multisectorial y que ha de estar bien coordinada. Sin embargo, persiste el hecho de que la entrada suele hacerse a travs de un sector determinado y an son pocos los ejemplos en los que el abordaje multisectorial haya sido puesto en la prctica de forma satisfactoria. Es necesario disponer de modelos piloto de una respuesta integrada a la violencia contra la mujer, documentar su efectividad y conocer los obstculos. Actualmente, la Organizacin Panamericana de la Salud y el Banco Interamericano de Desarrollo estn ensayando uno de estos modelos de respuesta integrada en el mbito comunitario en Amrica Latina. Este modelo trata de crear redes comunitarias coordinadas en las que el sistema de salud, el sistema legal, la polica, las iglesias, las organizaciones no gubernamentales y otros grupos de base comunitarios se renan peridicamente para disear y poner en prctica respuestas coordinadas a la violencia domstica. En el nivel nacional, lo que se busca es promover la promulgacin de leyes y polticas que refuercen la capacidad institucional para responder de manera efectiva a la violencia, fomentar los vnculos con los medios de comunicacin para el lanzamiento de una campaa permanente contra las actitudes y creencias sociales que dan a los hombres el derecho de controlar la conducta de la mujer, y para persuadir a todos,
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al mismo tiempo, de que la violencia es inaceptable (Organizacin Mundial de la Salud, 1997).
2.4.2. DERECHOS HUMANOS Y DESARROLLO
La violencia contra la mujer es mucho ms que un problema de salud pblica; se trata de una infraccin de los derechos humanos de la mujer. Por ejemplo, del derecho de la integridad corporal. Tambin afecta a su capacidad de ejercer otros derechos humanos, como el de alcanzar los mayores niveles de salud posibles, o de los derechos sexuales o reproductivos. Las diversas formas de discriminacin que sufre la mujer en la sociedad refuerzan y condonan la violencia. Muchos pases todava no han ratificado las convenciones sobre derechos humanos, como la Convencin para la Eliminacin de Todas las Formas de Discriminacin contra la Mujer, que proporciona el marco para la revisin de las leyes que apoyan la reduccin de las desigualdades existentes entre mujeres y hombres. Adems de los costos humanos, la violencia contra la mujer dificulta la participacin de sta en la vida pblica y afecta el bienestar econmico de las familias y la sociedad. Si bien las tcnicas para estimar los costos econmicos y sociales de la violencia son imperfectas, los estudios han comenzado a revelar las distintas maneras en que la violencia basada en el gnero disminuye la participacin de la mujer, reduce su productividad y 78
causa dao a la economa de las naciones, donde eleva los costos de la atencin mdica. La violencia contra la mujer obstaculiza su participacin en los proyectos de desarrollo y reduce su contribucin al desarrollo social y econmico. En Mxico, un estudio acerca del por qu las mujeres dejaban de participar en proyectos de desarrollo revel que las amenazas de los hombres eran una razn importante. Esos hombres interpretaban la creciente participacin de la mujer en la sociedad como una amenaza para el control ejercido por ellos, y las golpeaban para que dejaran de participar. Aun si los hombre no impiden la participacin de las mujeres, pueden valerse de la fuerza para privarlas de sus beneficios. Por ejemplo, las mujeres que trabajan en las maquiladoras declaran que los maridos suelen golpear a sus esposas y quitarles lo que han ganado. Para evitar la violencia, muchas mujeres no se comportan de forma natural sino que adoptan el comportamiento que consideran aceptable para su compaero, convirtindose en sus propias carceleras, y entrando de esta manera en un ciclo de terror permanente. Estos temores pueden producir efectos adversos en la salud de las mujeres y sus familias, y reduce sus ingresos. Las investigaciones han empezado a explorar el impacto de la violencia en la participacin de la mujer en la fuerza de trabajo y en sus ingresos. Muestran que algunas mujeres trabajaban menos a fin de pro79
teger a sus hijos o porque sus compaeros no las dejaban trabajar, mientras otras buscaban empleo para reducir su dependencia econmica respecto del agresor. La violencia tiene impacto en los ingresos de las mujeres y en la capacidad y permanencia en el trabajo de stas. Un estudio encontr que era ms probable que las mujeres con historia de violencia experimentaran intervalos de desempleo, cambiaran ms a menudo de trabajo y sufrieran ms problemas de salud fsica y mental. A nivel de cada nacin y a escala mundial, los costos de la violencia basada en gnero son considerables (Population Reports serie L nmero 11). Por ejemplo, en un estudio realizado en Canad en 1995, se estim que la violencia contra la mujer le cost al pas 1,500 millones de dlares canadienses en productividad de trabajo perdida y propici un aumento del uso de los servicios comunitarios. En otro estudio se encontr que el costo de la violencia contra la mujer era mucho ms alto, despus de incluirse los costos de los servicios sociales, penales, de trabajo y empleo y del sistema de atencin a la salud. En dicho estudio se estim que el abuso fsico y sexual de las mujeres le cost a la economa 4,200 millones por ao. No encontramos datos de un estudio semejante en Mxico, pero es sa una investigacin necesaria.
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2.4.3. ABUSO POR PARTE DE LA PAREJA NTIMA
La violencia contra la mujer por parte de su compaero tiene lugar en todos los pases y no est limitado a ciertos grupos sociales, econmicos, religiosos o culturales. El abuso por parte de la pareja ntima, que da lugar a las expresiones esposas agredidas, agresin fsica, o violencia en el hogar, es ms que un acto aislado de agresin. El abuso por parte de la pareja puede adoptar una variedad de formas, incluido el maltrato fsico, como golpes, bofetadas, puntapis y palizas; el abuso psicolgico, como el menosprecio, la intimidacin y la humillacin constantes, y la actividad sexual forzada. En el abuso suele estar incluido el comportamiento de control, tendiente a aislar a la mujer de su familia y amigos, vigilar sus movimientos y restringir su acceso a los recursos econmicos de la familia.
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TERCERA PARTE
3. MAGNITUD DEL PROBLEMA
En 50 encuestas de poblacin de distintas partes del mundo, entre el 10 y el cincuenta y tantos por ciento del total de las mujeres encuestadas, declararon haber sido golpeadas o maltratadas fsicamente por un compaero ntimo en algn momento de la vida. Los estudios sobre actos de violencia por parte del compaero son tan recientes que se dispone de pocos datos comparables sobre el abuso psicolgico y sexual infligido por la pareja ntima. El maltrato fsico en las relaciones ntimas casi siempre va acompaado de abuso psicolgico, y en un tercio o ms de los casos, de abuso sexual. En Monterrey, Nuevo Len, 52 por ciento de las mujeres maltratadas fsicamente tambin haban sido objeto de abuso sexual por parte del compaero. Las mujeres que sufren alguna agresin fsica generalmente experimentan otros actos de violencia a lo largo del tiempo. En un estudio, 60 por ciento de las mujeres maltratadas el ao anterior haban sufrido malos tratos ms de seis veces. Y entre las mujeres que declararon alguna agresin fsica, 70 por ciento notificaron abuso grave. 83
El porcentaje promedio de agresiones fsicas sufridas el ao precedente entre las mujeres actualmente maltratadas encuestadas en Londres ascenda a siete; y en Estados Unidos ascenda a tres. En las encuestas sobre la violencia infligida contra la mujer por el compaero, generalmente se les pregunta a las mujeres si han experimentado o no alguno de los actos enumerados en una lista, como haber sido abofeteadas, empujadas, golpeadas o amenazadas con un arma. Cuando las preguntas se refieren al comportamiento, como por ejemplo, su compaero la ha forzado a tener relaciones sexuales contra su voluntad, se obtienen respuestas ms precisas que cuando se les pregunta si han sido maltratadas o violadas. Cuando se miden los actos de violencia no se describe la atmsfera de terror en que suelen darse las relaciones abusivas. En una encuesta nacional de violencia en Canad, por ejemplo, un tercio de las mujeres que haban sido fsicamente agredidas por un compaero dijeron que en algn momento de la relacin haban temido perder la vida. Las mujeres a menudo reconocen que el abuso y degradacin psicolgicos son ms difciles de soportar que el abuso fsico.
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Marco de referencia de la violencia por parte de la pareja
Qu es lo que causa la violencia contra la mujer? Cada vez ms, los investigadores estn utilizando un marco de referencia ecolgico para comprender la interaccin de los factores personales, situacionales y socioculturales que se combinan para causar abuso. En este modelo, la violencia contra la mujer resulta de la interaccin de factores diversos en diferentes niveles del medio social. (Informe Mundial Sobre la Violencia. Organizacin Mundial de la Salud). El modelo puede visualizarse mejor si se presenta como una serie de cuatro crculos concntricos: el crculo interior representa los antecedentes biolgicos y personales que influyen en el comportamiento del individuo en sus relaciones; el segundo crculo representa el contexto inmediato en que el abuso tiene lugar, por lo comn la familia u otra relacin de trato ntimo, y un tercer crculo representa las instituciones y las estructuras sociales, tanto formales como informales, en las que se desarrollan las relaciones: el barrio, el lugar de trabajo y las redes sociales, incluidas las normas culturales. Una amplia variedad de estudios coinciden en la identificacin de los factores que en cada uno de estos niveles aumentan la probabilidad de que un hombre maltrate a su compaera.
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En el plano individual, son factores el maltrato sufrido en la niez; la violencia marital en el hogar, en presencia del nio; la ausencia o el rechazo del padre, y el consumo de alcohol con frecuencia. En el plano de las relaciones y la familia, los estudios transculturales han citado el control masculino sobre los bienes y la adopcin de decisiones dentro de la familia ms los conflictos conyugales como factores predictivos del abuso. En el plano comunitario, el aislamiento de la mujer y la falta de apoyo social, junto con los grupos del mismo sexo que toleran y legitiman la violencia de los hombres, predicen tasas mayores de violencia. En el plano social, los estudios de diversas partes del mundo revelan que la violencia contra la mujer es ms comn en lugares donde los papeles basados en el gnero estn rgidamente definidos o impuestos, y donde el concepto de masculinidad est ligado a la dureza o la autoridad. Otras normas culturales relacionadas con el abuso son la tolerancia del castigo fsico de las mujeres y las nias, la aceptacin de la violencia como medio de resolver las disputas personales y la creencia de que las mujeres son propiedad de los hombres.
Al combinar los factores de riesgo en el plano individual con los datos de los estudios transculturales, el modelo ecolgico contribuye a que se entienda por qu algunas sociedades e individuos son ms violentos que otros, y tambin, por qu la mujer, particularmente la esposa, es constantemente vctima de abuso. 86
Diversos factores influyen en la calidad y comparabilidad de los datos sobre violencia masculina en la pareja, entre ellos: Incongruencia en la forma en que se definen la violencia y el maltrato Variaciones en los criterios de seleccin de los participantes de los estudios Diferencias atribuibles a las fuentes de los datos Disposicin de de las personas entrevistadas para hablar abiertamente sobre sus experiencias con la violencia
Debido a esos factores, la mayor parte de las cifras de prevalencia de violencia en las relaciones de pareja no pueden compararse. Por ejemplo, no todos los estudios separan las diferentes clases de violencia, de manera que no siempre es posible distinguir entre actos de violencia fsica, sexual o psquica. Algunos estudios examinan slo los actos de violencia en el ao o al lustro precedentes, mientras que otros miden las experiencias a lo largo de la vida. Tambin hay considerable variacin en las poblaciones escogidas para la investigacin. En muchos estudios sobre la violencia en la pareja se incluye a todas las mujeres dentro de un determinado intervalo de edad, mientras que en otros se entrevista slo a las mujeres que estn o han estado casadas. Tanto la edad como el estado civil se asocian con el riesgo de una mujer de sufrir maltrato a manos de su pareja. Por lo tanto, los criterios de seleccin de los participantes pueden afectar considerablemente los 87
clculos de la prevalencia del maltrato en una poblacin. Asimismo, es probable que dichos clculos varen segn la fuente de los datos. Varios estudios a nivel nacional han producido datos de la prevalencia de la violencia en la pareja que generalmente son inferiores a los obtenidos a partir de estudios exhaustivos ms acotados de las experiencias de las mujeres con violencia. Los estudios ms pequeos tienden a concentrarse ms en la interaccin entre los entrevistadores y los entrevistados. Los clculos de prevalencia pueden adems variar entre los dos tipos de estudio, debido a alguno de los factores antes mencionados, en especial las diferencias en las poblaciones estudiadas y en las definiciones mismas de la violencia. Todos los estudios sobre temas delicados como la violencia se enfrentan con el problema de cmo lograr que las personas hablen abiertamente acerca de aspectos ntimos de su vida. El xito depender, en parte, de la forma en que las preguntas se enmarquen y se formulen, y del grado de comodidad de los entrevistados durante la entrevista, si otras personas estn presentes, y del grado de inters ms la ausencia de una actitud crtica, enjuiciadora, de parte del entrevistador.
Algunas estrategias que pueden ayudar
Dar al entrevistado varias oportunidades durante la entrevista para que pueda explayarse sobre la violencia
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Usar preguntas sobre comportamientos especficos, en vez de preguntas subjetivas tales como alguna vez ha sido maltratada? Seleccionar cuidadosamente a los entrevistadores y adiestrarlos para que entablen una buena relacin con las entrevistadas Apoyar a las entrevistadas para ayudarles a que eviten represalias por parte de la pareja o de algn miembro de la familia que las maltrata
Medicin de la violencia masculina en la pareja
En las encuestas de violencia en la pareja, a las mujeres por lo general se les pregunta si han experimentado algn maltrato de una lista de actos especficos de agresin: bofetadas, golpes, puetazos, patadas o amenaza con un arma. Las investigaciones han revelado que preguntas especficamente referidas al comportamiento, como alguna vez a sido obligada a tener relaciones sexuales contra su voluntad producen mayores tasas de respuesta positiva que las preguntas que piden a las mujeres indicar si han sido maltratadas o violadas. Las preguntas especficamente referidas al comportamiento tambin permiten a los investigadores medir la gravedad y la frecuencia relativa del maltrato sufrido. Los actos fsicos peores que abofetear, dar empujones o lanzarle objetos a una persona se definen en general en los estudios como violencia grave, aunque algunos observadores se oponen a que la gravedad se defina exclusivamente segn el acto: centrarse exclusivamente en estos, tambin puede 89
ocultar la atmsfera de terror que impregna las relaciones violentas en las que las mujeres expresan tener miedo de perder la vida en algn momento de la relacin. Aunque los estudios se han concentrado en la violencia fsica porque se conceptualiza y se mide con cierta facilidad, los estudios cualitativos indican que para algunas mujeres el maltrato y la degradacin psicolgicos resultan an ms intolerables que la violencia fsica.
La dinmica de la violencia en la pareja
Investigaciones recientes indican que las formas de violencia infligida no son las mismas para todas las parejas que experimentan conflictos violentos. Parecera haber al menos dos modalidades: Una modalidad grave y cada vez ms frecuente de violencia es la caracterizada por muchas formas de maltrato y amenazas, aunadas a una conducta posesiva y un comportamiento dominante paulatinos por parte del agresor Una forma ms moderada de violencia en las relaciones ntimas, en que la frustracin y la ira continuas ocasionalmente estallan en forma de agresin fsica
Algunos investigadores han postulado la hiptesis de que las encuestas comunitarias son ms aptas para 90
detectar la segunda forma, ms moderada de violencia, tambin conocida como violencia comn de pareja y el tipo grave conocido como maltrato fsico. Las investigaciones indican que las consecuencias de la violencia en la relacin de pareja difieren entre los hombres y las mujeres, lo mismo que los motivos para perpetrarla. Algunos estudios han revelado que las mujeres tienen muchas ms probabilidades de resultar lastimadas durante las agresiones de la pareja y sufren ms. Las vctimas femeninas de la violencia tienen tres veces ms probabilidades de resultar lastimadas, cinco veces ms de recibir atencin mdica y de temer por sus vidas, en comparacin con las vctimas masculinas. En los casos de violencia perpetrada por las mujeres, lo ms probable es que sea en defensa propia. En las sociedades ms atrasadas, golpear a la esposa se considera en gran medida como una consecuencia del derecho del hombre a castigar fsicamente a su mujer, tal como lo indican estudios realizados en pases como India, Mxico y Nigeria. Las justificaciones culturales de la violencia generalmente se desprenden de las ideas tradicionales de los roles que corresponden a los hombres y a las mujeres. En muchas situaciones, se espera que las mujeres cuiden del hogar, se ocupen de los hijos y muestren obediencia y respeto al esposo. Si un hombre siente que su esposa no ha cumplido sus funciones o se ha propasado, incluso por ejemplo, al pedirle dinero para los gastos de la casa o al sealarle las necesidades de los hijos, puede responder en forma violenta. 91
La incursin de la mujer al mercado laboral y la contribucin que hace cada vez ms a la economa de la familia, no ha cambiado estos esquemas. Por el contrario, ahora la mujer tiene que trabajar afuera de la casa y adentro, sin que la pareja o los hijos varones la ayuden. Gran variedad de estudios han producido una lista notablemente uniforme de sucesos que desencadenan la violencia masculina en la pareja. A saber: No obedecer al hombre Contestarle mal No tener la comida preparada a tiempo No atender a los hijos adecuadamente en el hogar Preguntarle al hombre por cuestiones de dinero Salirse sin permiso Negarse a tener relacione sexuales
En muchos lugares las mujeres a menudo estn de acuerdo con la idea de que los hombres tienen el derecho de disciplinar a sus esposas; si es necesario, por la fuerza. Una de las razones que las mujeres citan con frecuencia como causa de las golpizas, es negarse a tener relaciones sexuales. Esto tiene claras consecuencias en la incapacidad de las mujeres para protegerse de embarazos no deseados y contra infecciones de transmisin sexual.
Las sociedades a menudo se confunden entre las razones justas e injustas y entre los niveles admi92
sibles e inadmisibles de la violencia. As, se concede a ciertos individuos, por lo general el marido o algn otro miembro de la familia, el derecho de castigar fsicamente a una mujer, dentro de determinados lmites, por haber cometido ciertas transgresiones. Esta idea de la causa justa se encuentra en muchos datos cualitativos sobre la violencia. Una mujer indgena de Mxico observaba: Pienso que si la esposa tiene la culpa, el esposo tiene el derecho de pegarle... si yo hice algo mal... nadie debe defenderme.
3.1. CMO RESPONDEN LAS MUJERES AL MALTRATO
Varios estudios han confirmado que la mayora de las mujeres maltratadas no son vctimas pasivas, sino que adoptan estrategias activas para aumentar al mximo su seguridad y la de sus hijos. Algunas mujeres resisten, otras huyen y algunas ms intentan llevar la fiesta en paz, cediendo a las exigencias del marido. La respuesta de una mujer al maltrato suele estar limitada por las opciones de que dispone. Estudios cualitativos integrales revelaron que diversos factores pueden determinar que las mujeres continen en una relacin en la que son maltratadas. Entre ellos sobresalen comnmente: el temor al castigo, la falta de medios alternativos de apoyo econmico, la preocupacin por los hijos, la dependencia emocional, la
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falta de apoyo de la familia y los amigos y la esperanza constante de que el hombre va a cambiar. A menudo, la negacin y el temor de aislarse socialmente impiden a las mujeres buscar ayuda. Se ha comprobado entre dos y siete de cada 10 mujeres maltratadas jams mencionan el maltrato a otras personas, hasta que son entrevistadas para los estudios. Las que buscan ayuda, lo hacen principalmente con miembros de la familia y amigos, en vez de recurrir a las instituciones. A pesar de los obstculos, muchas mujeres maltratadas acaban por dejar al compaero violento, una vez que han crecido los hijos. Algunos estudios indican que hay un conjunto uniforme de factores que motivan a las mujeres a separarse en forma permanente de la pareja que las maltrata. Por lo general ocurre cuando la violencia llega a ser lo bastante grave como para que exista el convencimiento de que el compaero no va a cambiar, o cuando la situacin comienza a afectar notablemente a los hijos. Las mujeres tambin han mencionado que el apoyo emocional y logstico de la familia y los amigos desempea una funcin crucial en su decisin de dar por terminada la relacin. Dejar una relacin de maltrato es un proceso, no un acto aislado. La mayora de las mujeres se separan y regresan varias veces, antes de tomar la decisin de concluir definitivamente la relacin. El proceso incluye perodos de negacin, culpa y sufrimiento antes de que terminen por reconocer la situacin de maltrato y se identifiquen con otras mujeres en situaciones semejantes. A estas alturas, sobreviene la ruptura y empieza la recuperacin con respecto a la relacin de maltrato. 94
Lamentablemente, dejar una relacin de maltrato no siempre garantiza la seguridad de la mujer. La violencia puede seguir e inclusive aumentar despus de que la mujer deja a su pareja.
Factores de riesgo en la violencia infligida por la pareja
ltimamente los investigadores han empezado a buscar los factores individuales y comunitarios capaces de determinar la tasa de violencia en la pareja. Lo que se sabe actualmente se basa en estudios realizados en Estados Unidos y Canad, por lo cual no necesariamente los resultados obtenidos se aplican en otros mbitos. En general, los datos cientficos actuales se inclinan demasiado a investigar los aspectos individuales en lugar de los elementos comunitarios o sociales que pueden determinar la probabilidad del maltrato. Si bien empieza a tenerse el consenso de que una accin recproca de los factores personales, sociales y culturales se combina para causar maltrato, an es limitada la informacin de los factores ms importantes: los que se consideran relacionados con el riesgo de que un hombre cometa actos de violencia contra su pareja.
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Factores asociados con el riesgo de que un hombre maltrate a su mujer
Factores individuales: - Edad joven - Beber en exceso - Depresin - Trastornos de la personalidad - Poca instruccin - Bajos ingresos - Haber presenciado o sufrido violencia de nio Factores de la relacin: - Conflicto matrimonial - Inestabilidad del matrimonio - Dominio masculino en la familia - Presiones econmicas - Mal funcionamiento familiar Factores comunitarios: - Sanciones dbiles de la comunidad contra la violencia - Pobreza - Poco capital social Factores sociales: - Normas tradicionales de gnero - Normas sociales que apoyan la violencia
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Antecedentes de violencia en la familia Entre los antecedentes personales, la violencia en la familia de origen ha surgido como un factor de riesgo especialmente poderoso de agresin masculina en la pareja. Muchos estudios (Chile, Colombia, Costa Rica) encontraron que las tasas de maltrato eran mayores entre las mujeres cuyo esposo haba sido golpeado de nio o haba presenciado cuando su madre era golpeada. Aunque los hombres que maltratan fsicamente a su pareja suelen tener antecedentes de violencia, no todos los nios que presencian malos tratos o son objeto de ellos se convierten en adultos que maltratan. Una pregunta terica importante aqu es la siguiente: qu distingue a los hombres que maltratan a su compaera ntima, de los hombres capaces de tener relaciones sanas y sin violencia, a pesar de las adversidades afrontadas en la niez?
Consumo de alcohol por los hombres
Otro marcador de riesgo que aparece en diferentes circunstancias es el consumo de bebidas alcohlicas por los hombres. En el metaanlisis de Black et al., cada estudio que examin el consumo de alcohol o la ingestin excesiva de bebidas alcohlicas como un factor de riesgo de violencia en la pareja encontr una asociacin significativa. Otras encuestas entre la poblacin de Brasil, Chile, Colombia y Costa Rica tambin hallaron una relacin entre el riesgo de una mujer de ser vctima 97
de la violencia y los hbitos de su pareja relacionados con el alcohol; sin embargo, se ha levantado un debate acerca de la naturaleza de la relacin entre el consumo de alcohol y la violencia, y si sta es verdaderamente causal. Muchos investigadores creen que el alcohol opera como un factor coyuntural, que aumenta las probabilidades de que se produzca la violencia al reducir las inhibiciones y deteriorar la capacidad del individuo para razonar; beber en exceso tambin puede aumentar la violencia del compaero, al dar pie a las discusiones en la pareja. Otros autores mencionan que el nexo entre la violencia y el alcohol est determinado culturalmente y slo existe en circunstancias en que la expectativa colectiva es que el beber causa o excusa ciertos comportamientos. A pesar de que hay opiniones contradictorias acerca del papel causal desempeado por el abuso del alcohol, se ha comprobado que las mujeres que viven con bebedores empedernidos corren un riesgo mayor de que ste las agreda fsicamente, y que los hombres que han estado bebiendo infligen una violencia ms grave.
Trastornos de la personalidad
Varios estudios han intentado identificar si ciertos factores o trastornos de la personalidad estn vinculados con la violencia contra la pareja. Algunos estudios 98
revelan que los hombres que agreden a sus esposas es ms probable que sean emocionalmente dependientes e inseguros y tengan baja autoestima y dificultades para controlar sus impulsos. Comparados con sus pares no violentos, tambin tienden a manifestar ms ira y hostilidad, y a deprimirse. Aunque las tasas de trastornos psquicos por lo general son mayores entre los hombres que maltratan a sus esposas, no todos los hombres que infligen malos tratos fsicos presentan esa patologa. La proporcin de las agresiones por la pareja vinculada con trastornos, suele ser relativamente baja en entornos donde este tipo de violencia es comn.
Factores de la relacin de pareja En el plano interpersonal, el marcador ms uniforme que ha surgido respecto a la violencia en la pareja son los conflictos o desavenencias matrimoniales. En todos y cada uno de los estudios examinados por Black et al., los conflictos matrimoniales se relacionan desde moderada hasta graves con la violencia masculina contra la pareja. Tambin se encontr que tales conflictos precedan a la violencia en la pareja, en un estudio basado en la poblacin de mujeres y hombres y en una muestra representativa de hombres. El conflicto verbal de los cnyuges tiene relacin significativa con la agresin fsica a la esposa, incluso despus de controlar el estado socioeconmico, el nivel de estrs del esposo y otros aspectos relacionados con el matrimonio, como el compaerismo y la estabilidad. 99
Factores comunitarios
La violencia hacia la pareja afecta a todos los grupos socioeconmicos, pero las mujeres que viven en la pobreza la padecen en forma descomunal. An no est claro por qu la pobreza aumenta el riesgo de violencia: si es debido a los ingresos bajos en s o a otros factores acompaantes, como el hacinamiento o la desesperanza. Para algunos hombres, vivir en la pobreza genera estrs, baja autoestima y un profundo sentimiento de frustracin por no haber logrado cumplir con el papel, culturalmente esperado, de proveedores de sus familias. Tambin puede aportar motivos para las desavenencias matrimoniales o hacer ms difcil que las mujeres den por terminada una relacin violenta o insatisfactoria por otras razones. Sean cuales fueren los mecanismos precisos, es probable que la pobreza acte como un marcador de diversas condiciones sociales que se combinan y aumentan el riesgo con que se enfrentan las mujeres. La forma en que una comunidad responde a la violencia en la pareja puede influir en los niveles generales del maltrato en una comunidad. En un estudio comparativo de 16 sociedades con tasas altas y bajas de violencia en la pareja, Brown y Campbell, encontraron que las sociedades con los niveles ms bajos de violencia en la pareja eran las que prevean sanciones de la comunidad contra sta, y aquellas donde las mujeres maltratadas tenan acceso al amparo, en forma de albergues o apoyo familiar.
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Se ha propuesto que varios factores de la comunidad influyen en la incidencia general de la violencia por la pareja. Un estudio de la Organizacin Mundial de la Salud est recopilando datos sobre varios factores a nivel de la comunidad para examinar su relacin con la violencia por la pareja. Estos factores son los siguientes: - Las tasas de otros delitos violentos - El capital social - Las normas sociales relacionadas con la vida familiar - Las normas de la comunidad relacionadas con la autoridad masculina sobre las mujeres Se espera que el estudio arroje luz sobre la contribucin relativa de los factores individuales y a nivel comunitario a las tasas de violencia en la pareja.
Factores sociales
En las ms diversas culturas se ha encontrado que el maltrato fsico de la esposa, ocurre ms a menudo en las sociedades en las cuales los hombres tienen el poder econmico y se encargan de la toma de decisiones en el hogar; donde las mujeres no tienen apoyo y donde los adultos recurren habitualmente a la violencia para resolver sus conflictos. Otros autores han sealado que las desigualdades estructurales entre los hombres y las mujeres, los roles rgidos de cada gnero y las ideas de hombra vinculadas 101
al dominio, el honor masculino y la agresin, aumentan en conjunto el riesgo de violencia contra la pareja.
Consecuencias de la violencia en la pareja
Las consecuencias del maltrato son profundas. Van ms all de la salud y la felicidad de los individuos y pueden llegar a afectar el bienestar de toda la comunidad. Vivir en una relacin violenta afecta el sentido de autoestima de una mujer y su participacin en actividades sociales de su entorno. Las mujeres maltratadas ven restringido su derecho de acceso a la informacin y a los servicios, la participacin en la vida pblica y al apoyo emocional por parte de amigos y familiares. No es sorprendente que tales mujeres sean a menudo incapaces de cuidar debidamente de s mismas y de sus hijos, o de tener un trabajo o seguir una carrera.
Repercusiones sobre la salud
Un acervo cada vez mayor de datos de investigacin est revelando que compartir la vida con un hombre que la somete a malos tratos puede tener repercusin sobre la salud de una mujer. Del mismo modo que las consecuencias por el consumo de alcohol y tabaco, ser vctima de la violencia puede considerarse factor de riesgo de una variedad de enfermedades y afecciones. Haber sido vctimas de la violencia pone a las mujeres en mayor riesgo de: 102
Depresin Intentos de suicidio Sndromes de dolor crnico Trastornos psicosomticos Lesiones fsicas Trastornos del aparato digestivo Sndrome de colon irritable Diversos problemas de salud reproductiva
Consecuencias para la salud de la violencia masculina en la pareja
Fsicas: - Lesiones abdominales y torcicas - Moretones e hinchazn - Sndromes de dolor crnico - Discapacidad - Mialgias - Fracturas - Trastornos del aparato digestivo - Sndrome de colon irritable - Lesiones oculares - Disminucin de la capacidad fsica Sexuales y reproductivas: - Trastornos del aparato genital - Esterilidad - Enfermedad inflamatoria plvica - Complicaciones del embarazo - Disfuncin sexual - Enfermedades de transmisin sexual, SIDA - Aborto 103
- Embarazo no deseado
Psquicas y del comportamiento
- Abuso de alcohol y drogas - Depresin y ansiedad - Trastornos de los hbitos alimenticios y del sueo - Sentimientos de culpabilidad - Fobias y pnico - Baja autoestima - Trastornos de estrs postraumtico - Trastornos psicosomticos - Tabaquismo - Comportamiento suicida - Comportamiento sexual riesgoso
Consecuencias mortales
- Mortalidad por SIDA - Mortalidad materna - Homicidio - Suicidio Fuente: Informe mundial sobre la violencia. Organizacin Mundial de la Salud. Algunas de las conclusiones derivadas de las investigaciones recientes acerca de las consecuencias generales del maltrato sobre la salud, son: 104
La influencia del maltrato puede persistir mucho tiempo despus de que ste ha cesado Cuanto ms grave es el maltrato, mayores son sus efectos sobre la salud fsica y mental de una mujer Los efectos y episodios de diferentes tipos de maltrato parecen ser acumulativos
Que se puede hacer para prevenir la violencia en la relacin de pareja
La mayor parte de las investigaciones efectuadas hasta la fecha sobre la violencia por la pareja han sido encabezadas por organizaciones de mujeres, con financiamiento y asistencia ocasional de los gobiernos. Y en los sitios donde los gobiernos han tomado parte, como Australia y Canad, ha sido como respuesta a exigencias de la sociedad civil. La primera ola de actividad generalmente ha incluido elementos de reforma jurdica, adiestramiento policial y establecimiento de servicios especializados para las vctimas. Muchos pases han promulgado leyes sobre la violencia, aunque muchos funcionarios an no conocen las nuevas leyes o son renuentes a aplicarlas. Las personas que forman parte del sistema (polica o aparato judicial, por ejemplo) comparten los mismos prejuicios que predominan en la sociedad en su conjunto. La experiencia ha demostrado reiteradamente que, si no se despliegan los esfuerzos necesarios para cambiar la cultura y las prcticas institucionales, la mayora de las reformas legales y normativas surten poco efecto. 105
La investigacin sobre intervenciones en los pases en desarrollo es an muy limitada. En Mxico no tenemos conocimiento que se hayan llevado a cabo. El Fondo de Desarrollo de Naciones Unidas para la Mujer ha examinado algunos proyectos con la intencin de difundir sus enseanzas.
Apoyo a las vctimas
En el mundo, los centros para ayuda de mujeres en crisis y los albergues para mujeres golpeadas han sido la piedra angular de los programas de ayuda a las vctimas de la violencia. Estos centros generalmente facilitan el contacto con grupos de apoyo y orientacin psicolgica individual, ayuda en los aspectos legales y canalizacin para tratamiento. La mayora de los albergues han sido establecidos por activistas defensores de los derechos de las mujeres, aunque en la actualidad muchos son ya administrados por personal profesional. Hace algunos aos, en muchos pases han surgido albergues y centros de crisis para las mujeres. En Mxico existen algunos, en el Distrito Federal, y en varios estados se han creado otros, la mayora por iniciativa, de ONGs y por el DIF (Desarrollo Integral de la Familia). Donde no es posible organizar un albergue formal, las mujeres suelen encontrar otras maneras de tratar las urgencias relacionadas con el maltrato. Un mtodo consiste en establecer una red informal de hogares seguros, por medio de la cual las mujeres en dificultades pueden encontrar albergue temporal en la casa 106
de algn vecino. Algunas comunidades han designado sus lugares de culto, templos o iglesias, por ejemplo, como refugios para pasar la noche con sus hijos, a salvo de un compaero borracho o violento.
Recursos jurdicos y reformas legislativas
En los aos noventa se produjo una verdadera oleada de reformas legales en relacin con el maltrato fsico y sexual infligido por la pareja. Se han promulgado en Amrica Latina leyes especficas sobre la violencia domstica. Las reformas ms comunes incluyen la penalizacin del maltrato fsico, sexual y psicolgico por parte de la pareja, y el mensaje que transmite la legislacin es que la violencia es un delito y no ser tolerada por la sociedad. Sacarla a relucir pblicamente es tambin una manera de echar por tierra la idea de que la violencia es un asunto privado. Adems de introducir leyes nuevas o ampliar las existentes, en algunos pases se han realizado experimentos para respaldar la legislacin creando tribunales especiales de violencia domstica, capacitando a la polica, a los funcionarios de los tribunales, a los abogados litigantes y proporcionando asesores especiales a las mujeres para tratar con el sistema penal. Aunque la evaluacin rigurosa de estas medidas no se ha hecho, las pruebas indican que las unidades especiales y las reformas integrales en los departamentos de polica, fiscalas y tribunales especializados 107
han mejorado las experiencia de las mujeres maltratadas.
Tratamiento de los hombres que maltratan a su pareja
Los programas de tratamiento para los hombres que maltratan a su pareja son una innovacin que se ha difundido en algunos pases. En la mayora de los programas se usa el mtodo de grupos para tratar los roles de gnero y ensear actitudes, entre ellas cmo hacer frente al estrs y la ira, cmo asumir la responsabilidad de sus actos y cmo expresar los sentimientos a los dems. Las evaluaciones de esta estrategia indican que los programas de tratamiento para hombres funcionan si: - Se aplican por perodos ms bien largos - Cambian las actitudes de los hombres en grado suficiente como para que hablen de su comportamiento - Permanecen en el programa - Trabajan en combinacin con el sistema penal, que interviene cuando no se cumplen las condiciones del programa
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3.1.1. INICIATIVAS COMUNITARIAS
Trabajos de extensin
El trabajo de extensin ha sido parte destacada de la respuesta de las organizaciones no gubernamentales a la violencia de la pareja. Los agentes de extensin, que a menudo son educadores, visitan a las vctimas de la violencia en sus hogares y comunidades. Las organizaciones no gubernamentales con frecuencia reclutan y adiestran a mujeres que anteriormente han sido agredidas por sus parejas para que brinden apoyo a sus pares. Ha habido proyectos, tanto gubernamentales como no gubernamentales, que han empleado a defensores, es decir, personas que proporcionan informacin y asesoramiento a mujeres maltratadas, particularmente para ayudarlas a negociar los aspectos complejos del sistema legal y las prestaciones de bienestar familiar a que tienen derecho. Estas personas centran su atencin en los derechos de las vctimas de la violencia y llevan a cabo su trabajo en instituciones tan diversas como comisaras de polica, fiscalas y hospitales.
Intervenciones comunitarias coordinadas Los consejos o foros interinstitucionales de coordinacin son un medio cada vez ms popular de vigilar y mejorar 109
las respuestas a la violencia masculina en la pareja, en el mbito de la comunidad. Sus objetivos son: - Intercambiar informacin - Identificar y abordar los problemas en la prestacin de servicios - Promover las prcticas adecuadas mediante la capacitacin y la elaboracin de normas - Rastrear los casos y llevar a cabo auditoras institucionales para evaluar la prctica de diversos organismos - Promover la sensibilizacin de la comunidad y el trabajo de prevencin La Organizacin Panamericana de la Salud, ha establecido proyectos piloto para someter a prueba esta estrategia en zonas urbanas y rurales de Amrica Latina. Desafortunadamente, Mxico no est participando. Los consejos coordinadores incluyen a personas tales como el sacerdote, el alcalde, los promotores comunitarios de salud y los representantes de los grupos de mujeres. El proyecto de la OPS empez con un estudio cualitativo, conocido coma la ruta crtica, para examinar lo que sucede a las mujeres en las comunidades rurales cuando buscan ayuda. Muchas de las intervenciones se centran en la coordinacin de los refugios y el sistema penal, con lo que se descuida la participacin de las comunidades religiosas, las escuelas, el sistema de salud y otros organismos de servicio social. Un examen reciente lleg a la conclusin de que aunque los consejos coordi110
nadores pueden mejorar la calidad de los servicios ofrecidos a las mujeres, su trabajo puede actuar como una cortina de humo que oculta el hecho de que es muy poco lo que en realidad cambia. Por eso, las organizaciones deben determinar criterios firmes para la autoevaluacin, que aborden la satisfaccin de las usuarias y los cambios reales en las normas y procedimientos.
Campaas de prevencin
Las organizaciones de mujeres han usado por mucho tiempo las campaas de comunicacin, los mensajes a pequea escala en los medios informativos y otras actividades con el fin de aumentar la conciencia sobre la violencia por la pareja y el cambio de comportamiento. Hay indicadores de que tales campaas llegan a gran cantidad de personas, aunque slo unas pocas se han evaluado en cuanto a su eficacia para cambiar las actitudes o el comportamiento. Un ejemplo de red, es lo que hizo un grupo de mujeres en Nicaragua, que mont una campaa anual en los medios de comunicacin para aumentar la conciencia sobre la repercusin de la violencia en las mujeres, valindose de lemas como Quiero vivir sin violencia. La campaa moviliz a las comunidades contra el maltrato. El Fondo de las Naciones Unidad para la Mujer ha estado patrocinando una serie de campaas regionales contra la violencia por razn de gnero bajo el lema Una vida sin violencia es nuestro derecho.
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En Mxico, el Instituto de la Mujer tiene una campaa permanente con el lema Nada justifica la violencia. Su impacto todava no ha sido evaluado.
Programas escolares
A pesar de la cantidad cada vez mayor de iniciativas de prevencin de la violencia dirigidas a los jvenes, son pocas las que abordan especficamente el problema de la violencia en las relaciones ntimas. Los programas para jvenes que abordan explcitamente el maltrato en las relaciones intimas tienden a ser iniciativas independientes patrocinadas por organizaciones que combaten la violencia contra la mujer. Slo algunos de ellos se han evaluado. Mediante diseos experimentales, estas evaluaciones encontraron cambios positivos en el conocimiento y las actitudes hacia la violencia en la relacin de pareja.
Prcticas adecuadas
Un acervo creciente de conocimientos acerca de la violencia por la pareja, acumulada a lo largo de muchos aos por un gran nmero de proveedores, activistas e investigadores, ha dado origen a un conjunto de principios para ayudar a guiar las prcticas adecuadas en este campo. Estos principios son los siguientes:
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Las medidas para afrontar la violencia deben aplicarse a nivel nacional y local La participacin femenina en la elaboracin y la ejecucin de los proyectos y la seguridad de las mujeres debe guiar todas las decisiones relativas a las intervenciones Las tentativas por reformar la respuesta de las instituciones, entre ellas la polica, el sector salud y el sistema judicial, deben ir ms all de la capacitacin y cambiar la cultura institucional correspondiente Las intervenciones deben abarcar de manera coordinada toda una diversidad de sectores.
Accin en todos los niveles
En el plano nacional, las prioridades son mejorar la situacin de las mujeres, establecer normas, polticas y leyes apropiadas sobre el maltrato, y crear un ambiente social que propicie las relaciones no violentas. Los planes deben incluir objetivos, lneas de responsabilidad y cronogramas claros, y deben estar respaldados por recursos suficientes. Pero las iniciativas nacionales por s solas no bastan para transformar el panorama de la violencia en la relacin intima. Las opciones de ayuda con que cuenta una mujer que ha sufrido maltrato, y las reacciones que probablemente deba afrontar de instituciones como la polica, todava varan enormemente en cada localidad.
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En los lugares donde se han llevado a cabo iniciativas de la comunidad para prevenir la violencia y donde hay grupos establecidos que se ocupan de la capacitacin y vigilan las actividades de las instituciones formales, a las vctimas de maltrato les va considerablemente mejor que en los lugares donde eso falta.
La participacin de las mujeres
Las intervenciones deben estar concebidas para trabajar con mujeres, que suelen ser los mejores jueces de su situacin, y respetar sus decisiones. Hasta ahora, el xito o fracaso de los proyectos ha sido determinado por las actitudes de los organizadores, en cuanto a tener en cuenta los intereses de las mujeres durante la planificacin y la ejecucin de las intervenciones. La seguridad de las mujeres se debe considerar cuidadosamente al planificar y llevar a la prctica las intervenciones. Las que ponen en primer lugar la seguridad y la autonoma de las mujeres han resultado en general ms eficaces. En cuanto al cambio de la cultura institucional, por lo comn son pocos los cambios duraderos que se logran mediante actividades a corto plazo para sensibilizar a los actores institucionales, a menos que se acompaen de tentativas reales para comprometer a toda la institucin. Cuando se pretende reformar la prctica de la atencin de la salud, la capacitacin por s sola rara vez ha sido suficiente para cambiar el comportamiento institucional hacia las vctimas de la violencia. 114
Aunque la capacitacin puede mejorar el conocimiento y la prctica a corto plazo, su efecto se pierde rpidamente a menos que se acompae de cambios institucionales en las polticas y el desempeo. Diversos sectores, tales como el sistema policial y el de servicios de salud, as como los servicios de apoyo judicial y social, deben colaborar para afrontar los problemas de la violencia masculina en la pareja. Histricamente, la tendencia de los programas ha sido concentrarse en un solo sector, pero esto produce malos resultados.
Investigacin sobre la violencia en la relacin de pareja
La falta de una comprensin terica clara de las causas de la violencia en la pareja y su relacin con otras formas de violencia interpersonal ha frustrado las tentativas de establecer una respuesta eficaz. Se necesitan estudios para adelantar el conocimiento de la violencia en diversos frentes, entre ellos: Estudios que examinen la prevalencia, las consecuencias, los factores de riesgo y los factores protectores de la violencia en la pareja en distintos mbitos culturales Investigaciones longitudinales sobre la trayectoria del comportamiento violento del hombre hacia su pareja a lo largo del tiempo, examinando si difiere, y cmo lo hace del desarrollo de otros comportamientos violentos 115
Estudios que exploren los efectos de la violencia en el curso de la vida de una persona, investigando la repercusin relativa de diferentes tipos de violencia en la salud y el bienestar, y si los efectos son acumulativos Estudios que examinen la historia de vida de los adultos que mantienen relaciones ntimas sanas y sin violencia a pesar de haber tenido experiencias que, segn se sabe, aumentan el riesgo de violencia en la pareja
Adems se necesita mucha ms investigacin sobre las intervenciones, tanto para presionar a los responsables polticos (para que se destinen ms recursos), como para mejorar el diseo y la ejecucin de los programas. Debe asignarse prioridad a lo siguiente: - Documentacin de las diversas estrategias e intervenciones para combatir la violencia en la pareja - Estudios que evalen los costos econmicos de la violencia en la relacin de pareja - Evaluacin de los efectos a corto y largo plazo de los programas para prevenir y responder a la violencia en la pareja, con inclusin de programas de educacin escolar, cambios jurdicos y de poltica; servicios para las vctimas, programas que se concentren en los agresores y campaas para cambiar las actitudes sociales y del comportamiento.
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Fortalecimiento de las fuentes de apoyo informales
Muchas mujeres no buscan la ayuda de los servicios o sistemas oficiales que tienen a su disposicin. Por consiguiente, es vital ampliar las fuentes informales de apoyo mediante redes de vecinos y de amigos, grupos religiosos y otros sectores de la comunidad y lugares de trabajo. La manera en que estos grupos informales respondan determinar si una vctima de la violencia en la pareja adopta medidas o se refugia en el aislamiento y la culpa. Hay mucho margen para los programas que pueden crear respuestas constructivas por parte de la familia y los amigos. Un programa innovador en Iztacalco, Mxico, por ejemplo, aprovech los acontecimientos de la comunidad, los medios de informacin en pequea escala (carteles, folletos) y talleres para ayudar a las vctimas de la violencia, a hablar del maltrato que haban experimentado y a demostrar a los amigos y a otros miembros de la familia, cmo afrontar tales situaciones de la mejor manera posible.
Causa comn con otros programas sociales
Hay una superposicin considerable entre los factores que aumentan el riesgo de diversos problemas de conducta. Asimismo, parece haber una continuidad significativa entre el comportamiento agresivo en la 117
niez y diversos problemas de conducta en la adolescencia y la primera juventud. Hay una necesidad evidente de detectar tempranamente a las familias en alto riesgo, brindarles apoyo y prestarles otros servicios antes de que las pautas de comportamiento disfuncional terminen por afianzarse, lo cual sentara las bases para conductas abusivas en la adolescencia o en la edad adulta. Por desgracia, actualmente existe poca coordinacin entre los programas y los temas de investigacin sobre la violencia en la relacin de pareja. Para lograr adelantos verdaderos se debe prestar atencin al surgimiento de pautas de conducta agresiva, las cuales suelen comenzar en la niez.
La importancia de la prevencin primaria
La atencin a la prevencin primaria de la violencia masculina en la relacin de pareja a menudo se ve eclipsada por la importancia del gran nmero de programas que, naturalmente, pretenden tratar las consecuencias inmediatas y numerosas de la violencia. Tanto los responsables polticos como los activistas deben asignar mayor prioridad a la tarea de crear un ambiente social que permita y promueva las relaciones personales equitativas y sin violencia. Los cimientos de un ambiente as deben formarlos las nuevas generaciones de nios, que deben alcanzar la mayora de edad con mejores actitudes que las que sus padres tenan, en general, para conducir sus relaciones y resolver sus conflictos interiores, con mayores opor118
tunidades para su futuro y con nociones ms apropiadas sobre la forma en que mujeres pueden interactuar y compartir el poder.
3.2. INTERVENCIONES SOBRE LA VIOLENCIA CONTRA LAS MUJERES: UNA REVISIN CIENTFICA.
Por considerarlo de inters incluimos en este captulo parte de la traduccin del documento: Interventions for violence against women: scientific review. Wathen CN, MacMillan HL. JAMA 2003; 589-600: Desde los aos 70 se ha reconocido una asociacin entre el aumento en la violencia domstica y el aumento significativo de la morbi-mortalidad, particularmente entre las mujeres. Mientras que una serie de encuestas sugieren que existe una similar proporcin de hombres y mujeres que reportan violencia domstica, la experiencia de las mujeres abusadas se relaciona con un mayor dao fsico y emocional que en el hombre. Por lo tanto, no es sorprendente que la gran mayora de las intervenciones dirigidas a la prevencin y tratamiento de la violencia sea en mujeres. Si bien la violencia de las mujeres hacia los hombres y entre parejas del mismo sexo son temas importantes, no existe suficiente evidencia cientfica sobre este tema como para realizar una revisin sistemtica.
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Las encuestas generalmente ubican la prevalencia vital de violencia domstica contra las mujeres entre 25 por ciento y 30 por ciento, y la prevalencia anual entre 2 por ciento y 12 por ciento. Una encuesta poblacional realizada en Canad, recientemente report tasas de 5 aos de 8 por ciento, o sea, una disminucin de 12 por ciento con respecto a una encuesta anterior. En Canad la tasa durante el ao de 1999 fue de 3 por ciento. La variabilidad en las tasas han sido atribuidas a factores mltiples, como la definicin de abuso usada en las encuestas (por ejemplo, abuso emocional y verbal, acoso, violacin). De manera similar, la prevalencia estimada de abuso durante el embarazo tiene una variabilidad significativa. Una revisin de mujeres embarazadas realizada en pases desarrollados encontr tasas de abuso que van de 0.9 a 20.1 por ciento, ubicados la mayora en el rango de 3.9 a 8.3 por ciento, lo cual es consistente con las encuestas en Estados Unidos. Existe una relacin entre el abuso antes, durante y despus del embarazo con el abuso durante un perodo ms temprano, en la fuerte prediccin de abuso durante un perodo ms tardo. Las mujeres vctimas de violencia domstica se encuentran ante un riesgo mayor de recibir lesiones e incluso morir, as como de sufrir una variedad de problemas fsicos, emocionales y sociales. Las consecuencias en la salud fsica incluyen un aumento de 50 a 70 por ciento de problemas ginecolgicos, y en el sistema nervioso central: depresin, ansiedad, suicidio, desrdenes de estrs postraumtico, desrdenes del 120
humor y alimenticios, dependencia de substancias, personalidad antisocial y psicosis. El abuso durante el embarazo se asocia con un deterioro tanto en la madre como en el nio. Para la madre, son relevantes los resultados descritos ms arriba; para el nio, el abuso puede causar un dao directo, como el parto prematuro o lesiones causadas por golpes en el abdomen de la madre, as como un dao indirecto causado por estrs psicolgico y/o rechazo o falta de disponibilidad de la madre para acceder a una atencin prenatal.
3.2.1. MTODOS
Fuente de los datos
La bsqueda se realiz en Medline, Cinahl, Psyclinfo, HealthStar y resmenes sociolgicos hasta marzo 2001. Se utilizaron los siguientes trminos: Mesh domestic violence, spouse abuse, partner abuse, shelters y battered women. Tambin se realiz una bsqueda manual de artculos obtenidos de las referencias. Los autores revisaron todos los ttulos y los resmenes de acuerdo a los criterios de seleccin de los estudios, hasta llegar a un grupo final de artculos para revisar. Tambin fueron incluidos los estudios relevantes luego de la fecha final de la bsqueda y aquellos artculos identificados por revisores externos. 121
Fueron obtenidas 2185 citas durante la primera bsqueda. Fueron identificadas 22 citas por medio de la bsqueda manual y luego de una nueva actualizacin de la bsqueda inicial. Un revisor, luego de examinar todos los ttulos y sus resmenes, cre una base de datos en el programa Reference Manager 9.0. El segundo revisor examin las bases de datos y realiz los ajustes necesarios de acuerdo a los criterios de seleccin de los estudios. La cantidad final de artculos fue 922; describen intervenciones que renen los criterios para la evaluacin crtica. Se agregaron 18 estudios, algunos recomendados por revisores expertos externos y otros encontrados luego de la fecha de finalizacin de la bsqueda. Ninguno reuni los criterios para la revisin crtica. Ambos autores realizaron la evaluacin de los estudios en forma independiente, utilizando los mtodos de la fuerza de tareas canadiense. La calidad metodolgica fue evaluada como buena, aceptable y mala.
Seleccin de los resultados
Para esta revisin se defini la violencia domstica como el conjunto de formas de abuso, fsica y psicolgica contra las mujeres, por parte de sus parejas, incluyendo el abuso sexual y el abuso durante el embarazo. La revisin sistemtica se focaliz en la evaluacin de la efectividad de las intervenciones para prevenir la violencia domstica, incluyendo la totalidad de los estudios comparativos con evaluacin de intervenciones 122
en las cuales un mdico de atencin primaria pudiera referir a una paciente. Estos estudios incluyeron intervenciones dirigidas a mujeres, agresores y/o a las parejas. El grupo comparativo poda ser un grupo de control, un grupo de cuidados rutinarios o un grupo que recibiera una intervencin alternativa para los fines de un estudio. En el caso de la violencia fsica, emocional y sexual, los resultados de salud primarios son aquellos relacionados con la morbilidad fsica y psicolgica. Sin embargo, estos datos no estn siempre disponibles. A pesar de que la evidencia muestra que las mujeres no reportan todos los casos de abuso, la incidencia de abuso autorreportado es por lo general utilizada como resultado primario para estos estudios. Ms all de esto, existe un debate sobre si la incidencia de reabuso es la medida apropiada para evaluar las intervenciones de tratamiento. Muchos autores argumentan que el reabuso es una medida inapropiada porque las mujeres no tienen control sobre la reincidencia de un abuso y usualmente son forzadas a volver a una relacin abusiva por razones econmicas, entre otras. Algunos autores proclaman que los resultados significativos deberan estar determinados por las propias mujeres. Otro tipo de resultados sugeridos en la literatura incluye el impacto de las intervenciones clnicas bsicas (por ejemplo, tamizaje, consejo) en la interaccin mdico-paciente y las acciones mdicas subsecuentes si la mujer es identificada como vctima de abuso. Algunos estudios, en especial aquellos que describen intervenciones dirigidas a las mujeres, no proveen resultados de abuso en s mismo, y las medidas 123
de resultados primarios son tales como la cantidad de apoyo social al que la mujer tiene acceso, la adopcin de conductas seguras o el uso de recursos comunitarios. En tanto que el vnculo entre estos tipos de resultados y el abuso subsiguiente no se ha establecido empricamente, los estudios que tienen otros criterios de inclusin y que reportan estos tipos de resultados estn incluidos en el anlisis. Tambin se han revisado posibles daos de las intervenciones.
3.2.2. INTERVENCIONES PARA PREVENIR EL ABUSO
Revisin sistemtica
Desde la perspectiva de la atencin primaria, hay dos intervenciones principales para detectar y prevenir la violencia contra la mujer. Los mdicos de atencin primaria pueden realizar un tamizaje a las mujeres para determinar si han sido abusadas o estn en riesgo de serlo, y pueden derivar a la mujer abusada y a su pareja a distintos programas de intervencin. Existe un nmero de herramientas para realizar el tamizaje. Muchas de ellas cuales han demostrado tener una precisin razonable para la deteccin del abuso: herramientas diseadas para los mbitos de atencin primaria, para el tamizaje de mujeres emba124
razadas, e incluso una herramienta diseada para tamizar a los hombres, entre otras. A pesar de esto, hasta la fecha ningn estudio ha examinado la efectividad del tamizaje utilizando un diseo comparativo, en el que el punto final fuera mejorar los resultados para las mujeres. E incluso esta revisin sistemtica se focaliza en las intervenciones de tratamiento para mujeres identificadas en riesgo de experimentar violencia domstica. Desde la perspectiva de los mdicos de atencin primaria, la efectividad del tamizaje implica referir a la mujer a un lugar seguro, como por ejemplo, un refugio para mujeres, la obtencin de consejo teraputico o cualquier recurso comunitario. Otro grupo de opciones de intervencin es referir a los hombres a programas de tratamiento para agresores. Existen datos empricos que evalan mejor la efectividad de las intervenciones para mujeres. El vnculo entre la deteccin de violencia domstica y el tratamiento posterior dirigido al hombre no est claro, especialmente entre los mdicos de atencin primaria. A pesar de esto, es importante la deteccin de la violencia domstica para evaluar la efectividad de estas aproximaciones a travs de un tratamiento para los perpetradores. Pocos estudios han examinado la efectividad de intervenciones educativas e informativas apuntadas a gente joven como una estrategia de prevencin primaria para posteriores casos de violencia domstica. Asimismo, algunos autores han propuesto intervenciones a nivel social, como las polticas legislativas que faculten a los expertos a detectar la incidencia de violencia contra la mujer. 125
Si bien estas intervenciones se consideran fuera del alcance del mbito de atencin primaria, proveen una pequea seccin que describe los temas claves.
Intervenciones para mujeres
No se conocen intervenciones en el mbito de la atencin primaria que cumplan con los criterios de inclusin para esta revisin sistemtica. Once estudios que cumplieron con los criterios de inclusin fueron clasificados como intervenciones en las que los mdicos de atencin primaria pudieran referir a las mujeres abusadas. Los 11 artculos describen 4 intervenciones, una de ellas del consejo de abogaca, luego de haber dormido por lo menos una noche en un refugio que se evala en 6 de los estudios. Las otras intervenciones fueron: efectividad de quedarse en un refugio, un programa de consejo personal y vocacional para las mujeres abusadas y consejo prenatal diseado contra futuros abusos. La adhesin estricta a los criterios establecidos a priori para esta revisin ha derivado en una falta de estudios de buena calidad metodolgica. A menudo la principal limitacin era el uso de datos autorreportados como resultado primario, siendo esa una medida que no ha sido sometida a pruebas de validacin adecuadas. Por lo tanto, los niveles ms altos de evidencia disponibles seran resultados, incluyendo datos autorreportados, validados por historias clnicas o registros policiales. 126
No existen estudios de buena calidad que prueben la efectividad de los refugios para mujeres golpeadas. Usando un diseo de cohorte, Berk y cols. entrevistaron a mujeres golpeadas, comparando aquellas mujeres que haban elegido entrar a un refugio en el intervalo entre las entrevistas con aquellas que no lo haban hecho. De 155 mujeres, 37 por ciento reportaron una estada en un refugio durante las entrevistas. La mayora de la muestra, el 81 por ciento, independientemente de haber estado o no en un refugio, no report casos de violencia en el tiempo entre las entrevistas. De las 30 mujeres (19 por ciento) que experimentaron casos de violencia, 22 (14 por ciento) reportaron un solo incidente y 8 (5 por ciento) reportaron mltiples incidentes. Las tasas de violencia reportadas no variaron entre aquellas mujeres que se quedaron en un refugio y aquellas que no. Este estudio tiene mltiples debilidades metodolgicas, incluyendo sesgos de seleccin. El intervalo relativamente corto entre entrevistas ha hecho difcil interpretar si la falta de casos de violencia reportados en la mayora de la muestra era debido a la intervencin, a las mujeres participantes en el estudio o al corto tiempo entre los intervalos. El dar consejo despus de la estada en el refugio fue evaluado usando una ICA (investigacin clnica aleatorizada) en un estudio piloto, y en un estudio de mayor tamao muestral se report el mayor perodo de seguimiento (2 aos). A pesar de todo, este estudio recibi una evaluacin de validez regular, mayormente por la falta de confiabilidad en las medidas autorreportadas para todos los resultados. 127
Las mujeres que haban pasado al menos una noche en un refugio fueron asignadas aleatoriamente a recibir servicios de abogaca de 4 a 6 horas por semana durante 10 semanas, despus de haber dejado el refugio, o al no tener ms contacto que el de las entrevistas. El foco de la intervencin fue la asistencia a las mujeres con estructuracin de planes de seguridad (si eran necesarios) y el acceso a recursos comunitarios como empleo, apoyo social y vivienda. De 284 participantes iniciales en el estudio, 278 mujeres quedaron en l y finalmente se dispuso de los datos longitudinales completos de 242 de ellas. Las mujeres en el grupo de intervencin reportaron menos reincidencia de abuso en el seguimiento a 2 aos, comparadas con las mujeres del grupo de control (76 y 89 por ciento, respectivamente). Adems, la violencia fsica disminuy para el grupo intervencin a travs del tiempo. La calidad de vida tambin fue mejor para las mujeres en el grupo intervencin y mejor. No se observaron diferencias en los reportes de abuso psicolgico o de depresin. Hubo un incremento en los resultados de autorreportes intermedios para el grupo intervencin, incluyendo soporte social y efectividad en la obtencin de recursos. El resultado secundario mostr una mejora al principio del seguimiento, la habilidad en la obtencin de recursos mejor inmediatamente despus de la intervencin y a los 6 meses de seguimiento. La satisfaccin en el apoyo social fue evidente en el periodo post-intervencin inmediato (10 semanas), as como a los dos aos. Se evalu un programa que consista en brindar consejo personal y vocacional a mujeres abusadas que haban terminado en un servicio que brindaba prote128
ccin durante al menos 2 semanas. Sin embargo, este estudio tena una muestra inicial pequea (n=50) y fueron altos los ndices de abandono del estudio. A pesar de que hubo mejoras en medidas como la autoestima, la limitacin en el diseo y el anlisis no permitieron obtener conclusiones vlidas. El consejo prenatal para mujeres embarazadas con historia de abuso fue evaluado utilizando uno o ms grupos de comparacin. El estudio McFarlane y cols. (1997) se enfoc en la relacin existente entre la utilizacin de recursos y los reportes de abuso, ms que en la efectividad de la intervencin. En un estudio de cohorte, se brind a 132 mujeres 3 sesiones de consejos individuales para prevenir el abuso, realizados por una enfermera entrenada. A un grupo comparativo de 67 mujeres en el posparto se le dio una carta informativa con los nmeros telefnicos de agencias locales que se dedican a brindar asistencia en casos de violencia domstica. A pesar de que las mujeres que recibieron intervencin reportaron menos casos de violencia, las fallas en el diseo del estudio, como por ejemplo, nulaparidad entre los 2 grupos, rstaron efectividad a la intervencin. En un reciente estudio cuasi-aleatorizado de McFarlane y cols. se compararon 3 niveles de intervencin: breve (carta informativa), consejo (profesional) y de mayor alcance (consejo profesional y de una madre tutora), en una muestra de mujeres predominantemente hispanas que estaban embarazadas y que haban tenido una experiencia de abuso fsico. A pesar de que la severidad del abuso disminuy significativamente en todos los grupos intervencin, no se 129
hallaron diferencias significativas entre los grupos a los 18 meses. Ms all de esto, existieron deficiencias en la metodologa del estudio, como tales fallas en el proceso de aleatorizacin que limitaron el alcance de las conclusiones.
Intervenciones para los agresores y/o las parejas
Algunos de estos programas estn dirigidos exclusivamente a los hombres, y otros incluyen tambin a sus parejas. En ellos se evalu ms de un tratamiento. Ms de la mitad de los estudios comparaban los tratamientos sin grupo control. Slo dos de los estudios eran ICAs. La revisin sistemtica incluy dos ICAs, una de las cuales se superpuso a los estudios primarios. La revisin sistemtica recibi una valoracin de calidad aceptable. La calidad metodolgica de los estudios individuales fue evaluada en detalle dentro de la revisin. Sin embargo, no qued claro si sta fue realizada por dos autores en forma independiente, y no se describi la estrategia de bsqueda utilizada. De los diez estudios primarios, slo uno obtuvo una valoracin de calidad buena. Si bien varios de los estudios que recibieron una valoracin de calidad aceptable o mala reportaron alguna evidencia de efectividad de las intervenciones orientadas a los agresores y/o sus parejas, el estudio de buena calidad concluy que tres tipos de intervenciones no son efectivas para reducir la recurrencia de violencia contra las mujeres. 130
Un ICA de buena calidad evalu intervenciones de 12 meses de duracin que incluan reuniones grupales dirigidas a hombres, con hombres y sus parejas, y un monitoreo riguroso con sesiones mensuales de consejos individuales, comparados con un grupo control. Los hombres asignados al grupo control no recibieron tratamiento de abogaca familiar, pero sus parejas recibieron un plan de asistencia, estabilidad y seguridad como todas las otras parejas en el grupo de tratamiento. Este estudio incluy un gran tamao muestral de parejas (n=861), su tasa de prdida fue baja, y entre las medidas figuran los autorreportes de las mujeres abusadas y de los agresores, as como los registros de arrestos policiales. Debido a que la muestra de parejas es de una escuela naval de EEUU, no queda claro cmo se pueden generalizar los resultados a otras poblaciones. Como enfatiz Dunford, sin embargo, el contexto familiar provee algunas ventajas, ya que todos los hombres del grupo intervencin eran coaccionados para asistir al tratamiento. Dunford tambin destac que muchos de los programas de tratamiento exitosos dirigidos a los agresores, que se describen en la literatura, no haban utilizado un diseo de investigacin experimental. En el estudio de Dunford, el bajo ndice entre los hombres que recibieron uno de los 3 tratamientos, no difiere con el ndice de los sujetos del grupo control. Es posible que el trabajo en un contexto militar acte como un obstculo para los hombres que ejercen la violencia contra sus mujeres. Pero el estudio no fue capaz de controlar esta variable porque, como se acent antes,
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todos los participantes eran parejas de una escuela naval de los EEUU, donde el marido estaba en actividad. Es importante destacar que los ndices de recidiva fueron bajos en todos los grupos de tratamiento (rango de 3 a 6 por ciento) y en los grupos control (4 por ciento), comparado con los ndices reportados en otras investigaciones.
Otras intervenciones
Los siguientes estudios evalan intervenciones en contextos que se encuentran fuera del alcance de la atencin primaria y, por lo tanto, no cumplieron con los criterios de inclusin para su apreciacin crtica. Igualmente se incluyen para mostrar un panorama completo sobre la investigacin acerca de la prevencin de la violencia domstica que se ha realizado hasta el momento.
Intervenciones del departamento de urgencia
El 37 por ciento de las mujeres que se presentaron en ese departamento reportaron haber sufrido abuso fsico y emocional en algn momento de sus vidas; 2.2 por ciento report haber sufrido un trauma fsico agudo como resultado del abuso por parte de su pareja, y el 14.4 por ciento dijo haber sido vctima de abuso durante algn momento el ao pasado.
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En respuesta a estas significativas proporciones, se disearon y evaluaron intervenciones para los departamentos de emergencia. Fanslow y cols. desarrollaron y probaron un protocolo para la atencin de abusos individuales perpetrados por su pareja y proporcionaron datos de seguimiento durante un ao. Este fue un estudio comparativo entre los nicos dos departamentos de emergencia. El protocolo incluye entrenamiento del personal para reconocer signos y sntomas indicativos de violencia domstica, la realizacin de preguntas apropiadas para el tamizaje y/o descubrimiento de nuevos casos, la evaluacin inmediata de los riesgos, la provisin de una intervencin apropiada que incluye evaluacin de la depresin, consejos sobre opciones legales y polticas, y planes de seguridad. Adems, el tratamiento fsico y la derivacin a los servicios sociales y comunitarios. Para determinar la presencia o ausencia de agresin y la forma de tratamiento, se obtuvieron datos basales de ambos hospitales de emergencia por medio de un anlisis de mujeres mayores de 15 aos seleccionadas al azar. De acuerdo con esto, los mdicos y el personal asignados a la intervencin fueron entrenados en la instrumentalizacin del protocolo. Los resultados inmediatos de la posintervencin (grupo intervencin n=2276; grupo control n=1768) indicaron que en el departamento experimental se diagnosticaron ms casos de violencia domstica confirmados en los departamentos de emergencia, y se observ una tendencia a mejorar el registro de los casos de abusos. Estos hallazgos se acompaaron de un incremento significativo en el uso de tratamientos en el depar133
tamento de emergencia experimental, particularmente con relacin al anlisis y planificacin de la seguridad, y el consejo acerca del uso de servicios que contaran con polticas y ley para el empoderamiento de las mujeres, ms su derivacin a otros servicios tratantes. Sin embargo, estos cambios positivos no se mantuvieron durante el ao de seguimiento. Los autores atribuyen esta falta de sostenibilidad a un fracaso en el mantenimiento del entrenamiento de los miembros de los departamentos de emergencia, ms que a problemas del protocolo en s mismo, lo que limita la generabilidad. Cabe notar que la prevalencia de violencia domstica en la muestra de los departamentos de emergencia era baja en comparacin con las muestras poblacionales: 2.6 por ciento sobre todos los casos y 7.0 por ciento sobre los casos de traumatismo que se presentaron en el departamento de emergencia fueron causados por abuso de sus parejas. El protocolo de la intervencin hizo la bsqueda de casos basados en la observacin de sntomas, en lugar de un abordaje de tamizaje rutinario. Existe evidencia de que un sistema basado en el entrenamiento de los profesionales del departamento de emergencia puede mejorar el diagnstico y la respuesta a la violencia contra las mujeres; no obstante, se necesita ms investigacin para determinar si este tipo de abordaje puede mejorar la identificacin de las mujeres abusadas, especialmente, de aquellas que no tienen ningn traumatismo, las cuales constituyen una proporcin significativa.
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Intervenciones sociales
Existe un nico estudio que us un grupo control y que midi resultados apropiadamente. En el mismo se probaron dos tipos de programas de intervenciones a nivel pblico, de tal modo que se abord la prevencin de la violencia a nivel primario y secundario. La primer intervencin preventiva asign en forma aleatoria 64 albergues para que recibieran o no una campaa de educacin pblica en contra de la violencia. Dicha campaa comprenda reuniones con un encargado, entrega de volantes, folletos y posters. La segunda intervencin preventiva aleatoriz a 436 individuos para recibir o no una visita de 10 a 30 minutos de un oficial de la polica y una trabajadora social. Estos individuos eran 380 mujeres y 56 hombres, que haban sido vctimas de violencia familiar (identificados por una denuncia reportada a la polica) y fueron contactados en albergues pblicos. Para ambas intervenciones los resultados medidos fueron: entrevistas con individuos abusados considerando la violencia posterior, denuncias policiales, el conocimiento que las mujeres abusadas tengan y el uso que hagan de los servicios de intervencin, y denuncias policiales oficiales. Las mediciones para ambas intervenciones fueron hechas en un perodo de seis meses. Y los resultados indican que ni las publicaciones educativas, ni las visitas a los hogares lograron reducir el reporte de nuevos casos de violencia.
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En el caso de las intervenciones de prevencin secundarias, los individuos abusados que haban recibido visitas a sus hogares llamaban a la polica con mayor frecuencia, en comparacin con sus respectivos grupos controles. Ninguna de las intervenciones afect el conocimiento de los servicios o la frecuencia de utilizacin de los mismos por parte de los individuos abusados. A pesar de que se report falta de asignacin (16.6 por ciento de casos) en la intervencin dirigida a la visita de los hogares, y de que falt enmascaramiento, en general el estudio estuvo bien conducido. La prdida durante el seguimiento fue moderada (28 por ciento). En otros estudios cuyos esfuerzos estaban orientados a la prevencin primaria de abuso, se intent evaluar el efecto de las campaas educacionales dirigidas a la gente joven. La mayor limitacin de estos estudios es que el resultado primario era el cambio en el conocimiento y actitud, ya sea inmediatamente despus de la intervencin o luego de un perodo breve de seguimiento. Ninguno de los estudios anteriores intent realizar el seguimiento de los sujetos por un perodo ms largo, con objeto de determinar el impacto de la educacin en posteriores eventos de violencia domstica. Se requiere una investigacin rigurosa para determinar si los abordajes educativos reducen las tasas de la violencia domstica.
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Intervenciones policiales y legales
En 1980 se condujo una serie de importantes estudios de investigacin para determinar la efectividad de diversas respuestas policiales a la violencia domstica. La investigacin denominada Experimento de violencia domstica de Minnipolis incluy tres tipos de respuesta a los delitos de violencia domstica, de acuerdo a 1 de 3 protocolos seleccionados al azar: arrestar al abusador, separar a la pareja o aconsejar. El estudio encontr que las tasas de reincidencia de violencia 6 meses despus eran significativamente menores para los casos de arresto que para los otros grupos. Estos resultados tuvieron un efecto significativo en las polticas pblicas, convirtiendo al arresto en la principal estrategia para tratar esos delitos y considerando la violencia domstica como un crimen en lugar de una problemtica familiar personal. No obstante, una serie de 6 estudios replicativos que se realizaron para confirmar los resultados, encontraron variaciones notables en la efectividad del arresto. El hallazgo claro que surgi de estos estudios fue la importancia en la interaccin entre las caractersticas del individuo y el arresto. Por ejemplo, el arresto tiene un mayor efecto entre los hombres empleados (ya que tienen ms que perder). Las implicaciones de este tipo de hallazgos no han sido estudiadas. Las polticas de arresto que surgen de esta investigacin conducen a otros estudios acerca de la efectividad de los programas de tratamiento para los agresores. 137
Daos potenciales de las intervenciones
A la fecha no hay estudios que hayan evaluado los beneficios o daos asociados con el uso de mtodos de tamizaje, as como tampoco los hay sobre los daos potenciales del fracaso en la identificacin de una mujer que haya sido vctima de abuso. De manera similar, ninguna de las intervenciones desarrolladas para prevenir o reducir la violencia contra la mujer ha logrado determinar con precisin los posibles daos asociados. Varios de los estudios compararon grupos que tenan asignados diferentes tratamientos, pero no se compararon con grupos sin tratamiento o con grupos de cuidados habituales, y esto redujo la posibilidad de identificar cualquier dao asociado a la intervencin. Los resultados del estudio realizado por Berk y cols. sugieren que en algunas mujeres el uso de albergues podra incrementar el riesgo de ocurrencia de futuros abusos. El posible riesgo de violencia por represalia es una potencial preocupacin y, en efecto, fue la primera barrera relacionada con el reclutamiento de los pacientes (82 por ciento de los entrevistados) en el estudio, si bien an no se ha medido directamente. Fueron encuestados mdicos de atencin primaria para conocer su forma de realizar el tamizaje y las intervenciones utilizadas en casos de violencia domstica. Los mdicos deben considerar este riesgo, ya que el mismo destaca la necesidad de realizar visitas que incluyan discusiones sobre estos puntos antes de tomar, en cualquier proceso de derivacin, las medidas adecuadas de confidencialidad y seguridad. 138
Resumen de la evidencia
Estn disponibles mtodos de tamizaje para la identificacin de mujeres que han sido vctimas de abuso, pero ningn estudio hasta el momento ha evaluado la efectividad del tamizaje sobre la reduccin de la violencia o en la mejora de la salud de las mujeres. Sumado a esto, existen escasos datos sobre los daos potenciales asociados al tamizaje. Tampoco existe en la literatura revisada evidencia de buena calidad que evale la eficacia de la permanencia en un albergue sobre la disminucin de la violencia. Entre las mujeres que estuvieron por lo menos una noche en un albergue y que recibieron un programa especfico con servicios de consejera y abogaca, se produjo un decremento en la tasa de reabuso y una mejora en la calidad de vida durante los siguientes dos aos, pero respecto a otros tipos de intervenciones para mujeres, las limitaciones en los estudios disponibles impiden esbozar cualquier conclusin. El mayor grupo de intervenciones est representado por programas dirigidos nicamente a los agresores o a las parejas. De 10 estudios y una revisin, slo el ensayo de Duford fue considerado de buena calidad. Esta ICA mostr 3 intervenciones dirigidas a los agresores y/o sus parejas femeninas que no lograron reducir la violencia domstica en comparacin con los grupos control, los cuales no recibieron ningn tratamiento.
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A pesar de la excelente validez interna del estudio, no queda claro el alcance que sus hallazgos puedan tener para la poblacin en general. Un estudio encontr que el protocolo para el tratamiento de mujeres embarazadas en los departamentos de emergencia arroj un cambio inicial positivo, as como la derivacin a otros servicios de intervencin, pero no lograron sostenerse ni a lo largo de un ao. Otro estudio de intervencin, basado en dos comunidades (educacin pblica, poltica y trabajadores sociales), mostr que ninguna intervencin mejora el conocimiento de estos servicios, ni sus tasas de uso por quienes fueron vctimas de abuso. Una segunda intervencin educacional dirigida a jvenes en los colegios se propuso cambiar el conocimiento y la actitud y no incluy ningn grupo control, y la serie de estudios que evaluaba la efectividad de los arrestos contra la violencia domstica recurrente mostr resultados diversos. A pesar de que el estudio original sugiri que el arresto era efectivo, 6 replicaron dichos resultados e incluso encontraron un incremento de la violencia. Finalmente, un estudio inicial sobre el uso de la proteccin civil, el uso de mandatos de proteccin civil y un estudio piloto innovador sobre la abogaca legal y consejos, mostraron prominentes indicios de que estas intervenciones legales pueden llegar a reducir el abuso fsico.
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Comentarios
A pesar de que mucho se ha aprendido en los recientes aos sobre la epidemiologa de la violencia contra la mujer, la informacin sobre los abordajes basados en la evidencia en el mbito de la atencin primaria es preocupantemente pobre. Los resultados de la revisin coinciden con los de Ramnsay y Cols. Ellos concluyen que es prematura la recomendacin de programas de tamizaje universales en establecimientos de cuidados de la salud, un resultado similar a lo que concluy la fuerza de tareas canadiense para prevencin de la salud. Especficamente, la efectividad del tamizaje rutinario en atencin primaria es poco claro debido a que los estudios sobre el tamizaje no evaluaron resultados acerca de la capacidad de las pruebas de tamizaje para identificar mujeres abusadas. De la misma forma, no fueron adecuadamente evaluadas las intervenciones de tratamientos especficos para mujeres expuestas a violencia, incluyendo los albergues para mujeres. La excepcin notable son los programas de Sullivan y Bibee sobre los consejos de abogaca seguidos por la permanencia en un albergue. Es importante distinguir entre preguntar sobre abuso durante la evaluacin diagnstica de un paciente, y la realizacin de un tamizaje rutinario de violencia domstica en los establecimientos de cuidados de la salud. Las preguntas sobre las experiencias de violencia domstica deben estar incluidas en todo anlisis mdico o psiquitrico de un paciente con sntomas y signos que pueden estar asociados a tal experiencia, y es 141
clnicamente importante estar alertas ante dichos sntomas. Algunos autores sugirieron que preguntarle a pacientes femeninos sobre la presencia de violencia durante el control de rutina, slo est justificado sobre la base de un anlisis de prevalencia y siempre que pueda influir en la evaluacin del tratamiento de otros problemas de salud. Ms all de esto, el fracaso en la deteccin de un paciente que ha experimentado violencia domstica es un riesgo. En el artculo complementario de esta revisin, Rodees y Levinson discuten ms extensamente las implicaciones para la prctica clnica, y el rol de las guas de prctica.
3.2.3. IMPLICACIONES PARA LA INVESTIGACIN
Hay un nmero de preguntas que necesitan respuesta, tanto para permitir a los mdicos de atencin primaria responder apropiadamente a la violencia domstica como para encontrar un abordaje ms dirigido a la prevencin a nivel de polticas pblicas. Lo principal entre estas preguntas es si el tamizaje en los mbitos de cuidado de la salud acompaado por tratamientos efectivos y apropiados, logran reducir el dao fsico y el abuso psicolgico. Se necesita tambin ms investigacin para determinar si las intervenciones para los agresores son efectivas con hombres no enviados a tratamiento obligatorio y no monitoreados por la corte u otras auto142
ridades. Se estn llevando a cabo estudios financiados por el Centro Nacional para el Control y la Prevencin de Daos, la Agencia de Investigacin y Calidad en el Cuidado de la Salud, los centros para la prevencin y control de las enfermedades y los institutos canadienses para la investigacin en salud, que quizs puedan responder a la siguiente pregunta.
3.3. POR QU SON IMPORTANTES LAS DEFINICIONES Y LAS MEDICIONES EN LA VIOLENCIA DE GNERO.
Porque es necesario contar con esos datos exactos y comparables para fortalecer los esfuerzos de promocin de la causa, para ayudar a quienes formulan polticas a comprender el problema y para servir de gua para el diseo de las intervenciones. Sin embargo, medir la prevalencia real de la violencia es una tarea compleja. Las estadsticas disponibles por intermedio de la polica, los centros de mujeres y otras instituciones formales a menudo subestiman los niveles de violencia debido a la escasa notificacin de casos. Las investigaciones basadas en la poblacin son ms exactas, pero la falta de mtodos y definiciones uniformes dificulta las comparaciones con otros estudios. Dado que las definiciones son subjetivas, las encuestas suelen preguntar si las mujeres experimentan actos especficos de violencia durante cierto tiempo. Si bien algunos estudios examinan slo el maltrato fsico, otros pueden tomar en cuenta el maltrato sexual y psico143
lgico. En algunas investigaciones sobre la violencia en el mbito familiar slo se incluye a las mujeres que en ese momento mantienen relaciones con un hombre, mientras que en otras se informa sobre las mujeres que alguna vez han estado casadas. La gravedad de la violencia registrada tambin puede variar de un estudio a otro. Por ejemplo, un investigador puede consignar la violencia independientemente de si produce lesiones corporales, mientras que otro investigador puede registrar slo los incidentes que derivaron en una lesin fsica.
Las lesiones en las distintas etapas de la vida
La violencia tiene un efecto profundo sobre la mujer. Empieza antes del nacimiento, en algunos pases, con abortos selectivos, segn el sexo del producto, o al nacer, cuando los padres desesperados por tener un hijo varn rechazan al sexo femenino, y ello afecta a la mujer a lo largo de toda su vida. Las nias tienen mayor probabilidad que sus hermanos de ser violadas o agredidas por miembros de su propia familia, por personas en posicin de poder o confianza y por extraos. La forma ms comn de violencia contra la mujer es la violencia en el hogar, en el seno de la familia. Las investigaciones demuestran sistemticamente que una mujer tiene mayor probabilidad de ser lastimada, violada o asesinada por su compaero actual o anterior, que por otra persona. Los hombres pueden patear, abofetear, dar un puetazo en la cara u otras partes del 144
cuerpo y hasta usar armas para agredirlas. A veces las mujeres son lesionadas gravemente y en algunos casos mueren como resultado de las lesiones. La naturaleza de la violencia contra la mujer en el mbito familiar ha propiciado comparaciones con la tortura. Las agresiones estn destinadas a lesionar la salud psicolgica de la mujer, al igual que su cuerpo, y suelen ir acompaadas de humillacin y violencia fsica. Al igual que la tortura, las agresiones son impredecibles y guardan poca relacin con el comportamiento de la mujer.
Maltrato fsico
En cada pas en que se han realizado estudios confiables a gran escala, los resultados indican que entre 16 y 52 por ciento de las mujeres han sido agredidas por un compaero ntimo. Aunque los datos nacionales son escasos, indican la generalizacin de la violencia contra la mujer como causa importante de morbilidad y mortalidad. Algunas mujeres pueden creer que merecen las golpizas por alguna accin equivocada de su parte. Otras mujeres se abstienen de hablar sobre el maltrato porque temen que su compaero las lastime an ms, en represalia.
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Violacin en una relacin ntima Los ataques fsicos de un compaero pueden incluir violacin y violencia sexual. En muchas culturas, la mujer no define el coito forzado como violacin si est casada o vive con el agresor. Aunque algunos pases ya han reconocido la violacin en el matrimonio como delito penal, otros siguen aduciendo que el esposo tiene el derecho legal de acceso sexual ilimitado a su esposa.
Violencia psicolgica o mental
La violencia psicolgica incluye maltrato verbal en forma repetida, acoso, reclusin y privacin de los recursos fsicos, financieros y personales. Las mujeres opinan que el peor aspecto de los maltratos no es la violencia misma sino la tortura mental y vivir con miedo y aterrorizada.
Falta de deteccin
En la mayora de los pases no se ha prestado apoyo a la mujer que experimenta violencia en el hogar. Ello se debe en parte a que las mujeres buscan ayuda de los vecinos o de sus familiares, no de los servicios policiales o sanitarios. Algunas mujeres temen que al denunciar sus lesiones, los servicios de proteccin se lleven a sus hijos. 146
Violacin y agresin sexual
Las investigaciones realizadas en los pases industrializados indican que la probabilidad de que una mujer sea violada o deba defenderse de un intento de violacin es alta. En los pases en desarrollo, la violacin es una amenaza constante y una realidad para millones. Aunque la violacin y la agresin sexual pueden ser perpetradas por personas desconocidas, un porcentaje alto de violadores son conocidos, amigos, familiares y personas en posicin de poder o confianza. Otro resultado uniforme es el alto porcentaje de vctimas jvenes, a menudo muy jvenes.
Violencia contra las trabajadoras domsticas
Las trabajadoras domsticas son vulnerables al maltrato fsico y la violacin de parte de sus empleadores. En algunos lugares, las trabajadoras domsticas no estn amparadas por las leyes laborales. En los casos en que haya leyes vigentes, las trabajadoras pueden no estar informadas de sus derechos. Adems de las consecuencias fsicas y psicolgicas de la violencia, el impacto en la salud social es negativo y generalizado. Los vnculos sociales pueden quebrantarse en la medida en que la mujer se asle o sea aislada por su familia y la comunidad. Un legado de resentimiento hacia los perpetradores puede hacer que la reconciliacin y la reconstruccin de la comunidad sean particularmente difciles. 147
3.3.1. IMPACTO SOCIAL
Costos agregados de atencin de salud
Los costos sociales de la violencia contra la mujer son extraordinarios, considerando slo la atencin a la salud. Una proporcin de estos costos son para tratar las lesiones fsicas graves. Una cantidad sustancial tambin se gasta en problemas psicolgicos, como el manejo de las ansiedades. Los costos directos incluyen los efectuados por la polica, los tribunales y los servicios jurdicos para entablar demandas contra los agresores; costos de los programas de tratamiento para los hombres que golpean; costos de atencin mdica para tratar las consecuencias directas del maltrato sexual y fsico, y costos de servicios como los de proteccin del menor. Las mujeres que experimentan violencia probablemente hacen un menor aporte a la sociedad y les resulta excesivamente problemtica la realizacin de su potencial. Debido a su experiencia de no tener control de su propio cuerpo, el mundo puede convertirse en un lugar amenazante donde la mujer evita los retos de todo tipo.
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3.4. QU SE PUEDE HACER
Qu pueden hacer los trabajadores de la salud
Los trabajadores de la salud tienen un papel crucial para ayudar a las mujeres que son objeto de violencia. Las personas que trabajan en la comunidad, los centros de salud y los consultorios pueden or rumores de que una mujer est siendo golpeada o advertir pruebas de violencia cuando la mujer acude por otras causas. Los que trabajan en los departamentos de urgencias de los hospitales pueden ser los primeros en examinar a una mujer lesionada por violencia. Los trabajadores de salud que visitan instituciones como prisiones, hospitales psiquitricos y hogares geritricos pueden ser la nica fuente de ayuda para las vctimas de maltrato. Los administradores de salud pueden tambin dar visibilidad al tema de la violencia contra la mujer y garantizar que se asignen recursos para recopilar datos, formular normas para mejorar la identificacin y el manejo de la violencia, adems de adiestramiento y sensibilizacin del personal. Pueden propiciar contactos interinstitucionales para desarrollar distintas respuestas a las necesidades de las mujeres maltratadas. El problema de la violencia contra la mujer es enorme y preocupante. No hay respuestas fciles. El sector salud no puede resolverlo todo por s solo, pero su sensibilidad y compromiso pueden empezar a marcar la diferencia. Los trabajadores de la salud pueden: 149
En primer lugar, no daar. Las actitudes no solidarias o que culpan a la vctima pueden reforzar el aislamiento y la culpa de la mujer agredida, minar la confianza en s misma y restar probabilidades de que la mujer se abra para buscar ayuda Estar atentos a los signos y sntomas del maltrato, y darles un seguimiento Preguntar con regularidad a las usuarias sobre sus experiencias de maltrato, como parte normal de la historia clnica Ofrecer atencin mdica y documentar en la historia las circunstancias del maltrato, incluso detalles sobre el agresor Remitir a las pacientes a los recursos disponibles de la comunidad Mantener la privacidad y el carcter confidencial de la informacin y los registros
Los que trabajan para mejorar la respuesta del sector salud hacia las mujeres que han sido maltratadas, hacen hincapi en la importancia del tamizaje universal de las mujeres y las nias y en la creacin de protocolos de accin. El tamizaje es la prctica de preguntar habitualmente a todas las mujeres o pacientes si han sido objeto de maltrato. Los protocolos son planes escritos que definen, para un entorno especfico, los procedimientos que deben de seguirse para identificar y responder apropiadamente a las vctimas de maltrato. Con adiestramiento y protocolos adecuados, los trabajadores de la salud pueden adquirir una mayor sensibilidad. La experiencia ha demostrado que investigar sobre el maltrato slo cuando hay signos obvios de lesiones, no es suficiente. 150
El tamizaje universal debe introducirse con cuidado, pero la sobrecarga que ya experimentan los trabajadores puede hacer que la adopcin de otro rubro rebase su capacidad.
Recomendaciones para los trabajadores de la salud
La siguiente es una lista de recomendaciones relacionadas con el tratamiento de la violencia y redactadas por la Organizacin Mundial de la Salud: No tenga miedo de preguntar. Contrariamente a lo que se piensa, la mayora de las mujeres estn dispuestas a revelar el maltrato cuando se les pregunta en forma directa. En realidad estn esperando silenciosamente que alguien les pregunte. Cree un ambiente de apoyo donde no se emitan juicios de valor. Djele contar su historia. Mencione claramente que nadie merece ser golpeado en ninguna circunstancia. Est atento a las seales de peligro. Si bien la mejor manera de descubrir la violencia es preguntar directamente, varias lesiones o afecciones deben hacerle sospechar de la existencia del maltrato: Ej., quejas crnicas vagas, lesiones que no coinciden con la explicacin de cmo se produjeron, un compaero que es excesivamente controlador o renuente a dejar a su mujer sola, lesin fsica durante el embarazo, antecedentes 151
de intentos de suicidio y demora entre la lesin y la concurrencia a atenderse. Evale su situacin para determinar si est en peligro inmediato. Defina si la mujer considera que ella o sus hijos estn expuestos a un peligro inmediato. En ese caso aydela a considerar planes alternativos de accin. Si hay un amigo o pariente que pueda llamar, si hay un refugio de mujeres o un centro para crisis, ofrzcase a llamarlos. Explique que tiene derechos mdicos y legales. Los cdigos penales de la mayora de los pases penalizan la violacin y la agresin fsica, aunque no exista una ley especfica contra la violencia en el hogar. Trate de determinar las protecciones legales que existen para las vctimas de maltrato y a dnde pueden recurrir las mujeres y los nios para recibir ayuda y hacer valer sus derechos. Est preparado para ofrecer una cita de seguimiento. Considere la posibilidad de crear espacio en el consultorio para grupos de ayuda y apoyo. Cuelgue carteles y reparta volantes sobre la violencia, la violacin y el maltrato, para aumentar la conciencia de los temas y alentar a las pacientes a notificar de cualquier maltrato que puedan estar experimentando. Evite prescribir medicamentos que alteren el estado de nimo de la mujer que est viviendo con un compaero abusivo, ya que stos pueden poner en peligro su capacidad de predecir y reaccionar a los ataques de su compaero.
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Establezca y mantenga contactos con grupos de mujeres y otros organismos gubernamentales y no gubernamentales que ofrezcan apoyo a las mujeres que experimentan violencia. Asegrese de que contenga informacin actualizada sobre sus servicios en forma visible.
Cmo preguntar sobre el abuso
Una vez que una mujer decide buscar ayuda en una institucin de atencin de salud, la respuesta que reciba es de importancia crucial. Muchos clnicos temen que si hacen alguna pregunta a las pacientes se abrir una caja de pandora, de la que surgirn cuestiones para las que no tienen ni el tiempo ni la competencia necesarios. Pero cuando los agentes de salud omiten hacer preguntas sobre la violencia, especialmente cuando no hay signos obvios de ella, las mujeres probablemente asuman que no les interesa. Una reaccin indiferente u hostil de los agentes de atencin de salud refuerza la sensacin de aislamiento y de autocensura de la mujer, a quien le resultar difcil volver a mencionar el tema. Especialmente desvastadora es la falta de secreto profesional y el riesgo que se le crea a la mujer de sufrir ms abuso. Por ejemplo, una mujer se quej: fui al hospital porque mi marido me golpe cuando qued embarazada; lo que ms me doli fue el hecho de que los mdicos y enfermeras que me atendieron no consideraban que se trataba de informacin confidencial. En la sala todos se enteraron de que mi marido me haba pegado. 153
Frente a la indiferencia y hostilidad del personal de salud, muchas mujeres se sienten vctimas del sistema encargado de ayudarlas. De las formas en que se le pregunta a una mujer a cerca de la violencia depende que revele o no la situacin en que se encuentra. Si las preguntas se hacen con tacto y comprensin, es ms probable que responda verazmente. Las mujeres estn ms dispuestas a hablar sobre el abuso si perciben que el clnico es solcito y resulta fcil hablarle y si se le ofrece una visita de seguimiento. Si en el consultorio hay folletos o carteles referentes a la violencia, las mujeres pueden sentirse ms cmodas y dispuestas a hablar sobre el abuso. Cuando hay signos obvios de abuso, como lesiones inexplicadas, el personal de salud debe preguntar quin se lo hizo. Si no hay signos clnicos, la mejor manera de preguntar sobre la violencia es tocar siempre el tema cuando se hace el interrogatorio de la historia clnica. Hay algunos ejemplos de cmo abordar el tema. Cuando una mujer revela que es maltratada, el personal de salud debe hacer preguntas con mucho tacto: - Alguien le peg, le dio puntapis o puetazos o la lastim de alguna manera de ser as, quin es esa persona... - Se siente segura con su compaero actual... - Hay un compaero con el que tuvo relaciones y que ahora la hace sentir peligro... Para aquellos que dicen que no tienen tiempo, estas preguntas no se llevan ms de un minuto y formularlas puede servir de mucho. No hay consenso sobre la necesidad de examinar a todas las mujeres que visitan
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un servicio de salud para determinar si han experimentado violencia. Cada servicio de salud deber aplicar la poltica de deteccin que mejor satisfaga las necesidades de las mujeres de acuerdo con los recursos locales.
Violencia de la pareja ntima
Una de las formas ms frecuentes de violencia contra la mujer es la provocada por el esposo o una pareja ntima. Aunque las mujeres pueden ser violentas en relaciones con hombres, y se ha encontrado violencia en parejas del mismo sexo, la carga principal de salud por violencia de pareja nace en la mujer en manos del hombre. La violencia de la pareja ntima incluye actos de agresin fsica, abuso psicolgico, abuso sexual y varias conductas controladoras, como aislar a una persona respecto de su familia y amigos o restringirle el acceso a informacin y asistencia.
Lo extenso del problema
La violencia por la pareja ntima se ha visto incrementada como un problema importante de salud pblica. En encuestas de poblacin en el mundo, entre el 10 y el 69 por ciento de las mujeres encuestadas reportaron haber sido atacadas fsicamente por una pareja ntima masculina en alguna poca de sus vidas. 155
La mayora de las vctimas de agresin fsica estn sujetas a actos mltiples de violencia durante perodos prolongados. La violencia fsica en una relacin ntima frecuentemente se acompaa de abuso psicolgico y de casos de violencia sexual. La violencia de la pareja tambin comprende un nmero significativo de muertes. Algunos estudios han mostrado que entre el 40 y el 70 por ciento del total de las vctimas MORTALES femeninas fueron asesinadas por el esposo o el novio.
Consecuencias de la violencia de la pareja ntima
La violencia de la pareja se ha asociado a problemas de salud inmediatos y de largo plazo, entre otros: - dao fsico - desrdenes gastrointestinales - sndrome doloroso crnico - depresin y conducta suicida La violencia de la pareja afecta tambin la salud reproductiva y puede conducir a desrdenes ginecolgicos, embarazo indeseado, parto prematuro, as como enfermedades de transmisin sexual y VIH/SIDA. En promedio, las vctimas de parejas violentas experimentan ms intervenciones quirrgicas, visitas a doctores y estancias hospitalarias a travs de sus vidas, que aquellas sin historia de abuso. Aunque la pareja violenta no afecta la posibilidad de ser empleada, puede afectar las ganancias, el 156
desarrollo en el trabajo y la habilidad para conservar el empleo.
3.5. A SOLAS CON EL ENEMIGO
Ms de 60 por ciento del total de las mujeres mexicanas han sido vctimas de la violencia domstica. Una maana de 1994, Claudia sinti por primera vez el dolor y la sorpresa de un puetazo en pleno rostro. Haba conocido a Ral en una fiesta y qued deslumbrada por l, carioso, que le regalaba flores y chocolates. Jams imagin que se convertira en su verdugo, y el hogar que compartan, en un verdadero infierno de violencia y miedo. No concedi mucha importancia a los primeros empujones. Tal vez l tena razn y las servilletas estaban mal colocadas y las tortillas fras. Al mes de vivir juntos, recibi aquel puetazo por platicar con una amiga a la que le haba prohibido frecuentar. La boca empez a sangrarle y Claudia se sinti culpable de no haber obedecido a su hombre. l le haba advertido: Si haces lo que yo te diga, nunca tendrs problemas. Despus prometi no volver a golpearla, y ella le crey. Ral no solo falt a su palabra, sino que de violento pas a sdico. Bastaba que la comida no le gustara o que un pantaln estuviera mal planchado para que se pusiera a golpear a Claudia, cada vez de manera ms frecuente y salvaje. 157
Lleg a atarla, amordazarla y azotarla con un cable. A veces reconoca que se le haba pasado la mano y juraba no volver a hacerlo, pero le exiga a ella reconocer su culpa. A menudo la forzaba a tener relaciones sexuales despus de los golpes. Claudia explica que al principio lo perdon porque lo amaba, pero al cabo de un ao de maltrato recapacit: Me golpea mucho. Ya no hay amor. Entrampada en una relacin violenta, ya slo aceptaba su condicin por el miedo que l le inspiraba. Se casaron el ao en que naci su primognito, despus tuvieron una nia. Con el tiempo los actos de violencia, lejos de cesar, se recrudecieron, desde una cuchillada en el rostro que necesit 20 puntos de sutura hasta quemaduras, patadas y golpizas de toda ndole. Una de tantas palizas la dej 15 das en cama. Pas la convalecencia encerrada, sin atencin mdica y sin atreverse a buscar ayuda moral. Te domina el miedo, cuenta, y piensas que en cualquier momento va a regresar y te va a ir peor. Adems, yo senta que nunca podra vencerlo, y como siempre me deca que no serva para nada y no era nadie sin l, me fui haciendo efectivamente una intil. Entrampada en una relacin violenta, ya slo aceptaba su condicin por miedo que le inspiraba su pareja. Un da la llev al supermercado y le dijo que comprara lo necesario para dos semanas (el tiempo que tardaba en recuperarse de las golpizas). Su mirada me hizo pensar que algo tramaba. Ya en casa, Claudia aprovech un descuido del marido y escap en un taxi 158
con sus hijos y 120 pesos en la bolsa. Se qued en un hotel barato y vendi algunos objetos personales para sobrevivir algunos das. Un polica le aconsej acudir a un centro de ayuda, y de all los llevaron al albergue para mujeres vctimas de violencia familiar... Claudia, hoy de 34 aos, ha recibido atencin mdica, psicoterapia y orientacin legal. Su recuperacin es lenta pero ya tiene fuerzas para demandar el divorcio y la pensin alimenticia. El miedo se ha transformado en coraje. La Encuesta Nacional sobre la Dinmica de las Relaciones en los Hogares (HENDIREH), revela que casi la mitad de las mujeres encuestadas sufrieron al menos un acto de violencia del esposo o pareja en el ltimo ao. Alrededor de 10 por ciento recibieron golpes; ocho por ciento, agresiones sexuales, y casi todas maltrato psicolgico. Las estadsticas alarman, dice Patricia Espinosa, presidenta del Instituto Mexicano de las Mujeres. La violencia contra la mujer es la ms vergonzosa violacin de los derechos humanos y uno de los fenmenos ms desvastadores y deshumanizante de nuestra sociedad, una verdadera pandemia que afecta la dignidad, la salud y la vida de millones de mexicanas. Es una prctica muy arraigada, de difcil solucin y que adquiere dimensiones cada vez ms lacerantes. Desde los actos aislados hasta el maltrato cotidiano, la violencia fsica consiste en una escalada de agresiones que suelen iniciarse con pellizcos, jalones de pelo o empujones y acabar en bofetadas, puetazos, mordeduras, quemaduras, patadas, torceduras, heridas con arma e incluso el asesinato.
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desvastadores y deshumanizante de nuestra sociedad, una verdadera pandemia que afecta la dignidad, la salud y la vida de millones de mexicanas. Es una prctica muy arraigada, de difcil solucin y que adquiere dimensiones cada vez ms lacerantes. Desde los actos aislados hasta el maltrato cotidiano, la violencia fsica consiste en una escalada de agresiones que suelen iniciarse con pellizcos, jalones de pelo o empujones y acabar en bofetadas, puetazos, mordeduras, quemaduras, patadas, torceduras, heridas con arma e incluso el asesinato. En cuanto a la violencia sexual (forzar a la mujer a tener relaciones sexuales o a aceptar prcticas que no desea), la vctima rara vez la considera violacin o abuso.
l me culp y yo me lo cre
Durante siete aos, Laura, de 23, slo oy descalificaciones por parte de su pareja. Se conocieron en la preparatoria y fueron novios ocho meses. Ya entonces, l le sealaba constantemente que no saba redactar, dibujar ni resolver ecuaciones. Laura se embaraz y no terminaron los estudios. A los tres das de casados, Daniel le reproch su inexperiencia para lavar, trapear y cocinar. Meses despus, como Laura no saba cambiar paales, ni preparar biberones, su suegra se ocup del beb. A Daniel no le gustaba que Laura tuviera amigas, y menos amigos, lo que acab por alejarla de ellos y 160
de su familia. Cuando volvi a embarazarse, Daniel se enoj. Segn l, me embarac porque quise, explica. El nio naci con un mal del intestino y a los siete meses muri. Mi marido me culp, y yo me lo cre... Hubo luego gritos e insultos. Las razones: que si la nia tena las manos sucias, que si a la sopa le faltaba o sobraba sal, o yo me pasaba el tiempo sin hacer nada. Cuando Daniel volva del trabajo, se enojaba si ella haba platicado con la duea de la tortillera, el vecino o el seor de la basura. Luego tuvieron una nia, Daniel empez a regaarme otra vez y a decir que a sta tambin iba a matarla, porque no la saba cuidar. Para entonces haba adoptado la costumbre de romper objetos o arrojrselos a la cara a su mujer al enojarse. Laura intent suicidarse varias veces, sobre todo a raz de la muerte de su hijo, pero el marido o la suegra llegaban a tiempo para impedrselo. l se mostraba carioso los das siguientes. Laura acudi por fin a un centro de ayuda, con la autoestima por los suelos. Me aplast hasta hacerme creer que yo haba matado a mi hijo. l llega a ser tu nico contacto y te repite tantas veces las cosas, que te crees todo lo que te dice. Daniel lleg a pegarle en las piernas, pero no alcanz los extremos de otros casos. No obstante, aunque los efectos de la violencia fsica son ms evidentes, el maltrato psicolgico est ms extendido y resulta igualmente degradante y peligroso. La violencia emocional es un arma que muchos hombres usan contra sus parejas, y aunque a ellas los lazos emocionales le dificultan notarla, puede dejar 161
huellas imborrables. Los insultos, amenazas, humillaciones, prohibiciones y muestras de indiferencia tienen el fin de controlar, devaluar y aterrorizar, y pueden afectar gravemente la salud mental y emocional de la mujer. Si la vctima no encuentra ninguna solucin o apoyo en su entorno, esta violencia puede llevarla al suicidio.
Dinero y embarazo
Un tercio de las vctimas detectadas por la encuesta sufren violencia econmica. Ya sea que trabajen en casa o fuera de ella, viven bajo una tirana que el compaero ejerce mediante el control del dinero. As, a veces se perpeta porque la mujer carece de recursos o no conoce opciones para independizarse. An mujeres de gran xito profesional pueden ser vctimas de un marido que administre sus ingresos, y las hay que son despojadas de propiedades heredadas. El embarazo tampoco libra a la mujer de la violencia. Por el contrario, segn el Comit Promotor por una Maternidad Sin Riesgos en Mxico, tiende a producirla o agravarla. Las mujeres maltratadas durante el embarazo tienen tres veces ms riesgo de dar a luz nios de bajo peso. Tambin pueden sufrir abortos. Los fetos pueden presentar anemia y fracturas, y los bebs corren ms riesgo de morir durante el primer ao de vida. Segn la Encuesta Nacional de la Violencia Contra la Mujer, una de cada cuatro mujeres sufri violencia 162
fsica, emocional o sexual durante el embarazo. Y de las que ya la sufran antes de concebir, muchas dijeron que las agresiones haban aumentado.
Un crculo vicioso
Es un mito que la mujer aguante el maltrato por masoquismo. No es tan fcil escapar. Los primeros indicios de violencia surgen en el noviazgo o al principio de la vida en pareja, y como la agresin emocional es la ms comn, la mujer suele minimizarla. Una vez atrapada en el crculo de la violencia, la mujer sufre un deterioro fsico y mental que le va minando la voluntad. Al miedo, la impotencia, la inseguridad, los sentimientos de culpa, la soledad y la vergenza (que a veces lleva a rechazar ayuda), muchas veces se suma la confusin: teme a su agresor pero depende de l emocional y econmicamente, y ya no busca escapar sino sobrevivir. La complicidad social y familiar favorece el silencio y la resignacin de la vctima, y puede aislarla an ms. Muchas personas todava consideran que los golpes o insultos de un hombre hacia la mujer son normales, un asunto privado en el que nadie debe intervenir. Pero la mujer debe armarse de valor para pedir ayuda y fijar lmites. A s misma y a su pareja. La mujer no permanece en esa situacin por gusto, sino por algo que todava no comprende.
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El papel de la desigualdad Las races de la violencia de pareja se hunden en la estructura misma de la sociedad mexicana. A hombres y mujeres nos educan de manera distinta. Suele considerarse que el varn debe ser fuerte e independiente y que a la mujer le toca ser frgil y pasiva. Muchas veces se alienta al nio a reprimir el llanto o la ternura, y se ve con buenos ojos que se exprese a travs del enojo y la agresin. Al hombre se le otorga autoridad dentro de la familia, y su trabajo se valora ms, mientras que las tareas domsticas se menosprecian porque se han asignado a la mujer. As, la identidad masculina tiende a caracterizarse por la dominacin, y la femenina por la comprensin y la disposicin al perdn.
La ropa sucia ya no se lava en casa
Durante siglos la violencia conyugal fue un crimen oculto dentro del hogar; hace apenas unos aos que trascendi a la esfera pblica y se empez a combatirla. En 1993, la Asamblea General de la ONU reconoci su gravedad y se aboc a promover pactos internacionales para prevenirla y atenderla. En Mxico la lucha empez con organizaciones de mujeres decididas a denunciar el problema y crear centros de ayuda donde se brinda atencin mdica y psicolgica, y asesora legal. Se busca que la mujer reconozca como tal la violencia que ha sufrido, que se 164
fortalezca fsica y emocionalmente para recuperar la autoestima, y que tome decisiones basadas en el conocimiento de sus derechos y opciones. Muchas de las dependencias se crearon en los aos noventa, y fue apenas en marzo del 2000 cuando entr en vigor la Norma oficial Mexicana NOM-190SSAA1-1999, que prev un modelo de atencin y prevencin de la violencia familiar en los servicios de salud pblicos y privados, y que ya se aplica en el DF y varios estados (ver anexos al final).
Qu se puede hacer para prevenir la violencia de la pareja
Los esfuerzos para combatir la violencia se han orientado hacia: - el apoyo a las vctimas - las reformas legales y capacitacin a los policas - los programas de tratamiento para agresores Los centros para mujeres en crisis y los refugios para mujeres golpeadas han sido la viga maestra de los programas de ayuda para las vctimas de violencia de pareja. Este tipo de programas ofrece consejera individual, entrenamiento y asistencia para obtener servicios sociales y ocuparse de asuntos legales. En otros se brinda ayuda y tratamiento para los enfermos de alcoholismo y drogadiccin.
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Las reformas legales, principalmente para criminalizar la violencia domstica y reformar las prcticas policacas, son acciones que, para que sean efectivas, deben ir acompaadas de cambios significativos en la cultura y en la prctica institucional. Los programas de tratamiento para agresores usan tpicamente un formato de grupo de discusin en rol de gnero y habilidades de resolucin de conflictos. Los programas de consejera para hombres que abusan de sus parejas, han probado tener xito en modificar la conducta de algunos individuos, pero generalmente hay una alta desercin y muchos hombres que han sido enviados a este tipo de programas nunca asisten a las sesiones. Otros esfuerzos para enfrentar la violencia de la pareja se enfocan a lugares como: - Hospitales y otras unidades de salud - Escuelas - Comunidades Las mujeres acuden a menudo a los servicios de salud. Esto hace al centro de salud un lugar importante donde la mujer que sufre abuso puede ser identificada, recibir apoyo y turnada, si es necesario, a servicios especializados. Las intervenciones en los centros de salud se proponen la capacitacin de los proveedores de salud. Las escuelas son un lugar importante para la prevencin primaria. Mientras que los programas en las escuelas hacen nfasis en los problemas de la 166
violencia juvenil y las peleas, hay un campo considerable para integrar material de exploracin de las relaciones, el rol de gnero, la coercin y el control. Promover relaciones saludables entre los jvenes es la clave para prevenir los patrones de violencia y las conductas destructivas. Los consejos de coordinacin y los foros interagencias son un modo muy popular de monitorear y mejorar las respuestas hacia la violencia de pareja a nivel comunitario. Su objetivo es intercambiar informacin, identificar y atender problemas, promover prcticas adecuadas y hacer labor de concientizacin.
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CUARTA PARTE
4. QU ESTN HACIENDO LOS ORGANISMOS INTERNACIONALES DE SALUD PARA RESOLVER EL PROBLEMA
Las actividades de la Organizacin Mundial de la Salud en el rea de la violencia contra la mujer dieron comienzo en el ao de 1995. La iniciativa se centra en la funcin del sector salud para prevenir la violencia contra la mujer y para el tratamiento de sus consecuencias. A mediados de 1996 se estableci el Grupo Especial de la Organizacin Mundial de la Salud sobre violencia y salud. El objetivo a largo plazo es identificar las estrategias eficaces para prevenir la violencia y reducir la morbilidad y la mortalidad entre las vctimas femeninas de maltrato. Los objetivos especficos son: Aumentar el conocimiento sobre la magnitud del problema y sus consecuencias para la salud, y poner esta informacin a disposicin de los encargados de adoptar las decisiones, los proveedores de salud y los planificadores de programas
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Identificar las estrategias adecuadas de prevencin e intervencin que puedan reducir la prevalencia o incidencia de la violencia contra la mujer Mejorar la capacitacin de los trabajadores de salud en todos los niveles para identificar y responder adecuadamente a las vctimas de maltrato Apoyar las formulacin de polticas y protocolos contra la violencia por parte de los gobiernos nacionales
4.1. PLAN DE ACCIN PARA ENFRENTAR LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
Investigaciones entre varios pases
La meta de estos estudios es generar nuevos datos sobre la prevalencia, los factores determinantes y los factores de riesgo y protectores relacionados, al igual que las consecuencias sobre la salud que tiene la violencia contra la mujer. La meta es, adems, fortalecer la capacidad local de investigacin, crear y poner a prueba nuevos instrumentos para medir la violencia y sus consecuencias, tales como el trauma mental/ emocional en diferentes culturas, y promover una forma de investigacin que atienda a las necesidades de la mujer y valore la experiencia de los grupos de mujeres que trabajan en el tema. 170
Documentacin y puesta a prueba de las intervenciones eficaces
Los grupos ms eficaces en el campo suelen ser los que carecen de tiempo y financiamiento para documentar su trabajo. La OMS se propone invertir en el registro sistemtico de las intervenciones de dichos grupos, a fin de que otros puedan beneficiarse cuando empiecen su trabajo. Actualmente se halla en la etapa de desarrollo y prueba un manual para los investigadores que efectan encuestas de la comunidad en lugares de escasos recursos. El manual responder a la necesidad de orientacin prctica y de tica. Se ha establecido una base de datos sobre la violencia contra la mujer en las familias, la violacin, la agresin sexual y las consecuencias para la salud, y ya se estn recopilando los resultados de las investigaciones y de la labor de las organizaciones no gubernamentales. La base de datos se usar para descubrir si existe informacin suficiente para elaborar polticas y programas. La OMS procura asegurar un mayor reconocimiento entre los proveedores de servicios de salud y los planificadores de las organizaciones de profesionales de la salud.
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4.1.1. ORGANIZACIN PANAMERICANA DE LA SALUD: TRABAJO CON LAS COMUNIDADES PARA PONER FIN A LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER
La Organizacin Panamericana de la Salud trabaja para combatir la violencia contra la mujer y procura aumentar la capacidad de los gobiernos y de la ONGs en su propsito de trazar estrategias de prevencin y apoyo. A nivel local, la OPS incentiva la creacin de redes coordinadas donde queden comprendidos el sistema de salud, el sistema jurdico, las iglesias, las organizaciones no gubernamentales y otros grupos comunitarios. A nivel nacional, promueve la adopcin de leyes y polticas que fortalezcan la capacidad de las instituciones para responder eficazmente a la violencia. Por otra parte, alienta el vnculo con los medios de comunicacin para transmitir que la violencia contra la mujer es inaceptable, y desafa las creencias que postulan la superioridad bsica del varn, lo cual concede a ste el derecho de controlar el comportamiento de la mujer. Una prueba convincente de que la violencia en el hogar puede erradicarse es la existencia de logros ejemplares a nivel de la comunidad. La OPS da a conocer estos logros ejemplares, guiando a los modelos de intervencin y prevencin. Este proyecto fue diseado y est siendo ejecutado en estrecha colaboracin con organizaciones de mujeres que han trabajado ampliamente en la 172
violencia por razn de gnero en sus respectivos pases. Un componente central del proyecto es el fortalecimiento de la capacidad del sector salud para identificar y responder mejor a los requerimentos de las mujeres maltratadas. Otros componentes del proyecto incluyen el mejoramiento de los sistemas de informacin para la vigilancia de la violencia en el hogar; el establecimiento de grupos de autoayuda para las mujeres y sus agresores; la promocin de reformas legales necesarias para proteger a las mujeres y las nias, y la promocin del cumplimiento de las leyes contra la violencia en el hogar. El primer paso en lo que toca a la respuesta comunitaria ha sido la ejecucin de un estudio cualitativo que proporciona un punto de comparacin y un instrumento para el diseo y la aplicacin de soluciones en forma colectiva. Los resultados de este esfuerzo indican que lo que se concibi inicialmente como un instrumento que reflejara las respuestas de las instituciones de la comunidad a la mujer maltratada se convirti en el vehculo para aumentar la conciencia del problema.
4.1.2. QU ESTN HACIENDO LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES
Durante el ltimo decenio han surgido en el mundo movimientos para poner fin a la violencia contra la mujer. La OMS reconoce el esfuerzo de estas organizaciones 173
no slo en la promocin de la causa sino en el desarrollo de estrategias, servicios y orientacin ad hoc. El compromiso de organizaciones e individuos ha dado lugar a iniciativas que tratan el problema en casi todos los niveles de la sociedad.
4.2. RESULTADOS DEL PROYECTO:
ruta crtica de las mujeres afectadas por la violencia intrafamiliar
Pizarro H., Barragn L., Ortega M., Sols L., Lares E. (Instituto de Investigacin UJED) Andrade A., (CAVIM) Pizarro A., Martnez S., (UVG) Prez M. E. (Facultad de Trabajo Social UJED). RESUMEN.- La violencia intrafamiliar, particularmente la ejercida contra las mujeres, es un problema de salud pblica y de violacin de los derechos humanos que requiere de la atencin de todos los sectores (salud, judicial, educativo). Afecta a ms del 50 por ciento de la poblacin y an es muy modesto lo que se ha avanzado en el terreno de su conocimiento. No obstante, las escasas investigaciones realizadas corroboran que este flagelo origina un alto costo social y econmico y que de hecho puede ser una barrera para el desarrollo. Estudio cualitativo de una muestra no probabilstica de asignacin de mujeres mayores de 15 aos 174
afectadas por la violencia, a las que se les realizaron entrevistas semiestructuradas; se organizaron dos grupos de discusin. Objetivo: Conocer las acciones emprendidas por las mujeres afectadas por la violencia y la ruta seguida para encontrar atencin y solucin. Se encontr violencia psicolgica (77.3 %), fsica (45.5 %), y 90 % no conoce sus derechos. Palabras clave: violencia, gnero, intrafamiliar.
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4.2.1. ANTECEDENTES
Durante la dcada de los noventa la violencia contra las mujeres cobr importancia como tema de preocupacin en salud pblica. Entidades de todo el mundo incluyeron la violencia como tema prioritario y las Naciones Unidas auspici debates entre especialistas, la creacin del consejo social y las aperturas de una oficina de prevencin del delito. Fueron propuestos dos instrumentos internacionales: la Declaracin de Naciones Unidas sobre la Violencia contra la Mujer y la Convencin de Belem Do Par de prevencin, castigo y erradicacin de la violencia contra la mujer, auspiciada por la OEA y ratificada por los pases de la regin (incluyendo Mxico). La violencia contra la mujer es un problema de salud pblica y de violacin de los derechos humanos y requiere de la atencin de todos los sectores (salud, judicial, educacin) afecta ms del 50 % de la poblacin y hay pocas investigaciones que hayan aportado conocimiento terico para la resolucin del problema. Tiene un alto costo social y econmico y puede ser una barrera para el desarrollo. En Mxico, segn el INEGI, la proporcin de mujeres con al menos un incidente de violencia con la pareja es de 47 por ciento, o sea, cerca de nueve millones en un universo de 19 millones de mujeres entrevistadas. El 38.4 por ciento de las mujeres vivieron al menos una experiencia de violencia emocional en los 12 meses anteriores a la realizacin de la encuesta; el 29 por ciento, violencia econmica; el 44.7 por ciento, 176
violencia fsica; y el 21.5 por ciento, sufrieron estos tres tipos de violencia.
Justificacin
El problema no slo es complejo sino extenso, y por eso, la tarea de abordar las estrategias de resolucin de emprenderse a partir de la coordinacin de los esfuerzos de todos los sectores, particularmente de aquellos dedicados a la salud, la educacin y la procuracin e imparticin de justicia. Investigaciones anteriores han mostrado que las mujeres que viven con violencia sufren una amplia gama de problemas fsicos y mentales. A pesar de esto, los registros mdicos rara vez identifican la violencia como una razn para las consultas mdicas y, segn fuentes de la Organizacin Panamericana de la Salud, la mayora de los provedores de esos servicios ni siquiera consideran a la violencia como una prioridad de su trabajo. A esto es a lo que se le ha llamado la invisibilidad de la violencia contra la mujer en los servicios de salud. Por lo que se refiere a nuestro propio pas, aun cuando existe una norma mexicana para la atencin, la prevencin y la erradicacin de la violencia, en los servicios de salud no se han sistematizado sus acciones.
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Metodologa
Estrategia metodolgica: metodologa cualitativa. La investigacin cualitativa es apropiada porque una de las mayores fortalezas consiste en permitir una comprensin de las dimensiones subjetivas y simblicas de las mujeres, as como de los procesos vividos por los actores sociales. Los objetivos fueron: - conocer las acciones emprendidas por las mujeres afectadas por la violencia y la ruta seguida para encontrar atencin y solucin a sus problemas de violencia, - conocer y analizar los factores que impulsan o desestimulan el inicio de una ruta crtica en mujeres afectadas por la violencia, - conocer la percepcin de las mujeres sobre las respuestas encontradas en la bsqueda de ayuda a sus problemas de violencia. La muestra fue no probabilstica, de asignacin de mujeres mayores de 15 aos afectadas de cualquier forma de violencia que hayan iniciado un contacto con cualquier prestador de servicio en el transcurso de los 12 meses anteriores a la fecha de recoleccin de la informacin. Se utilizaron entrevistas semi-estructuradas, grupos focales y entrevistas a provedores. La tcnica de muestreo fue de bola de nieve. El nmero de personas no estuvo determinado de antemano sino que se aplic el criterio de nivel de saturacin.
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Se solicit el consentimiento informado, la participacin voluntaria y que se accediera a la grabacin de la entrevista para anlisis de discurso. Se llev a cabo la revisin de los documentos institucionales. Se hizo anlisis cualitativo de las entrevistas, se llev a cabo el anlisis de la respuesta y finalmente se procedi a la codificacin del grado de asociacin de las respuestas.
Resultados
Se realizaron 30 entrevistas y se organizaron dos grupos de discusin (uno de hombres y uno de mujeres). Se encontraron cuatro tipos de violencia: psicolgica, fsica, sexual y estructural. El maltrato psicolgico fue de 77.3 por ciento; la violencia fsica, de 45.5 por ciento; la violencia sexual de 27.3 por ciento, y en la estructural encontramos que al 70 por ciento no le resolvieron su problema, a parte de que el 90 por ciento desconoca sus derechos. Cuando nos referimos a los porcentajes de casos con los tres componentes de maltrato (psicolgico, fsico y sexual), siendo al menos un positivo en cada pregunta relacionada al tipo de maltrato fue de 64 por ciento. Respecto a los factores impulsores para pedir ayuda, estos fueron: enojo y desamor, saturacin, maltrato a los hijos. Los factores inhibidores: miedo, vergenza, desconocimiento de sus derechos.
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4.2.2. CONCLUSIONES
Se ratifica que el problema de la violencia contra la mujer es muy complejo y que se necesita de la voluntad poltica de todos los sectores involucrados para su solucin. Se requiere un modelo integrado de atencin de todos los sectores; un plan de capacitacin para el manejo de normas de atencin; desarrollo de polticas pblicas y, sobre todo, investigacin en contextos locales. GRFICAS
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BIBLIOGRAFA
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ANEXOS
CONVENCIN INTERAMERICANA PARA PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER. CONVENCIN DE BELEM DO PAR LA ASAMBLEA GENERAL
CONSIDERANDO que el reconocimiento y el respeto irrestricto de todos los derechos de la mujer son condiciones indispensables para su desarrollo individual y para la creacin de una sociedad ms justa, solidaria y pacfica; PREOCUPADA porque la violencia en que viven muchas mujeres de Amrica, sin distincin de raza, clase, religin, edad o cualquier otra condicin, es una situacin generalizada; PERSUADIDA de su responsabilidad histrica de hacer frente a esta situacin para procurar soluciones positivas; CONVENCIDA de la necesidad de dotar al sistema interamericano de un instrumento internacional que contribuya a solucionar el problema de la violencia contra la mujer; RECORDANDO las conclusiones y recomendaciones de la Consulta Interamericana sobre la Mujer y la Violencia, celebrada en 1990, y la Declaracin sobre la Erradicacin de la Violencia contra la Mujer, adoptada por la Vige187
simoquinta Asamblea de Delegadas de la Comisin Interamericana de Mujeres; RECORDANDO ASIMISMO la resolucin AG/RES. 1128 (XXI-0/91) Proteccin de la Mujer contra la Violencia, adoptada por la Asamblea General de la Organizacin de los Estados Americanos; TOMANDO EN CONSIDERACIN el amplio proceso de consulta realizado por la Comisin Interamericana de Mujeres desde 1990 para el estudio y la elaboracin de un proyecto de conversin sobre la mujer y la violencia, y VISTOS los resultados alcanzados por la Sexta Asamblea Extraordinaria de Delegadas de la Comisin,
RESUELVE:
Aprobar la siguiente Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer Convencin de Belm do Par.
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CONVENCIN INTERAMERICANA PAR PREVENIR, SANCIONAR Y ERRADICAR LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER CONVENCIN DE BELEM DO PAR
PREMBULO
Los Estados Partes de la presente Convencin, RECONOCIENDO que el respeto irrestricto a los derechos humanos ha sido consagrado en la Declaracin Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y en la Declaracin Universal de los Derechos Humanos y reafirmado en otros instrumentos internacionales y regionales; AFIRMANDO que la violencia contra la mujer constituye una violacin de los derechos humanos y las libertades fundamentales y limita total o parcialmente a la mujer el reconocimiento, goce y ejercicio de tales derechos y libertades; PREOCUPADOS porque la violencia contra la mujer es una ofensa a la dignidad humana y una manifestacin de las relaciones de poder histricamente desiguales entre mujeres y hombres; RECORDANDO la Declaracin sobre la Erradicacin de la Violencia contra la Mujer, adoptada por la Vigsimoquinta Asamblea de Delegadas de la Comisin Interamericana de Mujeres, y afirmando que la violencia contra la mujer trasciende todos los sectores de la sociedad independientemente de su clase, raza o grupo tnico, nivel de ingresos, cultura, nivel educacional, 189
edad o religin, y que afecta negativamente sus propias bases; CONVENCIDOS de que la eliminacin de la violencia contra la mujer es condicin indispensable para su desarrollo individual y social y su plena e igualitaria participacin en todas las esferas de vida, y CONVENCIDOS de que la adopcin de una convencin para prevenir, sancionar y erradicar toda forma de violencia contra la mujer, en el mbito de la Organizacin de los Estados Americanos, constituye una positiva contribucin para proteger los derechos de la mujer y eliminar las situaciones de violencia que puedan afectarlas, Han convenido en lo siguiente:
CAPTULO I DEFINICIN Y MBITO DE APLICACIN
Artculo 1: Para los efectos de esta Convencin debe entenderse por violencia contra la mujer cualquier accin o conducta, basada en su gnero, que cause muerte, dao o sufrimiento fsico, sexual o psicolgico a la mujer, tanto en el mbito pblico como en el privado. Artculo 2: Se entender que violencia contra la mujer incluye la violencia fsica, sexual y psicolgica: que tenga lugar dentro de la familia o unidad domstica o en cualquier otra relacin interpersonal, ya sea que el agresor comparta o haya compartido el mismo
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domicilio que la mujer, y que comprende, entre otros, violacin, maltrato y abuso sexual; que tenga lugar en la comunidad y sea perpetrada por cualquier persona y que comprende, entre otros, violacin, abuso sexual, tortura, trata de personas, prostitucin forzada, secuestro y acoso sexual en el lugar de trabajo, as como en instituciones educativas, establecimientos de salud o cualquier otro lugar, y que sea perpetrada o tolerada por el Estado o sus agentes, dondequiera que ocurra.
CAPTULO II DERECHOS PROTEGIDOS
Artculo 3: Toda mujer tiene derecho a una vida libre de violencia, tanto en el mbito pblico como en el privado. Artculo 4: Toda mujer tiene derecho al reconocimiento, goce, ejercicio y proteccin de todos los derechos humanos y a las libertades consagradas por los instrumentos regionales e internacionales sobre derechos humanos. Estos derechos comprenden, entre otros: el derecho a que se respete su vida; el derecho a que se respete su integridad fsica, psquica y moral; el derecho a la libertad y a la seguridad personales; el derecho a no ser sometida a torturas; el derecho a que se respete la dignidad inherente a su persona y que se proteja a su familia: 191
el derecho a igualdad de proteccin ante la ley y de la ley; el derecho a un recurso sencillo y rpido ante los tribunales competentes, que la ampare contra actos que violen sus derechos; el derecho a la libertad de asociacin; el derecho a la libertad de profesar la religin y las creencias propias dentro de la ley, y el derecho a tener igualdad de acceso a las funciones pblicas de su pas y a participar en los asuntos pblicos, incluyendo la toma de decisiones. Artculo 5: Toda mujer podr ejercer libre y plenamente sus derechos civiles, polticos, econmicos, sociales y culturales y contar con la total proteccin de esos derechos consagrados en los instrumentos regionales e internacionales sobre derechos humanos. Los Estados Partes reconocen que la violencia contra la mujer impide y anula el ejercicio de esos derechos. Artculo 6: El derecho de toda mujer a una vida libre de violencia incluye, entre otros: el derecho de la mujer a ser libre de toda forma de discriminacin, y el derecho de la mujer a ser valorada y educada libre de patrones estereotipados de comportamiento y prcticas sociales y culturales basadas en conceptos de inferioridad o subordinacin.
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CAPTULO III DEBERES DE LOS ESTADOS
Artculo 7: Los Estados Partes condenan todas las formas de violencia contra la mujer y convienen en adoptar, por todos los medios apropiados y sin dilaciones, polticas orientadas a prevenir, sancionar y erradicar dicha violencia, y en llevar a cabo lo siguiente: abstenerse de cualquier accin o prctica de violencia contra la mujer y velar por que las autoridades, sus funcionarios, personal y agentes e instituciones se comporten de conformidad con esta obligacin; actuar con la debida diligencia para prevenir, investigar y sancionar la violencia contra la mujer; incluir en su legislacin interna normas penales, civiles y administrativas, as como las de otra naturaleza que sean necesarias para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer y adoptar las medidas administrativas apropiadas que sean del caso; adoptar medidas jurdicas para conminar al agresor a abstenerse de hostigar, intimidar, amenazar, daar o poner en peligro la vida de la mujer de cualquier forma que atente contra su integridad o perjudique su propiedad; tomar todas las medidas apropiadas, incluyendo medidas de tipo legislativo, para modificar o abolir leyes y reglamentos vigentes, o para modificar prcticas jurdicas o consuetudinarias que respalden la persistencia o la tolerancia de la violencia contra la mujer; establecer procedimientos legales justos y eficaces para la mujer que haya sido sometida a violencia, que 193
incluyan, entre otros, medidas de proteccin, un juicio oportuno y el acceso efectivo a tales procedimientos; establecer los mecanismos judiciales y administrativos necesarios para asegurar que la mujer objeto de violencia tenga acceso efectivo a resarcimiento, reparacin del dao u otros medios de compensacin justos y eficaces, y adoptar las disposiciones legislativas o de otra ndole que sean necesarias para hacer efectiva esta Convencin. Artculo 8: Los Estados Partes convienen en adoptar, en forma progresiva, medidas especficas, inclusive programas para: fomentar el conocimiento y la observancia del derecho de la mujer a una vida libre de violencia, y el derecho de la mujer a que se respeten y protejan sus derechos humanos; modificar los patrones socioculturales de conducta de hombres y mujeres, incluyendo el diseo de programas de educacin formales y no formales apropiados a todo nivel del proceso educativo, para contrarrestar prejuicios y costumbres y todo otro tipo de prcticas que se basen en la premisa de la inferioridad o superioridad de cualquiera de los gneros o en los papeles estereotipados para el hombre y la mujer que legitimizan o exacerban la violencia contra la mujer; fomentar la educacin y capacitacin del personal en la administracin de justicia, policial y dems funcionarios encargados de la aplicacin de la ley, as como del personal a cuyo cargo est la aplicacin de las polticas de prevencin, sancin y eliminacin de la violencia contra la mujer; 194
suministrar los servicios especializados apropiados para la atencin necesaria a la mujer objeto de violencia, por medio de entidades de los sectores pblico y privado, inclusive refugios, servicios de orientacin para toda la familia, cuando sea del caso, y cuidado y custodia de los menores afectados; fomentar y apoyar programas de educacin gubernamentales y del sector privado destinados a concientizar al pblico sobre los problemas relacionados con la violencia contra la mujer, los recursos legales y la reparacin que corresponda; ofrecer a la mujer objeto de violencia acceso a programas eficaces de rehabilitacin y capacitacin que le permitan participar plenamente en la vida pblica, privada y social; alentar a los medios de comunicacin a elaborar directrices adecuadas de difusin que contribuyan a erradicar la violencia contra la mujer en todas sus formas y a realzar el respeto a la dignidad de la mujer; garantizar la investigacin y recopilacin de estadsticas y dems informacin pertinente sobre las causas, consecuencias y frecuencia de la violencia contra la mujer, con el fin de evaluar la eficacia de las medidas para prevenir, sancionar y eliminar la violencia contra la mujer, y formular y aplicar los cambios que sean necesarios, y promover la cooperacin internacional para el intercambio de ideas y experiencias y la ejecucin de programas encaminados a proteger a la mujer objeto de violencia. Artculo 9: Para la adopcin de las medidas a que se refiere este captulo, los Estados Partes tendrn 195
especialmente en cuenta la situacin de vulnerabilidad a la violencia que pueda sufrir la mujer en razn, entre otras, de su raza o de su condicin tnica, de migrante, refugiada o desplazada. En igual sentido se considerar a la mujer que es objeto de violencia cuando est embarazada, es discapacitada, menor de edad, anciana, o est en situacin socioeconmica desfavorable o afectada por situaciones de conflictos armados o de privacin de su libertad.
CAPTULO IV MECANISMOS PROTECCIN
INTERAMERICANOS
DE
Artculo 10: Con el propsito de proteger el derecho de la mujer a una vida libre de violencia, en los informes nacionales a la Comisin Interamericana de Mujeres, los Estados Partes debern incluir informacin sobre las medidas adoptadas para prevenir y erradicar la violencia contra la mujer, para asistir a la mujer afectada por la violencia, as como sobre las dificultades que observen en la aplicacin de las mismas y los factores que contribuyan a la violencia contra la mujer. Artculo 11: Los Estados Partes en esta Convencin y la Comisin Interamericana de Mujeres, podrn requerir a la Corte Interamericana de Derechos Humanos opinin consultiva sobre la interpretacin de esta Convencin.
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Artculo 12: Cualquier persona o grupo de personas, o entidad no gubernamental legalmente reconocida en uno o ms Estados miembros de la Organizacin, puede presentar a la Comisin Interamericana de Derechos Humanos peticiones que contengan denuncias o quejas de violacin del artculo 7 de la presente Convencin por un Estado Parte, y la Comisin las considerar de acuerdo con las normas y los requisitos de procedimiento para la presentacin y consideracin de peticiones estipulados en la Convencin Americana sobre Derechos Humanos y en el Estatuto y el Reglamento de la Comisin Interamericana de Derechos Humanos.
CAPTULO V DISPOSICIONES GENERALES
Artculo 13: Nada de lo dispuesto en la presente Convencin podr ser interpretado como restriccin o limitacin a la legislacin interna de los Estados Partes que prevea iguales o mayores protecciones y garantas de los derechos de la mujer y salvaguardias adecuadas para prevenir y erradicar la violencia contra la mujer. Artculo 14: Nada de lo dispuesto en la presente Convencin podr ser interpretado como restriccin o limitacin a la Convencin Americana sobre Derechos Humanos o a otras convenciones internacionales sobre la materia que prevean iguales o mayores protecciones relacionadas con este tema.
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Artculo 15: La presente Convencin est abierta a la firma de todos los Estados miembros de la Organizacin de los Estados Americanos. Artculo 16: La presente Convencin est sujeta a ratificacin. Los instrumentos de ratificacin se depositarn en la Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos. Artculo 17: La presente Convencin queda abierta a la adhesin de cualquier otro Estado, Los instrumentos de adhesin se depositarn en a Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos. Artculo 18: Los Estados podrn formular reservas a la presente Convencin al momento de aprobarla, firmarla, ratificarla o adherirse a ella, siempre que: no sean incompatibles con el objeto y propsito de la Convencin; no sean de carcter general y versen sobre una o ms disposiciones especficas. Artculo 19: Cualquier Estado Parte puede someter a la Asamblea General, por conducto de la Comisin Interamericana de Mujeres, una propuesta de enmienda a esta Convencin. Las enmiendas entrarn en vigor para los Estados ratificantes de las mismas en la fecha en que dos tercios de los Estados Partes hayan depositado el respectivo instrumento de ratificacin. En cuanto al resto de los Estados Partes, entrarn en vigor en la fecha en que depositen sus respectivos instrumentos de ratificacin.
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Artculo 20: Los Estados Partes que tengan dos o ms unidades territoriales en las que iran distintos sistemas jurdicos relacionados con cuestiones tratadas en la presente Convencin podrn declarar, en el momento de la firma, ratificacin o adhesin, que la Convencin se aplicar a todas sus unidades territoriales o solamente a una o ms de ellas; Tales declaraciones podrn ser modificadas en cualquier momento mediante declaraciones ulteriores, que especificarn expresamente la o las unidades territoriales a las que se aplicar la presente Convencin. Dichas declaraciones ulteriores se transmitirn a la Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos y surtirn efecto treinta das despus de recibidas. Artculo 21: La presente Convencin entrar en vigor el trigsimo da a partir de la fecha en que se haya depositado el segundo instrumento de ratificacin. Para cada Estado que ratifique o se adhiera a la Convencin despus de haber sido depositado el segundo instrumento de ratificacin, entrar en vigor el trigsimo da a partir de la fecha en que tal Estado haya depositado su instrumento de ratificacin o adhesin. Artculo 22: El Secretario General informar a todos los Estados miembros de la Organizacin de los Estados Americanos de la entrada en vigor de la Convencin. Artculo 23: El Secretario General de la Organizacin de los Estados Americanos presentar un informe anual a los Estados miembros de la Organizacin sobre el estado de esta Convencin, inclusive sobre las firmas, depsitos de instrumentos de ratificacin, adhesin o 199
declaraciones, as como las reservas que hubieren presentado los Estados Partes y, en su caso, el informe sobre las mismas. Artculo 24: La presente Convencin regir indefinidamente, pero cualquiera de los Estados Partes podr denunciarla mediante el depsito de un instrumento con ese fin en la Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos. Un ao despus a partir de la fecha del depsito del instrumento de denuncia, la Convencin cesar en sus efectos para el Estado denunciante, quedando subsistente para los dems Estados Partes. Artculo 25: El instrumento original de la presente Convencin, cuyos textos en espaol, francs, ingls y portugus son igualmente autnticos, ser depositado en la Secretara General de la Organizacin de los Estados Americanos, la que enviar copia certificada de su texto para su registro y publicacin a la Secretara de las Naciones Unidas, de conformidad con el artculo 102 de la Carta de las Naciones Unidas.
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La Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer es fruto del trabajo de aos realizado por la Comisin de la Condicin Jurdica y Social de la Mujer, que fue creada en 1946 por la ONU. Dicha Comisin basndose en la Declaracin sobre la Eliminacin de la Discriminacin Contra la Mujer, de Naciones Unidas, de 1967, comienza a preparar la CEDAW en 1974. La Asamblea General de Naciones Unidas finalmente la aprob el 18 de diciembre de 1979. Argentina la ratific en 1985 (3 de junio), a travs de la ley 23.179. En 1994, luego de la Reforma Constitucional, se incorpora a la Constitucin a travs del artculo 75 inciso 22. Convencin sobre la eliminacin de todas las formas de discriminacin contra la mujer
FUNDAMENTO
Los Estados Partes en la presente Convencin, Considerando que la Carta de las Naciones Unidas reafirma la fe en los derechos humanos fundamentales, en la dignidad y el valor de la persona humana y en la igualdad de derechos de hombres y mujeres; Considerando que la Declaracin Universal de Derechos Humanos reafirma el principio de la no discriminacin y proclama que todos los seres humanos nacen libres 201
e iguales en dignidad y derechos y que toda persona puede invocar todos los derechos y libertades proclamados en esa Declaracin, sin distincin alguna y, por ende, sin distincin de sexo, Considerando que los Estados Partes en los Pactos Internacionales de Derechos Humanos tienen la obligacin de garantizar a hombres y mujeres la igualdad en el goce de todos los derechos econmicos, sociales, culturales, civiles y polticos, Teniendo en cuenta las convenciones internacionales concertadas bajo los auspicios de las Naciones Unidas y de los organismos especializados para favorecer la igualdad de derechos entre el hombre y la mujer, Teniendo en cuenta asimismo las resoluciones, declaraciones y recomendaciones aprobadas por las Naciones Unidas y los organismos especializados para favorecer la igualdad de derechos entre el hombre y la mujer, Preocupados, sin embargo, al comprobar que a pesar de estos diversos instrumentos las mujeres siguen siendo objeto de importantes discriminaciones, Recordando que la discriminacin contra la mujer viola los principios de la igualdad de derechos y del respeto de la dignidad humana, que dificulta la participacin de la mujer, en las mismas condiciones que el hombre, en la vida poltica, social, econmica y cultural de su pas, que constituye un obstculo para el aumento del bienestar de la sociedad y de la familia y que entorpece el pleno desarrollo de las posibilidades de la mujer para prestar servicio a su pas y a la humanidad, 202
Preocupados por el hecho de que en situaciones de pobreza la mujer tiene un acceso mnimo a la alimentacin, la salud, la enseanza, la capacitacin y las oportunidades de empleo, as como a la satisfaccin de otras necesidades, Convencidos de que el establecimiento del nuevo orden econmico internacional basado en la equidad y la justicia contribuir significativamente a la promocin de la igualdad entre el hombre y la mujer, Subrayando que la eliminacin del apartheid, de todas las formas de racismo, de discriminacin racial, colonialismo, neocolonialismo, agresin, ocupacin y dominacin extranjeras y de la injerencia en los asuntos internos de los Estados es indispensable para el disfrute cabal de los derechos del hombre y de la mujer, Afirmando que el fortalecimiento de la paz y la seguridad internacionales, el alivio de la tensin internacional, la cooperacin mutua entre todos los Estados con independencia de sus sistemas sociales y econmicos, el desarme general y completo, en particular el desarme nuclear bajo un control internacional estricto y efectivo, la afirmacin de los principios de la justicia, la igualdad y el provecho mutuo en las relaciones entre pases y la realizacin del derecho de los pueblos sometidos a dominacin colonial y extranjera o a ocupacin extranjera a la libre determinacin y la independencia, as como el respeto de la soberana nacional y de la integridad territorial, promovern el progreso social y el desarrollo y, en consecuencia, contribuirn al logro de la plena igualdad entre el hombre y la mujer, 203
Convencidos de que la mxima participacin de la mujer en todas las esferas, en igualdad de condiciones con el hombre, es indispensable para el desarrollo pleno y completo de un pas, el bienestar del mundo y la causa de la paz, Teniendo presente el gran aporte de la mujer al bienestar de la familia y al desarrollo de la sociedad, hasta ahora no plenamente reconocido, la importancia social de la maternidad y la funcin tanto del padre como de la madre en la familia y en la educacin de los hijos, y conscientes de que el papel de la mujer en la procreacin no debe ser causa de discriminacin, sino que la educacin de los nios exige la responsabilidad compartida entre hombres y mujeres y la sociedad en su conjunto, Reconociendo que para lograr la plena igualdad entre el hombre y la mujer es necesario modificar el papel tradicional tanto del hombre como de la mujer en la sociedad y en la familia, Resueltos a aplicar los principios enunciados en la Declaracin sobre la eliminacin de la discriminacin contra la mujer y, para ello, a adoptar las medidas necesarias a fin de suprimir esta discriminacin en todas sus formas y manifestaciones, Han convenido en lo siguiente:
204
PARTE I
Artculo 1 A los efectos de la presente Convencin, la expresin discriminacin contra la mujer denotar toda distincin, exclusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o por resultado menoscabar o anular el reconocimiento, goce o ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil, sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de los derechos humanos y las libertades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social, cultural y civil o en cualquier otra esfera. Artculo 2 Los Estados Partes condenan la discriminacin contra la mujer en todas sus formas, convienen en seguir, por todos los medios apropiados y sin dilaciones, una poltica encaminada a eliminar la discriminacin contra la mujer y, con tal objeto, se comprometen a: a) Consagrar, si an no lo han hecho, en sus constituciones nacionales y en cualquier otra legislacin apropiada el principio de la igualdad del hombre y de la mujer y asegurar por ley u otros medios apropiados la realizacin prctica de ese principio; b) Adoptar medidas adecuadas, legislativas y de otro carcter, con las sanciones correspondientes, que prohban toda discriminacin contra la mujer; 205
c) Establecer la proteccin jurdica de los derechos de la mujer sobre una base de igualdad con los del hombre y garantizar, por conducto de los tribunales nacionales competentes y de otras instituciones pblicas, la proteccin efectiva de la mujer contra todo acto de discriminacin; d) Abstenerse de incurrir en todo acto o prctica de discriminacin contra la mujer y velar porque las autoridades e instituciones pblicas acten de conformidad con esta obligacin; e) Tomar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer practicada por cualesquiera personas, organizaciones o empresas; f) Adoptar todas las medidas adecuadas, incluso de carcter legislativo, para modificar o derogar leyes, reglamentos, usos y prcticas que constituyan discriminacin contra la mujer; g) Derogar todas las disposiciones penales nacionales que constituyan discriminacin contra la mujer. Artculo 3 Los Estados Partes tomarn en todas las esferas, y en particular en las esferas poltica, social, econmica y cultural, todas las medidas apropiadas, incluso de carcter legislativo, para asegurar el pleno desarrollo y adelanto de la mujer, con el objeto de garantizarle el ejercicio y el goce de los derechos humanos y las libertades fundamentales en igualdad de condiciones con el hombre.
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Artculo 4 1. La adopcin por los Estados Partes de medidas especiales de carcter temporal encaminadas a acelerar la igualdad de facto entre el hombre y la mujer no se considerar discriminacin en la forma definida en la presente Convencin, pero de ningn modo entraar, como consecuencia, el mantenimiento de normas desiguales o separadas; estas medidas cesarn cuando se hayan alcanzado los objetivos de igualdad de oportunidad y trato. 2. La adopcin por los Estados Partes de medidas especiales, incluso las contenidas en la presente Convencin, encaminadas a proteger la maternidad no se considerar discriminatoria. Artculo 5 Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para: a) Modificar los patrones socioculturales de conducta de hombres y mujeres, con miras a alcanzar la eliminacin de los prejuicios y las prcticas consuetudinarias y de cualquier otra ndole que estn basados en la idea de la inferioridad o superioridad de cualquiera de los sexos o en funciones estereotipadas de hombres y mujeres; b) Garantizar que la educacin familiar incluya una comprensin adecuada de la maternidad como funcin social y el reconocimiento de la responsabilidad comn de hombres y mujeres en cuanto a la educacin y al desarrollo de sus hijos, en la inteligencia de que el 207
inters de los hijos constituir la consideracin primordial en todos los casos. Artculo 6 Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas, incluso de carcter legislativo, para suprimir todas las formas de trata de mujeres y explotacin de la prostitucin de la mujer.
PARTE II
Artculo 7 Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la vida poltica y pblica del pas y, en particular, garantizarn a las mujeres, en igualdad de condiciones con los hombres, el derecho a: a) Votar en todas las elecciones y referndums pblicos y ser elegibles para todos los organismos cuyos miembros sean objeto de elecciones pblicas; b) Participar en la formulacin de las polticas gubernamentales y en la ejecucin de stas, y ocupar cargos pblicos y ejercer todas las funciones pblicas en todos los planos gubernamentales; c) Participar en organizaciones y asociaciones no gubernamentales que se ocupen de la vida pblica y poltica del pas. 208
Artculo 8 Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para garantizar a la mujer, en igualdad de condiciones con el hombre y sin discriminacin alguna, la oportunidad de representar a su gobierno en el plano internacional y de participar en la labor de las organizaciones internacionales. Artculo 9 1. Los Estados Partes otorgarn a las mujeres iguales derechos que a los hombres para adquirir, cambiar o conservar su nacionalidad. Garantizarn, en particular, que ni el matrimonio con un extranjero ni el cambio de nacionalidad del marido durante el matrimonio cambien automticamente la nacionalidad de la esposa, la conviertan en aptrida o la obliguen a adoptar la nacionalidad del cnyuge. 2. Los Estados Partes otorgarn a la mujer los mismos derechos que al hombre con respecto a la nacionalidad de sus hijos.
PARTE III
Artculo 10 Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer, a fin de asegurarle la igualdad de derechos con el hombre en la esfera de la educacin y en particular 209
para asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres: a) Las mismas condiciones de orientacin en materia de carreras y capacitacin profesional, acceso a los estudios y obtencin de diplomas en las instituciones de enseanza de todas las categoras, tanto en zonas rurales como urbanas; esta igualdad deber asegurarse en la enseanza preescolar, general, tcnica, profesional y tcnica superior, as como en todos los tipos de capacitacin profesional; b) Acceso a los mismos programas de estudios, a los mismos exmenes, a personal docente del mismo nivel profesional y a locales y equipos escolares de la misma calidad; c) La eliminacin de todo concepto estereotipado de los papeles masculino y femenino en todos los niveles y en todas las formas de enseanza, mediante el estmulo de la educacin mixta y de otros tipos de educacin que contribuyan a lograr este objetivo y, en particular, mediante la modificacin de los libros y programas escolares y la adaptacin de los mtodos de enseanza; d) Las mismas oportunidades para la obtencin de becas y otras subvenciones para cursar estudios; e) Las mismas oportunidades de acceso a los programas de educacin permanente, incluidos los programas de alfabetizacin funcional y de adultos, con miras en particular a reducir lo antes posible toda diferencia de conocimientos que exista entre hombres y mujeres; 210
f) La reduccin de la tasa de abandono femenino de los estudios y la organizacin de programas para aquellas jvenes y mujeres que hayan dejado los estudios prematuramente; g) Las mismas oportunidades para participar activamente en el deporte y la educacin fsica; h) Acceso al material informativo especfico que contribuya a asegurar la salud y el bienestar de la familia, incluidos la informacin y el asesoramiento sobre planificacin de la familia. Artculo 11 1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera del empleo a fin de asegurar a la mujer, en condiciones de igualdad con los hombres, los mismos derechos, en particular: a) El derecho al trabajo como derecho inalienable de todo ser humano; b) El derecho a las mismas oportunidades de empleo, inclusive a la aplicacin de los mismos criterios de seleccin en cuestiones de empleo; c) El derecho a elegir libremente profesin y empleo, el derecho al ascenso, a la estabilidad en el empleo y a todas las prestaciones y otras condiciones de servicio, y el derecho a la formacin profesional y al readiestramiento, incluido el aprendizaje, la formacin profesional superior y el adiestramiento peridico;
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d) El derecho a igual remuneracin, inclusive prestaciones, y a igualdad de trato con respecto a un trabajo de igual valor, as como a igualdad de trato con respecto a la evaluacin de la calidad del trabajo; e) El derecho a la seguridad social, en particular en casos de jubilacin, desempleo, enfermedad, invalidez, vejez u otra incapacidad para trabajar, as como el derecho a vacaciones pagadas; f) El derecho a la proteccin de la salud y a la seguridad en las condiciones de trabajo, incluso la salvaguardia de la funcin de reproduccin.
2. A fin de impedir la discriminacin contra la mujer por razones de matrimonio o maternidad y asegurar la efectividad de su derecho a trabajar, los Estados Partes tomarn medidas adecuadas para: a) Prohibir, bajo pena de sanciones, el despido por motivo de embarazo o licencia de maternidad y la discriminacin en los despidos sobre la base del estado civil; b) Implantar la licencia de maternidad con sueldo pagado o con prestaciones sociales comparables sin prdida del empleo previo, la antigedad o los beneficios sociales; c) Alentar el suministro de los servicios sociales de apoyo necesarios para permitir que los padres combinen las obligaciones para con la familia con las responsabilidades del trabajo y la participacin en la vida pblica, 212
especialmente mediante el fomento de la creacin y desarrollo de una red de servicios destinados al cuidado de los nios; d) Prestar proteccin especial a la mujer durante el embarazo en los tipos de trabajos que se haya probado puedan resultar perjudiciales para ella. 3. La legislacin protectora relacionada con las cuestiones comprendidas en este artculo ser examinada peridicamente a la luz de los conocimientos cientficos y tecnolgicos y ser revisada, derogada o ampliada segn corresponda. Artculo 12 1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en la esfera de la atencin mdica a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, el acceso a servicios de atencin mdica, inclusive los que se refieren a la planificacin de la familia. 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en el prrafo 1, los Estados Partes garantizarn a la mujer servicios apropiados en relacin con el embarazo, el parto y el perodo posterior al parto, proporcionando servicios gratuitos cuando fuere necesario, y le asegurarn una nutricin adecuada durante el embarazo y la lactancia. Artculo 13 Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la 213
mujer en otras esferas de la vida econmica y social a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, los mismos derechos, en particular: a) El derecho a prestaciones familiares; b) El derecho a obtener prstamos bancarios, hipotecas y otras formas de crdito financiero; c) El derecho a participar en actividades de esparcimiento, deportes y en todos los aspectos de la vida cultural. Artculo 14 1. Los Estados Partes tendrn en cuenta los problemas especiales a que hace frente la mujer rural y el importante papel que desempea en la supervivencia econmica de su familia, incluido su trabajo en los sectores no monetarios de la economa, y tomarn todas las medidas apropiadas para asegurar la aplicacin de las disposiciones de la presente Convencin a la mujer de las zonas rurales. 2. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en las zonas rurales a fin de asegurar, en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres, su participacin en el desarrollo rural y en sus beneficios, y en particular le asegurarn el derecho a: a) Participar en la elaboracin y ejecucin de los planes de desarrollo a todos los niveles;
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b) Tener acceso a servicios adecuados de atencin mdica, inclusive informacin, asesoramiento y servicios en materia de planificacin de la familia; c) Beneficiarse directamente de los programas de seguridad social; d) Obtener todos los tipos de educacin y de formacin, acadmica y no acadmica, incluidos los relacionados con la alfabetizacin funcional, as como, entre otros, los beneficios de todos los servicios comunitarios y de divulgacin a fin de aumentar su capacidad tcnica; e) Organizar grupos de autoayuda y cooperativas a fin de obtener igualdad de acceso a las oportunidades econmicas mediante el empleo por cuenta propia o por cuenta ajena; f) Participar en todas las actividades comunitarias; g) Obtener acceso a los crditos y prstamos agrcolas, a los servicios de comercializacin y a las tecnologas apropiadas, y recibir un trato igual en los planes de reforma agraria y de reasentamiento; h) Gozar de condiciones de vida adecuadas, particularmente en las esferas de la vivienda, los servicios sanitarios, la electricidad y el abastecimiento de agua, el transporte y las comunicaciones.
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PARTE IV
Artculo 15 1. Los Estados Partes reconocern a la mujer la igualdad con el hombre ante la ley. 2. Los Estados Partes reconocern a la mujer, en materias civiles, una capacidad jurdica idntica a la del hombre y las mismas oportunidades para el ejercicio de esa capacidad. En particular, le reconocern a la mujer iguales derechos para firmar contratos y administrar bienes y le dispensarn un trato igual en todas las etapas del procedimiento en las cortes de justicia y los tribunales. 3. Los Estados Partes convienen en que todo contrato o cualquier otro instrumento privado con efecto jurdico que tienda a limitar la capacidad jurdica de la mujer se considerar nulo. 4. Los Estados Partes reconocern al hombre y a la mujer los mismos derechos con respecto a la legislacin relativa al derecho de las personas a circular libremente y a la libertad para elegir su residencia y domicilio. Artculo 16 1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas adecuadas para eliminar la discriminacin contra la mujer en todos los asuntos relacionados con el matrimonio y las relaciones familiares y, en particular,
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asegurarn en condiciones de igualdad entre hombres y mujeres: a) El mismo derecho para contraer matrimonio; b) El mismo derecho para elegir libremente cnyuge y contraer matrimonio slo por su libre albedro y su pleno consentimiento; c) Los mismos derechos y responsabilidades durante el matrimonio y con ocasin de su disolucin; d) Los mismos derechos y responsabilidades como progenitores, cualquiera que sea su estado civil, en materias relacionadas con sus hijos; en todos los casos, los intereses de los hijos sern la consideracin primordial; e) Los mismos derechos a decidir libre y responsablemente el nmero de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos y a tener acceso a la informacin, la educacin y los medios que les permitan ejercer estos derechos; f) Los mismos derechos y responsabilidades respecto de la tutela, curatela, custodia y adopcin de los hijos, o instituciones anlogas cuando quiera que estos conceptos existan en la legislacin nacional; en todos los casos, los intereses de los hijos sern la consideracin primordial; g) Los mismos derechos personales como marido y mujer, entre ellos el derecho a elegir apellido, profesin y ocupacin;
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h) Los mismos derechos a cada uno de los cnyuges en materia de propiedad, compras, gestin, administracin, goce y disposicin de los bienes, tanto a ttulo gratuito como oneroso.
2. No tendrn ningn efecto jurdico los esponsales y el matrimonio de nios y se adoptarn todas las medidas necesarias, incluso de carcter legislativo, para fijar una edad mnima para la celebracin del matrimonio y hacer obligatoria la inscripcin del matrimonio en un registro oficial.
PARTE V
Artculo 17 1. Con el fin de examinar los progresos realizados en la aplicacin de la presente Convencin, se establecer un Comit para la Eliminacin de la Discriminacin contra la Mujer (denominado en adelante el Comit) compuesto, en el momento de la entrada en vigor de la Convencin, de dieciocho y, despus de su ratificacin o adhesin por el trigsimo quinto Estado Parte, de veintitrs expertos de gran prestigio moral y competencia en la esfera abarcada por la Convencin. Los expertos sern elegidos por los Estados Partes entre sus nacionales, y ejercern sus funciones a ttulo personal; se tendrn en cuenta una distribucin geogrfica equitativa y la representacin de las 218
diferentes formas de civilizacin, as como los principales sistemas jurdicos. 2. Los miembros del Comit sern elegidos en votacin secreta de una lista de personas designadas por los Estados Partes. Cada uno de los Estados Partes podr designar una persona entre sus propios nacionales. 3. La eleccin inicial se celebrar seis meses despus de la fecha de entrada en vigor de la presente Convencin. Al menos tres meses antes de la fecha de cada eleccin, el Secretario General de las Naciones Unidas dirigir una carta a los Estados Partes invitndolos a presentar sus candidaturas en un plazo de dos meses. El Secretario General preparar una lista por orden alfabtico de todas las personas designadas de este modo, indicando los Estados Partes que las han designado, y la comunicar a los Estados Partes. 4. Los miembros del Comit sern elegidos en una reunin de los Estados Partes que ser convocada por el Secretario General y se celebrar en la Sede de las Naciones Unidas. En esta reunin, para la cual formarn qurum dos tercios de los Estados Partes, se considerarn elegidos para el Comit los candidatos que obtengan el mayor nmero de votos y la mayora absoluta de los votos de los representantes de los Estados Partes presentes y votantes. 5. Los miembros del Comit sern elegidos por cuatro aos. No obstante, el mandato de nueve de los miembros elegidos en la primera eleccin expirar al cabo de dos aos; inmediatamente despus de la primera eleccin el Presidente del Comit designar por sorteo los nombres de esos nueve miembros. 219
6. La eleccin de los cinco miembros adicionales del Comit se celebrar de conformidad con lo dispuesto en los prrafos 2, 3 y 4 del presente artculo, despus de que el trigsimo quinto Estado Parte haya ratificado la Convencin o se haya adherido a ella. El mandato de dos de los miembros adicionales elegidos en esta ocasin, cuyos nombres designar por sorteo el Presidente del Comit, expirar al cabo de dos aos. 7. Para cubrir las vacantes imprevistas, el Estado Parte cuyo experto haya cesado en sus funciones como miembro del Comit designar entre sus nacionales a otro experto a reserva de la aprobacin del Comit. 8. Los miembros del Comit, previa aprobacin de la Asamblea General, percibirn emolumentos de los fondos de las Naciones Unidas en la forma y condiciones que la Asamblea determine, teniendo en cuenta la importancia de las funciones del Comit. 9. El Secretario General de las Naciones Unidas proporcionar el personal y los servicios necesarios para el desempeo eficaz de las funciones del Comit en virtud de la presente Convencin. Artculo 18 1. Los Estados Partes se comprometen a someter al Secretario General de las Naciones Unidas, para que lo examine el Comit, un informe sobre las medidas legislativas, judiciales, administrativas o de otra ndole que hayan adoptado para hacer efectivas las disposiciones de la presente Convencin y sobre los progresos realizados en este sentido: 220
a) En el plazo de un ao a partir de la entrada en vigor de la Convencin para el Estado de que se trate; b) En lo sucesivo por lo menos cada cuatro aos y, adems, cuando el Comit lo solicite.
2. Se podrn indicar en los informes los factores y las dificultades que afecten al grado de cumplimiento de las obligaciones impuestas por la presente Convencin. Artculo 19 1. El Comit aprobar su propio reglamento. 2. El Comit elegir su Mesa por un perodo de dos aos. Artculo 20 1. El Comit se reunir normalmente todos los aos por un perodo que no exceda de dos semanas para examinar los informes que se le presenten de conformidad con el artculo 18 de la presente Convencin. 2. Las reuniones del Comit se celebrarn normalmente en la Sede de las Naciones Unidas o en cualquier otro sitio conveniente que determine el Comit. Artculo 21 1. El Comit, por conducto del Consejo Econmico y Social, informar anualmente a la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre sus actividades y podr hacer sugerencias y recomendaciones de carcter 221
general basadas en el examen de los informes y de los datos transmitidos por los Estados Partes. Estas sugerencias y recomendaciones de carcter general se incluirn en el informe del Comit junto con las observaciones, si las hubiere, de los Estados Partes. 2. El Secretario General de las Naciones Unidas transmitir los informes del Comit a la Comisin de la Condicin Jurdica y Social de la Mujer para su informacin. Artculo 22 Los organismos especializados tendrn derecho a estar representados en el examen de la aplicacin de las disposiciones de la presente Convencin que correspondan a la esfera de las actividades. El Comit podr invitar a los organismos especializados a que presenten informes sobre la aplicacin de la Convencin en las reas que correspondan a la esfera de sus actividades.
PARTE VI
Artculo 23 Nada de lo dispuesto en la presente Convencin afectar a disposicin alguna que sea ms conducente al logro de la igualdad entre hombres y mujeres y que pueda formar parte de: a) La legislacin de un Estado Parte; o 222
b) Cualquier otra convencin, tratado o acuerdo internacional vigente en ese Estado. Artculo 24 Los Estados Partes se comprometen a adoptar todas las medidas necesarias en el mbito nacional para conseguir la plena realizacin de los derechos reconocidos en la presente Convencin. Artculo 25 1. La presente Convencin estar abierta a la firma de todos los Estados. 2. Se designa al Secretario General de las Naciones Unidas depositario de la presente Convencin. 3. La presente Convencin est sujeta a ratificacin. Los instrumentos de ratificacin se depositarn en poder del Secretario General de las Naciones Unidas. 4. La presente Convencin estar abierta a la adhesin de todos los Estados. La adhesin se efectuar depositando un instrumento de adhesin en poder del Secretario General de las Naciones Unidas. Artculo 26 1. En cualquier momento, cualquiera de los Estados Partes podr formular una solicitud de revisin de la presente Convencin mediante comunicacin escrita dirigida al Secretario General de las Naciones Unidas.
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2. La Asamblea General de las Naciones Unidas decidir las medidas que, en caso necesario, hayan de adoptarse en lo que respecta a esa solicitud. Artculo 27 1. La presente Convencin entrar en vigor el trigsimo da a partir de la fecha en que haya sido depositado en poder del Secretario General de las Naciones Unidas el vigsimo instrumento de ratificacin o de adhesin. 2. Para cada Estado que ratifique la Convencin o se adhiera a ella despus de haber sido depositado el vigsimo instrumento de ratificacin o de adhesin, la Convencin entrar en vigor el trigsimo da a partir de la fecha en que tal Estado haya depositado su instrumento de ratificacin o de adhesin. Artculo 28 1. El Secretario General de las Naciones Unidas recibir y comunicar a todos los Estados el texto de las reservas formuladas por los Estados en el momento de la ratificacin o de la adhesin. 2. No se aceptar ninguna reserva incompatible con el objeto y el propsito de la presente Convencin. 3. Toda reserva podr ser retirada en cualquier momento por medio de una notificacin a estos efectos dirigida al Secretario General de las Naciones Unidas, quien informar de ello a todos los Estados. Esta notificacin surtir efecto en la fecha de su recepcin.
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Artculo 29 1. Toda controversia que surja entre dos o ms Estados Partes con respecto a la interpretacin o aplicacin de la presente Convencin que no se solucione mediante negociaciones se someter al arbitraje a peticin de uno de ellos. Si en el plazo de seis meses contados a partir de la fecha de presentacin de solicitud de arbitraje las partes no consiguen ponerse de acuerdo sobre la forma del mismo, cualquiera de las partes podr someter la controversia a la Corte Internacional de Justicia, mediante una solicitud presentada de conformidad con el Estatuto de la Corte. 2. Todo Estado Parte, en el momento de la firma o ratificacin de la presente Convencin o de su adhesin a la misma, podr declarar que no se considera obligado por el prrafo 1 del presente artculo. Los dems Estados Partes no estarn obligados por ese prrafo ante ningn Estado Parte que haya formulado esa reserva. 3. Todo Estado Parte que haya formulado la reserva prevista en el prrafo 2 del presente artculo podr retirarla en cualquier momento notificndolo al Secretario General de las Naciones Unidas. Artculo 30 La presente Convencin, cuyos textos en rabe, chino, espaol, francs, ingls y ruso son igualmente autnticos, se depositarn en poder del Secretario General de las Naciones Unidas.
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NORMA Oficial Mexicana NOM-190-SSA1-1999, Prestacin de servicios de salud. Criterios para la atencin mdica de la violencia familiar.
NDICE
1. Introduccin 2. Objetivo 3. Campo de aplicacin 4. Referencias 5. Definiciones 6. Generalidades 7. Criterios especficos 8. Registro de informacin 9. Concordancia con normas internacionales y mexicanas 10. Bibliografa 11. Observancia de la Norma 12. Vigencia Apndices informativos 1 y 2 227
1. Introduccin
La Constitucin Poltica de los Estados Unidos Mexicanos tutela garantas y derechos especficos que se refieren a la igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres, y al establecimiento de condiciones para el desarrollo y desenvolvimiento de los individuos, las familias, las comunidades y los pueblos indgenas. De este contexto, se establece el derecho a la proteccin a la salud y la plena igualdad jurdica de los hombres y las mujeres, con lo que se protege la organizacin e integracin de las familias. No obstante, subsisten an profundas inequidades entre ellos, que propician situaciones de maltrato y violencia hacia los miembros ms dbiles (en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica), que se manifiestan cotidianamente. Ello ocurre tanto en el medio familiar, como en el mbito pblico. Esta inequidad facilita el abuso de poder, exponiendo a situaciones de violencia a los grupos que socialmente son ms vulnerables: las nias, nios, adolescentes, mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difciles; adultos mayores; hombres y mujeres con enfermedad fsica o mental discapacitante, o en desventaja, fsica, econmica o cultural. Independientemente de su estructura, la funcin bsica de los arreglos familiares o domsticos deben en la formacin de personas contribuir a establecer con los dems, relaciones respetuosas y equitativas, lo
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que seguramente incide positivamente en el control de formas de relaciones sociales violentas. Aun cuando en nuestro pas no se conoce de modo preciso y directo la magnitud y repercusiones de este problema de salud pblica, la violencia familiar -tambin identificada como violencia domstica por caracterizar formas de relacin en las unidades domsticas- no debe minimizarse. El espectro de daos a la salud se da tanto en lo biolgico -desde retraso en el crecimiento de origen no orgnico, lesiones que causan discapacidad parcial o total, prdida de aos de vida saludable, hasta la muerte-, como en lo psicolgico y en lo social, pues existe un alto riesgo de perpetuacin de conductas lesivas, desintegracin familiar, violencia social e improductividad. El embarazo no libra a las mujeres de violencia familiar. El reto es coadyuvar a la prevencin y disminucin de la violencia familiar y promover estilos de vida saludables, por la frecuencia en que, segn estimaciones sucede, y las consecuencias que genera, afectando la vida, la salud, la integridad y el desarrollo de las personas, las familias y las comunidades. Para combatir la violencia familiar y promover la convivencia pacfica, es necesario fomentar la equidad entre los gneros y entre todas las personas, y construir espacios donde el rescate de la tolerancia, el respeto a la dignidad y a las diferencias entre congneres, sean las bases de las relaciones interpersonales y sociales. Asimismo, se requiere realizar nuevas investigaciones en el tema, que permitirn conocer la mag230
nitud y algunas caractersticas del problema, para estar en condiciones de afrontarlo mejor, de disear o reforzar polticas pblicas y tomar decisiones para su prevencin y la atencin integral de los involucrados y lograr su paulatino abatimiento. Con la elaboracin de esta Norma Oficial Mexicana, el Gobierno de Mxico da cumplimiento a los compromisos adquiridos en los foros internacionales en materia de la eliminacin de todas las formas de violencia, especialmente la que ocurre en el seno de la familia y contra la mujer, que se encuentran plasmados en la Convencin para la Eliminacin de todas las Formas de Discriminacin Contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1979), Convencin sobre los Derechos del Nio (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1989), Conferencia Mundial de Derechos Humanos (Viena, 1993); Declaracin sobre la Eliminacin de la Violencia contra la Mujer (Asamblea General de las Naciones Unidas, 1993); Convencin Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia Contra la Mujer Convencin de Belem do Par (OEA, 1994); Conferencia Internacional sobre Poblacin y Desarrollo (El Cairo, 1994); Cumbre Mundial Sobre Desarrollo Social (Copenhague, 1995) y la Cuarta Conferencia Mundial Sobre la Mujer (Beijing, 1995).
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2. Objetivo
La presente Norma Oficial Mexicana tiene por objeto establecer los criterios a observar en la atencin mdica y la orientacin, que se proporcionan a las y los usuarios que se encuentren involucrados en situaciones de violencia familiar.
3. Campo de aplicacin
Esta Norma Oficial Mexicana es de observancia obligatoria para todos los prestadores de servicios de salud de los sectores pblico, social y privado que componen el Sistema Nacional de Salud.
4. Referencias
Para la correcta aplicacin de esta Norma, es conveniente consultar: 4.1 NOM-005-SSA2-1993, De los Servicios de Planificacin Familiar. 4.2 NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la Mujer durante el embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 232
4.3 NOM-008-SSA2-1993, Control de la Nutricin, Crecimiento y Desarrollo del Nio y del Adolescente. Criterios y procedimientos para la prestacin del servicio. 4.4 NOM-010-SSA2-1993, Para la Prevencin y Control de la Infeccin por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. 4.5 NOM-017-SSA2-1994, Para la Vigilancia Epidemiolgica. 4.6 NOM-025-SSA2-1994, Para la prestacin de Servicios de Salud en Unidades de Atencin Integral Hospitalaria Mdico-Psiquitrica. 4.7 NOM-167-SSA1-1997, Para la Prestacin de Servicios de Asistencia Social a Menores y Adultos Mayores. 4.8 NOM-168-SSA1-1998, Del Expediente Clnico. 4.9 NOM-173-SSA1-1998, Para la Atencin Integral a Personas con Discapacidad.
5. Definiciones
Para los fines de esta Norma se entender por: 5.1 Atencin mdica de la violencia familiar, al conjunto de servicios que se proporcionan con el fin de promover, proteger y restaurar la salud fsica y mental, de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia 233
familiar. Incluye la promocin de relaciones no violentas, la prevencin de la violencia familiar, la deteccin y el diagnstico de las personas que viven esa situacin, la evaluacin del riesgo en que se encuentran, la promocin, proteccin y restauracin de su salud fsica y mental a travs del tratamiento o referencia a instancias especializadas. 5.2 Consejera, al proceso de anlisis y apoyo, mediante el cual la o el prestador de servicios de atencin mdica, con los elementos que se desprenden de la informacin recabada, ofrece alternativas a la o el usuario respecto de su situacin. 5.3 Deteccin de probables casos, a las actividades que en materia de salud estn dirigidas a identificar a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situacin de violencia familiar, entre la poblacin en general. 5.4 Discapacitado o persona con discapacidad, al ser humano que presenta de manera temporal o permanente una disminucin en sus facultades fsicas, mentales o sensoriales que le limitan realizar una actividad considerada como normal. 5.5 Educacin para la salud, al proceso de enseanzaaprendizaje que permite, mediante el intercambio y anlisis de la informacin, desarrollar habilidades y cambiar actitudes, encaminadas a modificar comportamientos para cuidar la salud individual, familiar y colectiva y fomentar estilos de vida sanos.
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5.6 Expediente clnico, al conjunto de documentos escritos, grficos e imagenolgicos, en los cuales el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes a su intervencin, con arreglo a las disposiciones sanitarias. 5.7 Grupos vulnerables, a las nias, nios, adolescentes; mujeres embarazadas o personas en situaciones especialmente difciles; adultos mayores; hombres y mujeres con enfermedad fsica o mental discapacitante, o en desventaja fsica, econmica o cultural. 5.8 Identificacin del grado de riesgo, a la valoracin que a travs de un interrogatorio mnimo, permite identificar la presencia del maltrato, la probabilidad de incremento de la frecuencia y la gravedad del mismo debido a violencia familiar, entre las o los usuarios en situacin de riesgo o entre la poblacin en general. 5.9 Indicadores de abandono, a los signos y sntomas, fsicos o psicolgicos, debidos al incumplimiento de obligaciones entre quien lo sufre y quien est obligado a su cuidado y proteccin, que pueden manifestarse en la alimentacin y en la higiene, en el control o cuidados rutinarios, en la atencin emocional y el desarrollo psicolgico o por necesidades mdicas atendidas tardamente o no atendidas. 5.10 Indicadores de maltrato fsico, a los signos y sntomas -hematomas, laceraciones, equimosis, fracturas, quemaduras, luxaciones, lesiones musculares, traumatismos craneoenceflicos, trauma ocular, entre otros-, congruentes o incongruentes con la gnesis de los mismos, recientes o antiguos, con y sin evidencia 235
clnica o mediante auxiliares diagnsticos, en ausencia de patologas condicionantes. 5.11 Indicadores de maltrato psicolgico, a los sntomas y signos, indicativos de alteraciones a nivel del rea psicolgica -autoestima baja, sentimientos de miedo, de ira, de vulnerabilidad, de tristeza, de humillacin, de desesperacin, entre otros- o de trastornos psiquitricos como del estado de nimo, de ansiedad, por estrs postraumtico, de personalidad; abuso o dependencia a sustancias; ideacin o intento suicida, entre otros. 5.12 Indicadores de maltrato sexual, a los sntomas y signos, fsicos -lesiones o infecciones genitales, anales, del tracto urinario u orales- o psicolgicos -baja autoestima, ideas y actos autodestructivos, trastornos sexuales, del estado de nimo, de ansiedad, de la conducta alimentaria, por estrs postraumtico; abuso o dependencia a sustancias, entre otros-, alteraciones en el funcionamiento social e incapacidad para ejercer la autonoma reproductiva y sexual.
Debidos a violencia familiar
5.13 Participacin social, al proceso que promueve y facilita el involucramiento de la poblacin y las autoridades de los sectores pblico, social y privado, en la planeacin, programacin, ejecucin y evaluacin de programas y acciones de salud, con el propsito de lo-
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grar un mayor impacto y fortalecer el Sistema Nacional de Salud. 5.14 Prestadores de servicios de salud, a los profesionales, tcnicos y auxiliares que proporcionan servicios de salud en los trminos de la legislacin sanitaria vigente y que son componentes del Sistema Nacional de Salud. 5.15 Resumen clnico, al documento elaborado por un mdico, en el cual se registran los aspectos relevantes de la atencin mdica de una o un usuario, contenidos en el expediente clnico. 5.16 Usuaria o usuario, a toda aquella persona que requiera y obtenga la prestacin de servicios de atencin mdica. 5.17 Violencia familiar, al acto u omisin nico o repetitivo, cometido por un miembro de la familia, en relacin de poder -en funcin del sexo, la edad o la condicin fsica-, en contra de otro u otros integrantes de la misma, sin importar el espacio fsico donde ocurra el maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono.
La violencia familiar comprende:
5.17.1 Abandono, al acto de desamparo injustificado, hacia uno o varios miembros de la familia con los que se tienen obligaciones que derivan de las disposiciones legales y que ponen en peligro la salud. 237
5.17.2 Maltrato fsico, al acto de agresin que causa dao fsico. 5.17.3 Maltrato psicolgico, la accin u omisin que provoca, en quien lo recibe alteraciones psicolgicas o trastornos psiquitricos. 5.17.4 Maltrato sexual, a la accin u omisin mediante la cual se induce o se impone la realizacin de prcticas sexuales no deseadas o respecto de las cuales se tiene incapacidad para consentir.
6. Generalidades
6.1 Todas las instituciones, dependencias y organizaciones del Sistema Nacional de Salud que presten servicios de salud debern otorgar atencin mdica a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, los cuales pueden ser identificados desde el punto de vista mdico, como la o el usuario afectado; el que pudo haber realizado el maltrato, y el involucrado indirectamente en este tipo de situaciones, ya que todos stos en algn momento pueden requerir la prestacin de los servicios de salud. Incluye la promocin, proteccin y restauracin de la salud fsica y mental a travs del tratamiento, rehabilitacin o referencia a instancias especializadas, informacin de medidas mdicas alternativas si el caso lo requiere y, cuando sea solicitado y las condiciones lo
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permitan, la promocin y restauracin de la salud de los probables agresores. 6.2 Las instituciones de salud debern participar en el diseo, aplicacin y evaluacin de los programas de promocin de la salud-educacin para la salud, participacin social y participacin operativa. 6.3 Las instituciones de salud debern propiciar la coordinacin o concertacin con otras instituciones, dependencias y organizaciones del sector pblico, social y privado, para que, en el mbito de sus respectivas competencias, se proporcione atencin mdica, en su caso apoyo legal, psicolgico u otros para los cuales estn facultados, a las personas que se identifiquen como usuarias o usuarios involucrados en violencia familiar. 6.4 El personal de salud proporcionar la informacin y atencin mdica a las o los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar, debiendo referirlos, cuando se requiera, a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, a fin de lograr precisin diagnstica, continuidad del tratamiento, rehabilitacin, as como apoyos legal y psicolgico para los cuales estn facultados. 6.5 Las instituciones pblicas y privadas que proporcionen servicios de salud, debern proveer los mecanismos internos necesarios, o en su caso contar con un manual de procedimientos apropiado a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crtica de la o el
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usuario involucrado en violencia familiar, que garantice la correcta aplicacin de la presente Norma. 6.6 La atencin mdica otorgada a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar deber ser proporcionada por prestadores de servicios de atencin mdica sensibilizados y capacitados, conforme a la capacidad resolutiva de la unidad, para lo cual podrn en caso de estimarlo conveniente, tomar en cuenta las aportaciones que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. 6.7 En la atencin de las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, las y los prestadores de servicios de salud debern apegarse a los criterios de oportunidad, calidez, confidencialidad, honestidad y respeto a su dignidad. 6.8 Las instituciones pblicas y privadas que otorguen atencin mdica a las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, debern dar aviso al Ministerio Pblico con el formato que se anexa en el Apndice Informativo 1 de esta Norma. 6.9 Las instituciones del sector pblico, social y privado que otorguen atencin mdica, debern registrar e informar a la Secretara de Salud de las o los usuarios afectados por violencia familiar, conforme a lo que establecen las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la Secretara de Salud.
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7. Criterios especficos
Los prestadores de servicios de atencin mdica debern observar los criterios que a continuacin se indican:
Para la promocin de la salud y la prevencin:
7.1 En materia de educacin para la salud, los prestadores de servicios del sector pblico debern: 7.1.1 Participar en programas educativos para la prevencin y deteccin de la violencia familiar, dirigidos a la poblacin en general. 7.1.2 Promover estilos de vida saludables y cambio de actitudes que incluyan el desarrollo de las responsabilidades compartidas al interior de las familias, como se desprende desde las perspectivas de equidad y gnero, con el fin de lograr un desarrollo integral y mantener un ambiente familiar armnico. 7.2 En materia de participacin social, el personal que presta servicios de atencin mdica deber: 7.2.1 Promover la integracin de grupos, de promotores comunitarios y de redes sociales para prevenir y combatir la violencia familiar en coordinacin con las dependencias competentes. Su funcin ser estimular su
241
participacin en acciones de deteccin, informacin y orientacin. 7.2.2 Promover acciones conjuntas para la prevencin de la violencia familiar con autoridades comunitarias y municipales, as como con la sociedad civil y organismos no gubernamentales y especialistas en violencia familiar, entre otros, en coordinacin con las dependencias competentes, siempre y cuando no contravengan la presente Norma. 7.3 En materia de comunicacin educativa, los prestadores de servicios de salud del sector pblico debern: 7.3.1 Participar y, en su caso, evaluar campaas educativas para informar, orientar y motivar la participacin de la poblacin sobre las formas en que se puede prevenir y combatir la violencia familiar, en coordinacin con las dependencias competentes. 7.3.2 Promover la participacin activa de la poblacin y realizar acciones en las comunidades, tendientes a prevenir la violencia familiar. 7.3.3 Apoyar la coordinacin con otras dependencias, para reforzar sistemas educativos para la prevencin de la violencia familiar.
Para la deteccin y diagnstico:
7.4 Identificar a las o los usuarios afectados por violencia familiar y valorar su grado de riesgo, durante el 242
desarrollo de las actividades cotidianas en la comunidad, en la consulta de pacientes ambulatorios u hospitalarios y en otros servicios de salud. 7.5 Realizar entrevista dirigida a la o el usuario afectado por violencia familiar en un clima de confianza sin juicios de valor ni prejuicios, con respeto y privacidad, garantizando confidencialidad. Debe incluir la historia del maltrato fsico, psicolgico, sexual o abandono, los posibles factores desencadenantes del mismo y una valoracin mnima del grado de riesgo en que viven las o los usuarios afectados por esta situacin. Debe determinar si los signos y sntomas que se presentan -incluido el embarazo- son consecuencia de posibles actos derivados de violencia familiar y permitir la bsqueda de indicadores de maltrato fsico, psicolgico, sexual o de abandono, como eventos nicos o combinados, para constatar o descartar su presencia. En caso de que la o el usuario no est en condiciones de responder durante la entrevista, el prestador de servicios de salud se dirigir, en su caso, a su acompaante, sin perder de vista que pudiera ser el probable agresor de violencia familiar. Cuando la imposibilidad de la o el usuario se deba al desconocimiento o manejo deficiente del espaol, apoyarla o apoyarlo con un traductor de su confianza. 7.6 Registrar la entrevista y el examen fsico de la o el usuario afectado por violencia familiar en el expediente clnico en forma detallada, clara y precisa, incluyendo, 243
en su caso: nombre de la o el usuario afectado, lugar donde fue encontrado o encontrada y condiciones en que se hallaba, estado fsico y mental de la misma o el mismo, en su caso, la descripcin minuciosa de las lesiones, causas probables que las originaron, los procedimientos diagnsticos efectuados, diagnstico y tratamiento mdico y la orientacin que se proporcion. 7.7 Valorar en el caso de maltrato en mujeres embarazadas el retraso considerable en los cuidados prenatales; la historia previa de embarazos no deseados, amenazas de aborto, abortos, partos prematuros y bebs de bajo peso al nacer; lesiones durante el embarazo; dolor plvico crnico e infecciones genitales recurrentes durante la gestacin. El diagnstico estar apoyado cuando sea posible en exmenes de laboratorio y gabinete, estudios especiales y estudios de trabajo social, para lo cual podrn en caso de estimarlo conveniente, utilizar los materiales disponibles que contribuyan y faciliten dicho diagnstico, que puedan brindar organismos de la sociedad civil especializados en el tema, cuando no contravengan la presente Norma. 7.8 Integrar y registrar en el expediente clnico el diagnstico del probable caso de violencia familiar con base en antecedentes, sntomas y signos, elaborando historia clnica completa, practicando, en su caso, pruebas psicolgicas, de laboratorio o gabinete -en donde ello sea posible-, que apoyen el establecimiento de la relacin causal de la violencia familiar de las y los usuarios involucrados, considerando los posibles diagnsticos diferenciales. Establecer en su defecto, la impresin diagnstica o los problemas clnicos debidos a violencia familiar en cualquiera de sus variedades. 244
7.9 Apoyar la deteccin de los probables casos de violencia familiar, la valoracin del grado de riesgo, la deteccin de la probable vinculacin con adicciones y el maltrato psicolgico y sexual, en donde ello sea posible, mediante la aplicacin de entrevistas planeadas por prestadores de servicios mdicos idneos y capacitados para este fin.
Para el tratamiento y la rehabilitacin:
7.10 Orientar el tratamiento de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar al otorgamiento de una atencin mdica integral y de las secuelas especficas, refirindolos para ello a otros servicios, unidades mdicas, instituciones y organismos con mayor capacidad resolutiva, para proporcionar los servicios necesarios para los cuales estn facultados, conforme establecen las disposiciones aplicables y los manuales que al efecto emita la SSA, de conformidad con la presente Norma. 7.11 Considerar en el plan teraputico de las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, el manejo y el seguimiento peridico que procure evitar reincidencias y complicaciones, realizado por prestadores de servicios de salud especializados o capacitados para este fin. En los casos en que se sospeche la comisin de delitos en la o el usuario afectado por violencia familiar, se debern proveer los mecanismos internos necesarios 245
o, en su caso, contar con un manual de procedimientos apropiado, a efecto de aplicar de manera adecuada la ruta crtica de la o el usuario involucrado en violencia familiar, que garantice la correcta aplicacin de esta Norma. 7.12 Referir preferencialmente, a los servicios de salud mental o a otros servicios de especialidades -atendiendo a las disposiciones especficas que al efecto se emitana las y los usuarios afectados por violencia familiar que manifiesten alteraciones psicolgicas, trastornos psiquitricos, alteraciones fsicas u orgnicas -directas o consecuencias de la violencia familiar. La intervencin deber estar a cargo de profesionistas especializados y tcnicos facultados de las especialidades pertinentes. 7.13 Desarrollar procedimientos especficos para la atencin mdica de las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, en los servicios de salud -mental o de otras especialidades- bajo los lineamientos establecidos en cada institucin, apegados a la normatividad vigente. La rehabilitacin deber mejorar la capacidad de la o el usuario para realizar actividades necesarias para su desempeo fsico y mental, y cuando as sea coveniente, la adecuada participacin o reintegracin en su ncleo familiar y social. 7.14 Cuando la infraestructura lo permita, impartir consejera en los servicios mdicos, con personal que haya recibido capacitacin especial, propiciando un proceso de comunicacin y anlisis mediante el cual se brinden elementos para que la o el usuario tome decisiones 246
voluntarias, conscientes e informadas sobre las alternativas para la prevencin y atencin de la violencia familiar.
Para dar aviso al Ministerio Pblico:
7.15 Avisar al Ministerio Pblico mediante el formato establecido en el Apndice Informativo 1, en los casos donde las lesiones u otros signos sean presumiblemente vinculados a la violencia familiar y, en su caso, solicitar su intervencin ante la incapacidad mdica o legal de la o el usuario o la existencia de riesgo en su traslado, para que acuda un mdico legista a la unidad de salud y la o el usuario afectado por violencia familiar, reciba servicios jurdicos, mdico-legales y de asistencia social. 7.16 El mdico tratante podr informar y orientar a la o el usuario afectado por violencia familiar o, en su caso, a su acompaante, sobre la posibilidad que tiene de denunciar ante la Agencia del Ministerio Pblico correspondiente, con la finalidad de ejercitar la accin legal que corresponda. 7.17 En aquellos casos en donde no prevalezca una urgencia mdica, una vez que la o el usuario involucrado en situacin de violencia familiar haya recibido los primeros auxilios mdicos y sea su voluntad, ser canalizado a la Agencia del Ministerio Pblico o a la Agencia Especializada correspondiente en caso de que se presuma violacin, abuso sexual, estupro, hostigamiento sexual o sus equivalentes, debiendo ser acom247
paado, en su caso, por personal del servicio de trabajo social, siempre y cuando el traslado no implique riesgo para la integridad de la usuaria o el usuario. 7.18 En los casos en que se valore que existe una urgencia mdica que ponga en peligro la vida, el rgano o la funcin, por lesin directa del rea genital, la exploracin clnica o armada de la misma, podr realizarla el mdico de primer contacto, en caso de no contar con mdico especialista, en presencia de un familiar o su representante legal y un testigo no familiar, que puede ser personal mdico, previa sensibilizacin de la o el usuario, respetando los sentimientos y la confidencialidad del caso. Al mismo tiempo o despus de proporcionar los primeros auxilios, se deber dar aviso al Ministerio Pblico para que se haga llegar del apoyo pericial que corresponda. La condicin de urgencia y los hallazgos debern quedar debidamente registrados en el expediente clnico.
Para la sensibilizacin, capacitacin y actualizacin:
7.19 Otorgar y, en su caso, recibir sensibilizacin, capacitacin o actualizacin de conformidad con las disposiciones aplicables y los contenidos de esta Norma. Promover las acciones de sensibilizacin, actualizacin y capacitacin para la formacin de personal encargado de proporcionar los servicios salud, y apoyar en caso de solicitud -en acciones similares- que se desarrollen 248
en otros sectores, de conformidad con las disposiciones aplicables. 7.20 Comprende los elementos siguientes: 7.20.1 Marco conceptual: equidad y violencia de gnero, derechos humanos, salud mental sexual y reproductiva, entre otros. 7.20.2 El anlisis de factores asociados a la violencia familiar; 7.20.3 La magnitud, las consecuencias mdicas y sociales, su vulnerabilidad fsica, psicolgica y social ante la modificacin de la conducta, la mejora de la dinmica familiar, la notificacin y la denuncia. 7.20.4 La identificacin de usuarios afectados por violencia familiar e identificacin del grado de riesgo; 7.20.4.1 El reconocimiento de indicadores de maltrato fsico, psicolgico, sexual y de abandono en los casos de violencia familiar; 7.20.4.2 Reconocimiento de afecciones a la salud causadas por violencia familiar; 7.20.4.3 El tamizaje de rutina en la poblacin general y grado de riesgo en las y los usuarios afectados por violencia familiar. 7.20.5 El manejo de usuarios involucrados en situacin de violencia familiar, con observancia en lo establecido en las disposiciones especficas que al efecto se emitan:
249
7.20.5.1 Atencin mdica inmediata, continua y de rehabilitacin de secuelas; 7.20.5.2 Manejo psicolgico y/o psiquitrico inicial; 7.20.5.3 Canalizacin a un servicio o servicios especializados para dar continuidad y seguimiento al caso clnico; 7.20.5.4 Procedimientos de referencia a servicios de Salud Mental y Trabajo Social entre otros; 7.20.5.5 Procedimientos de referencia a Centros de Orientacin, de Atencin Integral, de Terapia de Apoyo, a Redes Sociales, entre otros. 7.20.6 Procedimientos de aviso al Ministerio Pblico cuando corresponda, en trminos de las disposiciones aplicables. 7.20.7 Orientacin, consultora y asesora a las y los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar sobre Centros Especializados para el Tratamiento, Consejera Legal y Asistencia Social.
Para la investigacin:
7.21 Promover y realizar, en las Instituciones del Sector Salud, investigaciones clnicas, epidemiolgicas y de salud pblica sobre violencia familiar; que permitan tanto la cuantificacin como la identificacin de las causas y determinantes del fenmeno -patrones socia250
les, culturales y repercusiones econmicas-, los factores asociados, as como sus repercusiones en la salud individual (fsica y psicolgica) y en la colectiva. 7.22 Promover y realizar, en las Instituciones del Sector Salud y de los otros sectores, investigaciones interdisciplinarias, que permitan disear mecanismos tendientes a modificar la percepcin que tienen del fenmeno los servidores pblicos y a coadyuvar en el proceso de planeacin, formulacin de polticas y programas para la prevencin y a elevar la calidad de las acciones, que para la atencin de las y los usuarios que se encuentran involucrados en situaciones de violencia familiar, se realizan en los establecimientos de salud.
8. Registro de informacin
8.1 Para las unidades mdicas de atencin ambulatoria del Sistema Nacional de Salud, los probables casos nuevos de violencia familiar son de notificacin obligatoria en el formato de vigilancia epidemiolgica SUIVE-1-2000. A travs de este registro se conocer la frecuencia de probables casos por grupos de edad, institucin notificante y entidad federativa. 8.2 Para cada probable caso de violencia familiar atendido por las Instituciones del Sistema Nacional de Salud deber llenarse adems el formato estadstico denominado Registro de Atencin en Casos de Violencia Familiar, el cual contiene variables sobre las y los usu251
arios involucrados en situacin de violencia familiar, el evento y la atencin proporcionada conforme al Apndice Informativo 2. Las instituciones podrn disear su propio formato, el cual deber contener las variables sealadas. 8.3 En caso que las o los usuarios involucrados en situacin de violencia familiar fallezcan a causa de la misma, el modelo 2000 del certificado de defuncin incluye en el apartado de circunstancias que dieron origen a la lesin, la leyenda atribuible a violencia familiar, especificando en caso de homicidio, si ste involucr la violencia familiar y en lo posible, lo relativo al parentesco del usuario probable agresor de violencia familiar. Esto permitir la codificacin de la posible causa de muerte a partir de la Dcima Revisin de la Clasificacin Internacional de Enfermedades (Y06 y Y07). 8.4 Con el fin de contribuir al mejor conocimiento de estos eventos podrn realizarse investigaciones especiales a travs de encuestas, autopsias verbales, revisin de expedientes clnicos y seguimiento de unidades centinela. Lo anterior en el contexto del diseo del Sistema de Vigilancia Epidemiolgica para Accidentes y Lesiones (SIVEPAL). 8.5 Toda usuaria o usuario involucrado en situacin de violencia familiar que acuda en primera instancia a alguna institucin de procuracin de justicia, ser remitido en su oportunidad a una unidad mdica del Sistema Nacional de Salud para su atencin y registro. Ser responsabilidad de dicha unidad mdica el llenado de los formatos correspondientes. 252
8.6 Las categoras, variables y clasificaciones de la informacin captadas por la diversas unidades mdicas debern responder a un marco conceptual nico, a criterios comunes preestablecidos, nacionales estatales y locales, por institucin y tipo de actividad y servicio, a fin de asegurar la integracin y concentracin de la informacin generada en distintas instituciones, as como la posibilidad de comparacin y complemento e intercambio de informacin a nivel nacional, sea proveniente de otros sectores como el de Administracin de Justicia o de otras fuentes de informacin o de encuestas sobre el tema. 8.7 La autoridad sanitaria local es responsable de la recopilacin inicial de la informacin y del envo de los resultados hacia el nivel estatal y nacional de acuerdo a los flujos y procedimientos definidos por los sistemas institucionales de informacin. La periodicidad de la informacin ser continua para el registro, mensual para su concentracin institucional y anual para la integracin y difusin nacional. 8.8 Es competencia de cada institucin entregar a la Secretara de Salud, a travs de los canales ya establecidos para tal efecto, los reportes de concentracin y la base de datos, correspondientes a los numerales 7.1 y 7.2 respectivamente. La SSA ser responsable de la integracin y difusin de la informacin que apoye el diagnstico, el diseo de polticas y la toma de decisiones en materia de violencia familiar.
253
9. Concordancia con normas internacionales y mexicanas Esta Norma Oficial Mexicana no tiene concordancia con lineamientos o recomendaciones mexicanas e internacionales.
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Violencia de Género

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Universidad Jurez del Estado de Durango

Rector: Luis Toms Castro Hidalgo

Hctor Pizarro Villalobos

Editorial de la Universidad Jurez del Estado de Durango.

Impreso y Hecho en Durango, Dgo., Mxico.

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mujeres. El Senado acaba de ocuparse de ello, y ya aprob una ley.

Violencia basada en gnero

Fig. 1.1. MODELO ECOLGICO DE FACTORES ASOCIADOS CON LA VIOLENCIA

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niez o en la vida adulta, corren un riesgo mayor de desarrollar problemas de salud.

1.1. POR QU LA VIOLENCIA BASADA EN GNERO ES UN PROBLEMA DE SALUD?

Efectos mortales . Homicidio . Suicidio . Mortalidad materna . Efectos relacionados

Hctor Pizarro Villalobos

Salud reproductiva y consecuencias de la violencia contra las mujeres

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1.1.1. PREVENCIN DE LA VIOLENCIA: UNA PRIORIDAD DE SALUD PBLICA

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1.2. DEFINICIN DE LA VIOLENCIA

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1.2.1. CMO SE PUEDE PREVENIR LA VIOLENCIA

Las intervenciones de salud pblica se clasifican tradicionalmente en tres niveles de prevencin: 37

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1.2.2. CONSECUENCIA PARA LOS NIOS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

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1.2.3. LOS COSTOS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

1.3. CAUSAS DE LA VIOLENCIA CONTRA LA MUJER

Hctor Pizarro Villalobos

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2. LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER, LOS DERECHOS HUMANOS Y LA PERSPECTIVA DE GNERO

Hctor Pizarro Villalobos

2.1. REPRESENTACIONES SOCIALES, VIOLENCIA HACIA LA MUJER Y GNERO

leyes y en la existencia o no de servicios de apoyo a las vctimas de violencia.

2.1.1. CONDUCTAS INDIVIDUALES Y RELACIONES DE PODER ENTRE LOS SEXOS

2.2. LA SALUD Y LA VIOLENCIA HACIA LA MUJER

Hctor Pizarro Villalobos

Relaciones econmicas y violencia

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Atencin integral contra la violencia

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2.2.1. ROL DE LAS INSTITUCIONES Y EL SECTOR SALUD

Incorporacin del enfoque de gnero en los procesos de reforma

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2.3. ESTRATEGIAS DEL SECTOR SALUD PARA ENFRENTAR LA VIOLENCIA DE GNERO

Hctor Pizarro Villalobos

Acciones a desarrollar en el sector salud

A MEDIANO PLAZO: Sistematizacin y evaluacin de las experiencias de referencia

Hctor Pizarro Villalobos

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2.3.1. EL DESARROLLO DE UN MODELO DE ATENCIN Y EL REA DE SALUD

Hctor Pizarro Villalobos

Hctor Pizarro Villalobos

Elementos a tomar en cuenta para la planificacin en la unidad de salud.

2.3.2. POLTICAS, RESPUESTAS, LIMITACIONES Y PROPUESTAS

Hctor Pizarro Villalobos