AVALIAO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Ficha No: ________________________Data: _________________________________________

Nome: __________________________________________________Data Nasc: _____________
Naturalidade: _______________ Estado civil: __________________Filhos: _________________
Endereo: ______________________________________________________________________
Profisso: ____________________________________Fone(s): ___________________________
1. Queixa Principal (QP): __________________________________________________________
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2. Histria da Molstia Atual (HMA): _________________________________________________
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3. Inspeo
3.1. Lngua:

( ) Plida e seca (def. Xue)

( ) Denteada (umidade, def. Qi do BP).

( ) Com saburra branca (frio interno)

( ) Ulcerada e vermelha (ascenso de fogo do C)

( ) Plida e mida (def. Yang Qi).

( ) Inchada (umidade em BP)

( ) Com saburra amarela (calor interno)

( ) Com fissuras (calor excessivo, def. Yin Qi do

( ) Vermelha (calor, def. Yin Qi).

R).

( ) Sem saburra (Insuficincia de Qi do E)

( ) Prpura ou violcea (estase de Xue)

( ) Vermelha com reas avermelhadas

(estagnao de Xue).

Obs:
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3.2. Compleio:
3.2.1. Geral
( ) Yin ( ) Yang
3.2.2. Aspecto geral do corpo (forma, postura, locomoo, astenia):
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3.2.3. Cor da pele
( ) Face brilhante (normal)
( ) Face esverdeada ou azulada (estagnao de Qi do F, dor grave).
( ) Face opaca (def. Qi)
( ) Face escurecida (def. de R)
( ) Face plida (def. Qi e Xue, def. Qi do C, frio).
( ) Pele seca (def. Qi e meridianos)
( ) Face amarelada (E e BP)
( ) Pele mida (def. Yin Qi).
( ) Face avermelhada (ascenso do fogo do F, calor).
3.2.4. Expresso do rosto:
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3.2.5. Cabea e cabelos:
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3.2.6. Olhos ( brilho, aspecto, colorao, movimentos, edema de plpebras):
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3.2.7. Nariz (deformidades, secrees):
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3.2.8. Orelhas (colorao, brilho, aspecto interior):
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3.2.9. Lbios, dentes, gengiva, garganta (cor, umidade, forma, ulcerao, morfologia):
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3.2.10. Pele (alteraes da cor, textura, cicatrizes, alteraes morfolgicas):
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Obs:_____________________________________________________________________________
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4. Auscultao
4.1. Fala
( ) Fala alta (sndrome de excesso, calor )
( ) Pouca fala (sndrome deficincia, Qi perverso frio ou leso interna)
( ) Fala baixo (sndrome de def. , frio)
( ) Sem fala (frio interno, leso interna)
( ) Fala incoerente (debilidade do C)
( ) Afonia sbita (estase de Qi do P, obstruo de Qi do P)
( ) Fala muito (def. Yin do C )
( ) Rouquido, afonia gradual (def. Yin Qi do P e R)
( ) Gagueira (obstruo dos colaterais por Qi perverso vento/fleugma)
Obs:_____________________________________________________________________________
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4.2. Respirao
( ) Respirao fraca (def. Qi do C e P)
( ) Respirao forada (flegma, Qi perverso umidade em P)
( ) Falta de ar (def. Qi do P)
( ) Dispnia (estase de Qi do P)
( ) Suspiro (estase do Qi do F)
( ) Tosse rouca (Qi perverso vento-frio ou frio/flegma no P)
( ) Tosse seca (Qi perverso secura , def. Yin do P)
( ) Tosse clara (Qi perverso vento/calor ou flegma/calor no P)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5. Interrogatrio
5.1. Transpirao
( ) Sua pouco (normal)
( ) Suor frio (def. Yang Qi)
( ) No sua (Qi perverso frio, def. Yang Qi, def. Xue)
( ) Sua muito (Qi perverso vento/calor )
( ) Suor nas mos e ps (debilidade dos R)
( ) Suor na cabea (def. Yin Qi, calor no E)
( ) Suor noturno (def. Yin Qi, calor interno)
Horrio:___________________________________________________________________________
Obs:_____________________________________________________________________________
5. 2. Sono
( ) Dorme bem ( ) Insnia ( ) Muito sono ( ) Pouco sono ( ) Sonhos
Obs:_____________________________________________________________________________

5.3. Emoes
( ) Medo
( ) Preocupao/Pensamento excessivo
( ) Raiva/Irritabilidade
( ) Ansiedade
( ) Tristeza
( ) Alegria
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.4. Alimentao
( ) Come muito (calor no E)
( ) Come pouco (def. Qi do BP, calor/umidade em BP, reteno de alimentos no E)
( ) Sem apetite (vazio de Qi em BP e E)
( ) Prefere alimentos quentes (sndrome de frio)
( ) Prefere alimentos frios (sndrome de calor)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.5. Sabores
( ) Salgado (def. Qi do R)
( ) Picante (def. Qi do P)
( ) Azedo/cido (estagnao de Qi do F)
( ) Doce (def. Qi do BP)
( ) Amargo (def. Qi do C)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.6. Sede
( ) Sem sede (plenitude e Qi perverso frio/umidade em BP)
( ) Pouca sede (def. Yang Qi,, estagnao em meridianos, acmulo de frio no E)
( ) Muita sede (calor interno)
( ) Preferncia por gua gelada (calor interno)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.7. Disfunes gastro-intestinais
( ) Halitose (reteno de alimentos no E)
( ) Azia (Qi do E em ascenso)
( ) Nuseas (enjos) (Qi perverso calor-umidade em E)
( ) Gastrite (Qi perverso calor em E)
( ) Constipao (Qi perverso calor em IG)
( ) Diarria (Qi perverso calor ou frio/umidade)
Obs:_____________________________________________________________________________

5.8. Excrees
5.8.1. - Fezes
( ) Diarria seguida de alvio (def. Yang Qi do R )
( ) Fezes com muco (Qi perverso umidade/frio no IG)
( ) Diarria com alimentos no digeridos (def. Qi de BP)
( ) Fezes secas (calor interno/def. Yin Qi)
( ) Fezes retidas (excesso de Yin Qi do R)
( ) Fezes com sangue (Qi perverso calor no IG)
( ) Fezes finas com gua (Qi perverso umidade/frio em BP e E)
5.8.2. - Urina
( ) Escura (Qi perverso calor em R e B)
( ) Incontinncia/solta (def. Qi do R, afundamento do Qi do BP)
( ) Clara (Qi perverso frio)
( ) Com sangue /reteno (Qi perverso calor/umidade em B)
( ) Muita (def. Yang Qi do R, Qi perverso calor/umidade em B)
( ) Enurese noturna (def. de Qi do R, disf. de B)
( ) Pouca (sndrome de calor )
( ) Noctria (def. Yang Qi do R)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.9. Menstruao
( ) Ciclo prolongado e escasso com colorao clara (def. de Qi e Xue, Qi perverso frio)
( ) Menorragia /ciclo diminudo com muito sangue e colorao escura (estagnao de sangue, calor
no sangue, def. Qi de BP, hiperatividade do Yang Qi do F)
( ) Metrorragia/ Irregular (estagnao e Qi perverso calor em Xue)
( ) Dismenorria/clicas (estagnao de Qi e Xue do F)
( ) Amenorria (def. Qi + Xue, def. Xue do F)
( ) Leucorria com corrimento branco, e aquoso (def. de Yang Qi do BP e do R)
(

) Leucorria espessa com cor amarela e odor desagradvel (Qi perverso umidade-calor em TA

inferior)
Obs:_____________________________________________________________________________
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5.10. rgo dos sentidos
5.10.1. Olhos e viso
( ) Fraca (estagnao de Qi do F, def. de Yin Qi na B e R)
( ) Turva (Qi perverso vento, def. Xue do F).
( ) Vermelhido (fogo, ascenso do Yang Qi do F)
( ) Secura (vazio de Yin Qi do F)
( ) Lacrimejamento (Qi perverso vento)

5.10.2. Ouvidos e Audio

( ) Zumbido (def. Yin Qi na B e R,, vento)
( ) Prurido (coceira)
( ) Fraca (def. Yin Qi da B e R,)
( ) Surdez (def. sangue no C, def, Yin Qi na B e R).
( ) Surdez sbita (fogo no F)
5.10.3. Nariz e olfato
( ) Fraco (def. Yin Qi dos P, Qi perverso vento/frio)
( ) Anosmia (debilidade de IG)
( ) Coriza/mucosidade (Qi perverso calor no P)
( ) Prurido (Qi perverso vento no P)
( ) Obstruo (Qi perverso vento no P)
5.10.4 Tato
( ) Fraco (def. Qi do C)
5.10.5. Boca e gosto
( ) Lbios azulados (estase de Xue do C)
( ) Lbios plidos (Qi perverso frio/umidade em BP)
( ) Lbios brancos ( def. de Yin Qi e Xue do C)
( ) Salivao (Qi perverso umidade em BP)
( ) Secura (Xie em P e Wei Qi)
( ) Garganta seca (subida do Fogo do F)
( ) Boca amarga (Qi perverso calor/umidade em F e VB)
( ) Sangramentos (def. de Qi do BP)
Obs:_____________________________________________________________________________
6. Algias
6.1. Coluna
( ) Cervical ( ) Torcica ( ) Lombar ( ) Cervical com irradiao para membros superiores
Obs:_____________________________________________________________________________
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6.2. Algias perifricas em membros superiores e inferiores
6.2.1. Dores musculares
( ) Tendinites (estagnao de Qi do F)
( ) Dor migratria muscular (Qi perverso vento)
( ) Espasmo agudo, facada, pontada, inflamao (Vazio de Yin Qi, Qi perverso calor )
( ) Cimbras (def. Xue do F)
( ) Contraturas, queimao, contnua e profunda (Qi perverso frio , vazio de Yang Qi)
6.2.2. Dores articulares (Sndrome Bi)
(

) Bi errante: dor nas articulaes das extremidades com limitao de movimento (Qi perverso

vento)

( ) Bi fixa: dor localizada com dormncia e sensao de peso (estagnao de Qi e Xue, Qi perverso
frio/umidade)
( ) Bi dolorida : dor aliviada com calor agravada pelo frio (Qi perverso frio)
( ) Dores migratrias (Qi perverso vento, disfuno de VB)
(

) Bi febril: com vermelhido, inchao e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se

transformam em calor )
Localizao da dor:
Observaes:______________________________________________________________________
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6.3. Abdome
( ) Dores epigstricas (Qi perverso frio no E)
( ) Dor no hipocndrio tipo pontada (estase de Qi do F)
Obs:_____________________________________________________________________________
6.4. Trax
( ) Dores (alteraes patolgicas do C e P)
( ) Opresso (Qi perverso frio e umidade no P)
Obs:_____________________________________________________________________________
6.5. Dores de cabea
( ) Frontal (reteno de alimentos no E)
( ) Temporal (hiperatividade de Yang Qi do F, calor/umidade de F e VB)
( ) Orbital (def. Xue do F) ( ) Occipital (distrbio de B e ID)
Obs:_____________________________________________________________________________
7. Palpao
7.1. Pulsologia

Direita (Yin) Esquerda (Yin)

METAL - P___________________ FOGO C_______________
TERRA - BP _________________ MADEIRA - F _____________
FOGO - CS _________________ GUA - R _______________
Direita (Yang) Esquerda (Yang)
METAL IG __________________ FOGO ID________________
TERRA - E __________________ MADEIRA VB ____________
FOGO - TA __________________ GUA B_________________

7.2. Pele (temperatura, umidade, edemas):_____________________________________________

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7.3. Temperatura de mos e ps:_____________________________________________________
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7.4.Abdome (umidade da pele, dores palpao, grau de firmeza, edemas, massas
abdominais: ___________________________________________________________________
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7.5. Sensibilidade nos pontos e no trajeto dos meridianos:_____________________________
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8. Teste Neuromuscular Bioenergtico (Constitucional, O-Ring Test, Cinesiologia Aplicada):
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9. Cinco elementos

10. Diagnstico energtico: _________________________________________________________

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11. Tratamento:
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