UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MDICAS ESCUELA DE MEDICINA MEDICINA INTERNA II NOMBRES: Elisa Vasquz Gabriela

Valverde Karen Venegas Sharon Vascnez Williaan Vasquz Bagner Velez Rodrigo Vera Viviana Vergara Mariela Viera Marlene Yanqui CASO # 11: Paciente de 35 aos, casado, supervisor, raza mestiza, nacido en Machachi y residente en Quito. EA: Paciente refiere que luego de comida copiosa (ceviches) y teniendo como antecedente la ingesta de alcohol, presenta un dolor abdominal intenso, tipo clico localizado en el epigastrio y mesogastrio, irradiado hacia la regin dorso lumbar izquierda, acompaado de vmito en gran cantidad de contenido alimentario, el cual se repite por varias ocasiones, sin que calme el dolor y deposiciones diarreicas de abundante contenido lquido por 2 veces. Adems refiere alza trmica, tos no productiva y dolor en hemotrax izquierdo. El dolor persiste siendo ms intenso, igual el vmito, presentando a momentos prdidas momentneas del conocimiento, por lo que es atendido por facultativo quin prescribe medicacin analgsica sin tener mejora alguna, motivo por el cual es remitido a esta casa de salud. Exmen fsico: TA: 120/70 T: 38.5 paredes elsticas normales. FR: 20 x P: 100 x, rtmico, amplitud disminuida,

Inspeccin general: Paciente agudamente enfermo. Fascies dolorosa. Decbito: posicin antilgica, biotipo: pcnico, no se investiga la marcha por las condiciones del paciente. Boca: mucosas orales secas. Conjuntivas: ligeramente ictricas.

Piel: caliente, seca, elstica. Cabeza: normo ceflica. Exmen de ojos, nariz, odos y boca normales. Cuello: movimientos normales. Toroides OA. Corazn: FC: 82 x Apex no visible, palpable en V EII, lnea medio clavicular, rtmico. Ruidos cardacos de tono, timbre, intensidad y duracin normales en todos los focos de auscultacin. No se auscultan ruidos anormales, rtmico. FC: 100 x. Pulmones: Respiracin abdominal torcica. Rtmica. Expandibilidad y elasticidad disminuida en hemitrax izquierdo. Frmito torcico disminuido, matidez en tercio inferior de campo pulmonar izquierdo. Murmullo vesicular disminuido en tercio inferior de campo pulmonar izquierdo. Abdomen: Distendido, resistencia musculas en el epigastrio, punto epigastrio doloroso: +++, regin de mesogastrio dolorosa, timpanismo abdominal disminuido, ruidos hidroareos disminuidos. Genito urinario: riones no palpables, puntos dolorosos negativos. Musculo esqueltico: movimientos de la columna vertebral normales, movimientos articulares de miembros inferios normales. Msculos de forma, tamao y volumen normal, tono y sensibilidad muscular normal. ENE: Paciente obnubilado, motilidad voluntaria e involuntaria normales, normoreflexia osteotendinosa, taxia y praxia no se investigan, sensibilidad superficial y profunda normales. Tarea: Aplique la gua de an+alisis de casos. Elabore la hiptesis sindrmicas. Elabore la lista de exmenes complementarios. Aplique la HCOP

SIGNOS TA: 120/70 T: 38.5 C P: 100 X, rtmico, amplitud disminuida, paredes elsticas.

SINTOMAS Dolor abdominal. Vmito. Diarrea. Alza trmica.

FR: 20 X Fascies dolorosas. Posicin antilgica. Pcnico Mucosas orales secas Conjuntivas ligeramente ictricas. Elasticidad disminuida en hemitrax izquierdo. Frmito torcico. Matidez en tercio inferior de campo pulmonar izquierdo.

Tos no productiva Dolor en hemitrax izquierdo Prdidas momentneas del conocimiento.

HIPTESIS SINDRMICAS: 1. 2. 3. 4. 5. Sndrome pancretico agudo por alcoholismo y comidas grasas: Dolor abdominal en epigastrio y mesogastrio tipo clico. Fascies dolorosas. Posicin antilgica. Conjuntivas ligeramente ictricas. Sndrome de deshidratacin: Mucosas orales secas Vmito. Sndrome febril: T: 38.5 C. Sndrome de dificultad respiratoria: Frmito torcico disminuido, matidez Dolor en tercio inferior en campo pulmonar izquierdo. Tos no productiva FR: 20 x Expansin disminuida. Sndrome neurolgico: Prdida momentnea de la conciencia.

EXMENES COMPLEMENTARIOS: Enzimas pancreticas: amilasa, lipasa. Biometra hemtica. Ecografa Colesterol, LDL, HDL.

Rx

HBP:
PLAN DIAGNSTIC O PLAN TERAPEUTICO

PROBLEMA

Examen fsico AINE Dolor abdominal Anamnesis Rx de Trax Vmito Anamnesis

PLAN SEGUIMIENTO Diario, buscar mejora.

PLAN EDUCACIN Causas del dolor abdominal Factores de riesgo de la enfermedad Causas del vmito y la importancia de la alimentacin saludable. Importancia de la diarrea. Problemas.

Diario, buscar Antihemticos mejora.

Diarrea

Anamnesis Coprolgico Coproparasit ario

Cambio de alimentacin Difenoxilato Loperamida Antiinfeccioso s

Diario, buscar mejora.

Alza trmica Tos no productiva Dolor hemitrax izquierdo Prdidas momentaneas de conciencia Mucosas orales secas Matidez en eltercio inferior pulmonar

Examen fsico Paracetamol Anamnesis Anamnesis Codena

Cada 3 horas revisar temperatura.

No automedicacin.

Cada 2 das. Revisin peridica. Indicaciones de sntomas antes de la prdida de conciencia. Deshidratacin por vmito y diarrea. Explicacin de la patologa.

Examen fsico Analgsico Anamnesis TAC Cerebral

Examen fsico Hidratacin Examen fsico Rx.

Revisin peridica. Cada dos das