APPENDISITIS

PENDAHULUAN Apendiks disebut juga umbai cacing. Istilah usus buntu yang dikenal di masyarakat adalah awam adalah kurang tepat karena usus buntu yang sebenarnya adalah sekum.organ yang tidak diketahui fungsinya ini sering menimbulkan masalah kesehatan. Peradangan akut apendiks memerlukan tindakan bedah segera untuk mencegah komplikasi yang umumnya berbahaya.

ANATOMI Apendiks merupakan organ berbentuk tabung, panjangnya kira-kira 10 cm (kisaran 3-15 cm), dan berpangkal di sekum. Lumennya sempit di bagian proksimal dan melebar di bagian distal. Namun demikia, pada bayi, apendiks berbentuk kerucut, lebar pada pngkalnya dan menyempit kea rah ujungnya. Keadaan ini mungkin menjadi sebab rendahnya insiden appendicitis padaa usia itu. Pada 65% kasus, apendiks terletak intrapertitoneal. Kedudukan itu memungkinkan apendiks bergerak dan ruang geraknya bergantung pada panjang mesoapendiks penggantungnya. Pada kasus selebihnya, apendiks terletak retroperitoneal, yaitu di belaknag sekun, dan di belakang kolon asendens, atau di tepi lateral kolon asendens. Gejala klinis apendisitis ditentukan oleh letak apendiks.

Persarafan parasimpatis berasal dari cabang n. vagus yang mengikuti a. mesenterika superior dan a. apendikularis, sedangkan persarafan simpatis berasal dari n. torakalis X. oleh karena itu nyeri visceral pada apendisitis bermula dari umbilicus. Pendarahan apendiks berasal dari a. apendikularis yang merupakan arteri tanpa kolateral. Jika arteri ini tersumabt misalnya karena thrombosis pada infeksi, apendiks akan mengalami gangrene.

FISIOLOGI Apendiks menghasilkan lendir 1-2 ml per hari. Lendir itu normalnya dicurahkan ke dalam lumen dan selanjutnya mengalir ke sekum. Hambatan aliran lender di muara apendiks tampaknya berperan pada ptogenesis apendisitis. Immunoglobulin sekretoar yang dihasilkan oleh GALT (gut associated lymphoid tissue) yang terdapat di sepanjang saluran cerna termasuk apendiks, ialah IgA. Immunoglobulin itu sangat efektif sebagai pelindung terhadap infeksi. Namun demikian, pengangkatan apendiks tidak mempengaruhi sistem imun tubuh karena jumlah jaringan limf di sini kecil sekali juka dibandingkan dengan jumlahnya di saluran cerna dan di seluruh tubuh.

APENDISITIS AKUT Epidemiologi Insiden apendisitis di negara maju lebih tinggi daripada di negara berkembang. Naming dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya menurun secara bermakna. Hal ini diduga karena meningkatnya konsumsi makanan berserat sehari-hari. Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur namun pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan. Insidens tertinggi pada umur 20-30 tahun. Insiden pada lelaki dan perempuan sebanding kecuali pada umur 20-30 tahun, insidens lelaki lebih tinggi.

Etiologi Apendisitis akut merupakan infeksi bacteria. Sumbatan lumen apendiks merupakan faktor yang diajukan sebagai faktor pencetus di samping hyperplasia jaringan limfe, fekalit, tumor apendiks, dan cacing askaria dapat pula menyebabkan sumbatan. Penyebab lain yang diduga dapat menimbulkan apendisitis adalah erosi mukosa apendiks karena parasit seprti E.histolytica. Penelitian epidemiologi menunjukkan peran kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya apendisitis. Konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang akan menimbulkan sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan kuman flora kolon biasa.

Patologi Patologi apendisitis dapat mulai di mukosa kemudian melibatkan seluruh lapisan dinding apendiks dalam waktu 24-48jam pertama. Usaha pertahanan tubuh adalah membatasi proses radang dengan menutup apendiks dengan omentum, usus halus, atau adneksa sehingga terbentuk massa periapendikular yang secara dikenal dengan istilah infiltrasi apendiks. Di dalamnya dapat terjadi nekrosis jaringa berupa abses yang dapat mengalami perforasi. Jika tidak terbentuk abses apendistis akan sembuh dan masa periapendikuler akan menjadi tenang untuk selanjutnya akan mengurai diri secara lambat. Apendiks yang pernah meradang tidak akan pernah sembuh sempurna, tapi akan membenntuk jaringan parut yang menyebabkan perlengketan dengan jaringan sekitarnya. Perlengketan ini dapat menimbulkan keluhan berulang di perut kanan bawah. Pada suatu ketika organ ini dapt meradang akut lagi dan dinyatakan sebagai eksaserbasi akut.

Gambaran klinis Apendisitis akut sering tampil dengan gejala khas yang didasr dengan radang mendadak umbai cacing yang memberikan tanda setempat, disertai maupun tidak disertai rangsang peritoneum local. Gejala klasik apendisitis ialah nyeri samar-samar dan tumpul yang merupakan nyeri visceral di daerah epigastrium di sekitar umbilicus. Keluhan ini sering disertai dengan mual dan kadan ada muntah, nafsu makan menurun. Dalam bebrapa jam nyeri akan berpindah ke kanan ke bawah ke titik McBurney. Di sini nyeri akan dirasakan
4

lebih tajam dan jelas letaknya sehingga merupakan nyeri somatic setempat. Kadang tidak ada nyeri epigastrium tetapi terdapat konstipasi sehingga penderita merasa perlu obat pencahar. Tindakan itu dianggap berbahaya karena bisa

mempermudah terjadinya perforasi. Bila terdapat perangsangan peritoneum, biasanya pasien mengeluh sakit perut saat berjalan atau batuk. Bila letak apendiks retrosekal retroperitoneal, karena letaknya terlindung oleh sekum, tanda nyeri perut kanan bawah tidak begitu jelas dan tidak ada rangsangan peritoneal. Rasa nyeri lebih kea rah perut sisi kana atau nyeri timbul pada saat berjalan karena kontraksi m.psoas mayor yang menegang dari dorsal. Apendiks yang terletak di rongga pelvis, bila meradang dapat menimbulkan gejala dan tanda rangsangan sigmoid atau rectum sehingga peristaltic meningkat, pengosongan rectum akan menjadi lebih cepat dan berulang-ulang. Jika apendiks tadi menempel ke kandung kemih, dapat terjadi peningkatan frekuensi karena rangsangan dindingnya. Gejala apendisitis akut pada anak tidak spesifik. Gejala awalnya sering hanya rewl dan tidak mau makan. Anak sering tidak bisa melukiskan rasa nyerinya. Dalam beberapa jam kemudian akan timbul muntah-muntah dan anak menjadi lemas dan letargik. Karena gejala yang tidak khas tadi, sering apendisitis diketahui setelah perforasi. Pada bayi, 80-90% apendisitis baru diketahui setelah terjadi perforasi. Pada beberapa keadaan, apendisitis agak sulit didiagnosis sehingga tidak ditangani pada waktunya dan terjadi komplikasi. Pada kehamilan, keluhan utama apendisits adalah nyeri perut, mual, muntah. Yang perlu diperhatikan ialah pada
5

kehamilan trimester pertama sering juga terjadi mual dan muntah. Pada kehamilan lanjut, sekum dan apendiks terdorong ke kraniolateral sehingga keluhan tidak dirasakan di perut kanan bawah tetapi lebih ke region lumbal kanan.

Pemeriksaan Demam biasanya ringan sekitar 37,5-38,5C. bila suhu lebih tinggi, mungkin sudah terjadi perforasi. Bisa terdapat perbedaan suhu aksilar dan suhu rectal sampai 1C. Pada inspeksi perut tidak ditemukan gambaran spesifik.

Kembung sering terlihat pada penderita dengan komplikasi perforasi. Penonjolan perut kanan bawah bisa dilihat pada massa atau abses periapendikuler. Pada palpasi didapatkan nyeri yang terbatas pada region iliaka kanan, bisa disertai nyeri lepas. Defans muskuler menunjukkan adanya rangsangan peritoneum parietal. Nyeri tekan perut kanan bawah ini merupakan kunci diagnosis. Pada penekanan perut kiri bawah akan dirasakan nyeri di perut kanan bawah yang disebut tanda Rovsing. Pada apendisitis retrosekal atau retroileal diperlukan palpasi dalam untuk menentukan adanya rasa nyeri. Karena terjadi pegeseran sekum ke kraniolaterodorsal oleh uterus, keluhan nyeri pada apendisitis sewaktu hamil trimester II dan III akan bergeser ke kana sampai pinggang kanan. Tanda pada kehamilan trimester I tidak berbeda dengan orang tidak hamil karena itu perlu dibedakan pakah keluhan nyeri berasal dari uterus atau apendiks. Bila penderita miring ke kiri, nyeri akan berpindah sesuai dengan pergeseran uterus, terbukti proses bukan berasal dari apendiks.

Peristaltis usus sering normal, peristaltis dapat hilang karena ileus paralitik pada peritonitis generalisata akibat apendisitis perforate. Pemeriksaan colok dubur menyebabkan nyeri bila daerah infeksi bisa dicapai dengan jari telunjuk, misalnya pada apendisitis pelvika. Pada apendisitis pelvika tanda perut sering meragukan, maka kunci diagnosis adalah nyeri terbatas pada saat dilakukan colok dubur. Pemeriksaan uji psoas dan uji obturator merupakan pemeriksaan yang lebih ditujukan untuk mengetahui letak apendiks. Uji psoas dilkukan dengan rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan atau fleksi aktif sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila paendiks yang meradang menempel di m. psoas mayor, tindakan tersebut akan menimbulakn nyeri. Uji obturator digunakan untuk melihat pakah apendiks yang meradang kontak dengan m. obturator internus yang merupakan dinding panggul kecil. Gerakan fleksi dan endorotasi sendi panggul pada posisi terlentang akan menimbulkan nyeri pada apendistis pelvika.

Diagnosis Diagnosis klini apendistis akut masih mungkin salah pada sekitar 15-20% kasus walaupaun pemeriksaan dilakukan dengan teliti.kesalahan diagnosis lebih sering pada perempuan. Hal ini dapat disadari mengingat pada permpuan terutama yang msih muda sering timbul gangguan yang mirip apendisitis akut. Keluhan itu berasal dari genitalia interna karena ovulasi, menstruasi, rdang di pelvis, atau penyakit ginekolog lain.
7

Untuk menurunkan angka kesalahan diagnosis apendisitis akut bila diagnosis meragukan, sebaiknya dilakukan observasi penderita di rumah sakit dengan pengamatan setiap 1-2jam. Foto barium kurang dipecaya. Ultrasonografi bisa meningkatkan akurasi diagnosis. Demikian pula laparaskopi pada kasus yang meragukan.

Diagnosis banding Gastroenteritis. Pada gastroenteritis, mual, muntah dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan, dan tidak berbatas tegas. Hiperperistaltis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut. Demam dengue. Demam dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumpel leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat. Limfadenitis mesenterika. Biasanya didahului enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai mual, nyeri tekan perut samar terutama kanan. Kelainan ovulasi. Folikel ovarium yang pecah mungkin memberikan nyeri perut kanan bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamanesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang dan nyeri biasanya hilang dalam waktu 24jam, tapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.
8

Infeksi panggul. Salpngitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tinggi dari apendisitis dan nyeri perut bagian bawah lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina akan timbul nyeri hebat di panggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur jika perlu untuk diagnosis banding.

Kehamilan di luar kandungan. Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada rupture tuba atau abortus kehamilan di luar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak, difus di daerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis didapatkan darah.

Kista ovarium terpuntir. Timbul nyeri mendadak dengan intensitas tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rectal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menentukan diagnosis.

Endometriosis eksterna. Endometrium di luar rahim akan memberikan keluhan nyeri di tempat endometriosis berada.dan darah menstruasi terkumpul di tempat itu karena tidak ada jalan keluar.

Urolitiasis pielum/ureter kanan. Batu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwyat kolik dari pinggang ke perut yang menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria sering ditemukan. Foto polos perut atau urografi intravena dapat memastikan penyakit
9

tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demamtinggi, menggigil, nyeri kostovertebral di sebelah kanan dan piuria. Penyakit saluran cerna lainnya. Penyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan di perut, seperti diverticulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau lambung, kolesistitis akut, pancreatitis, diverticulitis kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks.

Tata laksana Bila diagnosis klini sudah jelas, tindakan paling tepat dan merupakan satusatunya pilihan yang pailing baik adalah apendektomi. Pada apendisitis tanpa komplikasi biasanya tidak perlu diberikan antibiotic, kecuali pada apendisitis gangrenosa atau apendisitis perforate. Penundaan tindak bedah sambil memberikan antibiotic dapat mengakibatkan abses atau perforasi. Apendektomi bisa dilakukan secara terbuka ataupun dengan cara laparoskopi. Bila apendektomi terbuka, insisi McBurney paling banyak dipilih oleh ahli bedah. Pada penderita yang diagnosisnya tidak jelas sebaiknya dilakukan observasi dulu. Pemeriksaan laboratoriun dan ultrasonografi bisa dilakukan dalm observasi masih terdapat keraguan. Bila tersedia laparoskop, tindakan laparoskopi diagnostic pada kasus meragukan dapat segera menentukan apakah akan dilakukan operasi atau tidak.

10

Komplikasi Komplikasi yang paling sering ditemukan adalah perforasi, baik berupa perforasi bebas maupun perforasi pada apendiks yang telah mngalami pendinginan sehingga berupa massa yang terdiri atas kumpulan apendiks, sekum, dan lekuk usus halus. Massa periapendikuler

Massa apendiks terjadi bila apendisitis gangrenosa atau mikroperforasi ditutupin atau dibungkus omentum dan/atau lekuk usus halus. Pada massa periapendikuler yang pendinginannya belum sempurna, dapat terjadi penyebaran pus ke seluruh rongga peritoneum jika perforasi diikuti peritonitis purulenta generalisata. Oleh karena itu massa periapendikuler yang masih bebas disarankan segera dioperasi untuk mencegah penyulit tersebut. Selain itu, operasi masih mudah. Pada anak selamanya dipersiapkan operasi dalam waktu 2-3 hari saja. Pasien dewasa dengan massa periapendikuler yang terpancang dengan pendinginan sempurna, dianjurkan untuk dirawat dahulu dan diberi antibiotic sambil diawasi suhu tubuh, ukuran massa, serta luasnya peritonitis. Bila sudah tidak ada dema, massa periapendikuler hilang dan leukosit normal, penderita boleh pilang dan apendektomi elektif dapat dikerjakan 2-3 bulan kemudian agar perdaraha akibat perlengketan dapat ditekan sekecil mungkin. Bila terjadi perforasi akan terbentuk abses apendiks. Riwayat klasik apendisitis akut yang diikuti dengan adanya massa yang nyeri di region iliaka kanan dan disertai demam mengarahkan diagnosis ke massa atau abses periapendikuler. Kadang keadaan ini sulit dibedakan dengan dari karsinoma sekum, penyakit chron, amuboma. Perlu
11

juga disingkirkan kemungkian aktinomikosis intestinal, enteritis tuberculosis, kelianan ginekologik sebelum memastikan diagnosis masa apendiks. Kuci diagnosis adalah anamnesis yang khas. Tata laksana Apendektomi direncanakan pada infiltrate periapendikuler tanpa pus yang telah ditenangkan. Sebelumnya pasien diberia antibiotic kombinasi yang aktif terhadap kuman aerob dan anaerob. Baru setelah keadaan tenang, yaitu sekitar 6-8 minggu kemudian dilakukan apendektomi. Pada anak kecil, wanita hamil, usia lanjut, jika secara koservatif tidak membaik atau berkembang menjadi abses dianjurkan operasi secepatnya. Kalau sudah terjadi abses, dianjurkan drainase saja dan apendektomi dikerjakan setelah 6-8 minggu kemudian. Jika ternyata tidak ada keluhan atau gejala apapun dan pemeriksaan jasmani dan laboratorium tidak menunjukkan radang atau abses dapat dipertimbangan membatalkan tindakan bedah. Apendisitis perforate

Adanya fekalit di dalam lumen, umur (orang tua atau anak kecil) dan keterlambatan diagnosis merupakan faktor yang berperan dalam terbentuknya apendisitis perforate. Insidens perforasi 60% pada pendertiat di atas 60 tahun. Faktor yang mempengaruhi tingginya perforasi pada orang tua adalah gejalanya yang samar, keterlambatan berobat, perubahan anatomi apendiks berupa penyempitan lumen, dan arteriosklerosis. Insidens tinggi pada anak disebabkan oleh dinding apendiks yang masih tipis, anak kurang komunikatif sehingga

12

memperpanjang waktu diagnosis,, dan proses pendinginan kurang sempurna akibat perforasi yang berlanngsung cepat dan omentum anak belum berkembang. Diagnosis Perforasi apendiks akan mengakibatkan peritonitis purulenta yang ditandai dengan demam tinggi, nyeri makin hebat meliputi seluruh perut, dan perut menjadi tegang dan kembung. Nyeri tekan dan defans muskuler di seluruh perut, mungkin dengan pungtum maksimum di region iliaka kanan, peristaltis usus menurun sampai menghilang karena ileus paralitik. Abses rongga peritoneum bisa terjadi bilamana pus yang menyebar bisa dilokalisasi di suatu tempat, paling sering di rongga pelvis dan subdiafragma. Adanya massa intraabdomen yang nyeri diisertai demam harus dicurigai abses. Ultrasonografi dapat membantu mendeteksi adanya kantong nanah. Abses subdifragma harus dibedakan dengan abses hati, pneumonia basal, atau efusi pleura. Ultrasonografi dan foto rontgen dada akan membedakannya. Tata laksana Perbaikan keadaan umum dengan infus, pemberian antibiotic untuk kuman gram negative dan kuman gram positif serta kuman anaerob, dan pemasangan pipa nasogastrik perlu dilakukan sebelum pembedahan. Perlu dilakukan laparatomi dengan insisi yang panjang supaya dapat dilakukan pencucian rongga peritoneumdari pus maupun pengeluaran fibrin yang adekuat secara mudah, begitu pula pembersihan kantong nanah. Akhir-akhir ini mulai banyak dilaporkan pengelolaan apendisitisperforasi secara laparaskopi apendektomi. Rongga abdomen bisa dibilas dengan mudah. Dilaporakan hasilnya
13

tidak berbeda dengan laparatomi terbuka, tetapi keuntungannya lama rawat lebih pendek dan secara kosmetik lebih baik. Karena ada kemungkinan terjadi luka operasi, perlu dianjurkan pemasangan penyalir subfasia, kulit dibiarkan terbuka untuk kermudian dijahit bila sudah dipastikan tidak ada infeksi. Pada anak tidak usah dipasang penyalir intraperitoneal karena justru menyebabkan komplikasi infeksi lebih sering.

APENDISITIS REKUREN Diagnosis apendisitis rekuren baru daoat dipikirkan jika ada riwayat serangan nyeri berulangdi perut kanan bawah yang mendorong dilakukannya apendektomi., dan hasil patologi menunjukkan peradangan akut. Kelainan ini terjadi bila serangan apendisitis akut pertama kali sembuh spontan. Namun, apendiks tidak pernah kembali ke bentuk aslinya karena terjadi fibrosis dan jaringan parut. Risiko untuk terjadinya serangan lagi sekitar 50%. Insidens

14

apendisitis rekuren adalah 10% dari specimen apendektomi yang diperiksa secara patologik. Pada apendisitis rekuren biasanya dilakukan apendektomi karena sering penderita datang dalam serangan akut.

APENDISITIS KRONIS Diagnosis apendisitis kronis baru dapat ditegakkan jika dipenuhi semua syarat: riwayat nyeri perut kanan bawah lebih dari dua minggu, radang kronik apendiks secara makroskopik dan mikroskopik dan keluhan menghilang setelah apendektomi. Criteria mikroskopik apendisitis kronis adalah fibrosis menyeluruh dinding apendiks, sumbatan parsial atau total lumen apendiks, adanya jaringan parut dan ulkus lama di mukosa, dan infiltrasi sel inflamasi kronik. Insidens apendisitis kronik antara 1-5%.

DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat. R, Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta. 2002. 2. Reksoprodjo Soelarto. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Bagian Ilmu Bedah FKUI RSCM. Jakarta. 1995.
15

3. http://mimili.files.wordpress.com/2008/09/7028.jpg 4. http://www.jfgarcia.com/imagenes/apendicitis.jpg 5. http://medicastore.com/penyakit/496apedisitis_radang_usus_buntu.html

16