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INTOXICACIONES
GENERALIDADES: En medicina de urgencias, cuando se trata de intoxicacin, se habla de
intoxicacin Exogena; es decir, una accin lesiva sobre el organismo por un producto animal, bacteriano o de otra naturaleza. Las intoxicaciones Endgenas se refieren a trastornos metablicos como la hipo o hiperglicemia, la crisis tirotxicas o las alteraciones electrolticas. Las intoxicaciones exgenas son el 5-10% de los ingresos hospitalarios y el 15-20% de las consultas de los servicios de urgencia. El 25% de estos eventos tiene una motivacin suicida (adultos generalmente). Las intoxicaciones medicamentosas son el 80-90% de los casos y entre estas se encuentran las intoxicaciones mixtas, especialmente la asociacin de medicamentos y alcohol. El diagnostico precoz de una intoxicacin es fundamental para salvar la vida del paciente, por lo que en todo cuadro dudoso o coma no identificado, conviene pensar siempre en una intoxicacin. Se debe interrogar al paciente (si es posible) y a sus allegados o acompaantes, en cuanto a txicos que puedan haber ocasionado una intoxicacin. Los sntomas generales ms frecuentes de intoxicacin son: CENTRALES: Alteraciones De la conciencia, prdida de la conciencia, convulsiones, parlisis, trastornos psquicos (agresividad, agitacin, delirios, euforia, estado confusional). RESPIRATORIOS Y CIRCULATORIOS: Bradicardia, o taquipnea, cianosis, hipo, hipertensin, arritmias, apnea. GASTROINTESTINALES: Nauseas, vmitos, diarrea. ALTERACIONES EXTERNAS: Lesiones cutneas (eritema, vesiculaciones, necrosis, enrojecimiento facial, edema), huellas de causticaciones, alteraciones de la reaccin pupilar y su tamao (midriasis y miosis). Medidas teraputicas generales: Mantenimiento de las funciones vitales. Acceso venoso Aporte de O2, si es necesario intubacin y ventilacin asistida. Posicin (de acuerdo con el estado de conciencia). En caso necesario reanimacin.

Medidas inmediatas de desintoxicacin: Descontaminacin. Interrupcin de todo contacto con lo que dio origen a la intoxicacin. Provocacin del vomito (si esta contemplado en el manejo del tipo de intoxicacin). Lavado de estomago (si en el tipo de intoxicacin esta permitido).

Intoxicaciones ms frecuentes:

Alcohol (alcohol etlico)

Dosis toxica: *Dosis letal: En adultos: 5-8 mg/Kg (70Kg:350-560 gr.). En nios: 3 gr./Kg.

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*Grado de intoxicacin segn alcoholemia. Diagnostico: *Anamnesis. *Fedor etlico. *Determinacin de la alcoholemia. Tratamiento: *Lavado gstrico (slo til, por la rpida absorcin, dentro de la 1 hora). *Mantenimiento de la circulacin y respiracin. *En pacientes comatosos, intubacin. *Correccin del trastorno electroltico (Hipocalcemia,hipomagnisemia). *Correccin de hipoglucemia (glucognesis inhibida): 25 a 50 gr. de glucosa EV (100-200 ml al 20%). *Vitamina B1, 100 mg EV. Especialmente en bebedores crnicos.

Metanol ( alcohol metlico)

La degradacin metablica se produce en forma de cido frmico y formaldehdo, lo que produce una acidosis metablica y un exceso aninico. Tratamiento: * - Lavado gstrico (solo til durante la primera hora). * - Mantenimiento de circulacin y respiracin. * - En enfermos comatosos, intubacin. * - Inhibicin competitiva de la Dehidrogenasa alcohlica por el etanol. = Etanol al 10% en glucosa (5%) hasta una alcoholemia de 1%, o bien = Etanol, 0.7 gr. /Kg inicial, seguido de 0.15 gr./Kg/Hora. = Interrupcin con un nivel en sangre <250 mg/l * - Alternativas: - 4-metilpirazol, 10 mg/Kg cada 12 horas, EV. * - Correccin de la acidosis con bicarbonato sdico. * - cido flico, 5 mg EV cada 4 horas durante 2-3 das. * - Hemodilisis si el nivel sanguneo del metanol es superior a 0.5 gr. /l, la acidosis es grave o hay trastornos visuales o insuficiencia renal.

rgano fosfatos, Alquilofosfatos (Insecticidas, Gases nerviosos).

Va de entrada: * Oral. * Piel. * Va respiratoria. Accin: * Inhibidores de la colinesterasa. * Parasimpaticomimticos.

Sintomatologa: * Miosis. * Bradicardia. * Lagrimeo, salivacin, hipersecrecin bronquial. * Vmitos y diarreas. * Fasciculaciones musculares, crisis epilpticas, coma. * Parlisis respiratoria central y perifrica. * Shock cardiognico (inotropo negativo). Diagnstico: * Medicin de la actividad seudocolinestersica en suero

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Tratamiento: * Intubacin y respiracin mecnica * Atropina 2.5 5 mg EV o IM (nios: 0.5 2 mg). Repetir cada 15-20 min. Dosificacin segn efecto. Tras pocos das, interrupcin gradual. * Fenobarbital: (adultos) 200-300 mg inicialmente, repitindose en 6 horas mximo 1-2 gr./24 horas. (EV). (nios) 15-20 mg EV o 2 mg/kg Va rectal. * Obidoxima (ampollas al 25%) 250 mg EV en perfusin como reactivacin de la acetilcolinesterasa. (en nios es discutible su uso). * Descontaminacin: = Lavado exhaustivo de todo el cuerpo. = Carbn activado repetidas veces. = Lavado gstrico. = Laxantes.

Lejas (Soluciones alcalinas, jabones y detergentes)

Sintomatologa: *Necrosis, especialmente en el esfago. Riesgo de perforacin con *Vmitos sanguinolentos, en parte, con partes de mucosa. *Colapso circulatorio. Tratamiento: *Dilucin con agua, por va oral, solo en los primeros minutos. * Contraindicacin absoluta de: = Lavado gstrico. = Vmito. = Carbn activado. *Vigilancia y apoyo de circulacin y respiracin. *Precaucin: Obstruccin respiratoria por edema hipo farngeo. *Correccin de trastornos de electrlitos y pH. *Endoscopia diagnostica del grado de lesin. = Causticacin de 2 a 3 grado Alimentacin parenteral. = Perforacin esofgica Intervencin. *Antibioticoterapia solo si hay infeccin comprobada. mediastinitis.

Barbitricos ( Sobre todo, fenobarbital = Luminar)

Sintomatologa: * Somnolencia, coma (en caso del luminar hasta varios das). * Depresin respiratoria. * Hipotensin, depresin miocrdica,

Shock.

Tratamiento: * Intubacin y estabilizacin circulatoria con sustitucin de volumen y tnicos circulatorios. * Carbn activo, lavado gstrico (con vas areas permeables), dentro de la primera hora. * En caso de fenobarbital, diuresis alcalina forzada.

Gasolina (Petrleo).
Debido a la mala absorcin dentro del tracto gastrointestinal, la toxicidad por esta va es escasa, si bien, por el contrario, la aspiracin producir neumonas txicas graves con edema pulmonar hemorrgico.

Benzodiazepinas.
Sintomatologa: * Somnolencia, amnesia. * Hipotona muscular, hipotensin, hiporreflexia. * Coma, depresin respiratoria, especialmente con Flunitrazepan (20 mg) o Triazolam (a partir se 2-3 mg). * Evolucin mortal slo en combinacin con alcohol, procesos respiratorios, edad avanzada. Tratamiento: * Inactivacin con carbn activo (el lavado gstrico no esta indicado). * Vigilancia y mantenimiento de la respiracin y circulacin * En caso de coma o depresin respiratoria: Flumazenil (Lanexate), 0.2-0.4 mg EV; por su corta vida media (50-60 min.), repeticin de la dosis, hasta un mximo de 1-2 gr.

Monxido de Carbono (CO).

El monxido de carbono es un gas inodoro, incoloro e inspido que se produce en la combustin incompleta del carbn (hasta un volumen de un 20% en el humo). Su unin a la hemoglobina es 200 veces superior formando carboxihemoglobina. La intoxicacin por CO se produce en el 30% de todas las quemaduras. Concentracin Txica * 0.3% de COHb en sanos no fumadores. * 5-10% de COHB en fumadores: * 10-30% de COHb: sntomas de leves a moderados. * 30-60% de COHb: Sntomas graves. * > 60% de COHb: Peligro vital, muerte por hipoxia. Sintomatologa: * Coloracin rojiza de la piel y mucosas (COHb). * Cefaleas, mareos y nuseas. * Disnea, colapso circulatorio. Trastornos de conciencia, crisis epilpticas, coma.

Diagnostico: * Gasometra arterial con determinacin de la COHb. * Lactato. La pulsometra sobrestima la saturacin de oxihemoglobina en presencia de COHb debido al similar espectro de absorcin. Puede haber una hipoxemia grave con una saturacin de 90%. Tratamiento: * Un 100% de oxgeno acelera la disociacin de la COHb. * Intubacin con presin positiva e hiperventilacin. * Oxigenoterapia hiperbrica (en discusin). * Transfusin si hay anemia. * Sedacin para disminuir el consumo de oxgeno. * Manitol y corticoides para el edema cerebral y del rbol respiratorio. Vida media de eliminacin de co: 4horas (con Fio2 0.21) 40 min. (Con Fio2 1.0).

cido acetilsaliclico (y otros salicilatos).

Dosis txicas: * Grandes diferencias individuales: = Posibles signos txicos a partir de 3 gr./da. = Toxicidad grave a partir de 300 mg/kg/da. = Dosis letal a partir de 500 mg/Kg (70 Kg : 35 gr.). = Se ha descrito supervivencia con 130 gr. Sntomas y exploracin: * Intoxicacin en mrgenes teraputicos. = Salicilismo: Mareos, tinitus, trastornos auditivos. * Inicialmente, hiperventilacin central, disnea sin cianosis alcalosis respiratoria primaria. * Nuseas, vmitos. * Hipertemia, sudoracin. * Cefaleas. * Excitacin, Intranquilidad motora, logorrea (borrachera saliclica). * Alucinaciones, convulsiones, somnolencia. * Acidosis metablica secundaria con aumento de la brecha aninica en caso de: Depresin del centro respiratorio. Deshidratacin, hipotona Fallo de la funcin renal, acumulacin de cidos orgnicos (Lactato etc.). * Hipoglucemia. * Trastornos de la coagulacin/hemorragias. * Edema pulmonar toxico. Diagnstico: * Anamnesis (allegados). * Clnica: Fiebre, hiperventilacin. * Gasometra arterial. * Nivel srico de salicilatos. Tratamiento: * Lavado gstrico, carbn activado antes y despus (cada 2-4 horas). * Oxgeno con mascarilla: si hay depresin respiratoria Intubacin. * Bicarbonato sdico EV para la correccin de la acidosis y alcalinizacin de la orina (pH 8 ) aumento de la eliminacin renal (hasta 20 veces). * Diuresis forzada con Furosemida : Sustitucin de potasio. * Correccin de la hipoglucemia y de la hipovolemia. * Glicina, 8 gr. por va oral, seguido de 4 gr. cada 2 horas para acelerar el metabolismo del salicilato. * Si no hay respuesta teraputica, puede ser precisa la hemodilisis.

Atropina.
Sintomatologa: * Sndrome anticolinrgico: = Midriasis, Trastornos de la acomodacin. = Piel seca, caliente, roja (lo mismo las mucosas). = Taquicardia.

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= Hipertermia. = Alucinaciones, convulsiones, coma. = Retencin de orina, estreimiento. Tratamiento: * Estabilizacin de las constantes vitales. * Buena hidratacin EV, sonda vesical con control de entrada y salida de Lquidos. * Antdoto: Fisostigmina: Adultos: 1-3 mg EV. Nios : 0.5-1 mg EV. Prostigmina: en sntomas perifricos.

Anfetaminas y sustancias similares (MDMA = xtasis)

Sintomatologa: * Alucinaciones, estados psicticos. * Hipertensin. * Arritmias, alargamiento del QT. * Rabdomiolsis , insuficiencia renal. * Lesiones isqumicas. * Hipertermia con shock. * Trastornos electrolticos (hiponatremia). * Vigilancia clnica. * Buena hidratacin EV. * Tratamiento de la hipertermia: Enfriamiento. Dantrolene: 2.5 mg/Kg en inyeccin EV; proseguir hasta la normalizacin de los sntomas: Dosis mxima 10 mg/Kg/24h. * Sedacin con Midazolam, Diazepan o Clorpromacina. * Hipertensin: Labetalol (Bloqueo alfa y beta). * Estmulo de la diuresis.

Tratamiento:

Betabloquedores.
Sintomatologa: Tratamiento: * Bradicardia, hipotensin. * Arritmias (especialmente con Sotalol). * Carbn activado. * Atropina 1-2 mg EV. * Glucagn, 5-10 mg EV en bolos; si es preciso, repeticin o perfusin de 1-10 mg/hora. * Si no hay respuesta, estimulacin beta con isoprenalina, 25 microgramos EV seguido de 1-10 microgramos/min.

Digoxina.
Dosis txica: * Nivel plasmtico 2-3 mg/ml. Sintomatologa: * Trastornos gastrointestinales (Nuseas y diarreas). * Trastornos neurotoxicos: = Debilidad muscular.

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= Escotomas fibrilantes. = Xantopsia. * Arritmias: = Bloqueo A-V, Bradicardia. = Ritmo sinusal acelerado. = Extrasstoles. = Taquicardia Ventricular. = Fibrilacin/Flutter ventriculares. Tratamiento: * Lavado gstrico (discutible). * Carbn activado repetidas veces, laxantes. * Colestiramina 3 x 4 gr./da, para impedir la absorcin. * Extrasistolias / Taquicardias ventriculares: QT normal: Lidocaina 100 mg; Fenitona, 250 mg EV QT alargado: Magnesio EV * Bradicardias: Atropina 0.6 mg EV, marcapaso temporal. * Anticuerpos digitlicos en arritmias graves: 60 mg de antitoxina digital EV por 1 mg de Digoxina. 480 mg de antitoxina digital en caso de dosis desconocida.

Neurolpticos.
Accin: Sintomatologa: * Inhibicin de los receptores dopaminrgicos del SNC. * Sedacin, coma, hiperactividad, delirio. * Sntomas extrapiramidales: Temblor, discinesias. * Hipotensin ortosttica. * Efectos cardiotxicos : Taquiarritmias. * Raramente, depresin respiratoria. * Carbn activado repetidamente (lavado gstrico solo ante la ingestin de gran cantidad y en los primeros momentos). * Discinesias: Biperiden, 2.5 mg EV lentamente. * Vigilancia y apoyo de respiracin y circulacin. * Tratamiento de los trastornos electrolticos.

Tratamiento:

Metales pesados.
Por lo general, el cuadro clnico es muy completo. Los formadores de quelantes que se indican pueden servir como antdoto.

DMSA = 2,3 DIMERCAPTOSUCCINATO (cido 2,3-dimercaptosuccnico)

Indicacin: Intoxicacin por plomo y mercurio. Dosis: 3 x 10 mg/Kg/da durante 5 das. (Nios: 10.50 mg/m2, SC/da.

DMPS = cido 2,3-dimercapto-1-propanosulfnico.

Indicacin: Intoxicacin por Arsnico, Cromo y Mercurio. Dosis inicial: 300 mg oral, seguido cada 2 horas de 200 mg oral, el 1 y 2 dia. A partir del 3 da 4 x 100 mg por va oral.

CaNa2-EDTA = Indicacin: Intoxicacin por Cadmio, cinc, cobre, y plomo.

Dosis: 1 1.5 gr./m2/da, en perfusin de una hora, durante 3-5 das.

Desferoxamina = Indicacin: Intoxicacin por hierro.

Dosis: 15 mg/Kg/h EV, hasta un mximo de 80 mg/Kg/h.

Antdoto del talio = Hierro III-hexacianoferrato(II).

Indicacin: Intoxicacin por Talio. Dosis: Inicial, 3-20 gr. Oral, seguido de 6 x 0.5 gr. /da oral. NOTA ACLARATORIA: Carbn activado: Tratamiento inicial: 1-2 gr. /Kg, oral Mala unin al carbn: Alcoholes, Etilenglicol, Metales pesados, Disolventes orgnicos, Lejas y cidos fuertes, Litio. Riesgos y efectos secundarios: Aspiracin en caso de vmitos y diarrea u obstruccin intestinal.