71.1.01 ANATOMIA CERVICAL.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Divisin del cuello. Lmites del cuello.

El cuerpo humano se divide en grandes regiones: cabeza, cuello, tronco, extremidades superiores y extremidades inferiores. Cada una de estas, a su vez se divide en subregiones. Cada regin est organizada en distintas partes. El cuello (collum o cervix) es la parte o segmento del tronco que une la cabeza al trax y su lmite inferior viene dado por la cintura escapular. Constituye adems el vnculo de unin de las dos extremidades superiores, cuya base de implantacin se encuentra en el trax, a nivel del cuello. Es el segmento ms pequeo del cuerpo, dispuesto como un estrechamiento entre el tronco y la cabeza. Su forma exterior e interior se caracteriza por una simetra bilateral que se corresponde con la del tronco.

DIVISON DEL CUELLO. Cada una de las grandes regiones del cuerpo humano se diferencia en su superficie, a veces artificialmente, por diferentes pequeas regiones o zonas lo que facilita su estudio y permite desarrollar la habilidad de orientacin en las distintas partes del organismo y determinar la situacin de las estructuras y puntos localizados en stas, ya sean superficiales o externas como profundas o internas. En el cuello en su conjunto pueden considerarse dos grandes partes: - Regin posterior o dorsal situada por detrs del raquis. Tiene un eje esqueltico axial, una parte de la columna vertebral, cuya situacin no es completamente central en el eje del segmento, sino que est ms prxima al dorso y se articula, por arriba con el esqueleto de la cabeza. Los cuerpos de las siete vrtebras cervicales junto con los arcos vertebrales y la musculatura de la nuca que los recubre, limitan el segmento correspondiente al espacio neural (conducto vertebral) que establece la comunicacin del espacio neural de la cabeza con la cavidad raqudea dorsal y contiene la porcin cervical de la medula espinal.

- Regin ventral situada por delante de la columna vertebral, con un espacio central y dos laterales. Es la zona visceral del cuello, contiene, en el espesor del espacio conjuntivo central, las vsceras del cuello. Debido al desarrollo rudimentario de las costillas cervicales, la pared del espacio visceral carece de base esqueltica y, por consiguiente, sus regiones ventrales y laterales estn formadas por partes blandas. El celoma no llega a desarrollarse, por lo que las vsceras cervicales no se hallan situadas en una cavidad serosa, sino en una cavidad cuyas paredes estn constituidas por los msculos y fascias del cuello, tanto por delante como por los lados. En el centro se encuentra el espacio central como un tubo en el cual las vsceras se mueven con facilidad. Ahora bien, este tubo slo se muestra como tal cuando se eviscera totalmente. En direccin caudal se contina con la cavidad del trax y en direccin craneal se sita entre el crneo visceral y la columna vertebral y constituye el espacio craneovertebral que alcanza la base del crneo y cuyo contenido est unido, por medio de tractos conjuntivos, con las paredes de este espacio. La raz de la extremidad superior o brazo arranca de la zona ventral del cuello, el espacio visceral cervical se relaciona, a ambos lado y por debajo de la clavcula, con los principales espacios conjuntivos d la raz de la extremidad superior, a nivel de la cavidad axilar. En direccin craneal, a partir del hueso hioides, y en virtud de la especial disposicin del tracto visceral, las paredes del tubo digestivo y la pared corporal, recubierta por la piel, discurren juntas de tal modo que a partir de este nivel y siempre en direccin craneal, ya no puede decirse que exista una verdadera cavidad cervical. A consecuencia del poco desarrollo de las costillas cervicales, en la superficie del cuello no puede apreciarse la divisin en metmeras. Pero hay otra segmentacin, la branquial, caracterstica del segmento crvico-facial, pero que slo se manifiesta en el tracto visceral, de la que no se observa ningn vestigio en el exterior del cuello del adulto, a pesar de que, primitivamente en el feto, el relieve de las arcos branquiales influye enormemente en la forma exterior de este segmento crvicocraneal y la disposicin del tracto intestinal, en correspondencia con el cual se ordenan las estructuras branquiales: msculos, vasos y nervios. Como referencias topogrficas clsicas y bastante constante se mantiene la proyeccin de los diferentes elementos del cuello sobre las vrtebras cervicales. Estas se utilizan como puntos de referencia o niveles cuyo conocimiento es muy til. Las grandes regiones o partes del cuerpo humano (cabeza, cuello, tronco, miembros superiores y miembros inferiores) se subdividen en regiones cada vez ms pequeas. As para dividir el cuello se traza una lnea imaginaria que une la parte ms posterior de las inserciones superiores y la ms anterior de las inserciones inferiores del msculo esternocleidomastoideo (ECM) pudiendo se diferenciar cuatro regiones: anterior, esternocleidomastoidea, supraclavicular y nuca. Cada una de estas regiones ha sido subdividida en varios espacios triangulares con fines anatomoquirrgicos. - Anterior o media. Si se traza una lnea desde el mentn hasta el manubrio esternal dividimos el cuello en dos regiones anteriores, una a cada lado, que se corresponden con el llamado tringulo anterior o medial. Este tringulo se extiende desde la lnea media del cuello al borde posterior del msculo ECM y al borde inferior de la mandbula: limita a ambos lados con el ECM y por abajo con el borde superior del manubrio esternal. Podemos dividir el tringulo anterior o medial en una regin suprahioidea, y otra infrahioidea (ambas separadas por el cuerpo del

hioides). - Estenocleidomastoidea o carotdea. Corresponde al msculo ECM. En ella se diferencian el tringulo carotdeo superior y el inferior o muscular. - Regin supralavicular o lateral. - Posterior o regin de la nuca.

LIMITES DEL CUELLO. Lmites externos del cuello: nterosuperior: depresin semicircular que corresponde al hueso hioides. Anteroinferior: escotadura yugular externa y las clavculas. Posterosuperior: protuberancia occipital externa y la lnea nucal superior. Posteroinferior: lnea trazada desde la extremidad acromial de la clavcula a la apfisis espinosa de la sptima vrtebra cervical. Lmites internos del cuello: Lmite superior: Es el borde inferior de la mandbula donde se encuentra la glndula submaxilar, los ganglios submentonianos y submandibulares, vena y arteria faciales, vena concomitante intraparotdea, fascia intermaxiloparotdea y msculos estilohiodeo, disgstrico y porcin ms superior del ECM. Lmite posterior: es la confluencia de los msculos ECM, esplenio de la cabeza y elevador de la escpula. El punto de Erb es el lugar donde aparece el nervio auricular mayor en el cuello. Desde el punto de Erb hacia abajo se forma el tringulo supraclavicular, que tiene como lmites: Por delante el msculo ECM. Por detrs el msculo trapecio. En profundidad, los msculos escalenos y la vaina vasculonerviosa que cierra el espacio interescalnico anterior. Por fuera la fascia cervical superficial. clavcula. Por debajo el msculo omohioideo y la

Lmite inferior: est formado por el borde superior de la clavcula y el msculo omohioideo. Lmite anterior: Est formada por la confluencia de la fascia comn o lnea blanca infrahioidea y la de los msculos prelarngeos. Las estructuras no viscerales del cuello incluyen msculos, componentes neurovasculares, glndula submaxilar, la cola de la partida, glndula tiroides y paratiroides y el sistema linftico ganglionar.

71.1.02 REGIN ANTERIOR DEL CUELLO.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Regin suprahioidea. Regin infrahioidea. REGIN SUPRAHIOIDEA. Para algunos anatomistas esta regin pertenece a la cara y se describe como una parte del suelo de la boca, otros, por el contrario, la describen como superior de la regin media-anterior del cuello o del tringulo anterior del cuello.

Es importante matizar, que los autores que consideran la regin suprahioidea como parte del cuello, describen como lado superior del tringulo cervical anterior la rama horizontal de la mandbula, mientras que los autores que consideran esta regin como perteneciente a la cara, describen como lado superior la lnea hioidomastoidea. Esta regin est situada debajo de las regiones lingual y sublingual, de las que est separada por los msculos milo-hioideos y todas las partes blandas subyacentes a estos msculos, hasta la piel. Superficialmente comprende todo el espacio que se extiende por detrs de la parbola descrita por el maxilar inferior, hasta el hueso hioides. En la actitud normal de la cabeza, esta superficie es plana o convexa, segn el grosor del sujeto. Constitucin. Esta regin est cubierta en toda su extensin por tres planos superficiales: - Piel. Es gruesa a este nivel, flexible y mvil. - Panculo adiposo de espesor variable, limitado profundamente por la fascia superficialis, la cual se encuentra en la mayor parte de esta regin desdoblada, para cubrir las caras superficial y profunda del msculo cutneo del cuello. - Una capa de tejido celular laminoso, que contiene ramificaciones arteriales insignificantes, algunas pequeas venas, ramas de origen de la yugular anterior, ramos de la rama transversa del plexo cervical superficial y una ramificacin del facial destinada al cutneo. Se encuentran tambin en ella, pero raramente, uno o dos ganglios superficiales. Los planos subyacentes, aponeurosis y capas subaponeurticas, tienen una disposicin diferente en la lnea media y a los lados. Por esto la regin se divide en tres segmentos: - Regin suprahioidea media. - Regiones suprahioideas laterales uno a cada lado, tambin denominadas regiones submaxilares.

Regin suprahioidea media. En esta regin se encuentra, por debajo del tejido celular subcutneo: - La aponeurosis cervical superficial, extendida entre el borde inferior del maxilar y el cuerpo del hioides. - Un primer plano muscular formado por los vientres anteriores de los dos digstricos, los cuales cubren en parte a otro plano muscular, el constituido por los milo-hioideos. En el espacio comprendido entre los vientres anteriores de los digstricos estn, aplicados al milo-hioideo, los ganglios linfticos del grupo submental y las ltimas ramificaciones de la arteria y de las venas submentales. Los ganglios submentales son normalmente subaponeurticos. Regin suprahioidea lateral, submaxilar o submandibular. Esta regin comprende la celda submaxilar y su contenido. La anatoma de esta regin se expone en el captulo 79.1.03, que trata la anatoma de la glndula submaxilar. En esta regin se distinguen dos tringulos el de Bclard y el de Pirogoff. Tringulos de esta regin. Adems de los dos descritos con la submaxilar se pueden considerar en otros dos tringulos: - Triangulo submentoniano o submental. Es impar, situado en el centro de esta regin. Su vrtice es snfisis de la mandbula y su base el hueso hioides. Lateralmente est limitado por los vientres anteriores derecho e izquierdo de los msculos digstricos. En el fondo se encuentra celda ella

la

el ms culo miel ohioideo. - Triangulo submandibular o digstrico. Es el rea de la submaxilar estando delimitado el tringulo por el borde inferior de la mandbula y los vientres anterior y posterior del digstrico. Contiene el tringulo de Pirogoff.

REGION INFRAHIOIDEA. Ocupa la parte inferior de la regin media

o anterior del cuello. Est limitada por arriba por el hueso hioides, por abajo por la horquilla esternal y lateralmente por el borde anterior de los msculos ECM. En profundidad se extiende hasta la columna vertebral, la cual est cubierta por los msculos prevertebrales y por la aponeurosis cervical profunda. Forma exterior. Tiene forma de un tringulo de base superior. A la palpacin se reconocen, en la extremidad superior de esta regin, el hueso hioides, y debajo de l una depresin transversal tiro-hioidea, en relacin con el espacio comprendido entre el hueso hioides y el borde superior del cartlago tiroides. Por debajo y en la lnea media se observa la nuez de Adn. Ms abajo se puede palpar la depresin intercrico-tiroidea y el cartlago cricoides. La parte ms inferior de la regin est ocupada por la fosita supraesternal. De esta fosita parte a cada lado un surco que asciende a lo largo del borde anterior del ECM. Constitucin. Tras la piel presenta un panculo adiposo de espesor variable. Bajo el panculo adiposo se encuentra la fascia superficialis, sta se desdobla en las partes laterales de esta regin para envolver el msculo cutneo. Bajo la facia superficial hay una fina capa el tejido celular subcutneo. Este tejido celular contiene algunas ramificaciones terminales de la rama transversa del plexo cervical superficial y las venas yugulares anteriores. Bajo el tejido celular subcutneo se encuentra la aponeurosis cervical superficial. Esta aponeurosis est situada debajo de tejido celular subcutneo y se extiende por toda esta regin. Por arriba se adhiere al hueso hioides, por abajo se fija en el borde anterior de la horquilla esternal, a los lados se desdobla para envolver los ECM. Las venas y los linfticos anteriores, segn descienden, atraviesan la aponeurosis a un nivel variable y siguiendo su trayecto hacia abajo en el espesor de la aponeurosis, antes de penetrar en el espacio supraesternal. La aponeurosis cervical superficial en la lnea media est soldada a la aponeurosis media, excepto por abajo, por debajo y por delante de la parte inferior de la glndula tiroides, donde la aponeurosis se separa para ir a insertarse, una en el borde anterior y otra en el borde posterior de la horquilla esternal. El espacio surpraesternal, as limitado, est cerrado por fuera por la adherencia de la aponeurosis media al borde anterior de la vaina del ECM. Sin embargo, a nivel de los divertculos laterales del espacio supraesternal, la unin de las dos aponeurosis se hace en la cara superior del msculo. El espacio supraesternal est ocupado por tejido clulo-graso, la parte inferior de la venas yugulares anteriores y su anastomosis trasversal y los vasos y los ganglios linfticos de la va yugular anterior. Por debajo de la aponeurosis cervical superficial y del espacio supraesternal, hay dos planos msculo aponeurticos formados por los msculos infrahioideos y por las lminas de la aponeurosis cervical media que los envuelven. El primer plano muscular comprende a cada lado el esterno-cleido-hioideo por dentro, el omohioideo por fuera, envueltos ambos por la hojilla superficial de la

aponeurosis media. El omo-hioideo pertenece a esta regin solamente por su extremidad superior; el esteno-cleido-hioideo, al contrario, est situado en su mayor parte en esta regin, con excepcin de su extremidad inferior, que se oculta por detrs del ECM y de la articulacin esterno-clavicular. Los msculos de este primer plano divergen de arriba hacia abajo, y los espacios que dejan entre s estn ocupados por la hoja superficial de la aponeurosis media. El segundo plano muscular est constituido por los msculos esterno-tiroideos y tiro-hioideos, envueltos por la hoja profunda de la aponeurosis media. Los esternotiroideos divergen de abajo a arriba y delimitan entre ambos un intervalo triangular de base superior. Las extremidades inferiores de los esterno-tiroideos sobresalen por dentro de las extremidades correspondientes de los esterno-cleido-hioideos, de modo que el intervalo que separa en la lnea media los msculos esterno-cleidohioideo y esterno-tiroideo de un lado de los del lado opuesto, tiene la forma de un rombo muy alargado verticalmente. En el rea de este rombo, las dos hojas de la aponeurosis media estn confundidas en una sola y estn unidas tambin, por encima del espacio supraesternal, a la aponeurosis cervical superficial. La lmina fibrosa que resulta de la unin de estas diversas lminas aponeurticas cubre directamente en la lnea media y de arriba abajo: el ngulo saliente del cartlago tiroides, la membrana cricotiroidea, el cricoides y el istmo del cuerpo de la glndula tiroides. Por detrs de la aponeurosis media y de los msculos infrahioideos se encuentra el conducto laringotraqueal, el cuerpo tiroides y el conducto faringoesofgico. El cuerpo de la glndula tiroides est situado por delante de la extremidad superior de la trquea y de la porcin inferior de la laringe. El conducto laringotraqueal, el cuerpo del tiroides y el conducto faringoesofgico, ocupan en el cuello el espacio limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media; por detrs por la aponeurosis cervical profunda y la columna vertebral; y lateralmente, por el paquete vsculo-nervioso del cuello y su vaina aponeurtica. Por delante y por arriba, la membrana tiro-hioidea est separada de la hoja profunda de la aponeurosis media que envuelve los msculos tiro-hioideos por un tejido celular en el cual se desarrolla la bolsa serosa de Boyer. Por este tejido celular, que cubre la membrana tiro-hioidea, van la arteria larngea superior y la rama superior del nervio larngeo superior, el cual desciende oblicuamente hacia abajo y hacia delante, se une a la arteria larngea superior y atraviesa con ella la membrana tiro-hioidea, en una localizacin, ms o menos, equidistante del hioides y del cartlago tiroides, y a 1 2 cm, aproximadamente por delante del ligamento tiro-ihioideo lateral. En este orificio perforante de la membrana el nervio est generalmente por encima de la arteria. Por debajo de la membrana tiro-hioidea, la hoja profunda de la aponeurosis media se aplica directamente sobre la laringe, sobre los ganglios prelarngeos y sobre la cara anterior del cuerpo tiroides. A lo largo del borde interior de esta glndula, la aponeurosis media, unida a la vaina visceral, emite una prolongacin vertical, que es la aponeurosis tiro o crvicopericrdica, la cual desciende desde el borde inferior del cuerpo tiroides hasta el pericardio, entre la vaina visceral y la trquea, que estn por detrs, y la aponeurosis media y los msculos infrahioideos, que estn por delante. En este trayecto, la aponeurosis tiro-pericrdica envuelve las venas tiroideas, los ganglios pretraqueales y el tronco venoso braquiceflico izquierdo. La hoja profunda de la aponeurosis media, por delante, y la aponeurosis tiropericardaca, por detrs, contribuyen a limitar la celda del timo. En el adulto, normalmente esta porcin cervical de la celda tmica slo contiene tejido cluloadiposo.

Por detrs, la faringe y el esfago, tapizados por la vaina visceral, estn en relacin con la columna vertebral y la aponeurosis prevertebral, por intermedio del espacio retrovisceral. Este espacio est limitado de esta forma: por delante, por la vaina visceral, que en la faringe toma el nombre de aponeurosis perifarngea; por detrs, por la columna cervical y por la aponeurosis prevertebral, que cubre los msculos prevertebrales; a los lados, por los tabiques sagitales, que se extienden de la vaina visceral a la aponeurosis prevertebral. El espacio retrovisceral, muy aplanado de adelante a atrs, slo contiene una capa delgada de tejido celular laxo. Lateralmente, la hoja profunda de la aponeurosis media cubre la laringe y el cuerpo tiroides y se une por detrs de esta glndula a la vaina visceral. Por debajo del cuerpo tiroides, la vaina visceral rodea el esfago y la trquea. Contiene tambin los nervios recurrentes y los ganglios de la cadena recurrencial; el nervio recurrente derecho sigue el borde del esfago en el ngulo formado por este rgano y la trquea; el izquierdo asciende por la parte lateral de la cara anterior del esfago, que a la izquierda sobresale de la trquea. A la altura del polo inferior del lbulo tiroideo, el nervio recurrente encuentra a la arteria tiroidea inferior; pasa algunas veces por dentro, otras por fuera de esta arteria, pero oculto en gran parte detrs del lbulo de la glndula. El fondo del intersticio comprendido entre las vainas vascular y visceral est atravesado de fuera a dentro por arteria tiroidea inferior, a 1 2 cm, por trmino medio, por debajo del tubrculo de Chassignac de la clavcula. Tringulos de esta regin. - Tringulo carotdeo superior, o simplemente carotdeo. Es una zona donde la cartida es relativamente accesible y est limitado por la insercin en el cuerpo del hioides del omo-hioideo y del estilohioideo y el trayecto del vientre posterior del digstrico, junto con el borde anterior del ECM. - Triangulo muscular o carotdeo inferior. Por debajo del hioides y del vientre anterior del omo-hioideo queda el llamado tringulo muscular, ocupado por los msculos infrahioideos. Es impar y medio y ocupa la regin anterior e inferior del cuello. Est delimitado lateralmente por el vientre superior de los omo-hiodeos, el lado superior es el cuerpo del hioides e inferiormente el esternn y el extremo medial de la clavcula; debajo del plano muscular se encuentran: laringe, trquea, esfago y el compartimiento glandular con las glndulas tiroides y paratiroides. La piel de la regin es delgada y movible. El tejido celular subcutneo presenta una cantidad variable de grasa y en l se observa el trayecto de las venas yugulares anteriores y las anastomosis que ellas comparten. En la parte lateral de la regin aparecen las fibras del platisma. Bajo ste msculo se encuentra la hoja de revestimiento de la fascia cervical profunda, extendida entre los bordes de ambos ECM. La capa muscular est representada por los msculos infrahioideos: vientre superior del omo-hioideo, esterno-cleidohioideo, esterno-tiroideo y tiro-hioideo, envueltos todos por la hoja media de la

fascia cervical profunda. Hacia abajo esta hoja se divide tambin en dos hojillas, una anterior y otra posterior, que van a fijarse en los dos labios de la horquilla esternal, delimitando entre ellas un espacio triangular en el plano sagital, el espacio supraesternal. El borde medial de los msculos esterno-cleido-hioideo y esternotiroideo delimitan una regin cuadrangular, el rombo de la traqueostoma, donde, en la especie humana, entre piel y traquea no se interpone un plano muscular.

71.1.03 REGIN ESTERNO-CLEIDOMASTOIDEA.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Constitucin. Paquete vsculo nervioso del cuello. Tambin conocida como regin carotdea. Est situada en la parte nterolateral del cuello, por detrs y por fuera de las regiones parotdeas, suprahiohidea e infrahioidea y por delante la regin supraclavicular. Corresponde al msculo ECM, y sus lmites superficiales estn representados por los bordes y por las extremidades de este msculo. Profundamente, la regin se extiende hasta la aponeurosis prevertebral y los msculos prevertebrales.

Su forma es cuadriltera; su lmite anterior est sealado por la elevacin del borde anterior del ECM. La parte inferior de la regin presenta una depresin correspondiente al espacio comprendido entre el haz esternal y los haces claviculares del ECM; por el fondo de la depresin pasa la cartida primitiva.

CONSTITUCIN. La piel de esta zona es fina y movible por abajo, gruesa y adherente en la parte superior. Debajo est la capa subcutnea cuyas caractersticas son diferentes por arriba y por abajo. En los tres cuartos inferiores de la regin, la capa subcutnea se compone, de fuera a dentro por: - Un panculo adiposo y de una fascia superficialis que se desdobla para envolver al cutneo. - Una lmina de tejido celular laxo subcutneo, delgada, subyacente a la fascia superficialis, que contiene la vena yugular externa y las ramificaciones del plexo cervical superficial, cuando este vaso y estos nervios han atravesado la aponeurosis

para convertirse en supraaponeurticos. En la parte superior de la regin, la piel est reforzada por una capa subcutnea formada por trabculas fibrosas que unen ntimamente la piel a la aponeurosis del ECM y limitan unas areolas ocupadas de tejido celular-adiposo. En este tejido, que es muy denso, asciende la rama mastoidea del plexo cervical cuando ya se ha hecho supraaponeurtica. Bajo la fascia se encuentra un primer plano aponeurtico que es la aponeurosis cervical superficial, la cual se desdobla para envolver el ECM. La hoja profunda de esta vaina es delgada y celulosa; la hoja superficial es fibrosa y mucho ms resistente que la hoja profunda; es muy gruesa por arriba, donde se confunde con el tejido subcutneo. La vena yugular externa, acompaada o no por un colector linftico y por ganglios de la cadena yugular externa, desciende en un desdoblamiento de esta hoja aponeurtica hasta una distancia variable por encima de la clavcula, donde se convierte en supraaponeurtica. Igualmente, las ramas mastoidea, auricular y transversa del plexo cervical superficial contornean el borde posterior del ECM y caminan despus, en una longitud variable, en desdoblamientos de la aponeurosis antes de hacerse superficiales. La vaina del ECM est unida por abajo a la aponeurosis media, a los lados del espacio supraesternal. El ECM se extiende desde el esternn y la clavcula a la apfisis mastoides y a la parte adyacente de la lnea curva superior del occipital. Es un msculo cuadriltero, alargado, aplanado y de una anchura casi igual en toda su extensin cuando est en su vaina; esto es debido a que la vaina se mantiene extendida; por delante, por la cintilla maxilar que la une al ngulo de la mandbula y por su conexiones con la aponeurosis media, y por detrs, por su continuidad con la vaina del trapecio. El haz esternal del ECM, es distinto por abajo de los haces claviculares, de los cuales est separado por un estrecho intersticio celuloso; este intersticio se estrecha de abajo a arriba y termina a uno o dos traveses de dedo, poco ms o menos, por encima de la clavcula. Por debajo del ECM y de su vaina aponeurtica se encuentra una capa cluloadiposa y ganglionar; esta capa est desdoblada en la parte inferior de la regin por un plano aponeurtico que forman los msculos infrahioideos y la aponeurosis media.- Plano msculo-aponeurtico infrahioideo. El msculo omohioideo cruza oblicuamente la parte inferior de la regin, de arriba abajo y dentro a fuera, y su tendn intermedio est enfrente del paquete vsculo-nervioso. El espacio triangular que separa el omohioideo del estenocleidohioideo, situado por dentro de l, se ensancha de arriba abajo y est ocupado por la aponeurosis media. - Capa clulo-adiposa y ganglionar subesterno-mastoidea. Esta lmina cluloadiposa es delgada por arriba, donde forra el revestimiento aponeurtico del esplenio y del angular, se infiltra de grasa ms abajo. Contiene en toda su extensin numerosos ganglios laterales profundos del cuello. En la parte inferior de la regin, la capa clulo-adiposa y ganglionar se desdobla en dos lminas secundarias que cubren las caras anterior y posterior del plano msculo-aponeurtico infrahioideo, pero los ganglios laterales profundos del cuello

permanecen en la capa posterior subyacente a este plano msculo-aponeurtico, que es mucho ms grueso que el anterior. Por delante de la aponeurosis media, cerca de la terminacin de la vena yugular anterior, nicamente se encuentran uno o dos pequeos ganglios inconstantes, que corresponden al segmento transversal de la va yugular anterior. La capa clulo-adiposa y ganglionar, subesterno-mastoidea est fuertemente unida a la aponeurosis media a lo largo del omohioideo. Adems, la expansin de la aponeurosis media, que siguiendo el borde anterior del trapecio une la vaina del omohioideo a la aponeurosis superficial, se confunde con esta capa clulo-adiposa. Los ganglios laterales profundos del cuello, situados en la regin estenocleidomastoidea, forman parte de tres cadenas: de la yugular interna, del nervio espinal y de la cervical transversa. La cadena yugular interna, con sus ganglios externo y sus ganglios anteriores subdigstricos y suprahioideos, se encuentra enteramente en esta regin. Entre los ganglios subdigstricos se distingue ordinariamente un elemento ganglionar voluminoso, elganglio principal de Kuttner. La cadena del nervio espinal solamente corresponde a esta regin por su porcin superior, y la cadena cervical transversa por su extremidad interna. La capa clulo-adiposa subesternomastoidea est atravesada por la rama externa del espinal y por numerosas ramas de los plexos cervicales superficial y profundo. La rama externa del espinal se introduce en el ECM, atraviesa el haz cledomastoideo de este msculo y, ms o menos recubierta por los ganglios de la cadena que la acompaan, pasa despus a la regin supraclavicular. Las ramas transversa, auricular y mastoidea del plexo cervical superficial atraviesan de dentro a fuera la capa clulo-adiposa submuscular y alcanzan los planos superficiales. Sin embargo, la rama supraclavicular sigue en este plano clulo-adiposo hasta la regin supraclavicular. Entre las ramas profundas del plexo cervical, una de ellas penetra en el ECM y se anastomosa con el espinal. La rama descendente se dirige hacia la vaina vascular.

PAQUETE VSCULO NERVIOSO DEL CUELLO. En la parte interna de esta regin la capa clulo-adiposa y ganglionar subesternomastoidea cubre el paquete vasculonervioso del cuello y a la vaina vascular que lo rodea. El eje central vascular del cuello lo constituye el paquete vsculo nervioso compuesto por la cartida por dentro, la vena yugular interna por fuera y el neumogstrico por detrs. La cartida primitiva ocupa la parte interna del paquete vsculo-nervioso. Asciende primero oblicua hacia arriba y hacia fuera; despus verticalmente por delante de las apfisis transversas de las

vrtebras cervicales, de las cuales est separada por los msculos prevertebrales y la aponeurosis prevertebral. La arteria se proyecta sobre las vrtebras inmediatamente por dentro de los tubrculos anteriores de estas apfisis. Corresponde, por dentro, a la trquea, al esfago y a la laringe; por delante a los lbulos laterales del cuerpo tiroides y a los planos msculo-aponeurticos esternocleidomastoideo e infrahioideo. La cartida primitiva est cruzada por delante, a nivel o muy cerca de su terminacin, por el tronco tirolinguofacial, y ms abajo, por la vena tiroidea media. El nivel cervical al que se realiza la bifurcacin de la cartida primitiva en cartida externa e interna, ordinariamente, es a un centmetro por encima del borde superior del cartlago tiroides. Las cartidas externa e interna estn situadas una delante de la otra; la cartida externa est en principio por delante y un poco por dentro de la cartida interna. A 1 2 cm por encima de su origen, la cartida externa, hasta entonces vertical, se dirige hacia arriba hacia fuera y cruza la interna, pasando por delante de ella. En el ngulo abierto hacia dentro, formado por el origen de sus dos ramas de bifurcacin, est la glndula intercarotidea. Lo mismo que la cartida primitiva, la cartida externa e interna ascienden por delante de las apfisis transversas de las vrtebras, de los msculos prevertebrales y de la aponeurosis prevertebral, por fuera de la faringe y por detrs del ECM y de su vaina. Richet insiste con razn sobre el hecho de que el ECM, cuando se mantiene extendido en su vaina, cubre todo el paquete vsculo-nervioso del cuello, lo mismo las cartidas interna y externa que la cartida primitiva. La cartica externa en esta regin da numerosas colaterales: ver capitulo 6. La tiroidea superior nace cerca del origen de la cartida externa: la lingual y la farngea ascendente se desprenden a 2 cm por encima del origen de la cartida externa y a 1 cm por encima de la tiroidea superior. La facial nace a 5 mm por encima de la lingual, as como la occipital. La auricular posterior tiene su origen a una distancia variable por encima de la occipital. La cara externa de la cartida externa est cruzada por el hipogloso mayor, por debajo del origen de la arteria occipital; su cara interna est contornea por el nervio larngeo superior. Este nervio emerge por dentro de la cartida externa, por debajo de la arteria lingual, en el rea del triangulo comprendido entre la cartida externa por fuera, el hipogloso mayor por arriba y el tronco tirolinguofacial por abajo. La vena yugular interna est por fuera de la arteria cartida primita por abajo, y de la cartida interna por arriba. Sobresale de la cara anterior de la cartida primitiva, sobre todo en la parte inferior de la regin. Por detrs, la yugular interna corresponde con los tubrculos anterior de las apfisis transversas cervicales. Por fuera y por delante, se encuentra en ntima relacin con los ganglios anteriores y externo de la cadena yugular interna. El nervio neumogstrico est situado en la vaina visceral, por detrs de los vasos, en el ngulo diedro formado por el adosamiento de la yugular interna a la cartida interna por arriba y a la cartida primitiva por abajo. Un ramo cardaco superior del

neumogstrico desciende por el lado externo de la cartida, aproximndose gradualmente a la cara anterior de este vaso. Las cartidas, la yugular interna y el neumogstrico estn contenidos en la misma vaina vascular, y cada uno de estos elementos est rodeado por una vaina fibrocelular propia que lo separa de los elementos vecinos. En esta misma vaina vascular descienden, adems, los ramos vasculares o carotdeos del glosofarngeo, del neumogstrico y del simptico, que forman alrededor del seno o bulbo carotdeo el plexo intercarotdeo. La rama descendente del hipogloso desciende por delante del paquete vsculonervioso en un desdoblamiento de la vaina vascular, en frente del ngulo de adosamiento de la yugular interna y de la cartida. El asa del hipogloso, que esta rama forma unindose a la rama descendente del plexo cervical, cruza la cara anterior de la yugular interna a nivel o un poco por encima del omohioideo. Finalmente, la rama descendente del plexo cervical desciende, adosada primero a la cara externa de la vaina vascular, y despus incluida en esta vaina. Por detrs del paquete vsculo-nervioso y de la vaina vascular se encuentra: - El gran simptico situado en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral, enfrente de la yugular y por fuera de le neumogstrico. - El nervio cardiaco superior del simptico, que desciende por dentro del cordn del simptico, incluido, como este cordn, en un desdoblamiento de la aponeurosis prevertebral. El ganglio cervical inferior pertenece a la regin esternocleidomastoidea como al trax. Est situado en la fosita suprarretropleural, por delante del cuello de la primera costilla, por detrs de la arteria vertebral y de la vertiente posterior de la cpula pleural. En su parte superior, retrovascular, el ganglio puede sobresalir de la arteria vertebral hacia dentro o hacia fuera, pero con ms frecuencia hacia fuera.

71.1.04 REGIN SUPRACLAVICULAR.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Constitucin. Tringulos de esta regin.

La regin supraclavicular, o tringulo supraclavicular, o hueco supraclavicular, est situada en las partes laterales del cuello, por encima de la clavcula, por detrs de la regin esterno-cleido-mastoidea y por delante de la regin de la nuca. Sus lmites son: por delante el borde posterior del ECM, por detrs, el borde anterior del trapecio, por debajo la clavcula. Tiene forma triangular. La base o lado inferior es la clavcula, el vrtice superior est formado por la unin del ECM y el trapecio. Por eso se llama tambin tringulo. Est ocupado en toda su extensin por una depresin cuya profundidad es muy variable, segn los individuos, que aumenta normalmente de arriba abajo. CONSTITUCIN. Planos superficiales o supraaponeurticos. La piel de esta regin es movible y fina encontrndose debajo: - Un panculo adiposo de espesor variable. - Una fascia superficiales que limita profundamente el panculo adiposo y que se desdobla en la parte inferior de la regin para envolver al cutneo. - Un tejido celular subcutneo, laminoso, laxo, infiltrado de grasa. Estas diferentes capas estn atravesadas, de la profundidad hacia la superficie, un poco por encima de la clavcula, por las ramas supraclaviculares el plexo cervical superficial. Se encuentra tambin en este tejido subcutneo la vena yugular externa, que penetra en el tejido subcutneo de la regin cerca de su ngulo ntero-inferior, y se introduce poco despus en la profundidad a travs de la aponeurosis. Aponeurosis cervical superficial. La aponeurosis cervical superficial, subyacente al tejido celular subcutneo, es generalmente delgada en toda la extensin de la regin. Se fija por abajo al borde anterior de la clavcula y se continua: por delante, con la vaina del ECM; por detrs, con la del trapecio. La aponeurosis superficial est atravesada en el ngulo anterior de la regin por la vena yugular externa. Un espesamiento aponeurtico, el repliegue de Dittel, forma algunas veces un reborde por delante del orificio yugular. Aponeurosis media y msculo omohioideo. Por detrs de la aponeurosis superficial, pero solamente en la parte inferior de la regin, se encuentra un plano msculo-aponeurtico constituido por el vientre posterior del omohioideo y por la aponeurosis cervical media. En este plano se forma el tringulo omo-clavicular. El vientre posterior del omohioideo, dirigido oblicuamente hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, aparece detrs de la clavcula, cerca del ngulo psteroinferior de la regin y desaparece por detrs del ECM a alguna distancia por encima de la clavcula. La aponeurosis cervical media envaina el omohioideo y se inserta por debajo en el borde posterior de la clavcula. Es travesada por la vena yugular externa y por la yugular anterior cuando sta desemboca directamente en la subclavia.

Capa clulo-adiposa y ganglionar subaponeurtica. Las dos caras, anterior y posterior, del plano msculo-aponeurtico omoclavicular estn recubiertas por una capa clulo-adiposa mucho ms gruesa por detrs de este plano que por delante de l. Esta capa se prolonga hacia arriba en el tringulo omo-trapecial, formando una lmina nica, que est en continuidad hacia dentro con la capa clulo-adiposa y ganglionar de la regin esternocleidomastoidea. Por otra parte, se extiende hacia fuera por debajo del trapecio y se contina con el tejido clulo-adiposo, que contiene, entre este msculo y la fosa supraespinosa, la masa ganglionar subtrapeciana cervical. La capa clulo-adiposa subaponeurtica de la regin supraclavicular tiene el mismo aspecto y la misma textura que la de la regin estenocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos ganglios linfticos que pertenecen a las cadenas del nervio espinal y cervical transversa. Esta capa clulo-adiposa contiene, adems: por arriba, la rama externa del espinal, oblicua hacia abajo, hacia fuera y hacia atrs; por debajo, la arteria cervical transversa superficial, y las arterias escapulares superior y posterior; est tambin atravesada por la vena yugular externa. Las arterias escapulares posterior y superior caminan por detrs del plano msculo-aponeurtico omo-clavicular. La vena yugular externa desciende por esta capa adiposa, oblicuamente hacia abajo y hacia dentro, hacia el ngulo venosos de Pirogoff. Perfora la aponeurosis del tringulo omo-clavicular. Raramente la yugular externa pasa por encima del omohioideo. La arteria cervical transversa superficial pasa, muy a menudo, por detrs del plano omo-clavicular; algunas veces atraviesa la aponeurosis omo-clavicular y cruza despus la cara anterior del omohioideo. La capa clulo-adiposa est atravesada tambin por las ramas supraclaviculares del plexo cervical superficial; estos ramos nerviosos pasan por delante del plano msculo-aponeurtico omo-clavicular y perforan despus la aponeurosis. Plano muscular profundo. La capa clulo-adiposa que se acaba de describir cubre los msculos escalenos y la aponeurosis cervical profunda que los reviste. El nervio frnico desciende en un desdoblamiento de la hoja aponeurtica que cubre el escaleno anterior. Camina primeramente por la cara anterior del msculo y despus por su cara interna, donde est cruzado, a la izquierda, por el cayado del conducto torcico. Hemos sealado ya, anteriormente, la lnea que indica sobre los tegumentos del cuello la situacin y trayecto de este nervio. El escaleno anterior, medio y posterior estn por arriba ms o menos confundidos entre ellos cerca de sus inserciones en las apfisis transversas de las vrtebras cervicales. El escaleno posterior y el medio siguen unidos hasta la primera costilla, en la cual

se fija el escaleno medio; el escaleno posterior desciende hasta la segunda costilla. A alguna distancia por debajo de sus orgenes, el escaleno anterior se separa del escaleno medio. El espacio que separa estos dos msculos aumenta progresivamente de arriba abajo y sus inserciones en la primera costilla estn separadas por toda la anchura del canal que la arteria subclavia forma sobre la cara superior de este hueso. El espacio triangular de base inferior que separa el escaleno anterior del escaleno medio est atravesado por la arteria subclavia y por el plexo braquial. El nervio del subclavio desciende inmediatamente por delante del plexo, siguiendo el borde externo del escaleno anterior. Estos vasos y nervios estn cubiertos en el espacio interescalnico por una lmina fibrosa delgada, pero resistente, que est cubierta en continuidad con el revestimiento aponeurtico de los escalenos. La arteria subclavia pertenece a esta regin por sus porciones interescalnica y extraescalnica. Ya hemos visto que su segmento pre o interescalnico debe ser unido a la regin esternocleidomastoidea. En su trayecto interescalnico, la arteria subclavia descansa sobre el canal excavado en la cara superior de la primera costilla, por fuera y por detrs del tubrculo de Lisfranc. La distancia comprendida entre el borde posterior de la clavcula y el canal arterial de la primera costilla es de tres cm aproximadamente cuando el brazo cuelga a lo largo del cuerpo. Los troncos del plexo braquial estn por detrs y por encima de la arteria, en el espacio de los escalenos. Pero a media que el plexo se aproxima al vrtice del hueco de la axila disminuye de altura y tiende a situarse detrs de la arteria. Al legar a la axila est formado por los tres troncos secundarios que afectan las relaciones que hemos indicado al describir la regin axilar. La arteria supraescapular, que procede del tronco tirobicervicoescapular, cruza la porcin ntero-interna del escaleno anterior, un poco por encima de la primera costilla, y corre por detrs del omohioideo hasta el ligamento coracoideo, donde la arteria desaparece, pasando por encima de este ligamento. La arteria escapular posterior nace de la porcin interescalnica de la arteria y sale del intervalo que separa los escalenos, dirigindose hacia arriba y hacia fuera. En este trayecto pasa a travs del plexo braquial, entre el sexto y sptimo nervios cervicales, y despus cruza sucesivamente la cara ntero-externa del escaleno medio, aproximadamente a un cm por encima de la primera costilla, la cara externa del escaleno posterior y la cara profunda del angular, en donde da su rama subtrapeciana. As, de esta manera, llega a colocarse por debajo del romboideo. La vena subclavia descansa, como la arteria, sobre la primera costilla, por detrs de la clavcula y del subclavio, por delante y por dentro de la arteria, de la cual est separada por el escaleno anterior. Los dos vasos entran en contacto un poco antes

de introduce irse en la axila. La vena se adhiere normalmente a la aponeurosis del msculo subclavio; adems, est unida a la aponeurosis cervical media por una expansin de esta aponeurosis.

TRINGULOS DE ESTA REGIN. Tringulo omo-clavicular o subclavio. Situado en plano de la aponeurosis cervical media y del msculo omohioideo. Est limitado por arriba por el vientre posterior del omohioideo, por abajo por la clavcula y por dentro por el borde posterior del ECM. El contenido de este tringulo son ramas del plexo braquial, arteria y vena subclavia y msculo escaleno. Tringulo omo-trapecial u occipital. Se da el nombre al espacio triangular situado por encima del vientre posterior del omohioideo, y limitado por abajo por este msculo, por delante por el ECM y por detrs por el borde anterior del trapecio. En el interior del tringulo se encuentra el nervio espinal, el plexo cervical superficial y la arteria occipital. ngulo costo-escalnico. Est formado por el canal escavado en la primera costilla por fuera y por detrs del tubrculo de Lisfranc y el borde posterior del escaleno anterior.

71.1.06 ANATOMIA DE LOS GANGLIOS LINFATICOS DEL CUELLO.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Introduccin. Descripcin anatmica clsica. Descripcin anatmica de la Academia Americana.

La descripcin anatmica del drenaje linftico de cabeza y cuello se realiza en base a ciertos territorios ganglionares que drenan la linfa desde determinados territorios cervicofaciales, pero no hay que olvidar que los canales linfticos estn

ntimamente unidos entre s, existiendo verdaderamente una red linftica. INTRODUCCIN. En el sistema linftico pueden diferenciarse tres componentes del mismo: capilares, vasos y ganglios. Los capilares linfticos drenan en los vasos linfticos, que a su vez drenan en los ganglios linfticos. Los capilares poseen tan slo un revestimiento endotelial. Los vasos poseen una capa externa de tejido conectivo longitudinal, una capa media de msculo liso circular y una interna de tejido elstico circular, as como revestimiento endotelial. Los ganglios linfticos contienen un seno subcapsular debajo de una cpsula gruesa, dentro de la que drena el lquido linftico. Este es muchas veces el primer sitio de desarrollo de las metstasis. El liquido luego difunde a travs de la sustancia del ganglio, que consta de corteza y mdula, y sale a travs del hilio para ingresar a otros vasos linfticos. El lquido linftico, por ultimo, drena al sistema venoso en la unin de las venas yugular interna y subclavia. Sistema linftico cervical. La regin de la cabeza y cuello contiene el 30 % de todos los ganglios linfticos del cuerpo. Se han propuesto varias formas de esquematizar la compleja anatoma de los linfticos del cuello por las diferentes escuelas clsicas de anatoma. Las diferencias que ofrecen las diferentes clasificaciones no son banales, dada la importancia que en nuestra especialidad tiene la ciruga y el comportamiento oncolgico de los ganglios cervicales. Hoy la mayora de los autores se decantan por la divisin de los ganglios cervicales en grupos ganglionares, en niveles, ms que por la divisin en grupos regionales anatmicos, ya que la primera sistematizacin de los ganglios permite conocer la diseminacin anatmica natural de la enfermedad y establecer el fundamento de diversas disecciones del cuello. La nomenclatura ha sido estandarizada y los estudios respectivos han documentado los patrones de diseminacin de los cnceres desde las diferentes localizaciones primarias de cabeza y el cuello hacia los ganglios cervicales.

DESCRIPCION ANATOMICA CLASICA DE PARIER Y CUNEO. Esta descripcin de la red linftica del cuello reparte los ganglios de la cabeza y el cuello en seis grupos. Comprende una red superficial que drena la piel de cabeza y cuello, y otra profunda que drena la mucosa de la va aerodigestiva superior, laringe y tiroides. El sistema linftico de cabeza y cuello se agrupa en grupos linfticos ganglionares:

- Crculo ganglionar pericervical. - Cadena yugular anterior. - Cadena yugular externa. - Grupo lateral profundo del cuello. - Grupo cervical profundo yuxtavisceral. Crculo ganglionar pericervical. Es un grupo superior que est compuesto en forma de collar en la uni de la cabeza con el cuello y que est formado por cinco grupos ganglionares y que se conoce segn los anatmicos clsicos Pairier y Cuno como crculo ganglionar pericervical. Occipitales. Se dividen a su vez en superficiales, subaponeurticos y profundos. Los superficiales estn ubicados entre la insercin superior del ECM y el trapecio en el vrtice del tringulo posterior del cuello. El grupo subaponeurtico est formado por un solo ganglio, inconstante y situado por debajo del grupo anterior o ms abajo. Los profundos estn ubicados por debajo del msculo esplenio y sigue el curso de la arteria occipital. Vas aferentes: zona occipital del cuero cabelludo y tegumentos y capas superficiales y profundas de la nuca. Vas eferentes de drenaje: hacia los ganglios altos de la cadena espinal. Mastoideos (retrauriculares). Son de 1 a 4 y se ubican sobre la parte fibrosa, densa, del borde anterior del ECM, apoyados en el hueso mastoides. Vas aferentes: tegumentos de la regin mastoidea y de una pequea parte del pabelln auricular. CAE, Porcin temporal del cuero cabelludo. Vas eferentes: pueden drenar a ganglios parotdeos o a la cadena yugular interna, bordeando o atravesando el msculo ECM. Parotdeos. Ver captulo 79.1.02. Se diferencian en superficiales y profundos con un subgrupo preauricular y otro subparotdeo. Otros anatomistas los denominan grupo extraglandular, que se divide a su vez, en ganglios preauriculares e infraauriculares, y grupo intraglandular. Vas aferentes: zona frontal de la bveda craneana, tegumentos faciales y raz de la nariz, parpado superior y mitad del inferior, odo externo, trompa de Eustaquio y glndula partida. Vas eferentes: cadena yugular interna, algunos ganglios submaxilares, ganglios

cervicales trasversos, que son los ms inferiores de la cadena yugular externa. Submaxilares y faciales. Algunos autores los separan en dos grupos diferente. Los submaxilares estn situados en borde inferior mandibular en torno a la glndula en nmero de tres a seis a cada lado. Estn en situacin subaponeurtica. Se pueden diferenciar en cinco grupos: preglandular, prevascular (ambos por delante de la glndula submandibular y la arteria facial), retroglandular, retrovascular (posteriores a estas estructuras) e intracapsular. Vas aferentes: piel: parte pirmide nasal, labios, parte mejilla y mentn. Mucosa de cavidad oral, encas, suelo de boca y lengua mvil, porcin ante V lingual. Vsceras: amgdalas, glndulas submandibulares. Vias eferentes: cadena yugular interna. Algunos autores diferencian un subgrupo que denominan sublingual y que corresponde a pequeos ganglios situados a lo largo del tronco colector linftico de la lengua y de la glndula sublingual. Los faciales o genianos se encuentra a veces en la cara siguiendo el trayecto de los vasos faciales y de los linfticos tributarios de los submaxilares. Son unos pequeos ganglios o ndulos intercalares. De estos ganglios inconstantes se han descrito diferentes subgrupos: del maxilar inferior, situado a nivel del ngulo ntero-inferior del masetero; buccinadores, en la cara externa del buccinador; del surco nasogeniano o infraorbitarios, y del malar. Submentonianos o submentales. Este grupo est formado por dos o tres ganglios que estn localizados en los tejidos blandos del tringulo formado entre los msculos cutneo del cuello y milohioideo, unas veces supra y otra subaponeurticos, en el rea comprendida entre los dos digstricos. Vas aferentes: mentn, parte media del labio inferior, regin anterior del suelo de la boca y la punta de la lengua. Vas eferentes: ganglios submaxilares y cadena yugular interna. Cadena yugular anterior. Est formada por algunos pequeos ganglios situados a lo largo de los linfticos que acompaan a la yugular anterior. Estn situados anteriormente a la lmina pretraqueal y cerca de la terminacin de la vena yugular anterior, solo se encuentran uno o dos pequeos ndulos linfticos inconstantes, que pertenecen al grupo de ndulos linfticos cervicales anteriores superficiales. Vas aferentes: tegumentos y msculos anteriores del cuello. Vas eferentes: a los ganglios de la celda yugular interna o cervical transversa.

Cadena yugular externa. Esta formada por un rosario de pequeos ganglios escalonados de arriba abajo desde los ganglios parotdeos inferiores hasta la mitad de la altura del ECM. Estn situados a lo largo de un ganglio linftico satlite de la vena yugular externa que une los ganglios parotdeos a las cadenas yugular interna o cervical transversa. Grupos laterales profundos del cuello. Este grupo est situados en la regin esternocleidomastoidea y se ordena en tres cadenas: yugular interna, nervio espinal y cervical transversa, entre las tres forman el tringulo de Rouviere. Las dos cadenas laterales profundas constituyen el grupo ganglionar cervical ms importante, tanto como receptor primario de linfa de territorios de gran incidencia neoplsica, como por ser la primera escala de los linfticos eferentes de la mayor parte de los grupos ganglionares descritos anteriormente. Todos los ganglios laterales profundos del cuello estan comprendidos en una capa celuloadiposa gruesa, que comprende las regioners subesterno-mastoidea y supraclavicular. Cadena yugular interna. Situada profunda al ECM y a su vaina aponeurtica, se encuentra envuelta en una capa clulo-adiposa yuxtapuesta a la vena yugular interna. Unos son externos, o laterales, dispuestos en una o varias cadenas verticales a lo largo del borde externo de la vena. Otos son anteriores, que son ms importantes y ms constantes, se corresponden a la cara anterior de la vena y entre estos se pueden diferenciar tres grupos: - Un grupo superior o subigstrico, siendo el ms representativo un cuerpo nodular denominado el ganglio de Kuttner, tambin denominado subdigstrico o yugulodigstrico. - Un grupo medio cuyo elemento ms caracterstico es el ganglio supra-omohioideo de Pairier y Cuneo. - Un grupo inferior o yugulo-omohioideo. constantes, el inferior no siempre existe. Los dos primeros grupos son

Vas aferente: reciben linfa de toda la parte anterior de cabeza y cuello bien directamente o mediante los grupos ganglionares del crculo ganglionar pericervical, de los retrofarngeos, prelarngeos, petraqueales y recurrenciales. Teniendo colectores directos de las fosas nasales, faringe, laringe, odo medio, cavidad bucal, glndulas submaxilar, sublingual y tiroides. Vas eferentes: los derechos a la gran vena linftica y los del lado izquierdo al canal torcico. Cadena del nervio espinal. Siguen el trayecto del nervio espinal entre una capa celuloadiposa. El ramo externo del espinal se introduce en el ECM, atraviesa el fascculo cleidomastoideo de este msculo y, ms o menos rodeado por los ganglios linfticos que lo acompaan, pasa a la regin lateral penetrando bajo el trapecio, donde forma, al unirse a la extremidad externa de la cadena cervical transversa, una masa ganglionar subtrapeciana cervical situada sobre la aponeurosis del msculo supraespinoso o en su

proximidad. Los nervios transversos del cuello, auricular mayor y occipital menor del plexo cervical atraviesan de medial a lateral la capa clulo-adiposa submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular permanece en este plano clulo-adiposo hasta la regin cervical lateral. De los ramos profundos del plexo cervical, uno de ellos penetra en el ECM y se comunica con el accesorio. El ramo descendente se dirige hacia la vaina cartida. Vas aferentes: recibe aferencias de los ganglios del grupo occipital y mastoideo. Vas eferentes: se continua por debajo con la va cervical transversa. Cadena cervical transversa. Une las dos cadenas anteriores y se extiende a lo largo de la arteria cervical transversa, desde la masa ganglionar subtrapeciana cervical hasta la confluencia hasta la confluencia de la yugular y la subclavia. Los nervios transverso del cuello, auricular mayor y occipital menor del pelxo cervical atraviesan de medial a lateral la capa celuloadiposa submuscular y llegan a los planos superficiales. Sin embargo, el nervio supraclavicular se mantiene en este plano hasta la regin cervical lateral. La capa celuloadiposa subfacial de la regin supraclavicular presenta el mismo aspecto y la misma textura que en la regin esternocleidomastoidea y contiene, como ella, numerosos ndulos linfticos, los cuales se agrupan alrededor del nervio accesorio y de la arteria transversa del cuello. Esta capa se prolonga por detrs, bajo el trapecio, y se exteinde por toda la regin supraespinosa donde se encuentra la masa ganglionar subtrapeciana cervical. Vas aferentes: recibe linfa de la pared torcica y tegumentos del cuello, recoge la corriente descendente de la cadena espinal para dirigirla hacia la circulacin de la yugular interna y la subclavia. Tambin puede verter su linfa en la gran vena linftica a la derecha y en el conducto torcico a la izquierda. Grupo cervical profundo yuxtaviceral. Se diferencian dos grupos: Retrofarngeos. Se dividen en un grupo lateral, localizado a nivel del atlas en asociacin a la cartida interna, y otra medial ubicado cerca de la lnea media y mas inferior. Estn situados por delante de los msculos prevertebrales, enfrente de las masas laterales del atlas. El medial no es constante y estara colocado sobre la cara posterior de la faringe a un nivel variable por encima del hueso hioides. Vas aferentes: fosas nasales y senos paranasales, velo del paladar, rinofaringe, trompa de Eustaquio y odo medio. Vas eferentes: a la cadena yugular interna en sus ganglios ms altos. Cadena yustavisceral anterior. Prelarngeos, son uno o dos colocado por delante de la membrana cricoidea, intercalados en el trayecto de los linfticos de la porcin subgltica de la laringe y del cuerpo de la glndula tiroides. Pretraqueales. En estos ganglios terminan los linfticos de la glndula tiroides y de la traquea. Estn unidos por sus esencias a las cadenas recurrenciales o a los ganglios de la cadena yugular interna. Cadena rrecurrencial, son pequeos ganglios escalonados a lo largo del nervio recurrente, en los cuales terminan linfticos de la laringe, de la

traquea, del esfago y de la glndula tiroides. Las cadenas recurrencial derecha e izquierda vierten su contenido en uno de los troncos colectores de la base del cuello o en el conducto torcico, a la izquierda, o bien directamente en la confluencia yugulosubclavia. Vas aferentes: la subglotis, el istmo tiroideo y los lbulos laterales, recibiendo los recurrenciales linfa de los vecinos pretraqueales. Vas eferentes: los altos a la cada yugular interna, los bajos a los ganglios mediastnicos y algunos recurrenciales directamente al conducto torcico en el lado izquierdo o a la gran vena linftica en el lado derecho.

DESCRIPCION ANATOMICA DE LA ACADEMIA AMERICANA. Otra forma, tal vez la ms usada obre todo de cara a la ciruga cervical, es la propuesta en 1991 por la Academia Americana de Ciruga Otorrinolaringolgica de Cabeza y Cuello (American Academy of Otolaringology and the American Society for Head and Neck Surgery), esquematizndolos en 6 grupos o niveles ganglionares para cada hemicuello, de acuerdo al territorio de drenaje. El motivo de esta propuesta fue unificar, estandariza y dar uniformidad a las diferentes intervenciones quirrgicas que se han propuesto dirigidas a las metstasis cervicales en estadios tempranos. Estos 6 hemigrupos con sus correspondientes drenajes son: Nivel I o Submentonianos y submandibulares. Este grupo esta limitado por el cuerpo mandibular, vientre anterior del msculo digstrico contralateral y todo el msculo digstrico ipsilateral. Incluye la glndula submaxilar y los ganglios submandibulares y submentonianos. Sus reas de drenaje son: labio, cavidad bucal y pirmide nasal. Nivel II Yugulares superiores. Este nivel se extiende desde el hueso hioides o de la bifurcacin cartida (referencia quirrgica) hasta la base del crneo. El lmite posterior lo constituye el borde posterior del ECM. Incluye el grupo ganglionar yugulo-digstrico y tercio superior de la yugular interna y los ganglios periespinales. Nivel III Yugulares medios. Se extiende desde el bulbo carotdeo o el hioides hasta la unin del msculo omohioideo con la vena yugular interna o la membrana cricotiroidea y desde el borde lateral del ECM hasta el borde lateral del esterno-hioideo.

Incluye los ganglios yugulares medios localizados entre la bifurcacin cartida y el msculo omohioideo, y por detrs el borde posterior del ECM. Sus reas de drenajes son la laringe, tres estratos farngeos, tiroides y cavidad oral. Nivel IV Yugulares inferiores. Se extienden desde el msculo omohioideo hasta la clavcula y desde el borde posterior del ECM hasta el borde lateral del msculo esteno-hioideo. Incluye el grupo ganglionar yugular inferior. Su territorio de drenaje abarca: laringe, orofaringe e hipofaringe tiroides, rganos torxicos y abdmino-pelvianos.En los niveles 2, 3 y 4 el borde anterior esta dado por el msculo esterno-hioideo. Nivel V Tringulo posterior. Los limites son, por detrs desde el msculo trapecio, por abajo la clavcula, y por delante el borde posterior del ECM. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares: ganglios del tringulo posterior, con los ganglios del grupo de la cervical transversa, los ganglios supraclaviculares y los ganglios espinales del tringulo posterior. Territorio de drenaje: rinofaringe y orofaringe, partida y odo. Incluye los ganglios situados a lo largo de la mitad inferior del nervio espinal accesorio y los ganglios supraclaviculares. Nivel VI Compartimiento central o visceral. Incluye los ganglios comprendidos en un rea cuyo lmite lateral est constituido por la arteria cartida comn, el superior por el hueso hioides y el inferior por el hueco supraesternal. Son los ganglios que rodean las estructuras de la lnea media del cuello, desde el hioides hasta la escotadura supraesternal, y lateralmente hasta el borde la vaina carotdea. Incluye los ganglios pretraqueales y paratraqueales, precricoideos, peritiroideos, incluyendo los ubicados a lo largo del nervio recurrente. El limite lateral lo constituye la arteria cartida comn, el superior el hueso hioides y el inferior el hueco supraesternal. Territorios de drenaje: laringe, tiroides. Esta diferenciacin en grupos ganglionares es ms prctica para realizar la ciruga cervical. Estos grupos se crearon para poder predecir, de acuerdo al drenaje linftico, el lugar de la metstasis en un determinado tipo de cncer. Sin embargo, hoy en da se puede entender al

fenmeno metastsico como un arte, es decir, propio de cada paciente. Esto debido a que hay factores que pueden distorsionar el drenaje de un determinado cncer como, por ejemplo, la agresividad de un determinado tumor, la inmunidad del paciente, las variaciones anatmicas, el antecedente de trauma, infeccin, radioterapia previa, etc.

71.1.07 ELEMENTOS ANATMICOS DEL CUELLO: MUSCULOS DEL CUELLO.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Msculos de la regin anterior del cuello. Msculos de la regin posterior del cuello.

Las escuelas clsicas de anatoma dividen los msculos del cuello en dos grandes grupos: autctonos de la pared del cuello y msculos branquiales, que estn superpuestos a los anteriores, pero esta divisin no resulta prctica, especialmente desde el punto de vista quirrgico. Desde el punto de vista quirrgico reviste mayor inters la divisin en dos grupos segn estn situados delante o detrs de la columna vertebral: - Msculos del grupo anterior del cuello. - Msculos del grupo posterior del cuello, o msculos de la nuca.

MUSCULOS DE LA REGION ANTERIOR DEL CUELLO. Los msculos de la regin anterior del cuello se agrupan por capas en seis grupos que van desde la profundidad del esqueleto hasta los planos superficiales. - Grupo profundo medio, formado por los msculos prevertebrales. - Grupo profundo lateral. - Grupo de los msculos infrahioideos. - Grupo de los msculos suprahioideos. - Grupo antero-lateral. - Grupo superficial aponeurtico. Grupo muscular profundo medio. Est formado por los tres msculos prevertebrales, que son un grupo de msculos que revisten la cara ventral de la columna cervical, y tienen principalmente su origen en los tubrculos ventrales y en las apfisis centrotransversas de las seis vrtebras cervicales superiores. En parte tambin se originan de los cuerpos de las vrtebras torcicas y van a insertarse en los cuerpos de las vrtebras cervicales superiores y en la base del crneo.

Msculo largo del cuello. Es un msculo alargado y a menudo muy delgado, que va desde el atlas hasta la tercera vrtebra dorsal y est situado por debajo del gran recto anterior mayor. Tiene forma de tringulo issceles cuya base es interna. Se distinguen en l tres porciones correspondientes a los tres lados del tringulo. Porcin oblicua descendente (obliquus superior colli), o spero externa. Es un cuerpo carnoso, grueso, ms ancho por abajo que por arriba, situado por fuera de la mitad superior de la porcin longitudinal. Se inserta en el tubrculo anterior del atlas por arriba y en los tubrculos anteriores transversales, de la tercera a la sexta vrtebra cervical, mediante cuatro digitaciones. Porcin oblicua ascendente (obliquus inferior colli), o nfero-externa. Formada por un cuerpo muscular situado por fuera de la mitad inferior de la porcin longitudinal, con la cual est ms o menos confundida. Por abajo nace por delgadas lminas aponeurticas, en los cuerpos de la segunda y tercera vrtebras dorsales y se inserta por arriba, por tres haces tendinosos, en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas de la sexta, quinta y cuarta vrtebras cervicales. Porcin longitudinal (rectus colli), alargada verticalmente y situada un poco por fuera de la lnea media; se inserta por abajo, por lengetas tendinosas, en el cuerpo de las tres primeras vrtebras dorsales y las tres ltimas cervicales, as como en los tubrculos anteriores de la cuarta, quinta y sexta cervicales. Termina por arriba por tres haces tendinosos en el cuerpo de la segunda, tercera y cuarta cervicales, sobre la cresta del axis y sobre el tubrculo anterior del atlas. Est inervado por los cuatro primeros nervios cervicales mediante filetes muy finos. Es un msculo flexor de la columna cervical. El haz spero-externo, cuando se contrae de un solo lado, tiende a hacerla ejecutar al mismo tiempo un ligero movimiento de rotacin o inclinacin lateral que dirige la cara hacia su lado. Msculo recto anterior menor de la cabeza. Es un pequeo msculo corto, aplanado, triangular, situado por detrs del msculo recto anterior mayor de la cabeza. Va de la apfisis basilar del occipital a la cara anterior de las masas laterales del atlas, delante de la articulacin atloido-occipital. Se inserta por abajo, por un tendn aplanado, en la raz anterior de la apfisis transversa y en la porcin adyacente de la masa lateral del atlas. Desde all se dirige muy oblicuamente hacia arriba y hacia dentro, al mismo tiempo que se ensancha. Se inserta por arriba por medio de fibras aponeurticas: en la cresta muscular y en la sinostsica de la apfisis basilar del occipital y en el espacio comprendido entre estas dos crestas; en el fibrocartlago de la porcin ms externa de la sutura petro-basilar; en el peasco, por dentro del agujero carotdeo. Es un msculo flexor de la cabeza y la inclina hacia su lado.

Msculo recto anterior mayor de la cabeza. Tambin conocido como msculo largo e la cabeza. Es el ms externo, el ms voluminoso y el ms superficial de los tres msculos prevertebrales. Est situado por encima del anterior cubrindolo asi como a parte del largo del cuello. Es un msculo aplanado y triangular, ancho por arriba y estrecho por abajo, que va del occipital a las apfisis transversas de la columna cervical. Segn el msculo asciende, la mayor parte de sus fibras musculares terminan en la cara profunda de una lmina tendinosa que cubre toda la parte media de la cara anterior del msculo. De esta lmina nacen nuevas fibras carnosas que se insertan por medio de fibras tendinosas cortas en la cara inferior de la apfisis basilar del occipital, por delante del agujero occipital, ms concretamente en la fosa triangular que presenta la apfisis basilar, delante de la insercin del recto anterior menor. Algunas fibras se insertan en el fibrocartlago de la articulacin petrobasilar, as como en la cara inferior del peasco por dentro del agujero carotdeo. Por abajo se inserta en el vrtice de los tubrculos anteriores de la tercera, cuarta, quinta y sexta vrtebras cervicales, mediante cuatro tendones que se continan con cuatro haces musculares. Est inervado por el plexo cervical profundo. Cuando los dos msculos se contraer simultneamente realiza la flexin de la cabeza y del cuello, si la contraccin es unilateral ejerce un movimiento de rotacin hacia el lado correspondiente. Grupo muscular profundo lateral. A este grupo pertenecen los escalenos, los intertransversarios del cuello y el recto lateral. Msculos Escalenos. Estn situados por prevertebrales, lados de la columna transversas de sus costillas. Son tres a medio y dorsal o franceses solo posterior. Los diferencian el diferentes. Cada uno de ellos alargado, subdividido fuera de los msculos descienden oblicuamente a los cervical, desde las apfisis vrtebras a las dos primeras cada lado: ventral o anterior, posterior. Los anatomistas distinguen dos uno anterior y otro anatomistas ingleses y alemanes posterior en dos escalenos presenta un cuerpo carnoso, por arriba en varios haces.

Actan como elevadores de las dos primeras costillas tomando como punto fijo de apoyo la columna cervical, de esta forma son inspiradores. Tomando como punto de apoyo fijo el trax, inclinan hacia su lado la columna cervical y le imprimen un ligero movimiento de rotacin que dirige la cara hacia el lado opuesto.

Msculo escaleno anterior. Se inserta en los tubrculos anteriores de las apfisis transversas, desde la tercera hasta la sexta vrtebra cervical. La insercin se hace en el vrtice y el borde inferior del tubrculo. Estos cuatro haces musculares se renen en un cuerpo carnoso, ligeramente aplanado de delante a atrs y dirigido oblicuamente hacia abajo, hacia delante y un poco hacia fuera. Por abajo lo hace mediante un tendn redondo, nico en la cara superior de la primera costilla, por delante del surco de la arteria subclavia (tubrculo de Lisfranc). Est inervado por ramas anteriores del tercero, cuarto y quinto nervios cervicales. Eleva la costilla desde la regin cervical. Inclina o mantiene fija la columna cervical. Msculo escaleno medio. Est situado fuera y un poco por detrs del precedente. Se inserta por arriba en los tubrculos anteriores de las seis ltimas vrtebras cervicales, abajo lo hace mediante fibras tendinosas en las dos primeras costillas. En la primera costilla lo hace por detrs del surco de la arteria subclavia. Est inervado por ramas anteriores de los nervios cervicales, tercero y cuarto. El escaleno anterior y el medio estn unidos por arriba y segn descienden se van separando con lo que delimitan un tringulo denominado hendidura interescalnica posterior, que comunica el espacio conjuntivo central del cuello con la porcin lateral o perifrica, y por el cual pasan la artera subclava y el plexo braquial. Msculo escaleno posterior. Est situado por detrs y por fuera del escaleno medio con el cual se confunde ms o menos. Se inserta por arriba mediante tres lengetas tendinosas en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas desde la tercera a la sexta cervical y abajo en la primera y segunda costillas. Desciende un poco ms abajo que el medio y se inserta por un tendn aplanado en el borde superior y en la cara externa de la segunda costilla. Est inervado por las ramas anteriores de los nervios cervicales, tercero y cuarto. Elevan la costilla desde la regin cervical. Msculos Intertransversarios del cuello. Tambin conocidos como intercostales cervicales. Estn situados en cada espacio intertransversario de la columna cervical, siendo uno anterior y otro posterior. Se insertan entre las apfisis transversas de las vrtebras cervicales. Son como lminas musculares aplanadas,

cuadrilteras, formadas por fibras verticales paralelas. Por abajo se insertan en los labios del canal de la apfisis transversa y por arriba en el borde inferior de la apfisis transversa que est por encima. El anterior y el posterior limitan entre s un espacio triangular de base inferior, atravesado por las ramas anteriores de los nervios cervicales, la arteria vertebral y el nervio vertebral. Son inclinadores de la cabeza. Msculo recto lateral de la cabeza. Representa el primer intertransversario del cuello. Est formado un fascculo carnoso, cilndrico ms bien que aplanado, siendo uno anterior y otro posterior a cada lado del atlas y del axis. Se inserta en la apfisis transversa del atlas y apfisis yugular del occipital (primer intertransverso). Inclina la columna cervical o la fija firmemente, tomando como punto la regin cervical. Msculos infrahioideos. Son msculos delgados, acintados, separados de los msculos prevertebrales por las vsceras del cuello, delante de los cuales estn situados. En nmero de cuatro a cada lado, estn dispuestos en dos planos: uno profundo, formado por los msculos esterno-tiroideo y tiro-hioideo, y otro superficial, que comprende el esternocleidohioideo y el omo-hiodeo. Todos estos msculos, al contraerse, ejercen su accin directamente sobre el hioides. Msculo esterno-tiroideo. Es un msculo ancho, aplanado y acintado, situado debajo del esternocleido-hioideo. Discurre por delante de la laringe y del cuerpo del tiroides, desde el esternn hasta el cartlago tiroides. Forma parte de la capa profunda de este grupo de msculos. Se inserta por abajo mediante fibras carnosas en la cara posterior del manubrio esternal y del primer cartlago costal, unindose esta lnea de insercin en el centro con la del lado opuesto. De esta insercin inferior asciende oblicuamente hacia arriba y hacia fuera, por delante del cuerpo del tiroides, al que cubre. Es bastante ancho al principio y se estrecha un poco de abajo a arriba. Al mimo tiempo que asciende aumenta de grosor. Por arriba se inserta mediante fibras aponeurticas cortas y carnosas en los tubrculos de la cara externa de las lminas del cartlago tiroides y en la cresta o el cordn fibroso que renen estos tubrculos. Est inervado por el Asa del hipogloso. Baja la laringe y fija la insercin del tiro-hioideo, la cual baja directamente el hioides. Msculo tiro-hioideo.

Forma parte de la capa profunda de este grupo de msculos. Es aplanado, delgado y cuadriltero. Se inserta en el cartlago tiroides, siendo como una continuacin del esternotiroideo y asciende hasta al borde inferior del hioides. En el cartlago tiroides nace por fibras aponeurticas cortas a nivel de los tubrculos del cartlago tiroides, algunos haces pueden incluso continuarse directamente con los del esternotiroideo. Asciende por delante de la membrana tiro-hioidea y se inserta en tercio externo del borde inferior de la cara posterior del cuerpo del hioides y en la mitad interna de la rama inferior del asta mayor. Est inervado por un ramo del hipogloso. Baja el hioides. Msculo esterno-cleido-hioideo. Es un msculo en forma de cinta, delgado, que va de la extremidad superior del trax al hueso hioides. Se inserta por abajo en la extremidad interna de la clavcula y el esternn; arriba en el borde inferior del hiodes. Su insercin inferior la realiza mediante fibras carnosas en la cara posterior de la extremidad interna de la clavcula, en el ligamento esternoclavicular posterior y en la parte prxima del manubrio. Desde su origen inferior asciende un poco oblicuamente hacia arriba y hacia dentro, estrechndose al mismo tiempo, y se fija por fibras tendinosas cortas en el borde inferior del hueso hioides, muy cerca de la lnea media. En su recorrido, a un nivel variable presenta una interseccin tendinosa casi siempre incompleta. Discurre por delante del esterrno-tiroideo y del tiro-hioideo a los que cubre en parte y cuya direccin cruza. Los bordes internos de ambos esternocleido-hioideos y de ambos esterno-tiroideos limitan un espacio romboidal medio, muy delgado, de eje mayor vertical y que comprende de arriba abajo a la laringe, el cuerpo de la glndula tiroides y la traquea. Est inervado por el Asa de hipogloso. Baja el hiodes. Msculo omo-hioideo. Es un msculo digstrico formado por dos vientres uno anterior y otro posterior, aplanados, alargados y unidos por un tendn intermedio, que va del hueso hioides al borde superior de la escpula donde se inserta su vientre inferior. Esta situado por fuera del esterno-hioideo en la regin lateral del cuello. Es un msculo del cinturn escapular. Su vientre posterior se inserta, mediante fibras tendinosas, en el borde superior del omoplato, entre la escotadura coracoidea y la insercin del angular. Este vientre se dirige oblicuamente hacia arriba, hacia dentro y hacia delante, pasa primero por detrs detrs de la clavcula y por delante de los msculos escalenos, y despus por

delante del paquete vsculo-nervioso, donde est cubierto por el ECM. En el momento en que el msculo cruza la cara anterior de la vena yugular interna, cambia de direccin y forma un ngulo obtuso abierto hacia afuera y hacia arriba. A nivel de este ngulo, el vientre posterior se estrecha bruscamente y se contina con un tendn de longitud variable, el tendn intermedio. El tendn intermedio se contina con un nuevo cuerpo carnoso, aplanado, el vientre anterior, generalmente menos largo y menos ancho que el vientre posterior. El vientre anterior se dirige arriba y un poco hacia dentro, costea por fuera el esterno-cleido-hioideo y cubre, con este ltimo msculo los esterno-tiroideo y tirohioideo. Finalmente se inserta por fibras tendinosas, en el borde inferior del cuerpo del hioides, por fura del esterno-cleido-hioideo. Est inervado por el Asa de hipogloso. atrs y hacia afuera. Baja la laringe. Grupo suprahioideo. Este grupo comprende cuatro msculos a cada lado, dispuestos en tres planos: el plano profundo est constituido por el genio-hioideo; el plano medio, por el milohioideo; el plano superficial por el digstrico y el estilo-hioideo. Msculo Geni-hioideo. Es un msculo cilndrico situado por encima del milo-hioideo. Ancho, corto, aplanado de arriba abajo y bastante grueso. Situado junto a la lnea media se extiende desde la parte media del maxilar inferior al hueso hioides. Se inserta por delante en la apfisis geni inferior del mismo lado del maxilar inferior. Estrecho en su origen se adosa al del lado opuesto, y ensanchndose, se dirige de adelante a atrs y un poco de arriba abajo. Termina en la superficie anterior del cuerpo del hiodes siguiendo una superficie de insercin en forma de herradura cuya concavidad externa recibe el borde anterior del hio-gloso. Est inervador por el nervio hipogloso. Es depresor del maxilar inferior con el punto fijo en el hioides y elevador del hioides si se fija en el maxilar inferior. Msculo milo-hioideo. Es un msculo aplanado, delgado y cuadriltero que forma el suelo de la boca, extendindose desde la cara interna del maxilar inferior al hueso hioides y al rafe medio. Se inserta por arriba mediante fibras tendinosas cortas, en la lnea oblicua interna del maxilar inferior, en toda la longitud de esta lnea. Desde all se dirige hacia dentro y hacia abajo hasta el hueso hioides y el rafe medio mxilo-hioideo. Las fibras anteriores son muy cortas y casi horizontales. La longitud de las fibras aumenta de delante a atrs, al mismo tiempo se hace cada vez ms oblicuo hacia abajo y hacia dentro. Las fibras anteriores y medias terminan en un rafe tendinoso medio que va del maxilar al hueso hioides. Las fibras superiores se insertan en la cara anterior del cuerpo del hioides, forman en conjunto una cintura Baja el hueso hiodes inclinndolo hacia

muscular sobre la cual descansa, en la parte media, los genio-hioideos, y ms arriba la lengua. A los lados, sobre esta cintura muscular descansan las glndulas sublinguales. Por abajo, se inserta en el hiodes y en la lnea blanca suprahiodea. Est inervado por el nervio maxilar inferior. Eleva el hueso hiodes y la lengua. Msculo digstrico. Es un msculo alargado, formado por dos vientres carnosos, uno anterior y otro posterior, unidos por un tendn intermedio. Est situado en la parte superior y lateral del cuello y se extiende, encornvndose por encima del hioides, desde la apfisis mastoides hasta la proximidad de la snfisis mentoniana. Forma un arco largo de concavidad hacia arriba. Va de la base del crneo a la parte media del maxilar inferior. Consta de dos porciones o vientres: - Posterior, que nace por dentro de la apfisis mastoides en la ranura del digstrico. Esta insercin se hace en parte por fibras carnosas y en parte por fibras tendinosas que se prolonga sobre el borde anterior del cuerpo carnoso. Este, aplanado de fuera a dentro, forma el vientre posterior. Desciende oblicuamente hacia abajo, hacia delante y hacia dentro; se estrecha progresivamente y termina un poco por encima del hueso hioides, en un tendn delgado, el tendn intermedio. Este tendn, casi cilndrico, atraviesa casi siempre el msculo estilo-hioideo, o bien pasa por dentro o por fuera de l. Despus, se introduce delante de este msculo, en una corredera fibrosa formada por la aponeurosis cervical superficial. El tendn intermedio se dobla al mismo tiempo hacia delante y hacia arriba y se contina con el vientre anterior. - El vientre anterior, es menos voluminoso que el precedente, aplanado de arriba abajo, se dirige hacia delante, hacia arriba y hacia dentro, aplicado sobre el milohioideo y se inserta por fibras carnosas y fibras tendinosas en la fosita digstrica del borde inferior del maxilar inferior. La deflexin del digstrico es debida a que est unido al hueso hioides por numerosas fibras tensionas. Las fibras ms inferiores del vientre posterior, en lugar de continuarse con el tendn intermedio, descienden siguiendo la direccin del vientre posterior y divergiendo. Se fijan en el hioides, mientras que las otras se unen en la lnea media a las del lado opuesto y se confunden, por encima de hueso hioides, con la aponeurosis cervical superficial a la cual refuerzan. Constituyen la expansin tendinosa del digstrico. Adems, el vientre anterior recibe del hueso hiodes algunos haces tendinosos, independiente del tendn intermedio. Las fibras tendinosas del msculo insertadas en el hioides son los elementos que fijan el msculo a este hueso y determinan su flexin. El vientre posterior est inervado por el facial y el glosofarngeo, el vientre anterior por el maxilar inferior. El vientre anterior fijndose en el hueso hioides baja el maxilar; fijndose en el maxilar eleva el hioides. El vientre posterior arrastra el hioides hacia atrs. Msculo Estilo-hioideo. Es un msculo delgado, alargado y fusiforme, situado por dentro y por delante del vientre posterior del digstrico. Desciende oblicuamente desde la apfisis

estiloides hasta el hioides. Por arriba se inserta en la parte pstero-externa de la apfisis estiloides, cerca de la base de esta apfisis. Este tendn se contina con un haz carnoso fusiforme, que se dirige oblicuamente hacia abajo, hacia delante, y hacia adentro. Acompaa al vientre posterior del digstrico y se coloca primero por dentro y despus por delante de este msculo. Al llegar al tendn intermedio del digstrico, el estilohioideo se desdobla para dar paso a este tendn, o bien, ms raramente, pasa en su totalidad por dentro o por fuera del mismo. Por abajo termina insertndose en la cara anterior del cuerpo del hiodes. Est inervado por el NF. Eleva el hiodes. Grupo antero-lateral. Este grupo est representado nicamente por el ECM. Msculo esternocleidomastoideo. Es un msculo grueso, situado a los lados del cuello que va oblicuamente, en diagonal, de la parte superior del trax a la apfisis mastoides. Est formado por dos porciones en su origen inferior. El fascculo esternal que arranca del mango del esternn y el clavicular. Se inserta por abajo por tres y algunas veces por cuatro haces, llamados: esterno-mastoideo, esternooccipital, cleido-mastoideo y cleido-occipital. Los dos haces esterno-mastoideo y esterno-occipital estn a menudo confundidos en uno solo, llamado haz esternomastoideo-occipital o simplemente haz esternal. - Haz esterno-mastoideo-occipital o haz esternal. Nace del manubrio, debajo y por dentro de la interlnea esterno-clavicular, por un fuerte tendn, ligeramente aplanado. Este tendn se extiende sobre el esternn y sus fibras ms internas se entrecruzan frecuentemente en la lnea media con las del lado opuesto. El tendn pasa oblicuamente por delante de la articulacin esterno-clavicular y se contina un poco por encima de esta articulacin, con un cuerpo carnoso y grueso, que se dirige y ensancha al mismo tiempo, hacia arriba, hacia atrs y hacia fuera. Por arriba, el tendn de origen esternal se prolonga bastante ms sobre la cara anterior del msculo. Termina en el borde anterior y en la cara externa de la mastoides, por un tendn que se ensancha por delante y se prolonga sobre el borde anterior del msculo para terminar adems en la parte externa de la lnea curva occipital superior, por una lmina tendinosa delgada. La insercin en la cara externa de la mastoides corresponde exactamente al borde ntero-superior de la superficie rugosa que ocupa los tres cuartos pstero-inferiores de la regin mastoidea del temporal. Este borde rugoso se contina hacia atrs con la lnea curva occipital superior. El haz esternal est a veces desdoblado en su dos haces: esterno-mastoideo y

esterno-occipital. En este caso se inserta en el esternn por dos tendones distintos: el tendn del esterno-occipital, siempre ms pequeo, est situado por fuera del esterno-mastoideo. - Haz cleido-occipital. Es un haz clavicular superficial y oblicuo. Se inserta por abajo en la cara superior del tercio o del cuarto interno de la clavcula por fibras carnosas y por fibras tendinosas muy cortas. El cuerpo carnoso, ancho y delgado, asciende oblicuamente por detrs del haz external, se confunde despus con l y se fija por una lmina tendinosa delgada, pero resistente, en los dos tercios externos de la lnea curva occipital superior, por detrs de la insercin del haz esternal. - Haz cleido-mastoideo. Se diferencia del precedente por su situacin profunda y su direccin vertical. Se inserta por detrs del haz cleido-occipital, en la cara superior de la clavcula, en el lmite de esta cara con el borde posterior del hueso, por fibras carnosas y por fibras tendinosas de longitud variable. El cuerpo carnoso, grueso, discurre muy ligeramente oblicuo hacia arriba y hacia atrs, casi vertical, est cubierto primeramente por el haz cleido-occipital; despus va colocndose poco a poco por debajo del haz esternal, al cual est primero simplemente adosado y ms tarde estrechamente unido, hasta llegar a la mastoides, en cuyo borde anterior y cara externa de este haz se inserta por una lmina tendinosa que se confunde con el tendn del haz esternal. El haz cleido-mastoideo est atravesado por la rama externa del espinal. En la parte inferior del msculo los haces esternal y clavicular estn separados por un intervalo celuloso, triangular, de base inferior. Ms arriba, y a causa de su diferente oblicuidad, el haz clavicular se sita en su mayor parte por dentro, es decir, bajo la cara profunda del haz esternal, superponindose ambos haces. El haz esternal ocupa el plano superficial y el clavicular el profundo. Las dos partes superpuestas, algunas veces, conservan su independencia hasta su insercin terminal en la base del crneo. Otras veces, se fusionan ms o menos. En su trayecto el ECM cubre los msculos infrahioideos, la parte superior de los escalenos, el digstrico y el paquete vsculo-nervioso del cuello. El musculo esta envuelto y contenido en un desdoblameinto de la aponeruoris cervical superficial. La cara externa o superficial se relaciona con la piel en su parte superior e inferior. En su parte media est ms almohadilla por tejido subcutneo. Entre el ECM y el tejido celular subutneo circula la vena yugular externa y diversas ramas del plexo cervical superficial: la rama cervical transversa, que cruza transversalmente el msculo en su parte media, las dos ramas auricular y mastoidea que cruzan oblicuamente el msculo por su parte superior, la rama subclavicular que cubre con sus ramos anteriores la parte inferior del msculo. La cara interna o profunda cubre por abajo la articulacin esterno-clavicular y un poco ms arriba la porcin inicial del esteno-cleido-hioideo, la parte media del digstrico, los escalenos, el estilo-hioideo y el angualr del omoplato. Cubre todo el paquete vasculo-nervioso. La parocin cervical del gran simpatico est sitada un poco ms profundamente que el paquete vasculo-nervioso y un poco ms hacia fuera. Las relaciones del ECM con la cartida primitiva son importantes. La arteria est situada en el triangulo formada por la separacin inferior de los dos grandes haces del msculo, esternal y clavicular. Los haces musculares siguen una direccin

oblicua mientras que la arteria presenta una direccin puramente vertical y se va aproximando segn asciende a al borde anterior del msculo. El borde anterior del msculo tiene una direccin oblicua de arriba a abajo y de atras hacia delante. Por arriba est en relacin con la GP, mas abajo con el ngulo de la mandbula al que est unido en la mayor parte de los caso por un trato fibroso o en otros por fibras musculares. Ms abajo este borde forma el lmite externo de las dos regiones supra e infrahioideas. El borde posterior es oblicuo como el anterior pero su oblicuidad es menos pronunciada. Constituye con el borde anterior del trapecio los dos lmites laterales del tringulo supraclavicular. A nivel de este borde las cinco ramas nerviosas del pelxo cervical superficial se desprender del plexo cervical profundo. Tomando como punto fijo su insercin inferior, el msculo dobla la cabeza sobre la columna vertebral cuando los dos msculos se contraen al mismo tiempo. Inclina la cabeza hacia si y le imprime al mismo tiempo un movimiento de rotacin hacia el lado opuesto por el cual la cara se dirige hacia el lado opuesto. Si la cabeza est previamente extendida, la contraccin del ECM puede exagerar este movimiento de extensin. La insercin superior del msculo en este caso esta situada por detrs del punto de apoyo de la palanca constituida por la cabeza. Tomando como punto fijo en la cabeza eleva el esternn y las costillas por lo que es inspirador. Est inervado por el nervio espinal y la tercera raz del plexo cervical. El espinal, por su rama externa, emite dos o tres ramos al ECM. La tercera raz cervical, anastomosndose con un ramo de la rama externa del espinal, forma una especie de asa, de cuya convexidad salen numeroso filetes nerviosos los cuales se distribuyen por los cuatros fascculos constitutivos del msculo. Algunas veces el msculo recibe una pequea rama del hipogloso. Grupo superficial aponeurtico. Est constituido por un solo msculos, el cutneo del cuello, que en la mayora de los textos se describe con los msculos cutneos de la cabeza. Msculo cutneo del cuello o platisma. Tambin conocido como platisma. Es un msculo ancho y delgado o aplanado, situado como una lmina muscular en la parte lateral del cuello, por debajo de la aponeurosis superficial y por encima del ECM. Est inmerso en un desdoblamiento de la fascia superficial. Se inserta por debajo en el tejido celular subcutneo de la regin subclavicular y acromiana, en esta zona est firmemente adherido a la piel del que la separa una capa celular-subcutnea ms o menos gruesa. Los fascculos musculares se dirigen hacia arriba y hacia dentro discurriendo oblicuamente por la regin del cuello hasta llegar a su insercin superior que es el borde inferior del maxilar. En el maxilar los fascculos internos se entrecruzan en la lnea media, por debajo del mentn, con los del lado opuesto y se insertan en la cara profunda de la piel de la regin mentoniana; los fascculos medios se insertan en el tercio interno de la lnea oblicua maxilar, entrecruzndose a este nivel con los fascculos musculares que origina el msculo triangular de los labios; los fascculos externos se confunden en gran parte con el triangular, pero sobre todo con el msculo cerrado del mentn, el resto remonta hasta la piel de la comisura labial.

Su cara profunda recubre sucesivamente de abajo a arriba el msculo gran pectoral, el deltoides, la clavcula, el ECM, el omo-hioideo, el vientre anterior del digstrico, el milo-hioideo, la vena yugular externa, las ramas del plexo cervical superficial. En la regin facial cruza el maxilar inferior y el masetero. El borde posterior o externo del musculocutneo, se dirige oblicuamente de abajo abajo y hacia atrs y reposa sobre el risorio de Santorini siguiendo su misma direccin. Su borde anterior o interno est separado por el borde interno del msculo del otro lado por un ancho espacio triangular, cuya base corresponde al trax y cuyo vrtice est formado el entrecruzamiento recproco de los fascculos internos de ambos lados, situndose por debajo de la snfisis mentoniana. Est inervado por la rama cervicofacial del NF. Atrae hacia abajo la piel del mentn y el labio inferior (expresin de las pasiones tristes).

MUSCULOS DE LA REGION POSTERIOR DEL CUELLO. Se los denomina msculos de la nuca y estn dispuestos en varios planos. Los ms profundos son los ms cortos. Otros son tanto ms largos cuanto ms superficiales. Los que ocupan el plano superficial se extienden, por debajo, ms all de la nuca hasta la regin dorsal del tronco. Por el contrario, ciertos msculos espinales del tronco se extienden hasta la regin posterior del cuello. Se distinguen cuatro planos musculares superpuestos de la profundidad hacia la superficie, en este orden: plano profundo, aplicado directamente sobre el esqueleto y las articulaciones; plano de los complexos; plano del esplenio y del angular, y

plano superficial o del trapecio. Plano profundo. Est formado por los msculos que van del atlas al axis o del atlas y del axis al occipital: recto posterior menor, recto posterior mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor de la cabeza, porcin cervical del transverso espinoso y msculos interespinosos. Msculo recto posterior menor. Msculo corto, aplanado, triangular, situado a los lados de la lnea media, se extiende desde el atlas al occipital. Se originan en el tubrculo posterior del atlas, a cada lado de la lnea media. Desde el atlas asciende y se ensancha al mismo tiempo, por detrs del ligamento occpito-atloideo posterior. Mediante fibras tendinosas cortas termina en el tercio interno de la lnea curva occipital inferior y en la porcin subyacente de la escama occipital, por fuera de la cresta occipital externa y un poco por delante del agujero occipital. Esta cubierto en su mayor parte por el mayor y su cara posterior reposa sobre la articulacin atlo-axoidea. Es extensor de la cabeza. Msculo recto posterior mayor. Es un msculo corto y triangular de base superior, situado por fuera del precedente, entre el axis y el occipital, siendo el ms superficial de los msculos prevertebrales. Mediante fibras carnosas y tendinosas se interna en la parte superior de la fosita lateral de la apfisis espinosa del axis, a lo largo de la creta media. De all, asciende oblicuamente hacia arriba y hacia fuera, se ensancha y se inserta por fibras tendinosas cortas por fuera del recto menor, en la lnea curva inferior del occipital y en la impresin rugosa subyacente a esta lnea. Cubre por arriba el ngulo externo del recto menor. El espacio comprendido entre los rectos mayores est ocupado por los rectos menores. Est inervado por varios ramos procedentes de la primera y segunda arcada del plexo cervical profundo. Es, como el anterior, extensor de la cabeza y la hace girar hacia su mismo lado. Msculo oblicuo mayor. Alargado, grueso y fusiforme. Est situado por debajo y por fuera del recto mayor y discurre oblicuamente del axis al atlas. Nace mediante fibras carnosas y tendinosas cortas, por debajo y por fuera del recto mayor, de la fosita lateral de la apfisis espinosa del axis y de la porcin adyacente de la lmina correspondiente. Desde este origen asciende oblicuamente hacia arriba, hacia fuera y un poco hacia delante, y se inserta por fibras tendinosas cortas en la cara inferior y en el borde posterior de la apfisis transversa del atlas. Rota la cabeza, haciendo girar la cara hacia su mismo lado. Msculo oblicuo menor. Corto, aplanado y triangular. Est situado por detrs y por fuera de la articulacin

atloido-occipital, entre la apfisis transversa del atlas y el occipital. Por abajo se inserta mediante fibras tendinosas en el vrtice y en la cara superior de la apfisis transversa del atlas, por fuera del agujero transversario. El cuerpo carnosos se dirige hacia arriba y un poco hacia dentro y se ensancha al mismo tiempo que se hace delgado. Se inserta por haces tendinosos y musculares en el tercio externo de la lnea curva inferior del occipital, as como en una impresin rugosa situada por debajo y por encima de esta lnea y encima tambin de la insercin del recto posterior mayor. El recto posterior mayor, oblicuo mayor y oblicuo menor, forman los tres lados de un espacio triangular, cuyo fondo est atravesado por la arteria vertebral y en el cual penetra y se divide la rama posterior del primer nervio cervical. Es extensor de la cabeza, la inclina hacia su lado y la imprime un movimiento de rotacin que hace girar la cara hacia el lado opuesto. Msculo transverso espinoso. Ocupa en toda su longitud la columna vertebral, el canal vertebral, comprendido entre las apfisis espinosas y el vrtice de las apfisis transversas. Los haces que lo constituyen se extienden desde las apfisis transversas a las apfisis espinosas o a las lminas de las cuatro vrtebras situadas por encima de su insercin transversa. Forma parte de los denominados msculos del tronco. Fija la columna vertebral. Msculo interespinoso del cuello. Son unos pequeos msculos cuadrilateros, situados a los lados de la lnea media de las apfisis espinosas de cada dos vrtebras vecinas. Cada uno se inserta por arriba en uno de los bordes del canal espinoso de la vrtebra que est encima. Por abajo lo hace en el tubrculo correspondiente de la apfisis espinosa situada debajo. Cada interespinoso est en contacto por fuera con el transverso espinoso y est separado del interespinoso del lado opuesto por el ligamento interespinoso. Son extensores de la columna vertebral. Plano de los complexos. El plano de los complexos, o semiespinosos, comprende cuatro msculos que estn yuxtapuestos a los lados de la lnea media, de dentro a fuera, en el orden siguiente: complexo mayor, complexo menor, transversario del cuello y porcin cervical del sacro-lumbar. Estos msculos estn cubriendo inmediatamente a los del plano profundo. Msculo complexo mayor. Ancho y grueso, se extiende en la nuca y en la parte superior del dorso desde la sexta dorsal hasta el occipital. Por abajo se inserta mediante tendones cortos en el vrtice de las apfisis transversas de las cinco o seis primeras vrtebras dorsales y en la base de las apfisis transversas de las cuatro ltimas cervicales. Adems, de forma

inconstante, mediante pequeos haces carnosos, se inserta en las apfisis espinosas de la sptima cervical y primera dorsal. Los haces musculares se continan formando un msculo ancho y grueso que asciende hasta el occipital, separado solamente del complexo mayor del lado puesto por el ligamento cervical posterior. Cubre en este trayecto ascendentes los msculos de la capa profunda: transverso-espinoso, rectos y oblicuo de la nuca. Termina por fibras tendinosas en una ancha impresin rugosa, situada en las dos lneas curvas occipitales, por fuera de la cresta occipital externa. Se pueden diferenciar en este msculo dos partes, una interna y otra externa. Parte interna: procede de las apfisis transversas de la tercera, cuarta y quinta vrtebras dorsales y de las apfisis espinosas de la sptima cervical y de la primera dorsal, recibe el nombre de biventer cervices, o digstrico de la nuca, porque est dividido, ms o menos completamente, en dos vientres carnosos por un tendn intermedio, situado a nivel de las ltimas cervicales. El vientre superior de este digstrico est cruzado adems por una interseccin tendinosa muy ancha. - Parte interna: es ms ancha que la precedente, presenta tambin hacia la parte media del cuello una interseccin tendinosa transversal. Es extensor de la cabeza y la inclina y rota hacia su lado. La contraccin de ambos complexos mayores extiende directamente la cabeza. Msculo complexo menor. Largo y delgado, est situado fuera del complexo mayor y une la columna cervical a la apfisis mastoides. Se inserta por abajo en las cuatro o cinco ltimas cervicales y en la primera dorsal, en el ngulo de unin de la base de las apfisis transversas y de las apfisis articulares correspondientes. Los tendones estn continuados por haces carnosos primero, y despus por una lmina muscular aplanada transversalmente. Esta ltima asciende verticalmente por fuera del complexo mayor y se fija por fibras tendinosas cortas en el vrtice y en el borde posterior de la apfisis mastoides. Msculo transverso del cuello. Msculo largo y delgado, situado por fuera del complexo menor. Se inserta por pequeos tendones por abajo en el vrtice de las apfisis transversas de las cinco primeras dorsales. Por arriba en los tubrculos posteriores de las apfisis transversas de las cinco ltimas cervicales. El cuerpo carnoso, aplanado transversalmente, est aplicado sobre la cara externa del complexo menor. Desciende la columna vertebral y la inclina hacia su lado. Porcin cervical del sacro-lumbar. El msculo ilio-costal o sacro-lumbar es uno de los msculos espinales del tronco. Es carnoso, delgado, aplanado, situado por fuera del transversario del cuello. Se inserta por pequeas lenguetas tendinosas en el borde superior de las seis primeras costillas. Por arriba se inserta en los tubrculos posteriores de las cuatro o cinco ltimas cervicales. Extiende la columna cervical y la inclina hacia su lado.

Plano del esplenio y del angular. El esplenio y el angular forman una sola capa que cubre casi completamente los msculos del plano de los complexos. Msculo esplenio. Aplanado, delgado, bastante grueso y ancho, pero afilado hacia abajo. Se extiende en toda la altura de la nuca y parte superior del dorso, desde las primeras vrtebras dorsales al occipital y a la apfisis mastoides. Nace de la mitad inferior del ligamento cervical posterior, de las apfisis espinosas de la sptima cervical y de las cuatro o cinco primeras dorsales y de los ligamentos interespinosos correspondientes. Estos orgenes se hacen por fibras tendinosas tanto ms largas cuanto ms inferiores. El cuerpo carnoso, ancho, se dirige hacia arriba y hacia fuera, aplicado sobre la cara posterior de los complexos, y se divide muy pronto en dos partes: una, interna, voluminosa, que es el esplenius capitis o esplenio de la cabeza, y otra, externa, menos importantes, es el splenius colli o esplenio del cuello. El esplenio de la cabeza se dirige hacia la cabeza por debajo del ECM, que le cubre en la mitad, o en los dos tercios externos, del labio inferior de la lnea curva occipital superior, y se inserta en el borde posterior y cara externa de la apfisis mastoides, por debajo y por detrs del ECM. Las inserciones craneales del esplenio de la cabeza se hacen por haces tendinosos, cortos y apretados, reunidos en la proximidad del vrtice de la apfisis mastoides en un tendn muy resistente. El borde interno del esplenio de la cabeza limita con el del lado opuesto un espacio triangular de base superior, en el cual aparece la extremidad superior de los dos complexos. El esplenio del cuello se inserta por dos o tres lengetas tendinosas en el tubrculo de la apfisis transversa del atlas y en el tubrculo posterior de la apfisis transversa del axis y de la tercera cervical. Extiende la cabeza, la inclina hacia su lado y le imprime un movimiento de rotacin que dirige la cara hacia su mismo lado. La contraccin de los dos explenios produce extensin de la cabeza. Msculo angular del omoplato. Tambin denominado msculo elevador de la escpula. Es un msculo que forma parte del cinturn escapular. Msculo alargado, aplanado, que se extiende por fuera del esplenio y por detrs de los escalenos, inmediatamente por detrs del msculo escaleno posterior, desde el ngulo del omoplato a la columna cervical. Por abajo se inserta en el ngulo supero-interno, borde medial, del omoplato y en la porcin supraespinosa del borde espinal de este hueso. El cuerpo carnoso del msculo se dirige hacia arriba, hacia delante y hacia dentro, cubre la parte externa del esplenio, el transverario del cuello y el sacrolumbar y se divide por arriba en cuatro o cinco haces que se fijan en las apfisis transversas o en los tubrculos posteriores de la apfisis transversas de las cuatro o cinco primeras vrtebras cervicales por otros tantos pequeos tendones. Estos se confunden a nivel de su insercin con los tendones del complexo menor, por detrs con los del explenio, y por delante con los del escaleno medio.

Es un estabilizador de los movimientos laterales del cuello. Tomando como punto fijo el omplato inclina la columna cervical hacia su mismo lado. Tomando como punto fijo la columna cervical es elevador de la escpula, llevando su ngulo hacia arriba y hacia dentro haciendo bajar el mun del hombro. Plano superficial. Msculo trapecio. Delgado, ancho, aplanado y triangular. Es el msculo ms superficial de la regin posterior del cuello y ocupa prcticamente el centro de la columna vertebral a ambos lados, desde el crneo hasta la ltima vrtebra dorsal. Nace del tercio interno de la lnea curva occipital superior y de la protuberancia occipital externa, del borde posterior del ligamento cervical posterior, del vrtice de las apfisis espinosas de la sptima cervical y de las diez primeras dorsales, incluso algunas veces de las doce dorsales, y de los ligamentos interespinosos correspondientes. Todas estas inserciones se hacen por fibras tendinosas cortas, excepto a nivel de las ltimas cervicales y de las primeras dorsales; en esta regin, las fibras tendinosas son largas y constituyen una lmina triangular de base interna, que forma con la del lado opuesto un rombo aponeurtico. Lo mismo ocurre en la extremidad inferior del trapecio, donde las fibras tendinosas se van haciendo, de arriba abajo, cada vez ms largas y representan una lmina triangular que ocupa el ngulo superior de la aponeurosis lumbar. Las fibras carnosas convergen hacia fuera para terminar en la clavcula, el acromion y la espina del omoplato. Las fibras superiores, oblicuas hacia abajo y hacia fuera, se insertan en el tercio externo del borde posterior de la clavcula y en la porcin ms prxima de su cara superior. Las fibras medias se van a fijar transversalmente en el acromion y en la vertiente superior del borde posterior de la espina del omplato: su insercin est particularmente extendida sobre el tubrculo del trapecio. Las fibras inferiores, oblicuas hacia arriba y hacia fuera, terminan en una pequea lmina tendinosa triangular que se desliza, con o sin bolsa serosa, sobre la superficie triangular de la extremidad interna de la espina del omplato. Esta lmina se introduce enseguida debajo de las fibras transversales de la parte media y se inserta en la parte interna del borde posterior de la espina hasta el tubrculo del trapecio que presenta este borde en unin de su tercio interno y sus dos tercios externo. El trapecio cubre por arriba los msculos de la nuca, por abajo cubre el msculo romboide y la parte superior del dorsal ancho. Su borde ntero-superior, adosado por arriba al borde posterior del ECM, se separa de l al descender y limita con l y la clavcula el triangulo supraclavicular. Las fibras superiores elevan el hombro y lo dirigen tambin hacia dentro. Las fibras medias llevan el omoplato hacia dentro y le imprimen al mismo tiempo un movimiento de rotacin por el cual el mun del hombro se dirige hacia arriba. Las fibras inferiores tiran de l hacia dentro, pero al mismo tiempo hacen descender el borde espinal del omoplato y elevan el mun del hombro. Cuando toma como punto fijo la cintura escapular, las fibras superiores inclinan la cabeza hacia su lado y le imprimen un movimiento de rotacin que hace girar la cara hacia el lado opuesto; los haces inferiores contribuyen a elevar el tronco.

71.1.08 APONEUROSIS DEL CUELLO.

Escrito por Dr. Jess Garca Ruiz

Aponeurosis cervical superficial. Aponeurosis cervical media. Aponeurosis cervical profunda o prevertebral. Vaina vascular.

Los diferentes elementos musculares, vsculo-nerviosos y viscerales, que constituyen el cuello estn envueltos por membranas conjuntivas denominadas fascias y vainas. Su funcin radica principalmente, en la compartmentalizacin de las diferentes regiones anatmicas y la contencin de los msculos en contraccin. Es difcil encontrar en la literatura anatmica dos descripciones de las aponeurosis cervicales que se parezcan del todo. Se admiten, tres aponeurosis cervicales y dos vainas, carotdea y visceral:

APONEUROSIS CERVICAL SUPERFICIAL. La aponeurosis cervical superficial, tambin conocida como fascia colli, forma una cubierta fibrosa continua, situada por debajo del msculo cutneo, envuelve al cuello y a la nuca en forma de manguito. Se puede describir su recorrido partiendo de la lnea media anterior, donde se entrecruza con la del lado opuesto, formando la lnea blanca cervical. Desde este punto se dirige hacia fuera, encontrando inmediatamente el borde anterior del ECM. Al llegar al ECM se desdobla en dos hojas, una que pasa por delante de este msculo y la otra por detrs. Una vez envainado el ECM ambas hojas llegan hasta el borde posterior del msculo donde se renen de nuevo las dos hojas desdobladas despus de haber formado una vaina completa, la del ECM. Despus atraviesa de adelante hacia atrs el tringulo supraclavicular hasta alcanzar el msculo trapecio envainndolo. Superiormente se inserta en la lnea curva occipital superior, en la apfisis mastoides, en el CAE, en la aponeurosis masetrica y en el reborde inferior mandibular. Por abajo llega hasta el reborde superior clavicular, borde anterior del manubrio esternal y borde posterior del omoplato.

En la regin infrahioidea est atravesada por la vena yugular anterior que circula durante un cierto trayecto en un desdoblamiento de esta lmina aponeurtica, hacindose luego la vena subaponeurtica. En la regin suprahioidea llega hasta el hueso hioides con el que mantiene unas relaciones un poco diferentes en la parte media y en las partes laterales. En la parte media la aponeurosis se adhiere al hueso hioides, a lo largo de su borde inferior, cubre enseguida la regin suprahioidea media donde est reforzada, en la proximidad del hueso hioides, por expansiones del tendn intermedio del digstrico. A los lados, la aponeurosis superficial encuentra el borde inferior de la glndula submaxilar que sobresale haca abajo del asta mayor del hueso hioides, a este nivel, la aponeurosis se desdobla en dos hojas, una superficial o directa que pasa sobre la glndula y termina en el borde inferior del maxilar; y otra profunda o refleja, que se va a insertar en el borde externo del asta mayor del hioides, bien directamente o despus de haber contorneado el tendn intermedio del digstrico al cual proporciona una corredera fibrosa. Esta corredera fibrosa se une por su segmento profundo a la hojilla fibro-celulosa que reviste los msculos subyacentes que son el milo-hioideo y el hio-gloso. Por encima y detrs de la glndula submaxilar, la aponeurosis cubre la glndula partida y se une por delante de esta glndula a la aponeurosis masetrica. A cada lado de las regiones infra y suprahioideas, la aponeurosis cervical superficial se desdobla para envainar el msculo ECM. La hoja profunda de esta vaina es delgada, celulosa, mucho menos resistente que la hoja superficial. Esta ltima es ms fuere, ms gruesa, en la parte superior del msculo que en la inferior, sobresaliendo en la parte superior por encima del cutneo. Adems, en la vecindad de las inserciones superiores del msculo est ntimamente unida a la dermis por trabculas fibrosas que atraviesan el tejido subcutneo. Esta hoja superficial contiene en un desdoblamiento la vena yugular externa, as como las ramas auricular y transversa del plexo cervical superficial, en una extensin ms o menos grande de su trayecto. Del borde anterior de la vaina del ECM se desprende, enfrente del borde inferior de la mandbula, una lmina fibrosa que se dirige hacia delante y se fija en el ngulo del maxilar inferior, es la cintilla maxilar, tambin denominada cintilla submaxilar de Charpy. Esta cintilla contribuye en gran parte a separar una de otra las celdas parotdea y submaxilar. Detrs del ECM, la aponeurosis, muy delgada, cubre el tringulo supraclavicular y se contina por la regin posterior del cuello envainando al trapecio. Algunas veces presenta, en el ngulo ntero-inferior del espacio subclavicular, un engrosamiento fibroso, el repliegue falciforme, cuyo borde externo limita por dentro el orificio por el cual la vena yugular atraviesa la aponeurosis. Esta aponeurosis as constituida atraviesa de delante atrs el tringulo supraclavicular y llega al msculo trapecio. En el tringulo supraclavicular se divide en dos para recubrir la cara superficial y profunda del trapecio, y ambas hojas van finalmente a fijarse a las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales. As limitada, presenta dos superficies: una exterior y otra interior; dos circunferencias: una superior y otra inferior. Envaina a los msculos ECM y trapecio. Por sus lminas profundas participa en la constitucin de las celdas submandibular y parotdea, adems de delimitar el espacio supraesternal.

APONEUROSIS CERVICAL MEDIA. La aponeurosis cervical media, o pretraqueal, est situada entre la superficial y la profunda. Se extiende en sentido vertical desde el hueso hioides al esternn, la clavcula y el omplato; en sentido transversal discurre entre los dos msculos omohioideos. As limitada presenta dos caras: anterior y posterior; y tres bordes: dos laterales y uno inferior. Est formada por dos hojas, superficial y profunda. La lamina superficial llena el espacio comprendido entre el omohioideo de un lado y el omohioideo del lado opuesto, envolviendo los msculos omo-hioideos y esterno-cleido-hioideos. Por arriba se inserta en el hueso hioides y por abajo en el borde posterior del la horquilla esternal y de la clavcula. Se adhiere en la lnea media a la fascia superficial. En los intervalos de los dos msculos que envuelve, y ms particularmente en el intervalo comprendido entre el vientre posterior del omo-hioideo y la clavcula, est reforzada por elementos fibroso, que tienen una significacin particular. Estos elementos sobreaadidos proceden de la transformacin fibrosa de la parte media de un msculo cleido-hioideo por fuera y esterno-cleido-hioideo por dentro. Lateralmente, la lmina superficial de la aponeurosis media, ms o menos confundida con el tejido clulo-fibroso que envuelve los ganglios linfticos laterales profundos del cuello, se prolonga, por fuera del omo-hioideo, hasta la aponeurosis cervical superficial y se une a ella delante del trapecio. La lmina profunda es delgada y celulosa y envuelve los msculos profundos infarahioideso: esterno-tiroideos y tiro-hioideos. Por fuera de estos msculos se une a la lmina superficial de la aponeurosis media. La cara profunda de esta aponeurosis entra en relacin lateralmente con el paquete vasculonervioso del cuello. La lmina superficial de esta aponeurosis est unida en la lnea media, por delante, a la aponeurosis cervical superficial, desde el hueso hioides hasta el nivel de la extremidad inferior de la laringe o hasta el istmo del cuerpo tiroides. Ms abajo, las aponeurosis se separan y van a insertarse, una en el borde anterior y otra en el borde posterior de la horquilla esternal. El espacio comprendido entre estas dos lminas aponeurticas, encima del esternn, se denomina espacio

supraesternal. Este espacio est limitado lateralmente por el borde anterior del ECM, a lo largo del cual la aponeurosis media se adhiere a la vaina de este msculo. El espacio presenta a cada lado un divrticulo en fondo de saco, que se introduce de detrs del ECM a lo largo de la clavcula, a una profundidad de uno a tres cm. En este divertculo penetra el segmento horizontal de la vena yugular anterior correspondiente. Por fuera del ECM, entre la aponeurosis superficial y la aponeurosis media, existe igualmente un espacio supraclavicular. Este espacio est limitado: por abajo por la clavcula, donde se insertan las dos aponeurosis superficial y media; por fuera por la adherencia de la aponeurosis media a la aponeurosis superficial, por delante del trapecio; por dentro, el espacio se prolonga bajo el ECM, hasta el borde interno de este msculo. En la regin infrahioidea, a nivel de su lnea media, convergen la fascia cervical superficial y ambas lminas de la fascia cervical media, formando la lnea blanca del cuello.

APONEUROSIS CERVICAL PROFUNDA O PREVERTEBRAL. La aponeurosis cervical profunda separa las regiones anterior y posterior del cuello. Est adherida a la cara profunda de los nsculos escalenos, a la musculatura prevertebral, a la que tapiza, y por delante de los cuerpos vertebrales hasta D3. Entre estos dos grupos musculares, la aponeurosis se adhiere a los tubrculos anteriores de las apfisis transversas. La aponeurosis de los escalenos se prolonga por fuera, en una parte de su altura, hasta la cara profunda de la aponeurosis cervical superficial y se funde con ella a nivel del borde anterior del trapecio, remarcando as ntidamente ambos espacios. En conjunto tiene una forma cuadriltera y presenta, por consiguiente, dos caras y cuatro bordes.

La porcin que se extiende desde los tubrculos anteriores de las vrtebras cervicales hasta la aponeurosis superficial, contribuye con la columna vertebral a separar la regin anterior o visceral del cuello de su regin posterior o muscular. Por tanto, se pueden distinguir en esta aponeurosis dos partes: una media, prevertebral propiamente dicha, y otra lateral o premuscular. Las partes laterales de la porcin prevertebral son adems zonas conjuntivonerviosas, puesto que en su espesor contienen, en cada lado, el simptico cervical, as como ramos comunicantes. En resumen las aponeurosis del cuello, circunscriben por delante de la columna vertebral, cuatro compartimentos distintos: - Primer compartimento o subcutneo: entre la piel y la aponeurosis cervical superficial, el cual contiene al musculocutneo, la vena yugular externa y los nervios subcutneos. - Segundo compartimento: entre aponeurosis superficial y la media, que contiene la vena yugular anterior y los msculos hioideos. - Tercer compartimento: el mayor y ms importante; limitado: por delante, por la aponeurosis cervical media, por detrs, por la aponeurosis cervical prevertebral. Contiene: la glndula tiroides, la laringe, la trquea, la faringe, el esfago, el sistema simptico, las cartidas, la yugular interna y el nervio neumogstrico, estos tres rganos encerrados en una vaina comn. Este compartimento comprende la vaina visceral y la vaina vascular. - Cuarto compartimento o prevertebral: entre aponeurosis prevertebral y la columna cervical, es ocupado por los tres msculos prevertebrales. En lo que concierne a las relaciones de estos compartimentos con las diferentes regiones del trax, vemos que: El primer compartimento se contina con el tejido subcutneo de la cara anterior del pecho. El segundo compartimento est cerrado por abajo por la horquilla esternal y por la cara superior de la clavcula. Finalmente los dos restantes compartimentos se abren libremente dentro de la cavidad torcica. Vaina vascular. Envaina al eje vsculo-nervioso carotdeo constituido por la arteria cartida primitiva y la vena yugular interna, anteriormente; y por el nervio vago o neumogstrico, posteriormente. Rodea a estos elementos y se fija a las apfisis espinosas de las vrtebras cervicales y dorsales. Est

constituida por: - Una vaina fibrosa comn a los tres elementos del paquete, arteria, vena y nervio. - Una vaina fibro-celulosa particular para cada uno de los elementos contenidos en la vaina fibrosa comn. La vaina comn se desdobla por delante para envainar la rama descendente del hipogloso y se desdobla tambin para rodear a la rama descendente del plexo cervical y al asa anastomtica que une aquella con la rama descendente del hipogloso. Su cara superficial est en relacin con el plastisma, los nervios subcutneos, las venas superficiales y la vena yugular externa. Su cara profunda recubre los msculos, las aponeurosis subyacentes y las estructuras de la unin carotdea. Por arriba se inserta en la protuberancia occipital externa, en la aponeurosis mastoidea, en el cartlago del CAE, en la aponeurosis maseterina y en el ngulo mandibular. Por debajo se inserta en el borde de la quilla esternal, en la cara anterior del manubrio, en la cara superior de la clavcula y en el borde posterior de la espina del omplato. La existencia de vainas particulares para cada uno de los elementos del paquete vsculo-nervioso permite reconocer en un corte, en el interior de la vaina comn, finos tabiques que separan unos de otros la arteria, la vena y el nervio. Vaina visceral del cuello. Recubre a las vsceras cervicales: faringe, laringe, trquea, esfago, tiroides y paratiroides. Envuelve el esfago y la trquea. Se contina por arriba en el espacio mxilofarngeo, sobre las paredes de la faringe y se prolonga por abajo en el mediastino. En la faringe, la vaina visceral cubre los msculos constrictores y toma el nombre de aponeurosis parafarngea. Esta vaina se desdobla al alcanzar la cara posterior del cuerpo del tiroides, en dos hojas. Una profunda o interna, contina la vaina visceral sobre la trquea y la laringe y forma la hora profunda de la vaina tiroidea. La otra, externa, tapiza de dentro a fuera la cara posterior del lbulo lateral correspondiente de la glndula tiroides y se une con el lmite externo de esta cara a la hoja profunda de la aponeurosis media, que completa por delante la vaina del cuerpo tiroides. De la parte anterior de la viana visceral, a lo largo del borde inferior del cuerpo tiroides, se desprende una expansin que acompaa a las gruesas venas tiroideas inferiores, rodea el tronco venoso braquioceflico izquierdo y se prolonga hasta el pericardio. Esta expansin recibe el nombre de lmina tiro-pericrdica o crvicopericrdica. La lmina crvico-pericrdica y la porcin contigua del pericardio limitan junto con la hoja profunda de la aponeurosis media y el ligamento esterno-pericrdico superior, un espacio ocupado por el timo y sus vestigios: es la celda del timo. La vaina visceral est unida en cada lado a la aponeurosis prevertebral y a los tubrculos anteriores de las apfisis transversas, por expansiones laterales de direccin ntero-posterior, llamados tabiques sagitales. Los tabiques sagitales forman las paredes laterales de un espacio retrovisceral limitado por delante por la parte posterior de la vaina visceral y por detrs por la aponeurosis prevertebral.