‫‪1‬‬

‫מע' המטולוגית‬
‫אפידמיולוגיה של מחלות המטולוגיות‬
‫בשנים האחרונות חלה התפתחות בהבנת המנגנונים המולקולריים והביוכימיים של מחלות המטולוגיות‬
‫מכל הסוגים כולל ממאירות‪.‬‬
‫חלוקת האפידימיולוגיה‪:‬‬
‫‪.1‬א‪ .‬תיאורית – מתארת מצב קיים של מחלה ספציפית‪ ,‬הארעות והמצאות‪.‬‬
‫הארעות = ‪ , incidence‬שיעור המקרים החדשים ל‪ 100000 -‬איש‪.‬‬
‫הימצאות = ‪ ,prevalence‬סה"כ מקרים של מחלה מסויימת באוכ' מוגדרת כלשהי‪.‬‬
‫‪.2‬א‪ .‬אנליטית – איתור ותיאור גורמי סיכון למחלה ספציפית כולל מועדות גנטית‪.‬‬

‫‪.3‬א‪ .‬התערבותית – מתארת ניסויים קליניים‪ ,‬טיפולים חדשים ומידת הצלחתם וכו'‪.‬‬

‫אפידימיולוגיה תיאורית‪:‬‬
‫בין שנת ‪ '50‬ל‪ '90 -‬היתה בארה"ב עליה בהארעות של שתי מחלות המטולוגיות ממאירות של תאי ‪:B‬‬
‫‪NHL = Non Hodjkins lympoma‬‬
‫‪MM = Multiple Meyloma‬‬
‫לעומת הודג'קינס ולוקמיות שהארעותן לא עלתה כלל‪.‬‬

‫בין השנים ‪ '73‬ל‪ '92 -‬היתה עליה של ‪ 6.3%‬בכל סוגי הסרטן בארה"ב‪ .‬נבע בעיקר ממצבים סביבתיים‬
‫עליה בסרטן ריאות‪.‬‬ ‫כגון עליה בעישון אצל נשים‬
‫כפי שצוין לעיל הארעות המחלות ‪ NHL‬ו‪ MM -‬עלתה‪ ,‬וכן התמותה ‪.‬‬
‫לעומת הוצ'קינס בה התמותה ירדה ב‪ 60% -‬עקב הטיפול שהשתפר‪.‬‬

‫‪ ICDC = Israely center for disease control‬הראה שבין שנת ‪ '70‬ל‪ '95 -‬חלה עליה בהארעות‬
‫‪ NHL‬של ‪ 31.9%‬בגברים יהודים ושל ‪ 41.8%‬בנשים יהודיות ‪ ,‬לעומת האוכ' הערבית שלא חלה עליה‬
‫כנראה עקב בעיות בדיווח‪.‬‬

‫סה"כ ניתן לראות עליה דרמטית בהארעות בתק' קצרה יחסית של כ‪ 40 -‬שנים דבר הנובע כנראה‬
‫מגורמים סביבתיים ולא מגנטיים (היות ולא ייתכן שיהיו שינויים גנטיים משמעותיים כל כך בתק' זמן‬
‫קצרה זו ) עם ‪ Toxicity‬בעיקר לתאי ‪.B‬‬
‫התמותה מלימפומה שאינה הודג'קינס ירדה בעיקר אצל גברים יהודים ועלתה בנשים יהודיות וערביות‬
‫ובגברים ערבים‪ .‬בשנים האחרונות יש גם עליה בגברים יהודים‪ .‬עליה זו יכולה להעיד על ירידה ביכולת‬
 ‫‪2‬‬

‫הריפוי או ביצירת סרטן שהינו יותר אגרסיבי שוב כנראה בגלל איזשהו אפקט טוקסי שגורם‬
‫לטרנספורמציה בתאים‪.‬‬

‫מוטציות סומטיות = נראה בתאי המחלה בלבד ולא בכל תאי הגוף כגון‪:‬‬
‫‪ AML = Acute myloid leukemia, 1%‬מכלל הממאירויות‪.‬‬
‫תא צעיר במח העצם עבר שינוי גנטי כך שהבשלת התאים נעצרת והתאים נתקעים בשלב זה‪ .‬יש‬
‫הצטברות תאים בלסטים מילואידים‪.‬‬
‫המחלה מתבטאת באוסף של מחלות לאוקמיות מילואידיות שנובעות ממוטציות סומטיות שונות ורבות‪ ,‬כל‬
‫סוג מושפע ממרכיבים גנטיים וסביבתיים שונים ולפיכך אף על פי שבהתאמה לגיל לא רואים עליה‬
‫בהארעות אין זו ראיה נכונה היות ויש צורך להסתכל על כל תת סוג בנפרד‪.‬‬
‫בדרך כלל בלמפומות ומיאלומות ההארעות במחלה נמוכה בגיל צעיר (קטן מ‪ )65 -‬כ‪ 1.5 -‬מקרים ל‪-‬‬
‫‪ 100000‬לעומת ההארעות שעולה החל מהעשור השישי לכ‪ 13.7 -‬מקרים ל‪.100000 -‬‬
‫מוטציות ג'רמינליות = מוטציה מולדת שנראה אותה בכל התאים בגופינו‪ ,‬התקבלה מהורה עם המוטציה‪.‬‬

‫אפידימיולוגיה אנליטית‪:‬‬
‫לאוקמיה עולה ב‪30% - 50% -‬‬ ‫מחלה כלשהי‪ .‬לדוג' עישון טבק‬ ‫ידוע שחשיפה כלשהי‬
‫המטרה לגלות את התהליכים המתרחשים בין החשיפה למחלה‪.‬‬
‫מטרות עיקריות‪:‬‬
‫•איתור גורמי סיכון‪.‬‬
‫•חיפוש מועדות גנטית‪.‬‬
‫עישון‬ ‫‪AML‬‬
‫מתוך ‪ 50‬איש‬
‫‪+‬‬ ‫‪-‬‬
‫‪+‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪25‬‬
‫‪-‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪25‬‬

‫‪Odds Ratio = 4‬‬

‫זאת אומרת שאם יש לך לאוקמיה יש סיכוי פי ‪ 4‬מאדם ללא לאוקמיה שעישנת בעבר‪.‬‬

‫הגורמים העיקריים המשפיעים על אטיולוגיה של לוקמיות ‪:‬‬

‫‪.1‬מועדות גנטית‪.‬‬
‫‪.2‬חשיפה סביבתית‪.‬‬
‫‪.3‬גורמים נוספים המתווכים בין השניים לעיל‪.‬‬
 ‫‪3‬‬

‫= אחד מתאי ה‪ stem cell -‬עובר שינוי אחד וזה מספיק ליצירת ‪ .leukemia clon‬המוטציה נגרמה‬
‫עקב קרינה‪ ,‬חומר כימי וכו' שגרמה למוטצית טרנסלוקציה ‪/delition/‬שחלוף וכו'‪ .‬לשם התמרה‬
‫גנטית חייב שיהיה שינוי גנטי‪ .‬תא האב שעבר שינוי מתרבה ודוחק מנגנונים שמתחלקים באופן רגיל‪.‬‬
‫אפשרות נוספת היא מניעת אפופוטוזיס ושוב השתלטות על מח העצם‪ .‬בדרך כלל זה בא בשילוב של‬
‫גורם סביבתי עם גורם מועדות גנטית‪ .‬המועדות בלבד לא מספיקה להתמרה דרושה אינטראקציה עם‬
‫גירוי סביבתי לשם התהוות הסרטן‪ .‬רק אם הגורם הסביבתי חזק מאוד יכול לגרום סרטן גם ללא‬
‫מועדות‪.‬‬

‫‪= Case control study‬‬

‫רב המחקרים באפידימיולוגיה הנם רטרוספקטיבים‪-‬‬
‫החסרונות בשיטה‪-‬‬
‫‪.1‬חשיפה אינה מדידה וקשה לכמת אותה‪.‬‬
‫‪.2‬המידע על החשיפה מתבסס על מידע סובייקטיבי מפי החולה עצמו‪.‬‬
‫‪.3‬חסר מידע לגבי הסימנים לפני פרוץ המחלה ומה שאנו רואים זו התוצאה הסופית = המחלה‪.‬‬
‫‪.4‬קיימת תק' חביון ארוכה יחסית בין החשיפה לפרוץ המחלה‪.‬‬

‫כיום בעקבות התפתחות הביולוגיה המולקולרית ידוע שהמהלך הוא כדלקמן‪:‬‬

‫חשיפה סביבתית‬

‫‪ = Internal dose‬איזשהו קרצינוגן הנכנס לתא‪.‬‬

‫‪ = Biological effective dose‬שינויים שעובר הקרצינוגן בתוך התאים‪ ,‬חלקם הופכים פעילים‬
‫וגורמים לשינויים גנטיים בתאים‪ .‬אם אין איזון בין כמות המאוקטבת למנוטרלת הקרצינוגן נקשר‬
‫לדנ"א ומתחיל תהליך קרצינוגני ‪.DNA adduct‬‬

‫שינויים פרה קליניים‪ – .‬כיום ניתנים לאיתור עוד לפני פרוץ המחלה‪.‬‬

‫מחלה פעילה‪.‬‬

‫ממאירות הינה תהליך של ‪ multisteps‬ויש צורך ביותר מגורם אחד לפרוץ מחלה‪.‬‬

‫ב‪ AML -‬ניתן לחלק ל‪-‬‬

 ‫‪4‬‬

‫‪ – High risk genotype.1‬אנשים להם יש מוטציות ג'רמינליות‪ .‬ה‪-‬‬

‫‪ Oods ratio‬עם עישון הינו ‪.7‬‬
‫‪ – Low risk genotype.2‬אנשים ללא מוטציה ג'רמינלית‪Oods .‬‬
‫‪ ratio = 1‬וזהה בין מעשנים ללא מעשנים‪ .‬כלומר בפרטים אלו אין‬
‫קשר בין לאוקמיה לעישון‪.‬‬
‫יש חשיבות לידיעת המהלך של המחלה ‪ +‬גורמי הסיכון בטיפול המניעתי הראשוני‪ ,‬לדוג'‪ :‬אנשים בסיכון‬
‫גבוה ל‪ AML -‬נגיד להם לא לעשן לעומת אלו שבסיכון נמוך שאין קשר לעישון‪.‬‬

‫גנטיקה של ממאירויות –‬
‫כמו שהוזכר קודם יש שינוי אם היתה מוטציה סומטית או ג'רמינלית‪ .‬בבדיקת נוכחות גנים‬
‫המעורבים בשכיחות גבוהה בסרטן נמצאים מס' גנים שפגם בהם מעיד על מועדות גנטית‪:‬‬
‫‪ -Tumer supressor genes‬אחראים למעבר מ‪ G0 -‬ל‪ .S -‬אחראים להתחלת הכפלת הדנ"א‪.‬‬
‫‪ – DNA repair genes‬אחראים למעבר משלב – ‪ S‬ל‪ .G2 -‬אחראים על תיקונים בדנ"א שהוכפל‪.‬‬
‫‪ – ATM‬מהווה גם ‪ TSG‬וגם אחראי על תיקון הדנ"א לאחר ההכפלה‪ .‬התגלה לאחרונה בישראל אצל‬
‫יהודים יוצאי מרוקו‪ .‬מוטציה בו פוגעת ביציבות הדנ"א ובתיקונו כמובן‪ .‬חולים עם מוטציה בו רגישים פי‬
‫‪ 100‬יותר לממאירויות ויכול להיות שזה הגורם לממאירויות הרבות‪.‬‬
‫דוגמאות ל‪:TSG -‬‬
‫‪ = P53‬הסמן החשוב ביותר כיום‪ ,‬מוטציה בו מהווה סמן למועדות ממאירות‪ ,‬אחראי לאפופטוזיס‪,‬‬
‫מוטציה בו קשורה לתסמונת ‪ Li Fraumeni Syndrom -‬שמלווה במקבץ רב של גידולים ממאירים‪.‬‬
‫‪ = Brca1/2‬גורמי קרצינומות בשד ובשחלות‪.‬‬
‫‪ = APC‬סמן לאדנומה בקולון‪.‬‬

‫שינוי אחד בגן ‪ ATM‬גורם לממאירות‪ ,‬כיום קיימות כ‪ 70 -‬מוטציות אפשריות בו הגורמות לממאירות‪.‬‬
‫שינוי מסויים בגן גורם למחלה בילדים הקרויה– ‪ ,Ataxia telangiectasia‬מתבטאת בשינויים בצרבלום‬
‫עם הפרעות בהליכה (אטקסיה) והרחבת כלי דם ( ‪ ,).tela‬גורם להזדקנות מוקדמת ועליה פי ‪100‬‬
‫בהומוזיגוטים לממאירויות המטולוגיות כגון‪ :‬לאוקמיות‪ ,NHL ,‬הודג'קינס‪ ,‬אצל נשאים אין מחלה אך‬
‫ייתכן קשר לסרטן ‪.‬‬

‫קיימות ‪ 3‬אוכ' עם מוטציה אופיינית‪:‬‬

‫‪.1‬יוצאי מרוקו כנראה עם קשר להקרנות נגד גזזת עם עלייתם‪.‬‬
‫‪.2‬ערבים מוסלמים‪.‬‬
‫‪.3‬ערבים נוצרים‪.‬‬
 ‫‪5‬‬

‫‪= Carcinogene metabolism genes‬‬

‫באופן פרדוקסלי אצל אדם בריא קרצינוגנים שנכנסים משופעלים על מנת שהתא יוכל להוציאם‪.‬‬
‫התהליך‪:‬‬
‫קרצינוגן שנכנס לתא מגיע לציטוכרום ‪ 450‬המורכב ממע' של כ‪ 100 -‬גנים המאקטבת את הקרצינוגן‪.‬‬
‫לכל גן יש אתרים פולימורפיים ששינויים קטנים בהם לא מפריעים לתפקוד אך כניסה לשם גורמת לשינוי‬
‫הפעילות האינזימתית של המע' וליצירת קרציונוגן פעיל ( = ‪.) phase 1‬‬
‫לאחר שקיבלנו קרצינוגן פעיל‪ ,‬גנים של הגלוטטיון = ‪ -glutation s transferase GST‬מע' המפעילה‬
‫‪ N Acety transferase‬שהופכים את הקרצינוגן הפעיל להידרופילי על מנת שנוכל לסלקו מהתא‪.‬‬
‫(‪.)phase 2‬‬
‫המצב התקין הינו ש"מ בין ‪ phase 1‬ל‪.phase 2 -‬‬
‫אצל אנשים מועדים יש חוסר ש"מ‪ ,‬יש פעילות גבוהה של ‪ phase 1‬ונמוכה של ‪ phase2‬נוצרים בגוף‬
‫קרצינוגנים פעילים שלא מסולקים‪ ,‬אלו נקשרים לדנ"א ויוצרים ‪.DNA Adducts‬‬
‫כיום ניתן למדוד דנ"א זה ברקמות השונות‪.‬‬

‫הקשר בין בנזן ללאוקמיה‪:‬‬

‫בנזן הינו טוקסי למע' המטופואטית – המטוטוקסי‪ .‬מחקרים של ‪ case study‬הראו עליה בממאירויות כמו‬
‫‪ ANLL, NHL, MDS‬ועוד‪.‬‬
‫עד לפני זמן קצר הקשר לא היה וודאי ממספר סיבות‪:‬‬
‫המנגנון הביולוגי לא היה מוכר‪.‬‬
‫זמן מהחשיפה ועד המחלה ארוך – ‪ 30‬שנים‪.‬‬
‫כיום המנגנון הביולוגי ידוע‪:‬‬
‫בנזן מהסביבה נכנס לתא ומאוקטב על ידי ציטוכרום ‪ ,'P4502E1‬הופך לבנזן אוקסיד‪.‬‬
‫בנזן אוקסיד נכנס ל‪( E1 2 CY -‬פולימורפי) והופך לפנול‪.‬‬
‫פנול הופך להידרוקווינון‪.‬‬
‫הידרוקויינון מושפע מיחס שני אינזימים‪ MPO :‬ו‪ ,NQO1 -‬היחס בינהם יכריע אם תהיה מועדות גנטית‬
‫או לא והאם הוא יהפוך ל‪ 1,4 -‬בינזוקווינון שהינו טוקסי‪ .‬כאשר ‪ MPO‬מעודד לכיוון יצירת החומר‬
‫הטוקסי ואילו השני נגדי לו ומחזיר את החומר למצב פחות טוקסי – הידרוקוינון‪ .‬פגם באינזים השני יעלה‬
‫את כמות החומר הטוקסי וכך את שכיחות הממאירויות ההמטולוגיות‪.‬‬

‫נמצא שאצל אנשים שפיתחו ‪ benzen poisening‬היה פולימורפיזם פי ‪ 7‬יותר מאנשים שלא פיתחו ‪.‬‬
‫מוטציה זו גורמת להחלפת ציטוזין ‪ C‬בטימידין ‪.T‬‬
 ‫‪6‬‬

‫כיום לא ניתן לתקן את הדנ"א ולכן ננסה להפחית את החשיפה לפי הפרטים עם הפולימורפיזם הזה‪.‬‬

‫‪– End point‬‬

‫המטרה למצוא סמנים שהנם בקורולציה גבוהה עם התפתחות ממאירות‪ ,‬השינויים הציטוגנים מתרחשים‬
‫בתאי הדם ‪ 2 – 7‬שנים לפני הופעת המחלה דבר המאפשר גילוי מוקדם וטיפול מניעתי כגון הורדת‬
‫חשיפה וכו'‪ .‬זוהי ‪.pre clinic end point‬‬

‫אפידימיולוגיה התערבותית‪:‬‬
‫דורשת בחירה רנדומלית של פרטים‪.‬‬
‫כוללת מדדים על פיהם נוכל להעריך את יעילות הטיפול‪:‬‬
‫‪.1‬רמיסיה – שיעור הפוגה‪ .‬לדוג' שלב בו בלסטים נעלמים ממח העצם‪ ,‬ספירות דם נורמליות‬
‫וכו'‬
‫‪.2‬הישרדות כוללת – ‪ ,total servivale‬כל המטופלים ששרדו לעומת קב' שניה ללא טיפול‪.‬‬
‫מדד שאינו רגיש מספיק היות ולא בודק טיפולים נוספים שייתכן ובשימוש אצל אלו‬
‫ששרדו‪..‬‬
‫‪.3‬הישרדות ללא מחלה – ‪ ,DFS = disease free servivel‬פקטור יעיל ביותר ליעילות‬
‫טיפול ספציפי‪ ,‬מהווה את משך הרמיסיה‪.‬‬
‫‪.4‬שיעור רעילות = ‪.toxicity‬‬

‫‪ = median servivel.5‬כמה זמן שרדו ‪ 50%‬מהחולים‪ .‬בציר ‪ X‬של הגרף יש זמן בחודשים‪,‬‬
‫בציר ‪ Y‬יש מס' חולים ששרדו ללא מחלה ובאופן זה ניתן לאמוד את יעילות הטיפול ולראות‬
‫באיזה טיפול שרדו יותר זמן וכמה זמן שורדים בכל טיפול ‪.‬‬
‫‪ = overall servivel.6‬כמה שרדו סה"כ מאז הדיאגנוזה של המחלה‪ ,‬בודק אפקט של כלל‬
‫הטיפולים ולא של טיפול ספציפי‪.‬‬
‫ב‪ AML -‬לדוג'‪:‬‬
‫יש טרנסלוקציות ספציפיות בהן הסיכוי לרמיסיה גבוהה יותר‪.‬‬
‫אם יש דיספלסיה – מצב פרהלאוקמיה הסיכוי לרמיסיה יורד‪.‬‬
‫‪ – Therapy related‬עם החולה עבר בעבר כימותרפיה מסיבה אחרת כתלות בסוג הכמוטרפיה יש‬
‫השפעה על הפרוגנוזה‪.‬‬
 ‫‪7‬‬

‫‪DLI = direct lymph.infusion‬‬

‫בחולים עם השתלת מח עצם שמחלתם חזרה‪ ,‬נטפל בשיטה שנקראת ‪ , immunotherapy‬לוקחים תאים‬
‫מונוקלנוקלארים מהתורם ומחדירים ‪ IV‬לחולה‪ ,‬הדבר גורם להפוגה מולקולרית אצל ‪ 80%‬מהחולים‬
‫היות והלימפוציטים הם נוגדי גידול‪ .‬הלימפוציטים של החולה עצמו לא מגיבים היות ועברו טולרנס‬
‫לגידול‪.‬‬

‫‪– Migretion effect‬‬

‫עושים מחקרים על קב' שונות היות וידוע שמוצא אתני משפיע על ממאירויות שונות‪.‬‬
‫לדוג' היספנים שהיגרו מדרום אמריקה ללוס אנג'לס ‪ 38%‬חולי ‪ AML‬לעומת אוכ' לא היספניות בלוס‬
‫אנג'לס שרק ‪ 6.4%‬חולים‪.‬‬
‫עם זאת אוכ' היספנית שחיה בארה"ב מעל ‪ 15‬שנה לא הראתה עליה בהארעות הממאירות וזאת בגלל‬
‫אפקט ההגירה שגורם לשינויים סביבתיים שמשנים את שכיחות הממאירות‪.‬‬
‫אפקט זה לא קיים בכל הממאירויות לדוג' ב‪ CLL -‬לא קיים‪.‬‬
‫כאשר אפקט ההגירה לא מתרחש כגון ב‪ CLL -‬נוכל להסיק שהגורם המרכזי הינו גנטי ולא סביבתי‪ ,‬ואכן‬
‫נוכל לראות ממחקרים ששיעור היהודים האשכנזים החולים במחלה זו בארץ ובארה"ב זהה‪.‬‬
‫אצל הכושים בארה"ב יש שכיחות גבוהה של ‪ CLL‬ושל ‪ MM‬ייתכן בשל תעסוקה רבה בחקלאות‬
‫המשלבת עבודה עם חומרי הדברה המעלה את הסכנה לממאירויות של תאי ‪.B‬‬

‫‪- Femilial agregation‬‬

‫קב' כולל גם התקבצות משפחתית שם הבעיה היא להבחין האם הגורם לממאירות הינו גנטי או סביבתי‪.‬‬
‫אם במשפחה יש חולה עם סרטן הדם הסיכוי לקרוב נוסף חולה בסרטן המטולוגי הוא פי ‪ 3.6‬לעומת‬
‫משפחה ללא סרטן המטולוגי‪.‬‬
‫ייתכן מצב בו לא מדובר באותו סרטן = ‪ index case‬דבר שמוביל למסקנה שהמוטציה הינה ב‪stem -‬‬
‫‪ cell‬מולטיפוטנטי המטופואטי בשלב מוקדם שיכול להוביל להרבה מחלות‪.‬‬
‫בהתקבצות משפחתית נחפש פרופיל מסויים של גנים בכל בני המשפחה‪.‬‬
 ‫‪8‬‬

‫היסטולוגיה של מח העצם = ‪:Hemopoesis‬‬

‫המופואזיס מתחלק ל‪-‬‬
‫מילופואזיס – יצירת תאי דם במח עצם‪.‬‬
‫לימפופואזיס – יצירת תאי דם בחלקו במח העצם‪ ,‬וחלקו באיברים לימפופואטים‪:‬‬
‫‪‬קשרוני לימפה (מבנים זמניים‪ ,‬עם מרכז ג'רמינלי‪ ,‬חסרי קפסולה ‪,‬נוכחותם תלויה‬
‫בסטימולציה)‪.‬‬
‫‪ ,Peyers pathae‬אפנדיקס ושקדים (קבועים‪ ,‬באיליום)‪.‬‬
‫‪‬קשרי לימפה (קבועים נמצאים על דרכי ניקוז של לימפה במעי ומגיבים עם אנטיגנים‬
‫מהפריפריה)‪.‬‬
‫‪‬טחול (סיסטמי‪ ,‬בכל מחזור הדם ‪ ,‬בלי כלי לימפה ‪A‬פרנטים)‪.‬‬
‫‪‬טימוס (מאחורי הסטרנום‪ ,‬סיסטמי פעיל עם הבגרות פעילותו יורדת‪ ,‬מבודד בין הדם הזורם‬
‫לרקמה הלימפופואטית‪ ,‬מיוחד בו שהסטרומה ממקור אנדודרמלי)‪.‬‬

‫התאים ממקור אנדודרמלי בונים סטרומה בצורת רשת – רטיקולואפיתליאלית – מיוחד לטחול‪ .‬בשאר‬
‫האיברים הסטרומה של תאים רטיקולרים מזודרמלים פרט לטימוס‪.‬‬

‫מילופואזיס של ‪:RBC‬‬
‫קיימים ‪ 5‬מיליון ‪ RBC‬ב‪ .3MM -‬בליטר יש ‪ 10 12‬תאי דם‪ ,‬ב‪ 5 -‬ליטר יש ‪ 2.5* 10 13‬תאי דם‪.‬‬
‫אורך חיי התא הוא ‪ 120‬יום‪ ,‬כלומר מדי יום נוצרים ‪ 2.5 * 10 11‬תאי דם חדשים‪.‬‬
‫אותה כמות שנוצרת מסולקת בעזרת מאקרופג'ים בטחול‪ ,‬במח העצם ובכבד‪ .‬תק' ההבשלה של ‪RBC‬‬
‫נמשכת שבוע‪ 1% .‬הם רטיקולוציטים – תאים שאינם בשלים מכילים עדיין ריבוזומים‪.‬‬
‫מילופואזיס של ‪: WBC‬‬
‫קיימים ‪ 9000 – 10000‬ב‪ 2MM -‬בנוזל הדם‪ WBC ,‬פרט לבזופילים יוצאים מהדם לרקמות התחוחות‬
‫ומתפתחים שם‪ ,‬כלומר סה"כ יש ברקמות יותר ‪ WBC‬מאשר בדם‪.‬‬
‫זרימתם בדם אורכת כ‪ 0.5 – 2 -‬יום בממוצע‪ .‬הנויטרופילים כולם יוצאים לרקמות תוך ‪ 24‬שעות‪.‬‬
‫‪ T 0.5‬ברקמות גבוה ללימפוציטים ונמוך בכל היתר‪ .‬כלומר סה"כ מספר תאי הדם הלבנים בגוף שווה‬
‫פחות או יותר לכדוריות האדומות בגוף‪ ,‬כנ"ל קצב הייצור‪.‬‬
 ‫‪9‬‬

‫בזמנים מסויימים נראה יותר גרנולוציטים מבשילים בדם מאריטרוציטים‪.‬‬

‫ההתפתחות‪:‬‬
‫תאי הדם הראשונים נוצרים באיי הדם‪ ,‬בחלק הדורסלי של שק החלמון‪ ,‬בשכבת רקמה מזנכימיאלית‪,‬‬
‫מזודרמלית ויסצרלית החוץ עוברית‪ .‬אחר כך מופיעים גם במזודרם התוך עוברי‪.‬‬
‫איי הדם נוצרים על ידי תאים מזודרמלים שמתארגנים כתאים שטוחים המקיפים חלל‪ ,‬התאים שבמרכז‬
‫מתמיינים לכיוון תאי דם חופשיים‪ ,‬אספקת החמצן לרקמות עובריות טובה יותר משום שההמוגלובין‬
‫העוברי הינו בעל כושר קשירה גדול יותר‪ .‬מאוחר יותר איי דם שכאלו מתלכדים ליצירת צינורות הדם‬
‫ומע' הדם כולה‪.‬‬

‫סיכום התהליכים ‪-‬‬

‫בשבוע ה‪ 3 -‬להריון ‪ -‬שלב ראשון בו כל הפעילות מתווכת על ידי שק החלמון ונוצרים רק ‪( RBC‬העובר‬
‫עדיין כמעט ולא חשוף לזיהומים)‪ ,‬ל‪ RBC -‬גרעין ו‪ Hb -‬עוברי‪.‬‬
‫בשלב שני הפעילות בשק החלמון הולכת ועולה ולאחר מכן יורדת וזאת במקביל להתפתחות ניצן הכבד‬
‫העוברי והטחול העוברי‪.‬‬
‫בחודש שני ‪ -‬השלב לפני אחרון‪ ,‬הכבד נוטל את הפעילות ההמופואטית תפקיד הנמשך כ‪ 2 – 3 -‬שבועות‬
‫לאחר הלידה בערך‪.‬‬
‫מח העצם מתחיל להתפתח בעובר בין חודש ‪ 3 – 6‬להריון‪ ,‬כך שבשלב זה שלאחר הלידה הוא מפותח דיו‬
‫ומקבל את תפקיד ההמטופואזיס למשך כל החיים הבוגרים וזהו למעשה השלב האחרון‪.‬‬

‫התהליך ההמטופואטי יוצר כבר בשק החלמון = ‪ YS 3‬טיפוסי תאים‪:‬‬

‫‪ Stem cell‬פלורופוטנטי = תא אם‪.‬‬
‫‪‬צורות מתבגרות ומתמיינות‪.‬‬
‫‪‬צורות בוגרות‪.‬‬
‫בשלב הראשון נוצרים על ידי שק החלמון רק ‪ RBC‬המכילים גרעין‪ .‬רק בשלבים שעל הייצור אחראים‬
‫הכבד ‪ /‬מח העצם נוצרים ‪ RBC‬ללא גרעין‪.‬‬
‫גרנולופואזיס ולימפופואזיס נוצרים רק בשלב שהכבד ‪ /‬מח העצם אחראים על ההמטופואזיס‪.‬‬

‫תאי ה‪:pluripotent stem cell -‬‬

‫הדם נחשב לסוג של רקמה חיבורית שמקורה במזודרם‪ ,‬רקמה זו לא מכילה סיבים והתאים אינם מחוברים‬
‫זה לזה‪.‬‬
‫ה‪ stem cell -‬שנוצרו באיי הדם (כלי דם) בשק החלמון יוצאים לסרקולציה מכיוון שברגע שמתחילה‬
‫זרימת דם באיי הדם האיזור לא נוח להמטופואזיס (תהליך ההבשלה) ולכן כבר בשלב ראשוני זה תאי‬
‫האם יוצאים אל מחוץ לכלי הדם‪ .‬התאים יכולים לצאת משום שהחיבור הבין תאי לא יוצר זונולות =‬
 ‫‪10‬‬

‫חיבור הרמטי בין התאים ולכן לתאים קל לצאת‪ .‬תאים אלו מזכירים במידה רבה לימפוציטים‪ :‬גרעין‬
‫צפוף‪ ,‬מעט ציטופלסמה‪.‬‬
‫התאים מבשילים מחוץ לכלי הדם והבוגרים חוזרים לכלי הדם דרך סינוסים ווסקולרים‬
‫(=‪ ,)sinosus veinosus‬שהם אלמנטים דמויי קפילרות פחות רגולרים וגדולים‪ .‬זרימת הדם בסינוסים‬
‫איטית ולכן הם נחשבים כמאגרים שמהם יוצאים תאים בשלים לדם בעת הצורך‪.‬‬
‫תהליך ההמטופואזיס (ההבשלה) מתרחש מחוץ לכלי הדם ולסינוסים‪.‬‬

‫הזרימה מתווכת על ידי שרירים (חלקים‪ ,‬לב)‪ .‬מחוץ לרקמות יכולה להיות תנועה אקטיבית‪ ,‬אמבואידית‬
‫של התאים‪ .‬בהזרקת אריטרוציטים לחלל הבטן נראה שהם ייכנסו לסרקולציה‪.‬‬
‫ישנה רמה מסויימת של תאי אם בכל דם זורם‪ ,‬בתנאים מסויימים ניתן מתאי האם לאכלס מחדש את כל‬
‫תאי מח העצם בחיות‪/‬בני אדם עם בעיות במח העצם‪.‬‬
‫חסרון – נדידת תאים כאלה יכולה להפיץ בין רקמות המופואטיות תאים ממאירים ‪ ---‬פגיעה בכל‬
‫הרקמות‪.‬‬

‫‪– Colony forming cell/unit‬‬

‫תא שיכול לתת התפתחות המופואטית לכיוונים שונים – לימפופואטי‪ ,‬אריטרופואטי וכו'‪ .‬מקור המע'‬
‫ההמופואטית‪.‬‬

‫תהליך ההמטופואזיס משתנה בהתאם לגיל ולמצב הגופני‪:‬‬

‫תאי האם מתיישבים בטחול‪ ,‬כבד ומח העצם ושם ישנה הבשלה‪ ,‬תאי האם נמצאים בכמות קטנה גם‬
‫בסרקולציה אך כפי שהוזכר אין זה מקום טוב להבשלה‪.‬‬
‫בהתאם לגיל הפעילות ההמטופואטית בכבד דועכת לאחר הלידה ואת מקומו תופס מח העצם ממלא תפקיד‬
‫מילופואזיס‪.‬‬
‫שק החלמון עצמו נעלם לחלוטין והופך חסר משמעות עם הלידה‪.‬‬
‫בבוגר הפעילות ההמטופואטית בטחול דועכת לפעילות לימפופואזיס ‪.‬‬
‫וההבשלה מתבצעת בצלעות‪ ,‬סטרנום‪ ,‬גולגולת‪ ,‬גופי חוליות ועצמות שטוחות בעיקר‪.‬‬
‫במקרים קיצוניים ובמקרה חירום כאשר מתעורר הצורך להגביר את ההמטופואזיס ההבשלה יכולה‬
‫להופיע גם במח העצם שהתנוון והתמלא שומן ובמצבים קיצוניים ייתכן אף ייצור אקטופי בכבד‪ ,‬טחול‬
‫ואף בקשרי הלימפה‪.‬‬
‫בעכבר בניגוד לאדם לאורך כל החיים נותרים כל סוגי ההמטופואזיס‪.‬‬

‫כאשר מתעוררת צריכה של תאי דם בוגרים ישנה סטימולציה הדרגתית הכוללת‪:‬‬

‫‪‬ריקון וכיווץ הסינוסים המשחרר בהדרגה תאים בוגרים ו"מפנה" מקום לעוד המטופואזיס‪.‬‬
 ‫‪11‬‬

‫‪‬מח עצם צהוב המעיד על ניוון ‪ +‬שומן (תאי שומן במח העצם מופיעים רק במבוגרים) הופך‬
‫למח עצם פעיל ואדום‪.‬‬
‫‪‬פעילות המטופואטית אקטופית (כבד‪ ,‬טחול וכו') תתרחש רק בסטימולציה ממושכת‪.‬‬

‫מח העצם = ‪Bone merrow‬‬

‫רקמה שמתפתחת בין חללי העצם עם פוטנציאל להפוך למח עצם צהוב‪ .‬כוללת תשתית סטרומה‬
‫רטיקולרית וסיבים רטיקולרים‪.‬‬
‫סטרומה = מסגרת תומכת‪ .‬זוהי רקמה חיבורית רטיקולרית עדינה המכילה תאי סטרומה = תאים‬
‫רטיקולרים שיוצרים סיבי קולגן דקים ‪( Type3‬רטיקולרי)‪ .‬החומר האמורפי – גליקואמינוגליקן מועט‬
‫יחסית‪ .‬התאים ההמופואטים מתמקמים בתוך הסטרומה ומקורם מהסטרומה או מחוצה לה ושם הם‬
‫מתרבים ומתחלקים בהשראת גורמים שונים‪.‬‬
‫אנדואוסטאום = רקמה בתוך העצם שמצפה את דופן מח העצם‪.‬‬

‫את מח העצם מלווה סביבה עשירה מאוד בכלי דם הכוללת קפילרות וסינוסואידות שהן קפילרות‬
‫מורחבות מצופות אנדותל שבחלל שלהם אין סיבים רטיקולרים ושם הזרימה איטית יותר ולכן מאפשרת‬
‫מאגר תאים בתוכן‪.‬‬
‫ההתמיינות של התאים מתרחשת בין הסינוסים כאשר ניתן לסווג את דרגות המיון החל מתא אם ועד תא‬
‫ממויין לחלוטין‪ .‬לאחר הבשלתם ובגרותם הם חודרים לתוך הסינוסים שם מתאכסנים‪.‬‬
‫התאים במח העצם‪:‬‬
‫•מגהקריוציטים‪.‬‬
‫•מקרופאגים‪.‬‬

‫•‪.RBC‬‬

‫•לימפוציטים (תאי לימפה)‪.‬‬

‫•אאוזונופילים‪.‬‬
‫•בזופילים‪.‬‬

‫•‪.PMN‬‬

‫•תאי שומן – תאים נלווים שמקורם במזנכימה‪.‬‬

 ‫‪12‬‬

‫ההתפתחות במח העצם‪:‬‬

‫מח העצם הביא ליצרת תאים לפי התנאים במאחסן ולא משנה מהיכן הגיעו תאי מח העצם –‬
‫המיקרוסביבה משפיעה בכל מצב‪ ,‬לפי הגיל על המופואזיס – פקטורי גדילה‪ ,‬הורמונים וכו'‪.‬‬
‫פוליפילטי – כל איבר פלוריפוטנטי מפתח את התאים שלו בעצמו‪ .‬נוצר המופואזיס מהמקור‪.‬‬
‫מונופילטי – תאי אם שמתיישבים בסביבה מתאימה‪ ,‬כל התאים מאותו מקור‪ .‬תאי האם מיוצרים במקום‬
‫אחד ומתפזרים‪.‬‬
‫‪ – Homohistioblast‬ה‪ stem cell -‬המקורי‪ .‬דומה לתא של רקמה חיבורית‪ .‬מייצר תאי מח עצם‪.‬‬
‫כיום יודעים שיש תאים יוצרי סטרומה והתאים שיבשילו לתאי דם מגיעים מהסרקולציה‪ ,‬מרקמות‬
‫המופואטיות עובריות‪.‬‬
‫‪ – Colony ferming cell‬תא יוצר מושבות‪ ,‬תא אם פלוריפוטנטי שיוצר את כל סוגי תאי הדם –‬
‫‪ .CFUS‬נקרא גם המוציטובלסט‪ .‬התא מתחזק את עצמו‪ ,‬לא מייצר חלבונים לסביבה‪ ,‬נראה צנטריולים‪,‬‬
‫מיטוכונדריות וכו'‪.‬‬
‫יצירת תאים חדשים מתרחשת כל הזמן‪ .‬היצירה מחייבת‪:‬‬
‫‪.1‬יצירה על ידי רפליקציה – דרגים צעירים בהתמיינות שמשתכפלים‪.‬‬

‫‪.2‬דפרנציאציה – יצירת מוצר המאפיין את התוצר הסופי‪.‬‬

‫‪.3‬משלב מסויים יש רק הבשלה‪.‬‬

‫תא האם הוא תא משותף ויכול להתמיין לשלבים שונים אחר כך מקבל ‪ commited‬ואז מתפתח לתא‬
‫מסויים התאים הצעירים שומרים על יכולת חלוקה אך אינם בעלי מרכיבים ספציפיים כמו גרנולות‬
‫ספציפיות עם בגרותם האורגנולות הספציפיות מתפתחות והתא מאבד את יכולת החלוקה שלו והתא יוצא‬
‫מהסרקולציה לסטרומה שבין כלי הדם‪ .‬ככל שההתמיינות מתקדמת הגרעין הולך ומצטמצם והופך‬
‫לפיקנוטי‪.‬‬

‫יצירת ‪:RBC‬‬
‫פרואריטרובלסט = צורת ‪ comitted‬ראשונה לשורה האדומה‪ .‬זהו תא גדול שגרעינו מהווה ‪80%‬‬
‫מהנפח‪ .‬הציטופלסמה בזופילית חלשה ומעטה והוא דומה ללימפוציט גדול‪ ,‬לא מכיל גרנולות‬
‫מיוחדות‪,‬ייתכנו גרעינונים‪ ,‬תא שיכול להשתכפל‪ ,‬צובר ריבוזומים ליצירת המוגלובין‪.‬‬
‫אריטרובלסט בזופילי = תאים המייצרים כמות גדולה של ריבוזומים ו‪ mRNA -‬של ‪ . Hb‬הציטופלסמה‬
‫בזופילית‪ ,‬כחולה‪ .‬הגרעין כמו התא כולו קטן יותר עם כרומטין‪ ,‬כמות החלבון בציטופלסמה עולה‪.‬‬
‫פוליכרומטופיל אריטרובלסט = תא מייצר ‪ ,Hb‬אחר כך מאבד ריבוזומים‪ .‬קוטר התא קטן יותר‪ .‬תא זה‬
‫כבר לא מתחלק ובציטופלסמה יש הרבה ‪ Hb‬חופשי והרבה חלבונים‪ .‬התא אזידופילי – ורדרד עד חאקי‬
‫אפרפר‪.‬‬
 ‫‪13‬‬

‫אריטרובלסט אזידופילי = ‪ Hb‬הולך ומצטבר‪ .‬הגרעין קטן הרבה יותר והתא הרבה יותר ורוד אפור‪ .‬עדיין‬
‫תתכן חלוקה מעטה‪ .‬יש הרבה פחות ריבוזומים ורנ"א בציטופלסמה והגרעין ‪ +‬חלק מהאורגנלות נפלטים‬
‫החוצה‪.‬‬
‫רטיקולוציטים‪ :‬תאי ‪ RBC‬עגולים מגורענים‪ ,‬גדולים מהבשלים‪ ,‬מכילים ריבוזומים ומיטוכונדריות‬
‫ויוצאים כך לדם‪ .‬תוך ‪ 1 – 2‬ימים הם בשלים ומרגע בשלותם אורך חייהם ‪ 120‬יום וצורתם כבר אינה‬
‫עגולה‪ .‬פליטת הגרעין מתבצעת בעזרת מיקרוטובולי ואיתו נפלטים גם מיטוכונדריות ואברונים נוספים‪.‬‬
‫כאשר כמותם עולה הדבר מרמז על ייצור דם מאסיבי אולי עקב איבוד דם‪.‬‬
‫אריטרוציט – חסר מיטוכונדריות‪ ,‬נשימה באמצעות גליקוליזה בלבד‪.‬‬

‫יצירת גרנולוציטים = ‪:PMN‬‬

‫מיובלסט = תא ראשון ‪ comitted‬למסלול גרנולוציטים‪ .‬הציטופלסמה בזופילית והגרעין מהווה ‪80%‬‬
‫מנפח התא הכולל‪ ,‬מכיל גרעינונים‪ ,‬הכרומטין פתוח‪ ,‬מעט גרנולות אזורופיליות‪ ,‬ורודות בהירות – בלתי‬
‫ספציפיות‪ ,‬תא זה מתחלק‪ .‬כיוון ההתקדמות עדין לא ברור‪.‬‬
‫פרומילוציט = הגרעין צפוף יותר ופחות עגול בעמדה אקסטרנית‪ ,‬מיוצרות גרנולות אזורופיליות רבות‪,‬‬
‫נראים ‪ 2 – 3‬גרעינונים אולם הם פחות בולטים בשל הטרו הכרומטין הגס שמסתירם‪.‬‬
‫מיילוציט = מכיל גרנולות ספציפיות‪,‬הציטופלסמה מאבדת בזופיליות‪ .‬האסידופיליות משקפת גרנולות‬
‫נויטרופיליות ‪ .‬בשלב זה אין יצירה נוספת של גרונולות אזורופיליות (פוחתות עם ההתמיינות)‪ .‬הגרעין‬
‫אקסטרני אליפטי קטן וצפוף ‪ .‬הגרעין הופך לאקטופי ככל שהתפתחות המיילוציט מתקדמת‪ .‬זהו הדרג‬
‫המתחלק האחרון‪.‬‬
‫מטהמיילוציט = גרעין פיקנוטי‪ ,‬שקוע‪ ,‬גולג'י מפותח‪ .‬התא צובר גרנולות ספציפיות‪ ,‬פחות גרנולות‬
‫אזורופיליות ויותר נויטרופיליות‪.‬‬
‫‪ = Stab cell / band‬גרעין צפוף דמוי פרסה ‪ .‬מידות התא דומות למידות הסופיות‪.‬האונתיות מתפתחת‬
‫לקראת המצב הסופי‪.‬‬
‫צורה בוגרת = אאזונופילים‪ ,‬נויטרופילים‪ ,‬בזופילים‪ .‬אאוזונופילים ובזופילים מתמיינים בכיוון שונה כל‬
‫אחד עם גרנולות ספציפיות שונות משלב המיילוציט‪ .‬כמעט ואין גרנולות שאינן ספציפיות‪.‬‬

‫יצירת לוחיות הדם ‪-‬‬

‫פיסות ציטופלסמה‪ .‬מגיעות מתאי ענק – דורש שמירה על יחס מסויים בין גרעין לציטופלסמה‪ .‬עודף‬
‫ציטופלסמה – ביצירת פוליפלואידיות – הכפלת החומר הגנטי מבלי חלוקה‪ .‬אופן היצירה – שיבוש תהליך‬
‫החלוקה‪ ,‬בעית יצירת כישור‪ ,‬הצנטריולים יוצרים כישור רב קוטבי ולא דו קוטבי והתוצאה היא שמתקבל‬
‫גרעין גדול = מגהקריוציט שהוא פוליפלואידי‪ .‬התא מתחיל מחלוקות נורמליות לקבלת אוכ' בריאה ואז‬
‫מתחיל להתחלק באופן יוצא דופן‪.‬‬
 ‫‪14‬‬

‫פוליפלואידיות בכמה רמות עד ‪ n : 16 16‬סטים של כרומוזומים‪ .‬תא שכזה מייצר עם האורגנלות כמויות‬
‫עצומות של ואסיקולות עם אינזימים שדרושים לטסיות‪.‬‬
‫התא הופך ממצב בזופילי למצב אצידופילי‪ – .‬מרובה חלבון‪.‬‬
‫לקראת הסוף מייצר ואסיקולות השתסעות = ‪ demerkation vesicles‬ומספרן עולה‪ ,‬ואסיקולות אלו‬
‫מתמזגות עד לקבלת קטעי ציטופלסמה מוקפים בוסיקולות – התנתקות מהתא‪ .‬מתחיל מהפריפריה לכיוון‬
‫הגרעין‪ .‬בדרך כלל קורה מעבר לסינוסואידות ופיסות הציטופלסמה משתחררות לסרקולציה ומה שנשאר‬
‫מעוכל על ידי מאקרופג'ים‪.‬‬
‫בתוך הלוחית יש הרבה תעליות שחודרות מפני השטח לעומק דומות לשטח הפנים של התא‪ ,‬מגדיל את‬
‫השטח הפנים של הלוחית לשם פעילות‪ .‬כנראה גם תוצאה של התלכדויות הוסיקולות‪.‬‬

‫ערכי דם תקינים והמכשור המעבדתי‪:‬‬

‫עד לפני ‪ 20‬שנה הבדיקות היו ידניות ולכן נבדקו פחות פרמטרים ופחות דגימות‪.‬‬
‫מבחנות ללקיחת דם מכילות אנטיקואגולנט ‪ .EDTA‬מבחנת ‪ 3‬מ"ל‪ 2 ,‬מ"ל לנפחים קטנים – ילדים‬
‫ומבחנות עם נפחים קטנים יותר‪ .‬חשוב לקחת כמות דם מתאימה כי נוגד הקרישה עלול להשפיע על‬
‫התוצאות ‪ .‬בעודף נוגד קרישה‪ RBC -‬יתכווצו‪ WBC ,‬יעברו דגרדציה וטסיות לא תעבורנה אינטגרציה‪.‬‬
‫ספירת דם‪:‬‬
‫המכשיר שואב דם ומוהל את הדגימה על ידי חומרים המגיעים עם המכשיר‪.‬‬
‫חלוקת הדגימה לדגימות משנה – ‪.Aliquetes‬‬
‫ישנה חלוקה למס' ערוצים‪:‬‬
‫‪ = Hb, HGB.1‬המוגלובין‪.‬‬

‫‪ = RBC + PLT.2‬טסיות וכדוריות אדומות‪.‬‬

‫‪ = WBC.3‬תתי ערוצים שונים שכל אחד בודק חלק מהם‪.‬‬

‫את התאים סופרים‪ :‬כמות ליח' נפח וכן בודקים את גודלם‪.‬‬

‫המכשיר פועל לפי מס' שיטות‪:‬‬

‫‪ – Electrical impedance‬עקיבה חשמלית‪.‬‬
‫‪ -Light scattering‬פיזור אור‪.‬‬
‫בחלק מהמכשירים משתמשים רק באחת מהשיטות‪ ,‬או במקביל בשתיהן תוך השוואה פנימית‪.‬‬

‫בדיקת ‪ – Hb‬לפי אורך גלים‪:‬‬

‫‪‬על ידי ראגנט מסויים יוצרים ליזיס ב‪ RBC -‬כך שההמוגלובין יוצא מהתא‪.‬‬
 ‫‪15‬‬

‫‪‬בעזרת חומר שמכיל ‪ CN‬מחמצנים את הברזל בהמוגלובין מדו לתלת ערכי מייצב את‬
‫המולקולה‪ .‬במכשירים חדשים ‪ CN‬הוחלף ל‪ SLS -‬שמשנה את הקונפיגורציה של הברזל‬
‫ומחמצן אותו‪.‬‬
‫‪‬מייצבים את הברזל ב‪.Hb -‬‬

‫‪ Hb‬תלת ערכי בולע אור בגלים מסויימים ולפי זה ניתן לדעת כמה ‪ Hb‬יש בדגימה‪.‬‬
‫השיטה זהה לשיטה הידנית אך מהירה יותר‪.‬‬

‫‪:Electrical impedance‬‬
‫מודד מס' ‪ +‬גודל תאים‪.‬‬
‫השיטה מבוססת על התנגדות חשמלית תוך מעקב אחרי השינויים בה‪.‬‬
‫השיטה תוארה לראשונה על ידי ‪ – culture‬מיכל עם תמיסה מוליכת זרם עם דגימת הדם ‪ ,‬בתוך התמיסה‬
‫מיכל קטן נוסף עם פתח קטן דרכו בכל פעם יכול לעבור תא אחד בלבד‪ .‬האלקטרודות ממקומות אחת‬
‫בתוך המיכל הפנימי ואחת מחוצה לו שבינהן עובר זרם‪.‬‬
‫התאים (הולכתם פחות טובה מהתמיסה) עוברים דרך פתח קטן שדרכו עובר גם זרם חשמלי לתא הפנימי‪-‬‬
‫מעבר זה גורם לשינוי והפרעה בהולכה החשמלית שהינו אקוויולנטי למס' התאים שעברו ולגודלם‪ .‬כך‬
‫מדידת השינוי בהתנגדות החשמלית יורה על מס' וגודל התאים שעברו‪.‬‬
‫לסיכום ‪ -‬מס' ההפרעות = מס' התאים שעברו‪ ,‬עוצמת ההפרעה ‪ /‬גודלה = גודל התאים שעברו‪ .‬גם תא‬
‫מת שלא פורק נספר כתא רגיל‪.‬‬

‫הפרעות לקריאה נכונה‪:‬‬

‫•אם התאים לא יעברו באמצע אלא בצד ה"פולס" שנקבל יהיה שונה והמכשיר יכול לרשום‬
‫מעבר של שני תאים במקום אחד‪.‬‬
‫•אם תא מתקרב לפתח אך לא עובר ייתקבל "פולס" קטן שיירשם כתא קטן שעבר‪.‬‬
 ‫‪16‬‬

‫•ייתכן שיעברו שני תאים קטנים יחד דבר שירשם כתא אחד גדול‪.‬‬
‫•לאורך זמן ישנה הצטברות של חומרים (חחלבונים‪ ,‬שברי תאים וכו' המקשים על הספירה)‬
‫על מנת להימנע מבעיות אלו נמרכז את התאים בשיטה המכונה מירכוז הידרודינמי‪ ,‬בה מזרימים משני‬
‫צידי הזרם של התאים חומר נוזלי נוסף שזורם במהירות גדולה יותר ומכוון את התאים למרכז הפתח‬
‫ומעביר כל תא בנפרד‪ ,‬מהצד השני מוזרם החומר וכך מונע חזרה של תאים‪ .‬זה מונע פולסים מוטעים‪,‬‬
‫מעבר צמדים והצטברות חלבונים ושאריות תאים בפתח שגם מטעים רישום‪.‬‬

‫‪=Optical scatter / Light‬‬

‫אלומת אור שעוברת מצד אחד לשני‪ .‬התאים עוברים ב‪ 90 -‬מעלות מול האור‪ .‬כניסת תא זו גורמת‬
‫להפרעה למעבר האור כך שההפרעות במעבר האור‪ ,‬מספרן וצורת פיזור האור בהפרעה יקבע את מס'‬
‫התאים שעברו וגודלם‪.‬‬
‫מקור קרן האור – לייזר‪ ,‬הלוגן‪.‬‬
‫ביצוע ‪ -‬לוקחים דגימה מהולה המועברת לאיזור חישה‪ ---‬מוארת ‪ ---‬הלוגן מתפזר ‪ ---‬פוטודטקטור בודק‬
‫את הכיוונים השונים ומתרגם אותם לפולסים חשמליים‪ .‬מס' הפולסים פרופציונלי למס' התאים וגודלם‬
‫לגודל התאים‪.‬‬
‫הפיזור נמדד במס' זוויות‪ .‬הזוויות הנמוכות יותר מלמדות על גודל התא והגבוהות יותר מלמדות על‬
‫המבנה הפנימי של התא‪.‬‬
‫גם פה משתמשים במרכוז הידרודינמי‪.‬‬
‫בערוץ ‪ RBC‬לא צריך להבדיל בין התאים היות וסדרי הגודל של התאים הלבנים‬
‫קטן הרבה יותר והם לא ייספרו כ‪.RBC -‬‬

‫רטיקולוציטים –‬
‫תאים מיד לאחר פליטת הגרעין‪ ,‬עדיין עם רנ"א‪.‬‬
‫ידנית – ספירת ‪ RBC‬ובדיקה של ‪ %‬הרטיקולוציטים מהם‪.‬‬
‫מיכשור – מודד את כמותם על ידי חומר שנקשר לרנ"א‪.‬‬
‫יצירת גרף‪:‬‬
‫רב התאים ‪ RBC‬הבוגרים הינם חסרי פלורסנציה‪.‬‬
‫רטיקולוציטים עפ פלורסנציה‪.‬‬
‫יתרונות –‬
‫מהיר ומדוייק סופר ‪ 30‬אלף תאים מול ‪ 1000‬תאים בבדיקה ידנית‪.‬‬
‫קבלת מס' אבסולוטי של רטיקולוציטים‪.‬‬
‫חלוקה ל‪ 3 -‬איזורים בעלי פלורסנציות גבוהה‪/‬בינונית‪/‬נמוכה‪ ,‬מאפשר הערכה של גיל הרטיקולוציטים‪.‬‬
 ‫‪17‬‬

‫‪ = Automated differential count‬ספירה מבדלת ‪-‬‬

‫בערוץ התאים הלבנים ‪ RBC‬עוברים המוליזה ולכן נדע כמה תאים לבנים יש לנו‪ .‬בשביל לדעת איזה‬
‫נעשה ספירה מבדלת‪ .‬עד היום השיטה הטובה ביותר הינה מיקרוסקופ‪.‬‬
‫השיטה האוטומטית‪:‬‬
‫‪.1‬ליזיס של ‪.RBC‬‬

‫‪.2‬מרכוז הידרודינמי של ‪ WBC‬לאיזור החישה‪.‬‬

‫‪.3‬ספירת התאים וקביעת גודלם לפי השיטות לעיל‪.‬‬
‫‪.4‬קביעת המבנה הפנימי של התא ומידת המורכבות הפנימית על ידי‪:‬‬
‫‪‬היחס בין נפח הגרעין לנפח הציטופלסמה‪.‬‬
‫‪‬צפיפות החומר הגרעיני המשתנה לפי בשלות התא‪ ,‬ככל שתא בשל יותר‬
‫גרעינו קטן יותר‪.‬‬
‫‪‬מבנה הגרעין – עגול (לימפוציט)‪ ,‬בלתי סדיר (‪ ,PMN‬נויטרופילים)‪..‬‬
‫‪‬מורכבות הציטופלסמה מבחינת גרנולציה‪ ,‬מעט בלימפוציטים והרבה‬
‫בגרנולוציטים‪.‬‬
‫הזרם פה הוא בתדירות גבוהה יותר – שדה אלקטרו מגנטי‪ ,‬גלי רדיו‪( .‬בשימוש בסורוקה – סיווג תאים‬
‫לפי מבנה פנימי)‪.‬‬
‫המכשור בהתבסס על כל התכונות יכול לקבוע באיזה תא מדובר‪ .‬ביטוי התוצאות בגרף נקראות‬
‫‪ scattergram‬כך שעל פי ‪ 5 -6‬פרמטרים שונים הם מבדילים בין סוגי תאים שונים‪ :‬לימפוציטים‪,‬‬
‫מונוציטים‪ ,‬אאוזונופילים‪ ,‬בזופילים ונויטרופילים‪.‬‬
‫המכשיר נותן התראה = ‪ Flag‬כאשר יש מצב בו יש אי התאמה בין תאים מסויימים לקריטריונים‪ .‬למשל‬
‫כשיש הרבה בלסטים הדבר מורה בדרך כלל על לאוקמיה‪ ,‬לימפוציטים אטיפיים‪ .‬כאשר נקבל תוצאה כזו‬
‫נצטרך לעשות בדיקה ידנית היות והמכשיר לא יודע להבחין בשלבי התפתחות התא‪.‬‬
‫גם טסיות מגיעות לערוץ זה אך בשל גודלן הקטן אינן נספרות‪.‬‬
‫מכשיר זה המסוגל לתת כ‪ 5 -‬פרמטרים משתמש בשתי שיטות –‬
‫‪ – DC – Direct current‬נותן אינפורמציה על נפח התא‪ ,‬מעקב חשמלי פשוט‪.‬‬
‫‪ – RF‬העברה בגלי רדיו‪ ,‬כושרם לעבור מתורגם לפולסים חשמליים דבר הנותן אינפ' על מורכבות התא‬
‫וצפיפותו‪.‬‬
‫על סמך שניהם מורכב גרף התוצאות –‬
‫‪RF‬‬

‫‪DC‬‬
 ‫‪18‬‬

‫‪– Technicon‬‬
‫חברה שמשתמשת בתכונות פיזיולוגיות כגון ‪ -‬פעילות פראוקסידז‪.‬‬
‫פעילות הפראוקסידז גבוהה ביותר באאוזונופילים>בנויטרופילים>במונוציטים‪ .‬בלימפוציטים אין כלל‬
‫פראוקסידז‪.‬‬
‫אם יש אינזים המכשיר גורם לריאקציה בה הסובסטרט שוקע ונותן גוון – כחול‪ ,‬שחור או חום‪ .‬הריאקציה‬
‫בין האינזים לסובסטרט יוצרת משקעים בגוונים שונים‪ ,‬משקע זה משפיע על פיזור קרני האור‪ .‬ככל שיש‬
‫יותר משקע הפיזור גדול יותר‪.‬‬
‫כל נק' ב‪ scatter gram -‬אקוויולנטית לתא‪ .‬בציר ‪ – Y‬גודל התא‪ ,‬בציר ‪ – X‬עוצמת פעילות‬
‫הפראוקסידז‪ .‬לפי זה סווגו התאים‪ .‬טרומבוציטים ושברי תאים ייראו קרובים למוצא הצירים‪.‬‬

‫פרמטר נוסף שניתן במבדק זה הוא‪:‬‬

‫‪ , LUC = large unstainable cell‬תאים גדולים ללא פראוקסידז שלא ניתנים לצביעה‪ .‬הם סמוכים‬
‫לציר ‪ X‬בצד ימין בגובה‪ .‬הם יכולים להיות‪ :‬בלסטים‪ ,‬נויטרופילים צעירים‪ ,‬פרהמיליוציטים‪ ,‬לימפוציטים‬
‫אטיפיים גדולים‪ ,‬תאים סרטניים‪.‬‬
‫בפרטים עם חוסר פעילות פראוקסידז מולד נראה כאילו כל הנויטרופילים הם ‪.LUC‬‬
‫שיטה נוספת שתעיד על חוסר פראוקסידז היא לעשות ליזיס לכל התאים‪ ,‬היחידים שלא יעברו ליזיס הם‬
‫הבזופילים שעמידים לחומר הליטי‪ .‬ישארו רק גרעינים ללא ציטופלסמה ‪ +‬בזופילים מלאים‪ .‬צורה זו של‬
‫גרעינים תיתן צורה שונה של פיזור אור זה מורה על אירגולריות של הגרעין‪ ,‬כל האירגולרים ביניהם‬
‫‪:‬בזופילים‪ ,‬גרנולוציטים‪ ,‬נויטרופילים יהיו מימין וגרעינים עגולים משמאל‪.‬‬

‫‪-------------------------------‬‬

‫כאשר יש תוספת של ‪ LUC‬רבים וחוסר נויטרופילים נחשוד ללוקמיה‪ ,‬על מנת לוודא נעשה בדיקה‬
‫בערוץ הבאזופילים‪ ,‬אם אכן יש לוקמיה היינו צריכים לקבל הרבה תאים באיזור מונוקלאריים אך אם‬
‫קיבלנו תמונה תקינה והגרעינים תקינים לגמרי ז"א שיש חסר באינזים‪.‬‬
 ‫‪19‬‬

‫באדם עם לאוקמיה כל התאים יהי בלסטים ולא נויטרופילים ובמבדק פראוקסידז נקבל תמונה לא תקינה‬
‫של ‪ peroxidase deficiency‬וכן מבחן באזופילי לקוי‪.‬‬
‫בניגוד לו אדם בריא עם חסר בפראוקסידז רק במבדק זה יהיה לא תקין וביתר תקין‪.‬‬
‫לסיכום ‪-‬‬
‫‪ – Technicon‬פראוקסידז‬ ‫ליזיס שנשארים גרעינים ‪ +‬בזופילים‬
‫לא תקין – ‪LUC‬‬ ‫תקין‬ ‫חוסר פראוקסידז‬
‫לא תקין ‪LUC -‬‬ ‫לא תקין‬ ‫לאוקמיה‬

‫לסיכום יתרונות השימוש במיכשור –‬

‫‪‬מהיר מאוד‪.‬‬
‫‪‬ספירה של מס' גדול יותר של תאים ומדוייק יותר‪.‬‬
‫‪‬תוצאות מדוייקות יותר מספירה ידנית‪.‬‬
‫‪‬גודל דגימה קטן יותר דרוש פחות נפח דם‪.‬‬
‫‪‬יותר פרמטרים שנותנים מס' אבסולוטי‪.‬‬

‫חסרונות –‬
‫‪ RBC‬במצב של ‪ lymphoblastic leukemia‬יזוהו כלימפוציטים ‪.‬‬

‫‪ WBC‬מיובלסטים שהינם תאים צעירים שחדרו לסרקולציה ולא מזוהים‪.‬‬

‫‪ RBC‬פתולוגיים כגון ‪ tear drop‬לא מזוהים‪ .‬כנ"ל לגבי מאורכים ‪.pencil cells‬‬

‫‪‬אין זיהוי של פרזיטים בתוך ‪.RBC‬‬

‫‪‬בחשיפה ל‪ EDTA -‬יש אגרגציה של טסיות בספירה יראה כמו צרומבוציטופניה – חסר‬
‫משמעות קלינית‪.‬‬
‫‪ – Platlet satlitism‬טסיות שנדבקות ל‪ WBC -‬משפיע על הספירה ומביא לתוצאה של‬
‫פסאודוטרומבוציטופניה‪.‬‬

‫גורמים לבעיתיות במיכשור –‬

 ‫‪20‬‬

‫‪ – Cold agglutinin‬הצמדות של ‪ – RBC‬כל קב' נספרת כתא בודד‪.‬‬

‫‪ % - Lipemia‬שומן בדם גבוה – עכירות גבוהה בדם שמשפיעה על ספירת ‪.Hb‬‬

‫‪ – Hemolysis‬תאים שעוברים המוליזה ומשפיעים על הספירה‪.‬‬

‫‪ Hb‬לא רגיל שמפריע להמוליזת ‪ RBC – RBC‬יספרו כ‪.WBC -‬‬

‫‪‬מיקרוציטים – תא קטן שעשוי להספר כטסית‪.‬‬

‫‪‬צברי טסיות גדולים מספיק עלולים להיספר כ‪.WBC/RBC -‬‬

‫‪‬דגימה שנקרשה – קרישים קטנים יפריעו לספירה‪.‬‬

‫‪‬טרומבוציטים גדולים – שנכנסים לספירת ‪.RBC/WBC‬‬

‫‪‬דגימה ישנה‪.‬‬

‫פרמטרים של ‪:RBC / Index‬‬

‫‪ – MCV = mean cell volume‬הנפח הממוצע של האריטרוציטים ב‪.)FL )15 – 10 -‬‬
‫ערכים ממוצעים – ‪.FL 94 – 80‬‬
‫‪MCV = % HTK‬‬ ‫‪* 10‬‬
‫‪6‬‬
‫‪Ml‬‬ ‫‪10 RBC‬‬
‫‪ – Microcyte‬פחות מ‪.FL 80 -‬‬
‫‪ – Macrocyte‬מעל מ‪.FL 94 -‬‬
‫‪ = HTK‬המטוקריט – הנפח הסופי של כל האריטרוציטים מסה"כ נפח הדגימה‪ .‬ניתן ב‪ .% -‬ערכים‬
‫נורמלים ‪.42% - 52%‬‬
‫‪HTK = RBC 106/ML * MCV‬‬
‫‪10‬‬
‫‪ – MCH = mean cell HGB‬התכולה הממוצעת (במשקל‪ -‬גר') של ‪ Hb‬בתא‪ .‬נורמלי ‪.pg 31 – 27‬‬
‫‪MCH = HgB g/dl * 10‬‬
‫‪RBC 106/ml‬‬
‫‪ = MCHC‬ריכוז ממוצע של ‪ Hb‬ליח' נפח של ‪ . RBC‬נורמלי ‪.g/dl 37 – 33‬‬
 ‫‪21‬‬

‫‪HgB g/dl * 100‬‬

‫‪%‬‬ ‫‪HTK‬‬
‫פחות מכך = היפוכרומי‪ .‬יותר מכך = היפרכרומי‪ .‬חשוב בחלוקה ראשונה של אנמיה‪.‬‬
‫‪ = RDW/CV‬רוחב הפיזור של גודל ‪ .RBC‬כלומר שונות בגודל ה‪( .RBC -‬היות ו‪ MCV -‬יכול‬
‫להיות תקין כי הוא ממוצע)‪ .‬אוכלוסיה דיפורמית – חצי גדולים וחצי קטנים‪ .‬תקין ‪ .13‬נותן מושג לגבי‬
‫אניזוציטוזיס – וראציה רבה בגדלי ‪ ,RBC‬ככל שהפיזור גדול יותר יש סיכוי לאנזיציטוזיס בדגימה‪.‬‬

‫לסיכום ערכים תקינים‪:‬‬

‫גבר‬ ‫אישה‬ ‫ערכים‬
‫‪14 – 18‬‬ ‫‪12 – 16‬‬ ‫‪g/dl Hb‬‬
‫‪4.5 – 6.2‬‬ ‫‪4.2 – 5.5‬‬ ‫‪RBC ml/6 10‬‬
‫‪42% - 52%‬‬ ‫‪37% - 47%‬‬ ‫‪%HTK‬‬
‫‪80 – 92‬‬ ‫‪85‬‬ ‫‪MCV fl‬‬
‫‪28 – 32‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪MCH pg‬‬
‫‪32 – 36‬‬ ‫‪32‬‬ ‫‪% MCHC‬‬

‫אנמיה – חלוקה מורפולוגית‪:‬‬

‫אנמיה היא ירידה ב‪ RBC, Hb -‬או המטוקריט‪ .‬קיימות ‪ 3‬קבוצות‪:‬‬
‫‪ – Normocytic normochromic‬גודל תא תקין עם ‪ Hb‬נורמלי מבחינת מבנה מולקולרי אך נמוך‬
‫בכמותו‪ MCH ,‬ו‪ MCHC -‬תקינים‪ .‬קורה שהתא נוצר תקין אך נהרס במהירות‪.‬‬
‫הגורמים – דימום אקוטי‪ ,‬המוליזה‪ ,‬גידולים‪,‬חומרים טוקסיים ומחלות כרוניות‪.‬‬
‫‪ Microcytic hypochromic –MCV‬מתחת ל‪ .80 -‬ו‪ MCHC -‬קטן מ‪ 33-‬נגרם עקב סינטזה לקויה‬
‫של המוגלובין‪.‬‬
‫גורמים‪ :‬בדרך כלל בשל הפרעה לייצור ‪ RBC‬בשלבים שונים ‪ -‬בעיה בסינטזת גלובין‪ ,‬חוסר ברזל‪ ,‬בעיה‬
‫בסינטזת ‪ ,)heme )sideroblastic anemia‬מחלות כרוניות וכו'‪.‬‬
‫‪ Macrocytic - MCV‬מעל ‪ .94‬תאים גדולים ‪.‬‬
‫גורמים‪ :‬בעיקר בחסר ‪ B12‬וחומצה פולית (אנמיה מגלובלסטית) ‪ ----‬יש הפרעה בחלוקה של התאים והם‬
‫מכפילים גרעין בלי להתחלק ולכן גדלים‪.‬‬

‫יתרונות וחסרונות של אוטומציה ‪ +‬עקרונות של נטילת דגימה בדפים מצורפים???‬

 ‫‪22‬‬

‫מבוא לשורה האדומה = ‪:RBC‬‬

‫אורך חיי תא אדום‪ 120 :‬יום‪.‬‬
‫נפח‪ 20% :‬מנפחו המוגלובין‪.‬‬
‫הובלת החמצן‪ :‬תלויה בשני פרמטרים‪ :‬המוגלובין תקין ו‪ RBC -‬תקין שמתבלה במשך ‪ 120‬ימי חייו‪.‬‬
‫קוטרו‪. 7.5 :‬‬
‫עוביו‪.2.5 :‬‬
‫צורתו‪ – biconcaved disk :‬צורה המגדילה את שטח פני התא עם הסביבה החיצונית ל‪. 140 -‬‬
‫גמישות‪ :‬התא גמיש היות וצריך לעבור דרך הקפילרות והנימיות‪ .‬במעבר בקפילרות הקטנטנות שבטחול‬
‫התא נמצא בהיפוקסיה יחסית ומאבד את הממברנה שלו‪.‬‬
‫מטבוליזם של התא הוא באמצעות‪ :‬גליקוליזה וחומצה לקטית‪.‬‬
‫הרכב הממברנה‪ :‬התא בעל ממברנה ביליפידית – שכבה שומנית כפולה והכולסטרול יכול לעבור פנימה‬
‫והחוצה‪ .‬בצד החיצוני יש פוספטידיל כולין ובצד הפנימי יש פוספטידיל סרין ואתול אמין‪.‬‬
‫אם לאדם יש בעיות בממברנה ניתן לתת לו תכולת שומנים גדולה דבר שיגדיל את תכולת השומנים בדם‬
‫יתקן את הממברנה ויאריך את אורך חיי התא‪.‬‬
‫ציטוסקלטון‪ :‬מורכב מ‪-‬אקטין‪ – spectrin a, spectrin b , band3 ,‬מהווה עוגן של הממברנה ומשחלף‬
‫‪ -HCO3-/ CL‬וכן גליקופרוטאינים בממברנה הקשורים לאקטין‪.‬‬
‫בעיות בציטוסקלטון – למשל בבעיה של ‪ - heredatery eliptocyt‬תא אליפטי במקום דיסקואידי‪.‬‬
 ‫‪23‬‬

‫‪ GPI‬חוצה ממברנה מתחבר לספקטרין ומנטרל את פעילות המשלים‪ .‬כאשר יש חסר ב‪ DAF -‬תהיה‬
‫פעילות יתר של המשלים על ‪.RBC‬‬
‫טרנספורט‪:‬‬
‫‪ Band 3‬משחלף ‪.-HCO3-/CL‬‬
‫‪ - Band 4,5‬מעבירים גלוקוז‪.‬‬
‫בנוסף משוחלפים סידן‪/‬מגנזיום ונתרן‪/‬אשלגן תוך השקעת ‪ ATP‬בסיוע ‪.ATPase‬‬

‫על מנת לשמור על התא יש צורך בהשקעת ‪ ATP‬שישמור על שלמות הקרום ותפקודו‪ ,‬שמירה על מפל‬
‫יונים וכן על רמת גלוטטיון מחוזר שימנע נזק חימצוני‪.‬‬
‫(ׁהגלוטטיון מורכב מ‪ 3 -‬חומצות אמינו ׂ‪)GLY – CYS- /GLUTAMIC ACID‬‬

‫אפיון מורפולוגי – הרחבה –‬

‫כמו שהוזכר תא אדום הינו דיסקואידי‪.‬‬
‫בהסתכלות ב‪ RBC -‬בצביעת ‪ wright‬נוכל להבחין –‬
‫‪ .1‬גודל –‬
‫מיקרוציטי – קטן (חוסר ברזל)‪ .‬מאקרוציטי – גדול (בעיה בחלוקה במח העצם‪ ,‬קבלת ברזל)‪.‬‬
‫‪ – Anisocytosis‬שינויים רבים במשטח‪.‬‬
‫‪ .2‬צבע ‪-‬‬
‫היפוכרומי – נמוך‪ .‬כאשר יש מעט המוגלובין‪ .‬גורמים – חוסר ברזל (מיקרו – היפו)‪ ,‬טלסמיה (היפו –‬
‫מיקרו)‪.‬‬
‫פוליכרומי – הרבה צבע‪ .‬גוון אדום – כחול‪ ,‬בדרך כלל רטיקולוציטים‪ MCV .‬גבוה מהנורמלי‪.‬‬
‫‪– Rouleaux 3.‬‬
‫עמודי מטבעות ‪ ,‬מצב בו התאים תקינים אך דבוקים זה לזה‪ ,‬מרמז לחלבונים פתולוגים או לסכרת‪.‬‬
‫‪ .4‬צורה ‪ – Poikilocytosis -‬צורת תא שונה מכרגיל‪.‬‬
‫‪ – Acanthocyt‬במשטח תאים רואים צורה מרוחה‪ ,‬מס' בליטות גדולות בממברנה‪ .‬מתרחש כשיש‬
‫הפרעות בליפידים בפלסמה‪.‬‬
 ‫‪24‬‬

‫‪ – Target cell – codocyte‬תא היפוכרומי עם נק' ‪ Hb‬אדומה במרכז‪ .‬במיקרוסקופ אלקטרוני נראה‬
‫בליטה במרכז‪ .‬מתרחש עקב חוסר ברזל קיצוני‪,‬בטלסמיה או בהפרעות בהמוגלובין כמו ‪ – HbC‬לא‬
‫בארץ‪.‬‬

‫‪ – Sickle cell/ drepanocyte‬תא חרמשי‪ ,‬מכיל ‪ .HbS‬בארץ מצוי בדימונה בקרב אוכ' שחורה‪.‬‬

‫‪ – Ovalocyte‬תא אליפטי – הפרעה תורשתית או מאקרוציטים שהם אובלוציטים‪.‬‬

‫‪ – Spherocyte‬כדורית מלאה לא שעקרורית‪ .‬בדרך כלל ‪ MCHC‬גבוה‪ .‬תאים קטנים וקשיחים‬

‫שנתקעים במעבר בטחול וחיים פחות מ‪ 120 -‬יום‪.‬‬

‫‪ – Fragment – schistocyt‬תא קטוע התא יוצא ממח העצם תקין אך בדם הוא נשבר‪ .‬חלק מהתאים‬
‫דומים לתאים חרמשים‪ .‬מדובר לרב בהרס מכאני שנובע או מקרישתיות יתר בדם כך שהכדוריות לא‬
‫מצליחות לעבור או באדם עם מסתם מלאכותי שפוגע בתאים שעוברים לידו‪.‬‬

‫‪ – Echinocyte‬תא קוצני‪ ,‬בליטות אחדות קטנות וזהות‪ .‬קורה בדם שעמד במעבדה מעל ‪ 2 – 3‬שבועות‬
‫או בדם משומר‪ .‬חלקם יכול לחזור למצב תקין בגוף‪.‬‬

‫‪ – Tear drop‬עיצוב לא תקין של התא כאשר חלק מיצירת ‪ RBC‬מתבצע בכבד‪/‬טחול‪.‬‬

‫ממצאים תוך תאיים ‪-‬‬

‫בתא בשל אין גרעין‪.‬‬
‫‪ – Normblast – nucleated RBC‬תא אדום צעיר בעל גרעין‪ .‬לא אמור להיות במשטח לפיכך זהו‬
‫ממצא לא תקין‪ .‬יופיע ב‪-‬‬
‫‪‬בדימום קיצוני‪.‬‬
‫‪‬אנמיה המוליטית קשה‪.‬‬
‫‪‬העברת חמצן לקויה‪.‬‬
‫ילווה בעליה ברמת הרטיקולוציטים‪.‬‬
‫לפעמים הנורמובלסטים נתקעים בגלל הגרעין הגדול והעגול‪ ,‬כרומטין פתוח שלם‪.‬‬
‫‪ – Howell jolly body‬שארית גרעין שנצבעת כגרעין – מצביע על העדר טחול‪.‬‬
‫פרזיט מלריה – טריפוזואיט‪.‬‬
‫‪ – Sidercocitic granules‬נק' כהות קטנות‪ .‬ברזל שלא השתלב בהמוגלובין‪ .‬נדיר‪.‬‬
 ‫‪25‬‬

‫‪ – Basophilic stippling‬ניקוד כחול של הכדורית – ‪ rRNA‬או עודפי ברזל או שילוב של‬

‫מיטוכונדריה עמוסת רנ"א וברזל‪ .‬סיבות‪:‬‬
‫טלסמיה‪.‬‬
‫הרעלת עופרת – בעיה בייצוב ברזל‪.‬‬
‫דומה לרטיקולוציט בצביעה רגילה‪ .‬ההבדלה היא שברטיקולוציט רואים מעין רשת והגוון אדום – כחלחל‪,‬‬
‫בצביעה מיוחדת כמו ‪ brilliant blue‬תא שהוא ‪ .baso.stip‬לא יראה רשת לעומת הרטיקולוציט וכן יהיה‬
‫כחלחל יותר וגדול יותר‪.‬‬
‫‪ – Heinz bodies‬אם סופרים רטיקולוציטים ומעמידים את הדגימה מופיעים גושים כחולים שדבוקים‬
‫לממברנה‪ .‬קורה כאשר ‪ Hb‬עובר דנטורציה כשיש חוסר ב‪ G6PD -‬וב – ‪ a‬טלסמיה‪.‬‬

‫מעגל חיי התא האדום‪:‬‬

‫הכדוריות האדומות לא נוצרות כתלות בתפקוד אלא כתלות בחוסר כמותי למשל‪:‬‬
‫היפוקסיה במיקרוטובולי ובמקולה דנסה בכליה תגרום לייצור אריטרופואטין שמעודד יצור ‪.RBC‬‬
‫אריטרופואטין משפיע על מח העצם שמייצר הרבה ‪.RBC‬‬
‫כאשר הם מזדקנים הם מאבדים מים אך לא המוגלובין ולכן משקלם הסגולי גבוה משל תא צעיר ‪ ,‬בצורה‬
‫זו נוכל להפיק אוכ' תאים זקנים על ידי צנטרפוגה – התאים הכבדים‪ .‬תא זקן נהרס לאחר כ‪ 110 -‬יום ב‪-‬‬
‫‪ RES = reticulo endothelial system‬על ידי מאקרופגים בטחול בכבד ובמח העצם‪.‬‬
‫‪=RES‬‬
‫המע' הרטיקולואנדותליאלית הכוללת מאקרופגים בטחול‪ ,‬כבד ובמח העצם‪ ,‬אחראית על פירוק ‪ Hb‬ל‪-‬‬
‫‪ heme‬וגלובין‪ ,‬הגלובין מתפרק לחומצת אמינו וה‪ heme -‬מנצל מחדש ברזל ליצור כדוריות חדשות‪.‬‬
‫גלובין‬ ‫‪AA‬‬

‫‪Hb‬‬
 ‫‪26‬‬

‫‪3+‬‬
‫‪RBC‬‬ ‫‪Fe +‬‬ ‫‪Heme‬‬

‫בילירובין‬ ‫‪CO2‬‬
‫ה‪ heme -‬בעל מבנה של טטרה פירול ( פירול – טבעת מחומשת של חנקן שקושר את הברזל) ובינהם‬
‫פחמן‪ .‬כש – ‪ Hb‬מתפרק ה‪ heme -‬נפתח באחד מה – ‪ C‬ונקבל בילירובין ( מבנה לינארי) צהוב‪ .‬עדיין‬
‫יש ‪ 3‬פחמנים‪ .‬ה‪ C -‬הרביעי יוצר ‪.CO‬‬

‫אם כן ‪ genes protoporph‬מתפרק ל‪ 2 -‬חלקים‪:‬‬

‫‪ – CO2‬יוצא לאויר בנשימה‪ .‬זהו המקום היחידי בו ‪ CO2‬נוצר פיזיולוגית ונוכל להשתמש בזה כדי‬
‫למדוד המוליזה‪.‬‬
‫בילירובין – בדם בכל רגע יש ‪ mg1 %‬בילירובין באופן נורמלי שקשור לאלבומין‪.‬‬
‫בילירובין שנוצר מפירוק ה‪ heme -‬עובר לכבד כקומפלקס בילירובין – אלבומין שם הם מתנתקים‬
‫והבילירובין עובר קונגיונציה ומוצמד לחומצה גליקורינית המקנה לו מסיסות‪ ,‬משם עובר לדרכי המרה‬
‫ואחר כך לתרסריון‪ ,‬לבסוף עובר חמצון במעי הגס שם החומצה הגלוקורינית מסולקת מרב הבילירובין‪.‬‬
‫שם מקנה את הצבע לצואה ‪ .sterocdun -‬צואה חסרת צבע תעיד על סתימה בדרכי המרה‪.‬‬
‫חלק מצבעי ‪/‬מלחי המרה נספגים חזרה מהמעי הגס לדם ומשם לשתן שם נותנים צבע = ‪.urobillinogen‬‬
‫זהו מדד עקיף להמוליזה‪.‬‬
‫מסלול משני ‪ -‬הבילירובין החופשי שמגיע לדם עובר עם המע' הפורטלית ומגיע לכבד לסרקולציה‬
‫האנטרוהפטית‪.‬‬

‫מקור עיקרי לבילירובין הוא מפירוק ‪ .RBC‬בהמוליזה רב הבילירובין לא ‪.indurect‬‬

‫‪ – Total bilirubin - % mg 1 – conjugate‬עם חומצה גלוקורינית ‪.mg 0.1 %‬‬
‫‪ – Non conjugated‬ללא ח‪ .‬גלוק' ‪.mg 0.9 %‬‬

‫אם נוסיף צבע ‪ diazo‬המיוחד לבילירובין זה יגיב רק עם זה שביצע קונגיונציה ומכיוון שהקשירה מיידית‬
‫הוא נקרא ‪.directed‬‬
‫‪ – Non directed‬בילירובין שקשור לאלבומין ונקשר לצבע לאחר יותר מדקה‪.‬‬
‫ואינו מסיס במים וב‪.PH 7.4 -‬‬ ‫בילירובין ‪mw – 584‬‬

‫קביעת רמת הבילירובין בפלסמה נעשית על ידי –‬

‫ריאקצית ‪– van den berg‬‬
‫הידרוליזה של הבילירובין בנוכחות ‪ duazo‬לקבלת ‪ ---- azo dipyrrdes‬צובע באדום‪ .‬ה‪ direct -‬נקשר‬
‫מיידית לצבע‪.‬‬
 ‫‪27‬‬

‫מוהלים את הפלסמה במים ומוסיפים אלכוהול או קפאין שמנתק את האלבומין מהבילירובין ואז לאחר כ‪-‬‬
‫דקה הבילירובין ה‪ indirect -‬נצבע‪ .‬בשלב זה הכמות הכוללת היא ‪.mg 1 %‬‬
‫מכאן – הערך המיידי ידוע‪ ,‬ההפרש הוא הערך הלא מיידי‪.‬‬

‫לסיכום –‬
‫פירוק ‪RBC‬‬

‫אינטרא צלולרי‬ ‫אקסטרא צלולרי‬

‫שחרור המוגלובין בפלסמה‬ ‫‪RES‬‬

‫כליה‬ ‫נקשר להפטוגלובין‬

‫‪ heme‬המוסדרין‬ ‫‪p. plasma iron‬‬ ‫‪Hb complex‬‬ ‫‪Hb‬‬ ‫‪met Hb‬‬ ‫גלובין‬

‫פרוטופרין‬ ‫‪plasma‬‬
‫‪Protein‬‬
‫כבד תאי פרנכימה‬ ‫‪pool‬‬
‫‪unconj.‬‬ ‫בילירובין ‪CO‬‬
‫כבד‬
‫בילירובין קשור לח‪ .‬גלוק'‪.‬‬
‫‪GI‬‬
‫אירובילירובין‬
‫צואה‬ ‫שתן‬

‫תא זקן‬ ‫תא צעיר‬

‫דיסקי קטן יותר‬ ‫דיסקי‬
‫קשיח יותר‬ ‫גמיש‬
‫ללא שינוי‬ ‫‪ N ATP‬נורמלי‬
‫ירידה בחלק מאינזימי הגליקוליזה כמו הקסוקינאז‬ ‫אינזימי גליקוליזה‬
‫ירידה ב‪( G6PD, GSH -‬גלוטטיון)‬ ‫אינזימי פנטוזות‬
‫עולה‪.‬‬ ‫‪ Met Hb‬מכיל ברזל תלת ערכי ולא מעביר חמצן ‪1% –1.5%‬‬
‫מכלל ההמוגלובין‪.‬‬
‫עולה‬ ‫סידן ונתרן‬
‫אשלגן יורד מעט‬ ‫אשלגן גבוה‬
‫יורד‬ ‫מטען שלילי שמונע הדבקות בין התאים‬
‫עולה‬ ‫‪HbA1C‬‬

‫‪– HbA1C‬‬
 ‫‪28‬‬

‫‪ HbA‬תקין של מבוגר שנוצר תקין‪ .‬מסתובב ‪ 120‬יום בסרקולציה ובתהליך לא אינזימתי מתחבר גלוקוז‬
‫ל‪ -n terminal -‬של שרשרת ‪ b‬של ‪ Hb – Hb carboydrate‬קורה בפחות מ‪ 5% -‬אצל אנשים בריאים‬
‫לא מפריע לתפקוד‪ .‬אצל סכרתיים‪ ,‬ה‪ ,HbA1C -‬מצביע על כמה סוכר אצל החולה ב‪ 3 -‬החודשים‬
‫האחרונים‪ RBC .‬אלו מצטברים לאט‪.‬‬

‫כיצד נמדד אורך חיי התא האדום ?‬

‫‪.1‬אומדן זה דורש סמנים שיענו על מס' קריטריונים –‬
‫‪.2‬הסמן הרדיואקטיבי לא יפגע בתא‪.‬‬
‫‪.3‬הסמן לא יעלם כל זמן שהתא חי‪.‬‬
‫‪.4‬הסמן לא ינוצל מחדש ליצירת תא חדש‪.‬‬
‫‪.5‬הסמן לא מזיק לאדם‪.‬‬

‫קב' דם‪:‬‬
‫שימוש בהבדל בקב' הדם בין תורם למקבל‪ ,‬אופן ביצוע תורם הינו ‪ -OM‬ומקבל ‪ .+OM‬מזריקים דם‬
‫למקבל ולוקחים דגימות ‪ ,‬משתמשים באנטי ‪ M‬כך ש‪ +OM -‬יעברו הצמתה ו‪ -OM -‬לא יעברו הצמתה‪,‬‬
‫אנו נספור את אלו שלא עברו הצמתה‪ .‬עם הימים מס' אלו שלא עברו הצמתה הולך ויורד ומגיע ל‪ 0 -‬ביום‬
‫ה‪ .120 -‬חסרונות‪ :‬העברת מחלות‪ ,‬יצירת נוגדנים נגד ‪ -OM‬על ידי המקבל‪.‬‬
‫‪ – Cohort signal age labling‬סימון דור חדש של ‪ RBC‬שמהווה אוכ' אחידה‪ .‬ניקח גליצין מסומן‬
‫ב‪ C14 -‬ונזריק ‪ ,IV‬הגליצין המסומן נכנס לגלובין אחרי ‪ 4 – 5‬ימים כך שכל התאים החדשים שנוצרו‬
‫מסומנים‪ .‬זמן הסמן מעיד על אורך חיי התא כאשר ראו ש‪ 50% -‬מהתאים הגיעו לאורך חיים של ‪120‬‬
‫יום‪ ,‬ככל שתוכלת חיי התא קצרה יותר הסימון נעלם מהר יותר‪ .‬כאשר יש הרס של התאים לא נצליח‬
‫למדוד כלל סימון היות ואין די זמן לכניסת הסמן שלוקח ‪ 4 – 5‬ימים‪.‬‬
‫‪ Trittium DFP – HDFD3‬נקשר לאצטיל כולין אסטרז על הממברנה של ‪ RBC‬כך מסמנים אוכ'‬
‫בגילאים מעורבים ומהם מוציאים דגימות לאורך זמן אחרי ‪ 120‬יום מגיעים לסימון ‪.0‬‬

‫כל השיטות הנ"ל ארוכות ודורשות ‪ 120‬יום המתנה‪.‬‬

‫שיטת כריום = ‪: random – mixeed age label‬‬

‫שיטה מהירה יותר מתבצעת על ידי שימוש בכריום ‪ . CR51 – 51‬לוקחים דגימת דם מוסיפים לה‬
‫אנטיקואגולט וכריום ‪ 51‬ומדגירים ב‪ 37 -‬מעלות‪ .‬אחר כך מוסיפים חומר מחזר כמו ויטמין ‪ .C‬הכריום‬
‫המחוזר חודר ל‪ RBC -‬ויוצא ממנו לרב רק כאשר התא מת‪ T0.5 .‬של כריום הוא ‪ 30 – 32‬יום‪.‬‬
‫אומדן מתבצע על ידי קרינת ‪ ,c‬בכל דגימה נבדוק את הרדיואקטיביות‪.‬‬
‫גיל התאים נע בכל טווח ולכן הכריום מסמן את כולם‪.‬‬
 ‫‪29‬‬

‫ביום ‪ 100% ---- 0‬קרינה רדיואקטיבית‪ ,‬נזריק חזרה לחולה‪.‬‬

‫נוציא דגימות בכל יום ונראה מתי הרדיואקטיביות מגיעה ל‪ 50% -‬מההתחלה וזה מורה על ‪ T0.5‬של‬
‫התא‪ .‬עקומת הסימון תרד בכל יום כי תאים זקנים שסומנו מתים‪.‬‬
‫אם יש אנמיה המוליטית המתבטאת בהרס מהיר של ‪ RBC‬נראה ש‪ T 0.5 -‬של כריום מהירה מאוד‪.‬‬
‫סימון נוסף על ידי ‪.Indium 110‬‬
‫בעיתיות – כריום נכנס גם לרטיקולוציטים כך שאם נסרכז ונוציא רק אותם ועליהם נמדוד זה יאריך לנו‬
‫כביכול את אורך חיי התא‪.‬‬

‫‪10‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪30‬‬

‫‪Random‬‬ ‫‪cohort‬‬

‫היכן נהרסים ה‪?RBC -‬‬

‫ניתן לבדוק זאת על ידי מיפוי‪:‬‬
‫מכיוון שמדובר בקרינת ‪ c‬נשלח חולה למכון איזוטופים ונראה איזה איבר הורס ‪ ,RBC‬ניתן לראות‬
‫שישנם מס' איברים שונים והרס בפתולוגיות שונות מתבצע באיברים שונים‪:‬‬
‫‪ - Femilial spheracytosis‬ספרוציטוזיס משפחתי =‬
‫הרס ‪ RBC‬בעיקר בטחול‪ .‬נובע מבעיה בציטוסקלטון‪ .‬ה‪ RBC -‬עגולים ולא דיסקים‪.‬‬
‫הטיפול – הסרת הטחול‪.‬‬
‫‪– Sickle cell anemia‬‬
‫שכיח אצל הכושים בארה"ב‪ .‬התאים נתפסים בטחול בשל חוסר גמישותם וכך אינם מתפקדים‪ ,‬יש חוסר‬
‫בהמוגלובין‪ .‬ורב התאים נהרסים בכבד‪.‬‬
‫המוליזה אימונית –‬
‫נוצרים נוגדנים בגוף כתוצאה ממאירויות שונות‪ SLE ,‬וכו' שגורמים להמוליזה מואצת של ‪ RBC‬ועיקר‬
‫ההרס מתבצע בטחול‪.‬‬

‫תמס דם פתולוגי ‪ -‬אנמיות המוליטיות –‬

 ‫‪30‬‬

‫כאשר חיי התא קצרים יותר מ‪ 120 -‬יום והתא נהרס לפני זמנו זהו מצב המכונה אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫תאים זקנים בריאים נהרסים בטחול מבלי שהמוגלובין מופיע בפלסמה‪ .‬ההרס לא מתרחש ככל הנראה‬
‫בכלי הדם‪ ,‬זהו תהליך אקסטרא צלולרי – בתוך הסינוסים‪ ,‬בטחול יש מאקרופג'ים שמכירים תא זקן‬
‫שמכוסה בנוגדנים ‪ FcR‬ובולעים אותו‪.‬‬
‫המאקופג'ים הללו די קבועים בטחול‪ .‬ייתכן שאינם יושבים ממש בסינוס אלא בצמוד לו ועם שלוחה בתוך‬
‫הקפילרה‪ .‬מאקרופג'ים כאלה קיימים גם בכבד‪ .‬בכבד נהרסים תאים פגומים‪ .‬בהעדר טחול הכבד מבצע‬
‫את עבודתו וייתכן שאורך חיי התאים יארך ל‪ 130 -‬יום‪.‬‬
‫תהליך ‪ – intra vascular‬המוליזה זו הינה מהירה ואינה תהליך פיזיולוגי תקין‪ .‬נוכל לראות זאת‬
‫בהזרקת מים מזוקקים ‪ ,IV‬בהזרקת מנת דם שאינה מתאימה‪ ,‬במלריה ‪ ,‬חוסר ‪ G6PD‬ועוד‪.‬‬
‫הבעיה – המוגלובין בורח דרך הכליה ולעיתים סותם אותה עד כדי צורך בדיאליזה‪ ,‬וכן איבוד מהיר של‬
‫המוגלובין בלי אופציה לנצל את תוצרי הפירוק‪.‬‬

‫ה‪ Hb -‬מתפרק לדימר ל‪ a -‬ו‪ b -‬ונקשר ל‪ Haptoglobin -‬שהינו חלבון שנוצר בכבד ומצוי בדם בכמות‬
‫גדולה‪ .‬כאשר יש המוגלובין בפלסמה הוא נקשר לחלבון זה ונוצר קומפלקס גדול שלא יכול לעבור בכליה‬
‫ולכן מגיע לכבד ושם נהרס‪ .‬במצב של המוליזה אינטה וסקולרית נראה כמויות נמוכות של הפטגלובין‬
‫מראות שהוא נצרך בתק' הקרובה עקב המוליזה‪ .‬ההפטוגלובין קושרים ‪ 2.5 – 3‬גרם למל'‪.‬‬
‫בנוסף לאחר ריוויון מלא של ההפטוגלובין ה‪ Hb -‬נקשר לחלבון ‪ ,Hemopexin -‬הוא קושר ‪ Hb‬חופשי‬
‫שעבר אוקסיטציה למטהמוגלובין‪.‬‬
‫בריוויון של שני החלבונים לעיל ה‪ heme -‬ייקשר ל‪ metahemealbomin -‬שקושר אותו לרקמת‬
‫הכבד‪.‬‬

‫חולה לאחר משבר המוליטי קשה ייראה ירידה בשני הסמנים הראשונים ונוכחות מטההמאלבומין‪.‬‬
‫אם ההמוליזה ממשיכה ועדיין יש ‪ Hb‬חופשי בפלסמה‪ ,‬צבע הפלסמה יהיה ורוד עד חום‪ .‬ההמוגלובין‬
‫יהפוך מטטרדימר לדימר (‪ )32KD‬על מנת שיוכל לעבור בגלומרולי ולהגיע לטובולי ולהיספח שם‪ .‬לאחר‬
‫מס' ימים יופרשו מהטובולי תאי אפיתל שמכילים ברזל ואז בנטילת דגימת שתן וצביעה ב‪pursian -‬‬
‫‪ blue‬שצובע ברזל נראה ברזל בשתן מצב המכונה ‪.Hemosiderinuria‬‬
‫בשלב האקוטי יוכל גם להיות מופרש כולו בשתן וזאת אם הרמות בפלסמה ל ‪ Hb‬חופשי גבוהות מאוד‪.‬‬
‫‪ Hb‬חופשי מופרש בשתן מכיוון שהדימר קטן‪ ,‬מצב זה מכונה ‪.Hemaglobinuria‬‬

‫סיבות לאנמיה המוליטית –‬

‫‪.1‬עירוי דם לא מתאים בדרך כלל ‪ – ABO‬יותר פקקים‪.‬‬

‫‪ + G6PD def.2‬עקה חימצונית‪.‬‬

 ‫‪31‬‬

‫‪.3‬סינדרומים של פרגמנטציה של ‪ RBC‬למשל מסתם פגום‪/‬טבעי מסוייד וכו'‪.‬‬

‫‪.4‬אנמיה המוליטית אוטואימונית‪.‬‬
‫‪.5‬אנמיה המוליטית מושרית על ידי תרופות וזיהומים כגון מלריה‪.‬‬
‫‪ – PNH – paroxymal noctural hemaglubinuria.6‬מחלה נרכשת‪ ,‬הטלת שתן אדום‬
‫בבוקר מלא המוגלובין‪ .‬הסיבה ‪ PH‬יורד‪ ,‬חמצת ובמח העצם מייצרים תאים שרגישים‬
‫לחמצת התקפי המוגלובינוריה ליליים מחלה נדירה‪.‬‬
‫‪ – March hemoglununeria.7‬ריצות מרתון ‪ ,‬משחקי טניס‪.‬‬
‫‪.8‬המוגלובין לא יציב‪.‬‬
‫‪.9‬המוליזה כרונית תורשתית – מחלה מולדת‪.‬‬
‫סימנים קליניים של המוליזה כרונית תורשתית –‬
‫‪.1‬צהבת הצטברות בילירובין ‪indirected‬‬
‫‪.2‬סימני אריטרופואזיס מוגברים‪.‬‬
‫‪.3‬שינויי בעצמות‪.‬‬

‫מטבוליזם התא האדום –‬

‫כדוריות הדם האדומות הן בצורה קעורה כאשר השקע בגודל שליש מכלל קוטרו של התא‪ .‬הפונקציה‬
‫היחידה היא העברת חמצן לרקמות ו‪ CO2 -‬לריאות‪.‬‬
‫‪ RBC‬מכיל המוגלובין – חלבון שמסוגל לספוג ‪ O2‬באפיניות גבוהה בריאות ולשחררו ברקמות‪.‬‬
‫ה‪ RBC -‬צריך לייצר אנרגיה ומע' אנטי ‪ -‬חימצונית‪.‬‬
‫אורך חיי התא הם ‪ 120‬יום‪ ,‬לא מכילים גרעין ומקור האנרגיה היחיד הוא גלוקוז‪ .‬אין מנגנון ייצור‬
‫חלבונים‪ ,‬אין מיטוכונדריה והוא אינו יכול לסנטז שומנים ולכן סופג אותם בדיפוזיה מהדם על מנת‬
‫להשתמש לממברנת התא עצמו‪.‬‬
‫‪ 90% - 95%‬מהגלוקוז שה – ‪ RBC‬סופג הופך ללקטט וזה הופך לאנרגיה בצורת ‪ ATP‬ול‪.NADH -‬‬
‫התא מסוגל לייצר ‪ NADPH‬אולם זה תוך ויתור על האנרגיה – ‪.hexosemonophosphate‬‬
‫‪ 5% - 10%‬מהגלוקוז מייצרים‪:‬‬
‫‪ – NADPH‬משמש לשמירה על מצב החיזור של הברזל‪.‬‬
‫‪ DPG,2,3‬השומר על אפיניות ההמוגלובין לחמצן‪.‬‬
 ‫‪32‬‬

‫‪ ATP‬חשוב לשמירת ש"מ של אלקטרוליטים ולהתחלת תהליך הגליקוליזה והייצור אנרגיה בעצמו‪.‬‬
‫לעיתים רחוקות רואים בדם הפריפרי צורות מוקדמות של ‪ RBC‬עם גרעין‪ .‬במחלות כמו אנמיה טלסמית‬
‫– רואים הרבה מהם‪ .‬כאשר אין גרעין אין יכולת לייצר ‪ .RNA‬ברטיקולוציטים יש שיירי ‪RNA‬‬
‫בציטופלסמה שנצבעים בכחול ונותנים מראה רישתי‪ .‬אורך חיי הרטיקולוציט יום אחד‪.‬‬
‫הרטיקולוציט אינו מכיל גרעין אלא הוא השלב הראשון אחרי שנפלט הגרעין הפיקנוטי מהתא והתא חסר‬
‫הגרעין יצא לסרקולציה‪.‬‬
‫בטלסמיה ‪ Hb‬לא תקין והכדוריות שבירות וזמן החיים שלהם יורד לכ‪ 12 -‬יום‪ .‬ההאדם ההומוזיגוטי תלוי‬
‫בעירויי דם על מנת לחיות‪.‬‬
‫‪ RBC‬בוגר לא מייצר חלבונים‪ ,‬שומנים‪ ,‬רנ"א ודנ"א‪.‬‬
‫‪ – Salvage pathway‬אדנוזין חופשי נקלט הופך ל‪ AMP -‬ועושה בו שימוש‪ .‬גלוטטיון זהו החלבון‬
‫היחיד ש‪ RBC -‬בוגר מסוגל למחזר ‪ .‬ברטיקולוציט קיימת עוד מעט יכולת לייצר ‪ Hb‬בגלל שיירי‬
‫‪ mRNA‬בממברנה‪.‬‬
‫כמות ההמוגלובין‪ ,‬אינה שונה בין רטיקולוציט ל‪ RBC -‬בוגר‪ .‬כל החלבונים האחרים נמצאים יותר‬
‫ברטיקולוציט‪ .‬רטיקולוציט מסוגל לבצע גם מטבוליזם אירובי‪.‬‬
‫רטיקולוציט יכול לייצר אנרגיה פי ‪ 19‬יותר מ‪ RBC -‬בוגר‪.‬‬
‫מיום היווצרות ‪ RBC‬הוא עובר שינויים רציפים של הזדקנות‪ ,‬הפעילות האינזימתית הולכת ויורדת עד‬
‫היעלמות למשל אינזים ‪ G6PD‬הולך ויורד עם הזמן ב‪ RBC -‬ולכן בחולים ברגע שיש המוליזה – לא‬
‫ניתן לגלות את החוסר באינזים‪.‬‬

‫עם הזמן‪ ,‬גם הממברנה הולכת ונעלמת והכדורית הופכת לספרית עם ההזדקנות‪.‬‬
‫גליקוליזה – צריך ‪ ATP‬על מנת לתפוס גלוקוז ולהפכו ל‪ .G6P -‬בשלב זה ניתן להגיע לייצור ‪NADPH‬‬
‫או לייצור אנרגיה ‪ ----‬גליקוליזה‪ .‬הרווח האנרגתי מגליקוליזה הוא ‪.ATP 2‬‬
‫מוכר חסר כמעט בכל האינזימים בגליקוליזה שרובם אוטוזומלים רציסיביים ואחד קשור ל‪ .X -‬כנ"ל‬
‫באינזימים במעגל הפנטוזות ‪ ---‬יצירת ‪ .NADPH‬החוסרים ברובם אינם גורמי מוות אלא להמוליזה‬
‫ב‪ RBC -‬ולאנמיה המוליטית‪ .‬ניתן לחיות עם זה בגלל רטיקולוציטים ‪.‬‬
‫ייצור ‪-DPG – 2,3‬‬
‫יוצא באמצע הגליקוליזה על חשבון ייצור ‪ ATP‬אחד‪ .‬זה חשוב לאפיניות של המוגלובין לחמצן‪ .‬התא‬
‫יכול לקחת ‪ 2ADP‬ולהפוך ל‪ ATP -‬תוך הפרשת ‪ AMP‬על ידי האינזים ‪.ADK‬‬
‫על מנת לחקור אינזימים שונים נעשה המוליזה של ‪ RBC‬ונבדוק תוצרי ביניים של אינזימים‪ .‬אנו יודעים‬
‫מהם הערכים הנורמלים וכך נוכל לדעת היכן ההפרעה‪ .‬במקביל נבדוק פעילות של כל האינימים‪ .‬התוצר‬
‫שלפני האינזים הפגוע יצטבר‪.‬‬
‫כאשר יש היפוקסיה ישנה עליה בחומציות הדם ויש פקודה לייצר עוד ‪ . DPG 2,3‬הוא עושה היזון חוזר‬
‫שלילי להאטת הייצור העודף ומזיז את עקומת הדיסוציאציה של המוגלובין ימינה‪.‬‬
 ‫‪33‬‬

‫מעגל הפנטוזות –‬
‫ייצור ‪ NADPH‬מ‪ NADP + H -‬צריך ‪ .G6PD‬צריך ‪ NADPH‬על מנת לחזר גלוטטיון ולנסות‬
‫להתגבר על רדיקאלים חמצניים אשר תוקפים חלבונים ויוצרים קשרים דיסולפידים‪ .‬גלוטטיון מחוזר יכול‬
‫לפתוח קשר ולהחזיר את המצב לקדמותו‪.‬‬
‫‪ – Heins Bodies‬קב' של ‪ Hb‬שנוצרות על ידי ראדיקלים‪ NADH.‬מנסה לנטרלם‪.‬‬
‫מטההמוגלובין – המוגלובין מחומצן שלא יודע לשחרר חמצן נוצר בתהליך מעבר מפירווט ללקטט‪.‬‬
‫מטההמוגלובין הופך חזרה להמוגלובין בחיזור על ידי ‪ . NADH / NADPH‬גם גלוטטיון וחומצה‬
‫אסקורבית מחזרים מטההמוגלובין להמוגלובין‪ .‬חמצון המוגלובין על ידי עודף חמצן‪ ,‬ראדיקלים חמצניים‪.‬‬

‫‪– Piruvate kinase deficiency‬‬

‫מחלה אוטוזומלית רציסיבית‪ ,‬נדירה יחסית – כמה אלפים בכל העולם המתבטאת באנמיה המוליטית‬
‫מולדת‪ . non spherocytosis ,‬בחסר האינזים יש חסר ‪ NADH‬וחסר ‪.ATP‬‬
‫ל‪ RBC -‬אין יכולת סינטזה עצמית לנוקלאוטידים‪,‬רב מאגרי האנרגיה בתא – אדנוזין‪ ,‬גואנין ‪ATP 88%‬‬
‫ו‪ AMP. AMP 2% -‬יכולה לעבור דפוספורילציה לפוספט חופשי או דיאמינציה ל‪ IMP -‬שעובר‬
‫בדיפוזיה ויוצא מן התא‪.‬‬

‫אריתרוציטוזיס –‬
‫במצבים תקינים כמות ה‪ RBC -‬וההמוגלובין די קבועים‪ .‬במצבי מחלה של חוסר ברזל ‪ /‬ויטמינים הם‬
‫יכולים להשתנות‪ .‬הייצור של הכדוריות מבוקר על ידי הורמון אריטרופואטין‪.‬‬
‫אריטרופואטין – הורמון גליקופרוטאין שמופרש בעיקר בקורטקס הכליה אך גם בכבד ובמצבים‬
‫פתולוגים כמו בגידולים מסויימים‪.‬‬
‫היפוקסיה ברקמות היא הגירוי הטבעי להפרשת ההורמון‪.‬‬
‫ירידה בחמצן בדם ‪----‬ירידה ברמת החמצן ברקמות ‪ ----‬הפרשת ההורמון‪.‬‬
‫רמת ההפרשת הורמון זה מובקרת לפי צמיגות הדם‪.‬‬
‫כאשר ההמטוקריט עולה הדם הופך צמיג יותר והפרשת ההורמון נבלמת‪.‬‬
‫ערכים תקינים שלו הם ‪.mu/ml 26 – 4‬‬
‫‪. Blood oxygen 100 – 90 mmHg‬‬
‫סטורציה ‪.95% - 99%‬‬
 ‫‪34‬‬

‫‪ – RBC volume‬הבדיקה החשובה ביותר‪ .‬מזריקים לאדם ‪ RBC‬מסומנים ומחכים שעה וחצי עד‬
‫שהדגימה מתערבבת‪ ,‬מדללים ומחשבים כמה ‪ RBC‬יש‪ .‬הדגימה נלקחת מהאדם מסומנת ומוחזרת לגוף‪,‬‬
‫לפי הדילול ניתן לדעת כמותית מהו הנפח‪.‬‬
‫בדיקת גזים בדם –‬
‫בודקים דם עורקי‪ .‬הבדיקה – לחץ חמצן וסטורצית חמצן‪.‬‬
‫איזה ‪ %‬של ‪ Hb‬מחובר לחמצן‪ .‬יש קורולציה יותר חזקה בין סטורציה והפרשת אריטרופואטין מאשר‬
‫‪ PaO2‬והפרשת אריטרופואטין‪.‬‬
‫צריך לשים לב לירידה מתחת ל‪ 90% -‬בסטורציה‪.‬‬
‫‪ 90% - 95%‬סימן מחשיד‪ .‬מתחת ל‪ 90% -‬פתולוגי‪.‬‬
‫תמונה קלינית –‬
‫אין שום ממצא קליני ספציפי לאריטרוציטוזיס‪ .‬הקליניקה קשורה למחלה שגרמה לאריטרוציטוזיס‪.‬‬
‫מצב יוצא דופן – צמיגות יתר ‪ hypervisosity‬שמשפיע בעיקר על כלי דם קטנים‪ ,‬זרימת הדם יורדת וזה‬
‫גורם לסחרחורות‪ ,‬כאבי ראש ‪ ,‬הפרעות בראיה ושכיחות יתר של טרומבים בדם‪.‬‬
‫בדיקות מעבדה –‬
‫‪ – Red cell mass.1‬מאפשר להבחין בין מצב אמיתי לפסאודואריטרוציטוזיס‪ .‬אם זה אמיתי‬
‫חייב להמשיך ולבדוק‪.‬‬
‫‪.2‬בדיקת חימצון – ירידה בחימצון בדם – סיבה די וודאית לפתולוגיה זו‪.‬‬

‫‪.3‬בדיקת ‪ – serum erythropoetin‬אם תקין זה לא מקדם אותנו‪ ,‬אם פתולוגי – ההפרשה‬

‫קשורה למח העצם עצמו‪ .‬כמות גבוהה – הפרשה מגידול או סיבה פיזיולוגית כמו היפוקסיה‬
‫שלא נראית בבדיקה אחרת‪.‬‬

‫גורמים לאריטרוציטוזיס –‬
‫‪.1‬היפוקסיה שנובעת מ‪-‬‬

‫‪‬הרעלת ‪.CO‬‬
‫‪‬גובה רב‪.‬‬
‫‪‬מחלות ריאתיות של דרכי הנשימה‪.‬‬

‫‪ Hb‬בעל אפיניות גבוהה‪.‬‬

‫‪‬מומים כמו בעיה במסתמים‪.‬‬

‫‪.Sleep apnea syn‬‬

‫‪.Supine hypoventilation‬‬
‫‪Right to left cardiac shunt‬‬
‫‪.2‬מחלות כליה‬
 ‫‪35‬‬

‫‪‬ציסטות בכליה‪.‬‬
‫‪‬היפרנפרוזיס‪.‬‬
‫‪‬היצרות העורק הכלייתי‪.‬‬
‫‪.3‬מומים‪.‬‬
‫‪.4‬נטייה משפחתית להפרשת יתר של אריטרופואטין כאשר המוגלובין תקין‪.‬‬
‫‪.5‬טיפולים אנדרוגנים‪.‬‬
‫‪.barters syn.6‬‬

‫‪.myebproliferative dis.7‬‬
‫‪.8‬טיפולים באריטרופואטין‪.‬‬

‫פירוט ‪-‬‬
‫‪ – restriction sleep apnea‬בלילה בשינה בעת הנשימה רמת החמצן בדם יורדת ויש הפרשת‬
‫אריטרופואטין‪ ,‬במשך היום הרמה תקינה‪.‬‬
‫התייבשות – יש רמה גבוהה של המוגלובין והמטוקריט עולה = ‪ pseudoerytrocytosis‬בגלל אובדן‬
‫פרקציה נוזלית בדם‪.‬‬
‫‪ – Transit erythrocytosis‬עליה זמנית קצרה ב‪ RBC -‬שחרור ממחסנים בטחול‪ ,‬במח העצם‪ .‬קורה‬
‫לאחר הזרקת אריטרופואטין‪.‬‬
‫היפוקסיה –‬
‫‪.1‬בגבהים‪ .‬אחרי יום יומיים כמות הכדוריות עולה‪ .‬חמצון מתוקן ורמת האריטרופואטין יורדת‪.‬‬
‫‪ – mountain sickness‬עליה ב‪ RBC -‬לא מספקת מספיק חמצון‪.‬‬
‫‪ chronic pulmonary dis.2‬עלית ב‪, RBC-‬אם מספקת אין בעיה‪ .‬לעיתים אותה הרגשה‬
‫כמו במחלת הגבהים‪.‬‬
‫‪ – High oxygen affinity.3‬מצבים תורשתיים בהם ‪ Hb‬פגוע‪ .‬נקשר לחמצן בצורה חזקה‬
‫מדי ורמת החמצן בדם גבוהה מדי וברקמה נמוכה מדי‪ .‬בדרך כלל מצב ממאיר אסימפטומטי‬
‫וקשה לזיהוי‪.‬‬

‫גידולים – אריטרופואטין מופרש בעיקר על ידי הכליה ופחות מהכבד והצרבלום‪.‬‬

‫‪.1‬גידולי כליה – ‪.renal adenoma, renal carcinoma, wilms tumor‬‬

‫‪.2‬גידולים בכבד ובצרבלום – שכיחים יותר אצל גברים‪.‬‬

‫‪.Utrine fibromyloma.3‬‬
‫‪.4‬פאוכוציטומיה‪.‬‬
 ‫‪36‬‬

‫‪ – Bylcetoma vera‬מחלה קלונלית‪ .‬קלון של ‪ RBC‬במח העצם מדכא את האחרים ומתחלק ללא קשר‬
‫לאריטרופואטין‪ .‬בבדיקה אם רמת האריטרופואטין נמוכה זה מהווה אבחנה‪.‬‬
‫נראה בבדיקה –‬
‫‪‬אריתרוציטוזיס‪.‬‬
‫‪‬חמצון תקין בדם‪.‬‬
‫‪‬רמת אריטרו' < ‪4‬‬
‫‪‬ספלנומגליה‪.‬‬

‫טיפול –‬
‫במצב של פוליציטמיה משנית ראשית צריך לטפל במקור‪.‬‬
‫אם הסיבה אינה ידועה או הפוליציטמיה היא ראשונית הטיפול הדרוש הוא הורדת כמות ה‪ RBC -‬כדי‬
‫למנוע קרישה וצמיגות‪ .‬נעשה הקזת דם פעם ב‪ 3 -‬שבועות‪ .‬רמת המטוקריט רצויה <‪.45‬‬
‫לפעמים בפוליציטמיה ראשונית נותנית כימוטרפיה מעלה סיכון ללוקמיה‪.‬‬

‫קלסיפיקציה של אנמיות ומבוא לאנמיה המוליטית‪:‬‬

‫אנמיה = ירידה במסת ‪ RBC‬בגוף‪ .‬ניתן לבדוק זאת על ידי סימון בכריום ‪.51‬‬
‫פוליציטמיה = עליה במסת הדם‪.‬‬

‫מדדים ישירים ועקיפים לזיהוי אנמיה‪:‬‬

‫הערות‬ ‫נשים‬ ‫גברים‬ ‫מדד‬
‫‪12‬‬
‫זוהי הבדיקה האבסולוטית היחידה שבפועל משתמשים בה יותר לאבחנת‬ ‫< ‪4.0‬‬ ‫< ‪4.5‬‬ ‫‪ RBC‬לליטר‬ ‫‪10‬‬
‫פוליציטמיה ולא אנמיה‪.‬‬
‫< ‪12‬‬ ‫<‪14‬‬ ‫‪Hg g/ dl‬‬
‫עלול להטעות היות ובמצב של דהידרציה = התייבשות ערך זה עולה‪.‬‬ ‫< ‪37‬‬ ‫< ‪40‬‬ ‫‪ = HTK‬המטוקריט ‪%‬‬
 ‫‪37‬‬

‫ככל שאדם מתבגר רקמת מח העצם שמייצרת תאי דם עוברת למרכז‪ ,‬יותר לאגן ועמ"ש ופחות לעצמות‬
‫הארוכות‪ .‬שם נוצרים רטיקולוציטים‪.‬‬
‫ייתכן ייצור מוגבר של ‪ RBC‬אך בהתאם גם הרס מוגבר ולפיכך האדם יהיה בש"מ‪.‬‬

‫מדידת ‪ %‬רטיקולוציטים בדם נעשית על ידי‪:‬‬

‫‪.Corrected reticulocyte count -‬‬ ‫‪HTK patiant * % retic‬‬
‫‪)Normal HTK )45‬‬
‫מתקנן כמות רטיקולוציטים ביחס לחוסר הדם אצל האדם‪.‬‬

‫‪.Absolute reticulocyte count – mm3 / RBC * % retic‬‬

‫נותן מדד של כמות רטיקולוציטים האבסולוטית ‪ .‬כאשר ערך זה > ‪ mm3 / 100,000‬זהו תהליך של‬
‫אנמיה המוליטית‪.‬‬

‫הגישה לחולה האנמי‪:‬‬

‫‪.1‬לוקחים אנמנזה תזונתית‪:‬‬
‫האם יש היסטוריה של צמחונות‪ ,‬טבעונות‪ -‬יכול לתת מדד של חוסר בברזל או ב‪.B12 -‬‬
‫אלכוהוליזם – חסר בחומצה פולית כי כל הקלוריות מגיעות מהאלכוהול‪.‬‬
‫פרזיטים כגון תולעים שמפריעות לספיגה כגון תולעים צורכות ‪. B12‬‬
‫תרופות שנוטל‪.‬‬
‫‪.2‬בדיקה פיזיקלית האם יש טחול מוגדל‪ ,‬חיוורון וכו'‪.‬‬
‫‪.3‬מוצא אתני – ‪ 10%‬מהכושים נשאים ל‪ ,Hbs = sickle cell anemia -‬באסיה יש שכיחות‬
‫גבוהה של מחלה זו הגורמת למיקרוציטוזיס‪.‬‬
‫‪.4‬התייחסות האם זהו חסר דם אקוטי או כרוני כאשר‪:‬‬
‫בחוסר דם אקוטי =‬
‫פחות מ‪ 30% -‬זה ילווה בהיפוולמיה‪ SV ,‬נמוך‪ ,‬תת לחץ דם תנוחתי‪ ,‬טכיקרדיה מפצה‪.‬‬
‫פחות מ‪ 40% -‬ילווה בהלם היפוולמי‪ ,‬טכיקרדיה‪ ,‬הזעות לילה‪ ,‬רעב לחמצן‪ ,‬בלבול‪.‬‬
‫בחוסר דם כרוני‪:‬‬
‫הגורם השכיח הוא חוסר ברזל‪ .‬ילווה בירידה קטנה בנפח הדם‪ SV ,‬גבוה‪ ,‬טכיקרדיה מפצה‪,‬‬
‫לחץ פעימה עולה (= ‪ )pulspressure‬עקב לחץ דם דיאסטולי נמוך‪ ,‬בהאזנה בסטטוסקופ ללב נשמע‬
‫ב‪ Apex -‬אוושה הולוסיסטולית‪ ,‬חיוורון בריריות הפה‪ ,‬בלחמיות‪ ,‬בציפורניים ובקיפולי כף היד (לא‬
‫לבדוק באור נאון)‪ ,‬עליה ברמת ‪ , DPG - 2,3‬עקומת הדיסוציאציה סוטה ימינה – ‪ O2‬זמין יותר‬
‫לרקמות‪.‬‬
 ‫‪38‬‬

‫אטיולוגיה לאנמיות‪:‬‬
‫לפי גודל התא ורמת הכרומטיות = ברזל נוכל לשער מהו סוג האנמיה‪:‬‬
‫‪‬אנמיה אפלסטית – חוסר ייצור במח העצם‪.‬‬
‫‪‬דימום מדליות‪ ,‬טחורים‪ ,‬קיבה‪.‬‬
‫‪‬קבלת תרומות דם תכופות‪.‬‬

‫‪‬מצבי חוסר ברזל – תאים קטנים עם מעט המוגלובין‪.‬‬

‫‪‬מצבי חסר ויטמין ‪ B12‬יתתן מאקרוציטים‪.‬‬

‫‪‬מצבי חסר חומצה פולית כגון אלכוהוליזם ייתן מאקרוציטים‪.‬‬

‫אבחנה לאנמיה המוליטית‪:‬‬

‫‪‬פיגמנטים עולים‪.‬‬

‫‪ LDH‬עולה = לקטטדהידרוגנז שהופך לקטט לפירווט ולהיפך בלב ובשרירים‪.‬‬

‫‪ Haptoglobin‬יורד‪.‬‬
‫‪‬רטיקולוציטים עולים בגלל ייצור מוגבר‪.‬‬
‫‪‬אורך חיי התא האדום יורד‪.‬‬

‫‪‬שינויים מורפולוגיים בתאי הדם – מיקרוציטים‪ ,‬מאקרוציטים‪ ,‬נורמוציטים‪.‬‬

‫‪‬חסר ב‪ – G6PD, coombs -‬אימוני כתוצאה מנוגדנים שנוצרים ומכסים את ה‪-‬‬

‫‪ RBC‬וגורמים להמוליזה‪.‬‬

‫תמס דם אימוני‪:‬‬
‫מצב בו נוצרים נוגדנים כנגד ה‪.RBC -‬‬
‫נבדוק זאת על ידי מבחן ‪ /DAT = Direct anti globulin test‬מבחן ‪:coombs direct‬‬
‫מוסיפים לתאי הדם עם הנוגדנים ‪ anti human IgG‬אם הכדוריות מכוסות בנוגדנים אז תיווצר‬
‫הצמתה = תוצאה ‪ +‬שתעיד על ‪.immune hemolytic anemia‬‬

‫מבדק נוסף לאיבחון אנמיה אימונית ‪ ,‬מבדק לא ישיר = ‪indirect antiglobulin test /‬‬
‫‪. indirect commbs‬‬
 ‫‪39‬‬

‫בודקים האם יש נוגדן בסרום החולה שעשוי לגרום להמוליזה‪.‬‬

‫אופן ביצוע‪ :‬לוקחים נסיוב של החולה ‪ RBC +‬מסחריים ומדגירים יחד‪ .‬הנוגדנים מהנסיוב ייקשרו‬
‫ל‪ .RBC -‬לאחר מכן שוטפים בסליין ‪ 3‬פעמים ומוסיפים שוב ‪ antu humen IgG‬ושוב נראה‬
‫הצמתה‪.‬‬
‫בדיקה זו חשובה לכל מתן דם – ההתאמה של תורם דם צריכה גם לשלול נוכחות נוגדנים בנסיוב‬
‫המקבל‪.‬‬
‫ההתנהגות הביולוגית של הנוגדנים היא כנגד ‪ ,Rh‬קיימים ‪ 2‬סוגים‪:‬‬
‫‪ – Warmtype‬פעילים ב‪ 37 -‬מעלות‪.‬‬
‫‪ – Cold type‬פעילים בטמפ' נמוכות מ‪ 20 -‬מעלות‪.‬‬

‫‪ – Cold aglutitins type‬קיימים באופן נורמלי בכל פרט‪ .‬בדרך כלל נוגדנים אלו הם מסוג ‪IgM‬‬
‫וטווח הפעילות הוא ‪ 0 – 10‬מעלות‪ .‬ייתכן שפעול משלים‪.‬‬
‫•במחלות ממאירות – לימפופולרטטיביות כגון לימפומות‪ ,‬לאוקמיות לימפתיות וכו'‬
‫נראה שכייל זה עולה ותיווצר אנמיה אימונית‪.‬‬
‫•במצבי מעבר מחום לקור כגון מעבר מגורים מארץ טרופית לארץ קרה נוגדנים‬
‫אלו מתיישבים על הכדוריות וגורמות המוליזה‪.‬‬
‫• בדלקת ריאות אטיפית – מיקופלסמה‪ ,‬קלמידיה נוצרים נוגדנים נגד המחולל‬
‫שפועלים גם נגד ‪ RBC‬ועושים המוליזה‪ ,‬ייתכן שיפעלו גם נגד קב' דם ‪:‬‬
‫‪.I,H,M,N,i‬‬
‫‪ – Warm type‬פעילים ב‪ 37 -‬מעלות והם בדרך כלל מסוג ‪ IgG‬המשפעלים משלים‪.‬‬
‫מבדק ‪ coombs‬ישיר ולא ישיר יהיו חיוביים‪ ,‬גורמים‪:‬‬
‫•אדיופתי‪.‬‬
‫•תרופות‪.‬‬
‫•מחלות ממאירות לימפו פרוליפרטיביות‪.‬‬

‫‪– Drug induced hemolytic anemia‬‬

‫התרופה מתקשרת לממברנת התא האדום כגון פניצילין‪ ,‬נוצרים נוגדנים נגד הממברנה והתרופה ‪---‬‬
‫המוליזה‪.‬‬
‫מנגנון אחר הינו אוטואימוני – יצירת נוגדן אמיתי נגד האריטרוציט כתוצאה מתרופה שמשפיעה בצורה זו‬
‫או אחרת על מע' החיסון‪.‬‬

‫‪– Extracorposcular hemolytic anemia‬‬

 ‫‪40‬‬

‫שם כולל לאנמיה שמקורה מסיבות שהינן חיצוניות לכדורית כגון‪:‬‬

‫‪‬אוטואימוני‪.‬‬

‫‪‬נזק פיזי – ריצה עם נעליים על אספלט גורמת להתפוצצות של ‪ RBC‬בכלי הדם – אנמיה‬
‫המוליטית‪.‬‬
‫‪‬זיהומים – קלסטרידיום‪ ,‬מלריה‪ ,‬מיקופלסמה‪.‬‬

‫חסר דף‬

‫‪- Intracorposular hemolytic anemia‬‬

‫שם כולל לאנמיה שמקורה מסיבות שהן מתוך ‪ RBC‬כגון‪:‬‬
‫‪‬נזק לציטוסקלטון – ספרוציטוזיס‪ ,‬אליפטוציטוזיס‪.‬‬

‫‪‬נזק למטבוליזם – בעיה בגליקוליזה‪ ,‬במשאבות‪ ,‬חסר מולד של ‪ ,G6PD‬פירווט קינאז‪,‬‬

‫פוספטאיזומראז ועוד‪.‬‬
‫‪‬בעיה בשמירה על ממברנת התא‪.‬‬

‫‪‬המגלובינופתיה – ‪.HbS , Hbc‬‬

‫‪‬טלסמיה – בעיה בייצור גלובין‪.‬‬

‫‪– DIC‬‬
‫מצב נרכש הנגרם ממחלה זיהומית‪ ,‬הרעלות‪ ,‬סיבוכים גניקולוגים‪ ,‬הפרעות במע' הקרישה ובמקביל גם‬
‫המוליזה‪.‬‬
‫‪– G6PD Deficiency‬‬
‫‪.G6P‬‬ ‫אחרי למעבר ‪6PG‬‬
‫חוסר חמצון גורם נזק לממברנת התא‪ ,‬להמוגלובין ולחוסר ב‪ NADH -‬בעקבות חוסר בגלוטטיון‪.‬‬
‫טיפול בחומר מחזר לא מועיל‪.‬‬
‫חסר זה הכי שכיח בייחוד באגן הים התיכון‪.‬‬
‫תרופות נגד מלריה גורמות לעקה חימצונית וזה ייצור בעיה אצל פרטים עם חסר זה‪ .‬כנ"ל תרופות נגד‬
‫כאבים‪ ,‬סולפא‪ ,‬אנטיביוטיקות ‪ ,‬פול ועוד‪.‬‬
41
 ‫‪42‬‬

‫אנמיה המוליטית אימונית –‬

‫כל פגיעה במבנה ה‪ RBC -‬יביא לסילוקם על ידי הטחול מהמערכת‪.‬‬
‫‪.1‬פגיעה בתוך הכדורית – פגיעה אינזימתית‪ ,‬פגיעה בסינטזת המוגלובין‪.‬‬

‫‪.2‬פגיעה בממברנה – ספרטוציטוזיס מולד – ‪ RBC‬עגולים‪.PNH pure cell anemia,‬‬

‫‪.3‬גורמים אקסטרנים – ספלנומגליה ‪ ,‬זיהומים‪ ,‬טוקסינים ‪ ,‬המוליזה אימונית‪.‬‬

 ‫‪43‬‬

‫אבחנה –‬
‫‪.1‬מורפולוגיה – משטח דם פריפרי נראה –‬

‫‪‬ספרוציטים – עגולים‪.‬‬

‫‪‬סכיזוציטים – חלקיקי ‪.RBC‬‬

‫‪‬תאים חרמשיים‪.‬‬
‫‪‬גופיפי היינץ‪.‬‬
‫‪.2‬מעבדה –‬
‫‪‬בילירובין בלתי ישיר גבוה‪.‬‬
‫‪‬הפטוגלובין נמוך‪.‬‬

‫‪.LPH‬‬
‫‪‬המוסדרין בשתן‪.‬‬

‫‪‬מבחן ‪ coombs‬ישיר ועקיף‪.‬‬

‫‪‬רטיקולוציטים‪.‬‬
‫‪.3‬מח עצם –‬
‫היפרפלסיה של השורה האדומה‪ ,‬רקמה "עובדת " יותר‪.‬‬

‫אנמיה המוליטית אוטואימונית ‪-‬‬

‫הארעות ‪ 10‬למיליון‪ .‬שכיח יותר בנשים‪ .‬בכל הגילאים ‪ ,‬נפוץ במבוגרים‪.‬‬
‫כ‪ 50% -‬אדיופתי – סיבה לא ברורה ‪ .‬אין אטיולוגיה‪.‬‬
‫חלוקה לסוגים –‬
‫‪ - Autoimmune Hemolitic Anemia worm .1‬נוגדנים הפעילים בטמפ' הגוף‪.‬‬
‫‪.1‬ראשוני – אדיופתי‪.‬‬

‫‪.2‬שניוני – מחלות ליפופרוליפרטיביות ‪CLL – chronic limphatic‬‬

‫‪.3‬מחלות קולגן‪.‬‬
‫‪.4‬תרופות‪.‬‬

‫‪ – cold agglutinins disease .2‬נוגדנים שמגיבים בקור ( מתחת ל‪ 37 -‬מעלות)‪.‬‬

‫‪.1‬ראשוני‪.‬‬
‫‪.2‬שניוני‪ -‬מחלות לימפופרולפרטיביות‪.‬‬
 ‫‪44‬‬

‫זיהומים – מיקופלסמה‪ ,‬ויראלים ‪.infection monoucleosis‬‬

‫‪– proximal cold hemoglobinuria .3‬‬
‫‪.1‬משני לסיפיליס שלישוני‪.‬‬
‫‪.2‬לאחר זיהום ויראלי‪.‬‬

‫‪Warm autoimmune hemolitic anemia‬‬

‫סימפטומים – בהתאם לחומרת האנמיה‪ ,‬ככל שחמור יותר – נראה בעייתיות גדולה נותר–‬
‫אי ספיקת לב ‪ /‬כליות ‪ -‬סכנת חיים‪ ,‬הגדלת הטחול בשליש מהחולים‪.‬‬
‫במעבדה – רטיקולוציטים עד ‪( 40%‬נורמל מתחת ל‪ .)1% -‬ספרוציטים ‪ .‬תאים עגולים ושברי תאים‪,‬‬
‫המוסדרין בשתן‪ ,‬הפטוגלובין נמוך בילירובין נמוך‪.‬‬
‫הבדלה מאנמיה המוליטית שאינה אימונית מבחן ‪.coombs‬‬
‫‪ – DAT – direct coombs‬נוגדנים כנגד ‪ IgG‬או ‪ C3‬היושבים על ממברנת הכדורית וגורמים‬
‫לאגלוטינציה – ניקח סרום של ארנבת נגד נוגדנים שמוסיפים ל‪ RBC -‬ובדיקת אגלוטינציה‪.‬‬
‫‪ – Indirect coombs - IDAT‬נוכחות נוגדנים בסרום‪ .‬חיובי ב‪ 80% -‬ממקרי האנמיה האוטואימונית‪.‬‬
‫סרום חולה שסולקו ממנו כדוריות‪ ,‬ואז תוספת כדוריות בריאות‪ .‬אם יש אגלוטינציה חיובי‪.‬‬
‫מקרים של אלימניציה ( מתן דם) ‪ DAT‬יהיה שלילי‪.‬‬

‫‪ 1:10000‬אנשים בריאים ‪ DAT‬חיובי‪.‬‬

‫במקרים נדירים יש אנמיה המוליטית אוטואימונית עם ‪ DAT‬שלילי סיבות –‬
‫‪‬נוגדן מסוג ‪.IgA‬‬

‫‪‬נוגדן מסוג ‪ IgG‬עם אפיניות נמוכה‪.‬‬

‫‪‬מס' קטן של נוגדנים על פני הכדורית ( פחות מ‪ )200 -‬במיוחד במחלות‬
‫לימפופרוליפרטיביות‪.‬‬

‫הרס הכדורית – ‪ RBC‬מגיע לטחול מאקרופג'ים מזהים נוגדנים ומעכלים אותה‪ RBC .‬הופכת לספרוציט‪.‬‬
‫סילוק בעיקר בטחול וגם בכבד‪.‬‬
‫ההמוליזה בתוך כלי הדם – נדיר בגלל דיכוי אקטיבצית משלים ‪ C3b‬על ה‪ RBC -‬ההרס בעיקר‬
‫אקסטרא וסקולרי כאמור על ידי המאקרופג'ים‪.‬‬

‫טיפול –‬
 ‫‪45‬‬

‫‪.1‬טיפול תומך – מתן מנות דם‪ .‬בעייתי היות ויש קושי להצליב מנות דם בגלל הנוגדנים‬
‫שעשויים להצמית את מנת הדם הניתנת‪.‬‬
‫‪.2‬טיפול עיקרי – סטרואידים‪ ,‬דיכוי מע' החיסון‪.‬‬

‫‪.1‬בטווח הקצר – פוגע ביכולת המקרופג'ים לפגוע ב‪ RBC -‬שעליהם יש‬

‫‪ – AbS‬פגיעה ב‪.FcR -‬‬
‫‪.2‬בשלב מאוחר יותר פוגע בייצור הנוגדנים‪ ,‬מתבטא אחרי מס' שבועות של‬
‫טיפול‬
‫נראה עליה איטית בהמטוקריט ובהמוגלובין וירידה הדרגתית ברטיקולוציטים‪ .‬ילדים‬
‫מגיבים יפה לסטרואידים ואז ניתן להפסיק את מתן הסטרואידים והמצב חוזר לנורמלי‪.‬‬
‫‪.3‬כריתת טחול – ‪ 50% - 60%‬תגובה באנשים תלויי סטרואידים‪.‬‬

‫‪.4‬טיפולים אימונוסופרסיבים – ציטוקסן‪ ,‬אימורן‪ ,‬ציקלוספורן‪.‬‬

‫‪.5‬דנזול – אנדרוגן‪.‬‬

‫‪.6‬אימונוגלובולינים – גורם לסטורציה של ‪ Fc R‬על מאקרופג'ים אין סילוק ‪.RBC‬‬

‫‪Cold autoimmune agglutinin disease‬‬

‫‪‬מתחת ל‪ 37 -‬מעלות‪.‬‬

‫‪‬בדרך כלל ‪.IgM‬‬

‫‪‬לרב האנשים – יש מידה קטנה של ‪ AbS‬אלו‪.‬‬

‫‪‬ה‪ – AbS -‬פוליקלונליים או מונוקלונליים‪.‬‬

‫מחלה כרונית –‬
‫מונוקלונאלית‪ ,‬יחסית קלה‪ .‬פוגעת במבוגרים‪ .‬החלמה ארוכה‪.‬‬
‫‪ AbS‬מונוקלונאליים – אדיופתי או בשל מחלה לימפופרולפרטיביות‪.‬‬
‫מעבדה במחלה כרונית –‬
‫‪‬אנמיה בדרך כלל קלה ויציבה שמחמירה בחשיפה לקור‪.‬‬
‫‪‬מדדים אופיינים לאנמיה קלה‪.‬‬

‫‪ DAT‬חיובי ל‪C3 -‬‬

‫טיפול– בדרך כלל מספיקה מניעת חשיפה לקור‪.‬‬
‫החלפת פלסמה במצבים חריפים כטיפול זמני‪.‬‬
‫טיפול אימונוסופרסיבי אם מדובר במחלה לימפופורלטיבית‪.‬‬
‫כריתת טחול ומתן סטרואידים לא יעילים‪.‬‬
 ‫‪46‬‬

‫מחלה זמנית –‬
‫פוליקלונלית‪ ,‬סוערת פוגעת בצעירים אחרי זיהום‪.‬‬
‫‪ AbS‬פוליקלונליים‪ ,‬גם בגידול שפיר‪ ,‬לאחר זיהום במיקופלסמה‪ EBV, HIV .‬או במחלות קולגן‪.‬‬
‫שליש מהאנמיות ההמוליטיות אוטואימוניות‪.‬‬
‫אנמיה בחומרה בינונית עם התקפי אקרוצינוזיס עקב חשיפה לקור‪.‬‬
‫לרב מדובר בחולים מבוגרים עם מחלה לימפופרולטיבית‪.‬‬
‫טיפול תומך והמנעות מחשיפה לקור‪.‬‬

‫‪transit cold agglutinin dis.‬‬

‫מהלך חריף שחולף באופן עצמוני‪ ,‬פוליקלונלי‪ .‬בצעירים‪ .‬עובר תוך ‪ 2 – 3‬שבועות‪ .‬דורש טיפול תומך‪.‬‬
‫האנמיה יכולה להיות קשה בעיקר אחרי זיהום כמו מיקופלסמה‪.‬‬
‫פתוגנזה – ‪ IgM‬בקור נקשר ל‪ RBC -‬תוך מס' שניות‪ .‬גורם להפעלת קסקדת משלים עד שלב ‪.C3b‬‬
‫‪ RBC‬אלו מסולקים בכבד‪ RBC .‬רבים חוזרים לסרקולציה ללא פגיעה שם ‪ C3b‬הופך ל‪ C3d -‬שמפחית‬
‫סיכוי לסילוק בטחול‪.‬‬

‫‪– Proximal cold hemaglobinuria‬‬

‫‪ 2‬גורמים – א‪ .‬לאחר סיפיליס‪.‬‬
‫ב‪.‬בעקבות מחלה ויראלית‪.‬‬
‫קליניקה – מופיעה בחשיפה לקור‪ .‬מלווה במגלובינוריה חום וכאבים‪ .‬מהלך סוער מלווה באנמיה קשה‬
‫ואי ספיקת כליות נמשך ‪ 2 – 3‬שבועות‪.‬‬
‫מעבדה –‬
‫‪‬נוגדני ‪ – Donald lamdsteir‬נוגדם ‪ IgG‬כנגד אנטיגן ‪.P‬‬

‫‪ DAT‬שלילי ‪.‬‬

‫‪ IDAT‬שלילי‪.‬‬
‫טיפול – המנעות מחשיפה לקור וטיפול תומך‪.‬‬

‫‪– Drug induced hemolitic anemia‬‬

‫‪ .1‬מנגנון – הפטן כגון פניצילין‪ .‬נוצרים ‪ AbS‬נגד פניצילין שנקשרים משום מה לכדוריות ‪.‬‬
‫מעבדה ‪-‬‬
‫‪ DAT‬חיובי כנגד ‪.IgG‬‬
 ‫‪47‬‬

‫‪ IDAT‬חיובי רק כאשר התרופה נמצאת במערכת‪.‬‬

‫תרופות נוספות שעלולות לגרום לכך ‪ -‬צפלוספורינים‪ ,‬פניצילינים סמי סינטטים‪.‬‬
‫‪ .2‬מנגנון נוסף ‪ -‬קומפלקסים אימוניים כגון כינידין‪ .‬הנוגדן העיקרי ‪ .IgM‬נגרמת המוליזה‬
‫אינטרווסקולרית בגלל הפעלת משלים‪.‬‬
‫מעבדה ‪-‬‬
‫‪ Coombs‬חיובי כנגד ‪. C3‬‬

‫‪ IDAT‬חיובי רק כאשר התרופה בסרום‪.‬‬

‫יש קשירה של הקומפלקס כולו כינידין ‪ Ab +‬ל‪.RBC -‬‬
‫‪ .3‬מנגנון שלישי ‪ -‬מנגנון השריית נוגדנים עצמיים על ידי התרופה‪ .‬דוג' אלדומין (לחץ דם גבוה)‪.‬‬
‫אופן פע' המנגנון המדוייק לא ידוע‪ .‬כנראה אפקט אימונורגולטורי של ‪ ,Tcell‬כ‪ 20% -‬מהאנשים‬
‫שנוטלים אלדומין – מפתחים ‪ DAT‬חיובי‪ .‬מעטים מפתחים אנמיה‪ .‬חולף בהדרגה עם הפסקת‬
‫התרופה‪.‬‬
‫מעבדה בדומה לאנמיה אוטואימונית‪.‬‬
‫תרופות נוספות – פרוקאין אמיד‪ ,‬איבופרופן ואינטרפרון ‪a‬‬
 ‫‪48‬‬

‫אנמיה המוליטית הקשורה באינזימופתיות ‪-‬‬

‫אנמיה המוליטית יכולה להגרם עקב פגמים במטבוליזם של התא או פגמים בממברנת התא‪.‬‬
‫תפקיד ‪ RBC‬הוא נשיאת גזים בדם מהריאות לרקמות וחזרה‪ .‬התא חסר גרעין וחסר דנ"א ואינו מייצר‬
‫חלבון‪ .‬האנרגיה מהגליקוליזה והוא אינו מבצע גלוקונאוגנזיס‪ .‬מסוגל למעט חילופי שומנים בפלסמה‪.‬‬
‫‪ 90% - 95%‬מהאנרגיה שמייצר כדי לחיות בצורה אנאירובית ליצירת לקטט‪.‬‬
‫‪ 5% - 10%‬מסוגל לשמור על ‪.NADPH‬‬
‫שימוש ב‪– ATP -‬‬
‫‪.1‬שמירה על גרדיאנט אלקטרונים‪.‬‬
‫‪.2‬שמירה על גמישות הממברנה‪.‬‬
‫‪.3‬ייצור עוד ‪.ATP‬‬

‫שימוש ב‪ – NADPH -‬שמירה על ברזל במצב מחוזר‪.‬‬

‫שימוש ב‪– DPG 2,3 -‬שמירה על אפיניות ההמוגלובין לחמצן – מיוצר ב‪.shunt -‬‬

‫ברטיקולוציט מעט מנגנון ‪ – salvage‬מעבר של פוספט מ‪ AMP -‬ל‪ ADP -‬ל‪ ATP -‬ומעט נשימה‬
‫אירובית‪ .‬פעילויות אלו נעלומות כאשר הוא מבשיל‪.‬‬
‫רטיקולוציט מייצר ‪ 38‬מולק' ‪ ATP‬מול ‪ 2‬מולק' ‪ ATP‬בתא אדום בוגר‪.‬‬

‫‪ RBC‬נולד עם קב' מסויימות של אינזימים שעם הזמן נעלמים – החלבון הולך ומושמד ושאריותיו אינן‬
‫ממוחזרות‪.‬‬
‫‪ – G6PD‬האינזים הראשון בחשיבותו בפגמים אינזימתיים‪.‬‬
‫בחולה עם חסר ‪ G6PD‬רטיקולוציטים יישרדו ו‪ RBC -‬זקנים ימותו כולם‪.‬‬
‫הפעילות יחסית בין תא בעל גרעין או חסר גרעין –‬
 ‫‪49‬‬

‫האינזים ‪ PK‬השני בשכיחותו בפגמים אינזימתיים‪.‬‬

‫ייצור ‪ NADPH‬או ‪ DPG 2,3‬מיוצרים על חשבון ‪ ATP‬ב‪ shunt -‬לפי צורכי התא ברגע מסויים‪.‬‬
‫רב הפעילות האנטיטוקסיטנטית תלויה בגלוטטיון שתלויה לחלוטין ב‪ G6PD -‬ליצור ‪ NADPH‬לשמור‬
‫על מצב מחוזר‪.‬‬
‫הצטברות במעגל הגליקוליזה מרמזת על פגם באינזים המקטלז את הריאקציה שהחומר המצטבר מהווה‬
‫סובסטרט‪ .‬לפי רמות החומר ניתן לקבוע אם מדובר בפרט הומוזיגוטי או הטרוזיגוטי‪.‬‬
‫‪ - DPG 2,3‬מרכיב חשוב במצבי היפוקסיה היות ומאזן את מצב החמצן בדם‪.‬‬
‫תא מקבל גלוקוז "נועל" אותו כ‪ G6P -‬ואז מגיעה ההחלטה מה צריך יותר ‪ F6P‬לגליקוליזה ‪ATP ----‬‬
‫או ‪ --- G6P‬מעגל הפנטוזות ‪.NADPH---‬‬
‫שימוש ‪ NADPH‬לקיחת ‪ 2‬מולק' גלוטטיון הקשורות ב‪ SS -‬ומפריד אותן לשתי מולק' נפרדות‪ .‬קשר‬
‫‪ SS‬נעשה בניטרול אוקסידנטים ורדיקלים בתא‪.‬‬

‫‪Pyruvate kinase deficiecy‬‬

‫אנמיה המוליטית קונגניטלית לא ספרוציטית‪ .‬אוטוזומלית רציסיבית‪ 3 .‬מוטציות מזוהות‪.‬‬
‫זהו האינזים האחראי לקיטלוז הריאקציה ‪ ---- PEP‬פירווט‪.‬‬
‫הביטוי אנמיה המוליטית בגלל פגם במנגנון האינזימתי של התא האדום‪.‬‬

‫‪G6PD Deficiency‬‬
‫יותר מ‪ 200 -‬מיליון איש נגועים‪ 3 .‬מוקדים עולמיים –‬
‫•ים התיכון ‪. maditeration‬‬

‫•אפריקה ‪. -A‬‬

‫‪.-A‬‬ ‫•ארה"ב – שחורים‬

‫תוארו יותר מ‪ 400 -‬וראציות אינזימתיות שונות היוצרות אינזים פגום‪.‬‬

‫מחלה תורשתית ‪.x linked‬‬
‫‪ – G6PD‬האינזים הראשון במעגל הפנטוזות‪ .‬מייצר ‪ NADPH‬ששומר על הגלוטטיון ובכך מנטרל‬
‫רדיקלים חימצוניים ומגן מפני חיזור קב' סולפהידריל‪.‬‬
‫קטלאז יכול לבצע את אותו התפקיד אך חלקו מינורי יותר‪.‬‬
‫האינזים שמור יפה בין המינים השונים‪.‬‬
‫זמן מצית החיים ‪ 60‬יום‪.‬‬
 ‫‪50‬‬

‫השפעה קלינית –‬
‫•פגם מול חסר‪.‬‬
‫•רצסיביות מול קו דומיננטיות‪.‬‬
‫במקרה שיש השתקת כרומוזום ‪ – X‬אם ‪ 2‬הכרומוזומים פגומים יושתק הפגום יותר‪ .‬אם באחד יש בעיה‬
‫עם האינזים והשני פגום יותר נראה מחלה באישה‪.‬‬
‫התקף חוסר ‪– G6PD‬‬
‫‪‬שליש מה‪ RBC -‬מתים‪.‬‬
‫‪‬המוגלובין נופל מ‪ 14 -‬ל‪.2.9 -‬‬
‫‪‬נראה המווגלובינוריה‪.‬‬
‫‪‬תוך יום יופיעו רטיקולוציטים וצהבת‪.‬‬

‫*גם תרופות נגד מלריה כגון קינינים עלולים לגרום לעקה חימצונית וכן סולפות‪.‬‬

‫פולימורפיזם של ‪G6PD‬‬
‫‪.1‬קב' שמצבה כל הזמן חמור‪ .‬פעילות האינזים פחות מ‪ 20% -‬מפעילות נורמלית‪ .‬יש כל הזמן‬
‫המוליזה‪ .‬אין יכולת לעמוד ב‪ stress -‬של הנשימה‪.‬‬
‫‪.2‬קב' נוספות שמצבן ‪ mild‬או שאין המוליזה למרות שיש בעיה באינזים כי יש מנגנון פיצוי‪.‬‬
 ‫‪51‬‬

‫אנמיה אפלסטית‪:‬‬
‫מכלול מחלות עם אטיולוגיות שונות שהתוצאה הסופית זהה – ירידה ברמת התאים בכל אחת משורות‬
‫הדם‪.‬‬
‫הקדמה ‪-‬‬
‫תאי הדם נוצרים כולם מתא אב פלוריפוטנטי – ‪ pluripotent stem cell‬המזוהה על ידי הסמן ‪CD34‬‬
‫התא מתחלק והופך לתא אב מחוייב ‪ commited stem cell‬וממנו התחלקות לשורות הדם השונות –‬
‫(ראה חומר מצורף‪).‬‬
‫פגיעה בתאים אלו תגרום לאנמיה אפלסטית‪.‬‬
‫(‪ FACS‬מכשיר לזיהוי ‪ stem cell‬על ידי הסמן)‬
‫בהתפתחות התא מ‪ stem cell -‬ל‪ RBC -‬יש מעורבות של חומרים נוספים – אריטרופואטין‪ ,‬ציטוקינים‬
‫שהעיקרי ‪.IL3‬‬

‫בהתפתחות טסיות ממגהקריוציט מעורבים ‪ IL3‬ו‪.IL11 -‬‬

‫מח העצם הינו בית החרושת לייצור תאי דם‪ ,‬ייתכן חוסר ש"מ בין יצירת התאים להרס התאים משתי‬
‫סיבות‪:‬‬
‫‪‬ייצור תקין ‪ +‬הרס מוגבר ‪ ----‬אי ספיקת מח העצם‪.‬‬
‫‪‬ייצור לקוי ‪ +‬הרס רגיל ‪ -----‬כשלון מח העצם‪.‬‬

‫פתוגנזה –‬
‫דוג' למנגנון אימונוגני ‪ -‬אנטיגן שנלקח לתאים מציגי אנטיגן – תאים דנדריטים גורמים למאקרופג'ים‬
‫לשפעל ‪ T cell‬שתוקפים את תאי המטרה‪ .‬לטיפול בבעיה יש צורך לסלק את כל ה‪ clon -‬שתוקף ‪.RBC‬‬
‫מחייב טיפול‪ .‬יש צורות קלות של אנמיה אפלסטית שב‪ 50% -‬מהמקרים עוברות לבדן‪.‬‬
‫ההוכחה לכל שמדובר בתגובה אימונית היא שבאנשים אלו עולה אינטרפרון גמא שהינו ציטוקין המופרש‬
‫מתאי ‪ T‬וגורם לדיכוי החלוקה ולשפעול אפופטוזיס‪.‬‬
‫אפידימיולוגיה‪:‬‬
‫‪ 2 – 6‬במיליון‪ .‬בילדים – ‪ 50‬למיליון‪.‬‬
 ‫‪52‬‬

‫רב החולים מעל גיל ‪ 60‬ויש עליה בגילאי ‪.15 – 20‬‬

‫אתיולוגיות לאנמיה אפלסטית‪:‬‬
‫יכולה להיות ראשונית או שניונית‪:‬‬
‫זיהומית‪:‬‬
‫‪‬ברוצלה – מחלב עיזים לא מפוסטר‪.‬‬

‫‪‬שחפת בהקשר של ‪.AIDS‬‬

‫‪‬סרקואידוזיס‪.‬‬

‫גורמי דיכוי ייצור מרכיבי מח עצם‪:‬‬

‫‪‬אכוהוליזם‪.‬‬

‫‪ – SLE‬לופוס‪.‬‬
‫‪‬אנורקסיה‪.‬‬

‫‪‬חסר חומצה פולית או ‪.B12‬‬

‫‪‬בהשתלת מח עצם ב‪ , graft vs host -‬תקיפת תאי הנבט‪.‬‬

‫תרופות‪:‬‬
‫‪‬כלורואמפיניקול – גורם לשני סוגי אנמיה אפלסטית הפיכה ושאינה הפיכה‪ .‬הבלתי הפיכה‬
‫מופיעה בדרך כלל ‪ 3 – 5‬חודשים מתום הטיפול‪ ,‬ההפיכה מתחילה מיד בתחילת הטיפול‪.‬‬
‫‪ – NSAIDS‬אספירין‪ ,‬אקמול‪ ,‬איגופן‪.‬‬
‫‪‬סולפא‬
‫‪‬ציניטידין כנגד חומציות הקיבה‪.‬‬
‫קרינה‪:‬‬
‫‪‬מכל הסוגים ברמות גבוהות הורסת ‪.stem cell‬טיפול – אספקת מח עצם חדשה‬
‫כימיקאליים‪:‬‬
‫‪‬בנזן‪ /‬נפט – טוקסינים לתאי הנבט בצורה ישירה‪.‬‬
‫‪‬כמוטרפיה בכמויות גדולות מאוד גורמת לאנמיה האפלסטית להיות לא הפיכה‪.‬‬
‫ויראלי‪:‬‬
‫‪EBV‬‬
‫‪CMV‬‬
‫‪AIDS‬‬
‫‪HSV6‬‬
 ‫‪53‬‬

‫‪‬הפטיטיס – כולם‪ .‬גורם לתגובה אימונית של הגוף ליצור חלבון שיגום לתקיפת תאי הנבט‪.‬‬

‫‪‬פרבו ‪.B19‬‬
‫הריון – נדיר אך קיים‪.‬‬
‫קונגניטלים –‬
‫‪‬ילדים שנולדים עם פגם בתאי הנבט כגון –‬

‫‪.Fanconi anemia‬‬

‫‪.Donovich anemia‬‬
‫ייתכן שילוב גורמים שיגרום לאנמיה‪.‬‬
‫אין הבדל מבחינת האתיולוגיה מהלך הטיפול והתוצאה הסופית לא משתנים‪.‬‬

‫דרגות חומרה של אנמיה אפלסטית‪ -‬מעבדה‪:‬‬

‫אנמיה אפלסטית חריפה (‪ )sever‬מתבטאת‪:‬‬
‫< ‪ 500‬גרנולוציטים לממ"ק (נורמלי ‪ = )3000‬נויטרופניה חמורה‪( .‬רגישות לזיהומים עולה) ולויקופניה‬
‫חמורה‪.‬‬
‫<‪ 20000‬טרומבוציטים לממ"ק (נורמלי ‪ = )350000 – 150‬טרומבוציטופניה ‪ ,‬יגרום לדימומים בעור‬
‫וברקמות‪.‬‬
‫<‪ 20000‬רטיקולוציטים לממ"ק (נורמלי פחות מ‪ = )1% -‬רטיקולוציטופניה ‪ .‬באנמיה קשה‬
‫הרטיקולוציטים עולים‪ ,‬כאן יש מצב של אנמיה חמורה עם מעט רטיקולוציטים‪.‬‬
‫‪ Hb‬עוברי גבוה לפעמים‪.‬‬
‫מח עצם ריק ומלא שומן‪.‬‬
‫תאי פלסמה גבוהים‪ ,‬לפעמים כביטוי למע' חיסון משופעלת‪.‬‬
‫לאיבחון אנמיה צריכים להופיע לפחות ‪ 2‬מהראשונים ‪ +‬צלולריות נמוכה במח העצם‪ ,‬פחות מ‪.25% -‬‬
‫( נורמלי בתינוק ‪ ,90%‬במבוגר ‪.)30%‬‬
‫אנמיה אפלסטית חריפה מאוד (‪ )very sever‬מתבטאת‪:‬‬
‫<‪ 200‬גרנולוציטים‪ .‬פרוגנוזה גרועה ‪ ---‬מוות כמעט וודאי‪.‬‬
‫‪ - Mild‬אנמיה אפלסטית פחות חמורה –‬
‫גרנולוציטים עד ‪ ,1800‬טרומבוציטים ‪.40000‬‬
‫‪ RDW‬נורמלי‪.‬‬
‫ממצאים קליניים –‬
 ‫‪54‬‬

‫‪‬חיוורון‪.‬‬
‫‪‬חולשה‪.‬‬
‫‪‬חסר תיאבון‪.‬‬
‫‪‬המוגלובין נמוך‪.‬‬
‫‪‬פטכיות ודימומים מהאף וממע' העיכול בעיקר‪.‬‬
‫‪‬כיבים וקנדידה בפה‪.‬‬
‫‪‬זיהומים כללים‪.‬‬

‫בדיקות‪:‬‬
‫ביופסית מח עצם‪:‬‬
‫‪‬מאפשר לאמוד את החומרה‪ ,‬גלי סחוס אדומים‪ ,‬חללים לבנים עם ריכוזי תאים כהים‪ .‬נראה‬
‫מח עצם "ריק" עם מעט תאים‪.‬‬
‫במבוגרים ניקח ביופסיה מה‪.supp.post.iliac.crest -‬‬
‫בילדים – מהטיביה‪.‬‬
‫בקשישים – מהסטרנום‪ ,‬כמעט רק שם נותר מח עצם‪.‬‬
‫אנליזת כרומוזומים –‬
‫לשלילת ‪ MDS – mylodisplasia syndrom‬מצב פרהלוקמי ולשלילת ‪.fanconis anemia‬‬
‫תרבית מח עצם –‬
‫לזיהוי זיהומים חיידקים וויראלים כמו פרבו‪.‬‬
‫‪ – Diepoxybutan test‬לזיהוי ‪ – fanconis anemia‬תאים שבירים יותר‪.‬‬
‫תפקודי כבד – לשלילת הפטיטיס‪.‬‬
‫בדיקה סרולוגית לזיהוי וירוסים כגון ‪ EBV , CMV‬וכו'‪.‬‬
‫שלילת מחלות אוטואימוניות כמו לופוס‪.‬‬
‫בדיקת ‪ – HLA‬סיווג רקמות כאופציה להשתלה‪.‬‬
‫סוג דם‪.‬‬

‫אנמיה אפלסטית יכולה להתבטא בציטופניה מבודדת‪:‬‬

 ‫‪55‬‬

‫שורה אדומה‪:‬‬
‫‪.Pure red cell aplasia.1‬‬

‫‪ CDA= congenital dyserthrophic anemia – 100.2‬חולים בעולם‪70 ,‬‬

‫בסורוקה ב‪ 2 -‬שבטים בדואים ספציפים‪ .‬רובם ילדים‪.‬‬
‫‪ – Transiant Erythroblasopania of children.3‬בגיל שנתיים הילדים מפסיקים‬
‫לייצר ‪ RBC‬למשך זמן מה עד שזה חולף‪ = DD .‬לאוקמיה‪.‬‬
‫‪.Diamond blackfan.4‬‬

‫‪.5‬זיהום על ידי פרבווירוס הגורם לפגיעה ישירה במח העצם וירידה בייצור ‪.RBC‬‬
‫שורה לבנה‪:‬‬
‫‪.1‬חסר מולד – ‪.pure white cell aplasia‬‬

‫‪ – Kostmans dis.2‬נויטרופניה קשה מלידה ללא רמיסיה‪.‬‬

‫טרומבוציטים‪:‬‬
‫‪ – TAR – Thrombocytopania wlabsent radii.1‬חוסר בעצמות בזרוע‪.‬‬
‫‪.2‬חוסר במגהקריוציט מולד‪.‬‬
‫)פנציטופניה – ירידה בכל השורות‪(.‬‬
‫טיפול ופרוגנוזה‪:‬‬
‫‪‬במצבים הקלים החלמה ספונטנית של ‪ 50%‬ממח העצם‪ ,‬בדרך כלל באתיולוגיה ש"מוסרת"‬
‫כגון הפסקת הטיפול בכלורומפיניקול‪.‬‬
‫‪‬טיפול תומך – מוצרי דם‪ .‬מאוד אגרסיבי‪ .‬ניתן טרומבוציטים למנוע דימומים ‪,‬‬
‫אנטיביוטיקות על מנת לתמוך חיסונית‪ RBC .‬לאנמיה‪ .‬משתדלים לתת כמה שפחות מוצרי‬
‫דם מכיוון שזה עושה סנסטיזציה‪.‬‬
‫‪‬השתלת מח עצם – מבן משפחה – הצלחה ב‪.90% -‬‬
‫אם אין תורם מתאים – לא לעשות בדרך כלל עקב מחלה ‪ graft vs host‬שעלולה להסתיים במוות‪.‬‬
‫‪‬כשלא ניתן לבצע השתלה ניתן ציקלוספורין ‪ =A‬אנטי ‪ T cell‬או אנטיטימוציט גלוביולין‬
‫‪– ATG‬גם הוא נוגדן נגד תאי ‪ T‬שמתנגדים להשתלות‪ ,‬אח"כ – השתלה‪.‬‬
‫‪‬דיכוי חיסוני – סטרואידים‪ ,‬כימוטרפיה ‪ ,‬ציקלוספורין‪.‬‬

‫‪‬פקטורי גדילה –‪ GCSF = granulocyte colony stimulating factor‬כמו ‪ -‬ציטוקינים‪,‬‬

‫ערור מח העצם‪.‬‬
‫‪‬מתן דאנזול – הורמון המשפעל ‪.stem cell‬‬

‫‪‬רב המוות מהמחלה – בשנתיים הראשונות‪ .‬מי שעבר השתלת מח העצם טובה ומוצלחת –‬
‫סיכויים להישרדות טובים הרבה יותר‪.‬‬
 ‫‪56‬‬

‫‪– Fanconi anemia‬‬

‫אוטוזומלית רציסיבית‪ .‬הבעיה היא שאין מע' שמתקנת דנ"א‪.‬‬
‫ניתן לאיבחון טרום לידתי‪ .‬ייתכן אסימפטומטי‪.‬‬
‫סימנים –‬
‫•לוקמיה או אנמיה אפלסטית‪.‬‬
‫•כתמים על העור‪.‬‬
‫•אנומליות של השלד‪ ,‬האגדול קצר יותר ובעיה ברדיוס‪.‬‬
‫•קומה נמוכה‪.‬‬
‫•מיקרוצפליה‬

‫•פזילה ‪.strabismus‬‬

‫•פיגור בחלקם‪.‬‬
‫•מלפורמציות קרדיאליות או כלייתיות‪.‬‬

‫מעבדה –‬
‫אנמיה‪ ,‬לויקופניה‪ ,‬טרומבוציטופניה – כל השורות יורדות‪ ,‬פנציטופניה בדם היקפי‪ MCV .‬גבוה גודל‬
‫התא הממוצע גדול – מאקרוציט‪ Fetal Hb .‬גבוה‪ .‬אריטרופואטין בסרום עולה‪.‬‬
‫אבחנה –‬
‫בדיקה של שבירת כרומוזומים‪ .‬שבירים פי מאות יותר מאדם רגיל – בדיקה הכרחית‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫טיפול תומך מתן טסיות ודם אך כמה שפחות‪ .‬אם יש נויטרופניה נותנים ‪ GCSF‬מעודד את צמיחתם‬
‫ודנזול‪.‬‬
‫הטיפול הטוב ביותר – השתלת מח עצם‪.‬‬
‫הילדים רגישים לקרינה ול‪ alkalating agents -‬ולכן חשוב מאוד לתת מנה קטנה בהרבה‪ .‬מחייב שלילה‬
‫של ‪ fanconi anemia‬לפני כל הקרנה‪.‬‬

‫‪Diamond blackfan anemia – congenital pure red cell anemia‬‬

‫מחלה תורשתית אוטוזומלית דומיננטית‪ ,‬אוטוזומלית רציסיבית או ‪.x linked‬‬
‫סימנים ‪-‬‬
‫•תינוק נולד עם אנמיה קשה‪ .‬הופעה מאוחרת עד גיל שנה‪.‬‬
 ‫‪57‬‬

‫•ספירה לבנה וטסיות תקינות רק ‪ RBC‬פגומים‪.‬‬

‫•אינם בעלי שבירות כרומוזומלית מוגברת‪.‬‬

‫•כבד וטחול אינם מוגדלים‪.‬‬
‫•התאים מקרוציטים בספירת דם‪.‬‬
‫•במח העצם לא מוצאים אריטרובלסטים פרקסורים‪.‬‬
‫•קומה נמוכה‪.‬‬
‫•שינוי שלד ושינויים בלב ובמע' השתן‪.‬‬

‫•‪ Hb fetal‬עולה לרב כמנגנון פיצוי‪.‬‬

‫•כמות אריטרופואטין גבוהה‪.‬‬

‫טיפול –‬
‫אימונוסופרסיה‪ ,‬לרב עוזר פרנדיסון‪ ATG ,‬אנדרוגנים וציקלוספורין ‪.A‬‬
‫אם לא עוזר השתלת מח עצם ‪ ---‬בעייתי משום שהם מקבלים הרבה עירויי דם‪.‬‬
‫סכנה לזיהומים וכן במתן הרבה ‪ packed cell‬הברזל יכול לשקוע במקומות שונים ולהזיק בלבלב –‬
‫סכרת במח ובלב‪ .‬יש תרופות שקולטאות ברזל – יעילות חלקית‪.‬‬

‫פרוגנוזה –‬
‫‪ 80%‬מגיבים לטיפול אימונוסופרסיבי‪.‬‬
‫‪ 20%‬רמיסיה ספונטנית‪.‬‬
‫‪ %‬קטן מוות מהמוסדירוזיס‪.‬‬
‫בנשים שסבלו מזה בצעירותן יש סיכוי להחרפת האנמיה בהריון‪.‬‬

‫‪– Proxysomal noctural hemogglobinuria‬‬

‫מופיעה בשנות ה‪ 20 -‬לחיים‪ .‬יש מוטציה בגן ‪ PIG A gene‬האחראי על יצירת חלבוני ממברנה‪ .‬אחד‬
‫מהחלבונים שומר על פעילות המשלים‪ .‬אותם חולים רגישים למשלים‪ .‬התוצאה המוליזה‪.‬‬
‫סימנים ‪-‬‬
‫•המוליזה בעקבות שפעול משלים‪.‬‬
‫•אי תפקוד מח העצם בגלל פגיעה בתאי נבט‪.‬‬
‫•טרומבוזיס כי המע' הפיברונליטית ירודה‪.‬‬
‫•הבעיה הקשה היא במח העצם‪.‬‬
 ‫‪58‬‬

‫טיפול ‪-‬‬
‫חולה זה זקוק להשתלה‪ ,‬אימונוסופרסיה טובה כדי למנוע עוד המוליזה או טרומבוזיס‪.‬‬
‫איבחון המחלה –‬
‫‪ – Sugar water test‬החולים רגישים לסוכר‪,‬כדוריות דם בתמיסת סוכר עוברות המוליזה בריכוז נמוך‬
‫מהרגיל‪.‬‬
‫‪ – Acid ham test‬דם עם ‪ PH‬נמוך‪ ,‬במאמץ‪/‬טיסה במטוס – ‪ RBC‬רגישים יותר למשלים ועוברים‬
‫המוליזה‪ .‬רגישות גבוהה מאוד למשלים בעיקר בדם חומצי‪.‬‬
‫‪ – Flow cytometry‬איתור חלבונים שחסרים על הכדורית כגון ‪ CD54/59/55‬שקשורים לבקרת‬
‫המשלים ורמתם ירודה‪.‬‬
‫בדיקות עיקריות –‬
‫אימונוסופרסיה בכל ספירת דם‪.‬‬
‫המוליזה – לקיחת דם ולבדוק את מצבו‪.‬‬

‫לסיכום –‬
‫פנציטופניה דורשת בדיקת מח עצם לבירו הסיבה‪.‬‬
‫גם לצעירים יש אפשרות למחלה גנטית עם ביטוי מאוחר‪.‬‬

‫מבנה ותפקוד ‪ RBC‬במצבים פתולוגיים‪:‬‬

‫תא נורמלי מת לאחר ‪ 120‬יום לעומת תא פתולוגי שמת קודם בשל חוסר יכולתו למלא תפקיד‪,‬‬
‫עם הזדקנות התא הוא הופך משעקרורי לכדורי – ספרוציטוזיס‪.‬‬
‫תפקידי ממברנת התא האדום‪:‬‬
‫‪‬הובלת גזים‪.‬‬
‫‪‬מאפשר כניסת ביקרבונט‪ ,‬כלוריד‪ ,‬גלוקוז‪.‬‬
‫‪‬שמירה על צורת התא‪.‬‬
‫‪‬העברת סיגנלים‪.‬‬
‫‪‬אינטראקציה עם תאים שונים ועם דופן כלי הדם‪.‬‬

‫‪‬חלק מהתפקיד של שמירה על ‪.PH‬‬

‫‪ RBC‬צריכים להיות מאוד חזקים על מנת לא להישבר ביציאה מהלב ובמערבולות בביפונקציות של כלי‬
‫דם‪ .‬בעבר מעבר התאים במסתם תותב או ב‪( SBE -‬וגטציות) ‪ ---‬היה שובר אותם‪ RBC .‬צריכים להיות‬
 ‫‪59‬‬

‫גמישים גם על מנת להשתחל לתוך הקפילרות הקטנות ביותר‪ .‬ממברנת התא מאפשרת לתא האדום את‬
‫הנ"ל‪.‬‬
‫מיצוי הקרום‪ :‬שמים תא אדום בתמיסה היפוטונית‪ ,‬בלחץ אוסמוטי נמוך וכך נותרת רק הממברנה‬
‫‪.gohst/dodge cell‬‬

‫קרום ה‪: RBC -‬‬

‫ביליפידים = ‪ lipid bilaye‬מורכבת בעיקר מפוספוליפידים וכולסטרול השומר על נוזליות ותזוזת הקרום‪.‬‬
‫הקרום אינו סימטרי כאשר לכל צד יש איפיון ספציפי ‪-‬‬
‫בחלק החיצוני‪:‬‬
‫פוספטידיל כולין = ‪PC‬‬
‫ספינגומיאלין‪.‬‬
‫בחלק הפנימי‪:‬‬
‫פוספטידיל סרין ‪.PS‬‬
‫פוספטידיל אתנולאמין‪PE .‬‬
‫התא מושך פנימה באופן אקטיבי כל הזמן ‪ PS‬ו‪ PE -‬בתהליך ‪ flip flop‬על ידי פוספטידיל פליפאז‪.‬‬
‫‪ - Flipases‬אינזימים שמביאים להיפוך המרכיבים שלא נמצאים בצד הנכון‪.‬‬
‫כש – ‪ PS‬מציץ החוצה זה סימן למאקרופג' לבלוע תא‪.‬‬
‫‪ PE‬הופך פרוטרומבין לטרומבין ומשתתף בתהליך הקרישה‪.‬‬
‫באנמיה חרמשית‪ ,‬טלסמיה וסכרת יש הפרעה לממברנה‪.‬‬
‫ריכוז סידן גבוה יעכב פוספטידיל ‪.flipase‬‬
‫חלבוני הממברנה‪:‬‬
‫חלבונים אינטגרלים טרנסממברנלים ‪-‬‬
‫השומרים על אינטגרליות ורטיקלית של הממברנה‪:‬‬
‫‪ -.Rh‬קב' דם‪.‬‬
‫‪ – Band3‬משחלף יונים ‪ .‬חלבון זה חשוב מאוד בייצוב המע' ובעל תפקיד במנגנון המוות של התא‪ .‬עובר‬
‫‪ 14‬פעמים בתוך הממברנה‪ ,‬חלק פנימי בממברנה עם אתר קשירה לאנקרין שמעגן אותו וכן אתר קשירה‬
‫להמוגלובין ולהמיכרום – המוגלובין מחומצן‪ .‬כאשר ‪ RBC‬מגיע לידו מועבר סיגנל להרגו‪.‬‬
‫גליקופורין ‪ E – A‬עליהם יושבים אנטיגנים של קב' דם‬
‫שני הנ"ל מלווים בשיירים סוכריים רבים שפונים החוצה ובפנים מעוגנים לציטוסקלטון ההוריזונטלי‪.‬‬
‫חלבונים הוריזונטלים‪ :‬חלבוני שלד התא‬
‫רשת חלבונים שמעוגנת בחלבונים האנכיים שנמצאים בשכבה הליפידית‪-‬‬
‫ספקטרין – כמות גדולה ביותר‪ ,‬דימר בעל ‪ 2‬שרשראות ‪ a‬ו‪ b -‬מחוברות ראש לראש ליצירת שרשרת‬
‫מאוזנת לאורך השכבה הליפידית‪ .‬שרשרת ‪ b‬מעוגנת דרך אנקרין ל‪ band3 -‬שהינו חלבון טרנסממברנלי‪.‬‬
‫אנקירין ‪.2,1‬‬
 ‫‪60‬‬

‫חלבונים נוספים‪:‬‬
‫חלבון ‪ 4,1‬בעל שני מרכיבים‪ b,4,1 :‬שנוצר בעיקר בתאים צעירים אדומים ו‪,4,1 -‬‬
‫‪ A‬שנמצא פחות אך גם מורה על מחלות עם עודף יצירת רטיקולוציטים כמו טלסמיה‪.‬‬

‫‪ – Duffy‬קב' שהיא הרצפטור לפלסמודיום ‪ .vivax‬בקשירת הפרזיט לרצפטור התא הופך לקשיח יותר‬
‫וכך נהרס על ידי הטחול‪ .‬נובע מקישור מחוזק של הרצפטור לציטוסקלטון‪ .‬כלומר מעין מנגנון הגנה‬
‫כביכול נגד הדבקה בפרזיטים‪.‬‬
‫‪ GE‬אנטיגן אליו נקשר פלסמודיום פלציבורום‪.‬‬
‫‪ – YT‬אנטיגן על ‪.RBC‬‬
‫קב' ‪ M N‬נמצאות על גליקופרוטאין ‪A‬‬

‫מספר החלבונים הממברנלים נובע ממהירות ריצתם‪:‬‬

‫ספקטרין הכבד ביותר >אנקרין>‪.band3 90 Kd‬‬
‫בהרצה –‬
‫נראה פסים ברורים על ממברנה נורמלית‪.‬‬
‫על ממברנה שנלקחה מתא טלסמי יש הרבה המוגלובין ונזק משני למחלה העיקרית‪.‬‬

‫אינטראקציה בין חלבוני הממברנה‪:‬‬

‫ניתן למצות ציטוסקלטון של ‪.RBC‬‬
‫ספקטרין – מורכב משרשרת ‪ a‬ו‪ b -‬והן מקודדות על ידי ‪ 4‬גנים ‪ 2‬לכל אחד‪ A .‬על ידי כרומוזום ‪ 1‬ו‪b -‬‬
‫על ידי כרומוזום ‪ .14‬השרשראות בנויות מחזרות של ‪ 106‬חומצות אמינו שחוזרות על עצמן‪.‬השרשראות‬
‫מגולגלות זו על זו כאשר ראש השרשרת פתוח ומתקשר לחלבוני ספקטרין אחרים = ‪spectrin celf‬‬
‫‪ asociateion‬בדרך כלל בטטרדימרים ‪.+‬‬
‫במיצוי ספקטרין והרצתו בג'ל נמצא שבממברנה נורמלית יש מעט מאוד דימרים ורובם טטרדימרים‬
‫ואוליגומרים (=מס' טטרדימרים)‪.‬‬
‫במצבים פתולוגים כמו באנמיה המוליטית יש מצב המכונה ‪ HPP = herdetary pylopolocytosys‬שם‬
‫‪ 50%‬דימרים‪ .‬זוהי מחלה אוטוזומלית רציסיבית‪ .‬צורה נדירה של אלפטוציטוזיס‪.‬‬
‫כמות הדימרים = כמות הטטרדימרים‪ .‬השלד מתפרק וצורת הכדורית לא נורמלית כך שיש המוליזה‬
‫מוגברת‪.‬‬

‫זנב שרשרת הספקטרין סגור ומתקשר לחלבונים ההוריזונטלים‪ ,‬לאקטין ול‪ 4,1 -‬בצורה הוריזונטלית‪.‬‬
 ‫‪61‬‬

‫כאשר נמצא ספקטרין ונסמן ביוד לאחר הדגרה נראה שהוא נקשר בדרך כלל לאקטין וצריך את חלבון‬
‫‪ 4,1‬לחיזוק הקשר בלבד‪.‬‬
‫זמן תפוגה של מנות דם נובע מנזק ‪ stragelesion‬של אחסון הדם הפוגע ב‪ 3 -‬החלבונים ונוצרת בעיה‬
‫בקשירת ספקטרין‪,4,1 ,‬אקטין‪ .‬ניתן לבטל נזק זה על ידי הוספת חומר מחזר כמו ‪ .DDT‬כלומר הנזר הינו‬
‫חימצוני וקורה תוך ‪ 40‬יום בערך‪.‬‬
‫במשטח דם נראה תאים מכל מיני סוגים דבר הנובע מסדרה של מוטציות נקודתיות שגורמות לפגמים‬
‫שונים כגון בעיה בחיבור הראשים‪ ,‬הסתדרות מבנית לא תקינה וכו' מחלה תורשתית שלה אין טיפול יעיל‪.‬‬

‫אינטראקציה ורטיקלית‪:‬‬
‫ספקטרין ‪ band3 +‬באמצעות אנקרין‪ Band 3 .‬הוא אתר הקשירה של ההמוגלובין‪ .‬נמצה ‪inside out‬‬
‫‪ vesicles‬ואנקרין ‪ band 3 +‬יהיו בחוץ בטלסמיה ‪ , a‬הקשירה של ספקטרין נורמלי לואסיקולה מופרעת‪.‬‬
‫הספקטרין נורמלי אולם ‪ band 3‬ואנקרין פגומים‪ .‬ככל הנראה עודפי שרשראות גלובין מצטברות שם‬
‫בעודף‪ ,‬מפריעות לקשירה של ספקטרין והורסות מבנה של התא‪ .‬ממצא דומה יהיה גם באנמיה חרמשית‪.‬‬

‫ספרטוציטוזיס משפחתי = ‪HS – hereditary spherocytosis‬‬

‫מחלה אוטוזומלית דומיננטית ב‪ 75% -‬מתבטת באנמיה המוליטית מולדת שכיחות ‪. 1:4000‬‬
‫ה‪ RBC -‬הם ספריים ולא בייגלה‪.‬‬
‫פתוגנזה ‪-‬‬
‫הבעיה העיקרית היא פגם מלא ‪ /‬חלקי בתכולת הספקטרין‪ .‬כך קשירת הספקטרין ל‪ 4,1 -‬יורדת‪ .‬הכדורית‬
‫הופכת לספרית וכל מעבר בטחול פוגע בממברנת הכדורית ומקטין אותה‪ ,‬נפחה קטן והיא רגישה יותר‬
‫לכניסת מים‪ ,‬הכדורית קשיחה ולכן מסולקת על ידי הטחול‪.‬‬
‫יכול להתרחש גם עקב פגם ב‪ band3 -‬או באנקרין‪.‬‬
‫מעבדה –‬
‫רטיקולוציטים גבוהים‪.‬‬
‫אנמיה‬
‫שבירות מוגברת בלחץ אוסמוטי‪.‬‬
‫סימנים ‪-‬‬
‫ספלנומגלי – היות והטחול עסוק כל הזמן בסילוק כדוריות פגומות‪.‬‬
 ‫‪62‬‬

‫צהבת בגלל בילירובין גבוה‪.‬‬

‫טיפול‪ :‬הוצאת הטחול‪.‬‬
‫אליפטוציטוזיס = ‪:HP‬‬
‫בחלק מהמשפחות נמצא חסר מוחלט של ‪ .4,1‬אם נכניס חלבון נורמלי לכדורית הכדורית מאבדת צורה‬
‫אליפטית וחוזרת למצב הנורמלי‪ .‬נובע מפגם בגנים המייצרים חלבוני קרום‪/‬שלד‪.‬‬
‫טלסמיה‪:‬‬
‫התאים הינם ‪ = target cell‬תאים קטנים שבורים עם ממברנה משונצת‪.‬‬
‫יש הפרעה ביחס שטח פנים‪ :‬נפח‪.‬‬
‫לקרום נדבק המוגלובין והמוגלובין מחומצן‪ ,‬זו אינה מחלה ממברנלית‪.‬‬
‫הפגם הינו חוסר גנטי ביצירת גלובין וזה נראה כמו אנמיה המוליטית‪.‬‬
‫איך זה פוגע בממברנה?‬
‫בשימוש בספקטרין של חולים בטלסמיה ‪ b‬אין בו בעיה והוא נקשר טוב לאקטין הבעיה היא בקישור ל‪-‬‬
‫‪.4,1‬‬
‫הסיבה‪ :‬חלבון ‪ 4,1‬טלסמי רץ אחרת כי ‪ 50%‬ממנו פגום ולכן אינו נקשר לספקטרין‪ .‬הבעיה ב‪ 4,1 -‬אינה‬
‫בעיה גנטית אלא בעיה משנית לעודף ההמוגלובין‪ .‬אתר הקשירה להמוגלובין הינו ‪ band3‬והוא קושר‬
‫המוגלובין נורמלי ומחומצן‪ ,‬כנראה שהמתכת המחומצנת יוצרת רדיקלים חימצוניים שפוגעים ב‪4,1 -‬‬
‫הסמוך ל‪.band 3 -‬‬

‫(כאשר יש קשירה של המוגלובין ל‪ B3 -‬יש אגרגציה של החלבון ואז הוא משנה קונפורמציה וכבר אינו‬
‫טטרמר‪ ,‬כך נוצר אנטיגן חדש שזוהה על ידי נוגדני הפלסמה‪ ,‬הנוגדן נקשר לאנטיגן ב‪ RBC -‬וכך מסולק‬
‫בטחול‪ .‬בכדורית נורמלית זה קורה לאחר ‪ 120‬יום עם הצטברות איטית של המוגלובין‪ .‬בתא טלסמי‬
‫ההרס מוגבר ומהיר יותר‪).‬‬

‫‪ A‬טלסמיה‬ ‫‪ B‬טלסמיה‬
‫נזק באיזור קשירת ההמוגלובין – ורטיקלי‪.‬‬ ‫נזק הוריזונטלי‪.‬‬
‫המוגלובין שוקע על פני השטח של התא‪.‬‬ ‫המוגלובין שוקע בתוך התא כולו‪.‬‬

‫ככל הנראה המחלות הללו למעשה הן מודל להזדקנות התא‪ .‬התיאוריה המובילה כיום מתמקדת בחלבון‬
‫מס' ‪ 3‬שקושר המוגלובין והמיכרום = המוגלובין מחומצן‪.‬‬
‫בקשירת המוגלובין מחומצן ‪ band 3‬הופך מדימר לטטרדימר ולקומפלקסים גדולים‪ .‬זה חושף את אנטיגן‬
‫הזיקנה‪ .‬באופן נורמלי יש מעט נוגדנים נגד ‪ band3‬ובחשיפת האנטיגן הנוגדנים נקשרים ויש בליעה על‬
‫ידי מאקרופג'ים‪.‬‬
‫הואסיקולות שבולטות מהדופן "ננגסות" בכל מעבר בטחול וזה מקטין תא והופך אותו ליותר ספרי‪.‬‬
 ‫‪63‬‬

‫‪ – Hemoglobinopathies‬הפרעות בייצור המוגלובין ‪-‬‬

‫‪.1‬טלסמיה – ירידה בייצור שרשראות גלובין‪ ,‬שמבחינת הרכבן הכימי הן תקינות לחלוטין אך‬
‫קיימת בעיה כמותית‪.‬‬
‫‪.2‬המוגלובינופתיה אחרות – ‪ Hb‬שמבחינה כימית אינו תקין‪ ,‬בעיה איכותית‪.‬‬

‫‪ RBC‬נוצרים במח העצם בנוכחות ברזל וחומצה פולית אחראים להעברת חמצן מהריאות לרקמות‬
‫ולסילוק פחמן דו חמצני מהרקמות לריאות‪.‬‬
‫‪ – Scavanger effect‬ספיחת תוצרי פירוק שמסתובבים במחזור הדם על ידי ‪ RBC‬והעברתם לכבד‬
‫ולטחול‪.‬‬
‫החלבון העיקרי – ‪ – Hb‬תמיסת המוגלובין ממלאת את התא‪.‬‬

‫‪ Hb‬טטרמר – ‪ 2‬שרשראות ‪ a‬ושתי ‪.b‬‬

‫‪ HbA‬תקין מצוי באדם בריא‪ 98% .‬ממה שיש ב‪.RBC -‬‬
‫מגיל ‪ 6‬שבועות של העובר‪ .‬ייצור שרשרת ‪ a‬ושרשרת גמא – עד הלידה‪.‬‬
‫‪ – HbF – fetal Hb‬מורכב מ‪ 2 -‬שרשראות אלפא ו‪ 2 -‬גמא‪.‬‬
‫עם הלידה – מתרחש ‪ – Hb switching‬שינוי בתנאים גורר שינוי בהמוגלובין‪.‬‬
 ‫‪64‬‬

‫שרשרת אלפא שמיוצרת באותה רמה‪ .‬שרשרת גמא מיוצרת ברמה הולכת ויורדת‪.‬‬
‫שרשרת בתא – מיוצרת ברמה הולכת ועולה‪ .‬תוך חצי שנה – רב ההמוגלובין‪-‬‬
‫‪ – HbA‬באדם בוגר יש שתי שרשראות אלפא ושתי בתא‪.‬‬
‫מעט ‪ - HbA2‬שתי אלפא שתי גמא‪.‬‬
‫קידוד השרשראות –‬
‫אלפא על כרומוזום ‪.16‬‬
‫בתא וגמא על כרומוזום ‪.11‬‬

‫בתא טלסמיה –‬
‫השכיחה בארץ‪.‬‬
‫מבחינה גנטית יש שינויים ברמת הגן שיכולים לגרום להפרעה ברמת הייצור של בתא – תוארו ‪200‬‬
‫מוטציות‪.‬‬
‫כ‪ 80% -‬מהמקרים נגרמו על ידי כ‪ 20 -‬מוטציות שכיחות‪.‬‬
‫יש הפרה באיזון בין כמות אלפא לבתא – עודף יחסי של שרשראות אלפא‪.‬‬
‫הנטיה הטבעית של השרשראות היא מציאת בן זוג‪ .‬התוצאה היא ש‪ HbA -‬נוצר בכמות מעטה בלבד‪.‬‬
‫שרשראות אחרות נוצרות יותר ואז מקבלים יחסית יותר ‪ ,HbF‬ו‪ HbA2 -‬ועודף שרשראות אלפא‬
‫חופשיות שגורמות נזק לתא‪.‬‬
‫‪ – Precipitate‬טוקסי מבחינת תהליכי חמצון‪.‬‬
‫סינדרומים של בתא טלסמיה על פי מידת ההפרעה בייצור ‪-‬‬
‫‪ – B thalasemia major cooleys anemia‬הקשה ביותר אין כלל יצור שרשראות בתא‪.‬‬

‫‪ – B thalssemia intermedia‬הפרעה קלה ביותר‪ .‬ייצור בדרגת ביניים של כ‪.20% -‬‬

‫‪ – B thalassemia trait‬נשא של טלסמיה‪ ,‬קיבל גן פגום אחד‪ .‬ייצור שרשראות בתא‬

‫מופרע ב‪ ,50% -‬גילוי על ידי בדיקת דם אקראית‪.‬‬
‫‪ – Silent carrier‬אין הפרעה ממשית‪ ,‬רק ירידה בגודל הכדורית‪ ,‬משמעותי כאשר מדובר‬
‫בדור הבא‪.‬‬

‫‪– B thalassemia major‬‬

‫משטח ‪-‬‬
‫‪‬היפוכרומיה – רב הכדוריות ריקות‪.‬‬

‫‪‬שינויים בגודל ובצורת הכדורית – ‪ anaisocytosis‬ו‪.poikilocytosis -‬‬

‫‪.Target cell‬‬
‫‪‬רטיקולוציטים עולים‪.‬‬
 ‫‪65‬‬

‫סימנים קליניים –‬
‫‪‬אנמיה קשה‪.‬‬

‫‪ – Hallmark‬אריתרופואזיס שאינה אפקטיבית – מיוצרים תאים אדומים שכל הזמן‬

‫מפורקים‪.‬‬
‫‪‬תלות כרונית בעירוי דם‪ ,‬באופן מוחלט תוך ‪ 2 – 4‬שבועות‪.‬‬

‫‪‬עודף ברזל – ספיגת יתר‪ .‬הברזל שוקע ברקמות השונות ובפרנכימת הכבד וגורם נזקים‪.‬‬

‫המוליזה‬ ‫אנמיה‬ ‫עירוי דם‬

‫התרחבות מח העצם עד פי ‪30%‬‬ ‫ספיגה מוגברת של ברזל‬

‫כאבי עצמות ודפורמציות‬ ‫ספלנומגליה‬ ‫עודף ברזל‬

‫מומים במח העצם יגרמו לתמונה –‬

‫שינויים בעצמות הגולגולת‪ ,‬הפנים והלסתות‪.‬‬
‫ספלנוהפטומגליה‪.‬‬
‫נמיכות קומה בגלל שכל האנרגיה מושקעת באריתרופואזיס‪.‬‬

‫טיפול –‬
‫‪‬תיקון האנמיה על ידי עירויי דם כדי למנוע התרחבות מח העצם‪.‬‬

‫‪ – Chelation therapy‬חומר מנטרל ברזל ששוקע ברקמות ומזיק‪.‬‬

‫‪‬תוספת חומצה פולית‪.‬‬

‫‪‬לקחת בחשבון שהם רגישים יותר לזיהומים שונים – סלמונלה וחיידקים ללא קפסולה‪.‬‬
‫זיהומים יכולים לדכא ייצור המוגלובין ולהחמיר את האנמיה‪.‬‬
‫‪ – Chelation‬בעיקר בחומר ‪ ,desferal = deferoxamine‬ניתן ‪ .IV/SC‬התרכובת‬
‫מופרשת בשתן‪.‬‬
‫‪‬תחילת הטיפול בהקדם האפשרי‪.‬‬

‫‪‬על מנת לבדוק שאנו אכן משיגים את המטרה – בכבד יש להגיע לרמה של פחות מ‪ 15 -‬מ"ג‬
‫משקל יבש‪ .‬טיפול זה מונע פיברוזיס בכבד‪ ,‬הפרוגנוזה טובה יותר‪.‬‬
 ‫‪66‬‬

‫‪‬אופציה למתן ‪ , PO deferiprone‬תופעות הלוואי הן – נויטרופניה‪ ,‬אגרנולוציטוזיס‪ .‬נזק‬

‫לטווח הארוך – יותר פיברוזיס בכבד ויותר תמותה על רקע לבבי‪.‬‬
‫ייצור יתר של ‪ – HbF‬מצב החולה ב‪ major -‬טוב יותר ולכן ‪-‬‬
‫נותנים תרופות שמאלצות את הגוף לייצר יותר המוגלובין זה‪ .‬כגון‪-‬‬
‫‪IV – 5 azacytidine‬‬
‫‪ – Hydroxyurea‬פוגעת במח העצם אך מגבירה ייצור ‪.HbF‬‬
‫‪ Butyrates‬שונים‪.‬‬
‫תוצאה – נראה פחות אנמיה ‪ ,‬צריכה פחותה של עירויי דם ותחושה כללית טובה יותר‪.‬‬

‫‪– Thalassemia trait‬‬

‫משטח –‬
‫‪Target cell‬‬
‫רטיקולוציטים עולים‪.‬‬
‫‪ – Inclusion body‬שקיעת שרשראות עודפות על פני הממברנה‪.‬‬

‫אלפא – טלסמיה ‪-‬‬

‫על כרומוזום ‪ 16‬יש ‪ 2‬גנים אלפא ‪ 1‬ו‪.2 -‬‬
‫‪ – Sielnt carrier‬יכולת להראות כך שחסר על כרומוזום אחד רק אחד מהגנים‪.‬‬

‫‪ – Alfa thal trait‬הטרוזיגוט‪ -‬כרומוזום אחד פגוע לחלוטין‪.‬‬

‫הומוזיגוט – חסר בכל אחד מהכרומוזומים אלפא ‪.1‬‬
‫צאצאי ההטרוזיגוט יהיו בסכנה גדולה יותר‪.‬‬
‫‪– Hemoglobin H disease‬‬
‫חוסר ב‪ 3 -‬גנים של אלפא‪.‬‬
‫תמונה – עודף יחסי של שרשראות בתא‪ HbH – 4 .‬שרשראות בתא‪.‬‬
‫עודפים נוספים – נקשרים לממברנה ושוקעים‪.‬‬

‫‪Alfa thalassemia / hydrops fetalis‬‬

‫חוסר ב‪ 4 -‬גנים של אלפא – העדר מוחלט‪.‬‬
‫העובר לא יכול לפתח המוגלובין – בצקות עד מוות‪.‬‬

‫אבחנת אלפא טלסמיה חשובה כי –‬

 ‫‪67‬‬

‫‪.1‬מניעה שך ‪ – Hb Barts . Hydrops fetalis‬היא פאטלית‪.‬‬

‫‪.2‬בדיקת ‪ DNA‬לשם ייעוץ גנטי ואיתור‪.‬‬

‫כאשר יש חשד האבחנה –‬

‫‪.1‬בדיקת משטח‪.‬‬
‫‪.2‬אלקטרופורזה של המוגלובין ייתכן שיהיה תקין‪.‬‬
‫‪.3‬בירור ברמת הדנ"א – מוטציות‪.‬‬

‫‪ Hemoglobinophaties‬איכותית ‪-‬‬
‫‪– Sickle cell‬‬
‫מחלה של הכדוריות האדומות‪ .‬פגם איכותי בהמוגלובין‪.‬‬
‫‪ RBC‬נראה בצורת חרמש‪.‬‬
‫הפרעה בזרימת הדם לרקמות‪ ,‬נזק לכלי הדם עם כאבים מלווים‪.‬‬

‫מנגנון – בעמדה ‪ 6‬בשרשרת בתא במקום חומצה גלוטמית יש ולין‪.‬‬

‫הבעיה – מצוי באתר הקשור להמוגלובין‪.‬‬
‫ברמת הגן – על כרומוזום ‪ 97% – 11‬מההמוגלובין יהיה חרמשי – ‪.HbS‬‬
‫שרשרת אלפא תקינה מעט ‪ HbF‬ומעט ‪.HbA2‬‬
‫כאשר ‪ RBC‬מגיע למקום בו יש חמצן נמוך וההמוגלובין עובר דה אוקסיגנציה יש דפורמציה של התא‪,‬‬
‫השינוי הזה גורם לשינויים נוספים מבחינת הממברנה‪.‬‬
‫במשטח – ‪ Hallmark‬צורה חרמשית‪.‬‬
‫אבחנה –‬
‫אלקטרופורזה של ‪ – Hb‬הרצת ‪ Hb‬בין קטבים ‪.-/+‬‬
‫‪ HbAS‬תקין‬ ‫‪HbA‬‬ ‫‪ – HbSS‬חולה‬
‫‪A‬‬

‫‪S‬‬

‫‪ – HbSC‬פגם נוסף בשרשרת בתא‪.‬‬

‫מבחן ‪ sickelcell‬יכול לשלול‪ ,‬לא מבחין בין נשא לחולה‪.‬‬

‫‪ RBC‬נורמלי‬ ‫‪ RBC‬חרמשי‬
 ‫‪68‬‬

‫צורת דיסק‬ ‫צורת חרמש‬

‫גמישה‬ ‫קשיחה‬
‫זרימה קלה בכלי הדם‬ ‫לרב נתקעת בכלי הדם‬
‫חיים ‪ 120‬יום‬ ‫חיים ‪ 20‬ימים‬
‫ירידה באספקת החמצן – נזק לרקמה ‪ .‬התקפי כאב ‪ ,‬חשוב‬
‫לאבחנה קלינית‪.‬‬

‫שינויים על גבי דופן ‪ RBC‬חרמשי – במולק' אדהזיה‪ .‬רק ‪ RBC‬חרמשי נקשר לאנדותל יש נזק‬
‫אנדותליאלי – הפעלת תהליך קרישה‪.‬‬
‫גם שינוי מכאני וגם שינוי מולקולרי שמפעיל תהליכים נוספים‪.‬‬

‫סיבוכים ממחלה –‬
‫התקפי כאב – כמעט בכל האיברים‪.‬‬
‫שבץ‪.‬‬
‫סינדרום חזה אקוטי וכו'‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫מתן נוזלים – לשיפור זרימת דם לרקמות‪.‬‬
‫אנטיביוטיקה לזיהומים‪.‬‬
‫מנוחה‪.‬‬
‫תרופות לכאבים‪.‬‬
‫אנמיה – עירוי דם הרבה עירויים עד שיחלוף הורדת ‪.HbS‬‬
‫מניעת זיהומים ואורח חיים בריא‪.‬‬

‫פירוט סיבוכים ‪-‬‬

‫‪– Painful episodes‬‬
‫ל‪ 60% -‬מהחולים‪ .‬בשנה נתונה יהיו התקפים חזקים כתוצאה מטריגר נפשי ‪ /‬גופני‪ ,‬זיהומים‪ ,‬טמפ'‬
‫קיצונית‪.‬‬
‫סימנים קליניים –‬
‫כאבים בחזה‪ ,‬בגב בבטן ובפריפריה שלה‪ ,‬פגיעה סימטרית בגפיים‪.‬‬
‫המשך ההתקף ימים – שבועות‪.‬‬
‫במעט חולים כאב קבוע‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫בכאב – טיפול אגרסיבי כי הטיפול מחריף את המצב‪ .‬מתן מורפיום‪.‬‬
‫‪– Acute chest syndrom‬‬
‫התקף הכאב הכי קשה ל‪ 40% -‬מהחולים‪ ,‬שכיח בילדים וחמור במבוגרים‪.‬‬
 ‫‪69‬‬

‫סימנים קליניים –‬
‫חום (נזק לרקמה )‪ ,‬כאב פלאוריטי‪ ,‬שיעול‪ ,‬היפוקסיה‪ .‬בצילום חזה פילטרטים ריאתיים‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫חמצן‪ ,‬הידרציה עירוי‪ ,‬אנטיביוטיקה בשל זיהום‪.‬‬
‫‪– Bone pain‬‬
‫ב‪ 70% -‬מהחולים‪ .‬עצמות שבורות‪ ,‬ארטריטיס‪ ,‬נמק של הרקמה‪ ,‬זיהומים – סלמונלה‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫בכאב – מורפיום‪.‬‬
‫פיזיותראפיה – ניתוחים כדי לשמר תפקוד‪.‬‬
‫‪– Strokes‬‬
‫פגיעה במע' העצבים המרכזית‪ ,‬בכ‪ 10% -‬מהילדים‪ .‬לרב תהליך שקט בלי ביטוי קליני‪.‬‬
‫המנגנון – חסימת כלי דם וירידה בחימצון רקמת המוח‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫מתן עירויי דם קבועים ושמירה על ‪ – HbS‬אפשר למנוע הישנות של הארוע‪.‬‬
‫עירויים רבים למניעה‪.‬‬
‫‪ Hypertransfusion‬עד שחלוף הדם‪ .‬בעייתי במיוחד מאחר ויש מחלות שעוברות בדם‪.‬‬
‫בעיה נוספת – ‪ – alommunization‬פיתוח נוגדנים נגד האנטיגנים של התא האדום שהגיעו בעירוי‪.‬‬
‫מחמיר עם השנים‪.‬‬
‫‪– Priapism‬‬
‫זקפה מכאיבה ‪ 10% - 40%‬מהגברים סובלים‪ .‬ארועים קצרים וחולפים עד ארוע קשה שלא מפסיק‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫בכאב‪ ,‬הידרציה ומתן עירויי דם‪ .‬אם לא עובר תוך ‪ 12‬שעות ניתוח לייצירת "שאנט"‪.‬‬

‫‪– Spleen function‬‬

‫איבר שהוא פילטר לסרקולציה – חיידקים‪ ,‬נגיפים ‪ RBC‬זקנים‪.‬‬
‫בבת אחת עשויה להיות אגירה של המון דם בטחול תוך דקות‪ .Splenic sqestion .‬קורה בדרך כלל אצל‬
‫ילדים מתחת לגיל שנתיים‪ .‬מלווה בחום כאבים ובעיות נשימה‪ -‬קוצר עקב לחץ על הריאות‪.‬‬
‫טיפול –‬
‫נוזלים ומתן עירוי דם ולבסוף הוצאת הטחול‪.‬‬
‫החולים בסופו של דבר עוברים אוטוספלנוקטומי – כתוצאה מסיבוך בכלי הדם שמביאים לחוסר תפקוד‬
‫שלו‪.‬‬
‫‪– Leg ulcer‬‬
‫פצע קטן שלא מתרפא אלא הולך ומחמיר בשל הפרעה בפרפוזיה גם לעור‪.‬‬
‫טיפול –‬
 ‫‪70‬‬

‫הרטבה בסליין‪ ,‬טיפול מקומי‪ ,‬הרמה של הרגל – משפר את ההחזר הורידי‪ ,‬גרב אלסטית‪.‬‬
‫אם חמור – עירוי‪.‬‬
‫בעיות בכליות –‬
‫בעיה בריכוז השתן – איזוסטוריה‪ ,‬מיקרואינפקציה‪.‬‬
‫בעיות עיניים –‬
‫עקב נזק לכלי הדם‪ ,‬נוצרים כלי דם חדשים גם הם מדממים ‪ ---‬נזק לרשתית ( שכיח ב‪.) HbSC -‬‬
‫‪– Dacylitis‬‬
‫בצקות ברגליים ובידיים‪ .‬לרב מוגבל בעצמו‪.‬‬
‫סיבוכים בשל המוליזה –‬
‫‪‬אנמיה‪.‬‬
‫‪‬רטיקולוציטים גבוהים‪.‬‬

‫‪‬שכיחות גבוהה של אבני מרה – בילירובין שמצטבר‪.Choleelitiosus .‬‬

‫‪ – Acute aplastic apisode‬מח עצם עובד בקצב מוגבר‪ .‬כתוצאה מגורמים שונים כגון‬
‫זיהום שגורם לחסר בכל השורות הדם‪ .‬שכיחות יתר של מחלות זיהומיות סטרפ' המופילוס‬
‫ועוד – ולכן ניתן טיפול פרופילקטי בפניצילין‪.‬‬
‫‪‬אוסטאומיאליטיס במבוגרים בעיות עם ‪Ecoli‬‬

‫‪‬חסר בחומצה פולית – עבודה מוגברת של מח העצם‪.‬‬

‫‪– Sickle cell hydrea‬‬

‫כאשר לחולה יש ‪ HbF‬מצבו משתפר ולכן ניתן טיפול ב‪– HYDREA -‬‬
‫‪‬מעלה ‪.HbF‬‬

‫‪‬גורם למאקרוציטוזיס – שיפור בתכונות הכדורית‪.‬‬

‫‪‬מוריד פעיולת ‪ ,PMN‬מונוציטים וטסיות—שיפור במצב הקליני‪ ,‬מונע נזק לכלי הדם‪.‬‬

‫‪‬בעייתי היות והוא טוקסי לטווח הארוך – אין מספיק ניסיון ולא ידוע האם מעלה את הסיכוי‬
‫לסרטן‪.‬‬
‫המחלה נפוצה בעיקר באיזור אפריקה היכן שנפוצה המלריה מכיוון שנשאי אנמיה חרמשית שרדו‬
‫אבולוציונית כי הם מוגנים ממלריה‪.‬‬
 ‫‪71‬‬

‫הנשאות – ‪– trait‬‬
‫שכיח באוכ' שמקורה באפריקה ‪ .1:10‬חצי מההמוגלובין עובר שינויים במתח חמצן נמוך מאוד‪.‬‬
‫המטוריה – דם בשתן מנזק כלייתי‪.‬‬
‫במצבים קיצוניים כגון גבהים קיצוניים יכול להגיע עד מוות‪.‬‬
‫יש להיזהר מפעילות מאומצת ומצלילות‪.‬‬
‫ברמת הגנים רק גן אחד פגוע – ‪HbA – 50%‬‬
‫‪HbS – 47%‬‬
‫באנשים נשאים חשובה דיאגנוזה פרהנטלית‪.‬‬

‫גישה לעתיד –‬
‫ניסיון להעלות את רמת ה‪ HbF -‬באופנים שונים‪.‬‬
‫עיכוב מולק' אדהזיה שגורמות לנזק אנדותליאלי‪.‬‬
‫‪ Gene therapy‬והשתלת מח עצם‪.‬‬

‫לסיכום –‬
‫מדובר במצב כרוני עם אפיזודות קיצוניות‪.‬‬
‫מחלה מולטי סיסטמית – ייעוץ גנטי חשוב‪.‬‬

‫שימוש מושכל בדם ומרכיביו‪:‬‬

‫בכל שנה על כל מיליון תושבים יש ‪ 50‬אלף מנות‪ ,‬המדינה צריכה בשנה ‪ 300‬אלף מנות‪ .‬בנק הדם‬
‫הארצי מכי ‪ 93%‬מהמנות ו‪ 7% -‬הנותרים הם מבתי חולים שמתרימים‪.‬‬
‫המרכז הארצי אחראי לבדוק התאמה קב' דם וחלוקה לבתי חולים שונים‪.‬‬
‫השיטה בארץ –‬
‫תורמים מתנדבים ‪ – Non remuerated‬בעייתי היות ולפעמים יש חוסר דם‪ .‬לא לוקחים תרומה בכסף‬
‫עקב בעיות אתיות‪ .‬היום אין דרך יעילה לבדוק זיהומים בקטריאלים בדם‪.‬‬
‫‪ – Blood insuranca‬אם נצטרך דם אנו מבוטחים‪.‬‬
‫תרומת דם באופן קבוע מועילה לבריאות‪ – .‬מורידה משמעותית את הסיכון להתקף לב‪.‬‬
 ‫‪72‬‬

‫היות והתורם מתנדב אסור לגרום לו נזק‪ ,‬חשוב שהמנה לא תזיק למקבל ותהיה איכותית ולפיכך עובדים‬
‫לפי תקנים של אבטחת איכות‪ .‬למשל התחייבות שכל המנות עוברות בדיקה להפטיטיס ‪ /‬איידס‪.‬‬

‫דם מלא ‪ -‬מהתורם נלקח ‪ cc 450‬דם מלא‪ ,‬על התרומה שמים‪:‬‬

‫‪‬מספר לפיו ניתן לאתר את התורם‪.‬‬
‫‪‬מדבקה שמעידה על בדיקה לכל מחלות זיהומיות‪.‬‬
‫‪‬תאריך לקיחה ותאריך תפוגה‪.‬‬

‫‪‬התאמה של המנה לחולה – בבית חולים בו נקבל מנת הדם‪.‬‬

‫בשקית פרט לתרומת הדם מצויים –‬
‫‪‬דקסטרוז ‪ /‬גלוקוז‪.‬‬

‫‪‬חומר נוגד קרישה – לא הפרין‪ .‬אלא ציטרט שקושר סידן ומשתתף‬

‫במנגנון הקרישה‪ ,‬עובר מטבוליזם בגוף החולה ולא מהווה בעיה לעומת‬
‫הפרין שיגרום דימומים למקבל המנה היות והמטבוליזם שלו איטי‪.‬‬
‫‪‬התמיסה היחידה שניתן לתת עם דם היא סליין‪ ,‬לא הרטמן שמכיל סידן‬
‫ולא סוכר שיעשה המוליזה‪.‬‬
‫חיסרון בדם מלא – נשמר ב‪ 4 -‬מעלות‪.‬‬
‫אינדיקציות למתן דם מלא –‬
‫‪.1‬אובדן עצום ואקטיבי של דם‪.‬‬
‫‪.2‬עירוי חלופי לתינוק – החלפת כל הדם‪.‬‬

‫בדם ‪ RBC‬נשאי חמצן‪.‬‬

‫פלסמה – נפח לדם – באובדן מאסיבי חשוב לתת נפח‪ .‬בכל מצב אחר צריך לשים לב מה החולה צריך‬
‫ולתת לו רק מה שצריך ‪.‬‬
‫קונטראינדיקציות למתן דם מלא –‬
‫‪ – volium overbad.1‬מי שצריך ‪ RBC‬עדיף לא לבזבז את הנפח על‬
‫הפלסמה אלא לתת תאים דחוסים‪.‬‬
‫‪.2‬מתן כמות גדולה של ציטרט משפיעה על המטבוליזם של התאים‪.‬‬
‫‪.3‬באנמיה כרונית – לא מחייב את היא התפתחה לאט‪.‬‬
 ‫‪73‬‬

‫‪.4‬חשיפה לאנטיגנים של טסיות ו‪.WBC -‬‬

‫‪.5‬חשיפה לגורמי קרישה‪.‬‬

‫כיום כמעט ואין שימוש בדם מלא ונפרק ל‪-‬‬

‫‪ RBC‬דחוסות – ‪.packed cell‬‬

‫‪‬פלסמה – ‪ – FFP‬שימוש קבוע ומיותר יחסית‪ ,‬נדרש כאשר יש הפרעות בקרישה שלא‬
‫מתוקנות על ידי תוצרים מתאימים‪.‬‬
‫‪‬טרומבוציטים – שימוש הולך ועולה אצל חולים אונקוגנים‪ ,‬השתלות מח עצם בעיות כבד‬
‫ועוד‪.‬‬
‫‪ – Cary percipitate‬שוקע בקור הולך ויורד‪.‬‬

‫ההפרדה נעשית על ידי צנטרפוגה‪-‬בעבר ‪ RBC‬שוקעים ומופרדים והפלסמה מופרדת‪ .‬כיום יש מכשיר‬
‫אלקטרוני שמפריד בצורה סטנדרטית ומדוייקת בתוך מע' סגורה וסטרילית שתוך ‪ 24‬שעות מפיק ‪RBC‬‬
‫ופלסמה ותוך ‪ 4‬שעות טסיות‪.‬‬

‫‪– Packed cell‬‬

‫מנה היא ‪ cc 250‬וכל השאר זה פלסמה‪ HTK .‬עולה יותר מבמקור כי הכדוריות דחוסות על ידי‬
‫צנטרפוגה‪ HTK .‬הינו כ‪ 70% -‬ונצטרך להוסיף סליין במתן התאים על מנת להתגבר על הצמיגות‪.‬‬
‫סליין הוא הנוזל היחיד שמותר לתת עם תאים דחוסים‪ ,‬כי ציטרט שהינו חומר נוגד קרישה בתאים‬
‫הדחוסים קושר סידן ומעכב קרישה‪ ,‬ובהרטמן או תמיסות אחרות יש סידן‪ .‬תכולת החמצון של התאים‬
‫הדחוסים זהה לזה של המנה המקורית – אין יכולת משא חמצן בפלסמה שהוסרה‪.‬‬
‫אינדיקציות למתן התאים‪:‬‬
‫‪‬אריטרופואזיס מדוכא ‪ /‬לא אפקטיבי כמו בטלסמיה‪.‬‬
‫‪‬אנמיה לא מפוצה‪.‬‬

‫‪‬איבוד דם קשה רב – טראומה‪.‬‬

‫‪‬המוליזה ‪.in vivo‬‬

‫‪‬חולה שרוצים להעלות לו את ההמוגלובין ואין דרך אחרת‪.‬‬
‫‪‬חולה שעבר הקרנות ‪ /‬כימותרפיה‪.‬‬

‫‪‬כלומר בכל מקרה בו דבר אחר לא יעזור ‪ :‬ברזל‪ ,‬חומצה פולית‪ ,‬וויטמין ‪.B12‬‬

‫מתן הדם –‬
 ‫‪74‬‬

‫לפי סוג – סוג הדם של התורם מתאים לזה של המקבל‪ .‬לפי הצלבה דם של מקבל ותורם לוודא שאין‬
‫אגלוטינציה‪ ,‬לוקח חצי שעה‪.‬‬
‫מותר לקחת רק לפי סוג – לוקח דקה ואחר כך ממשיכים בהצלבה‪ .‬כשאין זמן לא לסוג ולא להצלבה‬
‫נותנים ‪.-0‬‬
‫‪ --0‬רק ‪ 3%‬מהאוכ'‪ ,‬אף פעם אין מספיק‪ .‬נותנים ‪.+O‬‬

‫‪-0‬ניתן רק לנשים בגיל הפוריות ולילדים קטנים ולכל השאר ניתם ‪.+O‬‬
‫הסכנה במתן דם ללא הצלבה היא שיש לאדם נוגדנים כנגד אנטיגנים שיש במנה ואז יכולה להיות המוליזה‬
‫שהיא אקסטרווסקולרית‪ ,‬רק כאשר זה עומד מול סכנת חיים זה מועדף‪.‬‬
‫תפוגה של תאים דחוסים במקרר – ‪ 35‬ימים‪ .‬יש מדינות עם תוסף ל‪ 42 -‬יום‪.‬‬

‫טרומבוציטים‪-‬‬
‫בצנטרפוגה מהירות בינונית במהירות גדולה נקבל ‪ RBC‬עם טסיות ו‪ WBC -‬ששקעו ופלסמה‪ .‬אחרי‬
‫צנטרפוגה בינונית מוציאים פלסמה עם טסיות ועושים לה צנטרפוגה חזקה ומקבלים רק את‬
‫הטרומבוציטים‪ ,‬צריך שעה מנוחה ואז שוטחים ואורזים אותם‪.‬‬
‫בצנטרפוגציה כבדה‪ ,‬משאירים גם ‪ 30 – 40‬מ"ל פלסמה על מנת למהול טרומבוציטים‪.‬‬
‫מנת טרומבוציטים טובה ל‪ 5 -‬ימים‪ ,‬בגוף חיים ‪ 7‬ימים‪ .‬החולים במדינה דורשים ‪ 500‬מנות של‬
‫טרומבוציטים בכל יום‪.‬‬
‫הטסיות ארוזות בפלסטיק שמאפשר נשימה אך יש צורך בטלטול תמידי על מנת למנוע הצמדות‪.‬‬
‫במנת טרומבוציטים אחת – ‪ 5.5* 10 10‬טסיות ל‪ 50 -‬מ"ל‪ ,‬לכן המנה הטיפולית המקובלת לאדם ששוקל‬
‫‪ 60‬ק"ג – ‪ 6‬מנות‪ .‬יש מנות מיוחדות שמאחדות מנות‪.‬‬
‫‪ – Cell separator‬מאותו חולה לוקחים חצי ליטר רק של טסיות‪.‬‬
‫‪ – Single donor plattlet‬תכולה – ‪ 3* 10 11‬טסיות ל‪ 50 -‬מ"ל‪.‬‬
‫‪ – Singal donor‬ניתן לפי סוג בערבוב ‪ 6‬מנות – פחות חשיבות לפי סוג‪.‬‬
‫אינדיקציה‪:‬‬
‫חולים עם מספיק טרומבוציטים אך לא מתפקדים ‪ – glandmans thrombastenia‬חסרי רצפטור עבור‬
‫אגרגציה‪.‬‬
‫טרומבוציטופניה – חסר במס' טרומבוציטים ‪ .‬בדרך כלל איאטרוגני‪.‬‬
‫פחות מ‪ 5000 -‬למ"מ מעוקב ‪ ---‬סכנת דימום שמסכנת חיים‪.‬‬
‫‪ ---- 5000 – 10000‬סיכון לדימום‪.‬‬
‫מעל ‪ 50000‬סיכון קטן לדימום‪.‬‬
‫‪ 20 – 30‬אלף לא מצדיק עירוי טרומבוציטים‪.‬‬
‫לחולה נותנים עירוי ואחרי ‪ 24‬שעות נראה ירידה כי החולה משתמש בהם‪ .‬קורה בעיקר כאשר חולה‬
‫מקבל הרבה עירויים ומפתח נוגדנים נגד הטסיות שקיבל בעבר‪ .‬בחולה שמגיל חודשיים כל שבועיים‬
 ‫‪75‬‬

‫מקבל דם – מע' החיסון תגיב כנגד האנטיגנים הזרים – כך אם נראה שאין כלל עליה במס' לאחר מתן מנה‬
‫זה נובע מנוגדנים נגד הטרומבוציטים שנתנו‪ ,‬הנוגדנים הם‪:‬‬
‫‪ – HLA‬הנפוצים ביותר‪.‬‬

‫‪‬אנטיגנים ספציפיים לטרומבוציטים ‪.platelet specific antigen‬‬

‫‪ ABO‬קב' דם עיקריות‪.‬‬

‫אנטיגנים ‪ : HLA‬מתן דם זה כמו השתלה קטנה‪ .‬נכנסים גם תאים לבנים עם קב' ‪ HLA‬ויש תגובה‪.‬‬
‫במיוחד בחולים שמקבלים הרבה תוצרי דם לעיתים קרובות‪ .‬פתרון מניעתי – התאמת ‪ HLA‬לפני המתן‪.‬‬
‫כשחולה לא מעלה טרומבוציטים אחרי מתן מנה‪ ,‬ניקח פלזמה מהחולה ונבדוק האם יש לו נוגדנים נגד‬
‫אחד משלושת המרכיבים ‪.platllete crossmatch :‬‬
‫אופן הבדיקה‪ ,‬בכל באר שמים טרומבוציטים של תורמים בריאים שמצפים באר‪ +‬הוספת סרום של החולה‬
‫‪ +‬כדוריות מרוגשות עם ‪.anti IgG‬‬
‫אם אין נוגדנים בסרום בצנטרפוגציה כל האריטרוציטים יישקעו ונראה כפתור אדום בתחתית‪.‬‬
‫אם יש נוגדנים הם יידבקו לטרומבוציטים והכדוריות יידבקו לנוגדנים ונראה ציפוי אדום של כל הבאר‬
‫כרשת‪ .‬תתכן תגובה חיובית חלקית‪.‬‬
‫כאשר נדע עם איזה תורם יש לנו תגובה שלילית ניקח ממנו תרומה וניתן לחולה שדחה טרומבוציטים‪ ,‬גם‬
‫כך זה עובד רק ב‪ 60% -‬מהמקרים וב‪ 40% -‬עדיין יש תגובה של נוגדנים‪ .‬יותר קל למצוא התאמת‬
‫טרומבוציטים מהתאמת ‪.HLA‬‬

‫בנטילת מנה עלולים להיות לויקוציטים שיגרמו למס' בעיות ‪-‬‬

‫כאשר יש נוכחות ‪– WBC < 6 10 * 5‬‬
‫•‪ – Allommunization‬אגרגציה‪.‬‬

‫•חום כתוצאה ממעבר ציטוקינים ו‪ WBC -‬נחשוד לזיהומים כמו ‪ CMV‬שנותרים לטנטיים‬
‫ב‪ .WBC -‬ככל שגיל התורמים עולה מעל ‪ 80%‬מהתורמים נשאי ‪.CMV‬‬
‫•כנ"ל קרוייצפלד יעקב‪.‬‬

‫•הלימפוציטים שבמנה יכולים לתקוף את החולה ‪ – graft vs host‬תמותה של ‪.80% - 90%‬‬

‫כאשר > ‪– 10 8‬‬

‫•‪ – FNHTR‬חום בשל העירוי‪.‬‬

‫•‪.ARDS – acute respiratory distress syn‬‬

‫על מנת למנוע זאת נעשה פילטרציה – העברת המנה בפילטר מיוחד שמספח ‪ WBC‬מכל הסוגים השונים‬
‫ונותן למעשה ‪ RBC‬או טרומבוציטים‪.‬‬
 ‫‪76‬‬

‫החסרונות‪:‬‬
‫‪.1‬עלות גבוהה ‪ 28$ - 40$‬לפילטר כאשר מחיר רגיל של מנה ‪.25$‬‬
‫‪.2‬מיקום לביצוע הפילטרציה – ‪ – bed side‬במנה עצמה ליד המיטה‪ ,‬לא אופטימלי היות ואין‬
‫בקרה‪ ,‬נסתם‪ ,‬בלחץ מפריע לפילטר‪ Pre storage – 24 .‬שעות אחרי ההתרמה לפני‬
‫האחסון כדי למנוע הפרשת ציטוקינים שמופרשים ובפילטרציה מאוחרת אין ניטרול שלהם‪.‬‬
‫‪.3‬הפילטרציה אינה אוניברסלית לכל המנות אלא לחולים המטולוגים עם דיכוי חיסוני‪ ,‬פגים‬
‫וכו'‪ .‬שהינם רק ‪ 20% - 30%‬מכלל מקבלי העירויים‪.‬‬

‫‪‬פילטרציה מוקדמת שומרת על איכות הטסיות ומורידה את יצירת‬

‫המיקרואגרגטים באחסון ‪ RBC‬ובריאקציות פיבריליות לא המוליטיות‪.‬‬
‫‪‬לחולים שחלשים מבחינה חיסונים מקרינים את המנות לשם הרג מוחלט‬
‫של תאים לבנים ‪ +‬פילטרציה‪.‬‬
‫‪‬להפחתת סיכון ‪ .alloimmuniz‬לתת מנות מתורמים שונים‪ .‬או לוקחים‬
‫את כל המנות מתורם יחיד‪.‬‬

‫טסיות – תפוגה תוך ‪ 5‬ימים‪ ,‬נשמר בטמ"פ החדר‪ ,‬בטלטול‪.‬‬

‫בפגים ‪ +‬אי ספיקת כליות ניתן מנות הכי טריות על מנת למנוע עליה באשלגן בכדוריות‪ ,‬נצפה שהחולה‬
‫יעלה לפחות ל‪ 50000 – 60000 -‬טסיות למ"מ מעוקב בעקבות עירוי‪ .‬נשמר לכמה ימים‪.‬‬
‫במחלות כמו ספסיס‪ ,‬דימום‪ ,‬טחול מוגדל וכו' כאשר יש הרס מוגבר של טרומבוציטים נצטרך לתת מנה‬
‫כל יום‪.‬‬

‫פלסמה ‪FFP -‬‬

‫‪ 200 – 280‬מ"ל‪ .‬מכילה פקטורי קרישה‪ :‬פקטור ‪ ,8‬פיברינוגן‪ ,‬אנטיטרומבין ‪.3‬‬
‫נשמרת בהקפאה הכי טוה עד שנה‪.‬‬
‫קונטאינדיקציות ‪:‬‬
‫‪‬פלסמה הינה מרחיבת נפח שיש בה סיכון‪ .‬אם צריך רק נפח לא נשתמש בפלסמה אלא רק‬
‫בתמיסות קריסטולואידיות‪ .‬סיבה‪ :‬יכול להכיל הרבה וירוסים או מזהמים אחרים‪.‬‬
‫‪‬לא כאשר צריך פקטור קרישה מסויים או אלבומין‪.‬‬

‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪‬חוסר גורמי קרישה שונים שלא קיימים בתכשירים ‪..-multiple coagulation factor def‬‬
 ‫‪77‬‬

‫‪‬מחלות כבד‪ ,‬עירוי מאסיבי‪.‬‬

‫‪.TTP‬‬

‫‪‬סינדרום המוליטי אורמי ‪.HUS‬‬

‫‪DIC‬‬

‫פלסמה מטופלת – ‪solvent detrgent rx plasma‬‬

‫פלסמה שעורבבה עם חומרים סולבנטים ודטרגנטים שהורסי מיקרואורגניזמים עם ממברנה ליפידית‪.‬‬
‫באופן זה מנקים את הפלסמה מוירוסים‪ ,‬טוב נגד ‪.HIV,HCV.EBV‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫‪‬לא מטפל בוירוסים בלי מעטפת שומנית כמו פרבו שעשוי לגרום לאמיה אפלסטית‪,‬‬
‫קרוייצפלד יעקב‪ ,‬הפטיטיס ‪ A‬ועוד‪.‬‬
‫‪‬צריך לעשות ‪ pooling‬של המנות לפני שנעשה טיפול וזה מגביר את הסיכון הזיהומי‬
‫ומכפיל את מחיר המנה‪.‬‬
‫‪‬טיפול אפשרי נוסף הוא בדיקות מולקולריות ו‪ PCR -‬לוירוסים או להקפיא פלסמה ולחכות‬
‫חצי שנה ואם התרומה עדיין בריאה ניתן לטפל‪.‬‬

‫קריופרציפיטט‪:‬‬
‫מנת פלסמה אחרי שהופרדה מוקפאת ואז שמים אותה במקרר רגיל היא מפרישה‪ .‬בצנטרפוגה נותר משקע‬
‫שמכיל ‪-‬‬
‫פקטור ‪ ,8‬פיברינוגן‪ ,‬פקטור ‪ 13‬ופיברנקטין‪.‬‬
‫החשובים פקטור ‪ 8‬ופיברינוגן‪.‬‬
‫אינדיקציות‪:‬‬
‫‪‬חוסר פיברינוגן‪.‬‬
‫במתן קריו' ‪ +‬טרומבין ‪ +‬סידן ‪ ----‬יוצר קריש מקומי על פני השטח ‪ ---‬פתרון בחולי המופיליה‬
‫שמדממים באופן נרחב‪ .‬ייתרון – מתפרק בפיברינוליזה לאחר זמן מה‪ .‬סיכון – אם נכנס לדם עושה ‪.DIC‬‬
‫לוקחים קרי' כמקור עיקרי לפיברינוגן מוסיפים ‪ – aprotinin‬תמיסה אנטי פיבינוליטית‪ .‬במזרק שני‬
‫טרומבין וסידן מערבבים ונוצר קריש שמכסה פצעים‪ ,‬מפסיק דימומים ומתפרק בסופו של דבר‪.‬‬

‫שימושים –‬
 ‫‪78‬‬

‫•כאבקה בתוספת פלסמה שמופרשת מהפצע וחבישה‪.‬‬

‫•ג'ל בפציעות בטן‪.‬‬
‫סיכון – אם טרומבין ייכנס לתוך מחזור הדם זה יהווה טריגר ל‪.DIC -‬‬

‫אלטרנטיבות‪:‬‬
‫דם עצמי ‪ -‬בניתוח מתוכנן‪ .‬ניקח ‪ 3‬מנות פעם בשבוע ואז נחזיר לחולה את הדם של עצמו‪ .‬טוב ברמת‬
‫חולה בודד‪.‬חולה כזה יכול לתרום פעם בשבוע כל עוד ההמוגלובין מעל ‪.11‬‬
‫תחליפי דם – כרגע אין‪ .‬בעיה בקשירת חמצן‪/‬בכליות‪/‬עושה ואזוקונסטריקציה‪.‬‬
‫נוגדי קרישה‪.‬‬
‫מוצרי דם – אלבומין‪ ,‬פקטורים ‪ 11 ,7 – 9‬ו‪ 13 -‬עוברים פילטרציה ופיסטור‪.‬‬
‫פקטור ‪ 8‬רקומביננטי‪ .‬או שמיוצר מהרבה מנות פלסמה‪.‬‬

‫מחלות זיהומיות העוברות בעירוי דם‪:‬‬

 ‫‪79‬‬

‫‪TTD – transfusion transmitted disease‬‬

‫חייב להיות בדם בנוזל או באחד המרכיבים התאיים‪.‬‬

‫המחלות רובן יוצרות וירמיה ממושכת – ‪ HTLV, HIV, HEP -----B/C‬אולם הנשא אסימפטומטי‪.‬‬
‫שפעת – וירמיה קצרה והרגשה לא טובה ‪ -----‬לא יבואו לתרום‪.‬‬
‫‪ – HIV‬וירוס התחיל ב‪.1977 – 1978 -‬‬
‫‪ – 1981‬חולים ראשונים ב‪ , AIDS -‬ב‪ 1982 -‬הדבקות בהמופילים מקבלי דם‪.‬‬
‫‪ – 1986‬תחילת בדיקת תורמי דם וירידת סיכון ‪/TAHIV transfution associated HIV‬‬
‫בדיקות הנוגדנים – הוריד את הסיכוי ב‪.10% -‬‬
‫ברגע שפסלו אנשים אנשים ששייכים לקב' סיכון העברה ירדה ב‪.90% -‬‬
‫הדבקה‪:‬‬
‫‪‬יחסי מין – ‪ .10% - 24%‬הטרוסקסואלים ‪ /‬הומוסקסואלים‪.‬‬
‫‪‬מחטים מזוהמים‪.‬‬

‫‪‬דם ומוצריו – הנגיף בתאי ‪ T‬וחופשי בפלסמה ‪ 89%‬סיכוי להדבקה‪.‬‬

‫מניעת ‪– TAHIV‬‬
‫‪‬הסברה‪.‬‬
‫‪‬תשאול תורמי דם על גורמי סיכון‪ :‬ארצות‪ ,‬סמים‪ ,‬יחסי מין‪.‬‬

‫‪‬בדיקה להימצאות נוגדנים נגד ‪ HIV‬ב‪ ,ELISA -‬אנטיגנים של ‪ + HIV‬סרום של התורם‪.‬‬

‫אם קיימים נוגדנים הם ייקשרו לאנטיגנים‪ ,‬אחר כך נוסיף ‪ anti human ig‬מסומן בצורה כלשהי‬
‫כגון פראוקסידז שייתן ריאקצית צבע‪ ,‬פלורסנציה וכו'‪.‬‬
‫לאורך השנים הסיכוי ל‪ TAHIV -‬עלה מהדיווחים הראשונים ב‪ 77 – 82 -‬כך שעוד לפני שעשו בדיקת‬
‫נוגדנים הפסיקו לקחת דם מקב' סיכון‪ ,‬דבר זה גרם לירידה ב‪ TAHIV -‬בין ‪ '82‬עד ‪ ,'85‬ולאחר יישום‬
‫בדיקת הנוגדנים חלה ירידה משמעותית נוספת‪.‬‬
‫תקופת החלון‪:‬‬
‫תק' חלון קצרה ‪ 11‬יום בממוצע‪ .‬מתחלקת ל‪ 2 -‬תקופות –‬
‫‪ – eclipse.1‬גם אין רנ"א‪.‬‬
‫‪.2‬מהרגע שיש נגיף עד להופעת נוגדן‪.‬‬
‫מצב בו יש ‪ HIV‬בדם אך אין נוגדנים נגדו‪ .‬בבדיקת ‪ ELISA‬האדם יהיה רק וירמי‪.‬‬
‫תופעה זו קיימת גם בהפטיטיס ‪.C – HCV‬‬
‫אחד מהפקטורים שקובעים כמה אנשים יכולים להיות בחלון – שכיחות ה‪ HIV -‬באוכ'‪.‬‬
‫פתרון‪ – nuclear acid testing :‬סוג של ‪.PCR‬‬
‫אורך תק' החלון תלויה באיזה נוגדנים משתמשים – בערך ‪ 4‬שבועות‪.‬‬
 ‫‪80‬‬

‫‪ – HBV‬וירוס ‪ DNA‬שגורם לזיהום ונזק בכבד‪ .‬שכיח באפריקה‪ ,‬בסהרה‪ ,‬ובדרום מזרח אסיה‪.‬‬
‫‪ HBV‬זוהה ב‪ ,1965 -‬בדיקות ראשונות היו ב‪ .'62 -‬ב‪ '72 -‬החלו בבדיקות דם נגד אנטיגן ‪HBV‬‬
‫ובהמשך הוסיפו גם ‪.HbantiC‬‬
‫זיהוי – ‪ HbsAg‬במנות דם‪.‬‬
‫נשאות‪ -‬הנגיף מאו עמיד‪ ,‬חופשי בפלסמה וגורם לדלקת כבד חריפה‪ /‬כרונית או נשאות אסימפטומטית‬
‫בסיכון מוגבר לצירוזיס ובסיכון פי ‪ 250‬לקרצינומה‪ ,‬ולדלקות כרוניות בכבד‪.‬‬
‫כיום בודקים את כל המנות לנוכחות אנטיגן ‪ – HBS‬לא נוגדן!‪.‬‬
‫חסרונות‪:‬‬
‫‪‬נשא עם רמת אנטיגן נמוכה‪.‬‬
‫‪‬אנטיגן שקשור בנוגדן וממוסך‪.‬‬

‫תק' חלון – קיים נגיף ואין נגדו נוגדנים‪.‬‬

‫זמן ממוצע מהחשיפה ועד להופעת אנטיגן בדם ‪ 23‬יום‪.‬‬
‫הדבקה‪:‬‬
‫‪‬יחסי מין‪.‬‬
‫‪‬קונגנטלי‪.‬‬
‫‪‬הפרשות‪.‬‬
‫‪‬מחטים מזוהמות‪.‬‬

‫‪‬עירויי דם בעיקר בעולם המערבי – ‪.0.4% - 4%‬‬

‫‪‬גורמים לא ידועים‪ :‬אקופונגטורה‪ ,‬מכשור בבית חולים‪.‬‬
‫יעילות ההדבקה תלויה בדרך החשיפה‪ ,‬כמות הנגיף‪ ,‬ומאפייני הזיהום בתואם = רמת הרפליקציה אצל‬
‫התורם‪.‬‬

‫‪ HDS – defective RNA virus‬דורש ‪ HBV‬לשם הדבקה היות והוא משתמש במנגנוני הרפליקציה‬
‫שלו‪ .‬יכול לעשות‪:‬‬
‫סופראינפקציה – בנשאי ‪ HBV‬שהתיישב עליו ‪.HDV‬‬
‫קואונפקציה – הדבקה בו זמנית על ידי ‪ .HBV + HDV‬ייתכן מהלך סוער‬
‫תורם שלא נשא ‪ HBV‬לא יכול להעביר ‪.HDV‬‬
‫דרכי העברה –‬
‫מחטים מזוהמים‪ ,‬יחסי מין‪ ,‬עירויי דם‪.‬‬
‫מניעה –‬
‫תשאול‪ ,‬בדיקה ‪. HbsAg‬‬
 ‫‪81‬‬

‫‪ – HCV‬נגיף רנ"א‪ ,‬גורם לשחמת הכבד‪ ,‬לדלקת כבד חמורה‪ .‬הגורם העיקרי ל‪hepatocelolar -‬‬
‫‪ .carcinoma‬ולדלקות כבד כרוניות (=‪ CPH 80%‬מההדבקות)‪ .‬מזהם גם תאי מח עצם – עשוי לגרום‬
‫לאנמיה אפלסטית‪ 50% ,‬ממקרים של ‪,PTH C‬‬
‫הדבקה‪:‬‬
‫‪‬מחטים מזוהמות – הגורם העיקרי‪.‬‬
‫‪‬עירויי דם‪.‬‬

‫‪‬יחסי מין – לא ברור אם כן או לא כנ"ל קונגנטלי‪.‬‬

‫מניעה‪:‬‬
‫‪‬תשאול לגבי קב' סיכון‪.‬‬

‫‪‬בדיקת נוגדנים – ‪ antiHCV‬החל משנת ‪.'74‬‬

‫‪‬בדיקה נסיונית לזהות רנ"א של ‪ HCV‬בעצמו‪.‬‬

‫תק' חלון‪:‬‬
‫עד התפתחות הנוגדנים כ‪ -‬חודשיים‪ ,‬תק' זו מסוכנת וננסה למנוע הדבקה על ידי בדיקת רנ"א ולא נוגדנים‪.‬‬
‫תק' זו חשובה להתחיל בדיקות ‪.PCR‬‬
‫‪.Surrogate test – HbC anti, ATL‬‬

‫‪PTH - post transfusion hepatitis‬‬

‫צהבת והפרעות בכבד עקב עירויי דם ומרכיביו‪.‬‬
‫בעיקר – בגלל ‪ :HBV, HAV‬כיום ‪.A ,B,‬‬
‫הופעת סימני צהבת ‪ 7 – 8‬ימים אחרי עירוי‪ ,‬רב הסיכויים שזה לא ‪ PTH‬של ‪ – HCV‬זה לוקח בין ‪20‬‬
‫– ‪ 6‬שבועות! לוקח זמן לפתח נוגדנים‪ ,‬רב הסיכויים שאם זה מופיע – זה תגובה המוליטית מאוחרת‬
‫לעירוי עצמו‪.‬‬
‫בעזרת ‪ nuclear acidtesting‬לקצר "חלון" גם עבור ‪ HIV 50% - 30%‬וגם עבור ‪.HCV‬‬

‫‪HTLV – human T Lymphotropic virus‬‬

‫וירוס רנ"א‪ ,‬מצוי בלימפוציטים מסוג ‪.T‬‬
‫גורם ללימפומה‪ ,‬תסמונת נאורולוגית (‪tropical spastic paraparesis / HTLV myelopathy( , ATL‬‬
‫‪– adult T cell leukemia, TSP – tropical spastic paraparesis, HAM – HTLV associated‬‬
‫‪..myelopathy‬‬
‫בדרך כלל מופיע ב‪ 2% - 4% -‬מהנשאים לאחר יותר מ‪ 20 -‬שנה‪.‬‬
‫הדבקה‪:‬‬
 ‫‪82‬‬

‫‪‬נגיף אנדמי ביפן (בעיקר בדרום)‪ ,‬בקריבים‪ ,‬דרום אמריקה‪ ,‬אפריקה על ידי‪:‬‬
‫הנקה‪.‬‬
‫מגע מיני‪.‬‬
‫תוצרי דם‪.‬‬
‫‪‬באיזורים לא אנדמיים –‬
‫הדבקה במחטים מזוהמים (‪.)HTLV2‬‬
‫תוצרי דם‪.‬‬
‫מניעה‪:‬‬
‫‪‬לא להניק‪.‬‬
‫‪‬שימוש בקונדומים‪.‬‬
‫‪‬תשאול תורמי דם‪.‬‬
‫החל מ‪ '98 -‬בודקים כל מנת דם עבור נוגדני ‪.HTLV 1/2‬‬

‫‪ – CMV‬אחד מהמזהמים העיקריים של מנות דם‪ ,‬בבריאים – מונוקלאוזיס לא חמור‪.‬‬

‫בחולים עם דיכוי חיסוני לימפאדנופתיה‪ ,‬הפטוספלנומגליה‪ ,‬רטינוטיס‪ ,‬גסטריטיס‪ ,‬כוליטיס‪,‬‬
‫נפריטיס‪,‬פריחות‪ ,‬בעיות עיניים‪ ,‬דחיית שתלים‪.‬‬
‫העברה –‬
‫על ידי החלק התאי של הדם – מצוי בלימפוציטים‪.‬‬
‫הדבקה‪:‬‬
‫עירוי דם על ידי תאים – נמצא לטנטית בלימפוציטים‪.‬‬
‫בסינון מרכיבי תאים אדומים וטסיות נקבל הקטנה משמעותית בהדבקה‪.‬‬
‫קב' סיכון‪:‬‬
‫‪‬פגים – שהאם היא ‪ CMV‬שלילי ללא נוגדנים‪.‬‬

‫‪‬מושתלים שהם ‪ – CMV‬והתורם הוא ‪.+ CMV‬‬

‫‪‬חולי איידס‬

‫‪‬נשאים בהריון ‪ - -CMV‬בהכרח מלווה בדיכוי חיסוני כדי לא לדחות עובר‪.‬‬

‫מניעה‪:‬‬
‫בדיקת מנות דם עבור אוכ' בסיכון לנוגדנים נגד ‪.CMV – CMV- UNITS‬‬
‫שימוש בפילטרים לסילוק ‪ WBC‬מהמנה‪.‬‬

‫פרבווירוס ‪-B 19‬‬

‫בילדים ‪ ,fifth disease‬אריתמיה אינפקטיזיס‪.‬‬
 ‫‪83‬‬

‫בדיכוי חיסוני איידס ואנמיה המוליטית כרונית – גורם למשבר אפלסטי‪.‬‬

‫הסיבה לגרימת האנמיה האפלסטית – הוא נקשר לשלב המוקדם של ‪ RBC‬דרך ‪ P Ag‬ועושה הפרעה‬
‫בייצור תאים אדומים‪.‬‬
‫אינו גורם לזיהום כרוני ומועבר רק בוירמיה קצרה יחסית של תורם חולה‪.‬‬

‫מניעה‪:‬‬
‫אין בדיקת סקר טובה‪.‬‬
‫‪ – ELISA‬לא בשימוש שיגרתי‪.‬‬
‫‪ PCR 1:3300‬יהיו חיוביות – לא מצדיק בדיקה‪.‬‬
‫מלריה –‬
‫מחלה נפוצה מאוד מעל ‪ 250‬מיליון חלו‪.‬‬
‫זיהום כרוני של ‪ – RBC‬דרך ‪duffi glycoprotein‬‬
‫תחלואה תלויה בפרזיט כמו ‪.chagas‬‬
‫מניעה –‬
‫תושבי איזור אנדמיים ‪ /‬חולי מלריה לא תורמים ‪ 3‬שנים‪ .‬כנ"ל אנשים שנסעו לאיזור אנדמי‪.‬‬
‫אם מדובר בשלב שבין הדבקה להופעת הסימפטומים יש סכנה להדבקה בעירוי ‪ ,‬יש בעיה למצוא את‬
‫הפרזיט‪.‬‬
‫אבחנה בעיתית‪ ,‬אין בדיקה טובה‪.‬‬

‫זיהומים בקטריאלים –‬
‫הכי מסוכן שיש ‪ ,‬הדבקה על ידי טסיות מזוהמות‪.‬‬
‫סיבות לבקטרמיה –‬
‫צחצוח שיניים‪ – Transient .‬חולף‪.‬‬
‫זיהום ‪ – prolonged‬ממושך ומסוכן‪.‬‬
‫זיהום מוצרי הדם –‬
‫פלורת העור‪.‬‬
‫הפרעת הסטריליות‪.‬‬

‫‪ TPHA‬טרפונומה פלידיום – גורם לעגבת‪ ,‬נהרס בקור – ‪ ,RBC‬פלסמה‪ ,‬קריו' ‪ ---‬החיידק נהרס‪.‬‬
‫מניעה‪:‬‬
‫בדיקה גם כי מהווה סמן ל‪ STD -‬נוספות‪ ,‬בישראל בודקים את כל המנות לנוכחות החיידק‬
‫טסיות נשמרות בטמפ' החדר והחיידק לא נהרס‪.‬‬
 ‫‪84‬‬

‫ספסיס ‪ – TA‬חיידקים בתוצר הדם‪ ,‬הבעיה בעיקר בטסיות‪ ,‬בגלל טמפ' החדר אם לתורם יש בקטרמיה‬
‫כלשהי ( סלמונלה‪ ,‬לקיחה לא סטרילית של דם‪ .)..‬החיידקים גדלים בטסיות ‪ +‬פלסמה ומתרבים והמקבל‬
‫מפתח ספסיס חמור יש מקרי תמותה ולכן אדם שמשלשל בטיפול אנטיביוטי וכו' לא יוכל לתרום‪.‬‬

‫טסיות שנשמרות בטמפ' החדר – מצע אידיאלי לחיידקים – תמותה גבוהה –‬

‫מניעה –‬
‫‪‬תשאול‪ ,‬מחלה ‪ ,‬שלשול‪ ,‬אנטיביוטיקה‪.‬‬
‫‪‬בחירת איזור ההתרמה‪.‬‬
‫‪‬חיטוי עור‪.‬‬
‫‪‬הקפדה על סטריליות המוצר‪.‬‬

‫‪‬תרביות – בעייתי‪.‬‬
‫גורמים נוספים‪:‬‬
‫‪ – HGV‬דומה ל‪.HCV -‬‬

‫‪..TTV – transfusion transmition virus‬‬

‫‪‬ריקציות‪.‬‬
‫‪Ehrilicia‬‬
‫‪‬גורמים לא ידועים‪.‬‬

‫יעקב קריצוולד ודם –‬

‫‪Scrapie‬‬
‫‪Kuru‬‬
‫‪" – CJD‬הפרה המשוגעת"‪ -‬מחלה תת חריפה‪ ,‬נגרמת על ידי ‪.prion‬‬
‫‪‬משך הדגירה ‪ 4 – 21‬ימים‪ ,‬שינויים התנהגותיים – דמנציה‪ ,‬מחלה דוהרת מיוקלוניס‪.‬‬
‫‪‬הממצאים במח בלבד‪.‬‬
‫‪‬אבחנה ביופסית מח‪.‬‬
‫‪‬אין טיפול‪.‬‬

‫‪‬דרכי העברה – השתלת קרנית‪.‬‬

 ‫‪85‬‬

‫‪‬הורמון גדילה ממקור אנושי‪.‬‬

‫‪‬אלקטרודות‪.‬‬
‫‪‬אין דיווחים על העברה בדם‪.‬‬

‫‪BSE – bovine spongiform encephalitis‬‬

‫וריאנט אחר‪ .‬חדש אצל צעירים יותר‪ ,‬זמן דגירה קצר יותר‪ .‬השינויים במח דומים ל‪ .CJD -‬אין הוכחה‬
‫חד משמעית שעובר בדם ומוצריו‪.‬‬
‫לא ברור – אפשרות העברה בין מינים‪.‬‬

‫סיכום סימנים זיהומיים שנבדקים בתורמי דם –‬

‫‪Anti HIV 1/2‬‬
‫‪HBsAg‬‬
‫‪Anti HCV‬‬
‫‪Anti HTLV 1/2‬‬
‫‪TPHA‬‬
‫‪ALT‬‬

‫מגבלות לגבי זיהוי ‪– TTD‬‬

‫פתרונות‬ ‫מגבלות‬
‫‪NAT – nuclear assay testing‬‬ ‫תק' חלון‬
‫‪NAT‬‬ ‫העדר נוגדנים – מוטנטים‬
‫‪NAT‬‬ ‫‪ – Complex Ag/Ab‬מיסוך‬
‫מוצרי פלסמה‪ ,‬פעילות לאינאקטיבציה‪.‬‬ ‫גורמים בלתי ידועים‬
‫תרביות ‪ ,‬פעולות לאינאקטיבציה‪ ,‬הרס חיידקים‬ ‫חיידקים‬
 ‫‪86‬‬

‫סיבוכים לא זיהומיים של עירויי דם ומוצריו‪:‬‬

‫הסיכוי לסיבוך הזיהומי קטן יחסית בעיקר ל‪ .HIV -‬סיבוכים לא זיהומיים מחולקים ל‪-‬‬
‫סיבוכים מיידים – ‪ – acute‬בדקות הראשונות‪ .‬מתרחש אצל ‪ 10%‬ממקבלי עירוי‪ ,‬בחלק מהמקרים אינם‬
‫ניתנים למניעה ולכן לפני מתן העירוי הרופא צריך להיות מודע לאינדיקציה הרפואית ולצורך בעירוי‬
‫ומצד שני לסיבוכים המיידים האפשריים‪ .‬חשוב לזכור שכל מקבלי העירויים זקוקים לניטור צמוד ולכן‬
‫נמנעים מלתת עירוי בלילה‪.‬‬
‫סיבוכים מיידים‪:‬‬
‫‪ – Acutehemolityc reaction‬המוליזה‪ ,‬הרס של תאי דם אדומים בעירוי‪.‬‬
‫יכול להתרחש אינטרצלולרי בעיקר כאשר יש אי התאמה של ‪ . packed cell ABO‬סכנת מוות‪.‬‬
‫סיבה עיקרית היא תקלה פקידותית‪ ,‬בעיה ברישום ובמעבר מבית החולים לבנק הדם‪.‬‬
‫יכול לנבוע גם מאי התאמה של פלסמה ‪ ABO‬עקב הנוגדנים בפלסמה‪ ,‬מסוכן יותר בילדים ממבוגרים‬
‫גורמים נוספים להמוליזה תוך כלית חריפה‪ ,kidd duffy :‬בהמוליזה יש שפעול משלים שגורם לשפעול‬
‫מע' נוספות למשל קרישה ‪.DIC ---‬‬
‫כמו כן יכולים להשתחרר ‪( vasoactiveamins‬ברדיקינינים) ולגרום לאנאפילקסיס‪ :‬השפעה על טונוס‬
‫של כלי הדם (דילטציה ‪ ---‬ירידה בלחץ הדם) ושל דרכי הנשימה (קונסטריקציה ‪ ----‬קושי בנשימה)‪,‬‬
‫החולה יכול להיות עם חום וצמרמורות‪ ,‬אנמיה מאוחרת יותר ועליה בבילירובין ‪.‬‬
‫‪ Extravascular – RBC‬מצופה בנוגדן מהפלסמה של הנתרם ומשלים משופעל ( בסוף‪ ,‬גורם‬
‫המוליזה)‪ .‬אם יש מעט נוגדנים או פע' לא מלאה של המשלים – ‪ RBC‬יגיעו לטחול ושם המאקרופג'ים‬
‫יעבדו‪ ,.‬הם יזהו את הנוגדנים דרך ‪ . FC RECEPTOR‬יש המוליזה של ‪ RBC‬מהתורם בטחול ובכבד‪,‬‬
‫במח העצם ב‪ .RES -‬מתרחש בדרך כלל באי התאים של קב' דם קטנות – לא ‪ .ABO‬בדרך כלל מדובר‬
‫באנשים שכבר "מרוגשים" לאנטיגנים אלו – עירוי בעבר‪ ,‬אישה שעברה הריון – ‪ coombs‬יהיה חיובי‪.‬‬
‫החולה יכול לפתח צהבת מסויימת ‪ +‬חום‪.‬‬
‫הופעת חום וצמרמורות –‬
 ‫‪87‬‬

‫ב‪ 1% -‬ממקבלי עירוי‪ .‬חום בינוני ‪ 38.5‬מעלות‪ .‬נובע מנוגדנים במוצרי הדם שמגיבים נגד ‪WBC‬‬
‫וטסיות‪ WBC .‬נהרסים ‪ ----‬משתחררים מדיאטורים דלקתיים שמתווכים הופעת חום‪ .‬מניעה – מוצרי דם‬
‫שעברו פילטרציה ‪ WBC ----‬יורד‪ .‬עובד ב‪ Packed cell -‬וטרומבוציטים‪.‬‬
‫טיפול‪:‬‬
‫מתן תרופות אנטיפירטיות – אספירין‪ ,‬טיילנול‪ ,‬אקמול‪ ,‬פרהצטמול‪.‬‬

‫תופעה אלרגית –‬
‫‪ 2%‬ממקבלי עירויים‪ .‬נובע מקיום נוגדנים נגד חלבוני פלסמה‪ .‬כשאדם מקבל פלסמה‪ ,‬היא מכילה‬
‫חלבונים וזה גורם לתגובה אלרגית של נוגדנים של המקבל נגד חלבוני התורם‪ .‬לכן צריך לשים לב‬
‫שלאדם אין עודף ‪ . IgA‬החולה יפתח פריחה‪ ,‬גירוד וגירוי‪ ,‬טכיקרדיה‪.‬‬
‫טיפול‪ :‬אנטיהיסטמינים‪ ,‬סטרואידים‪.‬‬
‫אנשים עם חוסר ב‪ IgA -‬ניתן טיפול בנוגדנים מבחוץ ואז נוכל להגיע למצב של עודף‪.‬‬
‫היפרוולמיה –‬
‫הנפח הנוסף בתוך כלי הדם שלא יוצא מהמערכת אלא מתווסף אליה‪ .‬אם יש מחלה כלייתית ‪/‬‬
‫קרדיווסקולרית ‪ ---‬מסוכן ‪ .‬צריך להקפיד על כמות עירויים והקצב‪ .‬סימנים‪ :‬עליה בלחץ דם סיסטולי‬
‫וקוצר נשימה בגלל עומס על הלב ועד הפרעות קצב של פעימה חדרית מוקדמת בהיפרוולמיה קשה‪.‬‬
‫טיפול – משתנה‪ ,‬הפסקה ‪ /‬האטת העירוי‪.‬‬
‫בצקת ריאות לא קרדיוגנית–‬
‫נזק ראשוני לריאה‪ ,‬נקרא גם ‪ . TRALI‬גורם‪ :‬נוגדנים של לופוס למשל מהתרומה נתקעים בקפילרות של‬
‫הריאה וגורמים שם לנזק‪ .‬מופרשים חומרי דלקת ‪ ---‬וזודלטציה ‪ ---‬יציאת נוזלים‪.‬‬
‫טיפול – הפסקת עירוי עד הנשמה‪.‬‬
‫סיבוכים מאוחרים‪:‬‬
‫תגובה אימונית של נוגדנים נגד מרכיבי הדם‪ .‬אם זו תגובה ראשונית לוקח ‪ 7 – 10‬ימים לפתח נוגדנים‪.‬‬
‫אם שניונית – אמנסטית – לוקח פחות זמן על מנת לפתח נוגדנים‪ .‬ב‪ RBC 100 -‬אנטיגנים ‪ .+‬בבנק הדם‬
‫מתאימים כ‪ 20 -‬אנטיגנים‪ .‬ולכן ככל שאדם מקבל יותר עירויים יש לו סיכוי טוב יותר לפתח תגובה זו‪.‬‬
‫החולה מפתח חום נמוך‪ ,‬אנמיה וצהבת‪ .‬כשזה קורה חייבים לטפל בתגובה המאוחרת ויש צורך לתאם‬
‫בבנק הדם שוב בין הדגימה לדם החולה‪ ,‬ככל שנדע יותר כך נחפש מראש מנה מתאימה יותר לחולה זה‬
‫גם בקב' דם קטנות‪.‬‬
‫באדם שמקבל עירויים רבים מתקבל גם הרבה ברזל‪ .‬הגוף שומר על הברזל וזה מצוי ברקמות ‪ ---‬נזק‬
‫חמצוני של חלבוני דם ‪ ----‬נזק חמור בכבד‪ ,‬לב‪ ,‬לבלב‪ ,‬נקרא ‪.iron overload‬‬
 ‫‪88‬‬

‫‪ – Graft versus host disease – GVHD‬גם עירוי של ‪ packed cell‬וטרומבוציטים מכילים ‪.WBC‬‬
‫התאים המסוכנים הם ‪ stem cell‬מהתורם שנכנס למח העצם של המקבל ומתחלקים ומתקיפים את‬
‫האנטיגנים של המקבל‪ .‬זהו למעשה מנגנון טבעי של ‪ survaillance‬על תאים אבנורמלים – כמו סרטן‬
‫שיוצא משליטה‪ .‬מסוכן במיוחד בפגים וחסר אימוני‪.‬‬
‫טיפול – הקרנה‪.‬‬

‫אנמיה של חוסר ברזל –‬

‫באבחנה מבדלת מורפולוגית של אנמיה נשתמש באינדקסים של ‪ RBC‬ומס' רטיקולוציטים‪.‬‬
‫אנמיה של חוסר ברזל היא מיקרוציטית היפוכרומית עם רמת רטיקולוציטים נמוכה כי חסר חומר בניה‪-‬‬
‫ברזל‪.‬‬
‫זוהי האנמיה השכיחה ביותר בעולם יותר מ‪ 50000000 -‬איש בעיקר ילדים ונשים בגיל הפוריות‪.‬‬
‫אישה הרה צריכה יותר ברזל על מנת לספק לעובר היות וחלק אובד בשליה‪.‬‬
‫ברזל הינו החומר השני הנפוץ ביותר בעולם‪ 30% ,‬מ‪ RBC -‬זה ברזל‪.‬‬
‫הברזל נספג בדודנאום כאשר על כל ‪ 10‬מ"ג ברזל בדיאטה ‪ 1‬מ"ג נספג‪.‬‬
‫סיבה מס' אחד לאנמיה על רקע של חסר ברזל היא מסיסות נמוכה של ‪ +Fe3‬בטבע‪ .‬הברזל הוא מתכת‬
‫מעבר ועובר מתלת ערכי לדו ערכי דבר שהופך אותו לאלמנט מרכזי בתהליך הנשימה‪ ,‬חיזור‪ ,‬הובלת‬
‫חמצן וכו'‪.‬‬
‫‪ – Heme protein‬חלבונים המכילים ‪( heme‬טבעת פרוטופורינית עם ברזל במרכז) שנותן פגמנט אדום‬
‫לדם‪ ,Hb ,‬מיוגלובין‪ ,‬ציטוכרומים‪ ,‬אוקסידאז פראוקסידז וקטלאז‪.‬‬
‫‪ – Flavoprotein‬מכילי ברזל‪ ,‬סוקסינט דהידרוגנז‪ ,‬ציטוכרום ‪ C‬רדוקטאז‪ NADH ,‬דהידרוגנאז‪ ,‬אציל‬
‫‪ COA‬דהידרוגנאז‪ ,‬קסנטין אוקסידאז‪ -‬כולם נמצאים במיטוכונדריה‪.‬‬
‫ריבונוקלאז רדוקטאז – לא עוסק בנשימה אלא קובע את קצב בניית הדנ"א‪.‬‬

‫אנמיה של חוסר ברזל מצטיירת במח עצם דל תאים ולעיתים יש בלבול עם אנמיה אפלסטית‪.‬‬

‫החלבונים המרכזיים לטרנספורטר של ברזל –‬

‫פריטין – חלבון אינטרצלולרי בתפקיד אגירה‪ Kd – 22 450 ,‬תת יחידות‪ ,‬צורת "כדורגל" הכדור אינו‬
‫מושלם ויש בו חלונות קטנים דרכם הפריטין קולט את הברזל ואוגר אותו כמיקרוקריסטלים – העשרת‬
‫הפריטין אפשרית בכ‪-‬עד ‪ 35%‬ברזל ממשקל המולקולה – ‪ 3500 – 4000‬אטומי ברזל‪.‬‬
 ‫‪89‬‬

‫בפתולוגיות משקעי הברזל יהיו בכבד‪ ,‬טחול ‪ ,‬בלוטות‪.‬‬

‫טרנספרין – חלבון פלסמה ‪ .‬מופיע בפלסמה בכמות די גדולה‪ ( .‬אלקטרופורזה כ‪ 100 -‬מ"ג ל‪)cc100 -‬‬
‫ובדם ‪ 6 – 7‬גר' ל‪(cc 100 -‬גר'‪ .)%‬תפקידו נשיאת ברזל בדם‪ .‬כל מולק' טרנספרין קושרת ‪ 1 – 2‬יוני‬
‫ברזל ‪ /‬כ‪ 3 -‬מ"ג ברזל‪ .‬הטרנספרין קולט ברזל שמשוחרר בפלסמה ומסיע אותו לתאים שדורשים ברזל‬
‫ולתהליכים כגון‪ -‬יצירת תאי דם במח העצם – בכל תא ‪ 2‬מ"ג ברזל‪ ,‬לשליה עם אפינית גבוהה יותר וכו'‪.‬‬
‫הגן המקודד לו נמצא בכרומוזום ‪ 3‬עם הרצפטור של טרנספרין‪.‬‬
‫‪ – Transferin receptor‬נמצא על גבי התאים הרטיקולוציטים‪/‬נורמובלסטים ומסמן לטרנספרין‬
‫לעבור‪ .‬הרצפטור קושר רק טרנספרין שנושא ברזל ולא טרנספרין ריק‪.‬‬
‫רק ‪ + R‬טרנספרין‪+‬ברזל הופך ל‪ coated pit -‬ואז לואסיקולה תוך תאית‪ ,‬נודד עד לליזוזום והממברנות‬
‫מתאחות‪ .‬ב‪ PH -‬הנמוך הליזוזומלי מתאפשרת התנתקות של הברזל מהטרנספרין וכך הוא נודד‬
‫בציטופלסמה ומגיע למיטוכונדריה‪ .‬שם יכול להיאגר בפריטין‪.‬‬
‫הטרנספרין הריק = אפוטרנספרין ‪ +‬ה‪ R-‬לטרנספרין נודדים לממברנה והאפוטרנספרין מנוצל מחדש‪.‬‬

‫‪ %‬מסה‬ ‫ברזל במ"ג‬ ‫מרכיב‬

‫‪65‬‬ ‫‪2100 – 2500‬‬ ‫‪Hb‬‬
‫‪30‬‬ ‫‪ 800 – 1500‬בגבר‪ ,‬באישה חצי מכך‪.‬‬ ‫המוסדרין ‪ +‬פריטין‬
‫המוסדרין – משקע של פריטין שעבר דנטורציה על ידי‬
‫ליזוזומים והופך למשקע לא מסיס – תלת ערכי‬
‫‪–5‬‬ ‫‪130‬‬ ‫‪MB‬‬
‫‪0.2‬‬ ‫‪8‬‬ ‫אינזימים מכילי ברזל‬
‫‪0.1‬‬ ‫‪ 4‬כל שעה הטרנספרין מתחל‪.‬‬ ‫טרנספרין‬
‫גרם של המוגלובין מתאים ל‪ 3.4 -‬מ"ג ברזל‪.‬‬
‫כל ס"מ מעוקב של ‪ – RBC‬תאים דחוסים – מתאים ל‪ 1 -‬מ"ג ברזל‪.‬‬
‫בנפח הדם ‪ 5‬ליטר – חצי מזה תאים דחוסים – ‪ 2500‬מ"ג של ברזל‪.‬‬
‫עיקר מאגר הברזל הוא בהמוגלובין‪.‬‬

‫לאחרונה התגלה מנגנון חדש – רגולציה על יצירת פריטין ורצפטור לטרנספרין לא על בסיס‬
‫טרנסקריפציה ( יצירת ‪ )mRNA‬אלא על בסיס תרגום ה‪. mRNA -‬‬
‫אופן – על גבי החלבונים יש לולאת ‪ IRE‬והן קושרות את החלבון ‪ iron regulateory‬שעל גבי ה‪-‬‬
‫‪ mRNA . IRE‬שעל גבי החלבון מתחבר ל‪ IRP -‬שעל גבי ה‪ mRNA, -‬חיבור זה מונע את פעילות‬
‫יצירת הפריטין‪.‬‬
‫כאשר ה‪ IRP -‬נקשר ל‪ mRNA -‬של פריטין‪ ----‬גורם לשיתוק יצירתו‪.‬‬
‫כאשר ה‪ IRP -‬נקשר ל ‪ mRNA‬של טרנספרין ‪ – R‬מייצב אותו ומגן עליו מפירוק והופך אותו ליעיל‬
‫יותר‪.‬‬
‫בחסר ברזל – יצירת יתר של ‪ tRNA‬ופחות יצירת פריטין ‪ ---‬מייעל את מנגנון קליטת הברזל‪.‬‬
 ‫‪90‬‬

‫בעודף ברזל – פעולה הפוכה‪ IRP .‬קושר ברזל וזה סותם את אתר הקשירה שלו והוא משתחרר מה –‬
‫‪ mRNA‬הן של הפריטין והן של ‪ Trans R‬ואז ‪ mRNA‬של פריטין מתחיל לפעול ‪ --‬יצירת חלבון‪.‬‬
‫ומשתחרר מה – ‪ trans – R‬וכך ‪ RNAse‬מפרק את ה‪.mRNA -‬‬
‫מנגנון שישפיע על תרגום חלבוני הברזל – המווסת על ידי ‪ IRP‬שהוא חלבון תוך תאי שנותן מסר נכון‬
‫למצב של חוסר ברזל ולמצב של עודף ברזל‪.‬‬
‫יש שורת חלבונים שגם להם ‪ .IRE‬ב‪ brush border -‬ובצד הבזולטרלי במעי יש טרנספורטר לברזל ויש‬
‫‪.IRE‬‬
‫על מנת שברזל יעבור את מחסום המוקוזה הוא מחוזר מתלת ערכי לדו ערכי על ידי ‪ferric reductase‬‬
‫ולאחר חיזורו חלבון ‪ DMT1‬מכניס את הברזל לתא‪ ,‬שם מועבר לאיזור הבאזולטרלי על ידי חלבון‬
‫רגולטורי ומחוץ לתא שוה הופך לתלת ערכי‪.‬‬
‫מנגנון זה מווסת על ידי ריכוזי הברזל שבתוך התא‪ ,‬במצבי חסר מכניס יותר ברזל למוקוזה ובעודף ימנע‬
‫כניסה זו‪.‬‬

‫המחזור הפנימי של הברזל –‬

‫‪Erython‬‬

‫פרנכימה‬ ‫טרנספרין‬ ‫‪RE‬‬

‫מעי‬

‫הגוף מקבל ברזל רק בתק' העוברית ואחר כך ספיגת הברזל קריטית במיוחד בתק' הגדילה‪ .‬מגיל ‪0 – 2‬‬
‫ובגיל ההתבגרות‪ .‬התק' הקריטית ‪ 0.5 – 1‬שנים‪ .‬מבוגרים בריאים מפסידים ברזל על ידי קילוף תאים‬
‫ועל ידי דימום מיקרוסקופי‪ .‬באתלטים אנמיה של חוסר ברזל על רקע מאמץ לאורך זמן – דימום לקיבה‪,‬‬
‫אקספוליאציה – קילוף תאים במעי‪ ,‬בשתן וכו'‪.‬‬
‫אובדן זה שווה למה שאנו סופגים וזה כ‪ 1 -‬מ"ג ביום‪.‬‬
‫במזון שלנו יש ‪ 10‬מ"ג ברזל ביום במצב קיצוני נספגים ‪ 3%‬ביום‪ .‬לגוף אין הגנה מפני ספיגת יתר של‬
‫ברזל – הרעלת ברזל תגרום לתמותה מידי‪.‬‬
 ‫‪91‬‬

‫‪ .1‬ברזל – ‪ – 59‬איזוטופ (הנורמלי ‪ )56‬נעקוב בגרפים אחרי ברזל שקשור לטרנספרין‪ .‬בנורמל ‪ -‬זמן‬
‫מחצית חיים של טרנספרין נע בין ‪ 70 – 120‬דקות‪ .‬לכן יש ירידה בדם ואחר כך עליה‪ 80% .‬ממה‬
‫שהזרקנו יופיע בסרקולציה לאחר ‪ 8 – 10‬ימים‪ .‬במח העצם – קליטה ואחר כך שחרור‪ .‬השאר מגיע‬
‫לטחול ולכבד‪.‬‬
‫טחול – משקף את מה שקורה בדם‪ .‬בכבד – מעט עודפים שלא השתמשנו בהם‪.‬‬
 ‫‪92‬‬

‫‪ .2‬ספרוציטוזיס – מחלה תורשתית הכדוריות נראות כמו כדורגל‪ .‬קטנות ומנופחות ולא גמישות כלל‪.‬‬
‫הטחול – מזהה ומסלק אותן‪ .‬מצטיין בהרס דם מוגבר שנגרם על ידי פעילות הטחול בלבד‪.‬‬
‫טיפול – סילוק הטחול טיפול כירורגי לאנמיה‪ .‬במצב שלפעילות יתר של מח העצם זמן מחצית החיים של‬
‫טרנספרין קצר והברזל משתחרר מהר יותר‪ .‬הברזל יסולק למח העצם ואחר כך יהרס בטחול‪.‬‬
‫‪ .3‬מצב שהוא דומה להמוליזה אך לא זהה‪ .‬הכדוריות נהרסות מבלי לעזוב את מח העצם כי הפגם במבנה‬
‫הכדורית מאוד חמור‪ .‬מצבים קלאסיים כאלו – טלסמיה – מח עצם ילך ויגדל עד כדי דינויים קשים‬
‫במבנה העצמות‪ .‬אנמיה מגלובלסטית ‪ .‬נראה כמו ספרוציטוזיס הטחול הורס את הכדוריות וכן הכבד‪.‬‬
‫‪ .4‬אין נורמובלסטים‪ ,‬סילוק הברזל מהדם נעלם‪ .‬זמן מחצית חיים יהיה ‪ 3.5‬שעות‪ .‬מח העצם לא קולט‬
‫לום – אין מח עצם‪ .‬הברזל יילך בעיקר לכבד שיקלוט את העודפים‪ .‬הטחול קולט מעט בלבד‪.‬‬
‫מחסני הברזל‪:‬‬
‫‪ 1‬ג"ר בכבד‪.‬‬
‫‪ 600‬מ"ג ב‪.RES -‬‬
‫איבוד ברזל‪:‬‬
‫‪ 1 – 2‬מ"ג ביום באופן רגיל‪.‬‬
‫בהריון ‪ +‬וסת ‪.‬‬
‫ספיגת ברזל ‪:‬‬
‫ביום נספג ‪ 1‬מ"ג ברזל‪ .‬ברזל נאגר מהמזון‪ .‬הספיגה הינה חשובה ביותר במצבים בהם מגיעים לסטטוס‬
‫קבוע או במצבי צמיחה מהירה כגון תינוק שבשנה הראשונה מכפיל את משקלו פי ‪ -3‬ברזל חייב להגיע‬
‫מבחוץ כנ"ל בנשים הרות‪.‬‬
‫יש צורך של גרם נוסף של ברזל שהינם תוספת של ‪ 300‬מ"ג לעובר ו‪ 300 -‬מ"ג לרקמות הריון‪ .‬ככל‬
‫שההריון מתקדם תצרוכת הברזל עולה ומגיעה במקום ‪ 1‬מ"ג ליום ל‪ 5 -‬מ"ג ליום‪ .‬בשליש האחרון עלולה‬
‫לפתח חוסר ברזל ולכן מומלץ לקחת כדור ברזל ליום מהשליש השני להריון‪.‬‬

‫הברזל נספג בדודנאום שם יש רירית של אפיתל עמודי עם ריסים וקריפטות‪ .‬התאים בקריפטות נודדים‬
‫למעלה לסיס ורוכשים תוך כדי כך מיקרווילי‪ .‬המיקרווילי מאפשרים יכולת ספיגת ברזל‪.‬‬
‫ההבשלה ונדידת התאים מהקריפטות למעלה מווסתת על ידי‪:‬‬
‫‪‬וסת תזונתי – כמות הברזל בתזונה‪.‬‬

‫‪‬וסת אריטרואיד – כמות אריטרופואזיס במח העצם‪.‬‬

‫‪‬וסת איחסוני – כמה מחסני הברזל מלאים‪ .‬אם הם ריקים ז"א יש יותר ספיגה‪.‬‬

‫ברזל תלת ערכי צריך לעבור לדו ערכי על מנת להיספג‪ .‬זה מתרחש על ידי ‪ ,ferric reductase‬אחר כך‬
‫טרנספורטר ‪ DMT1 = Divalent meta transporter‬מעביר ברזל דו ערכי לתא‪ .‬ברזל דו ערכי נקשר‬
 ‫‪93‬‬

‫לפריטין ועובר לצד הבזאלי של התא שם הטרנספורטר ‪ +‬חלבון ‪ . hepastin‬הברזל עובר לסרקולציה‬
‫שם נקשר לטרנספרין וכך עובר בסרקולציה‪ .‬פריטין בחלקו עובר לסרקולציה אך רובו נשאר בתא‪.‬‬
‫בלי ‪ hepastin‬הברזל לא נספג‪.‬‬
‫ברזל בצורת ‪ heme‬שמקורו בחי ‪ 20% - 30%‬ספיגה‪ .‬ברזל ‪ ,non heme‬מן הצומח רק ‪ 10%‬נספג‪.‬‬
‫נוכחות קופאין‪ ,‬סיבים או פיטטים‪ ,‬טנאטים או פוספטים מעכבים ספיגה לעומת ויטמין ‪ C‬וחומצה‬
‫אסקורבית מזרזים ספיגה‪.‬‬
‫ברזל בצורת ‪ heme‬צריך להיות משוחרר מהטבעת על ידי אוקסיגנציה על מנת להיספג‪ .‬זה מתבצע על‬
‫ידי ‪.heme oxygenase‬‬
‫באופן נורמלי הברזל מגיע מהדם למח העצם ‪ ---‬יצור ‪ ---- RBC‬יוצאים חזרה לדם‪.‬‬
‫במקביל‪ RBC ,‬מזדקנים ונהרסים והברזל מגיע למע' ‪ RES‬בכבד ובטחול‪.‬‬
‫בספרטוציטוזיס חיי ‪ RBC‬קצרים‪ ,‬לכן הרדיואקטיביות בסירקולציה קצרה יותר ואילו היא יותר‬
‫משמעותית בשלב מוקדם יותר בכבד ובטחול‪ .‬בחלק מהמקרים התאים עוברים המוליזה אינטרמודולרית –‬
‫במדולת מח העצם‪ ,‬בלי בכלל לצאת לסרקולציה‪ .‬זה המצב למשל של אריטרופואזיס לא יעילה‪ .‬במצב של‬
‫אנמיה אפלסטית בה אין ייצור ‪ ,RBC‬הברזל לא מגיע בכלל לדם וגם לא למח העצם ואין ייצור כדוריות‪.‬‬
‫הברזל מגיע קשור לטרנספרין לרצפטור לטרנספרין על הנורמובלסט‪ .‬נוצרת ואסיקולה אנדוציטוטית‬
‫שנודדת לכיוון ליבת התא‪ .‬נוצר אנדוזום שמכיל‪ :‬טרנספרין‪ ,‬ברזל‪ ,‬רצפטור‪ .‬על האנדוזום יש משאבת‬
‫מימן שמורידה את ה‪ PH -‬באנדוזום‪ .‬ב‪ PH -‬נמוך טרנספרין משחרר ברזל‪ .‬על האנדוזום – טרנספורטר‬
‫‪ DMTI‬שמוציא ברזל לתוך המיטוכונדריה‪ .‬הרצפטור ‪ +‬טרנספרין חוזרים למיטוכונדריה‪.‬‬
‫עודף ברזל נקשר לפריטין ביחד הם נקראים המוסדרין‪ .‬הנאגר במח העצם‪.‬‬
‫‪ – IRE = iron responsive element‬נקשר ל‪ BP -‬בירידה של ברזל בתא‪ .‬זה מונע יצירת ‪mRNA‬‬
‫של פריטין – פחות איחסון ברזל‪ .‬כמו כן מדכא דגרדציה של רצפטור לטרנספרין ולמעשה מעלה כמות‬
‫רצפטורים בתא ומעלה ספיגת ברזל‪.‬‬
‫לתאים במעי יש תקופה רפרקטורית ולכן טיפול בברזל הוא עם גבולות ומפתחים "עמידות" לטיפול‪.‬‬

‫גורמים גסטרואינטסטינלים שמשפיעים על ספיגה –‬

‫‪‬אם אין קבלת ברזל במזון – אין ספיגה‪.‬‬

‫‪‬האופן בו הברזל נצרך – יש צורות שנספגות טוב יותר‪.‬‬

‫‪‬חומציות הקיבה ‪ -‬חומציות עולה על ידי הפרשת ‪ HCL‬מהקיבה‪ PH ,‬חומצי טוב לספיגה‪.‬‬

‫‪‬חומצה אסקורבית – ‪ PH‬נמוך ‪ +‬מחזר טבעי מייעלת ספיגה‪ .‬ממיס ברזל‪.‬‬

‫‪‬פרוקטוז מייעל ספיגה‪.‬‬

‫‪‬במזון צמחי יש קומפלקסים שהופכים ברזל ללא מסיס כגון ‪phytate oxalate, -‬‬
‫‪ – phosphate‬מפריעים לספיגה‪.‬‬
 ‫‪94‬‬

‫‪‬קצב האריטרופואזיס – ספיגת ברזל אדירה מבלי להשתמש בו‪ .‬בטלסמיה עלול לגרום‬
‫למוות מהמוסדרוזיס‪.‬‬
‫‪‬יצירת פריטין ותפיסת של הברזל‪.‬‬

‫‪ Turnover‬של תאי המוקוזה ‪ 3‬ימים‪ .‬לעומת של הפריטין איטי יותר‪ ,‬אם הברזל לא נקלט‬
‫מייד אחרי ‪ 3‬ימים התא יתקלף והברזל כלל לא ייספג‪.‬‬
‫‪‬תנועתיות מעיים – מהירה מדי – אין ספיגה בדודנאום‪.‬‬
‫‪‬תהליך דלקתי ‪ /‬זיהומי של המעיים‪.‬‬
‫‪‬ניתוח ‪ /‬כריתה של חלק מהמעי‪.‬‬

‫אתיולוגיות של חוסר ברזל‪:‬‬

‫‪.1‬דרישה מוגברת ביילודים ובינקות ( עד שנה)– בלידה‪ Hbf ,‬מתפרק ומגיע למח העצם‪,‬‬
‫יש מספיק ברזל אחר כך מחסני הברזל מסתיימים והוא צריך לקבל את הברזל בתזונה‬
‫ובמידה ולא יהיה חוסר ברזל‪ .‬בפגים – מצב חמור עוד יותר‪ .‬בפורמולה – יש תוספת ברזל‬
‫למניעת אנמיה מחוסר ברזל‪ .‬הנקת חלב אם לא מספיק לספק את הברזל הדרוש‪ .‬הברזל‬
‫חשוב בייחוד בשלבי גדילה וצמיחה ופחות במצב סטטי של הגוף‪.‬‬
‫אצל מבוגרים – בעיות שונות‪ ,‬חוסר יכולת ללעוס‪ ,‬תזונת ברזל לקויה‪.‬‬
‫‪.2‬תהליכים פתולוגים –‬
‫אובדן דם מאסיבי‪ ,‬חשוב לבדוק מהי הסיבה‪ .‬לדוג' ‪-‬‬
‫אצל נשים צעירות הסיכוי לאובדן דם בגלל סיבה גניקולוגית עצום‪ ,‬מחזור שנמשך יותר מ‪ 5 -‬ימים‬
‫>מיום אחד וילווה עם קרישי דם בהפרשות‪ .‬אם אין תלונות גסטרו ויש רמז לבעיה במחזור ניתן‬
‫לוותר על בדיקת גסטרו ולעשות רק בדיקת דם סמוי בצואה‪.‬‬
‫‪.3‬הפרעות ב‪- GI -‬‬
‫ייתכנו דימומים מ‪ GI -‬כתוצאה מאולכוס‪ ,‬גסטריטיס‪ -‬גדולי ‪ /‬תרופתי‪ .‬גידולים משפחתיים במע'‬
‫העיכול ‪ .familial carcinoma syndrom‬ייתכן דימום סמוי ממושך‪ ,‬פוליפים מדממים במע'‬
‫העיכול‪ ,‬ככל שגיל החולה עולה הסיכוי שזה הגורם עולה‪.‬‬
‫‪.4‬הפרעה בספיגה – מחלת ‪ celiac‬או אנשים שעברו כריתת קיבה יסבלו מתת ספיגה ואחרי‬
‫‪ 10‬שנים תתפתח אנמיה פתרון מתן ברזל בכדורים‪/‬סירופ‪.‬‬
‫פרזיטים שונים‪ ,‬מחלות גסטרואינטסטינאליות שגורמות לנזק בריריות הקיבה והמעי ומורידות‬
‫ספיגה‪ ,‬גורמים המשנים ייצור פקטורים שקשורים לספיגה ‪ ---‬תת סבפיגה‪.‬‬
‫‪ – Hemaglobinuria.5‬הרס ‪ RBC‬במחזור הדם מגורמים שונים כגון ‪-‬מסתם מלאכותי‪,‬‬
‫‪ RBC‬מתפוצצים ההמוגלובין משתחרר לפלסמה ומופרש בשתן‪ ,‬אובדן המוגלובין מחוסר‬
‫ברזל‪ ,‬נדיר‪.‬‬
 ‫‪95‬‬

‫אנמיה של רצי מרתונים היות ויש הרס מכאני בריצה כתוצאה מהרס כלי דם‪.‬‬
‫‪ – Factitious.6‬חולה שנהנה מתשומת לב וגורם לעצמו נזק‪ .‬מדממם את עצמו‪.‬‬

‫מעבדה – אבחנת חוסר ברזל –‬

‫‪‬מיקרוציטוזיס – ‪ MCV‬קטן מ‪ .80 -‬גודל הכדורית בקורולציה לחומרה‪.‬‬
‫בטלסמיה אין קשר זה‪.‬‬
‫‪ - RDW‬גבוה לעומת טלסמיה מינור שהוא נורמלי כי יש ‪ RBC‬עם‬
‫כמויות ברזל משתנות‪.‬‬
‫‪‬רמת הברזל בדם – נמוכה (נורמלית ‪ 70 – 140‬מיקרוגרם ל‪.)cc 100 -‬‬
‫קורה גם באנמיה דלקתית‪.‬‬
‫‪ – Total iron binding capacity‬יכולת תפיסת ברזל על ידי טרנספרין‬
‫– גבוה‪ .‬הנורמל הוא ‪ 300‬וכאן ‪.450‬‬
‫‪ Serrum ferritin‬נמוך‪ ( .‬מהווה מדד לברזל במאגרים)‪ .‬כאשר הוא נמוך‬
‫מ‪ 15 -‬מיקרוגרם מדובר בחוסר ברזל‪.‬‬
‫‪ – Transferin receptor‬גבוה‪ .‬גם הוא מהווה מדד למאגרי הברזל‪.‬‬

‫‪‬סטורציה ‪ - %‬מאגרי ברזל מול ברזל על טרנספרין – ‪ TIBC‬עולה‬

‫כשההמוגליבין יורד‪ .‬אם היחס קטן מ‪ 15% -‬מדובר בחוסר ברזל‪.‬‬
‫שלבים של יצירת אנמיה בחוסר ברזל –‬
‫‪– Stage 1‬‬
‫‪Ferittin‬‬ ‫חוסר ברזל במחסנים – פריטין יורד‪.‬‬
‫‪B.M.iron‬‬ ‫מעט ברזל במח העצם‪.‬‬
‫המוגלובין ייתכן תקין‪ ,‬אסימפטומטי‪.‬‬
‫‪– Stage 2‬‬
‫‪erytropoesis‬‬ ‫האטת האריטרופואזיס עקב חוסר ברזל‪.‬‬
‫‪B.M. iron‬‬ ‫אין כלל ברזל במח עצם‪.‬‬
‫‪Hb‬‬ ‫המוגלובין מתחיל להיות נמוך קצת‪.‬‬
‫‪ferittin‬‬ ‫פריטין נמוך כמו גם רמת ברזל בסרום‪.‬‬
‫יכולת קשירת ברזל של טרנספרין גבוהה כי אין מספיק ברזל וסטורצית טרנספרין נמוכה‪.‬‬
‫‪Transferin sat‬‬
‫‪TIBC‬‬
‫‪– Stage 3‬‬
‫‪Hb‬‬ ‫אנמיה‪ ,‬התאים קטנים וריקים מההמוגלובין – מיקרוציטים‪ ,‬היפוכרומים‪.‬‬
 ‫‪96‬‬

‫‪HCT‬‬ ‫גודל ותכולת התאים אינה קבועה‪.‬‬

‫‪MCV‬‬
‫‪RDW‬‬
‫טיפול –‬
‫טיפול תוך ורידי אינו טוב יותר מטיפול בכדורים‪ .‬זריקות ברזל אינן מומלצות‪ .‬עלול לגרום לתופעות‬
‫אלרגיה עד סכנת חיים – דום נשימה וכו'‪.‬‬
‫שימוש בכדורים ‪ /‬סירופ‪ .‬ההבדל במחיר ולא ביעילות‪.‬‬
‫ההבדלים בספיגה‪ -‬מי שנספג פחות טוב עושה פחות תופעות לוואי ורקצוי יותר‪.‬‬
‫כדור ממוצע של ‪ 50‬מ"ג מומלץ‪ .‬צריך ‪ 2‬כדורים ביום על קיבה ריקה‪ .‬חשוב לא להפסיק טיפול ולהתמיד‬
‫כחצי שנה‪.‬‬
‫מעקב אחר החולים גם לאחר שהטיפול הופסק כי לרב גורם האנמיה לא נפסק‪.‬‬

‫תופעות לוואי –‬
‫כאבי בטן‪ ,‬עצירות ‪ /‬שלשולים‪ .‬מחייב את הרופא להיות מעודכן‪ .‬הקטנת מינון לא פוגעת ביעילות הטיפול‪.‬‬
‫לקיחה אחרי האוכל תגרום לפחות תופעות לוואי למרות שהספיגה נפגעת מעט‪.‬‬
‫ההערכת יעילות הטיפול בעליה בהמוגלובין רק בחצי גרם לשבוע בקצב אופטימלי‪ .‬בחודש הראשון‬
‫מטפלים בחצי מהאנמיה אחר כל טיפול בשאר סה"כ לוקח חצי שנה‪.‬‬

‫הסיבות לחוסר תגובה לטיפול‪:‬‬

‫‪‬אבחנה לא נכונה‪.‬‬

‫‪‬מחלה נוספת שמסבכת ומפריעה לספיגה – ‪.anemia of chronic dis‬‬

‫‪‬חוסר היענות של החולה לטיפול או שלא ניתנה לו מנה מספיקה או שאיבד דם יותר מהמתן‪.‬‬

‫‪‬אי ספיגה של ברזל – מעבר לטיפול ‪.IV‬‬

‫‪– Anemia of chronic dis‬‬

‫חולי שחפת‪ ,‬חולי עם דלקת פרקים‪ ,‬קרצינומה של הריאה ‪ +‬גרורות לכבד כולם מצבים דלקתיים‬
‫שבשקיעת דם ניתנים לזיהוי‪.‬‬
‫שקיעת דם – דם ‪ +‬ציטרט נמלא עמוד זכוכית‪ ,‬לאחר שקע תהיה שקיעה ונראה הפרדה‪ .‬הבדיקה היא של‬
‫הנוזל הצלול‪ .‬אם הנוזל ‪ 20‬מ"מ‪ ,‬תוצאה שעה ראשונה – ‪.20‬‬
‫במצב דלקתי השקיעה מואצת היות ויש זרוז של הצמדות הכדוריות‪ .‬הסובסטרט הוא פיברינוגן – האחרון‬
‫בקסקדת הקרישה‪.‬‬
‫‪– Acute case redacting protein‬‬
 ‫‪97‬‬

‫פיברינוגן ציטוקינים ופריטין מסונטזים ברמה גבוהה יותר‪.‬‬

‫פריטין כולא את הברזל בתא ויש הפרעה לשחרורו‪.‬‬
‫בעייתי – אם בודקים רק ברזל בסרום‪ .‬יש רמה נמוכה ואפשר לטעות ולחשוב שיש חסר ברזל‪ .‬אך‬
‫למעשה מדובר בברזל שנתקע במאקרופג' ואסור לתת ברזל כטיפול‪.‬‬
‫האנמיה נובעת מכיוון שהברזל לכוד בתאים ולא בגלל שהוא חסר בגוף‪.‬‬
‫איך מוודאים שאין חוסר ברזל –‬
‫פריטין גבוה‪ .‬משקף מה שקורה במאגרים‪ .‬אם יש חוסר ברזל הפריטין היה צריך להיות נמוך‪.‬‬
‫טרנספרין נמוך לעומת ברזל בו עולה‪.‬‬
‫הטיפול –‬
‫חשוב לברר מה הסיבה לאנמיה‪.‬‬

‫במצב דלקתי –‬
‫‪‬ברזל לכוד בפריטין בתוך המקרופג'ים‪.‬‬

‫‪‬הרס דם על ידי הטחול מוגבר – המוליזה‪.‬‬

‫‪‬הפרעה היצירת ההורמון ‪ -‬אריטרופואטין – בעיה מרכזית מגבילה‪.‬‬

‫אריתרופואטין הינו חלבון רקומביננטי ראשון שנכנס לשימוש בהזרה לחולים – יש עליה בו‪ .‬יעיל גם‬
‫בחולים עם אי ספיקת כליות‪.‬‬

‫‪ – IL1‬מדכא אריטרופואטין‪ ,‬מדכא ‪ RES‬ושחרור ברזל‪ .‬דרך אינטרפרון גמא מדכא דיפרנציאציה לכיוון‬
‫‪ RBC‬בשלים‪.‬‬
‫‪ – TNF‬דרך אינטרפרון בתא מדכא התמיינות ומדכא ישירות ייצור אריטרופואטין ושחרור ברזל‪.‬‬

‫‪RES‬‬
‫‪RBC‬‬ ‫‪erythroid different.‬‬ ‫‪INFc‬‬ ‫‪IL1‬‬
‫‪erytropoietin‬‬
 ‫‪98‬‬

‫סיפורי מקרה –‬
‫* גבר בן ‪ 62‬עם ירידה של ‪ 10‬ק"ג במשך ‪ 6‬חודשים אחרונים ללא שינוי בהרגלי תזונה‪ .‬בבדיקה‬
‫פיסיקלית – חיוורון בריריות‪ ,‬טכיקרדיה במאמץ‪ ,‬פסים לבנים על הציפורניים‪ .‬אין אורגנומגליה‪.‬‬
‫ספירת דם – ‪ HTK‬נמוך‪ ,‬המוגלובין ‪ ,8‬תאים לבנים וטסיות תקין‪ ( MCV 82 ,‬גבול תחתון)‪ ,‬מדי פעם‬
‫דם בצואה‪ ,‬שלשולים ועצירות לסירוגין‪ ,‬אוכל בשר כל יום ‪.‬‬
‫בשלב הבא נעשה משטח דם ונצפה למיקרוציטים היפוכרומיים עם פחות רטיקולוציטים =‬
‫רטיקולוציטופניה‪.‬‬
‫נבדוק רמות ברזל וטרנספרין במידה והם נמוכים – ‪ ,iron deficiency anemia‬נטפל בברזל ואז נרצה‬
‫לדעת מה מקור האנמיה‪ .‬סביר לעשות קודם בדיקה רקטאלית כי הדם בצואה טרי וסביר להניח שזה לא‬
‫בא מהחלק העליון של צינור העיכול‪.‬‬

‫*חצי שעה אחרי דימום חריף‪ ,‬ספירת דם תקינה כיצד? כשאיבד דם זה כולל גם פלסמה וגם תאים כך‬
‫שהיחס נותר תקין‪ .‬אחרי שמקבל נוזלים ממרווח בין תאי ומבחוץ – ‪ HTK‬יורד‪ MCV ,‬ו‪MCH, -‬‬
‫‪ MCHC‬תקינים‪ 3 .‬ימים אחרי אם הוא בריא נראה רטיקולוציטוזיס כי האריטרופואזיס יתחדש ואפילו‬
‫בקצב מוגבר‪ .‬זה משפיע על ‪ MCV‬שעולה כי הרטיקולוציטים גדולים יותר בממוצע מ‪ RBC-‬תקינים‪.‬‬

‫*אישה בהריון ממוצא צפון אפריקאי‪ ,‬חלשה אם ל‪ 6 -‬ילדים‪ ,‬בת ‪ .30‬מדווחת על תזונה לקויה‪ .‬האם לא‬
‫מקבלת בהריון זה תוספת ברזל‪ .‬בספירת דם רואים‪ ,Def.anem. iron .‬בכל הריון מאבדת ‪ 100‬מ"ג ולא‬
‫מספקת לעצמה מבחוץ‪ MCV, MCH,MCHC .‬כולם נמוכים מאוד נתחיל לטפל בברזל ואם ההמוגלובין‬
 ‫‪99‬‬

‫עולה זה טוב‪ .‬התגובה לטיפול בברזל לוקחת לפחות ‪ 6‬שבועות‪ .‬ההמוגלובין שלה עולה מ‪ 6 -‬ל‪ 9.5 -‬שם‬
‫מתייצב‪ MCV = 59 .‬נמוך מאוד‪ ,‬נחשוד בגלל מוצאה בטלסמיה ‪ – b‬במשטח דם נראה ‪target cell‬‬
‫‪ HbA2, Hbf‬יהיו גבוהים‪.‬‬

‫*חולה המופילי ‪ A‬מגיל ‪ = 8‬חסר בפקטור ‪ ,8‬גורם לדימומים‪ .‬מתלונן על כאבי ראש ‪ ,‬בעיה בריכוז וכן‬
‫בשימוש באספירין ‪ NSAID‬מוגבר‪ .‬נשאל מתי החלה החולשה – לפני או אחרי צריכת האספירין ‪.‬‬
‫לעיתים קרובות כאבי בטן קשים שמופיעים אחרי האוכל וצרבת קשה‪ .‬בגלל המופיליה – דימום מוגבר –‬
‫איבוד ברזל‪.‬‬
‫אספירין ‪ ---‬גסטריטיס ‪ ---‬דימום כרוני‪ .‬בירור – גסטרוסקופיה‪ ,‬דם סמוי בצואה‪ .‬נפסיק אספירין ונבדוק‬
‫חוסר ברזל‪ .‬ספירת דם – האם מיקרוציטי היפוכרומי ואם כן טיפול בברזל‪.‬‬

‫בעודף ברזל – המוסדריזיס משני יכול לגרום לסכרת ולפגיעה במיוקרד‪.‬‬

‫אנמיה מגלובלסטית –‬
‫קב' אנמיות שמאופיינת בהפרעה בהבשלת גרעין התא עקב פגם בסינטזת דנ"א‪ .‬הסיבות ‪-‬‬
‫‪.1‬תזונתית – חסר ויטמין ‪ B12‬וחומצה פולית‪.‬‬
‫‪.2‬תרופות‪.‬‬
‫‪.3‬גנטי תורשתי ‪ /‬נרכש – מוטציות‪.‬‬

‫תא מהשורה האדומה – נורמובלסט‪.‬‬

‫כאשר התא צעיר – ציטופלסמה כחלחלה‪ ,‬כאשר מתבגרים הגרעין הופך פיקנוטי וכמעט נעלם‪.‬‬
‫מגלובלסט – תא גדול מאוד עם סימני היכר –‬
‫‪‬גרעין כמו של תא סרטני ועדיין לא פיקנוטי‪.‬‬
‫‪‬ציטופלסמה הופכת לורודה‪.‬‬

‫‪‬הילה פרי נוקלארית – מקיפה גרעין‪ ,‬פחות ריבוזומים ולכן בהיר יותר‪.‬‬

‫קליניקה –‬
‫מוקוזה פתולוגית‪ .‬נפגעים תאים שמתחלקים מהר – אטרופיה של רירית הפה‪ ,‬קיבה ומעי‪ .‬פגיעה ב‪-‬‬
‫‪ – WBC‬ענקיים‪ .‬לדנ"א מבנה רשתי עדין‪.Giant band form .‬‬
‫שינוי אופייני בדם הפריפרי – היפרסגמנטציה של הגרעין‪ 5 – 7 .‬אונות‪.‬‬
 ‫‪100‬‬

‫באנמיה זו נראה –‬
‫‪‬מאקרוציטוזיס – ‪ .MCV < 120‬בגלל אי התאמה בין הבשלת הגרעין להבשלת‬
‫הציטופלסמה‪ .‬התא נשאר גדול‪,‬‬
‫‪‬שינויים ביוכימיים – אריתרופואזיס לא אפקטיבי‪ .‬מח העצם מלא בתאים שאינם‬
‫חיוניים ונהרסים עוד במח העצם‪ .‬נראה הרס מוגבר‪.‬‬
‫‪ LDH‬גבוה‪ .‬היפרליפידמיה – ממברנת התא האדום מכוסה ליפידים וגדלה‪.‬‬
‫‪‬ברזל בסרום גבוה היות והוא משתחרר ומועמס על טרנספרין‪.‬‬

‫‪ CO‬תוצר פירוק של טבעת פוריפרינית‪.‬‬

‫‪ DD‬רטיקולוציטוזיס משמעותי‪ ,‬בדרך כלל לא מגיע לערכים גבוהים‪.‬‬

‫‪‬נוכחות ‪ cold aglutinins‬גורמת צימות‪.‬‬

‫‪‬אובלוציטוזיס – תאים אובלים‪.‬‬

‫‪‬במשטח – תאים בגדלים שונים ובצורות שונות‪.‬‬

‫‪‬שורה לבנה – ‪ ,PMN hypersegmented‬יותר אונות בגרעין מאשר בדרך כלל‪.‬‬

‫‪‬אנמיה או פנציטופניה – גם ‪ RBC‬גם ‪ WBC‬וגם טסיות‪.‬‬

‫‪‬במח העצם התאים גדולים עם גרעין לא בשל‪ ,‬ציטופלסמה באזופילית‪.‬‬

‫‪‬נורמובלסטים עשויים לעבור המוליזה במדולה כי הם לא יעילים וזה גורם לעליה‬

‫בכמות הברזל במח העצם‪ LDH ,‬משתחרר מהם ועולה בסרום‪.‬‬
‫‪ T0/5‬של ‪ RBC‬בפריפריה יורד—עליה בבילירובין הלא קשור ‪inditect‬‬
‫‪./bilirubinia‬‬

‫הסיבה העיקרית לאנמיה זו – חוסר ויטמין ‪ ,B12‬מחוסר חומצה פולית זה פחות שכיח היות ובמזון שלנו‬
‫יש הרבה חומצה פולית וזו נצרכת בדיוק לפי הכמות ומה שלא נצרך מופרש‪.‬‬
‫מקור ‪– B12‬‬
‫מן החי – בשרים‪ ,‬ביצים‪ ,‬מוצרי חלב‪ ,‬אך לא צמחים ‪ .‬בעלי החיים אוכלי עשב אוכלים גם חרקים וזהו‬
‫מקור הויטמין שלהם‪.‬‬
‫תצרוכת יומית ‪ 1‬מיקרוגרם ליום‪.‬‬
‫ספיגה של ‪– B12‬‬
‫מזון מגיע לקיבה‪ .‬בפונדוס הקיבה תאי הרירית הפריאטלים מייצרים ‪ intrincic factor. B12‬נקשר‬
‫לחלבון ‪ R‬ומועבר לג'וג'נאום‪.‬‬
‫בג'ג'ונאום – ‪ B12‬שנקשר לרצפטור עובר פירוק של הרצפטור וקשירה מחודשת של ‪,intrinsic factor‬‬
‫נובע מ‪ PH -‬בסיסי ( הפרשה מהלבלב שגורמת לבסיסיות)‪ ,‬באיליום הסופי ‪ B12‬נקשר ל‪TC2 =trans -‬‬
 ‫‪101‬‬

‫‪ , cobalamin‬ומשחרר את ‪ int.fac‬שמופרש מהצואה ו‪ B12 -‬המחובר ל‪ TC2 -‬עובר לסירקולציה‪ ,‬שם‬

‫הם מגיעים למח העצם ולרקמות‪.‬‬
‫‪ B12‬לא רגיש לטמפ'‪ .PH ,‬קיים חומר מן החי‪ ,‬ומחסנים מספקים ל‪ 2 – 4 -‬שנים‪.‬‬

‫בדם ‪ B12‬קשור ל‪ TC2 -‬כל הזמן וברקמות קשירה ל‪ TC3 -‬ו‪ TC1 -‬למחסנים או לשימוש‪.‬‬
‫צריכה יומית של ‪ B12 – 2 – 1‬מיקרוגרם‪ .‬מחסנים של ‪ 5 – 6‬מ"ג‪ .‬רובם בכבד ‪ 50% .‬לאריטרופואזיס‪.‬‬
‫במבוגרים מעל גיל ‪ 65‬יש ירידה בצריכת ‪ B12‬ב‪ pmol/l 18 – 28 -‬לשנה‪ .‬נובע מהתפתחות גסטריטיס‬
‫אטרופי ‪ ---‬חוסר ב‪ , int.fac -‬חוסר בתזונה נאותה ומחלות באיליום שהורסות רצפטורים‪.‬‬

‫הריאקציות בהם משתתף‪:‬‬

‫‪.1‬חשוב על מנת להשתמש נכון בחומצה פולית ‪ -‬הפיכת הומוציסטאין למטיונין – ‪ B12‬מעביר‬
‫קב' מתיל שמגיע ממתילטטרהידרופולאט והופכת לטטרהידרופולאט‪ ,‬הורדת קב' המתיל‬
‫חיונית על מנת שיוכל להיכנס לרקמות ‪ .‬חסר של אחד מהשניים גורם להצטברות‬
‫הומוציסטאין בסרום או בשתן‪.‬‬
‫מתיונין סיטאז‬
‫‪Homocystein‬‬ ‫‪metionin‬‬

‫טטרהידרופולאט‬ ‫מתילטטרהידרופולאט‬
‫‪.2‬מטבוליזם של שומנים ‪ -‬הפיכת מתילמלוניל ‪ ---- COA‬סוקסיניל ‪ ---COA‬על ידי‬
‫קואינזים ‪ . B12‬חסר ב‪ ----B12 -‬הצטברות מתילמלוניל ‪ COA‬או חומצה מתיל מלוניל‬
‫שניתן לבדוק בשתן‪.‬‬
‫מתילמלוניל ‪ COA‬מוטאז ‪B12+‬‬
‫‪Methylmalonyl COA‬‬ ‫‪succinyl COA‬‬

‫‪.3‬מטבוליזם של היסטידין ‪ ---‬חומצה פרואימונוגלוטמית‪THF ----‬‬

‫פורמינולטטרההידרופולט‪ ----‬חומצה גלוטמית ‪ ----‬קרבס‪.‬‬
‫חוסר פולט יגרום להצטברות חומצה פרואימונוגלוטמית = ‪ figlu‬בדם ובשתן‪.‬‬

‫‪.4‬חומצה פולית חיונית לסינטזת דנ"א בכך שהופכת יורידין לתימידין– בחסר של ‪ B12‬ופולט‬
‫כל תא שמתחלק נפגע – חשיבות קלינית בגידולים ניתן מתוטרוקסאט שמנטרל חומצה‬
‫פולית‪..‬‬
‫‪.5‬תפקיד נוירולוגי – מיאליניזציה – חוסר בויטמין גורם להפרעת תחושתית עמוקה עקב‬
‫פגיעה באקסונים הארוכים‪ ,‬נראה הליכה על בסיס רחב‪ ,‬הפרעות ראיה ושמיעה‪ ,‬שינויים‬
 ‫‪102‬‬

‫בהתנהגות עקב פגיעה ב‪ CNS -‬עד מצב פסיכוטי ‪ ----‬לא מופיע בחסר חומצה פולית‪.‬‬
‫סיבוכים נוירולוגים אלו מוחמרים על ידי טיפול בחומצה פולית ולכן זה מצב שמחייב‬
‫אבחנה מדוייקת‪.‬‬

‫בחוסר אחד מהשניים כל הנורמובלסטים לויקוציטים‪ ,‬מגהקריוציטים‪ ,‬אפיתל ריריות כולם הם הראשונים‬
‫שנפגעים וצורתם הופכת מגלובלסטית‪ ,‬גדולים עם אסינכרוניזם בין השלמת הגרעין – לא בשל‬
‫לציטופלסמה – בשלה ותקינה‪.‬‬
‫מוטציה במתילןטטרהידרופולט רדוקטאז הופכת אותו תלוי בטמ"פ ‪ ---‬יצטבר הומוציסטאין וזה יגרום‬
‫לנזק באנדותל – מצב היפר קואגולטיבי ( טרומבוס)‪.‬‬

‫אתיולוגיות של חוסר ‪– B12‬‬

‫‪.1‬תזונה נדיר מאוד שחוסר בויטמין נובע רק מדיאטה‪ .‬גם בצמחונים יש תצרוכת יומית של ‪1‬‬
‫מיקרוגרם‪ .‬המאגרים בגוף ענקיים בעיקר בכבד של ‪ 3 – 5‬מ"ג‪ .‬בחסר מוחלט של הויטמין‬
‫יש מאגר ל‪ 10 -‬שנים שייספק לנו את הויטמין מבלי בעיה‪.‬‬
‫‪.2‬בעיות בספיגה בקיבה–‬
‫‪-anemia Pernicious adult‬‬
‫מחלה משפחתית‪/‬קב' אתניות מסויימות כגון צפון אירופה ובארץ‪ ,‬שכיח גם בשילוב עם מחלות‬
‫אוטואימוניות אחרות‪ .‬כגון מחלת תירואיד בנשים צעירות‪ ,‬מחלת אדרנל ועוד‪ .‬לרב מעל גיל ‪60‬‬
‫ושכיחות עולה עם הגיל‪ .‬ביטוי באנמיה ממאירה‪ ,‬בעבר לא היה טיפול‪ ,‬סוג של אנמיה מגלובלסטית‪.‬‬
‫מחלה של נוגדנים אוטואימוניים נגד התאים הפריאטליים שמייצרים ‪ – int fac‬נוגדנים מנטרלים‪.‬‬
‫יצירת חלבון פגום של ‪– int.fac‬‬
‫ביטוי בצעירות‪ ,‬גילוי לאחר מס' שנים לאחר סיום המאגרים‪.‬‬
‫פגם תורשתי ברצפטור של ‪ int.fac‬באיליום – ‪Imerslund syndrom‬‬
‫מופיע עם פרוטאונוריה ללא פגיעה בתפקודי הכליה‪ .‬נקרא גם ‪cngenital selective‬‬
‫‪.malabsorpation‬‬
‫כריתה חלקית ‪ /‬מלאה של הקיבה –‬
‫כאשר יש כיב בקיבה‪ /‬תרסריון – חולה שלא מגיב לטיפול זה בעייתי היות ויוכל לאכול רק מעט ויש‬
‫נטיה לפתח סרטן באיזור החיבור‪ ,‬ברזל וויטמין ‪ B12‬אינם נספגים‪ .‬תוך ‪ 10‬שנים יש חסר‪ ,‬דורש‬
‫ביצוע אנדוזקופיה לוודא שאין קרצינומה‪.‬‬
‫‪.3‬בעיות בספיגה במעי –‬
‫‪ – Loop – intestinal stagnant loop syndrom‬פיסטולה ‪ ,‬מצטברים שם חיידקים דבר‬
‫המפריע לספיגת הויטמין‪ .‬תסמונת של תת ספיגה (צליאק וכד')‪ .‬יתפתח חסר בויטמין‪ .‬קודם‬
‫נראה חוסר בחומצה פולית כי הרזרבות קטנות יותר ( ל‪ 3 -‬חודשים)‪.‬‬
 ‫‪103‬‬

‫‪ – Fish tapeworm‬תולעת שמועברת על ידי דגים לא מבושלים בארצות הבלטיות שאוכל את‬
‫כל דגהויטמין‪.‬‬

‫שלבי התפתחות של חסר ב‪– B12 -‬‬

‫‪‬חסר מתחיל להיות קליני רק בש"מ שלילי בין צריכה במח העצם לכמות במחסנים‪ .‬אז‬
‫מתפתחת אנמיה או סימפטומים אחרים‪.‬‬
‫‪‬פגיעה נוירולוגית – חסר ‪ B12‬יכול להתבטא לראשונה בהפרעה של דמנציה ללא הופעת‬
‫אנמיה‪ .‬נובע כנראה בהפרעה בסינטזת מיאלין שעוטף עצבים‪ .‬אם נמשך מספיק זמן זה בלתי‬
‫הפיך‪.‬‬
‫‪‬אנמיה מגלובלסטית מופיעה כשיש אריטרופואזיס בחוסר ‪ B12‬יהיו סימנים כלליים של‬
‫אנמיה וגם אנמיה מגלובלסטית‪.‬‬
‫‪‬מתן חומצה פולית לאדם עם חסר ‪ B12‬יכול לשפר חלקית סימפטומים של אנמיה אולם לא‬
‫יעזור ללזיה הנוירולוגית החשובה‬

‫בדיקות – לאשור האבחנה –‬

‫‪‬רב המקרים מתגלים באופן אקראי בבדיקות רוטיניות במרפאה‪.‬‬

‫‪‬ערך הנורמלי >‪ 180‬פיקוגרם פר ‪.cc‬‬

‫חשד < ‪ 140‬כאשר < ‪ 100‬זה בעייתי‪.‬‬
‫‪ MCV‬עולה לפני שיש אנמיה‪.‬‬

‫‪‬רמת הומוציסטאין ‪ /‬חומצה מלינמתונית ( במידה ורמות ‪ B12‬גבוליות)‪.‬‬

‫‪ – Schiling test‬מבחן ספיגה קלאסי‪ .‬נותנים כמות ידועה של הויטמין‬

‫מסומן רדיואקטיבית ‪ PO‬חלק נספג וחלק מופרש‪ .‬מה שנספג עובר לכבד‪.‬‬
‫מיד אחרי זה ניתן ‪ IV‬של ‪ 1‬מ"ג ויטמין שיציף את כל החלבונים‬
‫שתפקידם לקשור את הויטמין‪ -‬חלק ממה שנספג יוצא בשתן ‪.10%‬‬
‫אם אין הפרעה בספיגה – ‪ B12‬מסומן מופרש בשתן תוך ‪ 12 – 36‬שעות‪ .‬אם יש‬
‫הפרעה – לא יופרש בשתן‪ .‬אם ניתן ‪ ,B12 + int. fac‬ותהיה הפרשה בשתן ( ספיגה) ‪---‬‬
‫זה אומר שנצטרך לטפל ב‪ B12 -‬פרהאנטרלי ולא ‪ PO‬כי יש בעיה בספיגה‪.‬‬
‫הפרעה בספיגה יכולה להיות או בהעדר ‪ int.fac‬או בפגיעה בתאים ב‪.terminal ilium -‬‬
‫‪‬רמת גסטרין בדם – גסטרין מופרש מהחלק הבריא של הקיבה‪ .‬מופרש‬
‫כפידבק לחומציות הקיבה‪ .‬כאשר יש בעיה בתאים הפריאנטלים יש גם‬
‫בעיה בהפרשת ‪ – HCL‬הקיבה אינה חומצית ורמת הגסטרין תעלה באופן‬
‫משמעותי מעל ‪.120‬‬
 ‫‪104‬‬

‫‪‬רמת ‪ LDH‬בעייתי אם זה מעל ‪.700‬‬

‫‪‬רמת ‪ – parietal AbS‬בחלק מהחולים המנגנון שהורס את התאים‬

‫הפריאטליים הוא אוטואימוני‪ -‬תקיפת התאים על ידי ‪ . CTLS‬הנוגדנים‬
‫נוצרים בגלל שחרור אנטיגנים מתאים שפורקו ואינם בעלי תפקיד‬
‫בגרימת המחלה‪.‬‬

‫התהליך –‬
‫בעיה בספיגה ‪ ----‬דלדול מאגרים ‪ ----‬מיקרוציטוזיס ‪ LDH ---‬עולה ‪ ----‬אריתרופואזיס לא אפקטיבי‬
‫‪ ---‬אנמיה‬
‫טיפול –‬
‫האמפולות הן של ‪ 1‬מ"ג וניתנות ‪ 6‬זריקות במשך שבועיים ואחר כך פעם בחודש‪ .‬יש צורך להרגיל את‬
‫החולה לטיפול ‪.‬‬
‫‪ – Entero hepatic cycle‬באופ נורמלי הויטמין מופרש בכמות של ‪ 10‬מ"ג ביום ונספג חזרה‪ .‬אם אין‬
‫ספיגה חזרה דרושה כמות גדולה יותר‪.‬‬
‫התגובה לטיפול –‬
‫המדד הטוב – שיפור המצב‪.‬‬
‫עליה בהמוגלובין של גרם וחצי לשבוע‪.‬‬
‫המגלובלסטים הופכים לנורמובלסטים תוך ‪ 12‬שעות ‪ ---‬שיפור הרגשה ‪.‬‬
‫שיפור נוירולוגי איטי – חודשים – שנים לשיפוץ מיאלין‪.‬‬

‫חומצה פולית –‬
‫מתקבלת בדיאטה מירקות‪ .‬ולפיכך דיאטה צמחונית לא פוגעת באספקת החומצה הפולית‪.‬‬
‫התצרוכת היא פי ‪ 100‬מויטמין ‪ B12 – 100 – 50‬מיקרוגרם‪ .‬המאגרים מצויים בכבד‪ RBC ,‬כ‪ 5 -‬מ"ג‪.‬‬
‫לפיכך אצל חולים עם הזנה פרנטרלית תוך ‪ 3‬חודשים נבחין בחסר‪.‬‬
‫הסימנים הקליניים הם כמו ויטמין ‪ B12‬מלבד תופעות נוירולוגיות‪.‬‬
‫אתיולוגיה לחסר בחומצה פולית –‬
‫‪.1‬זקנים‪ ,‬עניים‪ ,‬מצבי רעב‪ ,‬מוסדות פסיכיאטרים‪ ,‬בישול יתר‪.‬‬
 ‫‪105‬‬

‫‪.2‬חוסר ספיגה‪.‬‬
‫‪.3‬הריון – העובר מקבל על חשבון האם חומצה פולית‪ .‬חסר לעובר מסוכן ויכול לגרום לספינה‬
‫ביפידה‪.‬‬
‫‪.4‬מחלות מליגניות – קרצינומה‪ ,‬לימפומה‪ ,‬מיאלומה‪ .‬הגידול צורך את החומצה‪.‬‬
‫‪.5‬חולי אפילפסיה‪ -‬מטופלים בבריביטורטים שגורמות לשפעול אינזימים המפרקים את‬
‫החומצה‪.‬‬
‫‪.6‬אלכוהוליזם‪.‬‬
‫‪.7‬מחלות דלקתיות‪.‬‬
‫‪.8‬מחלות כבד‪.‬‬

‫ספיגה של פולאט –‬
‫מגיע מהמזון כחומצה פולית ‪ ,‬פנולגלוטמאט – מגיע מירקות ירוקים‪ ,‬פולאט עובר קיבה‪ ,‬מגיע לג'ג'ונאום‬
‫ושם מפורקת חומצה גלוטמית‪ .‬הופך למטילטטרהידרופולאט שנכנס לדם ומגיע למוח העצם או לאיחסון‬
‫( מחסנים מספקים ל‪ 2 – 3 -‬שבועות‪).‬‬
‫בבישול ‪ /‬חימום נהרס מייד‪.‬‬

‫טיפול – פשוט כי אין מנגנון ספיגה מסובך או חלבון טרנספורטר מסויים ‪ ,‬במתן כמות גדולה גם חולה עם‬
‫תת ספיגה יספוג מספיק‪ .‬מתן כדור של ‪ 5‬מ"ג‪ .‬העודפים יופרשו בשתן‪ .‬כדורים יינתנו לזמן קצר אם זה‬
‫נבע מדיאטה ולטווח ארוך אם בשל אנמיה המוליטית‪.‬‬

‫היסטולוגיה של השורה הלבנה ‪-‬‬

‫היסטולוגיה של המונוציט –‬
‫המונוציט בדם אינו תא בוגר והוא משלים התפתחות ברקמות השונות‪ .‬ההבשלה יוצרת צורות ‪ /‬שמות‬
‫שונים‪:‬‬
‫מונובלסט‪ -‬גרעין פתוח מאוד ‪ +‬ציטופלסמה מעטה‪ .‬עם ההבשלה הגרעין מצטמצם והציטופלסמה מגורגרת‬
‫יותר ויותר והתא מקבל מבנה בסיסי‪.‬‬
 ‫‪106‬‬

‫‪‬מאקרופג'ים ברקמה החיבורית‪.‬‬

‫‪‬היסטוציט ברקמות‪.‬‬

‫‪ Dust cell‬בריאות‪.‬‬

‫‪ Kuffer cell‬בכבד‪.‬‬
‫‪‬מאקרופג'ים בטחול במארג'ינל ובארטריולות הפניצילריים העוברים מהפולפה הלבנה‬
‫לפולפה האדומה‪.‬‬
‫‪‬בקשר הלימפה – בין לימפוציטים ובין ומחוץ ל‪.germinal center -‬‬
‫‪‬בחלל הפלאורלי והפריטונאלי‪.‬‬

‫יש טענה שמאקרופג'ים יכולים להתחלק בפריפריה‪.‬‬

‫ביציאה לדם ‪ :‬תא עם גרעים גושי ‪ /‬דמוי כליה שתופס ‪ 4/5‬בערך מנפח התא‪ .‬ציטופלסמה באזופילית‬
‫עדינה ‪ ,‬גרנולות אזורופיליות עדינות‪ .‬התא פחות עגלגל‪ ,‬עם שלוחות‪ ,‬בולע חומרים שונים‪.‬‬
‫במח העצם – מונובלסט‪ ,‬פרומונוציט ו‪ -‬גמא מונובלסט‪.‬‬
‫הגיוני שהתא ייצא לרקמה צעיר יחסית ועל פי הסביבה אליה יגע ישתלב עם התפתחותו‪ .‬המונוציט‬
‫מתקיים לתק' ארוכה של חודשים – שנים‪ ,‬מחייב שיהיה תא פעיל מאחר והוא בלען ובעל גרנולות‬
‫שמסונטזות כל הזמן‪.‬‬
‫שלבי ההבשלה במח העצם –‬
‫‪.1‬מונובלסט‬
‫‪.2‬פרומונוציט‪.‬‬
‫‪.3‬מונוציט‪.‬‬

‫היסטולוגיה של לימפוציטים –‬
‫ההתפתחות במח העצם – לימפובלסט ‪ ---‬פרולימפוציט ‪ ---‬לימפוציט‪.‬‬
‫מבחינה מורפולוגית טהורה ללא סימון אימונוהיסטוכימי קשה להבחין בין הלימפוציטים השונים‪.‬‬
‫לימפוציטים שומרים פוטנציאל התחלקות בכל מקום אפילו בריריות‪.‬‬
‫במצב רגיל הלימפוציט קטן – ‪ .small lypho‬לאחר סטימולציה במטרה להתרבות וליצור קלון לשם הגנה‬
 ‫‪107‬‬

‫הלימפוציטים המשופעלים הולכים וגדלים עד ל‪ , large.lymph -‬לימפוציטים גדולים אלו צוברים‬

‫אורגנלות וציטופלסמה ובעלי יכולת חלוקה‪ .‬כשהם מתחלקים נקרא להם לימפובלסטים‪.‬‬
‫אחרי כמה חלוקות מתחילה התמינות – ללימפוציטים עם קטנים בעלי זכרון או לתאים פעילים מפרישי‬
‫נוגדנים = ‪ ,plasma cell‬בעבר לא ידעו אם מקורם בהמוציטובלסט או בהמוהיסטובלסט כיום יודעים‬
‫שהמקור דומה יותר להמוציטובלסט‪.‬‬
‫‪ B cell‬שהופכיל לתאי פלסמה חלק מהגרעין מצטמצם להטרוכרומטין‪ ,‬הגרעין נדחק לעמדה אקסטרנית‪.‬‬
‫הציטופלסמה גדלה ושם יש מנגנון גולג'י מפותח הרבה ‪ RER‬ליצירת נוגדנים להפרשה אל מחוץ לתא‪.‬‬
‫‪ – CTLS‬לימפוציטים תאי ‪ T‬ממויינים בוגרים‪.‬‬
‫יש קב' תאים שהם לא ‪ B‬ולא ‪ T‬אולם נראים כמו לימפוציטים‪ .‬הם מהווים ‪ 5%‬מסה"כ הלימפוציטים‬
‫ונקראים ‪ .nule cell‬לחלקם פוטנציאל של תאי אם – ומכאן יכולת לימפופואזיס מחוץ למח העצם‪ .‬ניידות‬
‫זו חשובה למקרים בהם נגרם נזק לרקמה לימפפואטית ומצד שני מסביר התפתחות מהירה של סרטני הדם‬
‫שמתפשטים מהר בגוף‪.‬‬
‫כל הנ"ל מתרחשים ב‪ ,germinal center -‬בקשרוני לימפה‪ ,‬בקורטקס קשרי הלימפה‪ ,‬במרכזי הנבט‬
‫בטחון ובטימוס‪.‬‬

‫היסטולוגיה של מגהקריוציטופואזיס –‬
‫מגהקריוציט הינם תאים גדולים במח העצם‪ .‬מהווים פחות מ‪ 1% -‬מסה"כ התאים המגורענים במח העצם‪.‬‬
‫יש ‪ 6‬מיליון מגהקריוציטים לכל ק"ג משקל גוף‪ .‬כל מגהקריוציט נקטע ונותן כ‪ 2000 -‬טסיות‪ .‬בדם‬
‫הזורם יש בין ‪ 250000 – 350000‬טסיות‪ .‬אורך חייהם ‪ 7 – 10‬ימים‪.‬‬
‫שלבי ההתפתחות –‬
 ‫‪108‬‬

‫‪ – Megakaryoblast‬תא בגודל בינוני‪ .‬ציטופלסמה באזופילית ברורה ללא גרנולות‪ ,‬מתחלק באופן‬
‫רגיל ( פרוליפרציה כמותית באותה רמה)‪ ,‬היחס בין הגרעין לציטופלסמה גדול‪ ,‬בדרך כלל ‪ 4‬או ‪8‬‬
‫גרעינים‪.‬‬
‫‪ – Promegakaryocyt‬עושה מס' חלוקות מיטוטיות ועובר לחלוקה פוליפולרית ( רב קוטבית)‪ ,‬יש‬
‫יותר מ‪ 2 -‬צנטריולים וכישורים במס' כיוונים‪ .‬הגרעין לא מתחלק למרות שהדנ"א כן‪ .‬הציטופלסמה לא‬
‫מתחלקת ויש מצב פוליפלואידי עד ‪ .n = 64‬הציטופלסמה הולכת וגדלה בהתאמה‪ .‬יש פרופורציה בין נפח‬
‫הציטופלסמה למצב הפלואידיות‪ .‬אלו תאי ענק עם גרעין אונתי‪ .‬שם נוסף‪basophilic :‬‬
‫‪ .megakaryocyte‬נראה הצמדות של הטסיות לממברנה‪.‬‬
‫‪ - Megakaryocyte‬מצב נורמלי זהו התא הגדול ביותר במח העצם‪ ,‬ציטופלסמה גרנולרית ולכן שם‬
‫נוסף הוא ‪ ,granular megakaryocyt‬הגרנולות אסידופיליות‪.‬‬
‫‪ – Plattlette producing‬שלב הבא המגקריוציט מתחיל להשסע וליצור טסיות ‪ .‬שלב זה לעיתים‬
‫מתמזג מבחינה טרמינולוגית עם השלב הקודם‪ .‬נקרא גם מנץ = ‪ .budding‬יש ריבוי אברונים בתא וכן‬
‫גרנולות וזה גורם למראה הגרנולרי בשלבים ‪ .3 – 4‬יש הרבה ריבוזומים חופשיים בציטופלסמה וכמות‬
‫גדולה יחסית של ציסטרנות ‪ .RER‬יש די הרבה מיטוכונדריות יחסית קטנות ועם מעט קריסטות‪.‬‬

‫גרנולות –‬
‫ליזוזומים – מכילי אינזימים ליזוזומליים הידרוליטים‪ .‬נקרא בהמשך ‪ plattlet lysosome‬או ‪lambda‬‬
‫‪.granules‬‬
‫‪ – A granular‬בהן התא צובר " גורמי פעילות"‪ ,plattlet factor :‬פיברינוגן שמשפיע על קרישה‪,‬‬
‫פקטור גדילה שמשפיע על רפליקציה של תאי שריר חלק‪ ,‬אנדותל‪ ,‬ורקמה חיבורית וכן נוירוגליאה‬
‫מסויימים‪ .‬הפקטור מזרז שיקום באיזור שנפגע‪.‬‬
‫‪ Very dense granular – granules c‬מכילות סידן‪ ,‬ומשתתפות בכיווץ טסיות במהלך התגובה בפצע‪.‬‬
‫לכל טסית בהיקף מיקרופילמנטים של אקטין ומיוזין שבנוכחות ‪ ATP‬הן גורמות לכיווץ הטסית‪ .‬באותו‬
‫איזור היקפי‪ ,‬חיצונית למיקרופילמנטים יש ציטוסקלטון קטן שעשוי מיקרוטובולי ואחראי על שמירת‬
‫צורת הטסיות – אליפטיות ‪ ,‬דיסק עם קימור מני הצדדים‪.‬‬
‫‪ – B – granules‬זוהו אחר כך במיטוכונדריה‪.‬‬

‫ככל שהתא מתארגן להנצה מתחילות להיווצר ואסיקולות ריקות עם ממברנה שדומה לממברנה החיצונית‬
‫של התא – ‪ – demarcation vesicle‬שלפוחיות המשתסעות מסתדרות בשורות‪ .‬במקביל הואסיקולות‬
‫מתאחדות זו עם זו ונוצרת עטיפה ממברנוזית משני צידי ציטופלסמה שמתפתחת מהיקף המגהקריוציט‬
‫פנימה‪ ,‬תוך קטיעה של חלקי ציטופלסמה עם איברונים והפיכתם לטסית‪ .‬התאים בשלב זה מתקרבים‬
‫לסינוסואידות במח העצם שם הטסיות נקטעות אחת אחת מציטופלסמת התא הכללי‪ .‬הטסיות נפלטות‬
‫ברובן מייד לסינוסים‪ .‬תיתכן גם הנצת טסיות מחוץ לסינוסים וזה מקשה על הטסיות לנוע לסינוסים‪ .‬מה‬
‫שנותר מהמגקריוציט אחרי סוף ההנצה – גרעין ומעט ציטופלסמה וממברנה – נבלע על ידי מאקרופאג'‪.‬‬
 ‫‪109‬‬

‫גודל טסית ‪ 2 -3‬מיקרומטר‪.‬‬

‫בתוך הטסית ב‪ EM -‬ניתן לראות מע' תעלות מפותלות בתא המגיעות אפילו החוצה‪surface.‬‬
‫‪ – Connected system‬שמצופות על פני השטח בחומר דומה לממברנה‪ .‬זהו שייר שרידי של‬
‫‪ dermercation vesicle‬שמגדיל שטח פנים של ממברנת הטסית ומזרז שחרור חומרים מהן‪.‬‬
‫‪ – Dense tubular system‬שיירי ‪ RER‬מהמגקריוציט‪ .‬קשורות בהכנסת ‪ /‬הוצאה של סידן‪ .‬בהן נוצר‬
‫גם ‪ PG‬של הלוחית‪ .‬אין כל קשר לפני השטח החיצוני‪.‬‬

‫היסטולוגיה ב"ל‪ ,‬שקדים וטימוס –‬

‫‪ – Tonsilis‬שקדים‬
‫השקדים הם איברים לימפתופואטים שיוצרים טבעת באיזור הפרינקס המועד לזיהומים‪ ,‬בעת זיהום יש‬
‫פרוליפרציה רבה עם תפליט דלקתי‪ .‬בימים רגילים התאים יוצאים החוצה ומתפקדים על גבול החלל או‬
‫פועלים ברקמה החיבורית התחוחה‪ .‬השקדים בנויים כך שהם חודרים לעומק הרקמה החיבורית התחוחה‬
‫לתוך הלמינה פרופריה‪ ,‬מאפשר הגדלת שטח הפנים וכן השתהות גורמים מזהמים מה שמאפשר תגובה‬
 ‫‪110‬‬

‫טובה יותר‪ .‬מה שרואים בפתח הפה – ‪ .pallatine tonsiles‬על גב הלשון שפונה ללוע‪ ,‬שקדים קטנים –‬
‫‪ .lingual‬בסוף יש טונסילים פרינגיאלים שנמצאים בסמוך למעבר מחלל האף לפרינקס‪.‬‬
‫מאפיינים של כולם –‬
‫רקמת המוקוזה מתחת לאפיתל עוברת פרוליפרציה‪ ,‬התעבות ‪ ----‬יצירת גוש‪ .‬לתוך הגוש הזה שוקע‬
‫אפיתל מהשטח בשקיעות רגילות ומפוצלות‪ .‬שקד יכול להיות עם שקיעה אחת עד ‪ 20‬בפלטיניים‪.‬‬
‫בין השקיעות רקמת חיבור שמהווה סטרומה של הטונסיל‪ ,‬השקיעות מצופות אותו אפיתל כמו פני השטח‬
‫– כלומר רב שכבתי שטוח בלתי מקורן בלינגואלים ובפלטינים‪.‬‬
‫נוצרה הגדלה משמעותית של שטח הפנים‪ .‬מבפנים כל שטח הפנים מתמלא בנודלים לימפתיים‪ ,‬כל אחד‬
‫עם מרכז ג'רמינלי ויכולת פרוליפרציה‪ .‬הלימפוציטים הבשלים חודרים מהאפיתל לחלל והחוצה‪ .‬דרך‬
‫האפיתל חודרים מחוללים שמעוררים תגובה בנודלים‪ .‬כשיש תגובה רבה והגדלה של הנודלים כל השקד‬
‫מנופח‪ .‬ככה"נ יש גם יציאה אחורה של לימפוציטים בוגרים לכלי דם וללימפה‪.‬‬
‫‪– Pallatin tonsilis‬‬
‫מצויים בתוך שעקרוריות – טונסיל פוסיה‪.‬‬
‫השקד מעין תפיחה על המוקוזה מכוסה אפיתל שטוח רב שכבתי לא מקורן‪ .‬מפני השטח יש שקעים רבים‬
‫כלפי פנים ולאורכם הרבה קשרוני לימפה‪ .‬בשקעים אלו אין תחלופת חומרים אינטנסיבית וכן יש שם‬
‫תאים שמתו‪ .‬אם זה גורם לזיהומים מוציאים אותו‪.‬‬
‫‪– Lingual tonsilis‬‬
‫בבסיס הלשון בחתך מהצד נראה שקיעות רבות‪ ,‬רחבות יותר שסביבן נמצאים הנודולים הלימפתיים‪ ,‬גם‬
‫פה יש רקמת חיבור תחוחה בתוכה שקועים הנודולים‪ .‬אלו יח' טונסיליות בודדות שלכל אחת השקע‬
‫שלה‪ .‬השקעים יכולים להיות עמוקים יותר ולהגיע עד הסב מוקוזה‪,‬‬
‫‪– Pharyngial tonsilis‬‬
‫זוהי מסה לימפואידית אחת‪ .‬מבנה דמוי משולש מכיל כמות מוגבלת יותר של שקיעות וקשרוני לימפה‪.‬‬
‫השקד הזה מתפתח אצל היילוד‪ ,‬מפותח יותר אצל ילד בגיל ‪ 6 – 7‬ואז נוטה להיעלם‪ .‬לפעמים יש בעיות‬
‫של הפרשות ריר ואחר כך עם ההתבגרות זה עובר‪ .‬האפיתל המכסה את פני השטח או אפיתל נשימתי‬
‫‪ ,pseudostratified ciliated colmunar‬מתחתיו יש גם בלוטות מוקוטיות שמפרישות ריר‪ .‬תפקידן‬
‫ניקוי סביבתי של השקד‪ .‬כאשר כמות הריר גדולה מדי זה גורם לשיעול בגלל ירידה בפרינקס לכיוון‬
‫הלרינקס‪.‬‬
‫היסטולוגיה של הטחול ‪-‬‬
‫תמיכה על ידי ספטות של רקמה חיבורית מסועפת – טורבקולרית ‪ .‬מסביב קפסולה קשיחה‪ .‬הסעיפים‬
‫הטרמינליים של הטרבקולות מתחברים לקפסולה‪.‬‬
‫בתוך הטרבקולה מצויים ‪ .trabeculararteries‬יוצא מהטרבקולה ‪ central artery‬מוקף בפולפה לבנה ‪.‬‬
‫השכבה הכי סמוכה – לימפוציטים ‪ .T‬יותר בהיקף לימפוציטים ‪ ,B‬שם נראה גם מרכז ג'רמינלי‪ .‬העורק‬
‫הולך ומסתעף ובקוטר ‪ 50‬מיקרומטר ‪ -----‬הלימפוציטים לא מלווים אותו והוא הופך ל‪red pulppart -‬‬
‫שממשיך להתפצל עד ‪ penicelar art‬שמגיעות לסינוסואידות ומסתיימות בינהן‪ .‬הסיום בין הסינוסואידות‬
 ‫‪111‬‬

‫הוא פתיחה של המע' הווסקולרית של הטחול‪ .‬סיום בסינוסואידות – מע' סגורה בבני אדם‪ ,‬הטחול לא‬
‫מיילופואטי‪ .‬בפועל משמש לאגירה של כל סוגי תאי הדם וזהו מקום טוב לאינטראקציה בין תאים‬
‫חיסוניים לדם‪.‬‬
‫‪ – Marginal zone‬מסביב לפולפה הלבנה בעובי של ‪ 90‬מיקרומטר‪ ,‬מכיל גם סינוסים וגם שפע של‬
‫לימפוציטים והרבה מאקרופג'ים‪ ,‬בו מתרחש רב הפאגוציטוזיס‪.‬‬
‫‪ – Sheeted artery‬ברמת הקפילרה בפולפה האדומה יש כדור של מאקרופג'ים מסביב לעורקיק‪.‬‬
‫הפולפה האדומה בנויה מסינוסים וקורדות אירגולריות‪ .‬קל לעבור בין הסינוס לקורדה כי האנדותל‬
‫בסינוסואידה מאורך והרווח בין התאים גדול‪ ( .‬לא ‪.)fenstreted‬‬
‫הסינוסים מתנקזים ל‪.red pulp vein ----- trabecularvein ----- hillar vein -‬‬
‫בקורדות – סטרומה של תאים רטיקולרים מזנכימיאלים שמכסים את המרחב‪ .‬בינהם תאי דם שונים‪.‬‬
‫הממברנה הבזאלית של האנדותל הסינוסואידילי הוא ‪ ,fenstrated‬האנדותל עצמו לא‪.‬‬

‫ב‪ white pulp -‬יש רק עורקים ב‪ red pulp -‬ורידים ועורקים‪.‬‬

‫היסטולוגיה של הטימוס –‬
‫איבר לימפופויטי מיוחד‪ ,‬איבר יחיד ממקור זוגי‪ .‬בניגוד לטחול התימוס מבודד את סביבתו הפנימית מכלי‬
‫הדם‪ .‬לימפוציטים ‪ T‬שמתפתחים עושים זאת בצורה מבודדת‪ ,‬דומה ל‪.BBB -‬‬
‫התפתחות הטימוס מתחילה בעובר‪ .‬בלידה מידותיו הכי גדולות יחסית למשקל הגוף‪ .‬הוא ממשיך להתפתח‬
‫עד תחילת ההתבגרות המינית אולם גודלו היחסי קטן‪ .‬אחר כך מתחיל להתנוון ובגיל מבוגר – הטימוס‬
‫איבר שרידי‪ .‬באותו זמן כבר יש הרבה אוכלוסיות לימפוציטים מפותחות‪ .‬עם השנים‪ ,‬המע' החיסונית‬
‫הופכת לפחות יעילה ואולי זו הסיבה‪.‬‬
‫רקמת הסטרומה של הטימוס אינה מזנכימיאלית ומזודרמלית – אין סיבים רטיקולרים וקולגן ומה שיש זה‬
‫‪ reticulo endothelial cells‬שמקורם באנדודרם בכיס הפרינגיאלי ה‪ 3 -‬בשלוחה הוונטרלית שלו‪.‬‬
‫הצמיחה היא לכיוון וונטרלי ‪ ,‬מדיאלי ‪ ,‬קואדלי‪ .‬גוש רקמתי מאוחה מתיישב מאחורי הסטרנום‬
‫במדיאסטינום קרוב לאיזור בו כלי הדם יוצאים מהלב ‪ .‬זו צורה בילטראלית אנדודרמאלית‪ .‬ביסודה‬
‫הרקמה אפיתליאלית ונצפה למינימיום רווח בין התאים‪ .‬אולם כשתאי אפיתל נוצרים בגוש הם מתחברים‬
‫בדזמוזומים ולכן לפרנכימה האפיתליאלית חודרים לימפוציטים שמתמקמים בין תאי האפיתל שהולכים‬
‫ומתמתחים ויוצרים שלוחות תאחיזה שמחוברות אלו לאלו על ידי דזמוזומים ליצירת רשת ‪ -‬זהו‬
‫הרטיקולום האנדותליאלי – אין סיבים רטיקולרים או אחרים‪.‬‬
‫ככל שהתהליך מתקדם היחס בין התאים ממקור האנדודרמלי לבין התאים הלימפואידים משתנה לטובת‬
‫הלימפוציטים‪.‬‬
‫הטימוס מוקף על ידי קפסולה מסביב לרטיקולום של רקמה חיבורית ששולחת פנימה ספטות עם כלי דם‬
‫אולם לא חודרות לחלוטין את הגוש‪ .‬הרקמה החיבורית מאפשרת לכלי הדם להתפשט ולחרוג מהספטות‬
‫וליצור רשת ואסקולרית בפרנכימה עצמה‪ .‬הלימפוציטים נמצאים בין תאי האפיתל בצפיפות משתנה‪.‬‬
 ‫‪112‬‬

‫הצפיפות בקורטקס גדולה יותר ( בהיקף הטימוס)‪ .‬התאים האפיתליאלים מהווים תמיכה ‪ ,‬מיקרוסביבה‬
‫ומפרישים פקטורים לטימוס‪.‬‬
‫בפנים – מדולה המשכית שלא נחצית על ידי הספטות‪.‬‬
‫עם הזמן מופיעים גופיפי ‪ hassel‬בטימוס‪ .‬יצירתם – תהליך ממושך בו תאים מהאפיתל האנדודרמלי‬
‫שמתחדשים כל הזמן – מורים על הופעה של תאים שטוחים שמקיפים רב שכבתית – מרכז שהוא למעשה‬
‫התנוונות תאים‪ .‬גודל ומספר הגופיפים הולך וגדל עם הגיל‪ .‬התאים הולכים ומאבדים גרעינים וזה נראה‬
‫למעשה כמו מרכז הרס של תאים‪ .‬דומה מעט לתהליך קרטינציה‪ .‬תפקיד לא ברור‪ .‬דמוי בצל‪.‬‬
‫‪ – Tonofillament‬פילאמנטים עדינים שנראים ב‪ ,EM -‬מהווים חלק מהציטוסקלטון של התא‬
‫האפיתליאלי האנדודרמלי‪ .‬אליהם מתחברים הדזמוזומים בקב' ‪.Tonofibriles‬‬
‫‪ – Thymocyte‬לימפוציט ‪ T‬בהתפתחות בטימוס‪ .‬נראה כמו לימפוציט רגיל המכיל אברונים‪ .‬במקום בו‬
‫יש מגע בין לימפוציטים מתפתחים לבין קפילרות בספטות יש התרחבות של רקמה חיבורית בין האנדותל‬
‫הקפילרי לבין הלימפוציטים‪.‬‬
‫התנוונות – לטימוס חודרת רקמה חיבורית שהופכת ליותר ויותר שומנית הקורטקס והמדולה הולכים‬
‫ומצטמצמים‪.‬‬

‫לסיכום מאפייני הטימוס –‬

‫‪‬סטרומה ממקור אפיתליאלי אנדודרמלי‪.‬‬
‫‪‬אין סיבים רטיקולרים קולגניים‪.‬‬
‫‪‬כלי הדם חודרים כשהם עטופים בשלוחות שהן התרחבויות של תאי אפיתל‪.‬‬
‫‪‬יש רפלקציה אך אין מרכזי נבט‪.‬‬
‫‪‬נטימוס מגיע למימדיו המירביים בגיל הבגרות ואחר כל מתנוון‪.‬‬

‫‪‬בטימוס יש ‪.blood thymus barrier‬‬

‫‪‬בטימוס מופיעים בהדרגה מגיל צעיר יחסית ‪ Hassel body‬שהינם גופיפים שמכילים‬
‫במרכזם שרידי תאים שבמשך הזמן מתנוונים‪.‬‬

‫תאי נבט גרנולוציטים ומאקרופג'ים ‪-‬‬

‫תפקיד הגרנולוציטים להגן מפני חיידקים ולעכל רקמה לא חיונית‪ .‬המאקרופג'ים הם חלק מהמע'‬
‫הפאגוציטירית‪.‬‬
‫תאי דם לבנים – לויקוציטים – ‪48000 – 100000‬‬
‫מונוציטים – גדולים בזרם הדם‪ ,‬מבנה כלייתי אופייני‪ ,‬ציטופלסמה הומוגנית‪ .‬מפרישי ציטוקנים‪.‬‬
 ‫‪113‬‬

‫נויטרופילים – סוג של גרנולוציטים‪ ,‬גרעין רב אונתי משונץ‪ ,‬ציטופלסמה מגורגרת‪ ,‬יותר קטנים‬
‫ממונוציטים‪.‬‬
‫לימפוציטים – יוצרי נוגדנים‪ ,‬גרעין גדול ועגול ומעט ציטופלסמה ‪.‬‬

‫כל הלויקוציטים מגינים מפני זיהומים –‬

‫ספציפי – נוגדנים על ידי לימפוציטים‪.‬‬
‫בלתי ספציפי – פאגוציטוזיס והרג על ידי נויטרופילים‪ ,‬מונוציטים אאוזונופילים‪.‬‬

‫גרנולוציטים מתחלקים ל‪-‬‬

‫נויטרופילים – ‪ , 40% - 70%‬תפקידם בבליעה ועיכול של אנטיגנים זרים‪ ,‬מהם נוח ללמוד על תהליכי‬
‫‪ signal transduction‬כי כל פעולה מתווכת במנגנון אחר‪.‬‬
‫אאוזונופילים‪ .1% - 3% -‬מכילים גרנולות שונות נבדלים בצביעה ‪ ,‬פחות מ‪ 1% -‬מכלל הלויקוציטים ‪.‬‬
‫תפקידם בזיהומים על ידי פטריות‪ ,‬מספרם אז עולה ל‪.5% - 10% -‬‬
‫בזופילים – ‪ 0% - 1%‬מאופיינים בגרנולות שמכילות חומרים מתווכי דלקת‪ ,‬אנטיהיסטמינים‪.‬‬
‫שלושת התאים נבדלים בסוגי הגרנולות שהם מכילים‪.‬‬

‫איפיון גנולוציטים –‬
‫‪‬גרעין משונץ ורב אונתי‪.‬‬
‫‪‬ציטופלסמה מלאת גרנולות‪.‬‬

‫‪‬אורך חיים קצר ‪ 6 – 12‬שעות בדם‪ 1 – 2 ,‬יום ברקמות‪ .‬נמצאים יותר זמן במח העצם בו‬
‫הם מבשילים‪.‬‬
‫תפקיד הנויטרופילים –‬
‫פאגוציטוזיס ויצירת פאגוזום ( וקואלה) מסביב לכל אנטיגן שנבלע‪ .‬השלבים הם –‬
‫כימוטקסיס – נדידה לכיוון הפתוגן וגם המעבר דרך האנדותל לכיוון החיידק נקרא ‪.migration‬‬
‫‪ – Adherence‬הידבקות לתאים‪ .‬הנויטרופילים מסתובבים בדם‪ ,‬והם יכולים להידבק לתאים‪ :‬חיידקים‪,‬‬
‫אנדותל קפילרי‪ .‬הם עושים זאת על ידי מולקולות על גבי התאים האנדותליאלים שנקשרים לרצפטורים‬
‫ספציפיים על גבי הנויטרופיל‪ .‬המולקולות על גבי האנדותל הן מולקולות ‪ integrin‬בדרך כלל עם שייר‬
‫סוכרי‪.‬‬
‫‪ – Rolling‬התגלגלות הנויטרופיל על גבי האנדותל‪ .‬בדלקת יש ציטוקינים כדון ‪ IL1 TNF‬ועוד‬
‫המגבירים גם אינטגרינים וגם רצפטורים על גבי הנויטרופילי‪.‬‬

‫‪ = FMLP‬פורמיל מתיונין לאוצין פנולאלנין‪ .‬מולקולה המופרשת מחלבוני החיידק ומסמלת‬

‫לנויטרופילים שיש זיהום חיידקי וכך גורמת למעשה לכימוטקסיס‪/‬מיגרציה‪ .‬המולקולה משוחררת בהרס‬
 ‫‪114‬‬

‫של החיידק‪ .‬לנויטרופילים יש את הרצפטור עבור ‪ .FMLP‬הנויטרופילים נודדים גם לכיוון נוגדנים –‬

‫‪ IgG‬בצורה מקובצת מאוד‪ .‬חיידק שחודר לגוף נעטף על ידי הנוגדנים הללו וזה מושך את הנויטרופיל –‬
‫‪ .opsonised bacteria‬קשירת הנוגדן אינה ספציפית‪ ,‬יש גם קשירה של מרכיבי משלים ‪ C3‬זוהי‬
‫האופסוניזציה‪ .‬כשהיא מתרחשת יש ‪ IgG‬מקובצים ונויטרופילים נעים לכיוון החיידקים‪.‬‬
‫‪ IL8‬הינו הציטוקין הכי כימוטקטי‪ .‬לנויטרופילים רצפטור עבור ‪ IL8 ,FMLP ,FC‬של ‪.IgG‬‬

‫פאגוציטוזיס – בליעת הגוף הזר‪ .‬זה דורש קודם כל הכרה בין החיידק לנויטרופיל שמתרחש על ידי ‪FC‬‬
‫של ‪ .IgG‬חיידק שעבר אופסוניזציה נבלע בקלות‪ .‬חיידק שלא עבר אופסוניזציה עובר פאגוציטוזה על ידי‬
‫כך ששיירי מנוז שנמצאים על גבי החיידק נקשרים לרצפטור למנוז שנמצא על גבי הנויטרופיל‪ .‬זה אומנם‬
‫תהליך איטי יותר אך עובד‪ .‬כמו כן ‪ C3‬עושה אופסוניזציה וגם לו יש רצפטור על גבי הנויטרופיל‪.‬‬
‫בבליעה יש יצירת רגליים אמבנאידיות שיוצרות פאגוזום מסביב לגוף הנבלע‪ .‬כלפי פנים הפאגוזום יש‬
‫ממברנה חיצונית‪.‬‬

‫הרג במנגנונים שונים –‬

‫עד כה כל התהליכים מתרחשים במונוציטים ובנויטרופילים אולם במונוציטים לאט יותר‪.‬‬
‫בבדיקת נדידה – אגר שמאפשר נדידה של הנויטרופילים‪ ,‬מצד אחד יש כימוטקט שבדרך כלל הוא‬
‫‪ FMLP‬ומצד שני סליין‪ .‬נראה את הנויטרופילים נודדים אקטיבית לכיוון הכימוטקנט ובאופן פאסיבי‬
‫לכיוון הסליין‪ .‬לכיוון הכימוטקנט תהיה יותר נדידה‪ .‬היחס בין מרחקי הנדידה צריך להיות ‪ – 2‬זאת‬
‫אומרת פי ‪ 2‬יותר בצד הכימוטקנט‪ .‬אם אין כימוטקסיס = נדידה שווה לשני הצדדים‪ .‬חשוב גם לדעת‬
‫כמה נויטרופילים נודדים – מורה על רמת פעילות‪.‬‬

‫בדיקת פאגוציטוזיס – נבדוק חלקיקי סוכר בשם זימוזן כי פטריות מזהמות מעבדה‪ ,‬נבדוק כמה מתוך ‪200‬‬
‫– ‪ 100‬תאים עשו פאגוציטוזיס‪.‬‬

‫מנגנוני ההרג של הנויטרופילים –‬

‫אינזים ‪ NADH‬אוקסידאז יוצר סופראוקסידים‪ NADPH .‬שמגיע ממעגל הפנטוזות מוסר ‪ -e‬לחמצן‬
‫ויוצר סופראוקסיד ומשתחרר ‪ .NADP‬האינזים מורכב ממס' תת יחידות – ‪* 2‬תת יחידה ממברנלית‪* 3 ,‬‬
‫תת יחידה ציטוזולית‪ .‬בתא נייח האינזים מפורק‪ .‬בשפעול הנויטרופיל ( על ידי קשירת חיידק ברצפטור‬
‫מנוז‪/FC/‬משלים‪/‬גירוי ‪/IL8‬על ידי ‪ FMLP‬וכו') האינזים עובר פוספורילציות על תת יח' ‪ .47KD‬על ידי‬
‫‪ PKC‬ו‪ , MAP Kinase -‬המולקולה עוברת ‪ 8‬זירחונים לא ברור אם על ידי אותו קינאז או על ידי‬
‫קינאזים שונים‪.‬‬
‫‪ – Priming‬שפעול חלקי של הנויטרופילים‪ ,‬עירור‪ .‬לא ממש פעילות‪ ,‬יכול להיות בזירחון חלקי‪ .‬כשיש‬
‫שיפעול ממשי ‪ 47KD , 67‬עוברים לממברנה כמו גם ‪ .GTPase‬האינזים עושה שימוש במע' העברת‬
‫אלקטרונים כמו במיטוכונדריה (‪ --- )FAD, CYT B‬כל השרשרת מתרחשת בתת יחידה ‪ 91‬שהיא‬
 ‫‪115‬‬

‫הפעילה – תפקיד היח' האחרות לא ברור‪ ,‬אולם הן חיוניות לתהליך‪ .‬אינטראקציות חלבון – חלבון על ידי‬
‫‪.SH2 SH3‬‬
‫נוצרים סופראוקסידים שיכולים לגרום גם להרס תאים מסביב‪ .‬הקומפלקס גם כשהוא מורכב הוא לא‬
‫עובד עד שחרור חומצה ארכידונית מפוספטידיל כולין ספציפית על ידי ‪ PLA2‬ציטוזולי‪ .‬זהו תהליך‬
‫עיקרי של הגוף‪ .‬ב‪ CGD – chronic granulomatic dis -‬חסר באחד מהמרכיבים של האינזים גורם‬
‫לרגישות גדולה לזיהומים חוזרים ובדרך כלל מוות מדלקת ריאות אחרי מס' חודשים‪ ,‬זוהי מחלה נדירה‬
‫יחסית והחשד הוא בתינוקות צעירים עם זיהומים חוזרים ונשנים‪.‬‬
‫נבדוק סופראוקסיד על ידי –‬
‫‪‬זימוזן שעבר אופסוניזציה – מדמה חיידקים בזרם הדם – בודק רצפטורים‪.‬‬

‫‪ – FMLP‬כימוטקט וגם נקשר לרצפטור‪.‬‬

‫‪‬פורבול אסטר – משפעל ‪ PKC‬וגם ‪ ,NADPH oxidase‬אולם לא ביולוגי‪ .‬יורה לנו על‬
‫האם יש בעיה ברצפטורים והאינזים עצמו תקין‪.‬‬
‫‪‬נבדוק בחשד ל‪ CGD -‬ואם יש ‪ CGD‬הפעילות תהיה ‪.0‬‬

‫‪‬סופראוקסיד הוא חומר פעיל מאוד שמוסר ‪ -e‬לריאגנטים חימצוניים‪.‬‬

‫אל הפגוזום מופרשים אינזימים שונים‪ ,‬פרוטאוליטים והידרוליטים‪ .‬הם מופרשים מגרנולות‪.‬‬

‫סוגי הגרנולות ‪ -‬נבדלים בתכולה ובצביעה‪.‬‬

‫‪ – Secretory vesicles‬קטן יותר מגרנולה‪ ,‬קרוב לממברנה מכיל‪:‬‬
‫‪ – ALK.PHOS‬מופרש לפאגוזום והורס את הממברנה של החיידק‪.‬‬
‫‪ – Cyt B558‬חלק מה‪ NADPH oxidase -‬עובר איחוי עם הפאגוזום ומאפשר בנייה של האינזים כולו‪.‬‬
‫זהו החלק הממברנלי של האינזים שיושב על גבי ממברנת ה‪.vesicle -‬‬
‫שפעול נויטרופיל – בניית האינזים‪ ----‬יותר קומפלקסים ‪ NADPH oxidase‬על גבי הפאגוזום‪ .‬רב‬
‫הקומפלקסים נובעים ממברנת הפאגוזום בעצמו שנובעת מהממברנה החיצונית של הנויטרופיל‪.‬‬
‫ישנם סוגים שונים של ואסיקולות סקרטוריות – מכילות ‪ ,FMLP rec‬מגדילים יעילות של הנויטרופילים‬
‫לעבור כימוטקסיס ושפעול‪ .‬זה באיחוי עם ממברנה חיצונית‪.‬‬
‫רצפטורים עבור סלקטינים‪ ,‬אינטגרינים – גם ייעול של כימוטקסיס ו‪.rolling -‬‬

‫כל חומר שונה נמצא בואסיקולה שונה –‬

‫‪ – Gelatinase granules‬מכיל גם רצפטורים וגם אינזימים‪.‬‬
‫‪ – Specific granules‬בבזופילים מכיל הפרין‪.‬‬
 ‫‪116‬‬

‫‪ – Azuraofilic granules‬רק בנויטרופילים ולא במונוציטים‪ .‬מכילים מיילופראוקסידאז ומייעל הרס‬

‫חיידקים‪ .‬מכילים גם ‪ ,defensins‬אינזימים פרוטאוליטים‪ ,acid phosphatase ,‬מוקופורילאז‪ .‬במיוחד‬
‫הרבה מהן באאוזונופילים‪ ,‬מייאלופראוקסידאז נמצא בכל הגרנולוציטים‪.‬‬

‫‪– Defensins‬‬
‫חלבונים מכילים ‪ 30‬חומצות אמינו ברובן חיוביות (ארגנין וליזין) לכולם ‪ 6‬קשרי ‪ SS‬ותצורה של ‪b‬‬
‫‪ sheath‬בשלושה עותקים‪ .‬היום מנסים ליצור חלבונים מלאכותיים כאלה במקום אנטיביוטיקה‪ .‬הם‬
‫נקשרים על גבי המטען השלילי של הבקטריה ויש ‪ 3‬פאזות –‬
‫‪ 1 – 2 – 1‬דק'‪ .‬שינוי בחדירות הממברנה והוצאת יונים‪ .‬בהעלאת ריכוז סידן חוץ תאי והעלאת מתח‬
‫הממברנה – ניתן לבטל פאזה זו‪.‬‬
‫‪ 30 – 2‬דק'‬
‫‪ 2 – 4 – 3‬דקות‬
‫בשתי הפאזות האחרונות נוצרות תעלות שהולכות וגדלות‪ ,‬דולפים חלבונים החוצה‪ ,‬החיידקים בסוף‬
‫מתים‪ .‬יש עיכוב גם בחלוקה של דנ"א על ידי קשירה אליו ועיכוב אינזימים על ידי קשירה אליהם‪.‬‬
‫הדפנסינים מופרשים לתוך הפאגוזום נקשרים לגוף הזר ומנטרלים אותו‪ .‬שימוש כתרופה ‪- PO/IV‬‬
‫מסוכן אין יכולת ספציפית ויכול לפעול על כל תא‪ .‬אין חולים במחלה חמורה עם חוסר דפנסינים‪ .‬תרומתם‬
‫היחסית להרג לא ברורה לחלוטין‪.‬‬
‫‪ NO‬קיים במונוציטים‪ ,‬הוכחת קיומו בנויטרופילים מוטלת בספק‪.‬‬
‫מעגל החיים של הנויטרופיל –‬
‫בזרם הדם – מס' שעות‪ .‬ברקמות ‪ 1 – 2‬יום‪.‬‬
‫יצירה במח העצם – ‪ 14‬יום‪ .‬נוצרים ממילובלסט ראשוני‪ .‬אחר כך הגרעין הולך וקטן ואינו הכרחי‪ .‬עם‬
‫ההבשלה מס' הגרנולות השונות עולה‪ .‬שלב ‪ 1‬של ההבשלה – ‪ 7.5‬ימים שלב ‪ 6.5 – 2‬ימים כבר אין‬
‫מיטוזה‪ .‬בייצור מוגבר וצורך מוגבר נמצא בדם ‪ ,band cell‬מטמיוציט‪.‬‬
‫‪ Mitotic pool – 3‬שלבים ראשונים‪.‬‬
‫‪ Non mitotic pool – 3‬שלבים אחרונים‪.‬‬
‫שניהם כלולים ב‪ MGR = merrow granulocyt reseve -‬שמכיל ‪ 90%‬מהגרנולוציטים בגוף‪ .‬בזיהום‬
‫יציאה מה‪ MRG -‬לדם‪.‬‬
‫‪ 10%‬מהתאים בזרם הדם ‪ TBGP = total blood granulocyt pool‬ב‪ 2 -‬פאזות –‬
‫‪ – Circullating‬בזרם הדם ‪.5%‬‬
‫‪ – Marginating‬צמודים לאנדותל‪ 5% ,‬לא מדד בבדיקת דם‪.‬‬
‫יש ש"מ בין שתי הפאזות‪.‬‬