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CAPITULO 3

ACCESO IV Y ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


CASO DE ESTUDIO Su unidad de soporte avanzado de vida es despachada a la atencin de una llamada de un hombre inconsciente. Los EMT del departamento de bomberos llegan a la escena rpidamente e informan por radio que el paciente est en un paro cardiaco. A su arribo a la escena, usted y su compaero llevan su equipo, incluyendo un monitor cardiaco, un desfibrilador, una caja medicalizada y un quipo de va area. Se prepara para su intervencin, se coloca los guantes y gafas protectoras. Los EMT desfibrilarn al paciente en dos ocasiones, cada una con tres choques. Reportan que un hombre de 59 aos de edad present un colapso despus de cenar. Continan sus maniobras de resucitacin mientras su compaero se prepara nuevamente a desfibrilar. Usted se prepara para intubar al paciente. El ritmo cardiaco de este es una asistolia. Ya intub al paciente. Su compaero intenta establecer un acceso venoso en el brazo izquierdo del paciente para suministrarle solucin salina, pero fracasa. Cul debe ser su siguiente accin con este paciente?
TEMAS ABARCADOS EN ESTE CAPITULO

Administracin de medicamentos Mtodos de administracin Accesos venoso Inyecciones Otros mtodos de administracin de medicamentos

INTRODUCCIN Los dos propsitos principales de este capitulo son revisar los procedimientos de administracin de medicamentos y discutir el proceso de intervencin necesario para cuando decida utilizar estas tcnicas avanzadas. ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS La administracin de medicamentos es una gran responsabilidad. Los medicamentos pueden corregir arritmias cardiacas que amenazan la vida, revertir condiciones diabticas, aliviar el dolor, pero tambin pueden producir complicaciones serias o la muerte debido a su administracin
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inapropiada o porque crean alergias al medicamento. Algunas reglas comunes deben tenerse en cuenta por cualquier mdico profesional que tiene la responsabilidad de suministrarlos. Hacemos referencia a las 5 reglas: Medicacin correcta. Estoy administrando el medicamento indicado? Dosis correcta. Estoy administrando la cantidad correcta? La concentracin es la verdadera? La frecuencia es la indicada? Va correcta. Estoy administrando el medicamento par la va correcta? (algunos medicamentos cuando son suministrados por una ruta equivocada tienen diferentes efectos al propsito inicial) Paciente correcto. Administro el medicamento al paciente que lo necesita y para quien es formulado? Tiempo correcto. Se beneficia el paciente de este medicamento en el tiempo indicado? Verificar que el medicamento sea ministrado oportunamente, Es este medicamento clnicamente indicado para las condiciones del paciente?

Otros captulos del libro se ocupan de las dos ltimas ideas (paciente y tiempo correcto). Las tres primeras ideas se relacionan con la actual administracin de medicamentos, materia de este capitulo. La administracin de medicamentos debe tomarse siempre en serio. Un final correcto, la documentacin correcta, son importantes. Existen algunas situaciones donde la documentacin es ms importante que la administracin de medicamentos. Recuerde documentar los intentos de canalizacin, localizacin, catter, solucin administrada, cantidad y tipo., Para cualquier administracin de medicamentos, anote la fecha, hora, nombre del medicamento, cantidad, ruta, sitio y efectos de este. Siempre documente cualquier problema, error o complicacin que se haya presentado durante el cuidado.

METODOS DE ADMINISTRACIN DE MEDICAMENTOS


Existen muchos mtodos de admn. de medicamentos. La ruta parenteral (no utiliza el sistema digestivo) es la mas comn en el campo de las emergencias. Las rutas oral, sublingual y rectal (enteral) son utilizadas en situaciones ms especficas. El principio ms importante a recordar cuando se administra un medicamento en el campo de la emergencia debe ser: Administrar el medicamento cerca de la circulacin central ser absorbido rpidamente y es ms confiable. Si la distancia entre el sitio de administracin y el rgano blanco incrementa, el tiempo de absorcin aumenta y la seguridad de absorcin disminuye. Las rutas de administracin de medicamentos con ventajas y desventajas son enlistadas a continuacin: 1. Intravenosa. Es el pilar en el cuidado avanzado de la emergencia; con una buena tcnica asptica, se inicia la va y provee una rpida y segura absorcin con mnimas complicaciones.
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2. Intramuscular. Utilizada ms frecuentemente como rutina dentro del cuidado mdico, este mtodo provee una segura pero ms lenta absorcin que la ruta IV. Se utiliza cuando no se puede obtener el acceso venoso. ( ej, Glucagon ) 3. Subcutnea. Es utilizada con el fin de obtener intencionalmente una absorcin lenta con un efecto prolongado. La epinefrina puede ser utilizada por esta ruta en condiciones tales como una anafilaxia. 4. Endotraqueal. Provee rpida absorcin de ciertos medicamentos. (epinefrina, lidocana, atropina y naloxona). Se recomienda incrementar la concentracin y volumen de cualquier droga administrada por esta va 5. Intrasea. Muy utilizada en pacientes peditricos, es usada cuando no ha sido posible obtener un acceso IV. Alguna literatura mdica reciente recomienda esta va para adultos. 6. Inhalacin. Las drogas que afectan el sistema respiratorio actan muy eficientemente cuando son administradas por esta va. Pueden administrarse en tratamientos va aerosoles e inhaladores. 7. Trandermica. Algunos medicamentos, como los nitratos, son absorbidos ms eficientemente a travs de la piel. Esta ruta provee un efecto prolongado del medicamento. 8. Oral. A excepcin del carbn activado y el jarabe de ipeca, muchos medicamentos va oral no deben considerarse ni utilizarse en un paciente inestable. La absorcin a travs del tracto digestivo en este tipo de pacientes es impredecible adems del riesgo que produce el tragar para este paciente, se debe tener en cuenta proteger la va area de la aspiracin. 9. Sublingual. Algunos medicamentos son ms eficaces si se absorben debajo de la lengua. Se incluye la nitroglicerina y el nifedipino. La inyeccin sublingual (dentro del rea vascular debajo de la lengua) puede ser usada con algunos medicamentos. 10. Rectal. Los medicamentos pueden ser absorbidos a travs de la mucosa rectal. Una indicacin de esta va es el valium administrado a un paciente con una convulsin en quien la ruta IV no fue posible. ACCESO VENOSO Nota. Utilice siempre su proteccin personal contra fluidos sangre de un paciente cuando Usted se exponga a un procedimiento con un peligro potencial de contaminarse.
TOMAR LA DECISIN

Existen Muchos factores que influyen al tomar la decisin para iniciar una ruta IV y administrar algn medicamento. La ms obvia e importante consideracin es: qu beneficia ms al paciente? Algunas consideraciones para iniciar esta va incluyen:
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1. 2. 3. 4. 5.

Orden La necesidad de administrar un medicamento suministrar lquidos La percepcin de la estabilidad del paciente Anlisis del beneficio vs. riesgo Consultar con una direccin mdica

Las condiciones para alternar estas consideraciones se realizan en base a un juicio clnico. El principal propsito de este texto es proveer una informacin prctica alrededor de varias situaciones de emergencia en el adulto que pueden ayudar a que se tome la decisin ms acertada para el cuidado del mismo a travs de una terapia IV. LINEAS CENTRALES Y PERIFERICAS Los 2 principales tipos de acceso venenoso son: Perifrico y central. El acceso perifrico es muy practicado en el mbito Prehospitalario. Medicamentos y lquidos son administrados a travs de las venas de las extremidades y de la vena yugular externa. El acceso IV perifrico es relativamente seguro, fcil y efectivo para utilizar en el campo Prehospitalario. El acceso IV central no es muy utilizado en el campo. Tiene grandes riesgos y complicaciones y la tcnica es difcil de dominar, especialmente cuando no se practica frecuentemente. Este texto se centraliza en la tcnica de canalizacin venosa perifrica debido a que es la ms utilizada en el campo Prehospitalario. Si usted necesita utilizar la tcnica central debe practicarla a menudo. Se encuentran 3 tipos de agujas o catteres IV. 1. Catter sobre el dispositivo de la aguja. ( fig. 3.1. ) Es el equipo mas comnmente utilizado. El catter es colocado sobre la aguja y ambos se insertan simultneamente dentro de la vena. La aguja es removida y el catter permanece en su lugar. 2. El catter a travs de la aguja. ( fig. 3.2 ) Un catter es alimentado a travs de una aguja larga dentro de la vena. Este mtodo es utilizado frecuentemente en la canalizacin central. 3. Aguja tipo mariposa. Utilizado en pacientes peditricos. La aguja metlica permanece dentro de la vena del paciente. Esto permite una infiltracin y dao en la vena. REALIZANDO EL PROCEDIMIENTO DE VENOPUNCION Una vez tomada la decisin de iniciar una terapia IV, existen otras consideraciones. Que incluyen: Donde iniciar la terapia IV Para pacientes que requieren medicamentos o bolos de lquidos, las venas prximas a la circulacin central son largas ( dimetro mayor debe
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utilizarse ) y proveen una eficiente ruta para que los medicamentos lleguen a la circulacin central. ( fig. 3.3 A a C ) Qu tipo y tamao de catter utilizo? Elija el catter mas indicado de acuerdo al escenario. Con frecuencia se canaliza una vena por precaucin, pero estas no son lo suficientemente gruesas como para manejar los lquidos necesarios en una circunstancia imprevista. (altos volmenes suministrados como D 50 ) Donde realizo la venopuncin? Examine beneficios y riesgos cuando inicie la terapia IV en la escena, vs. Campo hospitalario. Mientras en el trauma esta es una consideracin, existen algunas aplicaciones mdicas. usted Puede conseguir que el paciente se encuentre en una adecuada posicin para mejorar las oportunidades de iniciar la terapia IV. Si usted Se encuentra en un espacio pequeo o este se encuentra fuera de su alcance, movilizar al paciente a una posicin adecuada es ms benfico para la terapia. Iniciar la canalizacin IV en la ambulancia puede apresurar el transporte. Recuerde que este mtodo requiere de mucha pericia para que sea exitoso. Si el primer intento fracasa, cuantos puedo realizar? En este caso, mida los beneficios vs. Riesgos y retrase los intentos continuos para obtener acceso. El criterio para esta determinacin incluye el tiempo, la estabilidad del paciente, otras rutas alternativas disponibles y el consentimiento y bienestar del paciente. Pacientes que son candidatos a una terapia tromboltica no deben recibir demasiados intentos a menos que sea necesario dada su crtica condicin, porque las drogas de esta terapia disminuyen la coagulacin e incrementan el riesgo de sangrado de una herida.

PROCEDIMIENTO DE LA VENOPUNCION PERIFERICA Para realizar este procedimiento: ( fig. 3-4 A a F ) 1. Tome las precauciones de bioseguridad 2. Seleccione la solucin IV apropiada para la condicin del paciente. 3. Ensamble el equipo de venoclisis al bolo seleccionado y haga correr el fluido a travs del equipo 4. Determine donde va a iniciar la terapia. Seleccione la vena perifrica adecuada 5. Aplique la ligadura ( la excepcin es para la vena yugular externa, donde la porcin proximal de la vena es ocluida utilizando sus dedos ). Esto no elimina todo el flujo sanguneo, pero impide el retorno venoso, adems agranda la vena. 6. Escoja una vena, esto es importante. La vena seleccionada debe sobresalir. Las venas superficiales pueden parecer largas y tentadoras pero se pueden mover y desviar. 7. Limpiar por encima de la piel y alrededor de la vena con un antisptico. 8. Introduzca la aguja y el catter, de forma oblicua. Cuando est penetrando la vena sentir un pop. Puede ver a travs del catter retorno venoso. 9. Cuando se siente que se venci la resistencia en la vena ( pop ), avance la aguja y el catter lentamente hasta asegurarse que est dentro de la vena. usted Puede sujetar una aguja pequea al catter y verificar el retorno venoso para mayor seguridad. 10. Mientras sujeta la aguja por el centro, avance el catter sobre la aguja.
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11. Retire la aguja y la ligadura. Est seguro que una mano sujeta el catter para no removerlo de la vena 12. Ensamble el equipo de venoclisis al catter e inicie el flujo de lquidos. Est atento a signos de infiltracin. 13. Deseche los objetos punzantes contaminados, en el recipiente adecuado. No reencapuche las agujas 14. Cubra el sitio de la venopuncin con una gasa estril. Asegure el catter y el equipo de venopuncin para evitar un desplazamiento accidental. 15. Controle el sitio de venopuncin, el equipo y el medicamento por goteo para evitar cualquier complicacin. 16. Documente el sitio, tamao del catter, lquido suministrado y hora PROCEDIMIENTO PARA LA CANALIZACIN DE LA VENA YUGULAR EXTERNA Como se ha mencionado a travs de este captulo, la canalizacin perifrica localizada cerca de la circulacin central es ms efectiva. Aunque localizada en el cuello, la vena yugular externa es considerada como sitio perifrico. Es utilizado para el caso de un paro cardaco o cuando no se han podido obtener otros sitios perifricos en situaciones crticas. Cmo se realiza la canalizacin? 1. Tome las precauciones contra los fluidos corporales: bioseguridad. 2. Coloque al paciente en posicin de trendelemburg. Voltee la cabeza del paciente hacia el lado opuesto 3. Limpie el sitio de la puncin con una gasa y tcnica asptica 4. Coloque su dedo con el guante en la porcin proximal de la vena yugular externa, justo encima de la clavcula para ocluir el retorno venoso 5. Utilice un catter 14 o 16. Alinee el catter con la vena. El catter debe apuntar en direccin hacia el hombro. Puncione la vena en el punto medio entre el ngulo de la mandbula y su dedo que acta como un torniquete. 6. Contine el procedimiento como lo hara para cualquier otro procedimiento IV perifrico. NOTA: Algunos recomiendan unir la jeringa a la aguja para verificar la correcta Posicin. HEPARINA O TAPON SALINO Cuando no es necesario seguir con la terapia IV, pero se necesita suministrar medicamentos o bolos, estos procedimientos son utilizados. Estos equipos disminuyen el riesgo accidental de una sobrecarga de fluidos o de prdida de electrolitos. Si est ubicado en una vena adecuada y si los protocolos lo permiten, la sangre podra ser tomada desde el tapn. COMPLICACIONES DE LA TERAPIA IV Las complicaciones son raras e incluyen: extravasacin (infiltracin) de lquidos IV, hematoma, infecciones locales y flebitis. Serias complicaciones como sepsis o embolismo son posibles.
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La extravasacin es una complicacin ocasional. El uso de catteres tipo mariposa o el uso de estos cerca de articulaciones aumentan el riesgo. Dependiendo del tamao del paciente y de la localizacin IV, mas de 1 ltr. De lquido puede extravasarse sin notarse en el tejido circundante. Las soluciones hipertnicas o con PH modificados respecto al del ser humano pueden causar dolor y necrosis del tejido. Algunas complicaciones pueden ocurrir si no estamos monitorizando los equipos utilizados e instalados. Una va (que fluye libremente) puede producir una sobrecarga de fluido al paciente mdico. Dobleces en el equipo de venoclisis pueden hacer que los fluidos y medicamentos no lleguen al paciente. Cuando hay que resolver este problema, verifique todo el equipo entre la bolsa del lquido y el catter. SOLUCIONES IV Estn clasificadas de muchas maneras. Algunas son del tipo cristaloide, ya que contienen pequeas molculas y una disminucin en la presin osmtica. Estas soluciones son muy usadas en el campo. SSN y el Lactato de Ringer son del tipo cristaloides muy utilizados en pacientes en estado de Shock. Las soluciones coloides tienen molculas grandes y mayores presiones osmticas. Estas soluciones pueden permanecer en el espacio vascular y son tericamente mejores en situaciones donde se requiere el suministro de fluidos de resucitacin. Desafortunadamente muchas de estas soluciones (sangre, paquetes de glbulos rojos, plasma, sustitutos del plasma) son muy costosas, tiene estrictos requerimientos de temperatura, fechas lmites de expiracin y adems su empleo en el campo Prehospitalario es poco prctico. Las soluciones tambin se clasifican por su tonicidad (hipo, hiper o isotnicas): 1. Las soluciones hipotnicas: tienen una concentracin de soluto ms baja que las clulas del cuerpo. Ej.: SSN isotnicas. 2. Soluciones hipertnicas: tienen una gran concentracin de solutos. Ej.: dextrosa 50% 3. Soluciones isotnicas: tienen una concentracin de soluto igual a las clulas del cuerpo. Algunos ejemplos son: lactato de Ringer, y SSN. El mtodo final de clasificacin de las soluciones se basa en su contenido. (Como dextrosa, salina, lactato de ringer, etc.) Esta clasificacin ayuda a determinar una solucin apropiada, por ejemplo, a un paciente que presenta un ACV una lesin en crneo no debe recibir una solucin que contenga dextrosa, mientras que pacientes diabticos pueden beneficiarse de la dextrosa. VELOCIDAD DEL FLUJO Las soluciones IV administradas a travs de equipos de micro o macro goteo. Con un equipo de micro goteo, 60 gotas equivalen a 1 ml. Con un equipo de macro goteo, 10 gotas ( o 15 dependiendo del equipo ), equivalen a 1 ml. Es esencial que usted Conozca el tipo de equipo
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que utilizar para calcular la velocidad del flujo IV y suministrar cualquier medicamento por goteo tambin llamada piggy back. Para calcular la velocidad del flujo en gotas por minuto, utilice la siguiente ecuacin:
Gtt/ min. = volumen a infundir x gtt/ ml del kit de administracin / tiempo de la infusin en minutos

Por ejemplo: si usted Fuera a administrar 100 ml x hr. Utilizando un equipo de macro goteo: Gtt x min. = (100 x 10) / 60 Resultado = aprox. 17 gtt/min. ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS La ruta preferida para administrar medicamentos es a travs de una lnea IV. Con la excepcin de las lneas centrales, las perifricas son vas ms seguras y rpidas para administrar medicamentos a un paciente crtico o potencialmente inestable. Debido a que este mtodo de administracin provee un rpido acceso para la circulacin del paciente, el riesgo potencial es muy grande. Errores en el medicamento, dosis, concentracin, desconocimiento de alergias, pueden ser fatales. Se debe tener precaucin en todo el procedimiento desde la preparacin a la administracin. BOLO IV o ADMINISTRACION Rpida En este mtodo la dosis del medicamento es suministrada de una vez, como un bolo. Los pasos para la administracin en bolo, enumerados a continuacin, asumen que la lnea IV est bien establecida. (Fig. 3-7 A a D). Recuerde: siempre protjase de cualquier infeccin y utilice tcnicas estriles. 1. Identifique el medicamento a administrar. Verifique su necesidad, la va, concentracin, dosis, fecha de vencimiento y claridad del lquido. Est atento a posibles reacciones alrgicas y verifique contraindicaciones. Verifique que la lnea IV est funcionando. 2. Utilice la dosis correcta del medicamento ( verifique la cantidad en la jeringa ) 3. Prepare el equipo de venoclisis. Realice la asepsia alrededor del sitio escogido 4. Inserte con cuidado la aguja de la jeringa, con el medicamento. Cierre el retorno del equipo para prevenir el retorno. 5. Inyecte el medicamento. Asegrese que escogi bien el medicamento en apropiada cantidad. 8 algunos medicamentos como la adenosina requieren de una rpida administracin mientras que otros (morfina, verapamilo) se administran lentamente. El medicamento llegar mas rpido a la circulacin central si se administra SSN flush (aproximadamente 20 ml.) despus del medicamento. 6. Tire la aguja en el recipiente adecuado 7. Monitorice al paciente, vigile la frecuencia de goteo y cualquier reaccin que pueda presentar 8. Tenga presente la hora de la administracin y las reacciones ausencias de las mismas, observadas.

GOTEO IV Algunos medicamentos que son benficos para un paciente en un bolo IV pueden ser adicionalmente benficos si se administran por goteo, que quiere decir, pequeas cantidades en un tiempo determinado. Un ejemplo es la lidocana, la cual es suministrada en bolo, seguida de un goteo. Muchos otros medicamentos pueden ser dados por goteo, incluyendo, epinefrina y nitratos y para otros medicamentos es la nica va de administracin, como dobutamina y dopamina. Las ampolletas que contienen una alta concentracin del medicamento, mayor que los suministrados en bolo IV, nunca deben suministrarse directamente en la vena. Recuerde que el equipo que se requiere para este procedimiento es : 1. Est seguro que la lnea funcione, est permeable, y fluyendo apropiadamente. Sin esta lnea el goteo ser imposible. 2. Inyecte el medicamento en el respectivo acceso en la bolsa. Est seguro de usar la cantidad apropiada y la concentracin para obtener el beneficio completo: mg/ml debe ser la administracin. Como con todo medicamento utilice tcnica asptica limpiando bien el acceso en la bolsa viaflex. Luego, inserte la jeringa con el medicamento. Verifique la fecha de expiracin de ambos, fluido y medicamento. Mezcle adecuadamente. 3. Ensamble el equipo de venoclisis con la nueva bolsa de goteo. Purgue el equipo para evitar burbujas de aire. 4. Ubique una aguja estril al final del equipo unido al microgotero. Limpie la parte correspondiente de la lnea IV inicial e inserte la aguja unida al equipo de goteo. Asegure el tubo para que la aguja no se salga. Algunas instituciones emplean sistemas sin aguja para esta administracin ) 5. Abra el flujo y observe la cantidad de gotas en la recamara. Cierre el paso en la 1 lnea. El nico fluido suministrado al paciente es ahora a travs del microgotero. 6. Organice la frecuencia del flujo del medicamento a suministrar dentro del tiempo apropiado. 7. Cuidadosamente anote la droga suministrada, concentracin o cantidad, fecha y tiempo de inicio y nombre. En pacientes que tienen instauradas mltiples lneas, y medicamentos por goteo puede ser beneficioso utilizar un esparadrapo como etiqueta para identificar las lneas ya que ellas no son siempre fcil de identificar. No todos los bolos de medicamentos pueden ser suministrados dentro de soluciones IV que contengan medicamentos por goteo porque pueden tener una interaccin adversa. CLCULO DE LA VELOCIDAD DEL FLUJO PARA MEDICAMENTOS POR GOTEO Operaciones muy complejas para calcular el goteo pueden vencer a los mejores EMS bajo presin. Afortunadamente, muchas soluciones IV por goteo han sido inventadas en nmeros aproximados y figuras divisibles para hacer estas operaciones fciles y prcticas. Una serie de guas proveen informacin precalculada a proveedores, para facilitar la administracin por goteo.
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Estas guas pueden prevenir errores en clculos. Esto no elimina la necesidad de preparar y mezclar adecuadamente los medicamentos. Ya que practicar clculos ayuda a prevenir errores y promueve el entendimiento, vamos a repasarlo. Las dos determinaciones esenciales son: 1. Cuantos mg/ml requiere la solucin IV? Utilizando un ejemplo popular, 2 gr. De lidocana ( 2000 mgr ) son diluidos en 500 ml de D5w. Esto provee una concentracin de 4 mgr. De lidocana x ml de D5w ( 4 mg/ ml ) 2. Cuanto fluido debe agregar a una concentracin para obtener la dosis deseada? Utilizando 60 gtt/ ml con el equipo de microgoteo, 60 gtt / min ( 1 ml/min ) para administrar 4 mg de lidocana al paciente por minuto. Por lo tanto: 15 gtt/min = 1 mg / min de lidocana 30 gtt /min= 2 mg / min de lidocana 45 gtt / min= 3 mg / min d elidocana Un ejemplo es la dopamina, donde la dosis del medicamento se debe calcular en base a U/ KG/ MIN 400 mg de dopamina ( 400.000 Ug ) en una solucin de 500 D5w, obtendremos una concentracin de 800 Ug / ML. Si vamos a administrar 5 Ug / kg / min a un paciente que pesa 75 kg., calculamos as: Para determinar la cantidad de dopamina que se administrar por minuto, multiplicamos 5 x 75 = 375. Este es el nmero de Ug por el peso del paciente en Kg. Para determinar cuantos Ug / min vamos a suministrarle al paciente. ( Asegrese de usar el peso del paciente en Kg.: 1 kg: 2.2 lb. ) El clculo puede ser hecho de muchas maneras. Una simple proporcin para comparar Ug y gotas puede ser as: 375 : 800 como X = 60 Esta afirmacin nos dice que 375 Ug es a 800 Ug como X gotas son 60 Gtt ( 1 ml ). Para resolver, utilizamos una ecuacin: 375 800 =X 60

MULTIPLICAMOS EN CRUZ : 800 X = 22500 Obtenemos: 22500/800 = 28.125


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Usted tiene que administrar 28 gtt / min al paciente Si utiliza su sentido prctico incluso antes de utilizar las matemticas, tenga en cuenta que 375 UG/ MIN EQUIVALEN CASI A LA MITAD DE 800 Ug / min. Esto significa que si Suministra 30 gtt/ min (la mitad de 60 gtt que seran equivalentes a 400 Ug ) habra estado muy cerca. Desafortunadamente muy cerca no siempre es aceptable en medicina. Esto le da un camino para verificar y ver si su respuesta esta acertada. Ninguna de las frmulas matemticas para las dosis figuradas son conocidas por su exactitud cuando las sirenas estn sonando y los clculos son hechos en una ambulancia en movimiento. Use los clculos que ha aprendido y su sentido comn para verificar la racionalidad de las dosis que administrar... pero los proveedores expertos del cuidado y el personal del departamento de emergencia usan con frecuencia las tablas de administracin. DAR MEDICAMENTOS POR INYECCIN Mientras las intramusculares, subcutneas y otras formas de inyecciones son administradas usualmente en los casos de no emergencia, en el mbito Prehospitalario el uso de estas formas es limitada a ocasiones en donde el acceso IV no puede ser obtenido para medicamentos especficos que no se pueden suministrar de forma intravenosa. Las inyecciones dentro del msculo y tejidos subcutneos tienen beneficios como una absorcin predecible y periodo de accin mas prolongado. Estos atributos generalmente aplican al paciente sano. Cuando los pacientes estn en shock o cuando existe otra condicin medica, la absorcin puede ser lenta, impredecible, y hasta inexistente. INYECCIN INTRAMUSCULAR Estas son puestas dentro del msculo, usando 1 pulgada, 21- medida o una aguja similar (figura 3-9). La aguja debe ser suficientemente larga para estar seguro de que el medicamento esta entrando al tejido muscular profundo. La longitud y medida de la aguja puede variar. Si un material viscoso como el aceite va a ser inyectado, se debe usar una aguja larga. El tamao del paciente y la cantidad del tejido subcutneo vara en cada paciente. Esto puede afectar la seleccin del largo de la aguja y la tcnica. Las inyecciones intramusculares, dependiendo del sitio en donde van a ser aplicadas, pueden ser usadas para suministrar de 1 a 5 ml del medicamento. El sitio de inyeccin deltoidea es aislado localizando el proceso acromial en la parte lateral del brazo. Escoja una sitio de 1-2 pulgadas (23 dedos de ancho) debajo del proceso acromial. Observe un triangulo invertido con una base ancha debajo del proceso acromial y el punto 1/3 del camino debajo del humero (figura 3-10). Solo cerca de 1 ml del medicamento puede ser inyectado en este sitio. Tenga cuidado con el nervio radial cuando este inyectando en el msculo deltoides. La inyeccin en la nalga es ms frecuente en los msculos glteos. Hay 2 mtodos para aislar el sitio de la inyeccin. El primero es dibujar una lnea imaginaria desde el iliaco posterior superior al mayor trocnter del fmur (figura 3-11 A). La inyeccin debera ser aplicada en el rea lateral (arriba y fuera) de esa lnea. El segundo mtodo es dividir las nalgas en 4 cuadrantes. La inyeccin es utilizada en el cuadrante superior externo 2-3 pulgadas por debajo de la cresta iliaca.
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(Figura 3-11 B). Las inyecciones intramusculares pueden tambin ser puestas en el msculo rectus femoris y vastus lateralis del muslo. Estos sitios son muy usados para inyecciones a si mismo o para pacientes peditricos. Las inyecciones intramusculares son aplicadas perpendicularmente a la piel. Esto es en contraste a las subcutneas en donde se aplican con un ngulo de 45 grados y la intradrmica con 15 grados. (Figura 3-12) Para aplicar una inyeccin intramuscular (figura 3-13 A a la F): 1. Tenga las precauciones de contaminacin 2. Rena el equipo y los medicamentos. Ponga el medicamento en la jeringa. (o prepare el dispositivo precargado) 3. prepare el sitio de la inyeccin con un antisptico. 4. introduzca la aguja perpendicular al msculo debajo de la piel. 5. Aspire con el embolo de la jeringa para asegurarse de que no esta en un vaso sanguneo. Si observa sangre fluyendo dentro de la jeringa, remueva la guja no inyecte el medicamento. Escoja otro sitio. 6. inyecte la dosis apropiada en el msculo. 7. remueva la aguja y cubra el sitio de penetracin, si es necesario. Deshgase de la aguja apropiadamente. 8. supervise el paciente y registre el tiempo de administracin y los efectos. INYECCIN SUBCUTNEA Estas son aplicadas dentro del tejido adiposo debajo de las capas externas de la piel, usando una aguja de 5/8 pulgadas numero 25 y una jeringa de tuberculina u otra jeringa de un volumen relativamente pequeo. (Figura 3-14). Las inyecciones subcutneas (llamadas sub.-Q y abreviada SQ) tienen pequeas cantidades de medicamentos, usualmente de 0.5 a 1 ml de fluido. El medicamento ms administrado de manera subcutnea es epinefrina 1:1,000 Esta forma provee una absorcin ms lenta del medicamento que la intravenosa. Esto puede ser beneficioso en casos donde la droga debera ser absorbida con un tiempo. El mtodo subcutneo tambin propone menos riesgos (por ejemplo el riesgo de lesionar un vaso sanguneo y nervio o causar trauma de tejido) que las otras vas de inyeccin. Mientras discutimos baja velocidad de esta ruta en relacin a las necesidades del paciente critico, debemos tambin notar que en la mayora de los casos, la inyeccin subcutnea proporciona una ms rpida accin que la de va oral. Hay muchos lugares del cuerpo en donde las inyecciones subcutneas pueden ser puestas. El ms comn es en el tejido adiposo del brazo. Este sitio proporciona un rpido acceso y no es necesario quitar ropa.

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Para aplicar esta inyeccin (figura 3-15 A a la F): 1. tome las precauciones de proteccin 2. rena el equipo y los medicamentos. Ponga el medicamento en la jeringa. (o prepare el dispositivo precargado) 3. prepare el sitio de la inyeccin con un algodn y alcohol. 4. agarre el tejido adiposo del brazo (o de otro sitio adecuado) 5. introduzca la guja en la piel a 45 grados 6. suelte el tejido, asegurndose que la guja permanezca en el tejido subcutneo 7. Aspire usando el embolo de la jeringa para asegurarse de que no esta en un vaso sanguneo. Si observa sangre fluyendo dentro de la jeringa, remueva la guja no inyecte el medicamento. Escoja otro sitio. 8. inyecte la dosis apropiada en el paciente 9. remueva la aguja y cubra el sitio de penetracin, si es necesario. Deshgase de la aguja apropiadamente 10. supervise el paciente y registre el tiempo de administracin y los efectos OTROS METODOS DE ADMINISTRAR MEDICAMENTOS ADMINISTRACIN ENDOTRAQUEAL Los medicamentos pueden ser administrados a travs del tubo endotraqueal. Esto es realizado usualmente antes de ser establecida una lnea IV o cuando una IV no puede ser iniciada en el paciente que necesita una intubacin. La va de administracin y las drogas que son suministradas rutinariamente sugieren que la disminucin de la frecuencia cardiaca y respiratoria son los casos clnicos ms comunes en donde es usado este procedimiento. Los medicamentos que pueden ser suministrados a travs del tubo endotraqueal son epinefrina, lidocana, atropina, y naxolona. La administracin endotraqueal de diazepam (valium) es controversial; no es recomendable que este medicamento se administre por medio de esta via. Generalmente, los medicamentos suministrados por esta va son dados en 2-2.5 veces su usual potencia. La dosis recomendada de atropina es 1.0-2.0 mg. La medicacin debe ser diluida in solucin salina para que el volumen se eleve a 10 ml de liquido (si es necesario) para asegurar una adecuada llegada del medicamento a los pulmones. La solucin es inyectada directamente en el tubo entre ventilaciones. La reasuncin de las ventilaciones ayuda a entregar el medicamento. ADMINISTRACION SUBLINGUAL Los medicamentos como nitroglicerina y nifedipina pueden ser administrados de forma sublingual. La mucosa oral vascular ofrece un rpido acceso al medicamento para ser absorbido en la circulacin. Ambos medicamentos nombrados poseen riesgos similares los cuales son dignos y notorios. La adherencia del paciente siempre es un problema en esta forma de administracin de medicamentos. La falta de comprensin, las barreras del lenguaje y escucha, o ansiedad pueden hacer que el paciente trague el medicamento ms que dejar que se disuelva en la lengua.
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La nitroglicerina tambin perder potencia en un breve tiempo, especialmente si es expuesto a la luz. Las recomendaciones actuales son que las pastillas sean reemplazadas cada 6 meses. El paciente no siempre hace esto. Si la molestia cardiaca no es aliviada por la nitroglicerina del paciente, y la fecha de la prescripcin no puede ser verificada, puede intentar administrar una dosis del medicamento que tiene en la ambulancia o en el servicio de urgencias. Para pacientes experimentados en la toma de nitroglicerina, un dolor de cabeza o un pequeo sabor puede tambin indicar la potencia del medicamento. Nitroglicerina sublingual en spray tienen una mayor duracin que las pastillas. Con una instruccin adecuada, los problemas de obediencia pueden tambin disminuir. Asegrese de supervisar el paciente cuidadosamente despus de suministrar nitroglicerina o nifedipina, pues los 2 pueden producir un repentino goteo en la presin sangunea. Los 2 medicamentos son contraindicados para los pacientes hipertensos. ADMINISTRACIN ORAL Los medicamentos orales no son frecuentemente suministrados en el mbito Prehospitalario. Esto se debe a la absorcin prolongada e impredecible experimentada por pacientes en Shock y por la incapacidad potencial del paciente para tragar o para proteger la va area de aspiracin del medicamento. Excepciones obvias son medicamentos que son usados en envenenamientos orales: carbon activado y jarabe de ipecac. Los medicamentos orales son las principales ayudas en la casa. La importancia de los medicamentos orales (o de cualquier otro) en la historia medica no puede ser sobrestimada. ADMINISTRACIN RECTAL La mayora de las drogas que son administradas rectalmente se hacen por aqu porque otras vas son invalidas. Dos ejemplos son diazepam, aplicado rectalmente pues cuando un IV no puede ser logrado en un paciente activamente convulsionando; y prometazine (fenergan) cuando un paciente no puede tolerar medicamentos orales debido al vomito. RESUMEN La administracin de medicamentos a pacientes con problemas mdicos es una parte critica del cuidado Prehospitalario por proveedores del cuidado avanzado. La va ms comn de administracin en la escena prehospitalaria es la intravenosa. Otras vas de administracin son usadas en determinadas circunstancias. Las parenterales (estas fuera del sistema digestivo) incluyen intravenosas (IV), intramuscular (IM), subcutneas (SQ), endotraqueales, intraoseas, inhalacin, y intradrmicas, Vas enterales contienen oral, sublingual y rectal. Las decisiones acerca de suministrar medicamentos en la escena prehospitalaria requiere un juicio clnico que debera involucrar la consideracin de ordenes preestablecidas, las necesidades y estabilidad del paciente, y el beneficio vs. el anlisis de riesgo. Los 5 Correctos deben siempre ser observados: medicamento correcto, dosis correcta, va correcta, paciente correcto, tiempo correcto.
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La administracin de medicamentos siempre sita al proveedor en un riesgo considerable del contacto con las secreciones del paciente, por eso es necesario siempre usar una proteccin adecuada al establecer una lnea IV, poniendo un tubo endotraqueal, o realizando cualquier trabajo en el que se involucre la administracin medica. SEGUIMIENTO DE UN CASO Usted esta en la escena en donde un hombre de 59 aos quien ha colapsado de repente despus de cenar y tiene un paro cardiaco. Los paramdicos han llegado y han desfibrilado al paciente con dos de tres shocks. Ellos continan con la Reanimacin Cardiopulomonar mientras su compaero se prepara para desfibrilar otra vez. Usted se prepara para hacer una intubacin al paciente. El ritmo cardiaco de este es una asistolia. Usted lo intuba. Su compaero arregla una bolsa de solucin salina normal e intenta una IV en el brazo izquierdo. El intento de IV no dio resultado. Los paramdicos continan resucitndolo y usted le administra epinefrina a travs del mtodo endotraqueal. Su compaero busca otros sitios en donde se pueda utilizar IV pero no puede encontrar ninguno en los brazos. Los protocolos permiten la canulacion de la yugular externa cuando un paciente tiene paro cardiaco y otros sitios no pueden ser encontrados. Con la oxigenacin y epinefrina, el paciente regresa a una fibrilacin ventricular. Despus de un shock adicional, usted repite epinefrina y administra lidocana por el tubo. El intento de IV en la yugular externa es exitoso, y otros medicamentos son suministrados por esta va. Usted y su compaero llevan al paciente a la ambulancia, pero las resucitaciones continan. Camino al hospital, el paciente recupera el pulso pero no tiene ningn esfuerzo respiratorio. Usted sigue con las ventilaciones y asistindolo. El paciente mantiene un pulso con una presin sangunea de 90/50 y es ingresado a la unidad de cuidado coronario. Las respiraciones no han vuelto, y al paciente se le ha puesto un ventilador. Al da siguiente, l sufre un segundo infarto en el CCU. El paciente muere despus de una extensa resucitacin. En este caso, las lneas intravenosas y la administracin de medicamentos fueron importantes en el cuidado del paciente. Su equipo avanzado de soporte de vida trabajaron juntos para conseguir todas las respuestas de soporte manual de desfilibrar, intubar y lnea intravenosa fueron exitosas. Cuando las cosas no son como queremos, por ejemplo cuando una IV falla, mtodos alternativos son usados para la administracin de medicamentos. Mientras los paros cardiacos no son los ms comunes, esto fue un caso donde IV y la habilidad de medicacin fueron efectivamente integrados para dar al paciente la mejor oportunidad posible para un resultado positivo.

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