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FREQNCIA DOS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA - UMA LEITURA TRANSDISCIPLINAR DA MEDICINA

DO MSICO

JOO GABRIEL MARQUES FONSECA

ii JOO GABRIEL MARQUES FONSECA

FREQNCIA DOS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA - UMA LEITURA TRANSDISCIPLINAR DA MEDICINA DO MSICO

Tese apresentada ao Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG como requisito parcial obteno do grau de Doutor em Clnica Mdica. Orientador: Prof. Dr. Francisco Eduardo Costa Cardoso Co-orientadora: Prof. Dra. Maria Celina Paiva Szrvinsk

Belo Horizonte Faculdade de Medicina da UFMG 2007

iii

Universidade Federal de Minas Gerais Reitor: Prof. Ronaldo Tadu Penna Vice-Reitora: Profa. Helosa Maria Murgel Starling Pr-Reitor de Ps-Graduao: Prof. Jaime Arturo Ramrez

Faculdade de Medicina Diretor: Prof. Francisco Jos Penna Vice Diretor: Prof. Tarcizo Afonso Nunes

Departamento de Clnica Mdica Chefe: Prof. Dirceu Bartolomeu Greco Sub-Chefe: Prof. Ciro Buldrini Filognio

Programa de Ps-Graduao em Clnica Mdica Coordenador - Prof. Carlos Faria Amaral Sub-coordenador - Prof. Maria da Consolao Vieira Moreira Colegiado: Prof. Antnio Carlos Martins Guedes Prof. Marcus Vincius de Melo Andrade Prof. Nilton Alves de Rezende Prof Suely Meireles Rezende Dra. Elizabete Rosria de Miranda (Rep. Discente)

iv

AGRADECIMENTOS

Agradeo a todas as pessoas que concordaram em participar desta pesquisa muito especialmente aos pianistas que se dispuseram a ser filmados e examinados.

Agradeo especialmente aos amigos Francisco, Celina, Leonardo e Cristiano, cuja colaborao foi imprescindvel para esse trabalho.

DEDICATRIA

Este trabalho dedicado memria de minha irm.

vi Lista das figuras Figura


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

Ttulo
A hiperextenso dos dedos preconizada no sculo XIX Simetria circular da mo Arcos formados pelo esqueleto sseo da mo Arcos longitudinal e transversal da mo em estado funcional

Pgina
21 34 35 35 37 37 40 40 41 42 43 45 46 47 49 51 52 53 53 54 54 54 55 56 57

Mo em estado funcional ao piano Mo com perda do estado funcional ao piano


Flexor superficial dos dedos Flexor profundo dos dedos Extensores extrnsecos Extensores extrnsecos da mo Msculos intersseos dorsais Foras incidentes na tecla ao toque A passagem do polegar Movimento de pronosupinao Influncia da posio do punho sobre a extenso e flexo dos dedos Hiperextenso dos dedos Excessiva tenso (elevao e anteposio) dos ombros Pianista assentada com a banqueta muito alta Pianista assentada com a banqueta muito baixa Pianista assentada muito atrs na banqueta Pianista assentada na frente na banqueta Projeo anterior da cabea de pianista Pianista com toro do tronco - ombros em planos diferentes Pianista com apoio inadequado dos ps Foras geradas pelos desvios posturais

vii Lista de Grficos Grfico


1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26

Assunto Distribuio de gnero nos trs grupos estudados


Distribuio da faixa etria nos trs grupos estudados

Pgina
74 75 76 77 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 93 94 95 96 97 98 99 100 103

Dominncia nos trs grupos estudados Nveis de escolaridade nos trs grupos estudados Ocupaes principais dos pianistas Ligao dos pianistas instituies oficiais de ensino Tempo de experincia com o instrumento entre os pianistas Tempo de estudo dirio de piano entre os pianistas Freqncia da prtica de atividade fsica nos trs grupos Modalidades de atividade fsica praticadas nos trs grupos Periodicidade da prtica de atividade fsica nos trs grupos Tempo total de prtica de atividade fsica nos trs grupos Tipo de trabalho postural realizado pelos participantes dos trs grupos Tempo total de prtica de trabalho de correo postural nos trs grupos
Presena de desconforto fsico relacionado atividade profissional

Tipo do desconforto fsico relacionado atividade profissional nos trs grupos Regies corporais afetadas por sensao de dormncia nos trs grupos Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos nos trs grupos Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos em cada um dos grupos Interrupo da atividade profissional em decorrncia de desconfortos ocupacionais
Relao (autodeterminada) da interrupo da atividade com a atividade profissional

Desconfortos que levaram interrupo da atividade profissional


Tempo de interrupo da atividade profissional Ocorrncia de mais de um episdio de interrupo da atividade profissional Regies afetadas nos casos de interrupo da atividade profissional Freqncia e tipo dos problemas de performance apresentados pelos pianistas do Grupo 1.

viii Lista das Tabelas


Tabela 1 2 Assunto Comparao entre a atividade de atletas e msicos profissionais Sntese do estudo de GRIECO, A. et al. Muscular effort and musculo-skeletal disorders in piano students: eletromyographic, clinical and preventive aspects. Ergonomics 32: 697-716, 1989 Sntese do estudo de REVAK JM. Incidence of upper extremity discomfort among piano students. Am J Occup Ther 43: 149-154, 1989 Sntese do estudo de VAN REETH, V. et al. Hand disorders in pianists. Rev Med Interne 13: 192-194, 1992 Sntese do estudo de DE SMET L. et al. Incidence of overuse syndromes of the upper limb in young pianists and its correlation with hand size, hypermotility and playing habits. Ann Chir Main 17: 309-313, 1998 Sntese do estudo de BLACKIE, H. et al. An investigation of injury prevention among university piano students. Med Probl Perform Art 14: 141-149, 1999 Sntese do estudo de SHIELDS, N. & DOCKRELL S. The prevalence of injuries among pianists in music schools in Ireland. Med Probl Perform Art 15: 155-160, 2000 Sntese do estudo de PFALZER, L.A. & WALKER, E. Overuse injuries in pianists: three year follow up of risk, prevention and treatment. In: 19th Annual symposium on Medical Problems of Musicians and Dancers; 2001: Education Design, 2001 Sntese do estudo de PAK C.H. & CHESKY, K. Prevalence of hand, finger, and wrist musculokeletal problems in keyboard instrumentalist (the University of Horth Texas Musicians Health Survey) Med Probl Perform Art, 16: 17-23, 2001 Sntese do estudo de FARIAS. J. et al. Anthropometrical analysis of the hand as a repetitive strain injury (RSI) predictive method in pianists. Ital J Anat Embryol 107: 225-231, 2002 Sntese da freqncia de sintomas e fatores de risco identificados na literatura Distribuio de gnero nos trs grupos estudados Distribuio da faixa etria nos trs grupos estudados Dominncia nos trs grupos estudados Nveis de escolaridade nos trs grupos estudados Ocupaes principais dos pianistas Ligao dos pianistas instituies oficiais de ensino Tempo de experincia com o instrumento entre os pianistas Pgina 4

12 12 13

3 4 5

13

14

14

15

15

10

16 16 74 75 76 77 79 80 81

11 12 13 14 15 16 17 18

ix
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 Tempo de estudo dirio de piano entre os pianistas Freqncia da prtica de atividade fsica nos trs grupos 82 83 84 85 86 87 88 89 89 90 91 92 95 96 96 97 98 99 100 101 102 106 107 108 108 108 108 109

Modalidades de atividade fsica praticadas nos trs grupos Periodicidade da prtica de atividade fsica nos trs grupos
Tempo total de prtica de atividade fsica nos trs grupos Tipo de trabalho postural realizado pelos participantes dos trs grupos

Tempo total de prtica de trabalho de correo postural nos trs grupos


Presena de desconforto fsico relacionado atividade profissional Correlao da incidncia de desconfortos entre pianistas e controles

Tipo do desconforto fsico relacionado atividade profissional nos trs grupos Regies corporais afetadas por sensao de dormncia nos trs grupos Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos nos trs grupos
Interrupo da atividade profissional em decorrncia de desconfortos ocupacionais Freqncia de interrupo de atividades entre pianistas e controles Relao (autodeterminada) da interrupo da atividade com a atividade profissional

Desconfortos que levaram interrupo da atividade profissional


Tempo de interrupo da atividade profissional Ocorrncia de mais de um episdio de interrupo da atividade profissional Regies afetadas nos casos de interrupo da atividade profissional Avaliao da performance Freqncia e tipo dos problemas de performance apresentados pelos pianistas do grupo 1.

Correlao desconfortos fsicos e problemas de performance Relao Gnero X desconforto fsico pianistas Relao Gnero X desconfortos fsicos controles Relao Gnero X interrupo de atividades pianistas Relao Gnero X interrupo de atividades controles Relao Faixa etria X desconforto fsico Relao Faixa Etria X Interrupo das Atividades

x
47 48 49 50 51 52 53 54

Relao Prtica de Esporte X Desconforto Fsico Relao Prtica de Esporte X Interrupo das Atividades Relao Trabalho Postural X Desconforto Fsico Relao Trabalho Postural X Interrupo das Atividades Relao Tempo de Experincia X Desconforto Fsico Relao Tempo de Experincia X Interrupo das Atividades Relao Tempo Mdio de Estudos Dirios X Desconforto Fsico Relao Tempo Mdio de Estudos Dirios X Interrupo das Atividades

109 109 109 109 110 110 110 110

xi Sumrio
Captulo 1 Introduo ............................................................................................. pg. 1

Captulo 2 Reviso da Literatura ........................................................................... pg. 8 2.1 Introduo ............................................................................................... 2.2 Reviso da literatura sobre a incidncia de problemas neuromusculares em pianistas ............................................................................................ 2.3 Histrico da evoluo da tcnica pianstica ........................................... Captulo 3 - As bases biomecnicas da tcnica pianstica ...................................... 3.1 Detalhamento dos quatro pilares da tcnica pianstica ........................... 3.1.1 Estado Funcional ............................................................................ 3.1.2 Utilizao do movimento mais eficiente possvel: musculatura adequada para o gesto adequado .............................. 3.1.2.1 A musculatura da mo consideraes iniciais ..................... 3.1.2.2 Breve considerao sobre as implicaes da estrutura do piano na tcnica pianstica ...................................................... 3.1.2.3 A musculatura da mo na tcnica pianstica ........................... 3.1.2.4 A passagem do polegar ........................................................... 3.1.2.5 Pronosupinao ....................................................................... 3.1.2.6 Influncia da posio do punho no movimento dos dedos ..... 3.1.3 Razes biomecnicas que justificam porque os movimentos piansticos devem ser contnuos e ter a menor amplitude possvel .......................................................................................... 3.1.4 Evitar movimentos ou aes musculares desnecessrios e prejudiciais ...................................................................................... Captulo 4 Objetivos ................................................................................................ 4.1 - Objetivos da pesquisa ........................................................................... 4.2 Hiptese central ................................................................................... Captulo 5 Metodologia ........................................................................................... 5.1 - Sntese da metodologia empregada ...................................................... pg. 50 pg. 58 pg. 59 pg. 59 pg. 60 pg. 61 pg. 48 pg. 42 pg. 43 pg. 44 pg. 46 pg. 47 pg. 38 pg. 38 pg. 10 pg. 18 pg. 30 pg. 32 pg. 32 pg. 9

xii
5.2 - Procedimentos realizados na primeira etapa ........................................ 5.2.1 Elaborao de questionrio para avaliao da incidncia de sintomas neuromusculares em pianistas.......................................... 5.2.2 Elaborao de questionrio para a populao controle pareada por idade e sexo .............................................................................. 5.2.3 Desenvolvimento de protocolo de vdeo para filmagem padronizada da performance motora dos pianistas entrevistados ... 5.2.4 Elaborao do protocolo de avaliao da performance motora registrada em vdeo ....................................................................... 5.3 - Procedimentos realizados na segunda etapa ....................................... 5.4 - Procedimentos realizados na terceira etapa ......................................... 6. Resultados ............................................................................................................... 6.1- Anlise dos dados brutos ...................................................................... 6.1.1. Questionrios ................................................................................. 6.1.1.1 Dados relativos ao gnero, idade, dominncia e escolaridade ............................................................................ 6.1.1.2 Dados relativos s ocupaes principais, tempo de experincia e de estudo dirio ............................................... 6.1.1.3 Dados relativos atividade fsica .......................................... 6.1.1.4 Dados relativos realizao de trabalhos de correo postural .................................................................................. 6.1.1.5 Dados relativos freqncia e localizao dos desconfortos apresentados nos trs grupos .................................................. 6.1.1.6 Dados relativos interrupo da atividade profissional em decorrncia dos desconfortos apresentados ............................ 6.1.1.7 Dados relativos avaliao de performance dos pianistas do grupo 1 ............................................................................... 6.1.1.8 Resultados da avaliao clnico neurolgica .......................... 6.1.1.9 Resultados da avaliao da velocidade da conduo pg. 101 pg. 104 pg. 95 pg. 89 pg. 87 pg. 78 pg. 83 pg. 74 pg. 66 pg. 69 pg. 71 pg. 72 pg. 73 pg. 73 pg. 65 pg. 65 pg. 63 pg. 63

nervosa ............................................................................ Pg 104


6.2 - Correlaes estatsticas entre variveis ................................................ 6.2.1 Correlao entre desconfortos apresentados e a avaliao de performance ................................................................................... pg. 105 pg. 105

xiii
6.2.2 Correlaes estatsticas entre outras variveis observadas ............. Captulo 7 Discusso ............................................................................................... 7.1 - Aspectos scio-demogrficos dos participantes da pesquisa ............... 7.2 - Dados relativos atividade fsica dos participantes da pesquisa ......... 7.3 - Dados relativos prtica de atividades de correo postural ............... 7.4 - Comentrios sobre a freqncia e localizao dos desconfortos apresentados nos trs grupos ............................................................... 7.4.1 Tipo do desconforto ..................................................................... 7.5 - Dados relativos interrupo da atividade profissional em decorrncia dos desconfortos apresentados .......................................... 7.6 - Comentrios sobre a avaliao da performance ................................... 7.7 - Correlao entre o sexo, a escolaridade, o tempo de experincia, o tempo de estudo dirio, a prtica de atividade fsica e de trabalhos de correo postural com a presena de desconfortos fsicos .................. 7.8 - Correlao entre os achados dos exames clnico-neurolgico e eletrofisiolgico com a freqncia dos desconfortos e dos problemas tcnicos ........................................................................... Captulo 8 Concluses ............................................................................................. Captulo 9 Posfcio .................................................................................................. Captulo 10 Bibliografia .......................................................................................... pg. 119 pg. 124 pg. 128 pg. 131 pg. 118 pg. 117 pg. 118 pg. 114 pg. 115 pg. 107 pg. 111 pg. 112 pg. 113 pg. 114

Anexos .......................................................................................................................... pg. 138

xiv RESUMO Freqncia dos problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas e sua relao com a tcnica pianstica - uma leitura transdisciplinar da medicina do msico. INTRODUO: Tocar um instrumento musical , popularmente, tido como algo eminentemente ldico, destitudo de qualquer risco, mas essa no a realidade observada em servios de medicina do msico. O estudo sistemtico de um instrumento musical no uma tarefa simples e implica em uma demanda fsica e emocional no imaginvel por quem no se dedica a ele. Em nveis elevados de performance, tocar piano algo anlogo performance de um atleta, envolvendo intenso treinamento muscular, com longas horas dirias de prtica. Esse alto nvel de exigncia predispe os pianistas de elite a vrios problemas neuromusculares. Apesar disso, as doenas ocupacionais desses profissionais so pouco conhecidas, pouco estudadas e pouco valorizadas. OBJETIVOS: Fazer uma reviso da literatura sobre os problemas ocupacionais neuromusculares dos pianistas e sobre a evoluo conceitual e prtica da tcnica pianstica; estudar a freqncia das doenas neuromusculares ocupacionais de pianistas em nosso meio e a influncia dos problemas tcnicos da performance pianstica na gnese desses problemas. METODOLOGIA: Esse trabalho foi um estudo de corte transversal clnico ocupacional, que combinou trs conjuntos de dados: (1) freqncia de desconfortos auto-referidos, obtida atravs da aplicao de questionrio a um grupo de noventa e trs pianistas (profissionais ou estudantes de curso superior de piano) e a um grupo controle de cinqenta e um no msicos; (2) freqncia e natureza de problemas tcnico-piansticos avaliados a partir de filmagens de cinqenta e um pianistas durante performance, com base num protocolo de avaliao especialmente desenvolvido para essa pesquisa; (3) avaliao clnico-neurolgica e neurofisiolgica (medida da velocidade de conduo nervosa) dos mesmos cinqenta e um pianistas cuja tcnica foi avaliada, para consubstanciar a avaliao da performance. Cada um dos conjuntos de dados foram obtidos por pesquisadores diferentes, cegos aos resultados uns dos outros. RESULTADOS: O cruzamento dos dados obtidos permitiu constatar a elevada freqncia de sintomas neuromusculares ocupacionais nos pianistas estudados (91,5%), muito superior ao grupo controle (61%) p < 0,001. Os principais sintomas foram dor e fadiga muscular; os pianistas apresentaram dores principalmente no pescoo, nas costas e nos membros superiores. Ficou estatisticamente demonstrada a correlao dos problemas tcnicos de performance com os desconfortos apresentados (p < 0,05). CONCLUSES: A incidncia de problemas neuromusculares ocupacionais em pianistas muito elevada e as dificuldades tcnicas de performance se mostraram como um fator importante no aparecimento desses problemas.

xv ABSTRACT Frequency of occupational neuromuscular problems of pianists and its relationship with piano technique: a transdisciplinar view of musicians medicine.

INTRODUCTION: Playing an instrument is commonly taken as something exciting and pleasurable, not offering any risk. However this is not what has been observed in the musicians medical centers. The systematic study of a musical instrument is not a simple task and requires an emotional and physical effort hardly imagined by one not involved with this field. In high standard performances, the act of playing is similar to an athlete performance and involves intense muscular training, with lots of hours of daily practice. Such high demand predisposes this elite to several neuromuscular problems. In spite of that, the occupational diseases of these professionals are not well known, not well studied and often under valuated. OBJECTIVES: Make a review of the literature on the pianists neuromuscular occupational problems and on the conceptual evolution of the piano technique and its practice; study the frequency of the occupational neuromuscular diseases among pianists in our country and the influence of the technical problems related to the piano performance in the genesis of these occupational problems. METHODOLOGY: This was a cross-sectional clinical occupational study, which combined three different sets of data: (1) frequency of selfreferred disconforts, determined by a questionairy applied to a group of ninety three pianists (professionals or university sudents) and to a control group of fifty one nonmusicians; (2) frequency and nature of piano thechnical problems, assessed by a vdeo of fifty one pianists performances, based on a protocol, specially developed for this purpose; (3) clinic-neurological and eletromyographic evaluation (measure of nerve conduction velocity) of the same previous fifty one pianists in order to reinforce the assessment of their performances. Each one of these three sets of data were determined by different researchers, who were blind to each others findings. RESULTS: Crossing the data led to the confirmation of a much higher frequency of neuromuscular occupational symptoms in the pianistsgroup (91,5%), against 61% of the control group (p< 0,001). The main symptoms were pain and muscular weariness; the pianists presented pain especially in the neck, back and superior limbs. The statistics showed an etiological relationship between technical problems of performance and detected symptoms (p< 0,05). CONCLUSIONS: The incidence of occupational neuromuscular problems in pianists is very high and the technical difficulties concerning the performance can be considered a significant etiological factor.

CAPTULO 1

INTRODUO

2 INTRODUO

Medicina e msica so duas reas arquetpicas do conhecimento humano que sempre conviveram muito bem, mas sem se tocar. Seus corpos doutrinrios aparentam ser estanques e impenetrveis um pelo outro. Um nmero aprecivel de mdicos exerce algum tipo de atividade musical ou so grandes apreciadores de msica, mas so apenas msicos quando na atividade musical e apenas mdicos quando no exerccio da medicina. A transdisciplinaridade entre essas duas reas de conhecimento costuma no ser sequer imaginvel.

A medicina do msico, especialidade ainda adolescente, constitui-se num campo propcio a essa interpenetrao dos saberes, embora isto venha ocorrendo de forma muito tmida, quase embrionria. Os primeiros estudos sistemticos dos problemas mdicos ocupacionais de msicos (e de outros artistas de performance atores, malabaristas, bailarinos, etc.) comearam a surgir na dcada de 80, a reboque da Medicina Esportiva. As semelhanas e as diferenas das atividades dos msicos instrumentistas e dos atletas comeavam a ser estudadas e compreendidas (STALLOF et al, 1991).

Tocar um instrumento musical , popularmente, tido como algo eminentemente ldico, destitudo de qualquer risco, mas essa no a realidade observada em servios de medicina do msico. O estudo sistemtico de qualquer instrumento musical no uma tarefa simples e implica em uma demanda fsica e emocional no imaginvel por quem no se dedica a ele.

3 O piano o instrumento mais popular no ensino de msica em todos os nveis. No conseguimos informaes sobre o percentual de professores de piano dentre os professores de msica no Brasil, mas na Austrlia, cerca de 70% dos professores de msica so professores de piano (VICTORIAN MUSIC TEACHERS ASSOCIATION. DIRECTORY OF MUSIC TEACHERS, 2006).

Em nveis elevados de performance, tocar piano (e qualquer outro instrumento musical) algo anlogo performance de um atleta: ambas envolvem um intenso treinamento muscular, que inclui longas horas dirias de prtica, visando em geral uma apresentao pblica onde o msico/atleta dever demonstrar habilidade e eficincia (QUARRIER, 1993; ANDRADE e FONSECA, 2000). Esse alto nvel de exigncia predispe os pianistas de elite a problemas msculo-esquelticos como mostram trabalhos que correlacionam o estudo de piano de nvel universitrio com altos ndices de leses de membros superiores (De SMET et al, 1998 ; MANCHESTER e CAYES, 1998 ; ZAZA, 1998 ; BRAGGE et al, 2006). Mas, to importantes quanto as semelhanas, so as diferenas entre a atividade de msicos e atletas: a atividade do atleta privilegia a fora, a repetio de macro-movimentos, um controle motor macro-orientado", a grande atividade muscular e o "uso" de todo o corpo; os atletas por fora de sua atividade tendem a evitar posies viciosas, a buscar e manter uma boa postura corporal e a utilizar trajes e equipamentos especiais; o tempo de atividade profissional dos atletas relativamente curto e eles contam com um grande acervo de informaes tcnicas a cerca de sua atividade bem como com assistncia especializada de profissionais de sade; a atividade profissional do msico privilegia a preciso, a repetio de micromovimentos e o controle motor micro-orientado"; o msico usa predominantemen-

4 te a mo e membro superior e costuma ser um grande sedentrio; muito freqente, na atividade do msico, a sustentao prolongada de peso (do instrumento musical) e, ao contrrio dos atletas, o msico adota freqentemente posies corporais viciosas e no se preocupa nem tem conscincia da importncia da manuteno de uma boa postura corporal. Os acessrios de apoio dos instrumentos musicais (alas, queixeiras, espaleiras, apoios para dedos, etc.) so fonte freqente de problemas. Por ltimo, de forma antagnica ao que acontece com os atletas, o tempo de atividade profissional do msico muito longo, com freqncia a vida toda. Essas diferenas so sintetizadas na Tabela 1. Tabela 1 Comparao entre as atividades de atletas e msicos profissionais

ATLETAS
Fora Treinamento de macro-movimentos Controle motor macro Grande atividade muscular Uso no predominante da mo e membro superior Tendncia a evitar posies viciosas Sustentao de peso pouco freqente Busca de boa postura Trajes e acessrios especiais Tempo curto de atividade profissional Assistncia especializada de profissionais de sade Preciso

MSICOS
Treinamento de micro-movimentos Controle motor micro Sedentarismo Uso predominante da mo e membro superior Posies viciosas freqentes Sustentao prolongada de peso Pouca preocupao com a postura Acessrios especiais Longo tempo de atividade profissional Falta de formao especializada do profissional de sade

Meu interesse por esse assunto se prende minha histria pessoal. Desde muito cedo em minha vida a atividade musical faz parte de meu cotidiano. Tive o privilgio de iniciar o estudo formal da msica aos cinco anos de idade. Bem iniciado na msica, a prtica musical se tornou indispensvel e indissocivel de meu cotidiano e constitui hoje uma das

5 minhas principais atividades profissionais. Tive uma longa e slida formao musical: estudei piano sob orientao dos professores Hiram Amarante e Berenice Menegale, durante quatorze anos. No perodo compreendido entre os anos de 1972 e 1989 estudei harmonia, contraponto, evoluo histrica da linguagem musical, esttica musical, esttica da msica do sculo XX e esttica da msica da ndia sob orientao de dois grandes e saudosos mestres, o maestro Srgio Magnani e o compositor e professor Hans Joachim Koellreutter.

Paralelamente atividade musical estudei medicina (entre 1969 e 1973), especializeime em Clnica Mdica, fiz mestrado em Medicina Tropical e venho desenvolvendo, desde 1975, uma intensa atividade acadmica como professor do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina da UFMG.

A integrao das atividades musicais e mdicas tornou-se rotina em minha vida e, desde 1984, passei a atuar tambm como professor no Departamento de Teoria Geral da Msica na Escola de Msica da UFMG, ministrando aulas de Histria do Pensamento Musical, de Neuropsicologia da Msica e de Tcnica Pianstica. Tenho tambm atuado como professor nos cursos de graduao e ps-graduao na Escola de Msica da Universidade Estadual de Minas Gerais, na Fundao de Educao Artstica e no Ncleo Villa-Lobos de Educao Musical.

Em 1977, durante um festival de msica, tive um primeiro e profcuo contato com o pianista Caio Pagano, ento professor da Escola de Comunicao e Artes da Universidade de So Paulo e hoje professor da Universidade do Arizona (Fnix) nos Estados Unidos. Entre 1978 e 1984, tivemos uma srie de encontros de estudo cujo objetivo a-

6 cabou sendo o desenvolvimento de um "olhar cinesiolgico" para a tcnica pianstica, numa tentativa de compreender o processo de tocar piano sob o ponto de vista da biomecnica corporal. Desde essa poca, passei a desenvolver um trabalho que integra o conhecimento fisiolgico/cinesiolgico com o conhecimento musical, principalmente aquele relacionado performance pianstica. Meu trabalho pessoal, realizado ao longo dos ltimos 25 anos, foi o de estabelecer os fundamentos cinesiolgicos da tcnica pianstica e dos mtodos de avaliao da performance de pianistas, como parte do trabalho de "medicina do msico".

No final dos anos 70 e incio dos 80, tornou-se mais sistemtica a demanda de msicos que me procuravam como mdico/msico com queixas de dores e problemas motores relacionados sua atividade profissional. Comecei ento a estudar esse assunto, na poca ainda muito obscuro na literatura mundial. Em 1999 fundei, juntamente com sete outros profissionais de sade, o EXERSER - Ncleo de Ateno Integral Sade do Msico, servio que tem atendido um grande nmero de msicos de Minas e do Brasil, prestado consultoria direta ou via Internet (para todo o Brasil e vrios pases da Amrica Latina) e participado de encontros e simpsios nacionais e internacionais.

Resolvi sistematizar toda essa experincia nesse trabalho, cujo objetivo central foi tentar contribuir para o esclarecimento da freqncia e da natureza dos problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas e estudar a relao causal desses problemas com a tcnica pianstica favorecendo a transdisciplinaridade dos saberes mdico e musical. Este trabalho est organizado em oito captulos alm da introduo. No captulo 2 apresento uma reviso da literatura acerca das doenas ocupacionais de pianistas e outra acerca do desenvolvimento da tcnica pianstica. No captulo 3 descrevo as bases bio-

7 mecnicas e musicais da tcnica pianstica; esse captulo poderia estar includo no captulo de reviso bibliogrfica, mas como ele constitui a sntese de meu trabalho sobre tcnica pianstica nas ltimas dcadas e a base tcnico-pianstica da investigao realizada, preferi separ-lo do corpo do captulo 2. O captulo 4 descreve os objetivos do trabalho, o captulo 5 a metodologia empregada, o captulo 6 apresenta os resultados da investigao, o captulo 7 discute os resultados apresentados e o captulo 8 apresenta as concluses finais. O captulo 9 um psfcio com algumas consideraes e observaes pessoais. A bibliografia constitui o captulo 10. Os Anexos incluem a autorizao do COEP-UFMG, os Termos de Consentimento Informado, os questionrios aplicados aos pianistas e aos no msicos (grupo controle) e os resultados integrais das avaliaes clnico-neurolgicas e das medidas de velocidade de conduo nervosa.

CAPTULO 2

REVISO DA LITERATURA

9 REVISO DA LITERATURA

2.1 - Introduo

Essa reviso bibliogrfica abrangeu o perodo de 1985 a 2007 e foi realizada atravs de uma busca sistemtica nas bases de dados digitais Bireme, Lilacs, Scielo, PubMed, Portal Capes, Banco de Teses, scholar.google e algumas bibliotecas virtuais, utilizando as palavras-chaves: sade do msico, pianista, piano, LER/DORT, transtornos msculoesquelticos, sade ocupacional.

A principal dificuldade com que nos deparamos nessa reviso sobre os problemas msculo-esquelticos ocupacionais em pianistas foi a falta de consenso e a heterogeneidade de terminologia utilizada (LIPPMAN 1991, DAWSON et al 1998, WINSPUR 2003, BRAGGE et al 2006). Diferentes autores utilizam diferentes terminologias para descrever talvez o mesmo problema. As principais expresses que encontramos na literatura foram a sndrome da sobrecarga ou do uso excessivo (overuse syndrome) (NEWARK & LEDERMAN, 1987; FRY et al, 1998; DE SMET et al, 1998), leso por esforo repetitivo (HSU, 1997; FARIAS et al, 2002) e leso por trauma cumulativo (BELMARSH & JARDIN 1996, LEE 2001; SADEGHI et al, 2004). Esses termos ou expresses so questionveis por trazerem implcitos uma implicao etiolgica, nem sempre sustentvel (LIPPMAN 1991; DAWSON et al, 1998; ZAZA 1998; SZABO & KING, 2000; WINSPUR 2003). Em nosso estudo fizemos a opo pela expresso doenas ocupacionais neuromusculares dos pianistas, com a inteno explcita de reduzir o mbito conceitual da clssica expresso doenas ocupacionais relacionadas ao trabalho (DORT). A expresso que utilizamos nos parece conceitualmente clara para explicitar os objetivos de nosso trabalho e tem menor implicao etiolgica, embora no seja isenta dela. Encontramos na literatura de lngua inglesa a expresso playing-related musculoskele-

10 tal disorders utilizada por ZAZA e cols (1998), que tem o mesmo sentido da expresso doenas ocupacionais neuromusculares dos pianistas; ZAZA e cols. (1998) definem playing-related musculoskeletal disorders como: ... dor, fraqueza, perda de controle, dormncia, formigamento, ou outros sintomas que interferem com a habilidade de tocar um instrumento no nvel que se est acostumado a ele.

Por considerarmos essa definio precisa, a utilizamos durante nosso estudo como base conceitual.

2.2 Reviso da literatura sobre a incidncia de problemas neuromusculares em pianistas.

Embora existam publicaes isoladas muito antigas sobre as doenas ocupacionais neuromusculares de msicos (POORE 1887, BATTY-SMITH 1942, GREITHER 1968), a maior parte dos trabalhos cientficos sobre o assunto data do final da dcada de 1970 para c. Na dcada de 1980 foram realizadas as primeiras conferncias, simpsios e reunies cientficas sobre o tema (eu mesmo participei em 1980 de uma reunio sobre as bases cinesiolgicas da tcnica pianstica na Escola de Comunicao e Artes da Universidade de So Paulo) e, em 1986 surgiu a mais importante publicao peridica sobre esse assunto a Medical Problems of Performing Artists (e posteriormente o International Journal of Arts Medicine) que incrementou de forma notvel o estudo sobre as doenas ocupacionais de msicos, danarinos e atores. O aparecimento de grupos de especialistas em medicina do msico como o pioneiro Miller Health Care Institute of Performing Artists de New York aconteceu no incio dos anos 90; nosso grupo (EXERSER Ncleo de Ateno Integral Sade do Msico) foi fundado em 1999. Apesar das duas

11 dcadas transcorridas, o nmero de publicaes sobre esse assunto, se comparado ao da medicina esportiva, por exemplo, muito pequeno.

Assim como acontece com a terminologia, a metodologia utilizada nos estudos acerca dos problemas neuromusculares em pianistas (e msicos em geral) muito heterogna. BRAGGE e cols (2006) fizeram uma reviso sistemtica e minuciosa da literatura sobre os problemas neuromusculares de pianistas e concluram pela impossibilidade de concluses sistemticas, principalmente no que tange ao estudo dos fatores de risco dos problemas neuromusculares. So poucos os estudos epidemiolgicos consistentes que focalizam grupos especficos de msicos; a maior parte dos trabalhos publicados so estudos de freqncia (ANDRADE e FONSECA, 2000).

Os primeiros estudos sobre a freqncia dos problemas e dos possveis fatores de risco a eles associados foram conduzidos em orquestras sinfnicas (FISHBEIN et al, 1988), em alunos de escolas secundrias (FRY 1988) e em grupos de estudantes de msica (MANCHESTER & CAYES, 1991 e MANCHESTER & FLIEDER, 1998). Dentre os msicos estudados, 33,8% eram pianistas. Esses estudos revelaram que os problemas ocupacionais neuromusculares foram mais freqentes em pianistas, violonistas e instrumentistas de arco (violinistas, violistas, violoncelistas e contrabaixistas) do que em instrumentistas de sopro (MANCHESTER & CAYES, 1991 e MANCHESTER & FLIEDER, 1998), mas nenhum desses estudos permitiu concluses claras acerca da prevalncia e dos fatores de risco para pianistas. No encontramos na literatura pesquisada estudos conclusivos a respeito dessa matria.

Dentre os 97 artigos pesquisados, elegi nove como os mais relevantes, por se tratarem de revises sobre o assunto. Esses artigos esto sinteticamente descritos a seguir:

12 Tabela 2 Estudo de GRIECO, A. et al. Muscular effort and musculo-skeletal disorders in piano students: eletromyographic, clinical and preventive aspects. Ergonomics 32: 697-716, 1989
Tipo do estudo Avaliao clnica e eletromiogrfica Populao estudada 117 pianistas estudantes de conservatrio1 em Milo; 63 mulheres, 54 homens, idade varivel de 8 a 25 anos Tempo de experincia dos No h meno ao tempo de experincia pianistas Definio operacional do pro- Sem definio operacional utilizada para identificar blema os casos Freqncia dos achados 62% tem algum sintoma e 37% tm mais de um sintoma Tratamento estatstico Estatstica descritiva Fatores de risco Fatores de risco identificados: tipo da mo e tempo de prtica identificados diria sem confirmao estatstica.

Tabela 3 Estudo de REVAK JM. Incidence of upper extremity discomfort among piano students. Am J Occup Ther 43: 149-154, 1989
Tipo do estudo Populao estudada Avaliao com questionrio. 53 pianistas de conservatrio e 18 de universidade na regio da Philadelphia; 48 homens e 23 mulheres idade no especificada. No mencionada.

Tempo de experincia dos pianistas

Definio operacional do pro- Sem definio operacional utilizada para identificar os cablema sos. Freqncia dos achados Tratamento estatstico Fatores de risco identificados 42% tm sintomas. Estatstica descritiva. Tipo da mo e tempo de prtica diria sem confirmao estatstica.

Conservatrios so escolas de msica, particulares ou pblicas, com intenes profissionalizantes, com ou sem vnculo com universidades que, em geral, aceitam alunos muito jovens. A tendncia atual das universidades a de manterem escolas superiores de msica para graduao e ps-graduao e tambm de manterem centros de formao musical para crianas e jovens que atuam como escolas de primeiro e segundo grau na formao musical e tem carter preparatrio para o ingresso dos alunos na universidade.

13 Tabela 4 Estudo de VAN REETH, V. et al. Hand disorders in pianists. Rev Med Interne 13: 192-194, 1992
Tipo do estudo Avaliao com questionrio Populao estudada 44 pianistas de diferentes nveis (28 profissionais) - Frana 20 homens e 24 mulheres idade varivel de 16 a 76 anos (mdia de 37 anos) Tempo de experincia dos pianistas No mencionada.

Definio operacional do Sem definio operacional utilizada para identificar os casos problema Freqncia dos achados 59% tem pelo menos um sintoma Tratamento estatstico No h tratamento estatstico Fatores de risco identificados No h meno a fatores de risco

Tabela 5 Estudo de DE SMET L. et al. Incidence of overuse syndromes of the upper limb in young pianists and its correlation with hand size, hypermotility and playing habits. Ann Chir Main 17: 309-313, 1998

Tipo do estudo Caso controle. Populao estudada 66 pianistas de nvel tcnico no especificado Blgica. 33 homens e 33 mulheres idade varivel de 18 a 32 anos (mdia de 22,6 anos); Controles: 33 homens e 33 mulheres idade varivel de 18 a 32 anos (mdia de 24,3 anos). Tempo de experincia dos pianistas No mencionada.

Definio operacional Sem definio operacional utilizada para identificar os casos. do problema Freqncia dos 42,5 % tem sndrome do uso excessivo. achados Tratamento estatstico Teste estatstico utilizado: chi-quadrado. Fatores de risco identi- nico fator de risco considerado estatisticamente vlido foi o tamaficados nho da mo (no caso o pequeno tamanho da mo).

14

Tabela 6 Estudo de BLACKIE, H. et al. An investigation of injury prevention among university piano students. Med Probl Perform Art 14: 141-149, 1999

Tipo do estudo Avaliao com questionrio. Populao estudada 16 estudantes de conservatrio Estado de Washington (EUA) 12 homens e 4 mulheres idade varivel de 18 a 24 anos (mdia no especificada). Tempo de experincia No especificada. dos pianistas Definio operacional do Sem definio operacional utilizada para identificar os casos. problema Freqncia dos 93% de prevalncia de pelo menos uma leso (o autor no especifiachados ca o tipo da leso) e 62% de prevalncia de mais de uma leso. Tratamento estatstico Teste estatstico utilizado: estatstica descritiva. Fatores de risco identifi- nico fator de risco considerado estatisticamente vlido foi o temcados po de prtica dirio.

Tabela 7 Estudo de SHIELDS, N. & DOCKRELL S. The prevalence of injuries among pianists in music schools in Ireland. Med Probl Perform Art 15: 155-160, 2000
Tipo do estudo Avaliao com questionrio. Populao estudada 159 estudantes de conservatrios e escolas de msica na Irlanda; 32 homens e 127 mulheres idade varivel de 17 a 58 anos (mdia 20,5). Tempo de experincia No mencionado. dos pianistas Definio operacional do Definio operacional utilizada para identificar os casos: qualquer problema problema causado pela prtica de piano que prejudique ou impea a execuo por um perodo igual ou superior a 48 horas. Freqncia dos achados 25,8% de prevalncia de leso (sintoma). Tratamento estatstico Teste estatstico utilizado: chi-quadrado. Fatores de risco Tempo de prtica diria, postura, uso excessivo, dificuldades tcniidentificados cas, fadiga, estresse; no houve correlao estatstica entre os sintomas e os fatores de risco propostos.

15

Tabela 8 Estudo de PFALZER, L.A. & WALKER, E. Overuse injuries in pianists: three year follow up of risk, prevention and treatment. In: 19th Annual symposium on Medical Problems of Musicians and Dancers; 2001: Education Design, 2001
Tipo do estudo Prospectivo (Coorte) 3 anos de durao. Populao estudada 200 pianistas profissionais (61% professores de piano) Inglaterra; no h especificao de distribuio quanto ao sexo e idades dos pianistas estudados. Tempo de experincia No mencionado. dos pianistas Definio operacional do Sem definio operacional utilizada para identificar os casos. problema Freqncia dos 50% de incidncia de sintomas. achados Tratamento estatstico Teste estatstico utilizado: chi-quadrado; regresso logstica. Fatores de risco Leses prvias de pescoo, ombros, cotovelos, punhos e mos; identificados houve correlao estatstica entre o aparecimento de sintomas e alguns dos fatores de risco propostos: leses prvias no pescoo (p = 0,001); leses prvias nos ombros (p = 0,001) e leses prvias de cotovelo (p = 0,04).

Tabela 9 - Estudo de PAK C.H. & CHESKY, K. Prevalence of hand, finger, and wrist musculokeletal problems in keyboard instrumentalist (the University of North Texas Musicians Health Survey) Med Probl Perform Art, 16: 17-23, 2001
Tipo do estudo Avaliao de questionrios distribudos e respondidos via Internet. Populao estudada 455 pianistas de nvel tcnico no especificado; 205 homens e 243 mulheres idade varivel de 10 a >60 anos (mdia no especificada) Tempo de experincia No mencionada. dos pianistas Definio operacional do Sem definio operacional utilizada para identificar os casos problema Freqncia dos 58,7% de incidncia de dor; 29,5% dos entrevistados consideram achados (auto-considerao) a dor como intensa, embora no haja meno ao critrio de gradao da dor. Tratamento estatstico Chi-quadrado; associao linear; Fatores de risco Tempo de prtica diria, gnero, idade. Houve correlao estatstica identificados entre o aparecimento de sintomas e alguns dos fatores de risco propostos: a idade foi inversamente associada com a prevalncia (p = 0,003); gnero feminino (p = 0,001 e p = 0,025 para sintomas graves).

16

Tabela 10 Estudo de FARIAS. J. et al. Anthropometrical analysis of the hand as a repetitive strain injury (RSI) predictive method in pianists. Ital J Anat Embryol 107: 225-231, 2002
Tipo do estudo Estudo antropomtrico de caractersticas das mos na Universidade de Cadiz, Espanha Populao estudada 341 pianistas profissionais e estudantes de piano dos quais 150 homens e 191 mulheres, com idade varivel de 8 a 70 anos (mdia no especificada). Tempo de experincia No mencionada dos pianistas Definio operacional do nenhuma problema Freqncia dos achados 65,1% de prevalncia de Leso por Esforo Repetitivo (151 mulheres e 71 homens) Tratamento estatstico Estatstica descritiva Fatores de risco Tamanho anatmico da mo; no houve correlao estatstica entre identificados os sintomas e os fatores de risco propostos.

Resumimos na Tabela 11 os tamanhos das amostras nesses dez trabalhos, o percentual de freqncia de sintomas descrito e se houve ou no tratamento estatstico dos dados:

Tabela 11 - Sntese da freqncia de sintomas e fatores de risco identificados na literatura pesquisada


Autores n Freqncia de sintomas 62,0% 42,0% 59,0% 42,5% 93,0% 25,8 % 50,0% Fatores de risco identificados Sem confirmao estatstica Sem confirmao estatstica No h meno Pequeno tamanho da mo Tempo de prtica dirio Sem confirmao estatstica Leses prvias de pescoo, ombros, cotovelos, punhos e mos. Tempo de prtica diria, gnero, idade. Sem confirmao estatstica

Grieco 1989 117 Revak 1989 Van Reeth 1992 De Smet 1998 Blackie 1999 71 44 66 16

Shields 2000 159 Pfalzer 2001 200

Pak 2001 455 Farias 2002 341

58,7% 65,1%

17 A reviso da literatura empreendida por BRAGGE e cols (2006) no apenas a mais recente, mas tambm a mais sistemtica e crtica. Esses autores avaliaram 482 artigos publicados e se depararam com problemas muito semelhantes aos que encontramos em nossa reviso. Podemos resumir assim as dificuldades encontradas:

As diferenas metodolgicas dos vrios estudos torna difcil compar-los e temerosa qualquer tentativa de generalizao. Encontramos em apenas um dos trabalhos avaliados uma definio operacional (j mencionada, de playing-related musculoskeletal disorders) que permite delimitar de forma ntida o objeto de estudo (ZAZA et al, 1998).

H uma grande variabilidade nas freqncias observadas dos sintomas, na dependncia da maneira de definir o problema (39 a 91%).

Na literatura pesquisada no h homogeneidade nem consistncia na definio de fatores de risco. Os principais fatores considerados de risco foram: pequeno tamanho da mo, leses prvias de pescoo, ombros e cotovelos, sexo feminino, idades mais avanadas, forma de conduzir o estudo e a prtica diria no instrumento, problemas posturais, a tcnica utilizada, hbitos corporais e a lassido articular (BEJJANI et al, 1996).

A interpretao da relao entre esses fatores de risco e o aparecimento de sintomas problemtica porque vrios autores no utilizam indicadores estatsticos de comparao de amostras (risco relativo e razo de risco). Mesmo nas revises que utilizam indicado-

18 res estatsticos, esses no so consistentes no que se refere relao entre os fatores de risco e os sintomas (BRAGGE et al, 2006).

Fazemos nossa a concluso de BRAGGE e cols (2006). Esses autores afirmam na concluso de seu trabalho: Essa reviso sistemtica revelou uma srie de limitaes metodolgicas nos estudos que investigam a prevalncia e os fatores de risco associados s doenas ocupacionais de pianistas. Trabalhos futuros devem definir de forma clara o seu objeto de estudo, utilizar ferramentas de anlise confiveis e realizar estudos que permitam uma correlao estatisticamente significativa entre os sintomas e os fatores de risco.

2.3 Histrico da evoluo da tcnica pianstica

A preocupao com a tcnica de execuo de instrumentos de teclado muito antiga. O primeiro texto significativo sobre a tcnica de execuo do clavicrdio e do cravo - precursores do piano moderno - data do final do sculo XVI. Em 1593, Girolamo Diruta (1554-1610) escreveu "Il Transilvano" onde so abordadas questes relevantes como a postura corporal ao tocar, a posio das mos, tcnicas de dedilhado e formas de toque adequadas s obras de sua poca (GERIG, 1974).

No sculo seguinte, grandes compositores como Franois Couperin (1668-1733) e Jean Philippe Rameau (1683-1764) introduziram noes fundamentais para a compreenso daquilo que modernamente veio a se chamar a biomecnica da execuo pianstica como os conceitos de independncia e de flexibilidade dos dedos (GERIG, 1974).

19 CARL PHILIPP EMANUEL BACH (1714-1788), filho mais velho do grande Johann Sebastian Bach, escreveu o livro "ENSAIO
TECLADO", SOBRE A ARTE DE TOCAR INSTRUMENTOS DE

no qual introduziu conceitos fundamentais tais como o da posio ideal da

mo, tcnicas de uso do polegar, a intensidade da fora nos dedos durante a execuo e um grande nmero de consideraes de ordem expressiva e interpretativa. Embora o livro de Carl P. E. Bach no tenha sido escrito especificamente para o piano, ele , at hoje, uma referncia no estudo da tcnica pianstica para os estudiosos da execuo em piano da msica barroca escrita para teclados (clavicrdio, cravo e rgo) (BACH, 1974).

A evoluo tecnolgica do perodo de transio dos sculos XVIII e XIX alargou enormemente as potencialidades mecnicas e acsticas do piano. Esse avano tecnolgico, aliado s novas demandas expressivas do perodo romntico, culminou num desenvolvimento sem precedentes da tcnica pianstica. O incio do sculo XIX testemunhou uma espcie de frenesi pianstico, muito importante para a compreenso de alguns vcios da tcnica pianstica moderna. Grandes pianistas e compositores da poca, como Franz Liszt, Frederik Chopin e Thalberg atingiram nveis impressionantes de virtuosismo tcnico embora aparentemente no tivessem conscincia de seus gestos. Muitos desses pianistas no obedeciam, talvez inconscientemente, muitas regras tcnicas que eles mesmos ensinavam. KAEMPER (1965) comenta as descries feitas pela Sra. Boissier de vrias aulas dadas por Liszt sua filha Valerie em 1831-32 em Paris: Mme Boissier no se limita a registrar os ensinamentos de Liszt, ela o descreve tambm como pianista, sem se dar conta das contradies evidentes que existem entre sua maneira de tocar e suas explicaes. Essas contradies vo to longe que se cr, s

20 vezes, tratar-se de dois seres no apenas diferentes, mas diametralmente opostos: Liszt o professor e Liszt o pianista de um instinto genial.

Durante boa parte do sculo XIX se propunha uma forma de estudar piano que pode hoje ser considerada biomecanicamente absurda. Como soluo para todos os problemas tcnicos propunha-se que o estudo do toque devia ser muito lento, muito forte e muito articulado: antes de tocar uma tecla o dedo devia ser hiperextendido (Figura 1) e mantido momentaneamente firme nessa posio antes de ser flexionado com muita fora contra a tecla. Alm disso, propunha-se a repetio obstinada: muitas horas dirias de escalas (em todas as tonalidades e nas mais variadas formas), arpejos, teras, oitavas (tocadas principalmente com flexo do punho) e uma seleo infinita de estudos escritos em andamentos diferentes desde o muito lento at o rapidssimo (GERIG, 1974)

Voc no faz idia com que dureza se trabalham os estudos de Cramer aqui. Ehlert (assistente de Tausig, aluno de Liszt) me faz toc-los tremendamente forte, e o mais rpido possvel. Minhas mos ficam to cansadas, a ponto de paralisarem e, ento eu digo que no consigo prosseguir. Mas voc precisa prosseguir ele diz (FAY, 1979).

GERIG (1974) resume de modo claro esse ambiente de estudo: Em meados do sculo XIX, muitos conservatrios da Europa, particularmente os alemes, representados pela escola Lebert-Stark de Stutgart, ensinavam essa reacionria, percussiva, rija tcnica de brao. difcil entender como tantos professores dessa poca podiam ser to cegos aos inconvenientes fsicos e musicais desse sistema, e to pouco influenciados pela liberdade e naturalidade de uma execuo de Liszt ou de Anton Rubinstein, ou pelo sutil toque de presso de brao exibido por Clara Schumann (pg 130) (...) o desenvolvimento da igualdade dos dedos era encorajado de forma utpica ape-

21 sar das desigualdades naturais da estrutura da mo. Charles Hanon (1820 1900), o pianista francs que comps Le Pianiste Virtuose, encorajou todos os que praticassem fielmente seus exerccios com a esperana de que se todos os cinco dedos de cada mo foram absoluta e igualmente bem treinados, eles estaro prontos para executar qualquer obra escrita para o instrumento, sendo que a nica questo restante seria a do dedilhado, o que pode ser prontamente resolvido. Desiluso e frustrao era o que ocorria para a maioria dos estudantes. Os dedos, seguros numa posio foradamente curva, com a mo formando uma ponte ao nvel do punho, levantavam alto e abaixavam numa repetio vigorosa e incessante. Como os dedos tentavam substituir grande parte do trabalho dos braos na execuo de obras do perodo romntico, a fadiga vinha rapidamente, com tenso e rigidez nos pulsos e braos (p. 230) (...) Os braos se tornavam tensos no estudo de acordes e de oitavas. Essa maneira fria de encarar a tcnica era fadada a destruir ou, pelo menos, inibir a livre expresso musical. (p. 234-235)

Figura 1 A hiperextenso dos dedos preconizada no sculo XIX

Dois autores, na segunda metade do sculo XIX, foram os pioneiros das escolas tcnicas modernas Ludwig Deppe (1828-1890) e Theodor Leschetizky (1830-1915), polons

22 radicado em Viena. Pode-se dizer que a quase totalidade das escolas tcnicas modernas do sculo XX no escaparam da influncia direta ou indireta desses dois tecnlogos. Deppe era regente de orquestra e baseou seu estudo em suas observaes das tcnicas dos grandes pianistas da poca. Leschetizky era pianista de carreira. O trabalho desses msicos foi divulgado principalmente graas pianista norte-americana Amy Fay, que estudou na Alemanha entre 1869 e 1875. Essa autora relatou de modo sistemtico as opinies e propostas tcnicas de vrios pianistas nas cartas que enviou sua famlia durante sua estada na Alemanha. A compilao desses relatos , sem dvida, um dos mais valiosos documentos sobre a maneira de ensinar de alguns professores da poca. Ela descreve, de maneira eloqente, as aulas que teve, sucessivamente, com Tausig, Kullak, Liszt e Deppe. Com esse ltimo, ela teve oportunidade de discutir mais profundamente suas dificuldades tcnicas e interessante seu relato sobre a opinio de Deppe, para quem suas dificuldades tcnicas eram motoras, porquanto ela j possua bom conhecimento musical. Ela relata numerosas explicaes que Deppe lhe dava e que ela assimilava gradativamente percebendo seus resultados, tais como: no elevar muito os dedos para melhorar a qualidade do toque e o desempenho muscular, evitar a rigidez do pulso, no forar os dedos, movimentar lateralmente o pulso de maneira coordenada. Em determinados momentos de seus estudos com Deppe, ela abandonava temporariamente as partituras para fazer apenas pequenos exerccios de maneira correta. Fay escreve: Voc no se lembra quando eu disse que Liszt tinha uma inexplicvel leveza, ligeireza e fluncia na execuo? Quando Deppe estava explicando isso para mim, eu subitamente lembrei que quando Liszt tocava escalas ou passagens, seus dedos pareciam sempre manter contato com as teclas, em posio de certa forma inclinada, executando as passagens rpidas quase sem nenhum movimento perceptvel (...) Como Liszt um grande

23 experimentalista, ele provavelmente faz todas essas coisas por instinto, sem racionalizlas, e por isso que o toque de ningum soa como o dele. Alguns de seus alunos tinham uma tcnica deslumbrante, mas eu quebrava a cabea para tentar descobrir porque, no importa com que perfeio os outros tocavam, do momento em que Liszt sentava ao piano e tocava a mesma coisa, o toque anterior parecia rudimentar em comparao. Estou certa de que Deppe o nico mesmo no mundo que refletiu sobre isso. (FAY, 1979).

A partir das sucessivas publicaes do livro de Amy Fay nos Estados Unidos (1880), Alemanha (1882), Inglaterra e Frana (1885), comearam a surgir muitos outros trabalhos de carter analtico, confirmando essa nova fase da tcnica pianstica, encarada agora sob um ponto de vista mais crtico. O prprio Liszt teria se impressionado com os escritos de Amy Fay, patrocinando uma de suas publicaes europias.

Novos aspectos da tcnica comearam a ser enfatizados, como o relaxamento, a posio arqueada da mo e, sobretudo a maneira de encarar o estudo o modo de estudar passava a ser mais importante do o que estudar. (RICHERME, 1996)

A partir dos primeiros anos do sculo XX comearam a surgir os primeiros trabalhos daquela que viria a ser chamada de escola antomo-fisiolgica (RICHERME, 1996). TOBIAS MATTHAY (1858-1945) (apud RICHERME, 1996) publicou em 1903 seu The Act of Touch in All Its Diversity, texto que aborda talvez pela primeira vez, uma reflexo acerca dos diferentes tipos de toque e das implicaes motoras de cada um. Conceitos polmicos como o de relaxamento e da participao do peso natural do membro superior na tcnica pianstica surgiram tambm nessa poca e levaram a exageros, presentes at nossos dias.

24 Surgem tambm alguns trabalhos radicais que criticam e discutem as vrias teorias do momento, dos quais se destaca o trabalho do mdico alemo RUDOLF MARIA BREITHAUPT (Die Natrliche Klaviertechnik A tcnica natural do Piano, 1905). Nesse texto, BREITHAUPT prope que toda a tcnica pianstica depende do peso natural do membro superior e dos movimentos das mos, braos e ombros reduzindo a participao dos movimentos ativos dos dedos. No mesmo ano, outro mdico alemo FRIEDERICH STEINHAUSEN (apud RICHERME, 1996) publica Die physiologischen Fehler end die Ungestaltung ds Klaviertechnik Os erros fisiolgicos e a evoluo da tcnica pianstica, com o objetivo de apontar falhas e imprecises fisiolgicas nas teorias sobre tcnica que estavam surgindo.

Mas foi s a partir da dcada de 1920 que comearam a surgir os primeiros trabalhos de cunho cientfico acerca da tcnica pianstica que trazem questionamentos como: (1) como se pode tocar com o brao relaxado se os movimentos so produzidos por contraes musculares? (2) como o peso do brao pode substituir as contraes musculares, se as contraes dos msculos dos dedos so necessrias para sustentar esse peso? (3) como se pode tocar uma seqncia de notas sem contraes e movimentos ativos dos dedos?

Em 1925 OTTO RUDOLF ORTMANN (1889-1979) organiza o departamento de pesquisa do Peabody Conservatory de Baltimore, nos Estados Unidos e, com o auxlio de engenheiros, monta um laboratrio com diversos aparelhos mecnicos e eltricos criados especialmente para suas pesquisas. Ortmann estuda anatomia, fisiologia, mecnica e acstica em profundidade, estuda muitas das teorias precedentes sobre tcnica pianstica e se prope a realizar o mais completo estudo da tcnica pianstica realizado at ento.

25 Convoca pianistas para medies nos aparelhos por ele desenvolvidos e publica em 1929 o The Physiological Mechanics of Piano Technique, trabalho que representa a sntese de todos seus experimentos e teorias, considerado at os dias atuais uma das mais importantes contribuies na rea. Suas concluses foram e so ainda polmicas e no tiveram grande respaldo entre pianistas, chegando mesmo a serem ironizadas. RICHERME em 1996 fez uma crtica passo a passo de vrias das concluses de Ortmann, demonstrando suas principais inconsistncias cientficas. Em minha opinio, o trabalho de Ortmann foi to complexo que se descolou da prtica cotidiana e acabou por perder o sentido.

Na mesma poca de Ortmann, o alemo Eugen Tetzel publicou um pequeno artigo na revista Zeitschrift fr Musikwissenschaft O toque pianstico sob o aspecto mecnico e fisiolgico; esse pequeno artigo, por sua qualidade sinttica faz muito mais sentido na prtica que o longo trabalho de Ortmann (RICHERME, 1996)

2.4 Comentrios sobre alguns textos sobre tcnica pianstica

Existem inmeras publicaes sobre tcnica pianstica, editadas como opsculos, livros, artigos e publicaes virtuais acessveis via Internet. Seria uma temeridade tentar listlas. Dentre as obras a que eu tive acesso, fiz a opo de citar, alm do clssico livro de ORTMANN, outras quatro obras que me serviram de base na elaborao do protocolo de avaliao da performance, testada nesse trabalho.

26 ARNOLD SCHULTZ: The Riddle of the pianists finger and its relationship to a touch-scheme, 1936 Baseando-se muito nas idias de Otto Ortmann, o autor se prope a decifrar os enigmas dos dedos do pianista. O texto faz uma anlise minuciosa da tcnica pianstica, partindo do estudo do esqueleto e da musculatura dos membros superiores, seguido por um estudo das teclas do piano como alavancas. Com base nesses dois conjuntos conceituais, o autor discute os movimentos da tcnica pianstica e suas implicaes acsticomusicais. Nos ltimos captulos, Schultz revisa as teorias acerca da tcnica pianstica de Theodor Leschetizky, Tobias Matthay, Rudolf Maria Breithaupt e Otto Ortmann, todas muito em voga em sua poca. O livro exige uma leitura muito paciente porque escrito de forma s vezes confusa, chegando a ser hermtico em muitos momentos, principalmente devido ao emprego de neologismos e de termos polmicos, com significado muito peculiar ao contexto do livro. Apesar dessas dificuldades, um texto referencial, indispensvel para a compreenso da evoluo da tcnica pianstica no sculo XX.

JZSEF GT. The Technique of Piano Playing. 1965

Trabalho notvel desse pianista hngaro nascido em 1913, baseado no estudo fotogrfico e cinematogrfico da tcnica de vrios pianistas consagrados da primeira metade do sculo XX. Gt explora aspectos acsticos e mecnicos do piano, as bases biomecnicas do ato de tocar piano, os fundamentos da tcnica pianstica e os modos de estudar; alm disso ele aborda uma srie de exerccios fsicos teis ao pianista e, concluindo seu livro, prope vrias tcnicas de ensino de piano para principiantes.

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REGINALD R. GERIG. Famous pianists & their technique, 1974

Pianista norte-americano nascido em 1919, foi diretor do Departamento de Piano do Wheaton College, Wheaton, Illinois, Estados Unidos. Seu livro um precioso trabalho histrico-crtico que percorre as teorias sobre tcnica pianstica (teclados) desde os instrumentos de teclado precursores do piano at o sculo XX. Partindo de uma definio operacional da tcnica pianstica (captulo 1), o autor descreve (nos captulos 2 e 3) as principais teorias sobre a execuo de instrumentos de teclado que precederam o piano. Nos captulos 4 a 11, so discutidas as contribuies para a tcnica pianstica da obra de importantes compositores clssicos e romnticos: Mozart, Hummel, Beethoven, Czerny, Chopin, Liszt, Schumann. Nos captulos 12 a 17, Gerig estuda o desenvolvimento das modernas escolas de tcnica pianstica do sculo XIX e incio do sculo XX. O captulo 18 inteiramente dedicado ao trabalho de Otto Ortmann. Os dois captulo finais, 19 e 20 resumem as principais tendncias da tcnica at a dcada de 1970 inclusive com posicionamentos pessoais do autor. O livro de Gerig indispensvel para a compreenso da evoluo da tcnica pianstica.

CLUDIO RICHERME. A tcnica pianstica uma abordagem cientfica, 1996

Fruto de um trabalho de doutorado realizado no Instituto de Artes da Universidade Estadual Paulista, o autor, pianista brasileiro, faz um breve histrico das teorias da tcnica pianstica, discute uma srie de aspectos sobre a sonoridade do instrumento, estuda de

28 modo detalhado e preciso a biomecnica da tcnica pianstica, discute uma srie de aspectos musicais da execuo, prope uma didtica para a tcnica pianstica e, concluindo, faz uma anlise crtica muito oportuna das teorias de Arnold Schultz e Otto Ortmann. O livro de Richerme uma das referncias bsicas da tcnica pianstica dos ltimos tempos.

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CAPTULO 3

AS BASES BIOMECNICAS DA TCNICA PIANSTICA

30 AS BASES BIOMECNICAS DA TCNICA PIANSTICA2

Os mais intrincados e perfeitamente coordenados dentre todos os movimentos voluntrios do reino animal so aqueles feitos pelas mos e dedos de seres humanos e talvez, nenhuma outra atividade humana que demande memria, integrao neural complexa e coordenao muscular, suplante as proezas realizadas por um pianista treinado. Homer William Smith, 1953.

A performance musical provavelmente a mais complexa de todos as habilidades motoras porque combina criatividade artstica, expresso emocional e interpretao musical com um elevado nvel de controle sensrio-motor, destreza, preciso, competncia muscular, velocidade e estresse de performance. (Wilson, 1989) Apenas um em cada cento e cinqenta mil estudantes de piano consegue se tornar um grande pianista. Rudolf Breithaupt, 1921

Essas afirmaes traduzem de modo eloqente a complexidade do ato de tocar um instrumento musical com destreza, o que muito difcil de ser percebido por algum que veja de fora essa questo. ERICSSON et al (1993) estimaram, observando estudantes de violino do Conservatrio de Berlim, que um estudante no atingir um grau satisfatrio de performance antes de sete mil horas de prtica consciente do instrumento. Traduzido para o cotidiano, isso significa que uma pessoa, pedagogicamente bem orientada, necessita estudar com dedicao integral (6 horas/dia em mdia 5 dias por semana) pelo menos seis a sete anos para atingir um nvel tcnico razovel a bom que lhe permita almejar uma carreira de solista. Se pensarmos na performance de artistas de altssimo nvel, podemos multiplicar por trs ou quatro essa demanda de horas de estudo.

Como qualquer outra atividade eminentemente prtica, baseada em memrias sensriomotoras no declarativas, a tcnica pianstica no pode ser descrita perfeitamente por

Todas as afirmativas sem citao de referncia bibliogrfica so originais do autor.

31 palavras. Mesmo com o recurso das imagens, sua descrio sempre deixa a desejar. Dessa forma o que faremos no tem a inteno de ser mais do que uma aproximao. Nessa perspectiva, a tcnica pianstica pode ser entendida como a capacidade de executar alguns movimentos de alta complexidade os fundamentos dessa tcnica. O domnio pleno desses fundamentos habilita o pianista adequadamente treinado a executar qualquer tipo de obra musical escrita para piano. Vrios autores, em vrias pocas, descreveram esses fundamentos e, com raras excees (SCHULTZ, 1936) admite-se consensualmente (GT, 1968; RICHERME, 1996; SANTIAGO, 2003) serem eles os seguintes:

1. Tocar uma nica nota com todas as variveis possveis de intensidade, timbre e durao (legato, non legato, stacatto). 2. Tocar mais de uma nota ao mesmo tempo (intervalos harmnicos, oitavas, acordes e clusters, etc.) 3. Tocar vrias notas de modo sucessivo, seqencial ou no (escalas, arpejos, ornamentos, saltos); nesse fundamento destaca-se a habilidade de utilizar o polegar como multiplicador dos dedos nas escalas e arpejos, passando o polegar sob os dedos ou os dedos sobre o polegar a passagem do polegar 4. Repetir notas ou conjuntos de notas 5. Tocar notas alternadamente em movimento oscilatrio (trinados, trmulos, etc) 6. Deslizar rapidamente o dorso dos dedos sobre as teclas - glissar

No nosso objetivo descrever esses fundamentos. Nossa proposta, objeto central desse estudo, que, no alicerce de todos os fundamentos da tcnica pianstica, existem quatro

32 condies motoras bsicas, uma espcie de fundamentos dos fundamentos. improvvel que um pianista consiga um grau satisfatrio de desempenho sem aprender (mesmo que inconscientemente!) essas quatro questes bsicas, a que chamaremos de pilares da tcnica pianstica. Os quatro pilares da tcnica pianstica so: 1. Manter a mo e as articulaes do membro superior em estado funcional; 2. Buscar sempre o movimento mais eficiente, o que significa utilizar a musculatura mais adequada para o gesto que est sendo realizado: musculatura adequada para o gesto adequado; 3. Fazer movimentos contnuos, com a menor amplitude possvel evitando movimentos bruscos; 4. Evitar movimentos ou aes musculares desnecessrios e prejudiciais.

Utilizamos esses pilares da tcnica como parmetros na avaliao da performance dos pianistas estudados e foi com base neles que elaboramos nosso protocolo de avaliao da performance. Os resultados dessa anlise foram comparados com os dados sobre sintomas obtidos com os questionrios aplicados nos mesmos pianistas e com as avaliaes clnico-neurolgicas e medidas de velocidade de conduo nervosa realizadas.

3.1. DETALHAMENTO DOS QUATRO PILARES DA TCNICA PIANSTICA

3.1.1. Estado Funcional Estado Funcional de uma articulao a posio de maior eficincia funcional dessa articulao (TUBIANA, 2000). O estado funcional da mo foi originalmente descrito por BUNNEL em 1948:

33 A mo em repouso assume uma certa posio que claramente uma posio intermediria no mbito da amplitude total de movimentos de cada uma e de todas suas articulaes, incluindo o punho e a rotao do antebrao. Os msculos esto todos delicadamente equilibrados em seu tnus normal... o punho se mantm com cerca de 20 de extenso e 10 de desvio ulnar. Os dedos esto discretamente fletidos em cada uma de suas articulaes. O indicador o que fica menos fletido e o mnimo o que fica mais. O polegar se mantm para frente da palma, em oposio parcial e suas articulaes ficam tambm parcialmente fletidas.

O que caracteriza antomo-fisiologicamernte o estado funcional da mo (inclusive na posio de repouso) o arqueamento de sua face palmar. O desempenho a contento de tarefas do cotidiano domstico como abotoar e desabotoar botes, escovar dentes, amarrar sapatos, etc., s possvel se mantivermos a mo em estado funcional - arqueada.

O arqueamento da mo estrutural e se deve principalmente disposio de seu esqueleto sseo e fibroso. O esqueleto da mo constitudo de 19 ossos e 17 articulaes. Ele pode ser dividido em 5 estruturas radiais, cada qual formado por uma cadeia poliarticular de metacarpos (ossos da palma da mo) e falanges (ossos dos dedos). O raio do polegar menor e consiste de um metacarpo e duas falanges e extraordinariamente mvel se comparado aos demais dedos. A articulao entre o primeiro metacarpo e seu correspondente osso do carpo (o trapzio) fica em plano diferente do plano dos demais ossos do carpo, o que permite que o polegar gire em torno de seu eixo longitudinal e se oponha aos outros dedos. Esse movimento do polegar, fundamental mo humana, absolutamente essencial tcnica pianstica, permitindo o que chamamos de efeito multiplicador dos dedos atravs da passagem do polegar.

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Os outros dedos so formados por quatro segmentos sseos (um metacarpo e 3 falanges). As diferenas de comprimento e de mobilidade dos dedos esto ligadas simetria circular da mo esquematizada nas figura 2.

Figura 2 - Simetria circular da mo: as estruturas mais escuras so a parte fixa do esqueleto (TUBIANA, 2000)

O esqueleto da mo constitudo por elementos mveis (metacarpos dos dedos polegar, anular e mnimo e as falanges) e elementos fixos (fileira distal dos ossos do carpo e pelos metacarpos do indicador e do mdio).

35 A disposio do esqueleto da mo cria uma concavidade longitudinal e transversal que confere palma um aspecto de segmento de esfera. A regio do arco que corresponde ao carpo rgida e no se desfaz mesmo na posio de mxima extenso dos dedos. A regio do arco que corresponde s regies distais dos metacarpos mvel devido mobilidade do 4 e 5 metacarpos e responsvel pela enorme adaptabilidade prensil da mo. Cada um dos dedos forma uma parte do arco longitudinal da mo que, como o arco transversal, contm uma parte fixa e outra mvel.

Figura 3 - Arcos formados pelo esqueleto sseo da mo (KAPANDJI, 1980)

Figura 4 - Arcos longitudinal e transversal da mo em estado funcional (KAPANDJI, 1980)

36 Para que haja estado funcional, a dupla concavidade, transversal e longitudinal, tem que estar presente. A perfeita coordenao dos movimentos dos dedos depende da forma arqueada da mo.

O estado funcional da mo um dos esteios da tcnica pianstica (TUBIANA 2000). A perda do estado funcional pelo desfazimento dos arcos um problema tcnicopianstico maior (Figuras 5 e 6). Na execuo pianstica, s se tolera a perda de arcos da mo em situaes em que a mo esteja sendo utilizada como ponta: movimenta-se o membro superior como um todo (a partir do ombro), ou o antebrao (a partir do cotovelo) ou ainda o punho; os dedos no se movimentam, so pontas. Essa situao freqente na execuo de acordes que exijam a abertura mxima da mo. A utilizao da mo como ponta no toque de notas isoladas ou de acordes que no exigem aberturas amplas da mo no justifica o desfazimento dos arcos. Visualmente a manuteno do estado funcional da mo durante a performance pianstica implica em (TUBIANA 2000): o manuteno dos arcos anteriores da mo com tolerncia de alguma "quebra" do arco ltero-lateral em grandes aberturas; o movimentos de pequena amplitude (< 20) entre os dedos em qualquer plano (movimentos laterais e de extenso/flexo); tolerncia para movimentos laterais mais amplos entre dedos (compensatrios) na execuo de arpejos;

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Figura 5 Mo em estado funcional ao piano

Figura 6 Mo com perda do estado funcional ao piano

O conceito de estado funcional aplicvel a todas as articulaes do corpo. Um critrio utilizado para definir o estado funcional de uma articulao observar a disposio dessa articulao em estado de repouso confortvel (KAPANDJI, 1980, pg. 204). Na elaborao do protocolo de avaliao da performance de pianistas, definimos para esse trabalho, baseados na experincia consensual de cinco pianistas de notria experincia,

38 os seguintes critrios para definir visualmente o estado funcional das grandes articulaes durante a performance: Cotovelo e Ombro: o Ombros na mesma altura e mesmo plano; brao em torno de 30 a 45 para frente em relao ao tronco; antebrao paralelo ao piso (tolerncia de 20 para cima e para baixo);

Cabea, pescoo e tronco: o Cabea posicionada sem anteposio, sem hiperextenso, sem retrao posterior, sem desvios laterais e sem tores; o tronco em torno de 90 com o piso (tolerncia de 20 para frente); inclinaes compensatrias transitrias laterais e antero-posteriores no perturbam a performance (inclinaes compensatrias so as inclinaes do tronco necessrias para permitir o acesso a regies extremas do teclado, principalmente por pianistas de pequena estatura fsica); borda do banco coincidindo aproximadamente com a metade da coxa; o dois ps apoiados (tolerncia para movimentos "compensatrios" / pedais)

Punhos: o movimentos de flexo e extenso de amplitude entre 20 30; ab/aduo compensatrias (em escalas e arpejos);

39 3.1.2. UTILIZAO DO MOVIMENTO MAIS EFICIENTE POSSVEL: MUSCULATURA ADEQUADA PARA O GESTO ADEQUADO.

3.1.2.1 - A musculatura da mo consideraes iniciais (TUBIANA, 2000)

So trinta e nove os msculos responsveis pelos movimentos do punho e da mo: cinco para os movimentos de prono-supinao do antebrao, seis para movimentar o punho, nove msculos extrnsecos para a flexo e extenso dos dedos e dezenove msculos intrnsecos para o movimento dos metacarpos e os movimentos isolados das falanges. Esses msculos so organizados em dois grupos: os extrnsecos e os intrnsecos. Os msculos extrnsecos tm esse nome porque suas massas contrteis (ventres) esto situadas fora da mo, no antebrao; apenas seus tendes atingem estruturas dentro da mo. Eles provem os dedos de fora e agilidade. Os msculos intrnsecos situam-se integralmente dentro da mo e tem tendes curtos. Esses msculos promovem movimentos delicados e precisos que no requerem fora.

As articulaes dos dedos tm uma caracterstica comum e fundamental, ligada ao estado funcional da mo: elas so predispostas flexo. A amplitude de movimento de cada articulao diferente: cerca de 85 nas metacarpofalangianas, 115 nas interfalangianas proximais e 80 nas interfalangianas distais. Essa amplitude varia ligeiramente de um dedo para outro e mais amplamente de uma pessoa para outra, principalmente em virtude da espessura da pele trabalhadores braais tendem a ter uma flexo de dedos mais limitada. O dedo indicador flete menos que os outros devido a sua proximidade com o polegar. As duas articulaes interfalangianas permitem apenas os movimentos de fle-

40 xo e extenso, enquanto as metacarpofalangianas permitem tambm movimentos laterais.

Os msculos extrnsecos (extensor e flexores dos dedos) so responsveis pelos movimentos de abertura (extenso) e fechamento (flexo) da mo. Existem dois grandes msculos flexores extrnsecos ambos se originam no cotovelo; o flexor superficial dos dedos se insere na falange mdia e o flexor profundo dos dedos na falange distal. Os flexores extrnsecos movimentam principalmente as falanges distais; apenas no limite de sua contrao movimentam um pouco as metacarpofalangianas. O movimento das metacarpofalangianas feito predominantemente pelos msculos intrnsecos.

Figura 7 - Flexor superficial dos dedos (KENDALL, 1986)

Figura 8 - Flexor profundo dos dedos (KENDALL, 1986)

41 Existem trs extensores extrnsecos: o extensor comum dos dedos e os extensores prprios do indicador e do mnimo. Os tendes dos extensores dos dedos indicador e mnimo so paralelos aos do extensor comum e acabam se unindo a ele na altura das articulaes metacarpofalangianas. Eles so responsveis pela maior autonomia na extenso do indicador e do mnimo. O extensor comum dos dedos tem um tendo nico que se divide, na regio do punho, em quatro ramos, um para cada dedo. Esses quatro ramos tendneos do extensor comum so interconectados por bainhas tendneas, importantes estabilizadoras da ao desse msculo. A principal ao do extensor comum a extenso da articulao metacarpofalangiana. A extenso das falanges mdia e distal depende da ao de msculos intrnsecos da mo.

Figura 9 - Extensores extrnsecos (KENDALL, 1986)

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Figura 10 - Flexores extrnsecos da mo (KENDALL, 1986)

Os principais msculos intrnsecos da mo so os intersseos e os lumbricais. (O polegar e o dedo mnimo tem seus prprios msculos intrnsecos). Existem trs intersseos palmares e quatro dorsais. Os intersseos se originam nos metacarpos e se inserem em vrios pontos das falanges. Os quatros lumbricais se originam no tendo do flexor profundo e se inserem no tendo do extensor em cada dedo. Os lumbricais exercem um papel fundamental na coordenao do movimento entre os sistemas extensor e flexor.

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Figura 11 Msculos intersseos dorsais (KENDALL, 1986)

A ao bsica dos intersseos e lumbricais a de fletir a falange proximal e estender as outras. Alm disso, eles so responsveis pelo afastamento de um dedo em relao ao outro e pela ligeira rotao dos dedos (das falanges proximais), essencial no processo de preenso palmar. Quando fechamos a mo, a flexo dos dedos comea pela flexo da interfalangiana proximal, seguida pela interfalangiana distal e pela metacarpofalangiana. A flexo da interfalangiana distal mais lenta que a da proximal e s completada no fim do movimento de flexo do dedo, travando a preenso.

3.1.2.2 - Breve considerao sobre as implicaes da estrutura do piano na tcnica pianstica.

O ato de tocar a tecla a base de toda a tcnica pianstica. Para a compreenso dos princpios motores que regem o toque de uma tecla, h de se considerar que do ponto de

44 vista acstico, o piano moderno um instrumento que oferece uma gama de 88 sons fundamentais (teclas), um grande espectro de intensidades, dispositivos de ressonncia (tbua de ressonncia e pedais) e de interrupo do som (abafadores) capazes de modificar significativamente o timbre e a durao dos sons produzidos; o somatrio desses recursos acsticos o responsvel pela imensa variao de possibilidades sonoras do instrumento. Considerado isoladamente, o ato de tocar uma tecla (ataque no jargo pianstico) o determinante da intensidade do som e o ato de soltar a tecla (sada) determinante da durao do som. Quanto mais fora (energia) se imprimir ao ataque mais intenso ser o som; quanto mais rapidamente se solte a tecla, mais curto ser o som.

3.1.2.3 - A musculatura da mo na tcnica pianstica

O conhecimento da relao do ataque com a intensidade e da sada com a durao do som fundamental na compreenso do movimento dos dedos na abordagem tecla. O ngulo do dedo ao atingir a tecla determina a eficincia da fora do ataque; quanto mais perpendicular superfcie da tecla for a incidncia da fora, mais eficaz o movimento. A contrao da musculatura flexora extrnseca (que movimenta as duas falanges distais) responsvel pelo ataque vertical potente e gil. O uso intencional da musculatura intrnseca (movimentao predominante da metacarpofalangiana) significa aes menos potentes e mais apropriadas para toques de intensidade menor. O uso adequado e consciente da musculatura extrnseca e intrnseca da mo de modo a concentrar ou dissipar a fora do ataque permite uma enorme riqueza de sonoridades no piano.

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Figura 12 - Foras incidentes na tecla ao toque (DORGEUILLE, 1972)

3.1.2.4 - A passagem do polegar

O polegar o mais mvel dos dedos da mo principalmente graas estrutura de sua articulao carpometacarpiana (ou trapeziometacarpiana). A estrutura articular e muscular do polegar permite que o dedo se movimente nos trs planos espaciais, fazendo os movimentos de anteposio (afastamento do plano da palma da mo), retroposio (passar sobre o plano do dorso da mo), abduo (movimento de abertura), aduo (movimento de fechamento) e giro sobre o prprio eixo (oposio). A oposio um complexo movimento de giro do dedo que permite que a superfcie palmar da ponta do dedo (polpa) toque a polpa de todos os outros dedos; a oposio resulta da combinao do movimento de anteposio, flexo e aduo do primeiro metacarpo, da flexo da metacarpofalangiana e da interfalangiana, com a rotao interna do eixo do dedo.

Passar o polegar na linguagem pianstica significa utilizar esse dedo como multiplicador da mo. Por exemplo, se formos tocar uma sucesso de dez notas - 1 a 10, o polegar

46 tocar a nota 1, o indicador a 2, o mdio a 3, o polegar a 4, o indicador a 5, o mdio a 6, o anular a 7, o polegar a 8, o indicador a 9 e o mdio a 10. Entre a nota 1 e a 4 o polegar passar sob os dedos indicador e mdio, o mesmo acontecendo entre as notas 5 e 8. A passagem do polegar um dos gestos de maior complexidade na tcnica pianstica cujo domnio perfeito demanda certamente milhares de horas de estudo. O movimento de oposio a base da passagem de polegar. A movimento de oposio na passagem do polegar (Figura 13) deve ser contnuo e progressivo de forma a evitar deslocamentos bruscos e instabilidade da mo.

Figura 13 A passagem do polegar

47 3.1.2.5 - Pronosupinao

O esqueleto do antebrao formado por dois ossos longos anatomicamente paralelos que se articulam, girando um sobre o outro, permitindo o movimento de pronosupinao rotao do antebrao em volta do seu eixo longitudinal. Com o cotovelo fixado contra o tronco e o flexionado a 90, a supinao coloca a palma da mo voltada para cima (com o polegar para fora) e a pronao para baixo (polegar para dentro). O movimento de pronosupinao, mais conhecido no jargo pianstico como rotao do antebrao, um movimento extremamente resistente e preciso, muito til na execuo dos movimentos oscilatrios como em alguns trinados (especialmente os executados pelo polegar e dedo mdio) ou trmulos.

Figura 14 Movimento de pronosupinao

48 3.1.2.6 - Influncia da posio do punho no movimento dos dedos

Podemos dizer sem receio que o punho a alma da mo ou, como dizia BUNNEL em 1948, o punho a articulao chave da mo. Os movimentos do punho interferem decisivamente na eficincia do movimento dos dedos; por isso, a posio da articulao do punho tem importncia capital na tcnica pianstica. Os msculos extrnsecos (flexores e extensores) no tm comprimento suficiente para permitir o mximo movimento do punho e dos dedos simultaneamente. A flexo completa dos dedos s possvel se o punho estiver levemente estendido, cerca de 20. Inversamente, a flexo do punho exerce tenso sobre os extensores que resulta numa abertura automtica dos dedos. A posio do punho vital na maior ou menor liberdade de movimentos do polegar e dos dedos e na fora flexora dos dedos. O punho excessivamente fletido ou estendido, (mais de 30) limita a mobilidade dos dedos e dificulta as nuances de sonoridade.

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Figura 15 Influncia da posio do punho sobre a extenso e flexo dos dedos (TUBIANA, 2000)

3.1.3 Razes biomecnicas que justificam porque os movimentos piansticos devem ser contnuos e ter a menor amplitude possvel.

Na maioria das atividades manuais mais simples do cotidiano domstico (abrir portas, carregar objetos, torcer a tampa de uma garrafa trmica, cumprimentar outra pessoa etc.) os dedos indicador, mdio, anular e mnimo formam uma unidade que atua junto com o polegar para possibilitar a preenso dos objetos. Num grande nmero de tarefas, a mo atua como se tivesse dois dedos o polegar e o dedo largo, formado pelos quatro outros dedos. Para atuar em conjunto, quase como um dedo nico, indicador, mdio,

50 anular e mnimo atuam de forma interdependente. Essa interdependncia fica ainda mais clara se considerarmos alguns aspectos da anatomia da mo:

Os grandes msculos extrnsecos, flexores (superficial e profundo) e extensor comum tm cada um uma nica massa contrtil e quatro tendes;

Os tendes do extensor comum so unidos por fitas intertendneas figura 8; O esqueleto fibroso da mo (fscias, aponeuroses, ligamentos, bainhas, fitas intertendneas) est estruturado de forma a conter os ossos, articulaes e msculos permitindo o deslizamento de tendes e corpos musculares sem aumentar a espessura da mo.

A interdependncia dos dedos mais claramente perceptvel no movimento de extenso, principalmente do anular e do mdio; no possvel estender muito um desses dedos sem afetar o dedo adjacente. Essa limitao motivo de preocupao freqente de pianistas iniciantes, embora a experincia mostre que os movimentos de extenso dos dedos tm muita pouca importncia na execuo. Em decorrncia dessa organizao anatmica, qualquer gesto que implique em grande deslocamento de um dedo em relao ao outro (Figura 16), em qualquer dos planos de movimento (flexo / extenso; aduo / abduo) , exalta a interdependncia dos dedos e prejudica a preciso do movimento (DORGEUILLE, 1972; TUBIANA, 2000).

Outro aspecto interessante a se observar na justificativa da pequena amplitude e da continuidade dos movimentos piansticos o clssico reflexo devido distenso muscular mediados pela resposta dos fusos musculares distenso rpida do msculo. Todo ms-

51 culo distendido abruptamente tende a se contrair abruptamente (POTTER & WEINER, 2003).

3.1.4 Porque evitar movimentos ou aes musculares desnecessrios e prejudiciais

Todo gesto no envolvido diretamente na produo do som , a princpio, indesejado e intil. So inmeros os movimentos desnecessrios realizados por pianistas, mesmo os de grande experincia; chegam a ser exceo os pianistas que no fazem movimentos desnecessrios. Esses movimentos representam antes de tudo um desperdcio de energia, mas seu grande problema est ligado s alteraes posturais que eles podem induzir e perda do estado funcional das articulaes: o movimentos excessivos dos dedos (Figura 16),

Figura 16 Hiperextenso dos dedos

o contraes isomtricas (fora contnua uma tecla exige para ser mantida no batente fora em torno de 15 g; manter a tecla apertada (no batente) com foras muito maiores um exemplo de fora contnua),

52 o movimentos parasitrios movimentos de partes do corpo no envolvidas diretamente no toque careteamento, tenso e ombros, oscilaes excessivas do tronco e, principalmente, os desalinhamentos posturais figura 17.

Figura 17 - Excessiva tenso (elevao e anteposio) dos ombros

o os desalinhamentos posturais so as aes musculares inteis mais freqentes e problemticas entre pianistas. As principais alteraes posturais costumeiramente observadas em pianistas so: Sentar-se na banqueta excessivamente alta ou baixa em relao ao plano do teclado figuras 18 e 19. (Uma referncia visual simples da altura da banqueta o paralelismo do antebrao com o piso; idealmente o antebrao deve estar paralelo ou no mais que 20 para cima ou para baixo da paralela).

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Figura 18 Banqueta muito alta

Figura 19 Banqueta muito baixa

Sentar-se excessivamente prximo ou muito afastado do piano: isso implica em eventuais desvios permanentes do eixo do tronco seja por flexo (tombar para frente) ou extenso (tombar para trs); Sentar-se muito na borda da banqueta ou muito para trs figuras 20 e 21; a borda da banqueta deve coincidir aproximadamente com a metade da coxa. Da mesma forma que assentar-se muito prximo ou muito afastado do piano, assentar-se muito para frente na banqueta instabiliza o apoio e assentar-se muito para trs constrange a musculatura flexora da coxa, dificultando o movimento dos ps e o acionamento dos pedais.

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Figura 20 Pianista assentada muito atrs na banqueta

Figura 21 Pianista assentada na frente na banqueta

Alteraes no alinhamento da cabea: cabea posicionada com anteposio, hiperextenso, retrao posterior, desvios laterais ou tores figura 22;

Figura 22 Projeo anterior da cabea

55 Inclinaes e tores do eixo do tronco; acentuao da cifose ou lordose fisiolgicas;

Figura 23 Toro do tronco - ombros em planos diferentes

Elevao simtrica ou assimtrica dos ombros, tenso excessiva da musculatura cervical figuras 17 e 23;

Apoio inadequado nos ps; ps apoiados lateralmente ou presos nos ps anteriores da banqueta figura 24;

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Figura 24 Apoio inadequado dos ps

As perturbaes posturais e os movimentos inadequados geram foras anormais e causam problemas por compresso, trao, toro ou cisalhamento das articulaes, cpsulas, ligamentos, msculos, fscias, etc. (Figura 25). Essas alteraes levam a enrijecimentos e contraturas musculares gerando dores, limitaes dos movimentos, inflamaes, reduo do rendimento muscular, alteraes circulatrias e metablicas nos msculos, principalmente a reduo das reservas de glicognio e a acidose ltica (HAMIL & KNUTZEN, 1999; BRICOT, 2001).

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Figura 25 Foras geradas pelos desvios posturais (HAMIL e KNUTZEN, 1999)

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CAPTULO 4

OBJETIVOS

59 4.1 - OBJETIVOS DA PESQUISA

Foram os seguintes os objetivos que pautaram essa pesquisa:

1. Proceder a uma reviso da literatura, no que diz respeito aos problemas ocupacionais neuromusculares dos pianistas e a evoluo conceitual e prtica da tcnica pianstica; 2. Estudar a freqncia dos problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas em nosso meio; 3. Desenvolver e testar uma metodologia de avaliao da performance de pianistas com vistas percepo e sistematizao de problemas tcnicos durante a performance; 4. Proceder a uma avaliao clnico-neurolgica e de velocidade de conduo nervosa de um grupo de pianistas para consubstanciar a avaliao da performance; 5. Estudar a influncia dos problemas tcnicos da performance pianstica na origem dos problemas ocupacionais neuromusculares de pianistas.

4.2 HIPTESE CENTRAL

A hiptese central desse trabalho foi a de que os problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas resultam, de modo significativo, de deficincias ou inadequaes na tcnica de performance do instrumento.

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CAPTULO 5

METODOLOGIA

61 METODOLOGIA

5.1 - SINTESE DA METODOLOGIA EMPREGADA Esse estudo foi desenvolvido em trs etapas:

1 etapa: Desenvolvimento de um questionrio para avaliao da incidncia de sintomas neuromusculares num grupo de pianistas e num grupo controle de no musicistas; Desenvolvimento de protocolo de vdeo para filmagem padronizada da performance motora de pianistas; Sistematizao da tcnica de avaliao de performance pianstica para aplicao neste estudo; Elaborao de um protocolo de avaliao da performance motora de pianistas;

2 etapa Aplicao do questionrio em pianistas e em populao-controle (em Belo Horizonte); Aplicao do questionrio em pianistas em outras instituies universitrias fora de Minas Gerais; Filmagem da performance dos pianistas (de Belo Horizonte); Avaliao da performance pianstica, atravs da anlise de vdeo dos pianistas; Avaliao clnico-neurolgica e da velocidade de conduo nervosa dos pianistas;

62 3 etapa Anlise dos dados.

Todos os participantes da pesquisa foram convidados atravs de carta-convite e foram divididos em trs grupos. Grupo 1 Pianistas que responderam o questionrio e se submeteram s avaliaes de performance e s avaliaes fsicas; todos os participantes desse grupo fazem parte dos corpos docente e discente das Escolas de Msica das Universidades Federal (UFMG) e Estadual (UEMG) de Minas Gerais e do Ncleo VillaLobos de Educao Musical de Belo Horizonte; todos receberam a carta convite, apresentaram-se voluntariamente e assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (Anexo 2). Grupo 2 Pianistas de outros estados brasileiros que apenas responderam o questionrio; todos os participantes desse grupo fazem parte dos corpos docente e discente das Escolas de Msica das Universidades Federais de Gois, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. Ainda fizeram parte desse grupo, alunos particulares de docentes e discentes dessas Universidades. Todos receberam a carta convite, se apresentaram voluntariamente e assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (Anexo 3). Grupo 3 Grupo controle de no-msicos que responderam o questionrio. Por facilidade de acesso todos os participantes desse grupo (tambm convidados por carta-convite) so ou foram estudantes de medicina e seus familiares; o grupo foi pareado por idade e sexo com os pianistas do grupo 1. Todos se apresentaram voluntariamente e assinaram o Termo de Consentimento livre e esclarecido (Anexo 4).

63 O projeto desse trabalho foi aprovado pelo COEP - Comit de tica em Pesquisa da UFMG sob o nmero ETIC 581/04 (Anexo 1)

5.2 - Procedimentos realizados na primeira etapa


5.2.1 - Elaborao de questionrio para avaliao da incidncia de sintomas neuromusculares em pianistas.

O questionrio (Anexo 5) foi elaborado com base em questionrio de pesquisa anterior realizada por ns e que se mostrou muito eficaz (ANDRADE e FONSECA, 2000). Da mesma forma que na citada pesquisa, optou-se por questionrio estruturado e pela utilizao de terminologia prpria do jargo de pianistas.

O questionrio foi dividido em cinco sesses: 1. Identificao geral, onde foram avaliados: idade, escolaridade: ensino bsico, graduando, graduado, especialista, mestre ou doutor, categoria de ocupao: aluno, professor, solista, camerista, instrumentista de orquestra ou acompanhador (co-repetidor), ligao ou no a alguma instituio oficial: escola, orquestra ou agremiao, tempo de experincia do entrevistado como pianista, tempo mdio de estudo dirio de piano e dominncia.

2. Atividade fsica do entrevistado: prtica regular de algum esporte ou atividade fsica,

64 modalidade praticada, freqncia semanal e tempo total de prtica.

3. Cuidados com a postura prtica regular de algum tipo de trabalho postural (RPG, Tcnica de Alexander, Fisioterapia, Yoga, outros) tempo total de prtica com o trabalho postural.

4. Presena ou ausncia de algum desconforto relacionado com o ato de tocar piano: Tipo do desconforto (dor intermitente, dor contnua, fadiga muscular, cansao muscular, contrao involuntria, dormncia ou outros desconfortos). Quais as regies mais afetadas pelo desconforto e qual a regio mais afetada. Utilizamos os termos desconforto, fadiga muscular (no sentido de sensao de que o msculo pra de funcionar), cansao (no sentido de cansao muscular) e dormncia por fazerem parte do jargo de pianistas profissionais. O questionrio contm um desenho do corpo para os entrevistados assinalarem onde sentem dormncia, caso apresentem esse sintoma. 5. Presena de algum problema fsico que tenha obrigado o entrevistado a interromper suas atividades de pianista: Qual , na opinio do entrevistado, a relao do problema fsico que o obrigou a interromper sua atividade com o ato de tocar piano. Tipo e localizao (reas afetadas e rea mais afetada) do desconforto que obrigou o entrevistado a interromper sua atividade. Durao da interrupo e se a interrupo foi nica ou ocorreu mais de uma vez.

65 5.2.2 - Elaborao de questionrio para a populao controle pareada por idade e sexo (Anexo 6). O questionrio aplicado populao controle foi idntico ao dos pianistas, omitidos os itens relacionados experincia pianstica. Foram excludos da populao controle os entrevistados que tocam qualquer instrumento musical, mesmo que de forma diletante.

5.2.3 - Desenvolvimento de protocolo de vdeo para filmagem padronizada da performance motora dos pianistas entrevistados. Foram utilizadas duas cmeras digitais. Uma das cmeras foi posicionada para filmar em close-up os membros superiores e a outra, equipada com lente grande angular, foi utilizada para uma tomada panormica do pianista que permitiu avaliar sua postura e posicionamento frente ao instrumento. A iluminao e o posicionamento das cmeras foram definidos pelo designer e produtor de vdeo Cristiano Brant Trindade. Os ngulos de filmagem foram definidos pelo pesquisador e pela co-orientadora, Prof. Celina Szervinsk, aps filmagens piloto feitas com trs pianistas voluntrios que no participaram da pesquisa. Todos os pianistas foram solicitados a executar durante a filmagem: (1) o trecho inicial (exposio) de uma sonata ou sonatina do perodo clssico da msica ocidental (sculo XVIII), (2) uma escala e um arpejo de trs oitavas (tonais, diatnicos, em qualquer tonalidade) em movimento paralelo ou contrrio, (3) um trinado de graus conjuntos com qualquer dedilhado, com as duas mos simultaneamente e (4) um tremolo de sextas ou oitavas com as duas mos simultaneamente; a seqncia da execuo ficou a critrio do pianista. A durao da filmagem de cada pianista variou de quatro a sete minutos.

66

5.2.4 - Elaborao do protocolo de avaliao da performance motora registrada em vdeo. A escolha desse repertrio se baseou no patrimnio comum de conhecimento pianstico: uma obra clssica abrange praticamente todos os fundamentos da tcnica pianstica; a escala, o arpejo, o trinado e o trmolo permitem uma avaliao de detalhes da tcnica e da performance motora de um pianista. Para avaliao da performance foi elaborado um protocolo a ser preenchido pelos pianistas avaliadores. A avaliao teve como base quatro aspectos bsicos, detalhados no Protocolo de Avaliao da Performance: Posicionamento do pianista diante do piano Postura corporal durante a performance Dinmica de cotovelos, antebraos, punhos e Dinmica das mos

Para cada item observado foi atribudo 0 (zero) quando a execuo estava dentro dos padres tcnicos aceitveis e 1 (um) quando a execuo estava fora dos padres aceitveis:

67 PROTOCOLO DE AVALIAO DA PERFORMANCE 1. POSIO DO PIANISTA DIANTE AO PIANO 1A. ALTURA DA BANQUETA (0) aceitvel: - antebrao paralelo ao piso (tolerncia de 20 - para cima e para baixo) 1B. POSIO DO TRONCO (VISO ANTERIOR E LATERAL) (0) aceitvel: - tronco em torno de 90 com o piso (tolerncia de 20 para frente) - inclinaes compensatrias laterais e antero-posteriores (1) no aceitvel: - tronco "para trs" - inclinaes "estticas" - tores - cifoses e lordoses 1C. DISTNCIA DA BANQUETA AO PIANO (0) aceitvel: - brao em torno de 45 em relao ao tronco 1D. DISTNCIA DA BORDA DA BANQUETA AO JOELHO (0) aceitvel: - borda da banqueta coincidindo aproximadamente com a metade da coxa

2. POSTURA CORPORAL (viso anterior e lateral) 2A. SIMETRIA DO TRONCO (0) aceitvel: - ombros na mesma altura e mesmo plano (1) no aceitvel: - tores do tronco - anteposio dos ombros - elevao assimtrica de ombros - retraes de trapzios 2B. POSIO DA CABEA / PESCOO (LORDOSE CERVICAL / RETRAO) (0) aceitvel: - cabea posicionada sem anteposio, sem hiperextenso, sem retrao posterior, sem desvios laterais e sem tores (1) no aceitvel: - cabea posicionada com anteposio, hiperextenso, retrao posterior, desvios laterais ou tores 2C. APOIO DOS PS (0) aceitvel: - dois ps apoiados (tolerncia para movimentos "compensatrios" ou para acionamento dos pedais) (1) no aceitvel: - "retirada" dos ps do cho 3. DINMICA DE COTOVELOS E ANTEBRAOS (1) no aceitvel: - contraturas musculares visveis

68

4. DINMICA DE PUNHO (0) aceitvel: - movimentos de flexo e extenso de amplitude entre 20 - 30; ab/aduo compensatrias (em escalas e arpejos) (1) no aceitvel: - contraturas musculares visveis 5. DINMICA DA MO 5A. ARCO PALMAR (0) aceitvel: - manuteno dos arcos anteriores da mo com tolerncia de alguma "quebra" do arco latero-lateral em grandes aberturas (1) no aceitvel: - qualquer "quebra" dos arcos fora de situaes de grandes aberturas 5B. MOVIMENTOS DOS DEDOS (0) aceitvel: - movimentos de pequena amplitude (< 20) entre os dedos em qualquer plano (movimentos laterais e de extenso/flexo); tolerncia para movimentos laterais mais amplos entre dedos (compensatrios) na execuo de arpejos (1) no aceitvel: - movimentos excessivos de flexo e extenso (> 20) - contraturas musculares - movimentos bruscos (principalmente na passagem de polegar)

69

5.3 - Procedimentos realizados na segunda etapa


1. Aplicao dos questionrios nos pianistas que concordaram em participar de todas as etapas do estudo; 2. Aplicao dos questionrios em pianistas de instituies universitrias de outras cidades brasileiras. 3. Aplicao dos questionrios nos participantes do Grupo 3 (Grupo controle de nomsicos, pareados por idade e sexo com os pianistas do Grupo 1). 4. Realizao das filmagens 5. Avaliao da performance pianstica, atravs da anlise dos vdeos realizado por dois observadores independentes, ambos pianistas com larga e notria experincia de performance e de ensino, cegos aos resultados um do outro e aos resultados dos questionrios e da avaliao clnico-neurolgica e das medidas de velocidade de conduo nervosa. Cada observador fez duas anlises: uma sem udio para concentrar a ateno nos gestos e a outra com udio. Em nenhuma das anlises foram considerados aspectos musicais expressivos. 6. Avaliao clnico-neurolgica dos pianistas do Grupo 1, realizada por neurologista de notria experincia, cego aos resultados do exame de medida da velocidade de conduo nervosa e aos resultados dos questionrios e da avaliao da performance. A avaliao clnico-neurolgica obedeceu seguinte sistemtica: Medida da fora muscular do Deltide, Bceps, Trceps, Extensores do punho, Flexores do punho, Extensores dos dedos, Flexores dos dedos; Estudo dos reflexos tricipital, bicipital e estilorradial; Estudo da sensibilidade ttil e vibratria; Verificao da existncia de tremores de repouso, postural e cintico;

70 Verificao da existncia de algum tipo de Distonia. 7. Avaliao da velocidade de conduo nervosa dos pianistas do Grupo 1, realizada por neurofisiologista de notria experincia, cego aos resultados do exame clnico neurolgico e aos resultados dos questionrios e da avaliao da performance. Equipamentos Utilizados: o Eletroneuromigrafo Neurotec 3.1 o Termmetro de superfcie Minitemp - Raytek Parmetros Tcnicos: o Exame realizado com paciente em decbito dorsal, com adequada exposio de membros superiores e temperatura cutnea maior ou igual 32C medida no dorso da mo por termmetro de superfcie. Nos casos de temperatura inferior, foi realizado aquecimento das mos com fonte de calor externa (ar aquecido) por perodo de 3-5 minutos ou at obteno de temperatura adequada. o Realizada estimulao supramxima por estimulador de superfcie e captao tambm por eletrodos de superfcie, eletrodo em anel para conduo sensitiva e eletrodo adesivo para conduo motora e respostas retardadas (Ondas F). o A conduo sensitiva foi estudada por tcnica antidrmica, com estimulao dos nervos mediano e ulnar no punho a 14 cm e captao nos dedos indicador e mnimo, respectivamente. Foram medidas as latncias inicial, de pico, amplitude pico-a-pico e velocidade de conduo. A conduo motora foi estudada por tcnica ortodrmica, com estimulao dos nervos mediano e ulnar (realizada distalmente no punho a 7 cm, e proximalmente no cotovelo) e captada em abdutor curto do polegar e abdutor do dedo mnimo respectivamente. Foram mediadas as latncias

71 do dedo mnimo respectivamente. Foram mediadas as latncias iniciais proximais e distais, as amplitudes de base-pico e a velocidade de conduo. As respostas retardadas foram realizadas atravs do estudo de Onda F dos nervos mediano e ulnar nos mesmos locais de estimulao distal e captao, sendo mensuradas as latncias.

As avaliaes clnico-neurofisiolgicas se justificam no contexto desse trabalho porque apenas atravs delas, possvel afastar, de forma segura, a presena de neuropatias e miopatias perifricas que, isoladamente, poderiam ser responsveis pelos desconfortos apresentados pelos pianistas.

5.4 - Procedimentos realizados na terceira etapa


Procedeu-se tabulao das respostas dos questionrios, da avaliao de performance, dos dados obtidos nas avaliaes clnico-neurolgicas e da velocidade de conduo nervosa. Os dados brutos foram comparados e submetidos apreciao de um estatstico profissional que realizou a anlise estatstica do conjunto de dados, utilizando os testes do Qui-quadrado, correlao linear de Pearson, o teste no paramtrico de Kruskall Wallis (Teste H) e Regresso Linear.

72

CAPTULO 6

RESULTADOS

73 6. RESULTADOS

6.1 Anlise dos dados brutos

6.1.1. Questionrios

A amostra foi dividida em trs grupos:

Grupo 1 Pianistas de Belo Horizonte que responderam o questionrio e se submeteram s avaliaes de performance e s avaliaes fsicas; nas tabelas de resultados esse grupo denominado de Pianistas BH

Grupo 2 Pianistas de outros estados brasileiros que apenas responderam o questionrio; nas tabelas de resultados esse grupo denominado de Pianistas no-BH

Grupo 3 Estudantes de medicina (e seus familiares) que responderam o questionrio, pareados em idade e sexo com os pianistas do grupo 1; nas tabelas de resultados esse grupo denominado de no-msicos.

74 6.1.1.1. Dados relativos ao gnero, idade, dominncia e escolaridade.

As tabelas 12 a 15 (Grficos 1 a 4) mostram os dados relativos ao gnero, faixa etria, dominncia e escolaridade nos trs grupos.

Tabela 12 Distribuio de gnero nos trs grupos estudados


GRUPO 1 SEXO Homens n 25 % 49,0 51,0 100 GRUPO 2 n 20 22 42 % 47,6 52,4 100 GRUPO 3 n 25 26 51 % 49,0 51,0 100

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Mulheres 26 Total 51

Grfico 1 Distribuio de gnero nos trs grupos estudados


Gnero
54 52 50 48 46 44 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Homens Mulheres

Todos os grficos expressam os dados em percentuais.

75 Tabela 13 Distribuio da faixa etria nos trs grupos estudados

GRUPO 1 FAIXA ETRIA < 15 n 0 % 0,0 21,6 51,0 17,6 9,8 0,0

GRUPO 2 n 0 4 19 2 9 8 % 0,0 9,5 45,2 4,8 21,4 19,0

GRUPO 3 n 0 11 26 9 4 1 % 0,0 21,6 51,0 17,6 7,8 2,0

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

16-20 11 21-30 26 31-40 41-50 >51 9 5 0

Grfico 2 Distribuio da faixa etria nos trs grupos estudados


Idade

60,0

50,0 Grupo 1 Grupo 2 30,0 Grupo 3

40,0

20,0 10,0 0,0 16-20 21-30 31-40

41-50

> 51

76

Tabela 14 Dominncia nos trs grupos estudados

GRUPO 1 DOMINNCIA Canhoto n 5 % 90,2 9,8

GRUPO 2 n 33 9 % 78,6 21,4

GRUPO 3 n 47 4 % 92,2 7,8

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Destro 46

Grfico 3 Dominncia nos trs grupos estudados


Dominncia
100 80 60 40 20 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Canhoto Destro

77

Tabela 15 Nveis de escolaridade nos trs grupos estudados


GRUPO 1 ESCOLARIDADE Primeiro Grau Segundo Grau n 0 1 % 0,0 2,0 49,0 21,6 5,9 19,6 2,0 GRUPO 2 n 0 1 15 9 1 10 6 % 0,0 2,4 35,7 21,4 2,4 23,8 14,3 GRUPO 3 n 1 14 23 9 1 1 2 % 2,0 27,5 45,1 17,6 2,0 2,0 3,9

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Graduando 25 Graduado 11 Especialista Doutor 3 1 Mestre 10

Grfico 4 Nveis de escolaridade nos trs grupos estudados


Escolaridade
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 Primeiro Grau Segundo Grau Graduando Graduado
Grupo 1 0 Grupo 2 Grupo 3

Especialista

Mestre

Doutor

78 6.1.1.2. Dados relativos s ocupaes principais, tempo de experincia e de estudo dirio.

As Tabelas 16 a 19 (Grficos 5 a 8) exibem os dados relativos s ocupaes principais, tempo de experincia com o piano e o tempo de estudo dirio. A maioria dos pianistas do grupo 1 so alunos e/ou professores e 17,6% exercem a atividade de camerista. Nos pianistas do grupo 2 a ocupao principal continua sendo a de aluno e/ou professor mas o nmero de solistas e cameristas maior, talvez em funo da maior faixa etria e escolaridade. Em ambos os grupos a maioria dos pianistas est ligada a alguma instituio e tem mais de 10 anos de prtica, sendo que 25% dos pianistas no grupo 1 e 42% no grupo 2 tm mais de 20 anos de prtica. Esse um dado relevante por caracterizar pessoas com tcnica consolidada e ampla experincia profissional. Em ambos os grupos a maior parte dos pianistas estuda entre duas e quatro horas por dia.

79 Tabela 16 Ocupaes principais dos pianistas


GRUPO 1 OCUPAO n Aluno 28 Professor 27 Solista Camerista Orquestra / Co-repetidor 4 9 4 % 54,9 52,9 7,8 17,6 7,8 GRUPO 2 n 23 20 11 12 0 % 54,8 47,6 26,2 28,6 0,0

Pianistas BH Pianistas no-BH

Grfico 5 Ocupaes principais dos pianistas

Ocupao
60 50 40 30 20 10 0

Grupo 1 Aluno Professor Solista Camerista Grupo 2 Co-repetidor Outros

80

Tabela 17 Ligao dos pianistas instituies oficiais de ensino


GRUPO 1 LIGAO INSTITUIO No n 8 % 84,3 15,7 GRUPO 2 n 35 7 % 83,3 16,7

Pianistas BH Pianistas no-BH

Sim 43

Grfico 6 Ligao dos pianistas instituies oficiais de ensino


Ligao Instituio
100 80 60 40 20 0 Grupo 1 Grupo 2 Sim No

81

Tabela 18 Tempo de experincia com o instrumento entre os pianistas


GRUPO 1 TEMPO DE EXPERINCIA <2 anos 2-5 anos n 0 2 % 0,0 3,9 35,3 35,3 25,5 GRUPO 2 n 0 3 8 13 18 % 0,0 7,1 19,0 31,0 42,0

Pianistas BH Pianistas no-BH

5-10 anos 18 10-20 anos 18 > 20 anos 13

Grfico 7 Tempo de experincia com o instrumento entre os pianistas


Tempo de Experincia
50 40 30 20 10 0 <2 2-5 anos anos 5-10 anos 10-20 anos > 20 anos Grupo 1 Grupo 2

82

Tabela 19 Tempo de estudo dirio de piano entre os pianistas

GRUPO 1 ESTUDO DIRIO n % 21,6 62,7 15,7 0,0

GRUPO 2 n 6 27 8 1 % 14,3 64,3 19,0 2,4

Pianistas BH Pianistas no-BH

<2 horas 11 02-04 horas 32 04-06 horas > 06 horas 8 0

Grfico 8 Tempo de estudo dirio de piano entre os pianistas


Tempo de Estudo Dirio
70 60 50 40 30 20 10 0 <2 02-04 horas horas 04-06 horas > 06 horas Grupo 1 Grupo 2

83 6.1.1.3. Dados relativos atividade fsica

A tabela 20 (Grfico 9) revela o grau de atividade fsica dos grupos estudados: 45,1% dos pianistas do grupo 1, 61,9% dos do grupo 2 e 68,6 % dos membros do grupo 3 praticam algum tipo de atividade fsica. As tabelas 21, 22 e 23 revelam a modalidade de atividade fsica praticada, a freqncia semanal e o tempo total de prtica nos trs grupos.

Tabela 20 Freqncia da prtica de atividade fsica nos trs grupos


GRUPO 1 n Sim 23 No 28 % 45,1 54,9 GRUPO 2 n 26 16 % 61,9 38,1 GRUPO 3 n 35 15 % 68,6 29,4

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Grfico 9 Freqncia da prtica de atividade fsica nos trs grupos


Atividade Fsica
70 60 50 40 30 20 10 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

Sim No No Sim

84

Tabela 21 Modalidades de atividade fsica praticadas nos trs grupos


GRUPO 1 n Futebol Vlei Musculao Caminhada / corrida Natao hidroginstica Dana Academia Tenis Spinning Artes Marciais 5 0 6 6 4 3 0 1 1 1 % 9,8 0,0 11,8 11,8 7,8 5,9 0,0 2,0 2,0 2,0 54,9 GRUPO 2 n 1 0 2 13 3 2 8 0 2 0 16 % 2,4 0,0 4,8 31,0 7,1 4,8 19,0 0,0 4,8 0,0 38,1 GRUPO 3 n 15 3 6 7 6 2 1 3 0 1 14 % 29,4 5,9 11,8 13,7 11,8 3,9 2,0 5,9 0,0 2,0 29,4
Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

No se aplica 28

Grfico 10 Modalidades de atividade fsica praticadas nos trs grupos


Modalidade da Atividade Fsica
Artes Marciais Spinning Tenis Academia Dana Natao Caminhada Musculao Voley Futebol

Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1

10

15

20

25

30

35

(*) Caminhada = caminhada e/ou corrida; Natao = natao e/ou hidroginstica

85

Tabela 22 Periodicidade da prtica de atividade fsica nos trs grupos


GRUPO 1 FREQNCIA Diria raramente n 0 3 % 0,0 37,3 5,9 51,0 GRUPO 2 n 2 23 1 15 % 4,8 54,8 2,4 35,7 GRUPO 3 n 7 25 5 12 % 13,7 49,0 9,8 23,5

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

1 a 4 vezes por semana 19 No se aplica 26

Grfico 11 Periodicidade da prtica de atividade fsica nos trs grupos


Periodicidade da prtica de atividade fsica
60 50 40 30 20 10 0 Grupo Grupo Grupo 1 2 3 Diria 1 a 4 vezes/semana raramente

86

Tabela 23 Tempo total de prtica de atividade fsica nos trs grupos


GRUPO 1 n Sempre praticou Mais de 10 anos ltimos 5 anos ltimos 2 anos ltimo ano 9 3 2 3 6 % 17,6 5,9 3,9 5,9 11,8 52,9 GRUPO 2 n 16 4 2 2 2 15 % 38,1 9,5 4,8 4,8 4,8 35,7 GRUPO 3 n 21 4 4 1 1 12 % 41,2 7,8 7,8 2,0 2,0 23,5
Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

No se aplica 27

Grfico 12 Tempo total de prtica de atividade fsica nos trs grupos


Tempo total de prtica de atividade fsica
50 40 30 20 10 0
Sempre > 10 anos 5 anos 2 anos 1 ano

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

87 6.1.1.4. Dados relativos realizao de trabalhos de correo postural

Apenas 17,6% dos pianistas do grupo 1, 33,3% dos pianistas do grupo 2 e 11,8% dos entrevistados do grupo controle se submetem ou praticam algum trabalho postural - tabela 24 e grfico 13.

Tabela 24 Tipo de trabalho postural realizado pelos participantes dos trs grupos
GRUPO 1 n Nenhum 42 Fisioterapia RPG T. Alexander Yoga Outro 2 2 5 0 1 % 82,4 3,9 3,9 9,8 0,0 2,0 GRUPO 2 n 28 2 3 3 2 5 % 66,7 4,8 7,1 7,1 4,8 11,9 GRUPO 3 n 45 4 1 0 0 1 % 88,2 7,8 2,0 0,0 0,0 2,0

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Grfico 13 Tipo de trabalho postural realizado pelos participantes dos trs grupos

Trabalho Postural
100 80 60 40 20 0 Nenhum Fisioterapia RPG T. Alexander Yoga Grupo 1 Outro

Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3

88 Dentre os que praticam ou se submetem a trabalhos de correo postural, 13,7% dos pianistas do grupo 1, 19% dos do grupo 2 e 3,9% dos membros do grupo controle o fazem h mais de um ano enquanto 3,9% do grupo 1, 14,3% do grupo 2 e 7,8% do grupo controle praticam trabalhos de correo postural h menos de um ano.

Tabela 25 Tempo total de prtica de trabalho de correo postural nos trs grupos
GRUPO 1 n anos Meses 7 2 % 13,7 3,9 82,4 GRUPO 2 n 8 6 27 % 19,0 14,3 64,3 GRUPO 3 n 2 4 44 % 3,9 7,8 86,3

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

No se aplica 42

Grfico 14 Tempo total de prtica de trabalho de correo postural nos trs grupos
Tempo total de prtica de trabalho postural
20 15 Anos 10 5 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Meses

89 6.1.1.5. Dados relativos freqncia e localizao dos desconfortos apresentados nos trs grupos.

Tabela 26 Presena de desconforto fsico relacionado atividade profissional


GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

n Sim 47 No 4

% 92,2 7,8

n 38 4

% 90,5 9,5

n 31 20

% 60,8 39,2

Grfico 15 Presena de desconforto fsico relacionado atividade profissional


Presena de Desconforto Fsico
100 80 60 40 20 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo3 No Sim Sim No

A diferena entre a freqncia de desconfortos apresentados pelos pianistas Grupos 1 e 2) e no msicos (Grupo 3) foi altamente significativa.

Tabela 27 Correlao da incidncia de desconfortos entre pianistas e controles


Presena de Desconforto Sim No 85 8 31 20 116 28 Totais 93 51 144

Pianistas Controles Totais

(X2) - p < 0,001

90 Tabela 28 Tipo do desconforto fsico relacionado atividade profissional (*) nos trs grupos

GRUPO 1

GRUPO 2

GRUPO 3

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

N Dor intermitente 20 Dor contnua Contrao involuntria Outros No se aplica 8 4 0 4 Cansao / Fadiga muscular 35 Dormncia 10

% 39,2 15,7 68,6 7,8 19,6 0,0 7,8

n 13 7 27 6 6 4 5

% 31,0 16,7 64,3 14,3 14,3 9,5 11,9

n 20 7 13 6 1 0 19

% 39,2 13,7 25,5 11,8 2,0 0,0 37,3

Grfico 16 Tipo do desconforto fsico relacionado atividade profissional (*) nos trs grupos

Tipo do desconforto relacionado atividade profissional


Dormncia C. Involuntria "Fadiga" Dor cont. Dor int. 0 20 40 60 80 Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1

(*) No grupo 3 no-msicos, a relao estabelecida foi entre a presena de desconfortos fsicos e as atividades cotidianas.

91

Tabela 29 Regies corporais afetadas por sensao de dormncia nos trs grupos
GRUPO 1 n Pescoo Ombro Direito Ombro Esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Cotovelo direito Cotovelo esquerdo Punho direito Punho esquerdo Mo direita Mo esquerda Dedos da mo direita Dedos da mo esquerda Membro inferior 1 1 1 4 2 0 0 2 2 3 1 2 1 1 % 2,0 2,0 2,0 7,8 3,9 0,0 0,0 3,9 3,9 5,9 2,0 3,9 2,0 2,0 GRUPO 2 n 2 1 1 2 2 1 1 0 0 1 1 1 0 1 % 4,8 2,4 2,4 4,8 4,8 2,4 2,4 0,0 0,0 2,4 2,4 2,4 0,0 2,4 GRUPO 3 n 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 1 % 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 2,0 0,0 0,0 2,0
Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Grfico 17 Regies corporais afetadas por sensao de dormncia nos trs grupos
Local da Dormncia

Membro inferior Dedos da mo esquerda Dedos da mo direita Mo esquerda Mo direita Punho esquerdo Punho direito Cotovelo esquerdo Cotovelo direito Antebrao esquerdo Antebrao direito Ombro Esquerdo Ombro Direito Pescoo

GRUPO 3 GRUPO 2 GRUPO 1

92 O pescoo e as costas so as regies mais acometidas pelos desconfortos tanto entre pianistas como entre no msicos. Entretanto, ao contrrio dos no msicos, os pianistas tm sintomas em vrios segmentos corporais, principalmente nos ombros e membros superiores.

Tabela 30 Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos nos trs grupos
GRUPO 1 REGIES AFETADAS Pescoo Queixo Articulaes do Queixo (ATM) Costas Ombro Direito Ombro Esquerdo Brao Direito Brao Esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Cotovelo direito Punho direito Punho esquerdo Mo direita Mo esquerda Dedos da mo direita Dedos da mo esquerda Outros No se aplica n 18 3 1 24 12 12 9 8 20 20 2 12 9 8 6 8 7 4 4 % 35,3 5,9 2,0 47,1 23,5 23,5 17,6 15,7 39,2 39,2 3,9 23,5 17,6 15,7 11,8 15,7 13,7 7,8 7,8 GRUPO 2 n 17 2 2 24 10 9 6 8 6 6 0 3 4 6 6 4 3 2 5 % 40,5 4,8 4,8 57,1 23,8 21,4 14,3 19,0 14,3 14,3 0,0 7,1 9,5 14,3 14,3 9,5 7,1 4,8 11,9 GRUPO 3 n 13 0 2 23 8 5 1 0 4 2 0 3 1 3 1 1 0 4 19 % 25,5 0,0 3,9 45,1 15,7 9,8 2,0 0,0 7,8 3,9 0,0 5,9 2,0 5,9 2,0 2,0 0,0 7,8 37,3
Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

93

Grfico 18 Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos nos trs grupos
Regies afetadas pelo desconforto fsico
ATM Cotovelo direito Queixo Outros Mo esquerda Dedos mo esquerda Brao Esquerdo Dedos mo direita Mo direita Brao Direito Punho esquerdo Ombro Direito Ombro Esquerdo Punho direito Pescoo Antebrao direito Antebrao esquerdo Costas

Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1

10

20

30

40

50

60

O grfico 19 desdobra o grfico 18 para maior facilidade de comparao entre os grupos.

60 50 40 30 20 10 0

50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0
50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0

Regies afetadas pelos desconfortos fsicos - Grupo 2

Regies afetadas pelos desconfortos fsicos - Grupo 1

Regies afetadas pelos desconfortos fsicos - Grupo 3

Grfico 19 Regies corporais afetadas pelos desconfortos fsicos em cada um dos grupos

os Pe tas O m s co b O m r o o br D ir o An Es eito te q u br a er d o o di re ito Pu O u n h tro s o An d te M ire br i a o d to o ir e es i qu ta er do Pu nh AT o es M B qu D ra er ed d os o D o m ir ei o t o M o d ir ei B e D ra sq ta u ed os o E e rd m s qu a o e e s rdo qu er d C ot Q u a ov ei xo el o di re ito

C os Pe tas O m s co b O m ro o br D ir o Es eito Br qu An a t e o E er d br a s qu o o e rd An e t e s qu o br e a rd o o Br di r a ei to o D i r M ei M o to o dir Pu es eita qu n e D ho ed es rda os qu m er d o o D ed Pu d ir os n h eit m od a o ir e s ei to qu er d O a ut ro Q s ue ix C o ot ov AT el o M di re ito

An te br a C An o e ost t e s q as br ue a r o do di r Pe eito Pu sc O m n ho o o br o dir E e O s q i to m ue Pu br r n h o D do o i r e ei Br squ to a er o do D D M ed irei os o t o m dir D Bra o eita ed os o E d ir m sq eita o ue r M e sq do o u es erd qu a er d O a ut r C ot Q o s ov u e el ix o o di re ito AT M

94

95 6.1.1.6. Dados relativos interrupo da atividade profissional em decorrncia dos desconfortos apresentados.

A interrupo da atividade profissional pode ser considerada uma conseqncia grave dos desconfortos fsicos experimentados por pianistas. O percentual de interrupo de atividades foi aproximadamente o dobro entre pianistas em relao ao grupo controle (21,6% dos pianistas do grupo 1, 26,2% dos do grupo 2 e 11,8% do grupo controle interromperam suas atividades profissionais em decorrncia de desconforto ocupacionais).

Tabela 31 Interrupo da atividade profissional em decorrncia de desconfortos ocupacionais (*)


GRUPO 1 n Sim 11 No 40 % 21,6 78,4 11 31 GRUPO 2 n 26,2 73,8 % 6 45 GRUPO 3 n % 11,8 88,2

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Grfico 20 Interrupo da atividade profissional em decorrncia de desconfortos ocupacionais (*)


Interrupo da atividade
100 80 60 40 20 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Sim No

(*) No grupo 3 no-msicos, a relao estabelecida foi entre a interrupo da atividade profissional e as atividades cotidianas.

96 No houve correlao significativa entre a diferena de freqncia de interrupo da atividade profissional entre pianistas e o grupo controle. Tabela 32 Freqncia de interrupo de atividades entre pianistas e controles
Interrupo de atividade Sim No 22 71 6 45 28 116 Totais 93 51 144

Pianistas Controles Totais

(X2) - p > 0,05

Tabela 33 Relao (autodeterminada) da interrupo da atividade com a atividade profissional (*)


GRUPO 1 n Sim No 8 3 % 15,7 5,9 78,4 7 4 30 GRUPO 2 n 16,7 9,5 71,4 % 3 3 45 GRUPO 3 n % 5,9 5,9 88,2

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

No se aplica 40

Grfico 21 Relao (autodeterminada) da interrupo da atividade com a atividade profissional (*)


Relao Interrupo / Atividade Profissional
20 15 Sim 10 5 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 No

(*) No grupo 3 no-msicos, a relao estabelecida foi entre a interrupo da atividade profissional e as atividades cotidianas.

97

Tabela 34 Desconfortos que levaram interrupo da atividade profissional


GRUPO 1 n Dor intermitente Dor contnua Fadiga muscular / cansao Contrao involuntria Dormncia Outros 5 3 5 2 1 2 % 9,8 5,9 9,8 3,9 2,0 3,9 78,4 3 3 3 0 0 1 31 GRUPO 2 n 7,1 7,1 7,1 0,0 0,0 2,4 73,8 % 2 3 1 0 0 0 45 GRUPO 3 n % 3,9 5,9 2,0 0,0 0,0 0,0 88,2

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

No se aplica 40

Grfico 22 Desconfortos que levaram interrupo da atividade profissional


Sintomas que levaram interrupo da atividade

Outros Dormncia Contrao involuntria "Fadiga muscular" Dor contnua Dor intermitente 0 2 4 6 8 10 GRUPO 3 GRUPO 2 GRUPO 1

98

Tabela 35 Tempo de interrupo da atividade profissional (*)


GRUPO 1 n anos meses dias 0 6 5 % 0,0 11,8 9,8 78,4 0 4 7 31 GRUPO 2 n 0,0 9,5 16,7 73,8 % 0 0 6 45 GRUPO 3 n % 0,0 0,0 11,8 88,2
Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

no se aplica 40

Grfico 23 Tempo de interrupo da atividade profissional (*)


Tempo de interrupo da atividade profissional
20 15 10 5 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 meses dias

(*) No grupo 3 no-msicos, a relao estabelecida foi entre a interrupo da atividade profissional e as atividades cotidianas.

99

Tabela 36 Ocorrncia de mais de um episdio de interrupo da atividade profissional


GRUPO 1 n Sim 4 No 7 % 7,8 13,7 4 7 GRUPO 2 n 9,5 16,7 % GRUPO 3 n 2 2 % 3,9 3,9

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

Grfico 24 Ocorrncia de mais de um episdio de interrupo da atividade profissional

Ocorrncia de mais de uma interrupo


10 8 6 4 2 0 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Sim

100 Tabela 37 Regies afetadas nos casos de interrupo da atividade profissional


GRUPO 1 GRUPO 2 GRUPO 3

Pianistas BH Pianistas no-BH No-msicos

n Pescoo Costas Brao Direito Brao Esquerdo Antebrao direito Antebrao esquerdo Punho direito Punho esquerdo Mo direita Mo esquerda Dedos da mo direita Dedos da mo esquerda Outros 2 3 2 2 1 2 3 4 3 4 2 3 0

% 3,9 5,9 3,9 3,9 2,0 3,9 5,9 7,8 5,9 7,8 3,9 5,9 0,0 78,4

n 2 3 4 5 1 1 0 0 1 0 3 1 1 32

% 4,8 7,1 9,5 11,9 2,4 2,4 0,0 0,0 2,4 0,0 7,1 2,4 2,4 76,2

n 0 5 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 45

% 0,0 9,8 0,0 0,0 0,0 0,0 2,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 88,2

No se aplica 40

Grfico 25 Regies afetadas nos casos de interrupo da atividade profissional

Regies afetadas na interrupo da atividade

Outros Antebrao direito Dedos mo direita Antebrao esquerdo Brao Esquerdo Brao Direito Pescoo Dedos mo esquerda Mo direita Punho direito Costas Mo esquerda Punho esquerdo

Grupo 3 Grupo 2 Grupo 1

10

12

101 6.1.1.7 Dados relativos avaliao de performance dos pianistas do grupo 1.

Tabela 38 Avaliao da performance


POSIO DO PIANISTA DIANTE AO PIANO n %

Altura inadequada da banqueta 14 27,5 Posio inadequada do tronco 14 27,5 Distncia da banqueta ao piano inadequada 10 19,6 Distncia da borda da banqueta ao joelho inadequada 10 19,6 POSTURA CORPORAL Perda da simetria do tronco 3 5,9 Posio inadequada da cabea / pescoo 47 92,2 Apoio inadequado dos ps 6 11,8 INADEQUAES NA DINMICA DE COTOVELOS E ANTEBRAOS 11 21,6 INADEQUAES NA DINMICA DO PUNHO MO Perda do estado funcional 23 45,1 Movimentos inapropriados 29 56,9 8 15,7

Para facilitar a comparao dos dados obtidos na anlise de performance com os dados relativos freqncia e natureza dos desconfortos fsicos apresentados pelos pianistas do grupo 1, agrupamos os dados da anlise de performance em quatro categorias:

POSICIONAMENTO AO PIANO: o pianista que apresentou problemas em um ou mais dos sub-itens altura inadequada da banqueta, posio inadequada do tronco, distncia inadequada da banqueta ao piano, distncia inadequada da borda da banqueta ao joelho foi pontuado com um; os que no apresentaram problemas foram pontuados com zero. Dessa forma foram constadas inadequaes no posicionamento ao piano em 25 (49%) dos 51 pianistas avaliados.

102 POSTURA CORPORAL AO TOCAR: o pianista que apresentou problemas em um ou mais dos sub-itens perda da simetria do tronco, posio inadequada da cabea / pescoo, apoio inadequado dos ps foi pontuado com um (os que no apresentaram problemas com zero). 48 (94,1%) dos 51 pianistas avaliados apresentaram algum tipo de inadequaes na postura corporal ao tocar.

Dinmica de COTOVELO, ANTEBRAO e PUNHO: o pianista que apresentou problemas em uma ou mais dessas categorias inadequaes na dinmica de cotovelos, antebrao e punho foi pontuado com um (os que no apresentaram problemas com zero). 11 (21,6 %) dos 51 pianistas avaliados apresentaram algum tipo de problema na dinmica de cotovelos, antebraos e/ou punhos.

DINMICA DAS MOS: o pianista que apresentou problemas em um ou mais dos sub-itens perda do estado funcional, movimentos inapropriados foi pontuado com um (os que no apresentaram problemas com zero). 32 (62,7 %)

dos 51 pianistas avaliados apresentaram algum tipo de problema na dinmica das mos.

Tabela 39 Freqncia e tipo dos problemas de performance apresentados pelos pianistas do grupo 1.
n %

Posicionamento diante do piano 25 49,0 Postura corporal ao tocar 48 94,1 Dinmica de Cotovelo /Antebrao / Punho 11 21,6 Dinmica das mos 32 62,7 Sem problemas 2 1,0

103

Grfico 26 Freqncia e tipo dos problemas de performance apresentados pelos pianistas do Grupo 1.

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

pi an o

to ca r

un ho

m o

Po st ur a

m en to

br a o

D in m ic

6.1.1.8 Resultados da avaliao clnico-neurolgica (Anexo 7)

Um dos pianistas no compareceu para o exame clnico neurolgico. Foram observadas pequenas alteraes no exame clnico-neurolgico em alguns pianistas:
-

Hiperidrose (sudorese aumentada) palmar dois pianistas; Discretas leses cutneas em trs pianistas: uma mancha de vitiligo na face ventral do antebrao direito, pequena leso bolhosa (penfigide) no dorso da mo e cicatriz de ferida corto-contusa na face palmar 3 dedo da mo direita;

Discretas alteraes na sensibilidade ttil (hipo e hiperestesia) em sete pianistas; Tremor cintico (grau 1 em 4) em 13 pianistas.

Po si ci on a

An te

Se m

pr ob le m

da s

ao

ao

/p

as

104 6.1.1.9 Resultados da avaliao da velocidade da conduo nervosa (Anexo 8)

O exame no foi realizado em dois pianistas; um por no comparecimento e o outro por intolerncia. Foram as seguintes as mdias e desvios padro observadas:
-

Velocidade de conduo sensitiva nervos medianos: 61,2 (3,85) m/s Velocidade de conduo sensitiva nervos ulnares: 61,8 (5,16) m/s Velocidade de conduo motora nervos medianos: 61,5 (4,45) m/s Velocidade de conduo motora nervos ulnares: 61,3 (4,72) m/s Onda F: 26,27 (1,97)

105 6.2. Correlaes estatsticas entre variveis

6.2.1 Correlao entre desconfortos apresentados e a avaliao de performance. Para correlacionar a ocorrncia de desconfortos com a tcnica pianstica utilizamos o seguinte critrio: Para cada sintoma apresentado pelo pianista dor intermitente, dor contnua, cansao e/ou fadiga, contrao involuntria, dormncia atribumos o valor 1; Para cada problema na performance (problema tcnico) observado pela avaliao do vdeo posicionamento diante do piano, postura corporal, dinmica de cotovelos, antebraos e punhos, dinmica das mos atribumos o valor 1; Dessa forma criamos duas sries de valores que, de certa forma, quantificam a intensidade dos sintomas e dos problemas tcnicos: o Srie 1, formada pela soma do nmero de sintomas apresentados por cada um dos pianistas (Tabela 30) o Srie 2, formada pela soma do nmero de problemas tcnicos apresentados por cada um dos pianistas (Tabela 30) Pelo clculo do coeficiente de correlao linear de Pearson, estudamos a correlao entre as duas series: nmero de sintomas X nmero de problemas tcnicos.

O resultado foi estatisticamente significativo (x = 0,031; p < 0,05), demonstrando a existncia de correlao significativa entre os problemas na tcnica pianstica e a presena de desconfortos fsicos.

106 Tabela 40 Correlao desconfortos fsicos e problemas de performance


Pianista Desconfortos fsicos SOMAS Problema na performance performance 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 DI DC F CI D SS SP PP PC 1 1 2 4 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 1 1 1 5 3 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 3 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 1 1 1 1 2 1 1 0 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 2 4 1 1 1 1 2 3 1 1 1 2 3 1 1 1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 4 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 1 1 3 1 1 1 1 2 3 1 1 1 3 1 1 1 2 0 1 1 2 2 1 1 1 3 1 1 1 1 3 2 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 2 0 1 1 1 1 1 1 2 3 1 1 1 1 2 1 1 1 1 3 1 1 0 3 1 1 1 1 1 3 0 1 1 2 2 1 1 1 2 3 1 1 1 1 3 3 1 1 1 1 4 1 1 0 1 1 1 1 1 1 CAP 1 Mos 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1 1

1 1 1 1 1 1

1 1 1

DC = dor contnua; DI = dor intermitente; F = Fadiga; CI = contrao involuntria; D = dormncia SS = soma dos sintomas; SP = soma dos problemas de performance PP = posicionamento ao piano; PC = postura corporal; CAP = cotovelos/antebrao/punho Os nmeros da coluna da esquerda representam o nmero do pianista na pesquisa.

107

2,50

2,50 n=4 Dot/Lines show Means

2,00

sintoma

1,60 n=10
A

1,50

1,42 n=12

1,52 n=21

1,00

0,50

0,50 n=4
1,00 2,00 3,00 4,00

0,00

performance

Grfico 27 Correlao desconfortos fsicos e problemas de performance

6.2.2 Correlaes estatsticas entre outras variveis observadas

Foram estudadas estatisticamente algumas variveis com o objetivo de avaliar a existncia de correlao significativa entre elas. Estudamos a relao entre o sexo, a faixa etria, a prtica de atividade fsica, a prtica de trabalhos de correo postural, o tempo de experincia profissional e o tempo de estudo dirio com a presena de desconfortos fsicos e com a interrupo da atividade profissional. No houve significao estatstica em nenhum dos cruzamentos realizados.

Tabela 41 Relao Gnero X Desconforto Fsico pianistas


Sexo Homens Mulheres Totais Sintomas Presentes Ausentes 42 3 43 5 85 8 Totais 45 48 93

(X2) - p > 0,25

108

Tabela 42 Relao Gnero X Desconfortos Fsicos controles


Sexo Homens Mulheres Totais Sintomas Presentes Ausentes 16 9 15 11 31 20 Totais 25 26 51

(X2) - p > 0,25

Tabela 43 Relao gnero X interrupo de atividades pianistas


Sexo Homens Mulheres Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 10 35 12 36 22 71 Totais 45 48 93

(X2) - p = 0,75

Tabela 44 Relao gnero X interrupo de atividades controles


Sexo Homens Mulheres Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 1 24 5 21 6 45 Totais 25 26 51

(X2) - p = 0,25

Tabela 45 Relao faixa etria X desconforto fsico


Faixa Etria 16 - 20 anos 21 30 anos 31 40 anos 41 50 anos Totais Sintomas Presentes Ausentes 10 1 26 0 6 3 5 0 47 4 Totais 11 26 9 5 51

(X2) - p > 0,05

109 Tabela 46 Relao Faixa Etria X Interrupo das Atividades


Faixa Etria 16 - 20 anos 21 30 anos 31 40 anos 41 50 anos Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 1 10 6 20 3 6 1 4 11 40 Totais 11 26 9 5 51

(X2) p > 0,05

Tabela 47 Relao Prtica de Esporte X Desconforto Fsico


Prtica de esportes Sim No Totais Sintomas Presentes Ausentes 22 1 25 3 47 4 Totais 23 28 51

(X2) p > 0,05

Tabela 48 Relao Prtica de Esporte X Interrupo das Atividades


Prtica de esportes Sim No Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 6 15 17 23 23 38 Totais 21 40 51

(X2) p > 0,05 Tabela 49 - Relao Trabalho Postural X Desconforto Fsico


Trabalho postural Sim No Totais Sintomas Presentes Ausentes 9 0 38 4 47 4 Totais 9 42 51

(X2) p > 0,7

Tabela 50 - Relao Trabalho Postural X Interrupo das Atividades


Trabalho postural Sim No Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 4 5 7 35 11 40 Totais 9 42 51

(X2) p > 0,1

110 Tabela 51 Relao Tempo de Experincia X Desconforto Fsico


Tempo de experincia 2 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 20 anos > 20 anos Totais Sintomas Presentes Ausentes 2 (100%) 0 17 (94,4%) 1 (5,6%) 17 (94,4%) 1 (5,6%) 11 (84,6%) 2 (15,4%) 47 4 Totais 2 18 18 13 51

(X2) p > 0,1

Tabela 52 - Relao Tempo de Experincia X Interrupo das Atividades


Tempo de experincia 2 a 5 anos 5 a 10 anos 10 a 20 anos > 20 anos Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 0 2 (100%) 2 (11,1%) 16 (88,9 %) 5 (27,8%) 13 (72,2%) 4 (30,8 %) 9 (69,2%) 11 40 Totais 2 18 18 13 51

(X2) p > 0,05 Tabela 53 - Relao Tempo Mdio de Estudos Dirios X Desconforto Fsico
Tempo de estudo dirio < 2 horas 2 a 4 horas 4 a 6 horas Totais Sintomas Presentes Ausentes 11 (100%) 0 29 (90,6%) 3 (9,4%) 7 (87,5%) 1 (12,5%) 47 4 Totais 11 32 8 51

(X2) p > 0,05 Tabela 54 - Relao Tempo Mdio de Estudos Dirios X Interrupo das Atividades
Tempo de estudo dirio < 2 horas 2 a 4 horas 4 a 6 horas Totais Interrupo de atividades Presente Ausente 3 (27,3%) 8 (72,7%) 6 (18,8%) 26 (81,3%) 2 (25%) 6 (75%) 11 40 Totais 11 32 8 51

(X2) p > 0,05

111

CAPTULO 7

DISCUSSO

112 DISCUSSO

7.1 Aspectos scio-demogrficos dos participantes da pesquisa

Nos trs grupos estudados houve ligeira predominncia de mulheres (51 contra 49%). A maioria dos entrevistados tinha entre 21 e 30 anos, pois havia o predomnio pelo predomnio de estudantes universitrios nos trs grupos. No grupo 2 o nmero de pessoas com mais de 40 anos foi maior que nos grupos 1 e 3. No houve diferenas na dominncia destro/canhoto em relao mdia populacional geral nos grupos 1 e 3. No grupo 2 o nmero de canhotos foi maior que a mdia. A escolaridade dos pianistas entrevistados foi maior do que a do grupo controle. O nmero de entrevistados com escolaridade limitada ao ensino fundamental foi significativamente maior no grupo 3 (p < 0,001). O nmero de graduandos e graduados foi equivalente nos trs grupos. O nmero de psgraduados (especialistas, mestre e doutores) foi significativamente maior entre os pianistas (grupos 1 e 2) do que entre os membros do grupo controle (grupo 3) (p < 0,001). Acreditamos que essas diferenas se devam natureza da amostra estudada: a maioria dos membros dos grupos 1 e 2 fazem parte dos corpos discente e docente de instituies universitrias enquanto os do grupo 3 incluem graduandos de medicina e seus familiares.

A maioria dos pianistas do grupo 1 so alunos e/ou professores e 17,6% exercem a atividade de camerista. Nos pianistas do grupo 2, a ocupao principal continua sendo a de aluno e/ou professor mas o nmero de solistas e cameristas maior, certamente em funo da maior faixa etria e escolaridade. Em ambos os grupos a maioria dos pianistas est ligada a alguma instituio e tem mais de 10 anos de prtica com o instrumento,

113 sendo que 25% dos pianistas no grupo 1 e 42% no grupo 2 tm mais de 20 anos de prtica. Esse um dado importante por caracterizar pessoas com ampla experincia profissional.

7.2 Dados relativos atividade fsica dos participantes da pesquisa

O senso comum acredita que os msicos so pouco propensos prtica diria de exerccios fsicos. Em nossa amostra, embora em nmeros absolutos o hbito da atividade fsica tenha sido menos freqente nos msicos (grupos 1 e 2) do que no grupo controle (grupo 3), a diferena observada no teve significao estatstica (p > 0,25). No conseguimos encontrar na literatura nenhum trabalho que estudasse a atividade fsica entre pianistas e, mesmo entre msicos em geral. As referncias a essa questo so vagas e inespecficas (TRELHA et al, 2004).

A modalidade de atividade fsica mais praticada pelos pianistas estudados a caminhada e/ou a corrida; no grupo controle (grupo 3) o futebol a atividade mais praticada. A pequena participao de pianistas na prtica de esportes coletivos clssica e muito razovel tendo em vista o potencial de leses que esses esportes (principalmente o Voleibol) tm para os membros superiores. Em todos os grupos, a periodicidade mais freqente de atividade fsica foi a de uma a quatro vezes pos semana. Quanto ao tempo de prtica de atividade fsica o maior percentual, em todos os grupos, foi os do que sempre praticaram, sugerindo que se trata de um hbito desenvolvido na infncia. Todos esses dados devem, no entanto, ser interpretados com cautela devido pequena dimenso da amostra estudada.

114

7.3 Dados relativos prtica de atividades de correo postural

Apenas 17,6% dos pianistas do grupo 1, 33,3% dos pianistas do grupo 2 e 11,8% dos entrevistados do grupo controle se submetem ou praticam algum trabalho postural. A baixa freqncia de pratica de trabalhos de correo postural observada diuturnamente na prtica clnica. Mesmo entre pessoas com bom nvel de auto-cuidado, a prtica preventiva de cuidados posturais ainda no usual (DOMMERHOLT, 2004; FONSECA, 2005). Em minha experincia pessoal no consultrio, as pessoas s procuram algum tipo de atividade de correo postural diante de um problema estabelecido, o mais comum dos quais a lombalgia ou outras dores dorsais. Entre msicos, essa procura costuma ser ainda mais tardia porque a maioria deles costuma considerar normal sentir dor (COSTA e ABRAHO, 2004).

7.4 Comentrios sobre a freqncia e localizao dos desconfortos apresentados nos trs grupos.

A freqncia de desconfortos (sintomas) neuromusculares nos pianistas dos grupos 1 e 2 foi muito maior que nos no msicos do grupo 3 e altamente significativa (p < 0,001). A aplicao de estatstica de regresso linear nos dados de freqncia de sintomas permitiu inferir que a possibilidade de um pianista ter sintomas neuromusculares cerca de 50% maior que em no msicos. Esse dado muito relevante e confirmatrio dos resultados da literatura (GRIECO et al. 1989, REVAK , 1989, VAN REETH, 1992, DE SMET et al, 1998, BLACKIE, 1999, SHIELDS & DOCKRELL, 2000, PFALZER & WALKER, 2001, PAK & CHESKY, 2001, FARIAS et al, 2002) e da experincia diria de nosso servio (ExerSer Ncleo de Ateno Integral Sade do Msico).

115 7.4.1 Tipo do desconforto

O sintoma mais freqentemente queixado pelos pianistas investigados foi o de cansao e/ou fadiga muscular: 68,6% dos pianistas do grupo 1 e 64,3% dos do grupo 2. Embora no questionrio aplicado a todos os grupos tenhamos considerado esses dois sintomas separadamente, chamando de cansao a sensao de cansao muscular e de fadiga muscular a sensao de falncia do msculo (o msculo pra de funcionar no jargo pianstico) observamos que a maioria dos participantes teve dvidas em distinguir entre os dois termos; por isso agrupamos os dois sintomas e consideramos como positiva a resposta que contivesse apenas um ou os dois sintomas.

A dor, intermitente ou contnua, foi o segundo sintoma mais freqente, seguido pela sensao de dormncia e pela de contrao involuntria.

Nenhum dos pianistas avaliados apresentou sintomas ou sinais compatveis com distonia focal. Embora no tenhamos informaes que nos permitam uma concluso segura sobre esse assunto, minha impresso clnica, baseada na experincia do ExerSer de que as contraes involuntrias a que se referiram alguns participantes (pianistas e no msicos) de nossa pesquisa, estejam relacionadas fundamentalmente fadiga muscular. O no achado de distonia em nossa amostra est de acordo com dados da literatura que apontam que a incidncia de distonia focal entre msicos profissionais esteja situada entre 0,2 a 0,5% (SCHUELE, et al 2005, JABUSCH et al, 2005, SPECTOR & BRANDFONBRENER, 2007)

116 Vale salientar a diferena na natureza e freqncia dos sintomas queixados pelos participantes do grupo 3, de no msicos. Entre esses, o sintoma mais freqente e foi a dor (intermitente 39,2% e contnua 13,7%); 25,5% se referiram a cansao e/ou fadiga muscular, 11,8% a contrao involuntria e 2% a dormncia. Embora no tenhamos dados para fazer consideraes mais precisas, nos chamou a ateno a alta incidncia de contrao involuntria nesse grupo, superior a do grupo 1.

Nos trs grupos de nosso estudo, a regio do corpo mais afetada por desconfortos foram as costas: 47,1% no grupo 1, 57,1% no grupo 2 e 45,1% no grupo 3. A segunda regio mais acometida foi o pescoo (35,3% no grupo 1, 40,5% no grupo 2 e 25,5% no grupo 3). Esses dados so confirmatrios da literatura, uma vez que as costas e o pescoo so as regies mais acometidas por dor na populao adulta em geral (DOMMERTHOLT et al, 2000) e tem origem multifatorial: idade, peso corporal, gnero, dominncia, problemas fsico-posturais, ambientais, psicolgicos, ocupacionais etc. (KOSTOVA & KOLEVA, 2001; MALCHAIRE et al, 2001). Essa multifatorialidade torna temerosa qualquer especulao que tente relacionar esses dois sintomas atividade especfica dos pianistas.

O que chama a ateno em nossa amostra que os pianistas apontaram uma maior freqncia de sintomas numa variedade maior de regies do corpo. Salientamos a elevada freqncia de desconfortos em membros superiores o que claramente compatvel com o tipo de atividade exercida por esses profissionais.

117 7.5 Dados relativos interrupo da atividade profissional em decorrncia dos desconfortos apresentados.

A interrupo da atividade talvez a conseqncia profissional mais grave de um desconforto fsico entre msicos e costuma ter efeitos devastadores sobre a vida emocional do msico. O percentual de pianistas que interromperam suas atividades em decorrncia de desconfortos ocupacionais foi aproximadamente o dobro do observado no grupo controle. Embora essa diferena entre os grupos (pianistas e controles) no tenha sido estatisticamente significativa (p > 0,05), chama a ateno a freqncia de interrupo de atividade profissional entre pianistas: quase um quinto (24%) dos pianistas avaliados interromperam por dias (13,2%) ou meses (10,8%) sua atividade profissional. Sessenta e oito dos pianistas que interromperam suas atividades acreditam que a interrupo tenha sido causada diretamente pela prtica profissional. No grupo controle, 12% dos entrevistados interromperam sua atividade em decorrncia de desconfortos ocupacionais e destes, 50% acreditam que a interrupo foi causada por sua prtica profissional. A dor e a fadiga/cansao muscular foram os desconfortos mais responsabilizados pela interrupo da atividade profissional nos trs grupos. As regies corporais mais afetadas por desconfortos que levaram interrupo da atividade profissional foram semelhantes s regies mais afetadas por desconfortos no relacionados interrupo de atividades. Sete vrgula oito por cento dos pianistas do grupo 1, 9,5% dos do grupo 2 e 3,9% dos membros do grupo controle afirmaram j ter interrompido suas atividades por mais de uma vez.

118 7.6 Comentrios sobre a avaliao da performance

Chamou muito nossa ateno a elevada freqncia de mau posicionamento da cabea (92,2%) entre os pianistas avaliados. A maioria dos pianistas projeta o eixo da cabea para frente durante a performance. A projeo anterior da cabea o desvio postural mais comum nas pessoas em geral e nos msicos em particular (FRICTON et al, 1985; JANDA, 1994) e tem efeitos devastadores para os msicos (DOMMERTHOLT et al, 2000). Esse desvio postural afeta diretamente a biomecnica dos membros superiores e do tronco e prejudica diretamente a performance (DOMMERTHOLT, 2000).

7.7 Correlao entre o sexo, a escolaridade, o tempo de experincia, o tempo de estudo dirio, a prtica de atividade fsica e de trabalhos de correo postural com a presena de desconfortos fsicos.

No encontramos correlao estatstica significativa entre o sexo e a ocorrncia de sintomas em nenhum dos trs grupos estudados (p > 0,25). A comparao do nvel de escolaridade com a ocorrncia de sintomas tambm no foi significativa em nenhum dos trs grupos estudados (p > 0,1). No encontramos tambm correlao estatstica entre o tempo de experincia e a ocorrncia de sintomas, embora o valor p tenha se aproximado da faixa de significncia (p = 0,088).

Na amostra estudada, a maior parte dos pianistas estuda entre 2 e 4 horas por dia. Diferentemente de alguns dados da literatura (ANDRADE & FONSECA, 2000; BLACKIE 1999; PAK 2001), no observamos, na amostra estudada, correlao estatstica entre o tempo de estudo dirio e a ocorrncia de sintomas (p = 0,277).

119

O hbito da prtica de atividade fsica no mostrou nenhum efeito protetor ou atenuador no aparecimento de sintomas entre os pianistas estudados. A relao entre prtica de esportes e reduo no aparecimento de sintomas no foi significativa (p > 0,05). No encontramos correlao significativa entre a prtica de atividades de correo postural e a reduo de sintomas (p > 0,7), sugerindo que os msicos que praticam alguma atividade de correo postural o fazem por razes teraputicas.

7.8 Correlao entre os achados dos exames clnico-neurolgico e eletrofisiolgico com a freqncia dos desconfortos e dos problemas tcnicos.

Considerando que houve uma correlao estatisticamente significativa (p < 0,05) entre a intensidade dos desconfortos e a intensidade dos problemas tcnicos e que no foram encontrados em nenhum dos pianistas avaliados, qualquer achado relevante clniconeurolgico e/ou de alterao na velocidade de conduo nervosa que justificasse fisiopatologicamente os desconfortos, podemos supor que a hiptese central deste trabalho esteja correta e que os problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas resultem, de modo significativo, de deficincias ou inadequaes na tcnica de performance do instrumento. O encontro de tremor cintico de pequena monta em 13 pianistas nos parece explicvel por ansiedade ante a expectativa de realizao do exame neurofisiolgico de medida da velocidade de conduo nervosa. A maior parte dos pianistas onde se constatou o tremor estavam entre os ltimos a fazer o exame e certamente estavam cientes, por informaes dos colegas que j haviam feito o exame, dos desconfortos acarretados pelo procedimento.

120 extremamente importante salientar que muitos pianistas (e msicos em geral), embora intensamente afetados por sintomas neuromusculares inerentes sua atividade profissional, deixam de procurar ajuda por duas razes bsicas: por considerar que ter dor (ou outros sintomas) faz parte do jogo e por encontrar pouco respaldo nos profissionais de sade que, com raras excees, desconhecem completamente o universo profissional dos msicos (SATALOFF et al, 1991).

Em 1981 o jornal The New York Times publicou um artigo que descrevia os problemas da mo de dois grandes pianistas norte-americanos Gary Graffman e Leon Fleisher, e as dificuldades que ambos tinham encontrado nos servios mdicos da poca (STALOFF et al, 1991). Esse artigo suscitou, naquela ocasio, uma ampla discusso acerca da incapacidade dos mdicos para lidar com doenas ocupacionais de msicos. Em 1986, o prprio Gary Graffman comentou, numa metfora muito feliz, que aps a publicao da reportagem a barragem se rompeu e Boston foi inundada por instrumentistas incomodados com os mais diversos tipos de sintomas, procurando em vo pela ajuda mdica convencional. (GRAFFMAN, 1986). STALOFF et al, em 1991, j observaram que muitos msicos evitavam o atendimento mdico aloptico tradicional e procuravam terapias alternativas na esperana de serem mais bem atendidos. A situao atual, 21 anos aps o artigo de Graffman, no muito diferente. A formao dos profissionais de sade no inclui nem perifericamente o estudo das doenas ocupacionais dos msicos e, infelizmente, freqente a crena de que a atividade do msico predominantemente prazerosa, sem riscos ocupacionais. Essa impresso de que atividade do msico isenta de riscos talvez esteja ligada ao fato de que o fruto da atuao profissional do instrumentista, a performance, se destina principalmente ao lazer de outras pessoas. Esse fato cria um vnculo entre a atividade profissional do msico e o lazer e torna difcil com-

121 preender a verdadeira dimenso da complexa tarefa de ser um instrumentista de alto nvel. Essa impresso se estende tambm a outros profissionais cuja atuao est vinculada ao lazer: bailarinos, atores, profissionais de circo, etc., como bem traduzem COLI e SEGNINI quando afirmam que o trabalho de um artista um tipo de atividade produzida para o tempo livre do espectador e consumida por ele durante esse mesmo tempo (COLI, 2006) e que a obra revelada e a organizao do trabalho que a elabora silenciada (SEGNINI, 2006).

As citaes a seguir, extradas de uma srie de entrevistas com msicos, conduzidas por LIMA, 2007 so eloqentes e contundentes na sustentao dessa idia:

Para ns um trabalho. Mas para muitos, infelizmente ainda h aquela viso antiga: fala-se de msico e j se pensa numa garrafa de pinga e um boteco; ainda h este preconceito, mas a culpa do prprio msico, no de todos, mas alguns que fizeram este papel, de tocar a troco de uma garrafa de cerveja. Ento, apesar de ser um trabalho ainda h este preconceito

J me deparei com situaes que me perguntaram assim: qual a sua profisso? e voc responde sou msico e repetem a pergunta... e falam assim que engraado, voc vive de msica? E vive bem? D pra ganhar dinheiro?. Muitas pessoas acham isso impressionante.

Geralmente nem acham que msica trabalho... quando voc fala: nossa, eu to com uma dor no brao, no punho, no antebrao... acham que no tem nada a

122 ver, j se recupera... tanto que eu fiquei um bom tempo sentindo dor no brao sem reclamar.

As pessoas aqui dentro vem a gente como luxo, o bibel da polcia. Eles falam, enquanto a gente trabalha, fica l tocando o dia inteiro. A gente viaja a trabalho o final de semana e eles falam t vendo, ficam passeando.

...olham pra gente como se fssemos folgados, que no trabalham... a gente est numa instituio que a funo principal a segurana pblica... como se a gente estivesse fazendo um servio completamente suprfluo....

Tive leso por esforo repetitivo... e com certeza tem a ver com que eu fao. A mdica queria fazer um relatrio para me mudar de funo e para no acontecer isso eu abandonei o tratamento... vou resolver do meu jeito. Voltei sentindo muita dor... Tinha vontade de melhorar sim, mas acho que no existe outra forma de tocar no, existe?.

Se eu estou de saia longa, voc vira um anzol, toda torta na cadeira. Se hoje eu assento na ponta da cadeira, eu tenho que dormir com um diclofenaco de sdio...

Em minha opinio, so questes crmicas... no foi uma questo de LER, quer dizer, no foi uma questo de mau uso. ... ento eu acreditei que foi uma questo de cunho espiritual, que est alm do meu corpo fsico, para me mostrar alguma coisa.

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Eu tinha a viso que o prazer estava relacionado com a nossa atividade. Esse prazer fazia uma preveno. LER d em gente que usa muito computador, ou caixa de supermercado. E so profisses que... a pessoa no tem o que fazer e precisa de emprego. Antes de eu adoecer eu j falei msico difcil de ficar doente porque a gente gosta muito do que faz e a doena... a, eu adoeci logo em seguida, e eu adoro minha profisso... Por que eu adoeci, se eu adoro? Ento aquele meu pensamento estava equivocado e hoje ento eu vejo diferente, esse prazer relacionado profisso no diminui a incidncia de doena, no ?

Outra importante questo diz respeito maior sensibilidade dos instrumentistas: sintomas que afetariam muito pouco o cotidiano de um no msico costumam ser incapacitantes para instrumentistas em decorrncia do grau de exigncia sensrio-motora que a atividade exige. Essa aparente desproporo com freqncia considerada por muitos profissionais de sade como indicadora de moleza ou fraqueza do instrumentista o que os leva a desconsiderar a importncia do sintoma. Esse estado de coisas contribui para que um grande nmero de msicos tenda a ignorar seu corpo e passe, como mencionamos acima a considerar que a dor faz parte do jogo.

124

CAPTULO 8

CONCLUSES

125 CONCLUSES

Com base na hiptese de que os problemas neuromusculares ocupacionais de pianistas resultam, de modo significativo, de deficincias ou inadequaes na tcnica de performance do instrumento, este estudo se props a:

fazer uma reviso da literatura, no que diz respeito aos problemas ocupacionais neuromusculares dos pianistas e evoluo conceitual e prtica da tcnica pianstica,

a estudar a freqncia das doenas neuromusculares ocupacionais de pianistas em nosso meio,

a desenvolver e testar uma metodologia de avaliao da performance de pianistas com vistas percepo e sistematizao de problemas tcnicos durante a performance,

a realizar uma avaliao clnica-neurolgica e medida da velocidade de conduo nervosa de um grupo de pianistas para consubstanciar a avaliao da performance e

a estudar a influncia dos problemas tcnicos da performance pianstica na origem das doenas ocupacionais neuromusculares de pianistas.

A anlise dos dados obtidos nos permitiu chegar s seguintes concluses:

126 A literatura cientfica sobre as doenas neuromusculares ocupacionais de pianistas escassa e pouco sistematizada. A medicina do msico um campo de estudo ainda muito recente, pouco divulgado e conhecido e faltam linhas de investigao coordenadas e estudos multicntricos.

A freqncia de sintomas neuromusculares nos pianistas estudados foi muito elevada e significativamente maior que no grupo controle. A anlise estatstica dos dados obtidos permitiu inferir que a possibilidade de um pianista ter sintomas neuromusculares cerca de 50% maior que em no msicos, fato de inquestionvel relevncia clnica.

A metodologia criada para avaliao da performance (o Protocolo de Avaliao da Performance) mostrou-se um instrumento til e de fcil aplicabilidade. Os resultados obtidos com sua aplicao permitiram, com facilidade, a comparao estatstica entre os problemas tcnicos e os sintomas neuromusculares.

Todas as avaliaes clnico-neurolgicas e medidas de velocidade de conduo nervosa realizadas nos pianistas foram normais o que consubstancia a correlao estatstica entre os problemas tcnicos e os sintomas neuromusculares apresentados pelos pianistas.

Com base nos dados obtidos, podemos afirmar, que os problemas observados na tcnica dos pianistas avaliados, tiveram papel relevante na origem dos problemas neuromusculares ocupacionais dos pianistas estudados.

Esse trabalho permitiu tambm mostrar a viabilidade da transdisciplinaridade na pesquisa cientfica. A transdisciplinaridade difere conceitualmente da interdisciplinaridade

127 porque na primeira, a soma de conhecimentos e aes alm de gerar um aumento dos conhecimentos originais (fruto principal da interdisciplinaridade) gera conhecimentos novos, que no existiam antes da interpenetrao dos saberes. Conhecimentos aparentemente to distantes como o musical e o mdico podem e devem se comunicar.

128

CAPTULO 9

POSFCIO

129 POSFCIO

Esse estudo revelou como elevada a freqncia de desconfortos ocupacionais nos pianistas. Esse fato assume contornos mais sombrios quando o associamos experincia clnica, que mostra que os pianistas (e os msicos em geral) sofrem calados porque consideram, na maioria das vezes, que o desconforto faz parte do jogo ou, o que mais grave ainda, que o desconforto normal.

Uma contribuio importante desse trabalho foi a de trazer as dificuldades tcnicas piansticas para o rol das informaes que devem ser consideradas no diagnstico dos problemas ocupacionais desses profissionais.

Considero vlido especular que as lacunas na literatura cientfica sobre o tema sejam decorrentes da falta quase absoluta de informao e de formao de profissionais de sade para lidar com as doenas ocupacionais dos msicos. Minha experincia docente sugere que muitos mdicos sequer j pensaram no assunto. Cabe a ns (e j temos feito algumas incurses nessa rea) trabalhar para que mdicos, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudilogos, psiclogos e, principalmente, os prprios msicos, tenham informaes consistentes que lhes permitam aes teraputicas e preventivas que possam minimizar o estado de coisas atual. Alm disso, se no for realizado um trabalho sistemtico e de longo prazo de conscientizao dos msicos sobre seus riscos ocupacionais, no h perspectiva de melhora na situao. Isso s possvel com uma ao: educao! Da a importncia de se pensar em solues prticas. Julgo que podemos comear pelas universidades com a implantao de disciplinas sobre msica e corporeidade. Mesmo que isso encontre resistncias na burocracia universitria e nas limitaes operacionais, h de se comear seminrios, disciplinas optativas e, quem

130 operacionais, h de se comear seminrios, disciplinas optativas e, quem sabe, disciplinas obrigatrias do currculo. Se isso for possvel pode-se vislumbrar num cenrio de alguns anos (ou talvez algumas dcadas) uma mudana semelhante que aconteceu com o esporte profissional. Da mesma forma cabe pensar na introduo sistemtica e gradativa do assunto Sade do Msico nas escolas formadoras de profissionais de sade.

Finalmente, louvvel qualquer esforo que minimize a cultura do resultado a qualquer preo (to freqente na atualidade e especialmente danosa para pianistas) por sua substituio pela cultura do cuidado consigo mesmo, onde o resultado conseqncia de um processo e no uma obsesso.

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CAPTULO 10

BIBLIOGRAFIA

132 BIBLIOGRAFIA

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ANEXOS

138 Anexo 1 Parecer do COEP

Anexo 2 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (Pianistas)


PESQUISA FREQNCIA DOS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA Servios de Clnica Mdica e Neurologia Hospital das Clnicas - UFMG Departamento de Instrumentos e Canto da Escola de Msica da UFMG 1. Introduo: A freqncia de dores e fadiga muscular, dormncia e outros sintomas em pianistas muito alto. Esses sintomas, alm de desagradveis, dificultam o estudo, comprometem a qualidade da execuo e geram ansiedade. O objetivo do nosso estudo identificar a freqncia desses problemas e suas possveis causas. Dentre elas desejamos estudar principalmente a influncia da tcnica (do modo de tocar piano) de cada pianista na origem de seus sintomas. Este estudo um projeto de pesquisa de doutoramento do Dr. Joo Gabriel Marques Fonseca (pianista e mdico clnico) com a colaborao da Profa. Celina Szrvinsk (pianista) e do Dr. Francisco Cardoso (mdico neurologista), todos professores da Universidade Federal de Minas Gerais. 2.

Procedimento: Caso voc queira participar do estudo e nos permita examin-lo voc ter, inicialmente, que responder a um questionrio onde nos dir como sua atividade como pianista, se voc tem ou no sintomas e como so eles. Aps o preenchimento deste questionrio voc ser: 1. Filmado, executando algumas obras simples, escalas, arpejos, trmolos e trinados; 2. Submetido a uma avaliao mdica, clinico neurolgica; 3. Submetido a eletroneuromiografia de superfcie para avaliao da funo dos msculos e nervos de seus membros superiores. Esse exame consiste na colocao de pequenas plaquinhas metlicas na superfcie de seu membro superior atravs dos quais sero dadas leves descargas eltricas para estimular seus msculos e nervos, a fim de estud-los. Esse procedimento indolor mas provoca algum desconforto, semelhante a um discreto choque eltrico. 4. Benefcios: Os resultados obtidos com essa avaliao so fundamentais para a compreenso dos problemas que queremos estudar e contribuiro de modo muito importante no desenvolvimento da especialidade mdica conhecida como "Medicina do Msico", rea relativamente nova do conhecimento mdico, ainda pouco conhecida em nosso meio e que traz e trar para os msicos benefcios semelhantes aos que a Medicina Esportiva trouxe e traz para os atletas. 5. Possveis riscos: A pesquisa no oferecer qualquer risco; a eletroneuromiografia de superfcie pode apenas ocasionar leve desconforto - uma ligeira dor muscular, no dia seguinte sua realizao. 6. Confidencialidade: Os dados obtidos no presente estudo sero mantidos em estrito sigilo.

7.

Participao: Sua participao inteiramente voluntria e no implicar em nenhum nus. Na eventualidade de ocorrerem dvidas, entre em contato com um dos responsveis pelo projeto atravs do telefone... Voc poder se retirar da pesquisa a qualquer momento. Caso aceite a participao do estudo, solicitamos que assine e date este documento.

Belo Horizonte,

de

de 2005.

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Seu nome completo:

Anexo 3 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (Pianistas de outras cidades)


PESQUISA FREQNCIA DOS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA Servios de Clnica Mdica e Neurologia Hospital das Clnicas - UFMG Departamento de Instrumentos e Canto da Escola de Msica da UFMG 3. Introduo: A freqncia de dores e fadiga muscular, dormncia e outros sintomas em pianistas muito alta. Esses sintomas, alm de desagradveis, dificultam o estudo, comprometem a qualidade da execuo e geram ansiedade. O objetivo do nosso estudo identificar a freqncia desses problemas e suas possveis causas. Dentre elas desejamos estudar principalmente a influncia da tcnica (do modo de tocar piano) de cada pianista na origem de seus sintomas. Este estudo um projeto de pesquisa de doutoramento do Dr. Joo Gabriel Marques Fonseca (pianista e mdico clnico) com a colaborao da Profa. Celina Szrvinsk (pianista) e do Dr. Francisco Cardoso (mdico neurologista), todos professores da Universidade Federal de Minas Gerais. 4. Procedimento: 8. Os pianistas que concordarem em participar diretamente da pesquisa preenchero um questionrio sobre sua atividade como pianista, se ele(a) tem ou no sintomas e como so eles. Alm do questionrios todos se submetero a avaliao clnico-neurolgica e eletromiogrfica e a avaliao tcnicapianstica realizada por filmagem durante uma performance pianstica. 9. Faz tambm parte do trabalho a aplicao do questionrio a pianistas de outras cidades brasileiras. 10. Se voc concordar em participar do grupo controle, gostaramos que respondesse ao questionrio anexo, no sendo necessrio identificar-se nesse questionrio.

11. Benefcios: Os resultados obtidos com essa avaliao so fundamentais para a compreenso dos problemas que queremos estudar e contribuiro de modo muito importante no desenvolvimento da especialidade mdica conhecida como "Medicina do Msico", rea relativamente nova do conhecimento mdico, ainda pouco conhecida em nosso meio e que traz e trar para os msicos benefcios semelhantes aos que a Medicina Esportiva trouxe e traz para os atletas. 12. Possveis riscos: No h qualquer risco no preenchimento do questionrio. 13. Confidencialidade: Caso voc prefira identificar-se no questionrio, os dados obtidos no presente estudo sero mantidos em estrito sigilo. 14. Participao: Sua participao inteiramente voluntria e no implicar em nenhum nus. Na eventualidade de ocorrerem dvidas, entre em contato com um dos responsveis pelo projeto atravs do telefone... Caso aceite a participao do estudo, solicitamos que assine e date este documento.

Belo Horizonte,

de

de 2005.

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Seu nome completo:

Anexo 4 TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO (Grupo Controle)


PESQUISA FREQNCIA DOS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA Servios de Clnica Mdica e Neurologia Hospital das Clnicas - UFMG Departamento de Instrumentos e Canto da Escola de Msica da UFMG 5. Introduo: A freqncia de dores e fadiga muscular, dormncia e outros sintomas em pianistas muito alto. Esses sintomas, alm de desagradveis, dificultam o estudo, comprometem a qualidade da execuo e geram ansiedade. O objetivo do nosso estudo identificar a freqncia desses problemas e suas possveis causas. Dentre elas desejamos estudar principalmente a influncia da tcnica (do modo de tocar piano) de cada pianista na origem de seus sintomas. Este estudo um projeto de pesquisa de doutoramento do Dr. Joo Gabriel Marques Fonseca (pianista e mdico clnico) com a colaborao da Profa. Celina Szrvinsk (pianista) e do Dr. Francisco Cardoso (mdico neurologista), todos professores da Universidade Federal de Minas Gerais. 6. Procedimento: 15. Os pianistas que concordarem em participar diretamente da pesquisa preenchero um questionrio sobre sua atividade como pianista, se ele(a) tem ou no sintomas e como so eles. Alm do questionrios todos se submetero a avaliao clnico-neurolgica e eletromiogrfica e a avaliao tcnicapianstica realizada por filmagem durante uma performance pianstica. 16. Faz tambm parte do trabalho a aplicao dos questionrios similares a 50 controles no pianistas (no musicistas) pareados por idade e sexo. 17. Se voc concordar em participar do grupo controle, gostaramos que respondesse ao questionrio anexo, no sendo necessrio identificar-se no questionrio.

18. Benefcios: Os resultados obtidos com essa avaliao so fundamentais para a compreenso dos problemas que queremos estudar e contribuiro de modo muito importante no desenvolvimento da especialidade mdica conhecida como "Medicina do Msico", rea relativamente nova do conhecimento mdico, ainda pouco conhecida em nosso meio e que traz e trar para os msicos benefcios semelhantes aos que a Medicina Esportiva trouxe e traz para os atletas. 19. Possveis riscos: No h qualquer risco no preenchimento do questionrio. 20. Confidencialidade: Caso voc prefira identificar-se no questionrio, os dados obtidos no presente estudo sero mantidos em estrito sigilo. 21. Participao: Sua participao inteiramente voluntria e no implicar em nenhum nus. Na eventualidade de ocorrerem dvidas, entre em contato com um dos responsveis pelo projeto atravs do telefone... Caso aceite a participao do estudo, solicitamos que assine e date este documento.

Belo Horizonte,

de

de 2005.

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Seu nome completo:

Anexo 5 Questionrio para pianistas


FREQNCIA DOS PROBLEMAS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS PIANISTAS E SUA RELAO COM A TCNICA PIANSTICA PIANSTICA

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

UMA LEITURA TRANSDISCIPLINAR TRANSDISCIPLINAR DA MEDICINA DO MSICO JOO GABRIEL MARQUES FONSECA QUESTIONRIO DE AVALIAO DE SINTOMAS PARA PIANISTAS DATA DO PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONRIO: _____/_____/_____ Sua data de nascimento: _____/_____/_____ Escolaridade: [ ] 1 grau [ ] 2 grau [ ] graduando [ ] graduado [ ] especialista [ ] mestre [ ] doutor Categoria Categoria principal de ocupao: ocupao: [ ] Aluno [ ] Professor [ ] Solista [ ] Camerista [ ] I. Orquestra / Co-repetidor [ ] Outros Voc est ligado a alguma instituio oficial (escola, orquestra, agremiao)? agremiao)? [ ] Sim [ ] No Tempo de Experincia (h quanto tempo voc estuda piano): piano): _______ anos Tempo mdio de estudo dirio: _______ horas Dominncia: [ ] Destro [ ] Canhoto [ ] Ambidestro Voc pratica esportes: [ ] Sim [ ] No Qual ____________________________________________ [ ] no se aplica Com qual qual freqncia: [ ] diria [ ] 1 a 4 vezes por semana [ ] raramente [ ] no se aplica H quanto tempo voc pratica esportes: [ ] sempre pratiquei [ ] h mais de 10 anos [ ] nos ltimos 5 anos [ ] nos ltimos 2 anos [ ] no ltimo ano

12. Voc faz algum trabalho postural: postural: [ ] Nenhum [ ] Fisioterapia [ ] RPG [ ] T. Alexander [ ] Yoga [ ] Outro: 13. H quanto tempo voc faz trabalhos posturais: posturais: __________ meses ___________ anos 14. Voc j experimentou algum desconforto relacionado relacionado com sua atividade instrumental? [ ] sim [ ] no 15. Como voc descreveria melhor esse desconforto? (voc pode marcar mais de um item) [ ] Dor intermitente [ ] Dor contnua [ ] Fadiga muscular(*) [ ] Cansao(**) [ ] Contrao Involuntria [ ] Dormncia [ ] Outros: ________________

(*) sensao de que o msculo pra de funcionar; (**) cansao muscular


16. Em caso de dormncia marque na figura onde ela mais intensa:

17. Quais as regies afetadas? (voc pode marcar mais de um item)


[ [ [ [ [ [ [ ] Pescoo ] Queixo ] Articulao do queixo ] Costas ] Ombro direito ] Ombro esquerdo ] Outro local - qual: [ [ [ [ [ [ ] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

18. Qual a regio mais afetada? [ ] Pescoo [ ] Queixo [ ] Articulao do queixo [ ] Costas [ ] Ombro direito [ ] Ombro esquerdo [ ] Outro local - qual:

[ [ [ [ [ [

] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo

[ [ [ [ [ [

] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

19. Voc j experimentou algum problema fsico que o obrigou a interromper suas atividades com o instrumento? [ ] Sim [ ] No 20. Voc acredita que este problema foi causado por sua atividade como instrumentista? [ ] Sim [ ] No 21. O que o obrigou a interromper sua atividade? (voc pode marcar mais de um item) [ ] Dor intermitente [ ] Dor contnua [ ] Fadiga muscular [ ] Cansao [ ] Contrao Involuntria [ ] Dormncia [ ] Outros: ________________ [ ] no se aplica 22. Por Por quanto tempo seguido voc interrompeu suas atividades: [ ] anos [ ] meses [ ] dias [ ] no se aplica 23. Voc j interrompeu suas atividades por mais de uma vez? [ ] sim [ ] no [ ] no se aplica 24. Quais as reas mais afetadas pelo problema que o obrigou a interromper sua atividade? (voc pode marcar mais de um item) [ ] Pescoo [ ] Brao direito [ ] Punho direito [ ] Brao esquerdo [ ] Punho esquerdo [ ] Queixo [ ] Articulao do queixo [ ] Antebrao direito [ ] Mo direita [ ] Costas [ ] Antebrao esquerdo [ ] Mo esquerda [ ] Ombro direito [ ] Cotovelo direito [ ] Dedos da mo direita [ ] Ombro esquerdo [ ] Cotovelo esquerdo [ ] Dedos da mo esquerda [ ] Outro local - qual: 25. Qual a rea mais afetada pelo problema que o obrigou obrigou a interromper sua atividade? [ ] Punho direito [ ] Pescoo [ ] Brao direito [ ] Punho esquerdo [ ] Brao esquerdo [ ] Queixo [ ] Antebrao direito [ ] Mo direita [ ] Articulao do queixo [ ] Costas [ ] Antebrao esquerdo [ ] Mo esquerda [ ] Dedos da mo direita [ ] Ombro direito [ ] Cotovelo direito [ ] Dedos da mo esquerda [ ] Cotovelo esquerdo [ ] Ombro esquerdo [ ] Outro local - qual:

Anexo 6 Questionrio para controles no msicos


FREQNCIA DOS PROBLEMAS PROBLEMAS NEUROMUSCULARES NEUROMUSCULARES OCUPACIONAIS DE PIANISTAS E SUA RELAO RELAO COM A TCNICA PIANSTICA PIANSTICA

UMA LEITURA TRANSDISCIPLINAR TRANSDISCIPLINAR DA MEDICINA DO MSICO JOO GABRIEL MARQUES FONSECA QUESTIONRIO DE CONTROLE DATA DO PREENCHIMENTO DESTE QUESTIONRIO: _____/_____/_____ 26. Sua data de nascimento: nascimento: _____/_____/_____ 27. Escolaridade: [ ] 1 grau [ ] 2 grau [ ] graduando [ ] graduado [ ] especialista 28. Dominncia: [ ] Destro [ ] Canhoto [ ] Ambidestro 29. Voc pratica esportes: [ ] Sim [ ] No 30. Qual ____________________________________________ [ ] no se aplica 31. Qual a freqncia: [ ] diria [ ] 1 a 4 vezes por semana [ ] raramente [ ] no se aplica 32. H quanto tempo voc pratica esportes: [ ] sempre pratiquei [ ] h mais de 10 anos [ ] nos ltimos 5 anos [ ] nos ltimos 2 anos [ ] no ltimo ano 33. Voc faz algum trabalho postural [ ] Nenhum [ ] Fisioterapia [ ] RPG [ ] T. Alexander [ ] Yoga [ ] Outro: 34. H quanto tempo voc faz trabalhos posturais: posturais: _________ meses _________ anos 35. Voc j experimentou algum desconforto neuromuscular nos membros ou tronco relacionado s suas tarefas cotidianas, no relacionado a traumas? [ ] sim [ ] no 36. Como voc descreveria melhor esse desconforto? (voc pode marcar mais de um item) [ ] Dor intermitente [ ] Dor contnua [ ] Fadiga muscular(*) [ ] Cansao (**) [ ] Contrao Involuntria [ ] Dormncia [ ] Outros: ________________ [ ] mestre [ ] doutor

(*) sensao de que o msculo pra de funcionar; (**) cansao muscular


37. Em caso de dormncia marque na figura figura onde ela mais intensa: intensa:

38. Quais as regies afetadas? (voc pode marcar mais de um item) [ [ [ [ [ [ ] Pescoo ] Queixo ] Articulao do queixo ] Costas ] Ombro direito ] Ombro esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

[ ] Outro local - qual:

39. Qual a regio mais afetada? [ ] Pescoo [ ] Queixo [ ] Articulao do queixo [ ] Costas [ ] Ombro direito [ ] Ombro esquerdo [ ] Outro local - qual:

[ [ [ [ [ [

] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo

[ [ [ [ [ [

] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

40. Voc j experimentou algum problema fsico dentre os mencionados acima (no relacionado a traumas) que o obrigou a interromper [ ] Sim [ ] No interromper suas atividades dirias? 41. Voc acredita que este problema foi causado por suas atividades dirias? [ ] Sim [ ] No [ ] no se aplica 42. O que o obrigou a interromper sua atividade? [ ] Dor intermitente [ ] Dor contnua [ ] Fadiga muscular [ ] Cansao [ ] Contrao Involuntria [ ] Dormncia [ ] Outros: ________________ [ ] no se aplica 43. Por quanto tempo seguido voc interrompeu suas atividades: [ ] anos [ ] meses [ ] dias [ ] no se aplica 44. Voc j interrompeu suas atividades por mais de uma vez? [ ] sim [ ] no [ ] no se aplica 45. Quais as reas mais afetadas pelo problema que o obrigou a interromper sua atividade? (voc pode marcar mais de um item) [ [ [ [ [ [ ] Pescoo ] Queixo ] Articulao do queixo ] Costas ] Ombro direito ] Ombro esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

[ ] Outro local - qual:

[ ] no se aplica

46. Qual a rea mais afetada pelo problema que o obrigou a interromper sua atividade? [ [ [ [ [ [ ] Pescoo ] Queixo ] Articulao do queixo ] Costas ] Ombro direito ] Ombro esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Brao direito ] Brao esquerdo ] Antebrao direito ] Antebrao esquerdo ] Cotovelo direito ] Cotovelo esquerdo [ [ [ [ [ [ ] Punho direito ] Punho esquerdo ] Mo direita ] Mo esquerda ] Dedos da mo direita ] Dedos da mo esquerda

[ ] Outro local - qual:

[ ] no se aplica

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 32 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 22 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 4/4 4/4 4/4 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 30 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 3/3 3/3 3/3 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente Hoffmann+/+ 04 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 0/0 0/0 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 41 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 45 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 0/0 0/0 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente Leso Pnfigoide 27 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 0/0 Normal Normal 0/0 1/0 0/1 Ausente NDN 25 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 0/0 0/0 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 31* 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 29 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente Hiperidrose 34 15.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 1/1 0/0 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 39 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 48 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente Dedos# 33 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/1 Ausente Hiperidrose 8 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 28 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente Dedo$

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs - Sensibilidade ttil avaliou extremidade de cada um dos dedos e territrio de antebrao de ulnar, radial e mediano. * No conseguiu tolerar o estudo neurofisiolgico. # Deformidade de dedos, aspecto pescoo de cisne. $ Cicatriz em 3 dedo da mo direita, face palmar.

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 17 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 .5/.5 Ausente NDN 23 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente NDN 5 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 .5/.5 Ausente NDN 26 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 38 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente Vitiligo* 35 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 2/2 2/2 Normal Normal 0/0 0/1 0/0 Ausente NDN 15 1 22.10.05 22.10.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 2/2 1/1 2/2 1/1 Normal Normal Normal Normal 0/0 0/0 0/0 0/0 0/0 1/1 Ausente Ausente Intersseos$ HoffmannD

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs - Sensibilidade ttil avaliou extremidade de cada um dos dedos e territrio de antebrao de ulnar, radial e mediano. * Leso de vitiligo em face ventral de 1/3 distal de antebrao direito. $ Hipotrofia de intersseos palmares bilateralmente

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 21 22.11.5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 0/0 2/2 Normal 0/0 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 20 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 14 22.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 0/0 0/0 Normal Normal 0/0 0/0 5/5 Ausente NDN 24 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 42 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 3/3 2/2 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente NDN 13 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 * Normal 0/0 1/1 1/1 Ausente NDN 19 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 16 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs - * 3 da mo direita mais sensvel ao tato que esquerdo; restante sem alteraes.

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 02 22.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 & Normal 0/0 .5/.5 1/1 Ausente NDN 43 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 .5/.5 .5/.5 Ausente NDN 11 22.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 3/3 2/2 2/2 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 10 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 07 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 2/2 2/2 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 47 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 2/2 2/2 * Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 46 29.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 2/2 ** Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 18 05.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs * hipoestesia em ponta de 1 a 3 dedos esquerda, restante normal. & hiperestesia em ponta de dedos de mo esquerda ** hiperestesia polegar E e IV e V direitos, tambm de regio radial e mediana de antebrao esquerdos

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 44 5.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 49 5.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 2/2 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 50 5.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 2/2 2/2 Normal Normal 0/0 0/0 .5/.5 Ausente NDN 51 5.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 0/0 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 09 22.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 3/3 2/2 1/1 * Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 06 22.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 2/2 2/2 2/2 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente NDN 36 29.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 & Normal 0/0 0/0 .5/.5 Ausente NDN 37

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs * hiperestesia em ponta de dedos, ttil, esquerda. & hiperestesia em ponta de dedos V a III, ttil, esquerda. # - no compareceu para o exame

Anexo 7 - Avaliaes Clnico-Neurolgicas


Pianista Fora Data Deltide Bceps Trceps Extensor punho Flexor punho Extensor dedos Flexor dedos Tricipital Bicipital Estilorradial Tato Vibratria Repouso Postural Cintico 40 29.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 0/0 0/0 * Normal 0/0 0/0 0/0 Ausente NDN 12 29.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente NDN 03 29.11.05 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 5/5 1/1 1/1 1/1 Normal Normal 0/0 0/0 1/1 Ausente NDN

ROT

Sensibilidade Tremor

Distonia Outro

Obs - * Normal exceto hipoestesia de II esquerdo que est calejado

Anexo 8 - Resultados da Avaliao da Velocidade de Conduo Nervosa

PIANISTA NERVO Mediano D VR Mdia(DP) Ulnar D VR Mdia(DP) Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E Lat. Pico (ms) 3,3 <3,5 3,1 ( 0,20) 3 <3,4 2,95(0,2) 3 3 Lat. Pico (ms) 3 3 2,9 3 Lat. Pico (ms) 3 3,1 2,9 3,3 Lat. Pico (ms) 2,6 3,1 2,8 3 Lat. Pico (ms) 3,3 3,3 3,1 3,1 Lat. Pico (ms) 3 3,1 3,1 3,3 Lat. Pico (ms) 2,9 3 2,9 2,8 Lat. Pico (ms) 2,9 3,1 3 3

CONDUO SENSITIVA Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,5 64,5 <2,5 >12,0 2.24 (0,12) 35,18 (11.6) 2,2 38,3 <2,6 >11.7 2.18(0,17) 30,9 (9,58) 2,2 45,9 2,4 22,4 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,3 42,7 2,4 24,5 2,2 38,5 2,3 29,4 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,4 47,1 2,2 39 2,2 43,2 2,5 27,8 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2 70,8 2,3 40,5 2 56,6 2,2 44,4 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,4 35,8 2,5 35,6 2,4 42,9 2,4 25,6 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,3 54,9 2,3 37,3 2,4 58,4 2,5 38,3 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,3 41,2 2,4 25 2 56,4 2,2 29,5 Lt. Inicial (ms) Amp. (mV) 2,2 50,5 2,6 20,2 2,2 41 2,5 24,1

Dist. (cm) 14

14

14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 54,6 >53.5 61,2(3,85) 63,7 >51.4 61,8(5,16) 63,7 57,3 VCS (m/s) 60,3 57,3 63,7 60,3 VCS (m/s) 57,3 63,7 63,7 54,6 VCS (m/s) 67,4 60,3 67,4 63,7 VCS (m/s) 57,3 54,6 57,3 57,3 VCS (m/s) 60,3 60,3 57,3 54,6 VCS (m/s) 60,3 57,3 67,4 63,7 VCS (m/s) 63,7 52,1 63,7 54,6

NERVO Mediano D Mdia(DP) Ulnar D Mdia(DP) Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 3,6 <3,7 2,97(0,34) 2,9 <3,4 2,49 (4,44) 3,5 3 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,8 3,1 2,8 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,5 3,1 2,4 Lat. Dist. (ms) 2,6 2,4 2,5 2,4 Lat. Dist. (ms) 3,9 2,9 3,6 2,9 Lat. Dist. (ms) 2,9 2,4 3 2,6 Lat. Dist. (ms) 3 2,4 3 2,4 Lat. Dist. (ms) 2,9 2,9 3 2,9

CONDUO MOTORA Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 8,6 7,3/7,1 >3,5 7,18(1,86) 7,9 7,6/6,7 >3,0 7,53(1,75) 8,4 8,2/7,5 8,4 7,1/6 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 7,6 6,5/6,5 7,3 8/7,5 7,3 8,1/7,6 7 8,3/7,9 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 7,3 6,8/6,8 6,9 12/9,8 7,2 8,6/8,1 6,5 8,4/8,2 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 6,5 9,2/8,4 6,8 8,1/8,1 6,9 6,3/5,8 6,4 7,4/7 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 8,4 11,7/11,1 7,6 10,6/10,4 8,3 14,1/13,1 7,5 7,9/7,7 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 6,7 11,2/10,5 6,4 12/11,4 6,3 9,6/8,9 6,9 11,7/10,6 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 7,2 9,3/9,3 6,9 8,3/7,6 7,5 7,1/7,1 6,9 7,2/7,2 Lat. Prox. (ms) Amp. (mV) 7,6 6,7/6,1 7,8 8/7,9 7,8 6,6/6,6 7,5 7,1/6,7

Dist. (cm) 31

32

31 31 Dist. (cm) 29 28 28 27 Dist. (cm) 25 27 26 26 Dist. (cm) 25 26 26 27 Dist. (cm) 28 31 28 29 Dist. (cm) 26 27 23 25 Dist. (cm) 28 29 27 28 Dist. (cm) 30 29 29 29

VCM (m/s) 61,9 >52.6 61,5 (4,45) 63,9 >51.8 61,3(4,72) 63,5 60,5 VCM (m/s) 67,9 62 67,5 63,2 VCM (m/s) 62,1 61,4 64,5 62,6 VCM (m/s) 68,2 59,2 59,2 67 VCM (m/s) 62 65,1 60,4 62,5 VCM (m/s) 68,7 67 69,8 58,5 VCM (m/s) 67,5 64,2 59,8 62 VCM (m/s) 63 59,4 60,9 62,5

ONDA F 28,9 <30,1 26,27 (1,97) 26,7 <29.9 26,07(1,94) 28,9 28,9 ONDA F 25,3 28 25,1 25,8 ONDA F 25,7 23,8 22,8 23,1 ONDA F 24 25 23 23,8 ONDA F 27,2 26,2 29 26,8 ONDA F 23,6 24,4 23,3 24,4 ONDA F 25,2 26,8 25,5 25,5 ONDA F 26,7 29,3 26,6 26,9

Anexo 8 - Resultados da Avaliao da Velocidade de Conduo Nervosa

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NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Pico (ms) 3 3,1 2,9 3,1 Lat. Pico (ms) 3,1 3,3 3 3 Lat. Pico (ms) 3,1 3,3 3,1 3 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3 3,3 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3,1 3,4 Lat. Pico (ms) 2,8 3 2,8 2,8 Lat. Pico (ms) 3,3 3,3 3,1 3,1 Lat. Pico (ms) 3,1 3,1 2,9 3 Lat. Pico (ms) 3,3 3,1 3,1 3,3

Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,3 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,4 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,4 2,3 Lt. Inicial (ms) 2 2,4 2,4 2,5 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,6 2,4 2,5 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,3 2,3 2 Lt. Inicial (ms) 2,5 2,5 2,5 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,3 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,3 2,4 2,6

Amp. (mV) 42,7 31,8 50 28,8 Amp. (mV) 41,9 23,9 37,6 22,7 Amp. (mV) 37,1 32,2 33,9 25 Amp. (mV) 46,6 23,9 56,5 25,8 Amp. (mV) 29,3 35,6 41,5 20 Amp. (mV) 41,9 21,4 48,1 24,4 Amp. (mV) 44,6 33,9 40,7 23,9 Amp. (mV) 35,8 27,5 46,8 25,2 Amp. (mV) 61 41,7 66,1 44,7

Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 60,3 54,6 60,3 57,3 VCS (m/s) 60,3 54,6 57,3 60,3 VCS (m/s) 60,3 54,6 57,3 60,3 VCS (m/s) 67,4 57,3 57,3 54,6 VCS (m/s) 63,7 52,1 57,3 54,6 VCS (m/s) 63,7 60,3 60,3 67,4 VCS (m/s) 54,6 54,6 54,6 57,3 VCS (m/s) 60,3 57,3 60,3 60,3 VCS (m/s) 57,3 60,4 57,3 52,1

NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 3,4 2,4 3 2,4 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,9 3,4 2,6 Lat. Dist. (ms) 3 2,4 3,1 2,8 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,8 3,1 3,3 Lat. Dist. (ms) 3,1 3,1 3,3 2,9 Lat. Dist. (ms) 2,6 2,2 3 2,4 Lat. Dist. (ms) 3,6 2,4 3,3 3 Lat. Dist. (ms) 3 2,4 3,1 2,2 Lat. Dist. (ms) 3,3 3 3,3 2,5

Lat. Prox. (ms) 7,4 6,3 7,3 6,2 Lat. Prox. (ms) 7,9 7,3 7,8 6,8 Lat. Prox. (ms) 7,6 7,3 7,5 6,7 Lat. Prox. (ms) 7,4 7,6 7,5 8,3 Lat. Prox. (ms) 8,1 8,5 8,4 8,4 Lat. Prox. (ms) 6,5 6,2 6,8 6,3 Lat. Prox. (ms) 7,8 6,7 7,5 7,2 Lat. Prox. (ms) 6,8 6,7 7 6,7 Lat. Prox. (ms) 8,1 7,9 7,9 7,6

Amp. (mV) 6,1/5,6 8,6/8,3 6,6/5,3 9,2/9,2 Amp. (mV) 6,4/5,5 10,4/8,3 8,2/6,6 7,5/6,9 Amp. (mV) 9,5/8,3 9,2/8,1 9,8/9,1 9,5/9,1 Amp. (mV) 9,7/9,7 7,4/7,1 7,5/5,9 7,3/6,6 Amp. (mV) 8,2/6,6 10,5/9,7 10/9,7 9,6/8,9 Amp. (mV) 12,3/9 8,9/8,2 9,6/8,4 8,8/8,8 Amp. (mV) 5,4/4,5 6,4/6,3 6/5,3 5,2/5 Amp. (mV) 9,4/8,2 8,4/7 6,4/6,1 8,4/7,8 Amp. (mV) 11,5/11 8,8/8,7 10,7/10,7 8,8/8,7

Dist. (cm) 26 25 24 25 Dist. (cm) 27 27 28 27 Dist. (cm) 29 27 27 27 Dist. (cm) 28 29 28 30 Dist. (cm) 30 28 30 29 Dist. (cm) 27 26 25 25 Dist. (cm) 25 27 25 27 Dist. (cm) 24 25 27 30 Dist. (cm) 31 31 29 32

VCM (m/s) 64,5 64 56,2 66,1 VCM (m/s) 56,7 61,4 63,7 65,1 VCM (m/s) 62,5 55,3 61,4 69,1 VCM (m/s) 65,5 59,4 63,7 59,9 VCM (m/s) 59,9 52,1 58,5 52,8 VCM (m/s) 69,1 64,5 66,1 64 VCM (m/s) 60,2 63,2 58,5 65,1 VCM (m/s) 63,4 58,5 69,1 66,4 VCM (m/s) 63,5 63,5 62,5 62,4

ONDA F 25,4 24,7 24 24 ONDA F 27,4 27,7 26,6 27,2 ONDA F 25,5 27,4 25,1 26 ONDA F 25,5 27,1 24,4 27,1 ONDA F 29,5 30,2 28,3 30,1 ONDA F 24 22,7 22,4 23,1 ONDA F 26,3 25 25,8 26,3 ONDA F 29,4 25,2 27,8 26,4 ONDA F 26,7 28,6 25,8 28,2

Anexo 8 - Resultados da Avaliao da Velocidade de Conduo Nervosa

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NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Pico (ms) 3,1 3,1 3,3 3,3 Lat. Pico (ms) 3 3,1 2,9 3 Lat. Pico (ms) 2,8 3,1 2,8 3 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3 3,3 Lat. Pico (ms) 2,6 2,9 2,8 2,9 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3 3 Lat. Pico (ms) 3,1 3,3 3,3 3,3 Lat. Pico (ms) 2,9 3,1 2,9 2,9 Lat. Pico (ms) 3,3 3 3,3 3,3

Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,5 2,6 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,4 2,4 2,2 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,5 2 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,5 2,3 2,3 Lt. Inicial (ms) 2 2,2 2 2 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,5 2,2 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,5 2,5 2,4 2,5 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,4 2,2 2,2 Lt. Inicial (ms) 2,5 2,4 2,3 2,5

Amp. (mV) 45,9 28,3 45,4 22,2 Amp. (mV) 55,1 27,7 49,3 28,3 Amp. (mV) 61,5 36 65,6 21,9 Amp. (mV) 51 24,9 26,1 22,4 Amp. (mV) 89,3 41,2 95,9 57,8 Amp. (mV) 55,7 24,6 67,6 28,5 Amp. (mV) 37,3 35,6 50,5 30,5 Amp. (mV) 32,9 29,3 41,2 26,8 Amp. (mV) 48,7 33,8 33,6 28

Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 60,3 57,3 54,6 52,1 VCS (m/s) 63,7 57,3 57,3 63,7 VCS (m/s) 63,7 54,6 67,4 57,3 VCS (m/s) 57,3 54,6 60,3 60,3 VCS (m/s) 67,4 63,7 67,4 67,4 VCS (m/s) 60,3 54,6 63,7 60,3 VCS (m/s) 54,6 54,6 57,3 54,6 VCS (m/s) 63,7 57,3 63,7 63,7 VCS (m/s) 54,6 57,3 60,3 54,6

NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 3,3 2,4 3 2,5 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,5 3,4 3,1 Lat. Dist. (ms) 2,6 2,4 2,9 2,3 Lat. Dist. (ms) 2,9 2,4 3,1 2,6 Lat. Dist. (ms) 2,8 2,2 3 2,5 Lat. Dist. (ms) 3 2,3 3,3 2,5 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,6 3,5 2,9 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,5 2,9 2,9 Lat. Dist. (ms) 3,4 2,8 3,3 3,3

Lat. Prox. (ms) 8,3 7,6 8 8 Lat. Prox. (ms) 8,7 8,3 8,3 8 Lat. Prox. (ms) 6,5 6,3 6,5 5,9 Lat. Prox. (ms) 7,3 6,9 7,5 6,8 Lat. Prox. (ms) 6,3 6,2 6,4 6,1 Lat. Prox. (ms) 7 6,4 7,4 7 Lat. Prox. (ms) 8 7,9 7,9 7,9 Lat. Prox. (ms) 7,9 7,5 7,6 7,5 Lat. Prox. (ms) 7,9 7 7,9 7,6

Amp. (mV) 6,2/5,4 6,9/6 7/6,8 7,9/5,8 Amp. (mV) 5,2/4,8 7,4/6,3 5,5/4 7,3/7,3 Amp. (mV) 7,9/7,1 10,4/9,8 6/5,7 11,7/9,8 Amp. (mV) 9,2/9 8,2/7,1 6,2/5,8 6/5,3 Amp. (mV) 10,1/9,9 11,3/11,3 8,7/8,4 12,3/11,6 Amp. (mV) 10/9,9 10,4/9,5 6,5/6,3 11,3/8,8 Amp. (mV) 5,3/4,9 9,1/8,5 6,1/6 9,4/8,9 Amp. (mV) 6,8/6,1 7,5/6,4 8/7,6 8,5/7,2 Amp. (mV) 6,4/5,2 8,2/8,1 6,2/5,8 8,3/7,8

Dist. (cm) 28 31 29 31 Dist. (cm) 31 32 30 31 Dist. (cm) 27 25 23 25 Dist. (cm) 26 27 26 27 Dist. (cm) 24 25 22 24 Dist. (cm) 26 27 26 29 Dist. (cm) 28 30 24 31 Dist. (cm) 31 30 30 29 Dist. (cm) 28 24 26 27

VCM (m/s) 55,9 59,1 56,6 56,4 VCM (m/s) 56,4 55,8 61,4 63,5 VCM (m/s) 69,1 64 62,8 68,3 VCM (m/s) 59,2 59,8 59,2 65,1 VCM (m/s) 67,8 64 64,4 67,8 VCM (m/s) 64,5 65,1 62,6 64,2 VCM (m/s) 58,8 57,2 54,6 61,9 VCM (m/s) 65,1 59,9 63 62,5 VCM (m/s) 62 56,2 56,1 61,4

ONDA F 30 30,2 28,8 30,2 ONDA F 27,4 27,8 26,8 29 ONDA F 23,9 25 24,9 25 ONDA F 25 26 24,9 26,7 ONDA F 23,9 22,7 23,6 22,5 ONDA F 24,6 24,6 25,6 25,6 ONDA F 27,6 28,9 28,5 30,7 ONDA F 27,5 28,4 26,6 26,7 ONDA F 25,7 28,4 25,6 25

Anexo 8 - Resultados da Avaliao da Velocidade de Conduo Nervosa

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NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Pico (ms) 2,8 3 2,8 3,1 Lat. Pico (ms) 3,1 2,9 3,1 3,3 Lat. Pico (ms) 3,1 2,9 3 3,1 Lat. Pico (ms) 3 3 3,1 3 Lat. Pico (ms) 2,9 3,3 2,8 2,8 Lat. Pico (ms) 2,9 3,1 3,1 3 Lat. Pico (ms) 2,8 3,1 2,9 2,9 Lat. Pico (ms) 2,9 3 2,9 2,9 Lat. Pico (ms) 2,8 2,9 2,8 3,1

Lt. Inicial (ms) 2 2,4 2,2 2,5 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,5 2,5 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,2 2,3 2,2 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,4 2,3 Lt. Inicial (ms) 2 2,5 2 2 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,4 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,2 2 2 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,3 2,3 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,3 2,2 2,4

Amp. (mV) 50,5 24,9 36,6 37,3 Amp. (mV) 45,6 34,9 52,7 20,6 Amp. (mV) 53,7 36 64,3 28,5 Amp. (mV) 62 41,3 50,7 43,4 Amp. (mV) 52,7 28,5 67,2 29,7 Amp. (mV) 64,8 27,5 62,9 34,5 Amp. (mV) 57,8 27,1 74,2 28,5 Amp. (mV) 52,7 29 42,7 41,2 Amp. (mV) 34,6 36,1 60,3 33,4

Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 67,4 57,3 63,7 54,6 VCS (m/s) 60,3 57,3 54,6 54,6 VCS (m/s) 57,3 63,7 60,3 63,7 VCS (m/s) 60,3 57,3 57,3 60,3 VCS (m/s) 67,4 54,6 67,4 67,4 VCS (m/s) 60,3 57,3 57,3 60,3 VCS (m/s) 63,7 63,7 67,4 67,4 VCS (m/s) 60,3 60,3 60,3 60,3 VCS (m/s) 63,7 60,3 63,7 57,3

NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 2,8 2,5 2,8 3 Lat. Dist. (ms) 2,8 2,6 3,1 2,9 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,3 2,6 2,3 Lat. Dist. (ms) 3,4 2,5 3,6 2,9 Lat. Dist. (ms) 3 2,6 2,5 2,8 Lat. Dist. (ms) 3,4 2,9 3,3 2,9 Lat. Dist. (ms) 2,9 2,6 2,5 2,4 Lat. Dist. (ms) 2,6 2 2,5 2,3 Lat. Dist. (ms) 2,8 2,6 2,9 2,8

Lat. Prox. (ms) 6,7 6,9 6,8 7,5 Lat. Prox. (ms) 8,1 8,1 8,4 8,4 Lat. Prox. (ms) 7,3 6,3 6,9 6,2 Lat. Prox. (ms) 7,4 7 7,9 7,4 Lat. Prox. (ms) 7,4 7,4 7,2 7,3 Lat. Prox. (ms) 7,6 7,2 7,5 7,4 Lat. Prox. (ms) 6,4 6,9 6,8 6,5 Lat. Prox. (ms) 6,5 6 6,5 6,2 Lat. Prox. (ms) 6,5 6,9 6,7 7,3

Amp. (mV) 8,2/7,7 9,2/8 6,9/6,8 8,7/7,8 Amp. (mV) 8,5/8,4 6,8/6,6 9/8,7 6,6/6,5 Amp. (mV) 6,4/6,4 9,8/9,4 6,4/6,2 8,3/8 Amp. (mV) 9/8,7 7,6/6,9 7,1/7,1 8,6/8,5 Amp. (mV) 7,7/6,4 8,1/8 7,2/6,8 5,8/5,6 Amp. (mV) 7,4/5,8 9,9/9,6 8,5/7,1 9,3/7,7 Amp. (mV) 7,5/6,3 8,6/7,5 5,8/5 8,4/8,3 Amp. (mV) 6,9/6,5 7,7/7,1 6,3/6,3 8,1/6,7 Amp. (mV) 8,6/8,5 9,3/9,3 6,3/6,1 7,9/7

Dist. (cm) 27 28 25 29 Dist. (cm) 33 33 31 31 Dist. (cm) 24 24 27 27 Dist. (cm) 27 27 28 28 Dist. (cm) 27 28 28 28 Dist. (cm) 29 27 27 28 Dist. (cm) 24 28 25 26 Dist. (cm) 26 24 25 26 Dist. (cm) 25 26 26 27

VCM (m/s) 69,1 63,7 62,1 64,2 VCM (m/s) 65,9 60,1 59,1 56,4 VCM (m/s) 59,6 59,6 63,2 69,1 VCM (m/s) 67 59,8 65,5 62 VCM (m/s) 61,4 58,8 60,4 62 VCM (m/s) 67,9 63,2 63,2 62 VCM (m/s) 67,8 65,5 58,5 62,6 VCM (m/s) 66,6 61,4 62,1 66,6 VCM (m/s) 66,1 60,9 68,7 59,8

ONDA F 25,7 27,8 24,2 26,3 ONDA F 28,5 29,9 28,2 28,9 ONDA F 23,8 22,3 23,4 23 ONDA F 26,2 25,8 25,5 25,7 ONDA F 25,1 25,1 25,5 25,8 ONDA F 27,2 26,8 26,1 26,6 ONDA F 23,1 25,8 23,3 25,1 ONDA F 23,5 23 23,8 24 ONDA F 26 26,8 24 25,8

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NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Pico (ms) 3,1 3,1 3 3,3 Lat. Pico (ms) 3,3 3,3 3,1 3 Lat. Pico (ms) 3,5 3,3 3,3 3,3 Lat. Pico (ms) 3,5 3,3 3,4 3,3 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3,1 3,1 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3 3,1 Lat. Pico (ms) 2,9 3 2,9 2,9 Lat. Pico (ms) 3 3,3 3 3 Lat. Pico (ms) 3,3 3,3 2,8 3

Lt. Inicial (ms) 2,4 2,6 2,4 2,6 Lt. Inicial (ms) 2,5 2,4 2,5 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,4 2,3 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,5 2,4 2,9 2,9 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,4 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,6 2,3 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,2 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,4 2,4 2,2 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,5 2,2 2,2

Amp. (mV) 40,6 27,2 36,6 21 Amp. (mV) 44,6 22,4 61,5 23,1 Amp. (mV) 27,3 18,9 24,3 20,7 Amp. (mV) 32,7 20 53,4 25,6 Amp. (mV) 44,1 30,1 52,9 31,9 Amp. (mV) 39,6 27,1 37,6 24,7 Amp. (mV) 47,6 28 46,1 21,2 Amp. (mV) 41,2 25,1 44,9 26,1 Amp. (mV) 52,7 23,1 47,2 20,7

Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 57,3 52,1 57,3 52,1 VCS (m/s) 54,6 57,3 54,6 60,3 VCS (m/s) 57,3 57,3 60,3 60,3 VCS (m/s) 54,6 57,3 57,3 57,3 VCS (m/s) 60,3 54,6 57,3 57,3 VCS (m/s) 57,3 52,1 60,3 57,3 VCS (m/s) 60,3 54,6 63,7 57,3 VCS (m/s) 60,3 57,3 57,3 63,7 VCS (m/s) 60,3 54,6 63,7 63,7

NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 3,3 3 3,1 3 Lat. Dist. (ms) 3,4 2,4 3,3 2,5 Lat. Dist. (ms) 3 3 3,1 3,3 Lat. Dist. (ms) 3,5 2,6 3,5 2,5 Lat. Dist. (ms) 3,3 3 3,7 2,8 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,5 3,3 2,5 Lat. Dist. (ms) 3 2,3 3,1 2,3 Lat. Dist. (ms) 3,3 2,8 3,1 2,6 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,5 3 2,8

Lat. Prox. (ms) 7 7,31 7,4 7,3 Lat. Prox. (ms) 7,6 6,3 7,8 6,5 Lat. Prox. (ms) 8 8,1 8,5 8,4 Lat. Prox. (ms) 7,8 6,9 7,6 7 Lat. Prox. (ms) 7,9 7,9 8,3 7,8 Lat. Prox. (ms) 8 7,5 8,1 7,4 Lat. Prox. (ms) 7,6 7,5 7,6 7,3 Lat. Prox. (ms) 7,9 7 7,4 7,2 Lat. Prox. (ms) 7,2 6,8 6,7 6,9

Amp. (mV) 7/6,7 7,2/6,9 7,6/7,6 7,1/6,7 Amp. (mV) 5,5/4,4 5,9/4,9 4,9/4,3 5,2/5,1 Amp. (mV) 7,9/7,5 6,4/5,8 6,7/6,3 7,2/6,3 Amp. (mV) 7,3/6,7 9,1/9,1 6,5/6 9,5/8,9 Amp. (mV) 6,1/5,9 10,7/9,6 7,6/7,6 8/7,6 Amp. (mV) 8,9/8,4 7,6/7,3 6,6/5,2 5,5/5,5 Amp. (mV) 5,5/4,6 9/6,6 5,6/4,8 8,5/6,4 Amp. (mV) 7,5/7,5 4,6/4,4 8,4/7,9 5,3/5,2 Amp. (mV) 8,4/7,4 11,4/11,3 7,8/6,3 10,9/8,9

Dist. (cm) 26 27 27 28 Dist. (cm) 23 24 26 27 Dist. (cm) 27 30 31 32 Dist. (cm) 25 26 26 29 Dist. (cm) 28 27 27 27 Dist. (cm) 29 28 30 30 Dist. (cm) 28 30 27 29 Dist. (cm) 32 28 28 29 Dist. (cm) 26 27 25 28

VCM (m/s) 68,7 63,2 63,2 65,5 VCM (m/s) 53,8 61,4 57,6 67 VCM (m/s) 53,9 58,5 57,7 62,4 VCM (m/s) 58,5 62,6 62,6 64,2 VCM (m/s) 60,4 55,3 59,8 53,9 VCM (m/s) 59,4 55,9 61,4 61,4 VCM (m/s) 60,4 57,2 59,8 57,9 VCM (m/s) 69 65,5 65,5 64,2 VCM (m/s) 64,5 63,2 68,3 67,5

ONDA F X 24 24,5 26,2 ONDA F 26,7 24,6 25,5 25,7 ONDA F 29 30,1 29,7 30,3 ONDA F 25 24,1 25 25,3 ONDA F 28,3 26,9 27,8 27,8 ONDA F 29,4 26,8 28,3 27,2 ONDA F 26,3 27 25,5 25,3 ONDA F 28,9 27,9 28,4 27,4 ONDA F 24,5 24,5 24,1 26

Anexo 8 - Resultados da Avaliao da Velocidade de Conduo Nervosa

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NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Pico (ms) 3,3 3,3 2,9 3 Lat. Pico (ms) 3 3,1 2,9 3,1 Lat. Pico (ms) 3,1 3,1 3 3,1 Lat. Pico (ms) 3 3 2,9 2,8 Lat. Pico (ms) 2,9 3,1 2,9 2,9

Lt. Inicial (ms) 2,4 2,4 2 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,3 2,3 2,3 2,4 Lt. Inicial (ms) 2,4 2,3 2,2 2,3 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,4 2,2 2 Lt. Inicial (ms) 2,2 2,3 2,3 2,2

Amp. (mV) 59,5 34,3 54,4 35,1 Amp. (mV) 41 35,6 56,4 26,1 Amp. (mV) 28,5 28,5 49,6 23,4 Amp. (mV) 44,6 34,9 54,6 37,3 Amp. (mV) 29 24,9 29 21

Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14 Dist. (cm) 14 14 14 14

VCS (m/s) 57,3 57,3 67,4 57,3 VCS (m/s) 60,3 60,3 60,3 57,3 VCS (m/s) 57,3 60,3 63,7 60,3 VCS (m/s) 63,7 57,3 63,7 67,4 VCS (m/s) 63,7 60,3 60,4 63,7

NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E NERVO Mediano D Ulnar D Mediano E Ulnar E

Lat. Dist. (ms) 3,1 2,4 3,5 2,5 Lat. Dist. (ms) 3,1 2,3 3 2,4 Lat. Dist. (ms) 3 2,4 3,1 2,6 Lat. Dist. (ms) 2,9 2,2 2,6 2,4 Lat. Dist. (ms) 3 2,2 3 2,4

Lat. Prox. (ms) 7,4 7,4 8 7,2 Lat. Prox. (ms) 7,2 7,2 7,3 7,4 Lat. Prox. (ms) 8 7,4 8,1 7,6 Lat. Prox. (ms) 6,8 6,2 7,3 6,3 Lat. Prox. (ms) 7 6,5 7,2 6,9

Amp. (mV) 6,2/5,9 9,1/8,1 5,7/4,7 8,3/8,2 Amp. (mV) 7,4/7,4 6,4/6 6,2/6,2 7,2/6,5 Amp. (mV) 5,8/5,1 6,1/5,7 6,2/5,3 5,1/4,7 Amp. (mV) 6,8/6,8 6,7/5,4 6,5/4,8 5,2/5,1 Amp. (mV) 9,1/8,9 8,7/7,6 7,6/5,4 7,2/6,2

Dist. (cm) 27 27 27 28 Dist. (cm) 26 28 26 29 Dist. (cm) 28 29 27 31 Dist. (cm) 27 27 28 27 Dist. (cm) 26 27 26 27

VCM (m/s) 63,2 53,9 59,8 60,4 VCM (m/s) 64,5 57,3 60,9 57,9 VCM (m/s) 55,9 57,9 53,9 61,9 VCM (m/s) 69,1 67 60,4 69,1 VCM (m/s) 64,5 61,4 62,6 59,8

ONDA F 25 25,2 25,1 25,5 ONDA F 24,5 25,7 26 25,2 ONDA F 26,5 26,8 26 25,5 ONDA F 25 25 26,7 26,3 ONDA F 26,3 25,3 26,4 26,4

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