ANATOMI ANOREKTUM

FISTULA PERIANAL

Nama lain : fistel para-anal, fistel anorektal, fistula in ano

DEFINISI Saluran abnormal yang mempunyai muara interna di kanalis ani dan muara eksterna di area para-anal atau kulit perianal. Saluran tersebut dilapisi oleh jaringan granulasi yang menghubungkan suatu bukaan primer (internal opening) di dalam kanalis anal dengan bukaan sekunder (external opening) di kulit perianal.

INSIDENSI Prevalensi fistula ani sebesar 8,6 kasus per 100.000 populasi. Prevalensi pada pria 12,3 kasus per 100.000 populasi. Pada wanita , kasus per 100.000 populasi. Rasio priawanita adalah 1,8:1. Rerata usia pasien dalah 38,3 tahun.

ETIOLOGI 1) Perforasi atau setelah drainase abses anorektal, sehingga kebanyakan fistel mempunyai satu muara di kripta dan lobang lain di perineum 2) Penyebab lain, yaitu : Trauma Penyakit Crohn Fisura ani Karsinoma Terapi radiasi Aktinomiosis TBC Infeksi Klamidia

PATOFISIOLOGI Umumnya pembentukan fistula perianal terjadi akibat dari pecahnya abses anorektal. Kelenjar kanalis anal yang terletak di linea dentata menyediakan jalan bagi organisme infektif untuk mencapai spasium-spasium intramuskular, yang mana terjadi pembentukan abses. Adanya infeksi pada kriptaglanduler anal menyebabkan terjadinya penyebaran ke dalam dinding muscular dari sfingter ani, sehingga terjadilah abses anorektal. Jika abses tersebut pecah atau terbuka, maka akan terbentuk saluran abnormal menuju para-anal atau kulit perianal yang disebut sebagai fistula perianal. Ketika saluran yang dilapisi jaringan granulasi tersebut tertinggal, akan menyebabkan gejala-gejala rekurensi.

KLASIFIKASI Parks, Gordon, dan Hardcastle membagi fistel berdasarkan hubungannya dengan sfingter, yaitu :

MANIFESTASI KLINIS Gejala Duh perianal (cairan perianal) berbau yang berulang/kambuhan Gatal (pruritus) Nyeri perianal Dirasakan terutama saat duduk, bergerak, buang air besar, bahkan batuk Nyeri biasanya berdenyut dan dapat menetap sepanjang hari

Pembengkakan pada daerah perineum Keluar nanah, lendir, atau darah pada feses Demam Tanda Adanya ekskoriasi kulit disertai edema pada daerah perineum Muara fistel berbentuk papul, menonjol berwarna kemerahan dengan drainase spontan berupa pus pada kulit perianal Muara eksterna dapat terlihat sembuh, ditandai dengan granulasi atau sikatriks Bila ditekan, keluar sekret purulen atau serosanguinolen Pada pemeriksaan RT (Rectal Toucher) ditemukan : Fistel teraba seperti tali yang mengeras karena jaringan fibrotik dan memanjang dari kulit menuju ke kanalis analis Muara interna (internal opening) teraba sebagai cekungan yang keras, atau tonjolan jaringan pada dinding kanalis analis. Limfadenopati inguinal dan teraba nyeri

DIAGNOSIS 1. Anamnesis 2. Pemeriksaan Fisik 3. Pemeriksaan Penunjang Metilen Biru Digunakan untuk mengidentifikasi luas dan lokasi fistel Fistulografi Digunakan untuk fistel rumit, kompleks, multiple, dan letak tinggi Anuskopi/Proktoskopi Digunakan untuk melihat muara primer (internal opening)

DIAGNOSIS BANDING 1. Hidradenitis supuratif 2. Kista inklusi yang terinfeksi 3. Penyakit pilonidal 4. Abses kelenjar Bartholin pada wanita

PENATALAKSANAAN

Hukum Goodsall 1) Bila muara eksterna berada di anterior garis imajiner (garis transversal melalui pertengahan anus), maka fistel akan berjalan lurus untuk membentuk muara interna pada kanalis analis 2) Bila muara eksterna di posterior garis imajiner, fistel akan berjalan melengkung menuju garis tengah posterior kanalis analis 3) Bila muara eksterna di anterior garis imajiner dan lebih dari 3 cm dari anus, maka saluran fistel akan melengkung ke posterior dan berakhir di garis tengah posterior kanalis analis.

Hukum Goodsall berguna untuk menilai arah saluran fistula yang sederhana. Jika pembukaan internal tidak dapat diidentifikasi dengan langsung, maka harus diidentifikasi dengan menelusuri pembukaan eksternal atau dengan menyuntikkan campuran metilen biru dan peroksida ke dalam saluran dengan menggunakan selang makanan untuk anak.

Penatalaksanaan fistula perianal ialah pembedahan. Dasarnya adalah membuang saluran fistel beserta lubang penghubungnya tanpa menimbulkan inkontinensia. 1) Fistulektomi Fistel dieksisi secara keseluruhan dan luka yang terjadi ditutup lapis demi lapis 2) Fistulotomi Teknik laying-open (fistulotomy) efektif untuk 85-95 dari fistula primer (yaitu submukosa, intersfingter, transsfingter rendah). Suatu probe dilewatkan ke dalam saluran melalui bukaan eksternal dan internal. Kulit diatasnya, jaringan subkutan dan otot sfingter dipisahkan dengan scalpel atau elektrokauter, sehingga membuka seluruh saluran fibrosa. Kuretase dilakukan untuk menghilangkan jaringan granulasi pada dasar saluran. 3) Pemasangan Seton Dimaksudkan untuk membentuk jaringan fibrosis di sekeliling saluran fistel. Jaringan fibrosis ini bermanfaat untuk memfiksasi sfingter sehingga tidak terjadi inkontinensia. Seton memiliki 2 tujuan selain memberikan identifikasi visual dari jumlah otot sfingter yang terlibat. Tujuan ini adalah untuk mendrainase dan mendorong fibrosis, serta untuk memotong fistula. Setons dapat dibuat dari silk suture besar, silastic vessel markers, atau rubber bands yang dijahit melewati saluran fistula. 4) Mucosal Advencement Flap Teknik ini dicadangkan penggunaannya untuk pasien dengan fistula tinggi kronis tetap. Keuntungannya adalah tidak menyebabkan kerusakan sfingter tambahan. Prosedur ini m elibatkan fistulectomi total dengan pengangkatan saluran primer dan sekunder dan eksisi komplit dari bukaan internal. Sebuah flap mucomuscular rectal dengan dasar proksimal yang luas (2 kali lebar apeks) ditumbuhkan.

Kekambuhan paska operasi atau fistel menetap sering akibat : 1. Operasi yang tidak tuntas/memadai 2. Muara interna/primer tidak diangkat

3. Adanya kolateral yang tidak diketahui 4. Kesalahan diagnosis 5. Perawatan paska operasi yang tidak adekuat

KOMPLIKASI Postoperatif awal : Retensi urin Perdarahan Impaksi feses Thrombosed hemorrhoids

Postoperatif lambat : Rekurensi Inkontinensia alvi Stenosis anal Penyembuhan luka yang tertunda

PROGNOSIS Setelah fistulotomi standar, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 0-18 tingkat inkontinensia alvi sebesar 3-7 . Setelah fistulotomi standar, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 0-18 tingkat inkontinensia alvi sebesar 3-7 . Setelah mucosal advancement flap, tingkat rekurensi yang dilaporkan sebesar 1-10 dan tingkat inkontinensia alvi sebesar 6-8 . dan dan

DAFTAR PUSTAKA
1. Courtney M. Townsend Jr., MD. Sabiston Textbook of Surgery. Edisi ke-18. Saunders Elsevier. 2007. 2. Matthew J.F.X. Rickard. Anal Abscesses and Fistulas. Department of Colorectal Surgery, Concord Hospital, Sydney, New South Wales, Australia. 2005. 3. Dr. Farid Husain, SpB, SpBD. Bedah Digestif. Bagian Bedah Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin.2001.