Guia Rpido de Urologia - GRU

Rodolfo Borges dos Reis Jose Carlos Souza Trindade Filho Fabiano Andr Simes

Copyright 2012 da 1 Edio pela Lemar Livraria e Editora Marina

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Capa: Marina Domingos Tamaribuchi Projeto Grfico e Diagramao: Rodney Vernacci

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Dados Internacionais de Catalogao na Publicao (CIP) Cmara Brasileira do Livro, SP, Brasil Guia Rpido de Urologia - GRU Rodolfo Borges dos Reis, Jose Carlos Souza Trindade Filho, Fabiano Andr Simes

1 Edio, So Paulo, Lemar 2012. ISBN 978858665238-2

EDITORES: Rodolfo Borges dos Reis Jose Carlos Souza Trindade Filho Fabiano Andr Simes COLABORADORES DO PROJETO GRU: Luiz Carlos Maciel Ricardo Di Migueli DIRETORIA SBU-SP BINIO 2012 - 2013 Presidente: Rodolfo Borges dos Reis Vice-Presidente: Roni de Carvalho Fernandes 1 Secretrio: Fabiano Andr Simes 2 Secretrio: Hudson de Lima 1 Tesoureiro: Wagner Eduardo Matheus 2 Tesoureiro: Renato Falci Jnior Delegados: Andr Pereira Vanni Fbio Jos Nascimento Felipe de Almeida e Paula Fernando Freitas Garcia Caldas Jos Carlos Souza Trindade Filho Marcos Lucon Maurcio Costa Bestane Miguel Zerati Filho Leonardo Eiras Messina Luiz Carlos Maciel Ricardo Di Migueli Stnio de Cssio Zequi

Editor do BIU: Rogrio Simonetti Alves Conselho Editorial do BIU: Alexandre Soares Grieco Deusdedit Cortez Vieira da Silva Neto Fabrcio Beltrame Ferreira Hamilton de Campos Zampolli Jos Carlos Souza Trindade Filho Rafael Mamprin Stopiglia Srgio Flix Ximenes

Colaboradores: Alexandre Danilovic Doutor pela Faculdade de Medicina da USP, mdico Assistente do Setor de Litase e Endourologia do Hospital das Clnicas da FMUSP. Adalberto Andriolo Jnior Membro Titular da SBU. Adriano Joo Nesrallah Assistente doutor da urologia do HCFMUSP, mdico do instituto do cncer do estado de So Paulo. lister de Miranda Car Membro Titular da SBU e Doutor em Cirurgia pela UNICAMP. Ana Paula Barbrio Bogdan Professora Doutora pela USP de Ribeiro Preto.Responsvel pelas unidades: Urodinmica, Incontinncia Urinria e Disfunes Miccionais da disciplina de Urologia do Depto de Especialidades Cirrgicas, e urologista do Lucy Montoro (unidade So Jos do Rio Preto). Andr Luiz Farinhas Tom Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC, Assistente do Departamento de Urologia do Hospital Ana Costa Santos/SP. Andr Meirelles dos Santos Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP, Coordenador do Servio de Urologia da Pontifcia Universidade Catlica de Campinas. Antonio Joo Tomaz de Aquino Membro Titular da SBU e assistente da Disciplina de Urologia do Hospital Brigadeiro. Beatriz Helena de Paula Cabral Mdica Urologista do Hospital Municipal Infantil Menino Jesus - So Paulo - Membro Titular da SBU. Mestrado em Urologia pela Universidade de So Paulo. Fellowship em Urologia Peditrica pela Universidade de Minnesotta. Caio Csar Cintra Professor Assistente Disciplina Urologia FMABC, Mdico Urologista e responsvel pelo servio de Urodinmica da AACD-SP, Mestre pela Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de SP. Carlos Alberto Monte Gobbo Prof. Assistente Dr. do Depto. de Urologia da Unesp Botucatu. Carlos Hermann Schaal Responsvel pelo servio de Disfuno Ertil do Departamento de Urologia do Hospital Amaral Carvalho. Celso de Oliveira Professor Assistente da Disciplina de Urologia da Santa Casa de SP e Responsvel pelo Ambulatrio de Urodinmica.

Celso Gromatzky Doutor em Urologia pela Faculdade de Medicina da USP. Mdico Assistente da Disciplina de Urologia da FMABC. Membro do Ncleo de Urologia do Hospital Srio Libans. Csar Nardy Zillo Membro titular da SBU, Urologista do Hospital Beneficncia Portuguesa de SP. Cludio Bovolenta Murta Mdico assistente do Instituto do Cncer do Estado de SP. Coordenador do Centro de Referncia de Sade do Homem do Hospital Euryclides de Jesus Zerbini. Dalmo de Barros e Silva Urologista da Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de So Paulo e Hospital Santa Isabel. Daniel Carlos da Silva Assistente de Urologia da UNICAMP. Deusdedit Cortz Vieira da Silva Neto Membro Titular da SBU, Urologista do Hospital e Aeronutica de SP, Mdico Colaborador do Servio de Urologia da FCMSCSP e Ps-Graduando da Fundao Antonio Prudente de Toledo, do Hospital A. C. Camargo. Edgar Yugue TSA/SBA - preceptor responsvel pela residncia mdica do CET da PUC Campinas. Eduardo Berna Bertero Urologista-Hospital do Servidor Pblico Estadual de SP, Fellow Universidade de Boston, EUA, Mestre Universidade de SP, Membro ISSM, SLAMS, AUA, SBU. Edwaldo Ednir Joviliano Professor Doutor do Departamento de Cirurgia e Anatomia Diviso de Cirurgia Vascular e Endovascular da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP, Membro Titular da Sociedade Brasileira de Angiologia e Cirurgia Vascular. lcio Dias Silva Mestre e Doutor em Urologia pela Unicamp, Chefe do Servio de Urologia da Maternidade de Campinas e Chefe do Departamento de Cirurgia da Maternidade de Campinas, e Coordenador de Laparoscopia da Sociedade de Medicina e Cirurgia de Campinas - SMCC. Fbio Carvalho Vicentini Assistente-Doutor do Setor de Endourologia da Diviso de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP, Chefe do Setor de Endourologia do Centro de Sade do Homem Hospital de Transplantes do Estado de So Paulo. Fbio Csar M. Torricelli Mdico Preceptor da Diviso de Urologia do Hospital das Clnicas da FMUSP. Fabrcio Beltrame Ferreira Doutor em Cincias pela UNIFESP, Mdico Assistente do Grupo de Prstata e Disfunes Miccionais Masculinas da UNIFESP.

Fabrzio Magaldi Mezzetti Mdico Assistente da Disciplina de Urologia, Preceptor dos Residentes da Disciplina de Urologia, Escola Paulista de Medicina - UNIFESP, ex-fellow no MD Anderson Cancer Center - University of Texas. Fernando Csar Sala Membro Titular da SBU e urologista do Hospital Amaral Carvalho - Ja. Fernando Nestor Fcio Jnior Prof. Adjunto Disciplina de Urologia Faculdade de Medicina de S.J. Rio Preto FAMERP. Responsavel pelo Ambulatorio de Andrologia do Hosp. Base - FUNFARME Brasil. Research Fellow Johns Hopkins Hospital - Urology Depto - USA. Geovanne Furtado Souza Doutor em Urologia pela Universidade Federal de So Paulo Unifesp, Prof. Responsvel Urologia Fac. de Medicina de Catanduva SP. Urologista do Instituto de Urologia e Nefrologia de So Jos do Rio Preto - SP. Gilberto Saber Membro Titular da SBU, Chefe do Servio Urolgico da Santa Casa de Ribeiro Preto. Guilherme Becker Burmeister Mdico urologista assistente do servio de urologia do Hospital e Maternidade Celso Pierro da Puccamp. Gustavo Cuck Mestre em Oncologia, Chefe do Servio de Urologia do Hospital de Aeronutica de SP. Gustavo Xavier Ebaid Mdico Assistente da Disciplina de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Mdico Assistente do Centro de Referncia da Sade do Homem - Hospital de Transplantes do Estado de So Paulo, Mdico do Corpo Clnico do Hospital Srio Libans - SP. Hamilto Akihissa Yamamoto Doutor pela Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Hamilton de Campos Zampolli Doutor em Cincias pela Universidade de So Paulo, Chefe da Diviso de Urologia do Departamento de Cirurgia Oncolgica do Instituto do Cncer Dr. Arnaldo Vieira de Carvalho So Paulo - SP. Homero Gustavo de Campos Guidi Membro Titular da SBU. Hudson de Lima Mdico Assistente do Grupo de Disfunes Miccionais Masculinas e HPB da Disciplina de Urologia da UNIFESP/EPM. Isabel Cristina Albuquerque Feitosa Titular de Urologia pela Sociedade Brasileira de Urologia, Mestre pela UNICAMP, Urologista do Centro Mdico Berrini.

Joo Carlos Cardoso Alonso Membro Titular da SBU e Mestrando pela UNICAMP. Joo Paulo da Cunha Urologista da diviso de Endourologia da Disciplina de Urologia do HC -FMRP-USP; Graduao e residncia pela FMRP -USP; Membro Titular da SBU. Joo Srgio de Carvalho Filho Membro Titular da SBU e Urologista da Santa Casa de Ribeiro Preto. Jos Roberto Colombo Jnior Assistente Doutor do Instituto do Cncer do Estado de SP e Mdico Assistente da Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da FMUSP. Lorena Maralo Oliveira Mdica Assistente da Diviso de Urologia do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da USP. Luiz Carlos Maciel Mestre e Doutor em Cincias da Cirurgia pela FCM - Unicamp. Luiz Renato Montez Guidoni Mestre em Oncologia pela Fundao Antonio Prudente (Hospital AC Camargo), Chefe do servio de Urologia do Hospital Geral de Guarulhos (da Santa Casa de So Paulo). Marcelo de Paula Galesso Membro Titular da SBU. Marcelo Hisano Mdico Assistente do Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina de So Paulo Marcelo Lopes de Lima Professor Assistente Doutor da Disciplina de Urologia da Faculdade de Cincias Mdicas da UNICAMP. Marcelo Vieira Mestrado em Urologia pela Santa Casa de SP, Andrologista do Hospital Prola Byington, Projeto Alfa e Beta SP. Mrcio Navarro Gianello Membro Titular da SBU e Assistente da Disciplina de Urologia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Mrio Henrique Elias de Mattos Assistente do Grupo de Endourologia e Litase Urinria da Disciplina de Urologia da Faculdade de Medicina do ABC. Maurcio Costa Bestane Membro Titular da SBU, chefe servio de urologia do hospital Ana Costa - Santos. Maurcio Jos Bruschini Rodrigues Netto Urologista do Hospital Beneficncia Portuguesa de So Paulo. Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa Urologista pela Unifesp, Ps Graduando a Nvel Doutorado pela Unifesp.

Nelson Gatts Chefe do setor de Endourologia da Escola Paulista de Medicina. Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita Professor da Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP e Assistente do Hospital Universitrio da USP. Paulo Roberto Kawano Professor Assistente Doutor de Urologia da UNESP. Pedro Henrique Oliveira Cabral Chefe do servio de Urologia do Hospital Check-Up, Manaus-AM. Rafael Bozzo Tacino Mdico Assistente do Setor de Urologia Oncolgica da Disciplina de Urologia do HC da FMRP - USP, Ps-Graduando em Urologia pela FMRP - USP. Rafael Ferreira Coelho Medico da Clnica Urolgica do Hospital das Clnicas da faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, Mdico Assistente do Instituto do Cncer do Estado de So Paulo (ICESP). Rafael Mamprin Stopiglia Doutorando e membro do grupo de urologia Oncolgica da Unicamp. Ravendra Ryan Moniz Mestre em Oncologia pela Fundao Antonio Prudente/A.C. Camargo, Coordenador do Servio de Urologia do Instituto Brasileiro de Controle do Cncer, Professor da Faculdade de Medicina do Centro Universitrio So Camilo. Renato Careta Chamb Mestre em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Aluno de Ps-Graduao Doutorado em Bases Gerais da Cirurgia pela UNESP, Assistente de Ensino da Disciplina de Urologia da FAMEMA. Ricardo Di Migueli Coordenador do Programa de Residncia em Urologia, Chefe do Servio de Urologia e Diretor do Lithocenter do Hospital Nossa Senhora de Lourdes. Ricardo Miyaoka Fellow em Cirurgia Minimamente Invasiva - University of Minnesota - USA, Urologista Assistente da UNICAMP - Endourologia e Transplante Renal. Roberto Dias Machado Mdico Uro-Oncologista do Hospital de cncer de Barretos, Membro Titular da SBU, Mestrando pela USP de Ribeiro Preto. Rodrigo Guerra da Silva Mdico Assistente Faculdade de Medicina de Botucatu - UNESP. Rodrigo Perrella Mdico urologista formado na UNIFESP/EPM, Membro do Grupo de Endourologia e Litase da Disciplina de Urologia da UNIFESP/EPM.

Silvio da Ressurreio Pires Professor de Urologia da Santa Casa de SP. Victor Augusto Sanguinetti S. Leito Urologista da Clnica Integra - Bauru, Doutor em Cirurgia pela UNICAMP e Fellow em Endourologia e Litase pela Duke University, EUA. Vitor de Campos Pagotto Mestre em Urologia pela Universidade de Campinas, Professor Colaborador da Faculdade de Medicina de Jundia. Walter Antonio Melarato Jnior Membro Titular da SBU, Responsvel Tcnico pelo Servio de Urologia do Hospital Guilherme lvaro, de Santos e da Beneficncia Portuguesa de Santos, e Urologista do ISO Hospital Dia. Yuri Tulio Dantas Andres Nobre Doutor em Cincias pela Unifesp, Mdico Assistente da Disciplina de Urologia pela Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto.

Sumrio
Infeco e Inflamao Urinria 01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 03 - Infeco Febril na Infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 04 - Cistite Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 05 - Cistite na Gestao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 06 - Cistite de Repetio. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 37 07 - Cistite Intersticial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40 08 - Infeco Fngica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 09 - Prostatite Aguda . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 46 10 - Prostatite Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 11 - Gangrena de Fournier . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 12 - Abscesso Renal e Perinefrtico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57 Doenas Sexualmente Transmissveis 13 - Uretrite. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 63 14 - Leso Ulcerosa Genital . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 15 - Leso Verrucosa Genital. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 16 - Molusco Contagioso. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Urologia Peditrica 17 - Refluxo Vsico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 77 18 - Enurese . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80 19 - Varicocele na Infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 20 - Criptorquidia Tratamento Hormonal e Cirrgico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 21 - Infeco Urinria na Infncia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89 Urgncia Urolgica 22 - Priapismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 23 - Escroto Agudo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .98 24 - Clica Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 25 - Reteno Urinria Aguda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 26 - Trauma Renal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 27 - Trauma Vesical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 28 - Trauma Uretral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .114 29 - Trauma Testicular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 116 30 - Trauma Peniano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 120 31 - Hematria Macroscpica Incoercvel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 123

Urologia Geral 32 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Tratamento Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .129 33 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Cuidados com Marcapasso em Cirurgia Urolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 133 34 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Sndrome Ps-RTU. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 135 35 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Reteno Urinria Aguda Ps-Ablao Cirrgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 36 - Litase Urinria - Terapia Expulsiva Clnica no Clculo Ureteral . . . . . . . . . . . . . 143 37 - Litase Urinria - Investigao Metablica Inicial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 146 38 - Litase Urinria - Litotripsia Extracorprea - Preparo do Paciente e Esquema de Sedao . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 39 - Litase Urinria - Duplo J Calcificado. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 40 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea: Sangramento Agudo. . . . . . . .158 41 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea: Perfurao de Clon . . . . . . . . 161 42 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea: Hidrotrax. . . . . . . . . . . . . . . . . . 163 43 - Orquialgia Crnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .166 44 - Tratamento Clnico da Infertilidade. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 170 45 - Azoospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 173 46 - Hemospermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 47 - Bexiga Hiperativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 48 - Lquen Escleroso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Urologia Oncolgica 49 - Cncer de Prstata - Compresso Medular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 50 - Cncer de Prstata - Perfurao do Reto na Prostatectomia. . . . . . . . . . . . . . . .194 51 - Cncer de Prstata - Complicaes do Tratamento Hormonal. . . . . . . . . . . . . . 198 52 - Cncer Vesical no Msculo Invasivo - Indicao e Opes de Terapia Adjuvante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 53 - Complicaes do Uso do BCG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 204 54 - Tumor Renal - Proteo da Funo Renal na Nefrectomia Parcial . . . . . . . . . . .207 55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatrios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .210 56 - Incidentaloma Suprarenal - Anlise Funcional. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 Andrologia 57 - Disfuno Ertil: Drogas Orais e Esquema Intracavernoso. . . . . . . . . . . . . . . . . .219 58 - DAEM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 59 - Ejaculao Precoce. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .227 60 - Disfuno Orgsmica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 229 61 - Peyronie - Tratamento Clnico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 233

Temas Gerais 62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 239 63 - Preparo para a Bipsia de Prstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .242 64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urolgica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 65 - Cateterismo Intermitente Limpo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 248 66 - Sonda Vesical de Demora (Complicaes e estratgias de preveno). . . . . . 251 67 - Terapia Antlgica de Pacientes com Cncer Terminal no Consultrio . . . . . . .254 68 - Paciente Diabtico no Perioperatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .258 69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatrio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .261 70 - Choque Anafiltico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 71 - Tratamento da Cistite Actnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .268 72 - Ressonncia Magntica - Fibrose Nefrognica Sistmica. . . . . . . . . . . . . . . . . . .272 73 - Cuidados com Estomias. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 275 74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .278

Prefcio

O projeto GUIA RPIDO DE UROLOGIA nasceu da percepo que muitas vezes as informaes mais tcnicas nos escapam naquele momento em que mais precisamos delas. Qual a dose? Qual a conduta, qual o prximo passo? Ih! Complicou. E agora? Normalmente, nestes momentos estamos nos corredores das enfermarias, nas salas de prescrio ou mesmo discutindo o caso com um colega ou residente e os livros de refncia distncias intransponveis. Mesmo na era digital, com os smartphones e tablets, o tempo que se perde para localizar esta informao no pode ser negligenciado. Para responder a estas indagaes confeccionamos este livro de bolso, o GRU. Ele cabe no jaleco ou na cala, sem causar desconforto. uma evoluo do MANU, que fez muito sucesso na gesto anterior. Para o GRU focamos mais a confirmao diagnstica, as condutas, as doses e os esquemas teraputicos, exigindo dos autores mais conciso para esclarecer as dvidas urolgicas e as no urolgicas do dia a dia. Muito obrigado ao apoio da Comunidade Urolgica Paulista e aos colegas de Diretoria que se prontificaram e cumpriram as tarefas solicitadas com muita qualidade. Espero que voc, urologista, tambm goste e aprecie esta obra e que ela lhe seja muito til.

Rodolfo Borges dos Reis

Presidente SBU-SP

Infeco e Inflamao Urinria

01 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto 02 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto 03 - Infeco Febril na Infncia 04 - Cistite Aguda 05 - Cistite na Gestao 06 - Cistite de Repetio 07 - Cistite Intersticial 08 - Infeco Fngica 09 - Prostatite Aguda 10 - Prostatite Crnica 11 - Gangrena de Fournier 12 - Abscesso Renal e Perinefrtico

Captulo 1 - Pielonefrite Aguda Simples no Adulto

Alexandre Danilovic

Confirmao Diagnstica
A pielonefrite aguda uma infeco urinria que acomete o parnquima renal e o sistema coletor. Os agentes infecciosos mais comuns so bactrias Gram negativas, incluindo E. coli (82% em mulheres e 73% em homens), Klebsiella (2,7% em mulheres e 6,2% em homens), Proteus, Enterobacter e Pseudomonas. As bactrias Gram positivas so menos frequentes, incluindo E. faecalis e S. aureus. A via de infeco renal pode ser ascendente, com bactrias Gram negativas provenientes do trato urinrio inferior, ou hematognica, mais rara, geralmente associada a foco infeccioso extrarrenal como tuberculose pulmonar ou miliar, endocardite, diverticulite ou abscesso oral. A pielonefrite aguda no complicada o resultado de uma infeco do trato urinrio que ascendeu da bexiga para o rim e ocorre tipicamente em mulher jovem previamente saudvel. Sintomas: os sintomas incluem mal-estar, febre, dor lombar e calafrios. A urgncia miccional, aumento da frequncia urinria e disria esto presentes em 50% dos pacientes. Nusea, vmito e diarreia so frequentes e geralmente so secundrios a leo paraltico. Exame Fsico: a febre ( 37,8C) e taquicardia so fortemente relacionadas ao diagnstico de pielonefrite aguda, portanto, devemos considerar outros diagnsticos em pacientes sem febre. A dor a punho-percusso lombar (sinal de Giordano) pronunciada. Exames Laboratoriais: a urina tipo I demonstra pH tendendo a alcalino, leucocitria e hematria. O nitrito positivo tem sensibilidade de 35% a 80%. A cultura de urina com antibiograma deve ser realizada na suspeita de pielonefrite aguda. No caso de obstruo do sistema coletor, 19

os exames urinrios podem resultar normais. O hemograma apresenta leucocitose com predomnio de neutrfilos. A hemocultura recomendada, uma vez que um tero dos pacientes tem bacteremia. Diagnstico por Imagem: o exame de ultrassom ou de tomografia (exame de escolha) deve ser feito em pacientes com febre ou sintomas persistentes aps 72 horas de tratamento com antibitico adequado ou em caso de pielonefrite aguda complicada. A resoluo tomogrfica de hipodensidades pode demorar at trs meses aps a resoluo clnica. Pacientes diabticos devem ser submetidos a, no mnimo, radiografia de abdmen para avaliar a presena de gs na localizao do rim, o que indica pielonefrite enfisematosa.

Diagnsticos Diferenciais
Doena inflamatria plvica; pneumonia; apendicite; diverticulite; pancreatite; colecistite; epididimite; prostatite; psote tropical

Conduta
O tratamento inicial inclui cuidados de suporte com hidratao e analgesia e incio de terapia antibitica emprica. A maioria dos pacientes pode ser tratada sem internao, aps 12 horas de observao, hidratao e antibitico parenteral, com sucesso de 97%. A internao deve ser considerada em: Suspeita de complicao Estado geral debilitado Impossibilidade de hidratao oral Gravidez Aderncia ao tratamento A seleo de antibitico emprico deve ser orientada pelo conhecimento epidemiolgico da susceptibilidade antimicrobiana local. Deve-se evitar antibitico usado recentemente pelo paciente. Pacientes com pie20

lonefrite aguda no complicada que toleram antibitico via oral podem ser tratados de modo emprico com fluoroquinolonas (Levofloxacina 500 mg/d ou Ciprofloxacina 500 mg 12/12h - nvel de evidncia 2B). Preferimos o uso de Ceftriaxone (2g/d IV ou IM) ou Ciprofloxacina (400 mg IV 12/12h) para o tratamento emprico inicial de pacientes hospitalizados (nvel de evidncia 2B). Os aminoglicosdeos como a Gentamicina (2 mg/Kg de peso uma vez ao dia IV ou IM) so boas alternativas. Os pacientes, inicialmente tratados com antibiticos parenterais, que melhoram clinicamente podem continuar o tratamento com antibiticos via oral. Os pacientes sem complicaes podem ser tratados por sete dias. No entanto, se o antibitico for beta-lactmico, o tratamento deve durar 14 dias. Os pacientes que demoram a apresentar resposta ao tratamento (> 72h) devem ser tratados por 14 a 21 dias, mesmo sem evidncia de complicao. Deve ser feita uma cultura de urina aps 4 a 6 semanas do tratamento para documentar a erradicao da infeco. Aqueles pacientes com sintomas recorrentes em poucas semanas aps o tratamento devem ter a cultura de urina repetida e devem ser submetidos a exame de imagem. Mesmo no caso da suscetibilidade antimicrobiana ser idntica a inicial, deve-se trocar o antibitico. O prognstico da pielonefrite aguda no complicada bom desde que o diagnstico seja rpido e o tratamento seja adequado para evitar complicaes.

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Tabela 1 - Tratamento antibitico para pielonefrite aguda (funo renal normal) Antibitico Tratamento oral Levofloxacina Ciprofloxacina Ciprofloxacina XR Tratamento parenteral Ceftriaxone Ciprofloxacina Gentamicina Aztreonam Piperacilina-tazobactam Imipenem Posologia Tratamento oral 500-750 mg 24/24h* 500 mg 12/12h 1000 mg 24/24h Tratamento parenteral 2 g 24/24h 400 mg 12/12h 2 mg/Kg 24/24h 1 g 8/8h 3,375 g 6/6h 500 mg 6/6h

Levofloxacina 750 mg uma vez ao dia por cinco dias adequado para tratamento de pielonefrite aguda no complicada, mas no para casos complicados. Moxifloxacina deve ser evitada devido concentrao urinria no efetiva. Leitura recomendada 1. Craig WD, Wagner BJ, Travis MD. Pyelonephritis: radiologic-pathologic review. Radiographics 2008; 28: 255. 2. Nicolle LE. Uncomplicated urinary tract infection in adults including uncomplicated pyelonephritis. Urol Clin North Am 2008; 35:1.

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Captulo 2 - Pielonefrite Aguda Complicada no Adulto

Paulo Roberto Kawano

A Pielonefrite Complicada (PC) uma infeco renal sintomtica grave, frequentemente associada alteraes funcionais e/ou estruturais do trato geniturinrio, responsveis pelo aumento do risco de infeco ou falha do tratamento. Caracteriza-se por um amplo espectro de apresentaes clnicas e de complexidade varivel, podendo ser causada por diversos microorganismos. O manejo da PC deve ser individualizado respeitando-se as particularidades de cada caso e suas possveis interferncias na efetividade do tratamento antimicrobiano. As infeces urinrias complicadas apresentam maior risco de evolurem para complicaes graves e septicemia, sendo responsveis por cerca de 10% dos pacientes com choque sptico internados em unidades de cuidados intensivos. Dentre os vrios fatores predisponentes ao desenvolvimento da PC, destacam-se: Patologias crnicas: diabetes, insuficincia renal, transplante renal e imunodeficincias. Patologias Urolgicas: litase, tumores do trato urinrio, hiperplasia prosttica benigna, estenose de ureter ou uretra, estenose de juno uretero-pilica ou uretero-vesical, refluxo vsico-ureteral, anomalias congnitas, divertculos vesicais, cistos renais, bexiga neurognica, rins policsticos, nefrocalcionose e rim espongiomedular. Outros: uso crnico de cateteres ou sondas, instrumentao urinria frequente, ampliao vesical, derivaes urinrias.

Diagnstico
O exame do sedimento urinrio e a urocultura com antibiograma constituem importante instrumento de avaliao inicial e acompanhamento das infeces complicadas. Embora no seja consenso, o uso seletivo da hemocultura em pacientes com PC apropriado onde sua positividade po23

deria ter significncia prognstica. A funo renal deve ser avaliada e monitorada para identificar o grau de comprometimento dos rins bem como orientar na correo da dose e escolha dos antibiticos (Tabela 1). Apesar da Escherichia coli apresentar-se como principal agente, outros germes so isolados, tais como: Klebsiella, Enterobacter, Citrobacter, Serratia, Proteus mirabilis, Morganella morganii, Providencia stuartii, Pseudomonas aeruginosa, maltophilia e espcies de Acinetobacter. Dentre os gram-positivos destacam-se o estreptococos do grupo B, Enterococcus e Staphylococcus coagulase-negativo. Espcies de Cndida so comuns em pacientes diabticos, imunossuprimidos, usurios crnicos de cateteres ou recebendo antibiticoterapia de amplo espectro. Os exames de imagem, particularmente a tomografia computadorizada (TC), so fundamentais para o diagnstico e identificao dos fatores predisponentes. Este fato de suma importncia uma vez que tal associao pode exigir condutas mais agressivas, como veremos a seguir. Pionefrose: hidronefrose infectada associada destruio supurativa do parnquima renal com perda parcial ou total da funo renal. O diagnstico rpido e o tratamento imediato evitam o dano permanente funo renal bem como a spsis. O diagnstico ultrassonogrfico feito pela demonstrao de ecos (debris) no sistema pielocalicial dilatado. A TC pouco especfica, podendo revelar apenas espessamento da pelve renal, borramento da gordura perirrenal ou mesmo nefrograma heterogneo. O tratamento iniciado com drogas antimicrobianas e drenagem da pelve infectada com cateter ureteral. Em caso de insucesso, uma nefrostomia percutnea deve ser providenciada. Quando o paciente torna-se estvel hemodinamicamente, outros procedimentos podem ser necessrios para identificar e tratar a causa da obstruo.

Abscesso renal e peri-renal

A TC constitui o mtodo preferencial para diagnosticar abscesso renal, caracterizando a extenso da infeco e auxiliando na identificao 24

de sua origem. Embora o US tambm seja til, pode no distinguir uma massa inflamatria de um abcesso renal verdadeiro. O manejo inclui o diagnstico precoce, instituio da terapia antimicrobiana eficaz e drenagem, tanto para fins teraputicos quanto diagnstico. A cultura do fluido identifica o agente etiolgico e orienta a escolha do antibitico. Abscessos pequenos (1 a 3 cm de dimetro) frequetemente respondem terapia antimicrobiana sem drenagem. Entretanto, para abcessos maiores que trs centmetros a drenagem geralmente necessria. Se a drenagem for ineficaz ou mal sucedida, deve-se converter para a via aberta ou considerar a nefrectomia nos casos mais graves. A resoluo do abcesso deve ser monitorizada por estudos de imagem e a terapia antimicrobiana continuada at que o abcesso seja completamente resolvido ou reduzido a uma cicatriz residual estvel.

Pielonefrite xantugranulomatosa
Trata-se de processo supurativo grave, pouco frequente (1% - 8%), caracterizado pela destruio e substituio do parnquima renal por tecido granulomatoso histiocitrio contendo clulas espumosas. No raramente, este processo estende-se para o espao perirenal, msculo psoas, diafragma e bao. A TC a modalidade diagnstica de escolha, identificando anormalidades em 74 % a 90% dos casos. Os achados caractersticos incluem: rins aumentados; substituio do parnquima por mltiplas cavidades cheias de lquido espesso e frequentemente associado urolitase. A ultrassonografia revela anormalidades inespecficas, incluindo o alargamento renal e mltiplas massas hipoecicas arredondadas. O diagnstico diferencial inclui neoplasias e tuberculose renal. O tratamento clssico a nefrectomia, em que a terapia antimicrobiana tem apenas um papel secundrio. Se o diagnstico feito precocemente, quando s h acometimento renal focal, a nefrectomia parcial pode ser curativa. 25

Pielonefrite enfisematosa
Infeco grave com presena de gs no sistema coletor que geralmente poupa o parnquima renal. Os pacientes afetados frequentemente so diabticos com controle glicmico ruim. A obstruo outro fator predisponente comum. A tomografia considerada ideal para a confirmao do quadro e caracterizao do grau de envolvimento. Tradicionalmente, a nefrectomia de emergncia era considerada necessria para todos os casos. Atualmente, a drenagem percutnea constitui abordagem inicial recomendada, uma vez que relatos recentes sugerem menores taxas de mortalidade (13,5%) que o tratamento clnico isolado (50%) ou nefrectomia de emergncia (25%).
Tabela1 - Recomendaes da Associao Europia de Urologia (EUA)* sobre a terapia antimicrobiana para pacientes com pielonefrite complicada GRUPO DE PACIENTES GESTANTES DROGAS RECOMENDADAS Cefalosporinas (2 ou 3 gerao) Aminopenicilina/inibidor -lactamase Aminoglicosdeos Fluoroquinolonas empricas Droga de escolha: fluoroquinolonas Evitar:cefalosporinas, ampicilina e gentamicina Teraputica emprica inicial: fluoroquinolonas com excreo renal Outras opes: aminopenicilina / inibidor -lactamases,) cefalosporina(2 gerao ou 3), aminoglicosdeos Falha na terapia inicial: fluoroquinolonas (se no usada inicialmente), inibidor lactamases, cefalosporina (com cobertura Pseudomonas), carbapenem; todos com ou sem aminoglicosdeos

TRANSPLANTADOS CISTOS RENAIS INFECTADOS PATOLOGIAS UROLGICAS

* Naber et al. Guidelines on the management of urinary and male genital tract infections. European Association of Urology; 2006.

Leitura recomendada 1. Taal MW, Chertow GM, Marsden PA, Skorecki K, Yu ASL, Brenner BM. Brenner & Rectors The Kidney , Ninth Edition. chapter 36, 2012, p.1356-82. 2. Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, and Craig A. Peters Campbell-Walsh Urology , Tenth Edition. chapter 10, 2012; p.257-326.

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Captulo 3 - Infeco Febril na Infncia

Fabrcio Beltrame Ferreira

A infeco do trato urinrio (ITU) na criana a infeco sistmica mais frequente antes dos 2 anos de idade, e em sua maioria so bacterianas. Somente no primeiro ano de vida so mais frequentes no sexo masculino, principalmente em meninos no postectomizados, com incidncia de 2,7% nos meninos e 0,7% nas meninas. Na idade escolar, 3% das meninas e menos de 1% dos meninos apresentam algum episdio de ITU. As ITUs so causa comum de sndrome febril e principal causa de perda de funo renal na infncia, o que demanda diagnstico precoce, tratamento adequado e investigao de fatores de risco para leso renal, desde o primeiro episdio. Sendo assim, a Academia Americana de Pediatria (AAP) props, aps reviso sistemtica da literatura, uma padronizao das condutas a fim de uniformizar a abordagem para os casos de ITU. Deve-se sempre pensar em ITU frente a uma criana com febre de origem indeterminada. Trata-se de uma doena sistmica e se apresenta como quadro sptico. O quadro clnico pode variar de acordo com a faixa etria. Neonatos e crianas pequenas apresentam sinais inespecficos como febre, irritabilidade, vmito, diarreia e inapetncia. Crianas acima de dois anos tambm podem apresentar sintomas especficos do trato urinrio como disria, polaciria, dor supra pbica, urgncia e incontinncia urinria. O exame fsico no apresenta sinais muito especficos, podendo ocorrer dor a palpao de regio supra pbica ou lombar. Sempre que houver suspeita de ITU deve ser colhida amostra de urina. A coleta deve ser feita aps antissepsia da genitlia, a partir do jato mdio nas crianas com controle esfincteriano e por cateterismo vesical ou puno supra pbica nas demais. A coleta por bolsa coletora, apesar de simples e no invasiva, apresenta ndice muito elevado de falsos positivos, e deve ser usada apenas como mtodo de rastreamento em crianas no spticas. 27

A cultura quantitativa o principal exame diagnstico. No entanto, como o resultado leva no mnimo 24 horas, a anlise de rotina (urina I) pode ser realizada inicialmente. As principais alteraes que sugerem infeco so: leucocitria (>5 leuccitos por campo), presena de bactrias, esterase leucocitria positiva e nitrito positivo. Em caso de provvel ITU, o tratamento pode ser institudo at a confirmao diagnstica pela urocultura. A cultura positiva, para jato urinrio mdio, na presena de 100 mil unidades formadoras de colnia/mL (UFC/mL); no cateterismo vesical, acima de mil a 5 mil UFC/mL; e na puno vesical, presena de 1 UFC/mL. A Escherichia coli o microorganismo mais frequentemente envolvido (de 70% a 80%) e os Staphilococcus e enterococos so os microorganismos Gram-positivos mais prevalentes.

Diagnstico diferencial
Faz parte dos diagnsticos diferenciais, qualquer causa de sndrome febril na infncia.

Conduta
O diagnstico precoce e tratamento apropriado so fundamentais na preveno de leso renal permanente. O primeiro passo determinar a gravidade do quadro. Crianas com toxemia, febre alta, vmitos e desidratao, independente da idade, devem ser hospitalizados e iniciada antibioticoterapia endovenosa. Geralmente esses pacientes apresentam melhora do quadro em at 48 horas, o que possibilita mudana para terapia oral. Os antibiticos mais recomendados so as cefalospirinas, amoxacilina e as sulfas em ciclos de 10 a 14 dias. A nitrofurantona e cido nalidxico devem ser evitados nos quadros febris, visto que so de excreo urinria e no apresentam nveis sricos adequados. Aps o trmino do tratamento as crianas devem receber profilaxia at realizao dos exames de imagem. A Tabela demonstra os principais antibiticos utilizados no tratamento de ITU na infncia. 28

O sucesso do tratamento das ITUs na infncia requer conscientizao e motivao familiar, alm de aderncia conduta medicamentosa e medidas comportamentais de higiene adequada, ingesta hdrica e hbitos intestinais e miccionais regulares. A investigao altamente recomendvel j no primeiro episdio de ITU em todas as crianas abaixo de dois anos de idade independente do sexo, e em meninos em qualquer idade. Meninas com mais de dois anos de idade devem ser investigadas a partir do segundo episdio. A ultrassonografia um exame seguro e no invasivo que permite uma avaliao morfolgica do trato urinrio. A uretrocistografia investiga refluxo vesico-ureteral e anomalias infravesicais, e deve ser realizada somente aps o stimo dia de antibioticoterapia. Cintilografia renal deve ser realizada em casos especficos, a fim de avaliar a funo renal relativa e presena de cicatrizes renais (DMSA), ou obstruo ao fluxo urinrio (DTPA). Os estudos urodinmicos devem ser indicados criteriosamente em casos com suspeita de disfuno miccional.

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Tabela - Antibiticos e doses para tratamento de ITU na infncia Antibitico de uso parenteral Ceftriaxona Cefotaxima Ceftazidima Cefazolina Gentamicina Tobramicina Ticarcilina Ampicillina Antibitico de uso oral Amoxacilina Sulfametoxazol + Trimetoprima Sulfisoxazol Cefixime Cefpodixime Cefprozil Cefalexina Loracarbef Antibitico de uso profiltico Sulfametoxazol + Trimetoprima Nitrofurantona Sulfisoxazol cido Nalidxico Mandelato Metenamina
Leitura recomendada 1. American Academy of Pediatrics - Committee on Quality Improvement. Practice Parameter: The diagnosis, treatment and evaluation of the initial urinary tract infection in febrile infants and young children. Pediatrics, 1999, 103 (4): 843-52. 2. Shortlife LMD. Infection and Inflamation of the Pediatric Genitourinary Tract. In: Wein AJ, editor. Campbell-Walsh Urology. 9th ed. Philadelphia: Saunders Elsivier; 2007. p. 3232.

Dose 75 mg/kg 150 mg/kg/dia 150 mg/kg/dia 50 mg/kg/dia 7.5 mg/kg/dia 5 mg/kg/dia 300 mg/kg/dia 100 mg/kg/dia Dose 2040 mg/kg/dia 612 + 3060 mg/Kg/dia 120150 mg/kg/dia 8 mg/kg/dia 10 mg/kg/dia 30 mg/kg/dia 50100 mg/kg/dia 1530 mg/kg/dia Dose 2 mg/Kg + 10 mg/Kg 5 mg/Kg + 25 mg/Kg 12 mg/kg 1020 mg/kg/dia 30 mg/kg/dia 75 mg/kg/dia

Frequncia (1x/24h) (6/6 h) (6/6 h) (8/8 h) (8/8 h) (8/8 h) (6/6 h) (6/6 h) Frequncia (8/8h) (12/12h) (6/6 h) (12/12h) (12/12h) (12/12h) (6/6 h) (12/12h) Frequncia (DU noturna) (2x/sem) (1X/dia) (12/12h) (12/12h) (12/12h)

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Captulo 4 - Cistite Aguda

Renato Careta Chamb

A cistite aguda a inflamao superficial da mucosa vesical causada por infeco decorrente da penetrao de bactrias. Febre, calafrios e outros sinais de disseminao no esto presentes. Cada ano, cerca de 10% das mulheres relatam um episdio de cistite e mais de 50% de todas as mulheres tm pelo menos uma infeco durante a sua vida. E. coli o organismo causador em 75% a 90% dos casos de cistite aguda em mulheres jovens. S. saprophyticus, um organismo comensal da pele, a segunda causa mais comum, sendo responsvel por 10% a 20%. Outros organismos geralmente menos envolvidos incluem Klebsiella, Proteus e Enterococcus. Os sintomas de cistite so variveis, mas geralmente incluem disria, polaciria, urgncia, dor supra pbica, hematria e mau cheiro na urina. A probabilidade de cistite em uma mulher com estes sintomas, isoladamente ou em combinao de 50% a 90%, respectivamente.

Diagnstico
Na maioria dos casos de cistite aguda em mulheres adultas o simples exame clnico pode autorizar o incio do tratamento sem a necessidade de coleta de exames complementares. O EAS mostra leucocitria ou piria em 94% das cistites, mais de 10 leuccitos por campo de grande aumento ou oito picitos por milmetro cbico de urina. A cultura de urina continua a ser o teste definitivo, a presena de 102 ufc/ml ou mais geralmente indica infeco. As culturas de urina de rotina muitas vezes no so necessrias, porque as decises de tratamento so feitas muitas vezes antes do resultado da cultura. Esta posio foi sustentada por um estudo de custo-eficcia, no qual foi estimado que a utilizao de rotina de culturas de urina pr-teraputico para cistite aumenta os custos de 40%, mas diminui a durao total de sintomas de apenas 10%. 31

Diagnstico Diferencial
Cistite deve ser diferenciada de outras condies inflamatrias infecciosas em que disria pode ser o sintoma mais proeminente, incluindo vaginite, infeces uretrais causadas por patgenos sexualmente transmissveis e diversas causas no-inflamatrias de desconforto uretral, tal como um divertculo. Outros diagnsticos diferenciais: pielonefrite, prostatite, doena inflamatria plvica, clculo renal ou ureteral, carcinoma de bexiga, cistite intersticial, bexiga hiperativa, disfuno psicognica e bacteriria assintomtica.

Tratamento
Medidas gerais como boa hidratao e esvaziamento adequado da bexiga podem ser orientados e analgsicos podem ser utilizados para o alvio da dor e dos sintomas irritativos. opo para o tratamento da infeco do trato urinrio baixo em mulheres adultas o esquema com antibioticoterapia oral com dose nica ou com durao de trs a sete dias. O esquema de tratamento com durao de trs dias mais eficaz do que com dose nica; tem o mesmo efeito e menos evento adverso do que o tratamento com sete dias. Antibiticos Orais para o tratamento da cistite aguda no complicada esto listados na Tabela 1. As Diretrizes da Sociedade Americana de Doenas Infecciosas e as da Unio Europeia recomendam a TMP-SMX por trs dias como o tratamento de primeira linha para cistite, caso a prevalncia de resistncia na regio seja menor do que 20%. Atualmente tem se observado, em certas regies, um aumento de cepas de Escherichia coli resistentes ao TMP-SMX, o que tem limitado a utilizao desta droga como primeira escolha no tratamento da ITU nestas regies. A nitrofurantona manteve um nvel excelente de eficcia ao longo de 4 dcadas e bem tolerada. As fluoroquinolonas oferecem uma excelente eficcia e so bem toleradas. Resistncia as fluoroquinolonas permanece abaixo de 5% na maioria dos locais, no entanto, est aumentando em determinadas reas, no Brasil devido ao seu uso indiscriminado a resistncia vem aumentado nos ltimos anos. Aproximadamente 90% das mulheres ficam assintomticas dentro de 72 horas aps o incio 32

da terapia antimicrobiana. Cultura de urina no necessria em mulheres jovens que so assintomticas aps a terapia. Anlise de urina e cultura de urina so recomendadas em mulheres mais velhas ou com fatores de risco potenciais e nos homens.
Tabela 1 - Antibiticos Orais para o tratamento da cistite aguda no complicada Circunstncias Mulheres Saudvel Antibitico fosfomicina/trometamol Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina TMP- SMX Cefuroxima Nitrofurantona Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina TMP- SMX Cefuroxima Nitrofurantona Amoxacilina Cefalexina Nitrofurantona Norfloxacina Ciprofloxacina Levofloxacina TMP- SMX Cefuroxima Nitrofurantona Dosagem 3g 400 mg 500 mg 500 mg 160 800 mg 250 mg 100 mg 400 mg 500 mg 500 mg 160 800 mg 250 mg 100 mg 500 mg 500 mg 100 mg 400 mg 500 mg 500 mg 160 800 mg 250 mg 100 mg Frequncia 3g Dose nica 2x/dia 2x/dia 1x/dia 2x/dia 3x/dia 4x/dia 2x/dia 2x/dia 1x/dia 2x/dia 3x/dia 4x/dia 3x/dia 4x/dia 4x/dia 2x/dia 2x/dia 1x/dia 2x/dia 3x/dia 4x/dia Durao (dias) 1 3

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Sintomas mais que 7 dias, ITU recente, idade maior que 65 anos, diabetes, uso de diafragma

Gravidez

Homens Saudvel e idade menor que 50 anos

Leitura recomendada 1. Campbell-Walsh Urology. W. Scott McDougal, Alan J. Wein, Louis R. Kavoussi, Andrew C. Novick, Alan W. Partin, Craig A. Peters, Parvati Ramchandani, Saunders, 10 edio 2011. 2. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, Wullt B, Colgan R, Miller LG, Moran GJ, Nicolle LE, Raz R, Schaeffer AJ, Soper DE. International clinical practice guidelines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritis in women: A 2010 update by the Infectious Diseases Society of America and the European Society for Microbiology and Infectious Diseases. Clin Infect Dis. 2011 Mar 1;52(5):e103-20.

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Captulo 5 - Cistite na Gestao

Ricardo Miyaoka

Confirmao diagnstica
A infeco do trato urinrio (ITU) no perodo gestacional requer ateno especial, pois implica em risco no prognstico materno e perinatal. Isoladamente, as alteraes anatmicas e fisiolgicas da gestao no aumentam a incidncia de ITU na gestante, mas naquelas que apresentam bacteriria assintomtica (BA) com incidncia de 2% a 10%, o risco de evoluo para um quadro de pielonefrite maior e pode ocorrer em 30% dos casos. Tendo em vista que uma ITU complicada definida como aquela que ocorre em indivduos com alteraes funcionais ou estruturais do trato urinrio, qualquer ITU durante a gravidez deve ser considerada complicada e, portanto, conduzida como tal. A cistite incide em 1% a 1,5% das gestantes. O diagnstico baseia-se na confirmao laboratorial e deve ser suspeitado em qualquer gestante com sintomas irritativos do trato urinrio inferior (disria, polaciria, urgncia miccional, dor suprapbica, hematria macroscpica e urina concentrada e/ou de odor desagradvel). Alguns sintomas de infeco so difceis de caracterizar, a exemplo da disria e polacuria, que podem estar presentes na gestante sem infeco. A triagem de BA recomendada no pr-natal com a urocultura de duas amostras urinrias em momentos distintos. Amostra nica pode implicar em resultado falso-positivo em at 40% das vezes. O teste do nitrito tem sensibilidade de 50% e especificidade de 97% a 100%. Pode ser falso positivo quando h urina contaminada por germes vaginais ou concentrada, pois se baseia em princpios colorimtricos. O teste da esterase de leuccitos tem sensibilidade e especificidade prxi34

mas de 25% e no deve ser usado de forma isolada para o diagnstico. Alteraes menos especficas como leucocitria, hematria, proteinria e cilindros no sedimento urinrio tambm sugerem o diagnstico, mas podem representar somente a existncia de inflamao do trato urinrio. A urocultura o padro-ouro para o diagnstico laboratorial. Em casos sintomticos, so consideradas positivas culturas com at 102 colnias/ ml. Em casos assintomticos, so necessrias 105 colnias/ml. Valores entre 104 e 105 correspondem infeco em 50% dos casos. Quando colhida por cateterismo vesical, valores acima de 103 indicam infeco; se por puno suprapbica, a infeco confirmada por qualquer nmero de bactrias. A Escherichia coli responde por 80% dos casos sendo o patgeno mais incidente. Em casos de infeco de repetio, falha de resposta ao tratamento aps 72 horas e identificao de germes incomuns neste tipo de infeco recomenda-se a realizao de exame ultrassonogrfico, seguro para o binmio me-feto, capaz de identificar dilataes patolgicas do trato urinrio alm de outros fatores complicadores, como doena calculosa.

Diagnstico Diferencial
O diagnstico diferencial da cistite na gestao inclui poucas condies e incluem: sintomas fisiolgicos da gestao, na ausncia de infeco; bacteriria assintomtica, na qual apesar dos sintomas ausentes, h confirmao laboratorial de bactrias na urina em quantidade anormal; disfunes miccionais que compartilham os mesmos sintomas, como a sndrome da bexiga hiperativa, sndrome da bexiga dolorosa e cistite intersticial; uretrites; e outras infeces vulvo-vaginais (candidase, vaginose etc.).

Conduta
O tratamento deve ser iniciado imediatamente aps a confirmao diagnstica da infeco. Em casos de dvida, ou quando no possvel a confirmao laboratorial, recomenda-se o tratamento emprico baseado na presena de sinais e sintomas sugestivos do quadro, na expectativa 35

de reduzir a morbidade que pode decorrer de um diagnstico tardio ou ignorado. O tratamento deve ser feito preferencialmente por via oral e com durao de sete dias no mnimo. A urocultura com antibiograma facilita a escolha do antibitico mais adequado. Os antimicrobianos mais utilizados so: - Cefuroxima 250 mg 8/8 horas; - Norfloxacin 400 mg 12/12 horas; - Nitrofurantona 100 mg 6/6 horas; - Sulfametoxazol/ trimetoprima 320/ 1600 mg uma vez ao dia. As preocupaes com o uso da norfloxacina para tratamento da ITU em gestantes tm se mostrado infundadas. O uso de ampicilina 500 mg 6/6 horas e cefalexina 500 mg 6/6 horas desaconselhado pela alta taxa de resistncia bacteriana. O tratamento com dose nica ou de curta durao (trs dias) relaciona-se a altos ndices de falhas e no indicado para gestantes. Em casos de suspeita de pielonefrite, a teraputica preferencialmente por via parenteral, passando para via oral aps remisso do quadro agudo. Cefuroxima 750 mg 8/8 horas e ceftriaxona 1g uma vez ao dia so boas opes. O tratamento deve estender-se por 14 dias.

Leitura recomendada 1. Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. [update of Cochrane Database Syst Rev. 2000; (3): CD002256; PMID: 10908537]. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD00256. 2. Duarte G, MarcolinAC, Quintana SM, Cavalli RC. Infeco urinria na gravidez. Rev Bras Ginecol Obstet 2008; 30(2): 93-100.

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Captulo 6 - Cistite de Repetio

Isabel Cristina Albuquerque Feitosa

As infeces do trato urinrio inferior so muito comuns, ocorrendo em no mnimo 60% das mulheres, em algum momento de suas vidas. Por ser muito frequente, merece destaque os cuidados com o tratamento. Cerca de 95% dos casos de infeco recorrente em mulheres so resultantes de reinfeces e no esto relacionadas a anormalidades anatmicas do trato urinrio. Nos tecidos do trato urinrio de mulheres com predisposio a infeces recorrentes foram identificados carboidratos complementares a protenas expostas na superfcie bacteriana. Esta caracterstica responsvel por facilitar a adeso bacteriana mucosa vesical, atravs de fmbrias e filamentos presentes na superfcie das bactrias. Para o diagnstico mais adequado as reinfeces devem ser diferenciadas das persistncias bacterianas, para que o tratamento seja estabelecido.

Diagnstico
1) Clnico: esto relacionados aos fatores de risco, como incio da atividade sexual, menopausa, gentica, alteraes do trato gastrointestinal e gravidez. 2) Laboratorial: urocultura com antibiograma no incio dos sintomas e uma semana aps o trmino do tratamento, para confirmar a cura. O agente que mais frequentemente provoca as infeces a Escherichia Coli. 3) Imagem: ultrassonografia dos rins e vias urinrias pode avaliar alteraes relacionadas a clculos, hematria e alteraes anatmicas. 4) Cistoscopia: auxilia no diagnstico dos casos suspeitos de tumores e fstulas do trato urinrio inferior. 37

Conduta
O tratamento da cistite recorrente consiste em tratar a infeco vigente e iniciar imediatamente a profilaxia para as reincidncias. Durante a gravidez, ocorre um aumento na frequncia de bacteriria assintomtica, que em at 40% dos casos leva a pielonefrite aguda grave, sendo responsvel por desencadear trabalho de parto prematuro, baixo peso ao nascer e aumento da taxa de mortalidade neonatal. O antibitico de escolha continua sendo a famlia das fluorquinolonas, apesar do aumento da resistncia bacteriana ao longo dos anos, decorrente do uso indiscriminado. Com a terapia profiltica possvel reduzir a recorrncia em mais de 90% das mulheres com esta predisposio. Os antibiticos mais utilizados so nitrofurantona, cefalosporinas de primeira gerao e fluorquinolonas, por terem menor efeito sobre a flora intestinal. A preveno pode ser iniciada com antimicrobianos com metade ou um quarto da dose habitual, preferencialmente noite por 6 a 12 meses. Nos casos em que o intercurso sexual o principal causador das recorrncias, pode ser estabelecida uma dose de antimicrobiano ps-coito.

Antimicrobiano Nitrofurantona Sulfametoxazol-Trimetoprim Cefalexina Norfloxacin Fosfomicina

Dosagem 100mg 160mg/80mg 250mg 400mg 3g

Frequncia Noite Noite Noite Noite A cada 10 dias

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Situaes especiais: em pacientes idosos o uso da nitrofurantona pode causar alteraes hepticas e pulmonares, e as funes destes rgos devem ser monitoradas. Nas gestantes, as fluorquinolonas no devem ser utilizadas e a nitrofurantona pode ser utilizada at no mximo 34 semanas de gestao, por estar relacionada ao aumento do risco de hipoglicemia neonatal. Nesta situao podemos substitu-la por fosfomicina, com posologia de fcil aceitao. Nas crianas, o uso da sulfametoxazol-trimetropim o mais frequente, apesar de haver um risco maior de alterao da flora intestinal. Alm dos antimicrobianos, outras opes teraputicas tm surgido, principalmente nas situaes onde h resistncia ou dificuldade de uso dos antibiticos por parte dos pacientes. Em 2008, uma Reviso Sistemtica pelo banco de dados Cochrane, com 10 trabalhos randomizados, com um total de 1.049 pacientes concluiu que o uso do suco do Cranberry diminui a incidncia de infeces recorrentes. Substncias existentes no Cranberry impediriam a adeso das fimbrias e filamentos das bactrias na mucosa da bexiga, evitando as infeces. Outros vrios trabalhos foram realizados com Cranberry na forma de suco, cpsulas e placebo, demonstrando que o uso de cpsulas na dose de 1.200mg dirios demonstram os melhores resultados quanto profilaxia.

Leitura recomendada 1. Dm zdrav Marty Hartlov, Brno. Urinary tract infections in pregnancy: when to treat, how to treat, and what to treat with. Ceska Gynekol. 2012 Apr;77(2):167-71. 2. Hisano M, Bruschini H, Nicodemo AC, Srougi M. Cranberries and lower urinary tract infection prevention. Clinics. 2012;67(6):661-667.

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Captulo 7 - Cistite Intersticial

Maurcio J. Bruschini Rodrigues Netto

Cistite intersticial, atualmente tambm conhecida como Sndrome da Bexiga Dolorosa, uma doena de definio e diagnstico difcil. A definio mais usada a da SUFU (the Society for Urodynamics and Female Urology): Uma sensao desagradvel (dor, presso, desconforto) relacionada com a bexiga, associada com sintomas do trato urinrio inferior com mais de seis semanas de durao, na ausncia de infeco ou outras causas identificveis. Ocorre com frequncia nove vezes maior em mulheres do que em homens. A caracterizao da doena se baseia na sintomatologia clnica, no existem marcadores especficos. Por isso devemos realizar uma histria detalhada sobre os sintomas que mais comumente se apresentam como frequncia aumentada (diurna e noturna), urgncia e dor suprapbica ou perineal geralmente relacionada com enchimento vesical. Caracterizar com detalhes incio, durao, periodicidade das crises, tentar associar o aparecimento da dor com algum alimento, bebida ou atividade especfica. Fazer exame fsico detalhado, alm dos exames laboratoriais de urina e citologia urinria, descartando infeco urinria e tumor de bexiga. A cistoscopia e a urodinmica devem ser utilizadas apenas nos casos mais complexos e no so necessrias nas apresentaes mais simples. A quantificao inicial dos sintomas urinrios e nveis de dor devem ser anotados para podermos acompanhar o resultado dos tratamentos realizados.

Diagnstico diferencial
Entre os principais diagnsticos diferenciais precisamos excluir: infeco urinria, tumor de bexiga, hiperatividade do detrusor, tuberculose urinria , clculo vesical e divertculo uretral. 40

Conduta
Existem vrios tratamentos que podem ser oferecidos, divididos em grupos considerando o balano entre os potenciais riscos e benefcios para o paciente, severidade dos efeitos colaterais e reversibilidade do tratamento. A escolha do tratamento depende do nvel de sintomas, julgamento do mdico assistente e preferncias do paciente. Primeira linha explicar o funcionamento normal da bexiga, a doena com suas possveis causas e sua apresentao insidiosa e crnica. Orientar sobre a possibilidade de que vrios tratamentos precisam ser realizados antes de se conseguir o controle adequado do problema. Na medida do possvel, tentar reduzir o stress que costuma piorar os sintomas, alm da modificao de hbitos e comportamentos que podem melhorar o quadro clnico. Segunda linha evitar exerccios de fortalecimento do assoalho plvico, como Kegel. Usar medicamentos sistmicos como: 1) amitriptilina em doses de 25 mg a 100 mg ao dia preferencialmente a noite, pois os principais efeitos colaterais so sonolncia e nuseas; 2) cimetidina na dose de 400 mg duas vezes ao dia com poucos efeitos colaterais; 3) hidroxizina na dose de 10 mg a 75 mg uma vez ao dia com poucos efeitos colaterais como fraqueza e discreta sonolncia; 4) pentosan polissulfato na dose de 100 mg trs vezes ao dia com baixa incidncia de efeitos colaterais. Usar medicamentos intravesicais como: 1) DMSO (RIMSO) o esquema mais usado a instilao vesical quinzenal de 50 ml na concentrao de 50% com reteno na bexiga por 15 minutos. Depois de quatro aplicaes, espaar o tratamento; 2) Heparina com alguns esquemas descritos variando de 10 mil a 40 mil UI diludos em 10 ml de gua destilada at trs vezes por semana; 3) Lidocana vrios esquemas utilizados inclusive associado com heparina e triancinolona. Terceira linha cistoscopia sob anestesia realizando hidrodistenso de curta durao (10 minutos) e com baixa presso (60 cm a 80 cm de H2O). Se for encontrada lcera de Hunner, realizar a cauterizao do local (laser ou eletrocautrio) ou injeo de triancinolona. 41

Quarta linha neuromodulao realizar o teste de neuroestimulao, se houver melhora, implante definitivo do estimulador. Quinta linha ciclosporina A ou toxina botulnica tipo A, podem ser administradas se outros tratamentos no foram eficientes e o paciente aceitar, lembrando a possibilidade do paciente precisar de cateterismo intermitente aps injeo da toxina. Sexta linha tratamento cirrgico como cistoplastia ou derivao urinria. Tratamentos que no devem ser utilizados: antibioticoterapia de longa durao, BCG intravesical, hidrodistenso de longa durao com alta presso e resinferatoxina, corticoide oral de longa durao.

Leitura recomendada 1. Philip M. Hanno e cols. Diagnosis and treatment of Interstitial Cystitis/Bladder Pain Syndrome, American Urological Association (AUA) Guidelines 2011.

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Captulo 8 - Infeco Fngica do Trato Urinrio

Caio Cesar Cintra

Candidria: diagnstico bastante controverso. Embora a maioria dos estudos se baseie em cultura de urina, a visualizao do fungo tambm utilizada para este fim. No existe consenso sobre a melhor tcnica de coleta, nem do critrio diagnstico baseado em cultura. Em adultos, eles variam de 103 a105 UFC/ml de urina, podendo ser diferentes entre os sexos. Estudos clnicos tm usado 103 UFC/ml de urina como critrio de incluso. Os meios de cultura normalmente utilizados para a identificao de infeces bacterianas no apresentam a mesma sensibilidade para identificar espcies de Candida sp. Estudos que utilizam meios de cultura especficos para a identificao de espcies de Candida (Sabaroud destrose-agar) tm maior sensibilidade.

Diagnstico diferencial / Consideraes gerais

Infeces fngicas invasivas, outrora raras, tm se tornado cada vez mais frequentes. O principal diagnstico diferencial da candidria a infeco urinria bacteriana. Estudo prospectivo identificou um aumento de cinco vezes na incidncia de infeces fngicas em pacientes internados, nos EUA entre as dcadas de 80 e 90. Envolvimento do trato urinrio foi identificado em 46% das vezes, classificando-o como o principal stio desta infeco. No Brasil, relatos de fungemia em hospitais tercirios tm sido publicados assim como o acometimento crescente do trato urinrio por fungos em pacientes crticos. O resultado final da infestao fngica depende de uma srie de fatores, sendo a condio do hospedeiro e o seu status imunolgico os mais importantes deles. 43

Imunodeficincia, senilidade, permanncia em UTI, uso de cateteres vesicais, antibioticoterapia de amplo espectro, prematuridade com baixo peso e ps-operatrio de grandes cirurgias so seus principais fatores de risco. A C. albicans o agente mais comum. Sua transmisso se d, habitualmente, por contato sexual. Atualmente, infeces por espcies no albicans tm se tornado mais frequentes. Estas espcies se relacionam a quadros mais complexos disseminados e a uma maior mortalidade. C. glabrata e C. krusei so especialmente importantes, uma vez que apresentam resistncia conhecida ao fluconazol. Alguns autores demonstraram que esta realidade tambm encontrada no Brasil. A candidria pode se manifestar de maneira diversa. A simples presena de Candida sp. na urina no significa, necessariamente, infeco. Contaminaes so frequentes. Na maioria das vezes, ela assintomtica e ocorre tardiamente durante a internao. Leucocitria normalmente no evidenciada e, na maioria dos casos, no se observa evoluo para septicemia. Apenas 1% a 8% dos pacientes com candidria evoluem para candidemia. A diferenciao entre acometimento dos tratos urinrios superior e inferior difcil, podendo haver acometimento renal em at 50% dos casos, mesmo sem sintomas. A presena de cilindros fngicos pode ser importante nesta diferenciao. Prostatite e epididimite fngica tambm podem se associar candidria. Pneumatria pode indicar invaso tissular e/ou a formao de abcesso peri renal. Mesmo na ausncia de sintomas, a candidria um fator de risco para mortalidade.

Conduta
Os esquemas utilizados compreendem a anfotericina B tpica ou sistmica e o fluconazol oral ou endovenoso. O itraconazol no deve ser 44

utilizado para este fim devido suas caractersticas farmacocinticas e experincia limitada com seu uso para tal. A dose preconizada do fluconazol varia de 100 mg a 400 mg/dia por 7 a 14 dias, a depender do estado do paciente, do stio da infeco e do agente isolado, assim como da sua sensibilidade a esse frmaco. Em casos mais crticos, recomenda-se dose mxima, por 14 dias. As infeces resistentes devem ser tratadas com anfotericina B. Quadros sistmicos podem ser conduzidos por meio da prescrio de 0,5 mg a 1 mg por kg/dia, por pelo menos 2 semanas, e as cistites fngicas podem ser controladas por meio da instilao vesical de 50 mg/dia diluda em gua destilada por 48 a 72 horas. A fim de definir a melhor estratgia teraputica, necessrio definir o grupo de risco: - Em pacientes sos, sem fatores de risco: solicitar nova coleta, afastar contaminao por mucosite fngica e no utilizar antifngicos sistmicos. - Em pacientes assintomticos, mas com fatores de risco e candidemia improvvel: retirar fatores de risco (incluindo cateter vesical) e reavaliar. Na persistncia do fungo considerar instilao vesical de anfotericina B. - Em pacientes sintomticos, recm-nascidos de baixo peso, transplantados, neutropnicos ou naqueles assintomticos mas com necessidade de instrumentao urolgica: prescrever antifngicos sistmicos.

Leitura recomendada Ackar JM, Fries BC.Candida Infections os the Genitouri nary Tract. Clin Microbiol Reviews 2010:253-73.

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Captulo 9 - Prostatite Aguda

Roberto Dias Machado

Introduo
Doena aguda e infecciosa da prstata, geralmente afeta os homens dos 20 aos 40 anos de idade, com segundo pico aps os 60 anos. Vias de infeco Ascenso dos micro-organismos pela uretra Refluxo de urina infectada para os ductos prostticos Transrretal, devido bipsia prosttica Linftica e hematognica so raras

Confirmao diagnstica
clnica por meio da histria e do exame fsico. Dor abdominoperineal e sintomas do trato urinrio inferior como disria e urgncia, associados febre com calafrios geralmente esto presentes. O toque retal doloroso e mostra flutuaes prostticas em mais de 90% dos casos, devendo ser feito com a mxima cautela. A massagem e a bipsia da prstata so contraindicadas na fase aguda, devido ao risco de disseminao bacteriana. Os exames de sangue e urina I com urocultura (jato mdio) auxiliam na confirmao diagnstica. O hemograma mostra leucocitose (clulas imaturas). O PSA geralmente est elevado, retornando ao basal de 4 a 8 semanas aps o tratamento. O exame de urina tipo I mostra piria, nitritos positivos e hematria. 46

A colorao de Gram pode guiar o tratamento emprico at a confirmao microbiolgica pela urocultura. A hemocultura pode ser solicitada em pacientes internados com infeco sistmica grave, porm apresenta apenas 21% de positividade.

Diagntico diferencial
Etiolgico Bactrias enterococus gram negativas respondem por 85% dos casos. A E. coli a mais comum, seguida por Proteus, Pseudomonas e Klebsiella ssp. Em pacientes jovens e sexualmente ativos deve-se considerar a Neisseria gonorreia e a Clamydia spp. Pacientes com imunodeficincia so susceptveis a agentes atpicos (Fungos e M.tuberculosis etc.). Fatores de risco Intercurso sexual sem proteo, fimose, instrumentao cirrgica do trato urinrio inferior, cateterismo vesical, estenose de uretra, HPB e bipsia de prstata. O risco de prostatite aguda de 0,6% a 2,1% na primeira bipsia e de 4,1% na segunda bipsia. Causas de confuso diagnstica Pielonefrite e epididimite aguda podem ocorrer isoladamente ou como consequncia da prostatite aguda. Patologias orificiais e diverticulite aguda.

Condutas
Tratamento ambulatorial uma opo em pacientes sem complicaes e capazes de tolerar a ingesto oral das drogas. 47

As fluoroquinolonas tm a preferncia inicial pelo seu espectro de ao contra gram negativos e positivos e alguns patgenos atpicos como Clamydia e Mycoplasma. As mais usadas so: ciprofloxacino 500 mg duas vezes ao dia, levofloxacino 500 mg uma vez ao dia e gatifloxacino 400 mg uma vez ao dia. A associao de sulfametoxazol 400/800 mg + trimetoprima 80/160 mg duas vezes ao dia usada em casos de reaes adversas s quinolonas. O mnimo de 10 dias de tratamento necessrio para casos leves, variando de 2 a 4 semanas. Tratamento hospitalar Em casos graves e complicados, a antibioticoterapia parenteral deve ser iniciada com o paciente internado logo aps a coleta dos exames. Lembrar que o padro de resistncia bacteriana aos antibiticos varia de acordo com as regies geogrficas. Altas doses de antibiticos de largo espectro como cefalosporinas de segunda e terceira geraes (ex: cefuroxima 50 mg -100 mg/kg/dia de 8/8h com mximo de 6g/d, cefoxitina 1-2g de 4/4h ou 6/6h, ceftriaxona 1g de 12/12h) associados ou no aos aminoglicosdeos (ex.: amicacina e gentamicina) so recomendados. Os aminoglicosdeos associados a um beta lactmico (ampicilina e penicilina) ou a uma fluoroquinolona tm sua eficcia aumentada. Uma vez o paciente estvel e afebril o antibitico oral iniciado baseado nos exames de sangue e na cultura de urina. Conduta nas complicaes A bacteremia uma complicao grave, nestes casos a hemocultura pode auxiliar no diagnstico microbiolgico. Os abscessos prostticos devem ser investigados se houver piora clnica ou falha teraputica, mesmo com o antibitico apropriado. 48

O ultrassom transrretal e a tomografia computadorizada auxiliam na confirmao diagnstica e na teraputica dos abscessos. Reteno urinria ocorre devido dor, espasmo do colo vesical e/ou edema prosttico. O cateterismo uretral prolongado deve ser evitado na presena de abscessos e a cistostomia torna-se imperativa. Prognstico Geralmente bom com o tratamento rpido e adequado. Assim, a maioria dos pacientes no desenvolver prostatite crnica.

Leitura recomendada 1. Brede.C.M e col. The etiology and management of acute prostatitis. Nat.Rev.Urol. 2011,8:223-45. 2. Etienne. M e col. Acute bacterial prostatitis. BMC Infect Dis.2008,30:8-12.

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Captulo 10 - Prostatite Crnica

Cludio Bovolenta Murta

Prostatite a patologia prosttica mais comum em homens com menos de 50 anos e sua incidncia chega a 12%. Sua gnese pouco compreendida e multifatorial, mas parece seguir a seguinte sequncia: fator iniciador (infeco, trauma, toxinas e estresse), uma resposta exacerbada (inflamao ou neurolgica), facilitao (mecanismos neuroendcrinos) e propagao (mediadores imunolgicos e neurognicos), resultando em dor neuroptica. Cerca de apenas 10% dos casos de prostatite crnica tem cultura positiva, o restante deve ser classificado como sndrome da dor plvica crnica.

Confirmao diagnstica
As prostatites foram inicialmente classificadas em quatro categorias: bacteriana aguda, bacteriana crnica, no bacteriana e prostatodinia. Em 1999, o National Institutes of Health (NIH) reclassificou as prostatites e, atualmente, a mais utilizada (Tabela 1). O diagnstico feito por meio de histria e exame fsico, e definida como sintomas persistentes ou recorrentes de dor perineal (na regio da prstata) por pelo menos trs meses nos ltimos seis meses. Na prostatite tipo II deve haver confirmao de um uropatgeno, enquanto nas categorias IIIA e IIIB as culturas so negativas. Na avaliao deve-se incluir o tipo de dor e a localizao. A dor pode ser referida em outras reas como perneo, reto, pnis, testculos e abdmen inferior. Podem estar presentes sintomas do trato urinrio inferior, alteraes sexuais, em outros rgos (sd. miofascial, sd. do intestino irritvel) e psicolgicos.

Diagnstico diferencial
A avaliao dos sintomas pode ser realizada por meio do ndice de sintomas de prostatite crnica do NIH, que abrange as principais quei50

xas do paciente: dor, funo urinria e qualidade de vida. O exame digital da prstata deve ser realizado aps coleta da urina pr-massagem prosttica e limitado quanto ao diagnstico definitivo de prostatite ou sua classificao. Diagnstico laboratorial tem sido classicamente baseado no teste dos quatro frascos. So colhidas as urinas do primeiro jato, urina do jato mdio, expresso da secreo prosttica e urina ps-massagem prosttica. As amostras so analisadas quanto contagem de leuccitos aps centrifugao e cultura. Entretanto, este teste de difcil realizao na prtica clnica e foi substitudo pelo teste dos dois frascos. Neste, a urina pr-massagem prosttica e ps-massagem so analisadas. Na prostatite tipo II, encontram-se bactrias na urina ps-massagem. Na do tipo IIIA, encontram-se apenas leuccitos e na IIIB todas as amostras so normais. As bactrias mais comumente encontradas so a Escherichia coli (80%), outras bactrias gram-negativas como Pseudomonas, Serratia, Klebsiella (15%) e enterococos (5%). Infeces por Corynebacteria, clamdia, ureaplasma e outras infeces no cultivveis tm sido implicadas na prostatite crnica no bacteriana. Outros testes como PSA, citologia urinria, estudo urodinmico, cistoscopia, ultrassonografia transrretal e bipsia devem ser reservados para situaes especficas.

Conduta
Os estudos clnicos permitem concluir que os tratamentos para prostatite crnica devem ser multidisciplinares, principalmente nos casos de prostatites tipo III. O tratamento inicial feito com antibioticoterapia. Os antibiticos mais utilizados so as fluoroquinolonas por 4 a 6 semanas. A utilizao de trimetropim uma alternativa, mas deve ser feita por tempo maior (3 meses). O uso de alfa-bloqueador tem benefcio naqueles pacientes com menos de um ano de sintomas. Anti-inflamatrios, relaxantes musculares, polissulfato de pentosam e fitoterpicos tambm podem ser utilizados no tratamento desses pacientes. Alm dos tratamentos tradicionais, terapia comportamental cognitiva para dor, massagem prost51

tica, biofeedback, acupuntura e terapia extracorprea por ondas de choque perineal mostraram resultados em alguns estudos. Um novo conceito na avaliao e tratamento da sndrome da dor plvica crnica baseada no fentipo surgiu em 2009. De acordo com essa nova classificao os sintomas so encaixados no sistema de seis domnios UPOINT, que o acrnimo para as palavras inglesas: sintomas urinrios (Urinary), problemas psicossociais (Psychosocial), rgo especfica (Organ-specific), infeco (Infection), sistema neurolgico (Neurologic/ systemic) e dor muscular (Tenderness muscle). O tratamento direcionado aos domnios predominantes da sndrome do paciente.
Tabela 1 - Classificao das Prostatites Tradicional NIH Prostatite aguda bacteriana Categoria I Prostatite crnica bacteriana Categoria II Categoria III Sd. da dor plvica crnica Prostatite no bacteriana Categoria IIIA Sd. da dor plvica crnica inflamatria Prostatodinia Categoria IIIB Sd. da dor plvica crnica no inflamatria Prostatite Inflamatria Assintomtica Descrio Infeco aguda da prstata Infeco crnica da prstata Dor genitourinria crnica na ausncia de bactria uropatognica Presena de leuccitos na secreo prosttica, urina ps-massagem prosttica ou smen Ausncia de leuccitos na secreo prosttica, urina ps-massagem prosttica ou smen Leuccitos ou bactrias na secreo prosttica, urina ps-massagem prosttica, smen ou bipsia

Leitura recomendada 1. Litwin MS e cols. The NIH Chronic Prostatitis Symptom Index (NIH-CPSI): development and validation of a new outcome measure. J Urol 1999;162:369-375. 2. Fall M e cols. EAU Guidelines on Chronic Pelvic Pain. Eur Urol 2010;57:35-48.

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Captulo 11 - Gangrena de Fournier

Oscar Eduardo Hidetoshi Fugita

Grangrena de Fournier (ou Sndrome de Fournier) uma fascite necrotizante (FN) que acomete a regio perineal e/ou a regio pbica e que, rapidamente, pode progredir para gangrena de pnis e escroto. A regio genital est propensa a este tipo de infeco, pois o tecido subcutneo desta rea, pobre em irrigao sangunea, e a estrutura em multicamadas da regio, favorecem a disseminao da infeco. Acomete todas as faixas etrias, mas principalmente pacientes com mais de 50 anos de idade e raramente as mulheres, numa proporo de 3:1. A infeco pode ser causada por agentes aerbios (principalmente Gram negativos) e anaerbios, sendo comum a infeco mista por bactrias diversas como Escherichia coli, Staphilococcus aureus, Streptococcus spp., Pseudomonas aeruginosa, Bacteroides spp., Enterococcus spp., Klebsiella spp., Clostridium spp., and Candida spp. Muitas vezes, agentes anaerbios podem estar presentes, mas no so isolados em culturas por dificuldades no processamento do material coletado ou meios de cultura inadequados. Comumente, a infeco iniciada por agentes aerbios que diminuem a concentrao de oxignio local, o que estimula a proliferao dos agentes anaerbios. Estes, devido ao menor potencial de oxi-reduo produzem gases como hidrognio, nitrognio e metano que se acumulam nos tecidos moles. Segue-se a endarterite obliterante que estimula agregao plaquetria levando a trombose de vasos perfurantes do subcutneo e finalmente a necrose da pele, do tecido celular subcutneo e da fscia da rea acometida. Os fatores de risco mais comuns para a Gangrena de Fournier so diabetes mellitus (o mais importante), alcoolismo crnico, imunodeficincia (pacientes transplantados, por exemplo), insuficincia vascular, trauma local, tumores malignos, infeces de trato gnito53

-urinrio, ps operatrio (de cirurgias urolgicas, proctolgicas ou ginecolgicas), lceras de presso em pacientes acamados cronicamente e procedimentos diagnsticos (como bipsias de prstata). Desproporo entre a dor referida pelo paciente e o trauma ou o procedimento realizados devem chamar a ateno do mdico assistente. Nos casos de a invaso bacteriana ocorrer por via perineal, o curso da doena tende a ser mais grave pois as bactrias penetram por meio do septo urogenital, alcanando direta e rapidamente a rea da bexiga e a cavidade retroperitoneal. O diagnstico da FN pode ser difcil. O desenvolvimmento de escores clnicos como o APACHE II (The Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) e o LRINEC (The Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis) foram tentativas de se desenvolver mtodos cientficos e rpidos de diagnosticar precocemente a FN. Apesar de no serem especficos para FN, ambos os escores so preditores confiveis de mortalidade para a maioria dos casos de FN. Os sintomas iniciais da Gangrena de Fournier so febre, hiperemia, edema e dor do escroto, perneo ou pnis, evoluindo gradualmente para endurecimento, escurecimento e odor ftido da regio. Algumas vezes, a pele se desprende dos tecidos profundos e se observam colees. Nos casos de infeco por agentes produtores de gs, podem-se observar crepitao local e ar no exame radiolgico simples. Nos casos avanados, o paciente pode evoluir para choque sptico, coagulao intra-vascular disseminada (CIVD) e Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) culminando, em muitos casos, com bito do paciente (taxa de mortalidade varia de 11% a 45%) por Falncia de Mltiplos Orgos e Sistemas (FMOS). Por isso, a FN deve ser encarada como uma emergncia clnica e cirrgica e cuidados em Unidades de Terapia Intensiva (UTI) so recomendveis, assim como uma abordagem multidisciplinar envolvendo clnicos gerais, cirurgies gerais, urologistas, cirurgies plsticos, infectologistas, fisioterapeutas, nutricionistas e enfermagem especializada. Sinais de SIRS e descompensao metablica como desidratao, leucocitose, plaquetopenia, anemia, acidose metablica e hiperglice54

mia devem ser identificados e corrigidos. Para direcionar o tratamento com agentes antimicrobianos, essencial obter culturas dos tecidos e das secrees tanto para agentes aerbios quanto anaerbios. Antibiticoterapia emprica deve ser instituda precocemente, at os resultados das culturas dos materiais coletados e da hemocultura estarem disponveis, com cobertura antibitica para agentes Gram positivos, Gram negativos e anaerbios. O desbridamento dos tecidos desvitalizados e infectados deve ser realizado na urgncia e englobar uma rea ampla, at se observar tecido com boa perfuso sangunea. Nos casos em que houver risco de contaminao da cavidade peritoneal ou da regio desbridada, o desbridamento deve ser acompanhado de colostomia de proteo. Derivao urinria temporria, com sondagem vesical de demora (SVD) ou cistostomia, tambm deve ser realizada quando houver risco ou presena de comprometimento de vias urinrias como bexiga ou uretra pela infeco e para proteo de reas enxertadas ou com retalho. As feridas cirrgicas devem ser lavadas em profuso com soro fisiolgico (SF 0,9%) e cobertas com curativos com soluo de iodopovidine a 1%. Os curativos devem ser trocados ao menos duas vezes ao dia e monitorados quanto a tecidos desvitalizados que necessitem de desbridamentos adicionais. Terapia adjuvante com oxignio hiperbrico deve ser instituda nos locais que dispuserem de Cmara Hiperbrica (CH). O tratamento definitivo das feridas s deve ser institudo aps o controle das infeces e formao de tecido de granulao e envolve cirurgias reconstrutivas, muitas vezes complexas com enxertos, retalhos e curativos com presses negativas. De maneira geral, um algoritmo de atendimento de pacientes com FN deve seguir a seguinte sequncia: Estabilizao hemodinmica. Instituio de antibioticoterapia de amplo espectro para cobertura polimicrobiana. Desbridamento cirrgico e coleta de tecidos e secrees para culturas. 55

 Novos desbridamentos de reas evoluindo para necrose a cada 24-48 horas. Ajuste da antibioticoterapia de acordo com os resultados das culturas obtidas. Cmara hiperbrica (se disponvel). Tratamento definitivo com curativos, enxertos e/ou retalhos cutneos.
Leitura recomendada 1. Zdravko Roje e cols. Necrotizing fasciitis: literature review of contemporary strategies for diagnosing and management with three case reports: torso, abdominal wall, upper and lower limbs. World J Emerg Surg 2011, 6: 46-63. 2. Morpurgo E, Galandiuk S. Fourniers gangrene. Surg Clin North Am 2002, 82: 1213-24.

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Captulo 12 - Abscesso Renal e Perinefrtico

Joo Srgio de Carvalho Filho

Abscesso ou carbnculo renal uma coleo de material purulento dentro do parnquima renal que geralmente acontece como evoluo de uma pielonefrite aguda complicada, ou seja, de uma infeco urinria ascendente por bactria gram-negativa associada a condies anatmicas ou funcionais do rim ou a fatores do paciente que comprometem o controle da infeco ou resposta ao tratamento (Tabela 1). Abscesso perinefrtico uma coleo de material purulento localizado entre a cpsula renal e a fscia de Gerota. Usualmente resulta da ruptura de um abscesso renal dentro do espao perinefrtico. Pacientes com pionefrose, principalmente quando associado calculo, so susceptveis a formao de abscesso perinefrtico. Menos frequentemente esses abscessos podem acontecer por bactrias gram-positivas, que caem na corrente sangunea provenientes de foco infeccioso de qualquer parte do corpo como pele, boca, pulmo ou ainda por uso abusivo de drogas injetveis. O quadro cnico inicial se assemelha ao de uma pielonefrite aguda, com dor abdominal ou lombar, febre, calafrios, mal-estar, anorexia e eventualmente perda de peso. A palpao profunda e a punho-percusso so dolorosas. Tambm pode haver sintomas de cistite ou de outro foco infeccioso extra trato urinrio antecedendo esse quadro. A evoluo desfavorvel do quadro clnico, apesar do tratamento antibioticoterpico adequado, bacteremia e piora da funo renal, levantam suspeita clnica destas complicaes. O quadro laboratorial revela leucocitose, exame de urina infeccioso e a creatinina elevada. Hemocultura e urocultura devem ser solicitadas sempre que possvel antes do incio da antibioticoterapia em virtude da 57

maior variedade de bactrias envolvidas nestes processos. A Escherichia coli o patgeno mais comum, mas tambm so isolados com frequncia Pseudomonas, Klebisiella, Streptococus faecali e Proteus. Quando a infeco por germe gram-positivo o exame de urina pode estar normal e a urocultura negativa. O exame de urina tambm pode estar normal quando houver quadro obstrutivo da via urinria. O ultrassom o mtodo mais rpido e barato de demonstrar o abscesso renal e perirrenal, porm a tomografia computadorizada com contraste o mtodo de escolha para o diagnstico. A tomografia (ou ressonncia magntica em casos de alergia ao contraste iodado, gravidez) define o abscesso, mostra sua extenso, comunicao com o parnquima renal, septaes, densidade da secreo, grau de comprometimento da funo renal que so informaes importantes para o planejamento teraputico. O tratamento na maioria dos casos requer internao hospitalar, antibioticoterapia endovenosa, correto manuseio das condies clnicas e urolgicas associadas, alm de seguimento cuidadoso. Os antibiticos utilizados so as fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3 e 4 geraes, penicilinas sintticas com inibidores da betalactamase e os aminoglicosdeos. Nos abscessos renais pequenos, menores que trs centmetros, a resposta ao tratamento clnico favorvel na maioria dos casos. Abscessos entre 3 cm e 5 cm , podem ou no responder ao tratamento clnico e devem ser seguidos atentamente. J nos abscessos maiores que cinco centmetros o tratamento de escolha a drenagem percutnea ou cirrgica ou ainda nefrectomia, conforme o grau de comprometimento infeccioso e funcional do rim. O abscesso perirrenal via de regra no responde bem ao tratamento clnico exclusivo, havendo necessidade de drenagem que tambm pode ser percutnea ou cirrgica. Algumas vezes essa drenagem o passo inicial de uma nefrectomia a posteriori, em melhores condies locais e clnicas. Essas infeces urinrias complicadas, mesmo quando tratadas adequadamente, apresentam taxas elevadas de recorrncia e portanto os pacientes devem ser bem orientados e seguidos pelo seu urologista. 58

Tabela 1 - Fatores de risco para infeco urinria complicada Fatores Obstrutivos Litase Tumores HPB Estenose de uretra Estenose de ureter Obstruo da JUP Obstruo da JUV Anomalias congnitas Divertculos Cisto renal Corpo estranho Doenas associadas Diabetes melitus Insuficincia renal Transplante renal Rim esponja medular AIDS Alcoolismo Corticoterapia Imunossupresso Outros fatores

Cateteres sondas

Instrum. cirrgica Derivaes urinrias Bipsia

Leitura recomendada 1. Campbell-Walsh UROLOGY tenth edition. 2. Projeto diretrizes ( AMB e CFM) SBU.

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Doenas Sexualmente Transmissveis

13 - Uretrite 14 - Leso Ulcerosa Genital 15 - Leso Verrucosa Genital 16 - Molusco Contagioso

Captulo 13 - Uretrites
Fbio Csar Miranda Torricelli

Confirmao Diagnstica
As uretrites so inflamaes da uretra decorrentes de processos inflamatrios ou infecciosos. As uretrites infecciosas so divididas em gonoccicas, causadas pela Neisseria gonorrhoeae, e no-gonoccicas, cujos agentes etiolgicos mais comuns so: Chlamydia trachomatis (30% a 50% dos casos), Ureaplasma urealyticum e Mycoplasma hominis. Eventualmente, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus e Adenovrus tambm podem estar envolvidos. O diagnstico de uretrite deve ser suspeitado na presena de corrimento uretral, disria, prurido e irritao peniana. Na infeco gonoccica a secreo uretral , geralmente, mais abundante e espessa (purulenta), porm somente esse achado no permite a distino etiolgica. O diagnstico deve ser sempre confirmado, quando possvel, pela demonstrao de leuccitos polimorfonucleares (PMN) na secreo uretral (5 leuccitos PMN por campo de grande aumento) ou no jato inicial de urina (10 leuccitos PMN por campo de grande aumento). Se houver disponibilidade de microscopia, deve-se realizar o exame bacterioscpico procura de diplococos gram-negativos intracelulares para se confirmar a gonorria. Esse exame tem sensibilidade superior a 90% em bons laboratrios. Outros exames que podem ajudar na pesquisa do agente etiolgico so: cultura de N. gonorrhoeae (meio de Thayer-Martin) na secreo ou raspado uretral, cultura de Ureaplasma e Mycoplasma no primeiro jato de urina, pesquisa por tcnicas de PCR (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, Ureaplasma e Mycoplasma) e culturas para T. vaginalis e Herpes simplex virus.

Diagnstico Diferencial
Pacientes com histria de disria e/ou secreo uretral podem apresentar outras patologias que se confundem com as uretrites infecciosas. 63

Estas incluem: uso de produtos qumicos em contato com a uretra (uretrite inflamatria), clculos ureterais distais ou clculos uretrais e divertculos uretrais, que quando infeccionados podem apresentar secreo purulenta. Mais raramente, prostatite bacteriana aguda, abscesso prosttico, prostatite crnica, sndrome da dor plvica crnica, estenose de uretra e cncer de uretra podem apresentar manifestaes comuns uretrite. Na distino destas doenas fundamental uma boa anamnese e um atento exame fsico. Em casos mais complexos, exames laboratoriais e de imagem so necessrios para a confirmao diagnstica.

Conduta
A abordagem dos pacientes com diagnstico de uretrite pode ser sindrmica, quando exames para confirmao do agente etiolgico no esto disponveis. Neste caso, os pacientes devem ser tratados para N. gonorrhoeae e C. trachomatis, uma vez que nos casos de gonorria, a co-infeco por clamdia est presente em aproximadamente metade dos casos. O Ministrio da Sade recomenda o tratamento sindrmico da uretrite com Ciprofloxacina 500 mg VO dose nica, associado a Azitromicina 1g VO dose nica ou Doxiciclina 100 mg VO de 12 em 12 horas por 7 dias. Quando a confirmao do agente etiolgico possvel, o tratamento deve ser direcionado. No caso de uretrites gonoccicas so opes: Ciprofloxacina 500 mg VO dose nica, Ceftriaxone 250 mg IM dose nica, Levofloxacina 250 mg VO dose nica, Ofloxacina 400 mg VO dose nica, dentre outros. J no caso de uretrites no-gonoccicas: Azitromicina 1g VO dose nica, Doxiciclina 100 mg VO de 12/12h por 7 dias, Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias, Tetraciclina 500 mg VO 6/6h por 7 dias, dentre outros. Em pacientes com uretrite persistente ou recorrente, deve-se investigar T. vaginalis, sendo o tratamento recomendado metronidazol 2g VO dose nica. Outras possibilidades so herpes ou HPV uretral. importante ressaltar que a uretrite uma doena sexualmente transmissvel (DST), sendo verdadeira a premissa que no existe indiv64

duo com DST, mas sim o casal com DST, devendo todas(os) parceiras(os) serem avaliadas(os) e tratadas(os). fundamental para o sucesso do tratamento que as relaes sexuais sejam abolidas at que ambos estejam curados da doena. Alm disso, a associao entre agentes infecciosos praticamente uma regra, devendo os pacientes com uretrite serem pesquisados para HIV, Hepatites B e C e Sfilis. Finalmente, orientaes sobre sexo seguro devem ser discutidas e os pacientes devem ser reavaliados 2 semanas aps o incio do tratamento para avaliar a eficcia do tratamento e a notificao das(os) parceiras(os). A nica forma segura de se evitar o contgio o uso de preservativo durante o ato sexual.

Leitura recomendada 1. Horner PJ. European guideline for the management of urethritis. Int J STD AIDS 2001;12 Suppl 3:63. 2. Manual de Controle de Doenas Sexualmente Transmissveis - DST. 4a Ed. Braslia: Ministrio da Sade do Brasil. Secretaria de Vigilncia em Sade. Braslia, DF: Programa Nacional de DST e AIDS; 2006.

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Captulo 14 - Leso Ulcerosa Genital

Hamilto Akihissa Yamamoto

As Doenas Sexualmente Transmissveis (DSTs) so consideradas um problema de sade pblica em todo o mundo e so causadas por diferentes agentes etiolgicos e transmitidas principalmente por contato sexual desprotegido com um indivduo infectado. Geralmente se manifestam por meio de lceras, corrimentos, bolhas ou verrugas genital (principalmente) ou extragenital. Em alguns casos o portador assintomtico. Essas doenas quando no diagnosticadas e no tratadas a tempo, podem evoluir para complicaes graves como doenas congnitas, aborto, infertilidade, estenose de uretra, cncer e at a morte. As DSTs so de notificao compulsria, a ausncia de notificao dificulta: o reconhecimento da situao atual na regio; o incio de aes preventivas e checagem da eficincia do controle. Para facilitar o diagnstico as DSTs podem ser caracterizadas como: sndromes verrucosa, lceras, corrimento uretral ou vaginal e dor plvica na mulher. Isso auxilia na triagem, rapidez de atendimento, no tratamento e na notificao da doena. Entre as DSTs as que cursam com leses ulcerosas genitais so a sfilis primria, herpes simples, cancro mole, linfogranuloma venreo e donovanose. As lceras genitais, essencialmente transmitidas por contgio sexual, so a sfilis, o cancro mole e o linfogranuloma venreo, e as frequentemente transmitidas por contgio sexual so o herpes genital e a donovanose. Entre as doenas ulcerosas de genital a nica que no tem cura a herpes simples de etiologia viral. No perodo gestacional o tratamento materno para a donovanose e linfogranuloma venreo deve ser a eritromicina 500 mg, VO, 6/6h por trs semanas ou at a cicatrizao completa das leses. Para herpes simples a gestante pode-se beneficiar com a terapia supressiva realizada da 36a 66

semana gestacional at o parto com o aciclovir 400 mg trs vezes ao dia ou valaciclovir 250 mg duas vezes ao dia. Para o tratamento materno na sfilis primria utliza-se penicilina benzatina 2.400.000 UI, IM, repetindo-se a dose uma semana aps, mas existe controvrsia no esquema de tratamento e dose nas pacientes alrgicas penicilina. O tratamento das DSTs deve ser imediato, caso seja possvel a coleta de material para o diagnstico deve ser realizada. O diagnstico diferencial deve ser com outras leses genitais. So importantes no diagnstico diferencial das lceras genitais o pioderma gangrenoso, ectima, condiloma acuminado, aftas, Doena de Behet, Sndrome de Reiter, neoplasias e eritema pigmentado fixo, deve suspeitar tambm de associao com outras DSTs. Nas DSTs os melhores tratamentos so as orientaes e a preveno com uso de preservativos nas relaes sexuais, no esquecendo dos parceiros sexuais que devem ser examinados e tratados de acordo com o diagnstico.

Leitura recomendada 1. Caravlho JJM e Guidi HGC. PROTEUS 2a ed. Doenas Sexualmente Transmissveis DST. Editora Planmark; 2009, 225-236. 2. Belda Jr Wlater, Doenas Sexualmente Transmissveis 2a ed, Editora Atheneu; 2009.

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Tabela - Diagnstico clnico, laboratorial e tratamento da lcera genital Doena Sfilis primria Periodo de Incubao 4 dias lcera nica, indolor, base endurada, borda ntida, fundo limpo e sem secreo cancro duro. Prdromo (aumento de sensibilidade), vesculas que ulceram, dolorosa. Diagnstico Pesquisa do Treponema pallidum em campo escuro ou imunofluorescncia direta. Citodiagnstico de Tzanck (clulas de incluso viral), PCR ou testes sorolgicos. Tratamento Penicilina benzatina 2,4 milhes de UI, IM, em dose nica

Herpes simples (primo-infeco)

2 a 12 dias

Cancro mole

4 a 15 dias

Linfogranuloma venreo

3 a 30 dias

Donovanose

2a5 semanas

Aciclovir 200mg, VO, 5x/d/10d Famciclovir 250mg, VO, 8/8h, 7-10d Valaciclovir 1g, VO, 12/12h, 7-10d Leses Pesquisa direta com Azitromicina 1g, vesico-pustulosas, colorao Gram VO, dose nica mltiplas, dolorosa, (bacilos G- em fila Ciprofloxacino 500 bordas irregulares, indiana ou paliada mg, VO, 12/12h, 3d fundo sujo e com Cultura para Hae- Ceftriaxona 1g, IM, secreo. mophilus. ducreyi dose nica (meios de Nairbi, Eritromicina 500 de Johannesburg mg VO, 6/6h, 7 dias ou gar-chocolate). Ulcerao indolor, Sorologia para Tetraciclina 250 pequenas (2 a Chlamydia mg, VO, 6/6h, 21d 3mm) e pode pas- trachomatis (ttulo Doxiciclina 100 mg, sar despercebida - > 1:64) VO, 12/12h, 21d Estgio primrio. Eritromicina 500 Adenopatia mg, VO, 6/6h, 21d inguinal bubo Estgio secundrio 2 a 6 semanas aps a inoculao. lcero-vegetante, Exame direto ou Doxiciclina 100 mg, indolor, em histgico com VO, 12/12h, 21d ou espelho. colorao de at a cura Wright, Giemsa ou Ciprofloxacino 750 Leishman pesqui- mg, VO, 12/12h, sa do corpsculo de 21d ou at a cura Donovan

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Captulo 15 - Leso Verrucosa Genital

Homero Gustavo de Campos Guidi

As leses verrucosas genitais ou condiloma acuminado, na sua grande maioria tem origem viral (HPV) e so de transmisso sexual. Elas so polimrficas na sua apresentao clnica quanto sua quantidade, isoladas ou mltiplas, e tambm na sua queratinizao e morfologia, desde mais papilomatosas e exuberantes at mais planas e achatadas. Geralmente o grau de queratinizao avanado verifica-se nas leses mais antigas e de baixa atividade viral e deve despertar no urologista a dvida para outros diagnsticos diferenciais, de leses no-virais, como nevus verrucosos, molusco contagioso, queratose seborreica ou mesmo neoplasias. A cor das leses segue uma correlao semelhante. Leses papilomatosas exuberantes, de crescimento rpido costumam exibir tom avermelhado ou mesmo esbranquiado. Leses mais escuras geralmente tm correlao com leses mais queratinizadas e de evoluo lenta. Quando uma leso escura apresenta evoluo rpida deve-se atentar para o potencial oncognico da mesma. O diagnstico basicamente clnico e confirmado pela histologia (bipsia da leso). O uso de magnificao e do cido actico melhoram a acurcia do exame clnico. A existncia de mltiplas leses em meio a algumas leses verrucosas indica a necessidade de um agente tpico aps o tratamento das leses mais volumosas. Leses pequenas no tratadas podem evoluir para verrugas maiores ou servirem de fonte para novas infeces no local (princpio da auto-reinfeco). Nestes casos deve-se informar ao paciente de que, muito seguramente, o seu tratamento no vai se limitar a uma ou outra cauterizao. Os tratamentos fsicos so os mtodos mais utilizados para a ablao das verrugas genitais: cauterizao eltrica (bisturi eltrico comum) ou 69

por alta frequncia (CAF), crioterapia com nitrognio lquido (ponteira ou spray) e o LASER de CO2. Geralmente esses procedimentos so realizados com anestesia local injetvel (lidocana 2% sem adrenalina) ou creme de prilocana aplicado previamente por 20 minutos no local das leses. A cauterizao qumica pode ser realizada com podofilotoxina em soluo a 5% 10%, ou em creme de formulao comercial pronta, aplicada pelo mdico ou paciente. O creme pode ser til nas leses disseminadas. A orientao utilizar em perodos curtos de tempo em dias alternados, por exemplo 1 hora ao dia, removendo depois totalmente e protegendo a pele do escroto. A durao do tratamento baseia-se no controle clnico visual das leses. A podofilotoxina mais estvel e efetiva do que a antiga podofilina. Ambas porm, so muito txicas e pode haver absoro vaginal se o parceiro estiver sendo tratado. Na mulher a toxicidade bastante evidente e perigosa diante de possvel gravidez. Outros agentes so o ATA (acido tricloroactico acima de 70% -90% de concentrao) e o creme de 5-fluoruracil (5 FU), sendo esse ltimo til nas leses uretrais que geralmente se restringem ao assoalho da fossa navicular, junto ao meato uretral. O ATA deve ser aplicado pelo mdico. A soluo bastante dolorosa e geralmente deve-se utilizar um creme anestsico prvio (lidocana ou prilocana por 15 a 20 minutos). Ele ento aplicado com cotonete, com movimentos curtos, nas leses e o efeito deve ser visto (o tecido se esfacela e desnatura at a base da leso). til para leses de pequeno nmero, nicas etc. O 5FU tambm pode ser utilizado em leses mais extensas e mltiplas e o seu efeito corrosivo associado ao bloqueio da mitose celular pode ser controlado pela exposio limitada do agente (1 ou 2 horas por dia, em dias alternados, como explicado acima). No se deve insistir diante da presena de irritao local. A interrupo do tratamento por uma semana a 10 dias no invalida os ganhos com a medicao que pode depois de melhora local, com higiene e cremes umectantes gerais, 70

ser retomada. A proteo escrotal fundamental. Na uretra a instilao com seringa ou cotonete tambm deve respeitar perodos de tempo curto, ao redor de 1hora ou 30 minutos dirios, seguidos de lavagem do medicamento e mico. Na terapia tpica, isolada ou mais frequentemente complementar, tambm se pode utilizar o imunomodulador (imiquimode) que facilita o reconhecimento do HPV pelo sistema imune. O imiquimode, na forma de creme em blister de dose individual, utilizado por 8 semanas com aplicaes 3 vezes na semana. Em mucosas midas deve-se iniciar com 2 a 3 horas cada aplicao e conforme a sensibilidade e tolerncia estender para o uso durante a noite toda. Os efeitos sistmicos (flu like) tambm podem ocorrer e so contornados com o uso de sintomticos (AINEs, analgsicos etc.). A vacina quadrivalente tem indicao crescente no mundo inteiro. De bula tem a indicao em homens dos 9 aos 26 anos. O uso acima dessa idade off label e publicaes bastante recentes tem mostrado vantagens inclusive em pacientes que j tiveram o HPV, na diminuio das reinfeces. A circunciso tambm deve sempre ser proposta aps o tratamento inicial.

Leitura recomendada 1. Rosenblatt A, Campos Guidi HG. Human Papillomavirus A practical guide for urologists. Springer, 2009, Heidelberg. 2. Georgousakis, M et al. Population-wide vaccination against human papillomavirus in adolescent boys: Australia as a case study. The Lancet. www.thelancet.com/infection, March 23, 2012. DOI: 10.1016/S1473-3099(12)70031-2

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Captulo 16 - Molusco Contagioso

Mrcio Navarro Gianello

Introduo
As leses dermatolgicas virais so muito frequentes na prtica clnica. O Molusco Contagioso uma leso viral causada pelo Poxvirus, bastante presente na infncia, mas que tambm pode acometer adultos, inclusive na regio genital. Normalmente de comportamento benigno, as leses podero se tornar sintomticas apenas quando infectadas gerando quadro doloroso.

Epidemiologia
A transmisso se d por meio do contato direto com as leses de pessoas infectadas, mas tambm poder acontecer em contato com vestimentas, toalhas, piscina etc. A transmisso sexual tambm poder ocorrer, especialmente quando do acometimento do genital. O perodo de incubao varia entre duas semanas e trs meses e a involuo espontnea poder ocorrer em perodo que pode variar entre alguns meses at anos, quando o sistema imunolgico possa produzir uma resposta ao vrus. A autoinoculao poder ocorrer e o acometimento de outros stios comum.

Quadro Clnico
As leses so geralmente assintomticas, muitas vezes confundidas com verrugas e se caracterizam por ppulas, de colorao geralmente variando de brancas ao rosa-nacarado, semi-esfricas, ssseis e quase sempre apresentam em sua superfcie uma umbilicao e uma pequena depresso. Habitualmente so mltiplas, podendo ser puntiformes ou atingir at 5 mm a 6 mm de dimetro. As leses podem acometer qualquer local, desde tronco e membros at o genital. 72

Figura 1: leses caractersticas com umbilicao central e/ou depresso

Confirmao diagnstica
O diagnstico se d por meio do quadro clnico bastante tpico, entretanto, quando houver dvida diagnstica o exame citolgico ou a anlise histopatolgica poder ser realizada e a presena de incluses virais (massa esfrica eosinoflica hialina chamada de corpo moluscular) fecha o diagnstico como elemento patognomnico. Diagnstico diferencial O diagnstico do molusco contagioso quase sempre clnico, entretanto outras afeces dermatolgicas do genital podem apresentar alguns aspectos comuns e so includas como diagnsticos diferenciais: Condiloma acuminado (infeces pelo HPV) Lquen plano Carcinoma verrucoso Glndulas sebceas ectpicas Ppulas penianas Eritema multiforme 73

Conduta
Apesar do desaparecimento espontneo das leses ser possvel, o risco de autoinoculao ou transmisso da doena justifica o tratamento que poder ser: Remoo das leses por meio de curetagem Eletrocoagulao das leses Criocirugia (nitrognio lquido) Fotocoagulao a laser Cauterizao qumica (cido tricloroactico, nitrato de prata, tintura de iodo, fenol etc.) Imuno-moduladores (imiquimod)

Leitura recomendada 1. Netchiporouk, E. e Cols. Recognizing and Managing Eczematous Id Reactions to Molluscum Contagiosum Virus in Children, Pediatrics, 2012, 129(4):1072-1075. 2. Waugh, M.A. e Cols. Molluscum Contagiosum, Dematologic Clinics, 1998, 16 (4): 839-41.

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Urologia Peditrica
17 - Refluxo Vsico Ureteral - Profilaxia Antimicrobiana 18 - Enurese 19 - Varicocele na Infncia 20 - Criptorquidia - Tratamento Hormonal e Cirrgico 21 - Infeco Urinria na Infncia

Captulo 17 - Refluxo Vsico Ureteral Profilaxia Antimicrobiana

Geovanne Furtado Souza

O Refluxo Vsico Ureteral (RVU) tem uma incidncia baixa em crianas saudveis, mas pode chegar at 40% em crianas com infeco do trato urinrio (ITU). O seu manejo de forma correta, assume grande importncia, devido a alta morbidade das ITU de repetio em crianas, podendo evoluir com sepses, cicatrizes renais, hipertenso e insuficincia renal crnica. Em crianas de at um ano de vida que se apresentem com ITU, a associao com RVU chega a 70%, sendo estas mais susceptveis para leso renal.

Confirmao diagnstica
feito com a realizao de Uretrocistografia Miccional (UCM), com a qual podemos diagnosticar e graduar o RVU, alm de permitir uma avaliao anatmica da bexiga e uretra. A cistografia radioisotpica direta ou indireta pode substituir a UCM, mas com a desvantagem de no conseguir um detalhamento anatmico do trato urinrio inferior. Como um exame invasivo, que necessita cateterizao uretral, exposio radiao, alm de estresse para os pais, vrios autores tem discutido o momento ideal para sua solicitao. Assim, segundo a a Associao Americana de Pediatria (AAP) e a Associao Americana de Urologia (AUA), toda criana aps o primeiro episdio de ITU febril devemos solicitar ultrassonografia de rins e vias urinrias(US) e cintilografia renal DMSA (na vigncia de infeco). Com o US demonstrando dilatao ou a cintilografia com rea de hipocaptao do radioistopo, devemos realizar a UCM, feita aps resoluo da ITU. Nas crianas com recorrncia de ITU, independente do sexo, devemos solicitar inicialmente a UCM. 77

Conduta
Se o momento de solicitar a UCM controverso, maior ainda a escolha da forma de tratamento, pois pode ser clnico, cirrgico ou endoscpico. Como o RVU G I, II, III e IV pode desaparecer espontaneamente em at 90%, 80%, 60% e 45% dos casos respectivamente, o seguimento destas crianas pode ser realizado com a manuteno de quimioprofilaxia antimicrobiana prolongada. At a dcada passada era bem estabelecido a eficcia da antibioticoprofilaxia, mas trabalhos recentes demonstraram no haver superioridade no uso ou no do antibitico, entretanto um estudo Sueco demonstrou que as crianas sob profilaxia foram protegidas de ITU. Com estes novos conceitos, conclumos que existe um subgrupo de crianas mais susceptveis ao desenvolvimento de cicatrizes renais. Entretanto, como ainda no temos meios de diferenciar os pacientes de alto risco, mais seguro manter todas as crianas que no forem tratadas cirurgicamente, seguindo com profilaxia, com intuito de manter a urina estril, prevenindo assim cicatrizes renais. Aps o tratamento da ITU com dose plena, iniciamos a antibioticoprofilaxia com 1/3 a 1/4 da dose usual, e administrada uma vez ao dia geralmente com um dos seguintes antibiticos: - Cefalexina (25 mg/dia) uma vez ao dia - Sulfametoxazol (10 mg/kg) + Sulfametropina (2mg/kg) uma vez ao dia - Nitrofurantona (1 a 2 mg/kg) uma vez ao dia - Acido Nalidixico (50 mg/kg) uma vez ao dia - Amoxilina - Clavulanato (50 mg/Kg) uma vez ao dia Estes paciente devem ser seguidos com: - Realizar urocultura a cada 3 meses, ou a partir de qualquer sinal ou sintoma de ITU. 78

- Avaliar com US anualmente, e com DMSA e UCM a cada 24 meses. - Tratar constipao intestinal. - Estabelecer intervalos regulares para mices. - Tratar disfuno miccional quando presente.

Leitura recomendada 1. Peters CA, Skoog SJ, Arant BS Jr, Copp HL, Elder JS, Hudson RG, Khoury AE, Lorenzo AJ, Pohl HG, Shapiro E, Snodgrass WT, Diaz M. Summary of the AUA Guideline on Management of Primary Vesicoureteral Reflux in Children. J Urol. 2010 Sep;184(3):1134-44. 2. Zerati-Filho M, Nardozza A Jr, Reis RB. Urologia Fundamental. So Paulo: Planmark: 2010 41 pag. 359-366.

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Captulo 18 - Enurese Noturna Monossintomtica

Yuri Tulio Dantas Andres Nobre

A Enurese definida como qualquer perda urinria involuntria que ocorra durante o sono em uma criana com pelo menos 5 anos de idade. Pode ser dividida em: - Enurese Noturna Monossintomtica (ENM): perdas noturnas sem nenhum outro sintoma do trato urinrio inferior. - Enurese Noturna No-Monossintomtica (ENNM): perdas noturnas associadas a sintomas como urgncia, perdas urinrias diurnas e poliria. A ENM uma doena multifatorial com uma variedade de penetrao dos mecanismos fisiopatolgicos: poliria noturna, hiperatividade detrusora e o aumento do limiar do despertar do sono.

Confirmao diagnstica
Uma histria clnica detalhada a base no diagnstico. Devem-se questionar os pais e a criana em relao aos hbitos miccionais, na tentativa de identificar sintomas de disfuno miccional: urgncia, incontinncia diurna, manobras de conteno urinria, mico interrrompida, jato fraco e uso da prensa abdominal para mico. Deve-se tambm definir o padro de funcionamento intestinal. Nos casos de constipao, caso esta no for tratada primeiramente, dificilmente a criana ficar seca. O dirio miccional permite avaliar o volume de ingesta lquida e sua distribuio ao longo do dia, caracterizando o padro miccional da criana. Avalia a ocorrncia de urgncia miccional, perdas urinrias diurnas e a frequncia dos episdios de enurese. Na ENM o exame fsico geralmente normal. Ateno especial deve ser dada palpao abdominal para identificao de fecaloma; 80

avaliao da genitlia e da regio sacral na busca por disrafismos espinais ocultos. O nico exame complementar que obrigatoriamente deve ser realizado o de urina. A identificao de glicosria implica na necessidade de excluso do diabetes melllitus e a proteinria numa avaliao das patologias renais. A ultrassonografia vesical permite a avaliao da espessura da parede vesical, o volume vesical, a ocorrncia de resduo ps-miccional e a avaliao da atividade detrusora.

Diagnstico diferencial
Alteraes do trato urinrio como infeco urinria, disfuno miccional e anomalias obstrutivas do colo vesical e uretra. Alteraes neurolgicas como os disrafismos ocultos e bexiga neurognica. Outras afeces que tambm podem cursar com enurese so a apneia do sono, o diabetes insipidus e a constipao intestinal.

Conduta
O tratamento inicia-se por meio da modificao de comportamentos inapropriados que podem contribuir para a persistncia da enurese. O objetivo fundamental a obteno de bons hbitos miccionais e intestinais. A criana orientada a realizar mices diurnas programadas e antes de dormir; restrio lquida durante a noite e uma maior ingesta lquida durante a manh e no incio da tarde. As nicas terapias de primeira linha para o tratamento da ENM so a Desmopressina e o Alarme (nvel de evidncia 1, grau A de recomendao).

Desmopressina
Estima-se que 30% das crianas apresentam uma resposta completa a desmopressina e 40% uma reposta parcial. Credita-se que sua ao antidiurtica a responsvel pelo seu efeito benfico. 81

 mais eficiente em crianas com Poliria Noturna, onde a produo de urina noturna superior a 130% da capacidade vesical; e nas bexigas com funo de reservatrio normal. Tambm deve ser indicada nas famlias desmotivadas para o uso do alarme, e nas crianas que apresentaram falha recente com uso correto do alarme. Os comprimidos devem ser ingeridos uma hora antes de dormir, pois seu efeito na concentrao renal e diminuio da diurese obtido aps uma a duas horas. Para minimizar o risco de hiponatremia, a criana deve ser instruda a ingerir no mximo 200 ml de lquidos uma hora antes medicao at a manh seguinte. A dose preconizada de 0,2 mg a 0,4 mg, existindo maior taxa de sucesso em longo prazo para os estudos que realizaram tratamento por perodos de pelo menos trs meses. Em relao ao trmino do tratamento, a interrupo sbita do tratamento est associada a maiores taxas de recidiva quando comparada a retirada gradativa da medicao.

Alarme
So dispositivos que emitem alarme sonoro quando ocorre a mico. Podem ser de superfcie ou fixados ao pijama da criana. Baseiam-se no princpio do aprendizado gradual de despertar na eminente eliminao de urina, condicionando a criana a responder prontamente sensao de bexiga cheia durante o sono. A taxa de sucesso varia de 60% a 70%, e depende de grande motivao e participao dos pais. Os casos que falham ao uso do Alarme devero ser tratados com Desmopressina e vice-versa. Os Anticolinrgicos so considerados drogas de segunda linha para o tratamento da ENM, e os Antidepressivos tricclicos, como a Imipramina, drogas de terceira linha devido ao risco de cardiotoxicidade.
Leitura recomendada T. Neveus, P. Eggert, J. Evans, A. Macedo, S. Rittig, S. Tekgul, J. Vande Walle, C. K. Yeung and L. Robson. Evaluation of and treatment for monosymptomatic enuresis: a standardization document from the International Childrens Continence Society: J Urol 2010; 183: 441-447.

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Captulo 19 - Varicocele na Infncia

Beatriz Helena de Paula Cabral

Varicocele a dilatao e tortuosidade anormais das veias espermticas internas do plexo pampiniforme do cordo espermtico. A prevalncia na adolescncia similar a da vida adulta: 8% a 16%. um achado comum no sexo masculino, que parece contribuir para o risco de infertilidade na vida adulta e no se sabe muito bem a histria natural da doena. Parece haver predisposio gentica e a dor aparece em menos de 10% dos casos.

Confirmao diagnstica
Ao exame fsico deve-se fazer a palpao escrotal com paciente deitado e em p, sem esforo e sob a manobra de Valsalva. Desta forma pode-se diagnosticar os graus da varicocele. Grau 1 varicocele palpvel somente durante a manobra de Valsalva. Grau 2 palpvel sem manobra de esforo. Grau 3 varicocele visvel. Varicoceles subclnicas, Grau 0, so diagnosticadas por meio de Ultrassom Escrotal com Doppler Colorido, porm questionvel o diagnstico e tratamento destas varicoceles. So consideradas veias dilatadas aquelas com dimetro superior a dois milmetros ao exame ultrassonogrfico.

Diagnstico diferencial
Deve-se pesquisar tumor abdominal quando a varicocele no diminuir de tamanho com o paciente deitado, em repouso, especialmente do lado direito. O diagnstico diferencial pode ser feito com hidrocele, cisto de cordo e hrnia inguino escrotal, sendo muito difcil confundir estes diagnsticos com varicocele. 83

Conduta
A indicao cirrgica na infncia permeada de controvrsias, pois 85% dos adultos com varicocele no apresentam infertilidade. Para basear o tratamento na presena de fatores de risco preditivos de subfertilidade leva-se em considerao se h hipotrofia testicular ou alteraes do smen. A hipotrofia deve ser maior ou igual a 20%, pois valores inferiores a estes se recuperam espontaneamente em 55% a 70% dos adolescentes. A medida da hipotrofia pode ser feita por orquidmetro, porm a ultrassonografia o melhor mtodo para determinar discrepncias de volume entre os testculos. Para o clculo do volume testicular usa-se a frmula de Lambert = comprimento x altura x profundidade x 0,71. No existem estudos prospectivos randomizados que estabeleam que a hipotrofia uni ou bilaterais ou que o crescimento compensatrio ps-operatrio sejam preditivos do potencial de fertilidade no adolescente com varicocele, assim como a qualidade do smen pode no ser preditiva da funo testicular em meninos com varicocele, antes do trmino do crescimento testicular. As principais indicaes para interveno cirrgica continuam a ser hipotrofia testicular significante esquerda (> ou = a 20 %) ou hipotrofia testicular bilateral, dor ou anlise do smen anormal (que mais confivel em meninos com Estgio de Tanner 5 ou pelo menos 18 anos). Dor uma indicao rara de cirurgia (2% a 11%) pois s desaparece em 68% a 88% dos pacientes operados. Referente s tcnicas cirrgicas empregadas as tcnicas laparoscpicas ou subinguinais microscpicas, que poupam artrias e linfticos, esto associadas aos menores ndices de recorrncia e hidrocele.
Leitura recomendada 1. Barthold, JS Varicocele. in Urology, Campbell-Walsh, Tenth Edition, Elsevier & Saunders, 3574-3582, 2012

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Captulo 20 - Criptorquidia
Tratamento Hormonal e Cirrgico
Dalmo de Barros e Silva

Definio
Ausncia do testculo no escroto como consequncia da falha da migrao normal a partir da sua posio intra-abdominal, podendo ser uni ou bilateral. A criptorquidia acomete cerca de 1% da populao masculina. Entre os testculos que descem ao escroto no primeiro ano de vida, 70% a 77% o fazem at o terceiro ms de vida. Os fatores responsveis por este processo no so totalmente esclarecidos e parecem envolver a presena de andrgenios e gonadotropinas, assim como a integridade do eixo hipotlomo-hipofisrio-gonadal.

Classificao
Palpveis (80% a 90%): intracanalicular; extracanalicular; ectpico; retrtil; deslizante; escondido ou peeping e reascendido. Impalpveis (10% a 20%): intra-abdominal; atrfico e ausente. Repercusses: infertilidade (> 2 anos); risco de malignizao; risco de toro de testculo; esttico.

Diagnstico
- Histria: antecedentes familiares de criptorquidia. Referncia da localizao do testculo ao nascimento. - Exame Fsico: examinar o paciente em posio de relaxamento da musculatura abdominal.

Imagem
A ultrassografia (US), a tomografia (TC) e a ressonncia magntica (RM) podem ser utilizadas nos pacientes criptorqudicos, porm apresentam uma acurcia geral menor que 50%. 85

A US o mtodo mais acessvel e no envolve radiao ionizante. Como aproximadamente 80% dos testculos impalpveis esto localizados em situao intracanalicular, sua utilizao se torna opo interessante, principalmente em obesos. Para investigao de testculo intra-abdominal tem baixa acurcia. A TC pouco mais sensvel na pesquisa de testculo intra-abdominal, requer preparo, comparativamente mais cara e envolve radiao. A RM dispe de melhor resoluo de contraste para partes moles, quando comparada tomografia. No utiliza radiao ionizante e tem boa resoluo para regio inguinal. E para testculos intra-abdominais sua acurcia tambm se mostra baixa. Relativamente a TC, se mostra de custo mais elevado e muitas vezes requer o emprego de anestesia geral.

Laparoscopia
Tem indicao precisa nos casos do testculo impalpvel para diagnstico e as vezes no tratamento. um mtodo efetivo com acurcia prxima de 100% na localizao do testculo intra-abdominal.

Laboratorial
- FSH: aumentado sugere anorquia. - Testosterona: pr e ps administrao de HCG (Gonadotrofina Corinica). Se aumentado aps estmulo com HCG sugere presena de testculos. Resposta negativa no exclui presena de testculos displsicos. - Inibina B positiva sugere presena de testculo. - MIS (substncia inibidora das estruturas mullerianas) positivo sugere presena de testculo. - Caritipo: nos testculos impalpveis bilateralmente. Tendo em vista que os exames de imagem e de laboratrio no so 100% conclusivos, recomenda-se que os pacientes criptorqudicos im86

palpveis sejam submetidos explorao cirrgica independente dos achados de exames.

Tratamento
Recomenda-se iniciar o tratamento a partir do sexto ms de vida e completado at os dois anos de idade. Hormonal Indicado para pacientes com testculo critorquidico baixo (at dois centmetros de canal inguinal interno), para testculos retrteis e pacientes com criptorquidia bilateral. contraindicado em pacientes recm-nascidos, pacientes ps-puberais e para testculo ectpico. No mercado existem as opes: gonatrofina corinica (HCG) e o hormnio liberador da gonadotrofina (GnRH). A HCG atua estimulando a produo de testosterona diretamente das clulas de Leydig e o GnRH promove a produo de hormnio luteinizante (LH) e por consequncia estimula a produo testicular de testosterona. O GnRH administrado por via nasal e no est disponvel rotineiramente no Brasil. O HCG encontrado para uso no pas, aplicado por via intramuscular, na dosagem 1500 UI/m2, uma vez/semana por trs semanas, dose mxima no deve ultrapassar 15000 UI. Complicaes possveis so edema e pigmentao escrotal, aumento da pilificao, ganho de peso e apetite e mudana do humor. No caso de superdosagem pode ocorer fechamento da placa epifisria e alterao da histologia testicular. Os resultados no so encorajadores, variam de 14% a 58%. Cirrgico Considerado padro ouro. Usado aps falha no tratamento hormonal ou em associao com o mesmo a nica opo para testculo alto ou impalpvel e oferece oportunidade do tratamento de hrnia quando presente. Todo paciente deve ser re-examinado sob anestesia para orientar o cirurgio. 87

Nos casos de testculos baixos, a inguinotomia oferece boa exposio do campo operatrio. Os vasos espermticos e o deferente devem ser dissecados para obter o mximo de mobilidade do testculo e ento fixado no escroto. Deve-se evitar toro ou trao excessiva. Nos testculos intra-abdominais, recomenda-se a tcnica de Fowler-Stephens, que consiste na ligadura dos vasos espermticos e mobilizao do testculo (nutridos pela circulao deferencial). Pode ser em tempo nico ou em dois tempos. No primeiro tempo, ligadura e seco dos vasos espermticos. No segundo (6 meses depois), orquipexia. Bons resultados para testculos baixos so de 82% a 92%. Principais complicaes so falha em levar o testculo ao escroto e leso vascular. Nos testculos intra-abdominais os resultados so em dois tempos de 88% e de 74% em tempo nico.

Leitura recomendada www.projetodiretrizes.org.br

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Captulo 21 - Infeco Urinria na Infncia

Ana Paula Barbrio Bogdan

Diagnstico
Quadro clnico: crianas menores que dois anos apresentam sintomas inespecficos como febre, irritabilidade, perda de apetite, vmitos e diarreia. Crianas maiores podem queixar-se de dor suprapbica, disria, disfuno miccional, incontinncia urinria ou dor abdominal. Exame fsico: dor abdominal suprapbica ou em flancos, massa palpvel (pielonefrite xantogranulomatosa ou hidronefrose severa), ectopias em regio perineal e malformaes sacrais que sugiram Bexiga Neurognica. Exame de Urina: bolsa de plstico perineal, jato mdio, cateterizao ou puno suprapbica so as formas de coleta da urina, sendo as duas ltimas mais seguras. Possui sensibilidade de 82% e indica ITU com nmero de leuccitos maior ou igual a 10/mm e 50.000 UFC/mL na urocultura (qualquer valor para puno suprapbica). Nitrito positivo associado leucocitria eleva a sensibilidade do teste para 100%. A urinlise no substitui a urocultura (gold standard), mas a microscopia negativa para clulas brancas e bactrias com nitrito negativo, pode evitar a sua realizao. E. Coli est presente em 80% dos casos, seguida de outros gram negativos (Klebsiella, Proteus, Enterobacter e Citrobacter) e gram positivos (Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus e aureus). Observao: a presena de ITU com febre (>2 dias) e PCR > 66,4ng/L ou ITU com febre (< 2dias) e PCR > 27,3ng/L, sugerem Pielonefrite. Imagem: identificam anormalidades genitourinrias anatmicas e funcionais. 89

US para crianas menores de dois anos com ITU febril ou recorrente com histria familiar de doena renal, hipertenso ou baixo crescimento. A AAP (The American Academy of Pediatrics) recomenda US para crianas de dois 24 meses aps a primeira ITU febril. O NICE (The United Kindoms National Institute for Health and Clinical Excellence), para crianas menores que trs anos com ITU recorrente (dois ou mais episdios de ITU alta, um episdio de ITU alta e um de ITU baixa ou trs episdios de ITU baixa) ou atpica (diminuio do fluxo, massa abdominal, aumento de creatinina, baixa resposta ao tratamento, sepsis ou infeco por patgeno no E.Coli). UCM Evidencia o grau de RVU, presente em 40% das crianas com ITU febril. Indicado em crianas de qualquer idade, com 2 ou mais episdios de ITU, ou ITU febril com histria familiar de doena renal ou ITU atpica. A AAP preconiza sua realizao ao final do tratamento clnico em crianas de dois 24 meses aps a primeira ITU febril, ou aps a segunda quando no existir alteraes ao US. Indica-se profilaxia para RVU grau III ou maior, mas h controvrsias. Cintilografia Renal Evidencia pielonefrites e cicatrizes renais. Os guidelines da AAP e NICE recomendam que se faa aps 6 a 12 meses da infeco em casos especiais. Diagnstico diferencial: outras causas de febre em crianas menores de 2 anos, muitas vezes, o nico sinal.

Tratamento
Iniciado empiricamente imediatamente aps coleta de urina com urinlise positiva com cobertura para E.Coli. A terapia definitiva baseada no antibiograma e nova cultura somente ser necessria caso no haja resposta clnica. Deve durar 10 dias em caso de febre ou 3 a 5 dias em crianas afebris e imunocompetentes. Necessitam internao, as crianas menores que dois meses, ou com sepsis, vmitos e intolerncia a medicaes orais. 90

Tratamento Parenteral: at melhora clnica ou tolerncia a medicaes orais com Cefalosporinas de 3 gerao e aminoglicosdeos: Ampicilina (100 mg/Kg/dia IV, 4 doses); Gentamicina (7,5 mg/Kg/dia IV, 3 doses); Cefotaxime (150 mg/Kg/dia IV, 3 doses); Ceftriaxona (75 mg/Kg/dia IV); Cefepime (100 mg/Kg/dia IV, 2 doses). Gentamicina ou Ceftriaxona em regime hospital/dia podem evitar internao em crianas hidratadas, no prostradas, sem anormalidades genitourinrias. Deve-se associar amoxacilina ou ampicilina na suspeita de Enterococcus e monitorar a funo renal ao usar aminoglicosdeos. Tratamento Oral: Cefalosporinas de 3 gerao em crianas maiores que dois anos: Cefixima (16 mg/kg/dia VO, 1 dia e 8 mg/kg /dia aps); Cefdinir (14 mg/kg/dia VO); Ceftibuteno (9 mg/kg/dia VO). O contato com a famlia imprescindvel nos primeiros dias de tratamento bem como sua orientao quanto possibilidade de hipertenso, proteinira e nefropatia. O uso de Fluoroquinolonas deve ser indicado para Pseudomonas aeruginosa ou bactrias multiresistentes por ter segurana duvidosa em crianas. cido nalidxico e Nitrofurantona so ineficazes para tratar Pielonefrite e sepsis urinria. Terapia Adjuvante: o uso de corticoides pode reduzir a inflamao renal e previnir formao de cicatrizes.
Leitura recomendada 1. Linda M.D.S. MD. Infection and inflammation of the Pediatric Genitourinary Tract. Campbel (116:3085-3122). 2. Kjell T. What do the latest Guidelines tell us about UTIs in children under 2 year of age. Pediatric Nephrol, 2012 (27:509-5011).

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Urgncia Urolgica
22 - Priapismo 23 - Escroto Agudo 24 - Clica Renal 25 - Reteno Urinria Aguda 26 - Trauma Renal 27 - Trauma Vesical 28 - Trauma Uretral 29 - Trauma Testicular 30 - Trauma Peniano 31 - Hematria Macroscpica Incoercvel

Captulo 22 - Priapismo
Maurcio Costa Bestane

Condio relativamente incomum, baseada numa ereo peniana persistente e prolongada, no relacionada a estmulo ou desejo sexual. Requer imediata avaliao, apesar de nem todas as formas de priapismo necessitarem de interveno precoce, a forma mais comum (isqumica), se no tratada em tempo hbil, leva a fibrose progressiva dos corpos cavernosos, que resulta em disfuno ertil permanente. Classificao do priapismo: isqumico (baixo fluxo), no isqumico (alto fluxo) e recorrente (intermitente). Priapismo Isqumico: baseado na estase venosa, com acmulo de sangue hipxico nos tecidos cavernosos, deve ser tratado prontamente. A ereo tem como caractersticas, ser dolorosa e os corpos cavernosos estarem totalmente rgidos. A etiologia mais comum no adulto o uso de drogas intracavernosas para disfuno ertil. J entre as crianas a principal etiologia a anemia falciforme. Priapismo No-Isqumico: provocado por um fluxo sanguneo arterial alterado por uma fstula artrio-venosa. A ereo suportvel, no dolorosa e no completamente rgida. As fstulas normalmente so ocasionadas por traumas plvicos, genitais ou perineais. No se trata de uma emergncia e muitos casos se resolvem sem tratamentos especficos. Priapismo Recorrente: forma de priapismo isqumico, com a caracterstica de erees indesejveis, dolorosas, com intervalos de detumescncia (regridem espontaneamente). Podem ter como etiologia doenas hematolgicas.

Diagnstico
O diagnstico do priapismo clnico, portanto informaes como tempo da ereo, grau da dor, episdios e tratamentos anteriores, uso de 95

drogas ilcitas, uso de medicamentos intracavernosos, antecedentes de doenas hematolgicas, antecedentes de traumas ou tumores malignos genitais, plvicos e perineais, auxiliam no diagnstico. Exames laboratoriais e radiolgicos teis no diagnstico diferencial do priapismo: hemograma, contagem de reticulcitos, eletroforese de hemoglobina, pesquisa toxicolgica na urina, gasometria do sangue cavernoso (Tabela 1), ultrassonografia com Collor Doppler e arteriografia peniana.

Conduta
Isqumico: Medidas gerais para manter a hidratao, oxigenao e alcalinizao, alm de tratar a doena de base, quando houver. Pacientes com anemia falciforme podem necessitar de transfuso sangunea. Anestesia peniana com xilocana 2% sem vasoconstritor. Uma ou duas punes laterais ou transglandares com escalpe 19 (grosso). Drenagem com esvaziamento dos corpos cavernosos. A opo de lavagem com soro fisiolgico pode facilitar a detumescncia. No havendo detumescncia a opo o uso de soluo de felinefrina, na concentrao de 100 a 500 mcg/ml, injetando 1 ml a cada 3 a 5 minutos. Outra substncia que pode ser utilizada, porm menos seletiva, a epinefrina 1 mg diluda em 100 ml de SF 0,9%. Aplicar 1 ml a 3 ml, at o mximo de 10 ml. Monitorar a presso arterial e os efeitos cardacos adversos. Shunts cirrgicos devem ser considerados na falha dos procedimentos acima. Distal (tcnica de AL-Ghorab) e ou proximal (tcnica de Quackels). No Isqumico: Por no se tratar de uma urgncia, a recomendao inicial a observao cuidadosa e orientao da possibilidade de resoluo espontnea. 96

 Discutir com o paciente o risco de disfuno ertil ocasionado pelo tratamento de embolizao. Arteriografia e embolizao seletiva, com o intuito de fechar a fstula. Dentro do possvel, manter a permeabilidade vascular, preservando a funo ertil. Recorrente: Nestes casos o objetivo do tratamento a preveno de novos episdios. Anlogos GnRh, Antiandrognicos, baclofeno e digoxina tm sido utilizados, porm ainda sem embasamento cientfico. As substncias hormonais no devem ser utilizadas nos pacientes que no atingiram a maturidade sexual. Autoinjees com felinefrina podem ser opo em casos selecionados.
Tabela 1 Gasometria do Sangue Cavernoso Priapismo Isqumico Priapismo No Isqumico Padro de Sangue Venoso P o2 mm Hg < 30 >90 40 P co2 > 60 <40 50 pH < 7,25 7,40 7,35

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Captulo 23 - Escroto Agudo

Gustavo Xavier Ebaid

Escroto Agudo (EA) definido como um edema doloroso do escroto e/ou estruturas de seu interior, de instalao aguda, acompanhado por outros sinais e sintomas locais, podendo ter repercusso sistmica.

Confirmao diagnstica
Histria e Exame Fsico (EF) so importantes para o diagnstico de EA. Podem ser suficientes para indicarem o tratamento, ou pelo menos norteiam a investigao com exames subsidirios. Dados importantes da histria: idade, trauma, hrnia inguinal prvia, disria, incio dos sintomas abrupto ou insidioso, sintomas sistmicos. Quanto ao EF: presena de hematoma, aspecto do canal inguinal, do epiddimo e do testculo, reflexo cremastrico, sinal de Prehn (elevao do testculo melhora a dor). Das doenas que causam EA, a toro de testculo , sem dvida, a que precisa de diagnstico e conduta rpida. Assim, se o quadro clnico (QC) ainda gerar dvidas, devemos solicitar, imediatamente, um Ultrassom Doppler Colorido de Testculos (USG-DCT) - desde que o acesso a este exame seja rpido. Caso no o seja, a explorao cirrgica deve ser considerada como primeira opo. O USG-DCT poder nos dar informaes importantes como o tamanho do testculo e do epiddimo, se esto homogneos ou heterogneos, se h hiper ou hipofluxo. Estes dados, associados Histria e ao EF, iro embasar uma conduta cirrgica ou clnica. Outros exames que podem ser pedidos, mas normalmente so deixados para um segundo plano, j que seus resultados costumam demorar um pouco mais para serem liberados, so: - Urina tipo I (UI), Hemograma completo, Proteina C Reativa: pensando em epididimite e/ou orquite. 98

- Cintilografia Escrotal com Radioistopo (CER) (Tecncio 99m): pode ser realizada nos casos que o USG-DCT equvoco e o QC seja pouco compatvel com toro testicular. Mas se histria e EF sugerirem toro, a explorao cirrgica deve ser mandatria. Ressonncia Nuclear Magntica de testculos (RNM-T): pode ser uma opo para diagnstico de leso da tnica albugnea testicular em casos de trauma.

Diagnstico diferencial
Toro testicular: dor e edema testicular de incio abrupto, normalmente na infncia ou adolescncia, aumento de volume da hemibolsa, epiddimo medianizado, testculo horizontalizado e superiorizado, reflexo cremastrico abolido. USG-DCT: testculo aumentado de tamanho e fluxo sanguneo diminudo ou abolido. Raramente h necessidade de CER. Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: normalmente adultos; quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa; a UI pode estar alterada. USG-DCT: epiddimo espessado, s vezes com acometimento testicular, fluxo sanguneo normal ou aumentado. CER, quando realizada, demonstra hipercaptao do radiofrmaco. Em jovens com menos de 35 anos, os agentes, em geral, so transmitidos sexualmente, como clamdia ou gonococo. Nos pacientes com mais de 35 anos, as infeces geralmente so causadas por bacilos gram-negativos. a) Orquite aguda: geralmente acomete crianas e a causa viral. Quadro insidioso de dor, edema e aumento de temperatura da hemibolsa precedido por sintomas sistmicos de infeco viral. Sinal de Prehn normalmente positivo. USG-DCT: testculo aumentado e fluxo sanguneo normal ou aumentado. b) Hrnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: histria de hrnia inguinal prvia, dor sbita. Ao exame fsico: testculo normal e canal inguinal ocupado. USG-DCT: fluxo sanguneo testicular normal e presena de ala intestinal no escroto. 99

c) Trauma testicular: histria de trauma e aumento de volume da bolsa testicular, com hematoma. USG-DCT: presena de hematoma e ruptura da tnica albugnea. RNM-T pode ser realizada para avaliar leso de albugnea. d) Toro de apndices intra-escrotais: preferencialmente na infncia, QC mais frustro que o da toro testicular. USG-DCT: apndice torcido visualizado e irrigao testicular normal.

Conduta
a) Toro testicular: explorao cirrgica de urgncia, independente do tempo de histria (quanto antes melhor). Distorcer o lado acometido: orquiectomia se invivel ou fixao se vivel. Fixar o lado contra-lateral b) Epididimite Aguda/Orquiepididimite Aguda: <35 anos: Ceftriaxone 250mg IM ou Ciprofloxacin 500mg VO dose nica + Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10-14 dias; >35 anos: Ciprofloxacin 500mg VO de 12/12h por 14 dias. Associar sintomticos (Anti-inflamatrio e suspensrio escrotal). c) Orquite aguda: Suspensrio escrotal e Anti-inflamatrio. d) Hrnia Inguino-escrotal encarcerada ou estrangulada: Correo Cirrgica e) Trauma testicular: Trauma testicular fechado com hematocele ou hematoma escrotal grande: Explorao cirrgica. O restante deve fazer USG-DCT e/ou RNM-T: suspeita de ruptura da albugnea: Explorao Cirrgica. Se sem hematocele, hematoma pequeno e sem ruptura da albugnea: Tratamento Conservador. f) Toro de apndices intra-escrotais: Suspensrio escrotal e Anti-inflamatrio.

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Captulo 24 - Clica Renal

Csar Nardy Zillo

Quadro clnico
Habitualmente causada pela eliminao de um clculo podendo tambm ser causada pela eliminao de cogulos e compresso extrnseca do ureter. A dor causada pelo trauma ureteral e pela dilatao da cpsula renal devido o aumento de presso no rim. O quadro mais frequente a dor lombar em clica, irradiada para fossa ilaca ipsilateral e para o testculo nos homens ou grandes lbios na mulher. A dor no sofre influncia da posio, esforo fsico ou alimentao. Podem existir enjoos e vmitos. A polaciria ocorre quando o clculo est nas pores mais distais do ureter.

Diagnstico
A tomografia computadorizada sem contraste EV tem sensibilidade de 94% a 100% na deteco de clculos ureterais. A sensibilidade do ultrassom e da urografia excretora so de 37% e 80% respectivamente. O ultrassom tem sensibilidade de 74% na deteco de sinais indiretos como a hidronefrose, que est ausente em cerca de 26% dos pacientes no incio dos sintomas. Atualmente o ultrassom mais indicado em crianas e gestantes devido ao risco de exposio radiao. A radiao pode afetar o desenvolvimento fetal e a exposio cumulativa. Os nveis de exposio a radiao so dez vezes maiores em uma tomografia que em uma urografia excretora. A sensibilidade da radiografia de abdmen de apenas 45%, apesar da incidncia de clculos radio transparentes ser de 72%. Os fatores que 101

contribuem para a baixa sensibilidade so o mal preparo intestinal, clculos que se localizam no ureter mdio sobre os ossos da bacia e a presena de calcificaes plvicas (fleblitos). Em 15% dos casos no existe hematria e a mesma pode estar presente em muitas outras patologias, por isso a urina tipo 1 no um bom exame para confirmar o diagnstico. Outra preocupao atual quanto ao custo dos exames. Eles variam bastante dependendo do servio, mas geralmente o preo de uma urografia excretora semelhante ao de uma tomografia. Os pacientes em uso de antirretrovirais (Indinavir) podem formar clculos radio transparentes difceis de localizar. O diagnstico diferencial mais comum a lombalgia, podendo os sintomas serem confundidos tambm com apendicite e patologias ginecolgicas ou plvicas (cistos ovarianos, gestao ectpica, diverticulite etc.).

Tratamento
A grande maioria dos clculos ser eliminado espontaneamente. O principal fator prognstico da eliminao o tamanho do clculo. Clculos menores de quatro milmetros tm tem 90% eliminao espontnea, entre 4 mm e 7 mm 50% sero eliminados e os menos que oito milmetros dificilmente sero eliminados. Para o tratamento da clica renal podemos optar: pelo tratamento clnico, litotripsia extracorprea e ureterolitotripsia. Devem ser prescritos medicamentos para aliviar a dor e diminuir o edema ureteral associados passagem do clculo. Nesse sentido os anti-inflamatrios no esteroidais so os mais indicados. O uso de opioides tambm efetivo para alvio sintomtico mas esto mais associados a efeitos colaterais. Trabalhos cientficos sugerem que o uso de alfa bloqueadores (principalmente a tansulosina) leva a uma diminuio da intensidade dos sin102

tomas e do tempo de eliminao do clculo, devido ao relaxamento da musculatura lisa ureteral. A hiper-hidratao e o uso de diurticos no traz benefcio, sendo contra-indicado. Na obstruo ureteral com infeco urinria e sepse, a nefrostomia est indicada. A ureteroscopia contra-indicada, pois um aumento da presso no sistema coletor leva a uma disseminao das bactrias. Tanto a litotripsia extracorprea quanto a ureterolitotripsia tm alta taxa de sucesso no tratamento dos clculos. O tamanho e localizao do clculo vo orientar na escolha do tratamento, mas o principal fator a ser levado em conta a disponibilidade do mtodo e a experincia do urologista. Pode-se ou no utilizar cateter ureteral de rotina, mas ele sempre indicado em casos de leses ou perfuraes ureterais. O tempo de permanncia tambm varia conforme a leso, devendo permanecer mais tempo em casos mais graves. Deve-se sempre avisar o paciente do uso dos cateteres e orientar a sua retirada, mantendo as orientaes por escrito no pronturio. Pacientes com cateteres por longo perodo desenvolvem complicaes de difcil tratamento, e essa uma grande causa de processos judiciais movidos contra os urologistas. Outro aspecto importante no manejo da clica renal manter um bom relacionamento com o paciente, sempre informando o que ser realizado de forma clara e honesta.

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Captulo 25 - Reteno Urinria Aguda

Mauro Miguel de Lima Sousa Barbosa

A incapacidade sbita de esvaziamento voluntrio e satisfatrio da bexiga definida como reteno urinria aguda (RUA). Os pacientes podem apresentar esvaziamento vesical incompleto, diurese por transbordamento ou ausncia total de mico.

Confirmao diagnstica
O quadro clnico caracteriza-se por dor na regio do hipogstrio associada a desejo miccional importante. Outra forma de apresentao a reteno urinria crnica agudizada que ocorre em pacientes com histria prvia de dificuldade de esvaziamento vesical. Nesse grupo, em geral, o volume vesical maior e a dor abdominal menor, e est associada a um dficit da musculatura detrusora. O diagnstico realizado na maioria das vezes com base na histria e no exame fsico que caractersticamente revela uma massa dolorosa no hipogstrio, que corresponde bexiga distendida. Em obesos ou em caso de dvida diagnstica, a ultrassonografia pode ser utilizada na avaliao inicial. A investigao etiolgica da reteno urinria aguda varia de acordo com a suspeita clnica, podendo ser solicitados exames laboratoriais como urina tipo I e PSA, ultrassonografia, uretrocistografia miccional, tomografia computadorizada de pelve, uretrocistoscopia e estudo urodinmico.

Diagnstico diferencial e tratamento

Em homens com mais de 50 anos, a HPB a principal causa de RUA. Nesse grupo deve-se realizar a pesquisa de fatores desencadeantes como infeco do trato urinrio, prostatites, ingesto de lcool, constipao, 104

viagens prolongadas, uso de medicamento simpatomimtico e drogas parassimpatolticas. O tratamento visa ao alvio da dor e obtido pelo cateterismo com sonda vesical de demora, e em algumas situaes com cistostomia suprapbica. Em caso de prostatite, o paciente dever receber antibioticoterapia imediata. A sonda pode ser retirada aps dois dias, com elevadas taxas de sucesso. Volume drenado inferior a um litro e idade inferior a 75 anos associam-se a maior chance de sucesso. O uso de alfabloqueadores tambm aumenta a taxa de mico espontnea. O tratamento cirrgico indicado em caso de recidiva ou sintomas refratrios. Hematria macroscpica pode levar formao de cogulos e subsequente RUA. Neoplasias de bexiga, doenas da prstata e mais raramente neoplasias do trato superior representam as causas mais comuns. O tratamento realizado por meio de irrigao vesical contnua com soro fisiolgico 0,9%, associada a evacuao de cogulos e tratamento especfico de cada causa. A RUA de causa neurolgica tem incidncia semelhante em ambos os sexos. Embora a maior parte dos pacientes com bexiga neurognica apresente incontinncia urinria, um nmero significativo pode apresentar RUA. O tratamento consiste na sondagem vesical de demora, investigao e tratamento da causa primria. O cateterismo intermitente limpo a opo de escolha em leses neurolgicas irreversveis. A RUA no ps-operatrio est relacionada a instrumentao cirrgica, estmulo doloroso, hiperdistenso vesical e uso de drogas anestsicas que desencadeiam a inibio reflexa da contratilidade detrusora. O tratamento consiste na sondagem vesical, e a preveno deve sempre ser realizada por meio de sondagem vesical perioperatria e analgesia adequada. Pacientes vtimas de trauma uretral podem evoluir com RUA. Uretrografia retrograda dever sempre ser realizada na suspeita clnica para evitar o agravamento da leso. O tratamento definitivo varia de acordo com o grau e a topografia da leso uretral. 105

A estenose uretral pode estar associada RUA. A abordagem inicial realizada por sondagem com sondas uretrais de fino calibre e cistostomia na impossibilidade de sondagem uretral. O tratamento definitivo dever ser realizado aps estudo detalhado. Na parafimose a RUA decorre da congesto linftica e venosa e da dor associada a contrao esfincteriana reflexa. O tratamento consiste na reduo manual da parafimose ou postectomia. Clculos urinrios podem tambm provocar RUA. O tratamento consiste em deslocar o clculo para a bexiga por meio de sondagem vesical de demora. O tratamento definitivo dever ser realizado posteriormente. Retenes desencadeadas pelo uso de medicamentos simpatomimticos ou anticolinrgicos so tratadas com sucesso na maioria dos casos com sondagem de alvio e suspenso da medicao. Retenes idiopticas acometem geralmente mulheres jovens, e o tratamento consiste em sondagem de alvio.
Tabela 1 - A etiologia da RUA varia de acordo com o sexo e a idade do paciente Homem HPB Estenose e trauma uretral Parafimose Hematria Doenas prostticas Litase Bexiga neurognica Medicamentosa Ps-operatria Mulher Cistites Tumores plvicos e uretrais Hematria Gravidez Bexiga neurognica Medicamentosa Ps-operatria Crianas Malformaes congnitas Infeces Parafimose Trauma

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Captulo 26 - Trauma Renal

Ravendra Ryan Moniz

Confirmao diagnstica
Trauma renal pode ser fatal, mas a maioria das leses renais so leves e passveis de tratamento conservador. Avanos no diagnstico, bem como em estratgias de tratamento, reduziram a necessidade de uma interveno cirrgica. Atualmente, as indicaes para o estudo radiolgico do paciente com suspeita de trauma renal so: Hematria macroscpica. Hematria microscpica associada a presso arterial sistlica menor ou igual a 90 mmHg. Mecanismo de trauma associado a leso renal (trauma com grande desacelerao como queda de altura, trauma de alto impacto direto sobre a regio lombar ou trauma penetrante com trajeto suspeito). Presena de leses frequentemente associadas ao trauma renal (fratura de vrtebras de coluna traco-lombar, fratura de processo transverso de L1- L2 e fratura das trs ltimas costelas). Hematria, mesmo que microscpica, em vtimas de trauma penetrante torcico e/ou abdominal. Obs.: pacientes peditricos com qualquer grau de hematria independente do estado hemodinmico, historicamente, foram examinados por tomografia computadorizada. No entanto, novos estudos sugerem ser aceitvel usar diretrizes semelhantes as utilizadas para adultos. Os mtodos de imagem permitem definir a dimenso da leso; diagnosticar doenas renais pr-existentes; avaliar o funcionamento do rim contralateral e identificar leso de rgo associada. 107

A tomografia computadorizada (TC) o mtodo de imagem de escolha para avaliao do trauma renal. Tem boa acurcia na deteco das leses vasculares, laceraes do parnquima, extravasamento de urina e hematoma perirrenal. A urografia intravenosa tem papel mais limitado. Ainda justifica-se a sua utilizao em pacientes hemodinamicamente instveis a caminho do centro cirrgico. Realiza-se uma nica radiografia - one-shot, dez minutos aps infuso de contraste endovenoso (2 ml/Kg de peso corpreo). O estudo seguro, eficiente e de boa qualidade na maioria dos casos. Fornece informao importante para a tomada de deciso em tempo crtico, sobre o rim lesionado, bem como a presena de rim contralateral com funo normal. A arteriografia deve ser considerada como mtodo diagnstico complementar. Est indicada na suspeita de trombose da artria renal ou leses arteriais segmentares (laceraes ou pseudoaneurismas) em que a colocao de stent ou embolizao so alternativas ao tratamento cirrgico convencional. A ultrassonografia tem utilidade clnica limitada na conduo do paciente com trauma renal. Sua principal aplicao a ultrassonografia abdominal focada para traumas (FAST- Focused Assessment with Sonography for Trauma), com o objetivo de detectar lquido livre em paciente instvel na sala do trauma. A ressonncia nuclear magntica no oferece vantagens quando comparada tomografia computadorizada.

Diagnstico diferencial
Em geral, os pacientes apresentam um evento traumtico conhecido determinante para a suspeita de trauma renal. No entanto, alguns casos graves, caracterizam-se pela presena de hematoma perirenal associado a choque hipovolmico de etiologia indeterminada, cujas principais causas so: ruptura de angiomiolipoma renal, aneurisma roto de artria renal, hematoma retroperitoneal espontneo e sangramentos de origem adre108

nal (a associao de tumor da suprarrenal com o uso de anticoagulantes, gestao ou sepse aumenta a possibilidade de hemorragias da glndula).

Conduta
O objetivo do manejo de pacientes com leso renal minimizar a morbidade e preservar a funo renal. Assim, a explorao renal deve ser realizada de forma seletiva. A condio hemodinmica do paciente permanece determinante na deciso para a observao inicial ou a interveno cirrgica. Instabilidade hemodinmica devido a hemorragia renal uma indicao absoluta de explorao renal, independentemente do modo de leso. Outras indicaes incluem hematoma perirrenal em expanso ou pulstil identificado na laparotomia exploradora para leses associadas. A classificao mais utilizada a Organ Injury Scaling for Kidney Trauma desenvolvida pela Associao Americana de Cirurgia do Trauma (AAST). (Tabela 1 e Figura 1). So passveis de tratamento conservador as contuses renais (grau I) decorrentes de traumatismo fechado ou penetrante (arma branca ou projtil de arma de fogo), com leso renal isolada e com orifcio de entrada posterior linha axilar posterior e as laceraes renais (graus II, III e IV), mesmo com a presena de grande hematoma perirrenal, desde que o paciente permanea hemodinamicamente estvel. Na leso de grau IV existe tendncia atual ao tratamento no operatrio de imediato. A abordagem conservadora inicial factvel em pacientes estveis com fragmentos desvitalizados. Estas leses, no entanto, esto associadas com aumento de complicaes e necessidade de abordagem cirrgica tardia. Fatores de risco para o desenvolvimento destas complicaes incluem presena de fragmentos desvitalizados e coexistncia de trauma entrico ou pancretico. Um estudo com 89 pacientes com leses graus IV e V demonstrou insuficincia renal ps-trauma em 6,4%, e hipertenso arterial em 4,5%. 109

Tratamento conservador do trauma renal grau V possvel segundo poucos estudos retrospectivos com amostra pequena. Leses renais grau V ainda so consideradas uma indicao absoluta para a explorao cirrgica. A preservao renal por renorrafia ou nefrectomia parcial possvel na maioria dos traumatismos renais tendo relao direta com o grau da leso e a condio hemodinmica do paciente. Vale ressaltar que o acesso transperitoneal, para o trauma renal, com abordagem precoce do pedculo vascular, reduz o ndice de nefrectomias.
Tabela 1- Classificao de Trauma Renal American Association for Surgery of Trauma Grau I II Leso Contuso ou hematoma subcapsular no expansivo. Sem lacerao parenquimatosa. Hematoma perirrenal no expansivo. Lacerao do crtex renal com profundidade inferior a 1 cm. Sem extravasamento urinrio. Lacerao parenquimatosa superior a 1 cm. Sem ruptura do sistema coletor ou extravasamento urinrio. Lacerao atinge crtex, medular e sistema coletor com extravasamento urinrio. Leso da artria ou veia renais segmentares, com hemorragia contida. Vrias laceraes de grau IV. Rim completamente fragmentado. Avulso do pedculo com desvascularizao renal.

III IV

Leitura recomendada 1. Lynch TH, Martnez-Pieiro L, Plas E, Serafetinides E, Trkeri L, Santucci RA, Hohenfellner M; European Association of Urology. EAU guidelines on urological trauma. Eur Urol. 2005 Jan;47(1):115. Review. PubMed PMID: 15582243. 2. Silva, Luprcio Faria e; Teixeira, Luiz Carlos; Rezende Neto, Joo Baptista. Abordagem do trauma renal - artigo de reviso: review of the literature. Rev. Col. Bras. Cir., Rio de Janeiro, v. 36, n. 6, Dec. 2009.

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Captulo 27 - Trauma Vesical

Guilherme Becker Burmeister

o segundo mais frequente dentre os traumatismos do sistema genitourinrio. Acidentes automobilsticos respondem por 90% dos casos. Os traumas fechados so mais frequentes (67%-86%), enquanto as leses penetrantes contam com 14%-33%, entretanto trabalhos recentes no Brasil apontam para o aumento das leses penetrantes devido ao aumento dos ferimentos por armas de fogo. As leses vesicais so associadas s fraturas plvicas em at 97% dos casos. Aproximadamente 30% dos pacientes com fraturas plvicas apresentam algum grau de leso vesical. Leses vesicais podem ter causa iatrognica secundria aos diversos procedimentos cirrgicos na regio plvica (cirurgias urolgicas, gineco-obsttricas, laparoscpicas, ortopdicas e outras). Uma bexiga vazia raramente acometida (exceto por ferimentos penetrantes), ao contrrio de uma bexiga distendida em que at os pequenos impactos podem causar sua ruptura. Ruptura extraperitoneal: 54%-56% dos casos. So normalmente associadas s fraturas plvicas em 89%-100% dos casos devido perfurao por espculas sseas. Ruptura intraperitoneal: 38%-40% dos casos. O mecanismo mais comum da leso o aumento abrupto da presso intravesical resultante de um impacto direto sobre uma bexiga distendida, ou por ferimentos penetrantes. Em crianas a rotura intraperitoneal a mais frequente devido ao fato da bexiga estar em uma posio mais intra-abdominal, geralmente at o final da primeira dcada de vida. Rupturas mistas (intra e extra peritoneal): 5%-8% dos casos, so causadas por ferimentos penetrantes abdominais ou por grandes traumatismos. 111

Diagnstico
Os sinais e sintomas mais frequentes so: hematria macroscpica (98%), dor abdominal e dificuldade ou incapacidade para urinar. Outros achados tais como hematoma suprapbico, edema escrotal, perineal e coxas so menos frequentes. A combinao de fratura plvica e hematria macroscpica constituem indicao absoluta de cistografia.

Confirmao diagnstica
Presena de sangue no meato uretral indicao de se realizar uretrografia retrgrada para se excluir leso uretral. No havendo leso uretral realiza-se a cistografia retrgrada. A cistografia apresenta uma acurcia de 85%-100% quando realizada corretamente com instilao por gravidade( aprox.75 cm acima da plvis) de 250-400ml de soluo salina com 50% de contraste iodado, nesta sequncia: raio-X simples, bexiga cheia e ps-esvaziamento. Em crianas o volume instilado deve ser de 60 ml+30 ml/ano de idade at o mximo de 400 ml. Nos ltimos anos, por ser a tomografia computadorizada o exame de eleio na investigao do paciente politraumatizado, a CISTO-CT ganha espao na avaliao da leso vesical com igual eficcia, sendo considerado por alguns autores como exame padro. Cistoscopia deve ser realizada em ps-operatrio de cirurgias ginecolgicas e/ou cirurgias para incontinncia urinria. Na leso extraperitoneal ocorre extravasamento de contraste para o espao de Retzius como tambm para o escroto, retroperitnio e parede abdominal nas leses complexas. Pode ocorrer o deslocamento da bexiga pela formao de hematoma perivesical assumindo desta forma um aspecto de gota na cistografia. Nas leses intraperitoneais visualiza-se o contraste nas goteiras parieto clicas, fundo de saco e contorno das alas intestinais. As leses mistas apresentam sinais de ambos os tipos. 112

Conduta
Estabilizao do paciente fundamental. Roturas intraperitoneais e traumas penetrantes necessitam de cirurgia imediata. Rotura extraperitoneal: na ausncia de envolvimento do colo vesical ou de outras leses associadas que poderiam requerer cirurgia, o tratamento a sondagem vesical por 10 a 14 dias quando ento se realiza uma cistografia de controle. Deve-se explorar a bexiga quando houver mltiplas leses, leso do colo vesical ou quando o paciente for levado para a cirurgia devido a presena de leses em outros rgos.
Tabela 1- De acordo com a Associao Americana de Cirurgia do Trauma (AAST) as leses vesicais so assim classificadas Grau 1 Tipo Hematoma Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Lacerao Leso Contuso, hematoma intramural. Leso(lacerao) parcial da parede vesical. lacerao extraperitoneal da parede vesical <2cm. Lacerao extraperitoneal 2cm ou intraperitoneal < 2cm. Lacerao extraperitoneal da parede vesical 2cm. Lacerao intra ou extraperitoneal da parede vesical estendendo-se ao colo vesical ou orifcio ureteral

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Leitura recomendada 1. Richard A.Santucci,Jack W.Mcaninch. Bladder Injuries: Evaluation and Management,Braz J Urol.2000, 26:408-414. 2. Djakovic N, Plas E, Martnez-Pieiro L, Lynch Th et al. Bladder Trauma, Guidelines on urological trauma: European Association of Urology (EAU).2009 Mar.p.35-44.

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Captulo 28 - Trauma Uretral

Vitor de Campos Pagotto

As leses na uretra podem ser anterior ou posterior. As leses de uretra posterior tipicamente esto relacionadas as fraturas plvicas, ocorrendo em aproximadamente 10% desses homens. Em 10% a 20% desses pacientes h leso de bexiga associada. A juno bulbomembranosa mais susceptvel a leso devido a firme aderncia da uretra posterior ao pbis pelos ligamentos puboprostticos e diafragma urogenital. A leso da uretra anterior frequentemente isolada e ocorre aps queda a cavaleiro com leso da uretra bulbar ou aps instrumentao uretral. Leses uretrais em mulheres so raras.

Confirmao diagnstica
Clinicamente, podem sugerir leso a presena de sangue no meato uretral, impossibilidade de urinar, prstata elevada no toque retal, bexiga palpvel e hematoma perineal em forma de asa de borboleta. Porm, nem sempre esto todos presentes. Quando h leso da fscia de Buck, o hematoma fica restrito pela fscia de Colles, estendendo-se at o escroto, perneo e parede abdominal. Caso a fscia de Buck fique intacta, o hematoma do pnis. A uretrorragia o sinal mais caracterstico e na sua presena ou em qualquer suspeita de leso uretral, a uretrografia dever ser realizada. A chegada do contraste na bexiga indica leso parcial. Quando optado pela correo tardia, a ressonncia magntica define melhor a anatomia local e extenso do tecido fibrosado.

Conduta
A leso posterior incompleta (parcial) pode ser tratada com sondagem uretral por 7-14 dias. Porm, existe o risco de transform-las em leses completas. Na leso completa, as opes so reconstruo cirrgica imediata, realinhamento primrio ou cistostomia suprapbica e reconstruo tardia. A reconstruo imediata cirrgica est abandonada atualmente de114

vido as altas taxas de disfuno ertil, incontinncia, estenoses e sangramento intraoperatrio. Nos pacientes estveis o realinhamento primrio combinado da uretra diminui as taxas de estenose e incontinncia e de escolha em muitos servios de referncia. A cistostomia suprapbica e reconstruo tardia a conduta clssica e muitas vezes obrigatria dependendo da estabilidade clnica do paciente politraumatizado. Estenose uretral a regra nessa abordagem. Na reconstruo tardia, o tratamento endoscpico por uretrotomia interna indicado para leso menor que um centmetro, porm o paciente deve ser alertado sobre a necessidade de novas uretrotomias e dilataes. A uretroplastia posterior aberta por via perineal tem alta taxa de sucesso, evitando necessidade de mltiplos procedimentos em at 95% dos casos. Na uretra anterior, a leso da uretra peniana pode ser tratada somente com sondagem uretral por 7-14 dias. O auxlio endoscpico pode ser necessrio para tal sondagem. Quando impossvel, a cistotomia suprapbica a opo com reconstruo tardia. O realinhamento retrgrado evita outra interveno futura na maioria dos casos. O tratamento da leso uretral bulbar controverso. Leses parciais podem ser tratadas unicamente com sondagem uretral por 7-14 dias. As leses completas podem ser tratadas com cirurgia imediata ou cistostomia e correo tardia. Ambas tm alta taxa de sucesso.

Complicaes
Disfuno ertil ocorre em aproximadamente 50% dos pacientes, tem etiologia multifatorial e resultam da agresso do trauma e no do tratamento. Dos pacientes submetidos a uretroplastia posterior, 5 a 15% desenvolvero estenose recorrente e podem ser tratados com uretrotomia interna sob viso direta. Menos de 4% dos pacientes submetidos ao tratamento ficam incontinentes.
Leitura recomendada 1. Cooperberg MR, McAninch JW, Alsikafi NF, Elliot SP. Urethral reconstruction for traumatic posterior urethral disruption: outcomes of a 25 year experience. J Urol 2007;178:2006-10. 2. Santucci RA, Bartley JM. Urologic trauma guidelines: a 21st century update. Nat Rev Urol 2010 Sep;7(9):510-9.

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Captulo 29 - Trauma Testicular

Andr Luiz Farinhas Tom

Confirmao diagnstica
Anamnese - Histria e informaes do acidente (agresso, eventos esportivos, veculos motores, arma de fogo, objetos perfuro-cortantes e animais). - Mecanismo do trauma: fechado ou aberto (penetrante). - Sinais e sintomas associados: dor escrotal, nuseas/vmitos, desmaio, edema e equimose. Exame Fsico - Unilateral ou bilateral. - Leses associadas: bexiga, uretra, reto, intestino e vasos femorais. - O testculo pode ser de difcil palpao devido ao hematoma que se forma ou pela possibilidade do seu deslocamento. Exame de urina - Avaliar leses associadas. Exames complementares: - Ultrassom (US). Avaliar a integridade dos testculos, podendo determinar a presena de hematoma intra e/ou extratesticular, contuso testicular ou ruptura. O US com Doppler colorido pode proporcionar informaes teis quando utilizado para avaliar perfuso testicular. 116

US normal ou equivocado no deve retardar a explorao cirrgica quando os achados no exame fsico so sugestivos de dano testicular; o diagnstico definitivo sempre feito na sala cirrgica. - Ressonncia Magntica (RM) / Tomografia Computadorizada (TC). Exame opcional quando o US escrotal inconclusivo. As suas limitaes so o custo elevado e a disponibilidade limitada, alm de no aumentar especificamente a deteco de ruptura testicular, bem como poder contribuir para o potencial retardo no tratamento cirrgico definitivo. Esto bem indicados em casos de deslocamento traumtico do testculo ou na presena de traumas abdominais ou plvicos associados.

Diagnstico diferencial
- Hematocele sem ruptura testicular. - Toro do cordo espermtico ou do apndice. - Hidrocele reacional. - Hematoma do epiddimo ou do cordo espermtico.

Conduta
Trauma Fechado Hematocele sem ruptura testicular: Pequenas (menores do que trs vezes o tamanho do testculo contralateral): tratamento conservador. Grandes: tratamento cirrgico (tratamento conservador: risco de infeco, dor severa e/ou orquiectomia tardia). Hematoceles significativas devem ser exploradas, apesar dos estudos de imagem, pois cerca de 80% se devem a ruptura testicular. Hematoma intratesticular mnimo: Tratamento conservador (gelo, elevao e analgsicos). 117

Grande hematoma intratesticular ou ruptura testicular: Tratamento cirrgico: explorao com exciso dos tbulos necrticos e fechamento da tnica albugnea (inciso escrotal: prefervel; sutura absorvvel). Hematomas intratesticulares significativos devem ser explorados e drenados mesmo na ausncia de ruptura testicular para prevenir necrose progressiva por presso e atrofia, explorao tardia e orquiectomia. O manejo no cirrgico da ruptura testicular frequentemente complicado com infeco, atrofia, necrose e orquiectomia tardia. Deslocamento traumtico dos testculos: Tratamento cirrgico: reposicionamento cirrgico conservador. Podem ser posicionados manualmente, porm recomendada a orquidopexia secundria. Caso a reposio manual primria no puder ser realizada, est indicada a orquidopexia imediata. Trauma Aberto (Penetrante) Tratamento cirrgico com desbridamento conservador dos tecidos no-viveis. Recomendaes: - Antibitico profiltico. - Profilaxia antitetnica.

Ruptura completa do cordo espermtico: Realinhamento sem vasovasostomia (realizada posteriormente). Destruio extensa da tnica albugnea: Pode-se mobilizar um enxerto da tnica vaginalis para o fechamento testicular. Paciente instvel ou a reconstruo no pode ser realizada: A orquiectomia est indicada. 118

Tabela 1 - Escala do trauma testicular Grau I II III IV V Descrio da leso Contuso/hematoma. Lacerao subclnica da tnica albugnea. Lacerao da tnica albugnea com < 50% de perda de parnquima. Lacerao maior da tnica albugnea com 50% de perda de parnquima. Destruio testicular total ou avulso.

*Avanar um grau para leses bilaterais at o grau 5 (2). Leitura recomendadas 1. Djakovic N, Plas E, Martnez-Pieiro L, Lynch Th, Mor Y, Santucci RA, Serafetinidis E, Turkeri LN, Hohenfellner M. Genital trauma. In: Guidelines on urological trauma, EAU European Association of Urology. 2012, 66-71 (update March 2009). 2. Moore EE, Moore FA. American Association for the Surgery of Trauma Organ Injury Scaling: 50th anniversary review article of the Journal of Trauma. J Trauma. 2010 Dec, 69(6):1600-1.

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Captulo 30 - Trauma Peniano

Antonio Joo Tomaz de Aquino

Confirmao diagnstica
O diagnstico feito normalmente apenas com histria e exame fsico. Alguns exames complementares podem ser usados para confirmao diagnstica, diagnstico diferencial, identificao do local e da extenso da leso e avaliao de leses associadas. Exame Fsico: inspeo de hematoma peniano na fratura de pnis e na ruptura da veia dorsal e Sinal da Borboleta no perneo (Gottenger & Wagner, 2000) quando associado fratura de pnis houve leso da Fscia de Buck. Palpao do defeito na albugnea na fratura. Uretrografia (indicaes: uretrorragia, incapacidade de urinar ou hematria macroscpica): deve ser indicada em todos doentes com ferimentos penetrantes e de arma de fogo e pode ser feita nas fraturas de pnis. Cavernosografia (injeo percutnea intracavernosa com butterfly de contraste hidrossolvel a 30% diludo com soro fisiolgico e acompanhado com fluoroscopia ou radiografia. Realizar nova imagem aps 10 minutos para diagnstico de leses pequenas ou ocludas por cogulos. Usada em casos duvidosos e no diagnstico diferencial da ruptura da veia dorsal em que o quadro clnico semelhante, a cavernosografia normal e a explorao cirrgica mostra leso da veia que ligada. Ultrassonografia e RNM (doentes com apresentaes atpicas): identificao do local e extenso da leso antes da cirurgia. Tomografia e Arteriografia: para identificar leses associadas nos casos de ferimentos penetrantes e de armas de fogo. 120

Diagnstico diferencial
Amputao de pnis: a causa mais comum a automutilao em pacientes psicticos como, por exemplo, na esquizofrenia. O pnis deve ser conservado em gaze e soluo salina num saco plstico estril fechado, dentro de outro recipiente com gelo e gua. O reimplante deve ser realizado o mais breve possvel, dentro de um perodo de 24 horas de isquemia fria, com exceo de pacientes no psiquitricos transexuais que esto bem decididos a ficar sem o pnis. Ferimentos penetrantes e de arma de fogo: durante a guerra os ferimentos genitais representam aproximadamente metade das leses urolgicas, provavelmente porque estas regies ficam desprotegidas. Este tipo de ferimento na populao civil relativamente raro. Quando presente muito grave, porque frequentemente tem leses associadas potencialmente fatais em perneo, pelve, intra-abdominal e leses vasculares, principalmente na regio femoral. Aps estabilizao hemodinmica devemos investigar com uretrografia, tomografia e arteriografia para diagnstico de todas as leses e tratamento cirrgico. Fratura de pnis: a ruptura do corpo cavernoso ocorre principalmente na penetrao com a mulher sobre o homem e o pnis escorrega da vagina e dobrado violentamente contra o pbis ou o perneo. Pode ocorrer ainda na masturbao ou durante o sono com ereo ao virar na cama. raro na flacidez realizando algum esporte. Isto porque a albugnea tem 2,4 mm de espessura com o pnis flcido e com ereo fica com apenas 0,25 a 0,5 mm. Leso de partes moles do pnis: uso de dispositivos a vcuo de ereo com perda de pele, sangramento uretral, equimose e Sndrome de Fournier. Podemos ter ainda mordidas de animais ou humanas, prticas bizarras com uso de correntes e outros dispositivos, alm de acidentes como preenso do prepcio no zper.

Conduta
Reimplante peniano: sutura uretral com fio absorvvel e cateter tipo Foley; mnima disseco do feixe neurovascular para identificao das es121

truturas; fechamento da albugnea com ponto invertido de fio absorvvel; anastomose microvascular da artria dorsal com nylon 11-0; reparo da veia dorsal com nylon 9-0; reparo epineural do nervo dorsal com nylon 10-0; cistostomia suprapbica. Explorao cirrgica no ferimento penetrante ou de arma de fogo deve ser realizada sempre e aps exaustiva procura por leses associadas com exames complementares. A maioria dos autores concordam que, o tratamento cirrgico da fratura de pnis traz recuperao mais rpida e previne deformidades. A inciso subcoronal proporciona melhor exposio que a inciso longitudinal. Nas leses de partes moles deve haver limpeza, irrigao com soro fisiolgico e desbridamento. No caso de mordidas h necessidade de antibiticos de amplo espectro, principalmente na humana. H risco de transmisso de outras doenas como HIV, Hepatite B e C, sfilis, ttano e outras. Lubrificar o zper com leo para tentar solt-lo antes de usar alicate ortopdico.

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Captulo 31 - Hematria Macroscpica Incoercvel

Deusdedit Corts Vieira da Silva Neto

Confirmao diagnstica
Considera-se a hematria incoercvel quando medidas como a irrigao vesical com soro fisiolgico gelado e a cauterizao endoscpica no so suficientes para controlar o sangramento. Geralmente, a histria pregressa do paciente suficiente para definir o diagnstico etiolgico e topogrfico do sangramento. A cistoscopia ajuda nos quadros vesicais e a angio-tomografia opo diagnstica de alteraes no trato urinrio alto.

Diagnstico diferencial
A bexiga o stio mais frequente das hematrias incoercveis. As principais etiologias vesicais so: tumores plvicos avanados (vesicais ou com invaso da bexiga), cistite actnica, cistite induzida por agentes quimioterpicos alquilantes, hemangiomas e, mais raramente, infeco severa. Dentre as principais etiologias do Trato Urinrio (TU) alto temos: tumores renais avanados, fstulas arterio-venosas e hemangiomas.

Conduta
Os sangramentos volumosos agudos costumam cursar com instabilidade hemodinmica, sendo importante a reposio volmica adequada e o controle laboratorial dos nveis de hemoglobina/hematcrito e da coagulao, para definir a necessidade de transfuso de concentrado de hemcias e fatores de coagulao. Para as causas do TU alto, os principais tratamentos so: a embolizao e, eventualmente, a retirada cirrgica do orgo acometido. Nos sangramentos vesicais, geralmente os pacientes so idosos e/ou com condies clnicas precrias, tornando a cistectomia uma opo com 123

alta taxa de mortalidade. Frente essa situao ameaadora vida, o urologista encontra um desafio teraputico, pois dentre as mltiplas opes, dever escolher aquela com maior eficcia e menores efeitos colaterais possveis. Todos as opes a seguir so baseadas em estudos de srie de casos (NE 4; GR C). Irrigao com Alumen 1% A irrigao com alumen (sulfato potssico de alumnio) uma opo eficiente, barata, bem tolerada e no necessita de anestesia. Mecanismo de ao: precipitao de protenas na superfcie celular e no espao intersticial, causando contrao do espao intercelular, vasoconstrio e diminuio do edema, exudato e inflamao vesical. No ocorre alterao da histologia local. Protocolo: 50 g de alumen potssio diludos em 5 litros de gua destilada estril, com velocidade infuso de 250-300 ml/h. Perodo de infuso: 20 horas, podendo chegar a 72 horas. Durante a infuso, comum a formao de precipitados em forma de colide, que devem ser aspirados ou evitados com um pequeno aumento na velocidade de infuso. A intoxicao por alumnio (valor srico normal: 1mol/l e Valor txico: acima de 2000 nmol/l) pode ocorrer em pacientes com insuficincia renal ou rea de absoro vesical muito grande. Sinais clnicos de letargia, confuso mental, vmitos e at convulses devem ser observados. Pode haver tambm queixa de dor supra-pbica e espasmos devido ao pH cido da soluo. Irrigao com formalina Indicada para casos extremos de carcinoma vesical avanado, aps a falha de opes mais conservadoras. Apresenta alta taxa de sucesso (> 90%), porm alto potencial de efeitos colaterais e complicaes (fibrose e contrao vesical, necrose). Protocolo: Contraindicada na presena de RVU (proteo ureteral com Fogarty opo). 124

 Anestesia geral ou loco-regional. Evacuao de cogulos e cauterizao dos principais focos de sangramento. Irrigao com formol a 1% a 2% ( podendo chegar a 4%) durante 10 minutos, com presso < 15 cm H2O. Proteger pele e mucosas com vaselina. Embolizao seletiva de artrias ilacas Medida paliativa alternativa, apresentando 70% - 95% de controle do sangramento para todas as etiologias. Anestesia local. Sempre bilateral. Embolizao da art. ilaca interna com partculas inabsorvveis, distalmente origem da art. gltea superior. Efeitos colaterais: a. Menores: febre, dor gltea, edema. b. Maiores: sepse, necrose de bexiga (rara).

Terapia com oxignio hiperbrico Indicado para casos de cistite actnica hemorrgica. Aumenta a tenso de O2 na mucosa vesical, revertendo o efeito hipxico causado pela endarterite de arterolas resultantes da radiao. Efeitos colaterais da terapia hiperbrica so raros devido baixa presso utilizada. 20 sesses de O2 a 100% (0,3 mPa), divididas em cinco sesses dirias semanais de 90 minutos cada. Radioterapia Hemosttica Opo indicada para tumores vesicais avanados, para diminuio da massa tumoral, controle da dor e do sangramento. 125

Instilao de Prostaglandina intra-vesical Indicada para casos de cistite hemorrgica por ciclofosfamida (edema, ulcerao e necrose causadas pelo metablico heptico Acrolena). Provvel mecanismo de ao: reforo da barreira mucosa, vasoconstrio e maior agregao plaquetria. Vantagens: boa tolerncia, fcil aplicao e baixa toxicidade. Desvantagens: alto custo e baixa taxa de resposta em 50%.

Leitura recomendada 1. Ghahestani, S.M.; Shakhssalim N. Palliative treatmente of intractable hematuria in context of Advanced Bladder Cancer. A systematic review. Urol J. 2009;6:149-56. 2. Chong S.K.S. Choong; Walkden M.; Kirby R. The management of intractable hematuria. Review. BJU International, 2000. 86: 951-959).

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Urologia Geral
32 - Hiperplasia Prosttica Benigna -Tratamento Clnico 33 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Cuidados com Marcapasso em Cirurgia Urolgica 34 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Sndrome Ps-Rtu 35 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Reteno Urinria Aguda PsAblao Cirrgica 36 - Litase Urinria - Terapia Expulsiva Clnica no Clculo Ureteral 37 - Litase Urinria - Investigao Metabolica Inicial 38 - Litase Urinria - Litotripsia Extracorprea - Preparo do Paciente e Esquema de Sedao 39 - Litase Urinria - Duplo J Calcificado 40 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea - Sangramento Agudo 41 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea - Perfurao de Clon 42 - Litase Urinria - Complicao de Percutnea - Hidrotrax 43 - Orquialgia Crnica 44 - Tratamento Clinico da Infertilidade 45 - Azoospermia 46 - Hemospermia 47 - Bexiga Hiperativa 48 - Lquen Escleroso

Captulo 32 - Hiperplasia Benigna da Prstata - Tratamento Clnico

Gilberto Saber

A Hiperplasia Benigna da Prstata um processo evolutivo que em determinadas situaes pode levar a perda progressiva das fibras do detrusor e sua substituio por colgeno. As complicaes decorrentes desta transformao do tecido muscular normal para um rgo enrijecido e sem contrao adequada, fazem com que os tratamentos medicamentosos e cirrgicos apresentem resultados muito ruins nesta fase. Portanto, as orientaes dadas aos pacientes sobre a possibilidade desta evoluo desfavorvel, a escolha do tipo de tratamento e o momento ideal para seu incio so de grande importncia. No tratamento da Hiperplasia Benigna, alguns pontos devem ser considerados: - Pacientes com baixo escore de sintomas tendem a evoluir com piora da sintomatologia. - A idade um fator importante para a progresso do IPSS e para o risco de Reteno Urinria Aguda. - O valor do PSA fator prognstico na evoluo clnica da Hiperplasia Benigna da Prstata. - O Volume Prosttico se relaciona com a intensidade dos sintomas e com o risco de reteno urinria aguda. Seleo de Candidatos para a terapia medicamentosa: Apesar do carter progressivo da HBP e da necessidade de orientao dos pacientes a este respeito, a terapia deve ser indicada aos pacientes com sintomas e com impacto na qualidade de vida. 129

O tratamento medicamentoso no deve ser utilizado como preveno para o desenvolvimento da HBP. O uso de inibidores da 5 alfa redutase (Dutasterida e Finasterida) com o objetivo de diminuir o risco de Reteno Urinria Aguda deve ser individualizado de acordo com as comorbidades, volume prosttico e idade dos pacientes. Pela heterogeneidade da histria natural da HBP com diferenas importantes na intensidade dos sintomas e na sua durao, o tempo de utilizao destas drogas tambm deve ser individualizado. O tratamento combinado com alfa bloqueador e inibidor de 5 alfa redutase apresenta melhor eficcia em relao aos sintomas, risco de reteno urinria, progresso para cirurgia e diminuio do volume prosttico quando comparado com o uso destas drogas isoladamente.

Alfa Bloqueadores
Seu uso se baseia no fato de que os sintomas da Hiperplasia Benigna da Prstata so causados em parte pela obstruo do colo vesical, uretra prosttica e da musculatura lisa da prstata, que so mediados por receptores alfa adrenrgicos. A eficcia das drogas disponveis no mercado so semelhantes mas os efeitos colaterais variam de acordo com a sua seletividade.

Inibidores da 5 Alfa Redutase

Bloqueiam a converso de Testosterona em Diidrotestosterona. Promovem reduo do volume prosttico. Diminuem o risco de Reteno Urinria Aguda e Cirurgias relacionadas a Hiperplasia Benigna de Prstata. O uso da medicao deve ser mais prolongado (mnimo de 6 meses) para obter-se o efeito desejado. 130

Estudos demonstram maior eficcia quando utilizados em prstatas maiores.

Inibidores da 5- Fosfodiesterase
Promovem melhora no Escore de Sintomas em pacientes portadores de HBP. No melhoram o fluxo urinrio.

Associao de Anticolinrgicos e Alfa Bloqueadores

Risco de Reteno Urinria baixo. Resultados a longo prazo so inconsistentes. Melhor indicado quando o paciente no apresenta melhora dos sintomas de armazenamento com o uso isolado do alfa bloqueador. No deve ser utilizada em pacientes com volume residual elevado.
Alfa Bloqueadores - Medicaes mais utilizadas Substncia Ativa Prazosina Alfuzosina Terazosina** Doxazosina** Tansulosina* Receptor Alfa 1 Alfa 1 Alfa 1 Alfa 1 Alfa 1 A Formulao 2,0 mg 4,0 mg 10,0 mg 2,0 mg 5,0 mg 2,0 mg 4,0 mg 0,4 mg Dosagem 2,0 a 4,0 mg/dia 10,0 mg/dia 1,0 a 5,0 mg/dia 2,0 a 8,0 mg/dia 0,4 mg/dia

*Pacientes com programao para cirurgia de catarata devem interromper o medicamento uma a duas semanas antes do procedimento pelo risco do aparecimento da Sndrome Intra Operatria da Iris Frouxa (IFIS). ** Efeito hipotensor significante observado em pacientes hipertensos. Nem todas as formulaes so de liberao prolongada.

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Inibidores da 5 Alfa Redutase - Medicaes mais utilizadas Substncia Ativa Finasterida* Dutasterida** * Estudo Pless (Finasterida) Diminuio de Risco (4 anos) Reteno Urinria: 57% Cirurgia : 55% Prstatas maiores de 55 cc. Reteno Urinria e Cirurgia: 70% Receptor Tipo 2 Tipo 1 e 2 Formulao 5,0 mg 0,5 mg Dosagem 5,0 mg/dia 0,5 mg/dia

** Clark et al, 2004 (Dutasterida) Diminuio de Risco Reteno Urinria: 57% Cirurgia: 48%

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Captulo 33 - Hiperplasia Benigna da Prstata - Cuidados com Marcapasso em

Cirurgia Urolgica
Adriano Joo Nesrallah

As indicaes absolutas de tratamento cirrgico em hiperplasia prosttica benigna so: sintomas clnicos intensos, reteno urinria, hidronefrose e uremia, infeco urinria recorrente, hematria macroscpica refratria, incontinncia urinria paradoxal. Indicaes relativas incluem: sintomas clnicos moderados, litase e divertculo vesical, resduo urinrio e fluxo urinrio reduzido. A obstruo infravesical causada pelo crescimento prosttico deve ser confirmada por meio de anamnese, ndice de escore de sintomas, exame clnico (toque, palpao abdominal, observao do meato uretral), ultrassom do trato urinrio, exames de sangue e urina incluindo aqui urina 1 e urocultura, hemograma, ureia e creatinina, glicemia e PSA. Eventualmente devemos realizar estudo urodinmico para diagnstico diferencial entre obstruo e problemas vesicais (principalmente em idosos, diabticos, Doena de Parkinson e em pacientes com sintomas preponderantemente irritativos). O tratamento cirrgico da hiperplasia prosttica, na quase totalidade dos casos, pode ser realizado por meio de intervenes transuretrais, dependendo da experincia do cirurgio, em prstatas de at 80 a 100 gramas: resseco transuretral com bistur monopolar ou bipolar, evaporao prosttica com bisturi monopolar ou bipolar, alm da utilizao do laser para vaporizao ou enucleao. Cirurgias abertas como Millin e PTV podem ser realizadas em prstatas maiores que 100 gramas, utilizando bistur monoplar para abertura da parede abdominal, da parede vesical ou cpsula prosttica e do colo vesical. Dos procedimentos minimamente invasivos como HIFU, prostatotomia ou inciso prosttica, termoterapia ou hipertermia, ablao com 133

etanol, toxina botulnica e endoproteses, s esta ltima e a prostatotomia tm resultados amparados na literatura sendo que os outros devem ser considerados experimentais. No paciente com marca-passo em especial, devemos considerar a possibilidade de se usar dispositivos que no alterem o funcionamento do aparelho (corrente eltrica e magntica), priorizando quando possvel a utilizao de bistur bipolar ou laser, alm da endoprtese em pacientes que alm do marcapasso no apresentem condies de cirurgia sob anestesia. A utilizao de anticoagulantes e antiagregantes plaquetrios muito frequente nos pacientes com marcapasso, o que aumenta o risco de sangramento nas cirurgias prostticas convencionais (RTU, PTV e Millin). Mais uma vez, quando possvel, devemos priorizar o laser ou ento a eletrovaporizao, j que assim no preciso interromper a medicao. De qualquer forma alguns trabalhos nos amparam na interrupo dos anti-coagulantes, com risco pequeno de complicao crdio-circulatria. Pacientes com marcapasso tm um risco aumentado de endocardite, em cirurgias prostticas, j que a glndula frequentemente contaminada por episdios de prostatite. Isso nos obriga a fazer esquema com antibitico preventivo para este tipo de complicao, utilizando com mais frequncia ampicilina e gentamicina. Devemos ter ainda cuidados com alteraes da volemia do paciente, principalmente com marcapasso com frequncia pr-determinada e ritmo cardaco dependente do aparelho, j que o gerador no ter a capacidade de alterar a frequncia cardaca em resposta a alterao volmica ou ainda ao estresse cirrgico, o que pode produzir queda do dbito cardaco e presso perifrica. Quando da necessidade do uso do bistur eltrico monopolar, deveremos deixar a placa terra longe do marcapasso usar amplitudes de frequncia mais baixas , usar o cautrio com pulsos curtos, reprogramar o aparelho quando isso for permitido e ainda utilizar um im que coloca o aparelho em frequncia fixa. 134

Captulo 34 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Sndrome Ps-RTU

Hudson de Lima

Introduo
A Sndrome ps-RTU, conhecida tambm como Sndrome da Intoxicao Hdrica (SIH), uma condio iatrognica que ocorre aps leso cirrgica inadvertida da cpsula prosttica, com exposio dos lagos venosos subcapsulares, ocasionando hiperabsoro intravascular do lquido de irrigao. Como consequncia, um aumento do volume plasmtico, hiponatremia dilucional e hiposmolaridade plasmtica costuma ocasionar manifestaes clnicas dos aparelhos cardiovascular, respiratrio, metablico, renal e do SNC. Ela foi descrita inicialmente aps resseces prostticas, mas pode ocorrer durante ou aps qualquer procedimento endoscpico que se utilize de lquido de irrigao para melhoria visual cirrgica. H relatos de ocorrncia em RTU de tumor de bexiga, cistoscopia, ureterorrenolitotripsia e nefrolitotripsia percutnea.

Incidncia
uma entidade rara, com incidncia ao redor de 0,8 a 1,4% e mortalidade de 0,2 a 0,8%.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco envolvidos na sndrome so: - Sangramento excessivo; - Leso e exposio dos lagos venosos; - Tempo prolongado cirrgico (> 90 minutos); - Prstatas volumosas; - Altura do lquido de irrigao (> 60 cm); 135

- Posio de Trendelenburg acima de 20O, que acarreta elevada presso intravesical (> 30 cm H2O); - Tabagismo.

Fisiopatologia e quadro clnico:

A fisiopatologia complexa e frequentemente no segue um padro fixo de eventos, o que torna a suspeio clnica de hiperabsoro muito importante, para iniciar as medidas gerais e o tratamento imediato. Na Tabela 1, esto descritos os principais sinais e sintomas da sndrome ps-RTU. A intensidade dos sintomas influenciadas pela quantidade de lquido absorvido, pela osmolaridade e tipo de lquido de irrigao e pelas comorbidades do paciente. Absoro de pequenos volumes de lquido de irrigao ocorrem em quase todas as RTUs. Aproximadamente para cada litro de lquido absorvido intravascular ocorre uma queda de 5 a 8 mEq/L nos nveis de sdio. Nveis de sdio inferiores a 120 mEq/L definem quadro de Sndrome ps-RTU intensa. Os principais sintomas da hiponatremia so os neurolgicos e secundrios ao edema cerebral e incluem: nuseas, vmitos, distrbios visuais (viso turva), espasmos musculares, convulses, coma, herniao do tronco cerebral e parada respiratria. Do ponto de vista cardiovascular, a expanso do leito intravascular ocasiona hipertenso e taquicardia, que podem ser seguidos por arritmias do tipo bradicardia sinusal e hipotenso arterial, estas ltimas sinais consistentes de intoxicao. Outro sinal a distenso abdominal, secundria ao extravasamento do lquido para o espao retroperitoneal. Cegueira transitria, com durao de at 24 horas, pode ocorrer em pacientes com hiponatremia intensa que foram operados com glicina.

Diagnstico
No existe exame especfico para confirmao diagnstica da sndrome ps-RTU, mas frente a suspeita do problema conveniente realizao dos seguintes exames: 136

- Eletrlitos: sdio, potssio, magnsio e clcio inico; - Hemoglobina e hematcrito; - ECG; - Raio-X de trax; - Gasometria arterial.

Conduta
Quando diagnosticada no intraoperatrio, a cirurgia deve ser prontamente interrompida logo aps a realizao de hemostasia rigorosa. J dentro da sala cirrgica, medidas de suporte como oxigenioterapia, uso de diurticos e de sintomticos esto indicados, at melhor avaliao do quadro. Pacientes com sinais de insuficincia respiratria, circulatria ou neurolgica devem ser transferidos para unidade de terapia intensiva. A hiponatremia intensa (Na+ < 120 mEq/L) deve ser corrigida com soluo salina hipertnica a 3% (cerca 1000 mL/12h). Nos casos muito severos (Na+ < 100 mEq/L) um aquartico antagonista da arginina vasopressina, chamado Conivaptan pode ser utilizado. A reposio do sdio deve ser feita de forma lenta, no elevando o sdio acima de 8 mEq/l a cada 4 horas. Quando reposto de forma rpida, uma complicao potencialmente fatal pode ocorrer: a Sndrome Desmielinizante Osmtica (Mielinlise Pontina). Ela caracterizada por tetraparesia, disartria e disfagia, que se inicia de 2 a 8 dias aps a correo da hiponatremia. Pacientes alcolatras, desnutridos e transplantados heptico apresentam maior predisposio para essa ocorrncia.

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Tabela 1- Sinais e Sintomas da Sndrome ps RTU / Intoxicao Hdrica Neurolgicos Agitao Cefaleia Confuso mental Convulso Coma Viso turva Nasea Vmito Cardiovascular e Respiratrio Hipotenso Bradicardia Dispneia Hipoxemia Cianose Hipertenso Taquicardia Edema pulmonar Metablico e Renal Hiponatremia Hipercalemia Hipomagnesemia Hiperglicinemia Hemlise Hemoglobinria Oligoanria Coagulopatia

Leitura recomendada 1. Hawary A e cols. Transurethral Resection of the Prostate: Almost Gone but Not Forgotten. J Endourol. 2009, 23(12): 2013-2020.

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Captulo 35 - Hiperplasia Prosttica Benigna - Reteno Urinria Aguda PsAblao Cirrgica

Adalberto Andriolo Junior

Introduo
A reteno urinria aguda (RUA) ps-procedimento para ablao prosttica uma complicao imediata no to rara quanto parece. Diversas casusticas demonstram sua incidncia entre 3,8% a 5,8% dos pacientes operados de forma convencional 1,2 e de at 8,2% quando operados com laser. A identificao precoce do problema favorece sua abordagem e resoluo. A manuteno do cateter de Foley por mais de 24 horas no psoperatrio no mostrou diminuio da incidncia de reteno aguda.

Confirmao diagnstica
A confirmao diagnstica eminentemente clnica. Deve-se avaliar as intercorrncias do procedimento cirrgico e a histria clnica do paciente. No exame fsico encontraremos: ausncia de mico espontnea, bexigoma plpavel na maioria dos casos, dor referida e intensa, palidez e ansiedade do paciente. O ultrassom abdmoninal pode confirmar diagnstico por meio da vizualizao de bexigoma e ainda esclarecer sob a eventual causa, se existirem cogulos ou fragmentos intravesicais. A populao que apresenta maior risco de aparecimento da reteno urinria aguda ps operatria : idade acima de 80 anos e volume prosttico acima de 45 ml. Parece no haver relao causal a presena de hipertenso arterial e diabetes do tipo 2 sem complicao neurognica. 139

Diagnsticos diferenciais
As causas do problema podem ser divididas, didaticamente, em fatores pr e ps-operatrios. Pr-operatorios: - Uso prvio de anticolinrgicos, antidepressivos, inibidores de cox-2, anfetaminas e opiceos. - Bexiga neurognica (doena de Parkinson, neuropatias etc.). - Falncia detrusora ou hipocontratilidade vesical. - Prostatite / infeco do trato urinrio previamente ao procedimento. Ps-operatrios: - Distenso vesical exagerada durante procedimento. - Bloqueio raquimedular utilizando opiceos. - Reteno de cogulos. - Reteno de fragmentos de ltiase vesical, se cistolitotripsia associada. - Reteno de fragmentos de tecidos ressecados. - Divulso de colo vesical. - Edema de uretra prosttica/bulbar (ex. Alergia ltex, manuseio excessivo etc.). - Perfurao vesical. - Resseco incompleta , inclusive flapsobstruindo uretra.

Conduta
No quadro de reteno o imperioso a desobstruo do sistema urinrio. O mesmo pode ser realizado por meio da reintroduo do cateter de Foley ou mesmo a realizao de cistostomia por puno. 140

Nos tratamentos relacionados a causas pr-operatrias, na qual o componente vesical o responsvel pelo no esvaziamento vesical, devemos introduzir quando possvel o cateterismo intermitente como forma de tratamento por vezes definitivo. O uso de agonista seletivo dos receptores muscarnicos parece no trazer beneficios prticos a este tipo de doente. Nas causas de origem medicamentosa, se possvel, tentar suprimir tais medicaes. Nos quadros infecciosos, o tratamento com antibioticoterapia adequada acompanhado de desobstruo da via urinria apresenta alta taxa de efetividade, costumamos manter quinolona no perodo de at 14 dias, com retirada do cateter em sete dias. No tratamento das causas ps-operatorias a nossa sugesto : Reintroduo de cateter de Foley nas seguintes condices: - distenso exagerada da bexiga: manter por cerca de cinco dias e depois retir-lo, se necessrio instituir cateterismo intermitente aps. - Reteno devido a bloqueio raquimedular: manter cateter por mais trs dias. - Edema de uretra: associar antialrgicos antihistaminicos, trocar sonda por de silicone ou realizar cistostomia por puno e exerccios vesicais (abrir e fechar de forma intermitente para verificar perviedade da uretra). - divulso de colo vesical: repassar a sonda sob visualizao direta, por meio de fio-guia introduzido por cistoscopia, manter por pelo menos sete dias. - Presena de fragmentos e cogulos: cistoscopia sob sedao para a retirada dos mesmos, manter sonda o mnimo possvel aps. - Perfurao vesical, se intraperitoneal, abordagem cirrgica e sutura, manter sonda por pelo menos cinco dias aps, se extraperitoneal 141

avaliar terapia com sutura ou somente derivao de via urinria. - Resseco incompleta ou flaps, reabordagem cirrgica e complementao do procedimento.

Leitura recomendada 1. Mebust W.K., Holtgrewe H.L., Cockett A.T.K., Peters P.C.. Transurethral prostatectomy: immediate and postoperative complications. Cooperative study of 13 participanting institutions evaluating 3.885 patients. J. urol 2002;167(1):5-9. 2. Mayer E.K., Chopra S., Havranek E., Patel A. Systematic review of contemporary outcomes for TURP. Eur Urol Suppl 2008;7(3):200.

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Captulo 36 - Litase Urinria - Terapia

Expulsiva Medicamentosa (TEM) no Clculo Ureteral

Fbio Carvalho Vicentini

Os clculos ureterais causam grande sofrimento aos pacientes e seu tratamento implica muitas vezes em cirurgias que tm elevado custo e que necessitam de equipamento especializado, o que muitas vezes no est acessvel aos mdicos e pacientes. O melhor mtodo diagnstico para o clculo ureteral a tomografia helicoidal de abdmen e pelve sem contraste. A tomografia fornece dados fundamentais para a escolha do tratamento: tamanho do clculo; localizao; presena de hidronefrose associada; densidade do clculo. Aps a correta identificao e categorizao do clculo, deve-se definir o tratamento. Pacientes com infeco renal associada, dor intratvel, piora da funo renal ou anria por rim nico obstrudo devem ser desobstrudos o quanto antes. Caso no haja estas situaes associadas, deve-se oferecer como opo para o paciente o tratamento clnico para controle da dor e eliminao do clculo, alm, claro, do tratamento com litotripsia extracorprea ou com ureterolitotripsia. O paciente deve participar da deciso de tratamento. O tratamento expulsivo medicamentoso (TEM) do clculo ureteral uma conduta atualmente estabelecida e suportada por ampla literatura, que demonstrou os benefcios em termos de aumento na chance de eliminao de fragmentos e de diminuio de dor no perodo de eliminao. O uso de medicamentos aumenta em cerca de 65% a chance de eliminao do clculo ureteral do que quando usado apenas analgesia. Clculos maiores que 10 mm tm baixa chance de serem eliminados mesmo com TEM. J os clculos menores que 5 mm tm grande chance de eliminao, mesmo sem TEM, mas o uso dos medicamentos traz benefcios por diminuir a dor durante o perodo de espera.1 143

A TEM deve ser realizada com uma medicao alfa-bloqueadora de preferncia, pois todas tem efeito semelhante. A droga mais estudada a tansulosina, sendo esta a primeira opo. Uma outra opo um bloqueador de canal de clcio, o nifedipino de absoro lenta. O uso de corticide associado parece melhorar os efeitos, porm seu uso no recomendado devido aos poucos estudos referentes ao uso desta droga. Estas drogas causam um relaxamento da musculatura lisa do ureter, favorecendo a passagem de fragmentos e diminuindo os espasmos musculares que causam dores. O uso de nifedipino est associado a uma maior incidncia de efeitos adversos e com um menor controle da dor, sendo, portanto, a droga de segunda escolha. O paciente deve ser orientado que durante o perodo de espera ele pode voltar a ter clicas e que este tempo pode variar entre poucos dias at um ms. Analgesia adequada deve ser oferecida. As drogas de escolha para analgesia so anti-inflamatrios no hormonais, se no houver contraindicao, e analgsicos e antiespasmdicos (escopolamina + dipirona) mais algum opiide para dores intensas (tramadol ou codena). Neste perodo, o paciente deve ser reavaliado a cada 7 dias em relao a funo renal, grau de hidronefrose, quadro infeccioso e posio do clculo, alm de ser orientado a procurar o mdico em caso de piora do estado geral. Na falha do tratamento medicamentoso, o tratamento cirrgico de preferncia deve ser indicado. O uso de TEM tambm aumenta as chances de eliminao de clculos quando se realiza litotripsia extracorprea por ondas de choque em clculos ureterais e renais, podendo ser indicada, principalmente para clculos maiores que 10 mm. Os alfa-bloqueadores no foram estudados em mulheres grvidas ou crianas, no sendo recomendado seu uso nestes pacientes. O uso destas drogas para o tratamento do clculo ureteral off label e deve ser explicado para os pacientes, assim como os efeitos colaterais. Os principais efeitos colaterais so hipotenso, tontura e ejaculao retrgrada, mas em geral so tolerveis e no levam a interrupo da droga. 144

Segue sugesto de receita para ser dada ao paciente aps avaliao do clculo ureteral, devendo serem consideradas as particularidades de cada paciente, tais como alergias e outras contraindicaes: - Tansulosina 0,4 mg / dia por 15 dias (droga de escolha); - Doxazosina 4mg / dia; - Nifedipino Retard 20 mg / dia. - Anti-inflamatrio no hormonal Cetoprofeno/diclofenaco/celecoxibe etc. manter horrio nos primeiros 5 dias e se necessrio depois. - Escopolamina + dipirona 8/8 horas se dor. - Tramadol 50 mg 6/6 horas se dor forte.
Tabela 1 Recomendaes para TEM Para TEM, alfa bloqueadores ou nifedipino so recomendados. Os pacientes devem ser aconselhados sobre os riscos inerentes de TEM, incluindo os efeitos secundrios, e devem ser informados de que estas drogas so administradas como o uso off-label. Os doentes que optarem por uma tentativa de passagem espontnea ou TEM, devem ter a dor bem controlada, estar sem evidncia clnica de sepse e com adequada reserva renal funcional. No se recomenda TEM em crianas pela falta de estudos especficos. Grau de Recomendao A A

4C

Leitura recomendada 1. Trk, C., Knoll, T., Petrik, A., Sarica, K., Straub, M., Seitz, C. Guidelines on urolithiasis. European urology association, 2012. In: http://www.uroweb.org/gls/pdf/20_Urolithiasis_LR%20 March%2013%202012.pdf. 2. Vicentini, F. C., Mazzucchi, E., Brito, A. H. et al.: Adjuvant tamsulosin or nifedipine after extracorporeal shock wave lithotripsy for renal stones: a double blind, randomized, placebocontrolled trial. Urology, 78: 1016, 2011.

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Captulo 37 - Litase Urinria - Investigao

Metablica Inicial e Conduta
Marcelo Lopes de Lima

Introduo Risco de formao de litase

Fatores dietticos teor protico aumentado, aumento do sal e diminuio da ingesto hdrica. Fatores individuais: sexo, idade, tendncia familiar herana polignica de penetrncia incompleta. Gentica cistinria e acidose tubular renal familiar. Pico de incidncia entre a 3 e 5 dcada de vida e ocorrncia maior em homens (3/1). Dieta Habitual um grama clcio/dia. 25% absorvido pelo intestino e 75% eliminado pelo suco entrico ou quelado com oxalato no leo terminal. 10 gramas de clcio so filtrados em nvel renal (glomerular) e 98% destes so reabsorvidos nos tbulos renais proximais e distais. Regulao deste equilbrio hormnio paratireoidiano (PTH) clcio srico e mobilizao do clcio sseo. Pequeno nmero de clculos de clcio decorrentes da alterao no metabolismo do cido rico ncleo formador usar dieta pobre em purinas e bloqueadores da sntese do cido rico alopurinol.

Hipercalciria Reabsortiva
Hiperparatireoidismo primrio aumento da reabsoro ssea hipercalcemia e hipercalciria. Hipercalciria associada com clcio srico elevado e paratormnio elevado no hiperparatireoidismo. 146

Hipercalciria Absortiva
Aumento da absoro intestinal de clcio forma mais frequente de hipercalciria. Aumento do clcio srico supresso da funo da paratireide hipercalciria aumento da filtrao do clcio, mas com diminuio da reabsoro tubular devido diminuio do paratormnio. Clcio srico geralmente normal Absortiva tipo I clcio urinrio elevado o tempo todo. Absortiva tipo II clcio urinrio elevado somente com sobrecarga de clcio via oral.

Hipercalciria renal
Defeito primrio no rim deficincia na reabsoro tubular de clcio diminuio do clcio sanguneo estmulo para aumento do paratormnio mobilizao clcio sseo e aumento da absoro intestinal clcio sanguneo normal. Clcio srico geralmente normal.

Hipercalciria exames e conduta

Dosagens sricas de clcio, cido rico, uria e creatinina. Dosagens em urina 24h de clcio, cido rico, sdio, oxalato e citrato. Hipercalcirias absortivas e renal uso de diurticos tiazdicos. Dieta de restrio de clcio provoca aumento da absoro de oxalato entrico aumento da formao de clculos de oxalato de clcio a longo prazo mobilizao do clcio sseo osteopenia e osteoporose.

Hipocitratria
Citrato mais importante quelante de clcio na urina reduz concentrao de clcio inico Reposio com citrato de potssio 20 a 60 mEq/dia 147

Clculos de cido rico

Clculos de cido rico surgem em pH urinrio cido, uricosria e diurese diminuda. Restringir dieta em purinas carnes, sardinha, anchova e arenque. Restringir gros como ervilha, gro-de-bico, lentilha e feijo. Hiperidratao. Bloqueador da sntese de cido rico alopurinol (uricosria maior que 1200 mg/dia/24h ou presena de hiperuricemia). Alcalinizar a urina 3 a 4 colheres de ch/dia de bicarbonato de sdio manter pH entre 6,5 e 7) - (alcalinizao da urina predispe deposio de oxalato de clcio). Utiliza-se tambm, o citrato de potssio e tambm a acetazolamida 250 mg/dia inibidor da anidrase carbnica.

Hiperoxalria
Muito pouco absorvido pelo intestino de pessoas normais, mas aumenta em resseces intestinais ou doenas inflamatrias. 80% do oxalato endgeno (40% cido ascrbico e 40% glicina). Em geral, hiperoxalria origem secundria. Hiperoxalria primria origem gentica, rara oxalato aumentado pelo fgado. Hiperoxalria leve restrio diettica vitamina C, espinafre, ch, chocolate e gros oleosos. Restrio de clcio na dieta leva a hiperoxalria secundria. Hiperoxalria moderada restrio diettica e citrato de clcio (quelante do oxalato em nvel entrico) mais piridoxina na dose de 100 a 400 mg/dia.

Clculos de infeco
Clculos de fosfatoamonaco magnesiano estruvita. Bactrias produtoras de urease, que desdobra a uria em amnio. 148

 Ambiente de pH maior que 7,2. Tratamento com retirada cirrgica do clculo. Antibioticoprofilaxia por trs a seis meses. Acidificao da urina. Bloqueadores da urease cido acetoidroxmico 250 mg trs vezes ao dia.

Clculos de cistina
Incidncia em 1% da populao doena autossmica recessiva excreo aumentada de cistina. Hiperidratao. Alcalinizao com bicarbonato de sdio ou citrato de potssio (pH> 7,5). Agentes que formam compostos solveis quando ligados cistina D-penicilamina (1 a 2 g/dia), alfa mercaptopropionilglicina (800 a 1200 mg/dia) e o captopril (150 mg/dia).

Tratamento Geral
Ingesto hdrica que permita diurese de 2 a 3 litros/dia. Atividade fsica. Uso moderado de sal e de protena animal. Utilizao de limo e laranja na rotina diettica.
Leitura recomendada 1. Schade GR, Faerber GJ, Urinary tract stones. Prim Care. 2010 Sep;37(3):565-81. 2. Spernat D, Kourambas J, Urolithiasis--medical therapies. BJU Int. 2011 Nov;108 Suppl 2:9-13.

149

Captulo 38 - Litase Urinria - Litotripsia

Ricardo Di Migueli

Extracorprea - Preparo do Paciente e Esquema de Sedao

A litotripsia extracorprea o metodo mais utilizado para tratamento de clculos urinrios. Inmeros estudos vieram permitir que possamos selecionar aqueles pacientes que podem obter os melhores benefcios, otimizando resultados e minimizando efeitos adversos. Este captulo visa apenas que o urologista possa, por meio de rpida consulta, acessar um resumo dos melhores resultados, contraindicaces, mtodos diagnsticos, preparo e anestesia, conforme o tamanho, localizao, composio e densidade do clculo.

Diagnstico
O principal mtodo diagnstico a tomografia computadorizada, que pode oferecer, alm de tamanho e localizao, dados como a densidade do clculo e o dimetro do infundbulo. Clculos com densidade menor que 900 UH fragmentam mais facilmente e infundbulos com com dimetro de 4 mm mm escoam melhor os fragmentos, embora no raro, vejamos clculos com densidade maior e em infundbulos mais estreitos serem eliminados com facilidade. Outros mtodos diagnsticos utilizados so: ultrassom, urografia excretora e Rx simples de abdome.

Contra-indicaes
1) Mulheres grvidas. O procedimento deve ser postergado para aps o parto; 2) Distrbios de coagulao. Devem ser corrigidos antes do procedimento; 3) Anticoagulantes. Devem ser suspensos em tempo hbil; 4) Portadores de marcapasso e arritmias cardacas. Devem ser monitorados e as ondas de choque sincronizadas ao ECG; 5) Infeco urinria ativa; 6) Obstruo da via excretora; 7) Hipertenso arterial. Paciente deve estar com a presso controlada por ocasio do procedimento. 150

Tratamento
Clculos renais: melhores resultados com clculos menores que 20 mm, localizados em clices mdios e superiores, com densidade menor que 900UH, compostos por: oxalato de clcio diidratado estruvita, fosfato amonaco magnesiano ou cido rico. Considerar uso de duplo J se: rim nico; clculo de 15 mm ou mais; clculo maior que 10 mm e densidade maior que 900UH; clculo maior que 10 mm composto por: oxalato de clcio monohidratado ou de cistina. Clculos ureterais: devem ser passveis de localizao por ultrassom ou Raio-X. Os melhores resultados ocorrem com clculos no impactados, de at 10 mm, com densidade menor que 900UH, compostos por: oxalato de clcio diidratado ou estruvita ou fosfato amonaco magnesiano ou de cido rico, localizado em ureter proximal ou mdio.

Complicaes
A clica renal por eliminao de fragmentos o evento mais frequente. O hematoma tambm pode ocorrer e institui-se o acompanhamento clnico se o paciente apresentar-se com estabilidade hemodinmica. Em caso de instabilidade, indica-se arteriografia renal seletiva e embolizao ou cirurgia invasiva, no descartando-se a necessidade de nefrectomia. Na ocorrncia de infeco, monitorar a febre. Leso de rgos adjacentes rara, mas podem ser acometidos: fgado, bao, pulmes, duodeno e alas intestinais. O diagnstico feito por tomografia computadorizada.

Anestesia
Estudos mostram resultados melhores com pacientes sob anestesia. Os anestsicos mais utilizados so: propofol, fentanil e midazolam. A induo feita com MIDAZOLAM 0,04 mg/kg, FENTANIL 1,4 microgramas/kg e PROPOFOL 300 microgramas /kg/min at perda da conscincia e a partir da faz-se a manuteno com 70 microgramas/kg/min. Ao final do procedimento feita analgesia com DIPIRONA 30mg/kg e PROFENID 1,4mg/kg. 151

O emprego de creme anestsico em fina camada na regio lombar correspondente ao rim em questo, pode possibilitar a diminuio das doses de anestsicos sistmicos. Uma sugesto de creme: combinado de lidocana 2,5% e Prilocaina 2,5%. Cada grama de creme conter 25 mg de lidocana e prilocaina. O paciente deve ser monitorado com ECG e OXMETRO e estar com CATETER NASAL DE OXIGNIO em tempo integral. Em nosso servio, um anestesista acompanha o procedimento e quem d alta ao paciente aps 60 minutos de recuperao. PREPARO: jejum de 8 horas para slidos e de 6 horas para lquidos. Quando a localizao feita por Raio-X, orienta-se dieta pobre em resduos e dimeticona em trs tomadas na vspera.

152

Tabela 1 - Resultados com litotripsia extracorprea por ondas de choque em clculos ureterais Autor Marberger et al.51(D) Park et al (C) Netto at al(C) Doublet et al (C) Evans at al (C) Kim at al (C) Localizao Nmero de Clculos Tratados 689 214 496 301 10 131 30 16 25 14 3 23 30 35 10 220 44 105 % Livre % Livre Clculos - Aps Clculos - Aps uma Sesso trs Sesses 84 40 74 72 70 80 96 81 88 79 66 83 80 54 30 89 86 85 93 100 91 89 71 84 89 90 91

proximal mdio distal proximal mdio distal proximal mdio distal proximal mdio distal proximal mdio distal proximal mdio distal

Clculos vesicais: considerar litotripsia extracorprea apenas em casos especiais. Leitura recomendada 1. CAMPBELL-WALSH 9th edition VOL. 2. 2. Projeto Diretrizes Sociedade Brasileira de Urologia, junho de 2006.

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Captulo 39 - Litase Urinria - Duplo J

Calcificado
Silvio da Ressurreio Pires

Introduo
A utilizao dos cateteres ureterais de Duplo J (DJ) tem se intensificado devido ao maior nmero de procedimentos endourolgicos realizados atualmente. Consequentemente, tem se observado maior nmero de complicaes relacionadas ao seu uso. Os benefcios proporcionados pelo DJ esto bem definidos, porm sua utilizao pode gerar desde um simples desconforto at complicaes potencialmente graves. Cerca de 85% - 90% dos indivduos relatam algum desconforto (disria, urgncia, dor lombar, hematria) pela presena do DJ, que em geral, so resolvidos com auxlio de sintomticos. De outra forma, complicaes como migrao do cateter, fragmentao e calcificao necessitam procedimentos auxiliares para sua resoluo. Geralmente, os DJ permanecem por curto perodo de tempo, mas em situaes especficas podem ficar por tempo prolongado ou ainda, serem simplesmente esquecidos, culminando com incrustaes e calcificaes grosseiras.

Mecanismo de calcificao
A calcificao do cateter est relacionada diretamente a sua composio (silicone, poliuretano, polipropileno), perodo de permanncia, presena de infeco e condies metablicas de cada indivduo. Ocorre maior incidncia de incrustaes nos formadores crnicos de clculos, portadores de distrbios metablicos e gestantes. Este processo divide-se em trs eventos sequenciais: - formao debiofilm; 154

- aderncia bacteriana e colonizao do cateter; - aderncia de cristais na superfcie do cateter. No passado, a nica opo teraputica era a cirurgia aberta. Atualmente, diversas tcnicas endourolgicas podem ser aplicadas no incio do tratamento. Todos os pacientes com suspeita de calcificao do cateter ou que o tenham inserido por mais de trs meses, devem realizar previamente sua remoo: - Raio-X de abdmen suficiente para localizar calcificaes grosseiras. - Tomografia na persistncia de dvida ao Raio-X. (A TC tem maior sensibilidade comparativamente ao RX). - Cintilografia Renal (DTPA) quando h indcios de perda da funo renal, pois poder alterar o planejamento teraputico.

Tratamento
Recomenda-se antibiticoterapia previamente manipulao cirrgica, baseada em cultura com antibiograma. Na presena de pionefrose, preconiza-se a realizao de nefrostomia para drenagem e tratamento da infeco. Cateter sem evidncias radiolgicas de calcificao Retirada convencional, porm com alguns cuidados. - Trao suave - evita ruptura do cateter, pois pode se fragmentar devido ao corrosiva da urina. - Resistncia na remoo provvel calcificao no identificada ou aderncia ao urotlio - proceder como cateter calcificado, levando o paciente para o centro cirrgico e realizando o procedimento sob anestesia. Cateter com evidncias radiolgicas de calcificao Classificao I Incrustao simples da poro distal ou proximal do DJ. 155

II Calcificao grosseira da poro distal ou proximal do DJ. III - Calcificao grosseira distal ou proximal do DJ e da poro ureteral. IV - Calcificao grosseira das duas extremidades do DJ. V - Calcificao grosseira das duas extremidades do DJ e da poro ureteral. No tipo I remove-se as incrustaes com a prpria pina endoscpica. Se houver dor ou resistncia trao, proceder como calcificao da poro proximal do DJ. Quando h calcificao grosseira (tipo II,III,IV e V) vrios mtodos de tratamento, isolados ou combinados, podem ser aplicados. A deciso sobre a melhor opo teraputica deve ser individualizada de acordo com o tamanho e localizao da calcificao, disponibilidade de recursos e experincia do cirurgio para oferecer a maior chance de xito teraputico, com o menor nmero de procedimentos e da forma menos invasiva possvel (ver tabela 1).
Tabela 1 Calcificao distal < 2,5 cm 2,5 5,0 cm < 2,5 cm > 2,5 cm > 5,0cm LEOC ou Cistolitotripsia endoscpica ou Cistolitotripsia percutnea ou Cistolitotomia aberta Cistolitotripsia endoscpica ou Cistolitotripsia percutnea ou Cistolitotomia aberta LEOC ou Ureteroscopia flexvel ou Nefrolitotripsia percutnea Nefrolitotripsia percutnea ou Pielolitotomia laparoscpica/aberta Cistolitotomia aberta Combinao das anteriores* Ureteroscopia semi-rgida/flexvel ou cirurgia aberta

Calcificao proximal

Calcificao distal Proximal ureteral (Fig. 1)

* Iniciar com remoo do clculo da bexiga. Segue-se com ureteroscopia e fragmentao. Por ltimo, remove-se a calcificao pilica.

156

Figura 1

Literatura recomendada 1. Murthy KVR e cols. Endourological management of forgotten encrusted ureteral stents. Int Braz J Urol 2010; 36: 420-9. 2. Weedin JW e cols. The impact of proximal stone burden on the management of encrusted and retained ureteral stents. J Urol 2011; 185(2):542-7.

157

Captulo 40 - Litase Urinria - Complicao

de Percutnea: Sangramento Agudo
Victor Augusto Sanguinetti S. Leito

A hemorragia aguda durante procedimento endoscpico percutneo est associada principalmente escolha do trajeto para puno e dilatao ou manipulao intrarrenal agressiva do nefroscpio, com torque exagerado sobre o sistema coletor. Na maior parte das vezes o sangramento pouco volumoso e resolve-se espontaneamente, sem interferir com o procedimento cirrgico ou a estabilidade hemodinmica do paciente. Os fatores de risco para complicaes hemorrgicas so necessidade de mltiplas punes, perfurao da pelve renal, cirurgies com pouca experincia, anemia pr-operatria, rim nico e clculos complexos. As coagulopatias contraindicam a realizao de cirurgia percutnea. A necessidade de transfuso aps nefrolitotripsia percutnea varia conforme a experincia do cirurgio, chegando a 5% em servios com maior volume cirrgico e equipe treinada. A necessidade de embolizao menos frequente, sendo necessria em aproximadamente 1% dos casos.

Confirmao diagnstica
A hemorragia aguda confirmada clinicamente, por meio da inspeo do stio cirrgico ou do dbito hemtico pela sonda de nefrostomia ou sonda vesical. O paciente poder apresentar complicaes hemodinmicas e dever ser prontamente tratado. Quando necessrio, a realizao de arteriografia permite identificar o local exato do sangramento.

Diagnstico diferencial
A hemorragia aguda um diagnstico clnico e raramente confundido com outro problema, j que o choque hipovolmico e a presena de 158

sangramento copioso esto presentes no quadro clnico do doente. Eventualmente, em casos extremos com sangramento retroperitoneal ou intraperitoneal, sem exteriorizao, o choque sptico pode ser um diferencial.

Conduta
O preparo pr-operatrio e a experincia da equipe cirrgica so essenciais para a preveno de complicaes hemorrgicas durante a nefrolitotripsia percutnea. Nos casos de sangramento intraoperatrio, a primeira medida a ser tentada o avano da bainha de Amplatz para comprimir a regio sangrante. A bainha dever ser deixada no local por alguns minutos, sem manipulao do trajeto ou do rim com o nefroscpio durante a espera. Em casos em que a bainha de Amplatz no consegue alcanar o local sangrante ou quando a resposta inadequada, a passagem de uma sonda de Foley entre 18 e 22 French dever ser feita, com enchimento do balo e leve trao da mesma. Onde houver disponibilidade, um balo especial, chamado Kaye (Cook Medical Inc., Bloomington, IN), permite tamponar o sangramento mantendo o acesso ureteral, pois este cateter balo tem um prolongamento que se insinua no ureter. Nestes casos o procedimento dever ser abortado e realizar nova tentativa aps 24 a 48 horas, quando a hematria macroscpica j houver cessado. Leses de vasos subcostais com sangramento intraoperatrio podem ser tratados por meio de controle local com ampliao da inciso e ligadura do vaso. J foi citada a cauterizao do vaso sangrante intrarrenal sob viso nefroscpica, porm o risco de leso de vasos calibrosos existe e contraindica o procedimento. Nos casos onde no se consegue controle da hemorragia com medidas conservadoras, deve-se estabilizar o paciente e prontamente encaminh-lo ao servio de hemodinmica para realizao de angiografia e embolizao do stio de sangramento. 159

Nos locais onde no existe a possibilidade de embolizao por angiografia ou quando no se consegue estabilizar o paciente, recomenda-se a explorao cirrgica aberta. Nestes casos a nefrectomia acaba sendo a medida salvadora.

Literatura recomendada 1. Lee, K. L., & Stoller, M. L.. Minimizing and managing bleeding after percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2007: 17(2), 120-4. 2. Rastinehad, A. R., Andonian, S. Smith A.D. and Siegel, D.N. Management of Hemorrhagic Complications. J Urol 2009: 23(10), 1763-1767.

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Captulo 41 - Litase Urinria - Complicao

de Percutnea: Perfurao de Clon
Mrio Henrique Elias de Mattos

A leso intestinal em cirurgia renal percutnea ocorre em 0,35% a 1% destes procedimentos. Seu diagnstico pode ser precoce ou tardio e o manejo teraputico controverso, incluindo tratamento conservador, reparo primrio ou colostomia.

Confirmao Diagnstica
Em cerca de 25% das vezes a leso do clon detectada no intra-operatrio pela visualizao de contedo fecalide durante a nefroscopia ou pela opacificao do clon durante pielografia antergrada ou retrgrada. No entanto, em 75% das vezes o diagnstico realizado tardiamente, em geral com poucos dias de ps-operatrio. Neste cenrio os sintomas podem variar e a suspeita se faz na presena de um ou mais dos seguintes achados: sangramento digestivo baixo, sada de contedo fecalide pela nefrostomia, fecalria, pneumatria, leo paraltico, nusea, vmito, febre, leucocitose, peritonite ou sepse. Tomografia abdominal com injeo de contraste via retal e pielografia antergrada pela sonda de nefrostomia so os melhores exames de imagem para se confirmar a suspeita.

Diagnstico Diferencial
Deve-se diferenciar a perfurao de clon da (1) perfurao de outras vsceras abdominais, (2) de quadros infecciosos no relacionados a perfurao intestinal, (3) de leo paraltico metablico e (4) de sangramentos intestinais baixos de outras causas.

Conduta
A leso do clon em segmento intraperitoneal deve ser abordada e reparada primariamente assim que identificada, seja por via aberta ou 161

laparoscpica. Em alguns casos pode-se optar por colostomia. A leso do clon em segmento extraperitoneal pode ser tratada de maneira conservadora ou intervencionista. O tratamento conservador pode ser indicado nos casos de diagnstico intra-operatrio ou mesmo em casos de diagnstico tardio (desde que o paciente no apresente febre, taquicardia, hipotenso, leucocitose, peritonite ou sepse) e consiste em (1) derivao urinria com cateter duplo J, (2) derivao intestinal (locando-se a sonda de nefrostomia no interior do clon), (3) dieta oral sem resduos (considerar dieta parenteral somente em fistulas com dbito > 500mL ao dia) e (4) antobioticoterapia de amplo espectro (por pelo menos 14 dias, interessando especialmente germes gram-negativos e anaerbios). Havendo boa evoluo a sonda intestinal deve ser trocada por calibres cada vez menores, at o fechamento do trajeto clon-cutneo, quando ento o cateter duplo J pode ser retirado. Se o paciente no preencher critrios para o tratamento conservador ou se este falhar (piora clnica, especialmente do ponto de vista infeccioso), o tratamento intervencionista deve ser considerado, com abordagem cirrgica por via aberta ou laparoscpica, com reparo da leso e eventualmente colostomia de proteo, se necessrio. Ressalte-se que, independentemente da opo escolhida, a essncia do tratamento realizar a separao do trato urinrio do trato intestinal e prevenir complicaes infecciosas locais (abscessos, peritonite) e/ou sistmicas (sepse).

Leitura recomendada 1. Korkes F, Lopes Neto AC, Lucio II J, Bezerra CA, Wroclawski ER. Management of colon injury after percutaneous renal surgery. J Endourol 2009;23:569-573.

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Captulo 42 - Litase Urinria Nelson Gatts

Complicao de Percutnea - Hidrotrax

As complicaes mais frequentes da cirurgia renal percutnea so: febre e sangramento, em menor percentual, hidrotrax, perfurao de rgos (clon, fgado e bao) e fstula urinria. O hidrotrax pode ocorrer em at 1% de todos os procedimentos percutneos renais. A melhor postura que devemos ter evit-los, porm muitas vezes em situaes de clculos em clices superiores, clculos coraliformes complexos e rins em ferradura (Figura 1), somos obrigados a realizar punes supra-costais (puno em clice superior mais efetiva em se obter o rim livre de clculos). Quanto mais cranial a puno maior o ndice de complicaes pulmonares, podendo chegar a 30% em uma puno acima da 11 costela. Punes acima da 10 costela devem ser evitadas, pois a chance desta ser trans-torcica grande e com consequncias muitas vezes graves. Para evitar a leso pleural aconselha-se realiz-la na parte mais lateral da costela (figura 2). Aps todo procedimento onde foi realizada uma puno supra-costal deve-se fazer um raio-X no ps-operatrio imediato. O diagnstico do hidrotrax pode ser feito no intra ou no ps-operatrio. No primeiro caso o cirurgio avisado pelo anestesista que refere dificuldade na ventilao bem como diminuio da saturao de oxigenio sanguneo, diminuio do murmrio ventilatrio. Mediante este quadro o lquido de irrigao renal deve ser imediatamente suspenso com interrupo do procedimento. Conforme a exuberncia do quadro clnico deve-se tentar remover o Amplatz sob viso at atingir o espao pleural e j com essa manobra esvaziar o hidrotrax ou realizar uma puno aspirativa e observar a evoluo do quadro, no caso de melhora realizar exames de imagem para averiguao de sua resoluo. 163

No caso da cirurgia ter sido realizada com sucesso e sem intercorrncias no intra-operatrio e no ps-operatrio o paciente apresentar desconforto respiratrio, dor torcica e/ou diminuio da saturao de oxignio e ao exame clnico diminuio do murmrio ventilatrio, deve-se suspeitar do hidrotrax que tem como diagnstico diferencial o trombo-embolismo pulmonal. Para o diagnstico inicialmente deve-se fazer um raio-X que identifica a presena de lquido acima de 200 ml. Em caso de dvida o exame sequencial o CT de torax que pode diagnosticar pequenos derrames. Tambem nestes casos dependendo da sintomatologia do paciente deve-se proceder a puno do lquido com agulha guiada por ultrassom e acompanhado clinicamente. O hidrotrax decorrente de cirurgia renal percutnea no costuma recidivar. Nos casos de evoluo desfavorvel realiza-se uma drenagem pleural habitual com colocao de dreno e solicitar avaliao da clnica especializada. Como concluso devemos sempre evitar os acidentes com as punes renais percutneas, seguindo os preceitos de uma tcnica cirrgica apropriada. A maioria dos casos de hidrotrax so resolvidos com uma puno aspirativa.

Leitura recomendada 1. British Thoracic Society Pleural Disease Guideline 2010. Thorax, Vol 65, Suppl 2. 2. Bjurlin MA, OGrady T, Kim R, Jordan MD, Goble SM, Hollowell CM.: Is routine postoperative chest radiography needed after percutaneous nephrolithotomy? Urology. 2012.

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Figura 1

Figura 2

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Captulo 43 - Orquialgia Crnica

Luiz Carlos Maciel

Introduo
Orquialgia crnica (OC) unilateral ou bilateral, intermitente de durao superior a trs meses e que interfere nas atividades dirias do paciente. A dor pode no ser exclusiva do contedo escrotal, assim o entendimento da inervao do escroto e seu contedo passo importante para a adequada investigao etiolgica. A inervao da parede anterior do escroto estabelecida pelos nervos genitofemural e ilioinguinal, e a parede posterior por ramos do nervo pudendo. Os testculos e epididimos so inervados por ramos somticos dos nervos genitofemural e ilioinguinal, e ramos autonmicos parassimpticos pr-sacrais de T10-12 (testculos) e T10-L1 (epiddimos e vasos deferentes), enquanto a inervao somtica parietal e visceral da tnica vaginal e cremastrica por ramos do nervo genitofemural (L1-2). Ramos do plexo plvico laterais prstata podem atuar como via alternativa para a sensibilidade dolorosa do escroto e testculos.

Diagnstico
A OC representa um dilema para os urologistas, em que 25% a 50% dos pacientes permanecero sem causa etiolgica definida, associado a este fato h tratamentos cujos resultados so frequentemente frustrantes. Os pacientes usualmente queixam-se de dor profunda em aperto, semelhante a sensao que instala-se no dia seguinte a um chute no escroto, podendo alternar-se quanto a lateralidade. A presena de fatores de melhora ou piora podem estar presentes e habitualmente relacionam-se postura. 166

 importante reconhecer que dor escrotal no sinnimo de doena escrotal. Assim, as causas de OC podem ser divididas em escrotais ou no escrotais. Anamnese e exame fsico detalhados com o paciente nas posies supina e em p, alm do exame dgito-retal da prstata, frequentemente no apresentam alteraes. Na avaliao complementar a realizao de ultrassom escrotal com doppler, anlise seminal e urinria compem a avaliao mnima. Outros mtodos diagnsticos podero ser utilizados com base nas informaes clnicas e complementares bsicas, tais como: ultrassom de vias urinrias, tomografia abdominal e plvica, ressonncia magntica nuclear da coluna ou quadril. Na tabela 1, esto listadas as doenas escrotais e no escrotais que podem estar relacionadas a OC.

Conduta
importante orientar os pacientes de que a condio crnica, e geralmente necessitar de teraputica multimodal, alm de que o objetivo principal a melhora dos sintomas, j que dificilmente se alcanar a resoluo completa dos sintomas lgicos. Desta forma o aconselhamento psicoterpico ser benfico, pois ajudar o paciente a relacionar-se melhor com a situao na qual encontra-se. Nas situaes especficas, tais como hrnia inguinal, varicocele, granulomas ps-vasectomia, clculos ureterais, entre outras, o tratamento segue a rotina estabelecida para estas doenas. O tratamento deve iniciar-se por medidas clnicas, tais como modificar exerccios e hbitos posturais predisponentes e uso de suspensrios escrotais. Inicia-se o uso de analgsicos e anti-inflamatrios no hormonais durante 30 dias, estando a associao com antibiticos (tetraciclinas ou quinolonas) indicada em casos em que a avalio clnica e laboratorial favorea a sua utilizao. 167

H bons resultados com o uso de agentes antidepressivos como amitriptilina 10 mg-25 mg ou nortriptilina 10 mg -150 mg ao dia. Anticonvulsivantes, como a gabapentina, a qual deve iniciar-se com 300 mg e titulada at 3600 mg ao dia tambm so teis exceto na orquialgia ps-vasectomia. O bloqueio do cordo espermtico com soluo de lidocana 1% / predinisona 40 mg utilizada tanto para tratamento como para confirmao da origem escrotal da dor. A estimulao eltrica transcutnea neuronal (cordo espermtico) por um a trs meses apresenta bons resultados, assim como a denervao por radiofrequncia tambm foi descrita como boa opo em casos refratrios ao tratamento clnico. Quando h falha destas opes teraputicas, o tratamento cirrgico deve ser considerado, sendo a microdisseco cirrgica inguinal a primeira opo. Consentimento informado deve ser obtido, pois tanto a manuteno da dor, quanto a possibilidade de hematomas, hidroceles, atrofia testicular e hipogonadismo podem ocorrer, principalmente em pacientes previamente vasectomizados. Nos pacientes vasectomizados, a vasovasoanastomose deve ser considerada, no obstante deve-se considerar o custo deste procedimento, assim como a manuteno de nova opo contraceptiva. A denervao testicular laparoscpica uma opo descrita na literatura. A orquiectomia inguinal, por tratar-se de mtodo permanente, de resposta incerta, alm dos aspectos emocionais quanto a perda do testculo e o hipogonadismo, uma opo teraputica que deve ser evitada.

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Tabela 1 - Possveis causas de orquialgia crnica ESCROTAIS Epididimites Tumores testiculares Hidrocele, espermatocele Varicocele clnica Traumas escrotais Granulomas ps-vasectomia Testculos retrteis Toro intermitente NO ESCROTAIS / REFERIDA Herniorrafia inguinal Neuropatias lombares ou perifricas Tendinite na insero pubiana do ligamento inguinal Encarceramento dos nervos genitofemural e/ou ilioinguinal Doenas: renais ou vsico-prostticas Litase reno-ureteral Aneurismas aorto-ilaco Orquite por automanipulao

Leitura recomendada 1. Masarani M, Cox R. The aetiology, pathophysiology and management of chronic orchialgia, BJU Int. 2003, 91:435-437. 2. Levine L. Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options, Ther Adv Urol. 2010, 2(5-6):209-214.

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Captulo 44 - Tratamento Clnico da Infertilidade Masculina

Marcelo Vieira

Introduo
O tratamento clnico do fator masculino resume-se ao tratamento de causas especficas e inespecficas.

Tratamento de causas especficas

Infeco do trato genital As infeces do trato genital causam aumento dos leuccitos no smen e consequente aumento dos radicais livres de oxignio que causam alteraes funcionais nos espermatozides. Confirmao diagnstica: cultura fracionada de primeiro jato de urina, jato mdio, smen e urina aps ejaculao. Diagnstico diferencial: uretrite e prostatite. Conduta Uretrite: azitromicina (1,0 g dose nica); tetraciclina (2,0 g fracionadas durante 7 dias); doxiciclina (200 mg fracionadas durante 7 dias). Prostatites: fluorquinolona (1,0 g fracionada ao dia por 28 dias). Ejaculao Retrgrada Causada por alteraes neurolgicas, droga, manipulao cirrgica ou idioptica. Confirmao diagnstica: presena de espermatozides na urina aps ejaculao na presena de azoospermia com volume ejaculado abaixo de 1,5 ml e pH normal na anlise seminal. Diagnstico diferencial: obstruo do ducto ejaculatrio (baixo volume ejaculado, pH cido e dosagem baixa de frutose no smen); aneja170

culao (ausncia de ejaculado e ausncia de espermatozides na urina aps a ejaculao). Conduta: no uso de alfa bloqueadores, suspenso da droga. A literatura avaliando o uso de simpatomimticos, anticolinrgicos e associao de ambos limitada e com casustica reduzida. A medicao usada na tentativa de causar ejaculao antergrada e utilizao da amostra para Injeo Intracitoplasmtica de Espermatozides (ICSI). Na prtica, usamos a apresentao comercial da associao de Loratadine e pseudo efedrina xarope cinco mL a cada oito horas por trs dias e avaliamos a ejaculao. Hipogonadismo Hipogonadotrfico(HH) Prevalncia de 1:10.000 homens podendo ser congnita ou adquirida. Confirmao diagnstica: azoospermia ou oligozoospermia grave com avaliao hormonal mostrando dosagem baixa de FSH, LH e Testosterona. Diagnstico diferencial: somente entre as causas de HH. Conduta: FSH (urinrio ou recombinante) 75 UI SC trs vezes por semana associado ao HCG 1000 UI SC duas vezes por semana. Avaliar a dosagem de testosterona aps 30 dias, e caso apresente elevao, manter o tratamento por 90 dias e colher nova anlise seminal. Manter o tratamento at a gestao ou a opo por tcnica de reproduo assistida (TRA) com espermatozide ejaculado. Hiperprolactinemia O aumento dos nveis de prolactina sem a demonstrao de tumor na hipfise tem incidncia entre 1% e 5% dos pacientes com oligozoospermia. Diagnstico: elevao da prolactina e alterao na anlise seminal. Diagnstico diferencial: tumor da hipfise. Conduta: tratamento 90 dias Bromocriptina dose titulada de 2,5 a 5,0 mg ao dia. Carbegolina de 0,5 a 1,0 mg por semana, divididas em duas doses. 171

Tratamento de causas inespecficas

Para esses tratamentos no discutiremos o diagnstico, uma vez que so utilizados para causas idiopticas. Antioxidantes: a reviso de 34 artigos randomizados e controlados achou em trs, com casusticas pequenas, sugesto de melhor taxa de gestao para casais com subfertilidade aps tratamento com TRA. Antiestrognios: embora exista uma melhora do perfil hormonal com aumento da testosterona, no existe evidncia suficiente para utilizao da medicao. Inibidores da aromatase: usados para diminuir a converso de andrognio por estrognio no tecido adiposo pela aromatase, tem um nico trabalho prospectivo randomizado e com grupo-controle, mostrando a ausncia de benefcio no uso da testolactona no tratamento de causa idioptica. Testosterona: as formas de administrao no produzem melhora na qualidade seminal ou gravidez quando comparadas ao placebo. Gonadotrofinas: os trabalhos de reviso sistemtica carecem de desenho adequado, casustica e comparao com placebo e a concluso da reviso que no h indicao do tratamento da causa idioptica baseado nos dados atuais.

Leitura recomendada 1. Antioxidants for male subfertility.Showell MG, Brown J, Yazdani A, Stankiewicz MT, Hart RJ.Cochrane Database Syst Rev. 2011 Jan 19;(1). 2. Clomiphene or tamoxifen for idiopathic oligo/asthenospermia. Vandekerckhove P, Lilford R, Vail A, Hughes E.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul 18;(4).

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Captulo 45 - Azoospermia
Carlos Alberto Monte Gobbo

Definio
Ausncia de espermatozides no lquido seminal mesmo aps centrifugao. Necessrio a anlise de pelo menos duas amostras colhidas em espao mnimo de 15 dias. Ocorre em aproximadamente 10% dos homens com infertilidade, sendo a causa mais comum a no obstrutiva. Com o desenvolvimento de tcnicas de reproduo assistida, particularmente a injeo intracitoplasmtica de espermatozides (ICSI), tornou-se possvel a esses pacientes serem pais biolgicos, desde que possam ser recuperados espermatozides do epiddimo ou do testculo.

Causas
Azoospermia no obstrutiva (ANO) 1 - Pr-Testiculares: dosagens subnormais de LH, FSH, testosterona, testculos diminudos e pouco desenvolvimento de caractersticas sexuais masculina secundria indicam provvel hipogonadismo Hipogonadotrfico por alteraes hipofisrias ou hipotalmicas. Podem estar relacionadas a Sndrome de Kallman, Sndrome de Prader-Willi, Sndrome de Bardet-Biedl, Ataxia cerebelar e Talassemia. Menos de 3% dos homens azoosprmicos tm como causa fatores pr- testiculares. potencialmente tratvel clinicamente com reposio hormonal (FSH e LH). 2 - Testiculares: podem estar associadas a dosagens elevadas de FSH. Testculos normais ou atrficos. As causas mais frequentes so: - Aberraes cromossmicas: sua incidncia pode chegar a 16% nos homens azoosprmicos. A Sndrome de Klinefelter (47,XXY) a mais frequente das aberraes, atingindo 7% a 13% dos azoosprmicos, podendo haver indivduos com esta sndrome e caritipo em mosaico (46, XY/47,XXY e outros). 173

- Mutaes Genticas: sua incidncia em homens infrteis de cerca de 5% a 10% e compreende translocaes equilibradas. - Microdelees do cromossomo Y: quando comparadas com outras causas conhecidas de infertilidade, as microdelees do cromossomo Y so relativamente frequentes, chegando a 16% em azoosprmicos e sendo considerada uma causa comum na falncia da espermatognese. Trs regies do brao longo do cromossomo Y determinadas AZFa, AZFb e AZFc tm sido propostas como associadas aplasia de clulas germinativas, parada da maturao e hipoespermatognese respectivamente. Espermatozides maduros so encontrados em bipsias testiculares em mais de 50% dos pacientes azoosprmicos com microdeleo na regio AZFc. Deve-se pesquisar microdelees de cromossomo Y em todo homem com concentrao espermtica inferior a 5 milhes de espermatozides/ml. - Criptorquidias de longa durao, neoplasias testiculares, exposio radiao, exposio a frmacos e sndrome clulas de Sertoli so outras causas relacionadas a disfunes testiculares e azoospermia. Azoospermia obstrutiva (AO) Ps-testiculares: menos frequente que as causas no obstrutivas, cursa em geral com FSH, LH e Testosterona normais. Na palpao do cordo espermtico, testculos e epiddimos, podemos constatar alteraes como: agenesia ou granulomas de deferentes, cistos e fibroses no epiddimo. Os testculos so em geral de tamanhos normais. Causas mais frequentes: vasectomia; Iatrognicas (cirurgias de herniorrafias e oquidopexias); infeces genitais (prostatites e orquiepididimites); agenesia congnita dos deferentes; fibrose cstica.

Tratamento
Azoospermia no obstrutiva (ANO): causas pr-testiculares: inicialmente pode se tentar tratamento clnico com reposio de FSH E LH e se no houver resposta satisfatria utilizar tcnica de reproduo assistida. 174

Causa Testicular (ANO): os procedimentos so mais complexos e realizados aps uma rotina diagnstica que inclui avaliao hormonal e gentica. O objetivo predizer quais os pacientes tero mais chances de ter espermatozides encontrados por meio de uma bipsia testicular (TESE- Testicular sperm extraction)ou Aspirao testicular (TESA- Testicular sperm aspiration). As taxas de dosagens de FSH so pouco especficas e a inibina mostrou limitaes no uso clnico. O melhor fator preditivo o achado de microdeleo AZFa e AZFb que esto relacionados ausncia de espermatozides nas bipsias. Nestes casos fundamental que estas bipsias sejam feitas em servio de reproduo humana e de preferncia no momento da coleta dos gametas femininos para posterior utilizao em tcnicas de fertilizao in vitro. Em virtude do alto risco de no se obter espermatozides, nestes casos aconselhvel a obteno prvia de autorizao do casal para utilizao de espermatozides de banco de smen. Causa ps-testiculares (AO): nos casos de vasectomia e alguns casos favorveis, a proposta cirrgica tem demonstrado bons ndices de sucesso, sobretudo quando o tempo de vasectomia inferior a 10 anos. Nos demais casos, a obteno de espermatozides por meio de tcnicas de aspirao de espermatozides no epiddimo ou no testculo (MESA e TESA) ou tcnicas de Percutneous sperm aspiration (PESA) ou testicular sperm extraction (TESE) para utilizao em tcnica de ICSI tem demonstrado ser a melhor opo.

Leitura recomendada Alan J. Wein at al. Azoospermia, Campbel-Walsh urology 9th ed. 2007, 611-716. Sandro C. Esteves at al. An update on the clinical assessment of the infertile male. International.

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Fluxograma ZOOSPERMIA - 2 amostras centrifugadas

DEFERENTE PRESENTE AUSNTE

BILATERAL AGENESIA DEFERENTE AVALIAO GENETICA FIBROSE CISTICA TESE/IVF AID - ADOO

TAMANHO DO TESTCULO
ATROFIA BILATERAL ATROFIA NORMAL OU UNILATERAL

FSH
BAIXO ALTO

HIPOGONADISMO HIPOGONODOTROFICO LH, PROLACTINA CT/RN CRANIO GONADOTROFINAS

FALNCIA TESTICULAR PRIMRIA

TESE/IVF AID - ADOO

NORMAL

FSH

ANORMAL

BIPSIA TESTICULAR
NORMAL ANORMAL

FALNCIA TESTICULAR PRIMRIA TESE/IVF AID - ADOO

OBSTRUO

AID/MESA OU MESE/IVF ADOO

EPIDIDINOVASOAMOSTOSE OU VASOVASONASTOMOSE

FIGURA 1. Algoritmo avaliao de pacientes com azoospermia. AID - Inseminao artificial usando doador de esperma; FSH Hormnio folculo estimulante; IVF Fertilizao in-vitro; LH Hormnio Luteinizante; MESA Microcirrgico aspirao de esperma o epedidimal; TESA Extrao testicular de esperma

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Captulo 46 - Hemospermia
Rodrigo Perrella

Introduo
A hemospermia, tambm chamada de hemoespermia, hematospermia ou hematoespermia, definida como presena macroscpica de sangue no smen. uma condio relativamente rara, com incidncia indefinida, estimada em 0,5% na populao geral, ocorrendo na maior parte em pacientes jovens (menores que 37 anos) e geralmente autolimitada. Porm, representa fonte de extrema ansiedade por parte de mdicos e pacientes.

Diagnstico Diferencial
Com o avano das tcnicas diagnsticas, principalmente dos exames de imagem, a etiologia pode ser definida em 85% dos casos. Diversas patologias e condies esto associadas e podem ser divididas nas seguintes categorias (Tabela 1).

Conduta
Histria clnica: a abordagem deve ser sistemtica e a investigao detalhada. Deve-se questionar colorao, durao dos sintomas, frequncia, recorrncia, patologias associadas, associao com sintomas urinrios, perda de peso, sintomas sexuais, histrico da atividade sexual, antecedentes cirrgicos, medicaes, contato e epidemiologia para tuberculose. primordial acalmar o paciente e orient-lo sobre a possibilidade de resoluo espontnea, que pode ocorrer em at 61% dos pacientes jovens (menores que 40 anos). A associao com malignidade no elevada, sendo 3,1% em pacientes acima de 50 anos. 177

Exame fsico: da mesma maneira que a histria clnica, o exame fsico do paciente deve ser minucioso. Deve-se avaliar presso arterial, temperatura e inspeo abdominal, pesquisando linfonodomegalias, massas palpveis, hepatomegalia ou esplenomegalia. O exame genital pormenorizado e o toque retal so mandatrios, podendo direcionar a avaliao complementar. Investigao complementar e conduta: pacientes com idade inferior a 40 anos, com episdio nico, sem alteraes significativas na histria clnica e exame fsico, podem ser somente orientados ou tratados empricamente com antibitico. Na recorrncia ou em idades avanadas, a investigao se impe (Fluxograma 1). Inicialmente, a avaliao laboratorial com hemograma, anlise da urina e espermograma podem direcionar o tratamento nos casos menos complexos. A espermocultura no deve ser solicitada, pois o elevado ndice de contaminao na coleta pode prejudicar a avaliao. Na suspeita de infeco seminal, com presena de leucocitoespermia, deve-se realizar antibioticoterapia emprica. Em algumas situaes exames complementares adicionais so necessrios. Exemplos so a coleta de PSA em pacientes acima de 40 anos, a anlise especfica do smen e da urina quando a epidemiologia for positiva para tuberculose e avaliao hematolgica na suspeita de coagulopatia, uso de anticoagulantes ou antiagregantes plaquetrios. Quando o diagnstico no estabelecido, deve-se partir para investigao por imagem. Dentre os exames se destacam a Ultrassonografia Transretal (USTR) e a Ressonncia Magntica (RNM). Destes, a Ultrassonografia Transretal tem uma acurcia que varia entre 74% e 95% nos casos de alteraes anatmicas e deve ser a primeira escolha. A Ressonnica Magntica permanece como padro ouro, devendo ser realizada quando a ultrassonografia for inconclusiva. A tcnica envolve utilizao de contraste endovenoso (gadolneo), bobina endoretal e avaliao das imagens em T2. 178

Nos casos inconclusivos ou de alto risco a uretrocistoscopia rgida e/ou flexvel tem importncia, possibilitando avaliao direta e at tratamento no mesmo tempo. Massagem prosttica durante o procedimento ou promoo de ereo frmaco induzida podem causar sangramento e concluso diagnstica durante o exame. Concluso: a hemospermia uma patologia com incidncia baixa e curso autolimitado na maioria dos homens, porm os mltiplos diagnsticos diferenciais e a ansiedade do paciente podem prejudicar a avaliao e tratamento.
Tabela 1 Inflamao e Infeco Prostatite, Uretrite, Orquiepididimite, Inflamao das Vesculas Seminais, Clculo em uretra, prstata, bexiga, Tuberculose Doenas Sexualmente Transmissveis, Infeco urinria Divertculo de Vescula Seminal, Clculo no Ducto Ejaculatrio ou Vescula Seminal, Cistos do Ducto Ejaculatrio, Cistos Prostticos, Obstruo do Ducto Ejaculatrio Benignos, Granulomas, Condiloma, Leiomioma, Hiperplasia Prosttica Benigna Malignos, Vescula Seminal, Prstata, Sarcomas, Melanoma, Carcinoma Intraductal, Bexiga, Uretra Fatores Sistmicos Hipertenso Arterial Intensa, Hemofilia, Leucemia, Linfoma, Amiloidose das Vesculas Seminais, Plaquetopenia, Lupus Eritematoso Sistmico, Granulomatose de Wegener Bipsia Prosttica, Vasectomia, Orquiectomia, Braquiterapia, Radioterapia, Cirurgia Prosttica, Trauma Genitourinrio Varizes Prostticas, Mal Formao Artrio Venosa, Teleangiectasias, Hemangioma Masturbao, Atividade Sexual Exagerada, menstruao da Parceira

Alteraes e Mal Formaes Ductais

Tumores

Trauma e Leses Iatrognicas Alteraes Vasculares Idioptica

Leitura recomendada 1. Jones DJ. Hemospermia: A prospective study. Br J Urol. 1991; 67:88. 2. Leocrdio DE, Stein BS. Hematospermia: Etiological and manegement considerations. Int. Urol Nephrol. 2009; 41 (1): 77-83.

179

Fluxograma HEMOSPERMIA HISTRIA CLNICA Infeco, Trauma, DST, Distrbio coagulao, Comorbidades, Avaliao da parceira Exames Complementares Urina tipo I + Urocultura Hemograma Espermograma EXAME FSICO PA, Exame genital, Toque retal, Avaliao meato uretral

Exames Complementares Adicionais Idade > 40 anos PSA Histrico sangramento ou Uso ACO Coagulograma Suspeita Tuberculose Avaliao urina e smen Alterao parceira Teste com preservativo Hemograma e Espermograma Diagnstico < 40 anos e Episdio ocasional Ausncia Diagnstico > 40 anos e/ou Recorrncia USTR Alterado Tratamento Especfico Resoluo Sem resoluo Normal RNM Normal Uretrocistoscopia

ITU

DST

Leococitoespermia Tratamento Emprico com antibitico

Tratamento baseado e cultura

Alta ou Seguimento

Tratamento Especfico

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Captulo 47 - Bexiga Hiperativa

Celso de Oliveira

A bexiga hiperativa (BH) uma sndrome caracterizada por alterao na frequncia miccional, principalmente urgncia, com ou sem incontinncia e sem causa local ou metablica. Afeta ambos os sexos, em qualquer faixa etria e a incidncia aumenta com a idade (30% acima dos 75 anos). A incontinncia de urgncia, observada em 1/3 dos casos, prevalece no sexo feminino (BH mida). Nos homens predomina a BH seca (sem perdas). O quadro clnico caracteriza-se por alteraes na frequncia urinria com polaciria, noctria, urgncia miccional e incontinncia por urgncia, sem outras enfermidades como: obstruo infravesical, ps-operatrio de correo de incontinncia urinria de esforo, Ca in situ da bexiga, litase vesical, infeco do trato urinrio (ITU) e bexiga neurognica.

Diagnstico
feito clinicamente, baseado na anamnese, auxiliada pela realizao do dirio miccional. importante afastar causas locais (vide quadro clnico). O sintoma de urgncia miccional o mais frequente e relevante, caracterizado como desejo miccional repentino de difcil controle. importante a utilizao de questionrios - KHQ (Kings Health Questinnaire) ou o ICQ-S (International Consultation on Incontinence Questionnaire). O exame fsico geralmente normal importante para afastar possveis alteraes que proporcionem disfuno miccional (Ex. bexigoma com incontinncia urinria paradoxal). O exame ginecolgico sempre deve ser realizado, pois distopias genitais, vulvovaginites e incontinncia urinria de esforo podem levar a sintomas confundidos com BH. No exame neurolgico, mesmo que sumrio, observar a marcha, equilbrio, tremores, reflexos perineais alterados, que podem evidenciar patologias neurolgicas que levam disfuno miccional. 181

Exames complementares: O exame de urina tipo I com cultura e antibiograma para todos os casos, pois a presena de ITU, mesmo que no seja a causa da BH, vai interferir na evoluo da mesma. Outros exames laboratoriais ficam na dependncia das condies clnicas do paciente. A ultrassonografia do abdmen deve ser realizada sempre, pois de simples execuo e traz dados valiosos como: volume prosttico (homem), esvaziamento vesical (volume residual), morfologia (hipertrofia), litase vesical entre outros. A avaliao urodinmica, embora no seja recomendada de rotina, acredito que deve ser realizada sempre que possvel. Detecta alteraes na complacncia, a capacidade vesical, disfunes esfincterianas (relaxamento perineal deficiente) e outras situaes importantes no diagnstico, tratamento e prognstico da BH. Lembrar que em 30% no ocorre contraes involuntrias (urgncia miccional sensitiva). A uretrocistoscopia tem sua indicao limitada aos casos de hematria e suspeita de Ca in situ da bexiga.

Tratamento
Comportamental: ingerir menor quantidade de lquidos, principalmente noite, para evitar a noctria; atividade fsica, para diminuir a obesidade e o sedentarismo; abolir o uso do tabaco; corrigir disfunes intestinais (constipao); evitar ingesto de bebidas alcolicas, gasosas e cafena. Mico programada (a cada 1 ou 2 horas), sempre antes que o volume intravesical desencadeie a contrao involuntria. Aumentar o intervalo progressivamente at atingir um perodo confortvel entre cada mico. Reabilitao do assoalho plvico. Tratamento fisioterpico baseado em exerccios de contrao e relaxamento da musculatura perineal, com uso de cones, eletroestimulao e biofeedback. Os resultados so obtidos atravs da inibio reflexa da contrao detrusora condicionado pela contrao perineal. Estimulao do nervo tibial posterior por gerador monopolar, atravs de agulha usada para acupuntura. O resultado esperado a neuromodulao retrograda do arco reflexo sacral inibindo a contrao detrusora. 182

Farmacoterapia Oral: Consiste no uso de antimuscarinicos, com bons resultados em 70% dos casos, porm com baixa adeso a longo prazo devido aos efeitos colaterais: boca seca, obstipao intestinal e distrbios de conduta. As formulaes com absoro lenta trazem melhores resultados. Esto contraindicados em pacientes com glaucoma. a) Oxibutinina: Ao nos receptores M1; M3 e M4, alm de ter atividade antiespasmdica e anestsica. Seu principal inconveniente so os efeitos colaterais. b) Tolterodina: ao mais seletiva na bexiga e menor efeito colateral que a oxibutinina. c) Darifenacina: atua predominantemente nos receptores M3, por isso consegue apresentar menos efeitos colaterais. d) Solifenacina: Age nos receptores M2 e M3, e parece ter o mesmo espectro de ao que a darifenacina. Farmacoterapia Intravesical: Aplicao de toxina botulnica tipo A diretamente no msculo detrusor por cistoscopia, com injeo de 100 a 300 U, em 20 ou 30 pontos da bexiga. Tem indicao nos pacientes refratrios ao tratamento com antimuscarnico, e sua ao reversvel aps cerca de 6 meses, necessitando de nova aplicao. Neuromodulao: Implante de eletrodo junto raiz nervosa S3, que estimulado por gerador eltrico (marca passo vesical), abole ou diminue as contraes involuntrias do detrusor. Mtodo de custo elevado, ficando limitado a casos bem selecionados. Cirurgia: Tratamento de ltima escolha, quando os demais falharam, e consiste em ampliao da capacidade vesical com segmento de intestino delgado.

Leitura recomendada 1. Abrams P, Cardozo L, Fall M et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function: Neurourol Urodyn 2002; 21(20:167-78. 2. Simonetti R. Bexiga Hiperativa, In Urologia Fundamental. Planmark 2010; 28:252-57.

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Captulo 48 - Lquen Escleroso / Balanite Xertica Obliterante

Marcelo Hisano

A balanite xertica obliterante uma dermatose inflamatria, progressiva e esclerosante da glande e prepcio, de etiologia incerta. Esta doena foi inicialmente descrita por Hallopeau em 1887. O termo balanite xertica obliterante foi definido em 1928 por Stuhmer e o nome deriva de trs componentes da doena: balanite (inflamao crnica da glande), xertica (aparncia seca da leso) e obliterante (associao ocasional de endarterite). Em 1976, adotou-se oficialmente o termo lquen escleroso como sinnimo de balanite xertica obliterante, a nomenclatura preferencialmente utilizada.

Confirmao Diagnstica
O diagnstico de lquen escleroso habitualmente clnico. A apresentao clnica varivel, podendo ser assintomtica. Os sintomas iniciais podem ser mculas plidas ou eritematosas, com branqueamento ou vermelhido da glande, prepcio e sulco coronal, e espessamento da glande e prepcio. Pode surgir um anel esclertico na ponta do prepcio, o que pode provocar ou impedir a retrao do mesmo, levando a fimose e erees dolorosas. Com a progresso da doena, a glande pode ficar aderida ao prepcio, com substituio fibrosa do sulco coronal e freio. Alm disso, pode ocorrer estenose de meato, fossa navicular e uretra peniana, com sintomas de dificuldade miccional, jato fraco e at reteno urinria. O diagnstico histolgico pode ser feito por meio de bipsia, que deve ser considerada para excluir outras doenas genitais ou excluir a presena de carcinoma de clulas escamosas, presente em 4% a 8% dos casos. Os achados habituais so: hiperqueratose do epitlio, degenerao hidrfica das clulas basais, esclerose do colgeno subepitelial, infiltrao 184

linfoctica da derme, atrofia epidrmica e homogeneizao do colgeno do tero superior da derme. Arterolas da derme superior e mdia podem apresentar evidncias de endarterite obliterante.

Diagnstico Diferencial
Os diagnsticos diferenciais de lquen escleroso so: balanites (fngica ou bacteriana); carcinoma in situ e carcinoma de clulas escamosa; balanite de Zoon, eritroplasia de Queyrat; lquen plano; leucoplaquia; psorase; balanite circinata (sndrome de Reiter); dermatite de contato; pnfigo cicatricial; esclerodermia e reaes medicamentosas. A bipsia til na confirmao diagnstica destes casos.

Conduta
Os objetivos do tratamento so: aliviar sintomas e desconforto, evitar alteraes anatmicas como estenoses e prevenir transformao maligna. Um resumo dos tratamentos disponveis apresentado na Tabela 1. Os tratamentos existentes para lquen escloroso podem ser clnicos ou cirrgicos. O tratamento clnico feito com o uso de corticoide tpico, em geral para casos de envolvimento prepucial ou glandar leve ou moderado. No h um tratamento tpico universalmente recomendado e consagrado. Uma das alternativas mais utilizadas o creme de proprionato de clobetasol a 0,05% uma a duas vezes ao dia por 6 a 8 semanas. Aps este perodo, pode-se realizar uma manuteno a cada dois dias por mais 12 a 16 semanas. Outras formulaes com diproprionato de betametasona a 0,05% ou aceponato de mometasona a 0,1% podem ser utilizadas como alternativa ao clobetasol. Efeitos colaterais de corticoides tpicos so: atrofia cutnea, supresso adrenal, hipopigmentao e sensibilidade de contato (queimao, coceira, macerao). O uso de corticoides sistmicos deve ser reservado para casos severos, no-responsivos ou em pacientes intolerantes terapia tpica. O tratamento cirrgico depende da apresentao clnica. Nos casos em que o envolvimento da doena ocorre no prepcio ou glande, a cir185

cunciso pode ser o tratamento nico e o mais eficiente; deve-se sempre envi-lo para anlise histolgica. Isto se deve eliminao do ambiente mido sobre a glande, permitindo que o epitlio glandar seque, evitando a progresso da doena. O sucesso deste tipo de tratamento, quando bem indicado, varia de 92% a 96%. Nos casos de falha teraputica ou recidiva, pode-se iniciar o tratamento tpico com corticoide. Em casos severos da doena, com perda da diferenciao da coroa glandar por aderncias, h necessidade de resseco do revestimento glandar e prepcio, associado a enxerto de pele. O meato uretral e a uretra podem estar envolvidos. O tratamento depende da extenso da leso. Nos casos de envolvimento apenas meatal, o tratamento pode ser feito com aplicao tpica de corticoides e dilatao, ou por meio de uma meatoplastia. Nos casos de envolvimento uretral, podem-se realizar dilataes uretrais peridicas, uretrotomia ou reconstrues uretrais preferencialmente com exciso dos tecidos doentes e substituio com enxertos de mucosa em 1 ou 2 tempos, uma vez que o uso de enxertos ou retalho de pele local associa-se a recidiva da estenose.

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Tabela 1 Tratamento do lquen escleroso de acordo com o local da doena Localizao do Lquen Escleroso Limitado ao Prepcio - Histologia - Corticoide tpico se leve/assintomtico Glande - Leve/moderado: circunciso e observao ( corticoide tpico) - Severo: resseco da epiderme e enxerto - Carcinoma: resseco da glande/penectomia e reconstruo Meatal Uretral - Recente: dilatao corticoide tpico - Crnico: meatotomia/meatoplastia e uretroscopia - Exciso do lquen e substituio com mucosa oral - 1 ou 2 tempos Tratamento - Circunciso liberao de aderncias

Leitura recomendada 1. Depasquale I et cols. The treatment of balanitis xerotica obliterans, Br J Urol Int. 2000, 86:459-65. 2. Clouston D et cols. Penile lichen sclerosus (balanitis xerotica obliterans), Br J Urol Int. 2011, 108 (suppl 2):14-19.

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Urologia Oncolgica
49 - Cncer de Prstata - Compresso Medular 50 - Cncer de Prstata - Perfurao do Reto na Prostatectomia 51 - Complicaes do Tratamento Hormonal no Cncer de Prstata 52 - Cncer Vesical no Msculo Invasivo - Indicao e Opes de Terapia Adjuvante (BCG, Mitomicina) 53 - Complicaes do Uso do BCG 54 - Tumor Renal - Proteo aa Funo Renal na Nefrectomia Parcial 55 - Feocromocitoma - Cuidados Peri e Intraoperatrios 56 - Incidentaloma Suprarrenal - Anlise Funcional

Captulo 49 - Cncer de Prstata Compresso Medular

Rafael Ferreira Coelho

Confirmao diagnstica
Dor lombar o sintoma mais comum de compresso medular, ocorrendo em 75 a 100% dos pacientes; a dor geralmente gradual no incio e progressiva dentro de dias a meses, podendo ser focal, radicular ou referida. Fraqueza muscular pode ocorrer em dias a semanas aps o incio da dor e afeta, em geral, a musculatura proximal das extremidades inferiores, podendo ou no ser acompanhada de perda sensorial e disfuno autonmica (reteno ou incontinncia urinria e fecal). Exame neurolgico normal no exclui a possibilidade de compresso da medula espinhal iminente. Em 80 a 90% dos pacientes com compresso medular a radiografia simples da coluna detecta alteraes como colapso ou eroso do corpo verteberal ou pedculo, embora tais alteraes no sejam especficas. A tomografia computadorizada tambm pode ser utilizada no apenas para diagnstico e deteco da extenso da destruio ssea mas tambm para planejamento cirrgico se necessrio. Entretanto, a ressonncia magntica hoje o procedimento radiolgico de escolha em pacientes com suspeita de compresso medular, apresentando sensibilidade e especificidade similares s de uma mileografia para deteco de massas extradurais alm de elevada acurcia no diagnstico de metstases intradurais e massas paravertebrais. importante lembrar que at 27% dos pacientes apresentam leses compressivas mltiplas, de modo que exame de imagem de toda a coluna recomendado.

Diagnstico diferencial
Mielite aguda transversa, hematoma subdural, abcesso epidural, mal formao arterio-venosa, esclerose lateral amiotrfica, sndrome da cauda equna, discopatias intervertebrais (hrnia discal), esclerose mltipla, estenose de canal medular, polineuropatias, leses do plexo plvico 191

Conduta
O tratamento deve ser iniciado assim que o diagnstico realizado. O objetivo do tratamento o controle da dor e evitar deteriorao neurolgica. Com o tratamento adequado, 89 a 100% dos pacientes tem a capacidade de deambulao preservada se no houver dficit motor evidente ao diagnstico; essa taxa cai para 39 a 83% em pacientes j com dificuldade de deambulao ao diagnstico. Corticoesterides intravenosos devem ser iniciados imediatamente aps o diagnstico com o objetivo de reduzir a dor, edema e manter a funo motora. A dexametasona a droga de escolha, embora a dose ideal seja alvo de controvrsia. Dependendo da severidade da leso alguns autores recomendam um bolus varivel de 10 a 100mg seguido por 4 a 24 mg 4 vezes por dia por 3 dias. Entretanto, alguns estudos demonstram que os esquemas com doses elevadas no parecem trazer benefcio adicional. A dose deve ser reduzida gradativamente em um tero a cada 3 dias. Outra medida importante o controle adequado da dor que deve ser feito com opiceos como morfina, hidromorfina ou oxycodona associados a outros analgsicos, conforme recomendaes da OMS para controle de dor oncolgica. O bloqueio hormonal outro pilar do tratamento da compresso medular. O maior benefcio observado em pacientes virgens de tratamento, os quais apresentam uma sobrevida mediana de 16 a 42 meses, enquanto pacientes que desenvolvem compresso medular na vigncia de bloqueio hormonal tm sobrevida mdia de apenas 6 a 8 meses. O tratamento local das metstases na coluna realizado com radioterapia e/ou descompresso cirrgica. A radioterapia um tratamento efetivo, apresentando taxa de sucesso na preservao da capacidade de deambulao de 90 a 100% nos pacientes sem dficit motor prvio, 50 a 67% nos pacientes particos ao diagnstico e 20 a 25% nos pacientes que j apresentam paraplegia antes do tratamento. A descompresso cirrgica geralmente reservada para pacientes com leses solitrias na coluna e em pacientes com expectativa de vida superior a 6 meses que apresentam piora do quadro clnico na vigncia de radioterapia ou com histria de tratamento prvio radioterpico no 192

mesmo stio. Finalmente, vale lembrar que existe um risco de cerca de 45% de um novo episdio de compresso medular em 2 anos, de modo que estes pacientes devem ser cuidadosamente seguidos afim de evitar leses neurolgicas irreversveis.

Leitura recomendada 1. Tazi H, Manunta A, Rodriguez A, Patard JJ, Lobel B, Guill F. Spinal cord compression in metastatic prostate cancer. Eur Urol. 2003 Nov;44(5):527-32. 2. Benjamin R. Neurologic complications of prostate cancer. Am Fam Physician. 2002 May 1;65(9):1834-40

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Captulo 50 - Cncer de Prstata Perfurao do Reto na Prostatectomia

Fernando Csar Sala

A leso do reto uma possvel complicao da prostatectomia radical, seja ela realizada por qualquer tcnica disponvel at o momento. H uma dcada sua incidncia oscilava entre 0,5% a 9%, porm dados mais recentes tm demonstrando importante queda nesta incidncia, que foi relacionada superao da curva de aprendizado e maior experincia dos cirurgies (Tabela 1).

Diagnstico
O diagnstico das leses retais ocorre entre 54% a 88% no intra-operatrio por meio de visualizao direta da leso. A localizao desta varivel com a tcnica empregada: Perineal: durante a disseco do plano entre o reto e a fscia de Denonvilliers. Retropbica: na disseco apical. Laparoscpica e robtica assistida: na regio pstero-apical durante a disseco da banda neuro-vascular. Quanto ao diagnstico tardio, este feito com a constatao de fstula reto-urinria por meio de descarga urinria anal, Pneumatria e Fecalria. O diagnstico diferencial para esse quadro seriam os abscessos plvicos e leses de outras alas intestinais.

Conduta (Perfurao do Reto)

Atualmente a padronizao do pr-operatrio da prostatectomia radical inclui o preparo mecnico intestinal (enema) e antibitico profilaxia (cefalosporina: 1 ou 2 gerao) medidas estas fundamentais quando da futura leso de reto. 194

Leso retal diagnosticada no intra-operatrio: A) Proceder ao reparo primrio da leso sem colostomia. Sutura em duas camadas com fio absorvvel (3-0): - 1 camada = sutura contnua da mucosa - 2 camada = pontos separados sero-muscular Lavar a regio plvica exaustivamente com soro fisiolgico (se houver dvida quanto qualidade da sutura realizar manobra do borracheiro). Realizar a anastomose vsico-ureteral mais hermtica possvel, para evitar extravasamento de urina na regio, minimizando o risco de fstula. Se necessrio testar a anastomose instilada 200 ml de SF 0,9% por meio da sonda uretral. Se possvel interpor flap de omento pediculado entre o reto suturado e a anastomose vsico-uretral (para tal, abrir pequena janela no peritnio em caso de cirurgia extraperitoneal). Drenagem do espao de Retzius e fundo de saco de Douglas. Antibioticoterapia de amplo espectro (cobertura para anaerbios, aerbios e gram - ) durante 7 dias. Dieta de absoro alta sem resduo, iniciando no primeiro ps-operatrio at o quinto ps-operatrio. Aps, instituir dieta regular. Sondagem uretral por 10 a 21 dias. Acompanhamento clnico, laboratorial e imaginolgico de possvel quadro infeccioso (abscesso, peritonite, fstula etc.) B) Proceder o reparo primrio da leso com colostomia protetora em casos de: Irradiao prvia do reto. Leses extensas com grandes defeitos e grande extravasamento de contedo retal. 195

Obs.: entendem-se como grandes defeitos: leses em que o reparo do reto venha a comprometer o calibre normal de seu lmen, ocasionando estreitamento de sua luz ou tenso na sutura. Leso retal diagnosticada no ps-operatrio (fstula reto-urinria) Deve ser baseado nos sintomas e sinais apresentados: A) Descarga urinria anal e pneumatria: - Tratamento conservador Sondagem uretral ou supra pbica Dieta de absoro alta sem resduo por 4 semanas ndice de sucesso: 14% a 54% B) Fecalria, infeco sistmica, peritonite ou falha de tratamento conservador: Colostomia e sondagem uretral ou supra pbica (mantida por 2-3 meses) C) Persistncia da fstula por 2 a 3 meses aps item B. Correo cirrgica da fstula: abordagem transanal (tcnica de York-Manson ou Latzko) ou abordagem perineal (acesso de Young). Em ambas as abordagens os tecidos urinrio e retal que compem a fstula so separados e suturados separadamente com fios absorvveis (2-0 ou 3-0), sendo a urinria com pontos separados em um nico plano e o retal em dois planos: mucoso com sutura contnua e sero-muscular com pontos separados. A interposio de tecidos entre o tecido retal e urinrio opcional (exemplo: tecido subdrtico, tnica vaginalis, msculos). O ndice de sucesso deste procedimento oscila entre 90% a 100% segundo Youssef et al.

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Tabela 1 Autores Guillonneau et al Scardino et al Costa et al Lee et al Tcnica Laparoscopia transperitoneal Retropbica Perineal Robtica resistida % leso de reto 1,3% 0,6% 1,0% 0,17%

Algoritmo: tratamento de fstula reto-urinria ps-prostatectomia radical Sintomas Clnicos

Descarga urinria via anal

Pneumatria

Fecaluria (sepsis) peritonite infeco sistemica

Sondagem uretral ou cistomia supra pbica+dieta de absoro alta sem resduo (4 semanas)

Falha

Colostomia+sonda uretral ou cistostomia Falha 2-3 meses Correo cirrgica da fstula Sucesso Fechamento da colostomia

Leitura recomendada 1. Christian T. cols. Incidence, Clinical Symptons and management of rectourethral fistulas after radical prostatectomy. J Urol 2010-183, 608-612. 2. Lee DI e Cols: Rectal Injury During Robot-assisted Radical prostatectomy: Incidence and management. J Urol 2011-186, 1928-1933.

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Captulo 51 - Cncer de Prstata Hamilton de Campos Zampolli

Complicaes do Tratamento Hormonal

A terapia de privao andrognica (ADT) como modalidade de tratamento do cncer de prstata (CaP) metasttico e localmente avanado est bem estabelecida e tem sido cada vez mais utilizada, entretanto, mesmo por curto perodo, a ADT pode ocasionar complicaes que aumentam o risco do desenvolvimento de condies clnicas de alta morbidade. Doena cardiovascular, dislipidemias, HAS, resistncia a insulina e diabetes tipo II, diminuio da densidade mineral ssea (DMO), fraturas e sndrome metablica podem comprometer a expectativa de vida. Perda de libido, disfuno ertil, fogachos, anemia, fadiga, sarcopenia, ganho de peso, alteraes de apetite, ginecomastia e depresso relacionam-se a perda de qualidade de vida. Apesar destas complicaes, a ADT frequentemente utilizada em situaes clnicas onde no h clara evidncia de ganho na sobrevida global. fundamental que o urologista esteja familiarizado com estes efeitos indesejveis e apto a imprimir estratgias de preveno, tratamento e controle destas complicaes.

Figura 1: Complicaes da Terapia Hormonal no Tratamento de Cncer de Prstata

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Cerca de 50% a 80% dos pacientes experimentam algum grau de instabilidade vasomotora, traduzida por fogachos, ondas de calor, sudorese profusa e rubor facial, que podem ser precedidos de cefalia e palpitao. So mais comuns nas primeiras semanas de tratamento e mais frequentes aps castrao medicamentosa. As opes de tratamento incluem estrgenos, acetato de megestrol, clonidina, progestgenos, antidepressivos, neuromoduladores e acupuntura. A testosterona necessria para um desejo sexual normal, ereo espontnea e ejaculao, e a diminuio ocasionada pela ADT induz a disfuno sexual pelos mesmos fatores de risco associados a doena cardiovascular. Farmacologicamente, os inibidores de fosfodiesterase representam a primeira linha de tratamento, seguidos de drogas intracavernosas, dispositivos de vcuo e implante de prtese peniana. Psicoterapia colabora para melhorar a funo sexual e qualidade de vida destes pacientes. A monoterapia com antiandrognicos uma alternativa associada a menor disfuno sexual, entretanto no representa uma ADT adequada, pois no induz a nveis de testosterona compatveis aos de castrao. O bloqueio andrognico intermitente melhora o desempenho sexual nos intervalos de tratamento. Os andrgenos estimulam a eritropoese, portanto, a diminuio de testosterona pode produzir anemia resultando em fadiga e impactando na qualidade de vida. Uma das mais srias complicaes da terapia de privao andrognica a sndrome metablica (SM). Esta condio, que inclue resistncia a insulina, aumento da gordura visceral abdominal, dislipidemia (elevao de triglicrides e diminuio de colesterol HDL) e hipertenso, responsvel pelo aumento do risco de desenvolver diabetes tipo II, doena cardiovascular e disfuno ertil (DE). O aumento da mortalidade cardiovascular da ordem de 17% e do risco de desenvolver diabetes, entre 36% e 49%. fundamental a monitorizao da glicemia, perfil lipdico e estimular mudanas comportamentais para reduzir tais riscos. A ADT resulta em significativa perda de densidade mineral ssea (DMO), com aumento do risco de fraturas em 21% a 45%. Comorbidades, 199

idade avanada e a ADT prolongada aumentam este risco. A densitometria ssea de quadril total para avaliao da DMO deve ser realizada previamente a ADT. O tratamento com bisfosfonados, associado a suplementao de Clcio e vitamina D, reduz eventos sseos em quadros de osteopenia e osteoporose. Estrogenoterapia diminue a osteoporose, entretanto, associa-se a significativos efeitos colaterais. Toremifeno e denosumab so opes recentes de tratamento. Deve-se induzir a prtica de exerccios e evitar o tabagismo. O hipogonadismo resulta em mudanas fsicas significativas, com ginecomastia, diminuio do volume testicular, diminuio do tamanho do pnis, ganho de peso, aumento do ndice de massa corprea (IMC) e perda de massa muscular magra. O aumento da gordura corporal poderia ser um evento inicial para o desenvolvimento da SM, e a sarcopenia, com consequente diminuio do consumo de glicose pelas fibras musculares, resultaria em resistncia a insulina, favorecendo o desenvolvimento de diabetes. A ADT influencia a cognio, levando a perda de memria, prejuzo na ateno e funes executivas. Altera o humor e induz a quadros depressivos em 13% dos pacientes, especialmente se h histrico de depresso prvia, devendo-se considerar o uso de antidepressivos e terapia comportamental associados ADT. Considerando as complicaes da ADT, importante discutir estes dados com o paciente e familiares antes de iniciar a terapia, tentar modificar fatores de risco, incentivar o controle do diabetes, do IMC e monitorar a DMO. Acima de tudo, individualizar o tratamento, avaliando criteriosamente os benefcios potenciais da ADT, contrapondo s complicaes associadas.

Leitura recomendada 1. Fernandez-Castro, G., Side Effects and Complications of Androgen Deprivation in Prostate Cancer Patients, The Open Prostate Cancer Journal, 2010, 3: 29-38. 2. Isbarn H, Boccon-Gibod L, Carroll PR, Montorsi F, Schulman C, Smith MR, Sternberg CN, Studer UE.Androgen deprivation therapy for the treatment of prostate cancer: consider both benefits and risks. Eur Urol. 2009 Jan;55(1):62-75.

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Captulo 52 - Cncer Vesical NoMsculo Invasivo - Indicao e Opes de

Terapia Adjuvante
Rafael Bozzo Tacino

O diagnstico do tumor vesical pode ser confirmado com cistoscopia, associada a bipsia e citologia urinria. Todos os pacientes com suspeita de neoplasia vesical devem ser submetidos ao exame cistoscpico sob anestesia, acompanhado de palpao bimanual da bexiga, bipsia das leses suspeitas e citologia. A citologia tem alta especificidade, baixa sensibilidade para tumores de baixo grau, porm alta sensibilidade (>80%) em tumores de alto grau. At o presente momento os marcadores moleculares urinrios no melhoraram os resultados da associao de citoscopia e citologia. A Resseco Transuretral (RTU) o procedimento padro ouro para o estadiamento patolgico e tratamento inicial dos tumores uroteliais no-msculo invasivos (TUNMI). A leso propriamente dita deve ser ressecada inicialmente, com resseco posterior da camada muscular e envio das amostras separadamente. Bipsias aleatrias no so necessrias, apenas de eventuais reas suspeitas. Pacientes com leses de alto grau e/ou com estadiamento patolgico pT1 devem ser submetidas a Re-RTU aps 4 a 6 semanas, bem como aqueles em que a resseco no foi completa ou quando no h amostra da camada muscular. Os pacientes so ento estratificados conforme o risco:
Baixo Risco < 3 cm Tumor nico Baixo grau pTa Ausncia de CIS Sem recorrncia Risco Intermedirio >3 cm Tumor nico ou mltiplo Baixo grau pTa Ausncia de CIS Recorrncia intermediria Alto Risco >3 cm Tumor mltiplo Alto grau pT1 Presena de CIS Recorrncia frequente

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Diagnstico Diferencial
Algumas leses proliferativas benignas podem se assemelhar macroscopicamente ao tumor vesical papilfero (Ninhos de Von Brnn, cistite glandular) ou in situ (metaplasia escamosa). Normalmente a bipsia pode levar ao diagnstico definitivo.

Conduta
A terapia adjuvante RTU consiste em quimioterapia ou imunoterapia intravesical. Ambas reduzem o risco de recidiva. A imunoterapia intravesical com Bacilo de Camette-Gurin (BCG) superior quimioterapia quanto reduo das recidivas, porm mais txico. Alm disso, o BCG o nico agente que, alm do risco de recidiva, reduz o risco de progresso da doena. Estudos fase II demonstram benefcio adicional na associao do BCG e interferon -2b, com respostas mais duradouras. No ps-operatrio imediato, vrias drogas podem ser utilizadas com o objetivo de diminuir a recorrncia dos TUNMI como Mitomicina C, Adriamicina, Epirrubicina. A Mitomicina C se mostrou mais efetiva, podendo reduzir o risco de recorrncia em 39% em pacientes de baixo risco e em 56% em pacientes de moderado/alto risco. AUA e EAU recomendam o uso de dose nica de QT intravesical em at 6 horas aps a RTU em todos os pacientes, exceto em casos de sangramento ou suspeita de perfurao vesical. A Mitomicina C utilizada preferencialmente (com doses entre 20mg e 80mg, normalmente 40mg) por ser mais eficaz e por seu alto peso molecular (334kD) reduz a probabilidade de absoro sistmica e mielossupresso. BCG nunca deve ser utilizado no perioperatrio devido ao risco de sepse, podendo levar ao bito. TUNMI de baixo risco: RTU + QT adjuvante em dose nica suficiente. TUNMI de risco intermedirio: recomenda-se, aps o tratamento inicial (RTU + QT em dose nica) e Re-RTU (se indicada), terapia adjuvante complementar de induo e manuteno. Porm, no existe consenso 202

quanto melhor droga ou ao esquema indicado. O BCG mais eficaz em reduzir a recidiva e a progresso. TUNMI de alto risco: recomenda-se, aps o tratamento inicial (RTU + QT em dose nica) e Re-RTU, terapia adjuvante com BCG com esquemas de induo e manuteno. O BCG utilizado na dose de 40mg a 120mg, devendo permanecer por 2 horas na bexiga. Deve-se evitar a ingesta hdrica excessiva ou uso de diurticos antes da instilao. O esquema utilizado permanece incerto, podendo ser realizada induo com 6 doses semanais seguidas de 3 doses semanais no 3 e 6 ms, e ento 3 doses semanais a cada 6 meses at o 36 ms. Deve ser iniciado entre 4 e 6 semanas aps a Re-RTU. A cistoscopia e citologia de controle devem ser realizadas a cada 3 meses e em caso de recidiva ou progresso, nova resseco programada. Em casos de alto risco (T1 de alto grau) ou persistncia de CIS, cistectomia radical pode ser indicada.

Leitura recomendada 1. American Urological Association. Clinical Guidelines, Guideline for the Management of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer (Stages Ta, T1 and TIS): Update, 2007. 2. Donald Lamm and coworkers. Clinical Practice Recommendations for Management of Non-Muscle Invasive Bladder Cancer, European Urology Supplements. 2008, 7: 651-666.

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Captulo 53 - Complicaes do Uso do BCG intravesical

Fabrzio Magaldi Mezzetti

A imunoterapia intravesical com o bacilo de Calmette-Guerin (BCG) foi introduzida por Morales e cols. e desde ento tem demonstrado uma boa eficcia na profilaxia para recorrncia de tumores pTa e pT1 de bexiga. Os efeitos adversos locais so bastante comuns levando a suspenso do tratamento ou resultados abaixo do esperado por tratamento incompleto. Os efeitos colaterais do BCG geralmente podem ser tratados, mesmo naqueles que apresentam quadros graves de efeitos adversos. A maioria dos efeitos colaterais identificada durante a induo ou os primeiros seis meses de manuteno da droga.

Efeitos colaterais locais

Cistite aps a utilizao do BCG intravesical atinge at 80% dos pacientes e a maior causa de adiamento no tratamento. Na maioria das vezes a resposta inflamatria a BCG sem bactria ativa identificada na urocultura, no entanto o tratamento com antibitico sistmico pode diminuir os sintomas que geralmente so polaciuria, disuria, nicturia e urgncia miccional. Entre as teraputicas disponveis para a cistite pos-BCG damos destaque para oxibutinina e a ofloxacina. Nos pacientes sintomticos, 200 mg de ofloxacina so ofertadas 6 e 18 horas aps a utilizao do BCG. Hematuria o sintoma mais comum associado (ate 90% dos pacientes) e muitas vezes est associada cistite e extenso da resseco prvia do tumor vesical. Geralmente autolimitada, no entanto deve-se colher cultura par afastar cistite bacteriana. A instilao do BCG deve aguardar o trmino da hematuria. Na persistncia do sangramento urinrio feita cistoscopia para afastar tumor residual. No h necessidade de irrigao vesical para evitar a formao de cogulos intravesicais. 204

A retrao vesical, apesar de rara, um grave efeito colateral local que est associada ao grande nmero de RTUs prvia e a manuteno da terapia com BCG. Geralmente se apresenta com polaciuria e urgeincontinncia associada baixa capacidade vesical. A terapia intravesical deve ser interrompida e o paciente submetido hidrodistenso sob anestesia. Em casos graves a ampliao vesical ou cistectomia (preferencial pelo risco de recidiva de tumor urotelial) devem ser consideradas. A prostatite granulomatosa efeito adverso comum em pacientes tratados com BCG. geralmente assintomtica com sintomas locais em at 3% dos pacientes. O principal sinal o endurecimento prosttico identificado no exame digitoretal sendo que pode apresentar elevao de PSA e heterogeneidade ao USG prosttico. Na suspeita diagnstica a terapia deve ser suspensa e o paciente ser submetido a tratamento medicamentoso com isoniazida e rinfampicina por 3 meses associado a altas doses de quinolonas e corticoides para melhora dos sintomas. O tratamento deve ser acompanhado com PSA e USG. [7]. A orquiepididimite ps BCG pode atingir at 10% dos homens submetidos terapia adjuvante e causada pela contaminao urinria por bacilo Gram negativo. Quando esta se apresenta aps o trmino das aplicaes geralmente est ligada a micobacteria. Os pacientes com sintomas de orqui/epididimite devem ser tratados com altas doses de quinolona (ciprofloxacino ou orfloxacino) por 14 dias associado a corticoide. A utilizao do BCG deve ser suspensa at o trmino dos sintomas e do antibitico.

Efeitos Colaterais Sistmicos

Apesar de rara, a infeco sistmica secundria a BCG causada pela exposio sangunea a droga e geralmente est associada a um intervalo curto entre a RTU e a primeira dose da medicao, ocorrendo logo aps sua utilizao apresentando febre alta, e gradual perda de funo de diversos rgos. O exame fsico inespecfico, mas pode apresentar hepatomegalia e crepitao pulmonar bilateral. 205

O tratamento para infeco sistmica grave necessita de suspenso imediata do BCG e o tratamento com isoniazida, rinfampicina e etambutol por 6 meses associado a altas doses de fluorquinolona e corticoide no incio do tratamento [7].
Tabela - Recomendaes para preveno de efeitos adversos do BCG intravesical Introduzir a BCG intravesical aps pelo menos 2 semanas da RTU. Ensinar a tcnica adequada de cateterismo aos profissionais que aplicam a medicao. Suspender a medicao por 1 semana em caso de cateterismo traumtico. Na presena de hematuria macroscpica suspender a medicao at clareamento da urina. Se o paciente apresentar ITU, adiar a medicao at resoluo do quadro com antibitico. Considerar o uso de ofloxacina 200mg duas vezes aps cada utilizao do BCG. Na suspeita de reao sistmica iniciar tratamento polimedicamentoso e solicitar avaliao do infectologista. Considerar reduo da dose at um tero se o paciente for intolerante dose padro do BCG.
Fonte: Internacional Bladder Cancer Group Leitura recomendada 1. J. Alfred Witjes , Joan Palou, Mark Soloway , Donald Lamm, Maurizio Brausi , J. Roan Spermon , Raj Persad, Roger Buckley, Hideyuki Akaza, Marc Colombel, Andreas Bohle -Clinical Practice Recommendations for the Prevention and Management of Intravesical Therapy Associated Adverse Events European Urology 2008- 7- 667674. 2. Rischmann P, Desgrandchamps F, Malavaud B, Chopin DK. BCG intravesical instillations: recommendations for side-effects management. Eur Urol 2000;37(Suppl 1):336.

206

Captulo 54 - Tumor Renal - Proteo da

Funo Renal na Nefrectomia Parcial
lcio Dias SIlva

A nefrectomia parcial tem sido cada vez mais indicada para o tratamento de tumores renais menores do que sete centmetros (at T1b), com o objetivo da preservao de nfrons (nephron-sparing surgery) e com resultados oncolgicos semelhantes nefrectomia radical (Fergany et al, 2000; Russo et al, 2002; Dash et al, 2006; Pahernik et al, 2008). As metas principais desta cirurgia so: exciso completa do tumor, margens cirrgicas negativas, menor sangramento possvel e menor tempo de isquemia quente. A primeira nefrectomia parcial laparoscpica foi reportada por Winfield et al, em 1993, transperitoneal. Em 1994, Gill et al relataram o acesso retroperitoneal para a nefrectomia parcial laparoscpica. Gill et al, em 2008, e Aron et al, em 2009, relataram os primeiros casos de nefrectomia parcial por LESS (single-port). Mais recentemente, essas cirurgias tambm tm sido realizadas com assistncia do rob, inclusive com orifcio nico, chamadas de R-LESS (R de robtica) (Kaouk et al, 2009). Os pontos principais a serem considerados na nefrectomia parcial com o objetivo da proteo da funo renal so tratados a seguir, tanto na cirurgia aberta quanto laparoscpica: Clampear ou no o pedculo renal: o clampeamento do pedculo renal promove menor perda de sangue, menor tempo cirrgico, com melhor performance da cirurgia (Guillonneau et al, 2003). Uma opo para este clampeamento a compresso do parnquima renal, que pode ser manual, para pequenos tumores exofticos (na cirurgia aberta ou laparoscpica hand assisted), ou com clampes prprios para parnquima renal, com opo de adaptao para pinas Satinsky grandes (na cirurgia aberta). O controle hilar pode ser de todo o pedculo em bloco, apenas da artria, ou da artria e da veia separadamente, com utilizao de pinas Buldogue ou Santinsky, tanto na cirurgia aberta quanto laparoscpica. 207

No h evidncias convincentes na literatura para se fazer obrigatoriamente o campleamento apenas da artria renal. O controle do pedculo de forma intermitente controverso. Tumores exofticos no infiltrativos podem ser retirados sem clampeamento do pedculo renal. Tempo de isquemia: o tempo de isquemia deve ser o menor possvel. H o conceito tradicional de que o tempo ideal menor do que 30 minutos, embora alguns autores defendam que este tempo possa ser maior (Orvieto et al, 2005). O tempo de 30 minutos suficiente na grande maioria das nefrectomias parciais. Hipotermia: usada para proteger o rim pela isquemia temporria. Gelo modo, de soro fisiolgico ou Ringer Lactato, utilizado para envolver o rim durante a cirurgia, podendo proteg-lo por at trs horas (de leso renal permanente pela isquemia). O gelo deve cobrir o rim, imediatamente aps a ocluso da artria renal, por cerca de 10 minutos, antes da inciso renal, o que mantm o rim com temperatura de aproximadamente 20 graus Celsius (Novik, 2007). Na cirurgia laparoscpica foram descritas trs tcnicas para resfriamento renal: a) cobertura da superfcie do rim com gelo fragmentado; b) instilao de soro fisiolgico gelado atravs de um cateter ureteral, retrogradamente; c) perfuso intra-arterial com soro fisiolgico ou Ringer Lactato gelados (Gill et al, 2003; Landman et al, 2003; Janetschek et al, 2004). Pela complexidade de tais tcnicas e por no se exigirem longos perodos de isquemia renal na maioria das nefrectomias parciais laparoscpicas, elas no so muito utilizadas. Manitol: deve-se fazer manitol intravenoso cerca de 5 a 10 minutos antes da ocluso temporria da artria, com a finalidade de promover a diurese e diminuir o risco de necrose tubular aguda. Anticoagulao: Anticoagulao para prevenir trombose vascular intrarrenal no necessria (Novick, 2007). Com as medidas descritas consegue-se uma proteo adequada da funo renal na nefrectomia parcial. 208

Figura 1 - Resultados aps nefrectomia parcial laparoscpica realizada em nosso servio, em que pode-se ver que a preservao da funo renal foi adequada

209

Captulo 55 - Feocromocitoma Cuidados Peri e Intraoperatrios

Andr Meirelles dos Santos

Confirmao diagnstica
O diagnstico de feocromocitoma deve ser considerado a partir de incio sbito de hipertenso arterial de difcil controle, associada cefaleia, sudorese excessiva, palpitaes, tonturas, vmitos e rubor facial. O achado incidental de massa em adrenal encontrado em 1% a 4% dos exames de imagem abdominais tambm obriga a investigao diagnstica por meio da dosagem laboratorial de metanefrinas urinrias, acido vanilmandlico urinrio e catecolaminas (plasmticas). O tratamento correto depende da localizao do tumor que pode ser avaliado por meio de Tomografia Computadorizada (TC), Ressonncia Magntica (RM) e cintilografia com 131I metaiodobenzilguanidina (131I-MIBG). A TC geralmente o exame inicial devido ao seu custo moderado e alta sensibilidade na deteco de massas adrenais (93% a 100%). A RM se aplica bem nos casos prximos aos grandes vasos, devido a sua superioridade em definir as relaes anatmicas e eventual invaso vascular. A cintilografia com 131I-MIBG est bem indicada nos casos de evidncia bioqumica de Feocromocitoma no identificado na TC ou RM, ou no seguimento de casos suspeitos de recorrncia ou metstases.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial feito com outras patologias em adrenal tais como: Cushing, Tumores virilizantes, Tumores mistos, Hiperaldosteronoma, Neuroblastoma, Ganglioneuroma, Ganglioneuroblastoma, Tumores de estroma, vasos e nervos, Cistos, Pseudocistos, infeces, abscessos e tumores metastticos. Cada qual com suas particularidades radiolgicas e laboratoriais.

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Conduta
O tratamento essencialmente cirrgico sendo que o tratamento quimioterpico do feocromocitoma maligno (15% dos casos), onde se detecta invaso de rgos adjacentes ou a presena de metstases, pouco eficaz. A resseco geralmente feita por laparoscopia, embora em leses maiores que seis centmetros de dimetro, sugestivo de malignidade, a via aberta recomendada. Em casos de doenas familiares com maior chance de bilateralidade a adrenalectomia parcial a opo preferencial, a fim de evitar a morbidade da corticoterapia contnua e eventuais crises de Addison. No pr-operatrio fundamental um adequado preparo hidro-eletroltico e bloqueio alfa-adrenrgico, geralmente obtido com o emprego de fenoxibenzamina, um bloqueador no seletivo de longa durao, iniciado na dose de 10 mg em duas tomadas dirias, no podendo exceder a dose de 2 mg/kg/dia. A dose ajustada gradualmente, duas ou trs semanas antes do procedimento, at atingir o bloqueio ideal, clinicamente confirmado pela presena de hipotenso postural. Eventualmente, o uso de alfa-bloqueador alfa 1 seletivo tais como: prazosin e terazosin, tambm pode ser empregado com o benefcio de no interferir na auto-regulao dos receptores alfa 2. Em casos refratrios com crises hipertensivas de difcil controle pode-se utilizar a metirosina na dose de 750 mg cada seis horas. Alm disso, os pacientes com feocromocitoma, em virtude de vasoconstrico prolongada, costumam apresentar reduo do volume intra-vascular. Assim, devem ser encorajados a beber lquido e consumir bastante sdio nos dias que antecedem a cirurgia. Antes da padronizao do bloqueio alfa-adrenrgico a mortalidade cirrgica oscilava entre 24% a 50%, em virtude de acidentes vasculares cerebrais, arritmias, crises hipertensivas ou infarto. Na sala de cirurgia mandatrio garantir acesso venoso central, bons acessos perifricos e monitorizao de presso arterial perifrica em artria radial, em virtude da possibilidade de instabilidade hemodinmica. Nitroprussiato de sdio, epinefrina e norepinefrina devem estar disponveis para serem utilizados a qualquer momento. 211

No intra-operatrio, aps mobilizao do fgado e exposio de veia cava inferior a direita, ou mobilizao de bao e cauda do pncreas a esquerda, o tumor deve ser ressecado com a menor manipulao possvel evitando ruptura e possvel implante de clulas tumorais. Deve-se ainda retirar o tecido adiposo com o peritnio parietal diminuindo as chances de recidiva local. Classicamente, recomenda-se a ligadura da veia adrenal principal antes da manipulao direta da glndula. Certamente, este procedimento muito mais seguro quando realizado por equipes cirrgicas e anestsicas experientes e entrosadas.

Leitura recomendada 1. Mittendorf EA e cols. Pheochromocytoma:Advances in Genetics, Diagnosis, Localization, and Treatment, Hematol Oncol Clin N Am 21 (2007) 509525.

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Captulo 56 - Incidentaloma de Suprarrenal - Anlise funcional

Jos Roberto Colombo Jnior

Confirmao diagnstica
A investigao das leses slidas na glndula adrenal deve abranger, alm da histria clnica, uma avaliao radiolgica e funcional para podermos estabelecer a conduta mais adequada. A incidncia dos adenomas aumenta com a idade, chegando a 7% dos indivduos na stima dcada de vida. Devemos atentar para antecedente de neoplasia, pois comumente a adrenal stio de acometimento secundrio (principalmente pulmo, melanoma, rim, mama, carcinoma medular de tireoide, leso adrenal contra-lateral e pncreas). Em pacientes com histrico de outras leses neoplsicas primrias, 50% das leses diagnosticadas nas adrenais so metastticas. A avaliao radiolgica normalmente realizada com tomografia computadorizada, sendo importante a fase sem contraste, fase com contraste e wash-out do contraste. Leses menores que quatro centmetros que apresentam na fase sem contraste abaixo de 10 HU so compatveis com adenomas, assim como leses com wash-out de contraste superiores a 40% a 60%. Leses maiores que quatro centmetros ou com caractersticas diferentes das descritas acima devem ser interpretadas com cautela e conduzidas como lees primrias da glndula. A avaliao funcional deve ser sempre realizada independente do quadro clnico. Aproximadamente 5% a 7% dos adenomas so funcionalmente ativos. Os adenomas inativos tm pouca chance de se tornarem ativos no seguimento (1% a 2%). Sugerimos a investigao funcional (ver quadro) para os pacientes sem queixa clnica compatvel com hipersecreo metablica. 213

Diagnstico diferencial
De maneira prtica, as leses em adrenal devem ser diferenciadas entre funcionantes e no-funcionantes. Uma vez descartado que a leso seja metabolicamente funcionante, o aspecto radiolgico ser fundamental para definirmos a conduta, sendo que o tamanho da leso, caracterstica de imagem e padro de crescimento sero fundamentais. O diagnstico diferencial das leses em adrenal inclui: adenoma, mielolipoma, metstase, feocromocitoma, oncocitoma, carcinoma adrenocortical etc.

Conduta
Todas as leses slidas em adrenal metabolicamente funcionantes devem ser idealmente tratadas com a adrenalectomia. Em casos excepcionais a adrenalectomia bilateral pode ser realizada (indivduos em que o tecido produtor de ACTH no pode ser identificado at 35% dos casos). As leses no funcionantes caractersticas de adenoma com menos de trs centmetros podem ser seguidas. A literatura no consensual ao tamanho mximo em que o seguimento aconselhavel, sendo possvel encontrarmos limites de 3, 4 e 6 cm de dimetro. Pacientes em seguimento devem realizar a investigao funcional por pelo menos quatro anos para afastar transformao metablica. Pacientes com leses com caracteristicas distintas de adenoma e mielolipoma tambm devem ser submetidos ao tratamento cirrgico. Em pacientes com metstase exclusiva para a glndula adrenal derivadas de leses primrias de rim e adrenal contralateral so normalmente submetidos a adrenalectomia, de acordo com a situao clnica e comorbidades. Metstases nicas procedentes de leses primrias no urolgicas normalmente tambm so tratadas com a adrenalectomia, mas o urologista deve sempre atuar em conjunto com o oncologista clnico para analisar os benefcios da resseco cirrgica nestes casos.

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Quadro 1 - Investigao Funcional SECREO ADRENAL Corticoide Esterides Sexuais INVESTIGAO FUNCIONAL Cortisol urinaio de 24h Teste de supresso com dexametasona DHEAS 17-OH-progesterona Androstenediona Testosterona 17-estradiol (homens e mulheres aps menopausa) Catecolaminas Mineralocorticoides Metanefrinas srica e urinria Relao Aldosterona/renina (pacientes com hipertenso ou hipercalemia)

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Andrologia
57 - Disfuno Ertil - Drogas Orais e Esquema Intracavernoso 58 - DAEM 59 - Ejaculao Precoce 60 - Disfuno Orgsmica 61 - Peyronie - Tratamento Clnico

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Captulo 57 - Disfuno Ertil Carlos Hermann Schaal

Drogas Orais e Esquema Intracavernoso

Confirmao Diagnstica
Aps a introduo dos inibidores das fosfodiesterases, diminuiu consideravelmente a investigao diagnstica da Disfuno Ertil (DE). Na maioria das vezes, o tratamento prescrito sem uma avaliao mnima. Se o paciente apresenta os fatores de risco mais comuns para DE, podemos partir para o tratamento, entretanto, aconselhvel uma avaliao laboratorial mnima, principalmente em pacientes mais jovens. Fatores de risco: hipertenso arterial, diabetes, dislipidemia, tabagismo, obesidade/sedentarismo, tratamento de neoplasias plvicas, HPB, medicamentos (anti-hipertensivos, antidepressivos, anticonvulsivantes, antipsicticos). Avaliao laboratorial mnima: glicemia, perfil lipdico, testosterona total e livre (ver DAEM). No caso de pacientes que queiram uma confirmao diagnstica, nos que tenham doena de Peyronie ou ainda nos que sofreram trauma plvico, recomendvel fazer um teste de ereo frmaco-induzido (TEFI) juntamente com um ultrassom doopler. A ereo normal no TEFI no descarta uma patologia vascular. Um pico de fluxo das artrias cavernosas acima de 30 cm/s e um ndice de resistncia maior que 0,8 so considerados normais. A droga mais usada para o TEFI o Tri-mix, na dose de 1,0 ml, para que se tenha certeza do relaxamento completo da musculatura lisa cavernosa. Exames que hoje em dia so raramente utilizados por terem indicao muito especfica: arteriografia seletiva; tumescncia peniana noturna (TPN) com Rigiscan; propedutica neurolgica: biotensiometria peniana, potencial evocado gnito-cortical, e neuroconduo do nervo dorsal do pnis. 219

Exames sem indicao formal: cavernosometria e cavernosografia. Exame recomendvel em pacientes jovens sem fatores de risco: perfil psicolgico com psiclogo especializado na rea.

Diagnstico Diferencial
Em pacientes mais jovens e com poucos fatores de risco, recomendvel que se investigue mais profundamente, buscando dar um diagnstico preciso e um prognstico em relao ao tratamento. Nestes casos, devemos fazer um TEFI com doopler e perfil laboratorial. O estudo da tumescncia peniana noturna tambm pode ser realizado. Se estes exames estiverem normais, o paciente at pode fazer uso de medicao oral, porm recomendvel que ele seja enviado a um psicoterapeuta.

Conduta
Drogas orais: os amplamente utilizados inbidores da fosfoidesterases. No Brasil dispomos de quatro drogas: concentrao plasmtica mxima 1 hora 2 horas 40 min 1 hora Meia vida 3 a 5 horas 18 horas 6 horas 3 a 4 horas Sildenafila 50/100mg: Tadalafila 20mg: Vardenafila 5/10/20mg: Lodenafila 80mg:

Contraindicaes absolutas: uso de Nitratos, retinite pigmentosa. Cuidados especiais: patologias que predisponham ao priapismo (anemia falciforme, leucemia, mieloma mltiplo), cardiopatia grave, retinopatia grave, incluindo a diabtica, uso concomitante de drogas que inibam o citocromo P4503A4 (Cetoconazol, Itraconazol, Indinavir e Ritonavir) e hepatopatias graves. Apresentaes especiais Vardenafila 10mg Orodispersvel (Levitra ODT): no sofre influncia da alimentao e possui uma C.p.max. mais rpida (cerca de 30 minutos). 220

Tadalafila 2,5/5,0mg (Cialis Dirio): permite nveis sricos estveis, equivalentes a 8mg, sendo til em pacientes com quadros mais leves e que no tenham relaes sexuais previsveis, alm disso, apresenta poucos efeitos colaterais.

Outras drogas
Ioimbina: alcaloide com pouca eficcia. Pode ser empregada por curtos perodos: 30 a 90 dias, em doses de 10 a 16 mg/dia ou 15 mg 30 minutos antes do coito. Parece ter efeito sinrgico com a Trazodona. Necessita cuidado com hipertensos e cardiopatas. Trazodona: antidepressivo com efeito discreto sobre a ereo. Usado em doses de 50 a 100 mg/dia. Funciona melhor em pacientes ansiosos, inclusive com ejaculao rpida.

Esquemas Intracavernosos
As drogas intracavernosas possuem a mais alta eficcia no tratamento da DE, sem efeitos colaterais sistmicos. Vrios so os princpios ativos e associaes utilizadas. So indicados nos casos de no-resposta aos medicamentos orais, ou quando estes esto contraindicados ou ainda por escolha do paciente. Possuem maior risco de priapismo e fibrose do corpo cavernoso. Contraindicao absoluta: discrasias sanguneas.

Drogas mais utilizadas

- Monoterapia: menos utilizada por maior incidncia de dor e maior custo. Alprostadil (Caverjet): nica comercialmente disponvel, apresentao de 10 e 20 g com 1 ml. - Associaes: necessitam manipulao, mas so mais eficientes, tm custo mais baixo e menor incidncia de dor. As dosagens podem variar (dose por ml): Fentolamina 2 mg + Atropina 0,2 mg + Papaverina 18 mg: menos 221

eficiente, mas tem baixo custo, no necessita refrigerar e a presena de dor rara. Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg (Bimix): muito utilizada para casos menos graves. Prostin 10 mcg + Fentolamina 1 mg + Papaverina 30 mg (Trimix): tambm muito utilizada, principalmente nos casos mais graves.
Leitura recomendada 1. Glina S e col. Disfuno Sexual Masculina. Instituto H. Ellis, 2002. 2. European Association of Urology: Guidelines on Male Sexual Dysfunction, EUA Guidelines Office, 2011.

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Captulo 58 - DAEM - Distrbio Andrognico

do Envelhecimento Masculino
Fernando Nestor Facio Junior

Introduo
A longevidade tornou-se uma busca incessante do homem e trouxe tona uma realidade preocupante; apesar de estar vivendo mais, o homem no tem tradio de cuidado com sua sade, cuidado esse que necessita de orientao e tratamento para que ele possa viver com qualidade de vida o envelhecimento. O envelhecimento nos homens se acompanha de progressivo, mas varivel, declnio na produo de testosterona, o que pode resultar na ocorrncia de sintomas como: diminuio da libido; disfuno ertil; sudorese; mudana no humor, depresso e fadiga; diminuio da atividade intelectual; alterao da orientao espacial; diminuio da massa muscular; diminuio dos plos corporais e alteraes cutneas; modificaes do padro do sono; aumento da gordura visceral. A testosterona srica apresenta um declnio gradual e progressivo com o envelhecimento. Aproximadamente 8% dos homens entre 40 e 49 anos tm nveis de testosterona abaixo do normal, aumentando para 12% entre 50 e 59 anos, 19% entre 60 e 69 anos, 26% entre 70 e 79 anos e 49% dos homens acima de 80 anos. (SBU-SP) 223

Diagnstico
Para o diagnstico de DAEM, necessrio, alm dos critrios clnicos, a avaliao laboratorial da testosterona, realizando a dosagem da testosterona plasmtica. A testosterona encontra-se ligada globulina carreadora de hormnio sexual (SHBG) ou ligada albumina e na forma livre. A forma ativa que ir desempenhar seu papel nos tecidos chamada de testosterona biodisponvel, que composta pela testosterona ligada albumina e a forma livre. Durante o envelhecimento, alm da diminuio dos nveis sanguneos de testosterona, temos um aumento da SHBG, o que ir causar uma diminuio da testosterona biodisponvel. Os valores de referncia podem variar entre os laboratrios devido ao tipo de teste que cada um utiliza para a quantificao. Os valores normais da testosterona total variam entre 350 ng/dl e 1.000 ng/dl. Hoje em dia, para termos um resultado mais fidedigno e melhorar nossa avaliao, fazemos a dosagem da testosterona total, e do SHBG e por meio do clculo criado por Vermeulen e cols., (www.issam.ch/freetesto.htm) determinamos a testosterona biodisponvel. Essa frmula mais fidedigna do que o uso da testosterona livre como parmetro, pois a forma de identific-la usada nos laboratrios apresenta grande chances de erros na dosagem. Para o diagnstico de DAEM, foram desenvolvidos e validados trs questionrios: Questionrio ADAM da Universidade de St. Louis; Aging Male Survey; MMAS (Massachusetts Male Aging Study). Os dois primeiros abordam os sintomas e o ltimo mescla sintomas com dados epidemiolgicos. Estes questionrios so teis como ferramenta de triagem, mas apresentam limitaes como mtodo diagnstico.

Diagnstico diferencial
Os sinais e sintomas decorrentes de DAEM so considerados inespecficos e podem estar presentes em outras condies clnicas como as sndromes depressivas e algumas doenas neurolgicas. 224

Fatores de Risco Vida sedentria; obesidade; tabagismo; alcoolismo; sndrome metablica (hiperlipidmia + diabetes).

Condutas
O objetivo da reposio hormonal restabelecer os nveis sricos fisiolgicos (Eugonadal) da testosterona atenuando os sintomas relacionados ao hipogonadismo.

Andrgenos orais
A fluoximetazona e a metiltestosterona so preparados 17a-alquilados que so modificados para diminuir o rpido metabolismo heptico, no entanto conferem a esses preparados uma grave hepatotoxicidade, no sendo, portanto, indicados para o tratamento de reposio. No aconselhvel o uso dessas medicaes devido ao potencial de toxicidade que elas apresentam.

Andrgenos transdrmicos
A via transdrmica oferece uma reposio mais fisiolgica. Est disponvel amplamente pelo mundo em adesivos escrotais, no escrotais e gis. Os adesivos transdrmicos so de fcil utilizao e, aps uma aplicao noturna, proporcionam nveis fisiolgicos de testosterona, mimetizando a variao circadiana dos adultos jovens; ao mesmo tempo, permitem a interrupo imediata do tratamento quando necessrio. A principal desvantagem dos adesivos a associao com irritao local da pele em cerca de 1/3 dos pacientes, proporcionando uma taxa de abandono do tratamento de cerca de 10% a 15%. Os gis de testosterona so preparaes hidroalcolicas capazes de elevar rpida e eficientemente os nveis de testosterona dentro dos limites da normalidade. Geralmente so bem tolerados e podem ser aplicados diariamente no mesmo local sem desencadear qualquer reao dermatolgica. Os efeitos clnicos atingidos com doses de 50 mg, 75 mg e 100 mg por dia so semelhantes, concluindo 225

que, uma vez atingidos os limites inferiores da normalidade dos nveis de testosterona, os efeitos clnicos desejveis so evidentes. A principal vantagem desse gel o fato de no ter efeito estrognico. Por no ser um andrgeno aromatizvel, no produz ginecomastia, nem hiperplasia da prstata. Proporciona efeitos andrognicos esperados e seguro a curto prazo, tornando-se uma alternativa interessante para o tratamento do hipogonadismo de homens idosos.

Andrgenos subcutneos
Os implantes subcutneos proporcionam nveis estveis e fisiolgicos de testosterona. So utilizados na dose de seis vezes 100 mg a cada quatro ou seis meses. No esto indicados para uso em idosos, pois a extruso e a infeco local ocorrem em cerca de 5% a 10% dos casos.

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Captulo 59 - Ejaculao Precoce

Eduardo Berna Bertero

Definio e confirmao diagnstica

International Society for Sexual Medicine (ISSM) concluiu pela seguinte definio de ejaculao precoce (EP): Disfuno sexual masculina caracterizada pela ejaculao que ocorre sempre ou quase sempre antes da penetrao ou em at um minuto aps a penetrao. Esta disfuno acompanhada de consequncias pessoais negativas, como frustrao pessoal desconforto no relacionamento e inibio intimidade sexual.

Classificao
EP pode ser dividido em duas categorias distintas: primria (toda vida sexual presente) e adquirida.

Conduta
De acordo com reviso sistemtica recente h forte evidncia de que Inibidores da Recaptao Seletiva da Serotonina (ISRS- Paroxetina, Sertralina, Citalopram, Fluoxetina) so primeira opo de tratamento medicamentoso para EP, assim como Dapoxetina, ainda no disponvel no Brasil (NE 1a). Evidncia para utilizao de inibidores da fosfodiesterase tipo 5, antagonista alfa-1 ou tramadol para tratar EP ainda muito fraca (NE 4d). Na literatura h evidncia modesta que suporte interveno psicolgica ou comportamental no tratamento de EP (NE 2b). Quando o tratamento psicolgico associado a terapia medicamentosa os resultados so mais consistentes (NE 2a). Com respeito ao tratamento tpico com anestsicos existe forte evidncia cientfica de sua eficcia, embora no tenhamos nenhum produto disponvel no Brasil (NE 1b).

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Leitura recomendada 1. Althof SE, Abdo CHN, Dean J, Hackett G, McCabe M, McMahon CG, Rosen RC, Sadovsky R, Waldinger M, Becher E, Broderick GA, Buvat J, Goldstein I, El-Meliegy AI, Giuliano F, Hellstrom WJG, Incrocci L, Jannini EA, Park K, Parish S, Porst H, Rowland D, Segraves R, Sharlip I, Simonelli C, and Tan HM. International Society for Sexual Medicines guidelines for the diagnosis and treatment of premature ejaculation. J Sex Med 2010;7:29472969. 2. McMahon CG and Porst H. Oral agents for the treatment of premature ejaculation: Review of efcacy and safety in the context of the recent international society for sexual medicine criteria for lifelong premature ejaculation. J Sex Med 2011;8:27072725.

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Captulo 60 - Disfuno Orgsmica

Celso Gromatzky

Confirmao diagnstica
Orgasmo est definido no MESH do PubMed como O momento crtico da excitao sexual tanto em humanos como em animais. A mesma fonte define Ejaculao como A emisso de smen para o exterior, resultante da contrao dos msculos que envolvem os ductos urogenitais masculinos. Fisiologicamente o orgasmo e a ejaculao ocorrem de forma simultnea, o que motiva com frequncia a confuso entre os termos quando pacientes formulam suas queixas sexuais. As disfunes orgsmicas englobam situaes clnicas diversas. A ejaculao precoce tema de outro captulo. Vamos aqui relacionar as outras disfunes do orgasmo.

Anorgasmia
Clnica: Paciente no consegue obter orgasmo na relao sexual. Aqui a ejaculao pode ou no ocorrer. Etiologia: Psicognica fundamentalmente. O hipogonadismo pode ser fator etiolgico. Doses elevadas de antidepressivos tambm podem provocar o distrbio.

Anejaculao
Clnica: Paciente obtm orgasmo, mas no h sada de smen (orgasmo seco). Etiologia: Diabetes, leses raquimedulares, prostatovesiculectomia radical, outras cirurgias plvicas extensas, esclerose mltipla, obstruo de ductos ejaculadores. 229

Ejaculao retrgrada
Clnica: Orgasmo presente com ausncia de expulso do smen (orgasmo seco). Etiologias mais comuns: Diabetes, RTU de prstata e outras intervenes sobre o colo vesical, cirurgias plvicas extensas, leso raquimedular, medicamentosa (alfa bloqueadores, neurolpticos).

Ejaculao dolorosa
Clnica: O paciente apresenta dor perineal, genital e/ou plvica no momento do orgasmo. Etiologia: A origem psicognica predominante. A literatura reporta causas orgnicas como prostatite crnica e outras infeces urogenitais, ps cirurgia de reparo de hrnia inguinal e prostatectomia radical.

Ejaculao retardada
Clnica: Dificuldade e demora em obter o orgasmo em uma relao sexual, provocando sofrimento ao paciente e sua parceira. Parte dos pacientes pode apresentar em concomitncia um estilo masturbatrio idiossincrtico (padro personalizado de masturbao que leva ao orgasmo, mas difcil de ser reproduzido numa atividade sexual com a parceira). Etiologia: semelhana da anorgasmia, as causas psicognicas tm prevalncia elevada. O uso de antidepressivos tambm frequentemente relacionado com a ejaculao retardada. A ao de depressores do sistema nervoso central pode retardar o orgasmo, como lcool e drogas. O hipogonadismo tambm pode contribuir como fator etiolgico.

Diagnstico diferencial
O diagnstico diferencial entre as disfunes orgsmicas nem sempre muito fcil. Os pacientes utilizam, com frequncia, terminologia confusa para definir o seu desconforto sexual e muitas vezes no sabem distinguir orgasmo de ejaculao com clareza. 230

Essencialmente a anamnese detalhada fundamental para um correto diagnstico, e deve incluir os fatores sociais, familiares, religiosos, psicodinmicos e ligados ao relacionamento afetivo e sexual do casal. Os exames complementares podem ser teis em algumas situaes: - Pesquisa de espermatozides na urina aps a masturbao: Pode permitir o diagnstico diferencial entre anejaculao e ejaculao retrgrada. - Dosagem de Testosterona total, livre calculada, SHBG, Prolactina: permite avaliar possibilidade de envolvimento de hipogonadismo e patologias associadas na etiologia de alguns distrbios orgsmicos. - Exames de imagem como ultrassonografia transretal de prstata e vesculas seminais, tomografia computadorizada e ressonncia magntica destas estruturas para avaliar possibilidade de processos inflamatrios, obstrutivos ou alteraes constitucionais que possa interferir com a produo de smen.

Conduta
Anorgasmia Nos casos psicognicos est indicada psicoterapia. A reposio de testosterona tem indicao nos casos confirmados de hipogonadismo. Nas situaes causadas por doses elevadas de antidepressivos pode-se conversar com o psiquiatra do paciente avaliando possibilidade de diminuir a dosagem. Anejaculao Nos pacientes com obstruo dos ductos ejaculadores, a cirurgia pode corrigir o problema. Nas outras etiologias no h tratamento possvel para restaurar a ejaculao. Ejaculao retrgrada A ejaculao pode ser obtida com administrao de drogas alfa adrenrgicas porm o sucesso teraputico baixo com efeitos colaterais 231

significativos. Pacientes que planejam gravidez da parceira, pode-se colher espermatozoides da urina aps o ejaculado. Ejaculao dolorosa O tratamento baseado na etiologia. Nos casos de infeco, a teraputica antibitica habitualmente resolutiva. Nos outros casos, o uso de analgsicos, relaxantes musculares e outras medicaes utilizadas em tratamento de dor neuroptica podem ser teis. Fisioterapia plvica e psicoterapia tambm podem estar indicados. Ejaculao retardada Nos casos decorrentes do uso de antidepressivos, a diminuio da dosagem (em acordo com o psiquiatra), ou drug holiday (suspender o uso por 3 dias para atividade sexual) podem melhorar o sintoma. Algumas drogas so relatadas na literatura como passveis de melhorar o retardo ejaculatrio: Bupropiona, Yohimbina, Oxitocina, dentre outras.

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Captulo 61 - Peyronie - Tratamento Clnico

lister de Miranda Car

Definio
A doena de Peyronie (DP) uma doena benigna, adquirida que resulta na formao de ndulos ou placas fibrosas na tnica albugnea do pnis.

Confirmao diagnstica
O diagnstico realizado por meio da histria clnica e do exame fsico. Na fase aguda (inflamatria) a DP caracterizada por dor, normalmente durante a ereo, com a formao de um ou mais ndulos com ou sem curvatura peniana. Os exames de imagem no contribuem de forma significativa para a deciso teraputica, mas podem ser teis na evoluo do tratamento e em protocolos clnicos. A ecografia peniana pode ser utilizada na anlise objetiva da placa fibrtica (tamanho e localizao), entretanto, para quantificar a curvatura peniana usamos frequentemente a autofotografia, o penograma e o teste de ereo frmaco-induzido. O Doppler dos corpos cavernosos auxilia na avaliao da permeabilidade vascular e da funo ertil peniana e o Raio X peniano pode demonstrar a presena de calcificao.

Diagnstico diferencial
Estenose de uretra, trombose e fibrose ps-traumtica do corpo cavernoso, tumores penianos.

Conduta
O tratamento clnico pode ser indicado na fase aguda da doena e esto classificadas em terapias: oral ou local (intralesional ou tpica). 233

A maioria dos estudos clnicos de natureza no-controlada e sem padronizao metodolgica. Entretanto, os medicamentos mais utilizados tem sido vitamina E (Tocoferol 400 a 600 UI/dia), colchicina (1,5 mg/dia/ em 2 a 3 doses) e para-aminobenzoato de potssio (Potaba 12 g/dia/ em 4 a 6 doses). A monoterapia com vitamina E, colchicina e potaba no demonstrou diferena significativa quando comparada com placebo no que se refere a dor, curvatura e tamanho da placa peniana. Porm, uma anlise comparativa entre ibuprofeno (400 mg/dia) ou tocoferol mais colchicina demonstrou diminuio do tamanho da placa e da curvatura do pnis apesar da indiferena na melhora da dor. O tocoferol desprovido de efeitos colaterais, entretanto a colchicina apresenta como principais efeitos colaterais diarreia, nuseas, aumento das enzimas hepticas e leucopenia. O tamoxifeno, inibidor da TGF-B pelos fibroblastos, com efeito, antiinflamatrio e a pentoxifilina que previne e suprime a produo de colgeno foram sugeridos como possvel opo teraputica no tratamento clinico da DP, entretanto os resultados no demonstraram evidncias que supere o placebo. Recomendo o uso da associao de tocoferol (600 mg/dia) e colchicina (1,5 mg/dia) durante a fase aguda da doena de Peyronie e at o momento, frente aos poucos estudos com maior evidncia cientfica, podemos afirmar que o uso isolado de vitamina E, colchicina ou para-aminobenzoato de potssio no tem indicao na fase inicial da doena.

Tratamento intralesional
O tratamento intralesional pode ser realizado com a injeo de Verapamil, interferon e mais recentemente de colagenase. O verapamil, bloqueador de canais de clcio, foi popularizado por Levine et al. em 1994. Uma reviso com 156 pacientes em estudo no-randomizado, demonstrou que a administrao intralesional de 10 mg 234

de verapamil, promoveu melhora da dor, reduo da curvatura e da placa peniana em 97%, 62% e 34%, respectivamente. O interferon alfa-2B tambm tem sido sugerido e estudado na terapia intralesional da doena de Peyronie, entretanto, estudos recentes demonstraram que o interferon isolado ou em associao com o Tocoferol no proporcionou melhora significativa quando comparada com placebo. Mais recentemente, estudos randomizados no controlados mostraram uma melhora em mais de 50% dos pacientes tratados com a injeo intralesional de colagenase, fazendo com que este mtodo seja aprovado pelo FDA j neste ano. Outros mtodos menos invasivos como a LECO e a trao peniana foram utilizados no tratamento dos pacientes com DP. Entretanto, a maioria dos estudos limitado no controlado, sem seguimento longo e sem padronizao metodolgica. Embora existam inmeras opes teraputicas no h um tratamento clnico padro para a DP. Faltam estudos randomizados, controlados, prospectivos e duplos-cegos, com casusticas adequadas. Assim, a terapia oral e local dever ser oferecida ao paciente com doena instvel e no candidato a terapia cirrgica.

Leitura recomendada 1. Lawrence L e cols. La Peyronies Disease, penile trauma and gender reassignment surgery. In Montorsi e col, Sexual Medicine, 2010. 2. Levine LA, Estrada CR. Intralesional verapamil for the treatment of Peyronies disease: A review. Int J Impot Res 2002;14:324-8.

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Temas Gerais
62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda 63 - Preparo para a Bipsia de Prstata 64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urolgica 65 - Cateterismo Intermitente Limpo 66 - Sonda Vesical de Demora (Complicaes e Estratgias de Preveno) 67 - Terapia Antlgica de Pacientes com Cncer Terminal no Consultrio 68 - Paciente Diabtico no Perioperatrio 69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatrio 70 - Choque Anafiltico 71 - Tratamento da Cistite Actnica 72 - Ressonancia Magntica - Fibrose Nefrognica Sistmica 73 - Cuidados com Estomias 74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia

Captulo 62 - Profilaxia de Trombose Venosa Profunda

Joo Paulo da Cunha

A Trombose Venosa Profunda (TVP) assintomtica em at 50% das vezes. O Tromboembolismo Pulmonar (TEP) a causa de morte evitvel mais frequente em pacientes internados. O termo Tromboembolismo Venoso (TEV) abrange estas duas patologias. Nossa funo como cirurgies encontrar um ponto de equilbrio entre a diminuio da incidncia de TEV e evitar o uso desnecessrio de anticoagulantes e assim de complicaes como sangramento alm de gasto desnecessrio. O risco de desenvolvimento de TEV envolvem o paciente, o procedimento e a recuperao. So considerados fatores de risco para TEV: idade; histria prvia de TVP, AVC, IAM, abortamento recorrente; Doenas Ativas: ICC, DPOC, Doena Inflamatria Intestinal, cncer, doena reumtica ativa, insuficincia arterial perifrica, traumatismos graves, infeco, paralisia, obesidade, sndrome nefrtica, varizes e insuficincia venosa; Medicaes/substncias: tabagismo, anticoncepcionais, terapia de reposio hormonal e quimioterapia; Intrnsecas da cirurgia: cirurgias de grande porte; cirurgias plvicas, cirurgias oncolgicas, posio de litotomia prolongada, imobilizao prolongada no ps operatrio; gravidez e puerprio. Para adotarmos a melhor conduta, podemos caracterizar os pacientes conforme o risco. As condutas sero dadas conforme a tabela 1.

Esquema 1:
- heparina no fracionada (HNF) 5000 UI subcutnea (SC) 12/12 hs; - enoxaparina 20 mg SC uma vez ao dia; - fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; 239

- delteparina 2500 UI SC uma vez ao dia; - nadroparina 1900*UI SC uma vez ao dia.

Esquema 2:
- HNF 5000 UI SC 8/8 hs; - enoxaparina 40 mg SC uma vez ao dia; - fondaparinux 2,5 mg SC uma vez ao dia; - delteparina 5000 UI SC uma vez ao dia; - nandroparina 2850* UI SC uma vez ao dia. *ou corrigido pelo peso. A durao da profilaxia poder durar at a alta hospitalar se o paciente estiver deambulando. Em pacientes com histria de TEV, cirurgias oncolgicas extensivas ou dificuldade de mobilizao o risco deve ser individualizado e a durao poder durar de 1 a 4 semanas. Contraindicaes absolutas: sangramento ativo e hipersensibilidade s drogas usadas. Contraindicaes relativas: puno para coleta de LCR h menos de 24h; alterao das plaquetas ou provas de coagulao; cirurgia craniana ou ocular recente; HAS descontrolada. Quando contraindicada a profilaxia medicamentosa deve ser realizada profilaxia mecnica. Podemos iniciar com profilaxia mecnica quando houver risco de sangramento e transicionar para farmacolgica quando houver diminuio do risco ou vice versa. Podemos associar profilaxia medicamentosa e mecnica no mesmo paciente. Paciente com risco muito elevado para TEV que sero submetidos s cirurgias grandes os mecanismos farmacolgicos e mecnicos devem ser associados. A profilaxia mecnica contraindicada quando: infeces ou leses de pele graves em membros inferiores; fratura exposta; ICC grave ou obstruo arterial em membros inferiores. 240

Em profilaxia farmacolgica o controle das plaquetas dever ser realizado a cada dois dias. Quando houver queda plaquetria (queda maior de 50% da inicial), dever ser suspensa a prescrio do anticoagulante. No dever ser utilizado HBPM quando houver insuficincia renal. O AAS no dever ser usado com objetivo de preveno de TEV.
Tabela 1 Baixo risco: - cirurgias em pacientes menores de 40 anos sem fatores de risco. - cirurgias de pequeno porte, sem necessidade de repouso prolongado. - procedimentos laparoscpicos com durao at uma hora. - RTU de prstata. Risco moderado: - cirurgias de mdio e grande porte em pacientes 40-60 anos sem fatores de risco. - cirurgias de mdio e grande porte em pacientes com menos de 40 anos tomando estrgeno. Risco elevado: - cirurgias de mdio e grande porte em pacientes com mais de 60 anos. - cirurgias de mdio e grande porte em pacientes 40-60 anos com fatores de risco. - cirurgias oncolgicas extensivas. - cirurgias de mdio e grande porte em pacientes com hipercoagulabilidade ou histria de TEV. Mecnico Farmacolgico Incio Baixo risco Deambulao O mais rpido possvel. Mdio risco Meia elstica*/ Esquema 1 -2 hs antes se anestesia geral. deambulao -2 hs aps se houver raquianestesia ou peridural. Alto risco Botas de compres- Esquema 2 -2 hs antes (HNF) ou 12h(HBPM) se anestesia geral. so pneumtica/ -2 hs aps se houver raquianestesia ou peridudeambulao ral.**
*A meia elstica deve ser de compresso gradual (30-40 mmHg), ajustada adequadamente pelo tamanho do membro inferior do paciente. **A retirada de um cateter de peridural dever ser realizado 12 hs aps a a ltima dose da medicao. Leitura recomendada 1. Geerts WH e cols. Prevention of venous thromboembolism. ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest 2008; 133:381S-453S. 2. Diretrizes TVP. Normas de orientao clnica para preveno, o diagnstico e o tratamento da trombose venosa profunda. J Vasc Br2005;4(Supl.3):S205-S220.

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Captulo 63 - Preparo para a Bipsia de Prstata

Joo Carlos Cardoso Alonso

Apesar de ser considerada procedimento seguro, a bipsia prosttica transretal (BPTR) pode ser acompanhada de complicaes infecciosas e hemorrgicas. Embora as infecciosas sejam bem conhecidas, no h padronizao sobre o melhor esquema antibitico. Diversos estudos comprovaram que a profilaxia eficaz na preveno de complicaes infecciosas. Entre as classes de antibiticos que podem ser usadas, as quinolonas (destacando-se a ciprofloxacina) a melhor, com o maior nmero de estudos. No h dados definitivos para confirmar que o uso de antibiticos por trs dias seja superior aos tratamentos por um dia. A opo preferida na maioria dos trabalhos por trs dias. Outras drogas que podem ser utilizadas para esse fim so as cefalosporinas de 1, 2 e 3 gerao, os aminoglicosdeos associados a metronidazol ou clindamicina, e ainda aztreonam associado a metronidazol ou clindamicina. Essas opes podem ser utilizadas em comunidades onde a resistncia s fluoroquinolonas alta, ou em situaes em que o paciente no pode usar esta medicao (alergia). A via de administrao (oral ou parenteral) no interfere na ao do antibitico como profilaxia. Isoladamente, a Escherichia coli o germe mais frequentemente encontrado nos casos de infeco aps bipsia. O uso de enema intestinal, associado ao antibitico em esquema profiltico, diminui a incidncia de episdios de bacteremia.

Orientaes gerais
O paciente dever vir acompanhado, trazer o pedido de bipsia do mdico e exames de PSA ou bipsias anteriores, caso j tenha feito. 242

No necessrio jejum, se exame apenas sob anestesia local.

Medicaes de uso habitual:

Tomar os medicamentos de rotina para hipertenso arterial. Suspender, caso faa uso, os seguintes medicamentos: - antiagregantes plaquetrios: sete dias antes do exame - anticoagulantes: 15 dias antes do exame Hipoglicemiantes orais: suspender 12 horas antes do exame Profilaxia antibitica (programar dose uma hora antes do exame) Ciprofloxacina 500 mg - 6 comprimidos. Incio no dia anterior e manter de 12 em 12 horas. Levofloxacina 500 mg - 3 comprimidos. Incio no dia anterior e manter uma vez ao dia. Preparo intestinal: (retal ou oral + retal) Fleet enema ou Phospoenema: Dois frascos por via retal, duas horas antes do procedimento. Dulcolax: dois comprimidos por via oral na noite anterior e supositrio de glicerina trs horas antes do procedimento.

Posicionamento do Paciente
Geralmente posicionado em decbito lateral esquerdo, com os joelhos e quadris flexionados a 90 graus e um travesseiro entre os joelhos. As ndegas devem ser alinhadas com o fim da maca para permitir a manipulao do transdutor. Se necessrio, decbito lateral direito ou posio de litotomia pode ser usado.

Anestesia (local ou sedao)

Anestesia local: Infuso de 20 ml de lidocana gelia no reto, com seringa, seguida de puno com agulha 22 G (7 polegadas), periapical e peribasal prosttica, 243

bilateralmente, guiado pelo ultrassom, por meio de guia ao longo do transdutor. Injeta-se lidocana 2% sem vasoconstritor sendo 2,5 ml para cada puno, num total de 10 ml. A anestesia de infiltrao em torno dos feixes nervosos com anestsico local proporciona excelente controle da dor. Sedao: Tcnica, drogas e jejum, critrio do anestesista.

Complicaes
Habituais: Sangramento: - nas fezes, geralmente temporrio, em pequena quantidade. - hematria macroscpica, por at duas semanas. - hematospermia, por at 60 dias. Disria, normalmente por at 7 dias. Procurar pronto-socorro: Febre (> 37,8 C) ou calafrios. Em caso de prostatite, pode ser necessria internao e uso de antibiticos parenterais, com cobertura para gram negativos e anaerbios. Orientaes aps o exame: - Orientar sobre as possveis complicaes. - Alimentao: habitual. Atividade fsica: evitar por dois dias. Atividade sexual: manter abstinncia por 3 dias. Medicao: manter o uso das medicaes habituais e do antibitico.
Leitura recomendada 1. European Association of Urology (EUA) 25th Anual Congress: Abstract 171. Apresentado em 17/04/2010: www.auanet.org/eforms/hpbrief/view.cfm?i=867&a=220. 2. Trabulsi EJ, Halpern EJ, Gomella LG. Ultrasonography and Biopsy of the Prostate, Chapter 97. In: Campbells Walsh Urology 10a Edio, Elsevier Saunders, Philadelphia, USA, 2011.

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Captulo 64 - Profilaxia Antimicrobiana em Cirurgia Urolgica

Pedro Henrique Oliveira Cabral

Princpios fundamentais e aspectos relevantes

Conceito: administrar um agente com ao antimicrobiana antes da inciso e por um tempo limitado, para reduzir a contagem bacteriana no stio cirrgico abordado, prevenindo assim infeces aps procedimentos teraputicos ou diagnsticos. A administrao da primeira dose mais de duas horas antes ou aps a inciso conceitualmente incorreta e associada clinicamente perda de eficcia da profilaxia. Deste modo, para a maioria das cirurgias, a primeira dose deve ser administrada entre 30 e 120 minutos antes do incio. Por outro lado, o uso ps-operatrio prolongado desvantajoso: alm de associado maior frequncia de efeitos adversos, custos hospitalares elevados e ao surgimento de cepas resistentes, no traz ganho de eficcia na preveno de infeces. O intervalo de repetio da droga diferente do utilizado quando o antibitico prescrito com inteno teraputica, o que em geral causa alguma confuso. A repetio da dose deve ocorrer no intervalo de 2x a meia-vida da droga, permitindo assim que os nveis de concentrao do antimicrobiano no sangue e no stio cirrgico permaneam elevados e acima da concentrao inibitria mnima durante todo o perodo de maior susceptibilidade ao contgio que o ato operatrio representa. O antibitico escolhido deve ter ao direcionada flora particular do stio cirrgico, com menor espectro, porm meia-vida mais longa. O conceito atual que drogas de amplo espectro como fluoroquinolonas devem ser utilizadas com cautela e reservadas para o tratamento de infeces. Tradicionalmente, as quinolonas eram os agentes mais usados, gerando taxas de resistncia preocupantes e medidas com o intuito de 245

limitar este fenmeno. Nas ltimas diretrizes da Associao Europeia (EAU), as quinolonas no so mais a primeira opo em nenhum procedimento endourolgico, sendo substitudas por cefalosporinas ou aminopenicilinas com inibidores de beta-lactamase. A diretriz da Associao Americana (AUA) mais antiga (2008) e ainda inclui quinolonas entre as drogas preconizadas na endourologia, mas no para cirurgias abertas. A classificao tradicional das cirurgias em limpas, potencialmente contaminadas, contaminadas e infectadas foi idealizada h 30 anos para cirurgias abertas e no se aplica quelas mais frequentemente realizadas hoje: as endourolgicas. Alm disso, ainda existe discusso se cirurgias abertas que abrem o trato urinrio devem ser classificadas como limpas ou potencialmente contaminadas quando a urocultura negativa. Recentemente, tais procedimentos foram considerados potencialmente contaminados porque o trato genitourinrio colonizado por microflora, mesmo na presena de urina estril. So sete os principais fatores de risco para infeces ps-operatrias: status de sade geral comprometido segundo escore da Sociedade Americana de Anestesiologia (ASA), desnutrio, idade avanada, imunossupresso de qualquer etiologia (corticoides, doena imunolgica e diabetes descompensado), presena de corpo estranho infectado, infeco distncia e contaminao grosseira do campo cirrgico. Em determinados procedimentos, a presena destes fatores de risco que indica a necessidade de antibioticoprofilaxia. Outros fatores so mencionados de modo menos consistente na literatura e devem ser considerados apenas em situaes especiais. No existe bom nvel de evidncia para profilaxia antimicrobiana em diversos procedimentos, gerando discordncias. Considerando as duas principais e mais recentes diretrizes, existem trs diferenas principais. Na RTU de bexiga por tumor e nas ureteroscopias, a AUA indica profilaxia para todos os pacientes, enquanto a EAU no recomenda profilaxia de rotina. Para litotripsia extracorprea, a AUA preconiza administrao de antibiticos para todos os casos, enquanto a EAU s em pacientes com cateter duplo J ou sonda de nefrostomia. 246

Qual a melhor: Norfloxacina ou Ciprofloxacina? Ambas tm basicamente o mesmo espectro, porm apenas a Ciprofloxacina tem atividade anti-pseudomnica. Assim, para infeces comunitrias, na ausncia de hospitalizao recente prvia, cateteres ou uso anterior de antimicrobianos, a Norfloxacina a droga de eleio, devendo-se reservar a Ciprofloxacina para as situaes de risco para infeco por Pseudomonas ou quando h necessidade de uso endovenoso (a Norfloxacina possui apenas formulao VO). A Levofloxacina no tem maior eficcia antimicrobiana para patgenos urinrios em relao s duas outras quinolonas e no cobre Pseudomonas, possuindo apenas a vantagem da comodidade posolgica de administrao em apenas uma dose diria. essencial a interveno da CCIH do hospital no sentido de monitorizar e limitar o fenmeno de resistncia no hospital, disponibilizando antibiticos exclusivamente para uso profiltico e elaborando diretrizes de acordo com o perfil de sensibilidade local.

Leitura recomendada 1. Classen DC e cols. The timing of prophylactic administration of antibiotics and the risk of surgical-wound infection. N Engl J Med. 1992, 326:281286. 2. Grabe M e cols. European Association Guidelines on Urological Infections, 2012.

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Captulo 65 - Cateterismo Intermitente Limpo

Daniel Carlos da Silva

A cateterizao urinria tem por objetivo o adequado esvaziamento vesical quando no possvel realiz-lo de forma adequada devido desordens na contratilidade detrusora ou fatores infravesicais. A quantidade exata do resduo ps-miccional (RPM) no qual a drenagem vesical passa a ser indicada ainda no consenso. Em geral, utiliza-se para pacientes com RPM superior a 150 ml, uma vez que a partir desse volume verificou-se maior incidncia de infeces do trato urinrio (ITU). O Cateterismo Intermitente Limpo (CIL) pode proporcionar independncia aos pacientes e minimizar ou evitar os riscos associados cateterizao contnua. As principais vantagens so: - Permite reestabelecer a funo de armazenamento vesical, uma vez que o ciclo enchimento-esvaziamento pode ser mantido mesmo em vigncia de alteraes da dinmica miccional; - Apresenta menores taxas de complicaes, tais como leso/eroso uretral, uretrite, litase vesical, cistite, ITU repetio, incompetncia do colo e cncer vesical.

Principais indicaes
- Pacientes com desordens neurolgicas (trauma raquimedular, mielomeningocele, neuropatia diabtica) que resultam em: a) reteno crnica com impossibilidade total de esvaziamento vesical ou esvaziamento vesical incompleto; b) dissinergia detrusor-esfincteriana e elevadas presses miccionais com risco de deteriorao do trato urinrio alto; - Hipocontratilidade detrusora associada a elevado resduo ps-miccional e ITU, secundria falncia detrusora (obstruo prosttica crnica); - Pacientes com dificuldade de esvaziamento vesical aps procedimentos cirrgicos, seja no ps-operatrio imediato (reteno ps-anest248

sica ou ps-sling) ou em longo prazo (denervao secundria a cirurgias plvicas extensas); - Esvaziamento vesical em derivaes urinrias continentes (conduto de Monti ou Mitrofanoff);

Aspectos tcnicos
Pode ser realizado por um cuidador ou pelo prprio paciente (auto-CIL). Homens e mulheres de todas as idades esto aptas a relizar o auto-CIL , desde que haja destreza manual e capacidade cognitiva suficientes. sempre importante a orientao inicial por um profissional qualificado. Dentre os aspectos tcnicos destacam-se: a) Nmero de vezes de utilizao do mesmo cateter: No existe na literatura estudos com bons nveis de evidncia mostrando superioridade do uso de novo cateter para cada cateterizao sobre limpeza e reutilizao do mesmo cateter. No est determinado o tempo mximo que um catater pode ser reutilizado, mas recomenda-se a troca mnima semanal. Recomenda-se ferver o cateter antes de ser reutilizado. b) Tipos e tamanhos de cateter: Podem ser de ltex, plstico ou silicone. Estudos mostram preferncia dos pacientes na utilizao de cateter hidroflico devido menor grau de desconforto relacionado introduo do cateter, manuseio, tempo gasto, satisfao geral e adequao rotina. No entanto, no existem evidncias para menor taxa de morbidades relacionadas ao uso desse tipo de cateter. Os tamanhos utilizados em adultos variam de 10 a 14F, sendo 12F o calibre mais frequentemente indicado. Crianas utilizaro cateteres com menor dimetro, de acordo com a faixa etria. c) Lubrificao do cateter: Recomenda-se lubrificao para minimizar risco de leso uretral. Pode ser realizada diretamente sobre o cateter ou com instilao ure249

tral. Em geral, nos pacientes com sensibilidade preservada, dado preferncia por gel anestsico. d) Frequncia de cateterizao: Dependente de inmeros fatores, como capacidade vesical, ingesta hdrica, RPM, complacncia vesical. Pacientes com impossibilidade total de esvaziamento: iniciar quatro a seis vezes por dia e adequarde acordo com os achados de dirio miccional de 24 horas. Pacientes com esvaziamento incompleto: ajustar de acordo com dirio miccional e RPM, sendo essencial a cateterizao aps primeira e ltima mices do dia. e) Terapias adjuvantes: Utilizadas em associao com CIL para controle de elevadas presses de armazenamento (hiperatividade detrusora ou baixa complacncia vesical). Dentre as opes temos os antimuscarnicos, toxina botulnica intravesical, neuromodulao sacral, ampliao vesical e rizotomia sacral.

Complicaes
Complicaes so infrequentes e esto, na sua maioria, relacionadas tcnica inadequada. A mais comum a leso uretral. Fatores de proteo so o auto-CIL e utilizao de sondas com calibre igual ou superior a 12F. Em casos de leses uretrais ou persistncia dos episdios de infeco sintomtica a tcnica do CIL deve ser revista. As infeces em pacientes em CIL devem ser tratadas apenas quando sintomticas

Qualidade de vida
Comparados a indivduos com adequada funo vesical, pacientes em CIL apresentam pior desempenho em todos os domnios de qualidade de vida estudados. No entanto, mostram-se superiores quando comparados com indivduos com cateterizao uretral ou supra-pbica contnua.
Leitura Recomendada (disponvel em: www.icsoffice.org) 1. Wyndaele JJ e cols. Neurologic Urinary and Faecal Incontinence. Em: Incontinence 4th International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2009: 815-17. 2. Cottenden A e cols. Management with Continence Products. Em: Incontinence 3th International Consultation on Incontinence. Abrams P e cols. 2005: 192-3.

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Captulo 66 - Sondagem Vesical de Demora (complicaes e estratgias de preveno)

Gustavo Cuck

A sondagem vesical de demora (SVD) utilizada em homens e mulheres para a drenagem de urina da bexiga e um dos procedimentos mais realizados na prtica mdica. Normalmente realizada por meio da uretra; no entanto, em caso da impossibilidade de utilizao dessa via a SVD realizada por meio de cistostomia suprapbica. Possui inmeras indicaes como reteno urinria aguda, ps-operatrios entre outras. No entanto, inmeras complicaces tm sido relatadas com esse procedimento. As complicaces podem ser didaticamente divididas em agudas e crnicas.

Complicaes agudas
Dor: as principais causas so: lubrificao e analgesia insuficientes; calibre muito grosso da sonda vesical (SV); falso trajeto; insuflao do balo na uretra; obstruo por cogulo ou xilocana. Traumticas: os traumas durante a SVD geralmente tem como consequncias: hematria; dor; leso do reto (principalmente com a utilizao inadequada do guia aramado de SV). Infecciosas: as principais so, infeco do trato urinrio, orquiepididimite, Sndrome de Fournier: principalmente em pacientes diabticos, obesos e imunodeprimidos. Ps-cistostomia por puno: leso intestinal e retal com necessidade de colostomia; infeco no local da puno.

Complicaes Tardias
Infeco urinria de repetio; estenose de uretra e meato uretral; eroso da uretra e meato uretral; bacteriria assintomtica; incrustao 251

da sonda vesical (associada infeco por Proteus mirabilis que levam cristalizao dos biofilmes da SV impedindo o esvaziamento do balo da SV); formao de clculos vesicais; alteraes funcionais da bexiga; induo formao de tumores vesicais. Para que essas complicaces possam ser evitadas ou pelo menos diminudas alguns aspectos da SVD devem ser ressaltados.

Estratgias de preveno:
1. Indicao: somente deve ser indicada a SVD aps uma orientao mdica. 2. Passagem da sonda (via uretral): deve ser realizada por profissional de enfermagem treinado. Em situaes de dificuldade um mdico, de preferncia urologista, dever realizar o procedimento. 3. Passagem da sonda em situaes especiais (com guia de sondagem ou realizao de cistostomia suprapbica): deve ser realizada somente por urologista em ambiente hospitalar. 4. Cuidados com a sonda vesical: - testar o balo antes do procedimento. - insuflar somente o volume recomendado pelo fabricante. - o ideal que o lquido insuflado seja gua destilada. Evitar uso de lquidos formadores de cristais ou que possam destruir o latex/silicone do balo da SV. - sistema coletor: deve ser fechado. 5. Tcnica de Assepsia: assptica 6. Analgesia: - deve ser realizada utilizando-se em torno de 10 ml (mulheres) a 20 ml (homens) de xilocana gel intrauretral. - a passagem da sonda deve ser realizada de preferncia 5 a 10 mi252

nutos aps. Nesse intervalo, no caso masculino, o meato uretral dever ser pressionado para evitar a sada do gel. Isso proporciona lubrificao e analgesia suficientes para uma SVD sem traumas. 7. Esvaziamento vesical: deve ser lento, principalmente no caso de grande quantidade de urina na bexiga. Isso evita a ocorrncia de fenmenos vasovagais alm de sinquia das paredes da bexiga levando hematria macroscpica. 8. Antibioticoterapia profiltica: principalmente no uso de SV por curto e mdio perodos de tempo. Os antibiticos mais utilizados so: quinolona, sulfametoxazol+tripetropim ou cefalosporinas de primeira gerao em dose nica diria. 9. Troca da sonda vesical e sistema coletor fechado: deve ser realizada a cada 4-6 semanas. 10. Cuidados com a assepsia do meato uretral: lavar diariamente com sabonete ou antisspticos. 11. Retirar a SV assim que possvel ou introduzir esquema de cateterismo intermitente limpo.

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Captulo 67 - Terapia Antlgica de Pacientes com Cncer Terminal em Consultrio

Walter Antonio Melarato Jnior

As neoplasias urinrias desenvolvem metstases com frequncia nos ossos (por exemplo, coluna vertebral, pelve ou crnio) e estas metstases sseas se associam a dor, fraturas patolgicas, hipercalcemia e dficites neurolgicos, o que ocasiona uma queda importante da qualidade de vida. A dor nos pacientes oncolgicos pode ser secundria evoluo da prpria patologia, infiltrao tumoral, metstases sseas, aos procedimentos teraputicos e de diagnstico, e a aspectos psicoafetivos associados a uma doena debilitante, progressiva e muitas vezes, terminal.

Hierarquia dos princpios gerais do tratamento da dor em cncer:

Tratamento individualizado para cada paciente. Tratamento causal prefervel ao tratamento sintomtico. Tratamento local prefervel ao tratamento sistmico. Tratamento sistmico com grau crescente de invasividade: escada da Organizao Mundial de Sade (OMS). Adeso com diretrizes paliativas. Orientao psicolgica e fisioterapia desde o princpio. A farmacoterapia com analgsicos a base do tratamento da dor em cncer. As drogas analgsicas podem ser divididas em trs grupos: Analgsicos no opiides; Analgsicos opiides; Analgsicos adjuvantes. Os analgsicos adjuvantes so drogas com outras indicaes primrias que 254

podem ser analgsicos eficazes em circunstncias especficas. Existem trs grupos de analgsicos adjuvantes: Corticosterides; Neurolpticos; Benzodiazepnicos. A OMS props uma abordagem til para a seleo de drogas para dor no cncer, conhecida como escada analgsica (Figura 1).
Figura 1- Escada analgsica da Organizao Mundial de Sade Fase 3 Fase 2 Fase 1 Analgsicos no opioides +analgsicos adjuvantes Analgsicos no opioides +opioides fracos +analgsicos adjuvantes Analgsicos no opioides +opioides fortes + analgsicos adjuvantes

O primeiro degrau prope que analgsicos comuns e anti-inflamatrios no-hormonais devam ser inicialmente empregados no combate de dores de leve a moderada intensidade. Outros tipos de medicaes, chamadas de drogas adjuvantes podem ser utilizadas a qualquer momento. O segundo degrau atingido quando a dor persistir ou aumentar, e nessa situao deve-se adicionar (e no substituir) ao esquema medicamentoso prvio drogas opiceas fracas, tais como a codena (30-60 mg 4x ao dia, associado a paracetamol) e o tramadol (oral 50-100mg 4-6 x/ dia) entre outras. Havendo persistncia ou aumento da dor, o terceiro degrau atingido, com a introduo de opiceos fortes ao esquema prvio, em substituio aos opiceos fracos. Os medicamentos deste grupo so o sulfato de morfina e a metadona, contudo, h situaes onde se faz necessrio o uso de drogas mais potentes. 255

Nos pacientes com dores neuropticas, em decorrncia de infiltrao ou compresso nervosa tumoral podemos usar amitriptilina ou nortriptilina (25-75 mg uma vez ao dia ,gabapentina (dose alvo, 600-1200mg trs vezes ao dia) ou pregabalina ( 75mg duas vezes ao dia). O tratamento multimodal da dor deve ser empregado sempre que possvel, pois ajuda a aumentar a eficcia enquanto minimiza os efeitos adversos. A cirurgia pode ser indicada nas situaes em que o tumor est infiltrando estruturas vizinhas ou plexos nervosos, mas dever ser individualizada de acordo com as condies do paciente. A quimioterapia poder apresentar resultados na diminuio da dor devido a diminuio do tumor primrio e diminuio da compresso e infiltrao tumoral. Podemos utilizar tcnicas fsicas para otimizar a funo nos pacientes com dor oncolgica e potencializar a analgesia mediante a aplicao de modalidades tais como estimulao eltrica, calor ou crioterapia. O apoio psicolgico forma parte integral da assistncia dos pacientes oncolgicos com dor.

Tratamento lgico das metstases sseas

Radioterapia externa: a radioterapia um excelente tratamento paliativo para metstases sseas sintomticas isoladas, resultando em alvio de dor completo ou parcial na maioria dos pacientes . Radio Istopos: em pacientes com dor devido a metstases sseas disseminadas podemos realizar aplicaes endovenosas de radioistopos (estrncio -89 ou samrio-153). Tratamento hormonal primrio (prstata). Bifosfonatos: cido zoledrnico. O objetivo do tratamento analgsico nos pacientes oncolgicos consiste em realizar analgesia com menores efeitos colaterais. As possibilida256

des teraputicas disponveis na atualidade produzem um alvio suficiente na imensa maioria dos casos. Os pacientes com dor intratvel devem ser acompanhados por especialistas em tratamento de dor ou de cuidados paliativos para oferecer uma abordagem multidisciplinar. Por ltimo, alguns pacientes com cncer avanado cujo objetivo assistencial principal o conforto podemos optar por uma sedao profunda.

Leitura recomendada 1. Diretrizes da Associao Europia de Urologia- 2010.

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Captulo 68 - Paciente Diabtico no Perioperatrio

Marcelo de Paula Galesso

Mais de 50% dos pacientes diabticos tm chance de serem submetidos a alguma cirurgia pelo menos uma vez na vida. O trauma cirrgico, que se inicia na induo anestsica, acarreta um aumento dos hormnios da contrarregulao insulnica (catecolaminas, cortisol, glucagon e hormnio do crescimento) que so responsveis pelo intenso catabolismo observado no perodo ps-operatrio. O estresse cirrgico pode ainda desencadear cetose e cetoacidose, que por sua vez podem ocasionar outras condies, como desequilbrio hidroeletroltico e distenso abdominal. Alm disso, o diabetes mal controlado predispe a uma pior resposta infeco, aumenta o risco de coagulopatia e prejudica os processos inflamatrio e de cicatrizao. Por outro lado, o risco de hipoglicemia, em consequncia do jejum prolongado ou mesmo como complicao da insulinizao intensiva, outra complicao possvel. Assim, as metas gerais a serem observadas no paciente diabtico durante a cirurgia so: prevenir hipoglicemia, cetoacidose e distrbio hidroeletroltico (grau de recomendao A), controlar hiperglicemia mantendo a glicemia idealmente entre 100 mg a 140 mg/dl (grau de recomendao B), agendar cirurgias eletivas pela manh (grau de recomendao B) e reintroduzir alimentao por via oral to logo seja possvel (grau de recomendao B).

Pacientes insulinodependentes
O controle glicmico com insulina venosa durante a cirurgia deve ser feito para todos os diabticos insulinodependentes a serem submetidos a procedimentos de grande porte (grau de recomendao A) e que necessitem de anestesia geral (grau de recomendao B) ou em cirurgias 258

pequenas na presena de hiperglicemia ou cetose (grau de recomendao B). Deve-se realizar a monitorizao horria da glicemia e corrigi-la com uma soluo obtida pela diluio de 100 unidades de insulina regular em 100ml de soro fisiolgico 0,9% (1 ml da soluo corresponde a uma unidade de insulina) conforme a tabela 1. Quando se instituir insulinizao venosa, deve-se dar ateno especial ao potssio, pelo risco de hipocalemia. Recomenda-se a avaliao do potssio a cada duas a quatro horas. Quando necessrio repor, faz-lo com soluo de at 20 mEq de cloreto de potssio 19,1% em 1000 ml soro glicosado 5%, razo de 100 ml/hora, desde que a funo renal seja normal (Tabela 1). Para os procedimentos de pequena durao ou que no necessitem de anestesia geral, usar um tero ou metade da dose habitual de insulina de depsito utilizada. Monitorar glicemia capilar a cada duas a quatro horas, com reposio de insulina regular subcutnea ou anlogo ultrarrpido, conforme tabela 2.

Pacientes diabticos tipo 2

Para os pacientes diabticos tipo 2 necessrio suspender hipoglicemiantes orais 48-72 horas antes do procedimento (grau de recomendao B), monitorar a glicemia capilar (grau de recomendao A) e, se necessrio, aplicar insulina de depsito (grau de recomendao A) ou insulina regular via intravenosa ou subcutnea dependendo da glicemia no periperatrio (grau de recomendao B - Tabela 2). No dia da cirurgia poder ser feito um tero ou metade da dose de insulina de depsito, caso tenha sido utilizada previamente. No ps-operatrio se recomenda a monitorizaco da glicemia a cada trs a quatro horas, com reposio de insulina regular ou anlogo ultrarrpido via subcutnea conforme a tabela 3. Assim, uma criteriosa avaliao pr-operatria aliada monitorizaco da glicemia e reposio de insulina no perioperatrio acabam reduzindo a morbimortalidade dos procedimentos cirrgicos realizados em pacientes diabticos. 259

Tabela 1 - Esquema de insulinizao venosa para correo da glicemia em pacientes diabticos insulinodependentes no perioperatrio GLICEMIA < 70 70 a 100 101 a 150 151 a 200 201 a 250 251 a 300 301 a 350 > 401 INSULINA (Unidades/hora) 20 ml glicose 50% 0 1 2 4 6 8 Bolus de 0,1 U/kg

Tabela 2 - Protocolo para correo com insulina regular ou ultrarrpida subcutnea no perioperatrio em diabticos insulinodependentes submetidos a procedimentos de pequena durao ou diabticos tipo 2 GLICEMIA < 120 120 a 160 161 a 200 201 a 250 251 a 300 > 300 INSULINA No aplicar 1 unidade 2 unidades 4 unidades 6 unidades Rever Insulinizao Venosa

Tabela 3 - Protocolo para correo com insulina regular ou ultrarrpida subcutnea no ps-operatrio em pacientes diabticos tipo 2 GLICEMIA < 120 120 a 160 161 a 200 201 a 250 251 a 300 > 300
Leitura recomendada Preparo pr e ps-operatrio do paciente com Diabetes Mellitus, Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes 2011, 190-194.

INSULINA No aplicar 2 unidades 4 unidades 6 unidades 8 unidades Rever Insulinizao Venosa

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Captulo 69 - Paciente Anticoagulado no Perioperatrio

Edwaldo Edner Joviliano

O manuseio perioperatrio de pacientes que recebem terapia anticoagulante baseia-se na avaliao de risco para tromboembolismo e na avaliao de risco perioperatrio para sangramento. Tratar deste assunto determinante para decidir se a terapia anticoagulante ser interrompida no momento da cirurgia ou procedimento e, se assim for, se a anticoagulao ponte deve ser considerada. As recomendaes a seguir so um sumrio da publicao do Antithrombotic and Thrombolytic Therapy: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (9th Edition): - Em pacientes que necessitam de interrupo temporria de um anti vitamina K (AVK) antes da cirurgia, recomenda-se a suspenso do anticoagulante oral (ACO) aproximadamente 5 dias antes da cirurgia. - Em pacientes que necessitam de interrupo temporria de um AVK antes da cirurgia, recomenda-se retomar ACO cerca de 12 a 24 horas aps cirurgia ( noite ou na manh seguinte) quando h hemostasia adequada. - Em pacientes com vlvula cardaca mecnica, fibrilao atrial ou tromboembolismo venoso (TEV) com alto risco para novo tromboembolismo, recomenda-se anticoagulao ponte durante a interrupo do AVK. A anticoagulao ponte realizada quando o INR atinge valores menores que 2,0 aps a suspenso do AVK em pacientes com alto risco tromboemblico. Pode-se administrar heparina no fracionada (HNF) endovenosa ou subcutnea, mas mais comumente realizada com heparina de baixo peso molecular (HBPM) subcutnea (SC) pela comodidade posolgica e no necessidade de monitorizao, na dose de 1,5 mg/kg de enoxaparina ao dia (ou 1 mg/kg 12/12h). A ltima dose de HBPM deve ser administrada 24 horas antes da cirurgia. 261

- Em pacientes com vlvula cardaca mecnica, fibrilao atrial, ou TEV com baixo risco para novo tromboembolismo, no realizar anticoagulao ponte durante a suspenso do AVK. - Em pacientes com vlvula cardaca mecnica, fibrilao atrial, ou TEV de moderado risco para novo tromboembolismo, a realizao de anticoagulao ponte ou no, deve ser baseada na avaliao de cada indivduo e de seus fatores de risco. A tabela 1 resume a abordagem recomendada para pacientes em uso de anticoagulantes que necessitam da realizao de um procedimento. - Em pacientes de risco moderado a elevado para eventos cardiovasculares que esto recebendo a terapia com o cido acetil saliclico (AAS) e requerem cirurgias no cardacas, sugere-se no suspender a medicao. Em pacientes com baixo risco de eventos cardiovasculares que esto recebendo o AAS, recomenda-se suspender o uso 7 a 10 dias antes da cirurgia. - Em pacientes que esto recebendo o AAS com stents coronarianos que esto recebendo terapia antiplaquetria dupla e requerem cirurgia, recomenda-se adiar a cirurgia para pelo menos seis semanas aps a colocao de um bare-metal stent ( convencional) e para pelo menos 6 meses de um stent de eluio de medicamento (farmacolgico) em vez de empreender cirurgia dentro desses perodos de tempo . - Em pacientes que necessitam de cirurgia dentro de 6 semanas de colocao de um stent de metal ou dentro 6 meses de colocao de um stent farmacolgico, recomenda-se continuar a terapia antiplaquetria dupla em torno do tempo da cirurgia em vez de parar com os antiplaquetrios 7 a 10 dias antes cirurgia. - Em pacientes que esto recebendo anticoagulao ponte com dose teraputica de HNF endovenosa (EV), recomenda-se parar com a HNF de quatro a seis horas antes da cirurgia. - Em pacientes que esto recebendo anticoagulao ponte com dose teraputica de HBPM SC (1,5 mg 2,0 mg/kg dia de enoxaparina), 262

recomenda-se administrar a ltima dose pr operatria de HBPM aproximadamente 24 horas antes da cirurgia em vez de 12 horas antes da cirurgia como no caso da dose profiltica. - Em pacientes que esto recebendo anticoagulao ponte com dose teraputica de HBPM SC e apresentam alto risco de sangramento cirrgico, recomenda-se retornar a dose teraputica no ps-operatrio apenas com 48 a 72 horas aps o trmino da cirurgia e no 24 horas depois como nos casos habituais. Pacientes em uso de varfarina e outros antitrombticos e que requerem cirurgia eletiva podem se beneficiar de protocolos padronizados em cada instituio. Os novos anticoagulantes via oral disponveis no mercado (rivaroxabana, dabigatrana e outros a serem lanados) ainda no fazem parte da maioria dos protocolos de anticoagulao, provavelmente pelo pouco tempo de utilizao clnica, mas a sua utilizao em maior escala, se consolidada, dever facilitar o manejo da anticoagulao no perioperatrio com a suspenso da medicao 24 horas antes do procedimento e reinicio 24 horas aps, quando da utilizao das doses plenas para anticoagulao.

Recomendaes gerais
Avaliao de pacientes com pelo menos 7 dias antes da cirurgia para permitir o planejamento de anticoagulante no perioperatrio, especialmente antes de cirurgia de grande porte. Fornecer aos pacientes um calendrio delineando o tempo perioperatrio de varfarina e/ou da droga antiplaquetria contendo a descontinuao e retomada, alm da dose e do tempo de HBPM SC quando da utilizao da anticoagulao ponte. Em anexo deve ser estabelecido o cronograma da medio do tempo de protrombina (TP) ou tempo de atividade da protrombina (TAP) e seu derivado ndice internacional normalizado, tambm conhecido como razo normalizada internacional (IIN, RNI ou INR). 263

 Assegurar adequada orientao na administrao das medicaes com especial ateno para medicaes subcutneas. Teste de INR um dia antes da cirurgia para identificar pacientes com INRs elevados e permitir a utilizao oral de vitamina K (1,0-2,5 mg) e assim evitar transfuses ou adiamento de cirurgias. Avaliar a hemostasia no ps-operatrio, de preferncia no dia da cirurgia e no primeiro ps-operatrio para facilitar a retomada segura dos anticoagulantes.
Tabela 1 - Conduta no pr-operatrio de pacientes usurios de anticoagulantes orais, de acordo com o risco cirrgico de sangramento e o risco de tromboembolismo do paciente Risco de tromboembolismo Risco Baixo cirrgico de sangramento Moderado Baixo No suspender o cumarnico Moderado No suspender o cumarnico Alto No suspender o cumarnico

Tromboprofilaxia com Considerar trombopro- Tromboprofilaxia com heparina no necessria filaxia com heparina heparina necessria Tromboprofilaxia com Considerar trombopro- Tromboprofilaxia com heparina no necessria filaxia com heparina heparina necessria

Alto

Literatura recomendada 1. James D. Douketis, MD, FCCP. Perioperative Management of Antithrombotic Therapy. Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e326Se350S. 2. Douketis J.D. Perioperative management in patients who are receiving oral anticoagulant therapy: a practical guide for clinicians. Thrombosis research. 2003; v. 180: p.10.

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Captulo 70 - Choque Anafiltico

Edgar Yugue

Definio: anafilaxia a forma mais grave de reao alrgica e constitui verdadeira emergncia mdica.

Diagnstico
Critrios clnicos para o diagnstico de anafilaxia A anafilaxia altamente provvel quando qualquer um dos critrios abaixo for preenchido: Doena de incio agudo (minutos a vrias horas) com envolvimento da pele, tecido mucoso ou ambos (ex: urticria generalizada, prurido ou rubor facial, edema de lbios, lngua e vula), e pelo menos um dos seguintes: Comprometimento respiratrio (ex.: dispneia, sibilncia, broncoespasmo, estridor, reduo do pico de fluxo expiratrio [PFE] e hipoxemia). Reduo da presso arterial ou sintomas associados de disfuno terminal de rgo (ex.: hipotonia [colapso], sncope e incontinncia). Dois ou mais dos seguintes que ocorrem rapidamente aps a exposio a provvel alergeno para um determinado paciente (minutos ou vrias horas): Envolvimento de pele-mucosa (urticria generalizada, prurido e rubor e edema de lbio-lngua-vula). Comprometimento respiratrio (dispneia, sibilncia-broncoespasmo, estridor e hipoxemia). Reduo da presso sangunea ou sintomas associados (ex.: hipotonia, sncope e incontinncia). 265

 Sintomas gastrintestinais persistentes (ex.: clicas abdominais, vmitos). Reduo da presso sangunea aps exposio alrgeno conhecido para determinado paciente (minutos ou vrias horas): Lactentes e crianas: presso sistlica baixa (idade especfica) ou 30% de queda na presso sistlica basal. Adultos: presso sistlica abaixo de 90 mmHg ou queda maior do que 30% do seu basal.

Frequncia dos sinais e sintomas na reao anafiltica

A manifestao cutnea (rubor, urticria e angioedema) ocorre em mais de 90% dos casos. Os sintomas respiratrios so caracterizados por dispneia e sibilncia (45% a 60%), estridor e disfonia (20% a 50%). Aparelho cardiovascular: dor torcica (6%), hipotenso (15% a 30%) e sncope e tonturas (30% a 35%). Os sintomas gastrointestinais: nauseas, vmitos, diarria e dor abdominal (20% a 25%). O incio dos sinais e sintomas normalmente ocorre no prazo de 5 a 30 minutos aps o contato com o agente desencadeante, porm, em alguns casos, os sintomas podem ocorrer somente com o passar de algumas horas. Entre 5% e 20% dos pacientes podem apresentar recorrncia da anafilaxia entre 8 e 12 horas do incio da reao anafiltica.

Diagnstico Diferencial
Diversas situaes podem mimetizar uma reao anafiltica: Hipotenso Choque cardiognico ou hipovolmico; reao vaso-vagal (no cursam com manifestaes cutneas). Rubor Ingesto de bebida alcolica, epilepsia, angioedema hereditrio etc. Desconforto respiratrio Asma, corpo estranho, disfuno das cordas vocais, histeria etc. 266

Tratamento
- Manter vias areas prvias. - Avaliar sinais vitais. - Administrar ADRENALINA concentrao de 1:1000 Aplicar de 0,2 a 0,5 ml Via Intramuscular na face anterolateral da coxa com intervalos de 5 a 10 minutos. - Oxigenioterapia. - Afastar o agende desencadeador, se possvel. Intervenes subsequentes Anti-histamnicos Difenidramina 1mg a 1,25 mg/Kg (mximo 50 mg) Intravenosa (IV), intramuscular (IM) ou via oral (VO). Corticoesteroides (ao anti-inflamatria tardia) - Hidrocortisona 1 mg a 2 mg/kg IV ou metil-predinosolona 1 mg a 2 mg/Kg IV. Broncodilatadores Salbutamol spray Expansores de volume em casos de hipotenso refratria a administrao de adrenalina. A soluo salina a preferida na dose de 5 ml a 10 ml/Kg at o mximo de 30 ml/Kg na primeira hora. Agentes vasopressores podem ser indicados nos casos de hipotenso persistente, a droga de escolha a dopamina.

Leitura recomendada 1. Pattersons allergic diseases 2009, 7th ed, Lippincott Willians & Wikins, Philadelphia, pg 197 219. 2. Bernd LAG, e cols. Anafilaxia: guia prtico para o manejo, Ver. Bras. alerg. e imunopatol., vol. 29, n 6, 2006, pag. 283 291.

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Captulo 71 - Tratamento de Proctite e Cistite Actinica

Luiz Renato Montez Guidoni

A proctite e a cistite actnicas so caracterizadas pela inflamao crnica do reto e da bexiga induzida pela radiao, sendo uma complicao que vista em cerca de 1% a 20% dos pacientes submetidos radioterapia da regio plvica. A mecnica dessa leso tardia induzida por radiao apenas parcialmente conhecida. Uma grande teoria sugere que a radiao provoque endarterite progressiva dos vasos sanguneos pequenos, resultando em hipxia e dano celular para os fibroblastos. Este dano inibe a capacidade do tecido irradiado para reparar-se, resultando em lceras com difcil cicatrizao. Em pacientes propensos a danos de radiao, provvel que as clulas estromais dos rgos sejam incapazes de reparar os danos do DNA, resultando em um volume extremamente baixo de clulas-tronco e falta de cicatrizao do tecido. Dentro da bacia, uma ferida radionecrtica pode progredir gradualmente para envolver o tecido circundante, frequentemente resultando em vaginite, proctite, cistite, lceras perineais, alm de fstulas. Proctite: Os principais sintomas so dor retal, tenesmo, urgncia fecal, diarria muco-sanguinolenta e algumas vezes incontinncia fecal, alm dos sintomas especficos de fstulas. O tratamento da proctite se inicia com medicamentos tpicos intra-retais como enemas de corticide, sucralfato e 5-ASA, que tm resposta limitada aos casos de proctite leve e moderada. comum a persistncia dos sintomas por at vrios anos aps o incio do tratamento. Vrios estudos demonstram uma melhora considervel dos sintomas com o uso de cmara hiperbrica. A necessidade de correo cirrgica de fstulas relacionadas necrose de radiao no s tecnicamente difcil, como tambm de sucesso limitado por causa do suprimento sanguneo comprometido na pele e retalhos miocutneos. 268

Acredita-se que 5% a 8% dos pacientes com proctite podem desenvolver forma grave da doena com sangramento retal intenso que requer tratamento imediato. Tal complicao, conhecida como proctite actnica hemorrgica ou proctite actnica grau III segundo a classificao proposta por Aeberhard em 1990, de difcil controle clnico e, na maioria das vezes, requer vrias transfuses sanguneas. O tratamento cirrgico com resseco do segmento retal afetado tem mostrado resultados desanimadores, pois a manipulao dos tecidos submetidos radiao bem como a confeco de anastomoses intestinais esto sujeitas a grande probabilidade de complicaes ps-operatrias como fstula e deiscncia. Com isso, hoje se acredita que o uso de solues de formalina intra-retal deva ser a primeira opo no tratamento, visto que tem apresentado sucesso em parar o sangramento retal, sem complicaes significativas, sendo de simples execuo e de custo irrisrio. Recentemente, tem sido descrito tambm na literatura o uso do argnio (argon plasma coagulation) com resultados iniciais animadores. No entanto, sem dvida alguma, tanto a coagulao com laser bem como a com gs de argnio so tratamentos de alto custo que poucos centros do mundo dispem ou poderiam dispor. Cistite: a terapia de radiao crnica pode causar danos submucosa da bexiga, levando a necrose do endotlio vascular, espessamento da parede do vaso e endarterite obliterativa. Todas estas alteraes resultam em hipxia por hipovascularizao e isquemia, o que pode induzir neovascularizao, com vasos que so frgeis e propensos a hemorragia. Os principais sintomas da cistite actnica so hematria, disria, polaciria, dor retropbica e eventualmente incontinncia urinria. A terapia mdica para casos leves direcionada principalmente para a melhora dos sintomas. Na ausncia de infeco, fenazopiridina (Pyridium) apropriada para disria, a oxibutinina para urgncia urinria e flavoxato para espasmo da bexiga. Porm at 15% dos casos podem seguir para cistite actnica hemorrgica, sendo que o uso concomitante de quimioterapia aumenta o risco. O intervalo mdio para o desenvolvimento de hematria aps a concluso da radioterapia de trs anos. A hidratao intravenosa vigorosa e 269

agentes uroprotetores, incluindo mesna (Mesnex) e amifostina, tm demonstrado eficcia no tratamento dessa complicao, embora sejam estudos iniciais e realizados principalmente em pacientes submetidos a quimioterapia. Entre outros tratamentos esto os clnicos (estrgenos, vasopressina, polissulfato de sdio de pentosan e cido aminocaprico oral, alm da realizao de cmara hiperbrica), intravesicais (irrigao da bexiga com soro fisiolgico contnua, evacuao do cogulo, irrigao com alumen de potssio, nitrato de prata, formolizao, coagulao a laser endoscpica, injeo intramural de orgotein e distenso hidrosttica), endovascular (embolizao das artrias ilacas), alm das cirrgicas convencionais (derivao cirrgica e cistectomia).

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Figura: Algoritmo Cistite Actnica Hemorrgica Preveno Hidratao Mesna

Cistite Hemorrgica

Evacuao Cogulos Sonda calibrosa Irrigao salina contnua Antibiticos Cistoscopia Evacuao de cogulos Fulgurao Manuteno irrigao Nitrato de Prata 1% Alumen de Potssio Formol Embolizao endovascular Cmara hiperbrica Intervenco cirrgica

Leitura recomendada 1. Martnez-Rodrguez R, Areal Calama J, Buisan Rueda O, Gonzlez Satue C, Sanchez Macias J, Arzoz Fabregas M, Gago Ramos J, Bayona Arenas S, Ibarz Servio L, Saladi Roig JM. Practical treatment approach of radiation induced cystitis, Actas Urol Esp. 2010 Jul;34(7):603-9. 2. Nhue L. Do, Deborah Nagle, and Vitaliy Y. Poylin. Radiation Proctitis: Current Strategies in Management, Gastroenterol Res Pract. 2011; 2011: 917941. PMCID: PMC3226317.

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Captulo 72 - Ressonncia Magntica Fibrose Nefrognica Sistmica

Lorena Maralo Oliveira

Confirmao diagnstica
A seleo de tcnicas de imagem em pacientes com insuficincia renal pode ser algo desafiador na prtica clnica do Urologista. Historicamente, as aquisies de imagens por ressonncia nuclear magntica (RNM) aps administrao de contraste contendo gadolnio eram consideradas seguras em pacientes com insuficincia renal. No entanto, em 2006, a comunidade mdica foi alertada sobre a provvel associao do gadolnio com o desenvolvimento de uma recm-descrita doena, a Fibrose Nefrognica Sistmica (FNS). Descoberta em 1997 e inicialmente considerada uma fibrose cutnea, percebeu-se que a FNS no era limitada pele, mas acometia tambm rgos internos e tecidos como pulmo, miocrdio, fgado e msculos estriados. A FNS tem etiologia desconhecida e descrita apenas em pacientes com insuficincia renal, com taxa de filtrao glomerular menor do que 30 ml/min/1,73 m2. A incidncia de FNS variou de 2% a 5% no perodo de 1997 a 2007, quando foram descritos mais de 500 pacientes acometidos, porm graas aos novos protocolos para o uso do gadolnio em exames de RNM, praticamente no foram relatados novos casos entre 2008 e 2011. A latncia entre a aplicao do gadolnio endovenoso e o desenvolvimento da FNS varivel e pode ocorrer semanas ou meses aps a aplicao. A confirmao diagnstica ocorre por meio da apresentao clnica, anlise histopatolgica de fragmentos de pele (bipsia) e histrico detalhado da injeo de meios de contraste contendo gadolnio.

Diagnstico diferencial
A FNS apresenta-se por contratura, espessamento e endurecimento cutneo, afetando principalmente extremidades e limitando mobilidade. 272

A doena pode progredir at atingir rgos internos e tem carter irreversvel. As caractersticas histolgicas da FNS a diferenciam de outras dermatopatias associadas insuficincia renal como xeroses, hiperpigmentaes e calcificaes, pois as bipsias de pele mostram um padro nico de disposio de colgeno, mnimo processo inflamatrio e depsito de ons gadolnio e mucina em reas anormais de fibrose.

Conduta
A medida mais importante para evitar a FNS a preveno. Para reduzir o risco, o clearance de pacientes com suspeita de perda de funo renal deve ser determinado antes da realizao da ressonncia magntica contrastada com gadolnio. Nos pacientes com cleareance de creatinina menor do que 30 ml/min/1,73 m2, o gadolnio deve ser evitado, a no ser que a informao diagnstica seja indispensvel e no disponvel por outras tcnicas de imagem. Existe a restrio ao uso em pacientes com insuficincia renal aguda (IRA) de qualquer severidade, bem como a relacionada sndrome hepatorrenal ou no ps-operatrio de transplante de fgado. Aquisies mais rpidas e com baixas doses de contraste (0,1mmol/ kg ou menos) devem ser preferenciais, lembrando que o efeito do gadolnio est relacionado dose cumulativa administrada ao paciente e no somente dose do presente exame. O valor da hemodilise aps a injeo do contraste paramagntico tem sido amplamente discutido. Estudos demonstram que a concentrao srica de gadolnio cai significativamente aps sesses de hemodilise (a excreo de gadolnio foi de 78%, 96% e 99% aps a 1, 2 e 3 sesses de hemodilise). Portanto, apesar de no haver dados na literatura determinando a utilidade deste procedimento para prevenir a FNS, quanto mais cedo iniciada a hemodilise, em pacientes j estabelecidos em terapia renal substitutiva, menor ser o acmulo do meio de contraste depositado nos tecidos. O tipo de gadolnio utilizado parece ter influncia no desenvolvimento da FNS. Dependendo da apresentao qumica do quelato, existe 273

diferena de estabilidade do gadolnio e de sua liberao tecidual. As normatizaes europeias determinam condutas conforme o tipo do agente utilizado e sugerem que os seguintes contrastes base de gadolnio - gadodiamida (Omniscan), gadopentetato dimeglumina (Magnevist) e gadoversetamida (Optimark) - sejam contraindicados em pacientes com clearance de creatinina menor do que 30 ml/min/1,73 m2 e naqueles que foram ou sero submetidos a transplante de fgado. Recomenda-se, portanto, pesar os riscos e benefcios de uma RNM contrastada nos pacientes com insuficincia renal, usar o mnimo de gadolnio possvel e escolher o meio de contraste considerado mais adequado, associado ou no dilise precoce.

Tabela 1 Categoria de risco ALTO RISCO Aspectos clnicos ClCr < 30 ou em dilise Sd. Hepatorrenal Perodo perioperatrio de transplante de fgado Conduta No recomendado uso de gadolnio. Se gadolnio for essencial, uso de mnima dose possvel, com consentimento informado. Dilise precoce, se em regime de hemodilise. Uso de minima dose/dose nica de gadolnio. Dose nica de gadolnio.

BAIXO RISCO RISCO INSIGNIFICANTE

ClCr 30-60 ClCr > 60

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Captulo 73 - Cuidados com Estomias

Rodrigo Guerra da Silva

Na cirurgia urolgica, a confeco de derivaes urinrias indicada por variados motivos clnicos, e comumente necessitamos confeccionar um estoma. Os estomas urinrios, ou urostomias, podem ser decorrentes de derivaes incontinentes (ex.: pielostomias, ureterostomias e vesicostomias cutneas, conduto ileal Bricker, conduto colnico Mogg) ou continentes (ex.: apendicovesicostomia Mitrofanoff). Algumas observaes pr, trans e ps-operatrias devem ser seguidas, com objetivo de conseguir o melhor resultado, o mnimo de complicaes e a melhor adaptao do paciente possvel, aps a realizao do estoma, a mdio e longo prazos.

Fase pr-operatria
O adequado esclarecimento do paciente quanto s caractersticas, vantagens e inconvenincias do estoma proposto no deve ser relegado ao segundo plano, visto ser demonstrado que a falta de orientao ampla previamente tem relao com o grau de insatisfao com a derivao, impactando negativamente na qualidade de vida aps o procedimento. O paciente deve possuir grau cognitivo e destreza suficientes para que possa realizar autocateterismo pelo estoma, em casos de derivaes continentes com reservatrios, como aps ampliao vesical ou confeco de neobexiga, com condutos cateterizveis. A falta destes requisitos pode contraindicar a realizao da derivao continente. A posio do estoma no abdmen deve ser estudada com antecedncia cirurgia, com o paciente deitado, sentado e em p. Deve ser acessvel visualmente e manipulao pelo paciente, alm de suficientemente afastada de proeminncias sseas e dobras de pele, de modo a facilitar a fixao de bolsas coletoras pele adjacente. 275

Tcnica cirrgica
O segmento exteriorizado no abdmen, para criao do estoma, deve conseguir chegar pele com o mnimo de tenso possvel, para que sua irrigao sangunea seja adequada e diminuir a chance de complicaes, como a estenose do estoma. O orifcio feito na parede abdominal deve ser transmuscular (ex.: por meio de divulso do m. reto abdominal) e de tamanho compatvel com o segmento a ser por ali exteriorizado, ou seja, no deve ser excessivamente largo a fim de evitar hrnias paraestomais. A fixao do segmento exteriorizado parede abdominal/aponeurose pode diminuir a chance de prolapso do estoma. Nos estomas incontinentes, desejvel, durante a maturao junto pele, que suas bordas sejam evertidas, de modo a ficarem mais elevadas que a pele circunjacente, com o intuito de conseguir boa adequao s bolsas coletoras. J nos continentes, o ideal seria um estoma plano, para torn-lo mais discreto e com o mnimo de mucosa aparente, diminuindo a produo de secreo devido ao contato das roupas com o local.

Fase ps-operatria e orientaes ao paciente

O seguimento peridico com enfermeira estomaterapeuta importante na orientao e adaptao iniciais do paciente, assim como na preveno de complicaes locais. As bolsas coletoras devem ser adequadas ao armazenamento de urina, e seu tamanho deve ser compatvel com o tamanho do estoma, com seu orifcio justaposto a ele, ou no mximo 2 ou 3 mm mais largo, de modo a evitar contato excessivo de urina com a pele periestomal e sua irritao (dermatite amoniacal). Esses dispositivos coletores devem ser esvaziados frequentemente, normalmente a partir de um tero de sua capacidade preenchida, para 276

evitar que descolem da pele devido ao peso da urina acumulada. noite, pode ser utilizado um sistema de drenagem contnua. Durante o banho, a bolsa coletora pode ser protegida por um plstico e fitas adesivas, evitando o trauma pele adjacente a ela, devido ao descolamento e retirada do dispositivo. Se houver necessidade de troca da bolsa, mais fcil descol-la durante o banho, ou com gaze e gua morna, para evitar trauma pele periestomal. A higiene do estoma e pele periestomal pode ser feita com gua e sabonete neutro, sendo desaconselhvel esfregar com vigor, devido chance de lacerao e sangramento. A pele periestomal pode ser exposta ao sol da manh, por 15-20 minutos, mantendo o estoma protegido por gaze mida. O estoma deve ser protegido do contato com insetos, como moscas. Em princpio, aps a recuperao cirrgica inicial, no h restrio ao uso de algum tipo de roupa, s atividades do dia-a-dia, atividade sexual ou prtica esportiva.

Leitura recomendada 1. Pycha A, Lodde M. Complications of Incontinent Stomata in Urology. In: Hohenfellner R, Fitzpatrick J, McAninch J. Advanced Urologic Surgery. Massachusetts, Blackwell Publishing, 2005, pp 414-20. 2. Rodrigues P. Estomas Urinrios: Aspectos Conceituais e Tcnicos. In: Santos VLCG, Cesaretti IUR. Assistncia em Estomaterapia: Cuidando do Ostomizado. So Paulo, Atheneu, 2005, pp 55-68.

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Captulo 74 - Medicamentos em Urologia - Dosagem e Posologia

Rafael Mamprin Stopiglia MEDICAMENTOS APRESENTAO DOSE

AMINOGLICOSIDEO AMICACINA IM 500 mg/ 2ml CRIANAS E ADULTOS 5 mg/ Kg de 8/8 h GENTAMICINA EV / IM 40 e 80 mg CRIANAS de 5 a 7 mg/Kg/dia de 8/8h ADULTOS de 40 a 80 mg de 8/8 h ANALGSICO DE VIAS URINRIAS FENAZOPIRIDINA 100 mg CRIANAS 100 mg de 8/8 h ADULTOS 200 mg de 8/8 h METENAMINA + METILTIONINIO VO 120 mg + 20 mg ADULTOS de 8/8 h ANALGSICOS, ANTIPIRETICOS E ANTI-INFLAMATRIOS NAO HORMONAIS ACETILSALICILICO CIDO 100 mg e 500 mg CRIANAS 10 a 15 mg/Kg/dose de 4/4 ou 6/6 h ADULTOS 325 a 650 mg de 4/4 ou 6/6 h CETOPROFENO 50 mg ADULTOS 150 a 200 mg ao dia de 8/8 h DICLOFENACO SDICO 50 mg ACIMA de 14 anos 50 mg de 8/8 h DICLOFENACO POTASSICO IM 75 mg/ 3 ml CRIANAS > 14 anos e ADULTOS 75 mg ao dia DIPIRONA SDICA 500 mg CRIANAS 10 mg/Kg/dose de 6/6 h ADULTOS 500 a 750 mg de 6/6 h DIPIRONA SDICA VO 50 mg / ml CRIANAS 10 mg/Kg/diade 6/6 h ADULTOS 500 a 750 mg de 6/6 h NIMESULIDA 100 mg CRIANAS 5 mg/kg/dia de 12/12 h ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h NIMESULIDA VO 50 mg/ ml CRIANAS 5 mg/ Kg/dia de 12/12 h ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h PARACETAMOL 750 mg CRIANAS < 12 anos 10 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 500 a 1000 mg de 6/6 h ANALGSICOS NARCTICOS MEPERIDINA EV 50 mg / ml METADONA VO 10 mg METADONA EV 10 mg / ml TRAMADOL 50 mg CRIANAS de 1a 2 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS de 25 a 150 mg de 6/6 h CRIANAS 0,7 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 10 mg de 6/6 h CRIANAS 0,7 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 10 mg de 6/6 h ADULTOS 50 a 100 mg de 12/12 h

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MEDICAMENTOS SULFATO DE MORFINA

APRESENTAO DOSE 10 e 30 mg ADULTOS 30 a 60 mg de 6/6 h ADULTOS 1,5 a 12 mg de 8/8 h ADULTOS 1 A 2 mg ao dia ADULTOS 2 A 10 mg 6/6 h CRIANAS (2 a 5 anos) 0,5mg de 6/6 h // (6 a 11 anos) 1 mg de 6/6 h // (acima de 12 anos) 2 mg 6/6 h CRIANAS 2 a 5 anos 0,5 mg de 6/6 h 6 a 11 anos 1 mg de 6/6 h > 12 anos 2 mg de 6/6 h CRIANAS de 5 mg ao dia ADULTOS 10 mg ao dia

ANSIOLITICOS / HIPNTICOS BROMAZEPAM 3 e 6 mg CLONAZEPAM 0,5 a 2 mg DIAZEPAM 5 E 10 mg ANTIALRGICO DEXCLORFENIRAMINA 6 mg DEXCLORFENIRAMINA VO 2 mg/ 5 ml LORATADINA VO 10 mg

ANTICOAGULANTE VARFARINA SDICA 5 mg ADULTOS 2 a 5 mg dia ate anticoagulao desejada ENOXAPARINA SDICA 20 mg/ 0,2 ml 40mg/ 0,4 ml 60mg/ 0,6 ml 80mg/ 0,8 ml RISCO MODERADO 20 mg SC ao dia por 10 dias RISCO ALTO (PROSTATECTOMIA) 40 mg SC ao dia por 10 dias ANTIDEPRESSIVO CLOMIPRAMINA VO 25 mg ADULTOS 25 a 50 mg de 12/12 h FLUOXETINA 10 e 20 mg ADULTOS 10 a 20 mg ao dia PAROXETINA 10, 15, 20, 25, 30 E 40 mg ADULTOS de 10 a 40 mg ao dia DAPOXETINA 30 e 60 mg ADULTOS de 30 a 60 mg ao dia DULOXETINA AMITRIPTILINA VO 25 mg ADULTOS DE 25 a 75 mg de 8/8 h IMIPRAMINA VO 25 mg ADULTOS 25 mg ao dia ANTIEMETICO / PROCINETICO BROMOPRIDA VO 4 mg/ml DIMENIDRINATO + CLORIDRATO DE PIRIDOXINA 50 mg/10 mg METOCLOPRAMIDA VO 4 mg /ml METOCROPRAMIDA VO 10 mg METOCROPRAMIDA EV 10 mg/ ml ONDANSETRONA 8 mg CRIANAS DE 0,5 a 1 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS 30 a 60 mg de 8/8 h ACIMA de 12 anos 0,5 a 1 cp de 6/6 h CRIANAS 3 a 6 gts/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS 10 mg de 8/8 h CRIANAS 0,1 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS 10 mg de 8/8 h CRIANAS 0,1 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS 10 mg de 8/8 h CRIANAS < 12 anos 4 mg ao dia ADULTOS 8 mg ao dia

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MEDICAMENTOS

APRESENTAO DOSE

ANTIESPASMODICO DIPIRONA SDICA + N-BUTILBROMETO ESCOPOLAMINA 10 mg ANTIESPASMODICO URINRIO DARIFERACINA BROMIDRATO VO 7,5 mg ANTIFUNGICO CETOCONAZOL 200 mg FLUCONAZOL 150 mg FLUCONAZOL EV 200 mg / 100 ml ITRACONAZOL 100 mg

LACTENTES 5mg de 8/8 h CRIANAS de 1 a 7 anos de 5 a 10 mg de 8/8 h acima de 7 anos 10 a 20 mg de 6/6h ou 8/8 h ADULTOS 7,5 mg ao dia CRIANAS 50 a 200 mg ao dia ADULTOS 200 a 400 mg ao dia por 5 dias CRIANAS 3mg/Kg dose nica ADULTOS 150 mg ao dia CRIANAS 3 mg/Kg/dia em dose nica ADULTOS 200 mg ao dia ADULTOS 200 dose nica

ANTIGOTOSO ALOPURINOL 300 mg ADULTOS 200 a 600 mg/dia ANTIVIRAL ACICLOVIR 200 mg CRIANAS acima de 30 dias igual a ADULTOS 5 X dia por 5 dias GANCICLOVIR 500 mg ADULTOS de 12/12 h 5 dias CARBAPENEM ERTAPENEM SDICO EV/IM Ampola de 1 g ADULTOS DE 12/12 h MEROPENEM EV Ampola de 1 g ADULTOS DE 12/12 h IMIPENEM + CILASTATINA EV Ampola de 1 g ADULTOS DE 12/12 h CEFALOSPORINAS DE 1a GERAO CEFALOTINA EV Frasco 1 g CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS DE 6/6 h CEFALEXINA VO 500 mg CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS DE 6/6 h CEFALEXINA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5 ml CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS DE 6/6 h CEFADROXILA VO 500 mg ADULTOS DE 8/8 h CEFADROXILA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5 ml CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS DE 8/8 h CEFAZOLINA EV 1 g CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS DE 8/8 h

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MEDICAMENTOS

APRESENTAO DOSE CRIANAS 10 a 20 mg / Kg/dia de 12/12 h ADULTOS 250 a 500 mg de 8/8 h CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 8/8 h ADULTOS DE 8/8 h ADULTOS de 12/12 h CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 12/12 h CRIANAS 50 mg/Kg/dia de 12/12 h ADULTOS de 12/12 h

CEFALOSPORINAS DE 2a GERAO CEFACLOR VO 250 mg / 5 ml CEFOXITINA EV 1 g CEFUROXIMA VO 250 mg CEFUROXIMA SUSPENSAO ORAL 250 mg / 5ml CEFUROXIMA EV 750 mg/ ml

CEFALOSPORINAS DE 3a GERAO CEFOTAXIMA EV 1 g ADULTOS de 12/12 h CEFTAZIDIMA EV 1 g ADULTOS de 12/12 h CEFTRIAXONA EV / IM 500 mg EV/IM 1g EV/IM ADULTOS de 12/12 h 1 g 1X ao dia CEFALOSPORINAS DE 4a GERAO CEFEPIMA EV 1 g ADULTOS DE 12/12 h

CORTICOIDES DEFLAZACORTE VO 6 e 30 mg ADULTOS de 6 a 30 mg de 8/8 h DEXAMETASONA 0,5mg-0,75 e 4 mg CRIANAS 20 a 300 mcg/Kg/dia de 6/6 h por 8 dias ADULTOS 0,5 a 8 mcg/dia de 6/6 h por 8 dias PREDNISONA 5 e 20 mg CRIANAS 0,1 a 2 mg/Kg/dia ADULTOS 5 a 60 mg ao dia DISFUNO ERETIL SILDENAFILA VO TADALAFILA VO VARDENAFILA VO IODENAFILA VO 50 e 100 mg 5 e 20 mg 10 mg 80 mg ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS DE 5 a 50 mg de 8/8 h ADULTOS DE 8/8 h CRIANAS > 5 anos 5mg de 12/12 h ADULTOS 2 mg de 12/12 h ou 4 mg ao dia CRIANAS de 1 a 3 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 50 a 100 mg 6/6 h ADULTOS de 20 a 80 mg ao dia CRIANAS DE 1 a 2 mg /Kg/dia de 12/12 h ADULTOS 25 a 100 mg de 12/12 h

DISFUNO VESICOESFINCTERIANA BETANECOL CLORETO VO 5 , 10 e 25 mg OXIBUTININA VO 5 mg OXIBUTITNINA XAROPE 1 mg/ ml TOLTERODINA VO 2 e 4 mg DIURETICOS ESPIRONOLACTONA 25,50,100 mg FUROSEMIDA 40 mg HIDROCLOROTIAZIDA 25 a 50 mg

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MEDICAMENTOS

APRESENTAO DOSE ADULTOS 10 mg a noite ADULTOS de 2 a 4 mg a noite ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS 1 X ao dia ADULTOS 0,4 mg a noite

HIPERPLASIA BENIGNA DA PRSTATA ALFUZOSINA VO 10 mg DOXAZOSINA VO 2 e 4 mg DUTASTERIDA VO 0,5 mg FINASTERIDA VO 5 mg TANSULOSINA VO 0,4 mg

HORMNIO ANDROGNICO PROPIONATO + FENILPROPIONATO DE TESTOSTERONA IM 30 e 60 mg ADULTOS 1 X mes PROPIONATO + FENILPROPIONATO+ ISOCAPROATO+ DECANOATO TESTOSTERONA 30, 60, 60 e 100 mg ADULTOS 1 X mes UNDECANOATO DE TESTOSTERONA IM 250 mg ADULTOS 1 X mes HORMNIO ANTIDIURTICO DESMOPRESSINA IN 0,1 mg / ml 1 a 2 puffs nasais a noite

HORMNIO HIPOTALAMICO / NEOPLASIA DE PRSTATA GOSSERRELINA SC 3,6 e 10,8 mg ADULTOS mensal ou trimestral LEUPRORRELINA IM 7,5 e 22,5 mg ADULTOS mensal ou trimestral TRIPTORRELINA IM 11,25 mg ADULTOS trimestral LINCOSAMIDA CLINDAMICINA 300 mg MACROLIDEOS AZITROMICINA 500 mg AZITROMICINA VO 200 mg/ 5 ml CLARITROMICINA 500 mg ERITROMICINA 500 mg ERITROMICINA VO 250 mg / 5 ml MISCELANIA CIDO NALIDIXICO VO 50 mg/ml ADULTOS 150 a 300 mg de 6/6 h CRIANAS ( 5 a 14 Kg) 10 mg/Kg 1 X dia por 3 dias // (15 a 25 mg) 200 mg 1 X dia por 3 dias // (36 a 45 Kg) 1 X dia por 3 dias CRIANAS < 14 Kg 10 mg/ Kg/dia ao dia CRIANAS > 14 Kg e ADULTOS 500 mg ao dia CRIANAS 7,5 mg/Kg de 12/12 h por 14 dias ADULTOS 250 a 500 mg de 12/12 h por 10 a 14 dias CRIANAS 30 a 50 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 250 mg de 6/6 h CRIANAS < 35 Kg 30 a 50 mg/ Kg/dia dose unica ADULTOS 250 mg de 6/6 h CRIANAS < 12 anos 55 mg/Kg/dia de 6/6 h de 7 a 14 dias CRIANAS > 12 anos 1 g de 6/6 h de 7 a 14 dias

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MEDICAMENTOS

APRESENTAO DOSE

CIDO PIPEMIDICO VO 40 mg / ml ADULTOS 400 mg de 12/12 h ou 800 mg dose unica por 10 dias BISACODIL 5 mg CRIANAS acima de 4 anos 1 X dia ADULTOS 10 mg 1 X dia CLORANFENICOL 500 mg CRIANAS 100 mg/Kg/dia de 6/6h ADULTOS 25 a 50 mg/Kg de 6/6 h CLORETO DE SDIO+CITRATO DE SDIO+CLORETO DE POTASSIO+ GLICOSE ANIDRA 7,337 mg e 13,95 mg CRIANAS E ADULTOS 10 ml/ Kg apos cada evacuao ou vomito DIMETICONE 40 mg CRIANAS ( 2 a 12 anos) 40 mg de 6/6 h ADULTOS 40 a 80 mg de 6/6 h GLIBENCLAMIDA 5 mg ADULTOS 2,5 a 5 mg ao dia METFORMIDA 250 mg ADULTOS 500 mg de 12/12 h ou 850 mg 1 X dia METRONIDAZOL 250 e 400 mg ADULTOS 400 a 1200 mg ate de 8/8 h NIFEDIPINO 10 e 20 mg ADULTOS 10 a 20 mg de 12/12 h NITROFURANTOINA 100mg CRIANAS ate 12 anos de 3 a7 mg/Kg/dia de 6/6 h ADULTOS 50 a 100 mg de 6/6 h SINVASTATINA 10, 20 e 40 mg ADULTOS 10 mg ao dia SULFATO FERROSO 100 mg ADULTOS 01 cp apos refeicoes ONCOLGICO CIDO ZOLEDRONICO EV CIPROTERONA VO FLUTAMIDA VO BICALUTAMIDA VO DIETILESTILBESTROL VO 5 mg / 100 ml 100 mg 250 mg 50 mg 1 mg ADULTOS a cada 28 dias 4 X ADULTOS de 8/8 h ADULTOS de 8/8 h ADULTOS 1 X ao dia ou 150 mg 1 X ao dia ADULTOS 1 X ao dia ou de 8/8 h ACM ADULTOS 250 a 500 mg de 8/8 h CRIANAS 25 a 50 mg/ Kg de 8/8h ADULTOS 250 a 875 mg de 8/8h CRIANAS < 12 anos 25 a 50 mg/Kg/dia de 8/8 h de 5 a 10 dias // > 12 anos 500 mg de 8/8 h de 5 a 10 dias CRIANAS < 12 anos 25 a 50 mg/Kg/dia de 8/8 h CRIANAS > 12 anos e ADULTOS 500 mg de 8/8 h CRIANAS < 20 Kg de 50 a 100 mg/Kg/dia de 6/6h ADULTOS 250 a 500 mg de 6/6h

PENICILINA AMOXACILINA 500 mg AMOXACILINA VO 250 mg / 5 ml AMOXACILINA + CLAVULANATO DE POTSSIO 500 mg + 125 mg AMOXACILINA + CLAVULONATO DE POTASSIO VO 250 mg/ 5 ml AMPICILINA 500 mg

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MEDICAMENTOS

APRESENTAO DOSE

AMPICILINA VO 250 mg / 5 ml CRIANAS < 20 Kg 50 a 100 mg/Kg/dia de 6/6 h CRIANAS > 20 Kg e ADULTOS 250 a 500 mg de 6/6 h BENZILPENICILINA BENZATINA IM 1.200.000 UI / frasco CRIANAS < 27 Kg 300.000 a 600.000 UI dose nica CRIANAS > 27 Kg 900.000 Ui dose nica ADULTOS 1.200.000 Ui dose unica QUINOLONAS CIPROFLOXACINO CIPROFLOXACINO EV LEVOFLOXACINO LEVOFLOXACINO EV NORFLOXACINO 500 mg 200 mg 500 mg 500 mg / 100 ml 400 mg ADULTOS 500 mg de 12/12 h de 3 a 7 dias ADULTOS 200 mg de 12/12 h ADULTOS 500 mg de 12/12 h por 3 a 7 dias ADULTOS 500 mg ao dia de 7 a 14 dias ADULTOS 400 mg de 12/12 h CRIANAS 20 a 40 mg/Kg/dia de 12/12 h ADULTOS 200 mg de 8/8 h de 1 a 4 semanas ADULTOS 300 mg de 6/6 h CRIANAS 2 a 4 mg/Kg/dia 8/8 h ADULTOS 150 mg de 8/8 h ADULTOS 20 mg cedo

REDUTORES DE ACIDEZ GASTRICA CIMETIDINA VO 200 mg CIMETIDINA SOLUO ORAL 300 mg/ 2 ml RANITIDINA 300 mg OMEPRAZOL 20 mg

SULFAS SULFAMETOXAZOL+ TRIMETROPINA 800 + 160 mg // 400 + 80 mg CRIANAS < 12 anos 2,5 ml de 12/12 h CRIANAS > 12 anos e ADULTOS 2 cps de 12/12 h SULFAMETOXAZOL + TRIMETOPRINA VO 20 mg/ 5ml + 40 mg/ 5 ml CRIANAS ate 40 Kg 20 a 30 mg/Kg de 12/12 h ADULTOS 400 mg ao dia ou 800 mg 3 X semana TETRACICLINAS DOXICICLINA VO 100 mg ADULTOS de 12/12 h

Leitura recomendada 1. GUIA DE MEDICAMENTOS. Centro Universitrio de Araraquara UNIARA. 2011. 2. Schvartsman C, Lewi DS, Morgulis RNF, de Almeida SM. MANUAL FARMACEUTICO Hospital Albert EinsteinSao Paulo. 2011-12.

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