Empatia, Relao Mdico-paciente e Formao em Medicina: um Olhar Qualitativo

Empathy, the Physician-patient Relationship, and Medical Training: a Qualitative View

Fabrcio Donizete da CostaI Renata Cruz Soares de AzevedoI

RESUMO PALAVRAS-CHAVE Empatia. Relao Mdico-Paciente. Educao Mdica. Pesquisa Qualitativa.

A Relao Mdico-Paciente (RMP) vai alm do encontro situacional entre esses dois intrpretes, algo maior do que fazer perguntas e exames fsicos, receitar medicamentos e prescrever condutas. Estudos sugerem que a RMP mescla habilidades tcnicas e pessoais. Frente ao dissabor de atuaes mdicas homogeneizantes que ignoram a pessoalidade intrnseca de cada vivente, a empatia surge de forma prtica na RMP para promover grandes avanos diametralmente opostos a estas prticas. Empatia, no contexto mdico, remete sensibilizao do mdico pelas mudanas sentidas e refletidas, momento a momento, pelo paciente. Talvez a empatia encontre seu significado mais compreensvel na clebre frase de Ambroise Par: curar ocasionalmente, aliviar frequentemente e consolar sempre. Considerando que a empatia pode enriquecer a prtica mdica, pode-se cogitar a possibilidade de ensinar a ser emptico ou discutir a importncia da empatia sob a tica de docentes do curso de Medicina. Para isto, este artigo aborda, de maneira qualitativa, a empatia e sua importncia na RMP para a formao de novos mdicos numa universidade pblica e discute sua transmissibilidade.

ABSTRACT KEY-WORDS Empathy. Physician Patient Relationship. Medical Education. Qualitative research.

The physician-patient relationship (PPR) extends beyond the specific clinical encounter between two individuals, involving more than asking questions, performing a physical examination, and prescribing medication and personal care. Studies suggest that the PPR is a mixture of technical and personal skills. Given the unpleasantness of homogenized clinical approaches that ignore each individuals intrinsically personal nature, empathy emerges as a diametrically opposed approach capable of fostering important progress in the PPR. In the clinical context, empathy refers to the physicians sensitivity towards the changes that are felt by and reflected in the patient, moment by moment. The meaning of empathy is probably best expressed in the famous quote by Ambroise Par: Cure occasionally, relieve often, console always. If empathy can enhance medical practice, one should consider the possibility of teaching how to be empathetic or discussing the importance of empathy from the perspective of medical professors. The current article thus takes a qualitative approach to empathy and its importance in the PPR for training new physicians at a public university, while specifically discussing the possibility of teaching empathy.

Recebido em: 01/07/2009 Reencaminhado em:16/08/2009 Aprovado em:17/09/2009

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Universidade Estadual de Campinas, Campinas, SP, Brasil.

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Empatia, Relao Mdico-paciente

INTRODUO Do ponto de vista histrico, provavelmente, a relao mdico-paciente (RMP) surgiu juntamente com a medicina hipocrtica, cuja meta era o puro benefcio humano, tendo em vista a pessoa e no simplesmente a doena (nosos), per se1. Segundo Suchman2, a RMP constituda de processos psicossociais complexos de relao, regulados finamente entre estes dois atores. Vieira3 afirma que as interaes entre paciente e mdico no esto relacionadas apenas com a satisfao durante a visita, que, por si s, complexa, mas tambm com a adeso ao tratamento. Entre os vrios aspectos que compem a RMP, a empatia merece destaque. Hojat4 nos alerta que a palavra empatia carrega em si um rastro de ambiguidade e dificuldades conceituais. Aplicada rea mdica, este estudo adota a definio de Rogers5, em que a empatia envolve um sentimento de sensibilizao pelas mudanas sentidas e refletidas, momento a momento, pela outra pessoa. Para Davis6, empatia um processo psicolgico conduzido por mecanismos afetivos, cognitivos e comportamentais frente observao da experincia do outro. Para Larson e Yao7, a empatia um smbolo das profisses que cuidam da sade, no estando limitada aos profissionais do contato dirio, como os enfermeiros, mas englobando, sobretudo, os profissionais que diagnosticam e tratam. A sbia mxima de Ambroise Par apud Barros Filho8, que evoca curar ocasionalmente, aliviar frequentemente, consolar sempre(p.1), talvez demonstre, de maneira palpvel, os contornos da empatia. Para Halpern9, a empatia entre mdico e paciente importante porque deixa o ltimo mais seguro e disposto a informar com mais desenvoltura seus problemas, sintomas e dvidas. Gadamer10 complementa ao dizer que a familiaridade, a confiana e a colaborao do paciente tm importncia fundamental para a efetividade dos processos diagnsticos e teraputicos, indispensveis ao resultado da arte mdica. A RMP sofreu mudanas expressivas ao longo dos sculos, e a empatia no poderia passar ilesa11. Perestrello12 ilustra com a seguinte frase as percepes acerca da desumanizao do paciente: Nas enfermarias, os doentes perdem a sua personalidade e passam a ser o leito 15 ou o caso de cirrose(p.98). Vivenciando acontecimentos como esses, que perpassam o cotidiano da clnica mdica com graves problemas de comunicao, os estudantes de Medicina acabam aprendendo muito sobre como eles no querem ser como mdicos13. Um estudo finlands14 revelou que uma iniciao precoce da prtica mdica ajudou os estudantes a entender melhor o estar-paciente, a reconhecer a importncia da RMP e a identificar exemplos profissionais, sendo esta ltima anlise intimamente ligada empatia.

A possibilidade de ensinar a ser emptico aparece como uma alternativa para amplificar a perspectiva mdica, como apontam Di Blasi e Kleijnen15 ao afirmarem que a empatia seria uma ferramenta til para transformar o paciente propriamente dito em um ser autnomo. Contrariando este pensamento, a empatia seria avaliada como uma espcie de efeito do contexto ou efeito placebo7, que nada tem a ver com a RMP ou com interferncias na dinmica do tratamento do paciente, mas com a situao deste frente ao mdico. De acordo com Hornblow et al.16, as escolas mdicas tm a necessidade constante de treinar sistematicamente qualidades humansticas em seus alunos. Em instituies de ensino que j optaram por reformas curriculares, muitas de carter profundo e renovador, estas foram motivadas pela busca de formar mdicos que, entre outras caractersticas, possuam um contato continuado com seus professores e seus pacientes17, e sejam capazes de criar vnculos com os pacientes e de exercer uma medicina integral18. Um dos maiores empecilhos confeco de prticas e pesquisas que abordem a empatia talvez seja a falta de ferramentas operacionais capazes de mensurar ou de, ao menos, serem sensveis empatia. Contudo, tais dificuldades diminuram com o surgimento de algumas escalas, como a Jefferson Scale of Physician Empathy (JSPE) e a Interpersonal Reactivity Index (IRI) e medidas de empatia emocional, de Mehrabian e Epstein19. A partir destes pressupostos, este trabalho tem por objetivo contextualizar a empatia na prtica mdica e docente de professores de uma instituio formadora pblica, a fim de obter a compreenso desta habilidade como um dos constituintes da Relao Mdico-Paciente (RMP). Este estudo tambm discute, de maneira introdutria, a possvel transmissibilidade da empatia, enumerando sugestes advindas da prtica e do conhecimento dos entrevistados, bem como consideraes pessoais dos entrevistados acerca do mesmo processo. MTODO Optou-se por uma pesquisa qualitativa e transversal cujo arcabouo material para levantar discusses e concluses advm da coleta de dados mediante entrevistas semiestruturadas realizadas com mdicos docentes da Faculdade de Cincias Mdicas da Universidade Estadual de Campinas (FCM Unicamp). O critrio de incluso foi ser mdico e professor da FCM Unicamp. O universo da pesquisa, composto por 323 docentes alocados em 15 departamentos, foi reorganizado pelo critrio de proximidade terico-prtica frente empatia em seis grupos; um stimo grupo congregou os demais departamentos, obtendo-se a seguinte subdiviso em grupos: 1. clnica mdi-

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ca; 2. cirurgia e anestesiologia; 3. tocoginecologia e pediatria; 4. patologia clnica e anatomia patolgica; 5. radiologia; 6. psicologia mdica e psiquiatria, e medicina preventiva e social; 7. demais departamentos. Este agrupamento, elaborado pelos pesquisadores, teve como premissa reunir as especialidades que compartilhassem settings de relao mdico-paciente semelhantes e/ou tivessem uma insero na graduao em Medicina da FCMUnicamp que as aproximasse. Das quatro grandes reas da medicina (clnica mdica, cirurgia, GO e pediatria), surgiram as bases dos trs primeiros grupos. Os dois grupos subsequentes se originaram de reas mdicas relacionadas chamada propedutica armada, o primeiro no dependente do diagnstico por imagem, e o segundo alicerado nele. O sexto grupo aglutinou as especialidades cujo arcabouo terico-formativo ricamente dependente das humanidades aplicadas em medicina. Finalmente, o stimo grupo acolheu as demais especialidades que no se pde adicionar aos grupos anteriores. Esta diviso, embora aleatria, permitiu realizar as entrevistas com relativa afinidade intragrupo, necessria tcnica de saturao. O sorteio aleatrio foi realizado da seguinte forma: a partir da lista de docentes da FCMUnicamp, estes foram alocados nos sete grupos propostos, de acordo com sua especialidade. A cada professor foi atribudo um nmero e feito o sorteio. Para manter a proporcionalidade, optou-se por iniciar com quatro entrevistados para cada um dos trs primeiros grupos; dois entrevistados para o grupo 4; um entrevistado para o grupo 5; trs entrevistados para o grupo 6; e dois entrevistados para o grupo 7. Como se trata de uma pesquisa com referencial eminentemente qualitativo, a limitao do nmero de entrevistas se deveu ao critrio de saturao terica e no por clculo amostral estatstico. Na tcnica de saturao de dados, o pesquisador encerra as entrevistas quando novos sujeitos passam a fornecer informaes semelhantes s j colhidas, com novas falas oferecendo acrscimos pouco significativos, tendo em vista os objetivos da pesquisa20. Ao final das entrevistas, a saturao terica foi obtida com 18 entrevistas completas, uma entrevista a menos que nos grupos 2 e 4. Aps esse sorteio, os docentes sorteados receberam um email em que foram convidados a participar da pesquisa. Com o aceite do convite, seguiu-se o agendamento da entrevista, antes da qual era feito o esclarecimento de possveis dvidas, a leitura criteriosa e a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE). As entrevistas duraram, em mdia, 40 minutos e foram baseadas num roteiro composto por duas sees: a primeira continha um cabealho de identificao e uma ficha de dados socioeconmicos e demogrficos, fonte para a consolidao do

perfil dos entrevistados; a segunda era subdividida em quatro blocos de questes disparadoras, nomeados como empatia, empatia e graduao do docente, empatia e atuao mdica, e empatia e atuao docente. Finalizou-se o questionrio com uma pergunta aberta para comentrios finais. As principais recusas em participar do projeto (12 sujeitos) ocorreram em funo de indisponibilidade de tempo (4), considerar-se inadequado como sujeito de pesquisa por ter pouco contato com pacientes ou no possuir formao em medicina (5) e estar no exterior no perodo estipulado para a marcao das entrevistas (3). Com o trmino da realizao das entrevistas, definido por saturao terica, todo o material gravado foi transcrito para anlise por categorizao do discurso dos entrevistados. Ao todo, foram feitas 19 entrevistas, porm uma delas sofreu prejuzos na gravao e foi utilizada somente na caracterizao do perfil do entrevistado e desconsiderada para anlise do discurso, visto que o perfil se baseia numa ficha preenchida antes da entrevista. Aps sesses de leituras flutuantes realizadas pelos autores da pesquisa, uma nova ordem de diagramao das questes componentes do questionrio nasceu naturalmente, contribuindo para a consolidao de quatro categorias (trajetria pessoal, relao mdico-paciente, empatia e observaes) que permearo a discusso e a concluso deste trabalho. A tcnica utilizada para anlise foi a de anlise do contedo temtico21. Alm do material advindo das entrevistas, foi confeccionado um dirio de campo ao longo da pesquisa que contribuiu com dados complementares acerca do contexto das entrevistas. Finalmente, ressaltamos os cuidados ticos mediante a obrigatoriedade da leitura e assinatura do TCLE e a garantia do sigilo com relao ao material contido nas gravaes. Para isto, os sujeitos da pesquisa, cujas falas sero citadas sob a forma de vinhetas, tiveram o anonimato preservado ao terem seus nomes reais substitudos pelos nomes de personagens obtidos do romance Grande Serto: Veredas, de Joo Guimares Rosa22. A escolha desta obra foi uma homenagem a esse grande autor da literatura brasileira, que conseguiu, como poucos, transformar em palavras o que parecia quase indizvel. O trabalho foi aprovado pelo Comit de tica em Pesquisa da FCMUnicamp, Parecer n 928/2007. RESULTADOS E DISCUSSO Perfil dos entrevistados Foram realizadas 19 entrevistas de 13 docentes do sexo masculino e 6 do sexo feminino. Os entrevistados so majoritariamente brasileiros, 68% so casados e apenas dois no possuem filhos. Do total de sujeitos, 53% so catlicos e 36,8% no

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tm religio. Dos que possuem religio, a prtica religiosa relatada por 32%. Quase a metade dos entrevistados (47,4%) se formou na instituio sede desta entrevista (FCMUnicamp) e 36,8% so professores titulares. A pesquisa envolveu mdicos das seguintes especialidades, contabilizadas no nmero entre parnteses: cirurgia peditrica (1), ginecologia e obstetrcia (2), radiologia (1), psiquiatria (2), reumatologia (1), hemato-oncologia peditrica (1), nefrologia (1), pediatria (1), anatomia patolgica (1), clnica mdica (1), cirurgia torcica (1), medicina do trabalho (1), anestesiologia e terapia intensiva (1), pneumologia (1), neurologia clnica (1), endocrinologia (1) e gentica mdica (1). Mais da metade (57,9%) trabalha em regime de dedicao integral docncia e pesquisa (RDIDP). Os principais afazeres que os entrevistados possuem alm da docncia so o trabalho na iniciativa privada, trabalho voluntrio e coordenao de servios na prpria universidade ou em outros servios. A idade dos entrevistados variou entre 32 e 62 anos. O tempo de atuao dos docentes entrevistados na FCMUnicamp variou entre 2 anos e 30 anos, e o tempo transcorrido desde a graduao variou entre 9 anos e 37 anos. Aps o processo de leituras e releituras, flutuando-se nas entrelinhas e na concretude das respostas obtidas, a anlise do discurso de 18 entrevistados culminou com o surgimento de quatro categorias com seus respectivos achados mais relevantes, que viro a seguir. Trajetria pessoal Considerou-se o incio da trajetria pessoal dos docentes entrevistados no mundo mdico como o momento e as motivaes que os fizeram escolher a profisso mdica. A finalizao deste processo se deu, por conveno desta pesquisa, com a deciso de seguir a docncia. A entrada no mundo mdico multivariada. Enquanto alguns descobriram este universo no final dos ltimos anos de estudos secundrios, outros j o conheciam pela experincia de pais, parentes e amigos, segundo relata Otaclia: Minha me fazia medicina, ela era parteira, entendia muito de plantas medicinais [...] Depois minha irm mais velha fez medicina e eu optei por fazer o mesmo caminho. ou pela presso positiva desses atores, conforme conta Maria:
Eu decidi ser mdica porque meu pai queria muito ter uma filha mdica. Eu queria ser advogada [...] no quis decepcionar meu pai [...] eu gosto muito do contato com o paciente. Ento eu acertei, ele (meu pai) acertou por mim.

Tito Passos escolheu a medicina pelos seus desencontros: Queria ser psiclogo, mas na minha poca a profisso era muito pouco bem-vista, ento eu resolvi ser mdico para ser psiquiatra, ento acabei sendo ginecologista. Nhorinh encontrou a medicina pela biologia: Eu sempre quis fazer biologia, desde criancinha. A eu me desiludi da biologia e fui para a medicina, que era o mais prximo que tinha. A viso romntica sobre a profisso e sobre sua capacidade de superao de obstculos foi o chamariz para Riobaldo: O desejo de ajudar, de me destacar em relao as minhas origens em termos culturais e econmicos, o interesse pela cincia, pelo funcionamento do corpo e tambm da mente humana [...]. Para Ramos-Cerqueira23, nos ltimos anos, a profisso idealizada, reconhecida como aquela que traz grande prestgio entre as profisses e uma expectativa (fantasiosa) de sucesso econmico, vem se contrapondo realidade de um mercado de trabalho precrio e distorcido e s polticas de sade que no tm se preocupado com as condies mnimas para o exerccio adequado da medicina. Este fato observado nos relatos dos entrevistados, em que o humanismo da profisso citado como uma reminiscncia saudosista dos tempos da ingenuidade da graduao, sobretudo segundo os entrevistados com mais tempo de formao. As poucas opes tambm foram motivadoras, como contribui Hermgenes:
Eram basicamente trs possibilidades: ou voc ia para engenharia, para a medicina ou para o direito. E a medicina me chamava mais a ateno pelo fato de eu ter um maior relacionamento com pessoas. [...]

Vocao e gosto pelo cuidar tambm so motivadores recorrentes, como ilustra Garano: Um pouco de vocao, sempre tive interesse de poder cuidar e ajudar outras pessoas nas questes de sade. A fragilidade da prpria sade tambm levou a despertar um olhar interessado pela medicina, como disse Medeiro Vaz:
Desde criana, eu era um asmtico muito grave, tive de ser hospitalizado vrias vezes e cresci com esta vontade de fazer medicina. Na minha famlia no tem nenhum mdico, no tem ningum relacionado rea da sade. Eu acho que foi por causa da minha prpria patologia.

Nesse novo mundo, a relao entre graduando, professor e paciente traz componentes como o distanciamento e a admirao pelos mestres. As panelas entre os estudantes e o medo dos pacientes no incio do contato com o ambiente clnico aparecem nos relatos. O pouco contato com os pacien-

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tes nos anos iniciais da graduao e a sensao de crescimento pessoal no decorrer do curso tambm so observados, como relata Garano:
O contato com o paciente foi mnimo. Eu nunca me preocupei com os pacientes at o quinto ano, quando comecei a ser responsvel pelo paciente. A eu descobri o outro. No terceiro e no quarto anos, eu queria ser mdico, mas ainda no havia cado a ficha que, para eu ser mdico, eu precisava chegar muito perto dos pacientes.

das habilidades e da cincia j traria os pr-disponentes essenciais para ser um professor do curso mdico. Relao mdico-paciente A RMP possui terreno frtil na valorizao deste evento e dos sentimentos ligados a este encontro entre o plano das ideias e das aes. Joca Ramiro percebe que esta relao se faz viva num momento um tanto delicado para o paciente, requerendo muita percia do mdico em relao aos detalhes deste encontro: H um conjunto de emoes que as doenas suscitam nas pessoas, que a fragilidade da vida da gente. Deve se ter cuidado, pois se lida com pessoas. Uma RMP legtima definida por Riobaldo pelo aforismo: Feliz do mdico que descobre o que o paciente est precisando. E completa: Eu acho que respeitar o sentimento, ouvi-lo e tentar minimizar os sentimentos ruins e maximizar os bons so um ato e um dever do mdico. Z Bebelo reflete: O mdico pode fazer rir e pode fazer chorar, uma situao muito interessante, bastante peculiar da profisso mdica. Contudo, mesmo havendo peculiaridades intrnsecas ao ato mdico, a RMP tambm influenciada pelo mundo extramdico de maneira avassaladora, como observou Hermgenes:
O mdico uma pessoa como outra qualquer e ele sofre os mesmos tipos de defeitos que a sociedade em geral. Hoje em dia, as pessoas se relacionam pouco, se relacionam rapidamente, com uma qualidade que deixa a desejar, embora elas falem que querem muito isso (se relacionar).

A escolha da especialidade mescla desde escolhas por contraposio, a perspectivas relacionadas com o ser mdico como a busca de especialidades mais holsticas. O acaso e o desafio tambm participam deste mecanismo. Diadorim relata: No gosto de paciente deitado, ento endcrino, lgico, tem pacientes graves, com diabetes e tudo, mas paciente que passa no consultrio e voc consegue deixar o paciente bem na vida [...]. Para Siruiz, o gosto da medicina est no dinamismo da profisso: Eu gosto de emergncia, de resultado imediato, gosto de ver o que aconteceu e o que no aconteceu. E mais ainda de tudo o porqu. A docncia, para muitos dos entrevistados, foi um continuum aps o trmino da residncia, como ocorreu com Miostis: [...] Espcie de histria natural de quem entra no departamento [...] mas na verdade foi a histria natural dos outros docentes daquela poca. Professores cuidadosos com seus residentes foram citados como exemplos de docentes, mas o toque individual do ser docente parece suplantar as influncias, como relata Je: Cada um (professor) nico. Se voc se inspira ou copia algum, corre o risco de copiar os defeitos tambm, procurar ser nico, fazer o melhor [...]. No se identificar com a iniciativa privada tambm foi um estmulo para permanecer na universidade pblica como docente, como se observa nas palavras de Joca Ramiro: Eu nunca quis trabalhar na iniciativa privada. No era a minha praia. Eu no consigo vender ateno. Para alguns, a docncia estava no sangue, de um gosto prvio, e por razes de sobrevivncia, como relata Riobaldo: Para sobreviver em SP comecei a trabalhar como monitor de anatomia [...] nada muito ligado ao racional [...] coisas acontecem, e a gente toma decises. A no confluncia da vocao como principal motivadora da escolha da carreira docente aponta que o fato de o indivduo ser um bom profissional na rea, com domnio da tcnica,

Na RMP, linguagem verbal e no verbal atuam em conjunto e se complementam como facilitadoras deste processo, como argumenta Tito Passos:
Acho que a comunicao no verbal, s vezes, d at mais informaes do que a verbal [...] Voc sabe pelo jeito, pela maneira de falar, no nem pelo que est falando, mas pela maneira de falar, de se comportar [...] d para perceber no no verbal coisas que as palavras no dizem [...]

Em situaes em que a RMP no se constri de maneira efetiva, ocorre distanciamento entre estes dois atores. A fala de Alaripe ilustra este achado que denominamos metonmia inversa, ou seja, o aparecimento de uma situao em que o todo d arcabouo a parte de si:

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A Unicamp falou que eu no tenho nada! (docente relata fala de uma paciente). Voc acha que houve empatia nessa consulta? A Unicamp [...] a paciente no sabe o nome do mdico, quem atendeu. [...]

A sobrecarga de trabalho sofrida pelo docente talvez prejudique a consolidao de uma RMP mais intensa e, mais do que isso, talvez reduza os momentos em que a apresentao desta situao, bem construda e fonte de reflexo e treinamento, ocorre ao longo da formao mdica, como desabafa Diadorim:
Sempre tive a sensao de esquartejamento dos docentes. A ps-graduao quer carregar um brao, a graduao quer carregar outro, a assistncia quer levar uma perna, se bobear o cara fica esquartejado. Todo mundo quer que a pessoa seja excelente naquilo que faz nessa rea, como se as pessoas pudessem fazer tudo ao mesmo tempo, serem boas em tudo ao mesmo tempo.

tude pr-emptica no depende necessariamente do mdico, mas da aceitao do paciente; ou seja, em tese, todos os mdicos tendem a ser empticos, mas esta caracterstica transparece nas inter-relaes que permitem a sua fruio, muito dependente do outro integrante, o paciente. Joca Ramiro clareia este fato:
Acho que a RMP tem a ver sempre com a busca do paciente para a soluo de seus problemas e a aptido do mdico para resolver aqueles problemas. A empatia no um pr-requisito. Voc faz de maneira adequada a RMP sem ter uma afinidade com a pessoa.

Empatia Foram utilizadas diversas definies para conceituar a empatia. Caractersticas como identificao, simpatia, sintonia, comunicao, afinidade e afetividade foram usadas na composio de algumas das respostas. Maria define empatia como uma convergncia de objetivos. Riobaldo pontua:
Empatia na consulta mdica a capacidade que ns temos de poder ver no paciente e o paciente ver em ns, um momento de quebrar alguns paradigmas; se ns podemos, com um olhar, ao cumprimentar o paciente, com um sorriso, quebrar um pouco do medo, da angstia, da ansiedade, ns estamos fazendo empatia na consulta.

Alm da caracterstica paciente-dependente, tambm se acredita que a empatia seja interveno-dependente. Nas palavras de Je: Empatia ajuda muito, mas talvez a questo da tcnica seja mais determinante. Voc pode tratar tecnicamente bem, conhecer muito da doena sem estabelecer uma empatia to boa com o doente. Empatia foi relacionada mais qualidade do que ao sucesso da interveno mdica, um adjuvante importante ao tratamento e ao manejo do paciente. Quanto ao ensino e treinamento da empatia como parte integrante das habilidades relacionadas RMP, as opinies so divergentes. Para Medeiro Vaz, essa aprendizagem se deve famlia, ao ambiente escolar, escola mdica e s pessoas com as quais o graduando entrou em contato ao longo da vida. Je resume: A gente forma isso (relao emptica) com a vivncia. Riobaldo compara: Eu acho que mais ou menos que nem jogar futebol. Joca Ramiro aponta:
Ela (a empatia na RMP) deveria ser praticada, discuti-

Ao se questionar a importncia da empatia para a consolidao da RMP, observou-se que variveis como qualidade do atendimento, confiana e creditao na conduta mdica se correlacionam com a prtica da empatia no contexto de uma consulta mdica. Contudo, surge uma questo muito interessante que denominamos paradoxo tcnica-empatia: alguns entrevistados pontuam o temor de, ao serem empticos, se distanciarem da tcnica existente na identidade mdica, um distanciamento do profissionalismo. Z Bebelo ilustra este paradoxo em sua fala: lgico que voc vai criando um vnculo com esses pacientes, mas isto no uma necessidade, voc tem sua postura profissional, concorda?[...]. Outro achado interessante, que denominamos fator-paciente, o fato de que alguns profissionais acreditam que a ati-

da. Eu acho que ensinar empatia, o verbo ensinar no sei, acho que praticar, discutir, mas ensinar, no sei se a gente consegue ensinar.

A principal maneira de ensinar a empatia, segundo alguns entrevistados, seria exercendo esta tarefa frente aos alunos e propondo espaos de discusso/reflexo. O papel do exemplo e das atitudes seria uma forma de ensino, como ilustra Maria: impossvel transmitir isso se voc no fizer. Isso no vem junto com a carreira de docente. Contudo, admite-se que essa capacidade de transmisso no homognea a todo o corpo docente, de onde se infere que a importncia da empatia na RMP tambm docente-dependente, como ilustra Otaclia:

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O docente tambm faz escolhas quanto a ser um profissional que estabelece vnculos com ou sem empatia. Tem gente aqui que no tem relacionamento bom, e como voc vai obrig-lo a ensinar o aluno isso que ele no tem? impossvel forar isso [...].

outros como um profissional que consegue, como mdico, acostumar-se a perdas necessrias tambm constituem eventos mobilizadores para a regresso da creditao da empatia como importante para a RMP. Tito Passos completa:
(O aluno) pode criar uma couraa de proteo, depois

Davis24 acredita que a ocorrncia da empatia como processo pode ser facilitada pela atuao do docente, mas a postura emptica no poderia ser ensinada diretamente como uma habilidade, achado ressonante com este trabalho, como expressa Maria: Voc pode aprender a boa educao, mas a empatia eu acho que muito pessoal e se pode morrer sem ela. O papel do docente, para o mesmo autor, seria se dedicar a oferecer experincias que aumentem o autoconhecimento, o poder de escuta, o respeito e a tolerncia, ajudando os estudantes a encontrar suas fraquezas, medos e preconceitos, alm de proporcionar ao aluno uma observao mais ampliada da atuao mdica, que pode ser teraputica em si. Observou-se que, com a fragmentao das atividades docentes, difcil o acompanhamento dos alunos por determinados docentes ao longo do curso. Ou seja, a observao das dificuldades dos alunos pelos docentes muito difcil devido ciclagem contnua de professores/preceptores em cursos modulares, como salienta Tito Passos:
Tanto faz se voc est num contexto de hospital pblico, universitrio, como o nosso caso, ou numa clnica privada. Depende como voc trata o doente. claro que aqui no o modelo ideal por essa troca frequente de mdicos. O paciente no se sente vontade para colocar todas as suas angstias, seus medos, porque cada vez um mdico diferente. Esse um modelo antididtico de RMP.

de se envolver muito sem ter respaldo, depois de sofrer, coloca um pedra no local do corao [...] medida que se vai crescendo na carreira [...], a gente (professor) acaba se distanciando da base, que o aluno de graduao.

Quanto aos determinantes da prtica da empatia pelo mdico, na opinio dos entrevistados, a varivel gnero no interfere na determinao de um mdico emptico ou no, diferentemente do proposto por Hojat19. Provavelmente, esta associao estaria ligada a fatores mais culturais do que biolgicos ou genticos. Segundo a varivel especialidade, as respostas tenderam a conclamar os clnicos como mais empticos. A personalidade do profissional, as vivncias pregressas e o quadro situacional em que se d a RMP foram algumas das variveis indicadas pelos entrevistados como fortes influenciadoras na viso distinta da empatia na RMP, como reitera Riobaldo: H pessoas com muita empatia, algumas nasceram para aquilo, temperamento, o modo como foram criadas [...]. Observaes A entrevista terminava com um convite ao entrevistado: contribuir com alguns comentrios, se assim desejasse, sobre sua participao, seu olhar sobre a pesquisa. Dentre algumas contribuies temos a de Maria:
Achei muito interessante a entrevista, leva a gente a refletir. Sempre achei muito relevante. um diferencial nos tempos de hoje, o interesse [...] importante, uma discusso entre os alunos [...] no sei se por decreto, mas tica voc pode pr decreto. um tema bacana para estudar.

necessria uma participao maior dos docentes na tentativa de corrigir ou fomentar discusses e cenrios de prtica/treinamento sobre o assunto, mesmo tendo um curto espao de tempo com os alunos e embora o esquartejamento docente seja um empecilho. Quanto ao fato de se perder a empatia ao longo do curso de Medicina, nomeado como o endurecimento do estudante, constatou-se que este achado se relaciona ao ideal de mdico presente no aluno, como declara Je: Voc vai em congressos, um culto personalidade, se voc se deixar levar por isso, voc faz medicina em prol de voc mesmo e no em prol do paciente. O exguo tempo destinado s consultas, os exemplos obtidos na graduao, a dificuldade enfrentada pelo estudante por se considerar, em certos momentos, como aprendiz e em

Diadorim sugere a continuidade do projeto:

Fico pensando at que ponto as pessoas vo ser honestas nas respostas, vo procurar sair bem na fita. Talvez uma boa complementao desse trabalho fosse entrevistar alunos de graduao e residncia para ver se as informaes batem (risos).

Z Bebelo complementa: Acho que, mais do que a empatia, a RMP deve ter paixo. Uma paixo que nos impele a nos interessar pelo outro, a nos compromissar com o outro.

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Ressaltamos algumas limitaes deste estudo. A primeira delas, inerente ao mtodo, refere-se aceitao dos sujeitos, que podem ter constitudo um pblico seleto por afinidade com o tema do projeto. Ou seja, um grupo que tenda a apresentar uma predisposio positiva com relao ao tema pesquisado, o que pode ter influenciado nos achados da pesquisa. Outro fator limitante foi o excessivo nmero de questes do questionrio semiestruturado e a longevidade das entrevistas. Na tentativa de fechar a pesquisa para chegar aos objetivos, talvez tenha se criado um questionrio semiestruturado ao extremo. A ordenao das questes utilizadas nas entrevistas pode ter conduzido a respostas politicamente corretas. Aspectos mais sutis, como a relao entrevistado/professor-entrevistador/aluno e o temor da interpretao pelos pares, tambm podem ter constitudo potenciais limitaes espontaneidade das respostas, influenciando alguns dos achados deste estudo. Apesar dessas limitaes, este trabalho trouxe contribuies discusso sobre empatia na RMP, rea com corpo terico ainda pouco expressivo no cenrio nacional e internacional, que ainda se digladia na busca de uma definio menos metafsica para a palavra empatia. Ressalta-se que a empatia, das poucas pesquisas das quais foi foco, apresentou correlaes positivas com a melhoria da formao de profissionais de sade e na efetividade das aes em sade, o que constitui um grande estmulo a estudos no tema. Se as pesquisas falam por si, a discusso terminaria assim como fez a obra de Guimares Rosa, da qual tomamos os nomes dos personagens em emprstimo, com um sinal de infinito. CONCLUSO Embora este estudo tente ajudar, mesmo de maneira limitada, a aquisio de novos conhecimentos nas reas de psicologia e educao mdicas, sobretudo no que tange relao mdico-paciente quanto a sua aprendizagem/vivncia/ treinamento numa escola mdica pblica brasileira, preciso consolidar grupos de pesquisa que ousem dar passos mais avantajados sobre o tema. Pouca ateno dada ao desenvolvimento da identidade mdica ao longo do curso mdico, terreno onde impera a desassistncia do estudante, salvo o trabalho de grupos de apoio aos estudantes ou de professores mais abertos ao dilogo com eles. A capacitao docente para avaliar o corpo discente, seja em estgios supervisionados ou rotineiramente, no contato com os pacientes, dentre outras questes que perpassaram o cenrio deste estudo, ainda precisa de desdobramentos prticos.

As entrevistas apontam que a empatia est mais prxima dos aspectos relacionados aos sentimentos do que cognio, ou seja, a empatia encarada como sinnimo de simpatia e se desconsidera seu lado cognitivo, preponderante ao emotivo, por definio. Esse achado talvez seja fruto de uma definio de empatia baseada no senso comum ou talvez no senso prtico, mais compreensvel do que o termo proposto pela literatura especfica da rea. A trajetria pessoal para a escolha do curso mesclou principalmente aspectos afetivos e cognitivos e, em menor monta, contextuais. A escolha da especialidade balanceou este trs componentes. J a escolha da docncia foi matizada principalmente pelos dois ltimos aspectos. A RMP foi valorizada, na maior parte das entrevistas, ora como um meio necessrio obteno de resultados e integrante da boa tcnica profissional, ora como um encontro humano, que utiliza ferramentas no exclusivamente verbais, caracterizado pela possibilidade do auxlio. A transmissibilidade da empatia na formao de novos mdicos foi apontada mais no contexto do modelo oferecido, no papel do exemplo, do que algo a ser de fato ensinado e aprendido. Essa transmissibilidade fortemente influenciada por caractersticas de personalidade e biografia. Momentos de ocorrncia dessa prtica so rarefeitos e fragmentados ao longo do curso mdico, com carga de importncia docentedependente, fato que remete, sobretudo, prpria formao dos docentes envolvidos. Reformas curriculares que reforcem positivamente o treinamento de habilidades voltadas consolidao de prticas e vivncia de uma RMP salutar poderiam ter como alicerce a empatia. AGRADECIMENTOS Ao Servio de Apoio ao Estudante (SAE) da Unicamp, pela bolsa de fomento ao projeto de iniciao cientfica que apoiou a realizao deste artigo. Aos pesquisadores do Laboratrio de Pesquisa Clnico-Qualitativa (LPCQ) do Departamento de Psicologia Mdica e Psiquiatria da FCMUnicamp, que contriburam com valiosas consideraes para este estudo. A todos os envolvidos no projeto, cuja enumerao dos nomes traria consigo a incompletude e a falta de espao destinado a esse fim. REFERNCIAS 1. Daikos KG. History of medicine: our Hippocratic heritage. Int J Antimicrob Agents. 2007;29:617-20. 2. Suchman AL. A new theoretical foundation for relationship-centered care. Complex responsive processes of relating. J Gen Intern Med. 2006;21 (suppl 1): 40-4.

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