MEDICINA DE URGENCIAS PRIMER NIVEL DE ATENCION

Edema Agudo Pulmonar

SECCION 2.- URGENCIAS PULMONARES

Qu es el edema pulmonar agudo? Cul es su clasificacin, de acuerdo a las causas? Qu es el edema pulmonar agudo de origen no cardiognico? Qu es el edema pulmonar agudo de origen cardiognico? Cules son las causas ms frecuentes del edema pulmonar agudo cardiognico? Cul es su cuadro clnico? Cul es el tratamiento y manejo de urgencia de ambas entidades clnicas?

4. Edema Pulmonar Agudo

Septiembre 15, 2003. CONTENIDO 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. Introduccin Fisiopatologa Causas Valoracin del edema agudo del pulmn Cuadro clnico Tratamiento Estabilizacin hemodinmica Bibliografa

1. Introduccin Uno de los mayores avances desde la dcada de los 60s, ha sido la adquisicin de nuevos e importantes conocimientos concernientes a la fisiologa del intercambio de lquidos y solutos en el pulmn normal y

enfermo. Esta informacin ha permitido un mejor entendimiento de varias condiciones patolgicas en la que se desarrolla edema pulmonar. El edema pulmonar no es en s una enfermedad, pero frecuentemente es una complicacin de alguna otra anormalidad, la cual puede tener origen en los pulmones o ms comnmente, en rganos extrapulmonares, particularmente el corazn (1). El edema pulmonar constituye una verdadera urgencia mdica, y por ello debe identificarse rpidamente para instalar el tratamiento de manera oportuna (2). El cuadro puede ser de origen cardiognico o no cardiognico. En el edema de pulmn cardiognico, un fallo de bombeo hace que la sangre retroceda a la circulacin pulmonar. Cuando la presin hidrosttica capilar pulmonar supera la presin osmtica coloidal, el lquido es impulsado fuera de los capilares pulmonares hacia el espacio intersticial y el alveolo. Cuando el edema de pulmn es de origen no cardiognico, las paredes de las clulas capilares pulmonares se vuelven ms permeables (5). Constituye una de las urgencias ms graves en pacientes con enfermedades del corazn izquierdo. Ocurre por aumento de la presin capilar pulmonar secundaria a estenosis mitral o insuficiencia cardiaca izquierda, de ah que tambin se le conozca como edema pulmonar cardiognico (2,3,6). 2. Fisiopatologa El edema agudo de pulmn es el acumulo excesivo de lquido extravascular en el pulmn, ya sea en el intersticio (edema intersticial) o en el alveolo (edema alveolar) (7,8). La fisiopatologa de la formacin del edema pulmonar es similar a la de edemas en tejidos subcutneos. Para mantener seco el intersticio pulmonar funcionan varios mecanismos delicados: Presin osmtica superior a la presin capilar pulmonar.- Las fuerzas hemodinmicas bsicas opuestas son la presin capilar pulmonar (PCP) y la presin osmtica del plasma. En los individuos normales la presin capilar pulmonar (PCP) oscila entre los 7 y los 12 mmHg, siendo la presin osmtica del plasma de 25 mmHg aproximadamente, por lo que esta fuerza tiende a impulsar el lquido de regreso a los capilares. Tejido conjuntivo y barreras celulares relativamente permeables a las protenas plasmticas.- La presin hidrosttica acta a travs del tejido conjuntivo y la barrera celular, que en circunstancias normales son relativamente impermeables a las protenas plasmticas.

Extenso sistema linftico.- El pulmn posee una extensa red linftica que puede aumentar su flujo en 5 a 6 veces cuando se encuentra con un exceso de agua en el intersticio pulmonar. Cuando los mecanismos normales para mantener el pulmn seco funcionan mal o estn superados por un exceso de lquidos el edema tiende acumularse. 3. Causas: 3.1. Cardiognicas: Infarto Agudo del Miocardio (IAM) Arritmias cardiacas Insuficiencia ventricular izquierda grave Shock cardiognico 3.2. No cardiognicas: Inhalacin de gases irritantes Neumona por aspiracin Shock sptico Embolia grasa Sndrome de distrs respiratorio del adulto Administracin rpida de lquidos intravenosos Sobredosis de barbitricos u opiceos 4. Valoracin del edema agudo del pulmn 4.1. Valoracin respiratoria: Respiracin laboriosa. Disnea.- el edema pulmonar dificulta la distensibilidad pulmonar y hace ms difcil la expansin de los pulmones. Hipoxemia.- debido al deterioro del intercambio gaseoso. Existencia de hipoxia con hipocapnia (hiperventilacin) ya que elimina gran cantidad de CO2 al respirar tan dificultosamente, desarrollando una alcalosis respiratoria. Taquipnea.- debido a la hipoxia el paciente respira ms de prisa. Crepitantes y sibilancias.- el aire, al pasar a travs de las vas areas llenas de lquido, durante la inspiracin provoca crepitantes y sibilancias. 4.2. Valoracin cardiovascular: Taquicardia y aumento de la presin arterial.- para compensar el dficit de aporte de oxigeno, el sistema simptico aumenta la frecuencia cardiaca. El sistema nervioso simptico provoca vasoconstriccin que aumenta la presin arterial. Distensin de las venas yugulares. Esputo espumoso teido de sangre.- debido a la presin, algunos vasos pulmonares se rompen haciendo que los hemates pasen a los pulmones. Piel plida, fra y sudorosa.- para conservar el oxgeno, el organismo deriva sangre arterial desde la piel hacia rganos vitales.

 Tercer ruido cardiaco (ritmo de galope).- producido cuando durante el principio de la distole la sangre entra de prisa en el ventrculo izquierdo distendindolo y da lugar a vibraciones anormales. 4.3. Nivel de conciencia: Agitacin y nerviosismo. Ansiedad.- el paciente no puede respirar y siente que se esta ahogando. 5. Cuadro clnico La exploracin fsica muestra al paciente angustiado, inquieto, con dificultad para hablar por la intensa disnea que presenta. El paciente est sentado ya que no tolera el decbito. Su frecuencia respiratoria es alta (30 o 40 por minuto), la respiracin es superficial y tambin existe taquicardia. Las cifras de presin arterial pueden estar elevadas incluso en pacientes no conocidos como hipertensos. La piel puede estar fra, pegajosa y hmeda, y en ocasiones tambin hay cianosis. En el trax puede observarse el empleo de los msculos accesorios de la respiracin (tiros intercostales). Puede haber estertores audibles a distancia y sin necesidad del estetoscopio. El paciente tiene tos con esputo espumoso y asalmonado. La exploracin cardiolgico se dificulta debido a la taquicardia y a los ruidos respiratorios, pero deber buscarse intencionadamente la presencia de ritmo de galope que permitir establecer el diagnstico de insuficiencia cardiaca, mientras que con la auscultacin de un ritmo de Duroziez haremos el diagnstico de estenosis mitral. La radiografa de trax es el estudio ms til para el diagnstico en conjunto con la historia clnica del edema pulmonar agudo, ya que muestra la imagen correspondiente al edema alveolar como una opacidad diseminada en ambos campos pulmonares. Cuando los grados de hipertensin venocapilar pulmonar son menores, podrn observarse otros datos como son: la redistribucin de flujo a los vrtices, la cisura interlobar visible, las lneas B de Kerley o un moteado fino difuso y en ocasiones la imagen en alas de mariposa; la presencia de cardiomegalia orientar hacia el diagnstico de insuficiencia cardiaca, mientras que la ausencia de ella hablar de disfuncin diastlica. Sin embargo, hay que tener en cuenta que usualmente la placa de trax que se toma a los pacientes que han sido internados en una unidad de cuidados intensivos por su gravedad, tiene una incidencia anteroposterior y una menor distancia que las radiografas habituales, lo que ocasiona una mayor distorsin de la silueta cardiovascular y no permite evaluar correctamente el tamao del corazn. El electrocardiograma ayuda a identificar la posible cardiopaa subyacente o los factores desencadenantes,

como sera por ejemplo, un infarto del miocardio o una taquiarritmia como la fibrilacin auricular. 6. Tratamiento El manejo teraputico de esta grave complicacin tiene tres objetivos (2): D Disminuir la presin venocapilar. D Mejorar la ventilacin pulmonar. D Tratamiento de la enfermedad causal. 6.1. Medidas que disminuyen la hipertensin venocapilar: a). Sentar al paciente al borde de la cama con las piernas pendientes para disminuir el retorno venoso al corazn. b). Aplicacin de torniquetes rotatorios en tres de las cuatro extremidades, con la fuerza necesaria para que no desaparezca el pulso arterial y se cambia cada 15 minutos a la extremidad que se encuentra libre (sangra seca). c). Isosorbide o nitroglicerina por va sublingual. La administracin de una tableta de cualquiera de estos dos frmacos tiene un poderoso efecto vasodilatador que reduce drsticamente el retorno venoso y la congestin pulmonar. d). La administracin intravenosa de furosemida a razn de 20 a 60 mg promueve con gran rapidez la movilizacin de lquidos del intersticio pulmonar hacia el rin, por lo que se reduce con gran eficiencia la congestin pulmonar. e). Nitroprusiato de sodio.- Este poderoso vasodilatador mixto se administra por va intravenosa a razn de 0.3 a 0.8 microgramos/Kg/minuto, cuando el edema agudo del pulmn es consecutivo a insuficiencia ventricular por crisis hipertensiva. En estos casos, esta medida es de eleccin para el tratamiento del edema pulmonar. El efecto arteriodilatador reduce significativamente la postcarga y con ello mejora la funcin ventricular y el gasto cardaco, y por otro lado, el efecto venodilatador reduce el retorno venoso al corazn y la congestin pulmonar. 6.2. Medidas que mejoran la ventilacin pulmonar: a). Administracin de oxgeno mediante puntas nasales a razn de 4 litros por minuto. b). Aminofilina 1 ampolleta de 250 mg muy lenta por va intravenosa; su efecto broncodilatador mejora la ventilacin pulmonar as como su efecto diurtico potencia la accin de la furosemida. 6.3. Tratamiento de la enfermedad causal: a). La mayora de los pacientes que presentan edema agudo pulmonar por estenosis mitral mejoran con las medidas antes anotadas. Cuando a pesar de ellas contina el cuadro clnico, se requiere la intubacin del paciente para administrarle asistencia mecnica a la ventilacin pulmonar, especialmente la presin positiva respiratoria final (PEEP) que evita el colapso de las vas respiratorias pequeas y con ello asegura la ventilacin alveolar. En estas condiciones, el paciente deber ser llevado al

quirfano para realizar comisurotoma mitral de urgencia, que en estos casos es la nica medida que alivia el cuadro de edema pulmonar. b). Cuando la insuficiencia ventricular izquierda es la causa, se requiere la digitalizacin rpida con ouabana o lanatsido C, adems de las medidas para reducir la presin capilar y mejorar la ventilacin pulmonar. c). El edema pulmonar que es causado por disfuncin diastlica, usualmente se presenta en la evolucin de un infarto del miocardio agudo; debe ser tratado con las medidas que reducen la presin capilar pulmonar asociada a aquellas otras que mejoran la ventilacin pulmonar y ambas a su vez, a las que reducen el efecto de isquemia miocrdica como lo son la administracin de betabloqueadores (propranolol 10 a 20 mg cada 8 horas) o calcioantagonistas (diltiazem 30 mg cada 8 horas), ya que estos frmacos reducen el efecto que la isquemia tiene sobre la relajacin ventricular. En efecto, cuando la relajacin se hace ms rpida y completa, se reduce significativamente la presin diastlica del ventrculo izquierdo y con ello la hipertensin venocapilar. 7. Estabilizacin hemodinmica Una vez mejorado el paciente establezca comunicacin telefnica con la guardia del centro hospitalario ms cercano y coordine su traslado. Se considera una buena respuesta si a los 15 a 30 minutos del inicio del tratamiento, mejora la disnea, la frecuencia cardiaca, disminuyen los estertores pulmonares, aparece una coloracin ms oxigenada de la piel y se produce una buena diuresis, despus de la cual se le puede ofertar al paciente potasio, 1 ampolleta por va oral con agua para compensar las prdidas de este ion o adicionrselo a la infusin de la venoclisis con la cual debe ser obligatoriamente trasladado. Al activar el sistema integral de urgencias mdicas para su traslado al hospital deben guardarse ciertas normas: Informar al paciente sobre la necesidad de traslado y tratamiento definitivo por un centro mejor equipado tecnolgicamente. El traslado debe ser asistido por un personal mdico. El paciente debe guardar reposo absoluto en posicin de sentado. Continuar administrando oxgeno por catter nasal. Mantener monitorizado al paciente durante todo el traslado. Entregar remisin mdica con toda la informacin del paciente desde su llegada a la unidad de salud (medicacin, evolucin, complicaciones, etc.) hasta su entrega en el hospital de referencia (4).

8. Bibliografa 1. Murray & Nadel: Textbook of Respiratory Medicine, 3. Edicin. 2000. W.B. saunders Company. 2. Academia Nacional de Medicina. PAC-MG1. 1996. Intersistemas, Mxico. 3. Betancourt AG, et al. Acute Pulmonary Edema in the Emergency Department: Clinical and Echocardiographic Survey in an Aged Population. Am Journal Medical Sciences 2002; 323(5):238-243. 4. Fajardo, P. y cols. Edema Agudo de Pulmn. Guas clnicas 2003; 3(3). 5. Perina DG. Emerg Med Clin North Am. 2003 May;21(2):385-393. 6. LHer E, Millet E, Duquesne F. Cardiogenic pulmonary edema in the elderly. Rev Prat 2003 May 1;53(9):958-61. 7. Dada LA, Sznajder JI. Mechanisms of pulmonary edema clearance during acute hipoxemic respiratory failure: role of the Na, K-ATPase. Crit Care Med 2003 Apr; 31(4 Suppl):S248-52. 8. Matthay MA, Folkesson HG, Clerici C. Lung epithelial fluid transport and the resolution of pulmonary edema. Physiol Rev. 2002 Jul; 82(3):569-600.

DIRECTORIO Dr. Enrique Gmez BravoTopete Secretario de Salud y Director General del ISEM Dr. Luis Alfonso Hernndez Gmez Coordinador de Salud Dr. David Alejandro Garca Luna Herrera Director de Servicios de Salud M. en C.B. Alberto Ernesto Hardy Prez Subdirector de Enseanza e Investigacin Dra. Olga Magdalena Flores Bringas Jefe del Departamento de Informacin en Salud Dr. Jorge Snchez Zrate, M. S. P. Centro Estatal de Informacin en Salud (revisin sistemtica, diseo y elaboracin) Para mayor informacin: Centro Estatal de Informacin en salud Independencia Ote. 903, 1er. Piso. Col. Reforma Toluca, Mxico. Tels: 01 (722) 2 15 52 44 y 2 14 86 80 e-mail: gemisemsei@mail.edomex.gob.mx