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Sndrome da Angstia Respiratria Aguda (SARA) e Leso Pulmonar Aguda (LPA)

Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, Dr. Andr Albuquerque, Dra. Carmen Slvia Valente Barbas, Dr. Carlos Jardim, Dr. Eduardo Borges, Dr. Eduardo Leite, Dr. Frederico Leon Arrabal Fernandes, Dr. Guilherme de Paula Pinto Schettino, Dr. Marcelo Britto Passos Amato, Dr. Pedro Caruso, Unidade de Terapia Intensiva - Respiratria. Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo Colaboradores Dr. Maxwell Goulart Barreto, Dr. Murillo Soares Tatagiba, Dr. Andr Luiz Martins Guedes, Ivan Lopes S. Thiago Filho, INTENSIBARRA - Centro de Terapia Intensiva de Barra Mansa. Barra Mansa, RJ Conceito A sndrome da angstia respiratria aguda (SARA) e a leso pulmonar aguda (LPA) so condies de espectro e etiologia bastante heterogneas mas que apresentam como desfecho comum um infiltrado inflamatrio pulmonar com alterao da permeabilidade capilar e conseqente extravasamento e acmulo de material proteinceo nos alvolos com formao de edema pulmonar no hidrosttico. Segundo o consenso europeu/americano adotado atualmente, seu diagnstico caracteriza-se por: Instalao LPA SARA Aguda Aguda Oxigenao PaO2/FIO2 <= 300 PaO2/FIO2 <= 200 RX de Trax Infiltrados bilaterais Infiltrados bilaterais Pwedge <= 18 mmHg <= 18 mmHg

Pwedge = presso de ocluso da artria pulmonar (<= 18 mmHg e/ou ausncia de sinais clnicos de insuficincia ventricular esquerda e/ou ecocardiograma que comprove a ausncia de disfuno de ventrculo esquerdo) Apesar das diversas etiologias, podemos classific-las simplificadamente em: SARA/LPA primria: quando a leso desencadeante do processo for de origem pulmonar (aspirao, infeco pulmonar, quase-afogamento, inalao de gases txicos etc.) SARA/LPA secundria: quando a leso desencadeante for de stio extrapulmonar (sepse de foco no pulmonar, politrauma, politransfuso, pancreatite aguda, ps circulao extracorprea, CIVD etc.)

Clinicamente apresenta-se com dispnia de instalao rpida, infiltrado difuso radiografia de trax, diminuio da complacncia do sistema respiratrio e hipoxemia refratria por aumento do shunt pulmonar. Apesar do avano tecnolgico e do conhecimento mais detalhado da fisiopatologia da sndrome, poucas teraputicas testadas foram capazes de mudar a mortalidade. Talvez

os corticosterides na fase proliferativa (aps o stimo dia de ventilao) tenham algum efeito benfico. A adoo de estratgia ventilatria protetora tem se mostrado eficaz em reduzir a mortalidade. Tratamento de SARA/LPA Geral Poucas teraputicas se mostraram realmente eficazes: Identificao precoce, diagnstico adequado e tratamento especfico do(s) fator(es) desencadeante(s) so medidas imprescindveis. Apesar de no haver evidncias que favoream uma oferta de O2 (DO2) supranormal, deve-se atentar para a manuteno de uma DO2 adequada, com o controle sendo feito pelos nveis de PvO2 e lactato, alm da correo de fatores que causem um aumento do consumo de O2 como febre, dessincronia paciente-ventilador,por exemplo. Deve-se evitar balanos hdricos muito positivos, sendo recomendada a manuteno de uma Pwedge < 16 a 18 mmHg ou a mnima capaz de manter uma DO2 adequada A vigilncia infecciosa nestes doentes deve ser rigorosa principalmente porque a concomitncia de pneumonia associada ventilao mecnica (VM) e SARA/LPA pode chegar a at 55% .Uma vez que os critrios diagnsticos de pneumonia associada VM podem ser mascarados pelas alteraes secundrias SARA, muitas vezes necessria a realizao de lavado bronco-alveolar para a identificao de novos patgenos pulmonares. A terapia nutricional destes doentes deve ser feita preferencialmente por via enteral, reservando-se a nutrio parenteral aos pacientes com contraindicaes ao uso da via enteral. Qualquer que seja a via utilizada deve-se evitar sobrecarga calrica. At o momento no h evidncias que indiquem o uso rotineiro de vasodilatadores pulmonares (por exemplo o xido ntrico), assim como controverso o uso de corticosterides e em que fase da doena us-lo.Outras teraputicas antiinflamatrias, anti-oxidantes e imunomoduladoras esto em estudo ainda no podendo ser transferidas para a prtica clnica.

Ventilao mecnica No h at o momento estudos que indiquem diferena entre ventilao controlada a volume ou a presso. Desta maneira, deve-se usar o mtodo com o qual tiver maior familiaridade. Altas fraes inspiradas de O2 (> 60%), presso mdia de via area alta, hiperdistenso alveolar, abertura e fechamento constantes dos alvolos entre os ciclos respiratrios so situaes que comprovadamente pioram a leso pulmonar j existente e que devem ser evitadas atravs da estratgia ventilatria utilizada (estratgia protetora). O paciente deve estar sob sedao contnua para se evitar esforos respiratrios, melhorar a interao paciente/ventilador e aumentar a complacncia da caixa torcica. Em alguns caos especiais necessrio o uso de bloqueadores neuromusculares para conseguir uma melhor ventilao porm, o

uso deve ser criterioso e pelo menor tempo possvel para se evitar suas complicaes ( p. ex.: miopatia). A PEEP deve ser calculada preferencialmente usando-se a curva PxV, sendo o ajuste feito 2 cm H2O acima do primeiro ponto de inflexo da curva (Pflex-inf). Caso no se defina claramente o Pflex-inf, deve-se deixar a PEEP em valores empricos acima de 10 cmH2O, geralmente prximo a 16 cmH2O. Em servios onde no for possvel a realizao da curva PxV, devemos usar um dos mtodos a seguir: 1. Aps recrutamento mximo, partir de uma PEEP de 25 cmH2O, decrescendo de 2 em 2 cmH2O usar a menor PEEP capaz de manter a saturao de O2 >90% mantendo-se a mesma FIO2. 2. Utilizar a tcnica da melhor complacncia esttica (Cest), elevando-se a PEEP de 2 em 2 cmH2O optandp pelo ltimo valor de PEEP antes da Cest comear a cair.

Volume corrente <ou = a 6 mL/Kg de peso ideal, respeitando-se sempre uma presso de plat < 35 cmH2O. Se necessrio para a manuteno desta presso podemos diminuir o volume corrente a at 4 mL/Kg. Frequncia respiratria deve ser mantida preferencialmente entre 12 e 20 movimentos/minuto. O uso de volumes correntes baixos pode acarretar um aumento da PaCO2, que deve ser mantida entre 40 e 80 mmHg e controlando-se para que o pH seja maior que 7,2 (hipercapnia permissiva). Casos especiais podem tolerar pH mais baixo, no entanto esta tcnica deve ser utilizada com cautela em coronario e cardiomiopatias (pelo aumento do trabalho cardaco) e situaes que predisponham a anxia e /ou edema cerebral. Nos centros com material adequado e experincia, a remoo do CO2 traqueal pode ser tentada atravs de tcnicas alternativas como a insuflao de gs traqueal (TGI),naqueles pacientes com valores de PaCO2 > 80 mmHg ou nos casos com contra-indicao relativa ao aumento da PaCO2. Em casos de hipoxmia refratria s medidas j citadas e em centros com fisioterapia e enfermagem treinados pode-se tentar a colocao do paciente em posio prona (por pelo menos 6 horas/dia). Nos pacientes com ventilao otimizada, utilizando-se de "PEEP ideal", em que ainda seja necessrio o uso de FIO2 >50%, deve-se tentar a inverso da relao I:E. Neste caso, devemos sempre usar a ventilao controlada a presso, procedendo a inverso da relao atravs do aumento do tempo inspiratrio de maneira gradual e deixando a relao I:E no mximo em 3:1.A monitorizao do auto-PEEP imperativa devendo-se, se necessrio, reduzir a PEEP extrnseca como maneira compensatria.A desinverso da relao s dever ser iniciada quando o paciente estiver necessitando de FIO2 < 50%. Quando o paciente estiver com a relao I:E em 1:2 e necessitando de FIO2 < 50% poderemos iniciar o processo de desmame. Recomendamos a adoo do mtodo de presso de suporte (PS) com a reduo gradativa dos nveis de presso e a monitorizao clnica constante tendo como principal guia a relao frequncia respiratria (FR)/volume corrente (Vt) que dever permanecer sempre abaixo de 80 durante o processo. Devemos supender o processo de desmame e voltar a nveis mais altos de PS na ocorrncia de uma das seguintes situaes: FR/Vt > 80, Sat.O2 < 90%, instabilidade cardiovascular, agitao ou uso da musculatura acessria evidente. SIMV ou VAPSV tambm podero ser

usados como mtodo de desmame desde que respeitados os mesmos parmetros clnicos. O uso de tubo T no recomendado. Somente aps a reduo da PS a valores mnimos (8 a 10 cmH2O) que recomendamos a reduo da PEEP, que dever ser feita de 2 em 2 cmH2O, numa velocidade mxima de 6 cmH2O a cada 24 horas. Quando a PEEP < 10 cmH2O, pequenos acrscimos no Vt so aceitveis (6 a 8 mL/Kg) e o desmame dever prosseguir utilizando-se os critrios usuais para extubao. Devido gravidade da doena e s diversas complicaes hemodinmicas que algumas estratgias ventilatrias podem ocasionar (p. ex.: hipercapnia permissiva, ventilao com relao invertida, PEEP alta) devemos ser liberais na utilizao de monitorizao invasiva. Outras estratgias ventilatrias ou de manejo da troca gasosa como a ventilao de alta frequncia, ventilao no invasiva, clculo da PEEP por tomografia de impedncia, ventilao lquida parcial, retirada de CO2 por circulao extracorprea e reposio de surfactante ainda esto em estudo ou carecem de comprovao cientfica, no sendo indicados para uso rotineiro e estando alm dos objetivos deste texto.

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