Demodecose Canina - Aspectos Da Sua Abordagem Terapêutica

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinria
DEMODECOSE CANINA ASPECTOS DA SUA ABORDAGEM TERAPUTICA
TIAGO EVARISTO BORGES MOTA
CONSTITUIO DO JURI Doutor Jos Augusto Farraia e Silva Meireles Doutor Lus Manuel Madeira de Carvalho
ORIENTADOR Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado CO-ORIENTADOR
Doutora Berta Maria Fernandes Ferreira So Braz Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado Doutor Lus Manuel Madeira de Carvalho
2010 LISBOA
UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA
Faculdade de Medicina Veterinria
TIAGO EVARISTO BORGES MOTA
DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA
CONSTITUIO DO JURI CONSTITUIO DO JRI Doutorno Jos Augusto Farraia e Silva Meireles (apenas documento definitivo) Doutor Lus Manuel Madeira de Carvalho
ORIENTADOR Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado CO-ORIENTADOR
Doutora Berta Maria Fernandes Ferreira So Braz Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado Doutor Lus Manuel Madeira de Carvalho
2010 LISBOA
Agradecimentos
minha famlia, em particular aos meus pais e aos amigos que me acompanharam e acarinharam ao longo de todos estes anos de vida acadmica.
Ao meu co-orientador, Professor Doutor Lus Carvalho pela sabedoria, bom senso e boa disposio que norteou a superviso desta dissertao.
Ao meu orientador, Professor Doutor Luiz Henrique e equipa de mdicos veterinrios do Hospital Veterinrio da FMVZ/UNESP, nomeadamente ao Dr. Paulo Jark, Dra. Josyanne Oshika, Dra. Nilciene Galli e Dr. Jorge Conti, por todos os ensinamentos e pelo esprito de camaradagem e entreajuda demonstrado ao longo do estgio.
Ao corpo clnico da LPDA, em particular Dra. Teresa Landeiro e aos seus colaboradores por proporcionarem as primeiras aprendizagens no mbito da clnica de pequenos animais.
Ao Dr. Hugo Pissarra, Professora Doutora Berta Braz e ao Professor Doutor Jos Meireles pela especial colaborao na preparao e elaborao deste trabalho.
Aos funcionrios da Biblioteca da FMV/UTL, por toda a colaborao e assistncia disponibilizada durante a pesquisa desta dissertao.
A todos os animais, envolvidos directa ou indirectamente na realizao deste trabalho.
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Resumo
A Demodecose Canina (DC) uma dermatose parasitria inflamatria, resultante da proliferao anormal de caros Demodex canis nos folculos pilosos e glndulas sebceas, associada a uma desregulao na resposta imunitria, que acomete frequentemente candeos em idade juvenil. No co, foram recentemente identificadas novas espcies de Demodex sp. (Demodex cornei e Demodex injai), todavia a sua patogenicidade e o seu grau de envolvimento no desenrolar desta doena, ainda est por determinar. Esta doena pode tambm afectar animais em idade adulta, estando nesse caso geralmente associada coexistncia de outras doenas sistmicas ou resultar da instituio de teraputicas e/ou outros factores imunossupressores. Clinicamente a DC, caracterizada por leses de alopcia, eritema, hiperpigmentao, prurido varivel, por vezes agravados com ppulas ou pstulas. Consoante a extenso das leses, consideram-se duas entidades clnicas distintas, a Demodecose Localizada (DL) e a Demodecose Generalizada (DG). Enquanto a DL com uma evoluo geralmente benigna, na maioria dos casos auto-limitante, no necessitando portanto de tratamento especfico, a DG por seu turno, requer invariavelmente a implementao de uma teraputica acaricida, associada por vezes a antibioterapia. Nos ltimos anos, face ao aparecimento de novas molculas acaricidas tais como, o amitraz ou as lactonas macrocclicas sistmicas, o prognstico desta doena melhorou de forma significativa. Embora durante muito tempo, o amitraz tenha sido a nica molcula autorizada para o tratamento da DC, devido natureza prolongada e fastidiosa deste tratamento e ao aparecimento de casos refractrios ao amitraz, as lactonas macrocclicas, em particular a ivermectina, tm sido cada vez mais utilizadas em regime extra-label no tratamento desta doena. A ivermectina, embora no esteja autorizada para o tratamento da DC, tem sido empregue de forma eficaz no tratamento da DG canina, quando administrada no intervalo posolgico, 300-600g/kg/SID. O nico inconveniente, prende-se com o facto de, algumas raas apresentarem uma sensibilidade aumentada para os efeitos neurotxicos da ivermectina, razo pela qual a sua utilizao nesses casos, dever ser feita com extrema precauo. Cabe ainda referir que, como a interrupo precoce do tratamento, contribui directamente para o insucesso teraputico e para o aparecimento de recidivas, fundamental ao longo do tratamento, monitorizar com regularidade a resposta do animal teraputica e acompanh-lo atentamente nos doze meses subsequentes interrupo do tratamento.
Palavras-chave: Demodex; Demodecose; ces; ivermectina; teraputica iii
CANINE DEMODICOSIS ASPECTS OF ITS THERAPEUTIC APPROACH
Abstract
Canine Demodicosis is an inflammatory parasitic dermatosis, resulting from the abnormal proliferation of Demodex canis mites in hair follicles and sebaceous glands, associated with a disruption in the immune response, which often affects youth dogs. There were recently identified new species of Demodex sp. in the dog, (Demodex cornei and Demodex injai), although their pathogenicity and degree of involvement in the course of this disease is yet to be determined. This disease also affects adult animals, being in such cases related to the coexistence of other systemic diseases or to some immunosuppressive factor/therapeutic. Clinically, canine demodicosis is characterized by lesions of alopecia, erythema, hyperpigmentation, variable pruritus, sometimes exacerbated by papules or pustules. Depending on the extent of the injuries, two types of demodicosis are generally recognized: localized and generalized. Whilst the localized form has a generally benign course, and in most cases resolves spontaneously, therefore not needing special treatment, the generalized form, invariably requires the implementation of an acaricide treatment, sometimes associated with antibiotic therapy. In recent years, given the emergence of new acaricide molecules such as amitraz or macrocyclic lactones, the diseases prognosis has improved significantly. For decades, amitraz was the only molecule approved for the treatment of canine demodicosis. Although, because of its long and tedious treatment, and in response to the appearance of refractory cases to amitraz, macrocyclic lactones, especially ivermectin, have been increasingly used under extra-label regimen for the treatment of this disease. Ivermectin, even lacking authorization for its use in the treatment of canine demodicosis, has been effectively administered in the treatment of demodectic dogs, in a dose range of 300-600g/kg/day. The only disadvantage of its use concerns the fact that, some breeds can present a greater "sensitivity" to the neurotoxic effects of ivermectin, thats why in such cases, its use should be done thoughtfully. It should be noted that, since the premature interruption of treatment, directly contributes to the therapeutic failure and the emergence of relapses, it is vital throughout the treatment, to implement a continuous monitoring of animal's response to therapy, monitoring it closely in the twelve months after the interruption of treatment.
Keywords: Demodex; Demodicosis; dogs; ivermectin; therapeutic iv
NDICE GERAL
I. Introduo .1 II. Reviso Bibliogrfica: Demodecose Canina .6 1. Etiologia: O Parasita ............................................................................................................ 6 1.1 Taxonomia e Morfologia de Demodex canis ............................................................... 6 1.2 Aspectos Biolgicos de Demodex canis ...................................................................... 7 1.3 Forma de Transmisso .............................................................................................. 10 1.4 Novas Espcies de Demodex sp. ............................................................................... 10 2. Patogenia ........................................................................................................................... 16 2.1 Imunidade ................................................................................................................ 16 2.2 Gentica e Predisposio Rcica ............................................................................... 18 2.3 Idade ........................................................................................................................ 19 2.4 Outros factores individuais ....................................................................................... 20 3. Apresentao Clnica .......................................................................................................... 21 3.1 Forma Localizada ..................................................................................................... 21 3.2 Forma Generalizada .................................................................................................. 21 3.3 Formas Especiais ...................................................................................................... 24 4. Plano de Diagnstico .......................................................................................................... 26 4.1 Raspagem Cutnea ................................................................................................... 27 4.2 Tricograma ............................................................................................................... 29 4.3 Biopsia de Pele - Histopatologia ............................................................................... 30 4.4 Outras Tcnicas ........................................................................................................ 32 4.5 Anlises Laboratoriais .............................................................................................. 33 5. Plano Teraputico .............................................................................................................. 34 5.1 Forma Localizada ..................................................................................................... 34 5.2 Forma Generalizada .................................................................................................. 34 5.2.1 Amitraz ............................................................................................................. 35 5.2.1.1 Generalidades .............................................................................................. 35 5.2.1.2 Tratamento tpico sob a forma de banhos ................................................... 35 5.2.1.3 Tratamento com amitraz sob a forma de coleira ........................................... 40 5.2.1.4 Tratamento tpico utilizando coleira: Promeris Duo .................................... 41
5.2.1.5 Algumas consideraes acerca do tratamento com amitraz .......................... 42 5.2.2 Lactonas Macrocclicas Sistmicas ..................................................................... 44 5.2.2.1 Ivermectina ................................................................................................. 44 5.2.2.2 Doramectina ................................................................................................ 53 5.2.2.3 Moxidectina ................................................................................................ 55 5.2.2.4 Milbemicina ................................................................................................ 58 5.2.3 Outros frmacos ................................................................................................. 61 5.3 Critrio de escolha de um acaricida ........................................................................... 61 5.4 Tratamento das doenas associadas ........................................................................... 63 5.5 Monitorizao da Teraputica ................................................................................... 64 5.6 Acompanhamento ps-teraputico (Follow up) ......................................................... 65 5.7 Recidivas e casos especiais refractrios ao plano teraputico ..................................... 66 6. Prognstico ........................................................................................................................ 67 6.1 Forma Localizada ..................................................................................................... 68 6.2 Forma Generalizada .................................................................................................. 68 II. Componente Prtica: Relato de Casos 69 1. Material e Mtodos ............................................................................................................ 69 2. Descrio dos Casos Clnicos ............................................................................................. 70 3. Smulas de Resultados ....................................................................................................... 93 4. Discusso ........................................................................................................................... 99 IV. Concluso 106 V. Bibliografia ...108
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ndice de Figuras
Figura 1 Representao esquemtica da morfologia de Demodex canis .................................. 7 Figura 2 Localizao esquemtica de caros Demodex canis .................................................. 8 Figura 3 Representao esquemtica do ciclo biolgico de Demodex canis ............................. 9 Figura 4 Fotografia de Demodex cornei obtida a partir de raspagem cutnea ......................... 11 Figura 5 Imagem representativa das diferenas morfolgicas entre D. canis e D. cornei ...... 12 Figura 6 Microfotografia, a partir de tricograma, evidenciando a forma adulta de Demodex injai ........................................................................................................................................ 15 Figura 7 Apresentao clnica caracterstica de infestao por D. injai .................................. 16 Figuras 8 e 9 Foco de alopcia sugestivo de um quadro de demodecose localizada ............... 21 Figura 10 Demodecose generalizada seca: leses de alopcia multifocal ............................... 22 Figura 11 Animal com demodecose generalizada, apresentando alopcia, ppulas, crostas e seborreia na cabea e no pescoo ............................................................................................ 23 Figura 12 Animal com quadro clnico de pododemodecose apresentando tumefaco e eritema ao redor das unhas .................................................................................................................. 24 Figura 13 Quadro de demodecose, apresentando leses de furunculose, nos espaos interdigitais e ao redor das almofadinhas plantares ................................................................. 25 Figura 14 Quadro de pododemodecose com leses lcero-necrticas nos dgitos num West Highland White Terrier .......................................................................................................... 25 Figura 15 Otite eritematosa e ceruminosa causada por Demodex canis ................................. 26 Figura 16 Forma correcta de realizar uma raspagem cutnea profunda ................................. 28 Figura 17 Raspagem Cutnea profunda positiva para Demodex canis ................................... 28 Figura 18 Alteraes histopatolgicas na demodecose: folculo piloso distendido contendo caros no seu interior .............................................................................................................. 31 Figura 19 Alteraes histopatolgicas na demodecose: Leses de furunculose, com rotura de folculos e libertao de caros na derme com consequente reaco granulomatosa perifolicular ............................................................................................................................................... 31 Figura 20 Estrutura Qumica do Amitraz ............................................................................. 35 Figura 21 Ilustrao representativa dos cuidados a ter e posturas a evitar na aplicao de banhos teraputicos em candeos ............................................................................................ 37 Figura 22 Quadro clnico manifestado pelo candeo Lvia na primeira consulta..................... 71 Figura 23 Imagem detalhada das leses dermatolgicas e complicaes secundrias encontradas na face e nas extremidades posteriores, do candeo Lvia ..................................... 71 Figura 24 Quadro clnico de Lvia, aps um ms de tratamento ........................................... 72 Figura 25 Padro de distribuio das leses de alopcia presentes no candeo Maia ........... 73
Figura 26 Visualizao de caro Demodex canis, nos produtos da raspagem cutnea, realizada nas zonas afectadas do candeo Maia ...................................................................................... 74 Figura 27 Padro de distribuio das leses de alopcia e prurido apresentadas pelo candeo Maria ..................................................................................................................................... 75
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Figura 28 Microfotografia obtida a partir do material de raspagem cutnea, recolhido de zonas lesadas do candeo Laila, onde se visualizam caros Demodex canis, compatveis com o diagnstico de demodecose ..................................................................................................... 78 Figura 29 Padro de distribuio das leses dermatolgicas evidenciadas pelo candeo Catiuska ................................................................................................................................ 79 Figura 30 Padro de distribuio das leses de alopcia e eritema apresentadas pelo candeo Jade ........................................................................................................................................ 82 Figura 31 Padro de distribuio das leses presentes no candeo Lorde ............................... 83 Figura 32 Diagrama evidenciando o padro de distribuio das crostas no candeo Lorde ..... 83 Figura 33 Tipologia e localizao das alteraes dermatolgicas presentes no candeo Lorde 84 Figura 34 Imagem demonstrativa do prurido presente na regio inguinal do candeo Melissa 85 Figura 35 Diagrama evidenciando o padro de distribuio das leses presentes no candeo Melissa ................................................................................................................................ 85 Figura 36 Padro de distribuio e tipologia das leses dermatolgicas identificadas no candeo Oto ........................................................................................................................... 87 Figura 37 Raspagem cutnea positiva para Demodex canis no candeo Oto ........................... 88 Figura 38 Padro de distribuio e tipologia das alteraes dermatolgicas, presentes no candeo Malu .......................................................................................................................... 91 Figura 38 Visualizao de caro Demodex canis presente no produto de raspagem cutnea do candeo Malu .......................................................................................................................... 91
ndice de Tabelas
Tabela 1 Quadro comparativo entre as dimenses totais e parciais da forma comprida de Demodex sp. e de Demodex canis, nas diferentes fases do seu ciclo evolutivo ......................... 14 Tabela 2 Compilao no exaustiva de raas caninas com aparente predisposio gentica para a Demodecose Generalizada ............................................................................................ 18 Tabela 3 Lista de diagnsticos diferenciais perante um quadro clnico compatvel com Demodecose Generalizada ...................................................................................................... 27 Tabela 4 Resultados de um estudo retrospectivo global que avalia a eficcia teraputica do amitraz no tratamento da Demodecose Generalizada Canina ................................................... 39 Tabela 5 Resultados de uma compilao retrospectiva de estudos que avaliam a eficcia teraputica da ivermectina no tratamento da Demodecose Generalizada Canina ...................... 46 Tabela 6 Resultados de uma compilao retrospectiva de estudos que avaliaram a eficcia teraputica da moxidectina a 400g/kg/SID por via oral, no tratamento da Demodecose Generalizada Canina .............................................................................................................. 56 Tabela 7 Concluses de um estudo retrospectivo que avalia a eficcia teraputica da milbemicina oxima administrada a doses baixas (0,5-1,5mg/kg/SID) no tratamento da Demodecose Generalizada Canina .......................................................................................... 59
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Tabela 8 Concluses de um estudo retrospectivo que avalia a eficcia teraputica da milbemicina oxima administrada a doses elevadas (> 1,5mg/kg/SID) no tratamento da Demodecose Generalizada Canina .......................................................................................... 60 Tabela 9 Quadro-resumo com dados epidemiolgicos e alguns parmetros clnicos e teraputicos relativos aos animais includos no estudo ............................................................. 97 Tabela 10 Distribuio clnica e topogrfica das leses dermatolgicas apresentadas pelos animais includos no estudo .................................................................................................... 98
ndice de Quadros
Quadro 1 Classificao taxonmica dos agentes etiolgicos da demodecose canina ............... 6 Quadro 2 Recomendaes e forma de actuar para maximizar a eficcia teraputica da aplicao de banhos de amitraz ............................................................................................... 38 Quadro 3 Raas de ces com alelo mutante identificado para o gene ABCB1........................ 50 Quadro 4 Alguns frmacos e substncias inibitrias para a gp-P ........................................... 52 Quadro 5 Principais factores que contribuem para o insucesso teraputico e para o aparecimento de recidivas ...................................................................................................... 67
ndice de Grficos
Grfico 1 Distribuio, em termos de frequncia relativa, dos animais acompanhados durante o estgio, consoante a espcie .................................................................................................. 3 Grfico 2 Distribuio em termos de frequncia relativa, dos ces acompanhados durante o estgio, consoante a raa do animal ........................................................................................... 4 Grfico 3 Distribuio, em termos de frequncia relativa, dos casos clnicos novos acompanhados no HV da FMVZ-UNESP, consoante a especialidade mdica ............................ 4 Grfico 4 Distribuio da casustica observada no ambulatrio de Dermatologia no HV da FMVZ/UNESP, em termos de frequncia absoluta .................................................................... 5 Grfico 5 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa, dos animais envolvidos no estudo, consoante a idade, juvenis ou adultos ................................................... 93 Grfico 6 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa, dos animais envolvidos no estudo, consoante o gnero, masculino ou feminino ......................................... 93 Grfico 7 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa (%), dos animais envolvidos no estudo, consoante a raa ....................................................................... 94 Grfico 8 Distribuio em termos de frequncia absoluta da prevalncia de formas clnicas especiais apresentadas pelos animais englobados neste estudo ................................................. 95 Grfico 9 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa, dos animais envolvidos no estudo, consoante o estdio de monitorizao da resposta teraputica ............. 95 Grfico 10 Distribuio em termos de frequncia absoluta, dos animais envolvidos no estudo, aos quais foi concedida alta mdica ......................................................................................... 96
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Lista de Abreviaturas e Siglas ADN cido desoxirribonucleico BID A cada 12 horas BHE Barreira hematoenceflica Cl Cloro DC Demodecose Canina DG Demodecose Generalizada DL Demodecose Localizada DL50 Dose letal 50 FMV/UTL - Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa FMVZ/UNESP Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista GABA cido -amino butrico Glu Glutamato gp-P Glicoprotena P H&E Hematoxilina e Eosina HV Hospital Veterinrio IL-2 Interleucina 2 IL-5 Interleucina 5 KOH Hidrxido de potssio IM Intramuscular LPDA Liga Portuguesa dos Direitos do Animal MAO Monoamino oxidase MDR Multidrug resistance MIMV Mestrado Integrado em Medicina Veterinria MV Mdico veterinrio PCR Polimerase chain reaction p.o. per os RC Raspagem cutnea SC Subcutnea SID A cada 24 horas SNC Sistema Nervoso Central TGF- Factor de crescimento (Transforming Growth Factor ) Th1 T helper 1 Th2 T helper 2 x
TID A cada 8 horas u.v. Ultravioleta
Lista de smbolos Marca registada 2 Alfa 2 % Percentagem Superior ou igual a > Superior a kg Quilograma mg Miligrama ml Mililitro g Micrograma m Micrmetro ppm Partes por milho
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Sinonmia
Durante muito tempo, esta afeco foi denominada popularmente por sarna demodcica, sarna folicular ou ainda sarna vermelha. No entanto, pelo facto de a demodecose no apresentar per si carcter contagioso ou pruriginoso, design-la por sarna incorrecto, pelo que dever ser evitado. De acordo com as regras actuais de terminologia, Demodecose ou Demodicose (do ingls demodicosis) so as duas formas mais correctas para designar esta doena (Bussiras & Chermette, 1991).
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Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria
I. INTRODUO
Este trabalho surgiu no mbito do Mestrado Integrado em Medicina Veterinria (MIMV), como culminar de seis anos de aprendizagem contnua, iniciada na Faculdade de Medicina Veterinria da Universidade Tcnica de Lisboa (FMV/UTL), corria o ano de 2003. Ao longo dos primeiros anos de formao, a aprendizagem decorreu normalmente nas instalaes da faculdade, porm ao sexto e derradeiro ano, a aprendizagem foi continuada extra-muros, mediante a realizao de estgios curriculares na rea clnica, visando a aquisio de competncias prticas. A clnica de pequenos animais uma actividade essencialmente prtica e intuitiva da rotina diria de um Mdico Veterinrio (MV). Assim sendo, a realizao de estgios em estabelecimentos veterinrios, da maior importncia na medida em que contribui para que o aluno finalista adquira competncias e metodologias prticas de trabalho. A experincia e os conhecimentos da adquiridos iro proporcionar uma transio mais habilitada entre a formao acadmica e a realidade e problemtica prprias do mercado de trabalho. Foi com esse intuito que, no decorrer do ano lectivo de 2008/2009, foram realizados dois estgios, na rea de clnica de pequenos animais. O primeiro, de natureza extra-curricular foi desenvolvido na Clnica Veterinria da Liga Portuguesa dos Direitos do Animal (LPDA) em Carcavelos. Por seu turno, o segundo estgio, de natureza curricular do qual resultou o trabalho agora apresentado, foi realizado no Brasil ao abrigo do programa de intercmbio Santander Universidades, nas instalaes do Hospital Veterinrio (HV) da Faculdade de Medicina Veterinria e Zootecnia da Universidade Estadual Paulista (FMVZ/UNESP) em Botucatu (So Paulo).
Actividades e aptides desenvolvidas durante o estgio realizado na FMVZ-UNESP Tal como anteriormente referido, o estgio curricular, parte integrante do MIMV, decorreu entre Fevereiro e Junho de 2009, no HV da FMVZ/UNESP, sito no distrito de Rubio Junior em Botucatu, estado de So Paulo, Brasil. Este estgio foi organizado em duas etapas. Inicialmente, foram desenvolvidas actividades na rea da Medicina de Animais Selvagens, no Departamento de Cirurgia e Anestesiologia Veterinria, sob a orientao do Professor Doutor Carlos Teixeira. Numa fase subsequente, entre os meses de Abril e Junho, sob a orientao do Professor Doutor Luiz Henrique Machado, foram desenvolvidas aproximadamente 400 horas de actividades na rea de Clnica Mdica de Pequenos Animais, no Departamento de Clnica Veterinria desta faculdade, sobre as quais acabou por incidir o objecto desta dissertao. 1
Tiago Evaristo Borges Mota
Demodecose Canina - Aspectos da sua Abordagem Teraputica
No decorrer do estgio curricular em Clnica Mdica, o estagirio teve oportunidade de assistir e prestar auxlio equipa de mdicos veterinrios residentes, nas mais variadas circunstncias e situaes. Durante a maior parte desse perodo, atravs de um sistema de escalonamento sectorial assente na diviso de tarefas entre estagirios, o estagirio desenvolveu as suas actividades prestando servio em modo rotativo nos ambulatrios de Medicina Interna, Dermatologia, Servio de Triagem e Emergncia. No ambulatrio de Medicina Interna, era da sua responsibilidade, receber e acompanhar os casos novos, assim como todos os casos de seguimento (retornos) que davam entrada no HV. Entre as suas tarefas, competia-lhe obter a histria pregressa detalhada do animal e realizar um exame fsico exaustivo, registando todas as informaes relevantes numa ficha clnica normalizada e individualizada do paciente. Com a superviso do MV residente, o estagirio participou activamente na aproximao diagnstica ao paciente e na formulao do plano teraputico, tendo-lhe sido igualmente permitido realizar pequenas operaes e tratamentos ambulatoriais, entre os quais a colheita de sangue, a colocao de cateteres endovenosos ou de sondas uretrais, a administrao de frmacos, abdominocentese, a aferio da presso arterial ou a desobstruo uretral. Perante uma emergncia, o estagirio prestava auxlio equipa veterinria na estabilizao e na monitorizao dos animais que davam entrada no hospital em estado crtico, colaborando tambm com a equipa mdica nas manobras de reanimao cardiopulmonar. Para alm de acompanhar e assistir os animais internados, incumbia-lhe tambm acompanhar atentamente os animais na realizao de exames complementares tais como radiografias, ultrassonografias, tomografias ou citologias. No ambulatrio de Dermatologia, para alm de receber, acompanhar e avaliar os animais que davam entrada, competia-lhe conduzir um questionrio minucioso direccionado para o problema dermatolgico evidenciado pelo animal e executar um conjunto de tcnicas complementares de diagnstico, entre as quais raspagens cutneas, tricogramas, citologias. Uma vez mais, o estagirio participava tambm na discusso dos diagnsticos diferenciais e na planificao e implementao da estratgia teraputica. Ao longo do estgio, o estagirio teve ainda a oportunidade de assistir a vrias consultas de referncia, de especialidades to diversas como cardiologia, neurologia ou endocrinologia, tendo tambm colaborado ocasionalmente com o Servio de Triagem do HV, no encaminhamento dos animais para os demais sectores hospitalares.
Casustica e escolha do tema Embora o HV da FMVZ/UNESP, funcione apenas nos dias teis das 8 s 18 horas, o hospital de referncia para um conjunto vasto de cidades limtrofes a Botucatu, localizadas no interior do estado de So Paulo. Assim sendo, a variedade, diversidade e gravidade de casos clnicos com que o estagirio se deparou foi vastssima. Por vezes, com o aumento da intensidade do ritmo de trabalho, do nmero de solicitaes e da sobrecarga de casos que continuamente iam dando entrada no HV, foi difcil ao estagirio o acompanhamento completo de todos os animais que davam entrada. Desta forma e de modo a ser o mais rigoroso possvel, a casustica que em seguida ser apresentada, diz respeito apenas aos casos novos que deram entrada no hospital e que foram acompanhados do princpio ao fim pelo estagirio, no reflectindo de forma exaustiva todos os animais com os quais o estagirio trabalhou ou contactou durante o perodo de estgio. Sendo assim, durante o perodo de estgio em Clnica Mdica, foram acompanhados 160 casos novos, dos quais, como ilustra o Grfico 1, 144 eram da espcie canina enquanto os restantes 16 pertenciam espcie felina.
Grfico 1 Distribuio, em termos de frequncia relativa, dos animais acompanhados durante o estgio, consoante a espcie (n=160).
10% 90%
Caninos
Felinos
Como demonstra o Grfico 1, entre os casos acompanhados durante o estgio, assistiu-se a uma clara prevalncia para animais da espcie canina. Curiosamente, relativamente raa do candeo, observou-se um maior nmero de raas puras (com especial expresso para as raas Caniche, Pinscher e Rottweiler), comparativamente com os animais de raa indeterminada (Grfico 2).
Grfico 2 Distribuio em termos de frequncia relativa, dos ces acompanhados durante o estgio, consoante a raa do animal (n=144).
28% 72%
"Raa Pura"
Raa Indeterminada
No que respeita ao tipo de problema e apresentao clnica evidenciada pelo animal no acto da consulta, como reala o Grfico 3, o estagirio deparou-se com uma grande diversidade na casustica observada. Entre o conjunto de animais acompanhados cabe referir que houve uma maior expresso para problemas do foro dermatolgico (21%), afeces cardiorrespiratrias (14%) ou mesmo problemas urolgicos (13%).
Grfico 3 Distribuio, em termos de frequncia relativa, dos casos clnicos novos acompanhados no HV da FMVZ-UNESP, consoante a especialidade mdica (n=160).
Gastroenterologia 9% Doenas Infecciosas 10%
Neurologia 9%
Oncologia 8% Endocrinologia 4%
Urologia 13%
Outra 16% Dermatologia 21%
Afeces Cardiorespiratrias 14%
Outras Especialidades 12%
Como destaca o Grfico 3, a Dermatologia foi a consulta de especialidade com maior afluncia de casos no acto de consulta, por animais acometidos com problemas dermatolgicos. 4
O Grfico 4, arrola a tipologia da casustica observada no ambulatrio de Dermatologia, constatando-se a partir dele que, entre as afeces mais frequentemente encontradas, esto as otites (21%), a demodecose canina (18%) e as dermatofitoses (15%).
Grfico 4 Distribuio da casustica observada no ambulatrio de Dermatologia no HV da FMVZ/UNESP, em termos de frequncia absoluta (n=33).
Oniquite Lupus Eritematoso Sistmico Dermatite Actnica Sarna Sarcptica Carcinoma de clulas escamosas Micobacteriose Dermatite Alrgica Atopia Pioderma Dermatite Psicognica Dermatofitose Demodecose Canina Otite
1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 5 6 7
Pelo facto de a Dermatologia Veterinria ter sido ao longo do estgio, a especialidade clnica que contribuiu com uma maior casustica e aquela qual o estagirio dedicou uma maior ateno e acompanhou mais de perto, a escolha do tema desta dissertao acabou por recair naturalmente sobre este campo da Medicina Veterinria. J a opo pela temtica da Demodecose Canina (DC), deveu-se ao facto de, para alm de ter sido uma das afeces com maior incidncia de casos observados no ambulatrio de Dermatologia (18%) (Grfico 4), ser uma doena que apresenta nomeadamente no seu plano teraputico, algumas minudncias e particularidades, que o autor julgou interessante e oportuno aprofundar. Assim sendo, seguidamente apresentar-se- uma breve reviso bibliogrfica sobre a DC, com especial relevo para aspectos da sua abordagem teraputica, sendo em seguida relatados e analisados os casos de DC acompanhados durante o estgio curricular, nos quais a ivermectina foi a opo teraputica de eleio.
II. REVISO BIBLIOGRFICA: DEMODECOSE CANINA

A Demodecose uma doena parasitria bastante frequente em ces, sendo caracterizada pela proliferao em excesso do caro comensal Demodex sp. nos folculos pilosos do animal (Bussiras & Chermette, 1991; Scott, Miller & Griffin, 2001). Esta doena do foro dermatolgico afecta sobretudo animais jovens e embora no seja contagiosa, sob determinadas condies poder afectar e repercutir-se nas funes vitais do animal.
1. Etiologia: O Parasita
Durante muitos anos, julgou-se que a Demodecose era causada exclusivamente por caros da espcie Demodex canis. No entanto, recentemente foram encontradas e descritas novas espcies de caros do gnero Demodex presentes no co, Demodex injai (Hillier & Desch, 2002) e Demodex cornei (Tamura, Kawamura, Inoue & Ishino , 2001; Chen, Hou & Bourdeau, 2002), cuja patogenicidade e grau de envolvimento no desenrolar da doena ainda est por esclarecer.
1.1 Taxonomia e Morfologia de Demodex canis Tal como indica o Quadro 1, Demodex canis pertence classe Arachnida e ordem Acarina. Morfologicamente, este caro apresenta simultaneamente caractersticas comuns classe a que pertence e caractersticas prprias do gnero Demodex.
Quadro 1 Classificao taxonmica dos agentes etiolgicos da Demodecose Canina.
Phylum
Classe
Ordem Famlia
Gnero Espcie Demodex canis
Arthropoda
Arachnida
Acarina Demodecidae
Demodex sp. Demodex injai Demodex cornei
Tal como os demais caros, o seu corpo constitudo por duas partes: uma anterior, o cefalotrax (ou prossoma, que inclui o gnatossoma e o podossoma) e uma posterior, o abdmen (ou opistossoma). Os caros do gnero Demodex, apresentam concomitantemente a esse padro morfolgico, adaptaes funcionais que contriburam para o sucesso evolutivo nos habitats por eles explorados (Figura 1). 6
Uma caracterstica distintiva deste caro o seu corpo alongado em forma de charuto, achatado dorsoventralmente. O gnatossoma ou rostro (captulum) em forma de lira, inclui os apndices bucais modificados para a alimentao: quelceras e pedipalpos. Por seu turno, o podossoma possui os quatro pares apndices locomotores, os quais so curtos, truncados e atrofiados, sendo formados por segmentos telescpicos. O opistossoma apresenta uma marcada estriao transversal, sendo bastante alongado e afilado na sua extremidade terminal (Meireles, 1984). No que diz respeito ao dimorfismo sexual, enquanto que os machos apresentam um orifcio genital rodeado por dois pares de tuberosidades podossomais e situado dorsalmente entre o 1 e o 2 par de patas, as fmeas para alm de apresentarem um rgo opistossomal, possuem uma fenda genital longitudinal na face ventral atrs do 4 par de patas, que corresponde vulva (Meireles, 1984).
Figura 1 - Representao esquemtica da morfologia de Demodex canis (Adaptado de Meireles, 1984)
Relativamente ao tamanho deste caro, embora consoante a sua localizao e as condies ambientais possa ocorrer uma grande variao nas suas dimenses (Bourdeau, 2009), geralmente a fmea maior do que o macho. Enquanto a fmea mede aproximadamente 300 m de comprimento por 40 m de largura, o macho apresenta 250 m por 40 m, respectivamente (Scott et al., 2001).
1.2 Aspectos Biolgicos de Demodex canis Demodex canis faz parte da fauna normal da pele canina, na qual encontra condies ecolgicamente favorveis para a sua reproduo e crescimento. Por essa razo segundo Scott et al. (2001), possvel encontr-lo em pequeno nmero na pele da maioria dos animais saudveis.
Estes caros passam a totalidade do seu ciclo biolgico na pele, na profundidade dos folculos pilosos ou nas glndulas sebceas associadas (Figura 2). A permanecem, com o gnatossoma dirigido para a profundidade do folculo, alimentando-se a partir de clulas, sebum e outros detritos celulares (Meireles, 1984; Scott et al., 2001). Podem ainda ser encontrados no conduto auditivo externo ou nas plpebras, junto s glndulas de Meibomian (Bussiras & Chermette, 1991). Acidentalmente, podem ser visualizadas formas mortas ou degeneradas deste caro em localizaes extra-cutneas tais como linfonodos, parede intestinal, bao ou fgado, entre outras (Scott et al., 2001). A esta localizao extra-cutnea, no dever ser dada especial relevncia pois no corresponde a qualquer ciclo interno do parasita, resultando sim da sua disseminao passiva para as correntes linftica e sangunea (Bussiras & Chermette, 1991).
Figura 2 - Localizao esquemtica de caros Demodex canis no folculo piloso e glndulas sebceas (Adaptado de Meireles, 1984)
O ciclo biolgico de Demodex canis com uma durao aproximada de 18 a 24 dias (Arther, 2009), envolve quatro etapas evolutivas, desde o ovo fusiforme, passando pela larva hexpoda e ninfa octpoda, at atingir a forma adulta. Tal como ilustra a Figura 3, o ciclo evolutivo inicia-se com a postura dos ovos pela fmea ovgera, no interior dos folculos pilosos. Terminado o perodo de incubao, o ovo evoluir para a primeira forma larvar (protolarva), evoluindo em seguida para um estdio larvar intermdio (deutolarva ou protoninfa), atingindo mais tarde o estdio de ninfa. A ninfa, que representa a ltima forma imatura deste caro, ir migrar desde as profundezas do folculo piloso at superfcie da pele, onde completar o seu processo de maturao. superfcie da 8
pele, ao fim de algumas horas aps terminarem a maturao, machos e fmeas adultos, iro interagir entre si, acabando por copular. Seguidamente, as fmeas fecundadas iro retornar profundidade do folculo para a postura dos ovos, dando incio a um novo ciclo biolgico, enquanto os machos acabaro por morrer superfcie da pele. (Bussiras & Chermette, 1991; Scott et al., 2001).
Figura 3 - Representao esquemtica do ciclo biolgico de Demodex canis (Adaptado de Fazendeiro, 1998)
Quanto temperatura ptima para o desenvolvimento destes caros, os estudos de Sako demonstraram que Demodex canis apresenta um maior tropismo para o intervalo trmico entre 16 e 41 C, cessando os seus movimentos a temperaturas inferiores a 15 C (Scott et al., 2001). Relativamente capacidade de sobrevivncia no exterior, estes caros no conseguem sobreviver durante muito tempo superfcie da pele j que, acabam morrendo rapidamente por dessecao. Por essa razo, as suas deslocaes em direco superfcie da pele esto limitadas unicamente aos imperativos da reproduo. Mesmo nessa condio, ainda que por breves instantes, no apresentam qualquer poder infectante (Scott et al., 2001). A incapacidade de resistncia no exterior, associada ao facto de estes caros serem bastante especficos em relao ao hospedeiro, faz com que a demodecose no seja considerada uma doena contagiosa (Scott et al., 2001).
1.3 Forma de Transmisso Tal como as restantes espcies do gnero Demodex, Demodex canis um parasita estritamente especfico em relao ao hospedeiro, o que tal como foi referido, exclui partida a possibilidade de transmisso interespecfica (Bussiras & Chermette, 1991). A nica forma de transmisso ocorre por contacto directo e apenas durante o perodo de amamentao. Durante as primeiras 72 horas a seguir ao parto, a proximidade e o contacto ntimo entre a me-progenitora e os cachorros lactantes, favorece a transmisso dos caros, tanto que, dezasseis horas aps o nascimento das crias, j podem ser encontrados caros Demodex canis no focinho dos cachorros (Scott et al., 2001). Relativamente possibilidade de transmisso intra-uterina, no h qualquer possibilidade para que esta ocorra, at porque, os cachorros nascidos por cesariana e criados longe da progenitora, jamais sero portadores de caros Demodex sp.
1.4 Novas espcies de Demodex sp. 1.4.1 Demodex cornei: A Forma Curta de Demodex sp. No final da dcada de 1980, surgiram os primeiros relatos acerca da existncia no co de um caro, identificado pelos especialistas como a forma curta de Demodex sp. Esta forma curta fora relatada e descrita pontualmente em alguns pases de distribuio geogrfica diversa, tais como a China (Chen, 1995), Grcia (Saridomichelakis et al., 1999), Reino Unido (Chesney, 1999), Japo (Tamura et al., 2001) ou Venezuela (Alvarez, Medina, Garcia & Garcia, 2007). Em Portugal, tambm foi recentemente encontrado, tendo sido descrito pela primeira vez por Oliveira, Leito, Grcio e Fonseca (2007). Perante as primeiras descries, este exemplar, foi considerado por muitos como uma variedade diferente ou o resultado de uma mutao de Demodex canis, no entanto o advento da microscopia electrnica, veio ajudar a elucidar esta questo.
Caractersticas e Morfologia A observao ultra-estrutural da forma curta de Demodex sp., ps em evidncia as suas diferenas morfolgicas com Demodex canis. Segundo Tamura et al. (2001), essas diferenas morfolgicas seriam significativas e sugestivas o suficiente para incluir a forma curta numa entidade distinta, designada a partir da por Demodex cornei. Ultra-estruturalmente, as diferenas entre Demodex cornei e Demodex canis assentam na forma da quarta placa coxoesternal (rectangular no primeiro e trapezoidal no ltimo), na existncia de uma placa em forma de banda a separar o podossoma do opistossoma (que 10
aparece no Demodex cornei) e ainda na forma e na localizao da abertura do poro genital (Tamura et al., 2001). Morfologicamente, Demodex cornei distingue-se de Demodex canis, por apresentar menores dimenses e um abdmen mais curto e arredondado (Chen et al., 2002) (Figura 4). No entanto, Chen et al. (2002) sublinham que, a simples aferio das dimenses totais do caro, no ser o mtodo mais fivel para diferenciar Demodex cornei de Demodex canis pois, com base no comprimento, D. cornei poder facilmente confundir-se com uma ninfa de D. canis. Segundo Chen et al. (2002), a melhor maneira de diferenciar estas duas espcies, passar pela aferio do ratio prossoma/opistossoma e pela identificao das diferenas morfolgicas por eles apresentadas (forma e tamanho do opistossoma).
Figura 4 Fotografia de Demodex cornei obtida a partir de raspagem cutnea, evidenciando o abdmen curto. Ampliao 100x (Adaptado de Tamura et al., 2001).
Quanto a dimenses, os valores mdios para o comprimento total do Demodex cornei situamse entre 122,6 m (Chesney, 1999) e 139m (Tamura et al., 2001), enquanto o comprimento do opistossoma oscila entre 47,2 m (Chesney, 1999) e 56,4 m (Tamura et al., 2001). Tal como ilustra em seguida a Figura 5, as dimenses de Demodex cornei, so bastante inferiores s dimenses expectveis para Demodex canis.
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Figura 5 Imagem representativa das diferenas morfolgicas entre Demodex canis e Demodex cornei, respectivamente (Adaptado de Tamura et al., 2001).
Aspectos biolgicos Relativamente ao microbitopo, contrariamente a Demodex canis, que coloniza
profundamente os folculos pilosos e as glndulas sebceas do co, Demodex cornei parece apresentar uma localizao mais superficial na pele (Chesney, 1999; Scott et al., 2001). De acordo com os achados histopatolgicos, este caro reside ao nvel do estrato crneo da epiderme, semelhana de Demodex gatoi nos felinos (Saridomichelakis et al., 1999; Chesney, 1999). Paradoxalmente, devido sua localizao e as suas caractersticas particulares, Demodex cornei apresenta uma maior similaridade morfolgica e evolutiva para com Demodex gatoi (caro recm-descrito da pele dos gatos) ou Demodex criceti (caro que parasita a pele dos hamsters), do que para Demodex canis (Chen, 1995; Saridomichelakis et al., 1999). A aparente proximidade morfo-evolutiva com Demodex gatoi e Demodex criceti, permitiu especular-se inicialmente se esta forma curta no seria na realidade uma variedade de uma destas espcies, transmitida pelo contacto ntimo com felinos ou roedores, respectivamente (Saridomichelakis et al., 1999). No entanto, a circunstncia de que os caros Demodex sp. apresentam uma elevada especificidade em relao ao hospedeiro, afastou partida essa possibilidade. Demodex cornei pode ser encontrado tanto em cachorros como em adultos pelo que, Chesney (1999) sugere que semelhana de Demodex canis, este caro dever ser transmitido ao cachorro aps o nascimento. Durante anos, o cachorro poder comportar-se como portador 12
assintomtico at que, sujeito a uma alterao intrnseca ou ambiental, possa comear a manifestar sinais clnicos da doena na idade adulta. Tendo em conta os estudos at agora publicados, Demodex cornei foi sempre identificado em co-infeces mistas com Demodex canis, com claro predomnio para os caros Demodex canis (Chesney, 1999). Aparentemente, num animal com demodecose no existem diferenas na epidemiologia ou no quadro clnico, que permitam diferenciar clinicamente Demodex canis de Demodex cornei. De igual modo, at agora ainda no se conhecem eventuais diferenas no grau de patogenicidade entre estas espcies ou at o grau envolvimento de D. cornei no desenrolar da doena e suas implicaes para o tratamento da mesma (Chesney, 1999). Embora aparente um carcter cosmopolita, os relatos da identificao de D. cornei so ainda muito escassos. Na maior parte dos casos, segundo Chesney (1999), tal situao dever-se- desateno ou desvalorizao por parte dos clnicos (possivelmente dada a sua localizao superficial), que resulta num nmero de casos de demodecose por D. cornei claramente subdiagnosticado. Devido sua localizao mais superficial, a aproximao diagnstica perante casos suspeitos de demodecose, dever incluir para alm das raspagens profundas de rotina, impresses com fita adesiva sobre as leses suspeitas (Tater & Patterson, 2008) e raspagens superficiais (Saridomichelakis et al., 1999), as quais porventura podero facilitar a deteco destes parasitas. 1.4.2 Demodex injai: A Forma Comprida de Demodex sp. Paralelamente descoberta e descrio da forma curta de Demodex sp., alguns anos mais tarde observou-se no co um caro semelhante a Demodex canis, porm maior em comprimento. Os primeiros relatos, apelidaram-no de forma comprida de Demodex sp. (Hillier & Desch, 2002), tendo sido posteriormente identificado e designado como Demodex injai (Desch & Hillier, 2003).
Morfologia e Caractersticas distintivas Morfologicamente, esta espcie apresenta mais semelhanas com Demodex caballi (o caro que parasita o cavalo) do que com D. canis (Desch & Hillier, 2003) (Figura 6).
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Ao nvel microscpico, as principais diferenas entre a forma comprida de Demodex sp. e Demodex canis, assentam nas maiores dimenses de Demodex injai comparativamente com Demodex canis, em particular no comprimento do opistossoma (Desch & Hillier, 2003) qualquer que seja o estdio evolutivo (Hillier & Desch, 2002). (Tabela 1). Como indica a Tabela 1, ao contrrio do que sucede com Demodex canis, o macho de Demodex injai apresenta maiores dimenses do que as da fmea. O macho adulto de Demodex injai com 361 m de comprimento, tem mais do dobro do comprimento do congnere Demodex canis (168 m). Por seu turno a fmea de D. injai, com 334 m, aproximadamente 50% maior em comprimento do que a fmea de D. canis, com 224m (Desch & Hillier, 2003). Desta forma depreende-se que, a aferio do comprimento total do corpo, bem como do comprimento e largura das regies corporais, so parmetros essenciais para diferenciar estas duas espcies. Ainda relativamente anatomia do caro D. injai, convm referir que, contrariamente ao que sucede com D. canis, o rgo opistossomal est presente tanto no macho como na fmea (Desch & Hillier, 2003).
Tabela 1 Quadro comparativo entre as dimenses totais e parciais da forma comprida de Demodex sp. e de Demodex canis, nas diferentes fases do seu ciclo evolutivo (Adaptado de Hillier & Desch, 2002).
Forma Comprida de
Variveis Comprimento Total do Corpo [Forma adulta] (m) Comprimento do Opistossoma [Forma adulta] (m) Comprimento do Podossoma [Forma adulta] (m) Comprimento da Ninfa (m) Dimenses do Ovo: Comprimento/Largura (m) Macho Fmea Macho Fmea Macho Fmea
Demodex canis
167 224 91 135 56 63 201 82/27
Demodex sp.
368 334 258 225 87 85 318 105/30
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Figura 6 Microfotografia, obtida a partir de tricograma, evidenciando a forma adulta de Demodex injai (Adaptado de Ordeix et al., 2009).
Aspectos Biolgicos, Epidemiolgicos e Clnicos Embora no se saiba muito acerca da biologia do Demodex injai cr-se que, semelhana do que sucede com D. canis, este caro seja um habitante normal do folculo piloso e das glndulas sebceas (Desch & Hillier, 2003). Analisando os casos de demodecose por D. injai documentados at ao momento, os dados epidemiolgicos parecem indicar uma clara predisposio para as raas Terrier (em particular o West Highland White Terrier ou o Fox Terrier) desenvolverem esta forma de demodecose (Robson, Burton, Bassett, Shipstone & Mueller, 2003; Ferrer, 2008a). Para alm da aparente predisposio rcica, esta forma de demodecose aparece unicamente em animais adultos. Na maioria dos casos, os animais padecem de uma doena subjacente primria, estando a demodecose por D. injai geralmente associada a doenas com manifestaes dermatolgicas tais como a atopia, o hipotiroidismo ou ainda em resultado de teraputicas imunossupressoras com corticosterides (Robson et al., 2003; Ordeix, Bardagi, Scarampella, Ferrer & Fondati, 2009). Ordeix et al. (2009) verificaram ainda que, os animais infestados com Demodex injai, apresentavam simultaneamente uma hiperplasia das glndulas sebceas. Embora no existam dados em concreto que permitam correlacionar este achado histopatolgico com a infestao por Demodex injai, aventa-se a hiptese da hiperplasia glandular poder facilitar a proliferao dos caros. Por esta razo, recomendado que perante um quadro histopatolgico de hiperplasia das glndulas sebceas, se proceda busca minuciosa de Demodex injai atravs da realizao de raspagens profundas (Ferrer, 2008a). O quadro clnico associado a uma infestao por Demodex injai idntico ao apresentado em seguida para D. canis, sendo caracterizado por eritema, hiperpigmentao, sinais de infeco bacteriana secundria e por vezes alopcia. No entanto, tal como ilustra a Figura 7, o sinal
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clnico que com maior consistncia aparece associado a esta forma de demodecose uma seborreia oleosa dorso-lombar (Robson et al., 2003; Orteix et al., 2009).
Figura 7 Apresentao clnica caracterstica de infestao por D. injai: seborreia oleosa dorsolombar com eritema e hipotricose (Adaptado de Ordeix et al., 2009).
Recentemente, Zacch, Friesen, Bacchi e Farias (2009) identificaram tambm caros desta espcie no conduto auditivo de um candeo o que, parece implicar o seu envolvimento como agente causador de otodemodecose. Apesar de tudo, a seborreia oleosa dorso-lombar (pouco frequente na demodecose por Demodex canis) e o nmero reduzido de elementos parasitrios geralmente encontrados no produto das raspagens profundas (Ferrer, 2008b), contribuem para que a demodecose por Demodex injai, passe relativamente despercebida e que, tal como acontece com Demodex cornei, seja facilmente subdiagnosticada na rotina clnica diria (Gortel, 2006).
2. Patogenia
Apesar do enorme avano registado nas ltimas dcadas, a patogenia da DC to complexa que ainda no compreendida com total exactido (Mueller, 2004). Acredita-se que esta doena poder ter uma origem multifactorial, na qual podero intervir factores imunolgicos, genticos, parasitolgicos, ambientais, bacterianos e individuais (Mueller, 2004; Verde, 2005).
2.1 Imunidade Verificou-se que, uma alterao no sistema imunitrio dos ces contribui para o desenrolar desta doena (Healey & Gaafar, 1977; Barriga, al-Khalidi, Martin & Wyman, 1992; Scott et al., 2001; Tater & Patterson, 2008). Embora, em animais doentes, no tenham sido identificadas quaisquer anomalias na sua imunidade inespecfica ou humoral, foi identificada 16
uma imunodeficincia funcional nos linfcitos T (Scott et al., 2001) a qual, segundo Akilov & Mumcuoglu (2004) dever influir como um dos principais factores predisponentes para a proliferao dos caros. De acordo com Akilov e Mumcuoglu (2004) essa imunodeficincia funcional resulta inicialmente de uma imunossupresso local induzida pelos caros. Essa imunossupresso, ao diminuir a resposta imunitria, ir favorecer a apoptose linfocitria, o que se repercutir na diminuio das funes efectoras e imunomodeladoras dos linfcitos T, permitindo aos caros sobreviver e proliferar favoravelmente na pele do hospedeiro. Inicialmente, durante as investigaes de LeMarie e Horohov (1996) verificou-se que, os animais jovens com demodecose apresentavam uma reduo na expresso e produo in vitro de interleucina 2 (IL-2), porventura em resultado de uma diminuio da resposta celular T helper 1 (Th1). De acordo com estes investigadores, subjacente progresso da doena existiria uma irregularidade funcional nos linfcitos Th1, a qual geraria um desequilbrio entre as respostas Th1 e T helper 2 (Th2). Mais tarde, os estudos ex vivo de Tani et al. (2002), ainda que com uma perspectiva um pouco diferente da de Lemarie e Horohov, aprofundaram melhor o envolvimento das citocinas no desenrolar da demodecose. Os seus estudos revelaram que, os animais doentes apresentavam um aumento inusitado nos valores de interleucina 5 (IL-5), teoricamente em resultado da sobre-estimulao dos linfcitos Th2, na presena de caros Demodex sp. De acordo com estudos imunohistoqumicos, a progresso da DC envolveria assim, numa fase inicial uma resposta imunitria mediada por clulas (resposta Th1) dirigida ao folculo piloso, a qual alternaria mais tarde, para uma resposta humoral do tipo Th2, que acabar por facilitar o desenrolar da doena (Caswell, Yager, Parker & Moore, 1997; Day, 1997). Tani et al. (2002) verificaram ainda que, aps a remisso clnica da doena, os valores de IL-5 voltaram aos seus intervalos normais, sugerindo com base nesse achado que a avaliao da expresso de IL-5 em animais doentes, poder ser um parmetro til a utilizar de futuro para monitorizar a evoluo clnica desta doena. Como referem Mathet, Bensignor e Segault (1996), nem sempre a forma localizada da doena progride para a forma generalizada. No entanto, o mecanismo exacto a partir do qual a doena se mantm localizada ou evolui para uma distribuio generalizada, ainda se encontra por esclarecer (Tani et al., 2002). Ainda assim, Tani et al. (2002) tendo verificado que casos generalizados expressavam um aumento do factor de crescimento (TGF-), sugeriram o
envolvimento desta citocina como factor-chave para a progresso da doena para a forma generalizada.
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Estes dados vieram reforar a necessidade de que investigaes futuras possam aprofundar o grau de envolvimento das citocinas no desenvolvimento da DC, as quais podero porventura conduzir a novas estratgias de tratamento para esta doena (Tani et al., 2002). Mais recentemente, Dimri et al. (2008) demonstraram tambm que a DC encontra-se associada ao stress oxidativo a nvel celular, possivelmente em resultado da produo em excesso de radicais livres. Sendo reconhecido que, o stress oxidativo pode conduzir a uma desregulao do sistema imunitrio, plausvel pensar que essa relao, poder porventura contribuir para o desenvolvimento da doena, com repercusses directas sobre a proliferao dos caros. Por esse motivo, ser necessrio um aprofundamento destes mesmos estudos, de forma a avaliar as implicaes que o stress oxidativo poder ter na DC e aferir se a eventual utilizao de antioxidantes poder ter algum efeito benfico para fins teraputicos e/ou profilcticos nesta doena (Dimri et al., 2008).
2.2 Gentica e Predisposio Rcica Relativamente componente gentica, Scott et al. (2001) sustentam que, os ces de raa pura, em particular as raas assinaladas na Tabela 2, parecem ter uma predisposio acrescida para desenvolver Demodecose Generalizada (DG), sobretudo em idade juvenil. Segundo Scott et al. (2001) a predisposio hereditria racial para a disfuno imunitria subjacente demodecose, parece apoiar-se num modelo autossmico recessivo de transmisso gentica (Scott et al., 2001).
Tabela 2 Compilao no exaustiva de raas caninas com aparente predisposio gentica para a Demodecose Generalizada (Adaptado de Scott et al., 2001; Gough & Thomas, 2004).
Airedale Terrier Boston Terrier Bulldog Ingls Doberman Gran Danois Scottish Terrier Weimaraner
Bobtail Boxer Bull Terrier Galgo Afego Malamute do Alaska Sharpei West Highland White Terrier
Tendo em conta o potencial de heritabilidade para desenvolver esta doena, recomenda-se que todos os animais com DG, seus descendentes e familiares directos, sejam afastados de programas de criao e impedidos de cruzar (Gross, Ihrke, Walder & Afforter, 2005; Gortel, 18
2006). De igual forma, est recomendada a esterilizao e castrao de todos os animais doentes. A implementao destas medidas profilcticas permitir a mdio-longo prazo diminuir a perpetuao da predisposio para a doena na descendncia e reduzir ou eliminar a incidncia da demodecose nas populaes caninas (Scott et al., 2001).
2.3 Idade No mbito da patogenia da DC, importante clarificar as diferenas fisiopatolgicas entre a forma juvenil e a forma adulta desta doena (Mueller, 2004). Como foi referido anteriormente, a apresentao juvenil da demodecose, encontra-se associada a uma predisposio gentica de algumas raas de ces (Scott et al., 2001; Gough & Thomas, 2004), para apresentar uma disfuno no sistema imunitrio, que permite a proliferao anmala de caros Demodex canis. No que concerne manifestao clnica da demodecose em idade adulta, na maioria dos casos est associada co-existncia concomitantemente de outras doenas sistmicas e/ou instituio de teraputicas imunossupressoras. Relativamente s afeces associadas, o desequilbrio imunitrio causado por algumas doenas internas tais como o
hiperadrenocorticismo, neoplasias malignas, hipotiroidismo (Scott et al., 2001), diabetes mellitus (Shipstone, 2000), leishmaniose (Mozos, Prez, Day, Lucena & Ginel, 1999; Scott et al., 2001), babesiose ou a ehrliquiose (Tarello, 2007) acabam por contribuir secundariamente para o desenvolvimento e progresso desta doena em idade adulta. Quanto s causas iatrognicas, a utilizao de protocolos teraputicos que incluam a administrao de quimioterpicos citotxicos ou de corticoterapia prolongada para o tratamento de alergias ou doenas autoimunes, induz um estado de imunossupresso, que acaba por favorecer a emergncia da doena. Ainda assim, h ainda quem considere que a demodecose em idade adulta seja o resultado da progresso de uma forma juvenil que recidivou ou que no tenha sido diagnosticada anteriormente (Burrows, 2000). Cabe ainda referir que, h um nmero considervel de animais que manifestam a doena em idade adulta, nos quais no possvel detectar em tempo til a existncia de qualquer doena ou factor associado (Mathet et al., 1996; Shipstone, 2000; Scott et al., 2001). Estes casos aparentemente idiopticos, parecem ser mais frequentes em animais da raa Cocker Spaniel (Gross et al., 2005).
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2.4 Outros Factores Individuais Ao longo dos anos foram sendo apontados outros factores predisponentes para o aparecimento e progresso da demodecose. O tipo de pelagem, a nutrio e condio corporal do animal, o estro, o parto, o stress e as endoparasitoses ou outras doenas debilitantes so alguns desses factores (Scott et al., 2001). Apesar da controvrsia, h quem considere que o comprimento do plo, poder contribuir para o desenvolvimento da doena, pois a demodecose parece ser mais comum em candeos de plo curto (Meireles, 1984; Scott et al., 2001; Asher, Diesel, Summers, McGreevy & Collins, 2009). Segundo Meireles (1984) a aparente predisposio para ces de plo curto, estar porventura relacionada com um maior desenvolvimento das glndulas sebceas registado nestes animais, o que cria condies favorveis para a proliferao dos caros. Quanto nutrio e condio corporal, comum associar a demodecose a animais em mau estado nutricional ou em condies de higiene deficitrias. Embora por vezes essa associao possa estar correcta, contrariamente crena popular, a demodecose aparece com bastante frequncia em animais bem alimentados e sujeitos a boas condies sanitrias (Meireles, 1984; Scott et al., 2001). Segundo Bussiras e Chermette (1991), estes caros desenvolvem-se melhor em peles com pH alcalino assim sendo, os animais que tomam banho com muita frequncia, tero maior probabilidade em padecer desta doena (Mathet et al., 1996). De acordo com Cadiergues e Franc (1995), peles com tendncia seborreica favorecem tambm a multiplicao de caros. O estro, o parto e o stress so condies fisiolgicas, que transitoriamente podem provocar uma desregulao no sistema imunitrio do animal. Este desequilbrio imunitrio, beneficia a proliferao dos caros, podendo contribuir tambm para a progresso da doena ou at para piorar o quadro clnico de um animal em remisso clnica. Para precaver a recidiva clnica que estas situaes podem originar, o plano teraputico a instituir, dever incluir a esterilizao das cadelas afectadas (Mathet et al., 1996). Quanto ao sexo do animal, de acordo Cadiergues e Franc (1995) e Scott et al. (2001) no h aparentemente qualquer predisposio acrescida de um dos gneros para desenvolver esta doena. Importa ainda referir que, medida que as leses generalizam ou so agravadas por pioderma ou outra doena sistmica, os animais tornar-se-o gradualmente mais imunossuprimidos (Miller, 1995; Scott et al., 2001).
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3. Apresentao Clnica
A expresso clnica da DC envolve geralmente diferentes manifestaes e formas clnicas, estando reconhecidas consensualmente, conforme a extenso da rea afectada, duas entidades clnicas distintas: a forma localizada e a forma generalizada. Consoante a forma clnica apresentada, diferente ser a evoluo da doena, o prognstico e as medidas teraputicas a implementar.
3.1 Forma Localizada A forma localizada da demodecose afecta geralmente, cachorros com idade compreendida entre os trs e os seis meses de idade, sendo caracterizada pelo aparecimento de pequenos focos de alopcia, ligeiramente eritematosos e na maioria dos casos no pruriginosos (Figuras 8 e 9). Relativamente topografia lesional, inicialmente as leses distribuem-se pelos locais de maior contacto com a progenitora, acometendo com maior frequncia a face, a regio palpebral ou periocular, as comissuras labiais, o mento e por vezes os membros torcicos (Scott et al., 2001). Embora de acordo com Mathet et al. (1996), 90-95% dos animais evoluam de forma favorvel, curando espontaneamente ao fim de algumas semanas, uma pequena percentagem destes casos localizados poder evoluir inevitavelmente para a forma generalizada.
Figuras 8 e 9 Foco de alopcia sugestivo de um quadro de Demodecose Localizada (Adaptado de Medleau & Hnilica, 2006)
3.2 Forma Generalizada Ainda que a forma clnica anteriormente descrita tenha uma evoluo aparentemente benigna, no co a DG uma das afeces dermatolgicas mais graves e difceis de tratar, o que a torna potencialmente fatal (Scott et al., 2001).
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Para alm de no existir um claro consenso sobre os critrios de distino entre estas duas formas clnicas, na rotina clnica so por vezes bastante difceis de diferenciar. De acordo com Mueller (2004) a DG caracterizada por uma das seguintes situaes: envolvimento da totalidade de uma regio corporal, presena de mais de cinco leses focais e/ou existncia de um quadro de pododemodecose, no qual pelo menos duas extremidades estejam envolvidas. Embora inicialmente, as leses possam estar apenas circunscritas a uma determinada zona corporal, estas tendem a coalescer podendo estender-se rapidamente a vastas reas corporais, incluindo a cabea, extremidades e dorso ou mesmo totalidade do corpo (Scott et al., 2001). A forma generalizada desta doena pode ser encontrada tanto em ces adultos como em animais jovens. A apresentao juvenil, que afecta predominantemente animais entre os trs e os dezoito meses de idade, resulta na maioria dos casos da generalizao de leses localizadas que no curaram espontaneamente. Por seu turno, a manifestao clnica desta doena em idade adulta, aparece geralmente a partir dos quatro anos de idade, encontrando-se ligada co-existncia de doenas concomitantes ou de factores imunossupressores associados (Mathet et al., 1996). A DG caracteriza-se tambm por apresentar, consoante a raa ou o grau de contaminao bacteriana, um elevado grau de pleomorfismo clnico (Guagure & Muller, 2001). Para o estudo clnico da DG, consideram-se dois tipos distintos: a demodecose seca e a demodecose supurada (Meireles, 1984; Bussiras & Chermette, 1991). A demodecose seca, clinicamente semelhante forma localizada a expresso mais benigna da DG. Os sinais clnicos mais frequentemente encontrados incluem leses de alopcia no pruriginosas, eritema, hiperpigmentao, seborreia e por vezes comedes (Bussiras & Chermette, 1991) (Figura 10).
Figura 10 Demodecose Generalizada Seca (A e B): leses de alopcia multifocal num animal adulto (A); pormenor das zonas de leso exibindo alopcia e hiperpigmentao (B) (Adaptado de Medleau & Hnilica, 2006)
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Por outro lado, a expresso clnica da demodecose supurada ou piodemodecose, o resultado de uma complicao bacteriana que evoluiu e agravou secundariamente um quadro clnico de demodecose seca. Segundo Ferrer (2008b) e Lloyd (2009a) a bactria mais frequentemente isolada nestes casos complicados por pioderma secundria o Staphylococcus
pseudintermedius, por vezes associado a Staphylococcus schleiferi ou agravado por bactrias Gram negativas como Pseudomonas aeruginosa ou Proteus mirabilis. Para alm das leses anteriormente descritas, na forma supurada o animal poder apresentar ppulas, pstulas (superficiais e profundas), crostas, bolhas hemorrgicas, edema, secretar um exsudado sero-sanguinolento e apresentar um prurido intenso (Figura 11).
Figura 11 Animal com demodecose generalizada, apresentando alopcia, ppulas, crostas e seborreia na cabea e no pescoo (Adaptado de Medleau & Hnilica, 2006)
Ocasionalmente, as pstulas podem romper-se, havendo acumulao de ps e crostas, o que d origem a um odor caracterstico a manteiga ranosa (Meireles, 1984). Num quadro de demodecose supurada, o estado geral do animal encontra-se tambm gravemente afectado, sendo frequente observar para alm das leses dermatolgicas, linfadenomeglia, febre, anorexia, desidratao, caquxia e porventura complicaes orgnicas diversas, em resultado da absoro contnua de ps (Meireles, 1984). Sem a instituio de um tratamento apropriado, num quadro de demodecose supurada, o animal poder evoluir inevitavelmente para uma septicmia, porventura fatal (Mathet et al., 1996).
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3.3 Formas especiais
Pododemodecose A pododermatite demodcica, tambm designada por pododemodecose, uma forma particularmente grave desta doena, na qual as leses encontram-se confinadas extremidade de um membro, acometendo por vezes os vrios membros do animal (Scott et al., 2001). Esta apresentao clnica pode ser encontrada isoladamente, envolvida num quadro de DG, ou ainda como sequela de uma DG que no respondeu por completo teraputica acaricida (Scott e tal., 2001; Gross et al., 2005). Por essa razo, importante determinar atravs da histria pregressa se as leses observadas so o resultado de uma forma generalizada anterior mal curada ou no (Scott et al., 2001). Em razo da sua particularidade anatmica, o quadro lesional encontra-se frequentemente agravado por contaminao bacteriana secundria, por essa razo em alguns animais, as leses podem tornar-se crnicas e revelar-se extremamente refractrias teraputica (Scott et al., 2001). Como a pododemodecose afecta preferencialmente a regio digital, interdigital e palmar/plantar dos membros (Guagure & Muller, 2001), a dor e o edema da resultante, pode ser particularmente aflitivo em animais de grande porte ou raas gigantes como o So Bernardo ou o Dogue Alemo (Mathet et al., 1996). Consoante a raa e as particularidades lesionais, comum observarem-se algumas variaes no quadro lesional (Guagure & Muller, 2001). Por um lado, as leses peri-ungulares caracterizadas pela tumefaco eritematosa, pruriginosa e dolorosa ao redor da unha, so mais frequentes no West Highland White Terrier, Teckel e Doberman (Figura 12).
Figura 12 Animal com quadro clnico de pododemodecose apresentando tumefaco e eritema ao redor das unhas (Adaptado de Guagure e Muller, 2001).
Por seu turno, as leses interdigitais so caracterizadas pela formao de furnculos entre os dgitos ou junto s almofadinhas plantares e por leses eritematosas, por vezes 24
hiperpigmentadas, um quadro lesional particularmente frequente no Doberman e no Sharpei. (Figura 13).
Figura 13- Quadro de demodecose, apresentando leses de furunculose, nos espaos interdigitais (A) e ao redor das almofadinhas plantares (B) (Adaptado de Guagure e Muller, 2001)
Por fim, em resultado de uma complicao bacteriana profunda podem ainda observar-se, em particular nas raas West Highland White Terrier e Scottish Terrier, leses lcero-necrticas, que correspondem a uma necrose extensa dos dgitos (Figura 14) (Guagure & Muller, 2001).
Figura 14 Quadro de pododemodecose com leses lcero-necrticas nos dgitos num West Highland White Terrier (Adaptado de Guagure e Muller, 2001).
Otodemodecose Tal como referiram Carlotti e Taillieu-Le Roy (1997), a proliferao de Demodex canis pode tambm contribuir para o desenvolvimento de uma otite externa. A otodemodecose corresponde assim a uma forma particular e rara desta doena, que afecta o pavilho auricular e o conduto auditivo externo, geralmente acompanhada de outras leses corporais localizadas ou generalizadas. Clinicamente caracterizada por uma otite eritematosa, com produo abundante de cermen amarelo-castanhado (Figura 15) e de acordo com Guagure e Muller (2001) aparentemente mais comum no Mastim Napolitano. 25
Recentemente, Zacch et al. (2009) implicaram tambm o caro Demodex injai, como agente causador desta forma clnica em candeos.
Figura 15 Otite eritematosa e ceruminosa causada por Demodex canis, num Mastim Napolitano (Adaptado de Guagure e Muller, 2001).
Demodecose Oculta Existe ainda uma forma clnica mais invulgar desta doena caracterizada clinicamente pela presena de ndulos de pequenas dimenses ou leses de alopcia irregulares e incompletas (Scott et al., 2001; Gross et al., 2005). Esta apresentao clnica atpica designada por demodecose oculta e particularmente comum em raas braquicfalas como o Bulldog Ingls ou Boxer e no Sharpei (Gross et al., 2005). Nos animais que apresentam esta forma clnica, geralmente os resultados das raspagens revelam-se negativos para caros, o que torna invariavelmente necessria a realizao de uma biopsia de pele para chegar a um diagnstico definitivo (Gross et al., 2005). Segundo Gross et al. (2005), as alteraes histopatolgicas mais sugestivas de demodecose oculta caracterizamse por leses de foliculite mural e/ou granuloma parafolicular.
4. Plano de Diagnstico
Um quadro clnico caracterizado por leses de alopcia, eritema ou seborreia, eventualmente acompanhado por prurido varivel e agravado por sinais clnicos de piodermite secundria, com pstulas ou bolhas hemorrgicas, sugestivo de uma DG. No entanto, h um conjunto variado de doenas que podero tambm apresentar um quadro clnico semelhante. Assim sendo, ser necessrio elaborar uma lista de diagnsticos diferenciais, na qual devero constar as doenas elencadas na Tabela 3.
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Tabela 3 Lista de diagnsticos diferenciais perante um quadro clnico compatvel com Demodecose Generalizada (Adaptado de Scott et al., 2001)
Pioderma Bacteriana Atopia Endocrinopatias Celulite Juvenil Complexo Pnfigo
Dermatofitose Leishmaniose Sarna Sarcptica Dermatite de contacto Lupus Eritematoso Cutneo
Posto isto, a nica maneira de alcanar um diagnstico definitivo que permita confirmar ou excluir o diagnstico clnico presuntivo de demodecose, pressupe a realizao de exames complementares de forma a detectar caros Demodex sp. nas leses do animal.
4.1 Raspagem Cutnea A raspagem cutnea (RC) profunda, considerada o exame de eleio para o diagnstico da demodecose. Com uma sensibilidade de 100% (Bensignor, 2003; Saridomichelakis, Koutinas, Farmaki, Leontides & Kasabalis, 2007), quando correctamente realizada e interpretada, a forma mais fcil e clere de estabelecer um diagnstico final.
Execuo Tcnica Para proceder raspagem necessrio utilizar o seguinte material: microscpio ptico, lmina de vidro e lamela, um lquido esclarecedor [leo mineral, hidrxido de potssio (KOH) a 10% ou lactofenol dAmman], e uma lmina de bisturi (Madeira de Carvalho, 2000). Dada a localizao profunda de Demodex canis e de Demodex injai, de forma a obter uma boa RC da maior importncia penetrar em profundidade na pele. Tal como exemplifica a Figura 16, a tcnica de fcil de execuo. Com uma mo comprimese firmemente a pele sobre a leso suspeita, adicionando previamente uma gota de leo mineral ou lactofenol sobre a mesma. A compresso ir favorecer a extruso dos folculos pilosos, o que facilita a sada do parasita (Lopez, 2003).
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Figura 16 Forma correcta de realizar uma raspagem cutnea profunda: compresso e raspagem at hemorragia capilar (Adaptado de Tater & Patterson, 2008)
A outra mo, servindo-se da lmina de bisturi ir efectuar raspagens seriadas sobre a superfcie cutnea na direco do crescimento do plo, at surgir uma ligeira hemorragia capilar, a qual atesta a profundidade da raspagem. Este procedimento dever ser repetido pelo maior nmero de leses possvel. O material recolhido em seguida depositado sobre uma lmina de vidro, homogeneizado com leo mineral, KOH (para dissolver as crostas) ou lactofenol, monta-se a preparao e observa-se posteriormente ao microscpio, a baixas ampliaes (40 a 400x) e com o diafragma fechado (Bettenay & Mueller, 2005).
Interpretao dos resultados Durante a observao do produto das raspagens, importante prestar ateno quantidade de caros observados e presena das distintas formas larvares. O diagnstico final de demodecose estabelecido mediante a observao ao microscpio de um elevado nmero de caros adultos, ou atravs da deteco de um aumento da relao entre as formas imaturas e adultas de Demodex sp. no produto das raspagens (Scott et al., 2001)(Figura 17).
Figura 17 Raspagem Cutnea profunda positiva para Demodex canis. (Cortesia do Servio de Dermatologia da FMVZ/UNESP, Botucatu - SP)
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Ocasionalmente, poder-se- detectar apenas um caro adulto no produto de raspagem. Embora durante muitos anos, a deteco de um nico caro Demodex sp. tenha sido considerado um achado normal (Scott et al, 2001), de acordo com Fondati et al. (2010) tal achado no dever ser ignorado e perante essa situao, o animal dever submeter-se a mltiplas raspagens antes da possibilidade de demodecose ser totalmente excluda (Gortel, 2006). A escolha do local a avaliar muito importante, pelo que esta tcnica dever ser aplicada perante situaes em que haja manifestamente um quadro clnico suspeito, com leses focais de alopcia, eritema, comedes (Fontaine, 2008) ou ppulas e pstulas (Mueller, 2008b). No obstante, regies extremamente delicadas, devero ser evitadas, pois a hemorragia da resultante poder tornar difcil a interpretao dos resultados (Scott et al., 2001).
O caso do Demodex injai Em caso de suspeita de demodecose por Demodex injai, as raspagens devem ser efectuadas sobre a regio dorso-lombar, pois os caros desta espcie so encontrados em maior nmero nessa regio (Ferrer, 2008a; Ordeix et al., 2009).
Monitorizao Esta tcnica igualmente utilizada para avaliar a eficcia da teraputica, servindo para monitorizar a resposta do animal ao tratamento e a sua evoluo at atingir a cura parasitolgica. Recomenda-se que, com uma frequncia quinzenal ou mensal, as leses sejam sistematicamente reavaliadas e sejam realizadas novas raspagens sobre os locais anteriormente avaliados, at obter consecutivamente trs RC negativas para Demodex sp. (Ettinger & Feldman, 2005; Mueller, 2008).
4.2 Tricograma A tricografia uma outra tcnica, especialmente indicada para animais que apresentam hiperqueratose folicular (hair casts) (Scott et al., 2001), frequente em raas como o Bobtail ou o Galgo Afego (Guagure & Muller, 2001). Esta tcnica, revela-se tambm particularmente til perante situaes nas quais a realizao de uma raspagem de pele, poderia ser demasiado traumatizante ou difcil de executar. Animais com leses em reas sensveis e delicadas do corpo (como as regies interdigital, periocular ou peribucal), so o exemplo tpico dessas situaes. Em animais no cooperantes, irrequietos ou agressivos, difceis de conter e estabilizar correctamente para realizar uma raspagem, o tricograma poder tambm ser uma ferramenta a ter em considerao (Gortel, 2006; Tater & Patterson, 2008). 29
Esta tcnica consiste na pesquisa de caros Demodex sp. numa preparao microscpica contendo folculos pilosos, recolhidos por traco com uma pina hemosttica em leses cutneas suspeitas (Bettenay & Mueller, 2005). Embora na presena de animais altamente infestados, seja possvel encontrar aderentes aos folculos pilosos um elevado nmero de caros, esta tcnica apresenta uma menor sensibilidade diagnstica (Bensignor, 2003; Saridomichelakis et al., 2007), pelo que falsos negativos podero ser encontrados perante quadros clnicos ligeiros. Portanto, um tricograma negativo para Demodex canis., dever ser sempre que possvel consubstanciado com os resultados das RC, antes de se poder excluir a Demodecose do diagnstico final.
4.3 Biopsia de Pele - Histopatologia A biopsia de pele e a avaliao histopatolgica de amostras cutneas, afiguram-se como uma alternativa a ter em conta, perante quadros dermatolgicos suspeitos, sobre os quais no possvel ou apropriado realizar uma RC. Contudo, para alm de mais invasiva do que as tcnicas anteriormente descritas, esta tcnica de diagnstico apresenta como inconvenientes, o preo e a necessidade de em certas situaes ter de anestesiar ou sedar o animal, para proceder recolha das amostras cutneas.
Indicao e execuo da tcnica A recolha de amostras dever incidir sobre vrias leses e a biopsia poder realizar-se sobre focos de alopcia, placas, ndulos de origem desconhecida (Gross et al., 2005), ou leses crnicas e fibrticas presentes num quadro de pododermatite, com suspeita clnica de pododemodecose. Esta tcnica est igualmente recomendada para animais de raas especficas, tais como o Sharpei (Bettenay & Mueller, 2005; Ferrer, 2008a), Bobtail ou Scottish Terrier (Bettenay & Mueller, 2005). Nestas raas, embora o quadro clnico possa revelar-se altamente sugestivo para demodecose, na maioria das vezes, as RC afiguram-se negativas para Demodex sp. No caso do Sharpei, acredita-se que tal achado poder resultar de uma maior espessura da pele, associada a uma localizao mais profunda e tortuosa dos folculos pilosos (Guagure & Muller, 2001; Bettenay & Mueller, 2005).
Alteraes Histopatolgicas Em casos positivos para Demodex sp., no exame histopatolgico das amostras recolhidas, encontrar-se-o folculos pilosos repletos de caros e detritos celulares no seu interior (Figura 18) (Scott et al., 2001). Ocasionalmente, os folculos podero estar dilatados e porventura 30
roturados, evidenciando caros livres na derme envoltos numa reaco piogranulomatosa ou pustular (Figura 19) (Gross et al., 2005).
Figura 18 Alteraes histopatolgicas na Demodecose: folculo piloso distendido contendo caros no seu interior. Colorao com Hematoxilina e Eosina (H&E), Ampliao 100x (Cortesia do Dr. Hugo Pissarra, Sector de Anatomia Patolgica da FMV/UTL)
Figura 19 Alteraes histopatolgicas na Demodecose: leses de furunculose, com rotura de folculos e libertao de caros na derme com consequente reaco granulomatosa perifolicular. Colorao H&E, Ampliao 100x. (Cortesia do Dr. Hugo Pissarra, Sector de Anatomia Patolgica da FMV/UTL)
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Em corte histolgico, so trs os padres inflamatrios mais comuns na DC: foliculite e furunculose, foliculite mural e/ou granuloma parafolicular (Gross et al., 2005), os quais podem surgir isoladamente ou em simultneo. A furunculose e a foliculite so as alteraes mais frequentemente encontradas. A furunculose consiste na rotura de folculos pilosos e consequente libertao dos caros na derme, ao invs a foliculite caracteriza-se por uma extensa inflamao pustular e piogranulomatosa, formada por um largo nmero de linfcitos e plasmcitos que circunda os folculos pilosos e as glndulas anexas (Gross et al., 2005). Os diagnsticos diferenciais para um quadro de foliculite e furunculose, para alm da demodecose, incluem a dermatofitose (Gross et al., 2005). Relativamente foliculite mural ou foliculite de interface, que acompanha a fase activa desta doena, est descrita como uma infiltrao linfoctica no folculo piloso, ao nvel do infundbulo e istmo, geralmente acompanhada por alteraes degenerativas ou apoptpticas nos queratincitos ou por incontinncia pigmentar na derme perifolicular (Caswell et al., 1997). Os granulomas parafoliculares ou piogranulomas so raros, porm caractersticos, encontrando-se geralmente associados aos casos de demodecose oculta. Na maioria dos casos compatveis com este quadro histopatolgico, existe um predomnio de clulas gigantes, agrupadas em torno de fragmentos de Demodex sp. junto s glndulas sebceas ou folculos pilosos associados. (Gross et al., 2005). Apesar da elevada sensibilidade desta tcnica, no existe aparente correlao entre o padro histopatolgico dominante, contemplado na biopsia e a gravidade da apresentao clnica manifestada pelo animal (Day, 1997).
4.4 Outras Tcnicas Embora geralmente apresentem uma menor sensibilidade e fiabilidade, esto descritas outras tcnicas que, porventura podero ser implementadas em determinados casos,
complementando ou at esclarecendo os resultados alcanados com as tcnicas anteriormente enunciadas. Essas tcnicas incluem a avaliao do exsudado, a impresso com fita adesiva e a zaragatoa auricular.
Impresso directa do exsudado Perante um quadro dermatolgico suspeito, agravado por leses de pioderma profunda, apresentando pstulas exsudativas e trajectos fistulosos, a impresso directa do exsudado afigura-se como uma alternativa a ter em conta. Segundo Saridomichelakis et al. (2007) esta 32
tcnica, tal como a RC, apresenta uma sensibilidade de 100% na deteco de Demodex sp. A impresso directa do exsudado permite tambm detectar a forma das bactrias envolvidas na piodemodecose, o que pode ser til no momento de decidir qual a estratgia de antibioterapia a instituir.
Zaragatoa auricular - otodemodecose Tal como foi referido anteriormente, os caros Demodex sp. podem tambm estar implicados como agentes de uma otite externa (Carlotti & Taillieu-LeRoy,1997; Zacch et al., 2009). Assim sendo, perante casos suspeitos de otite externa com demodecose associada, a recolha por zaragatoa auricular e anlise de uma amostra do exsudado poder porventura detectar a existncia de Demodex sp. no conduto auditivo (Bourdeau & Bruet, 2008; Tater & Patterson, 2008).
Deteco de Demodex cornei De forma a aferir a presena de Demodex cornei, caro que habita nas camadas mais superficiais da pele (Chesney, 1999), a impresso directa com fita adesiva sobre as leses suspeitas, e posterior avaliao microscpica, parece ser a tcnica mais indicada (Tater & Patterson, 2008). No obstante, esta espcie poder tambm ser identificada atravs de raspagem cutnea superficial (Saridomichelakis et al., 1999).
4.5 Anlises laboratoriais Embora a utilizao de exames laboratoriais de rotina para o diagnstico de demodecose no tenha utilidade de maior, estas provas podem revelar-se bastante teis, nomeadamente para detectar doenas associadas manifestao da doena em idade adulta. Assim sendo, perante todo e qualquer animal apresentando demodecose em idade adulta, recomendada a realizao de exames laboratoriais, que incluam pelo menos um hemograma, um perfil bioqumico e porventura provas endcrinas especficas que avaliem a funo tiroideia e/ou adrenal, de forma a detectar eventuais doenas associadas tais como hipotiroidismo ou hiperadrenocorticismo (Scott et al., 2001).
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5. Plano Teraputico
5.1 Forma Localizada A maioria dos animais com leses localizadas, curam espontaneamente ao fim de algumas semanas, no requerendo portanto a instituio de um tratamento acaricida (Mathet et al., 1996; Scott et al., 2001). Scott et al. (2001) sublinham que, nesta fase a implementao de um tratamento acaricida no parece evitar a generalizao das leses, acrescentando ainda, no existir qualquer diferena entre a taxa e o tempo de cura de animais tratados e aqueles que ficaram por tratar. A opo pelo no tratamento, contribui tambm para evitar o aparecimento precoce de fenmenos de resistncia s molculas acaricidas e permite identificar atempadamente a generalizao das leses (Mueller, 2004). Porm, no caso de se optar por tratar o animal, est indicada a aplicao diria localmente sobre as leses, de um gel de perxido de benzolo ou mupirocina. Optando por este tratamento, convm alertar o proprietrio para a possibilidade de o quadro clnico se agravar transitoriamente nas primeiras semanas de tratamento (Scott et al., 2001; Mueller, 2004). Mesmo sem instituir um tratamento, o estado geral do animal dever ser vigiado e acompanhado com regularidade pelo veterinrio, de forma detectar precocemente eventuais sinais de generalizao da doena que imponham a instituio imediata de um tratamento. 5.2 Forma Generalizada Uma vez estabelecido o diagnstico final, urge implementar o plano teraputico mais adequado. Desde o momento em que esta dermatose foi reconhecida como tal, foram inmeras as molculas e os regimes teraputicos ensaiados e utilizados para o seu tratamento. Em termos histricos, os primeiros produtos a serem utilizados especificamente para o tratamento da DG incluem o benzoato de benzilo ter e alguns compostos organofosforados de que so exemplo o Ronnel (Fenchlorphos), Neguvon (Trichlorphon) ou o Phosalone (Meireles, 1984). Estes compostos, formulados e institudos sob diversos regimes teraputicos, embora apresentassem bons nveis de eficcia teraputica (Bussiras & Chermette, 1991), comportavam concomitantemente riscos toxicolgicos graves. Por essa razo, actualmente j no se encontram em comercializao, tendo sido gradualmente substitudos por alternativas teraputicas mais seguras como o amitraz ou as lactonas macrocclicas (Mueller, 2004).
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5.2.1 Amitraz
5.2.1.1 Generalidades Amitraz a denominao comum da molcula, [ N-(2,4-dimetilfenil)-N-[[(2,4-
dimetilfenil)imino]metil]-N-metilmetanimidamida] (Figura 20). Esta substncia um insecticida e acaricida do grupo das formamidinas, tendo sido o primeiro frmaco devidamente licenciado para o tratamento da DG (Scott et al., 2001).
Figura 20 Estrutura Qumica do Amitraz (Adaptado de Beugnet, 2004)
Contrariamente a outros compostos insecticidas/acaricidas com aco neurotxica directa, as suas propriedades farmacolgicas no interferem directamente sobre a conduo do impulso nervoso (Beugnet, 2004). Este frmaco inibe a sntese de prostaglandinas, assim como a actividade da monoamino oxidase (MAO), actuando directamente sobre o sistema adrenrgico como agonista para os 2 adreno-receptores (Mueller, 2004). Cr-se ainda que as suas propriedades farmacolgicas iro interferir com a actividade da octopamina, molcula que desempenha um importante papel neuro-hormonal nos caros, repercutindo-se em alteraes nutritivas, reprodutivas e de prolificidade, que culminaro na morte destes organismos (Beugnet, 2004). Como resultado de um efeito eminentemente subletal, o amitraz parece ter uma aco mais lenta do que outros insecticidas (Beugnet, 2004). No mercado portugus, para o tratamento da DC, encontram-se disponveis vrias formulaes contendo amitraz nomeadamente, solues a aplicar topicamente sob a forma de banhos, coleiras impregnadas com amitraz ou ainda em uno punctiforme.
5.2.1.2 Tratamento tpico sob a forma de banhos Durante muito tempo, o tratamento tpico com amitraz, sob a forma de banhos, foi o nico protocolo autorizado para o tratamento da DG canina na Europa e Amrica do Norte (Scott et al., 2001). Na Amrica do Norte, este composto comercializado sob a denominao Mitaban (Pfizer), contendo amitraz a 19,9%, xilol e xido de propileno (Folz, Kakuk, Henke, Rector & Tesar, 1984; Miller, 1995), estando autorizado para o tratamento da DG em 35
animais com idade superior a quatro meses, atravs da aplicao de banhos numa frequncia quinzenal, com amitraz diludo a uma concentrao de 250 ppm (ou 0,025%), geralmente durante trs a seis tratamentos (Folz et al., 1984; Scott et al., 2001). Contrariamente realidade norte-americana, na maioria dos pases europeus, os banhos com amitraz, so aplicados a concentraes superiores, com 0,05 a 0,1% de substncia activa, geralmente com uma periodicidade semanal (Bussiras & Chermette, 1991; Miller, 1995). No contexto portugus, embora esteja recomendada a aplicao de banhos teraputicos com o produto apropriado, com amitraz a 0,025- 0,05% semanalmente (Meireles, 1984), frequente recorrer-se utilizao extra-indicaes (extra-label) de TakTic (Intervet). Este medicamento contm amitraz a 12,5% e apesar de ter indicao teraputica para o tratamento de ectoparasitoses em animais de produo (APIFARMA, 2007) frequentemente utilizado em regime extra-label na preparao de solues diludas de amitraz para o tratamento da DC, sob diferentes concentraes. Optando pelo protocolo teraputico defendido por Folz et al. (1984) e Scott et al. (2001), a taxa de sucesso e eficcia teraputica bastante varivel, podendo oscilar entre 0 e 90% de eficcia (Scott et al., 2001; Mueller, 2004). Com o intuito de aumentar a eficcia e a taxa de sucesso deste frmaco no tratamento da demodecose, so por vezes ensaiados protocolos teraputicos extra-label com variaes e adaptaes circunstanciais ao protocolo autorizado. As modificaes e adaptaes introduzidas no protocolo teraputico, incluem o aumento da frequncia de administrao de banhos (de quinzenal para semanal ou mesmo bi-semanal) e/ou o aumento da concentrao da substncia activa em soluo (aplicando amitraz a concentraes superiores a 0,05%) (Burrows, 2000). Embora a utilizao extra-label de amitraz a altas concentraes apresente vantagens teraputicas, no est isenta de riscos na medida em que, pode tambm contribuir para aumentar a incidncia de reaces adversas (Scott et al., 2001), acrescentando ao perigo de intoxicao, o aumento no custo e no labor do tratamento (Mueller, 2004). Tal como ilustra a figura 21, a aplicao dos banhos teraputicos uma operao complexa e laboriosa, pelo que as recomendaes indicadas no Quadro 2, devem ser criteriosamente seguidas.
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Figura 21 Ilustrao representativa dos cuidados a ter e posturas a evitar na aplicao de banhos teraputicos em candeos (Adaptado de Boule e Bill).
A soluo de amitraz, pode tambm utilizar-se para tratar formas clnicas especiais, como a otodemodecose. Para tal necessrio preparar uma soluo adequada, diluindo para esse efeito 1ml de soluo de amitraz a 12,5%, em 30ml de leo mineral ou propilenoglicol. A partir da, porventura associado a um ceruminoltico, a soluo dever ser instilada duas a trs vezes por semana no interior do conduto auditivo (Mathet et al., 1996). No que concerne a eficcia do amitraz, ao longo dos anos vrios estudos foram sendo ensaiados de forma a avaliar a eficcia dos banhos teraputicos com amitraz no tratamento da DG, sob variadssimas modalidades e avaliando diversos parmetros teraputicos (Mueller, 2004). Por exemplo Medleau e Willemse (1995), avaliaram a eficcia do tratamento dirio utilizando amitraz a 0,125%, aplicado alternadamente sobre cada metade do corpo em 32 animais com DG refractrios terapia convencional com amitraz. Nesse estudo, a taxa de sucesso teraputico atingiu 73% dos animais (Mueller, 2004). Mais tarde, Hugnet, Bruchon-Hugnet, Royer e Bourdoiseau (2001) demonstraram que, a aplicao semanal de uma soluo de amitraz a 1,25% sob a forma de banhos, a ces refractrios ao tratamento convencional com amitraz a 0,05%, apresentou uma eficcia de 100%, ao fim de trs semanas de tratamento. No obstante, para reverter os sinais de intoxicao aguda por amitraz, seria necessrio administrar concomitantemente antdotos especficos, antagonistas 2 adrenrgicos, Atipamezol e Ioimbina. Enquanto o atipamezol dever ser administrado imediatamente aps o banho, por via intramuscular (IM) (0,1mg/kg), a Ioimbina (0,1mg/kg/SID) em comprimidos, poder ser administrada pelo proprietrio nos trs dias subsequentes.
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Quadro 2 Recomendaes e forma de actuar para maximizar a eficcia teraputica da aplicao de banhos de amitraz (Adaptado de Folz et al., 1984; Scott et al., 2001; Tater & Patterson, 2008).
Candeos de plo mdio ou comprido devero ser previamente tosquiados, o que favorece o contacto entre o produto e a pele, permitindo uma melhor penetrao do produto no interior dos folculos pilosos. Antes de cada tratamento, remover sempre que possvel as crostas do corpo do animal. Geralmente no dia anterior ao banho com amitraz, o animal dever ser pr-tratado com um champ anti-sptico/antibacteriano (perxido de benzolo), o qual ajudar a remover os resduos e a diminuir a populao microbiana superfcie da pele (flushing folicular). Ao terminar esta operao, o animal dever ser convenientemente seco. A preparao da diluio a partir da soluo-me concentrada, dever respeitar na ntegra, as instrues fornecidas pelo operador no folheto informativo, utilizando preferencialmente gua quente para esse propsito. A soluo aplicada extempornea, realizada apenas para o momento do banho, na medida em que se degrada rapidamente por oxidao radiao u.v., originando subprodutos txicos e menos eficazes. Findo o tratamento, o excedente de soluo no utilizado, dever ser eliminado, repetindo-se todo procedimento de diluio nas aplicaes futuras (Guagure et al., 2008). A pessoa responsvel pela aplicao do banho, dever utilizar luvas de borracha no manuseamento da soluo, bem como vesturio de proteco apropriado. O produto dever aplicar-se, humedecendo e esfregando repetidamente com uma esponja ou escova ao longo de todo o corpo do animal. Ao longo desta operao, deve-se evitar o contacto entre o produto e os olhos ou mucosas do animal, para esse efeito poder-se- aplicar uma pomada oftlmica protectora. Durante o banho, o animal dever posicionar-se em estao para que a soluo possa actuar e alcanar as extremidades do corpo. Em caso de pododemodecose, no decorrer do tratamento, os membros devero estar imersos num recipiente contendo amitraz, sendo gentilmente massajados para permitir a penetrao do produto. Dever-se- deixar que o produto actue no corpo, sem passar por gua limpa, permitindo que seque naturalmente ao ar ambiente. importante impedir que o animal lamba ou ingira o produto, para isso poder ser necessrio a colocao de um colar isabelino. Evitar que o animal se molhe no perodo entre dois banhos teraputicos sucessivos. Aps a obteno consecutiva de dois resultados negativos em raspagens cutneas de controlo, os banhos devero ser continuados por uma ltima vez. Aquando da observao de sinais de intoxicao por amitraz, poder ser necessrio a administrao imediata de um antagonista alfa2-adrenrgico, ou em alternativa pr-medicar os animais nos quais esse problema fora observado de forma consistente. No tratamento da demodecose, a utilizao em simultneo de banhos de amitraz juntamente com lactonas macrocclicas desencorajada, devendo por isso ser evitada.
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Hugnet et al. (2001) concluem que, embora o tratamento tpico com amitraz em concentraes elevadas (1,25%) associado administrao de um antdoto, no seja a opo teraputica de eleio na maioria dos casos, afigura-se como uma interessante alternativa, pois conduz cura permanente sem aparente recidiva. Mais recentemente Mueller (2004), realizou um estudo retrospectivo global, no qual compilou os resultados de vrios estudos que foram avaliando ao longo dos anos a eficcia teraputica do amitraz no tratamento da DG, empregue a concentraes variveis de 0,025% a 0,06%, em aplicaes semanais ou quinzenais. As suas concluses esto reunidas na Tabela 4.
Tabela 4 Resultados de um estudo retrospectivo global que avalia a eficcia teraputica do amitraz no tratamento da Demodecose Generalizada Canina (Adaptado de Mueller, 2004) Parmetros Teraputicos N total de ces Animais em remisso clnica e parasitolgica ps-teraputica (%) Casos Recidivados (%) Sem Resposta ao tratamento (%) Outras razes para evoluo negativa (%) Demodecose Generalizada: forma juvenil e adulta 693 452 (65%) 96 (14%) 38 (5%) 107 (15%) Demodecose em idade adulta 72 23 (32%) 22 (31%) 6 (8%) 21 (29%)
Em termos gerais, tal como alude a Tabela 4, de um total de 693 animais avaliados e tratados topicamente com banhos de amitraz, 452 (65%) lograram alcanar a remisso clnica e parasitolgica desta doena. No obstante, esse estudo realou tambm que, os animais com demodecose em idade adulta, no responderam to favoravelmente ao tratamento com amitraz, na medida em que desse grupo apenas 32% dos animais alcanaram a remisso clnica e parasitolgica (Mueller, 2004), o que vai de encontro ideia inicialmente defendida de Shaw e Foster (2000). O aparente insucesso teraputico registado em adultos, poder estar relacionado segundo Mueller (2004), com o elevado nmero de casos recidivados (31%), aliado a outros factores associados (29%), como sejam a interrupo prematura do tratamento ou a co-existncia de outras doenas debilitantes subjacentes. O tratamento acaricida assente na aplicao de banhos teraputicos uma operao laboriosa e por vezes bastante prolongada no tempo, o que requer a disponibilidade e a colaborao total por parte do proprietrio. No entanto, nem sempre o proprietrio do animal colabora da
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forma mais expectvel sendo este um dos principais factores que pode conduzir interrupo prematura do tratamento e por conseguinte ao insucesso teraputico ou recidiva da doena. Para alm do empenho do proprietrio, contribuem tambm para a ineficcia dos banhos teraputicos com amitraz, os erros operacionais na aplicao do tratamento, nomeadamente o contacto inadequado com a soluo acaricida, a ocorrncia de banhos entre tratamentos ou a utilizao de solues degradadas com menor poder teraputico (Burrows, 2000). Apesar de tudo, a utilizao de amitraz, sob a forma de banhos teraputicos, apresenta bons nveis de eficcia teraputica, sendo considerada portanto uma boa opo para o tratamento da DG (Mueller, 2004), especialmente recomendado para a manifestao juvenil desta doena. No obstante, em animais com demodecose manifestada em idade adulta, casos agravados com pioderma e particularmente em animais com leses de pododemodecose, nos quais a teraputica com banhos de amitraz apresenta uma menor eficcia, com baixos ndices de cura parasitolgica e de sucesso teraputico, ser plausvel recorrer a outras opes teraputicas (Burrows, 2000).
5.2.1.3 Tratamento com amitraz sob a forma de coleira Tal como foi referido, o amitraz encontra-se tambm formulado em coleiras para ces impregnadas com 9% de substncia activa, actuando atravs de um mecanismo de libertao lenta. Sob essa formulao esto disponveis no mercado portugus, as seguintes marcas comerciais: Ectodex (Alfamed Laboratoires), Tickamit (Quifipor) e Preventic (Virbac) (B. Braz, comunicao pessoal, Outubro 25, 2009). A coleira Preventic a nica apresentao comercial deste tipo, licenciada para o tratamento da DC, recomendada para uma frequncia de aplicao mensal (APIFARMA, 2007). Apesar da simplicidade de aplicao, a utilizao deste produto para o tratamento da demodecose parece ser ineficaz (Larsson & Otsuka, 2000; Scott et al., 2001). Hnilica, Little, Medleau e Lower (2003) acrescentam ainda que, em animais com DG a sua utilizao, como complemento ao tratamento com ivermectina ou banhos de amitraz, no trouxe qualquer melhoria acrescida na taxa de sucesso teraputico. Por vezes sucede ainda que, alguns animais em especial os cachorros, acabam ingerindo parte ou a totalidade deste tipo de coleira. Dado que o amitraz apresenta uma DL50 de 100mg/kg por administrao oral (Meireles, 1984; Murphy, 2000), a ingesto de coleiras, est muitas vezes associada intoxicao acidental destes animais (Murphy, 2000; Hnilica et al., 2003). Assim sendo a aparente ineficcia teraputica e o risco de intoxicao aguda, fazem com que esta formulao no seja uma opo a ter em conta para o tratamento da DC.
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5.2.1.4 Tratamento tpico utilizando uma uno punctiforme: Promeris Duo Foi recentemente introduzido no mercado europeu e nacional, um inovador medicamento de uso veterinrio, o Promeris Duo (Fort Dodge), encontrando-se actualmente licenciado para o tratamento da DC. O Promeris Duo, contm amitraz a 0,15% e metaflumizona, combinando as suas propriedades farmacolgicas no controlo de caros e carraas, pulgas e piolhos, respectivamente. Esta formulao apresenta-se sob a forma de pipetas, a aplicar por uno punctiforme directamente sobre a pele do animal, na regio da nuca, em candeos com idade superior a oito semanas (European Medicines Agency [EMEA], 2009). Fourie, Kok, du Plessis e Rugg (2007) foram os primeiros a avaliar a eficcia deste produto no tratamento da DG canina, ensaiando para tal a instituio de dois regimes teraputicos distintos, quinzenal e mensalmente. Ao fim de trs meses de tratamento, para alm de uma melhoria clnica dos animais, registou-se uma eficcia teraputica conforme o regime teraputico mensal ou quinzenal, > 94% e > 99%, respectivamente. No que diz respeito taxa de sucesso teraputico, assente na cura parasitolgica do animal, registou 42,9% no regime mensal e 62,5% no regime de tratamento quinzenal. Mais recentemente, Rosenkratz (Rosenthal, 2009) avaliou a segurana, eficcia e o sucesso teraputico da utilizao este produto, num regime de tratamento quinzenal. Os resultados preliminares deste estudo parecem apontar para uma eficcia teraputica excelente, com uma taxa de sucesso de 92,3%, quando empregue em animais com demodecose juvenil, aps sessenta dias de tratamento. Todavia, na presena de animais com manifestao clnica da doena em idade adulta, os nveis de eficcia foram menores, registando apenas 45% de taxa de sucesso teraputico, durante igual perodo de tempo. Rosenkratz acrescenta que, apesar da baixa incidncia de reaces adversas registadas, de acordo com os proprietrios, aps a aplicao do produto foi possvel observar-se ocasionalmente letargia, diarreia ou vmito. No obstante, segundo Pollet, Boeckh e Cobb (2009), tais reaces dever-se-o ingesto acidental do produto ou incorrecta aplicao do mesmo e no absoro drmica do frmaco (Delay, Lacoste, Mezzasalma & Blond-Riou, 2007), reafirmando a importncia da correcta aplicao deste produto e a necessidade de seguir atentamente as recomendaes do fabricante. Rosenkratz acrescenta ainda que foi encontrado um animal, com uma esfoliao cutnea no local de aplicao do produto, histologicamente consistente com pnfigo foliceo, o que porventura poder resultar de uma reaco adversa ao medicamento (Rosenthal, 2009). Apesar de no estar recomendado utiliz-lo simultaneamente com outros produtos que contenham amitraz (APIFARMA, 2007), Pollet et al. (2009) verificaram que, a utilizao de 41
Promeris Duo em ces concomitantemente tratados com colares de amitraz (Preventic , Virbac), no causa qualquer reaco adversa por sobredosagem. Embora ainda no existam estudos que incidam sobre a sua avaliao clnica a longo prazo, Promeris Duo fcil de administrar, aparentemente eficaz e seguro, o que o torna um medicamento a ter em conta para o tratamento da DG canina. (Fourie et al., 2007; Rosenthal, 2009).
5.2.1.5 Algumas consideraes acerca do tratamento com amitraz Como foi mencionado anteriormente, a ingesto acidental de coleiras acaricidas ou mesmo a utilizao extra-label de solues de amitraz a elevadas concentraes, pode repercutir-se num agravamento das reaces adversas manifestadas pelo animal (Scott et al., 2001), reflectindo-se porventura na manifestao de sinais de intoxicao (Hugnet et al., 2001). Scott et al. (2001) sublinham que, a maioria das reaces adversas so temporrias e apresentam uma baixa incidncia, quando so empregues concentraes de amitraz inferiores a 0,125%. De acordo com Folz et al. (1984), as reaces adversas mais comuns incluem sedao e prurido, transitrios, especialmente aps o primeiro tratamento tpico com amitraz (Scott et al., 2001). Excepcionalmente, perante situaes de maior gravidade, poder-se- presenciar um quadro de intoxicao, no qual o animal poder apresentar entre outros os seguintes sinais clnicos: bradicardia, hipotermia, hipotenso, vmito, poliria, bradipneia ou hiperglicmia (Scott et al., 2001; Manoel, 2008). Estas reaces adversas so o resultado dos efeitos 2-adrenrgicos potenciados pelo amitraz (Beugnet, 2004). Assim sendo, a utilizao concomitante de agentes anestsicos 2-agonistas, tais como xilazina ou medetomidina, dever ser feita com precauo, pois poder potenciar os efeitos do amitraz (Manoel, 2008). A utilizao de amitraz no est recomendada em candeos da raa Chihuahua, assim como em ces de pequeno porte ou miniatura, pois julga-se que estes apresentem uma sensibilidade acrescida para manifestar as reaces adversas decorrentes da sua toxicidade. Perante estes casos aconselha-se portanto, especial precauo na aplicao de banhos com amitraz, optando preferencialmente por banhos concentrao mxima de 0,025% de amitraz (Gortel, 2006). Devido aos efeitos 2-adrenrgicos do amitraz, o tratamento da DG com amitraz, no dever to-pouco ser implementado em animais diabticos ou animais com problemas de termorregulao. Na presena de manifestaes de toxicidade grave, tais como fraqueza pronunciada, ataxia, bradicardia marcada ou sonolncia, o tratamento de suporte aliado utilizao de antagonistas
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especficos 2adrenrgicos, atipamezol e Ioimbina, poder reverter a maioria dos sinais de intoxicao (Schaffer, Hsu & Hopper, 1990; Andrade & Sakate, 2003; Gortel, 2006). Logrando uma aco rpida, o atipamezol dever ser administrado (0,05-0,2mg/kg, por via IM), imediatamente aps o aparecimento dos sinais de intoxicao. No entanto o efeito do atipamezol de curta durao pelo que, dever ser continuado mediante administrao de Ioimbina (0,1mg/kg/dia) sob a forma de comprimidos, durante trs a cinco dias subsequentes. (Hugnet et al., 2001; Beugnet, 2004). Face crescente utilizao do amitraz no controlo de ectoparasitoses nos animais, aumentou nos ltimos anos o nmero descrito de casos de intoxicao em humanos por exposio ou ingesto acidental de produtos contendo amitraz, com a agravante de a maioria dos pacientes afectados serem crianas (Yilmaz & Yildizdas, 2003). semelhana do que sucede nos candeos, o indivduo apresentar sinais e sintomas de intoxicao, em especial depresso nervosa e respiratria (Yilmaz & Yildizdas, 2003; Avaroullari et al., 2006). Por precauo, seria importante desenvolver estratgias de sensibilizao para a populao, alertando para os potenciais perigos do amitraz, esclarecendo acerca das medidas de desintoxicao e a importncia da monitorizao a implementar nestas situaes. Como medidas de proteco pessoal, tal como recomenda o Quadro 2, indispensvel a utilizao de luvas de borracha, mscaras faciais e vesturio apropriado ao manusear produtos que contenham amitraz. De igual forma, os banhos teraputicos com amitraz devero ser realizados em locais bem ventilados (Scott et al., 2001). Devido s suas propriedades farmacolgicas, os indivduos com problemas respiratrios, diabetes mellitus, medicados com anti-hipertensivos e anti-depressivos (inibidores da MAO) ou ainda os indivduos tratados para a doena de Parkinson, devero evitar o manuseamento de produtos que contenham amitraz (Gortel, 2006; Tater & Patterson, 2008). De forma a evitar as intoxicaes acidentais, seria interessante regulamentar e redesenhar os recipientes, colocando etiquetagem de aviso e tornando-os prova de crianas (Yilmaz & Yildizdas, 2003; Avaroullari et al., 2006). Ao longo de duas dcadas de utilizao de amitraz no tratamento da DG canina, foram sendo registados sinais de resistncia parasitria. De acordo com Burrows (2000), a seleco dos caros resistentes, resultar provavelmente da incorrecta aplicao deste produto. Apesar dos bons resultados em termos de eficcia teraputica (Mueller, 2004), o longo perodo de tratamento, a dificuldade e o fastio na aplicao dos banhos teraputicos, acabam por levar muitos proprietrios a abandonar precocemente o tratamento, contribuindo directamente para o insucesso teraputico deste frmaco. Em resultado destes inconvenientes
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e com o advento das lactonas macrocclicas, pese embora no estejam autorizadas para este efeito, tem-se optado cada vez por estas molculas sistmicas.
5.2.2
Lactonas Macrocclicas: Avermectinas e Milbemicinas
Introduo Avermectinas e milbemicinas so lactonas macrocclicas, subprodutos resultantes da fermentao de actinomicetes do gnero Streptomyces sp., com propriedades endectocidas, estrutural e biologicamente semelhantes (Shoop, Mrozik & Fisher, 1995). As avermectinas englobam entre outros, a ivermectina, a doramectina e a selamectina, enquanto as milbemicinas incluem a moxidectina e a milbemicina oxima. Ambos os grupos de molculas apresentam uma elevada potncia e possuem um espectro de aco alargado, assente num singular mecanismo de aco (Shoop et al., 1995). Por um lado, ligam-se selectivamente aos canais de cloro (Cl) mediados por glutamato (Glu), na juno neuromuscular de artrpodes e entre os interneurnios inibitrios e motoneurnios excitatrios de nemtodes (Shoop et al., 1995). Por outro, promovem a libertao de cido amino butrico (GABA), nos neurnios pr-sinpticos, gerando um influxo inibitrio de ies cloreto para o neurnio ps-sinptico, originando uma hiperpolarizao e a inibio da actividade elctrica nas clulas musculares, o que conduz inevitavelmente paralisia flcida e por fim morte do parasita (Burrows, 2009). Nos mamferos, a ampla margem de segurana de avermectinas e milbemicinas, prende-se com o facto de, contrariamente ao que sucede em nemtodes e artrpodes, nestes animais, os canais de Cl mediados por GABA, estarem confinados ao Sistema Nervoso Central (SNC). No SNC, a existncia da barreira hematoenceflica (BHE), impede que estas molculas se acumulem no crebro. Por essa razo, as reaces de neurotoxicidade encontradas nestes animais, geralmente ocorrem apenas perante concentraes elevadas de avermectinas ou milbemicinas (Hopper, Aldrich & Haskins, 2002; Burrows, 2009).
5.2.2.1 Ivermectina A descoberta das invulgares propriedades farmacolgicas da ivermectina, revolucionou por completo a estratgia teraputica e profilctica subjacente ao controlo das parasitoses animais (Geary, 2005). Embora no esteja licenciada para o tratamento da DC, com o surgimento no incio da dcada de 1990 dos primeiros casos refractrios ao tratamento com amitraz (Burrows, 2000), comeou a investigar-se a sua eficcia como alternativa ao amitraz para o tratamento desta doena (Scott et al., 2001). 44
5.2.2.1.1 Estudos de eficcia Os primeiros estudos de eficcia envolvendo a ivermectina no tratamento da demodecose, cingiram-se inicialmente sua utilizao por via subcutnea (SC). Em 1985, Scott e Walton avaliaram ao longo de oito semanas de tratamento, a eficcia da administrao semanal de ivermectina por via SC, na posologia de 400g/kg, em quatro ces com demodecose. No entanto os resultados no foram animadores pois, do grupo inicial de quatro animais, apenas um acabou por curar (Mueller, 2004). Ao longo dos vrios protocolos e posologias que foram sendo utilizados e ensaiados com esta via de administrao, a eficcia demonstrada pela ivermectina no tratamento da DC revelouse sempre abaixo das expectativas, oscilando segundo Mueller (2004) entre 0 e 54%. Assim sendo, a administrao de ivermectina por via SC, em regime semanal, no considerada uma boa alternativa teraputica para a demodecose (Mueller, 2004). Mais tarde, Paradis e Pag (1998) avaliaram a eficcia teraputica de uma formulao de ivermectina em uno contnua (Ivomec pour on a 0,5%) no tratamento da DC. Para tal aplicaram topicamente 0,3ml/kg desta soluo, sobre a linha dorsal de doze candeos com DG crnica, trs vezes por semana, ao longo de trs a seis meses de tratamento. Findo o perodo de tratamento, embora se tenha registado uma aparente melhoria clnica dos animais, devido a uma combinao de factores, apenas um animal (7%) acabou curado por completo. Portanto, Paradis e Pag (1998) concluram que, a aplicao tpica de ivermectina, to-pouco constitui uma alternativa teraputica face a outras formulaes de ivermectina disponveis para o tratamento desta afeco. No que diz respeito utilizao de ivermectina por via oral no tratamento da DC, realizaramse e foram publicados vrios estudos de eficcia, envolvendo diferentes protocolos teraputicos. A maioria dos estudos, optou por ensaiar intervalos posolgicos de 300 a 600 g/kg/SID (Mueller, 2004), recorrendo geralmente administrao oral de formulaes injectveis de ivermectina. Ristic, Medleau, Paradise e White-Weithers (1995) e Guagure (1996) por exemplo, avaliaram separadamente, a eficcia da ivermectina, administrada per os (p.o.), na posologia de 600 g/kg/SID em dois grupos distintos de animais, a maioria dos quais refractrios ao tratamento com amitraz. Os seus estudos demonstraram que, o perodo de tempo mdio que os animais tardaram a apresentar uma melhoria clnica oscilou entre 28 (Ristic et al., 1995) e 35 dias de tratamento (Guagure, 1996), enquanto a diminuio efectiva da carga parasitria demorou entre 45 (Ristic et al., 1995) a 62 dias (Guagure, 1996) a ser atingida.
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Quanto durao mdia do perodo de tratamento at atingir a cura completa, oscilou entre os 70 dias no estudo de Ristic et al. (1995) e os 147 dias no estudo de Guagure (1996). Em termos de eficcia teraputica, a utilizao de ivermectina no tratamento da demodecose a 600 g/kg/dia, revelou-se bastante satisfatria, na medida em que 75% (Guagure, 1996) a 83,3% (Ristic et al., 1995) dos animais acabaram por se curar completamente. Apesar da diversidade de estudos existentes relativamente utilizao oral de ivermectina no tratamento da DG canina, tal como foi referido anteriormente, Mueller (2004) conseguiu reunir todos os seus resultados e concluses num estudo retrospectivo, condensado na Tabela 5. Em linhas gerais, Mueller (2004) refere que a opo de utilizao de ivermectina por via oral no tratamento da DC, reflecte-se num perodo mdio de 7 a 28 semanas de tratamento at atingir a primeira raspagem negativa para caros. Por seu turno, a durao mdia de tratamento oscilou entre as 10 e as 33 semanas. No que diz respeito concentrao/posologia, Guagure (1996) defendia que a eficcia teraputica da ivermectina seria dose-dependente. Sendo assim a utilizao de ivermectina em doses elevadas (600g/kg/SID), reflectir-se-ia na obteno de melhores resultados e num menor tempo para atingir a cura completa, comparativamente com a utilizao de doses baixas (400 g/kg). No obstante, o estudo retrospectivo de Mueller (2004) sublinha que, no existe qualquer diferena significativa na taxa de sucesso entre estas duas posologias. Desta forma, a utilizao de ivermectina a doses superiores no significa s por si uma diminuio do perodo de tratamento necessrio para obter a cura parasitolgica.
Tabela 5 Resultados de uma compilao retrospectiva de estudos que avaliam a eficcia teraputica da ivermectina no tratamento da Demodecose Generalizada Canina (Adaptado de Mueller, 2004)
Parmetros Teraputicos N total de ces Animais em remisso clnica e parasitolgica ps-teraputica (%) Casos Recidivados (%) Sem Resposta ao tratamento (%) Outras razes para evoluo negativa (%)
Demodecose Generalizada: forma juvenil e adulta 120 81 (68%) 21 (18%) 1 (1%) 17 (14%)
Demodecose em idade adulta 16 11 (69%) 2 (13%)
3 (19%)
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Embora o estudo retrospectivo de Mueller rena um menor nmero de estudos e de animais tratados com ivermectina, 120 animais (o mesmo estudo avalia 650 animais tratados com amitraz), a Tabela 5 demonstra que, a ivermectina revelou-se bastante eficaz no tratamento da DG, na medida em que 68% dos animais em estudo (81 animais) atingiram a cura clnica e parasitolgica. Surpreendentemente, a manifestao clnica desta doena em idade adulta, apesar de o nmero de animais avaliado ter sido reduzido (16), apresentou tambm bons nveis de eficcia (69%). Assim sendo, segundo Mueller (2004) a utilizao de ivermectina por via oral, administrada no intervalo posolgico, de 300 a 600g/kg/SID, afigura-se como uma boa alternativa para o tratamento da DG canina. Tal como foi mencionado anteriormente, a generalidade dos estudos de eficcia realizados envolveram a utilizao extra-label de solues injectveis por via oral. Embora a eficcia teraputica da ivermectina esteja comprovada em diversas espcies animais, as suas propriedades farmacocinticas diferem entre si. Para alm da espcie-alvo, os factores responsveis pela variao das propriedades farmacocinticas incluem entre outros, a via de administrao, o veculo de formulao, a condio corporal e o estado fisiolgico do animal. De forma a garantir a eficcia clnica, minimizar o aparecimento de resistncias e acautelar a utilizao de ivermectina em nveis sub-teraputicos, no momento de extrapolar informaes a partir de uma outra espcie, cada um destes factores dever ser cuidadosamente escrutinado (Canga et al., 2009). Recentemente, Karakurum et al. (2007), optaram por utilizar ivermectina em comprimidos, e avaliaram a eficcia de um protocolo dirio na posologia de 600 g/kg/SID, para o tratamento de 16 animais com demodecose. De igual modo, os seus resultados foram bastante satisfatrios, tendo obtido 82,25% de eficcia no tratamento dos animais afectados.
5.2.2.1.2 Consideraes gerais sobre a formulao e administrao de ivermectina Tal como foi referido anteriormente, a ivermectina no est licenciada para o tratamento da demodecose canina. A nica formulao de ivermectina licenciada e comercializada no mercado nacional, para ser utilizada em ces o Heartgard e Heartgard Plus (Merial), em comprimidos palatveis, porm com indicao teraputica para a profilaxia mensal da dirofilariose, na posologia de 6-12g/kg (Shoop et al., 1995; Burrows, 2009). Apesar de no existir nenhuma apresentao comercial contendo ivermectina, expressamente indicada para o tratamento da DC, como foi comentado, recorre-se frequentemente utilizao extra-label de ivermectina, a partir de uma formulao injectvel disponvel para bovinos, Ivomec a 1% (Merial). 47
Como a ivermectina sensvel radiao u.v., esta soluo dever ser armazenada no escuro ou contida numa embalagem opaca (Guagure et al., 2008; Burrows, 2009). Por outro lado a soluo de Ivomec tem o inconveniente de apresentar um sabor desagradvel para o paladar animal, pelo que poder ser benfico administr-la juntamente com uma substncia adoante (Guagure, Prelaud & Craig, 2008). No obstante o seu poder acaricida, a ivermectina possui tambm uma importante aco microfilaricida, ao promover a rpida destruio das microfilrias de Dirofilaria immitis, podendo at em situaes de microfilarmia intensa, despoletar um choque anafilctico. Alm disso, em doses elevadas tambm poder ter alguma aco adulticida, razo adicional pela qual antes de instituir qualquer teraputica envolvendo a ivermectina (ou qualquer outra avermectina ou milbemicina), conveniente realizar um teste de deteco de D. immitis, particularmente benfico em regies endmicas para a dirofilariose (Burrows, 2009).
5.2.2.1.3 Intoxicao por ivermectina Embora a incidncia de reaces adversas teraputica com ivermectina seja reduzida (0,9%) (Mueller & Bettenay, 1999), tm sido descritos alguns casos (Ristic et al., 1995; Guagure, 1996, Mueller & Bettenay, 1999), que resultaro porventura da toxidade ivermectina. No entanto convm referir que, um plano teraputico baseado na administrao diria de ivermectina, pode contribuir para o desenvolvimento de toxicidade crnica ivermectina por efeito cumulativo, dado que a ivermectina apresenta um tempo de semi-vida prolongado (1,8 dias), e as suas concentraes sricas continuam a aumentar diariamente (Mueller, 2004). Diante de uma situao de intoxicao por ivermectina, convm estabelecer uma distino prvia entre a intoxicao por sobredosagem e aquela relacionada com a idiossincrasia racial. Enquanto a primeira situao decorre geralmente da administrao de ivermectina a uma posologia > 2,5mg/kg (Guagure, 1996), a toxicidade associada idiossincrasia racial, est associada administrao de ivermectina a doses baixas, entre 50 e 100g/kg num conjunto de raas com predisposio rcica (Guagure, 1996; Hubert, Guagure & Muller, 2003). Na maioria dos casos, os sinais clnicos de intoxicao surgem algumas horas aps a administrao do frmaco. Em ambas as situaes, os sinais de intoxicao apresentados caracterizam-se por midrase, ataxia, vmitos, hipersilia e em situaes mais graves, coma e at a morte do animal (Guagure, 1996; Hopper, Aldrich & Haskins, 2002; Hubert et al., 2003). Perante uma intoxicao por ivermectina, no existe qualquer antdoto que reverta eficazmente os sinais de intoxicao. A estratgia de desintoxicao, poder envolver numa fase precoce a administrao de carvo activado, embora este possa no ser efectivo caso a 48
sintomatologia j esteja estabelecida. Adicionalmente, dever ser implementado de imediato o tratamento de suporte adequado, monitorizando com regularidade a evoluo clnica do animal (Hopper et al., 2002; Manoel, 2008). Nas situaes mais graves, poder-se- porventura recorrer a antagonistas inespecficos, tais como a fisostigmina ou a picrotoxina, embora a sua utilizao e eficcia no estejam consensualmente aceites (Guagure, 1996; Hopper et al., 2002). A idiossincrasia racial: raas com sensibilidade ivermectina Tal como foi referido anteriormente, a ivermectina apresenta uma ampla margem de segurana em ces. No entanto, tem sido evidente a susceptibilidade acrescida de algumas raas para desenvolver reaces de toxicidade aguda ivermectina, em especial alguns animais da subpopulao de raa Collie (Hopper et al., 2002) e das raas Pastor Australiano e Bobtail, entre outras referidas no Quadro 3 (Hopper et al., 2002; Merola, Khan & GwaltneyBrant, 2009).
A mutao do gene MDR-1 (ABCB1) e o papel da glicoprotena P Os estudos de Mealey, Bentjen, Gay e Cantor (2001) demonstraram que, a aparente sensibilidade dos ces de raa Collie ivermectina, estaria relacionado com uma deleco, nt228(del4), no gene MDR-1. O gene MDR-1, (cuja nomenclatura mais recente designa por ABCB1), responsvel pela codificao da glicoprotena P (gp-P). Esta protena transmembranria de efluxo, est presente em vrios tecidos animais entre os quais, o epitlio intestinal, endotlio cerebral, canalculos biliares e tbulos renais, onde parece desempenhar uma funo protectora, minimizando o organismo exposio de xenobiticos potencialmente txicos, tais como agentes quimioterpicos ou avermectinas (Mealey, 2006). No tecido nervoso, a gp-P parte integrante da barreira hematoenceflica (BHE), protegendo o SNC dos efeitos neurotxicos de alguns frmacos, como a loperamida ou a ivermectina (Mealey, 2006). Os animais que porventura expressem o gene mutante, ABCB1-1, acabaro por produzir uma gp-P no funcional, permitindo a acumulao de ivermectina no SNC, tornando-os mais susceptveis para os efeitos neurotxicos desta molcula. Os ces homozigticos para esta mutao (ABCB1-1), iro manifestar um fentipo sensvel ivermectina (Mealey et al., 2001), podendo apresentar reaces neurotxicas graves na sequncia da administrao de uma dose nica de ivermectina a concentraes 120g/kg (Mealey, 2008b).
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Embora na maioria dos casos os animais heterozigticos, no manifestem um quadro de neurotoxicidade grave s avermectinas, podero todavia apresentar um fentipo de sensibilidade intermdia, especialmente evidente em animais sujeitos a protocolos dirios crnicos com ivermectina a concentraes >120g/kg (Mealey, 2008b). Convm referir tambm que, os animais com sensibilidade ivermectina, podero apresentar maior susceptibilidade para desenvolver reaces neurolgicas adversas perante outros frmacos, incluindo a selamectina, moxidectina ou milbemicina (Mealey, 2008b). Distribuio da mutao gnica ABCB1-1 na populao canina Relativamente distribuio desta mutao gnica na populao canina, verificou-se que a mutao est amplamente distribuda na populao de Collies (Neff et al., 2004; Hugnet, Bentjen & Mealey, 2004; Geyer et al., 2005b). Os estudos independentes, conduzidos por Geyer et al. (2005b) na Alemanha e por Hugnet et al., (2004) na Frana, demonstraram que respectivamente, 76% a 80% dos ces de raa Collie apresentam pelo menos um alelo mutante para o gene ABCB1. Concomitantemente, verificaram que a frequncia gnica para a homozigotia do alelo mutante na populao de Collies, se situaria em torno dos 33% (Geyer et al., 2005b) a 48% (Hugnet et al., 2004). Nett et al. (2004) investigaram a incidncia da mutao ABCB1-1, num conjunto mais alargado de raas caninas, identificando uma predisposio rcica para a mutao, nas raas seguidamente listadas no Quadro 3.
Quadro 3 Raas de ces com alelo mutante identificado para o gene ABCB1 (Adaptado de Neff et al., 2004; Dowling, 2006; Mealey, 2008a; Merola et al., 2009)
Bobtail/Old English Sheepdog Pastor Alemo de pelagem branca Pastor Australiano miniatura Pastor de Shetland Silken Windhound
Collie Pastor Australiano Pastor Ingls Pastor McNab Whippet de plo comprido
A distribuio da frequncia gnica para o alelo mutante evidencia que, entre as raas mais afectadas, para alm do Collie, surge o Whippet de plo comprido e o Pastor Australiano (Neff, et al., 2004). 50
A relao entre a maioria destas raas o facto de pertencerem linhagem Collie, tendo em comum um ancestral Collie. O Wippet de plo comprido e o Silken Windhound, so excepes a esta tendncia. Para estas raas, a introduo do alelo mutante na populao, ter sido o resultado das estratgias de criao, que incluram cruzamentos com raas sensveis (Neff, et al., 2004). Estudos subsequentes, acrescentaram o Pastor Alemo (Mealey, 2008a; Merola et al., 2009) e o Galgo Ingls (Merola, et al., 2009) ao conjunto identificado de animais com predisposio rcica para a expresso do alelo mutante, ABCB1-1. Mealey, (2008a) chegou mesmo a demonstrar que o gene mutante, no exclusivo de animais de raa pura, tendo sido identificado tambm em animais de raa indefinida ou resultantes de cruzamentos entre raas sensveis.
Aplicaes da Farmacogentica De forma a prevenir a ocorrncia de reaces adversas ivermectina, a utilizao deste frmaco no tratamento da demodecose, tem estado absolutamente contra-indicado para candeos da linhagem Collie (Guagure, 1996; Mathet, 1996; Gortel, 2006). No entanto, as recentes descobertas nos campos da farmacogentica e da gentica molecular, podero ter revolucionado o modelo de tratamento adoptado para as raas sensveis ivermectina. Tendo em conta que, mesmo no seio das raas sensveis, a variabilidade individual ivermectina grande (Hopper et al., 2002), a deciso final de tratar ou no um animal com ivermectina, dever assentar no gentipo por ele apresentado e no a sua filiao rcica (Neff et al., 2004). Assim sendo, a excluso compulsiva de um animal perante protocolos teraputicos que contenham ivermectina, pela simples razo de pertencer raa Collie ou pertencer a uma raa da linhagem Collie, afigura-se despropositada. Antes de iniciar uma teraputica acaricida com ivermectina, poder ser til averiguar se o animal possui algum alelo mutante para o gene ABCB1, pertena ele ou no a uma qualquer raa predisposta para a mutao ABCB1-1 (elencada no quadro 3). Para isso, Geyer et al. (2005a) desenvolveram um teste diagnstico apoiado na tecnologia PCR que permite detectar o gentipo de animais com mutao para o gene ABCB1. Actualmente, a genotipagem comercial deste gene realizada pela Washington State University (www.vetmed.wsu.edu/vcpl). A, procede-se deteco da mutao do gene ABCB1, a partir de amostras de zaragatoa bucal ou de sangue em EDTA de animais suspeitos (Dowling, 2006; Mealey, 2008b).
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A utilizao deste teste bastante vantajosa pois permitir que alguns animais anteriormente excludos compulsivamente do tratamento com ivermectina, possam vir a beneficiar do seu tratamento (Mealey, 2008b).
Deteco precoce de sinais de neurotoxicidade Apesar de ser uma tcnica bastante sensvel, nem sempre os proprietrios tm a possibilidade de optar pela genotipagem do ADN. Com o intuito de identificar individualmente os animais sensveis ivermectina, Mueller e Bettenay (1999), suger iram a implementao de um protocolo teraputico assente no aumento gradual da dose diria de ivermectina, monitorizando continuamente o animal para a ocorrncia de eventuais reaces adversas ao longo do tratamento. Seguindo esse protocolo, a dose de ivermectina a administrar no primeiro dia de tratamento seria de 50g/kg, aumentando para 100 g/kg ao segundo dia, 150 g/kg no terceiro dia e 200 g/kg ao quarto dia, atingindo por fim 300 g/kg ao quinto dia, sendo a partir da ajustada dose final desejada (Mueller & Bettenay, 1999).
Utilizao concomitante de frmacos inibidores da gp-P Foram recentemente observados num conjunto de ces em tratamento para a DC com avermectinas em doses teraputicas, pertencentes a raas sem registo anterior de sensibilidade ivermectina, sinais de neurotoxicidade cuja origem parece no estar associada mutao do gene ABCB1. Embora no exista ainda uma explicao consensual para tal ocorrncia, a toxicidade poder resultar de uma outra mutao ainda por identificar na gp-P ou em qualquer outra protena transportadora de avermectinas, ou mesmo de uma interaco perniciosa entre frmacos. (Bissonnette, Paradis, Daneau & Silversides, 2009). Anteriormente j Mealey (2008b) havia alertado que a perda de funcionalidade da gp-P poderia ser farmacologicamente induzida, atravs da utilizao de frmacos inibidores da gpP (indicados no Quadro 4).
Quadro 4 Alguns frmacos e substncias inibitrias para a gp-P (Adaptado de Mealey, 2004).
Amiodarona Eritromicina Metadona
Bromocriptina Itraconazol Sumo de toranja
Ciclosporina Cetoconazol Tacrolimus
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Assim sendo, durante um tratamento com ivermectina, no devero ser utilizados simultaneamente frmacos inibidores da gp-P, tais como o cetoconazol ou a ciclosporina, pois a interaco da resultante poder induzir um estado de sensibilidade adquirida para a ivermectina, propiciando o aparecimento de reaces adversas e de neurotoxicidade (Ghubash, 2006).
Recomendaes prticas Ao iniciar um tratamento acaricida com ivermectina, recomenda-se que o proprietrio do animal seja sempre advertido para a possibilidade de ocorrerem reaces adversas ao frmaco (Mathet et al., 1996). Dever igualmente, estar instrudo sobre a melhor forma de avaliar e actuar perante o aparecimento dos primeiros sinais de intoxicao por ivermectina (e.g. midrase, ou ataxia), sendo importante monitorizar diariamente o animal, em particular durante os primeiros seis meses de tratamento (Mueller & Bettenay, 1999; Merola et al., 2009). A deteco precoce dos sinais de neurotoxicidade, permitir descontinuar de imediato a medicao (Merola et al., 2009), evitando dessa forma as consequncias graves e possivelmente fatais da ivermectina perante animais com sensibilidade a essa molcula (Mueller & Bettenay, 1999).
5.2.2.2 Doramectina A doramectina uma avermectina semi-sinttica relativamente recente, licenciada como endectocida para aplicao SC nos animais de produo. No mercado portugus encontra-se disponvel em soluo injectvel com veculo no aquoso de leo de ssamo e oleato de etilo contendo doramectina a 1% sob a designao comercial Dectomax (Pfizer) (APIFARMA, 2007; Burrows, 2009). Apesar de uma vez mais, no estar devidamente autorizada a sua utilizao em ces, a utilizao extra-label deste frmaco tem sido tambm reportada na espcie canina (Burrows, 2009).
Eficcia Clnica e Farmacocintica Embora no haja muita informao acerca da eficcia e da aplicabilidade prtica desta molcula no tratamento da DC, Johnstone (2002) avaliou a sua eficcia, atravs da administrao SC da dose de 600g/kg, semanalmente, em 23 candeos jovens com DG (alguns dos quais refractrios teraputica com amitraz ou ivermectina). No desenrolar do estudo, ao atingir a primeira RC negativa, o tratamento prolongar-se-ia por mais trs semanas.
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Os resultados de Johnstone (2002) mostraram que, de um total de dezassete animais que concluram o estudo, catorze (82%) curaram por completo e atingiram a cura parasitolgica, em mdia, ao fim de oito semanas de tratamento. Porm ao fim de um ano, trs dos animais curados, recidivaram clinicamente, tendo sido necessrio implementar um segundo ciclo teraputico, at atingir a cura em definitivo (Johnstone, 2002). Estudos subsequentes de Silva e Pachaly (2008) partindo da dose recomendada para bovinos, 200g/kg, calcularam por extrapolao alomtrica interespecfica a dose a administrar semanalmente a quinze candeos para o tratamento desta doena, avaliando a sua eficcia teraputica. Os resultados foram surpreendentes pois, findo um perodo mdio de dez semanas de tratamento, todos os animais apresentaram cura completa para a forma generalizada (100%), no tendo sido registado qualquer recidiva clnica (Silva & Pachaly, 2008). Apesar de terem sido encontradas diferenas significativas nos parmetros farmacocinticos entre a doramectina e a ivermectina aps a sua administrao SC, Gokbulut, Karademir, Boyacioglu e McKellar (2006) verificaram que, ao contrrio do que sucede em ruminantes e equdeos, em candeos a administrao oral de doramectina atinge uma menor concentrao plasmtica e biodisponibilidade do que a ivermectina. Estas diferenas farmacocinticas sugerem que, novas formulaes de doramectina para administrao oral e SC em ces podero ter que ser desenvolvidas e optimizadas (Gokbulut et al., 2006; Burrows, 2009). De forma a consolidar estes resultados, ser necessrio de futuro aprofundar a investigao nas aplicaes teraputicas da doramectina, avaliando a sua eficcia, dose e o intervalo ptimo entre administraes, para o tratamento da DG canina (Mueller, 2004; Burrows, 2009). Apesar de tudo, este frmaco parece ser uma alternativa eficaz para o tratamento da DG (Johnstone, 2002).
Segurana e Toxicidade Embora exista muito pouca informao referente segurana deste frmaco em ces e gatos (Burrows, 2009), nos estudos disponveis, nenhum dos animais exibiu sinais de intoxicao doramectina, administrada quer a 200g/kg (Gokbulut et al., 2006; Silva & Pachaly, 2008), quer a 600 g/kg (Johnstone, 2002). No entanto foram descritos sinais de intoxicao aps uma nica administrao SC de doramectina a 200g/kg num candeo de raa Collie (Yas-Natan, Shamir, Kleinbart, & Aroch, 2003). Yas-Natan et al. (2003) observaram no animal alteraes do foro neurolgico (ataxia, alteraes comportamentais e cegueira) muito similares aos sinais de toxicidade por ivermectina descritos em animais desta raa. Suspeitando-se que, semelhana do que sucede com ivermectina existe um conjunto de raas com sensibilidade acrescida para manifestar 54
sinais de neurotoxicidade. Desta forma, est recomendada especial precauo na administrao de doramectina a raas potencialmente sensveis a ivermectina (Burrows, 2009).
5.2.2.3 Moxidectina Como foi referido anteriormente, a moxidectina uma molcula endectocida semi-sinttica, da famlia das milbemicinas, obtida a partir da nemactina, apresentando um mecanismo de aco similar ao das restantes avermectinas e milbemicinas (Shoop et al., 1995). A utilizao teraputica desta molcula em ces, esteve durante muito tempo, autorizada apenas como medida profilctica para a dirofilariose, sendo administrada mensalmente em comprimidos na posologia de 3g/kg (Shoop et al., 1995; Burrows, 2009). No entanto, tal como a ivermectina, a moxidectina frequentemente empregue no tratamento da DC, atravs de uma utilizao extra-label, a partir de uma soluo injectvel com moxidectina a 1%, Cydectin (Farmoquil), formulada para ovinos e bovinos (APIFARMA, 2007) mas administrada por via oral nos candeos afectados. Com a recente incluso desta doena no conjunto de indicaes teraputicas do Advocate (Bayer), um medicamento em uno punctiforme contendo moxidectina, esta molcula obteve por fim autorizao para o tratamento da DG em candeos.
Farmacocintica e Estudos de Eficcia Lallemand, Lespine, Alvinerie, Bousquet-Melou e Toutain (2007) avaliaram as propriedades farmacocinticas da moxidectina verificando que, a administrao oral de moxidectina em candeos, caracterizada por apresentar uma elevada biodisponibilidade. Lallemand et al. (2007) sublinharam ainda que, apesar de ser uma molcula lipossolvel, contrariamente a outras espcies animais, a sua biodisponibilidade no favorecida, com a co-administrao de alimentos lipdicos. Dada a sua lipossolubilidade, a condio corporal (grau de obesidade) do animal, um factor determinante para definir o volume de distribuio e o tempo de semivida de eliminao desta molcula. Os estudos de eficcia clnica da moxidectina, utilizada como alternativa ao amitraz para o tratamento da DG canina, tm sido avaliados ao longo dos anos por vrios investigadores, sob diferentes protocolos teraputicos, registando diferentes nveis de eficcia (Mueller, 2004). At muito recentemente, esses estudos recorriam a solues injectveis (Cydectin ), administradas ora por via SC ora por via oral a candeos afectados com demodecose. Por exemplo Wagner e Wendlberger (2000) avaliaram a eficcia da moxidectina, administrada p.o. na posologia de 400 g/kg/SID, em 22 candeos diagnosticados com DG. 55
Os resultados deste estudo foram elucidativos ao demonstrarem uma elevada eficcia (100%) no tratamento da DG canina. Os animais que completaram o estudo (16) atingiram a cura parasitolgica, em mdia ao fim de dez semanas (72 dias) de tratamento. Porm, foram observadas reaces adversas durante o tratamento, em trs animais (14%). Mueller (2004), que reuniu no seu artigo de reviso alguns estudos que avaliaram a eficcia da moxidectina na posologia de 400 g/kg/SID (Tabela 6), peremptrio ao recomendar a utilizao deste frmaco com essa posologia para o tratamento da DG canina.
Tabela 6 Resultados de uma compilao retrospectiva de estudos que avaliaram a eficcia teraputica da moxidectina a 400 g/kg/SID por via oral, no tratamento da Demodecose Generalizada Canina (Adaptado de Mueller, 2004) Parmetros Teraputicos N total de ces Animais em remisso clnica e parasitolgica ps-teraputica (%) Demodecose em idade juvenil 41 31 (76%) Demodecose em idade adulta 11 9 (81%)
Num outro estudo, Sousa et al. (2004) avaliaram, em 69 candeos com DC de idade diversa, a eficcia teraputica da administrao oral de Cydectin , a cada trs dias no intervalo posolgico de 0,5 a 1mg/kg. Ao fim de um ms de tratamento, 43,5% dos animais responderam positivamente, entrando em remisso clnica, enquanto que ao fim de dois meses, 55,1% dos restantes animais haviam remitido. Neste estudo, apenas um animal (1,4%) no respondeu ao protocolo teraputico e foram registados reaces adversas durante o tratamento em quatro animais (5,80%).
Segurana e Toxicidade Tal como foi sublinhado anteriormente, ao longo dos estudos de eficcia, foram sendo registadas, esporadicamente reaces adversas ao tratamento com moxidectina empregre na posologia de 400g/kg/SID (Wagner & Wendlberger, 2000; Mueller, 2004; Geyer et al., 2005a) Na maioria dos casos, os sinais clnicos de intoxicao eram ligeiros, manifestando-se atravs de letargia, vmito ou ataxia (Wagner & Wendlberger, 2000), desaparecendo rapidamente com a suspenso da medicao. O potencial toxicolgico da moxidectina e o seu efeito sobre raas sensveis ivermectina no est ainda correctamente estabelecido.
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Relativamente susceptibilidade toxicolgica perante raas sensveis ivermectina, um estudo de Paul, Tranquilli e Hutchens (2000), avaliou a toxicidade da moxidectina, administrada em diferentes posologias num grupo de animais da raa Collie, seleccionados por apresentarem uma especial sensibilidade aos efeitos txicos da ivermectina. Nesse estudo, nenhum dos 24 animais, apresentou qualquer sinal de intoxicao em resultado da administrao de 30, 60 ou 90 g/kg/SID de moxidectina. Embora no tenham sido detectados em raas susceptveis, quaisquer sinais de toxicidade moxidectina, quando administrada a 90 g/kg/SID (Paul et al., 2000), est por determinar o valor limiar a partir do qual estes animais podero manifestar sinais de intoxicao. Lespine et al. (2006) compararam a afinidade da ivermectina e da moxidectina para a gp-P, tendo concludo que, devido a diferenas estruturais entre as duas molculas a moxidectina apresenta uma menor afinidade para a gp-P. Este dado poder estar porventura relacionado com a aparente maior segurana da moxidectina para desenvolver reaces adversas graves. No obstante, no momento de instituir um protocolo teraputico contendo moxidectina, por precauo, poder-se- optar pelo aumento gradual da dose (tal como fora sugerido para a ivermectina) e evitar a sua utilizao em raas sensveis ivermectina. Tratamento tpico com uno punctiforme: Advocate Tal como foi referido, um dos medicamentos contendo moxidectina, disponvel para ces no mercado portugus, o Advocate (Bayer). Trata-se de um medicamento para aplicao tpica na pele em uno punctiforme (spot on), sob a forma de pipeta. Este medicamento, cuja composio qumica inclui moxidectina a 2,5% e imidocloprid a 10%, um antiparasitrio de largo espectro, com indicao teraputica para o tratamento e preveno da pulicose, dirofilariose e verminose intestinal entre outras parasitoses, numa frequncia de aplicao mensal (APIFARMA, 2007). No obstante, os ensaios clnicos mais recentes demonstraram que este produto revela-se tambm eficaz e seguro no tratamento da DC (Heine, Krieger, Dumont & Hellman, 2005; Mueller, Meyer & Bensignor, 2008). Os ensaios clnicos concluram que, devido facilidade de aplicao, segurana e eficcia clinicamente comprovada, este produto uma interessante alternativa teraputica a ter em conta para o tratamento da DC, especialmente indicado para animais que manifestem um quadro clnico ligeiro desta doena (Mueller et al., 2008). Assim sendo, Demodex sp. foi acrescentado ao conjunto de indicaes teraputicas de Advocate , encontrando-se actualmente licenciado para o tratamento da DC em territrio nacional (APIFARMA, 2007).
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Comparativamente com outras alternativas teraputicas disponveis no mercado para o tratamento da demodecose, a moxidectina formulada no medicamento Advocate revelou nveis de eficcia semelhantes a outras molculas tais como a ivermectina (Paterson et al., 2008) ou a milbemicina (Heine et al., 2005). Todavia, diante de um quadro clnico moderado a grave desta doena, a sua eficcia menor, pelo que poder nestas circunstncias particulares ser preterido por outras opes teraputicas mais eficazes (Mueller et al., 2008). Relativamente frequncia de administrao, nos casos leves a moderados est recomendada uma frequncia de administrao mensal (Heine et al., 2005). No entanto, os ensaios clnicos mais recentes demonstraram que, este medicamento apresenta uma maior eficcia teraputica no tratamento da DC, em especial nos casos mais graves, se utilizado numa frequncia de aplicao semanal (Paterson et al., 2008; Fourie et al., 2009).
5.2.2.4 Milbemicina A milbemicina oxima uma molcula semi-sinttica, produto da fermentao de Streptomyces hygroscopicus aureolacrimosus (Shoop et al., 1995), disponvel comercialmente para ces, sob a forma de comprimidos, Interceptor (Novartis). Este medicamento, o nico com actividade sistmica, que tem autorizao e indicao teraputica para o tratamento da DG canina (APIFARMA, 2007). Para o tratamento desta afeco, o intervalo posolgico recomendado de 0,5-1mg/kg/SID e dada a sua lipofilicidade, este medicamento dever ser administrado juntamente com as refeies, o que contribui para aumentar a sua biodisponibilidade (Hubert et al., 2003).
Estudos de Eficcia Clnica Ao longo dos anos, foram vrios os protocolos teraputicos utilizados para avaliar a eficcia desta molcula e para determinar a melhor posologia a administrar por via oral para o tratamento da DG (Gortel, 2006). Os primeiros estudos, conduzidos por Miller, Scott, Wellington e Panic (1993), avaliaram a eficcia teraputica desta molcula utilizada numa posologia varivel, entre 0,5 e 3,8mg/kg/SID, numa populao de trinta candeos com DG crnica, a maioria dos quais refractrios ao tratamento com amitraz. Apesar de dezasseis animais (53,3%) terem atingido a cura completa, cinco (16,7%) no apresentaram qualquer resposta ao tratamento, enquanto nove animais (30%) acabaram mesmo por recidivar. Mais tarde, Miller, Scott, Cayatte, Buerger e Bagladi (1995) averiguaram a eficcia clnica desta molcula administrada em dose
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superior, concluindo que, a doses teraputicas superiores corresponde uma taxa de cura clnica superior. Como a maior parte dos estudos de eficcia at ento realizados, incidia sobre animais inicialmente refractrios ao tratamento com amitraz, Holm (2003), resolveu investigar a eficcia da milbemicina como primeira opo teraputica para o tratamento da DG canina. Assim sendo, utilizou um conjunto de 99 candeos com DG, para avaliar a eficcia teraputica da milbemicina, cujo intervalo posolgico oscilou entre 0,5 e 1,6mg/kg/SID (valor mdio: 0,75mg/kg/SID). Ao fim de um perodo mdio de 2,3 meses de tratamento, 85% dos animais curaram. Os restantes 15% que no lograram atingir a cura parasitolgica, caracterizavam-se por ser animais adultos agravados com leses de pododemodecose, que no responderam da melhor forma teraputica (Holm, 2003). Holm (2003) refere ainda que, quanto mais precocemente for detectada a doena, mais rpida e melhor ser a cura, acrescentando que a probabilidade de cura utilizando milbemicina em animais com pododemodecose generalizada reduzida. Comum a todos estes estudos a concluso de que, a milbemicina pouco eficaz no tratamento da DG em animais adultos. As concluses do estudo retrospectivo de Mueller (2004) relativas utilizao da milbemicina no tratamento da DC, compactadas nas Tabelas 7 e 8 vo ao encontro das ideias de Miller et al. (1993) e Holm (2003), relativamente dificuldade acrescida em curar animais com a manifestao clnica da doena em idade adulta.
Tabela 7 Concluses de um estudo retrospectivo que avalia a eficcia teraputica da milbemicina oxima administrada em doses baixas (0,5-1,5mg/kg/SID) no tratamento da Demodecose Generalizada Canina (Adaptado de Mueller, 2004).
Parmetros Teraputicos
Demodecose Generalizada Juvenil 175
Demodecose Generalizada em Idade Adulta 64
N total de ces Animais em remisso clnica e parasitolgica ps-teraputica (%) Recidivas (%) Sem atingir a cura parasitolgica (%)
101 (58%)
35 (55%)
42 (24%) 31 (18%)
4 (6%) 24 (38%)
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Tabela 8 Concluses de um estudo retrospectivo que avalia a eficcia teraputica da milbemicina oxima administrada em doses elevadas (> 1,5mg/kg/SID) no tratamento da Demodecose Generalizada Canina (Adaptado de Mueller, 2004).
Parmetros Teraputicos
Demodecose Generalizada Juvenil 57 38 (67%) 11 (19%) 7 (12%)
Demodecose Generalizada em Idade Adulta 14 5 (36%) 8 (57%) 1 (7%)
N total de ces Animais em remisso clnica e parasitolgica ps-teraputica (%) Recidivas (%) Sem atingir a cura parasitolgica (%)
Embora os resultados deste estudo retrospectivo no sejam extraodinrios, em termos de eficcia teraputica, convm referir que a maior parte dos estudos sobre o qual incidiu, incluram animais com DG refractrios a outras opes teraputicas. Ainda assim, Mueller (2004) reconhece na milbemicina uma opo a ter em conta para o tratamento da DG canina, recomendando a sua utilizao na posologia de 2mg/kg/SID.
Vantagens e Desvantagens Uma das vantagens do tratamento acaricida com a milbemicina o facto de esta molcula apresentar uma ampla margem de segurana (Mueller, 2004), sendo aparentemente bem tolerada por raas com sensibilidade ivermectina. No entanto, ocasionalmente podem observar-se reaces neurolgicas adversas, como tremores ou ataxia (Miller et al., 1993) geralmente associadas a fenmenos de sobredosagem teraputica. Uma vez mais, o proprietrio do animal dever ser alertado para esse risco e acompanhar de perto o animal durante todo o perodo de tratamento. Para alm da menor eficcia perante animais adultos, um dos principais inconvenientes associado implementao de um protocolo teraputico para a DG com milbemicina prendese com o custo do tratamento, especialmente proibitivo para animais de grande porte (Gortel, 2006). Para obviar a questo financeira, a partir do momento em que o animal atinge a remisso clnica da doena, Guagure e Bensignor (2003) propuseram a instituio de um protocolo de manuteno, segundo o qual, a milbemicina seria administrada posologia de 3mg/kg, uma vez por semana at atingir a cura parasitolgica. A opo por este protocolo de manuteno 60
permitir, consoante o peso do animal, reduzir em 15-40% os custos do tratamento com milbemicina (Guagure & Bensignor, 2003; Guagure et al., 2008).
5.2.3
Outros frmacos
Para alm das molculas anteriormente descritas, vrias outras tm sido utilizadas e avaliadas no tratamento da DG canina. Por exemplo, a selamectina em aplicao tpica em uno punctiforme (Stronghold, Pfizer), foi inicialmente apontada como uma alternativa a ter em conta para o tratamento da DC (Tarpataki, Kadocsa & Voros, 2004). Porm, Fisher e Shanks (2008) concluram que esta formulao no apresenta eficcia no tratamento desta doena. Pelo facto de o exosqueleto de Demodex sp. ser constitudo por quitina, Schwassmann, Kunkle, Hepler e Lewis (1997) avaliaram tambm a utilizao de Lufenuron (Program, Novartis), um composto que inibe a sntese e a deposio de quitina, como alternativa ao amitraz para o tratamento da DG canina. No entanto, verificaram que este frmaco, no apresenta aparentemente qualquer eficcia teraputica. Dado que, o desenvolvimento da demodecose parece estar associado a uma disfuno imunitria, especulou-se se a co-administrao de imunoestimuladores, tais como o levamisol, o muramil-dipptido micobacteriano ou a vitamina E, poderia eventualmente favorecer a regresso desta doena (Scott et al., 2001). Embora os resultados no sejam totalmente conclusivos, Mueller (2004) sublinha que, a administrao de imunoestimulantes, na prtica no parece contribuir para melhorar a taxa de sucesso teraputico. Mesmo ultrapassando o mbito deste trabalho importa ainda referir que, na cincia homeoptica utiliza-se com regularidade o Arsenicum album e o Sulphur para o tratamento da DC (S. Pacca, comunicao pessoal, Setembro 18, 2009).
5.3
Critrios de escolha de um acaricida
Tal como foi sendo mencionado, embora nem todos os frmacos e formulaes estejam devidamente licenciados para o tratamento da DC, existem vrias opes teraputicas com eficcia documentada para esse propsito. A escolha final do produto a utilizar depender de vrios factores e condicionantes, entre os quais, o tamanho e a gravidade das leses, a comodidade de aplicao, o custo ou a existncia de doenas associadas (Hubert et al., 2003; Guagure et al., 2008), os quais devero ser analisados com especial ateno.
61
Extenso e tamanho das leses A extenso e o tamanho das leses so um dos primeiros factores a orientar essa deciso. Assim sendo, perante um co de grande porte ou um animal cuja superfcie lesada extensa, poder ser melhor optar por utilizar compostos acaricidas sistmicos (como a milbemicina oxima ou a ivermectina) ou a moxidectina em uno punctiforme (Advocate). Na presena de um quadro de pododemodecose, em especial diante de leses refractrias ao tratamento tpico com amitraz, prefervel optar-se por lactonas macrocclicas sistmicas.
Gravidade das leses A gravidade das leses tambm um aspecto importante a ter em considerao. Num quadro de DG, complicado com infeco bacteriana grave, a utilizao tpica de amitraz poder estar contra-indicada, tendo em conta os riscos toxicolgicos que a sua utilizao pode acarretar. Nessa situao ser conveniente, antes de iniciar a teraputica acaricida, tratar primeiramente a infeco bacteriana que prolifera, atravs de antibioterapia e/ou champ anti-bacteriano apropriados. De qualquer forma, nas formas supuradas em concreto sempre prefervel utilizarem-se molculas acaricidas sistmicas.
Comodidade A comodidade e a facilidade de aplicao de um determinado produto so factores importantes no momento de decidir por esse mesmo produto. Este aspecto relevante, nomeadamente em animais de grande porte, nos quais a utilizao de acaricidas sistmicos por via oral ou a aplicao de medicamentos em uno punctiforme afiguram-se como opes bastante mais fceis e prticas de administrar do que os fastidiosos banhos de amitraz. Custo Preo Tendo em conta que, na maior parte dos casos o tratamento da DG prolonga-se por vrios meses, o custo do medicamento a utilizar ser um factor a ter em considerao. Especialmente em animais de grande porte, no momento de optar pelas lactonas macrocclicas sistmicas (em especial a milbemicina e a ivermectina), o factor preo dever ser tido em conta pois, um protocolo teraputico envolvendo estas molculas poder resultar bastante oneroso. No obstante, as razes subjacentes a essa escolha e as vantagens e desvantagens de cada uma das opes elencadas, em particular o seu custo-benefcio, devero ser amplamente debatidas e explicadas ao proprietrio.
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Raa A raa tambm um factor determinante na escolha do produto a utilizar. Nas raas que apresentam uma especial susceptibilidade para desenvolver reaces idiossincrticas (Collie e Shetland entre outras, vide Quadro 3), a utilizao para o tratamento da DG de lactonas macrocclicas sistmicas (em especial a ivermectina e em menor grau a moxidectina), no est recomendada. Por seu turno, o tratamento tpico com banhos de amitraz, no est recomendado para candeos da raa Chihuahua assim como para outras raas miniatura.
Doenas Associadas Em animais com diabetes mellitus e/ou hiperadrenocorticismo, em razo das suas propriedades 2-agonistas (hiperglicmia), a utilizao de amitraz est tambm contraindicada.
5.4 Tratamento das doenas associadas Como foi anteriormente referido, a DC encontra-se por vezes associada a outras afeces que geralmente contribuem para piorar o seu prognstico. Assim sendo, o tratamento da DG no implica somente a utilizao de acaricidas, pelo que fundamental tratar simultaneamente as doenas eventualmente associadas que contribuem para a diminuio da taxa de sucesso teraputico. A DG canina encontra-se frequentemente agravada por leses de piodermite secundria, com potenciais repercusses orgnicas, que urge debelar. Um quadro ligeiro de piodermite superficial poder ser adequadamente controlado, unicamente mediante a aplicao tpica de um champ antibacteriano, sob a forma de banhos (Ferrer, 2008b; Lloyd, 2009b). Entre os champs teraputicos, o champ de perxido de benzolo um dos mais utilizados pois, para alm de ser bastante eficaz contra bactrias Staphylococcus spp., promove ainda o flushing folicular, contribuindo para diminuir a carga bacteriana superfcie da pele. A frequncia de aplicao deste produto poder variar consoante a gravidade das leses, no entanto geralmente aplicado inicialmente a cada 3 dias, seguindo mais tarde um regime semanal de manuteno (Rosenkratz, 2009). Embora os banhos teraputicos possam ser empregues na maioria dos casos de pioderma canina, quadros clnicos de maior gravidade, iro requerer obrigatoriamente a (co)implementao de um protocolo de antibioterapia. Os antibiticos mais frequentemente utilizados para tratar a piodermite canina, incluem a cefalexina a 15-30mg/kg/BID-SID (Toma et al., 2008) e a amoxicilina/cido clavulnico a 12,5-25mg/kg/TID-BID.
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Nos casos especiais de pioderma complicada por Pseudomonas aeroginosa, ser prefervel utilizar um tratamento antibitico base de fluorquinolonas (Ferrer, 2008b; Lloyd, 2009b), como a enrofloxacina a 5mg/kg/SID. Segundo Mueller e Stephan (2007), a pradofloxacina na posologia de 3mg/kg/SID, parece ser igualmente eficiente em piodermas profundas. Relativamente durao do tratamento para a pioderma associada, o perodo mnimo a instituir para piodermites superficiais geralmente de 3 a 4 semanas, enquanto para as piodermites profundas ser de 6 a 8 semanas. Geralmente o tratamento da piodermite e o da demodecose so institudos em simultneo. No entanto, na presena de uma demodecose supurada na qual a integridade cutnea esteja de tal modo alterada que, pelo perigo de septicemia pode constituir uma urgncia dermatolgica, sendo necessrio iniciar em primeiro lugar e de imediato a antibioterapia para debelar a piodermite. Nessa situao, a instituio imediata da aplicao tpica de um acaricida, poderia acarretar um risco de irritao e toxicidade bem grave. No que diz respeito demodecose de idade adulta, tal como foi referido est muitas vezes associada co-existncia de outras doenas ou factores imunossupressores, sendo que na maioria dos casos, a eficcia teraputica e a taxa de cura so bastante mais reduzidas. No obstante, alguns autores sugerem que caso a doena ou factor co-existente sejam identificados e tratados correcta e atempadamente, a demodecose poder curar espontaneamente. Convm ainda referir uma vez mais que, perante um animal com demodecose seja qual for a manifestao clnica ou a gravidade do quadro clnico, pelas repercusses imunossupressoras que a sua utilizao acarreta, a utilizao de corticides est totalmente contra-indicada.
5.5 Monitorizao da Teraputica Ao longo do tratamento acaricida, da maior importncia monitorizar no animal a resposta clnica e parasitria a essa mesma teraputica. No caso de a monitorizao teraputica no ser realizada convenientemente, a probabilidade do animal atingir a cura completa poder diminuir consideravelmente. Durante o tratamento acaricida para a demodecose, a monitorizao da resposta teraputica dever ser realizada mensalmente, mediante RC de controlo efectuada sistematicamente, sobre as leses corporais anteriormente afectadas. Este procedimento permite avaliar a eficcia do protocolo teraputico institudo, perspectivando uma diminuio gradual no nmero total de caros Demodex sp. presentes no material de raspagem, em especial na proporo das suas formas imaturas. No decorrer destas operaes de controlo e monitorizao, todos os caros encontrados, qualquer que seja o seu estdio evolutivo, (incluindo caros mortos ou fragmentos de caros) devem ser assinalados e registados 64
correctamente. Este procedimento de monitorizao da resposta teraputica, dever ser continuado at ao momento em que no se encontrem quaisquer caros Demodex sp. no produto das raspagens (exame parasitolgico negativo). Por vezes, no decorrer do tratamento, no se observa qualquer diminuio no nmero de Demodex sp encontrados no material de raspagem. Tal achado poder significar que, o tratamento institudo no est a ser correctamente efectuado ou que no constitui a melhor opo teraputica. Perante este ultimo caso, ser de considerar aumentar a posologia e/ou frequncia de administrao do frmaco ou inclusivamente optar por uma outra molcula acaricida. Sendo certo que, a interrupo prematura do tratamento poder favorecer o desenvolvimento de recidivas e o aparecimento de caros resistentes, essa deciso dever ser bastante ponderada. A remisso clnica do animal precede geralmente a sua cura parasitolgica (Scott et al., 2001; Guagure et al., 2008), portanto, a deciso de interromper o tratamento, ao invs de apoiar-se unicamente na melhoria clnica do animal, dever ter por base a ocasio a partir da qual o animal atinge o momento em que os exames parasitolgicos so negativos para caros. Embora o perodo de tratamento seja geralmente bastante prolongado, por precauo o tratamento dever ser mantido at que se obtenham duas sries de raspagens negativas com um ms de intervalo, qualquer que seja o acaricida utilizado (Hubert et al., 2003). Ainda assim, alguns autores defendem que, ultrapassado esse perodo suplementar, de forma a diminuir a probabilidade de uma recidiva, o tratamento dever ser ainda prolongado por mais um ms (Scott et al., 2001).
5.6 Acompanhamento ps-teraputico (Follow-up) Por precauo, findo o perodo de tratamento, o veterinrio dever alertar o proprietrio para a possibilidade do seu animal recidivar (reaparecerem novas leses), qualquer que seja o grau de remisso clnica apresentado (Mueller, 2004). Assim sendo, uma vez interrompido o tratamento, o animal dever ser acompanhado com regularidade, de forma a detectar precocemente o aparecimento de uma eventual recidiva. No prazo de um ano aps a interrupo do tratamento, o animal dever ter um acompanhamento ps-teraputico atravs de uma consulta de seguimento de dois em dois meses (Hubert et al., 2003, Guagure et al., 2008). Ao longo desse ano, ser igualmente de evitar a administrao de todo e qualquer frmaco imunossupressor (Scott et al., 2001).
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Posto isto, a cura completa para a demodecose dever ser apenas declarada, caso o animal no apresente qualquer recidiva clnica durante os doze meses subsequentes interrupo do tratamento (Scott et al., 2001; Gortel, 2006).
5.7 Recidivas e casos especiais refractrios ao plano teraputico
Casos Refractrios Ao longo do tratamento para a DG, alguns animais embora cessem os sinais clnicos para a doena, jamais acabaro por alcanar a cura parasitolgica, seja qual for o protocolo teraputico utilizado. Estes casos, requerem por vezes que lhes seja implementado um tratamento crnico de manuteno a longo prazo, com frequncia de administrao e posologia apropriada (Scott et al., 2001). Embora Scott et al. (2001), no recomendem a utilizao combinada de frmacos acaricidas no tratamento da demodecose, excepcionalmente, diante de casos especiais refractrios teraputica, poder ser necessrio associar empiricamente um acaricida tpico a uma molcula sistmica. No obstante, para alm da possibilidade desta associao poder aumentar os riscos de toxicidade para o animal, no existe qualquer estudo cientfico que comprove a sua eficcia. Scott et al. (2001) estimam que, aproximadamente 10% dos animais tratados para a doena jamais atingiro a cura permanente. Com uma outra viso, Burrows (2000) sustenta que, muitos desses casos aparentemente refractrios teraputica, no devero ser considerados como resistentes teraputica. Segundo Burrows, estas situaes resultaro sim, de erros e falhas na concepo e execuo do plano teraputico ou da existncia concomitante de outras doenas.
Recidivas De acordo com Guagure et al. (2008), no prazo de doze meses a partir da interrupo do tratamento, em mdia, 15% dos ces em remisso clnica, acabaro por recidivar. Entre os principais factores que contribuem para o aparecimento de uma recidiva listados no Quadro 5, Burrows (2000) destaca a contributo da incorrecta monitorizao da resposta teraputica.
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Quadro 5 Principais factores que contribuem para o insucesso teraputico e para o aparecimento de recidivas (Adaptado de Burrows, 2000)
Erro na identificao e tratamento de infeces bacterianas concomitantes Erro na identificao e no maneio de outro problema mdico concomitante Utilizao incorrecta do frmaco acaricida Erro na monitorizao da resposta teraputica do animal
Na maior parte dos casos que acabam por sofrer uma recada ao interromper o tratamento, a recidiva ocorrer durante o primeiro trimestre ou mais tardiamente ao fim de nove ou mais meses aps a interrupo do tratamento (Scott et al., 2001). Relativamente primeira situao, na qual o animal recidiva precocemente, esta dever-se- provavelmente interrupo prematura do tratamento e/ou realizao do tratamento durante um perodo de tempo insuficiente. Nos casos em que esta interrupo prematura no resultado directo da deciso do proprietrio, estar porventura relacionada com irregularidades ou erros na monitorizao da resposta teraputica, o que se repercute na obteno de falsos negativos nas RC de controlo. No entanto convm referir que, medida que prossegue o tratamento, a carga parasitria presente nas raspagens vai diminuindo, pelo que tambm cada vez mais difcil detectar Demodex sp. nas amostras recolhidas, da que os caros remanescentes podero facilmente passar despercebidos. Perante situaes de recidiva precoce, geralmente o acaricida utilizado poder ser novamente reutilizado, adaptando o protocolo teraputico, ao introduzir pulsoterapia (Ghubash, 2006) ou tornando-o mais agressivo e adequando-o a um perodo mais prolongado (Scott et al., 2001). Nos casos em que a recidiva surge num perodo mais tardio, ser conveniente optar por outra molcula acaricida (Scott et al., 2001).
6. Prognstico
Nas ltimas dcadas, a introduo no tratamento da DC de novas molculas acaricidas, melhorou de forma significativa o prognstico desta doena. No obstante, a demodecose continua a no ser uma doena fcil de tratar e o proprietrio do animal dever ter a plena noo desse aspecto desde o primeiro instante (Scott et al., 2001). Consoante a idade, a forma clnica apresentada e o grau de complicao secundria manifestado pelo animal, o prognstico da DC, poder variar consideravelmente. 67
6.1 Forma Localizada A forma localizada da demodecose, tal como referiram Mathet et al. (1996) cura espontaneamente em 90-95% dos casos, assim sendo o seu prognstico considerado favorvel. As formas localizadas especiais, otodemodecose e pododemocose, pelo facto de geralmente necessitarem um tratamento mais prolongado, tm um prognstico mais reservado.
6.2 Forma Generalizada Apesar de Scott et al. (2001) sublinharem que a instituio do tratamento apropriado, permite curar 90% dos ces com DG, este tratamento revela-se por vezes bastante oneroso e prolongado, podendo alongar-se por vrios meses. O prognstico da DG pode variar de reservado a bom, contribuindo para essa variao, um conjunto de factores que intervm na sua evoluo clnica, entre os quais a gravidade e a extenso das leses, a idade do animal e ainda o grau de contaminao bacteriana. Na ausncia de complicaes bacterianas secundrias e caso as leses no sejam graves nem extensas, o prognstico da DG pode ser considerado favorvel a bom. No entanto, perante um quadro de DG supurada, com leses crnicas e extensas, porventura agravado com bactrias resistentes teraputica e/ou Pseudomonas aeruginosa ou Proteus sp., o prognstico ser de reservado a mau (Cadiergues & Franc, 1995). Relativamente idade da manifestao clnica da doena, enquanto em animais jovens o prognstico da DG geralmente favorvel, nos adultos como a DG encontra-se geralmente associada a doenas concomitantes, o prognstico ir depender em grande medida do prognstico da doena subjacente (Shaw & Foster, 2000). Quando a causa subjacente ao desenvolvimento da DG iatrognica e devidamente solucionada, o prognstico pode ser favorvel a bom. No entanto, na presena de doenas concomitantes, que tornam a demodecose geralmente mais difcil de curar (Burrows, 2000), o prognstico ser reservado. Convm referir ainda que, para o prognstico da DG, da maior importncia o empenho e a dedicao do proprietrio do animal j que, um proprietrio colaborante e determinado em fazer cumprir na totalidade o plano teraputico, poder contribuir positivamente para a resoluo da doena.
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III.
Componente Prtica: Relato de Casos
1. Material e Mtodos
Os casos que seguidamente iro ser descritos e comentados, resultam de uma compilao da situao clnica de DC, observada, diagnosticada e acompanhada durante o perodo de estgio no ambulatrio de Dermatologia do HV da FMVZ/UNESP em Botucatu (So Paulo). Cada um destes casos, foi encaminhado do servio de triagem para a consulta de especialidade por apresentar leses do foro dermatolgico. No ambulatrio de Dermatologia, mediante a realizao e interpretao de uma minuciosa anamnese e com o recurso s tcnicas semiticas mais apropriadas, iniciou-se a aproximao ao diagnstico da doena. No acto de consulta, um total de trinta e trs candeos manifestaram um leque de alteraes dermatolgicas, compatveis com um quadro clnico de Demodecose. Deste grupo, apenas vinte casos foram includos no estudo, pois revelaram-se positivos para o diagnstico de Demodecose. O diagnstico de DC foi estabelecido aps detectar caros Demodex canis no produto das RC profundas, realizadas sobre as regies afectadas. Os animais includos neste estudo foram convenientemente tratados. Na grande maioria dos casos (95%), optou-se por instituir uma teraputica com ivermectina em comprimidos, administrada p.o. na posologia de 600g/kg/SID. Os restantes 5% (1 caso), foram tratados com Promeris Duo. Nos casos tratados com ivermectina, o perodo mnimo de tratamento inicialmente institudo foi de trinta dias, seguido de uma consulta de reviso mensal para acompanhar e monitorizar a resposta clnica e parasitolgica do animal teraputica. O protocolo teraputico foi mantido at ao aparecimento de sinais de melhoria clnica e obteno de trs raspagens consecutivas negativas para Demodex sp. Ao obter a primeira raspagem negativa para Demodex canis, foram efectuadas duas raspagens suplementares, com um intervalo de quinze dias, at obter a terceira raspagem negativa, momento a partir do qual se considerava atingida a cura parasitolgica e o tratamento seria descontinuado.
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2. Descrio dos Casos Clnicos
Caso n 1 -Kiara Anamnese: Kiara um candeo do sexo feminino, com um ano de idade, da raa Chow Chow. Segundo a proprietria, este animal tinha um histrico de demodecose, agravando-se o quadro clnico sempre que entrava no estro. Quanto situao clnica dos restantes elementos da ninhada, a proprietria no soube informar acerca do seu estado clnico.
Sinais Clnicos e Diagnstico: A explorao fsica do animal, detectou a presena de leses dermatolgicas eritematosas com localizao ventral (cervical e abdominal) e dorsal (torcico). Uma vez mais, o diagnstico definitivo estabeleceu-se ao detectar a presena de caros Demodex canis, no produto da raspagem profunda.
Tratamento e Evoluo: O tratamento prescrito para a afeco diagnosticada, envolveu a administrao oral de ivermectina, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, por um perodo inicial de trinta dias. Para a infeco bacteriana secundria, optou-se pela cefalexina, administrada por igual perodo de tempo. Aps a remisso completa dos sinais clnicos e realizadas as trs RC de controlo, negativas para caros Demodex canis, Kiara atingiu a cura parasitolgica, tendo-lhe sido atribuda a alta mdica.
Caso n 2 - Lvia Anamnese: Lvia um candeo do sexo feminino, com aproximadamente dois anos de idade, de raa indeterminada, plo curto e 20 kg de peso vivo. Foi encontrada pelo actual proprietrio, abandonada na rua, exibindo leses cutneas extensas por todo o corpo. Como fora recentemente adoptado, o proprietrio no soube indicar a existncia de eventuais doenas prvias ou a situao clnica dos familiares ou co-habitantes.
Sinais Clnicos e Diagnstico: Este animal deu entrada no HV manifestando um quadro avanado de leses dermatolgicas, agravado com uma infestao por larvas de mosca indutoras de miases e uma infeco bacteriana, apresentando-se num estado aptico e caquctico.
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Relativamente ao quadro dermatolgico, tal como atestam as Figuras 22 e 23, o animal apresentava uma alopcia difusa em especial na cabea, extremidades corporais e regio ventral. Concomitantemente, exibia tambm eritema, hiperpigmentao, crostas, lceras, hiperqueratose e formao de exsudado sobre as regies acima referidas.
Figura 22 Quadro clnico manifestado pelo candeo Lvia na primeira consulta, evidenciando alteraes dermatolgicas, localizadas predominantemente na cabea, ventre e extremidades corporais. (Cortesia FMVZ-UNESP)
Figuras 23 Imagem detalhada das leses dermatolgicas e complicaes secundrias encontradas na face (A) e nas extremidades posteriores (B), do candeo Lvia (Cortesia FMVZ-UNESP).
Perante este quadro clnico, como procedimento de rotina na consulta de dermatologia, efectuaram-se RC seriadas, nas regies afectadas, tendo sido a partir destas que aps a identificao de caros Demodex, se diagnosticou DG.
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Tratamento e Evoluo: Imediatamente aps a remoo completa das miases e a estabilizao do animal, foi institudo o plano teraputico para a DG supurada. A estratgia teraputica implementada envolveu a utilizao de um frmaco acaricida para a demodecose, juntamente com um antibitico sistmico, associado aplicao de um champ antibacteriano/antifngico, sob a forma de banhos para as infeces concomitantemente diagnosticadas. Como tratamento acaricida, optou-se pela administrao oral de ivermectina, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, por um perodo inicial de trinta dias. Para debelar a infeco bacteriana/fngica que entretanto proliferava, foi indicada a medicao oral com cefalexina/BID, associada aplicao de um champ de clorexidina a 4% a cada quatro dias, por igual perodo de tempo. Findo esse perodo, Lvia regressou ao HV para a consulta de seguimento, onde se apresentou com melhor atitude e aparncia, exibindo crescimento piloso, e uma remisso parcial dos sinais clnicos, mantendo porm alguns focos de alopcia, hipotricose e eritema, como demonstra a Figura 24. A sua recuperao incompleta, coincidiu com o resultado da raspagem de controlo, que se revelou positivo para caros Demodex canis. Este facto veio reforar a necessidade do plano teraputico ser prolongado por mais trinta dias, de forma a atingir numa primeira fase a cura clnica, e posteriormente a cura parasitolgica.
Figura 24 Quadro clnico de Lvia, aps um ms de tratamento, apresentando uma remisso parcial dos sinais clnicos e crescimento piloso ligeiro, nas zonas anteriormente afectadas. (A) Cabea; (B) Extremidades corporais; (C) Ventre; (D) Peito. (Imagens gentilmente cedidas por Dr. Jorge Conti, FMVZ/UNESP)
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Na seguinte consulta de acompanhamento, Lvia apresentou remisso total dos sinais clnicos e a primeira RC negativa para caros Demodex canis. Ao fim de trinta dias, e ao perfazer um total de noventa dias de medicao contnua com ivermectina, Livia realizou a ltima RC negativa para caros, tendo-lhe sido concedida alta mdica.
Caso n 3 - Maia Anamnese: Maia um candeo do sexo feminino, com seis meses de idade, de raa indeterminada e 9 kg de peso vivo. Este animal deu entrada no HV apresentando um quadro de alopcia e prurido intenso, iniciado h dois meses atrs. Relativamente ao historial clnico dos familiares, Maia fora adoptada da rua, portanto a proprietria, no soube informar, se os progenitores ou restantes elementos da ninhada, apresentariam um quadro lesional semelhante.
Sinais Clnicos e Diagnstico: As principais alteraes dermatolgicas observadas no exame fsico foram alopcia multifocal, cuja localizao, como evidencia a Figura 25, recaa preferencialmente sobre a face, regio axilar, e dorso.
Figura 25 Padro de distribuio das leses de alopcia presentes no candeo Maia. (A) Tronco; (B) - Face
A 73
Face ao quadro lesional apresentado e de acordo com o protocolo de actuao nestas situaes, procedeu-se RC profunda junto s zonas afectadas. O diagnstico definitivo foi estabelecido aps se detectarem caros Demodex canis no produto da RC profunda, entretanto realizada (Figura 26).
Figura 26 Visualizao de caro Demodex canis, nos produtos da raspagem cutnea, realizada nas zonas afectadas do candeo Maia. Ampliao: Objectiva 10x; Ocular 20x.
Tratamento e Evoluo: Neste caso, o medicamento utilizado para o tratamento da demodecose foi, uma vez mais a ivermectina, administrada p.o., sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante um perodo inicial de trinta dias. Como o animal no apresentava quaisquer sinais de complicao bacteriana secundria, no foi indicada qualquer estratgia de antibioterapia. Na primeira consulta de seguimento, Maia apresentou crescimento piloso e remisso dos sinais clnicos, revelando-se a primeira RC de controlo negativa para caros Demodex canis. A teraputica diria com ivermectina foi continuada por mais trinta dias, no apresentando, durante esse perodo qualquer recidiva do problema dermatolgico. As duas raspagens profundas de controlo, que entretanto foram realizadas, revelaram-se uma vez mais, negativas para caros Demodex canis. Dessa forma, findos sessenta dias de tratamento com ivermectina e trs raspagens negativas para Demodex canis, atingida a cura clnica e parasitolgica, foi-lhe concedida alta mdica.
Caso n 4 - Maria Anamnese: Deu entrada no servio de Dermatologia do HV, Maria, um candeo do sexo feminino, de raa indeterminada, com quatro meses de idade e 6 kg de peso vivo. Este animal apresentava leses dermatolgicas, que apareceram subitamente h um ms, tendo evoludo rapidamente nesse espao de tempo. Concomitantemente ao problema dermatolgico foi tambm diagnosticada ehrliquiose. 74
Sinais Clnicos e Diagnstico: De acordo com os relatos do proprietrio, o animal apresentava alopcia difusa ao longo do corpo, com sinais de prurido intenso, em especial na cabea e regio lombossacra, tal como ilustra a Figura 27. O proprietrio acrescentou ainda a presena de seborreia seca e a existncia de um odor ftido que emanava das regies afectadas. O diagnstico presuntivo foi confirmado aps avaliao da RC profunda, na qual foram encontrados caros Demodex canis
Figura 27 Padro de distribuio das leses de alopcia e prurido apresentadas pelo candeo Maria. (Cortesia do Servio de Dermatologia da FMVZ/UNESP)
Tratamento e Evoluo: Uma vez mais, foi implementado um plano teraputico, direccionado tanto para a demodecose, como para a infeco bacteriana secundria que, aparentemente proliferava. Como tratamento acaricida foi prescrito ivermectina, a administrar p.o., sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante um perodo inicial de trinta dias. Para controlar a infeco bacteriana, foi recomendada a utilizao de um sabonete antisptico contendo triclosan (Soapex), por igual perodo de tempo. Na primeira consulta de seguimento, o animal manifestou uma melhoria do quadro clnico, com remisso dos sinais clnicos, afigurando-se negativo para Demodex canis na primeira RC de controlo. O tratamento acaricida com ivermectina, foi mantido por mais quinze dias, de forma a evitar recidivas. Para assegurar a eficcia teraputica e a cura parasitolgica da doena, no intervalo de quinze dias, foram realizadas adicionalmente duas RC de controlo. Essas raspagens de controlo revelaram-se negativas para D. canis pelo que, aps um perodo 75
total de quarenta e cinco dias de tratamento, com remisso clnica e trs raspagens negativas foi-lhe concedida alta mdica.
Caso n 5 Suzy Anamnese: Suzy, uma cadela inteira, com sete anos de idade, da raa Caniche, com pelagem preta e 8 kg de peso vivo. Este animal deu entrada no servio de Dermatologia, apresentando leses do foro dermatolgico, iniciadas h um ms e agravadas durante o perodo strico. De acordo com o proprietrio, anteriormente condio actual, o animal padeceu tambm de ehrliquiose e otite crnica.
Sinais
Clnicos
Diagnstico:
As
alteraes
dermatolgicas
distribuam-se
preferencialmente pelas extremidades, pavilhes auriculares e dorso, caracterizando-se por leses de alopcia multifocais, eritema e pstulas, com carcter pruriginoso. Examinando o animal, no foram detectados quaisquer ectoparasitas (pulgas, piolhos ou carraas). Assentando a suspeita clnica em demodecose, implementou-se o protocolo de rotina para estes casos, efectuando uma raspagem profunda de pele nas regies afectadas. O diagnstico definitivo foi estabelecido aps a visualizao de caros Demodex canis nos produtos da raspagem.
Tratamento e Evoluo: Para tratar esta afeco, optou-se pela ivermectina, administrada p.o., sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, ao longo de sessenta dias de tratamento. Para a infeco bacteriana secundria, foram indicados banhos de clorexidina a 3%, a cada quatro dias, por igual perodo de tempo. Na consulta de seguimento, o animal j apresentava crescimento piloso e remisso dos sinais clnicos, apresentando nessa ocasio, a primeira RC negativa para Demodex sp. O tratamento acaricida foi prosseguido, e os banhos de clorexidina alterados para uma frequncia quinzenal. Mais tarde foram realizadas, num intervalo de quinze dias, duas raspagens de pele, que resultaram negativas para caros. Desta forma, aps um perodo total de noventa dias de tratamento e trs raspagens negativas para Demodex canis foi-lhe concedida alta mdica.
Caso n 6 - Victor Anamnese: Victor um candeo do sexo masculino, com sete anos e oito meses de idade, da raa Lhasa Apso. Deu entrada no servio de Dermatologia do HV apresentando leses do foro dermatolgico, detectadas h dois meses, manifestando um prurido intenso. Relativamente a doenas anteriores, o proprietrio refere que j padeceu de ehrliquiose. 76
Sinais Clnicos e Diagnstico: Este animal apresentava leses de alopcia multifocais, com carcter pruriginoso, localizadas predominantemente nas regies inguinal, palpebral, nasal e extremidades corporais. Aps terem sido visualizados caros Demodex canis no material de raspagem, foi diagnosticada demodecose.
Tratamento e Evoluo: Uma vez mais, o animal foi tratado com ivermectina, a administrar por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante um perodo inicial de trinta dias. Para a infeco bacteriana secundria, foi recomendado um champ de perxido de benzolo a 2,5%, a aplicar sob a forma de banhos a cada trs dias, juntamente com um sabonete antibacteriano contendo triclosan (Protex), a cada doze horas por igual perodo de tempo. Na primeira consulta de seguimento, Victor, apresentou crescimento piloso e remisso parcial dos sinais clnicos, revelando-se a primeira RC de controlo negativa para Demodex canis. No entanto, para evitar recidiva da doena, o tratamento com a ivermectina foi continuado por mais quinze dias, enquanto os banhos antibacterianos foram ajustados para uma frequncia quinzenal. Quando regressou para a segunda consulta de seguimento, Victor mostrou remisso completa dos sinais clnicos da doena, apresentando a segunda raspagem de controlo negativa para caros Demodex canis, sendo o tratamento prolongado durante mais quinze dias, at derradeira raspagem de controlo. Infelizmente, Victor no regressou para a derradeira consulta de seguimento e monitorizao teraputica, no sendo portanto possvel determinar se ter curado por completo desta afeco.
Caso n 7 - Laila Anamnese: Laila um candeo do sexo feminino, com dez meses de idade, de raa indeterminada. Compareceu consulta de Dermatologia, apresentando um quadro lesional do foro dermatolgico, iniciado h trs semanas atrs. Relativamente a antecedentes familiares, o proprietrio no soube informar acerca da situao clnica dos restantes animais da ninhada.
Sinais Clnicos e Diagnstico: As principais leses dermatolgicas presentes explorao fsica eram focos de alopcia, eritema e crostas, distribudas especialmente pelo focinho e pela regio ventral. 77
Seguindo o protocolo de actuao nestas situaes, procedeu-se RC profunda sobre as regies afectadas. Como confirma a Figura 28, foram visualizados caros Demodex canis no produto da raspagem, pelo que lhe foi diagnosticado demodecose.
Figura 28 Microfotografia obtida a partir do material de raspagem cutnea, recolhido de zonas lesadas do candeo Laila, onde se visualizam caros Demodex canis, compatveis com o diagnstico de demodecose. Ampliao: Ocular 10x; Objectiva 20x (A) e 40x (B), respectivamente.
Tratamento e Evoluo: Neste caso, optou-se uma vez mais por utilizar a ivermectina como frmaco acaricida, administrada p.o., sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID durante um perodo inicial de trinta dias. Na primeira consulta de seguimento apesar de Laila, manifestar uma melhoria significativa do quadro clnico, as RC de controlo revelaram a presena de caros Demodex canis, assim sendo o tratamento foi prolongado por mais trinta dias. Findo o perodo complementar de tratamento, Laila regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica, j com a remisso completa dos sinais clnicos, apresentando nessa ocasio, a primeira raspagem negativa para D. canis. Infelizmente, Laila no regressou para as seguintes consultas de acompanhamento e monitorizao teraputica e apesar de anteriormente apresentar remisso clnica total, a circunstncia de no ter terminado o plano teraputico, no permite aferir uma eventual recidiva da doena.
Caso n 8 - Catiuska Anamnese: Catiuska uma cadela inteira com dez anos de idade, de raa indeterminada e 34kg de peso vivo. Deu entrada no servio de Dermatologia apresentando focos de alopcia iniciados h um ms, na regio labial, evoluindo rapidamente para todo o corpo. O seu 78
proprietrio no indicou qualquer afeco prvia digna de registo, referindo no entanto que havia parido recentemente duas crias.
Sinais Clnicos e Diagnstico: Na explorao fsica do animal foram observadas leses de alopcia difusa, eritema, seborreia, lceras, fstulas e liquenificao, agravadas ainda por uma infestao por larvas de mosca indutoras de miases junto face (Figura 29). Tal como foi referido anteriormente, as leses iniciaram-se ao redor da boca, progredindo em seguida para a face, plpebras, extremidades e ventre do animal. A abordagem ao diagnstico da situao clnica do animal envolveu a realizao de RC profundas, a partir das quais se diagnosticou demodecose, aps a visualizao de caros Demodex canis.
Figura 29 Padro de distribuio das leses dermatolgicas evidenciadas pelo candeo Catiuska. (Cortesia do Servio de Dermatologia da FMVZ/UNESP)
Legenda: 1 Alopcia, 2 Seborreia, 3 Eritema, 4 Miase
Tratamento e Evoluo: Optou-se pelo tratamento acaricida com ivermectina, por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante um perodo de trinta dias. Por seu turno, para debelar a piodermite, foi instituda medicao com cefalexina durante um perodo de quinze dias.
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Na consulta de seguimento, Catiuska apresentou uma boa resposta ao tratamento, manifestando uma melhoria substancial do quadro clnico. Porm a raspagem de controlo manteve-se positiva para caros Demodex canis, pelo que o plano teraputico foi prolongado por mais trinta dias. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a evoluo da sua resposta teraputica pois a Catiuska no regressou para a segunda consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Caso n 9 - Gordo Anamnese: Gordo, um candeo do sexo masculino, de raa indeterminada, com nove anos de idade, pelagem preta e 36 kg de peso vivo. O animal deu entrada no hospital, exibindo leses do foro dermatolgico, iniciadas h trs meses na regio cervical, evoluindo rapidamente para as demais regies corporais. Relativamente a doenas pr-existentes, de acordo com o proprietrio, concomitantemente condio actual apresentava somente papilomatose.
Sinais Clnicos e Diagnstico: O animal apresentava um quadro lesional caracterizado por alopcia difusa e crostas ao longo do corpo, o qual foi sendo agravado em resultado do prurido que entretanto se foi estabelecendo. Em resultado da apresentao clnica, tal como rotina nestas situaes, procedeu-se raspagem profunda de pele nas regies afectadas. O diagnstico definitivo foi estabelecido aps a visualizao do produto de raspagem positivo para Demodex canis.
Tratamento e Evoluo: Foi institudo o tratamento acaricida com ivermectina, por via oral, sob a forma de comprimidos, na dosagem de 600g/kg/SID, por um perodo inicial de trinta dias. Para combater a infeco bacteriana secundria, foi indicado um champ de perxido de benzolo a 2,5% a aplicar, sob a forma de banhos a cada cinco dias, por igual periodo de tempo. Na consulta de seguimento, este animal apresentou uma melhoria aprecivel do quadro clnico porm, a raspagem de controlo revelou-se positiva para Demodex canis, portanto o tratamento foi mantido por mais trinta dias, at novas recomendaes. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a evoluo da sua resposta teraputica pois este animal no regressou para a segunda consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
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Caso n 10 - Billy Anamnese: Billy um candeo do sexo masculino, de raa indeterminada com dois anos de idade.
Sinais Clnicos e Diagnstico: As principais alteraes dermatolgicas observadas no animal foram crostas e alopcia multifocal. Quanto ao padro de distribuio dessas leses, localizavam-se em especial na cabea (lbios, plpebras e plano nasal) e nas extremidades (dgitos e almofadinhas plantares).
Tratamento e Evoluo: Para o tratamento acaricida, optou-se por utilizar ivermectina, sob a forma de comprimidos, a 600g/kg/SID, durante um perodo inicial de trinta dias. Infelizmente, Billy no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica, da que no seja possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos.
Caso n 11 - Jade Anamnese: Jade, uma cadela submetida a ovario-histerectomia, com cinco anos de idade, de raa Boxer com 24 kg de peso vivo. As primeiras leses dermatolgicas foram identificadas h trs meses, tendo sido encaminhada por um veterinrio particular, diagnosticada com demodecose, mas refractria ao tratamento semanal com banhos de amitraz (o proprietrio no soube precisar a que concentraes utilizava este frmaco). Relativamente ao historial clnico, o proprietrio negou a existncia de quaisquer doenas anteriores. Importa ainda referir que este animal partilhava o seu espao com outros dois candeos. Embora sem qualquer relao de parentesco, um dos co-habitantes, apresentava leses com alopcia semelhantes s suas, no entanto a eventual relao de causalidade ter ficado por investigar.
Sinais Clnicos e Diagnstico: No que diz respeito s leses dermatolgicas, alopcia e eritema, distribuam-se sob a forma de pequenos focos no dorso, coalescendo num foco maior localizado na regio peitoral e cervical (Figura 30). Uma vez mais, o diagnstico presuntivo foi corroborado atravs da visualizao de caros Demodex canis no produto da RC.
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Figura 30 Padro de distribuio das leses de alopcia e eritema apresentadas pelo candeo Jade. (Cortesia do Servio de Dermatologia FMVZ/UNESP)
Tratamento e Evoluo: Como o animal era refractrio ao tratamento com banhos de amitraz (anteriormente institudo), o MV responsvel resolveu modificar o plano teraputico, optando por implementar uma teraputica com ivermectina, administrada por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, por um perodo de quarenta e cinco dias, at novas recomendaes. Para a infeco bacteriana secundria, foi indicado clorexidina a 3%, a aplicar sob a forma de banhos a cada quatro dias, por igual perodo de tempo. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois este animal no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Caso n 12 - Lorde Anamnese: Lorde um candeo do sexo masculino, com sete meses de idade, da raa Boxer, pelagem branca e 27 kg de peso vivo. Compareceu, no servio de Dermatologia do HV apresentando alteraes dermatolgicas agravadas ao longo de quatro meses, momento em que foram detectadas as primeiras alteraes. Relativamente ao histrico familiar, de acordo com o proprietrio, foram identificados animais diagnosticados com demodecose no seio da ninhada.
Sinais Clnicos e Diagnstico: As principais alteraes dermatolgicas observadas no exame fsico do animal caracterizavam-se por alopcia difusa, eritema, crostas (Figura 32), edema
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(nas extremidades) e lceras. Para alm da enorme apatia que o animal manifestava, como atesta a Figura 32, o padro de distribuio das leses estendeu-se a todo o corpo.
Figura 31 - Padro de distribuio das leses presentes no candeo Lorde. (Imagens gentilmente cedidas pelo Dr. Jorge Conti, FMVZ-UNESP).
Figura 32 Diagrama evidenciando o padro de distribuio das crostas no candeo Lorde. (Cortesia do Servio de Dermatologia da FMVZ/UNESP).
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Figura 33 Tipologia e localizao das alteraes dermatolgicas presentes no candeo Lorde. (A) Extremidade do Membro Anterior; (B) - Cabea (Imagens gentilmente cedidas por Dr. Jorge Conti, FMVZ-UNESP).
Como parte integrante do procedimento de actuao face a este quadro lesional, procedeu-se RC profunda nas zonas afectadas. A suspeita diagnstica foi confirmada aps a visualizao e deteco de caros Demodex canis no produto da RC.
Tratamento e Evoluo: O plano teraputico incluiu a administrao de ivermectina, por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID e cefalexina para a infeco bacteriana secundria, durante um perodo inicial de trinta dias. Infelizmente, Lorde no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica, no sendo possvel portanto avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos.
Caso n 13 - Melissa Anamnese: Melissa uma cadela inteira, com aproximadamente catorze anos de idade, de raa indeterminada e 15 kg de peso vivo. Este animal compareceu consulta de Dermatologia manifestando leses do foro dermatolgico, iniciadas h dois meses. De acordo com o proprietrio, anteriormente j padeceu de ehrliquiose e concomitantemente apresentava otite crnica.
Sinais Clnicos e Diagnstico: explorao fsica, Melissa manifestava um prurido intenso, em especial, como evidencia a Figura 33, nas extremidades e na regio inguinal. Quanto tipologia das leses, estas caracterizavam-se essencialmente por eritema, hiperpigmentao e 84
alopcia multifocal, localizadas preferencialmente nas extremidades, plpebras, cauda e regio inguinal (Figuras 34-35).
Figura 34 Imagem demonstrativa do prurido presente na regio inguinal do candeo Melissa. (Cortesia da FMVZ/UNESP)
Figura 35 Diagrama evidenciando o padro de distribuio das leses presentes no candeo Melissa. (Cortesia do Servio de Dermatologia da FMVZ/UNESP).
De seguida, procedeu-se RC profunda de pele nas regies afectadas. Os resultados foram conclusivos, tendo sido detectados inmeros caros Demodex canis, no produto da raspagem, incluindo formas imaturas e adultas. A citologia auricular, tambm revelou a presena de caros Demodex canis. Estes resultados contriburam para estabelecer o diagnstico final de demodecose. 85
Tratamento e Evoluo: Uma vez mais, optou-se pelo tratamento mdico com ivermectina, administrada por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, por um perodo inicial de trinta dias. Para a infeco bacteriana secundria, foram indicados banhos com clorexidina a 3% e cefalexina, por igual perodo de tempo. Infelizmente, Melissa no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica, portanto no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos.
Caso n 14 - Milk Anamnese: Milk um candeo do sexo masculino, de raa indeterminada, com quatro meses de idade que deu entrada na consulta de dermatologia, exibindo leses do foro dermatolgico, iniciadas h quatro dias atrs. De acordo com o proprietrio, Milk contactava com outros ces, no entanto estes encontram-se aparentemente sadios, sem qualquer sinal de doena.
Sinais Clnicos e Diagnstico: Milk, apresentava um quadro lesional, caracterizado por leses de alopcia multifocais, distribudas ao nvel das plpebras e do tronco. Para auxiliar na interpretao dos resultados obtidos atravs da anamnese, inspeco e exame fsico, efectuaram-se RC profundas, ao redor das zonas afectadas. A deteco de caros Demodex canis, no produto da raspagem profunda veio confirmar a suspeita diagnstica de demodecose.
Tratamento e Evoluo: Para o tratamento desta doena, optou-se uma vez mais pela administrada por via oral de ivermectina, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante um perodo de trinta dias. Quanto ao tratamento e preveno de eventuais complicaes bacterianas, foi indicado o champ de clorexidina a 3%, a aplicar sob a forma de banhos, uma vez por semana, por igual perodo de tempo. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta deste animal teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois o Milk no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Caso n 15 - Neve Anamnese: Neve um candeo do sexo feminino, com um ano de idade, de raa indeterminada. Este animal deu entrada no HV com leses do foro dermatolgico, iniciadas na regio do dorso. O proprietrio refere que anteriormente foi-lhe diagnosticado esgana e ehrliquiose, tendo sido tratada convenientemente para essas afeces. 86
Diagnstico: O diagnstico de demodecose foi estabelecido aps a deteco de caros Demodex canis, no produto da RC profunda.
Tratamento e Evoluo: Uma vez mais, para o tratamento desta afeco, optou-se pela administrao de vermectina por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/BID, durante um perodo inicial de trinta dias. Infelizmente, este animal no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica, portanto, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos.
Caso n 16 - Oto Anamnese: Oto um candeo do sexo masculino, com dois anos de idade, raa Boxer com pelagem branca. O animal compareceu no HV com leses do foro dermatolgico, iniciadas h cinco dias.
Sinais Clnicos e Diagnstico: Como ilustra a Figura 36, as leses dermatolgicas distribuam-se em especial pelo focinho, regio inguinal e peitoral, sendo caracterizadas por pequenos focos de alopcia associados a eritema, ppulas e pstulas, com uma apresentao pruriginosa. Fazendo parte do procedimento de actuao face a este quadro lesional, procedeu-se RC profunda nas zonas afectadas. Tal como demonstra a Figura 37, foram detectados caros Demodex canis, no produto da raspagem, servindo este achado para o diagnstico de DG.
Figura 36 Padro de distribuio e tipologia das leses dermatolgicas identificadas no candeo Oto. (A) - Aspecto geral; (B) - pormenor do focinho; (C) - pormenor do abdmen. (Imagens gentilmente cedidas pela Dra. Josyanne Oshika, FMVZ-UNESP)
87
C
Figura 37 Raspagem cutnea positiva para Demodex canis no candeo Oto. Ampliao: Ocular 10x; Objectiva 10x (A) e 40x (B), respectivamente.
Tratamento e Evoluo: Foi institudo um plano teraputico direccionado para o tratamento da demodecose e da infeco bacteriana secundria. Como tratamento acaricida, optou-se pela administrao de ivermectina, por via oral, sob a forma de comprimidos, com a posologia de 600mg/kg/SID, durante um perodo inicial de trinta dias. Por seu turno, para debelar a piodermite, foi implementada uma estratgia de antibioterapia assente na medicao com cefalexina, na posologia de 30mg/kg/BID, por igual perodo de tempo. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois este animal no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Caso n 17 - Pitico Anamnese: Pitico um canideo do sexo masculino, com trs anos de idade, de raa indeterminada. O animal deu entrada no servio de Dermatologia com leses do foro dermatolgico, iniciadas h dois meses. Relativamente ao seu historial clnico, o proprietrio referiu a inexistncia de qualquer doena anterior ou concomitante. 88
Sinais Clnicos e Diagnstico: O quadro lesional apresentado pelo Pitico, era caracterizado por alteraes dermatolgicas de alopcia multifocal e eritema, exacerbadas por prurido, especialmente evidente nas plpebras e pavilhes auriculares. Como parte integrante do plano de diagnstico, foram realizadas raspagens profundas seriadas nas zonas afectadas, tendo sido estabelecido o diagnstico de demodecose aps a visualizao de Demodex canis nos produtos da raspagem.
Tratamento e Evoluo: O plano teraputico acaricida envolveu a utilizao de ivermectina, por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, durante trinta dias, at novas recomendaes. Infelizmente, este animal no regressou para qualquer consulta de seguimento e monitorizao teraputica, no sendo por isso possvel aferir com rigor a resposta clnica ao tratamento e o seu estado clnico actual.
Caso n 18 - Thor Anamnese: Thor, um candeo do sexo masculino, de nove meses de idade, da raa Sharpei, e 25 kg de peso vivo. Este animal deu entrada nos servios hospitalares com leses do foro dermatolgico, iniciadas h dois meses. Relativamente a informaes acerca da ninhada, o proprietrio no soube informar sobre eventuais alteraes dermatolgicas semelhantes ocorridas nos progenitores ou nos restantes elementos da ninhada.
Sinais Clnicos e Diagnstico: As leses dermatolgicas caracterizavam-se por alopcia difusa, eritema e crostas, disseminadas gradativamente ao longo do corpo. Actuando de acordo com o protocolo de actuao nestas situaes, efectuaram-se vrias RC profundas sobre as regies afectadas, sendo-lhe diagnosticado demodecose aps a deteco de caros Demodex canis no produto das raspagens.
Tratamento e Evoluo: Relativamente ao plano teraputico, optou-se por medic-lo com ivermectina, a administrar por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID, por um perodo inicial de trinta dias. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta do animal teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois o Thor no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
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Caso n 19 -Rufus Anamnese: Rufus um candeo do sexo masculino, com sete anos de idade, raa Bull Terrier com pelagem branca e 25 kg de peso vivo. Compareceu nos servios hospitalares, apresentando leses do foro dermatolgico, iniciadas h aproximadamente sete meses.
Sinais Clnicos e Diagnstico: A explorao fsica do animal revelou alteraes dermatolgicas caracterizadas por alopcia, eritema, ppulas, pstulas e sinais evidentes de infeco bacteriana secundria, acompanhados por um prurido intenso. Seguindo o protocolo de actuao nestes casos, efectuaram-se vrias RC profundas sobre as regies afectadas. Uma vez mais, o diagnstico de demodecose foi estabelecido aps a deteco de caros Demodex canis no produto da raspagem.
Tratamento e Evoluo: Para o tratamento acaricida, optou-se mais uma vez pela ivermectina administrada por via oral, sob a forma de comprimidos, na posologia de 600g/kg/SID e dada a gravidade do quadro clnico, julgou o MV razovel acrescentar outro acaricida, Promeris Duo a aplicar mensalmente, em uno punctiforme. Para debelar a piodermite que entretanto vigorava, recomendou-se antibioterapia sistmica associada a um champ antibacteriano. Como antibitico foi prescrito cefalexina, a administrar sob a forma de comprimidos na posologia de 30mg/kg/BID, enquanto como champ optou-se por recomendar clorexidina a 3%, a aplicar sob a forma de banhos, uma vez por semana, durante igual perodo de tempo. Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta do animal teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois o Rufus no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Caso n 20 - Malu Anamnese: Malu um candeo do sexo feminino, raa indeterminada e trs meses de idade. Este animal compareceu na consulta de Dermatologia acometido de um prurido intenso e alteraes dermatolgicas, com incio sbito desde h uma semana.
Sinais Clnicos e Diagnstico: Relativamente distribuio do quadro lesional, as alteraes dermatolgicas localizavam-se preferencialmente na face, plpebras, lbios, fronte e regio ventral.
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Quanto tipologia das alteraes dermatolgicas identificadas neste animal, tal como demonstra a Figura 38, observaram-se leses de alopcia multifocal, pstulas, crostas, eritema e hiperpigmentao.
Figura 38 Padro de distribuio e tipologia das alteraes dermatolgicas, presentes no candeo Malu. (A) ventre (B) face e (C) fronte. (Imagem gentilmente cedida por Dra. Josyanne Oshika, FMVZ-UNESP)
Em conformidade com o protocolo de actuao perante este quadro clnico, foram realizados de seguida, exames complementares de diagnstico: RC profunda e tricograma. Tal como demonstra a Figura 39, detectaram-se caros Demodex canis no produto das raspagens.
Figura 39 Visualizao de caro Demodex canis presente no produto de raspagem cutnea do candeo Malu. Ampliao: Ocular 10x; Objectiva 20x.
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Tratamento e Evoluo: Neste caso em concreto, optou-se por um outro frmaco acaricida, amitraz, mediante a aplicao tpica do medicamento Promeris Duo, com uma frequncia mensal, associado a antibioterapia sistmica para debelar a infeco bacteriana secundria Infelizmente, no foi possvel avaliar com preciso a eventual resposta teraputica e a remisso dos sinais clnicos pois este animal no regressou para a consulta de seguimento e monitorizao teraputica.
Como notrio, o nmero de casos de DC compilado e analisado nesta dissertao bastante extenso, assim sendo em seguida ser apresentado um conjunto de tabelas e grficos, que permitir sistematizar todas as informaes aportadas e organizar as concluses deste estudo, com o intuito de facilitar a compreenso e a discusso clnica dos mesmos.
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3. Smula de Resultados
Grfico 5 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa (%), dos animais envolvidos no estudo, consoante a idade, juvenis ou adultos (n=20).
Grfico 6 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa (%), dos animais envolvidos no estudo, consoante o gnero, masculino ou feminino (n=20).
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Grfico 7 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa (%), dos animais envolvidos no estudo, consoante a raa (n=20).
Nos Grficos 5, 6 e 7 so apresentados os resultados em frequncia absoluta e frequncia relativa (%) dos animais envolvidos no estudo em funo da idade (juvenis e adultos), gnero e da raa, respectivamente.
J no Grfico 8, so apresentados os valores da frequncia absoluta, relativos prevalncia das formas clnicas especiais (otodemodecose e pododemodecose) manifestadas pelos animais envolvidos neste estudo.
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Grfico 8 Distribuio em termos de frequncia absoluta da prevalncia de formas clnicas especiais apresentadas pelos animais englobados neste estudo (n=20).
Grfico 9 Distribuio em termos de frequncia absoluta e frequncia relativa (%), dos animais envolvidos no estudo, consoante o estdio de monitorizao da resposta teraputica (n=20).
Legenda: RC (Raspagem Cutnea); + (Positiva); - (Negativa)
95
Tal como foi anteriormente referido, um dos aspectos a ter em considerao na abordagem teraputica para a DC, a monitorizao da resposta do animal teraputica instituda. Com esse propsito, o Grfico 9 apresenta a distribuio em termos de frequncia relativa (%) e de frequncia absoluta, dos animais envolvidos no estudo que realizaram a referida monitorizao e o seu grau de execuo. Por seu turno, o Grfico 10 apresenta em termos de frequncia absoluta, os animais envolvidos no estudo, que foram acompanhados e monitorizados durante todo o tratamento e aos quais foi concedida alta mdica. Grfico 10 Distribuio em termos de frequncia absoluta, dos animais envolvidos no estudo, aos quais foi concedida alta mdica (n=20).
Proporo de animais que atingiram a alta mdica
20
10
15
20
Total de animais em tratamento
Animais com alta mdica
Em seguida sero apresentadas duas tabelas que resumem algumas das informaes epidemiolgicas, clnicas e do foro teraputico relativas aos animais envolvidos neste estudo, abordadas no captulo de Descrio dos Casos Clnicos. A Tabela 9 rene algumas das caractersticas epidemiolgicas e outros aspectos relacionados com a monitorizao da resposta teraputica e com o sucesso teraputico, enquanto a Tabela 10 rene informaes relativas distribuio clnica e topogrfica das leses dermatolgicas, manifestadas pelos animais envolvidos neste estudo.
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Tabela 9 Quadro-Resumo com dados epidemiolgicos e alguns parmetros clnicos e teraputicos relativos aos animais includos no estudo
NOME DO ANIMAL BILLY CATIUSKA GORDO JADE KIARA LAILA LVIA LORDE MAIA MALU MARIA MELISSA MILK NEVE OTO PITICO RUFUS SUZY THOR VICTOR RAA Indeterminada Indeterminada Indeterminada Boxer Chow Chow IDADE GNERO 2 Anos 10 Anos 9 Anos 5 Anos 1 Ano Macho Fmea Macho Fmea Fmea Fmea Fmea Macho Fmea Fmea Fmea Fmea Macho Fmea Macho Macho Macho Fmea Macho Macho INFECO MONITORIZAO PERODO DE EVOLUO BACTERIANA/PRURIDO TERAPUTICA TRATAMENTO No/No Sim/No* Sim/Sim No/No Sim/No No/No Sim/No* Sim/No* No/Sim Sim/Sim Sim/Sim Sim/Sim No/No No/No Sim/Sim No/Sim Sim/Sim Sim/Sim No/No Sim/Sim ?? 1 Ms 3 Meses 3 Meses ?? 3 Semanas ?? 4 Meses 2 Meses 1 Semana 1 Ms 2 Semanas < 1 Semana ?? < 1 Semana 2 Meses 7 Meses 1 Ms 2 Meses 2 Meses No regressou 1 RC + para D. canis 1 RC + para D. canis No regressou 3 RC - para D. canis 1 RC - para D. canis 3 RC - para D. canis No regressou 3 RC - para D. canis No regressou 3 RC - para D. canis No regressou No regressou ?? No regressou No regressou No regressou 3 RC - para D. canis No regressou 2 RC - para D. canis 30 dias ?? 30+30 dias ?? 30+30 dias ?? 45 dias ?? 120 dias 60 dias + ?? 90 dias 30 dias ?? 60 dias 30 dias ?? 45 dias 30 dias ?? 30 dias ?? 30 dias ?? 30 dias ?? 30 dias ?? 30 dias ?? 90 dias 30 dias ?? 60 dias ALTA MDICA No No No No Sim No Sim No Sim No Sim ?? No ?? No No No Sim No No
Indeterminada 10 Meses Indeterminada Boxer Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Indeterminada Boxer Indeterminada Bull Terrier Caniche Sharpei Lhasa Apso 2 Anos 7 Meses 6 Meses 3 Meses 4 Meses 14 Anos 4 Meses 1 Ano 2 Anos 3 Anos 7 Anos 7 Anos 9 Meses 7 Anos
Legenda: RC Raspagem Cutnea; ?? sem informaes

* Animais Apticos
Tabela 10 Distribuio clnica e topogrfica das leses dermatolgicas apresentadas pelos animais includos no estudo Nome do Animal
BILLY CATIUSKA GORDO JADE KIARA LAILA LVIA LORDE MAIA MALU MARIA MELISSA MILK NEVE OTO PITICO RUFUS SUZY THOR VICTOR
DG
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
DL
DG Supurada
Cabea Dorso Cervical Pododemodecose Otodemodecose

X X X X X X X
Ventre e/ou Regio Inguinal
X X
X X
X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X
X X
X X X
X X
X X X X
X X X X X X X X
Legenda: DG Demodecose Generalizada; DL Demodecose Localizada
4. Discusso
Este trabalho permitiu aprofundar e consolidar os conhecimentos adquiridos sobre uma dermatose parasitria, que frequentemente acomete os candeos, a Demodecose Canina (DC). De igual forma, a elaborao desta dissertao, contribuiu tambm para adquirir uma metodologia de trabalho, pesquisa e organizao de ideias, fomentando ao mesmo tempo o relacionamento entre factos e o desenvolvimento de um esprito crtico na anlise dos mesmos. Para alm da pesquisa e investigao bibliogrfica temtica, que culminou com a redaco da reviso bibliogrfica, foi possvel acompanhar no decorrer do estgio curricular nas instalaes do HV na FMVZ/UNESP, casos clnicos relativos ao mbito da dissertao, estabelecendo dessa forma um paralelismo entre os dados bibliogrficos coligidos e a realidade clnica acompanhada durante o estgio. Tal como foi referido no captulo de Material e Mtodos, a componente prtica deste trabalho, apoiou-se no acompanhamento de um conjunto de candeos com um quadro dermatolgico sugestivo/suspeito de demodecose, com confirmao do diagnstico de DC e posteriormente tratados para essa doena. Procurou-se ainda descrever e comparar a sua epidemiologia, apresentao clnica e em especial o plano teraputico e a eficcia do mesmo. Assim sendo e de forma a melhor caracterizar os casos clnicos acompanhados, sero seguidamente abordados e escalpelizados alguns dos aspectos epidemiolgicos, clnicos e teraputicos considerados mais relevantes.
4.1 Aspectos Epidemiolgicos A DC uma doena parasitria caracterizada pela proliferao anormal de caros do gnero Demodex sp., comensais dos folculos pilosos e das glndulas sebceas da pele destes animais. Embora afecte preferencialmente animais jovens entre os trs e os dezoito meses, por vezes, poder tambm ser encontrada em animais adultos, estando nesses casos geralmente associada co-existncia de outras doenas e/ou factores imunossupressores (Scott et al., 2001). Relativamente distribuio etria dos animais acompanhados, tal como evidencia o Grfico 5, constata-se a existncia de um maior nmero de casos de demodecose em idade juvenil (doze animais, 60%), comparativamente com a manifestao clnica desta doena em idade adulta (oito animais, 40%). Sendo que, os animais com idade igual ou inferior a dois anos foram considerados juvenis, enquanto os restantes animais com idade superior a dois anos, foram considerados adultos. A proporo de animais que manifestaram esta doena em idade adulta, embora minoritria parece-nos ainda significativa, o que porventura vai ao encontro da ideia de Burrows (2000), segundo a qual, boa parte dos casos de manifestao clnica da 99
doena em idade adulta, resultam da recidiva em idade adulta de casos de demodecose eventualmente subdiagnosticados enquanto juvenis. Do conjunto de oito animais que manifestaram clinicamente a doena na idade adulta, foram identificadas doenas coexistentes ou factores imunossupressores associados em cinco deles (62,5%). Num desses casos (Caso n 8, Catiuska), o candeo encontrara-se recentemente gestante e a manifestao clnica desta doena ocorreu no ps-parto, acreditando-se portanto que a desregulao fisiolgica hormonal e imunitria associada gestao poder ter propiciado a proliferao dos caros, contribuindo para o desenvolvimento da doena. Nos restantes quatro animais, foram identificadas doenas associadas que porventura contriburam para o desenvolvimento da doena. Um dos animais (Caso n 9, Gordo), padecia de papilomatose, enquanto os restantes trs animais (Caso n 5, Suzy; Caso n 6, Victor e Caso n 13, Melissa) haviam sido anteriormente diagnosticados com ehrliquiose. Embora a ehrliquiose seja uma doena endmica na regio envolvente (Ueno et al., 2009), a constatao do elevado nmero de animais co-infectados com ehrliquiose (37,5% dos adultos e 25% do total dos animais), refora a ideia de Tarello (2007), segundo a qual, a imunossupresso associada ehrliquiose sobretudo em adultos, pode contribuir tambm para a proliferao de Demodex canis. Assim sendo, no acto de consulta perante um caso suspeito de demodecose, da maior importncia no momento de obter uma correcta e detalhada anamnese, investigar a ocorrncia anterior ou actual de outras doenas sistmicas ou factores imunossupressores, que possam porventura contribuir para a manifestao clnica da doena, em especial nos animais adultos. No sentido de obter essas informaes, fundamental aprimorar e privilegiar a comunicao com o proprietrio. No que diz respeito distribuio dos animais acompanhados por gnero, o Grfico 6 sublinha que 55% dos pacientes foram fmeas enquanto 45% eram do sexo masculino, o que tal como defendiam Cadiergues et al. (1996) e Scott et al. (2001) demonstra que, aparentemente no h qualquer predisposio de gnero para desenvolver esta doena. J no que respeita a raa do animal, embora Scott et al. (2001) defenda que, os animais de raa pura parecem ter uma predisposio gentica subjacente que propicia o desenvolvimento da demodecose (em particular em animais jovens), o grfico 7 assinala que do conjunto de animais acompanhados, a maioria pertencia a uma raa indeterminada (60%). Porventura, tal situao poder dever-se ao facto de, na rea de aco do HV, a populao canina ser constituda maioritariamente por animais de raa indeterminada. Todavia, entre os animais de raa pura acompanhados e includos neste estudo, convm referir que a raa mais representativa foi o Boxer (15% do total de animais), uma das raas mais susceptveis para padecer desta doena, de acordo com Scott et al. (2001). 100
Relativamente pelagem do animal, tal como defendia Meireles (1984) constatou-se que a maioria dos animais afectados por esta doena apresentava uma pelagem curta. No entanto, tal achado poder resultar unicamente do simples facto de, nos animais de plo curto ser mais fcil detectar a emergncia de leses dermatolgicas. Quanto ao tempo mdio que mediou a deteco inicial das leses dermatolgicas e a entrada no ambulatrio da especialidade, parmetro este que segundo Holm (2003), pode influenciar decisivamente o prognstico da doena, tal como indica a Tabela 9, foi bastante varivel, oscilando entre alguns dias e vrios meses. Segundo Holm (2003), quanto mais precoce for deteco e a instituio da teraputica apropriada, maior ser a probabilidade do animal atingir com sucesso a cura da demodecose. Assim sendo, ser importante sensibilizar os proprietrios para esta questo, pois como demonstra a Tabela 9, aps o aparecimento das primeiras leses, alguns proprietrios tardaram vrios meses at procurar ajuda e dar entrada no ambulatrio, sendo esses casos, geralmente os mais graves.
4.2 Aspectos Clnicos e de Diagnstico Quanto tipologia das alteraes dermatolgicas, entre os animais acompanhados, as leses mais frequentemente encontradas incluam alopcia multifocal a difusa, eritema e hiperpigmentao, vrias vezes agravadas por prurido intenso associado a contaminao bacteriana secundria. Tal como demonstra a Tabela 10, a maioria dos animais acompanhados (12 animais, 60%) apresentavam uma apresentao clnica compatvel com DG supurada em resultado de uma contaminao bacteriana secundria, caracterizada pelo aparecimento de ppulas, pstulas e por vezes lceras e crostas. Apesar de a maioria dos casos agravados por pioderma secundria, apresentarem no acto de consulta um prurido intenso verificou-se que, na presena de quadros clnicos especialmente crticos e agravados com supurao intensa acompanhada de apatia e caquexia, os animais no apresentavam prurido (Caso n 2, Lvia; Caso n 8, Catiuska e Caso n 12, Lorde) (Tabela 9). Relativamente ocorrncia das formas clnicas especiais, nomeadamente pododemodecose e otodemodecose, a Tabela 10 e o Grfico 8, demonstram que respectivamente, 35% e 20% dos animais acompanhados as manifestaram. Quanto s leses de pododemodecose, como se verificou no foram identificados muitos casos (apenas sete casos), considerando-se portanto que tal manifestao clnica ter sido porventura subdiagnosticada e englobada noutros casos de pododermatite. Na presena de leses podais, ser til optar por outras tcnicas de diagnstico tais como a tricografia ou a biopsia cutnea. 101
Tal como foi referido anteriormente na reviso bibliogrfica, os factores ou fenmenos imunossupressores, para alm de propiciarem o desenvolvimento da demodecose podem tambm agravar o quadro clnico de um animal em remisso clnica para esta doena. De facto, em dois dos animais acompanhados (Caso 1, Kiara e Caso 5, Suzy) observou-se um agravamento transitrio do quadro clnico em resposta desregulao fisiolgica e imunitria que sobreveio durante o perodo strico. Por essa razo, se o animal afectado for uma fmea inteira, de forma a prevenir futuramente o aparecimento de uma recidiva de forma cclica, o plano teraputico dever incluir obrigatoriamente a ovario-histerectomia desse animal. No entanto, apesar de ser altamente recomendado, em nenhuma das fmeas inteiras afectadas acompanhadas ao longo do estgio se optou por essa soluo. Relativamente ao mtodo de diagnstico a opo recaiu invariavelmente pela realizao de raspagens cutneas profundas, revelando esta tcnica uma sensibilidade de 100% na deteco de caros Demodex canis, tal como atestam as Figuras 26, 28, 37 e 39. Esta tcnica revelou-se um importante mtodo de diagnstico, inclusive perante animais de pele fibrosa e folculos profundos, como o caso dos ces de raa Sharpei (Caso 18, Thor), nos quais a RC (por apresentar menor sensibilidade) no considerada o mtodo diagnstico mais apropriado. Tal como foi abordado na reviso bibliogrfica, nos ltimos anos foram encontradas e descritas no co novas espcies de caros do gnero Demodex, Demodex cornei (forma curta com localizao superficial) e Demodex injai (forma comprida com localizao profunda). No entanto, durante o estgio curricular, ao longo das raspagens cutneas efectuadas nos animais com demodecose, no foi identificada nenhuma destas novas espcies, pois dada a sua aparente raridade podem passar facilmente despercebidas e subdiagnosticadas. Porm, importa referir que dever existir especial ateno no momento de identificar Demodex cornei, pois esta espcie de menores dimenses pode por vezes confundir-se com caros Demodex canis, nomeadamente com ninfas de D. canis ou adultos D. canis com o opistossoma contrado ou roturado, tal como as Figuras 37 e 39 ilustram. Apesar de tudo, no que respeita a estas novas espcies, ainda no se sabe muito acerca do seu grau de patogenicidade ou envolvimento no desenrolar da doena, o que porventura apenas investigaes futuras podero ajudar a elucidar.
4.3 Algumas consideraes acerca da Teraputica Relativamente ao plano teraputico para esta doena, tal como foi abordado na reviso bibliogrfica, durante muito tempo, o tratamento tpico com amitraz, sob a forma de banhos foi o nico tratamento autorizado para a DC. Em todo caso, as lactonas macrocclicas sistmicas, em particular a ivermectina, embora inicialmente empregue apenas perante casos 102
refractrios ao amitraz, tem sido cada vez mais utilizada no tratamento desta doena, inclusive como primeira opo teraputica. Entre as lactonas macrocclicas mais utilizadas para o tratamento da DC, encontram-se a ivermectina, a moxidectina e a milbemicina. Uma das vantagens da utilizao de ivermectina prende-se com o facto de ser fcil e prtica para administrar, comparativamente com o amitraz e os fastidiosos banhos teraputicos, que na maior parte das vezes so a causa principal de abandono precoce do tratamento, contribuindo para o insucesso teraputico ou para a recidiva clnica da doena. No entanto, perante uma situao de intoxicao aguda, enquanto que para o amitraz, existem antdotos especficos que podem reverter a maioria dos sinais clnicos associados (Atipamezol e Ioimbina), a ivermectina no dispe de qualquer antdoto especfico capaz de reverter os sinais de intoxicao. Em Portugal, para o tratamento da DC, a maioria dos mdicos veterinrios continua a optar pela aplicao de banhos teraputicos com amitraz, numa posologia varivel consoante a gravidade do quadro clnico. Contrariamente realidade portuguesa, no Brasil a maioria dos mdicos veterinrios tm optado por tratar os animais com demodecose, recorrendo utilizao de lactonas macrocclicas sistmicas, em especial a ivermectina sob a forma de comprimidos, com bons resultados em termos de eficcia. Por essa razo o autor resolveu aprofundar e tentar compreender as razes subjacentes a essa opo, acompanhando de perto alguns desses animais. Como nenhuma das opes teraputicas elencadas, est isenta de riscos, o tratamento para a demodecose, no dever ser iniciado sem que antes se tenha obtido uma confirmao parasitolgica da doena. Tal como foi indicado no captulo de Material e Mtodos, dezanove dos animais (95%) com DC acompanhados no estgio curricular, foram tratados com ivermectina na posologia de 600g/kg/SID. Embora a dose instituda esteja dentro do intervalo posolgico recomendado por Mueller (2004) para o tratamento desta doena, (300-600g/kg/SID), devido a uma especial predisposio para alguns animais manifestarem reaces neurotxicas
idiossincrticas ivermectina, teria sido melhor, tal como defendem Mueller e Bettenay (1999), iniciar o tratamento utilizando um protocolo de aumento gradual de dose, de forma a detectar precocemente eventuais sinais de neurotoxicidade e suspender de imediato o tratamento nessas situaes. Ainda assim, convm referir que do conjunto de animais acompanhados e tratados a essa posologia (600g/kg/SID), no foi identificado qualquer animal que manifestasse sinais de 103
reaco idiossincrtica ou mesmo de neurotoxicidade crnica ivermectina. No entanto, teria sido importante na consulta de seguimento e monitorizao teraputica, avaliar atravs da inquirio do proprietrio, se o animal ter apresentado eventuais reaces adversas de neurotoxicidade ivermectina tais como ataxia, midrase ou hipersilia. De forma a obviar a problemtica das raas sensveis ivermectina, durante anos afastadas compulsivamente d e protocolos teraputicos contendo ivermectina, actualmente encontra-se disponvel um teste que permite a genotipagem dos animais candidatos a um tratamento com ivermectina. Pelo facto de no seio das raas sensveis, a variabilidade para apresentar ou no um gentipo sensvel ser ampla (Hopper et al, 2002), esta opo possibilitar a tomada de uma deciso final baseada no gentipo do animal e no na sua raa, o que permitir a animais (com gentipo selvagem) de raas consideradas sensveis possam vir a beneficiar do tratamento com ivermectina. Uma outra recomendao a ter em conta, no momento de iniciar um tratamento com ivermectina, inclui a realizao de um teste de deteco de Dirofilaria immitis, pois a ivermectina ao apresentar um elevado poder microfilaricida, pode provocar um choque anafilctico se implementada nessas circunstncias. No entanto, nos animais acompanhados e includos neste estudo no foi realizada qualquer prova de deteco da dirofilariose canina. No obstante tal circunstncia poder ser justificada pelo facto de a regio onde se encontra implantado o HV, apresentar uma prevalncia de dirofilariose canina muito baixa (0,95%) (Yada, Oliveira & Sartor, 1994). Importa tambm referir que, no universo dos casos acompanhados, alguns animais no cumpriram o protocolo inicialmente estabelecido, nomeadamente no que respeita monitorizao da resposta teraputica e ao controlo clnico. Analisando a Tabela e o Grfico 9, verifica-se que do conjunto de vinte animais com DC acompanhados durante o estgio, somente cinco (25%) completaram na totalidade o plano teraputico institudo para esta doena, tendo obtido trs raspagens negativas para caros Demodex canis, e concedida a alta mdica (Caso 1, Kiara; Caso 2, Lvia; Caso 3, Maia; Caso 4, Maria e Caso 5, Suzy). O Grfico 9 demonstra ainda que a maior parte dos animais (55%) em estudo, no regressaram sequer para a primeira consulta de seguimento e monitorizao teraputica, agendada para o final do perodo de tratamento inicialmente estabelecido. Acresce ainda que, dos nove animais (45%) que regressaram para a primeira consulta de seguimento e monitorizao teraputica, trs (15%) no regressaram para as subsequentes consultas de avaliao e acompanhamento. A circunstncia de o animal no regressar para a monitorizao da resposta teraputica, porventura dever-se- ao facto de, na maioria dos casos, aps iniciar o tratamento com 104
ivermectina na posologia indicada, o animal melhorar rapidamente o seu quadro clnico e talvez por desconhecimento ou ignorncia, o proprietrio no julgue necessrio voltar ao ambulatrio. Como geralmente a cura clnica precede a cura parasitolgica (Scott et al., 2001) fundamental que o animal atinja a cura parasitolgica antes de suspender o tratamento. Por esse motivo, da maior importncia estabelecer uma boa comunicao com o proprietrio do animal, alertando-o desde o primeiro momento, para a possibilidade de o animal recidivar em termos clnicos para a doena e para a necessidade de acompanhar regularmente a sua evoluo, monitorizando continuamente ao longo do tratamento, a sua resposta teraputica, devendo o tratamento ser continuado at indicao contrria do veterinrio. A cura completa para a demodecose s dever ser considerada, caso as raspagens cutneas permaneam negativas durante os doze meses subsequentes ao fim do tratamento, portanto da maior importncia ao longo desse perodo, monitorizar com regularidade o animal de forma a detectar precocemente eventuais recadas. Desta forma, a alta mdica s dever ser concedida ao fim de doze meses ps-teraputica, aps monitorizao constante sem qualquer recada clnica. Tal como foi referido anteriormente, a maioria dos animais acompanhados e monitorizados para este trabalho, apresentavam um quadro clnico agravado por leses de piodermite secundria. Em todos esses animais, o tratamento acaricida foi complementado com a instituio de um protocolo de antibioterapia (tpico ou sistmico consoante a gravidade das situaes), que contribuiu grandemente para a melhoria clnica desses animais. Apesar de tanto o amitraz como a ivermectina apresentarem mecanismos de aco acaricida distintos, e portanto teoricamente seguros quando utilizados em associao, Scott et al., (2001) no recomendam a sua utilizao em simultneo. Num dos casos acompanhados (Caso 19, Rufus), talvez pela da gravidade da circunstncia ensaiou-se a utilizao simultnea destas duas molculas, sem se saber todavia se tal associao se revelou vantajosa ou prejudicial. Tal como foi referido anteriormente, o tratamento da DC com recurso ivermectina, um protocolo de tratamento extra-label, isto , no est autorizado para essa indicao teraputica, uma vez que a sua eficcia e/ou segurana no esto comprovadas para esse efeito. Assim sendo, da maior premncia, antes de iniciar a teraputica com ivermectina, esclarecer o proprietrio e assegurar por parte deste um compromisso escrito, no qual ele consente e autoriza essa utilizao. Em smula, este trabalho permitiu concluir que, a utilizao de ivermectina uma boa alternativa teraputica para o tratamento da DC, sublinhando a necessidade de acompanhar atentamente e avaliar a resposta do animal teraputica ao longo do tratamento. 105
IV. CONCLUSO
A publicao desta dissertao, surge como corolrio do MIMV, cuja formao foi iniciada pelo autor no ano de 2003, nas instalaes da FMV/UTL em Lisboa e concluda em 2009, no HV da FMVZ/UNESP em So Paulo (Brasil), local onde realizou o estgio curricular que lhe permitiu aprofundar conhecimentos e adquirir competncias e aptides prticas, fundamentais para o exerccio da profisso. Este trabalho teve como objectivo, aprofundar e consolidar conhecimentos, assim como desenvolver, relacionar e estimular as aptides crticas do autor sobre um determinado tema, com o qual contactou durante o perodo de estgio. A opo temtica recaiu sobre a Demodecose Canina (DC), uma dermatose parasitria inflamatria, particularmente frequente e problemtica na espcie canina. Tal como foi abordado na reviso bibligrfica, esta doena, resulta de uma proliferao excessiva do caro Demodex canis, nos folculos pilosos e nas glndulas sebceas deste animal, caracterizada por um pleomorfismo clnico e por particularidades fisiopatolgicas que a tornam especialmente difcil de debelar. Embora, devido a uma predisposio gentica e imunitria que permite a proliferao e o desenvolvimento destes caros, a DC seja mais frequente em animais jovens (entre os 6 e os 18 meses de idade), a manifestao clnica desta doena pode tambm ser encontrada em animais de idade adulta. Uma das particularidades desta doena, prende-se com o facto de, dada a localizao profunda de Demodex canis no folculo piloso e dado o agravamento clnico em resultado de infeces bacterianas secundrias que frequentemente proliferam, esta doena representa um desafio teraputico. Apesar da introduo nas ltimas dcadas de novas molculas acaricidas, mais seguras e eficazes, que contriburam sobremaneira para melhorar o seu prognstico de forma significativa, a DC continua a ser uma doena difcil de tratar, cujo perodo de tratamento prolongando por vezes ao longo de vrios meses. Tal como foi demonstrado e abordado ao longo da reviso bibliogrfica, embora actualmente as molculas acaricidas apresentem bons nveis de eficcia, nenhuma delas 100% eficaz, e to-pouco 100% segura para o animal. Em Portugal, o frmaco que tem sido consistentemente mais utilizado, e aquele que durante muito tempo foi o nico devidamente autorizado para o tratamento da DC o amitraz, aplicado regularmente sob a forma de banhos teraputicos. No entanto, dada a extenso do tratamento, o fastio na aplicao dos banhos e o aparecimento de casos refractrios ao tratamento (em especial perante animais adultos e/ou com leses de pododemodecose), tem sido cada vez mais frequente a opo por molculas acaricidas igualmente eficazes e mais fceis de administrar, como o caso das lactonas macrocclicas sistmicas. 106
Fazendo parte desse grupo de frmacos, a ivermectina, apesar de no estar autorizada para o tratamento da DC, frequentemente utilizada em regime de extra-label, registando bons nveis de eficcia teraputica, inclusive em animais adultos. Para o tratamento da DC recomenda-se a sua utilizao no intervalo posolgico de 300-600g/kg/SID. Embora eficaz, a utilizao teraputica de ivermectina no est isenta de riscos, na medida em que perante um caso de intoxicao, no existe qualquer antdoto especfico capaz de reverter com eficcia os sinais de intoxicao associados. Esta situao especialmente delicada, face existncia de um conjunto cada vez mais amplo de animais com uma predisposio rcica e gentica para manifestar uma sensibilidade acrescida para os efeitos neurotxicos da ivermectina, particularmente graves mesmo em doses teraputicas. Porm, actualmente atravs da genotipagem do ADN, ser possvel antes de iniciar um tratamento com ivermectina, detectar precocemente animais sensveis ivermectina, o que permitir consoante o resultado, que alguns animais anteriormente excludos compulsivamente do tratamento com ivermectina por apresentarem um fentipo sensvel, possam vir a beneficiar da utilizao da ivermectina para o tratamento da DC. Ao longo do perodo de estgio realizado no HV da FMVZ/UNESP, foi possvel acompanhar a evoluo clnica de vinte animais com DG, tratados com ivermectina na dose de 600g/kg. Apesar do tratamento com ivermectina ter sido eficaz na maioria dos animais, o acompanhamento dos casos, permitiu verificar que uma das etapas fundamentais para a cura completa da doena, a monitorizao e acompanhamento teraputico dos animais, no foi realizado. Do total dos animais em estudo, apenas 45% acabou regressando para a consulta de seguimento e acompanhamento teraputico, dos quais apenas 25% atingiram a cura parasitolgica e obtiveram trs RC negativas a caros. Como foi referido anteriormente, a interrupo precoce da/o monitorizao/tratamento um dos principais factores a contribuir para o insucesso teraputico, assim sendo uma das estratgias a implementar poder passar por melhorar a comunicao entre o veterinrio e o proprietrio do animal, alertando-o desde o primeiro instante, para a possibilidade do animal recidivar e para a necessidade de cumprir o plano teraputico por completo e de monitorizar regularmente o animal ao longo do tratamento e inclusive nos doze meses subsequentes interrupo do tratamento. Ainda no mbito da teraputica desta doena, cabe apenas referir que foram recentemente introduzidas no mercado nacional, duas formulaes teraputicas de aplicao tpica em uno punctiforme (moxidectina + imidacloprid, Advocate e metaflumizona + amitraz, Promeris Duo), aparentemente eficazes e seguras para o tratamento da DC, especialmente perante quadros ligeiros desta doena.
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V. BIBLIOGRAFIA
lvarez, L., Medina, O., Garcia, M. & Garcia, H. (2007). First report of an unclassified Demodex mite causing demodicosis in a venezuelan dog. Annals of Tropical Medicine & Parasitology, 101(6), 529-532. Akilov, O. & Mumcuoglu, K. (2004). Immune response in demodicosis. Journal of European Academy of Dermatology and Venearology, 18, 440-444. Andrade, S. & Sakate, M. (2003). The comparative efficacy of yohimbine and atipamezole to treat amitraz intoxication in dogs [abstract]. Veterinary and human toxicology, 45(3), 124. APIFARMA (2007). Simposium Veterinrio APIFARMA 2007-2008. Lisboa: Apifarma. Arther, R. (2009). Mites and Lice: Biology and Control. Veterinary Clinics of North American: Small Animal Practice, 39(6), 1159-1171. Asher, L., Diesel, G., Summers, J., McGreevy, P. & Collins, L. (2009). Inherited defects in pedigree dogs, Part 1: Disorders related to breed standards. The Veterinary Journal, 182(3), 402-411. Avaroullari, L., Ikizceli, I., Sungur, M., Sozer, E., Akdur, O. & Ycei, M. (2006). Acute amitraz poisoning in adults: clinical features, laboratory findings and management. Clinical Toxicology, 44, 19-23. Barriga, O., al-Khalidi, N., Martin, S. & Wyman, M. (1992). Evidence of immunosupression by Demodex canis. Veterinary Immunology and Immunopathology, 32, 37-46. Bensignor, E. (2003). Comparaison de trois techniques diagnostiques de dmodcie Demodex canis chez le chien. Pratique Mdicale et Chirurgicale de lanimal de Compagnie, 38(2), 167-171. Bettenay, S.V. & Mueller, R.S. (2005). Skin scrapings and skin biopsies. In S. Ettinger & E. Feldman (Eds.). Textbook of Veterinary Internal Medicine. (6th ed.), St. Louis, Missouri: Elsevier Saunders. Beugnet, F. (2004). Antiparasitaires externes chez les carnivores domestiques. Encyclopdie Mdico-Chirurgicale-Vtrinaire, 1(4), 138-153. Bissonnette, S., Paradis, M., Daneau, I. & Silversides, D. (2009). The ABCB1-1 mutation is not responsible for subchronic neurotoxicity seen in dogs of non-collie breeds following macrocyclic lactone treatment for generalized demodicosis. Veterinary Dermatology, 20(1), 60-66. Bourdeau, P. & Bruet, V. (2008). Is demodectic otoacariosis a true entity? Information from nine cases [abstract]. Veterinary Dermatology, 19(s1), 45. Bourdeau, P. (2009). Variation of size in Demodex canis: from the shortest to the longest forms. In Proceedings of the 23rd Annual Congress of the ESVD-ECVD, Bled, Slovenia, 17-19 September 2009, pp.145. 108
Bowman, D. (2003). Georgis Parasitology for Veterinarians. (8th ed.). St. Louis, Missouri: Elsevier. Burrows, A. K. (2000). Generalized demodicosis in the dog:the unresponsive or recurrent case. Australian Veterinary Journal, 79 (4), 244-246. Burrows, A. (2009). Avermectins in dermatology. In J.D. Bonagura, & D.C. Twedt, (Eds.) (2009). Kirks Current Veterinary Therapy XIV. (14th ed.). (pp. 390-394). St. Louis: Elsevier Saunders. Bussiras, J. & Chermette, R. (1991). Abreg de Parasitologie Vtrinaire: Fascicule IV Entomologie. Paris, France: cole Nationale Vtrinaire DAlfort. Cadiergues, M. & Franc, M. (1995). La dmodcie canine. Recueil de Mdicine Vtrinaire, 171(6/7), 383-389. Canga, A., Prieto, A.M., Libana, M.J., Martinez, N., Veja, M. & Vieitez, J.J. (2009). The pharmacokinetics and metabolism of ivermectin in domestic animal species. The Veterinary Journal, 179, 25-37. Carlotti, D. & Taillieu-Le Roy, S. (1997). Lotite externe chez le chien: tiologie et clinique, revue bibliographique et tude rtrospective portan sur 752 cas. Pratique Mdicale et Chirurgicale de lanimal de Compagnie, 32, 243-257. Caswell, J.L., Yager, J.A., Ferrer, L. & Weir, M.A.M. (1995). Canine Demodicosis: A reexamination of the histopathologic lesions and description of the immunophenotype of infiltrating cells [abstract]. Veterinary Dermatology, 6(1), 9. Caswell, J.L., Yager, J.A., Parker, W.M. & Moore, P.F. (1997). A prospective study of the immunophenotype and temporal changes in the histologic lesions of canine demodicosis. Veterinary Pathology, 34(4), 279-287. Chen, C. (1995). A short-tailed demodectic mite and Demodex canis infestation in a chihuahua dog [abstract]. Veterinary Dermatology, 6(4), 227-229. Chen, C., Hou, C. & Bourdeau, P. (2002). Easy way to differentiate short-tailed demodectic mite from Demodex canis [abstract]. Veterinary Dermatology, 13(4), 212. Chesney, C. (1999). Short form of Demodex species mite in the dog: ocurrence and measurements. Journal of Small Animal Practice, 40, 58-61. Day, M. (1997). An Immunohistochemical study of the lesions of demodicosis in the dog. Journal of Comparative Pathology, 116(2), 203-216. Dimri, U., Ranjan, R., Kumar, N., Sharma, M., Swarup, D., Sharma, B. & Kataria, M. (2008). Changes in oxidative stress ndices, zinc and copper concentrations in blood in canine demodicosis. Veterinary Parasitology, 154, 98-102. Delay, R. L., Lacoste, E., Mezzasalma, T. & Blond-Riou, F. (2007). Pharmacokinetics of metaflumizone and amitraz in the plasma and hair of the dogs following topical application. Veterinary Parasitology, 150, 251-257. 109
Delayte, E. H., Otsuka, M., Larsson, C. E. & Castro, R.C. (2006). Eficcia das lactonas macrocclicas sistmicas (ivermectina e moxidectina) na terapia da demodicidose canina generalizada. Arquivo Brasileiro de Medicina Veterinria e Zootecnia, 58(1), 31-38. Desch, C. & Hillier, A. (2003). Demodex injai: A new species of hair follicle mite (Acari: Demodecidae) from the domestic dog (Canidae). Journal of Medical Entomology, 40(2), 146149. Dowling, P. (2006). Pharmacogenetics: Its not just about ivermectin in collies. Canadian Veterinary Journal, 47(12), 1165-1168. Duclos, D., Jeffers, J. G. & Shanley, K. J. (1994). Prognosis for treatment of adult-onset demodicosis in dogs: 34 cases (1979-1990) [abstract]. Journal of the American Veterinary Medical Association, 204(4), 616-619. Ferrer, L. (2008a). Demodicosis Canina: nuevas espcies, nuevos quadros clnicos y nuevos tratamientos. In Proceedings of XVII Congresso Nacional APMVEAC, Estoril, Portugal, 6-8 June 2008, pp.29-30. Ferrer, L. (2008b). Piodermas Caninas: Actualizacin. In Proceedings of XVII Congresso Nacional APMVEAC, Estoril, Portugal, 6-8 June 2008, pp.34-35. Ferrer, L. (2008c). Skin diseases of Sharpeis. In Proceedings of the 2nd Southern European Veterinary Conference, Barcelona, Spain, 17-19 September 2008. Fisher, M. & Shanks, D. (2008). A review of the off-label use of selamectin in dogs and cats. Acta Veterinaria Scandinavica, 50(46). Folz, S. D., Kakut, T. J., Henke, C. L., Rector, D. L. & Tesar, F. B. (1984). Clinical evaluation of amitraz as a treatment for canine demodicosis, Veterinary Parasitology, 16, 335-341. Fondati, A., DeLucia, M., Furiani, N., Monaco, M., Ordeix, L. & Scarampella, F. (2010). Prevalence of Demodex canis-positive healthy dogs at trichoscopic examination, Veterinary Dermatology, 21(2), 146-151. Fontaine, J. (2008). Demodecosis in dogs and cats. In Proceedings of the European Veterinary Conference Voorjaarsdagen, Amsterdam, Netherlands, 24-26 April 2008, pp. 9193. Fourie, L.J., Kok, D.J., du Plessis, A. & Rugg, D. (2007). Efficacy of a novel formulation of metaflumizone plus amitraz for the treatment of demodectic mange in dogs. Veterinary Parasitology, 150, 268-274. Fourie, J., Delport, P., Fourie, L., Heine, J., Horak, I. & Krieger, K. (2009). Comparative efficacy and safety of two treatment regimens with topically applied combination of Imidacloprid and Moxidectin (Advocate) against generalized demodicosis in dogs. Parasitology Research, 105, 115-124. Geary, T. G. (2005). Ivermectin 20 years on: maturation of a wonder drug. Trends in parasitology, 21(11), 530-532. 110
Geyer, J., Dring, B., Godoy, J., Moritz, A. & Petzinger, E. (2005a). Development of a PCRbased diagnostic test detecting a nt230(del4)MDR1 mutation in dogs: verification in a moxidectin-sensitive Australian Shepherd. Journal of Veterinary Pharmacology & Therapeutics, 28, 95-99. Geyer, J., Dring, B., Godoy, J., Leidolf, R., Moritz, A. & Petzinger, E. (2005b). Frequency of the nt230 (del4) MDR1 mutation in collies and related dog breeds in Germany. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 28, 545-551. Ghubash, R. (2006). Parasitic Miticidal Therapy. Clinical Tecniques in Small Animal Practice, 21(3), 135-144. Gokbulut, C., Karademir, U., Boyacioglu, M & McKellar, Q. A. (2006). Comparative plasma dispositions of ivermectin and doramectin following subcutaneous and oral administration in dogs. Veterinary Parasitology, 135, 347-354. Gortel, K. (2006). Update in Canine Demodicosis. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice, 36(1), 229-241. Gough, A. & Thomas, A. (2004). Breed Predispositions to disease in dogs and cats. Oxford: Blackwell Publishing. Gross, T., Ihrke, P., Walder, E. & Afforter, V. (2005). Skin Diseases of the dog and cat: clinical and histopathological diagnosis. (2nd Ed.). Oxford: Blackwell Science. Guagure, E. (1996). Traitement de la dmodcie gnralise du chien par livermectine: propos de 20 cas. Pratique mdicale et chirurgicale de lanimal de compagnie, 31(1), 33-40. Guagure, E. & Muller, A. (2001). Dmodcie canine: particularits raciales. Pratique mdicale et chirurgicale de lanimal de compagnie, 36(3), 281-288. Guagure, E. Bensignor, E (2003). New protocol to treat demodicosis in dogs with milbemycin oxime: preliminary results [abstract]. Veterinary Dermatology, 14(5), 258. Guagure, E., Prelaud, P. & Craig, M. (2008). A practical guide to canine dermatology. Paris: Kalianxis. Healey, M. C. & Gaafar, S. M. (1977). Immunodeficiency in canine demodectic mange: I. Experimental production of lesions using antilymphocyte serum. Veterinary Parasitology, 3, 121-131. Heine, J., Krieger, K., Dumont, P. & Hellman, K. (2005). Evaluation of the efficacy and safety of imidocloprid 10% plus moxidectin 2,5% spot-on in the treatment of generalizes demodicosis in dogs: results of a European field study. Parasitology Research, 97, 89-96. Heripret, D. (2000). Dmodcie ressemblant une dermatite atopique. Pratique Mdicale et Chirurgicale de lanimal de compagnie, 35, 577-580. Hillier, A. & Desch, C. (2002). Large-bodied Demodex mite infestation in 4 dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 220(5), 623-627.
111
Hnilica, K., Little, S., Medleau, L. & Lower, K. (2003). Evaluation of the use of Preventic (9% Amitraz) collars as an adjunct treatment for generalized demodicosis [abstract]. Veterinary Dermatology, 14, 224. Holm, B. (2003). Efficacy of milbemycin oxime in the treatment of canine generalized demodicosis: a retrospective study of 99 dogs (1995-2000). Veterinary Dermatology, 14, 189195. Hopper, K., Aldrich, J. & Haskins, S. (2002). Ivermectin toxicity in 17 Collies. Journal of Veterinary Internal Medicine, 16, 89-94. Hubert, T., Guagure, E. & Muller, A. (2003). Comment concevoir un traitement contre la demodcie du chien. Pratique mdicale et chirurgique de lanimal de compagnie, 38, 23-28. Hugnet, C., Bruchon-Hugnet, C., Royer, H. & Bourdoiseau, G. (2001). Efficacy of 1,25% amitraz solution in the treatment of generalized demodicosis (eight cases) and sarcoptic mange (five cases) in dogs. Veterinary Dermatology, 12, 89-92. Hugnet, C., Bentjen S. A. & Mealey, K. (2004). Frequency of the mutant MDR1 allele associated with multidrug sensitivity in a sample of collies from France. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 27, 227-229. Huisinga, M., Failing, K. & Reinacher, M. (2007). MHC class II expression by follicular keratinocytes in canine demodicosis: An immunohistochemical study. Veterinary Immunology and Immunopathology, 118, 210-220. Johnstone, I. (2002). Doramectin as a treatment for canine and feline demodicosis [abstract]. Australian Veterinary Practitioner, 32, 98-103. Karakurum, M. C., Ural, K., Cingi, C. C., Guzel, M., Haydardedeoglu, A. E. & Borku, M.K. (2007). Evaluation of ivermectin tablets in the treatment of generalized canine demodicosis. Revue de Mdecine Vtrinaire, 158(7), 380-383. Lallemand, E., Lespine, A., Alvinerie, M., Bousquet-Melou, A. & Toutain, P. (2007). Estimation of absolute oral bioavailability of moxidectin in dogs using a semi-simultaneous method:influence of lipid co-administration, Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 30, 375-380. Larsson, C. E., Otsuka, M. (2000). Lack of efficacy collars for the treatment of generalized demodicosis (GD) [abstract]. Veterinary Dermatology, 11(s1), 44. Leito, J. (1983). Parasitologia Veterinria: II volume Parasitoses. (3rd ed.). Lisboa: Fundao Calouste Gulbenkian. Lemarie, S. & Horohov, D. (1996). Evaluation of interleukin-2 production and interleukin-2 receptor expression in dogs with generalized demodicosis [abstract]. Veterinary Dermatology, 7(4), 213. Lespine, A., Dupuy, J., Nagy, T., Krajcsi, P. & Alvinerie, M. (2006). Differences between ivermectin and moxidectin related to their affinities for multidrug resistance proteins (MRP1,2 and 3). Journal of Veterinary Pharmacology & Therapeutics, 26 (s1), 1118-119. 112
Lespine, A., Martin, S., Dupuy, J., Roulet, A., Pineau, T., Orlowski, S. & Alvinerie, M. (2007). Interaction of macrocyclic lactones with P-glicoprotein: structure-affinity relationship. European Journal of Pharmaceutical Sciences, 30, 84-94. Lloyd, D. (2009a). Pyoderma in dogs and cats. In Proceedings of the 23rd Annual Congress of the ESVD-ECVD, Bled, Slovenia, 17-19 September 2009, pp.249-254. Lloyd, D. (2009b). Antibacterial Therapy: Prevention and Control of Canine Pyoderma. In Proceedings of the 23rd Annual Congress of the ESVD-ECVD, Bled, Slovenia, 17-19 September 2009, pp.255-257. Lopez, J. (2003). Piel y odos. In L.E.F. Alvarez, J.R. Lopez, R.R.G. Fernndez & J.J.R. Antn (Eds.), Patologia Mdica Veterinria: Libro de texto para la docencia de la asignatura. (pp. 57-100). Len: Universidad; Santiago de Compostela: Universidad; Zaragoza: Universidad. Lorente, C. (2007). Importancia de los patrones hitopatolgicos cutneos para el clnico. In Proceedings of the Southern European Veterinary Conference, Barcelona, Spain, 19-21 October 2007. Loureno, A.M. (2005). Demodecose Canina: solues actuais para um velho problema. In XXIX Jornadas Mdico-Veterinrias da AEFMV: Oncologia, Dermatologia e Oftalmologia em Pequenos Animais, Lisbon, Portugal, 15-17 April 2005, pp.47-50. Madeira de Carvalho, L.M. (2000). Colheita de material e diagnstico laboratorial das ectoparasitoses dos pequenos animais. Medicina Veterinria, 52, 5-13. Madeira de Carvalho, L.M., Pereira da Fonseca, I.M., Rosrio, M.A.R., Soares, M.J.A., Gomes, L.M.N., Silva Meireles, J.A.F. & Fazendeiro, M.I. (2005). Dermatoses Parasitrias em Pequenos Animais: Casustica de 1999-2004 do Laboratrio de Doenas Parasitrias da FMV. XXIX Jornadas Mdico-Veterinrias da AEFMV - Oncologia, Dermatologia e Oftalmologia em Pequenos Animais, Lisbon, Portugal, 15-17 April 2005, pp.58-59. Madeira de Carvalho, L.M. & Santos, C.A. (2006). Diagnstico de Dermatoses Parasitrias em Animais de Companhia. Veterinaria Tcnica, 3(9), 28-48. Manoel, C.S. (2008) Como lidar com os principais agentes intoxicantes na rotina do antendimento emergencial de pequenos animais. In M. Santos & F. Fragata (Eds.), Emergncia e Terapia Intensiva Veterinria em pequenos animais: Bases para o atendimento hospitalar, (pp.491-588). So Paulo: Editora Roca. Mathet, J. L., Bensignor, E. & Segault, P. (1996). La demodcie canine: actualits. Recueil de Mdecine Vtrinaire, 172, 3/4, 149-165. Mealey, K., Bentjen, S., Gay, J. & Cantor, G. (2001). Ivermectin sensitivity in collies is associated with a deletion mutation of the mdr1 gene [abstract]. Pharmacogenetics, 11(8), 727-733. Mealey, K. (2004). Therapeutic implications of the MDR-1 gene. Journal of Veterinary Pharmacology and Therapeutics, 27, 257-264.
113
Mealey, K. (2006). Adverse drug reactions in herding-breed dogs: the role of P-glycoprotein. Compendium of Continuing Education for the Practicing Veterinarian, 28, 23-33. Mealey, K. (2008a). Breed distribution of the ABCB1-1 (multidrug sensitivity) polymorphism among dogs undergoing ABCB1 genotyping. Journal of the American Veterinary Medical Association, 233(6), 921-924. Mealey, K. (2008b). Canine ABCD1 and macrocyclic lactones: Heartworm prevention and pharmacogenetics. Veterinary Parasitology, 158, 215-222. Medleau, L. & Willemse, T. (1995). Efficacy of daily amitraz therapy for refractory, generalized demodicosis in dogs: two independent studies [abstract]. Journal of the American Animal Hospital Association, 31(3), 246-249. Medleau, L. & Hnilica, K. (2006). Small Animal Dermatology: A Color Atlas and Therapeutic guide. (2nd ed.). St. Louis: Saunders Elsevier. Meireles, J.A.F.S. (1984). Demodexose canina. Relatrio da Aula Terico-Prtica, Provas de Aptido Pedaggica e capacidade Cientfica, Escola Superior de Medicina Veterinria Universidade Tcnica de Lisboa. Merola, V., Khan, S. & Gwaltney-Brant, S. (2009). Ivermectin toxicosis in dogs: A retrospective study. Journal of the American Animal Hospital Association, 45, 106-111. Miller, W., Scott, D., Wellington, J. & Panic, R. (1993). Clinical efficacy of milbemycin oxime in the treatment of generalized demodicosis in adult dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 203(10), 1426-1429. Miller, W., Scott, D., Cayatte, S., Buerger, R. & Bagladi, M. (1995). Clinical efficacy of increased dosages of milbemycin oxime for treatment of generalized demodicosis in adult dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 207(12), 1581-1584. Miller, W. (1995). Dermatological disorders. In J.D. Bonagura & R.W. Kirk (Eds.), Kirks Current Veterinary Therapy XII: Small Animal Practice. (12th ed.). (pp. 571-655). Philadelphia: W. B. Saunders Company. Mozos, E., Prez, J., Day, M. J., Lucena, R. & Ginel, P.J. (1999). Leishmaniosis and generalized demodicosis in three dogs: a clinicopathological and immunohistochemical study. Journal of Comparative Pathology, 120, 257-268. Mueller, R. S. & Bettenay, S. V. (1999). A proposed new therapeutic protocol for the treatment of canine mange with ivermectin, Journal of the American Animal Hospital Association, 35, 77-80. Mueller, R. (2004). Treatment protocols for demodicosis: an evidence-based review. Veterinary Dermatology, 15, 75-89. Mueller, R. & Stephan, B. (2007). Pradofloxacin in the treatment of canine deep pyoderma: a multicentred, blinded, randomized parallel trial. Veterinary Dermatology, 18, 144-151.
114
Mueller, R., Meyer, D. & Bensignor, E. (2008). Treatment of canine generalized demodicosis with a spot -on formulation containing 10% moxidectin and 2,5% imidacloprid (Advocate , Bayer). Veterinary Dermatology, 19(s1), 12-13. Mueller, R. (2008). Demodicosis A frequent problem in dogs. In Proceedings of the 33rd World Small Animal Veterinary Congress, Dublin, Ireland, 2008, pp. 150-152. Murphy, M. (2000). Toxicologic Disorders. In J.D. Bonagura (Ed.), Kirks Current Veterinary Therapy XIII: Small Animal Practice. (13th ed.). (pp. 206-242). Missouri: Saunders. Neff, M., Robertson, K., Wong, A., Safra, N., Broman, K., Slatkin, M., Mealey, K. & Pedersen, N. (2004). Breed distribution and history of canine mdr1-1, a pharmacogenetic mutation that marks the emergence of breeds from the collie lineage. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America, 101(32), 11725-11730. Oliveira, A., Leito, J., Grcio, A. & Fonseca, I. (2007). Formas curtas de Demodex no co: primeira descrio em Portugal. Revista Portuguesa de Cincias Veterinrias, 102, 249-252. Ordeix, L., Bardagi, M., Scarampella, F., Ferrer, L. & Fondati, A. (2009). Demodex injai infestation and dorsal greasy skin and hair in eight wirehaired fox terrier dogs. Veterinary Dermatology, 20(4), 267-272. Paradis, M. & Pag, N. (1998). Topical (pour-on) ivermectin in the treatment of chronic generalized demodicosis in dogs. Veterinary Dermatology, 9, 55-59. Paterson, T., Halliwell, R., Louw, M., Louw, J., Ball, G. & Fields, P. (2008). Treatment of canine generalized demodicosis: a blind, randomized clinical trial comparing the efficacy of Advocate (Bayer HealthCare AG) with ivermectin, Veterinary Dermatology, 19(s1), 13. Paul, A., Tranquilli, W. & Hutchens, D. (2000). Safety of moxidectin in avermectin-sensitive collies. American Journal of Veterinary Research, 61(5), 482-483. Pfister, K. (2006). Arthropod infestations in dogs and cats. In Schnieder, T. (Ed.), Veterinary Parasitology. (6th ed.). (pp. 1-39). Stuttgart, Germany: Parey. Pollet, R.A., Boeckh, A. & Cobb, R. (2009). Letargy following use of Promeris Duo in dogs Myths and facts. International Journal of Applied Research in Veterinary Medicine, 7(3), 64-68. Ramsey, I. (Ed.) (2008). BSAVA Small Animal Formulary. (6th edition). Gloucester, England: BSAVA. Renvier, C., Guillot, J. (2000). Adult-onset demodicosis in dogs: a retrospective study of 28 cases [abstract]. Veterinary Dermatology, 11(s1), 49. Ristic, Z., Medleau, L., Paradis, M & White-Weithers, N. E. (1995). Ivermectin for treatment of generalized demodicosis in dogs. Journal of the American Veterinary Medical Association, 207(10), 1308-1310.
115
Robson, D. C., Burton, G. G., Bassett, R, Shipstone, M & Mueller, R. (2003). Eight cases of demodicosis caused by a long-bodied Demodex species (1997-2002) [abstract]. Australian Veterinary Practitioner, 33(2), 64-74. Rosenkratz, W.S. (2009) Shampoo Therapy. In J.D. Bonagura, & D.C. Twedt, (Eds.) (2009). Kirks Current Veterinary Therapy XIV. (14th ed.). (pp. 410-415). St. Louis: Elsevier Saunders. Rosenthal, M. (2009). New option for treating canine demodectic mites. Veterinary Forum, 26(5). Saridomichelakis, M., Koutinas, A., Papadogiannakis, E., Papazachariadou, M., Liapi, M. & Trakas, D. (1999). Adult-onset demodicosis in two dogs due to Demodex canis and a shorttailed demodectic mite. Journal of Small Animal Practice, 40(11), 529-532. Saridomichelakis, M., Koutinas, A., Farmaki, R., Leontides, L. & Kasabalis, D. (2007). Relative sensitivity of hair pluckings and exsudate microscopy for the diagnosis of canine demodicosis. Veterinary Dermatology, 18(2), 138-141. Schaffer, D., Hsu, W. & Hopper, D. (1990). The effects of yohimbine and four other antagonists on amitraz-induced depression of shuttle avoidance responses in dogs. Toxicology and applied pharmacology, 104, 543-547. Schwassmann, M., Kunkle, G. A., Hepler, D. I. & Lewis D. T. (1997). Use of lufenuron for treatment of generalized demodicosis in dogs. Veterinary Dermatology, 8(1), 11-18. Scott, D., Miller, W. & Griffin, C. (2001). Muller & Kirks: Small Animal Dermatology. (6th edition). Philadelphia: Saunders. Shaw, S. E. & Foster, A. P. (2000). Treatment of canine adult-onset demodicosis. Australian Veterinary Journal, 79 (4), 243-244. Shipstone, M. (2000). Generalized demodicosis in dogs, clinical perspective. Australian Veterinary Journal, 79 (4), 240-242. Shoop, W., Mrozik, H. & Fisher, M. (1995). Structure and activity of avermectins and milbemycins in animal health. Veterinary Parasitology, 59, 139-156. Silva, R.P.B. & Pachaly, J.R. (2008). Tratamento da sarna demodcica canina pela doramectina, em doses calculadas por extrapolao alomtrica interespecfica. Dissertao de Mestrado em Cincia Animal. Umuarama-PR: Universidade Paranaense UNIPAR. Snowden, N. J., Helyar, C., Platt, S. & Penderis, J. (2006). Clinical presentation and management of moxidectin toxicity in two dogs. Journal of Small Animal Practice, 47, 620624. Sousa, M., Gerardi, D., Diniz, P.P., Higa, A.C., Teshima, E., Ferreira, L., Tinucci-Costa, M., Camacho, A.A. & Carvalho, M. (2004). Uso da Moxidectina como terapia nica na demodiciose canina. Revista Brasileira de Medicina Veterinria, 26(1), 17-20. Tamura, Y., Kawamura, Y., Inoue, I. & Ishino, S. (2001). Scanning electron microscopy description of a new species of Demodex canis spp. Veterinary Dermatology, 12, 275-278. 116
Tani, K., Morimoto, M., Hayashi, T., Inokuma, H., Ohnishi, T., Hayashiya, S., Nomura, T., Une, S., Nakaichi, M. & Taura, Y. (2002). Evaluation of Cytokine messenger RNA expression in peripheral blood mononuclear cells from dogs with canine demodicosis. Journal of Veterinary Medical Science, 64(69), 513-518. Tarello, W. (2007). Remission of clinical signs of adult-onset generalized demodicosis after treatment for concurrent babesiosis and/or granulocytic ehrlichiosis in dogs. Parasite, 14(4), 339-341. Tarpataki, N., Kadocsa, E. & Voros, K. (2004). New aspects of canine demodicosis and the possibility of treatment with selamectin [abstract]. Veterinary Dermatology, 15(s1), 49. Tater, K. & Patterson, A. (2008). Canine and feline demodicosis. Veterinary Medicine, 103(8), 444-461. Toma, S., Colombo, S., Cornegliani, L., Persico, P, Galzerano, M., Gianino, M.M. & Noli, C. (2008). Efficacy and tolerability of once-daily cephalexin in canine superficial pyoderma: an open controlled study. Journal of Small Animal Practice, 49(8), 384-391. Ueno, T. E. H., Aguiar, D. M., Pacheco, R. C., Richtzenhain, L. J., Ribeiro, M., Paes, A. C., Medig, J. & Labruna, M. B. (2009). Ehrlichia canis em ces atendidos em hospital veterinrio de Botucatu, Estado de So Paulo, Brasil. Revista Brasileira de Parasitologia Veterinria, 18(3), 57-61. Verde, M. (2005). Canine demodicosis: treatment protocol. In Proceedings of the North American Veterinary Conference, Orlando, Florida, 8-12 January 2005, pp.299-300. Wagner, R. & Wendleberger, U. (2000). Field efficacy of moxidectin in dogs and rabbits naturally infested with Sarcoptes spp., Demodex spp. and Psoroptes spp. mites. Veterinary Parasitology, 93, 149-158. Waisglass, S. (2009). Demodicosis update Some considerations to increase your success rate. In Proceedings of the 81st Western Veterinary Conference, Las Vegas, USA, 15-19 February, 2009. Wall, R. & Shearer, D. (2001). Veterinary Ectoparasites: Biology, Pathology & Control. (2nd ed.) Iowa: Blackwell Science. Yada, R.S., Oliveira, M.R. & Sartor, I.F. (1994). Incidncia de Dirofilaria immitis na regio de Botucatu-SP. In XXIII Congresso Brasileiro de Medicina Veterinria SBMV, Olinda, Brasil, 1994. Yas-Natan, E., Shamir, M., Kleinbart, S. & Aroch, I. (2003). Doramectin in a collie. Veterinary Record, 153, 718-720. Yilmaz, H. & Yildizdas, D. (2003). Amitraz poisoning, an emerging problem: epidemiology, clinical features, management and preventive strategies. Archives of Disease in Childhood, 88(2), 130-134. Zacch, E., Friesen, R., Bacchi, R. & Farias, M.R. (2009). Canine otodemodicosis due to Demodex injai mites Case Report. In Proceedings of the 34th World Small Animal Veterinary Congress WSAVA 2009, So Paulo, Brazil, July 2009. 117

Demodecose Canina - Aspectos Da Sua Abordagem Terapêutica

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UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

DEMODECOSE CANINA ASPECTOS DA SUA ABORDAGEM TERAPUTICA

TIAGO EVARISTO BORGES MOTA

ORIENTADOR Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado CO-ORIENTADOR

UNIVERSIDADE TCNICA DE LISBOA

Faculdade de Medicina Veterinria

DEMODECOSE CANINA ASPECTOS DA SUA ABORDAGEM TERAPUTICA

TIAGO EVARISTO BORGES MOTA

DISSERTAO DE MESTRADO EM MEDICINA VETERINRIA

ORIENTADOR Doutor Luiz Henrique de Arajo Machado CO-ORIENTADOR

A todos os animais, envolvidos directa ou indirectamente na realizao deste trabalho.

DEMODECOSE CANINA ASPECTOS DA SUA ABORDAGEM TERAPUTICA

Palavras-chave: Demodex; Demodecose; ces; ivermectina; teraputica iii

CANINE DEMODICOSIS ASPECTS OF ITS THERAPEUTIC APPROACH

Keywords: Demodex; Demodicosis; dogs; ivermectin; therapeutic iv

TID A cada 8 horas u.v. Ultravioleta

Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

Tiago Evaristo Borges Mota

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Gastroenterologia 9% Doenas Infecciosas 10%

Outra 16% Dermatologia 21%

Afeces Cardiorespiratrias 14%

Outras Especialidades 12%

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Tiago Evaristo Borges Mota

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II. REVISO BIBLIOGRFICA: DEMODECOSE CANINA

Dissertao de Mestrado Integrado em Medicina Veterinria

Figura 1 - Representao esquemtica da morfologia de Demodex canis (Adaptado de Meireles, 1984)

Tiago Evaristo Borges Mota

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Aspectos biolgicos Relativamente ao microbitopo, contrariamente a Demodex canis, que coloniza

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3.3 Formas especiais

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hiperpigmentadas, um quadro lesional particularmente frequente no Doberman e no Sharpei. (Figura 13).