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TB XDR
Definition: Resistance to INH/RIF + FQ + one of the following AG (amikacin , kanamycin , or capreomycin)
La TB XDR, problema de salud pblica emergente en el Per, ubicndose entre los pases de la regin que reportan el mayor nmero de casos en las Amricas. Hacia fines de Junio de 2012 el Per registr 432 casos de TB XDR, observndose un incremento en los ltimos 5 aos. El 90% de los casos se reportan en las regiones de Salud de Lima y Callao.
La letalidad de la TB XDR en cohortes nacionales llega al 51% al cabo de 1.5 aos luego de ser diagnosticada y slo el 21% de los pacientes tratados tuvieron un resultado favorable y este se asoci a diagnstico precoz, ciruga teraputica, contacto intra-domiciliario de caso ndice. La TB XDR se transmite activamente y afecta preferentemente a poblacin adulta joven (edad promedio: 31 aos).
Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) confirmado: Persona con tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar que, a travs de una prueba de sensibilidad convencional (proporciones o MGIT), muestra resistencia a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina o moxifloxacina) y por lo menos a uno de las tres drogas inyectables de segunda lnea (amikacina, capreomicina o kanamicina). Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) por prueba molecular: Persona con tuberculosis pulmonar que cumple criterio de TB XDR a travs de la prueba molecular Genotype MTBDRsecond-line*. Requiere de confirmacin de patrn resistencia completo por prueba convencional
Condicin de egreso al trmino de tratamiento de TB XDR: calificacin operativa que se asignara a los casos que reciban tratamiento para TB XDR, segn las siguientes definiciones:
Curado: Paciente que luego de lograda la conversin bacteriolgica mantenga cultivos negativos hasta culminar el tratamiento de la TB XDR. Fracaso: Paciente que no logre conversin bacteriolgica al 8 mes de tratamiento o cuando haya reaparicin de ms de 2 cultivos positivos despus del 8 mes de tratamiento. Fallecido: Paciente que ha fallecido por cualquier razn durante el curso del tratamiento de la TB XDR. Abandono: paciente que ha interrumpido su tratamiento por al menos un mes por cualquier razn sin aprobacin mdica.
Tratamiento compasivo: Utilizacin de un medicamento restringido a casos excepcionales antes de su autorizacin para el tratamiento de determinadas enfermedades en pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante, o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado
El esquema de tratamiento para TB XDR tendr como ncleo base necesario a: Linezolid Moxifloxacina Carbapenem: Imipenem/Cilastatina o Meropenem ms cido Clavulnico (administrado como Amoxicilina ac. clavulnico) Tioridazina y/o Clofazimina Aminoglucosido segunda lnea al que sea sensible o al que haya sido menos expuesto (capreomicina, kanamicina o amikacina) A este ncleo se agregarn los medicamentos de los otros grupos farmacolgicos a los cuales sea sensible la cepa aislada.
Table 1 Categories of antituberculosis drugs The table is adapted from World Health Organization.19 *Not routinely available in the UK.
WHO group 1 2 3 Category Drug name
First line Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), oral agents ethambutol (E) Injectables Streptomycin (S), kanamycin (Km),* amikacin (Am), capreomycin (Cm) Fluoroquino Moxifloxacin (Mfx), gatifloxacin (Gfx),* levofloxacin lones (Lfx), ofloxacin (Ofx), ciprofloxacin (Cfx)
Second line Ethionamide (Eto),* prothionamide (Pto),* cycloserine oral agents (Cs), terizidone (Trd),* para-aminosalicylic acid (PAS),* thioacetazone (Th)*
Unclear Clofazimine (Cfz), clarithromycin (Clr), amoxicillinefficacy (not clavulanate (Amx/Clv), linezolid (Lzd) recommend ed for routine use)
La administracin parenteral de los carbapenem y los aminoglucsidos debe hacerse por catteres de larga duracin, tipo port. Los aminoglucsidos se administrarn hasta obtener 6 meses con cultivos negativos o desarrollo de reaccin adversa severa. Los carbapenem se administrarn durante todo el tratamiento o hasta el desarrollo de reaccin adversa severa. Dada la fuerte evidencia de la asociacin entre ciruga torcica y buen pronstico de casos de TB XDR se recomienda operar a los casos de TB XDR lo ms precozmente posible y dentro de los dos primeros meses de haber sido diagnosticado.
Tuberculosis sensible
Nro de pacientes
Costo de tratamiento En cuanto tiempo deja de contagiar
MDR
1800
Aprox 4000 dolares 2 a 4 meses
XDR
60
Aprox 60000 dolares 6 meses? Quiz nunca
32000
Aprox 40 dolares 1 a 2 meses
Secuelas posteriores
Mas frecuente. 5% se deben operar. Van a requerir atencin medica periodica por el resto de su vida.
Los que se curan con frecuencia tiene las mismas secuelas que en TB MDR
1 a 2 meses
6 meses?
??
1 a 2 meses
Puede perder un ao escolar Con frecuencia definitiva o ms de un ciclo universitario Puede ser causa de perdida laboral Con frecuencia definitiva
Perdida de trabajo
Mortalidad
10%
35%
CASOS DE XDR
CASOS DE XDR POR DISAS/DIRESAS PERU 2012
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0
CASOS DE XDR
LIMA CIUDAD
Series1 23
LIMA ESTE
29
LIMA SUR
5
LA DIRESA REGION AREQUI SAN UCAYAL ESSALU NO ANCASH LIBERTA CALLAO LIMA PA MARTIN I D HABIDO D 11 3 1 2 1 1 1 3 4
TOTAL 84
2
2 1 3 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 2 1
2
2 1 1
1 2 1
PACIENTE MDR/XDR
ESPIROMETRIA TAC
CONTINUA TTO. EN EE.SS INDICA CIRUGIA NO INDICA CIRUGIA EE.SS PREPARA EXPEDIENTE EVAL. CERI
ORDENES DE PREQUIRURGICO
CIRUGIA
ANATOMO PATOLOGICA
EXPEDIENTE EVAL.CERN
NO CALIFICA
PARSALUD/SIS
Casos aprobados, ingresados, con Pruebas de Sensibilidad, y TB MDR demostrados por P.S. PERU, 199720111
2750 2500 2250 2000
1966 1825 2082 2436 2267
1785
1717
1841 1810
1750
1631 1623
1707
Casos
1500 1250
683 657
1530
1120
1126 1036
1000 750
500 250 0 1997 1998 1999
66 62 48 44
404 391 293 252
500 451
839
779 697
2000
2001
2002
2003
2004 Ao
2005
2006
2007
2008
2009
2010
Ao 2011:
Casos Aprobados : 471 Casos Con P.S. : 373 (79.2% de los aprobados) Casos MDR : 240 (51.0 % de los aprobados) 35
Casos Aprobados, MDR, Poli/Mono resistentes, Pan sensibles y Sin P.S. DISAS/DIRESAS. 2010
NOMBRE LIMA ESTE LIMA CIUDAD LIMA SUR CALLAO REGION LIMA LA LIBERTAD ICA ANCASH AREQUIPA LAMBAYEQUE UCAYALI TACNA JUNIN TUMBES CUSCO MADRE DE DIOS PIURA I (PIURA) PIURA II (SULLANA) MOQUEGUA PUNO LORETO HUANUCO AYACUCHO SAN MARTIN Total general APROBADOS MDR 495 409 240 194 75 52 44 26 23 20 18 18 17 14 14 12 7 2 6 3 3 2 1 1 1696 283 300 136 112 36 29 27 9 19 9 9 12 8 7 8 6 4 2 5 3 3 Poli_Mono_r PANSENSIBLES SIN P.S. esistentes 78 46 35 55 11 3 7 4 6 1 4 1 1 2 3 1 51 14 18 10 8 4 4 2 2 3 2 2 2 2 2 83 49 51 17 20 16 6 11 2 2 6 6 4 2 3 2 % MDR 57.2% 73.3% 56.7% 57.7% 48.0% 55.8% 61.4% 34.6% 82.6% 45.0% 50.0% 66.7% 47.1% 50.0% 57.1% 50.0% 57.1% 100.0% 83.3% 100.0% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% % Poli_Mono_resiste % PANSENSIBLES ntes 15.8% 10.3% 11.2% 3.4% 14.6% 7.5% 28.4% 5.2% 14.7% 10.7% 5.8% 7.7% 15.9% 9.1% 15.4% 7.7% 0.0% 8.7% 30.0% 15.0% 5.6% 11.1% 22.2% 11.1% 5.9% 11.8% 7.1% 14.3% 14.3% 14.3% 25.0% 0.0% 14.3% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% 0.0% 0.0% 100.0% % SIN P.S. 16.8% 12.0% 21.3% 8.8% 26.7% 30.8% 13.6% 42.3% 8.7% 10.0% 33.3% 0.0% 35.3% 28.6% 14.3% 25.0% 28.6% 0.0% 16.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
60.6%
15.4%
7.5%
16.6%
36
67.4
78.5
86.2
87.8
90.3
37
1999-Mar.2011/1
Tumbes
04
Amazonas Piura
Loreto
03
Cajamarca
Lambayeque
06
San Martn
La Libertad 02 Ancash Hunuco Pasco
Junn
02
03
280
Huancavelica
Ayacucho
Puno
Arequipa
03
Moquegua
01
Tacna 03
336 casos
(a) Correcin: Segn tipif icacin el caso de Ucayali corresponde a Mycobacterium No TB.
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Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) confirmado: Persona con tuberculosis pulmonar o extra-pulmonar que, a travs de una prueba de sensibilidad convencional (proporciones o MGIT), muestra resistencia a isoniacida, rifampicina, una fluoroquinolona (ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina o moxifloxacina) y por lo menos a uno de las tres drogas inyectables de segunda lnea (amikacina, capreomicina o kanamicina). Caso de tuberculosis extensamente resistente (TB XDR) por prueba molecular: Persona con tuberculosis pulmonar que cumple criterio de TB XDR a travs de la prueba molecular Genotype MTBDRsecond-line*. Requiere de confirmacin de patrn resistencia completo por prueba convencional
Condicin de egreso al trmino de tratamiento de TB XDR: calificacin operativa que se asignara a los casos que reciban tratamiento para TB XDR, segn las siguientes definiciones:
Curado: Paciente que luego de lograda la conversin bacteriolgica mantenga cultivos negativos hasta culminar el tratamiento de la TB XDR. Fracaso: Paciente que no logre conversin bacteriolgica al 8 mes de tratamiento o cuando haya reaparicin de ms de 2 cultivos positivos despus del 8 mes de tratamiento. Fallecido: Paciente que ha fallecido por cualquier razn durante el curso del tratamiento de la TB XDR. Abandono: paciente que ha interrumpido su tratamiento por al menos un mes por cualquier razn sin aprobacin mdica.
Tratamiento compasivo: Utilizacin de un medicamento restringido a casos excepcionales antes de su autorizacin para el tratamiento de determinadas enfermedades en pacientes que padecen una enfermedad crnica o gravemente debilitante, o que se considera pone en peligro su vida y que no pueden ser tratados satisfactoriamente con un medicamento autorizado
El esquema de tratamiento para TB XDR tendr como ncleo base necesario a: Linezolid Moxifloxacina Carbapenem: Imipenem/Cilastatina o Meropenem ms cido Clavulnico (administrado como Amoxicilina ac. clavulnico) Tioridazina y/o Clofazimina Aminoglucosido segunda lnea al que sea sensible o al que haya sido menos expuesto (capreomicina, kanamicina o amikacina) A este ncleo se agregarn los medicamentos de los otros grupos farmacolgicos a los cuales sea sensible la cepa aislada.
Table 1 Categories of antituberculosis drugs The table is adapted from World Health Organization.19 *Not routinely available in the UK.
WHO group 1 2 3 Category Drug name
First line Isoniazid (H), rifampicin (R), pyrazinamide (Z), oral agents ethambutol (E) Injectables Streptomycin (S), kanamycin (Km),* amikacin (Am), capreomycin (Cm) Fluoroquino Moxifloxacin (Mfx), gatifloxacin (Gfx),* levofloxacin lones (Lfx), ofloxacin (Ofx), ciprofloxacin (Cfx)
Second line Ethionamide (Eto),* prothionamide (Pto),* cycloserine oral agents (Cs), terizidone (Trd),* para-aminosalicylic acid (PAS),* thioacetazone (Th)*
Unclear Clofazimine (Cfz), clarithromycin (Clr), amoxicillinefficacy (not clavulanate (Amx/Clv), linezolid (Lzd) recommend ed for routine use)
La administracin parenteral de los carbapenem y los aminoglucsidos debe hacerse por catteres de larga duracin, tipo port. Los aminoglucsidos se administrarn hasta obtener 6 meses con cultivos negativos o desarrollo de reaccin adversa severa. Los carbapenem se administrarn durante todo el tratamiento o hasta el desarrollo de reaccin adversa severa. Dada la fuerte evidencia de la asociacin entre ciruga torcica y buen pronstico de casos de TB XDR se recomienda operar a los casos de TB XDR lo ms precozmente posible y dentro de los dos primeros meses de haber sido diagnosticado.
CASOS XDR
120 100 80 60 40 20 0 1999 2000 3 1 1 1 2001 3 3 1 2 2 2002 2003 4 2 1 2004 4 4 2 1 1 1 1 2 1 2 1 1 2 1 1 1 3 2 3 2 2 1 1 2005 7 6 2 2006 8 12 2 1 2007 17 21 2 6 2 1 1 1 2 1 1 1 1 2008 22 24 12 7 2009 21 10 10 12 2010 17 11 7 5 2011 31 17 9 14 1 2012 23 29 5 11 3 0 1 Total general 160 142 56 57 8 5 6
Lima Sur
Lima Callao DIRESA LIMA Lambayeque Arequipa Junin Piura Tacna
0
0 0 2 1 1 1 0
2
3 2 4 3 1 5 13
Ancash
San Martin Ucayali LA LIBERTAD ICA
Hospital seleccionado
Residencia sanitaria
(ubicado en hospital)
Casa
+/- 70% de casos
Albergue
+/- 30% de casos
INPE (Penales)
Para personas privadas de libertad
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IDENTIFICACIN DE PROBLEMAS
1. Diagnstico tardo de casos XDR. 2. Debilidad en el seguimiento de pruebas de Sensibilidad de los pacientes en tratamiento por no acceso al Net Lab . 3. Presentacin tarda de Expedientes XDR. 4. Notificaciones de inicio de tratamiento XDR fuera de tiempo 5. Personal no acompaa al paciente a las interconsultas con Cirujano de trax programadas por apoyo de PAR SALUD. 6. Falta de inters del paciente para su tratamiento 7. Pacientes que rechazaron la Cirugas: desconocimiento de la condicin actual de dichos pacientes. 8. Desconocimiento de los resultados de bacteriologa e histopatologa de las piezas quirrgicas.
RECOMENDACIONES
1. Fortalecer el acceso al NETLAB y RME 2. Mejorar la cobertura de PS convencional y Genotype second line 3. Socializar el flujo de atencin de casos TB XDR y cirugas 4. Completar la oferta hospitalaria de los CENEX 5. Mejorar el seguimiento de los pacientes con indicacin de ciruga. 6. Consejera y sensibilizacin al paciente con indicacin quirrgica y sus familiares
dyumpo@hotmail.com