Artigo de Reviso / Review Article

ISSN-2179-6238

Instrumentos para avaliao e interveno na famlia: um estudo descritivo

Instruments for family assessment and intervention: a descriptive study
Francisca Georgina Macedo Sousa1, Maria do Cu Aguiar Barbieri de Figueiredo2, Alacoque Lorenzini Erdmann3

Resumo Introduo. Avaliao e a interveno familiar so importantes processos para o planejamento do cuidado em sade. Esta constatao norteou o seguinte questionamento: Que instrumentos esto disponveis para avaliao e interveno na famlia? Objetivos. Realizar levantamento bibliogrfico de instrumentos para avaliao e interveno na famlia; contextualizar pressupostos e utilizao dos mesmos. Mtodos. Pesquisa bibliogrfica de natureza descritiva. A busca foi limitada aos textos disponveis no Banco de Teses e Dissertaes da CAPES e do Lilacs da BVS. Foram encontrados 159 estudos. Resultados. A medicina privilegiou aspectos de avaliao e a enfermagem dirigiu os estudos para interveno familiar. O APGAR e o Modelo Calgary foram os instrumentos mais utilizados. Concluses. Cabe aos profissionais um olhar para alm dos instrumentos de avaliao e interveno familiar aqui relacionados e mencionados e considerar a famlia como sistema dinmico e complexo que exige daqueles que nela atuam formas dinmicas de avaliao e interveno. Palavras-chaves: Prtica Familiar. Enfermagem Familiar. Relaes Familiares. Abstract Introduction. The Family assessment and intervention are important approaches for the health care management. This statement lead us to the following question: What instruments are available for family assessment and intervention? Objective. To do a literature survey on family assessment and intervention instruments and contextualize their presuppositions and utilization. Methods. Bibliographical review of descriptive approach. The search was limited to articles available in the CAPES database of thesis and dissertation and Lilacs database of BVS. 159 studies were found. Results. Aspects of evaluation were the most important for the medicine and familiar intervention was more conducted by the nursing. The APGAR and the Calgary model were the most used instruments. Conclusion. The health professionals should look beyond the familiar assessment and evaluation instruments listed here, and to consider family as a dynamic and complex system which demands from those who take part of it, a dynamic way of assessment and intervention. Keywords: Family Practice. Family Nursing. Family Relationships.

Introduo
A avaliao e interveno na famlia se constituem como importantes processos para a gesto do cuidado no que diz respeito s etapas do planejamento, implantao, avaliao e implementao das aes de sade. Sob esta perspectiva defendemos a assertiva de que investigaes sistemticas do ambiente familiar servem de base para melhor definir a estrutura funcional das famlias permitindo intervenes mais efetivas e eficientes dos profissionais de sade. Nessa dimenso questes podem ser apontadas: Que instrumentos esto disponveis para avaliao e interveno na famlia? Qual a produo cientfica existente sobre a temtica? Reside por parte das autoras a inquietao de que existem na literatura formas e maneiras para avaliar e intervir na famlia e que estas podem estar acessveis aos profissionais de sade. Buscando respostas a estas questes que nos propomos a desenvolver este estudo com os objetivos de realizar levantamento bibliogrfico de estudos realizados que tiveram como objeto de investigao a avaliao e interveno na famlia e apresentar os pressupostos tericos e metodolgicos dos instrumentos de avaliao e interveno na famlia.

Mtodos
Trata-se de estudo orientado pela pesquisa bibliogrfica de natureza descritiva privilegiando a anlise quantitativa dos dados. O material de anlise foi limitado aos textos disponveis no Banco de Teses e Dissertaes da CAPES e no Banco de Dados Lilacs da Biblioteca Virtual em Sade que contempla a produo cientfica desenvolvida na rea da sade na Amrica Latina e no Caribe. O primeiro passo para identificao do material consistiu em selecionar palavras-chaves para nortear a busca. Foram utilizados os seguintes termos: escalas de avaliao familiar, instrumentos para avaliao familiar, abordagem na famlia e avaliao familiar. Foram identificados 196 trabalhos cientficos que abordavam a temtica da avaliao e interveno familiar. Na primeira seleo foram excludos aqueles que apresentaram abordagem familiar, porm no contexto epidemiolgico e social, mas que no utilizaram instrumentos de avaliao e interveno familiar. Nessa etapa a amostra ficou resumida a 186 trabalhos. Destes, foram excludos 27 pela inconsistncia dos resumos e pela impossibilidade de acess-los na ntegra. A amostra ficou delimitada em 159 estudos. De posse do material foi realizada leitura da metodologia, dos

Enfermeira. Doutora em Filosofia da Enfermagem. Docente do Curso de Enfermagem da Universidade Federal do Maranho. Coordenadora do Grupo de Estudo e Pesquisa na Sade da Famlia, da Criana e do Adolescente GEPSFCA 2. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Professora da Escola Superior de Enfermagem do Porto Portugal. 3. Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Docente do programa de ps-graduao da Universidade Federal de Santa Catarina - UFSC. Pesquisador 1A do CNPq. Contato: Francisca Georgina Macedo Sousa. E-mail: fgeorginams@hotmail.com
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objetivos e os resultados dos estudos. O produto da anlise foi organizado a partir de um roteiro de pesquisa previamente elaborado com as seguintes variveis: ttulo, autores, ano da publicao, volume, nmero, pginas, peridico, instituio, rea de conhecimento, profisso e titulao dos autores e o instrumento. ltimos apresentam-se como os instrumentos mais utilizados. Descrio dos instrumentos de avaliao e interveno na famlia mais utilizados pelos investigadores. 1. APGAR Familiar

Resultados e Discusses
Os resultados sero apresentados inicialmente em nmeros absolutos e percentuais para, em seguida, apresentar descrio objetiva dos instrumentos mais utilizados nos trabalhos consultados. Dos 159 trabalhos 41,5% foram desenvolvidos por profissionais mdicos, seguidos daqueles realizados por enfermeiros (26,4%) e psiclogos (20,1%) e, em nmero inferior, profissionais de outras categorias como nutrio (01), servio social (02), odontologia (01), educao (01) e filosofia (02), totalizando sete pesquisas, preocuparam-se com a temtica da famlia e suas relaes com a sade e com a doena. Em 4,4% dos trabalhos no houve por parte dos pesquisadores a preocupao em especificar a categoria profissional, figurando nos artigos apenas a titulao e/ou cargos ocupados. Ressalta-se ainda que 3,2% dos trabalhos foram desenvolvidos por equipe interdisciplinar. Do total, 45 estudos foram realizados em programas de ps-graduao (Especializao, Mestrado e Doutorado). A enfermagem destaca-se nas investigaes em nvel de doutorado com 26,2% seguida da medicina com 10,6% no mestrado. Na rea da psicologia as pesquisas se concentraram no mestrado com 31,3%. Dentre as investigaes, 44,0% tiveram como objetivo avaliar a dinmica familiar por meios dos aspectos estruturais e funcionais da mesma, seguidas por aquelas que estabeleciam relaes de causa e efeito entre a dinmica e a estrutura familiar com os processos sade-doenacuidado com 23,3%. Ressalta-se que 50,0% das investigaes em Enfermagem foram realizadas no sentido de avaliar e intervir na famlia o que justificado pela escolha do Modelo Calgary como instrumento metodolgico para o desenvolvimento do estudo. Faz-se necessrio ressaltar que 13,9% das pesquisas tiveram como objetivo disponibilizar instrumentos para avaliao familiar considerando os aspectos de traduo e adequao cultural para a lngua portuguesa. Os instrumentos de avaliao familiar utilizados nas investigaes totalizaram 210 o que significa que dos 159 trabalhos 51 lanaram mo de mais de um instrumento para avaliar a famlia. O APGAR Familiar foi o instrumento mais utilizado em um total de 42 estudos sendo que destes 28 pela medicina, 10 pela Enfemragem e quatro (04) por outras categorias profissionais. O segundo instrumento mais utilizado foi o genograma citado em 25 dos 159 estudos, seguido pelo Modelo Calgary (19), CTS (15) e Ecomapa (11). Especificamente no que diz respeito ao Modelo Calgary todos os estudos com o referido modelo foram desenvolvidos pela Enfermagem evidenciando a sua especificidade para o cuidado do enfermeiro. Vale destacar que todos os autores que utilizaram o Modelo Calgary utilizaram tambm o genograma e o ecomapa, por serem instrumentos integrantes da avaliao familiar do modelo. instrumentos para avaliao familiar do modelo. Se fizermos a dissociao entre Modelo Calgary, Genograma e Ecomapa esses dois

Segundo seus idealizadores1, o APGAR tem como vantagem o nmero reduzido de itens e a facilidade na aplicao. O princpio fundamental do instrumento que os membros de uma famlia percebem o funcionamento familiar e podem manifestar o seu grau de satisfao por meio do cumprimento de parmetros bsicos da funo familiar definidos pelo acrnimo APGAR: A - Adaptao (Adaptation); P - Participao (Participation); G - Crescimento (Growth); A - Afeio (Affection); R Resoluo (Resolution). O questionrio do APGAR Familiar constitudo por cinco perguntas relativas aos componentes da funo familiar j citado, com trs possibilidades de respostas, cada uma, e pontuao que varia de zero a dois pontos. O somatrio poder ser de zero a dez pontos e as famlias podero ser caracterizadas como: Famlia funcional (7-10) ou Famlia disfuncional (< 6). A Famlia disfuncional ainda pode ser classificada em leve (> 2 e < 7) e disfuncional grave ( 2). 2. Modelo Calgary de Avaliao e Interveno da Famlia As autoras do Modelo Calgary de Avaliao da Famlia MCAF2 o definem como uma estrutura multidimensional, integrada, baseada na Teorias dos sistemas e da ciberntica e consiste em trs categorias: avaliao estrutural, de desenvolvimento e funcional organizados na avaliao (MCAF) e na interveno (MCIF). A avaliao estrutural diz respeito composio da famlia, os vnculos afetivos entre seus membros em comparao com os indivduos de fora e o seu contexto. Para avaliao estrutural so utilizados o genograma e o ecomapa. A avaliao do desenvolvimento enfatiza a trajetria exclusiva construda por uma famlia e modelado por eventos previsveis e imprevisveis, tais como doenas, catstrofes e tendncias sociais. A avaliao funcional diz respeito aos detalhes sobre como os indivduos se comportam uns com os outros. O MCIF2 definido como estrutura organizadora para conceitualizar a interseo entre um domnio particular do funcionamento familiar e a interveno especfica proposta pelo enfermeiro. 3. Genograma e Ecomapa O genograma um diagrama representando a estrutura familiar interna e tem como objetivo reunir em uma representao grfica informaes dos membros da famlia e suas relaes ao longo de vrias geraes (2). Na construo do genograma, prtica usual incluir pelo menos trs geraes. Os membros da famlia so colocados em sries horizontais e as crianas so colocadas em linhas verticais, ordenadas da esquerda para direita, comeando pela mais velha. Cada membro da famlia representado por um quadrado (masculino) ou crculo (feminino) e, o nome e a idade anotados do lado de dentro de cada smbolo. Se um membro da famlia morreu, o ano de sua morte

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indicado acima do quadrado ou crculo. O Ecomapa um diagrama do contato da famlia com os outros alm da famlia imediata, e entre a famlia e o mundo. Como no genograma, o valor primrio do ecomapa o impacto visual. O seu objetivo representar os relacionamentos dos membros da famlia com os sistemas mais amplos. 4. Abuse Asssessment Screen (AAS) Elaborado especificamente para o rastreamento da violncia durante a gestao. O instrumento contm cinco questes para identificar a frequncia e gravidade do evento assim como a localizao das leses provenientes do trauma e o perfil do agressor4. 5. Family Adaptability and Cohesion Evalution Scale - FACES um questionrio individual de auto-avaliao do funcionamento familiar e permite avaliar trs dimenses do funcionamento familiar: coeso, comunicao e adaptabilidade. A FACES existe em trs verses: FACES I (verso original e consta de 111 itens), FACES II (desenhada a partir da I e teve como objetivo disponibilizar de um instrumento mais breve e acessvel para crianas e pessoas com limitaes de aprendizagem e constituda de 50 itens com as mesmas dimenses) e FACES III ( uma escala com 20 itens tambm denominada CAF)5. 6. Conflict Tactics Scales (CTS) Instrumento multidimensional utilizado para a identificao de violncia entre o casal. composto por cinco escalas ou dimenses. Trs delas abordam tticas de resoluo de conflitos por meio da negociao, agresso psicolgica e violncia fsica. As outras duas abordam as possveis consequncias da violncia na sade individual do respondente e de seu companheiro (a) e a existncia de coero sexual no relacionamento do casal. composto de 78 itens dos quais 39 expressam possveis aes do respondente e, reciprocamente de seu companheiro (39 itens) durante momentos de desentendimentos e desavenas6. O Conflict Tactics Sacales Form R ou CTS 16 objetiva mensurar as estratgias utilizadas pelos membros da famlia para resolver possveis desavenas e, indiretamente captar situao de violncia familiar. composta por questes que envolvem trs tticas para lidar com conflitos: argumentao (uso de discusso com linguagem moderada e sensata), agresso verbal (uso de insultos e ameaas com inteno simblica de machucar e agredir o outro) e a agresso fsica (uso da fora fsica)6. 7. GRAFFAR um mtodo de estratificao social Mtodo de Graffar Modificado7, o nvel scio-econmico determinado utilizando quatro critrios: profisso do chefe de famlia; nvel de instruo da me; fonte e regularidade do salrio e condies de moradia. Para cada critrio, o modelo descreve cinco itens, e, para cada item uma pontuao que varia de um a cinco pontos. A partir dos valores somados as famlias so classificadas em cinco estratos sociais: Estrato I ou Alto-alto (4 a 6 pontos); Estrato II ou Mdio-Alto (7 a 9 pontos); Estrato III ou Mdio (10 a 12 pontos); Estrato IV ou Mdio-Baixo (13 a 16 pontos) e Estrato V ou Baixo (17 a 20 pontos). 8. Conflict Tactic Scales: Parent-Child Version (CTSPC) um instrumento composto de um mdulo principal cujas escalas visam captar algumas dimenses da violncia familiar existentes na relao entre pais e filhos. As formas no violentas de disciplina (4 itens englobando alguns atos: colocar de castigo, dialogar ou retirar regalias), agresso psicolgica (5 itens: xingar, gritar ou ameaar) e violncia fsica (13 itens contemplando atitudes como dar tapas ou belisces, sacudir, chutar, queimar, bater com a mo ou com objetos duros). A outra escala subdividida em trs, separando os atos considerados como de punio corporal (6 itens), maus-tratos fsicos menores (3 itens) e maus-tratos fsicos graves (4 itens). E por ltimo o mdulo suplementar da CTSPC que aborda ainda as tticas utilizadas para disciplinamento infantil na semana anterior entrevista, situaes de negligncia e abuso sexual8. 9. Avaliao Global do Funcionamento Interacional (GARF) A escala GARF prope avaliar o Funcionamento Familiar desde as relaes satisfatrias com poucos conflitos at padres de relacionamentos disfuncionais com pouca comunicao e muitos conflitos em escores que variam de 20 a 100. Quanto melhor o funcionamento da famlia maior a nota9. 10. Family Enviroment Scale (FES Forma R) Permite descrever o ambiente familiar, relacionar percepes entre pais e filhos assim como o planejamento e monitoramento de mudanas familiares. composta por 90 afirmativas destinadas a avaliar a percepo de cada membro da famlia a respeito do ambiente atual, isto , o clima social e interpessoal da famlia. O respondente deve avaliar cada afirmativa como verdadeira ou falsa em relao ao ambiente de sua famlia. Cada resposta recebe a pontuao zero ou um para indicar respectivamente a ausncia ou a presena do item avaliado. A presena de problemas indicada por alta pontuao nas escalas de conflito e controle10. 11. Teste Apercetptivo do Sistema Familiar (FAST) Tem como objetivo avaliar a coeso e a hierarquia no sistema familiar. Nesse instrumento a famlia representada pela disponibilidade de figuras masculinas e femininas que simbolizam os membros da famlia em um tabuleiro. A distncia entre as figuras evidencia a coeso entre os membros da famlia e permite identificar um escore geral para a famlia assim como para cada subsistema familiar. No entanto, a avaliao da coeso familiar pelo FAST tem relao com o tamanho do grupo familiar, fato que impe dificuldades para avaliao de famlias com muitos membros, pois o grande nmero de figuras produz um distanciamento entre os membros que devido ao espao fsico disponvel e no, necessariamente, coeso11.

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12. Teste Aperceptivo Familiar/Family Aperception Test (FAT) um instrumento cuja proposta de que atravs de um conjunto de imagens (lminas) o sujeito elabore narrativas que denunciem dados sobre a natureza dos vnculos afetivos, a qualidade das relaes familiares e a identificao de conflitos. Destina-se a crianas e adolescentes entre 6 e 15 anos de idade. Seu objetivo avaliar, do ponto de vista de quem responde ao teste, o processo de funcionamento e a estrutura familiar. Para cada lmina o sujeito convidado a contar uma histria, atravs da projeo, suas narraes iro denunciar fatores que determinam o funcionamento e a estrutura da famlia em questo12. 13. Childhood Trauma Questionnaire (CTQ) Investiga cinco componentes traumticos: abuso fsico, abuso emocional, abuso sexual, negligncia fsica e negligncia emocional. O CTQ um instrumento para adolescentes (a partir de 12 anos) e adultos onde o respondedor gradua a frequncia de 28 assertivas relacionadas com situaes ocorridas na infncia em uma escala Likert de cinco pontos13. possivel enfatizar que de uma ou outra forma as investigaes que fizeram parte do corpo deste estudo mostraram a relao recproca entre os problemas de sade, a estrutura e a funcionalidade familiar, no sentido de que estes aspectos influenciam tanto as percepes como os comportamentos da famlia, assim como as relaes intrafamiliares e os vnculos, tornando-a mais vulnerveis ou dando respostas adaptativas aos problemas que surgem. Desejamos que este texto permita aos profissionais de sade um olhar para alm dos exemplos e dos instrumentos aqui relacionados e mencionados. Esse olhar corresponde, ao nosso ver, necessidade de considerar a famlia enquanto sistema dinmico e complexo e, que portanto, exige daqueles que nela atuam formas tambm dinmicas de avaliao e interveno. As ferrramentas ou instrumentos para a avaliao e interveo existem, bem como, os profissionais da equipe de sade, as famlias, as necessidades, as demandas e os agravos sade. E o que falta? Falta a prtica clnica do cuidado centrado na famlia e para a famlia. E o que essa prtica clnica do cuidado? aqui entendida como a prtica do cuidado integralizado e centrado nos aspectos da sade, da promoo do viver e ser mais saudvel e do adoecer respeitando a totalidade do ser-famlia nas suas multidimensionalidades. Pode-se depreender pelo levantamento bibliogrfico realizado que h uma preocupao de profissionais e pesquisadores brasileiros em incluir a dinmica familiar nos cuidados em sade e que h um investimento para a traduo e validao de instrumentos para a lngua portuguesa no sentido de torn-los acessveis.

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