BAB III

TINJUAN KASUS
Pada Bab ini penulis akan menguraikan Asuhan Keperawatan pada klien Tn.
M dengan Hematemesis Melena yang dirawat di ruang Cemara II Rumah Sakit
Kepolisian Pusat Raden Said Soekanto Jakarta dengan menggunakan proses
keperawatan yang dilaksanakan dari tanggal 14 Juli 2009 sampai dengan 15 Juli
2009.
A. Pengkajian Keperawatan
Klien Tn. M masuk Rumah sakit tanggal 9 Juli 2009 pukul 20.00 WIB di
ruang Cemara II kelas III , Nomor register 19 83 12 diagnosa medis Hematemesis
Melena dan dilakukan pengkajian tanggal 14 Juli 2009
1. Identitas klien.
Tn.M berusia 52 tahun beragama Hindu , sudah menikah , suku
bangsa Bali, pendidikan terakhir SMA, bahasa yang digunakan sehari-hari
adalah bahasa Indonesia. Klien bekerja sebagai anggota kepolisian,
alamat klien Jalan Tarumanegara 4 No.28 RT 4 / RW 15, depok 2 tengah.
Informasi yang diterima dari klien dan keluarga serta dari catatan medis.
2. Resume
Klien Tn.M berumur 52 tahun jenis kelamin laki-laki, no.register 19 83
12, klien tiba di UGD tanggal 9 Juli 2009 dengan Bab berwarna hitam, mata
berkunang-kunang, mual, tidak ada nafsu makan, pucat, dan mengeluh lemas
saat beraktifitas, lemas memuncak dan klien hampir pingsan. Di UGD di
lakukan pemeriksaan laboratorium dengan hasil : Hb : 4,5 g/dl, Ht : 18 Vol%,
21
TR : 423.000/ul, Leukosit : 7.100/mm dengan diagnosa medis Hematemesis
melena.
Hasil observasi tanda-tanda vital TD : 100/60 mmHg, N : 90x/mnt, RR :
24x/mnt, T : 36C.
Masalah yang ditemukan pada klien Tn. M Defisit volume cairan
berhubungan dengan kehilangan darah akut. Perubahan nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak adekuat. Gangguan
rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster. Adapun
tindakan mandiri dan kolaborasi adalah memonitor tanda-tanda vital,
menganjurkan klien untuk banyak minum air putih, menganjurkan klien untuk
makan porsi kecil tapi sering. Dilakukan tindakan infasive yaitu pemasangan
infuse pada tangan kiri RL 14 tts / menit, dan mendapatkan terapi : Adona
(3x100mg), Rantin (2x50mg), Antasid syr (3x1 cth), Vit.K (3x10 mg),
Ambroxol syr (3x1 cth). Dilakukan tranfusi darah PRC 1000cc. Dengan hasil
tanda-tanda vital TD 100/60 mmHg, Nadi 90 x/mnt, Suhu 36 C, Pernafasan
24x/mnt.
Evaluasi : Devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut
masih terjadi dengan kategori masalah keperawatan belum teratasi. Perubahan
nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake yang tidak
adekuat masih terjadi dengan kategori tujuan keperawatan belum teratasi.
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan iritan mukosa gaster masih
terjadi dengan kategori masalah keperawatan belum teratasi. Dan akhirnya
klien di rawat di Ruang Cemara II Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said
Soekanto Jakarta.
3. Riwayat Keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Klien mengeluh sedikit pusing, mual,badan lemas, tidak ada nafsu makan,
Bab berwarna hitam. Faktor pencetus sering makan yang pedas-pedas dan
makan daging kambing tanpa makan nasi, timbul keluhan bertahap, upaya
mengatasinya dengan berobat ke Rumah Sakit Kepolisian Pusat Raden Said
Soekanto Jakarta.
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
Klien mengatakan pernah punya riwayat penyakit maag, tidak mempunyai
riwayat alergi makanan, binatang dan lingkungan. Klien tidak pernah
mengalami kecelakaan motor .
Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan)
Keterangan
: Laki-laki
: Perempuan
: Laki laki meninggal
: Peremouan meninggal
: Klien
----- : Tinggal serumah
a. Penyakit yang diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor resiko
tidak ada penyakit yang di derita anggota keluarga.
b. Riwayat psikososial dan spiritual
Orang terdekat klien adalah Istrinya, selama di rumah sakit klien ditemani oleh
anak dan Istrinya. Pola komunikasi klien adalah baik 2 arah, jika ada masalah
yang membuat keputusan adalah klien sendiri sebagai kepala rumah tangga,
klien tidak mengikuti kegiatan di masyarakat. Dampak penyakit pasien
terhadap keluarga adalah sedih dan cemas. Masalah yang memepengaruhi
pasien saat ini, klien memikirkan tentang penyakit yang di deritanya, klien
merasa aktifitasnya berkurang selama di rawat di rumah sakit, klien mengatakan
ingin cepat pulang dan cepat sembuh. Mekanisme koping klien terhadap stress
adalah jalan-jalan. Hal yang sangat dipikirkan saat ini, klien ingin cepat sembuh
dan cepat pulang ke rumah, harapan setelah menjalani perawatan klien tidak
ingin sakit lagi. Sistem nilai kepercayaan, klien tiap hari berdoa dan sering
sembahyang ke Pura dan tidak ada nilai-nilai kepercayaan yang bertentangan
dengan kesehatan klien.
c. Kondisi lingkungan rumah.
Lingkungan rumah klien cukup bersih, Rumah klien cukup jauh dari jalan
raya, pabrik, serta pembuangan limbah.
d. Pola kebiasaan sehari-hari sebelum sakit.
1) Pola nutrisi
Klien makan 3x 1hari, nafsu makan kurang baik, jenis makanan daging
kambing dan sate kambing atau ayam. Klien mengatakan makanan
yang dihabiskan porsi, makanan yang tidak disukai tidak ada,
makanan yang membuat alergi juga tidak ada, penggunaan alat bantu
makan tidak ada.
2) Pola Eliminasi
a) B.a.k
Frekuensi b.a.k 3x/hari, warna kuning jernih, tidak ada kelihatan
dalam b.a.k
b) B.a.b
Frekuensi b.a.b 1x/hari, waktu pagi, warna tidak tentu ( terkadang
hitam dan terkadang kuning ), bau khas, konsistensi lembek, tidak
ada keluhan dalam b.a.b klien mengatakan tidak pernah
menggunakan obat pencahar.
3) Pola personal hygiene
Klien mandi 2x/hari menggunakan sabun, waktu pagi dan sore, sikat
gigi 3x/hari, waktunya pagi siang, malam, cuci rambut 3x/minggu
menggunakan shampoo.
4) Pola istirahat dan tidur.
Klien tidur siang sekitar 2 jam, tidur malam 8 jam/hari, istirahat klien
cukup dan tidak ada keluhan pada saat tidur, kebiasaan sebelum tidur
klien berdoa.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien bekerja sebagai anggota kepolisian, klien suka berolahraga, frekuensi
olahraga 1 minggu sekali, keluhan dalam beraktivitas tidak ada.
6) Kebiasaan yang memepengaruhi kesehatan
a) Merokok
Klien mengatakan sebelum dia sakit mempunyai kebiasaan
merokok, dengan frekuensi 1 bungkusx/hari.
b) Minuman keras
Klien mengatakan tidak pernah minum;minuman keras.
e. Pola kebiasaan sehari-hari sesudah sakit.
1) Pola nutrisi
Klien makan 3x/hari, nafsu makan kurang baik, klien makan habis
porsi, jenis makanan yang diberikan makanan lunak, bubur, sayur, lauk
pauk, buah. Kebiasaan makan klien berdoa, tidak ada pantangan
maupun alergi makanan, obat-obatan yang dimakan sebelum makan
yaitu rantin.
2) Pola Eliminasi
a) B.a.k
Frekuensi b.a.k 10x/hari, warna kuning jernih, keluhan tidak ada,
dan klien tidak menggunakan kateter.
b) B.a.b
Selama klien di rumah sakit sudah mau bab 1x/hari, konsistensi
setengah padat dan berwarna hitam.
3) Pola personal hygiene
Mandi 1x/hari dilap dengan air hangat, waktu pagi dan, oral hygiene
1x/hari, cuci rambut selama di rumah sakit belum pernah.
4) Pola istirahat tidur
Klien mengatakan tidur siang 2 jam, dan tidur malam 8 jam dan
sering terbangun untuk bak.
5) Pola aktivitas dan latihan
Klien mengatakan selama dirawat di rumah sakit tidak dapat
melakukan aktifitas seperti biasanya.
6) Kebiasaan yang sangat mempengaruhi kesehatan
a) Merokok
Klien selama dirawat di rumah sakit tidak pernah merokok
b) Minuman keras
Klien mengatakan tidak pernah minum-minuman keras.
4. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan fisik umum
Berat badan klien sebelum sakit 89 kg. berat badan sesudah sakit tetap 75
kg .tinggi badan 165 cm, tekanan darah 110/60 mmHg, nadi 78 x/menit,
frekuensi nafas 24x/menit, suhu tubuh 36C, keadaaan umum sedang,
tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
b. Sistem penglihatan
Posisi mata simetris, kelopak mata normal, pergerakan bola mata normal,
konjungtiva merah muda, kornea normal, sclera anikterik, pupil isokor, otot-
otot mata tidak ada kelainan, fungsi penglihatan baik, tanda-tanda radang
tidak ada, tidak ada pemakaian kaca mata, lensa kontak, reaksi terhadap
cahaya baik.
c. Sistem pendengaran
Daun telinga normal, tidak ada serumen dan bau, kondisi telinga tengah
normal. Tidak ada cairan keluar dari telinga, tidak ada perasaan penuh
ditelinga, fungsi pendengaran normal, tidak ada gangguan keseimbangan,
klien tidak menggunakan pemakaian alat bantu.
d. Sistem wicara
Klien tidak ada gangguan dalam bicara.
e. Sistem pernafasan
Jalan nafas bersih, pernafasan tidak sesak, klien tidak ada menggunakan
alat bantu pernafasan, frekuensi nafas 24x/menit, irama teratur, jenis
pernafasan normal, kedalaman dalam, klien mengatakan ada batuk tapi
batuk ringan, suara nafas normal vesikuler, tidak ada nyeri saat bernafas,
klien tidak menggunakan alat bantu nafas.
f. Sistem kardiovaskuler
Nadi 84x/menit, irama teratur, denyut kuat, tekanan darah 120/80 mmHg,
tidak ada distensi vena jugularis, temperature kulit hangat, warna kulit
pucat, pengisian kapiler 3 detik, tidak ada edema, kecepatan denyut nadi
apical 82x/menit, irama teratur dan tidak ada nyeri dada.
g. Sistem hematologi
Klien terlihat pucat, ada perdarahan yaitu bab berdarah.
h. Sistem saraf pusat
Klien tidak mengeluh adanya sakit kepala, tingkat kesadaran composmetis,
GCS (Glasgow Coma Scale) E : 4, M : 6, V : 5, tidak ada tanda-tanda
peningkatan tekanan intra cranial, reflex fisiologis normal.
i. Sistem pencernaan
Keadaan mulut yaitu tidak ada gigi berlubang, tidak ada penggunaan gigi
palsu, stomatitis tidak ada, lidah bersih, salifa normal, klien tidak ada muntah,
tidak ada nyeri daerah perut, bising usus 10x/menit, tidak ada diare.
j. Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, nafas tidak berbau keton, tidak ada
polidipsi dan poliphagi.
k. Sistem urogenital
Balance cairan : intake : 4.250ml, output : 4.600 ml, tidak ada keluhan dalam
berkemih, bak warna kuning jernih, tidak ada distensi kandung kemih.
l. Sistem integument
Turgor kulit kurang elastic, temperature kulit hangat, warna kulit pucat, keadaan
kulit baik, tidak ada fraktur, tidak ada kelainan bentuk tulang dan sendi.
5. Data tambahan (pemahaman tentang penyakit)
Klien mengatakan tidak mengerti tentang penyakit yang di deritanya saat ini,
tapi klien menyadari bahwa saat ini Bab nya tidak normal ( berwarna hitam ).
Dan klien mengatakan Bab nya berwarna hitam karena sering makan buah Bit
dan bayam merah.
6. Data penunjang
Hematologi tanggal 9 Juli 2009
Hb : 4,5 g./dl normal L: 13-16g/dl P: 12-14g/dl
Leukosit : 7.100/ul normal L: 5000-10.000/ul
Ht : 18 Vol% normal L: 40-48% P: 37-43%
Trombosit : 423.000/ul normal 150.000- 450.00 /ul
Hematologi tanggal 11 Juli 2009
Hb : 5,1 g/dl normal L: 13-16g/dl P: 12-14g/dl
Leukosit : 7.900 /ul normal L: 5000-10.000/ul
Ht : 20 Vol% normal L: 40 48 % P : 37- 43%
Trombosit : 373.000 /ul normal 150.000- 450.00 /ul
Hematologi tanggal 12 Juli 2009
Hb : 7,6 g/dl normal L: 13-16 g/dl P: 12-14g/dl
Leukosit : 10.100 /ul normal L: 5000-10.000/ul
Ht : 26 Vol % normal L: 40-48% P: 37-43%
Trombosit : 413.000 /ul normal 150.000- 450.00 /ul
Hematologi tanggal 13 Juli 2009
Hb : 8,0 g/dl normal L: 13-16 g/dl P: 12-14g/dl
Leukosit : 10.700 /ul normal L: 5000-10.000/ul
Ht : 27 Vol % normal L: 40-48% P: 37-43%
Trombosit : 368.000 /ul normal 150.000- 450.00 /ul
Kimia Klinik
Protein total : 5,7 g/dl normal ( 6,0 -8,7 g/dl )
Albumin : 3,7 g/dl normal ( 3,5 5,2 g/dl )
Globulin : 2,0 g/dl normal ( 2,5 3,1 g/dl)
Bilirubin total : 0,48 mg/dl normal ( dws < 15 mg/dl)
( neo < 12 mg/dl)
Bilirubin direc : 0,6 mg/dl normal ( < 0,5 mg/dl )
Bilirubin Indirec : 0,32 mg/dl normal ( < 1,0 mg/dl )
SGOT : 14,5 u/l normal ( < 37 u/l )
SGPT : 14,8 u/l normal ( < 40 u/ l )
Renal Fungsi Test
Ureum : 17 mg/dl normal ( 10 50 mg/dl )
Creatinin : 0,5 mg/dl normal ( 0,5 1,5 mg/dl )
Uric Acid : 7,7 mg/dl normal ( 3,4 7,0 mg /dl)
GDS : 68 mg /dl normal ( <200 mg/dl )
7. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet)
a. Therapi cairan
IVFD RL 14 tetes / menit
b. Obat-obatan
Antasid syr 3x1 cth
Ambroxol syr 3x1 cth
c. Obat- obat Injeksi
Inj. Rantin 2x 50 mg
Injeksi Adona 3x100 mg
Vit. K 3x10 amp
d. Diet makanan.
Makanan Lunak
Transfusi darah PRC 1 packs ( 250 ml)
DATA FOKUS
Nama / Umur : Tn. M/ 52 th
Ruang : Cemara II
Tanggal : 14 Juli 2009
Data Subyektif
Klien mengatakan lemas, klien mengatakan nafsu makanya menurun, klien
mengatakan bab nya berwarna hitam, klien mengatakan makan hanya habis porsi,
klien mengatakan mual, klien mengatakan Hb nya masih rendah, klien mengatakan
sebelum masuk ke rumah sakit pernah mempunyai riwayat penyakit maag, klien
mengatakan sering mengkonsumsi daging kambing dan sate kambing atau ayam,
klien mengatakan BB nya menurun, klien mengatakan tidak mengetahui tentang
penyakit yang di deritanya. Klien mengatakan suka makan makanan pedas. Klien
mengatakan Bab nya berwarna merah dikarenakan klien sering mengkonsumsi buah
Bit dan bayam merah.
Data Obyektif
Klien tampak lemas, keadaan umum sedang, kesadaran composmentis, klien terlihat pucat,
ekstremitas klien dingin, terlihat klien di tranfusi darah PRC 1 pack, membran mukosa
tampak kering, turgor kulit kurang elastis, pengisian kapiler 3 detik, BB sebelum sakit 89
kg, setelah sakit 75 kg, TB : 165 cm, klien terpasang Infus RL 14 tts/mnt, observasi tanda-
tanda vital : TD : 110/60 mmHg, N : 78x/mnt, T : 36C, RR : 24x/mnt. Hasil laboratorium (
13 Juli 2009 ) : Hb : 8.0 g/dl, HT : 27 Vol%, L : 10.700/mm, TR : 368.000/ul. Therapy
yang diberikan : antacid syr 3x1 cth, Rantin : 2x25 mg, Adona : 3x100 mg, ambroxol syr
3x1cth, Vit.K : 3x10 mg, diet makanan lunak. Balance cairan : Input : 4.250 cc/hari, Output
: 4.600 cc/hari. tampak klien bertanya tentang penyakit yang dideritanya.
ANALISA DATA
No. Data Masalah Etiologi
1 DS : Defisit volume Kehilangan
- Klien mengatakan BAB nya berwarna
hitam
- Klien mengatakan badanya lemas.
- Klien mengatakan pernah mempunyai
riwayat penyakit maag.
- Klien mengatakan suka makan-makanan
yang pedas.
DO:
- Klien terlihat lemas
- Klien tampak pucat
- Terlihat klien di transfuse darah 1 pack
- Turgor kulit kurang elastic
- Membrane mukosa tampak kering
- Terpasang infuse RL : 14 tts/mnt
- TTV:
Nadi : 78x/menit
Suhu : 36
o
C
RR : 24 x/menit
TD : 110/60 mmHg
- Hasil lab (tanggal 13 Juli 2009 ) :
- Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm, Ht : 27
vol%, TR : 368.000/ul.
- Balance cairan :
Input : 4.250 cc/hr, Output : 4.600 cc/hr.
= - 350 cc/hari
cairan darah akut
2. DS :
- Klien mengatakan nafsu makan menurun
- Klien mengatakan makan yang dihabiskan
porsi
- Klien mengatakan Hb nya masih rendah
- Klien mengatakan BB nya menurun
DO :
- Terlihat klien makan habis porsi
- BB sebelum sakit : 89 kg, BB setelah sakit
: 75 kg.
- IMT : 27
- BB ideal : 55 kg
- Hasil lab ( tanggal 13 Juli 2009) :
- Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm, Ht : 27
vol%, TR : 368.000/ul.
Albumin : 3,7 g/dl, globulin : 2,0 g/dl,
prot.tot : 5,7 g/dl.
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh
intake yang
tidak adekuat.
3. DS:
- Klien mengatakan badanya lemas
- Klien mengatakan mual
DO:
- Klien tampak lemas
- Klien tampak pucat
- Tampak kulit klien kurang elastis
Resiko tinggi
terhadap
kerusakan
perfusi jaringan
perifer
Penurunan
komponen
seluler yang
diperlukan
untuk
pengiriman
oksigen / nutrisi
- Akral klien teraba dingin
- Pengisian kapiler lambat 3 detik.
- Konjungtiva anemis
- Keadaan umum sakit sedang
- Kesadaran klien Composmentis
- TTV:
Nadi : 78 x/menit
Suhu : 36
o
C
RR : 24 x/menit
TD : 110/60 mmHg
- Hasil lab (tanggal 13 Juli 2009 ) :
- Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm, Ht : 27
vol%, TR : 368.000/ul.
ke sel.
4. DS :
Klien mengatakan infusnya semalam sudah
diganti oleh perawat ruangan pada pukul
20.00 WIB.
DO :
- terpasang infuse RL : 14 tts/mnt
- Hasil Lab ( tanggal 13 Juli 2009 ) :
- Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm.
- Terlihat balutan infus bersih
- Tidak terlihat adanya tanda-tanda infeksi
pada daerah pemasangan infuse. ( nyeri,
kemerahan, panas, bengkak, tidak
Resiko
terjadinya
Infeksi
Masuknya
mikroorganisme
pathogen
melalui insersi
pemasangan
infuse.
berfungsinya jaringan.)
5 DS :
- Klien mengatakan tidak mengetahui
tentang penyakitnya
- Klien mengatakan Bab nya berwarna
hitam dikarenakan sering mengkonsumsi
buah Bit dan sayur bayam merah.
DO :
- Klien tampak bertanya kepada perawat
tentang penyakitnya.
Kurang
pengetahuan
Kurang
Informasi
B. Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa Pertama
Devisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut. Tanggal
ditemukan : 14 Juli 2009, Tanggal teratasi : 15 Juli 2009.
2. Diagnosa kedua
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake
yang tidak adekuat. Tanggal ditemukan : 14 Juli 2009. Tanggal teratasi : 15
Juli 2009
3. Diagnosa ketiga
Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan perifer berhubungan dengan
Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen /
nutrisi ke sel. Tanggal ditemukan : 14 Juli 2009. Tanggal teratasi : 15 Juli
2009
4. Diagnosa keempat
Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya mikroorganisme
pathogen melalui insersi pemasangan infuse.
Tanggal ditemukan : 14 Juli 2009, tanggal teratasi : 15 Juli 2009.
5. Diagnosa kelima
Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi. Tanggal
ditemukan : 14 Juli 2009, tanggal teratasi : 15 Juli 2009.
C. Perencanaan, Pelaksanaan, dan Evaluasi Keperawatan
1. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan darah akut.
Ditandai dengan :
Data Subyektif : klien mengatakan Bab nya berwarna hitam, klien
mengatakan badanya lemas, klien mengatakan pernah mempunyai riwayat
penyakit maag, klien mengatakan suka makan-makanan yang pedas
Data Obyektif: Klien terlihat lemas, Klien tampak pucat, Terlihat klien di
transfuse darah 1 pack, turgor kulit kurang elastic, membrane mukosa tampak
kering, terpasang infuse RL : 14 tts/mnt. TTV: Nadi: 78x/menit, Suhu : 36
o
C,
RR : 24 x/menit, TD : 110/60 mmHg. Hasil lab (tanggal 13 Juli 2009 ) : Hb :
8,0 g/dl, L : 10.700/mm, Ht : 27 vol%, TR : 368.000/ul. Balance cairan :
Input : 4.250cc/hr, Output : 4.600 cc/hr = -350 cc/hari.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan, keseimbangan cairan dapat terpenuhi.
Kriteria Hasil : membrane mukosa lembab, turgor kulit elastic, intake dan
output balance, bab normal.
Rencana Tindakan : a) Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda
perdarahan. Rasional : mendeteksi homeostasis atau ketidakseimbangan dan
membantu menentukan kebutuhan penggantian. b) awasi masukan haluaran.
Rasional : memberikan informasi tentang keseimbangan cairan, fungsi ginjal,
dan control penyakit usus juga merupakan pedoman untuk penggantian cairan.
c) Observasi kulit kering, membrane mukosa, penurunan turgor kulit. Rasional
: menunjukkan kehilangan cairan berlebihan. d) Catat tingkat kesadaran.
Rasional : perubahan dapat menunjukkan penurunan perfusi jaringan sekunder
terhadap hipovolemia. e) Observasi tanda-tanda syock. Rasional : untuk
mencegah terjadinya perdarahan yang berlebihan. f) anjurkan klien minum
banyak 2-3 liter/hari. Rasional : mengatasi kehilangan cairan berlebihan dan
mengatasi terjadinya dehidrasi. g) Kolaborasikan dengan dokter dalam
pemberian terapi Injeksi adona (3x100mg) . Rasional : untuk mengatasi
kehilangan cairan berlebih.
Pelaksanaan : Tanggal 14 Juli 2009 10.00 WIB, Mengobservasi, mendata,
mengkaji keadaan klien, Hasil : data-data tercapai dan terpenuhi. 11.00 WIB,
mengkaji tanda-tanda vital klien. Hasil : TD : 110/60 mmHg, RR : 24x/mnt, T
: 36C, Nadi : 78x/mnt. 11.15 WIB, 11.15 WIB Mengobservasi kulit klien.
Hasil : kulit kering, membran mukosa tampak kering, turgor kulit kurang
elastis. 11.40 WIB Mengganti cairan IVFD klien. Hasil : cairan IVFD RL 14
tetes/mnt tetesan lancar. 11.50 WIB Mengobservasi tanda-tanda perdarahan.
Hasil : klien mengatakan Bab nya berwarna hitam. 12.00 WIB
Mengkolaborasikan therapi obat anti perdarahan ( adona 3x100mg ). Hasil :
Injeksi adona 100 mg diberikan. 13.00 WIB Memonitor hasil laboratorium (
tanggal 13 Juli 2009 ). Hasil : Hb 8,0 g/dl, Ht : 27 Vol %, TR : 368.000 /ul, L :
10.700 /mm. 13.30 Memberikan klien tranfusi darah 1 packs. Hasil : tranfusi
darah diberikan 1 packs ( 250 ml ). 15.00 WIB Menganjurkan klien banyak
minum dan bedrest di tempat tidur. Hasil : klien mau mengikuti saran dari
perawat. 18.00 WIB Memberikan injeksi Vit.K 3x1 amp, adona 3x100 mg (
tim ). Hasil : Injeksi Vit.K 1 amp, dan injeksi adona diberikan 100mg. 21.00
WIB Menganjurkan klien bedrest ( dilakukan oleh tim ). Hasil : klien tampak
istirahat. 04.00 WIB Memberikan injeksi Vit.K dan Adona (dilakukan oleh
tim ). Hasil : injeksi Vit.K diberikan 1 amp dan adona 100 mg. 05.30 WIB
mengobservasi tanda-tanda vital ( dilakukan oleh tim ). Hasil : TD : 110/70
mmHg, S : 36 C, RR : 26 x/mnt, N : 84 x/mnt.
Evaluasi ( tanggal 14 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan bab nya berwarna hitam.
O : Klien terlihat lemas dan pucat, turgor kulit kurang elastis, bab masih berdarah.
Terlihat klien diberikan tranfusi darah I packs ( 250 ml)
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. Monitor hasil lab dan observasi tanda-tanda
perdarahan. Kolaborasikan dengan dokter dalam pemberian terapi injeksi
Adona ( 3x100mg ).
Tanggal 15 Juli 2009
07.30 WIB Memonitor hasil laboratorium. hasil : Hb : 9,5 g/dl, Ht : 32 vol%,
Leukosit : 6.100 / ul, TR : 370.000 / ul. 08.00 WIB mengobservasi tanda-
tanda vital. hasil : TD : 140/90 mmHg, T : 36,2C, RR : 24 x/mnt, Nadi :
88x/mnt. 08.00 WIB : mengobservasi tanda-tanda perdarahan. hasil : klien
mengatakan Bab nya sudah normal berwarna kuning, dengan konsistensi
setengah padat. 10.00 WIB mengkaji turgor kulit klien dan membrane
mukosa. Hasil : kulit klien elastic dan membrane mukosa lembab.
Evaluasi ( Tanggal 15 Juli 2005 ) :
S : Klien mengatkan bab nya sudah berwarna kuning.
O : Klien terlihat membaik, kulit klien elastic, membrane mukosa terlihat
lembab. Intake dan output balance, bab normal.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan.
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake yang tidak adekuat. Ditandai dengan :
Data Subyektif : Klien mengatakan nafsu makan menurun, Klien mengatakan
makan yang dihabiskan porsi, Klien mengatakan Hb nya masih rendah,
Klien mengatakan BB nya menurun
Data Obyektif : Terlihat klien makan habis porsi, BB sebelum sakit : 89
kg, BB setelah sakit : 75 kg, BB ideal : 55 kg. Hasil lab ( tanggal 13 Juli 2009)
: Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm, Ht : 27 vol%, TR : 368.000/ul, Albumin : 3,7
g/dl, globulin : 2,0 g/dl, prot.tot : 5,7 g/dl.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan, kebutuhan nutrisi dapat diatasi.
Kriteria Hasil : mual hilang, muntah tidak ada, nafsu makan meningkat,
peningkatan BB meningkat.
Rencana Tindakan : a) Timbang BB setiap hari. Rasional : memberikan
informasi tentang kebutuhan diet / keefektifan therapy. b) Berikan
makanan dalm porsi kecil tapi sering. Rasional : buruknya toleransi
terhadap makanan banyak mungkin berhubungna dengan peningkatan
tekanan intra abdomen. c) Bantu pasien dan dorong pasien untuk makan.
Rasional : diet yang tepat untuk penyembuhan, mungkin lebih baik
keluarga terlibat ketika pasien makan. d) Awasi pemasukan diet. Rasional :
memberikan informasi tentang kebutuhan pemasukan defisiensi. e)
Kolaborasikan dengan ahli gizi dan dokter dalam pemberian obat anti mual (
rantin 2x50mg). Rasional : membantu mengkaji kebutuhan nutrisi pasien
dalam perubahan pencernaaan dan fungi usus, anti emetic mengatasi mual.
Pelaksanaan : Tanggal 14 Juli 2009
10.00 WIB Menimbang BB klien. hasil : BB klien 75kg. 11.30 WIB
Menyarankan pada keluarga agar klien diberikan makan porsi kecil tapi
sering. Hasil : klien makan habis porsi, diet makanan lunak. 11.45 WIB
Mengkaji makanan yang dimakan dan diminum klien. hasil : klien kurang
minum dan makan makanan yang kurang berserat. 16.00 WIB Memberikan
klien makanan lunak ( dilakukan oleh tim ). Hasil : makanan habis porsi.
18.00 WIB Memberikan injeksi Ranitidine 2x1 amp ( dilakukan oleh tim ).
Hasil : injeksi ranitidine diberikan. 21.00 WIB Memberikan injeksi rantin 1
amp. Hasil : terapi diberikan secara IV. 23.00 sampai pukul 04.00 WIB klien
tidur. Hasil : klien tampak tenang kesadaran Composmentis. 06.30 WIB
Memberikan terapi Antasid syrup 1 cth. Hasil : terapi diberikan secara oral
dan langsung diminumkan. 07.00 WIB Memberikan makan pagi. Hasil : klien
makan habis porsi dan mengatakan rasa mualnya sudah berkurang.
Evaluasi ( tanggal 14 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan nafsu makanya kurang baik
O : Terlihat klien makan habis porsi, rasa mual mulai berkurang, tidak ada
muntah, nafsu makan mulai meningkat.
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. Timbang BB klien setiap hari. Awasi pemasukan diet.
Tanggal 15 Juli 2009
07.30 WIB Memonitor hasil laboratorium. hasil : Hb : 9,5 g/dl, Ht : 32 vol%,
Leukosit : 6.100 / ul, TR : 370.000 / ul. 11.30 WIB membantu pasien dan
mendorong pasien untuk makan. hasil : klien makanya baik, tidak ada mual,
makan habis 1 porsi. 13.00 WIB Mengobservasi klien setelah makan siang.
Hasil : klien sudah tidak ada mual dan muntah lagi. 14.15 WIB Klien pulang
ke Rumah.
Evaluasi ( tanggal 15 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan nafsu makan sudah mulai meningkat.
O : Terlihat klien makan habis 1 porsi dan tanpa mual, nafsu makan
meningkat.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan.
3. Resiko tinggi terhadap kerusakan jaringan perifer berhubungan dengan
Penurunan komponen seluler yang diperlukan untuk pengiriman oksigen
/ nutrisi ke sel. Ditandai dengan :
Data subyektif : Klien mengatakan badanya lemas, Klien mengatakan mual.
Data Obyektif : Klien tampak lemas, Klien tampak pucat, Tampak kulit klien
kurang elastis, Akral klien teraba dingin, Pengisian kapiler lambat 3 detik,
Konjungtiva anemis, Keadaan umum sakit sedang, Kesadaran klien
Composmentis. TTV: Nadi : 78 x/menit, Suhu : 36
o
C, RR: 24 x/menit, TD :
110/60 mmHg. Hasil lab (tanggal 13 Juli 2009 ) : Hb : 8,0 g/dl, L :
10.700/mm, Ht : 27 vol%, TR : 368.000/ul.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan, klien menunjukkan perfusi yang adekuat.
Kriteria Hasil : Ekstremitas hangat, tanda-tanda vital stabil, pengisian kapiler
baik, membrane mukosa bibir lembab, lemas ( - ).
Rencana Tindakan : a) Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler,
warna kulit / membrane mukosa. Rasional : memberikan informasi tentang
derajat / keadekuatan perfusi jaringan dan membantu menentukan
kebutuhan intervensi. b) Tinggikan kepala tempat tidur sesuai toleransi.
Rasional : meningkatkan ekspansi paru dan memaksimalkan oksigenasi
untuk kebutuhan seluler. c) Kolaborasikan dalam pemeriksaan laboratorium
(H2TL). Rasional : mengidentifikasi defisiensi dan kebutuhan pengobatan /
respons terhadap alergi.
Pelaksanaan : Tanggal 14 Juli 2009
10.00 WIB, Mengobservasi, mendata, mengkaji keadaan klien, Hasil : data-
daa tercapai dan terpenuhi. 11.00 WIB, mengkaji tanda-tanda vital klien. Hasil
: TD : 110/60 mmHg, RR : 24x/mnt, T : 36C, Nadi : 78x/mnt. 11.15 WIB,
mengkaji pengisian kapiler, warna kulit/membrane mukosa klien. Hasil :
pengisian kapiler 3 detik, warna kulit pucat, membrane mukosa bibir kering.
Mengobservasi akral klien. hasil : akral klien dingin. 12.30 WIB Memberikan
maka dengan diet lunak dalam keadaan hangat. Hasil : klien makan habis
porsi. 13.00 WIB Memberikan terapi anti perdarahan adona dan vit.k. hasil :
obat adona diberikan 100 mg. Dan vit.k 1amp secara IV. Pukul 14.00 sampai
21.00 WIB dilaksanakan oleh tim jaga sore. 16.00 WIB Mengobservasi tanda-
tanda vital. Hasil : RR : 24 x/mnt, N : 84 x/mnt, TD : 120 / 70 mmHg, T : 36
C. Pukul 21.00 sampai pukul 08.00 WIB dilakukan oleh tim jaga malam.
Pukul 22.00 WIB sampai 04.00 WIB klien tidur. Hasil : klien tampak tenang,
kesadaran composmentis. Pukul 05.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital.
Hasil : TD : 120/80 mmHg, RR : 24x/mnt, N : 84x/mnt, S : 36C.
Evaluasi ( tanggal 14 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan masih lemas
O : Klien terlihat pucat, akral dingin, pengisian kapiler 3 detik, mukosa
bibir kering, lemas.
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengkajian kapiler,
warna kulit /membaran mukosa.
Tanggal 15 Juli 2009
07.00 WIB Mengkaji keadaan klien. hasil : klien mengatakan keadaanya sudah
membaik. Awasi tanda-tanda vital, kaji pengisian kapiler, warna kulit /
membrane mukosa. Hasil : akral klien hangat, pengisian kapiler 2 detik. 08.00
WIB mengobservasi tanda-tanda vital. hasil : TD : 140/90 mmHg, T : 36,2C,
RR : 24 x/mnt, Nadi : 88x/mnt.12.00 WIB Memberikan makan siang dengan
diet lunak. Hasil : klien makan habis 1 porsi. Dan pada pukul 14.15 WIB klien
pulang ke Rumah.
Evaluasi ( tanggal 15 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan akral ( ujung jari tangan dan kakinya) sudah hangat.
O : Pengisian kapiler 2 detik, membrane mukosa lembab, pucat ( - ), HB : 9,5
g/dl, ekstremitas hangat.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan.
4. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masuknya
mikroorganisme patogen melalui insersi pemasangan infus. Ditandai
dengan :
Data Subyektif : klien mengatakan infusnya semalam sudah diganti oleh
perawat ruangan pada pukul 20.00 WIB.
Data Obyektif : terpasang infuse RL : 14 tts/mnt. Hasil Lab ( tanggal 13 Juli
2009 ) : Hb : 8,0 g/dl, L : 10.700/mm, terlihat balutan infuse bersih, tidak
terlihat adanya tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infuse. ( nyeri,
kemerahan, panas, bengkak, tidak berfungsinya jaringan )
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam,
diharapkan, infeksi tidak terjadi.
Kriteria hasil : tidak ada tanda-tanda infeksi pada daerah pemasangan infus,
tanda-tanda vital dalam batas normal.
Rencana Tindakan : a) Observasi tanda-tanda vital. Rasional : terjadinya
infeksi dapat diketahui dari tanda-tanda vital. b) Observasi daerah pemasangan
infus. Rasional : mengetahui tanda-tanda infeksi secara dini pada daerah
pemasangan infus. c) Amati daerah pemasangan infus. Rasional : menghindari
terjadinya phlebitis. d) Lakukan perawatan infus. Rasional : mencegah meluas
dan membatasi terjadinya infeksi.
Pelaksanaan : Tanggal 14 Juli 2009
11.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda vital klien. Hasil : TD : 110/60mmHg,
Suhu : 36C, RR : 24 x/mnt, Nadi :78x/mnt. 11.40 WIB Mengganti cairan
IVFD klien, Hasil : cairan IVFD RL 14 tetes/menit tetesan lancar. 11.50 WIB
Mengobservasi daerah pemasangan infus. Hasil : tidak ada nyeri atau bengkak
di daerah pemasangan infus, karena semalam infus klien sudah di ganti oleh
perawat ruangan. 11.55 WIB Mengamati kelancaran tetesan infuse. Hasil :
tetesan infuse 14 tetes / mnt. Pukul 14.00 WIB sampai pukul 21.00 WIB
dilakukan oleh tim jaga sore. Pukul 15.00 WIB Mengobservasi tanda-tanda
vital. Hasil : TD : 120 /80 mmHg, N : 88 x/mnt, RR : 24 x/mnt, T : 36C.
Pukul 18.00 WIB Memberikan makan sore dengan diet lunak. Hasil : klien
makan habis porsi. Pukul 21.00 sampai dengan pukul 08.00 dilakukan oleh
tim jaga malam. Pukul 21.00 WIB Mengganti cairan infuse dan
mengobservasi tanda-tanda infeksi. Hasil : tetesan infus lancar dan tidak ada
tanda-tanda infeksi yamg terjadi. Pukul 22.00 sampai 04.00 WIB klien tidur.
Hasil : klien tampak tenang dan kesadaran composmentis. Pukul 05.00 WIB
Mengobservasi tanda-tanda vital. Hasil : TD : 120 /80mmHg, RR :24x/mnt, N
: 88x/mnt,T : 36C.
Evaluasi ( tanggal 14 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan semalam infusnya sudah diganti perawat ruangan
karena tanganya bengkak.
O : Balutan infuse tampak bersih, terpasang cairan IVFD RL 14 tts/mnt.
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi, dan tanda-tanda vital dalam batas
normal.
A : Masalah keperawatan teratasi sebagian.
P : Pertahankan Intervensi. Lakukan perawatan infuse.
Tanggal 15 Juli 2009
07.30 WIB Memonitor hasil laboratorium. hasil : Hb : 9,5 g/dl, Ht : 32 vol%,
Leukosit : 6.100 / ul, TR : 370.000 / ul. 08.00 WIB mengobservasi tanda-
tanda vital. hasil : TD : 140/90 mmHg, T : 36,2C, RR : 24 x/mnt, Nadi :
88x/mnt. 11.50 WIB Mengobservasi daerah pemasangan infuse. Hasil : tidak
ada nyeri atau bengkak di daerah pemasangan infuse, serta balutan infuse
bersih. 12.00 WIB mengobservasi tetesan infuse. Hasil : infuse infuse dengan
14 tetes / mnt. 14.00 WIB infus di Aff. Hasil : infus pada klien di aff dan tidak
terdapat tanda-tanda infeksi.
Evaluasi ( tanggal 15 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan infusnya sudah di aff dan tidak ada bengkak di area
penusukan.
O : infus klien di aff dan tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada klien. Dan
tanda-tanda vital dalam batas normal.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi dihentikan.
5. Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi. Ditandai
dengan :
Data Subyektif : Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya,
klien mengatakan Bab nya berwarna hitam dikarenakan sering mengkonsumsi
buah Bit dan sayur bayam merah.
Data Obyektif : Klien tampak bertanya kepada perawat tentang penyakitnya.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 15 menit
diharapkan, pengetahuan klien bertambah.
Kriteria Hasil : klien mengerti dan memahami penyakitnya.
Rencana Tindakan : a) Kaji tingkat pengetahuan klien. Rasional: untuk
mengetahui sejauh mana klien mengerti tentang penyakitnya. b) Berikan
informasi dalam bentuk tertulis maupun verbal. Rasional : mempermudah
klien menerima informasi tentang penyakitnya. c) Tinjau ulang penjelasan
yang telah diberikan. Rasional : mengetahui sejauh mana klien dapat
menerima dan mengerti penjelasan tentang penyakitnya.
Pelaksanaan : Tanggal 14 Juli 2009
13.00 WIB Mengkaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakit
perdarahan pada saluran cerna. Hasil : klien dan keluarga mengatakan belum
mengerti tentang proses penyakitnya, serta klien mengatakan klien sering
mengkonsumsi bayam merah dan buah Bit sehingga bab nya berwarna merah.
Evaluasi (Tanggal 14 Juli 2009) :
S : Klien mengatakan tidak mengerti mengenai perdarahan saluran cerna,
penyebab dan pencegahanya.
O : Klien tampak bertanya-tanya
A : Masalah keperawatan belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan. Berikan informasi dalam bentuk tertulis maupun
verbal.
Tanggal 15 Juli 2009
08.00 WIB mengkaji tingkat pengetahuan klien tentang penyakitnya. hasil ;
klien mengatakan belum mengerti tentang penyakitnya. 10.00 WIB
Memberikan penyuluhan tentang pengertian, penyebab, tanda dan gejala, serta
pencegahan pada perdarahan saluran pencernaan. Hasil : klien terlihat
memperhatikan dan mengatakan sudah mengerti dengan penjelasan yang
diberikan. Dan klien mampu menjelaskan kembali tentang pengertian, tanda
dan gejala, pencegahan, diet serta perawatan diri di rumah dengan perdarahan
saluran pencernaan.
Evaluasi ( Tanggal 15 Juli 2009 ) :
S : Klien mengatakan sudah mengerti apa pengertian dari perdarahan saluran
pencernaan, penyebabnya, tanda dan gejalanya, serta pencegahanya.
O : Klien tampak mengerti tentang perdarahan saluran pencernaan serta dapat
menjelaskan kembali pengertian, hingga pencegahan.
A : Masalah keperawatan teratasi
P : Intervensi di hentikan.