DAFTAR KELENGKAPAN DOKUMEN YANG DISYARATKAN JCI

STANDARD MEASURABLE ELEMENT(S)

NOMOR
HALAMAN
BAHASA
INGGRIS
JENIS DOKUMENTASI
IPSG
IPSG.1
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam semua situasi dan lokasi.
(Lihat ME 1 sampai ME 4 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 4:
Gunakan paling tidak 2 (dua) pengidentifikasi untuk mengidentifikasi seorang pasien ketika:
Memberikan obat
Memberikan darah atau produk darah
Mengambil sampel darah
Mengambil sampel lain untuk pemeriksaan klinis
Melakukan tindakan atau prosedur
36
X Kebijakan dan prosedur
IPSG.2
4. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten dalam verifikasi ketepatan komunikasi
verbal dan telepon.(Lihat ME 1 sampai ME 3 untuk yang tercakup dalam kebijakan.)
ME 1 sampai ME 3:
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon ditulis oleh penerima
Perintah atau hasil test lisan, pertelepon dibaca ulang oleh penerima
Perintah atau hasil test dikonfirmasi oleh pemberi perintah atau hasil test
3637
X Kebijakan dan prosedur
IPSG.3
1. Kebijakan dan/atau prosedur disusun untuk menentukan identifikasi, lokasi, pelabelan, dan
penyimpanan obat-obatan high alert.
3738
X Kebijakan dan prosedur
IPSG.4
4. Kebijakan dan prosedur disusun dalam rangka mendukung proses yang seragam untuk
memastikan benar lokasi, benar prosedur, dan benar pasien, termasuk prosedur medis dan gigi
yang dilakukan di lokasi selain kamar operasi.
3839
X Kebijakan dan prosedur
IPSG.5
3. Kebijakan dan/atau prosedur disusun yang akan mendukung penurunan yang berkelanjutan dari
infeksi nosokomial.
39
X Kebijakan dan prosedur
IPSG.6
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung penurunan yang berkelanjutan dari risiko cedera pasien
akibat jatuh di rumah sakit.
40
X Kebijakan dan prosedur
ACC
ACC.1
5. Kebijakan mengidentifikasi skrining dan tes diagnostik seperti apa yang standar sebelum masuk
RS.
43
Kebijakan
ACC.1.1
6. Kebijakan dan prosedur tertulis mendukung proses masuk rawat inap dan pendaftaran rawat jalan,
meliputi:
Pendaftaran rawat jalan
Masuk rawat inap
Masuk emergency
Menahan pasien untuk observasi
4344
Kebijakan dan prosedur
ACC.1.1.3
4. Kebijakan dan/atau prosedur mendukung praktek yang konsisten [saat proses mengelola rawat
inap dan rawat jalan jika ada keterlambatan dalam penatalaksanaan/pengobatan].
45
Kebijakan dan prosedur
ACC.1.4
1. Rumah sakit telah menetapkan kriteria masuk dan/atau transfer untuk pelayanan atau unit intensif
dan spesialisasinya, termasuk riset dan program lain untuk memenuhi kebutuhan pasien yang
khusus.
46
X Kriteria
ACC.2
2. Kriteria atau kebijakan yang ditetapkan untuk menentukan kelayakan transfer di dalam rumah sakit.
47
Kriteria atau Kebijakan
ACC.2.1
5. Transfer pertanggungjawaban dari satu individu ke individu lain dalam perawatan pasien dijelaskan
dalam kebijakan rumah sakit.
48
Kebijakan
ACC.3
5. Kebijakan rumah sakit memandu proses bagi pasien yang diijinkan untuk meninggalkan rumah
sakit dalam masa rangkaian penatalaksanaan/pengobatan yang terencana dengan persetujuan
untuk jangka waktu tertentu.
4849
Kebijakan
ACC.3.2
6. Kebijakan dan prosedur menentukan kapan discharge summary harus diselesaikan dan di dalam
catatan medis.
50
Kebijakan dan prosedur
ACC.3.3 5. Catatan klinis (Medical Record) berisi summary list yang lengkap sesuai kebijakan rumah sakit. 51 Kebijakan
ACC.4.4
2. Catatan pasien yang ditransfer berisi dokumentasi atau catatan lain sebagaimana disyaratkan oleh
kebijakan transfer rumah sakit.
54
Kebijakan dan prosedur
PFR
PFR.1
5. Kebijakan dan prosedur memandu dan mendukung hak pasien dan keluarga di rumah sakit.
60
Kebijakan dan prosedur
PFR.2
1. Kebijakan dan prosedur disusun untuk mendukung dan mempromosikan partisipasi pasien dan
keluarga dalam proses perawatan.
2. Kebijakan dan prosedur menetapkan hak pasien untuk mencari second opinion tanpa takut
berpengaruh terhadap perawatannya didalam atau di luar organisasi.
63
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
PFR.2.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [pada praktek resusitasi].
65
Kebijakan dan prosedur
PFR.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten [dalam proses komplain].
6667
Kebijakan dan prosedur
PFR.6
1. Rumah sakit mempunyai proses informed consent yang ditentukan dengan jelas yang dijelaskan
dalam kebijakan dan prosedur.
68
X Kebijakan dan prosedur
PFR.6.4.1
1. Rumah sakit mempunyai daftar prosedur dan penatalaksanaan yang membutuhkan
persetujuan/consent yang terpisah.
70
X Kebijakan dan prosedur
PFR.7
7. Kebijakan dan prosedur memandu proses pemberian informasi dan pengambilan keputusan [untuk
riset].
7071
Kebijakan dan prosedur
PFR.11
1. Kebijakan dan prosedur memandu proses pengadaan dan donasi.
2. Kebijakan dan prosedur memandu proses transplantasi.
73
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP
AOP.1
1. Kebijakan dan prosedur rumah sakit menjelaskan informasi asesmen yang diperoleh untuk rawat
inap.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan the asesmen yang diperoleh untuk rawat jalan.
3. Kebijakan mengidentifikasi informasi yang didokumentasikan untuk asesmen.
78
X
X
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.1.1
3. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat inap dijelaskan di kebijakan.
4. Isi minimal asesmen yang dibuat di rawat jalan dijelaskan di kebijakan.
78
X
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.1.2
1. Seluruh pasien rawat inap dan rawat jalan mempunyai initial asesmen yang meliputi riwayat
kesehatan dan pemeriksaan fisik yang konsisten dengan persyaratan yang dijelaskan di kebijakan
RS.
79
Kebijakan dan prosedur
AOP.1.3
5. Kebijakan dan prosedur mendukung praktek yang konsisten di seluruh area [terkait dengan
identifikasi kebutuhan medis dan keperawatan].
7980
Kebijakan dan prosedur
AOP.1.4.1
1. Initial asesmen medis dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
2. Initial asesmen perawat dilakukan dalam 24 jam masuk rawat inap atau lebih awal sesuai kondisi
pasien atau kebijakan RS.
81
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.1.8
1. RS menjelaskans criteria tertulis, yang mengidentifikasi kapan asesmen tambahan, spesialisasi,
atau asesmen lebih dalam dilakukan.
8384
Kriteria
AOP.2
3. Pasien di ases ulang pada interval sesuai kondisinya dan jika terjadi perubahan bermakna dari
kondisinya, rencana perawatan, dan kebutuhan individual atau sesuai kebijakan dan prosedur.
5. Untuk pasien yang non acute, kebijakan RS menjelaskan keadaan dimana jenis atau populasi
pasien yang dapat di ases tidak tiap hari dan menjelaskan interval asesmen minimum untuk
pasien-pasien tersebut.
8586
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.3
5. Orang yang memiliki kualifikasi melakukan asesmen dan reasesmen pasien, tanggung jawabnya
dijelaskan secara tertulis.
86
Kebijakan dan prosedur
AOP.5.1
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
88
X Kebijakan dan prosedur
AOP.5.4
1. Ada program manajemen peralatan laboratorium dan dilaksanakan.
90
Program
AOP.5.5
4. Laboratorium mempunyai dan mengikuti panduan tertulis untuk evaluasi seluruh reagen untuk
memberikan hasil yang akurat dan presisi.
9091
Panduan/guideline
AOP.5.6
1. Prosedur memandu pemesanan tes.
2. Prosedur memandu pengumpulan dan identifikasi specimen.
3. Prosedur memandu transport, penyimpanan, penyiapan spesimen
4. Prosedur memandu penerimaan dan penelusuran specimen.
91
Prosedur
AOP.5.9
1. Ada program quality Control untuk laboratorium klinik.
9293
Program
AOP.6.2
1. Ada program keselamatan radiasi yang menjelaskan risiko keselamatan potensial dan bahaya
yang dihadapi di dalam atau diluar departemen.
3. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan kepatuhan terhadap standard, peraturan, dan UU
yang berlaku.
4. Kebijakan dan prosedur tertulis menjelaskan penanganan dan pembuangan bahan infeksius dan
berbahaya.
95
X Program
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
AOP.6.5 1. Ada program manajemen peralatan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan. 97 Program
AOP.6.8
1. Ada program quality control untuk pelayanan radiology dan diagnostic imaging, dan dilaksanakan.
9899
Program
COP
COP.1
2. Kebijakan dan prosedur memandu perawatan yang seragam dan merefleksikan peraturan dan UU
yang sesuai.
103
Kebijakan dan prosedur
COP.2.2
1. Permintaan pemeriksaan dilakukan tertulis jika disyaratkan dan mengikuti kebijakan RS.
105
Kebijakan
COP.3.1
1. Perawatan pasien emergency dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
107108
Kebijakan dan prosedur
COP.3.2
1. Penggunaan pelayanan resusitasi yang seragam di seluruh RS dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107108
X Kebijakan dan prosedur
COP.3.3
1. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk darah dipandu oleh kebijakan dan
prosedur yang sesuai.
107108
X Kebijakan dan prosedur
COP.3.4
1. Perawatan pasien koma dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai.
2. Perawatan pasien dengan bantuan hidup dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.5
1. Perawatan pasien dengan penyakit menular dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
2. Perawatan pasien dengan daya tahan tubuh rendah dipandu oleh kebijakan dan prosedur
107108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.6
1. Perawatan pasien dengan dialisis dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107108
Kebijakan dan prosedur
COP.3.7
1. Penggunaan restrain dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
107108
Kebijakan dan prosedur
COP.3.8
1. Perawatan pasien yang lemah, ketergantungan, dan tua dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
3. Perawatan anak kecil dan ketergantungan dipandu oleh kebijakan dan prosedur.
5. Populasi pasien yang berisiko tindak kekerasan diidentifikasi, dan perawatan mereka dipandu oleh
kebijakan dan prosedur.
107108
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
COP.3.9
1. Perawatan pasien yang menerima kemoterapi atau obat-obat risiko tinggi dipandu oleh kebijakan
dan prosedur.
107108
Kebijakan dan prosedur
COP.6 2. Pasien dengan nyeri menerima perawatan sesuai dengan panduan manajemen nyeri. 110 Panduan/guideline
ASC
ASC.3
1. Kebijakan dan prosedur yang sesuai, menjelaskan sekurang-kurangnya elemen a) sampai f) yang
ditemukan di intent statement, memandu perawatan pasien dengan sedasi sedang dan dalam.
3. Ada asesmen pra sedasi yang konsisten dengan kebijakan RS untuk mengevaluasi risiko dan
kesesuaiaan sedasi bagi pasien.
6. Kriteria baku disusun dan didokumentasikan untuk pemulihan dan pengeluaran dari sedasi.
Elemen a) sampai f):
a) bagaimana perencanaan dilaksanakan, termasuk menetapkan perbedaan penerapan sedasi
antara populasi dewasa dan pediatrik atau pertimbangan-pertimbangan khusus lainnya;
b) dokumentasi yang diperlukan tim perawatan untuk bekerja dan berkomunikasi secara efektif;
c) pertimbangan persetujuan khusus, jika sesuai;
d) frekuensi dan jenis persyaratan pemantauan pasien;
e) kualifikasi atau keterampilan khusus staf yang terlibat dalam proses sedasi;
f) ketersediaan dan penggunaan peralatan khusus.
116117
X
X
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
Kriteria
ASC.5.3
1. Kebijakan dan prosedur menjelaskan frekuensi minimal dan jenis pemantauan selama anestesi
dan seragam untuk pasien sejenis yang menerima anesthesia sejenis dimanapun anesthesia
diberikan.
2. Status fisiologi dipantau sesuai kebijakan dan prosedur selama pemberian anesthesia.
119
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
ASC.6
1. Pasien dipantau sesuai kebijakan selama periode pemulihan pasca anesthesia.
119120
Kebijakan
MMU
MMU.1
1. Ada plan/rencana atau kebijakan atau dokumen lain yang mengidentifikasi bagaimana
penggunaan obat di susun dan dikelola di seluruh area RS.
125
X Plan atau Kebijakan
MMU.2
1. Ada daftar obat-obatan yang disediakan di RS atau siap tersedia dari sumber luar.
126
List
MMU.3
5. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat yang dibawa masuk pasien diidentifikasi dan
disimpan.
128
Kebijakan
MMU.3.1
1. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana produk nutrisi yang sesuai disimpan.
2. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan radioaktif, investigational, dan sejenisnya
disimpan.
3. Kebijakan RS menjelaskan bagaimana obat-obatan sampel disimpan dan dikendalikan.
128129
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
MMU.3.3
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan penggunaan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemusnahan obat-obatan yang diketahui kadaluarsa atau
usang.
129
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
MMU.4
1. Kebijakan dan prosedur memandu peresepan, pemesanan, dan penulisan obat-obatan yang aman
di RS.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan tindakan terkait dengan peresepan dan pemesanan yang
tidak dapat dibaca.
130
X
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
MMU.7
3. RS mempunyai kebijakan yang mengidentifikasi efek yang tidak diharapkan, dicatat di catatan
pasien dan harus dilaporkan ke RS.
135
Kebijakan
MMU.7.1 1. Medication error dan near miss dijelaskan melalui proses kolaboratif. 136 X Dokumen
QPS
QPS.1
1. Kepemimpinan RS berpartisipasi dalam menyusun plan/rencana untuk program quality
improvement and patient safety.
148
X Plan/Program
QPS.2.1
1. Setahun sekali, pemimpin klinis menentukan paling sedikit lima area prioritas untuk menggunakan
guidelines, clinical pathways dan atau protocols.
151152
Priority Areas
QPS.5
2. RS mempunyai proses validasi data internal yang meliputi a) sampai f) di intent statement.
Elemen a) sampai f):
a) Ada penerapan pengukuran baru
b) Data akan dipublikasikan
c) Telah ada perubahan pada pengukuran
d) Data yang dihasilkan dari pengukuran berubah dari sebelumnya tanpa dapat dijelaskan
e) Sumber data berubah
f) Subyek pengumpulan data berubah
156157
Process
QPS.6
1. Pemimpin rumah sakit telah menetapkan definisi sentinel event yang meliputi a) sampai d) di
intent statement.
Elemen a) sampai d):
a) Kematian tidak terduga yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
b) Hilangnya fungsi utama secara permanen yang tidak disebabkan oleh penyakit atau kondisi pasien
c) pembedahan dengan lokasi, prosedur atau pada pasien yang salah
d) penculikan bayi atau bayi yang tertukar
157158
X Definisi Kebijakan
QPS.8
1. RS menetapkan definisi near miss.
159
X Definisi Kebijakan
QPS.11
1. Pemimpin RS mengadopsi risk management framework yang meliputi a) sampai f) di intent
statement.
Elemen a) sampai f):
a) Identifikasi risiko;
b) Membuat prioritas risiko;
c) Pelaporan risiko;
d) Pengelolaan risiko;
e) Investigasi Kejadian Tak Diharapkan (KTD) dan
f) Pengelolaan klaim yang terkait.
160161
Framework
PCI
PCI.5
5. Program dipandu oleh kebijakan dan prosedur yang sesuai [untuk menurunkan risiko infeksi
nosokomial].
168
X Kebijakan dan prosedur
PCI.6
4. RS mengases risiko-risiko tersebut [program pencegahan dan penurunan infeksi] paling sedikit
setahun sekali, dan asesmen didokumentasikan.
169
Risk Asesmen
PCI.7
1. RS telah mengidentifikasi proses-proses yang berhubungan dengan risiko infeksi.
3. RS mengidentifikasi risiko mana yang membutuhkan kebijakan dan/atau prosedur, pendidikan staf,
perubahan praktek, dan dan aktifitas lain untuk mendukung penurunan risiko.
169170
Proses
Kebijakan dan prosedur
PCI.7.1.1
1. Ada kebijakan dan prosedur yang konsisten dengan peraturan dan UU, dan standard professional
yang mengidentifikasi proses untuk mengelola persediaan yang kadaluarsa.
2. Jika alat dan bahan sekali pakai dipakai ulang, diberlakukan kebijakan yang meliputi a) sampai e)
di intent statement.
Elemen a) sampai e):
a) Peralatan dan bahan yang tidak boleh dipakai ulang
b) Jumlah pemakaian ulang maksimum
c) Jenis kerusakan yang menyebabkan alat tersebut tidak boleh dipakai lagi
d) proses pembersihan untuk tiap peralatan yang dimulai segera setelah pemakaian dan mengikuti
protokol yang jelas
e) proses untuk pengumpulan, analisis, dan pemakaian data PPI yang berkaitan dengan peralatan
dan bahan yang dipakai ulang
170171
X
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan
PCI.7.3
3. Pembuangan benda tajam dan jarum konsisten dengan kebijakan pencegahan dan pengendalian
infeksi RS.
171
Kebijakan
PCI.8
1. Pasien yang diketahui atau diduga menderita penyakit menular diisolasi sesuai kebijakan RS dan
panduan yang direkomendasikan.
2. Kebijakan dan prosedur menjelaskan pemisahan pasien dengan penyakit menular dari pasien dan
staf yang berisiko lebih besar karena penurunan daya tahan tubuh atau alasan lainnya.
3. Kebijakan dan prosedur menjelaskan bagaimana mengelola pasien dengan infeksi lewat udara
untuk sementara waktu jika ruangan tekanan negative tidak tersedia.
172173
Kebijakan
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
PCI.9
5. RS telah mengadopsi panduan kebersihan tangan dari sumber yang dipercaya.
173
Panduan/guideline
PCI.11
1. RS menyusun program pencegahan dan pengendalian infeksi yang meliputi seluruh staf,
professional lain, pasien, dan keluarganya.
175176
X Program
GLD
GLD.1
1. Struktur governance RS dijelaskan pada dokumen tertulis, dan orang yang bertanggung jawab
untuk governance dan mengelola diidentifikasi dengan gelar atau nama.
2. Tanggung jawab Governance dijelaskan di dokumen.
3. Dokumen menjelaskan bagaimana kinerja governing entity dan manager akan dievaluasi dan
criteria yang berhubungan.
180
X Dokumen
Dokumen
Dokumen
GLD.1.2
2. Jika kewenangan persetujuan didelegasikan, hal itu dijelaskan di kebijakan dan prosedur
governance.
180181
Kebijakan dan prosedur
GLD.3.2
1. Plan/perencanaan RS menjelaskan perawatan dan pelayanan yang disediakan.
184
Plans
GLD.3.3
2. RS memiliki penjelasan tertulis dasar dan ruang lingkup pelayanan yang diberikan melalui
perjanjian kontraktual.
185
X Dokumen
GLD.5.1
2. Dokumen departemen atau layanan menjelaskan pelayanan yang tersedia dan direncanakan yang
diberikan oleh tiap departemen atau layanan.
3. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan memandu pemberian pelayanan yang
teridentifikasi.
4. Tiap kebijakan dan prosedur departemen atau layanan menjelaskan pengetahuan dan
keterampilan staf yang dibutuhkan untuk mengases dan memenuhi kebutuhan pasien.
188189
Dokumen
Kebijakan dan prosedur
Kebijakan dan prosedur
GLD.5.3
1. Direktur menyusun kriteria yang berkaitan dengan edukasi, keterampilan, pengetahuan, dan
pengalaman yang dibutuhkan oleh staf professional departemen.
189190
Kriteria
GLD.5.4
1. Direktur telah menetapkan program orientasi yang terdokumentasi untuk staf departemen.
190
Program
GLD.6
2. Pemimpin menetapkan framework untuk manajemen etika organisasi.
191192
Framework
GLD.6.1
3. RS memberikan kebijakan admission, transfer, dan pemulangan yang jelas.
191192
Kebijakan
FMS
FMS.2
1. Ada plan/perencanaan tertulis yang menjelaskan area risiko a) sampai f) di intent statement.
a) Safety dan security (Lihat juga FMS.4 ME 1 sampai ME 4)
b) Hazardous materials (Lihat juga FMS.5 ME 2 sampai ME 7)
c) Emergencies (Lihat juga FMS.6, ME 1)
d) Fire Safety (Lihat juga FMS.7.1 ME 1 sampai ME 5)
e) Medical equipment (Lihat juga FMS.8 MEs 1 sampai ME 3 dan FMS.8.1 ME 1 dan ME 2)
f) Utility systems (Lihat juga FMS.9.1, ME 3)
196197
X Plans
FMS.4.1
1. RS mempunyai inspeksi yang terdokumentasi, terkini, akurat atas fasilitas fisiknya.
2. RS mempunyai plan/perencanaan untuk menurunkan risiko yang nyata berdasarkan pada inspeksi.
198199
Dokumen Plan
FMS.5
1. RS mengidentifikasi bahan dan limbah berbahaya dan mempunyai daftar terkini atas
seluruh bahan tersebut di RS.
199200
List
FMS.7.2
5. Inspeksi, testing, dan pemeliharaan peralatan dan sistim didokumentasikan.
201202
Inspeksi yang terdokumentasi
FMS.7.3
1. RS telah menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk menghilangkan atau membatasi merokok.
202203
Kebijakan dan prosedur
FMS.8.2
2. Kebijakan atau prosedur menjelaskan penggunaan produk atau peralatan yang ditarik (recall).
204
Kebijakan
SQE
SQE.6 1. Ada plan/perencanaan tertulis untuk staffing RS. 215216 Plans
SQE.8.4
4. Ada kebijakan pemberian vaksinasi dan imunisasi staf.
5. Ada kebijakan evaluasi, konseling, dan tindak lanjut terhadap staf yang terpapar penyakit menular
yang dikoordinasikan dengan program pencegahan dan pengendalian infeksi.
219
Kebijakan
Kebijakan
SQE.9.1
1. Ada proses yang dijelaskan di kebijakan untuk meninjau file kredensial setiap anggota staf medis
pada interval yang seragam sekurang-kurangnya sekali dalam tiga tahun.
220222
X Kebijakan
SQE.10
1. RS menggunakan proses terstandar yang terdokumentasi di kebijakan resmi RS untuk
memberikan privileges kepada tiap anggota staf medis untuk memberikan pelayanan pada
penunjukan awal dan penunjukan ulang.
222223
X Kebijakan
SQE.11
2. Evaluasi praktek professional berkelanjutan dan tinjauan tahunan bagi setiap anggota staf medis
dilakukan dengan proses yang seragam yang dijelaskan oleh kebijakan RS.
223224
X Kebijakan
SQE.12
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staf
keperawatan.
224225
Prosedur
SQE.15
1. RS mempunyai prosedur terstandar untuk memperoleh kredensial bagi setiap anggota staff
professional kesehatan.
226227
Prosedur
MCI
MCI.7
1. Kebijakan menetapkan praktisi yang mempunyai akses ke catatan pasien.
235
Kebijakan
MCI.10
1. Ada kebijakan tertulis untuk menjelaskan privacy dan confidentiality informasi yang berdasarkan
pada dan konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan menjelaskan tingkat dimana pasien memiliki akses kepada informasi kesehatannya dan
proses untuk mendapatkan akses jika diijinkan.
236237
Kebijakan
Kebijakan
MCI.11
1. RS mempunyai kebijakan tertulis untuk menjelaskan keamanan informasi, termasuk integritas
data, yang berdasarkan pada atau konsisten dengan peraturan dan UU.
2. Kebijakan mencakup tingkat keamanan untuk tiap kategori data dan informasi yang diidentifikasi.
237
Kebijakan
Kebijakan
MCI.12
1. RS mempunyai kebijakan penyimpanan catatan pasien dan data serta informasi lain.
237
Kebijakan
MCI.18
1. Ada kebijakan tertulis atau protocol yang menjelaskan persyaratan untuk menyusun dan
memelihara kebijakan dan prosedur termasuk setidaknya item a) sampai h) di intent, dan
dilaksanakan.
2. Ada protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana kebijakan dan prosedur dari luar RS akan
dikendalikan, dan hal tersebut dilaksanakan.
3. Adakebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan penyimpanan kebijakan dan prosedur usang
sekurang-kurangnya sesuai waktu yang disyaratkan peraturan dan UU, dengan memastikan
mereka tidak digunakan dengan salah, dan hal itu dilaksanakan.
4. Ada kebijakan atau protocol tertulis yang menjelaskan bagaimana seluruh kebijakan dan prosedur
yang beredar akan diidentifikasi dan dilacak, dan hal itu dilaksanakan.
240
X
X
X
X
Kebijakan
Protocol
Kebijakan atau Protocol
Kebijakan atau Protocol
MCI.19.2
1. Yang berwenang menulis di catatan pasien diidentifikasi di kebijakan RS.
2. Format dan lokasi entri ditentukan oleh kebijakan RS.
5. Yang berwenang mempunyai akses ke catatan pasien diidentifikasi dalam kebijakan RS.
6. Ada proses untuk memastikan hanya individu yang berwenang memiliki akses ke catatan klinis
pasien.
242
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Kebijakan
Keterangan:
Tulisan warna ungu : harus ada terjemahan dalam bahasa Inggris
Tulisan warna biru : penjelasan sesuai intent statement