PONTIFICIA UNIVERSIDAD CATLICA DE CHILE ESCUELA DE MEDICINA

OTORRINOLARINGOLOGA

Patologa del Odo Medio

DR. JORGE CARO LETELIER

GENERALIDADES La patologa del odo medio es fundamentalmente inflamatoria pero adems de ella encontramos como causas las mecnicas, traumticas, tumorales, alteraciones de la cadena sea del odo medio entre otras La enfermedad ms comn del odo medio corresponde a la otitis media (OM). Esta es la segunda causa ms frecuente de patologa en los nios. Se define como tal, a una inflamacin de la mucosa del odo medio. El curso de esta inflamacin puede ser agudo, subagudo o crnico. La inflamacin es frecuentemente bacteriana y es comn en relacin a infeccin viral, inflamacin alrgica, infeccin bacteriana de vecindad, sistema inmune inmaduro, inmunodeficiencias e infeccin adenoidea. El proceso inflamatorio del odo medio no siempre es bacteriano. Su inicio puede ser tan precoz como al mes de vida. Se estima que al ao un 60% de los lactantes ya han tenido alguna forma de otitis media. Su aparicin precoz le confiere un signo de mal pronstico. Algunas razas (indio americano), malas condiciones socioeconmicas y caractersticas anatmicas alteradas (insuficiencia velo palatina) suelen ser relacionadas con la aparicin y recidiva de la OM. La etiologa est en directa asociacin con la obstruccin de la trompa de Eustaquio. Son factores de riesgo las salas cunas, ausencia de lactancia materna, alergia a leche de vaca, fisura palatina, anomalas craneofaciales, deficiencia de subclase IgG, nios con pobre respuesta a la estimulacin antignica, uso de esteroides e inmunosupresores y nios con disfuncin ciliar primaria. En ocasiones la OM puede complicarse y requerir de un tratamiento intensivo. En estos casos se pueden observar secuelas importantes en el funcionamiento del odo medio e interno.

1.- OTITIS MEDIA AGUDA (OMA).

Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.1.020 Otitis media aguda Nivel de Diagnstico Especfico Nivel de Tratamiento Completo Nivel de Seguimiento Completo

Se define como tal a la infeccin bacteriana del odo medio. Es la forma ms frecuente de OM en la niez. A los tres aos una o ms OM han ocurrido en 2/3 de los nios. Si antes de los tres aos no se ha presentado una OM es poco probable que se desarrolle OMA recurrente o severa. Su inicio es sbito, con sntomas claros y precisos, con compromiso del estado general incluida la fiebre, generalmente secundario a estado viral y con una evolucin rpida y una involucin lenta. Su principal sntoma es la otalgia. Tambin puede presentar fiebre, irritabilidad, vmitos y diarrea. Puede existir otorrea la que va precedida de una leve otorragia. Al producirse esto, la otalgia se alivia. Otro sntoma claro es la hipoacusia la cual es ms evidente cuando cede la otalgia. Los grmenes mas frecuentemente encontrados en la OMA son el S. Neumoniae y el H. Influenzae. La M. Catharralis es el tercer germen en frecuencia. sta ltima presenta una produccin de betalactamasa cercana a un 100%. La cifra de betalactamasa del H. Influenzae es mucho menor pero aparentemente en aumento. ltimamente se han aislado en nuestro pas cepas de S. Neumoniae resistentes, situacin ya reportada en otros pases. La presencia de virus es comn en la OMA. Los virus ms frecuentes son: Virus Sincicial Respiratorio, Rhinovirus, Influenza, Parainfluenza, Adenovirus y Enterovirus. El rol patognico exacto de los virus en la OMA no se sabe cual es. No es segura la importancia como agente causal pero es aceptado que empeoran los resultados clnicos de la OM por un mecanismo an no esclarecido. Existe una disminucin de la incidencia de OMA luego de vacunaciones antivirales. Algunos autores han encontrado un gran sinergismo en la produccin de OMA cuando coexisten virus A de la Influenza con S. Neumoniae. La nica forma de conocer el germen causal de una OMA es la toma de muestra del contenido del odo medio y esto slo puede realizarse por puncin timpnica. Esto es innecesario si se conoce la bacteriologa ms probable. El cultivo debe realizarse en condiciones muy especficas. El diagnstico de esta enfermedad se sospecha por el cuadro clnico y se confirma con la otoscopa. Esta tcnica de examen debe ser practicada con otoscopio y luz frontal o con el otoscopio a batera. Los otorrinolaringlogos cuentan adems con la otomicroscopa con microscopio de consulta externa o bien con endoscopio rgido y en ambos casos se pueden registrar las imgenes en un monitor y grabacin de ellas electrnicas. Con estos mtodos se pueden establecer todas las caractersticas de la membrana timpnica para lograr un diagnstico perfecto.

En la OMA la membrana timpnica (Figura 1) se observa congestiva, hipermica, abombada a lateral y en ocasiones con vesculas en su superficie. En funcin del tiempo la congestin va desapareciendo lentamente. En ocasiones se puede apreciar otorrea y si sta es pulstil el diagnstico de proceso infeccioso agudo es indiscutible. Si se aspira la otorrea es posible ver una Fig. 1 perforacin puntiforme la que desaparecer rpidamente en algunos das. Es muy rara la secuela de perforacin persistente luego de una OMA. Despus de 2-3 semanas la membrana recobra su aspecto normal (Figura 2)

Fig. 2

La hipoacusia que acompaa al cuadro es el sntoma ms tardo en desaparecer y puede ser cuantificado con la audiometra e impedanciometra. Estos exmenes slo estn indicados en casos de sospecha de secuelas del proceso. En aquellos casos en que se sospecha una complicacin se puede solicitar estudios imagenolgicos que mostrarn el estado de la caja timpnica y del complejo de celdillas mastoideas. Luego de un episodio de OMA es frecuente encontrar derrame en el odo medio el cual esta presente en un 70% en las primeras semanas y disminuye hasta un 10% a los tres meses. El tratamiento de la OMA es la antibiticoterapia y la analgesia. Sin embargo, el uso de antibiticos es discutido. Slo 1/3 de los pacientes requiere antibiticos para la resolucin de signos y sntomas. El uso se justifica para evitar las complicaciones especialmente la mastoiditis. El consenso actual en Pediatra es siempre tratar OMA en < 2 aos por 10 das y se puede considerar slo observacin para > 2 aos siempre que se encuentren: afebriles, sin otalgia importante, sin signos de inflamacin importante y sin pus en el conducto. En este ltimo grupo el tratamiento puede ser menor de 10 das. La resistencia bacteriana en nuestro medio es baja y por esto la amoxicilina sigue siendo el antibitico ms recomendado, en dosis de 50 - 90 mg/kilo/da distribuidos en dos o tres dosis y durante al menos 10 das. Si a las 72 horas persiste fiebre y dolor se debe cambiar a un antibitico de segunda lnea y evaluar la necesidad de una puncin timpnica para evacuar secrecin y tomar cultivo.

Los antibiticos a usar en este caso son amoxicilina ms cido clavulnico o cefalosporinas de segunda generacin (cefuroximo). Las dosis de amoxiclavulnico es igual a la amoxicilina sola y la de cefuroximo es de 30 mg/kilo/da en dos dosis. En el caso de alergia a los betalactmicos se puede utilizar macrlidos como Azitromicina o Claritromicina. El alto porcentaje de resolucin espontnea demostrado por la Medicina Basada en Evidencias no es suficiente en nuestro medio para evitar el tratamiento, el que queda fundamentado para la necesidad de evitar las complicaciones. Se han publicado trabajos suecos que obligan a una observacin diaria para determinar a quienes tratar, pero esta conducta no es aplicable en nuestro medio. Es comn observar un derrame intra timpnico concluido el proceso agudo. En estos casos se debe observar hasta que desaparezca el derrame. La miringocentesis queda indicada slo en aquellos casos de pacientes seriamente comprometidos con evolucin desfavorable, mastoiditis, inmunocomprometidos, con complicacin supurativa o un recin nacido con sospecha de germen peligroso. Para la analgesia se usan los antiinflamatorios comunes a las dosis habituales. No se recomiendan las gotas ticas ni los descongestionantes orales. 2.- OTITIS MEDIA AGUDA RECIDIVANTE (OMAR) Este cuadro es una forma recidivante de OMA. Se define como tal, a una OMA con una frecuencia de tres cuadros en 6 meses o cuatro en 12 meses, siendo al menos una de ellas en los ltimos 6 meses. El tratamiento de una OMAR consiste en identificar los factores de riesgo de OM sealados anteriormente. Uno de los ms significativos es la relacin con las salas cunas. Es importante el nmero de asistentes a la sala cuna, establecindose que cuando el nmero es mayor a 5, o cuando la permanencia en sala cuna es mayor a 30 horas/semana y la edad del lactante es menor, mayor ser la relacin con la OMAR. La posibilidad de demostrar una alergia a la lactosa deber ser evaluada. Tambin ser necesario estudiar un dficit de inmunoglobulinas especialmente las del grupo IgG y sus subclases. Las reacciones alrgicas y condicionantes anatmicos debern tambin ser evaluados. Adems ser necesario realizar un estudio para evaluar la posibilidad de una fibrosis qustica o de una diskinesia ciliar primaria. En los casos de no encontrar factores predisponentes, se podra intentar el uso de quimioprofilaxis con un agente antimicrobiano durante al menos por un mes. El ms utilizado es la amoxicilina en dosis diaria nica, equivalente a la mitad de la dosis da recomendada. Los estudios de metaanlisis han sido muy variables frente a este tema y su real importancia en la resolucin de esta forma de OMA estn an en discusin. Si a ello le agregamos la real posibilidad de crear resistencia bacteriana hacen de esta medida algo no aconsejable de utilizar. La vacunacin representa una alternativa de tratamiento en OMA, pero es principalmente ms importante en OMAR. Las vacunas existentes posibles son

las virales y las para Streptococos. Los estudios de vacunacin antiinfluenza en periodos de alta infeccin han revelado una disminucin de hasta un 40%. En el mercado las vacunas para Estreptococos son la vacuna polivalente y la vacuna conjugada. La polivalente debe ser utilizada a partir de los dos aos y la conjugada desde antes. Su xito es relativo posiblemente por uso de cepas no acordes con la realidad nacional. La vacunacin contra H. Influenzae es an inexistente ya que el 90% de ellos no son tipificables. En los casos de OMAR persistentes pese a las medidas anteriores se deber recurrir a la ciruga como mtodo de tratamiento. En este caso ser necesario realizar una puncin timpnica evacuadora si existe lquido y colocacin de tubo de ventilacin y una adenoidectoma. Esta ltima estara indicada, por ser el adenoides la principal fuente de reservorio de grmenes. Aunque algunos meta anlisis han mostrado resultados contradictorios en relacin al rol de la adenoidectoma en el tratamiento de la OMAR, hoy en da, la mayora de los otorrinos se inclinan por esta forma de tratamiento. 3.- OTITIS MEDIA CON EFUSIN (OME).
Situacin clnica Cdigo Situacin 6.03.1.021 Otitis media con efusin Nivel de Diagnstico Especfico Nivel de Tratamiento Inicial Nivel de Seguimiento Derivar

Este cuadro se caracteriza por la presencia de un derrame intratimpnico que es persistente en el tiempo. Se considera que es un proceso inflamatorio en el cual es posible encontrar grmenes patgenos pero sin significado de infeccin aguda. Las molestias de la OME se inician en forma lenta, son poco definidas y a menudo secundarias a una infeccin viral de va area. Una caracterstica significativa es que es un cuadro fluctuante. Tiende a evolucionar espontneamente a la mejora en la mayora de los casos pero puede reaparecer en forma impredecible. Los sntomas de esta afeccin son por lo anterior de poca significacin y en este sentido podramos decir que es una enfermedad casi asintomtica. En ocasiones existe una leve otalgia que desaparece rpidamente y por lo tanto irrelevante. Sin embargo, produce una hipoacusia de conduccin de grado variable. La frecuencia de esta afeccin hace que esta sea la causa ms frecuente de hipoacusia en los nios. Su inicio es lento y por eso es comn que hipoacusias de conduccin de grado mximo (50dB) puedan pasar inadvertidas. El cuadro generalmente es bilateral pero puede ser tambin unilateral. En ocasiones se infecta y se transforma en una OMA. Es necesario estudiar detenidamente la evolucin de una OMA para poder descartar que no sea una OME que se infect. La alergia ha estado muy relacionada con la OME. Sin embargo se cree que la OME es de origen multifactorial y que la alergia slo produce la disfuncin tubaria tpica del inicio de este cuadro y el odo medio no representa el rgano

blanco. En suma, la alergia no produce la OME pero esta relacionada con la falla en la resolucin. Esta claro que la OME es de origen multifactorial en donde todos aquellos factores que signifiquen disfuncin tubaria sern muy relevantes como la fisura labio palatina, el adenoides hipertrfico, los factores genticos y las alteraciones musculares propias de la trompa. Sin embargo no son los nicos: el rol de los virus y el de las bacterias libres encontradas en la efusin a lo que se agregan los dficit inmunolgicos y las diskinesias ciliares. Los nuevos estudios agregan a lo anterior dos factores de importancia. Los biofilms y el reflujo gastroesofgico y la presencia de Helicobacter pylori en la efusin del odo medio y en otros lugares como el adenoides. Los biofilms podran explicar la pobre respuesta al uso de los antibiticos en esta afeccin. Los biofilms son una organizacin de matriz de exopolisacrido creada por bacterias, las cuales se rodean de glicoclix las que se forman a partir de una superficie biolgica daada o artificial. Las bacterias flotan en un ambiente acuoso y de all se adhieren a superficies slidas. Corresponden a una organizacin celular organizada como una red de micro colonias cubiertas por una pelcula. Dejan de ser durmientes cuando una seal les informa de condiciones aptas, se sueltan de la colonia tornndose vulnerables. Tienen habitualmente ms de un tipo de bacteria (Pseudomona aeruginosa, S. aureus y H. Influenzae). Al abandonar su organizacin causan sntomas y son susceptibles a antibiticos y defensas del husped. En resumen los biofilms se protegen del husped y del ambiente. Pueden alterar su ambiente protegiendo a la colonia. Proveen a las bacterias ventajas como: resistencia antimicrobiana, proteccin contra las defensas del husped y permitiendo la persistencia y multiplicacin bacteriana. Los antimicrobianos penetran pobremente los biofilms. Tienen un bajo metabolismo bacteriano y por ende una pobre eficacia antibitica. Existe una produccin persistente de inflamacin en el husped, persistencia de la bacteria en la superficie slida y perodos intermitentes de crecimiento bacteriano rpido, que causan infeccin clnica. Aparentemente estn jugando un rol muy importante en la persistencia de la OME. En estudios bacteriolgicos importantes se ha encontrado slo un 25% de OME sin cultivo positivo. Esta situacin le asigna un rol a la bacteriologa que an desconocemos. La disfuncin tubaria juega un rol significativo en esta enfermedad. Tambin se ha encontrado una pobre respuesta inmune local. Estos factores y otros que desconocemos producen una metaplasia de la mucosa, causante de un considerablemente aumento del nmero de glndulas, lo que lleva a la produccin y acumulacin de mucus. El diagnstico de OME se plantea frente a la sospecha de una hipoacusia, especialmente si sta es en un nio. La otoscopa revela una imagen timpnica con pocos cambios. Puede existir un aumento de la vascularizacin y de la

coloracin del tmpano (Figura 3 y 4) y en ocasiones es posible ver el derrame intratimpnico o burbujas bajo la membrana.

El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin de grado variable, la que puede llegar hasta los 50 dB de diferencia seo area. La impedanciometra confirma el diagnstico al presentar un timpanograma con curva B o C y ausencia de reflejo acstico. El tratamiento de esta afeccin considera tres puntos fundamentales. El primero es observar la evolucin espontnea del cuadro, lo que ocurre en un nmero importante de los pacientes. Posiblemente esta no sea la situacin ms frecuente de observar para el clnico, porque cuando los pacientes estn consultando, la etapa de la evolucin espontnea ya ocurri. El segundo punto a evaluar es el tratamiento mdico. Este tratamiento ha sido muy controversial ya que sus reales resultados son muy pobres y consisten en el uso de antibiticos, descongestionantes, mucolticos y corticoides. Los antibiticos han demostrado ser tiles en uno de 7 pacientes tratados, esto ha sido validado por la medicina basada en evidencias. Las dosis recomendadas son las corrientes para una infeccin aguda y durante 10 das. La quimioprofilaxis con agentes antimicrobianos no ha evidenciado un beneficio estadsticamente significativo y por lo tanto no se recomienda. Los descongestionantes nasales tampoco han demostrado ser tiles y por lo tanto tampoco se recomiendan. Los mucolticos no parecen ser significativos. El uso de corticoides sistmicos podra ser de utilidad. La dosis recomendada es de 0.5 1 mg kilo de peso da por 7 das. En general se acepta que slo uno de 4 nios se ve beneficiado con este tratamiento, pero la recurrencia es del 40%. Esta recurrencia puede aumentar por lo cual, no se recomienda su uso. No existen datos an confiables con los corticoides inhalatorios. El tercer punto del tratamiento de la OME es el tratamiento quirrgico. La indicacin de este tratamiento debe ser realizada luego de una observacin de tres meses, para evaluar evolucin espontnea a la mejora y cuando se ha intentado y fracasado algunas medidas teraputicas. El tratamiento quirrgico consiste en la colocacin de un tubo de ventilacin transtimpnico denominado collera o dibolo. Se insertan en los cuadrantes inferiores de la membrana timpnica, con anestesia general en nios. Normalmente se complementa con la adenoidectoma. Esta ciruga es muy frecuente en los nios.

El tratamiento quirrgico resuelve el problema en forma inmediata, por esta razn, en algunos casos especiales, (paladar fisurado, lesin sensorioneural agregada y problema importante de retraso de lenguaje) no se recomiendan esperar evolucin y tratamiento mdico por lo que se indica inmediatamente la ciruga. El resultado del tratamiento es ptimo en aproximadamente el 100% de los casos en el corto plazo y 80% en el largo plazo. Los tubos de ventilacin son expulsados espontneamente por el odo en un plazo variable que flucta entre 36 meses. En ocasiones duran ms y debe considerarse la extraccin por el mdico en forma excepcional cuando permanecen ms de un ao. La real utilidad de la ciruga se evala al eliminar los tubos y recobrar la funcionalidad de la trompa de Eustaquio. En los pacientes en donde el cuadro se repite deben reiniciar nuevamente el tratamiento ya explicado. 4.- OTITIS MEDIA CRNICA (OMC)
Situaciones clnicas Cdigo Situacin 6.03.1.022 Otitis media crnica y complicaciones Nivel de Nivel de Diagnstico Tratamiento Especfico Inicial Nivel de Seguimiento Derivar

Se denomina OMC a una enfermedad del odo medio, de curso prolongado en donde lo ms caracterstico es la perforacin del tmpano y frecuentes periodos de otorrea purulenta. Corresponde a un cuadro de infeccin bacteriana del odo medio con periodos de actividad y de inactividad infecciosa. En esta enfermedad se invocan como factores francamente predisponentes los raciales (es ms frecuentes en los indios americanos y mucho menos en la raza negra) y las condiciones socioeconmicas (los pases desarrollados han disminuido sus tasas de OMC en forma considerable). Nuestro pas ha ido disminuyendo la cantidad de OMC desde un 25% de la consulta ORL en 1975 hasta un 3-4% en la actualidad. Las bacterias ms frecuentes de la OMC son Gram. negativas. Se encuentran Pseudomonas, Proteus, Escherichia coli. Tambin Staphylococcus aureus. En ocasiones se han aislado grmenes anaerobios. Es frecuente asociacin polimicrobiana y cambios en la bacteriologa en cada reagudizacin. Las molestias de esta enfermedad en general son mal evaluadas por el paciente, el que las subvalora. Los frecuentes periodos de otorrea purulenta son indoloros y son considerados como "normales". La hipoacusia es de instalacin lenta y a veces es muy significativa. Generalmente la OMC es unilateral pero existen numerosos casos en que es bilateral. El examen fsico del paciente depender del momento en que es realizado. En perodo activo el CAE (conducto auditivo externo) se encontrar ocupado por secrecin purulenta, a veces de mal olor. En periodo inactivo se apreciar mejor el tipo de perforacin y las caractersticas de la mucosa del odo medio. La perforacin puede ser de tamao variable. En

ocasiones el tmpano prcticamente ha desaparecido (Fig 5). En otras se observa la perforacin y la supuracin (Fig 6). La mucosa del odo puede estar normal o bien edematosa y enrojecida. Los perodos de actividad muchas veces involucionan espontneamente sealando falsamente la mejora del cuadro.

La fisiopatologa de esta enfermedad parece corresponder a una enfermedad propia y no a una OMA que evolucion a una OMC. La razn por la cual una infeccin evoluciona inmediatamente a una lesin anatmica no es clara, pero se invocan razones de tipo inmunolgicas. La secuela de la infeccin primaria es la perforacin y posteriormente la infeccin se perpeta por la propia perforacin o por la trompa de Eustaquio. El cuadro clnico generalmente se presenta de dos maneras. La OMC simple con perforacin timpnica y caja con pocas alteraciones; y la forma de OMC colesteatomatosa (ms grave) en donde existen lesiones osteticas que van destruyendo el tejido seo formando plipos y la formacin de invasin de piel en el odo medio (colesteatoma). Este colesteatoma tiene la capacidad de producir enzimas osteolticas. Estas son las encargadas de destruir el tejido seo circundante, daando la cadena de huesecillos y exteriorizando el proceso fuera del odo medio. El colesteatoma se puede originar por crecimiento de la piel del CAE dentro del odo medio (colesteatoma secundario) o bien por la retraccin de una porcin de la membrana timpnica y posterior evolucin (colesteatoma primario). Existe una tercera forma de colesteatoma que es el congnito y que se produce en un odo con tmpano sano y cuya gnesis se podra explicar por restos embrionarios de piel en el odo medio. El tratamiento de la OMC es quirrgico. Dependiendo de la magnitud de las lesiones este podr ser ms conservador (timpanoplasta) o ms agresivo (operacin radical o radical modificada). En general cuando el odo se encuentra supurando, el tratamiento comienza con el uso de gotas tpicas las que tienen diferentes antibiticos y/o con aspiracin bajo visin directa del microscopio con lo que rpidamente se inactiva el proceso. Pueden ser usadas soluciones de cido brico para lavados intratimpnicos para conseguir el mismo resultado, pero en general esto es ms engorroso. Una vez inactivado el proceso se realiza la

evaluacin de la enfermedad. Es en este momento cuando se debe solicitar exmenes de audiometra y pruebas de funcionamiento tubrico. Las Rx simple de odo han sido ampliamente superadas por la tomografa axial y coronal, con ventana sea, la que identifica en forma clara la magnitud de esta enfermedad. Concluida la evaluacin se debe programar el tratamiento quirrgico. Los objetivos de este son evitar complicaciones, impedir la reinfeccin, corregir la anatoma lesionada y mejorar la audicin. COMPLICACIONES Todas las otitis podran tener complicaciones pero es la OMC la que las puede producir con ms posibilidades. Estas corresponden a un cuadro clnico diferente del inicial y comn y en donde el diagnstico y tratamiento juegan un rol fundamental.
ENAUCOM : Situaciones clnicas de urgencia 6.03.5.001 Drenaje de absceso mastoideo Derivar a especialista

En el caso de los procesos infecciosos agudos como la OMA la complicacin es rarsima. Puede ocurrir en el complejo de celdillas mastoideas llegando hasta la destruccin de stas y formacin de un verdadero absceso mastoideo con extensin hasta la piel que cubre la regin mastoidea. En este caso, se produce dolor, edema y enrojecimiento de la piel y posteriormente el absceso propiamente tal. A la otoscopa la piel del CAE en la zona posterosuperior (cercana al proceso) est tambin enrojecida y a veces abombada. El diagnstico se sospecha por la historia trpida de la OMA se confirma con la otoscopa y resto del examen fsico y en ocasiones se cuantifica con una tomografa del odo. El tratamiento es mdico quirrgico con tubo de ventilacin y drenaje quirrgico del absceso mastoideo si existe y una mastoidectoma simple cuando el cuadro es ms severo. La OME no tratada llega a una seria complicacin auditiva con una hipoacusia de conduccin mxima y sin la posibilidad de un adecuado tratamiento mdico o quirrgico. El derrame intratimpnico se organiza luego la membrana se retrae completamente y la cavidad de aire del odo medio desaparece y todo termina en una severa fibrosis. Puede dar sntomas del odo interno como hipoacusia de esa zona y sndrome vertiginoso. Es en la OMC en donde la posibilidad de una complicacin tiene una mayor probabilidad. Esta sigue siendo poco frecuente. El proceso infeccioso bacteriano de curso crnico y especialmente la forma colesteatomatoso destruyen la anatoma y difunden la infeccin. Estas complicaciones se dividen en: intraticas o intratemporales y extraticas o intracraneales, segn sea la extensin de la enfermedad fuera del odo medio. Cuando stas se producen dentro del odo pueden localizarse en la mastoides produciendo una mastoiditis. Si el proceso destructivo seo compromete el canal

semicircular externo se puede producir un sndrome vertiginoso y una hipoacusia sensorio neural severa. En este caso puede objetivarse un sndrome vertiginoso al comprimir aire dentro del odo. Esto se llama signo de la fstula y significa dao en el canal semicircular. El compromiso del acueducto de Falopio, en cuyo interior se ubica el nervio facial, puede producir la temida parlisis facial. Cuando las complicaciones se producen fuera del temporal se denominan intracraneales. Son complicaciones bacterianas y pueden ser segn la localizacin: meningitis, absceso subdural, absceso extradural, absceso cerebral, absceso cerebelosos y tromoblebitis del seno sigmodeo. Pueden ser sntomas y signos de una complicacin los siguientes: fiebre y otorrea purulenta, cefalea analgsico resistente, compromiso de conciencia, vrtigo y nistagmus asociado a otorrea, edema de papila, meningismo, parlisis del VI par ocular o parlisis facial. Cada complicacin tiene su propio tratamiento. Lo importante es considerar en cada caso de meningitis o de cualquiera lesin neurolgica la posibilidad de que ella sea producida por una OMC inadvertida al examen fsico o simplemente no relatada por el paciente. Cuando exista un compromiso de conciencia la otoscopa debe ser realizada. El estudio por imgenes tanto del odo como de la fosa media y posterior es indispensable. En relacin al tratamiento es prioritario evacuar la coleccin en primer lugar y posteriormente eliminar el foco tico infeccioso. Cuando se evalu una posible puncin lumbar recordar que esta slo puede ser realizada luego de tener la seguridad de una presin intracraneana normal. 5.- OTITIS FIBROADHESIVA. Se trata de una forma de otitis crnica producida por una disfuncin permanente de la trompa de Eustaquio. Lo anterior genera una presin negativa intra timpnica lo que lleva a la retraccin parcial o total de la membrana timpnica. Esta forma de enfermedad ha ido aparentemente en aumento. Normalmente la retraccin se inicia en la pars flcida de la membrana, producindose una retraccin y posible alteracin sea producto de la compresin y alteracin del metabolismo del hueso. La retraccin puede ocurrir tambin en la pars tensa, siendo ms comn en la regin pstero superior del tmpano (Fig 7). En este caso la retraccin puede estar contactando la cadena osicular. La zona en que ms frecuentemente esto se produce es a nivel de la articulacin del yunque con el estribo. As se explica la lesin de la cadena a este nivel y la prdida auditiva consecuente. En ocasiones el fondo de la retraccin timpnica no es

visible y en este caso se denomina retraccin o bolsillo peligroso, por la gran posibilidad de formacin de colesteatoma. En este caso el tratamiento quirrgico (timpanoplasta) es muy necesario. En los casos de retraccin ms moderada el tratamiento puede ser la colocacin de un tubo de ventilacin para corregir la mala ventilacin tubrica. A veces la retraccin es tan severa que se opta por un manejo conservador, por ello resulta crucial el detectar esta enfermedad en etapas tempranas y derivar al paciente a un especialista en forma oportuna. 6.- GRANULOMA DE COLESTEROL Esta enfermedad es caracterizada por la formacin de granulomas en el odo medio los que se producen por la presin negativa intra timpnica producto de la disfuncin tubrica. Esto produce hemorragia intra timpnica lo que lleva a la formacin de granulomas de reaccin contra la hemosiderina. Se les encuentra dentro del odo medio y mastoides junto a la acumulacin de un derrame de lquido de color achocolatado. El tratamiento es de tipo quirrgico y consiste en eliminar todos los granulomas del odo medio y de facilitar la ventilacin del odo. 7.- OTOESCLEROSIS Esta es una enfermedad sea nica del hueso petroso ubicada en la capa denominada encondral. Este se encuentra en la cpsula tica y rodea al laberinto. La etiologa de la enfermedad es desconocida. Se inicia en una regin sea cercana a la ventana oval en edades cercanas a la pubertad. Es generalmente bilateral, lentamente progresiva y agravada por los embarazos menarquia y menopausia. Consiste en un proceso de recambio seo por un tejido seo diferente en donde existen zonas de desmineralizacin y zonas de esclerosis. Slo se produce en el hueso temporal y afecta exclusivamente a los humanos. Es ms frecuente en mujeres y tiene clara relacin gentica. Se cree que se trasmite en forma autosmica dominante con una penetrancia incompleta. Mientras el proceso seo no invade la ventana oval es completamente asintomtico. El avance a la ventana es responsable de la paulatina fijacin de la base o platina del estribo. Los sntomas son: hipoacusia de conduccin progresiva mayor en los tonos graves al inicio, tinitus o acfenos. El examen fsico es completamente normal. La membrana timpnica no revela alteraciones. El diagnstico se confirma con la audiometra y la impedanciometra. La primera revela una hipoacusia de conduccin mayor en los tonos graves. Cuando la enfermedad compromete al odo interno podemos encontrar una hipoacusia mixta o una hipoacusia sensorio neural. La impedanciometria revela un timpanograma normal o bajo y reflejos acsticos negativos. La otoesclerosis es la principal causa de hipoacusia de conduccin con tmpano sano. El tratamiento es quirrgico y consiste en extirpar la fijacin del estribo

(estapedectoma o estapedostoma) y su reemplazo por una prtesis o bien la colocacin de un audfono. 8.- TRAUMATISMOS Los traumatismos al odo pueden ser muy variados. Se producen en circunstancias de juego o en accidentes importantes. En ocasiones acompaan a los politraumatizados. En general, lo que el otorrino ms observa son: perforaciones traumticas del tmpano por golpe o introduccin de cuerpos extraos, que suelen repararse espontneamente; y fracturas del hueso temporal en grandes y graves traumatismos. En este ltimo caso es importante evaluar la audicin, estado del nervio facial, presencia de otorraquia, sndrome vertiginoso. El tratamiento es conservador y depender de la evaluacin. El tratamiento quirrgico es excepcional y slo indicado en hernia cerebral al odo medio o hemorragia masiva.