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TRAUMA FACIAL El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados. FISIOPATOLOGA: La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/2M x V2). Con una masa constante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se triplica, es 9 veces ms. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en: Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamiento, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.
Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatrizacin sea: Primaria - a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en una etapa. - b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfecta reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia de micromovimientos. - c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evoluciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatrizacin sea primaria. Secundaria - Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en posicin con medios ortopdicos. - Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin. - Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de diferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo, fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso.
Etapas del proceso de cicatrizacin seo Etapa 1: Inflamacin - Ocurre las primeras 24 a 48 horas. - Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflamacin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados. Etapa 2: Proliferativa - Duracin 48 horas a 2 semanas. - Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y macrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicas del endo y periostio. Etapa 3: Callo fibroso o provisional - Ocurre despus de la 2 y 3 semana. - Esta etapa no se produce en el caso de usar fijacin rgida (cicatrizacin primaria). - Las clulas del periostio forman tejido seo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura. Etapa 4: Consolidacin o callo seo final - Ocurre durante la 4 semana.
EVALUACIN CLNICA Evaluacin inicial: ABCDE - ATLS Los puntos ms importantes relacionados con el trauma maxilofacial son: Manejo de va area
a. Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area superior. b. Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y laringe); retroposicin del hioides (fracturas de mandbula) y aspiracin de fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas. c. La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia. d. La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base de crneo. Control de la hemorragia
a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente. b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las causas. c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln.
a. Lesin de columna cervical grave 2-4%. b. TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de crneo 25%). c. Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la intervencin oportuna del oftalmlogo. d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial. EVALUACIN MAXILOFACIAL - Anamnesis a) Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones. b) Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin, tratamientos previos recibidos. c) Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia. - Examen fsico a) Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y equimosis localizados. b) Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia. c) Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. d) Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR en fractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea). e) Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR. f) Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin dental y apertura bucal. EVALUACIN RADIOLGICA 1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. 2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdico legales. 3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.
BIBLIOGRAFIA http://tucienciamedic.blogspot.com/ Alan Lipkin, MD, Otolaryngologist, private practice, Denver, CO. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.