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Tema: TRAUMA FACIAL

TRAUMA FACIAL El trauma maxilofacial es aqul que compromete tanto partes blandas como seas de la regin facial y ocurre en aproximadamente el 10% de los politraumatizados. FISIOPATOLOGA: La energa involucrada en un trauma es directamente proporcional a la mitad de la masa y al cuadrado de la velocidad (E=1/2M x V2). Con una masa constante, al doblar la velocidad, la energa liberada es 4 veces ms y cuando se triplica, es 9 veces ms. Segn la energa, los traumatismos se clasifican en: Baja energa: determina fracturas ms simples, con menor desplazamiento, disyunciones y escaso compromiso de partes blandas. Alta energa: determina fracturas ms complejas, con mayor desplazamiento, extensin y conminucin, y con gran compromiso de partes blandas.

Despus de una fractura, el hueso debe cicatrizar. Existen 2 tipos de cicatrizacin sea: Primaria - a. Sin formacin de callo seo por lo que el proceso se acorta en una etapa. - b. Para que exista este tipo de cicatrizacin ser necesaria una perfecta reduccin, buen aporte sanguneo, estabilizacin rgida y ausencia de micromovimientos. - c. La compresin interfragmentaria es importante, porque el hueso evoluciona segn las fuerzas que sufre y la compresin favorece la cicatrizacin sea primaria. Secundaria - Es la reparacin clsica, con formacin de callo seo y que se realiza fisiolgicamente cuando un hueso se fractura y slo lo colocamos en posicin con medios ortopdicos. - Para que ocurra es necesario la separacin entre fragmentos, dao vascular importante, deficiente estabilidad y ausencia de compresin. - Al haber movilidad interfragmentaria se observa una cascada de diferenciacin tisular desde el tejido de granulacin, tejido conectivo, fibrocartlago y cartlago hasta formar hueso.

Etapas del proceso de cicatrizacin seo Etapa 1: Inflamacin - Ocurre las primeras 24 a 48 horas. - Se caracteriza por la hemorragia, formacin de un hematoma, inflamacin secundaria y mortificacin sea de los extremos fracturados. Etapa 2: Proliferativa - Duracin 48 horas a 2 semanas. - Etapa en que se limpia la zona afectada mediante la llegada de PMN y macrfagos. Adems comienza la reparacin por clulas osteognicas del endo y periostio. Etapa 3: Callo fibroso o provisional - Ocurre despus de la 2 y 3 semana. - Esta etapa no se produce en el caso de usar fijacin rgida (cicatrizacin primaria). - Las clulas del periostio forman tejido seo no laminillar (desordenado) en el foco de fractura. Etapa 4: Consolidacin o callo seo final - Ocurre durante la 4 semana.

Por: Boris M. Marn Docente: Dr. Rodrigo Ludea

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Los osteocitos depositan sales minerales, forman tejido seo laminillar (ordenado) y trabculas seas, ordenando y dando la estructura final al tejido seo reparado. Etapa 5: Remodelacin - Ocurre despus de la 4 semana y dura al menos 6 meses. - Se logra un equilibrio entre la reabsorcin y produccin sea, cobrando gran importancia la funcionalidad (estrs mecnico) y la reabsorcin de callos perifricos. CLASIFICACIN Segn el tipo de fractura - Cerradas / abiertas - Simples / conminutas - Desplazadas / no desplazadas - Estables / inestables Segn los elementos afectados y su localizacin - Trauma de partes blandas - Trauma del esqueleto facial Tercio superior - Fracturas fronto-orbitarias Tercio medio - Fracturas naso-rbito-etmoidales (NOE) - Fracturas cigomtico-maxilares Tercio inferior - Fracturas mandibulares: (Tercio superior, medio e inferior).

EVALUACIN CLNICA Evaluacin inicial: ABCDE - ATLS Los puntos ms importantes relacionados con el trauma maxilofacial son: Manejo de va area

a. Pacientes con traumas maxilofaciales severos tienen riesgo de desarrollar una obstruccin de la va area superior. b. Cogulos, dientes, fragmentos seos, edema (piso de boca, faringe y laringe); retroposicin del hioides (fracturas de mandbula) y aspiracin de fluidos (saliva, jugo gstrico) pueden ser algunas de las causas. c. La obtencin de alguna forma de va area artificial es mandatoria en casos de clara obstruccin, imposibilidad de limpiar secreciones o inconciencia. d. La intubacin orotraqueal es la ms utilizada teniendo los cuidados necesarios en caso de lesin de columna cervical o fractura de base de crneo. Control de la hemorragia

a. La hemorragia masiva por un trauma maxilofacial es poco frecuente. b. Lesiones masivas del cuero cabelludo, heridas penetrantes de partes blandas y fracturas del tercio facial medio pueden ser algunas de las causas. c. En la mayora de los casos se controlan con presin y hemostasia en pabelln.

Por: Boris M. Marn Docente: Dr. Rodrigo Ludea

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d. Las fracturas de tercio medio producen sangrados desde fuentes menos accesibles (arterias oftlmicas, maxilar, farngea ascendente). La secuencia de tratamiento en estos casos es: taponamiento nasal anterior y posterior; fijacin intermaxilar; angiografa y embolizacin selectiva; ligadura de arterias cartida externa y temporal superficial. Lesiones traumticas asociadas

a. Lesin de columna cervical grave 2-4%. b. TEC en un 50% (lesin intracraneal 5-10%, fractura de base de crneo 25%). c. Lesin ocular 25-29%, ceguera 2-6%. Es muy importante la intervencin oportuna del oftalmlogo. d. Establecer una va area, asegurar una adecuada ventilacin, controlar la hemorragia y el manejo del trauma torcico, abdominal y neuroquirrgico, son prioridades previas al manejo del trauma maxilofacial. EVALUACIN MAXILOFACIAL - Anamnesis a) Mecanismo lesional y tiempo de evolucin permiten hacerse una idea de la magnitud del traumatismo y sus posibles lesiones. b) Antecedentes: patologa asociada, etilismo, alergias, medicamentos, fracturas faciales previas, alteraciones visuales, piezas dentarias, maloclusin, tratamientos previos recibidos. c) Sntomas: dolor localizado, hipoestesia, maloclusin, diplopia. - Examen fsico a) Inspeccin: fotografa previa al trauma, lesiones de tejidos blandos, asimetra facial, edema y equimosis localizados. b) Palpacin: sistemtica y ordenada de ceflico a caudal, bilateral en prominencias seas, escalones fracturarios, dolor localizado, movilidad patolgica, crepitacin sea, hipoestesia. c) Oftalmolgico: agudeza visual, campos visuales, motilidad ocular, prpados, conjuntiva, crnea, respuesta pupilar y fondo de ojo. d) Auditivo: hemotmpano o prdida de lquido cefaloraqudeo (LCR en fractura base de crneo), signo de Battle (equimosis mastodea). e) Nasal: epistaxis, especuloscopa anterior para descartar hematoma septal, rinorrea por LCR. f) Oral: piezas dentarias sueltas o ausentes, lesiones intraorales, oclusin dental y apertura bucal. EVALUACIN RADIOLGICA 1. El estudio radiolgico debe ser completo aunque clnicamente exista una fractura evidente, siempre que las condiciones generales del paciente lo permitan. 2. Permite confirmar el diagnstico, ayuda en la planificacin del tratamiento y es til en la evaluacin de los resultados, adems de todas las implicancias mdico legales. 3. En nuestro medio la radiografa simple tiene an un rol muy importante; sin embargo, el TAC es ms exacto: est cada vez ms disponible y permite realizar reconstrucciones tridimensionales de alta fidelidad.

Por: Boris M. Marn Docente: Dr. Rodrigo Ludea

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4. Con la evaluacin clnica y las radiografas simples (crneo AP, lateral y Waters) se puede diagnosticar el 80-90% de las fracturas maxilofaciales a modo de screening. 5. Esto permite al mdico general clasificar la fractura y solicitar la evaluacin por el especialista quien determinar la necesidad de hacer otros exmenes. 6. Radiografas simples Crneo anteroposterior Crneo lateral Waters Huesos propios nasales Malar oblicua Cadwell - Towne Panormica u ortopantomografa (OPG) TAC RNM PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO 1. Los principios generales del tratamiento del trauma maxilofacial son: - Tratamiento temprano y en una sola fase de todas las lesiones de tejidos blandos y duros. - Exposicin amplia de todos los focos de fractura. - Reducciones anatmicas precisas de todos los fragmentos reconstruyendo las vigas y pilares de la cara. - Preservar al mximo la vascularidad sea y de otros elementos nobles involucrados. - Fijacin rgida capaz de mantener la reduccin de los fragmentos seos fracturados neutralizando los esfuerzos funcionales mientras dura la reparacin sea. - Recuperar funcin tempranamente. 2. Para llevar a cabo dichos principios debemos entender las diferencias biomecnicas de las distintas zonas faciales. 3. Vas de abordaje - Deben permitir un acceso adecuado al rea de trabajo. - No deben provocar alteraciones funcionales ni estticas. - El primer abordaje posible es el de las propias heridas de partes blandas del paciente. - Cada abordaje tiene sus ventajas y desventajas por lo que deben ser analizados para cada caso en forma individual. 4. Osteosntesis maxilofacial (Sistema AO/ASIF) - La finalidad de la osteosntesis es permitir la fijacin de la fractura y su cicatrizacin. - La fijacin puede ser:

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a. Externa: busca la reduccin ortopdica de la fractura, sin ciruga, por cicatrizacin sea secundaria. Por ejemplo, la fijacin intermaxilar con alambres. b. Interna: busca la reduccin mediante dispositivos aplicados directamente a la fractura, por cicatrizacin primaria. Por ejemplo, placas de osteosntesis. Clasificacin de Le Fort 1) Fractura Le Fort I o de Guerin o transversal de maxilar superior: La lnea de fractura se localiza sobre los pices dentarios y se extiende hasta las apfisis pterigoides. 2) Fractura Le Fort II o piramidal: La lnea de fractura discurre por la raz nasal, hueso lacrimal, reborde infraorbitario y por la pared del maxilar hasta la apfisis pteriogides. 3) Fractura Le Fort III o disyuncin crneo facial: raz nasal, hueso lacrimal, apfisis frontal del hueso malar, pared lateral y posterior del maxilar hasta apfisis pterigoides.

BIBLIOGRAFIA http://tucienciamedic.blogspot.com/ Alan Lipkin, MD, Otolaryngologist, private practice, Denver, CO. Review provided by VeriMed Healthcare Network. Also reviewed by David Zieve, MD, MHA, Medical Director, A.D.A.M., Inc.

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