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DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS ENFERMEDADES HEPATICAS

Xavier Roura Med Vet, Phd, Dip ECVIM -CA Hospital Clnic Veterinari Facultat de Veterinria Universitat Autnoma de Barcelona E-mail: xavier.roura@uab.es

Diagnstico: El diagnstico de las enfermedades hepticas es generalmente difcil debido a la inespecificidad de la sintomatologa y debido a que muchas enfermedades extra-hepticas provocan alteraciones en las pruebas diagnsticas consideradas especficas del hgado. Los objetivos de esta charla son: 1. Interpretacin de las alteraciones de las pruebas laboratoriales consideradas diagnsticas de hepatopata. Diferenciacin entre pruebas de screening y pruebas de funcin heptica y cuando debe pensarse en la biopsia heptica. 2. Intentar diferenciar las hepatopatas primarias de las secundarias. 3. Ilustrar los puntos anteriores con casos clnicos tpicos. Es muy importante considerar los siguientes puntos: La capacidad de reserva funcional del hgado es enorme as como su capacidad de regeneracin, en consecuencia los signos pueden ser leves e inespecficos o puede existir una hepatopata crnica subclnica o asintomtica. No existen signos clnicos especficos o diagnsticos de enfermedad heptica, en consecuencia las hepatopatas deben incluirse en una lista de diagnstico diferencial de pacientes con signos clnicos sugestivos. El examen fsico de los animales con hepatopatas tambin puede ser muy inespecfico. El hgado es un rgano bsico de detoxificacin y del metabolismo, en consecuencia frecuentemente sufre alteraciones secundarias en enfermedades de otros rganos, especialmente del sistema gastrointestinal. Prcticamente todas las enfermedades hepticas causan signos clnicos similares y adems generalmente no es posible realizar un diagnstico basado nicamente en las alteraciones de las pruebas analticas con lo cual debe realizarse un diagnstico histolgico mediante citologa o biopsia para obtener un diagnstico definitivo. Los signos clnicos que podemos encontrar en enfermedad heptica son apata, vmitos, diarrea, signos neurolgicos centrales de localizacin difusa (encefalopata heptica), poliuria y polidipsia, disuria (urolitiasis por urato amnico), intolerancia anestsica, distensin abdominal y otros menos frecuentes (retraso crecimiento, sncopes por hipoglicemia). Algunas hepatopatas presentan una predisposicin de raza, edad, sexo o pueden estar inducidas o relacionadas con la administracin de ciertos por frmacos. Las alteraciones que pueden encontrarse en el examen fsico son mal estado general, adelgazamiento, deshidratacin, ictericia, mucosas plidas, hepatomegalia, esplenomegalia y ascitis.

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Finalmente, el diagnstico de las enfermedades hepticas se realiza mediante la combinacin de las pruebas laboratoriales en sangre y orina, pruebas de imagen (radiologa y/o ecografa) y en ocasiones es necesaria la histologa (citologa y/o biopsia). Enfermedades con elevaciones de enzimas hepticos sin enfermedad heptica primaria Frmacos Corticoesteroides (perro): FAS, GGT, ALT, AST Anticonvulsivos:ALT, FAS, AST, GGT Enfermedades endocrinas Hiperadrenocorticismo (perro): FAS, ALT, GGT, AST Diabetes mellitus: FAS Hipotiroidismo (perro): FAS Hipertiroidismo (gatos): FAS, ALT Hipoxia/ hipotensin: ALT, FAS, GGT, AST Insuficiencia cardiaca congestiva Hemorragia severa aguda Status epilptico Hipotensin severa (ciruga, sepsis, hipoadrenocorticismo, shock) Enfermedades musculares: ALT, AST Miopatas Traumatismos Hipertermia maligna Neoplasias:ALT, AST, FAS Adenocarcinomas (pncreas, GI, adrenales, mamario) Sarcomas (hemangiosarcoma, leiomiosarcoma) Metstasis hepticas Alteraciones seas: FAS Crecimiento (hasta los 7 meses) Osteosarcoma Osteomielitis Otras causas Infecciones sistmicas Gestacin (gatos): FAS Neonatos tomando calostro (perros): GGT Bilirrubina Las elevaciones de la bilirrubina pueden ser de origen preheptico (hemlisis), heptico (colestasis intraheptica) o postheptico (colestasis extraheptica). La determinacin de la bilirrubina es una prueba poco sensible ya que muchas enfermedades hepticas no cursan con hiperbilirrubinemia, pero es muy especfica de enfermedad heptica o postheptica una vez descartada una hemlisis. La utilidad de la presencia de urobilingeno en orina como mtodo para diferenciar la bilirrubina heptica de postheptica no es fiable. La diferenciacin se basa en la correcta interpretacin del cuadro clnicopatolgico ms el estudio ecogrfico de las vas biliares. cidos biliares Indican la presencia de enfermedad y mala funcionalidad heptica y son la prueba de eleccin para el diagnstico de las enfermedades vasculares de la circulacin portal. Existe cierta variacin y disparidad en los valores considerados anormales pero se puede afirmar que unos valores de cidos biliares en ayunas y postprandiales superiores a 25 mmol/l indican un 100% de posibilidades de encontrar alteraciones histolgicas en el hgado o bien shunt portosistmico. Adems un valor superior a 30 mmol/l en el perro y 15 mmol/l en el gato en ayunas indica un 90% posibilidades de encontrar cambios histolgicos en el hgado. Es una prueba altamente sensible en la deteccin de enfermedad hepatobiliar y la especificidad puede aumentarse aumentando el valor de corte. Si en un paciente con enfermedad heptica existe hiperbilirrubinemia no est indicado realizar cidos biliares ya que la informacin es la misma excepto en el caso que no se pueda descartar completamente el origen preheptico (hemlisis)

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No existe correlacin entre los valores de cidos biliares y la severidad de la lesin heptica o de la comunicacin vascular.

Tratamiento: Ac. UrsodeoxicolicoLa hepatotoxicidad asociada a los cidos biliares viene relacionada con la hidrofobia. El Ac. Ursodeoxicolico es cido biliar hidroflico y por tanto, no txico. El cido ursodeoxicolico previene la apoptosis heptica, es colertico e tambin inmunomodulador a nivel local.

S-adenosilmetionina (SAMe)
SAMe ha atenuado, de forma experimental, alteraciones hepticas en roedores i humanos. El SAMe puede inhibir la apoptosis debido a que es un donador de metilo, es un donador de aminopropil y es un precursor del glutation. Zinc El zinc es un mineral esencial como cofactor para el funcionamiento de mltiples enzimas. El zinc tiene propiedades antifibrticas y hepatoprotectivas. Es un potente inhibidor de la apoptosis. Colchicina La colchicina es un inhibidor de los microtbulos que se ha usado como antifibrtico en las enfermedades hepticas. El problema principal es su toxicidad por que requiere dosis muy altas (2mg/Kg) para ser efectivo. Antioxidantes El uso de antioxidantes parece que disminuye la produccin de radicales libres y apoptosis asociados a enfermedad heptica. Los antioxidantes ms utilizados son el a-tocoferol, los anlogos del co-enzima Q o el glutation. Bibliografia recomendada Twedt, DC. Reactive hepatopathies: the most common liver disease. En Proceedings of the 19 ACVIM, Denver, CO, 2001, p 604 Leveille-Webster, CR: Laboratory diagnosis of hepatobiliary disease. En Ettinger & Feldman (eds): Textbook of th Veterinary Internal Medicine 5 ed, Philadelphia, Saunders, 2000, p 1277-1293 Meyer DJ. Diagnosis of hepatic disease. En Proceedings of the 139th AVMA, Boston, MA, 2001 Meyer DJ. Hepatic test abnormalities. En Meyer DJ, Coles EH, Rich LJ eds. Veterinary Laboratory Medicine: Interpretation and diagnosis: WB Saunders, 2004, 83-92 Center, SA. Diagnostic procedures for evaluation of hepatic disease. En Guilford, W, Center, S, Strombeck D et al (eds): Small Animal Gastroenterology. Philadelphia, WB Saunders, 1996, p 130 Kramer JW, Hoffman WE: Clinical enzymology. En Kaneko J, Harvey J, Bruss M (eds): Clinical Biochemistry in Domestic Animals, Boston, Academy Press, 1997, p 330 Rothuizen, J. General principles in the treatment of liver disease. En Ettinger & Feldman (eds): Textbook of th Veterinary Internal Medicine 6 ed, Philadelphia, Saunders, 2005, p 1435-1442. This manuscript is reproduced in the IVIS website with the permission of the Congress Organizing Committee
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