Programa de Educao

Continuada a Distncia










Curso de
Hematologia Geral







Aluno:



EAD - Educao a Distncia
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Este material deve ser utilizado apenas como parmetro de estudo deste Programa. Os crditos deste contedo so dados aos seus respectivos autores








Curso de
Hematologia Geral




MDULO I



















Ateno: O material deste mdulo est disponvel apenas como parmetro de estudos para
este Programa de Educao Continuada. proibida qualquer forma de comercializao do
mesmo. Os crditos do contedo aqui contido so dados aos seus respectivos autores
descritos nas Referncias Bibliogrficas.





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SUMRIO


MDULO I
1 TECNOLOGIA DO HEMOGRAMA
1.1 COLETA
1.1.1 Anticoagulante
1.1.2 Extenso sangunea
1.1.3 Colorao
1.1.4 Tcnica de May Grnwald-Giemsa
1.1.5 Automao
2 HEMATOPOESE

MDULO II
3 ERITROPOESE
3.1 MORFOLOGIA DA LINHAGEM ERITROIDE
3.1.1 Alteraes morfolgicas dos eritrcitos
4 HEMOGLOBINA
4.1 SNTESE DE HEMOGLOBINA
4.1.1 Degradao da hemoglobina

MDULO III
5 ANEMIAS
5.1 CLASSIFICAO DAS ANEMIAS
5.1.1 Classificao etiopatognica das anemias
5.1.2 Anemias Hemorrgicas
5.1.3 Anemias Hemolticas
5.1.4 Anemias Hipoproliferativas




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5.1.5 Anemias Hemolticas por Defeito de Membrana
5.1.6 Anemias Hemolticas - Enzimopatias
5.1.7 Anemias Hemolticas - Hemoglobinopatias
5.1.7.1 Anemia falciforme
5.1.7.2 Hemoglobinopatia C
5.1.7.3Talassemias
5.2 HEMOGLOBINRIA PAROXSTICA NOTURNA
5.3 ANEMIAS HEMOLTICAS IMUNOLGICAS
5.4 ANEMIAS HIPOPROLIFERATIVAS CARENCIAIS
5.5 ANEMIA APLSTICA OU APLASIA MEDULAR

MDULO IV
6 LEUCCITOS
6.1 LEUCCITOS POLIMORFONUCLEARES (GRANULCITOS)
6.1.1 Cintica e funo dos polimorfonucleares (granulcitos)
6.1.1.1 Neutrfilos
6.1.1.2 Eosinfilos
6.1.1.3 Basfilos
6.2 LEUCCITOS MONONUCLEARES
6.2.1 Linfcitos
6.2.2 Linfcito atpico
6.3 MONCITOS
6.4 ALTERAES MORFOLGICAS DOS LEUCCITOS
7 REAO LEUCEMOIDE
7.1 ETAPAS DO HEMOGRAMA INFECCIOSO
8 NEOPLASIAS HEMATOLGICAS
9 SNDROMES MIELO-PROLIFERATIVAS
9.1 LEUCEMIA MIELOIDE CRNICA
9.1.1 Metaplasia Mieloide Agnognica (mielofibrose)
9.1.2 Trombocitemia Essencial
9.1.3 Policitemia Vera
9.2 LEUCEMIAS AGUDAS




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9.2.1 Leucemia linfoide aguda (LLA)
9.2.2. Leucemia mieloide aguda (LMA)
9.2.3 Sndromes Mielo-Displsicas (SMD)
9.3 SNDROMES LINFO-PROLIFERATIVAS
9.3.1 Leucemia linfoide crnica
9.3.2 Tricoleucemia (Hairy Cell Leukemia)
9.3.3 Leucemia pr-linfoctica
9.3.4 Mieloma Mltiplo
9.3.5. Linfoma Leucemizado

MDULO V
10 HEMOSTASIA
10.1 HEMOSTASIA PRIMRIA
10.1.1 Vasos sanguneos
10.1.2 Plaquetas
10.1.3 Fator de Von Willebrand (FvW)
10.1.4 Coagulao
10.1.5 Via Extrnseca
10.1.6 Via Intrnseca
10.1.7 Fibrinlise
10.1.8 Outros fatores de regulao da hemostasia
11 DISTRBIOS DA HEMOSTASIA
11.1 DISTRBIOS PLAQUETRIOS
11.1.1 Plaquetopnicas (defeito quantitativo)
11.1.2 Plaquetopticas (defeito qualitativo)
11.1.3 Trombocitose (nmero elevado de plaquetas)
11.2 DISTRBIOS VASCULARES
11.3 DISTRBIOS DA COAGULAO PLASMTICA
11.3.1 Trombose (alterao no equilbrio: hemostasia e seu controle)
12 ESTUDO LABORATORIAL DA HEMOSTASIA
12.1 AVALIAO PLAQUETRIA




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12.2 TEMPO DE COAGULAO
12.3 TEMPO DE SANGRAMENTO
12.4 PROVA DO LAO OU FRAGILIDADE CAPILAR
12.5 RETRAO DO COGULO (RC)
12.6 TEMPO DE ATIVIDADE PROTROMBINA
12.7 TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADA (TTPA)
REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

























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MDULO I

1 TECNOLOGIA DO HEMOGRAMA

O sangue pode ser definido como sendo um tecido fluido circulante,
constitudo de clulas diferenciadas suspensas num lquido complexo. As clulas,
separveis por centrifugao, pertencem a trs categorias: os glbulos brancos, os
glbulos vermelhos e as plaquetas. A fase lquida do sangue, denominada plasma,
formada por gua, sais minerais, molculas orgnicas (glicdios, protenas e lipdios)
e sais inorgnicos (principalmente o NaCl ). Aps a coagulao, o fibrinognio
plasmtico transforma-se em fibrina e o plasma sem a protena da coagulao
denominado soro.























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FIGURA 1 Sangue centrifugado.


O estudo do sangue tornou-se comum em decorrncia do seu fcil acesso
por puno venosa. Dentre os exames laboratoriais mais comuns, est o
hemograma. Trata-se de um exame para a avaliao quantitativa e qualitativa dos
elementos figurados do sangue que visa esclarecer os mecanismos fisiopatolgicos
envolvidos, no s nas diversas doenas hematolgicas, como tambm em doenas
das mais diversas patogenias.
O hemograma deve incluir a avaliao da srie branca (leucograma), srie
vermelha (eritrograma) e das plaquetas (plaquetograma). Com relao a esse ltimo,
muitos laboratrios no Brasil ainda no o incluem no hemograma, anotando apenas
se, na avaliao do esfregao sanguneo, o nmero de plaquetas pareceu-lhes
normal, aumentado ou diminudo. Entretanto, com o emprego crescente de
contadores eletrnicos que incluem a contagem de plaquetas, no parece lgico
negar ao paciente esse dado relevante.

1.1 COLETA

Para os exames rotineiros de patologia clnica recomenda-se a utilizao de
sangue colhido por puno venosa, feita em veias do antebrao.








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FIGURA 2 Acesso venoso.









O tempo de garroteamento no deve ultrapassar a um minuto para evitar
hemoconcentrao. A coleta pode ser feita por intermdio de seringa e agulha ou
pelo sistema a vcuo, cuja vantagem consiste na padronizao da coleta, pois o
volume de sangue a ser coletado preestabelecido (vcuo) e sempre ser
proporcional quantidade de anticoagulante contido no tubo de coleta.


FIGURA 3 Garroteamento.



1.1.1 Anticoagulante

Por sua ao quelante ao Clcio e impedir a agregao plaquetria, o EDTA
(cido Etilendiaminotetractico) o anticoagulante de escolha para o hemograma,




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sendo o EDTA tripotssico (EDTA K3) prefervel sobre o dipotssico e sobre o
dissdico, por ser mais solvel no sangue. Para que todo o Clcio presente na
amostra seja quelado pelo anticoagulante e todo o anticoagulante seja neutralizado
pelo Clcio, recomenda-se utilizar 2 mg de EDTA para cada ml de sangue. No
comrcio, encontra-se EDTA a 10%. Da, obedecendo relao acima, temos:
0,1ml ( 100l ) de EDTA ..................................................5ml de sangue
( 50l ) de EDTA ............................................................2,5ml de sangue
( 25l ) de EDTA ..........................................................1,25ml de sangue

Em caso de preparo do EDTA tripotssico, proceder:

EDTA tripotssico................................................................................10g
gua destilada qsp...................................................100ml
Utilizar 100l dessa soluo para cada 5 ml de sangue coletado ou conforme
relao acima.
Aps a coleta deve-se homogeneizar o sangue por inverso, pelo menos
cinco vezes consecutivas.

1.1.2 Extenso sangunea

O ideal que se faa a extenso sangunea em lmina com sangue sem
anticoagulante, imediatamente aps a coleta. O anticoagulante pode alterar a
morfologia leucocitria aps uma hora de contato com o sangue. A lmina a ser
usada para extenso deve estar completamente limpa e desengordurada. A lmina
extensora deve ter uma borda uniforme e sem ranhura. Recomenda-se que o ngulo
formado entre a lmina e a lmina extensora deve ser de 45 para que o
comprimento do esfregao sanguneo no seja curto demais e nem atinja o final da
lmina.







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FIGURA 4 Distenso sangunea (esfregao).



1.1.3 Colorao

Para que o examinador tenha plena confiana em obter um correto
diagnstico laboratorial, preciso que se faa uma boa extenso sangunea aliada a
uma boa colorao. As coloraes hematolgicas usuais em laboratrios so ditas
panpticas, pois o material depois de corado permite a visualizao de todos os
elementos do sangue. Os corantes hematolgicos so misturas de sais cidos e
bsicos que permitem a colorao de estruturas citoplasmticas e nucleares das
clulas. A grande preocupao em colorao de lminas para hematologia a
variao do pH da gua nos diversos laboratrios. Nesses casos, deve-se tamponar
a gua. No mtodo de May Grnwald-Giemsa, por exemplo, o pH deve estar em
torno de 6,8 ( 0,2 ). Os corantes rpidos utilizados hoje nos laboratrios levam a
vantagem de no depender do pH da gua, alm da rapidez da colorao que dura
em mdia 60 segundos.









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1.1.4 Tcnica de May Grnwald-Giemsa

a - Preparo dos reagentes:

May Grnwald (eosina-azul de metileno) =dissolver 0,3 g do sal em 100 ml
de metanol. Guardar sete dias em frasco mbar, homogeneizando diariamente.
Giemsa (azur eosina azul de metileno) =dissolver 1 g de sal em 66 ml
de glicerol. Deixar em banho-maria a 56C por duas horas. Aps este perodo deixar
adquirir temperatura ambiente e adicionar 66 ml de metanol. Deixar sete dias em
frasco mbar e no escuro homogeneizando diariamente. Filtrar. Para uso, diluir uma
gota dessa soluo estoque para cada ml de gua.

b-Colorao da lmina:
1-Cobrir a lmina com May Grnwald, deixar 4 minutos;
2-Adicionar 10 a 20 gotas de gua, pH 6,8 ( 0,2 ), deixar 1 minuto;
3-Escorrer a soluo;
4-Cobrir a lmina com o Giemsa diludo, deixar 15 minutos;
5-Escorrer a soluo e lavar a lmina em gua corrente;
6-Limpar a parte de trs e deixar secar.

1.1.5 Automao

A contagem manual de Eritrcitos, Leuccitos e Plaquetas em cmaras
(Neubauer) est em desuso, para no dizer abandonada. Tendo como vantagens
o menor tempo, o menor custo, maior reprodutibilidade, maior acurcia, menor
coeficiente de variao, a automao est generalizada hoje nos laboratrios. At
mesmo a avaliao microscpica da extenso sangunea, que de fundamental
importncia, perde em qualidade para a contagem diferencial automatizada,
devido ao nmero de clulas contadas (100 na primeira e de 5 mil a 10 mil clulas
na segunda). Veja abaixo algumas diferenas entre o sistema automatizado e o
sistema manual com relao variao das contagens (WINTROBE, 1998).




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Manual Automatizado
Hemcias 11% 1,0%
Leuccitos 16% 1,5%
Plaquetas 22% 2,0%
Reticulcitos 34% 5,0%
Hemoglobina 1 a 2% <1,0%

Os avanos tecnolgicos nas contagens hematolgicas passaram pelos
princpios da impedncia, fluorescncia e raio laser. Os sistemas atuais permitem
medir simultaneamente mltiplas caractersticas fsicas de uma clula, tais como o
tamanho celular relativo, a granularidade celular relativa (complexidade celular),
intensidade de fluorescncia relativa. Estas medidas so executadas em cada clula
que, sobre um fluxo de fluido, migra por meio de um tubo extremamente fino.

FIGURA 5 Citometria de fluxo.



FONTE: SILVA, 2003









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FIGURA 6 Componentes do citometro de
fluxo.


FONTE: SILVA, 2003.

Diante das opes de mercado existentes hoje, sugere-se que a escolha de
um aparelho de automao passe por algumas avaliaes como o tipo de servio
que o laboratrio atende, quantidade de exames realizados diariamente,
necessidade de novos parmetros hematolgicos para atender necessidades
clnicas (variaes plaquetrias, contagem de reticulcitos, por exemplo). Uma vez
implantada, a automao deve obedecer a rigorosos protocolos, seja para
manuteno, bem como para controle de qualidade com a utilizao de calibradores
e controles dirios.

2 HEMATOPOESE

A hematopoese um processo altamente dinmico que compreende a
produo, diferenciao, maturao e morte celular. Inicia-se na fase uterina, nos
perodos, embrionrio e fetal, quando se identificam trs fases: perodo
mesoblstico, hepato-esplnico e mieloide.
O perodo mesoblstico inicia-se entre a 3 e 4 semana de gestao e, a
partir da camada germinativa mesoderma forma-se as clulas sanguneas primitivas
Stem Cell e originam-se as clulas endoteliais primitivas que daro origem aos
vasos sanguneos.




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No perodo hepatoesplnico o fgado torna-se o principal stio de
desenvolvimento das clulas. O bao, o timo e os linfonodos tambm produzem
clulas sanguneas nessa fase. Aparecem inicialmente os glbulos vermelhos,
alguns megacaricitos e glbulos brancos.
Entre o 5 e o 7 ms de gestao, a medula ssea assume a produo de
clulas. o perodo mieloide, em que encontramos na medula glbulos brancos,
glbulos vermelhos, plaquetas e seus precursores.
Na fase extrauterina, sendo a medula o principal stio de produo de clulas
sanguneas, o fgado e o bao perdem a funo produtiva e passam a participar do
processo de destruio celular.
Na criana, aproximadamente 90% dos ossos apresentam medula produtiva
de clulas sanguneas (medula vermelha). A partir do 4 ano de vida comeam a
aparecer depsitos de tecido adiposo nos ossos longos (medula amarela). No
adulto, aproximadamente 50% dos ossos so produtores de clulas e, no idoso,
aproximadamente 30%.

FIGURA 7 Hematognese.


Em condies normais, a medula de um adulto capaz de produzir centenas
de bilhes de clulas por dia, entre eritrcitos, leuccitos e plaquetas. Todas essas
clulas so derivadas da clula tronco denominada Stem Cell pluri ou totipotente,
com potencial de proliferao e diferenciao, ou seja, com capacidade de se




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autorrenovar e de produzir clulas filhas com capacidade de diferenciao,
mediado por fatores de crescimento e influenciado por microambientes medulares. A
interao desses fatores com a Stem Cell leva produo de Unidades Formadoras
de Colnias - CFU que vo dar origem a duas linhagens: mieloide e linfoide.
A medula ssea constituda de vasos sanguneos, protenas, clulas
adiposas, clulas endoteliais, fibroblastos, histicitos. O suprimento de sangue
feito principalmente pela artria nutriente que penetra no crtex medular atravs do
canal nutriente. Na cavidade medular, esta se bifurca nas artrias medulares
ascendentes e descendentes, as quais se ramificam na face interna do crtex.
Aps a entrada na matriz medular, as artrias se transformam em uma rede
de capilares que abastece as clulas hematopoticas. Esses capilares desembocam
ento num vaso central onde o sangue penetra no sistema venoso atravs das veias
emissrias. Nesse ambiente so produzidos fatores que estimulam a proliferao e
diferenciao das clulas hematopoticas. A hematopoese acontece nos espaos
extravasculares entre os capilares sinusoides da medula ssea.




















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FIGURA 8 Hematopoiese.








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FIGURA 9 Rede de capilar arterial medular.


























------ FIM DO MDULO I -----



FONTE: SILVA, 1999.