Professional Documents
Culture Documents
Cluj-Napoca
Centrul „Expert” – Universitatea „Babeş-Bolyai”, Cluj-
Napoca
Modulul VII
ADHD şi tulburările de
conduită
la copii şi adolescenţi
CUPRINS
B. Etiologia ADHD
C. Intervenţiile în ADHD
C. Comorbiditate
2
ADHD şi tulburările de conduită la copii şi adolescenţi
În manualul de diagnostic DSM IV, se disting trei subtipuri ale acestei tulburări:
a) ADHD cu pondere mai mare a componentei de inatenţie - copiii sau adolescenţi
care fac parte din această categorie sunt apatici, lenţi, "visează cu ochii deschişi"
b) ADHD în care predomină componentele de hiperactivitate / impulsivitate -
predomină activismul, comportamentele agresive, există o rată mare a
abandonului şcolar şi a absenteismului
c) ADHD combinat (fiind prezente atât elemente de inatenţie, cât şi de
impulsivitate / hiperactivitate)
3
• Funcţionare emoţională
• Funcţionare fizică
a. Comportament
Majoritatea problemelor comportamentale ale copiilor şi adolescenţilor
diagnosticaţi cu ADHD (tipul a şi b) sunt legate de impulsivitate şi distractibilitate. Aceşti
copii sunt „neobosiţi” şi nu pot sta într-un loc nici pentru o perioadă scurtă de timp.
Uneori vorbesc mult şi au dificultăţi în amânarea recompensei. Îşi asumă multe riscuri, şi
ca atare sunt mai predispuşi spre a face accidente sau a fi victime ale accidentelor.
b. Relaţii sociale
În privinţa relaţiilor sociale, copiii şi adolescenţii cu ADHD au dificultăţi în a-şi
face prieteni şi în a respecta regulile sociale. Nu respectă limitele impuse de ceilalţi şi
tind să nu răspundă la cererile care le sunt adresate. De asemenea, le este greu să respecte
sentimentele, drepturile şi proprietatea / obiectele care aparţin celorlalţi. Sunt deseori
agresivi, dominanţi - ceea ce îi face să fie neagreaţi printre colegi. Nu interiorizează
regulile de conduită socială. Copiii cu ADHD nu respectă regulile jocurilor şi au
dificultăţi în a-şi aştepta rândul la joc – nu sunt preferaţi parteneri de joacă.
c. Funcţionare cognitivă
Persoanelor cu ADHD le este dificil să se concentreze şi au un deficit în ce
priveşte memoria de scurtă durată. Se constată de asemenea lispa abilităţilor de a anticipa
consecinţele acţiunilor. Stilul de învăţare şi instrucţia care se bazează pe modalitatea
senzorială tactil – kinestezică şi, respectiv, pe cea vizuală au eficienţa cea mai mare. De
multe ori, ADHD este însoţită de tulburări de învăţare sau de tulburări de vorbire.
d. Funcţionare emoţională
În primul rând, apare lipsa controlului impulsivităţii. Emoţiile tind să fie extrem
de fluctuante – trecând rapid de la o stare de deprimare la una de exaltare şi invers. De
asemenea, pot fi prietenoşi sau foarte ostili. Au o toleranţă redusă la frustrare şi pot
manifesta „crize de nervi”. Datorită dificultăţilor de relaţionare sau asocierii tulburării
ADHD cu stări depresive, pot avea o imagine de sine negativă.
e. Funcţionare fizică
Toleranţa mare la durerere combinată cu asumarea unor riscuri extreme pot
constitui un pericol pentru integritatea la nivel fizic - câteva exemple ar fi: rănirile
datorită lovirilor, efectele abuzului de substanţe etc. De asemenea, persoanele cu ADHD
pot fi alergice la diferite alimente (factor invocat şi în etiologia tulburării).
Aceste dificultăţi trebuie văzute şi prin prisma prezenţei unor alte tulburări
asociate cu ADHD, cum ar fi: depresia, anxietatea, tulburările de învăţare etc.
Comorbiditatea este unul din aspectele importante legate de diagnosticul şi intervenţia în
ADHD. De asemenea, funcţionarea la nivelul acestor domenii specifice se bazează pe
aspecte descriptive. Cercetările cele mai actuale se focalizează pe procese care reflectă
mai bine natura tulburării. De pildă, s-a demonstrat că în ADHD există un deficit în ce
4
priveşte procesele de inhibiţie, fără ca resursele atenţionale să fie în mod necesar afectate.
De asemenea, aceste studii arată că nu abilitatea de amânare a recompenselor este
problema în această tulburare, ci lipsa motivaţiei pentru a amâna recompensele
(Ollendick, 1998).
Diagnosticul ADHD
Criteriile de diagnostic din manualul DSM IV sunt:
Inatenţia
(a) Eşuează adesea în a da atenţia cuvenită detaliilor ori face erori prin neglijenţă în
efectuarea temelor şcolare, la serviciu, sau în alte activităţi;
(b) Adesea are dificultăţi în menţinerea atenţiei asupra sarcinilor sau activităţilor de
joc, adesea pare a nu asculta când i se vorbeşte direct;
(c) Adesea nu se conformează instrucţiunilor şi este incapabil să-şi termine temele
pentru acasă, sarcinile casnice ori obligaţiile la locul de muncă (nu datorită
comportamentului opoziţionist sau incapacităţii de a înţelege instrucţiunile);
(d) Adesea are dificultăţi în organizarea sarcinilor şi activităţilor;
(e) Adesea evită, are aversiune faţă de / nu este dispus să se angajeze în sarcini care
necesită un efort mental susţinut (cum ar fi efectuarea temelor în clasă sau acasă);
(f) Adesea pierde lucruri necesare pentru diverse sarcini sau activităţi (de exemplu,
jucării, teme pentru acasă, creioane, cărţi, instrumente);
(g) Adesea este uşor de distras de stimulii irelevanţi;
(h) Adesea este uituc referitor la activităţile cotidiene;
Hiperactivitatea
(a) Adesea se joacă mişcându-şi în permanenţă mâinile sau cu picioarele sau se
5
foieşte pe scaun;
(b) Adesea se ridică de pe scaun în clasă sau în alte situaţii în care este de dorit să
rămână aşezat;
(c) Adesea aleargă sau se caţără excesiv de mult, în situaţii în care acest lucru este
inadecvat (la adolescenţi sau la adulţi poate fi limitat la senzaţia subiectivă de
nelinişte);
(d) Adesea are dificultăţi în a se juca sau a se angaja în activităţi care se desfăşoară în
linişte;
(e) Adesea este “în continuă mişcare” sau acţionează ca şi cum “ar fi împins de un
motor”;
(f) Adesea vorbeşte excesiv de mult;
Impulsivitatea
(g) Adesea “trânteşte” răspunsuri înainte ca întrebările să fi fost complet formulate;
(h) Adesea are dificultăţi în a-şi aştepta rândul;
(i) Adesea întrerupe sau deranjează pe alţii (de exemplu, intervine în convrsaţiile sau
în jocurile altora);
C. O anumită deteriorare din cauza simptomelor este prezentă în două sau mai multe
situaţii (de exemplu, la şcoală [sau la serviciu] şi acasă).
D. Trebuie existe evidenţe ale deteriorării semnificative din punct de vedere clinic în
funcţionarea socială, şcolară sau profesională.
Note de codificare: pentru indivizii (în special pentru adolescenţi şi adulţi) care în mod
current au simptome care nu mai satisfac în întregime criteriile, trebuie specificat “în
remisie parţială”.
6
Vârsta la care se poate face diagnosticul tulburării de atenţie şi hiperactivitate este
între 7 şi 9 ani, dar primele semne sunt vizibile adesea înainte de 3 ani. Diagnosticarea
tulburării în perioada şcolară reflectă probabil mediul - care favorizează apariţia
simptomelor, fiind solicitant, puţin flexibil, prea puţin axat pe diferenţele
interindividuale.
B. Etiologia ADHD
În etiologia ADHD avem în vedere mai mulţi factori (Silver, 2002; Ollendick, 1998;
Carr, 1999):
1. Factorii biologici
2. Factorii intrapsihici
3. Factorii psihosociali
1. Factorii biologici
7
d. Ipoteza dietei necorespunzătoare
Ipoteza dietei necorespunzătoare atribuie simptomele ADHD anumitor
caracteristici ale dietei zilnice. Un exemplu ar fi aditivii alimentari artificiali
(coloranţi) – însă această ipoteză nu este susţinută empiric. Cea mai plauzibilă
variantă a acestei ipoteze este cea a existenţei unor alergii la diferite alimente. În
funcţie de profilul alergic unic al persoanei se recomandă modificarea dietei, cu
excluderea alimentelor la care este alergică acea persoană. Această ipoteză este
susţinută de diverse studii de specialitate.
2. Factorii intrapsihici
a. Ipoteza inatenţiei
Ipoteza inatenţiei constă în explicarea simptomelor ADHD prin dificultatea
persoanei de a-şi menţine atenţia concentrată pe realizarea unei anumite sarcini şi de a
ignora stimulii distractori. Schimbarea focalizării atenţiei după un anumit interval de
timp se manifestă la nivel comportamental prin impulsivitate şi hiperactivitate.
Un contraargument pentru această ipoteză este faptul că la unele sarcini,
problemele de inatenţie apar înainte de a apărea oboseala, plictiseala sau de a fi atrasă
atenţia de alţi stimuli din mediu. De asemenea, simptomele de hiperactivitate apar şi
în timpul somnului (prin manifestarea agitaţiei psihomotorii).
8
c. Ipoteza dificultăţii de a respecta regulile datorită unor întârzieri în dezvoltarea
vorbirii
Simptomele ADHD sunt explicate prin lipsa abilităţii de a utiliza vorbirea internă
sau exteriorizată pentru a răspunde la stimuli. Dovada invocată este cea a existenţei
unor întârzieri în dezvoltarea vorbirii.
3. Factorii psihosociali
Teoriile psihosociale pun accentul pe rolul familiei şi a contextului social mai larg
în etiologia şi menţinerea simptomelor ADHD.
În ce priveşte familia, pot exercita influenţe negative:
• Problemele parentale: depresie, agresivitate, abuz de substanţe
• Expunerea la conflictele maritale
• Stilul parental intruziv în timpul primilor ani de viaţă ai copilului şi un stil
coercitiv în copilărie şi adolescenţă
C. Intervenţiile în ADHD
1. Tratamentul medicamentos
În ADHD este recomandată medicaţia stimulantă. Pe scurtă durată, medicaţia
stimulantă (ex. cu Ritalin) are efecte pozitive în 70 – 85% din cazuri. Se pot observa în
acest sens ameliorări în ceea ce priveşte simptomele de inatenţie, impulsivitate, precum şi
creşterea performanţelor şcolare, îmbunătăţirea relaţiilor şi atenuarea comportamentelor
agresive.
Efectele în urma administrării stimulantelor apar mai ales în sensul atenuării
comportamentelor negative, neinfluenţând considerabil ocurenţa comportamentelor
prosociale.
Cu toate că un consilier nu este implicat în decizia legată de tratamentul
medicamentos, are un rol important în a căuta resurse pentru aceasta şi în a monitoriza
efectele medicaţiei prescrise de medic.
2. Metode nemedicamentoase
Cu toate că medicaţia psihostimulantă este considerată ca fiind cea mai eficientă
în tratamentul ADHD, este recomandat ca aceasta să fie însoţită şi de alte strategii de
intervenţie. Câteva modalităţi utilizate sunt:
• Training-ul pentru părinţi (vezi intervenţiile pentru tulburările de conduită)
• Consilierea familială (vezi suportul de curs pentru modulul IV)
9
• Învăţarea unor abilităţi sociale – rezolvarea conflictelor, rezolvarea de probleme,
controlul mâniei, însuşirea unor abilităţi de comunicare etc.
• Modificări cognitiv – comportamentale (pentru detalii, vezi suportul de curs
pentru modulul I)
• Utilizarea unor modalităţi eficiente de management al clasei şi organizare a
instrucţiei
2. Organizaţi mediul din clasă astfel încât stimulii distractori să fie evitaţi cât mai mult cu
putinţă (ex. izolarea fonică a clasei, izolarea – cel puţin în unele ore – de stimulii vizuali
exteriori clasei; este indicat ca elevii cu ADHD să nu fie puşi în ultima bancă, ci în
primele bănci, departe de fereastră).
3. Împărţiţi sarcinile date în clasă în unităţi mici, astfel încât elevii să aibă cât mai multe
recompense imediate şi feedback pentru îndeplinirea lor. Perioadele de concentrare a
atenţiei trebuie să alterneze cu cele în care elevii se pot mişca, pot vorbi sau pot urmări
activităţi care sunt mai dinamice.
4. Încurajaţi elevii când manifestă aproximări ale comportamentului dorit sau în situaţiile
de eşec.
10
7. Atrageţi atenţia asupra comportamentelor inacceptabile şi redirecţionaţi elevii înspre
comportamente acceptabile.
9. Formulaţi instrucţiunile clar şi concis. Este mai uşor dacă ele sunt exprimate atât
verbal, cât şi prin imagini.
10. Alternaţi sarcinile dificile cu cele uşoare şi sarcinile care sunt obositoare cu cele
relaxante.
11. Comunicaţi elevilor atunci când apar schimbări în ceea ce priveşte cerinţele la nivelul
clasei, pentru a evita lipsa de complianţă şi comportamentele inadecvate.
12. Faceţi din cerinţele şcolare provocări în care elevii să se implice din curiozitate sau
interes (ex. să îşi dovedească faptul că îşi pot depăşi performanţa anterioară, să câştige un
concurs în cadrul clasei etc.).
13. Comunicaţi cu părinţii despre evoluţia copilului, pentru a-i informa şi educa în
legătură cu modul în care îl pot ajuta. În schimb, nu îi responsabilizaţi pentru ceea ce se
întâmplă în timpul orelor la şcoală (în acest interval de timp nu îşi poate asuma
responsabilitatea controlului comportamental).
11
II. Tulburarea de conduită
Distrugerea proprietăţii
(8) s-a angajat deliberat în incendii cu intenţia de a cauza un prejudiciu serios,
(9) a distrus deliberat proprietatea altora (altfel decât prin incendiere).
12
C. Dacă individul este în vârstă de 18 ani sau mai mult să nu satisfacă criteriile pentru
tulburarea de personalitate antisocială.
De specificat severitatea:
Uşoară: simptomele care apar îndeplinesc condiţiile minime pentru punerea
diagnosticului, persoanele neavând probleme de conduită în exces, acestea aducând
un prejudiciu minor altora
Moderată: numarul problemelor de conduită şi efectul acestora asupra altora sunt
la un nivel moderat.
Severă: apar multe probleme de conduită, în exces faţă de cele cerute pentru a pune
diagnosticul sau problemele de conduită cauzează un prejudiciu considerabil altora.
Există mai multe subtipuri ale tulburărilor de conduită. Unul se referă la tendinţa
tânărului de a comite acte antisociale prin coalizarea cu alţii - fiind capabil să menţină
relaţii sociale – sau de a comite actele antisociale singur – nefiind capabil să stabilească
raporturi sociale cu alţii. O a doua disticţie se realizează între cei care au tulburări de
conduită însoţite de agresivitate şi cei neagresivi.
Combinaţia între tendinţa de a comite acte antisociale singuri şi agresivitate prezintă
cea mai mare rezistenţă la tratament (Ollendick,1998).
13
Criteriile de diagnostic pentru Tulburarea de comportament de tip
opoziţionist
A. Un pattern de comportament negativist, ostil şi provocator, care durează cel puţin 6
luni, în timpul cărora sunt prezente patru (sau mai multe) din următoarele:
(1) Adesea îşi pierde cumpătul;
(2) Adesea se ceartă cu adulţii;
(3) Adesea sfidează sau refuză în mod activ să se conformeze cererilor sau regulilor
adulţilor;
(4) Adesea îi agasează în mod deliberat pe alţii;
(5) Adesea îi blamează pe alţii pentru propriile sale erori sau pentru comportamente
indezirabile;
(6) Adesea este susceptibil ori uşor de agasat de către ceilalţi;
(7) Adesea este coleric şi plin de resentimente;
(8) Adesea este ranchiunos şi revendicativ.
D. Nu sunt satisfăcute criteriile pentru Tulburarea de conduită, iar dacă individul este în
vârstă de 18 ani sau mai mult, nu sunt satisfăcute criteriile pentru Tulburarea de
personalitate antisocială.
14
Spectrul comportamentelor violente
Comportamentele violente la copii şi adolescenţi pot include un spectru larg: crize
de furie violente, agresivitate fizică, bătăi, ameninţări de a răni alte persoane (inclusiv
gânduri de omucidere), folosirea armelor, cruzime faţă de animale, incendierea,
distrugerea intenţionată a proprietaţii şi vandalismul (Kaiser, 2002).
2. Furtul
O altă categorie de copii care creează probleme este cea a copiilor / adolescenţilor
care fură. Părinţii se întreabă ce îi determină pe copii să fure şi în ce măsură copilul lor
este un « delincvent » datorită acestui comportament.
Pentru un copil mic, este normal să îşi însuşească ceva care îi stârneşte interesul.
Acest lucru nu trebuie privit ca furt până când copilul nu are 3-5 ani, când poate înţelege
că a lua ceva ce aparţine altei persoane este greşit. Părinţii trebuie să îi înveţe pe copii
despre dreptul la proprietate şi respectarea celorlalţi. De asemenea, părinţii reprezintă
modele pentru copiii lor. Ei nu trebuie să le dea copiilor exemple negative de tipul: a
aduce pixuri sau diverse obiecte de la serviciu acasă, a se lăuda cu greşeala unei
vânzătoare de a lua mai puţini bani de la cumpărător.
Deşi au învăţat că a fura este greşit, copiii mai mari sau adolescenţii fură din
diverse motive. Un copil poate fura deoarece se simte nedreptăţit faţă de fraţii lui în
privinţa atenţiei sau a cadourilor primite. Alteori poate fura pentru a se afirma în faţa
prietenilor, pentru a face cadouri familiei sau prietenilor, pentru a fi acceptat de grupul de
15
colegi etc. Alte motive ar fi frica de dependenţă; ei nu vor să mai depindă de nimeni, aşa
că îşi iau singuri ceea ce au nevoie.
Părinţii trebuie să îşi dea seama de situaţiile în care copilul fură deoarece are
nevoie de mai multă atenţie. În aceste cazuri, părinţii trebuie să facă un efort pentru a
oferi mai multă atenţie copilului pentru ca acesta să se simtă cu adevărat un membru
important al familiei. Dacă părinţii iau măsurile necesare, furtul încetează în cele mai
multe cazuri, pe masură ce copilul creşte.
3. Ameninţările
O altă categorie de comportamente inadecvate la copii, care pot avea consecinţe
negative sunt ameninţările. Multe din ameninţările pe care le fac copiii nu sunt duse la
îndeplinire, însă sunt unele cazuri în care se întâmplă tragedii din cauza punerii în
aplicare a acestor ameninţări. De multe ori ameninţările sunt un mod al copilului de a
atrage atenţia. Uneori ameninţările sunt o reacţie la rănire, respingere sau atacuri
percepute de copil.
Când există un risc crescut asociat cu ameninţările din partea copiilor şi adolescenţilor?
Prezenţa unuia sau mai multora din următoarele aspecte creşte riscul
comportamentelor violente sau periculoase :
comportamente anterioare agresive sau violente (inclusiv izbucniri de furie
necontrolată)
acces la arme
aducerea unei arme la şcoala
tentative şi ameninţări cu sinuciderea exprimate anterior
istorie familială de comportamente violente şi tentative de sinucidere
învinovăţirea altor persoane şi/sau refuzul de a accepta responsabilitatea pentru
propriile acţiuni
experienţe recente de umilire, ruşine, pierdere sau respingere
terorizarea sau intimidarea colegilor sau copiilor mai mici
obiceiul de a ameninţa
a fi victima unui abuz (fizic, sexual, emoţional) sau a neglijării
a fi martor al abuzului sau violenţei în familie
repetarea evidentă a unor teme ca moartea sau deprimarea în conversaţii, scrieri,
cărţi citite sau lucrări artistice
16
preocupare pentru teme şi acte violente la TV, filme, muzică, reviste, glume, cărţi,
jocuri şi site-uri de internet
probleme psihice ca depresia, mania sau tulburarea bipolară
consumul de alcool sau alte droguri
probleme disciplinare la şcoală sau în comunitate (comportamente delincvente)
distrugerea proprietăţii sau vandalism manifestat în trecut
cruzime faţă de animale
incendierea
relaţii proaste cu colegii şi grupul de vârstă şi/sau izolare socială
implicare în diferite culte sau "găşti" de cartier
lipsa sau slaba supervizare şi susţinere din partea părinţilor sau a altui adult
4. Automutilarea la adolescenţi
Automutilarea este actul de distrugere deliberată a ţesuturilor corpului.
Automutilarea este privită diferit de către diverse grupuri şi culturi din societate. Aceasta
pare să fi devenit mai populară în ultimul timp între adolescenţi. Cauzele şi severitatea
automutilării pot varia. Unele forme pot sa includă :
• tăiere
• zgâriere
• ardere
• smulgerea pielii şi părului
• jupuire
• muşcare
• lovirea capului
• învineţire
• bătaie
• tatuare
• perforare a extremităţilor
De ce se automutilează adolescenţii?
Adolescenţii care au dificultăţi în exprimarea sentimentelor îşi pot manifesta
tensiunea emoţională, disconfortul fizic, durerea şi stima de sine scazută prin
comportamente autodistructive. Deşi pot simţi că "presiunea" a fost înlăturată prin actul
17
de automutilare, adolescenţii pot să simtă în schimb şi furie, frică şi ură. Efectele
presiunii grupului de prieteni pot să influenţeze de asemenea comportamentul
automutilant al adolescenţilor. Chiar dacă unele semne dispar, cele mai multe răni pe care
şi le fac vor fi permanente.
C. Comorbiditate
18
1. Factorii dispoziţionali
Mai mulţi autori susţin faptul că un stil de învăţare specific, prin care persoana se
focalizează preponderent pe recompense, ignorând pedepsele, stă la baza unor simptome
specifice tulburării de conduită - ex. lipsa inhibiţiei comportamentale (Ollendick, 1998).
Astfel, comportamentul antisocial se va manifesta chiar şi în condiţiile conştientizării
unei potenţiale pedepse.
Acest factor este prezent doar la o parte din persoanele cu tulburări de conduită –
ex. cele care nu sunt anxioase.
19
2. Factorii de mediu
20
Factorii care asigură succesul intervenţiei în tulburările de conduită sunt:
1. orientarea intervenţiei spre frânarea influenţei cât mai multor factori care determină
sau favorizează tulburările de conduită;
2. tratamentul acordat este suficient de flexibil încât să răspundă nevoilor specifice ale
copilului;
3. intervenţia este orientată înspre prevenirea agravării tulburării şi a comportamentelor
cu risc antisocial.
1. Training-ul părinţilor
Cercetările au demonstrat eficacitatea acestui tip de intervenţie, întrucât este
printre puţinele modalităţi prin care comportamentul copilului este adus între limitele
normalului, schimbările sunt de durată (între 1 şi 5 ani) şi aceste schimbări tind de să
exercite o influenţă pozitivă asupra altor copii din familie sau de la şcoală.
21
2. Antrenament în rezolvarea de probleme
Antrenamentul în rezolvarea de probleme (ARP) este una din cele mai eficiente
metode care pot fi utilizate direct cu copilul. Această metodă se bazează pe asumpţia că
distorsiunile de gândire şi apărute în atribuirile pe care copilul le face în situaţiile sociale
pot duce la comportamente agresive şi antisociale. Programul ARP vizează modificarea
acestor distorsiuni.
În demersul ARP, copiii sunt asistaţi în:
• identificarea situaţiei problematice
• utilizarea unor formule verbale prin care să îşi poată controla răspunsurile
impulsive
• generarea cât mai multor soluţii la problemele cu care se confruntă
• evaluarea posibilelor consecinţe ale comportamentului
• observarea şi luarea în considerare a perspectivei altor persoane într-o situaţie
dată
Prin această metodă, efectele pozitive pot persista în medie un an. În schimb, eficienţa ei
este limitată în ceea ce priveşte aducerea comportamentul copilului între limitele
funcţionării normale.
22
Rezumat
23
Bibliografie selectivă:
24