BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

2.A.

Salmonella Salmonella merupakan bakteri batang gram-negatif. Karena habitat aslinya

yang berada di dalam usus manusia maupun binatang, bakteri ini dikelompokkan ke dalam enterobacteriaceae (Brooks, 2005). Isolasi dari mikroorganisme Salmonella pertama sekali dilaporkan pada tahun 1884 oleh Gaffky dengan nama spesies Bacterium thyposum. Kemudian, pada tahun 1886 perkembangan nomenklatur semakin kompleks karena peranan Salmon dan Smith serta sempat menjadi bahan pembicaraan yang rumit. Bahkan dalam perkembangannya, Salmonella menjadi bakteri yang paling kompleks dibandingkan enterobacteriacea lain, oleh karena bakteri ini memiliki lebih dari 2400 serotipe dari antigen bakteri ini (Winn, 2006). Walaupun begitu banyak serotip dari Salmonella, namun telah disepakati bahwa hanya terdapat dua spesies, yakni S. bongori dan S. enterica dengan enam subspesies (tabel 2.1).

Tabel 2.1 Klasifikasi spesies dan subspesies Salmonella

Spesies Salmonella enterica Subspesies S. enteric subsp. enteric (I) S. enteric subsp. salamae (II) S. enteric subsp. arizonae (IIIa) S. enteric subsp. diarizonae (IIIb) S. enteric subsp. houtenae (IV) S. enteric subsp. indica (VI) Salmonella bongori (V)

Sumber : Winn, 2006.

Universitas Sumatera Utara

Klasifikasi Salmonella terbentuk berdasarkan dasar epidemiologi, jenis inang, reaksi biokimia, dan struktur antigen O, H, V ataupun K. Antigen yang paling umum digunakan untuk Salmonella adalah antigen O dan H. Antigen O, berasal dari bahasa Jerman (Ohne), merupakan susunan senyawa lipopolisakarida (LPS). LPS mempunyai tiga region. Region I merupakan antigen O-spesifik atau antigen dinding sel. Antigen ini terdiri dari unit-unit oligosakarida yang terdiri dari tiga sampai empat monosakarida. Polimer ini biasanya berbeda antara satu isolat dengan isolat lainnya, itulah sebabnya antigen ini dapat digunakan untuk menentukan subgrup secara serologis. Region II merupakan bagian yang melekat pada antigen O, merupakan core polysaccharide yang konstan pada genus tertentu. Region III adalah lipid A yang melekat pada region II dengan ikatan dari 2-keto-3-deoksioktonat (KDO). Lipid A ini memiliki unit dasar yang merupakan disakarida yang menempel pada lima atau enam asam lemak. Bisa dikatakan lipid A melekatkan LPS ke lapisan murein-lipoprotein dinding sel (Dzen, 2003). Antigen H merupakan antigen yang terdapat pada flagela dari bakteri ini, yang disebut juga flagelin. Antigen H adalah protein yang dapat dihilangkan dengan pemanasan atau dengan menggunakan alkohol. Antibodi untuk antigen ini terutamanya adalah IgG yang dapat memunculkan reaksi aglutinasi. Antigen ini memiliki phase variation, yaitu perubahan fase salam satu serotip tunggal. Saat serotip mengekspresikan antigen H fase-1, antigen H fase-2 sedang disintesis (Chart, 2002). Antigen K berasal dari bahasa Jerman, kapsel. Antigen K merupakan antigen kapsul polisakarida dari bakteri enteric (Dzen, 2003). Antigen ini

mempunyai berbagai bentuk sesuai genus dari bakterinya. Pada salmonella, antigen K dikenal juga sebagai virulence antigen (antigen Vi). Seperti yang sudah dikatakan sebelumnya, antigen menentukan klasifikasi dari Salmonella, yakni ke dalam serogrup dan serotipnya seperti contoh pada tabel 2.2. Tabel 2.2 Contoh penggolongan dengan menggunakan antigen
Antigen O Antigen O Antigen H Antigen

Universitas Sumatera Utara

grup S. enteriditis bioserotip parathypi A bioserotip parathypi B bioserotip parathypi c S. typhi A B C D 1,2,12 1,4,5,12 6,7 9,12

Fase-1 a b c d

Fase-2 1,2 1,5 -

K Vi Vi

Sumber: Departemen Mikrobiologi FKUI, 1994

Demikian banyaknya serotip dari Salmonella, namun hanya Salmonella typhi, Salmonella cholera, dan mungkin Salmonella paratyphi A dan Salmonella parathypi B yang menjadi penyebab infeksi utama pada manusia. Infeksi bakteri ini bersumber dari manusia, namun kebanyakan Salmonella menggunakan binatang sebagai reservoir infeksi pada manusia, seperti babi, hewan pengerat, ternak, kura-kura, burung beo, dan lain-lain. Dari beberapa jenis salmonella tersebut di atas, infeksi Salmonella typhi merupakan yang tersering (Brooks, 2005).

2.B.

Salmonella typhi Penamaan yang umum digunakan, seperti Salmonella typhi sebenarnya

tidak benar. Taksonomi S. typhi adalah sebagai berikut. Phylum Class Ordo Family Genus Species Subspesies Serotipe : Eubacteria : Prateobacteria : Eubacteriales : Enterobacteriaceae : Salmonella : Salmonella enterica : enteric (I) : typhi

Karena itu, penamaan yang benar adalah S. enterica subgrup enteric serotip typhi, ataupun sering dipersingkat dengan S. enteric I ser. typhi. Namun penamaan Salmonella typhi telah umum digunakan karena lebih sederhana sehingga penamaan ini lebih sering digunakan dalam tulisan ini.

2.B.1. Morfologi

Universitas Sumatera Utara

S. typhi merupakan bakteri batang gram negatif dan tidak membentuk spora, serta memiliki kapsul. Bakteri ini juga bersifat fakultatif, dan sering disebut sebagai facultative intra-cellular parasites. Dinding selnya terdiri atas murein, lipoprotein, fosfolipid, protein, dan lipopolisakarida (LPS) dan tersusun sebagai lapisan-lapisan (Dzen, 2003). Ukuran panjangnya bervariasi, dan sebagian besar memiliki peritrichous flagella sehingga bersifat motil. S. typhi membentuk asam dan gas dari glukosa dan mannosa. Organisme ini juga menghasilkan gas H2S, namun hanya sedikit (Winn, 2006). Bakteri ini tahan hidup dalam air yang membeku untuk waktu yang lama (Brooks, 2005).

Gambar 2.1. S. typhi di bawah mikroskop Sumber: Kunkel (2001) dalam Pollack, 2003

Gambar 2.2. S. typhi pada McConkey Sumber: Kelleher, 2004

2.B.2. Penentu Patogenitas, Patogenesis dan Patologi S. typhi yang menginfeksi manusia dan menyebabkan demam enterik, yakni demam tifoid. Jumlah organisme dalam makanan dan minuman yang terkontaminasi menentukan infection rate. 2.B.2.a. Penentu patogenitas Antigen Vi dari serotip S. typhi merupakan bentuk antigen K. Sejumlah penelitian menunjukkan bahwa Vi mempunyai sifat antiopsonik dan antifagositik, mengurangi sekresi TNF terhadap S enterica ser. thypi

Universitas Sumatera Utara

oleh makrofag inang, meningkatkan resistensi bakteri terhadap oxidative killing (Wain, 2005). Antigen Vi meningkat infektivitas dari S. thypi dan keparahan penyakitnya. Antigen O menurunkan kepekaan bakteri terhadap protein komplemen, host cationic proteins, dan interaksi dengan makrofag. Antigen O memberikan perlindungan dari serum normal karena adanya complement-activating A dan LPS core polysaccharides. Selain itu, antigen O juga mencegah aktivasi dan deposisi faktor komplemen (Dzen, 2003). Plasmid virulensi untuk Salmonella hanya ditemukan pada beberapa serotip dari subgrup I saja, salah satunya S. typhi. Plasmid virulensi ini penting untuk multiplikasi bakteri di sistem retikuloendotelial. Namun, beberapa mengatakan bahwa plasmid tidak menentukan

keparahan dari invasi bakteri karena perannya yang hanya bekerja di luar sel-sel intestinal. Berdasarkan penelitian, plasmid ini hanya membantu replikasi bakteri di makrofag (Rotger, 1999). S. typhi juga diduga memiliki adhesion yang berasal dari Outer Membrane Protein (OMP) dengan berat molekul sekitar 36kDa, yang kemudian dikenal sebagai Adh036. Adh036 ini bersifat imunogenik dan mampu menginduksi respon imun mucosal dengan terbentuknya SIsA protektif pada mencit (Dzen, 2003). Seperti halnya semua bakteri basil enterik, menghasilkan endotoksin. Endotoksin S. typhi juga senyawa

merupakan

lipopolisakarida (LPS) yang dihasilkan dari lisisnya sel bakteri. Di peradaran darah, endotoksin ini akan berikatan dengan protein tertentu kemudian berinteraksi dengan reseptor yang ada pada makrofag dan monosit serta sel-sel RES, maka akan dihasilkan IL-1, TNF, dan sitokin lainnya. Selain itu, S. typhi juga menghasilkan sitotoksin, namun hanya sedikit sekali (Dzen, 2003) S. enterica memiliki region DNA yang berhubungan dengan patogenitasnya dan dimiliki oleh semua serotipnya. Region ini disebut

Universitas Sumatera Utara

sebagai Salmonella Patogenicity Island sering disingkat dengan SPI (Retamal, 2010). SPI berfungsi dalam menambah fungsi virulensi yang kompleks oleh bakteri terhadap inang yang diinfeksinya (Saroj, 2008). Hensel (2004), Chiu (2005), Vernikos & Parkhill (2006) dalam Saroj (2008) mengatakan bahwa adalah sekitar 17 jenis SPI yang sudah dideteksi. SPI-1 dan SPI-2 mengatur type III secretion system (T3SS) yang membentuk organela berbentuk syringe. Organela ini akan mempermudah bakteri untuk menginjeksi langsung sitosol dari sel inang. SPI-1 dan SPI-2 mempunyai peran yang berbeda sesuai dengan organ yang dipengaruhi. SPI-1 bekerja pada sel enterosit dan menginisiasi inflamasi. SPI-2 bekerja dalam pertahanan dan multiplikasi bakteri pada sel fagositik. SPI-7 merupakan genom terbesar yang mencapai ukuran 134 kb dan pertama kali ditemukan pada S. typhi (Seth, 2008). S. typhi juga memiliki SPI-8 dan SPI-10 (Saroj, 2008). Kemampuan patogen pada manusia untuk mempengaruhi siklus Na+ memungkinkan adanya faktor virulensi, salah satunya pada S. typhi (Hase, 2011).

2.B.2.b. Patogenesis Salmonella yang terbawa melalui makanan ataupun benda lainnya akan memasuki saluran cerna. Di lambung, bakteri ini akan dimusnahkan oleh asam lambung, namun yang lolos akan masuk ke usus halus. Bakteri ini akan melakukan penetrasi pada mukosa baik usus halus maupun usus besar dan tinggal secara intraseluler dimana mereka akan berproliferasi. Ketika bakteri ini mencapai epitel dan IgA tidak bisa menanganinya, maka akan terjadi degenerasi brush border. Kemudian, di dalam sel bakteri akan dikelilingi oleh inverted cytoplasmic membrane mirip dengan vakuola fagositik (Dzen, 2003). Setelah melewati epitel, bakteri akan memasuki lamina propria. Bakteri dapat juga melakukan penetrasi melalui intercellular junction. Dapat

Universitas Sumatera Utara

dimungkinkan munculnya ulserasi pada folikel limfoid (Singh, 2001). S. typhi dapat menginvasi sel M dan sel enterosit tanpa ada predileksi terhadap tipe sel tertentu (Santos, 2003). Evolusi dari S. typhi sangat mengagumkan. Pada awalnya S. typhi berpfoliferasi di Payers patch dari usus halus, kemudian sel mengalami destruksi sehingga bakteri akan dapat menyebar ke hati, limpa, dan sistem retikuloendotelial. Dalam satu sampai tiga minggu bakteri akan menyebar ke organ tersebut. Bakteri ini akan menginfeksi empedu, kemudian jaringan limfoid dari usus halus, terutamanya ileum. Invasi bakteri ke mukosa akan memicu sel epitel untuk menghasilkan berbagai sitokin seperti IL-1, IL-6, IL-8, TNF-, INF, GM-CSF (Singh, 2001). 2.B.2.c. Patologi Huckstep (1962) dalam Singh (2001) membagi keadaan patologi di Payer patch akibat S. typhi menjadi 4 fase sebagai berikut. 1. Fase 1 2. Fase 2 : hiperplasia dari folikel limfoid. : nekrosis dari folikel limfoid pada minggu kedua yang mempengaruhi mukosa dan submukosa. 3. Fase 3 : ulserasi sepanjang usus yang memungkinkan terjadinya perforasi dan perdarahan. 4. Fase 4 : penyembuhan mungkin terjadi pada minggu keempat dan tidak terbentuk striktur. Ileum memiliki jumlah dan ukuran Payers patch yang lebih banyak dan besar. Meskipun kebanyak infeksi berada di ileum, namun jejunum dan usus besar juga mungkin mengalami kelainan dari folikel limfoid. Egglestone (1979) dalam Singh (2001) mengatakan bahwa perforasi pada demam tifoid biasanya sederhana dan mempengaruhi pinggiran antimesentrik dari usus dimana lubang muncul. Ditemukan pembesaran dan kongesti dari limpa dan kelenjar mesentrik pada sistem retikuloendotelial. Pada biopsi, kemungkinan

Universitas Sumatera Utara

ditemukan nekrosis fokal hati yang berhubungan dengan infiltrasi mononuklear (nodul tifoid) dilatasi dan kongesti sinusoidal dan infiltrasi sel mononuklear pada area portal. Gambaran yang penting untuk infeksi S. typhi adalah adanya

infiltrat neutrofil dan pada hewan coba ditemukan dominasi dari leukosit mononuklear (Santos, 2003).

2.B.3. Gejala klinis demam tifoid Demam tifoid merupakan penyakit sistemik yang ditandai dengan demam dan nyeri abdomen dan muncul akibat infeksi S. typhi dan S. paratyphi. Gejala klinis demam tifoid bervariasi dari asimtomatik, ringan, berat, bahkan sampai menyebabkan kematian. Masa inkubasi S. typhi berkisar 3-21 hari dimana durasinya merefleksikan ukuran inokulum dan kesehatan serta status imun inang yang terinfeksi. Gejala klinis yang umum adalah demam yang panjang (38,8 40,5C). Demam ini dapat berkelanjutan selama empat minggu jika tidak segera ditangani. Keluhan nyeri abdomen hanya berkisar 30-40% dari penderita yang menderita demam tifoid (Fauci, 2008). Pada minggu pertama, keluhan yang dapat muncul sangat umum, seperti demam, nyeri kepala, pusing, nyeri otot, anoreksia, mual, muntah, obstipasi atau diare, perasaan tidak enak pada perut, batuk, dan epistaksis. Jika dilakukan pemeriksaan fisik, hanya dapat ditemukan suhu tubuh yang meningkat. Di minggu kedua gejala mulai lebih menonjol, yakni demam, bradikardi relatif, lidah yang berselaput, hepatomegali, splenomegali, meteorismus, gangguan mental berupa somnolen, stupor, koma, delirium, atau psikosis (Sudoyo, 2006).

2.B.4. Patofisiologi demam tifoid Adanya infeksi dari S. typhi baik pada saluran cerna maupun organ lain, akan menyebabkan reaksi inflamasi. Reaksi inflamasi ini akan menghasilkan pirogen endogen sehingga set point tubuh meningkat, dan suhu tubuh pun meningkat. Rasa tidak nyaman pada bagian perut juga merupakan hasil reaksi inflamasi pada saluran cerna yang menghasilkan bradikinin. Adanya bradikinin

Universitas Sumatera Utara

akan menimbulkan sensasi nyeri. Sedangkan endotoksin yang dihasilkan S. typhi dapat menyebabkan gangguan kardiovaskular, gangguan neuropsikiatrik, dan gangguan pernafasan (Sudoyo, 2006).

Infeksi S. typhi

Reaksi inflamasi

Endoktoksin

Di saluran cerna cerna Di saluran

Di hepar, Limpa Di hepar, Limpa

Gangguan Gangguan kardiovaskular kardiovaskular Gangguan neuropsikiatrik Gangguan neuropsikiatrik

Bradikinin

Pirogen Pirogen endogen endogen

Hepatomegali Splenomegali Splenomegali

Gangguan pernafasan pernafasan Gangguan

Perasaan Perasaan tidak tidak enak pada pada enak perut perut

Demam Demam

Gambar 2.3. Skema patofisiologi infeksi S. typhi

2.B.5. Diagnosis laboratorium 2.B.5.a. Metode isolasi Salmonella Kultur merupakan metode pembiakan bakteri dalam suatu media. Salmonella pada umumnya tumbuh dalam media peptone ataupun kaldu ayam tanpa tambahan natrium klorida atau suplemen yang lain. Media kultur yang sering digunakan dan sangat baik adalah agar MacConkey (Brooks, 2005) Media seperti EMB, MacConkeys atau medium deoksikholat dapat mendeteksi adanya lactose non-fermenter dengan cepat. Namun lactose non-

Universitas Sumatera Utara

fermenter tidak hanya dihasilkan oleh Salmonella, tetapi juga Shigella, Proteus, Serratia, Pseudomonas, dan beberapa bakteri gram negatif lainnya. Untuk lebih spesifik, isolasi dapat dilakukan pada medium selektif, seperti agar Salmonella-shigella (agar SS) ataupun agar enteric Hectoen yang baik untuk pertumbuhan Salmonella dan Shigella. Untuk mendeteksi S. typhi dengan cepat dapat digunakan medium bismuth sulfit (Wilson & Blair). S. typhi akan membentuk koloni hitam (black jet) karena bakteri ini menghasilkan H2S (Dzen, 2003).

Gambar 2.4. SS agar Sumber: Todar, 2011

Kultur pada Enrichment Medium memerlukan tinja sebagai bahan pemeriksaan yang kemudian akan ditanamkan pada medium cair selenit F atau tetrathionat. Kedua medium ini meningkatkan pertumbuhan Salmonella dan cenderung menghambat pertumbuhan flora normal yang berasal dari usus. Pada medium ini, biakan diinkubasi selama satu sampai dua hari, kemudian ditanam pada media diferensial dan media selektif (Dzen, 2003).

Universitas Sumatera Utara

2.B.5.b. Metode serologi Metode ini digunakan untuk mendeteksi adanya Salmonella dengan tes aglutinasi, yakni reaksi dengan antibodi atau mendeteksi titer antibodi penderita yang terinfeksi Salmonella. Tes aglutinasi dapat dilakukan dengan dua cara, yakni tes aglutinasi pada gelas objek dan tes aglutinasi dilusi tabung yang disebut juga tes Widal (Dzen, 2003).

2.B.5.c. Blood culture PCR method Dalam perkembangan PCR dalam mendeteksi S. typhi, Song telah berhasil menggunakan gen flagellin (fliC-d) sebagai tanda infeksi S. typhi (Zhou, 2010). Pemeriksaan ini mengungguli kultur darah yang memakan banyak waktu, ataupun tes Widal yang kurang sensitif dan spesifik.

2.B.5.d. Reaksi biokimia S. typhi sedikit mengurai glukosa, maltosa dan mannite, tidak mengurai sukrosa dan laktosa. Tidak menghasilkan urease, oksidase, maupun indol. Bakteri ini bersifar motil dan hanya menghasilkan sedikit sitrat (Dzen, 2003). TSI digunakan untuk melihat apakah bakteri gram negatif mengurai glukosa dan laktosa atau memfermentasi sukrosa dan membentuk hydrogen sulfit (H2S). Pada media ini S. typhi akan menunjukkan hasil alkalin-asam (K/A) yang berarti hanya memfermentasi glukosa. Bakteri ini juga menghasilkan bagian hitam di dasar yang menunjukkan adanya penghasilan H2 S (Forbes, 2007).

Universitas Sumatera Utara

Tabel 2.3 Interpretasi pemeriksaan laboratorium

Medium TSI Reaksi/enzim Produksi asam (jika dasar tabung reakasi kuning, dan bagian curam berwarna merah, produksi asam hanya berasal dari glukosa) Produksi asam dari laktosa dan/atau sukros Produksi gas Hasil Negatif Dasar tabung merah Positif Dasar tabung kuning

TSI

Permukaan merah

Permukaan kuning

TSI

TSI Urea Broth LDC test

Produksi H2S Urease Lysine decarboxylase -Galactosidase Produksi acetoin Produksi indole

Tidak ada gelembung udara di dasar tabung Tidak ada warna hitam Kuning Kuning/Coklat

Ada gelembung udara di dasar tabung Berwarna hitam Merah mawar Abu-abu

ONPG Voges Proskauer Indole

Tak berwarna Tidak berwarna Cincing kuning

Kuning Merah/ merah muda Cincin merah/ merah muda

Sumber: WHO, 2003

Tabel 2.4 Identifikasi enterobacteriaceae yang patogen dengan semisolid dan gulagula pendek
TSIA A/K H2S A/K H2S +/A/K H2S ++ A/K H2S A/K H2S A/K H2S A/K H2S A/K H2S A/K H2S Manit + +g +g +g + + + Indol +/+ + Motilitas + + + + + Enterobacteriaceae S. typhi S. paratyphi A, B, C S. paratyphi A, B S. paratyphi A Sh. sonnei, S. typhi Sh. flexner, Sh. boydii S. shigae Sn. schnitzii V. cholerae

Sumber : Bonang (1997) dalam Ginting, 2005

Keterangan:

Universitas Sumatera Utara

A K +/++ g +

: kuning (asam) : merah (basa) : positif atau negative : banyak terbentuk (kuat) : gas : negatif : positif

2.B.6. Penatalaksanaan Sudoyo (2006) menyarankan untuk menggunakan trilogi penatalaksanaan demam tifoid, yakni istirahat dan perawatan, diet dan terapi penunjang, serta pemberian antimikroba. a. Istirahat dan perawatan Istirahat dengan tirah baring sangat diperlukan untuk mencegah komplikasi. Perawatan kebersihan dari tempat pasien juga menjadi sangat penting. Posisi pasien harus diperhatikan guna mencegah dekubitus dan pneumonia ortostatik. b. Diet dan terapi penunjang Diet yang buruk dapat menurunkan keadaan umum pasien sehingga memperlambat proses penyembuhan. Pemberian makanan halus dulu dipercaya berguna untuk mengurangi beban kerja saluran cerna. Namun, penelitian menunjukkan bahwa pemberian makanan padat dini rendah selulosa tidak member efek buruk pada pasien. c. Pemberian antimikroba Pilihan antibiotik yang biasa digunakan adalah Kloramfenikol,

Tiamfenikol, Kotrimoksazol, Ampisillin dan Amoksisillin, Sefalosporin generasi ketiga, serta golongan Fluorokuinolon. Kombinasi dua

antimikroba atau lebih hanya bisa diindikasikan pada keadaan seperti toksik tifoid, peritonitis atau perforasi, serta syok septik, yang pernah terbukti ditemukan dua jenis mikroorganisme dalam kultur darah selain Salmonella.

Universitas Sumatera Utara

2.C.

Enterobacteriaceae lainnya Kumpulan bakteri ini adalah bakteri primer yang menyebabkan infeksi

saluran cerna, termasuk Salmonella. Kebanyakan spesies dari golongan bakteri ini bersifat oportunistik, atau hanya menyerang jika keadaan imun inang sedang tidak baik. Genus dari enterobacteriaceae yang menyebabkan infeksi oportunistik umumnya adalah Citrobacter, Enterobacter, Escherichia, Hafni, Morganella, Providencia, dan Serratia (Fox, 2011). Semua enterobacteriaceae bersifat gram negatif dan juga fakultatif. Bakteri ini sedikit cytrochrome oxidase dan bersifat oksidase negatif (Fox, 2011).

2.D.

Bakso Cara pembuatan bakso adalah dengan menggunakan bahan dasar daging,

tepung, baking soda, telur, dan bumbu lainnya. Daging yang biasa digunakan adalah daging sapi. Namun banyak pedagang bakso tidak menambahkan daging pada bahan dasar baksonya mengingat mahalnya harga daging. Bahan-bahan tersebut digiling hingga menyatu kemudian dibentuk bulat. Setelahnya dimasukkan ke dalam air yang sedang mendidih. Bakso dianggap telah matang jika sudah mengapung. Tabel 2.5 Perkiraan kandungan gizi pada bakso
Calories Total Fat Saturated Polyunsaturated Monounsaturated Trans Cholesterol Vitamin A Vitamin C 452 Sodium 10 g Potassium 3 g Total Carbs 1 g Dietary Fiber 3 g Sugars 0 g Protein 60 mg 0% Calcium 552 mg 0 mg 59 g 8g 5g 25 g 0%

Sumber: Michael, 2005

Universitas Sumatera Utara