Hematuria (AMF 2011) A partir de un sntoma

Pgina 1 de 5

Secciones
NIF / NIE
Inicio Ver artculo

Aparatos

Archivo

Material adicional

Evaluacin

Acerca de
Suscrbase Buscador

Contrasea

Acceder

c Recordarme d e f g

He olvidado mi contrasea

A partir de un sntoma

Hematuria
Leopoldo Garca Mndez Karla Magdalena Martnez Estrada Tamara Cadabal Rodrguez

Ver el artculo en PDF

3 comentarios

Resultado:

10 votos

Puntos clave La hematuria se define como la aparicin de sangre en orina y se considera patolgica la presencia de ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario. La existencia de sangre en orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. Cuando la hematuria se confirma con el anlisis microscpico y es de origen desconocido, la morfologa de los hemates puede ayudar a identificar una posible causa. La anamnesis y la exploracin fsica pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la mayora de las veces se necesitarn anlisis de sangre y orina y pruebas de imagen. Definicin Se define hematuria como la aparicin de sangre en la orina. Existe discrepancia sobre el nmero de hemates a partir de los cuales consideramos la existencia de hematuria, pero la mayora de los autores la describen como la presencia de ms de tres glbulos rojos por campo en el anlisis microscpico del sedimento urinario. La presencia de sangre en la orina puede hacer que sta adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera), que la orina sea de color rojo (hematuria macroscpica), o de color normal (hematuria microscpica). La sangre procedente de la menstruacin, el ejercicio previo intenso o la fiebre pueden dar lugar a diagnsticos errneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnstico, son necesarias dos determinaciones delsedimentourinario; las muestras correspondern a la mitad de la miccin.

Prevalencia e importancia de la hematuria La prevalencia de la hematuria est entre el 0,18 y el 16% de la poblacin general, aunque en adultos puede alcanzar el 33%. Su deteccin debe llevar a descartar la existencia de un proceso patolgico renal o de las vas urinarias. La importancia de la hematuria no depende de su inten-sidad, sino de la causa que la motiva1, salvo trastornos hemodinnicos que pongan en riesgo la vida del paciente. La hematuria puede ir unida a otras alteraciones como proteinuria, otras veces aparecer como una hematuria aislada sin la presencia de otros sntomas de alteracin urinaria. Muchas enfermedades renales cursan de forma asintomtica y la realizacin de un anlisis de orina puede detectar una enfermedad del aparato urinario; es una prueba no invasiva y de gran rentabilidad en la evaluacin de la enfermedad renal. En la poblacin inmigrante internacional, refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave del padecimiento de algn tipo de enfermedad importada, por lo que el test de hematuria suele hacerse sistemticamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia (Stauffer)2. Otros autores no recomiendan la realizacin de anlisis de orina de forma habitual en la poblacin general. El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de 60 aos (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para la poblacin de entre 40 y 59 aos, el VPP para cncer es del 4% en hombres y del 6% en mujeres3.

Tipos de hematuria 1. Segn el momento de aparicin: Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro miccional y despus se aclara la orina espontneamente. Sugiere origen uretral o prosttico. Terminal: si se recoge al final de la miccin, a veces incluso como un goteo sanguinolento justo despus de acabar la miccin, sugiere origen cercano al cuello vesical. Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda la miccin se denomina total; puede proceder del rin, del tracto superior o de la vejiga. 2. Segn la cantidad de hemates por campo: Microscpica: la emisin de hemates por campo es inferior a 100 y la orina no cambia de color. Macroscpica: a partir de 100 hemates por campo, la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en 1 litro de orina hace que sta adopte un color rojizo. 3. Segn la duracin: Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso, fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnstico es por exclusin. Se produce con ms frecuencia entre los 15-40 aos y disminuye a partir de los 50 aos. En los pacientes menores de 50 aos una segunda tira reactiva negativa en orina supone una hematuria transitoria y es suficiente para excluir causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de clculos renales o cncer de vejiga. Permanente: las restantes.

Causas de hematuria Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de identificar la causa. La presencia de sangre en la orina se debe confirmar siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hemates oscila entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%. La presencia de hemoglobina libre, soluciones antispticas y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos4,5. Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las principales causas de seudohematuria o hematuria falsa.

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

24/09/2013

Hematuria (AMF 2011) A partir de un sntoma

Pgina 2 de 5

Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina existe una contaminacin por agentes con poder reductor u oxidante como el cido ascrbico, el hipoclorito sdico (leja) o la povidona yodada (la oxidacin de la muestra al aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre por lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), tambin la presencia de semen en una muestra de orina recogida pocas horas despus del coito6. Las causas ms frecuentes de hematuria aislada son los clculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos y la prostatitis. En los nios y adultos jvenes la uricosuria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria. La Asociacin Americana de Urologa, en su Poltica de Buena Prctica, relaciona una serie de factores de riesgo tumoral en los pacientes con hematuria (tabla 3).

Pistas que orientan en una u otra direccin Resulta de gran inters referirse a la hematuria como aislada o monosintomtica (la painless hematuria de los anglosajones)7, cuando se presenta en ausencia de otros sntomashabra que descartar una causa de tipo neoplsico. Si bien el sedimento por s mismo no es capaz de establecer el origen exacto del sangrado, la presencia de otros elementos en la orina puede sugerir el diagnstico. Cuando la hematuria se confirma con anlisis microscpico y es de origen desconocido, la morfologa de los hemates puede ayudar a identificar una causa posible. A continuacin se describen una serie de alteraciones asociadas a hematuria que pueden orientar hacia una posible patologa: - La presencia de hemates dismrficos, hemates con distinta forma y tamao, orienta hacia una causa glomerular. - Si aparecen hemates isomrficos, con la misma forma y tamao, sugieren origen no glomerular. - Los cilindros hemticos son caractersticos de inflamacin aguda glomerular. - La existencia de hematuria, asociada a piuria o bacteriuria sugiere una infeccin y se debe realizar un urocultivo. - Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a descartar infeccin por micobacterias. - La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente en la nefritis intersticial por hipersensibilidad. - La demostracin de cogulos establece una posible hematuria de vas bajas. - Cogulos con forma vermicular sugieren un origen ureteral. - Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia un proceso tumoral. - La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad de sedimentacin globular elevada, puede formar parte de una enfermedad sistmica. - La cistitis hemorrgica suele acompaarse de sndrome miccional. - La hematuria asociada a hematomas y equimosis hace pensar en una hematuria hematolgica. - Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria orientan a nefropata metablica. - Hematuria y embolismo renal es propia de pacientes con valvulopatas, endocarditis y manipulacin por catteres.

Anamnesis orientativa Antecedentes familiares: se preguntar sobre antecedentes de poliquistosis renal, sndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolticas y porfirias. Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de que se trate de una orina roja sin ser hematuria, por ejemplo secundaria a alimentos o sustancias con las que est en contacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc.), episodios de dolor lumbar unilateral (litiasis, embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa aguda), ingesta de frmacos y alimentos, sordera neurosensorial (sndrome de Alport), hematuria macroscpica indolora (cncer), traumatismo previo, ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo), dolores articulares y prpura (enfermedad sistmica), fibrilacin auricular (embolismo), infeccin de vas areas (nefropata IgA o post-estreptoccica), enfermedad sistmica (lupus, vasculitis), sndrome prosttico, disuria (prostatitis, infeccin urinaria), diabetes, hipertensin.

Exploracin fsica Siempre ir encaminada a identificar los signos y su probable asociacin a la causa de hematuria. Incluir la toma de presin arterial, temperatura, puopercusin renal, tacto rectal en el hombre, examen plvico en la mujer, palpacin abdominal para descartar masas abdominales, presencia de globo vesical y quistes renales; la auscultacin cardaca puede ser patolgica en caso de embolismo, inspeccin de genitales externos para identificar cuerpos extraos, condilomas; lesiones cutneas en forma de eritema malar, alas de mariposa o vespertilio (en el lupus la presencia de nefropata va unida a un mal pronstico).

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

24/09/2013

Hematuria (AMF 2011) A partir de un sntoma

Pgina 3 de 5

Exploraciones complementarias necesarias La anamnesis y la exploracin fsica son de gran importancia para tratar de llegar al diagnstico. Sin embargo, la mayora de las veces se necesitan pruebas complementarias: 1. Iniciales: Orina elemental: la hematuria detectada por tira reactiva en orina debe confirmarse por anlisis microscpico. Sedimento de orina: el examen microscpico del sedimento urinario puede, por s solo, sugerir el origen de la hematuria8. La presencia de hemates y leucocitos hace necesario un cultivo de orina. Cultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria estriles requiere descartar tuberculosis. Analtica bsica: se pueden incluir anticuerpos antinucleares y ttulos de antiestreptolisina en funcin de la sospecha clnica. Proteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar la proteinuria en leve (<1 g/24 h), moderada (1 a 3,5 g/24 h) o nefrtica (>3,5 g/24 h). Radiologa simple de abdomen: identifica la existencia de clculos radiopacos y aporta informacin sobre la forma y el contorno de los riones. Ecografa: es una prueba no invasiva y til para descartar masas renales, poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales, asociada a Doppler detecta patologa vascular, malformaciones renales, hidronefrosis, etc. 2. Posteriores: Citologa de orina: tiene una especificidad del 95 al 99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible para la deteccin de clulas de cncer renal. Estudios seroinmunolgicos: ayudan a descartar causa sistmica en la hematuria glomerular. Cistoscopia: permite la visualizacin directa y la toma de muestra para biopsia en el cncer de vejiga. Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con cistoscopia, informa del carcter unilateral o bilateral de la lesin. Urografa intravenosa: es el mtodo de eleccin para el diagnstico de tumores de urotelio localizados en la pelvis renal y el urter. Arteriografa renal: es til en el diagnstico de angiomas, malformaciones vasculares y embolia de la arteria renal. Tomografa computarizada: identifica los contornos de la lesin y la extensin de la lesin. Biopsia renal: no est indicada en la hematuria aislada y la indicacin no es absoluta en la de causa glomerular. Cundo hay que derivar? Se derivar de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompae de insuficiencia renal. Tambin ser preferente la derivacin ante la sospecha de causa tumoral o sospecha de patologa grave. En situaciones de obstruccin por cogulos, alteraciones hemodinmicas y traumatismos que cursan con hematuria, se proceder a una derivacin urgente. En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado clnico del paciente, se derivar a urologa.

Tratamiento El algoritmo diagnstico y de actuacin se presenta en la figura 1. El tratamiento depender de la causa, la intensidad de la hematuria, la presencia de obstruccin por cogulos y las complicaciones. En hematurias graves hay que mantener las constantes vitales (transfusin de hemates, lactato de Ringer). Si no hay compromiso vital ni alteraciones hemodinmicas, se realizar sondaje vesical y se puede proceder al lavado vesical con suero fisiolgico. En macrohematurias con cogulos se proceder a sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y lavado con suero fro. Ser especfico segn la causa: antibiticos en las infecciones, en el clico nefrtico se aplicar analgesia, se tratar con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la calciuria. Si no cursa con anemia, dificultad a la miccin y es moderada, indicaremos ingesta de lquidos y se iniciar el estudio para determinar la localizacin y la causa.

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

24/09/2013

Hematuria (AMF 2011) A partir de un sntoma

Pgina 4 de 5

Seguimiento y recomendaciones para el paciente Las personas que tengan antecedentes familiares que hayan padecido enfermedades renales o de prstata, sern seguidas para detectar posibles complicaciones, adems, no hay que olvidar que aquellos pacientes que estn en contacto con el benceno, aminas aromticas, fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo estn ms predispuestos a presentar cncer de vejiga (en hombres menores de 75 aos el riesgo de padecer un cncer de vejiga es del 2-4% y en mujeres, del 0,5-1%) 9. En los pacientes en los que no se haya identificado la causa despus de realizar un estudio detallado, en los que se incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario continuar con ms estudios, excepto que presenten sntomas o pertenezcan a grupos de riesgo. Tambin tendremos presente la nefrotoxicidad de algunos frmacos en el momento de la prescripcin.

Bibliografa 1. Malsmstrom PU. Time to abonbon testinfor microscopic haematuria in adults? BM 2003, 326: 813-815. 2. Stauffer WM, Kamat D, Walker PF. Screening of international immigrants, refugees, and adoptees. Prim Care. 2002;29:879-905. 3. Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, Van C, V.. The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer in general practice. Br J Gen Pract. 2003;53:31-5. 4. Grossfeld GD, Wolf JS, Jr, Litwan MS. Asymptomatic microscopic hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63:1145-54. 5. Yun Ej, et al. Evaluation of the patient wit hematuria. Med Clin North Am. 2004 Mar; 88(2):329-43. 6. Mazouz B, Almagor M. False-positive microhematuria in dipsticks urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem. 2003;36:22931. 7. OMalley ME, Hahn PF, Yoder IC, Gazelle GS, McGovern FJ, Mueller PR. Comparison of excretory phase, helical computed tomography with intravenous urography in patients with painless haematuria. Clin Radiol. 2003;58:294-300. 8. Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnostic tests and algorithms used in the investigation of hematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006;10:1-259. 9. Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al. Blader cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis. Urology 2005;66(Suppl 1):4-34.

Comentarios
AMF Semfyc | 02-11-2011

Comentario del autor: Estimado compaero, la gua trata de reflejar las mltiples causas de hematuria en nuestro entorno. El omitir alguna de ellas dara lugar a una gua de escaso valor y poca utilidad para profesionales de alta cualificacin como son los mdicos de familia. En el apartado diagnstico y pruebas complementarias, hay que tener en cuenta que tenemos cada vez ms posibilidades de acceso a pruebas complementarias, que antes se realizaban solo en el entorno hospitalario. Adems, muchos centros de salud disponen de protocolos conjuntos de actuacin con el hospital de referencia, y el paciente llega a su especialista de hospital ya etiquetado con un diagnstico. La atencin primaria ya no solso utiliza el sedimento, el anlisis de sangre y la radiografa para el diagnstico de hematuria. Espero haber despejado las dudas que ha generado en ti este trabajo sobre hematuria. Atentamente, tu compaero: Leopoldo Garca Mndez
Meritxell Snchez | 01-09-2011

Hay demasiada enumeracin y no diferencia lo que hay que hacer en AP de lo que se hace en atencin secundaria. Poco prctico para la consulta.
ROSARIO LUCINDA OSORIO | 18-01-2011

Mencionan la tabla 3 pero no aparece en el texto, gracias.

Ir arriba

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

24/09/2013

Hematuria (AMF 2011) A partir de un sntoma

Pgina 5 de 5

AMF Acerca de AMF - Contacte semFYC Diputaci, 320. 08009 BARCELONA [ver mapa ] Tel. 93.317.03.33 | Fax. 93.317.77.72 | semfyc@semfyc.es 1983 - 2013 Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria. Aviso legal Informacin referente a la Ley de Servicios de la Sociedad de la Informacin y el Comercio Electrnico (LSSI - Ley 34/2002, de 11 de Julio. Ley Aplicada al comercio electrnico [...] Acceder ms. desarrollado por: critic sl.

http://www.amf-semfyc.com/web/article_ver.php?id=294

24/09/2013