Faculdade de Farmcia da Universidade de Lisboa 2011/2012

Imunologia
Sebenta Terica

Catarina Loureno | Joo Padilla

Indice
PARTE I CARACTERSTICAS DO SISTEMA IMUNITRIO
Viso Geral do Sistema Imunitrio ................................................................................................ 5 Clulas do Sistema Imunitrio ....................................................................................................... 7 Origem das clulas do sistema imunitrio .................................................................................. 7 Linhagem mielide ..................................................................................................................... 8 Linhagem linfide....................................................................................................................... 9 Marcadores de superfcie ......................................................................................................... 11 rgos Linfides.......................................................................................................................... 13 rgos linfides primrios ....................................................................................................... 13 rgos linfides secundrios.................................................................................................... 14 Recirculao de linfcitos ......................................................................................................... 18 Resposta Inata............................................................................................................................. 19 Sistema do Complemento ........................................................................................................ 19 Vias de activao do complemento ...................................................................................... 20 Via terminal comum ............................................................................................................. 22 Regulao do Complemento................................................................................................. 22 Actividades biolgicas no citolticas do complemento......................................................... 23 Fagocitose................................................................................................................................ 23 Resposta inflamatria .............................................................................................................. 24 Resposta Humoral ....................................................................................................................... 26 Antignios ................................................................................................................................ 26 Factores que influenciam a imunogenicidade ....................................................................... 27 Mitognios ........................................................................................................................... 27 Classificao de antignios ................................................................................................... 28 Anticorpos ............................................................................................................................... 28 Funes dos anticorpos ........................................................................................................ 30 Classes de imunoglobulinas .................................................................................................. 30 Gentica e diversidade nas imunoglobulinas ........................................................................ 32 Sntese de imunoglobulinas .................................................................................................. 33 Anticorpos monoclonais ....................................................................................................... 35 Desenvolvimento de linfcitos B .............................................................................................. 36 Subpopulaes de linfcitos B .................................................................................................. 39 3

Resposta Celular.......................................................................................................................... 40 Desenvolvimento de linfcitos T............................................................................................... 40 Sistema MHC ........................................................................................................................... 41 Transplantao ........................................................................................................................ 43 Reconhecimento de antignios ................................................................................................ 44 Citocinas .................................................................................................................................. 46 Molculas de adeso celular .................................................................................................... 50 Auto-Imunidade .......................................................................................................................... 52 Mecanismo de aco ................................................................................................................ 52 Etiologia das doenas auto-imunes .......................................................................................... 53 Classificao das doenas auto-imunes .................................................................................... 54 Pesquisa de auto-anticorpos .................................................................................................... 54 Imunizao .................................................................................................................................. 56 Vacinao ................................................................................................................................ 56 Imunidade passiva ................................................................................................................... 58

PARTE II DOENAS ASSOCIADAS AO SISTEMA IMUNITRIO

Cancro ......................................................................................................................................... 59 Marcadores imunobiolgicos de tumores ................................................................................ 61 Sindromes linfoproliferativas ................................................................................................... 62 Hipersensibilidade....................................................................................................................... 66 Hipersensibilidade do Tipo I ..................................................................................................... 67 Hipersensibilidade do tipo IIa ................................................................................................... 69 Hipersensibilidade do tipo IIb ................................................................................................... 70 Hipersensibilidade do tipo III .................................................................................................... 70 Hipersensibilidade do tipo IV.................................................................................................... 70 SIDA ............................................................................................................................................ 72 Virologia do HIV-1 .................................................................................................................... 72 Componentes antignicos do HIV............................................................................................. 73 Mecanismos de infeco do HIV ............................................................................................... 73 Modos de infeco viral ........................................................................................................... 74 Resposta imunitria ao HIV ...................................................................................................... 75 Patognese do HIV ................................................................................................................... 76 Tuberculose................................................................................................................................. 79

Visa o Geral do Sistema Imunita rio

A imunologia a cincia que estuda a imunidade e os acontecimentos celulares e moleculares que ocorrem depois de um organismo contactar com microorganismos e outras macromolculas estranhas. O sistema imunitrio foi desenvolvido pelo organismo para se proteger de microorganismos patognicos. Tem capacidade de gerar uma variedade enorme de clulas e molculas capazes de reconhecimento especfico e eliminao de uma variedade de invasores estranhos. Funcionalmente, o sistema imunitrio pode ser dividido em: Reconhecimento consegue reconhecer pequenas diferenas qumicas que distinguem um agente patognico de outro. Faz a discriminao entre molculas estranhas e do prprio organismo. Resposta uma vez reconhecido o agente estranho, varias clulas e molculas participam na resposta efectora, que elimina e neutraliza o organismo estranho. Quando novamente exposto a um mesmo agente estranho o SI induz uma resposta de memria, mais rpida, forte e eficaz que a primeira. Numa resposta imunolgica existe uma primeira fase, que consiste numa resposta inespecfica, seguindo-se de uma resposta especfica. A resposta inata (inespecfica) a primeira linha de defesa contra agentes invasores e est associado ao sistema fagocitrio e ao sistema inflamatrio. J a resposta adquirida est relacionada com os linfcitos B e T. Embora os linfcitos T actuem sobretudo na resposta celular, podem colaborar com os linfcitos B na produo de anticorpos atravs da cooperao T-B. A resposta inata sempre igual cada vez que estimulada mas a resposta adquirida pode ser diferenciada em resposta primria e secundria. Quando um antignio entra em contacto com o organismo pela primeira vez so produzidas clulas de memria que, num posterior contacto com esse mesmo antignio, produzem uma quantidade mais elevada de anticorpos num espao de tempo mais curto. Existem diferenas ao nvel das Ig em circulao nas duas respostas. Na resposta primria existe uma maior quantidade de IgM em circulao enquanto na secundaria existe uma maior quantidade de IgG.

A resposta imune adquirida pode ser dividida em: Resposta Humoral resulta da estimulao dos LyB que produzem Ac capazes de entrar em circulao (podendo difundir-se para locais distantes do seu local de produo) e neutralizar os agentes patognicos; Resposta Celular baseia-se na estimulao dos LyT e exprime-se numa defesa mais localizada, actuando clula a clula. O conceito de imunidade caracterizado por: Especificidade as respostas imunitrias so especficas para os diferentes antignios e outras macromolculas com alteraes estruturais. As pores dos antignios que so reconhecidas pelos linfcitos so chamadas eptopos. Esta especificidade existe devido aos linfcitos expressarem receptores na sua membrana capazes de distinguir pequenas diferenas na estrutura de diversos antignios. Memoria a memria imunolgica permite que o organismo fique sensibilizado quando entra em contacto com um determinado antignio, memorizando essa informao e guardando-a, de modo a promover uma resposta mais rpida e intensa num contacto posterior com esse mesmo antignio. Universalidade o organismo capaz de desenvolver uma resposta contra as molculas susceptveis de o agredir, estando apto para distinguir o que seu (self) do que estranho (non-self), atacando somente o que desconhecido.

Ce lulas do Sistema Imunita rio

As clulas do sistema imunitrio so elementos essenciais para a defesa do organismo, a par com outras defesas imunitrias como as barreiras epiteliais. As clulas do sistema imunitrio so comuns nos dois tipos de imunidade (imunidade inata e adquirida). Essas clulas podem ser divididas em clulas polimorfonucleares (tambm chamadas granulcitos) e em clulas mononucleares. Os granulcitos esto intimamente relacionados com a imunidade inata enquanto os linfcitos esto intimamente ligados resposta adquirida.

Origem das clulas do sistema imunitrio

As clulas sanguneas tm origem na medula ssea, a partir de clulas pluripotentes comuns, denominadas clulas estaminais hematopoitica. Estas possuem a capacidade de diferenciao e auto-renovao e originam vrios tipos de clulas, incluindo as do sistema imunitrio.

A clula-me pode diferenciar-se em progenitora linfide, que dar origem aos linfcitos, e em progenitora mielide, que levar formao de plaquetas, eritrcitos, moncitos e clulas

polimorfonucleares. As clulas dendrticas podem ter origem em qualquer um dos tipos de clulas progenitoras. A diferenciao da clula-me caracteriza as diferentes linhagens de clulas existentes:
Linhagem eritride Linhagem megacariocitide Linhagem mielide Linhagem linfide

Eritrcitos

Plaquetas

Moncitos

Linfcitos B

Neutrfilos

Linfcitos T

Eosinfilos

Linfcitos NK

Basfilos

Linhagem mielide
Moncitos/Macrofagos Quando passam do sangue para os tecidos, os moncitos diferenciam-se em clulas maiores denominadas mastcitos. So clulas apresentadoras de antignios (devido presena do MHC II) e apresentam capacidade fagocitria. A sua actividade aumentada pela presena do IFN- produzido pelos linfcitos TH1 e apresentam receptores para vrias molculas e so capazes de produzir substncias activas como a IL1, o PG e o complemento. Os macrfagos tm receptores para anticorpos e para factores de crescimento. Os anticorpos ligados a antignios tambm se podem ligar aos macrfagos por opsonizao. Para este processo so necessrios dois anticorpos para cada receptor. Aps serem fagocitados, os microrganismos so geralmente destrudos, a no ser que sejam resistentes e fiquem como parasitas por fuga dos fagossomas. Alguns peptdeos so combinados com MHC II que, com o factor co-estimulatrio B7, resultam na activao dos linfcitos TH. Neutrfilos Os neutrfilos, tal como os macrfagos e os moncitos, so clulas fagocitrias. Apresentam um tempo de vida bastante curto e so as primeiras clulas a serem recrutadas para o local da inflamao por quimiotaxia.

 Eosinfilos Os eosinfilos tm uma fraca capacidade fagoctica mas actuam libertando o contedo dos seus grnulos para o meio extracelular. Estes actuam principalmente contra parasitas mas tambm so frequentes nos casos de reaces inflamatrias crnicas. Basfilos/Mastcitos Os mastcitos so basfilos que migraram para o interior dos tecidos. Tanto uns como outros contm grnulos com histamina e outras substncias activas importantes nas reaces alrgicas e possuem receptores para a poro Fc das IgE. Quando a IgE superfcie dos mastcitos detecta um alergeno, provoca uma reaco nos mastcitos que leva desgranulao dos mesmos, levando libertao de aminas vasoactivas que induzem vasodilatao. Em casos extremos pode levar ao choque anafilctico. Clulas Dendrticas As clulas dendrticas so clulas apresentadoras de antignios, ou seja, captam antignios e apresentam-nos s clulas TH. Possuem altos nveis de MHC II e prolongamentos citoplasmticos capazes de captar os antignios para, posteriormente, se deslocarem aos ndulos linfticos e sensibilizar os linfcitos a presentes. Funcionam mais eficazmente como APC do que os macrfagos e que os linfcitos B, uma vez que no precisam de ser activados. Aps capturarem os antignios, migram para rgos linfides secundrios, onde interagem com os TH. Plaquetas Pequenos fragmentos celulares cuja funo a manuteno da hemstase, sendo os componentes fundamentais na agregao e na coagulao sangunea. Possuem, na sua superfcie, receptores para a poro Fc das Ig e expressam molculas MHC I.

Linhagem linfide
Os linfcitos B tm a sua origem na medula ssea e possuem na sua membrana um receptor exclusivo dessas clulas, sendo por isso designado por BCR. Um componente desse receptor uma protena que apresenta a estrutura de uma imunoglobulina e que capaz de se ligar a os antignios. Esta protena indispensvel para a activao dos linfcitos B e para a sua diferenciao em plasmcitos. So clulas no fagocticas e antes de interagiram com um antignio so denominados Linfcitos Naive, permanecendo em G0. Ao interagirem com o antignio, o ciclo celular progride e as clulas aumentam consideravelmente de tamanho, dando origem a linfoblastos que podem formar: Clulas de memria; Clulas efectoras ou plasmcitos, cuja funo a produo de anticorpos.

Os linfcitos B expressam sua superfcie a IgM e a IgG. No entanto, a IgG apenas expressa numa fase do desenvolvimento do linfcito B enquanto a IgM a primeira a ser produzida, j que muito importante na resposta imunitria primria. Os plasmcitos so as clulas produtoras da forma solvel da imunoglobulina do BCR, denominados anticorpos. Os anticorpos quando se ligam aos antignios sinalizam-nos para destruio por outras clulas do sistema imunitrio. Assim, os linfcitos B fazem parte da imunidade humoral, cujo nome se deve ao facto dos agentes efectores (anticorpos) circularem livremente no sangue e na linfa, que os gregos chamavam humores do corpo. Os linfcitos T so assim designados pelo facto da sua maturao ocorrer no timo, um rgo linfide primrio. Estas linfcitos so as clulas principais da imunidade celular, assim designada dado que os agentes efectores so clulas. Funcionalmente existem dois tipos de linfcitos T: Linfcitos T auxiliares (TH) auxiliam outras clulas a desempenharem as suas funes, nomeadamente os linfcitos B a produzir anticorpos e os macrfagos; Linfcitos T citotxicos (TC) desempenham funes efetoras directas, tais como a destruio de clulas infectadas por vrus ou clulas neoplsicas.

semelhana dos linfcitos B, os linfcitos T apresentam sua superfcie receptores especficos para determinados antignios, designados TCR. O TCR pode ser de dois tipos: TCR-1 apresentam cadeias - e so expressos em apenas 10% dos linfcitos T que aparecem essencialmente nas mucosas e na pele; TCR-2 apresentam cadeias - e encontram-se expressos na maioria dos linfcitos T em circulao. No entanto, ao contrrio do BRC que reconhece antignios solveis, o TCR apenas capaz de reconhecer antignios que so apresentados superfcie de clulas associados a molculas do complexo major de histocompatibilidade (MHC). O MHC um conjunto complexo de genes que codifica protenas que actuam como estruturas apresentadoras de todos os pptidos presentes nas clulas, mostrando se esto ou no infectadas e influenciando o tipo de linfcitos T que respondem. Os linfcitos TC ligam-se a clulas que expressem o MHC I enquanto os linfcitos TH se ligam a clulas que apresentem o MHC II, como os linfcitos B. 10

Os linfcitos TH podem ser divididos em TH1 e TH2 que produzem diferentes molculas e apresentam diferentes funes no organismo. Esses dois tipos de linfcitos TH interagem entre si para suprimir as aces uns dos outros, de forma a manter uma resposta adequada. O IL-10 suprime a as TH1 enquanto o IFN- suprime as TH2. Um terceiro grupo de linfcitos, os linfcitos NK, apresentam uma capacidade espontnea de reconhecer e destruir clulas infectadas e tumurais, assim como de produzir rapidamente factores solveis como as quimocinas e as citocinas. Os linfcitos NK no apresentam os receptores para antigneos, no produzem anticorpos, no tm memria e no so especficos. Respondem IL-2 e possuem na sua membrana os receptores CD16 e CD56. Estes linfcitos reconhecem o seu alvo por dois processos: Pela baixa concentrao de MHC I nas clulas e pelos padres anormais de antignios; Pela ligao de antignios ligados clulas-alvo, possvel graas ao CD16.

Marcadores de superfcie
superfcie das clulas do sistema imunitrio, existem molculas que so produzidas pelas prprias. Esses marcadores permitem a identificao das clulas e tambm podem agir como receptores para outras molculas. Os marcadores de superfcie aparecem geralmente aps uma certa diferenciao celular e podem manter-se ao longo de toda a sua vida ou por apenas algum perodo de tempo. Existem diversos tipos de marcadores de superfcie, como poe exemplo: Marcadores de activao aparecem quando uma clula estimulada por um dado antignio, como o cas do CD25, receptor da IL-2; Marcadores de diferenciao permitem a identificao de tipos de clulas como o CD4 e o CD8 que permitem distinguir linfcitos TH e TC. Marcadores de maturao manifestam-se transitoriamente durante a diferenciao celular, como caso do CD1 que se encontram nas clulas em desenvolvimento no timo.

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Os marcadores de superfcie presentes nos linfcitos so importantes para os distinguir, j que cada tipo de linfcito possui diferentes marcadores na sua membrana. Tipo de Linfcito Linfcito T Linfcito TH Linfcito TC Marcadores de superfcie CD3 / CD4 CD3 / CD8 CD19 / CD20 / CD22 CD16 / CD56

Linfcito B Linfcitos Natural-Killer

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Orga os Linfo ides

Os linfcitos constituem aproximadamente um tero dos leuccitos totais do sangue. Porm, cada linfcito passa a maior parte da sua vida em tecidos, entrando na circulao apenas para migrar de um local para o outro. A medula ssea e o timo so designados rgos linfides primrios, uma vez que fornecem um ambiente favorvel linfopoiese. Os gnglios linfticos, o bao e os tecidos associados s mucosas so rgos linfides secundrios, ou seja, so locais que proporcionam um encontro entre as clulas do sistema imunitrio e o antignio para o qual so especficos.

rgos linfides primrios

Os rgos linfides primrios so os principais locais de desenvolvimento dos linfcitos no organismo humano. Neles, os linfcitos diferenciam-se, proliferam e amadurecem em clulas funcionais, adquirindo receptores especficos para determinados antignios, que permitem a sua aco sobre os antignios que invadem o corpo. tambm nesses rgos que as clulas so seleccionadas para a tolerncia de auto-antignios, permanecendo aquelas que so capazes de apenas reconhecer agentes estranhos. A medula ssea um tecido mole que se encontra nas cavidades sseas dos ossos compactos largos (fmur) e dos ossos esponjosos do esterno, crnio e vertebras. um rgo hematopoitico, onde tm origem as clulas estaminais que formaro as clulas envolvidas na resposta especifica e inespecfica, bem como a eritrcitos e a plaquetas. considerado um rgo linfide primrio uma vez que o local de diferenciao e maturao dos linfcitos B. Estes so escolhidos pela sua capacidade de reconhecerem o que prprio e de no o atacarem. Os linfcitos B contendo anticorpos auto-reactivos so eliminados, evitando reaces de auto-imunidade. , portanto, uma seleco negativa. O timo uma glndula encapsulada que se encontra localizado na cavidade torcica, atrs do externo e acima do corao. um rgo bilobulado que se divide em vrios lbulos por vrias trabculas. Cada lbulo constitudo por duas zonas: crtex e medula. No crtex encontram-se timcitos imaturos e macrfagos que tm a funo de remover os timcitos que sofreram apoptose. Na medula encontram-se os timcitos maduros.

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As clulas progenitoras entram neste tecido no crtex aps sarem de circulao e, durante a proliferao, vai migrando para a regio medular. tambm no timo que os linfcitos sofrem processos de seleco, de modo a no reconhecerem auto-antignios.

A partir da puberdade, o timo comea a atrofiar com a idade mas tal no significa que a diferenciao dos linfcitos T cesse. A diferenciao dessas clulas ocorre durante toda a vida, ainda que em taxas reduzidas.

Ao longo do seu desenvolvimento no timo, os linfcitos T experimentam uma seleco positiva ou negativa. Esta aprendizagem tmica tem como objectivo a eliminao de clulas no funcionais.

rgos linfides secundrios

Os rgos linfides secundrios providenciam o ambiente no qual os linfcitos podem interagir entre si ou com os antignios. As respostas geradas nestes rgos requerem a presena de macrfagos, clulas apresentadoras de antignios e linfcitos maduros. Os antignios provenientes de diversos tecidos do corpo chegam a estes rgos atravs da linfa e ficam a retidos para que possam reagir com as clulas do sistema imunitrios. Depois da sua formao e maturao, as clulas formadas nos rgos linfides primrios tambm migram para estes rgos.

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Os gnglios linfticos so pequenos rgos e localizam-se principalmente na zona das axilas e das virilhas, no pescoo, no mediastino e na cavidade abdominal. Estes gnglios filtram a linfa, rica em antignios provenientes dos demais tecidos do corpo. Externamente so revestidos por uma capsula de tecido conjuntivo, que emite septos para o seu interior, dividindo estes rgos em lbulos incompletos. A linfa chega a estes rgos pelos vasos linfticos aferentes, flui em direco medula e sai pelo hilo, atravs do valo linftico eferente. Morfologicamente, os gnglios linfcitos podem ser divididos em trs pores: Crtex linfcitos B, macrfagos, clulas dendrticas e um pequeno nmero de linfcitos TH; Para-crtex maioritariamente composto por linfcitos T; Medula cordes celulares contendo linfcitos T e B, plasmcitos e muitos macrfagos. Na regio cortical, os linfcitos B encontram-se organizados em folculos primrios e, como resposta a um antignio, aumentam de tamanho e formam os folculos secundrios, que se caracterizam por ter um centro germinativo.

Ao entrar, o antignio atravessa o crtex e para-crtex, activando os linfcitos B e os linfcitos TH, estimulando a formao de IgM e IgG. Assim, o vaso linftico eferente mais rico em clulas que o vaso aferente. Os gnglios incham em consequncia do aumento do nmero de linfcitos. 15

O bao um rgo capsular localizado no abdmen, atrs do estmago. um rgo especializado na filtrao sangunea, no aprisionamento de anticorpos circulantes no sangue e na eliminao de clulas sanguneas velhas ou defeituosas. Morfologicamente pode dividir-se em polpa vermelha e polpa branca. Polpa vermelha rede de sinusides, macrfagos e eritrcitos; Polpa branca linfcitos T; Zona marginal linfcitos B.

A polpa vermelha o local onde se d a hemocaterese, ou seja, onde ocorre a eliminao de plaquetas e eritrcitos envelhecidos. As clulas velhas so reconhecidos por macrfagos e fagocitados, enquanto as outras podem reentrar na corrente sanguina, passando atravs dos sinusides venosos. Os macrfagos da polpa vermelha podem reconhecer microorganismos estranhos, podendo tambm haver a fagocitose desses organismos. A polpa branca composta por tecido linfide, contendo linfcitos B e T, macrfagos e clulas dendrticas, importantes para a neutralizao dos antignios.

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Processo de captura e eliminao de anticorpos: 1. Os antignios presentes na artria esplnica so capturados por clulas dendrticas e so transportados at s PALS, na polpa branca; 2. D-se a activao dos linfcitos TH e dos linfcitos B; 3. Os linfcitos T e B migram para folculos primrios, na zona marginal; 4. Os folculos primrios do origem aos folculos secundrios, com centros germinativos de linfcitos B e plasmcitos. O sistema de mucosas (MALT) protege o organismo contra agressores que penetrem directamente atravs do epitlio das superfcies mucosas. Deste modo, esto associadas s superfcies de revestimento do tracto gastrointestinal (GALT), respiratrio (BALT) e genico-urinrio. Todas as superfcies mucosas apresentam clulas dendrticas que so bastante importantes na internalizao, processamento e transporte dos antignios para os ndulos linfticos. Existem tambm clulas M que no so apresentadoras de antignios mas tambm so importantes na defesa contra invasores. Estas clulas so achatadas e formam bolsas contendo linfcitos B, T e macrfagos que eliminam os antignios que entram nessas clulas.

As clulas epiteliais da membrana mucosa transportam pequenos peptdeos de antignios atravs das clulas M para o MALT. No MALT, os antignios activam os linfcitos B, formando plasmcitos, que abandonam folculos e formam IgA que neutralizaos antignios. As respostas imunitrias ao nvel da mucosa so, principalmente, associadas imunoglobulina IgA, j que um anticorpo capaz de atravessar as membranas epiteliais e auxiliar na preveno da penetrao de microorganismos infecciosos. A pele, embora no seja nenhum rgo linfide, uma barreira anatmica importante, j que contm queratincitos (segregam citocinas) e MHC II. Existem tambm as clulas de Langerhans que, assim como os queratincitos, activam os linfcitos TH. A pele contm tambm linfcitos B e macrfagos

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Recirculao de linfcitos
O movimento contnuo dos linfcitos via corrente sangunea ou linftica, de um tecido linfide secundrio para outro e depois para zonas perifricas inflamadas essencial para respostas imunitrias eficazes a antignios. A recirculao assegura o contacto dos linfcitos com o antignio, independentemente do local onde este se encontre, alm de permitir que os linfcitos se dirijam aos locais onde necessria uma resposta adaptativa, em vez de serem lanados em stios onde no tm qualquer propsito. Tal particularmente importante uma vez que as clulas linfides so monoespecficas e existe apenas um nmero finito de linfcitos capazes de reconhecer uma conformao antignica em particular. Este movimento dependente e regulado por interaces de adeso entre os linfcitos e as clulas endoteliais dos vasos e entre linfcitos e componentes extravasculares dos tecidos conjuntivos. Os linfcitos T recirculam preferencialmente em torno dos rgos linfides secundrios, onde reconhecem e respondem aos antignios. Os antignios so concentrados nos ndulos linfticos e bao, onde se encontram clulas dendrticas maduras capazes de iniciar a resposta dos T. Quando h uma inflamao, principalmente os linfcitos T de memria so chamados ao local. A proliferao dos T e a diferenciao em clulas de memria ocorre logo aps os linfcitos T terem reconhecido o antignio, passando para a corrente sangunea e sendo transportados at ao local de inflamao. Como os linfcitos B produzem anticorpos que actuam distncia, no necessitam de se deslocar at aos locais onde decorre a inflamao para mediar a sua defesa. Pode dizer-se que h dois tipos de recirculao: Pequena recirculao passagem dos linfcitos do sangue para o bao e novamente para o sangue; Grande recirculao os linfcitos so transportadas at aos gnglios e s posteriormente retomam corrente sangunea.

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Resposta Inata
A imunidade inata um sistema que ajuda a combater a infeco nas fases iniciais, pouco especifica, antes da actuao mais eficaz e especifica da imunidade adaptativa. As barreiras anatmicas, nomeadamente a pele e as membranas mucosas, so a primeira linha de defesa durante o perodo crtico, prevenindo a entrada de invasores no organismo. Dentro da pele encontra-se a epiderme e a derme que tm vrios constituintes capazes de evitar a invaso de agentes patognicos: Epiderme possui vrias camadas de clulas epiteliais, sendo a mais externa constituda por clulas mortas e por uma cama impermeabilizante, a queratina; Derme contm glndulas sebceas, que produzem sebum que mantem o pH da pele cido, inibindo o crescimento de microrganismos. As membranas mucosas so mecanismos de defesa aguda inata que tentam impedir a entrada de microrganismos nas mucosas. A saliva, as lgrimas e as secrees mucosas possuem substncias anti-bacterianas e anti-virais. No tracto respiratrio existem clios que, juntamente com as secrees, impedem a entrada de invasores externos. As lisozimas so enzimas hidrolticas presentes nas secrees mucosas e nas lgrimas, capazes de clivar os peptidoglicanos de agentes invasores. Em clulas epiteliais superficiais existe a flora comensal, constituda por microorganismos no patognicos que competem com os patognicos por superfcies de aderncia e alimento. Dentro das barreiras fisiolgicas encontram-se: Temperatura do corpo; Enzimas digestivas e baixo pH; Sistema do complemento; Clulas Fagocitrias; Citocinas; Interfero grupo proteico produzido por clulas infectadas por vrus capazes de se ligarem a clulas vizinhas e despoletar um estado geral anti-vrico.

Sistema do Complemento
O complemento assim designado por complementar a aco dos anticorpos e foi originalmente aplicado para descrever a actividade srica que, combinada com anticorpos especficos, causava a lise das bactrias. Consiste num conjunto de protenas plasmticas ou membranares produzidas sob a forma inactiva (zimognios) e activadas aps a sua clivagem.

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Vias de activao do complemento

A funo final do complemento a lise. O complemento activado sequencialmente, ou seja, a activao de umas unidades induz a activao de outras, com a participao de enzimas, protenas solveis, receptores membranares e protenas reguladoras. Via clssica a via mais frequente e pressupe uma formao prvia do imunocomplexo para activao do C1. Est, portanto, relacionada essencialmente com a imunidade adaptativa. Os anticorpos que actuam nestes complexos so as IgM e as IgG. Esta via pode ser activada por imunocomplexos em que os antignios so vrus de um determinado tipo, podendo raramente ser bactrias. Podem tambm ser activados por substncias qumicas como fosfatos e sulfatos. A activao desta via pressupe que o primeiro C1 se organize e se ligue poro Fc das Ig. O C1 constitudo por C1q, C1r e C1s. Aps a ligao do C1 ao imunocomplexo, o C1q liga-se ao C4 que se encontra em circulao provocando uma fixao e activao do C4. Ocorre a clivagem do C4 em C4a (que libertado) e C4b (que se fixa). Seguidamente activado o C2, que se liga ao C1. Aps a clivagem a parte C2a fica ligada ao C4b e a parte C2b libertada. Este passo necessita da presena de Mg2+. A toda a molcula d-se o nome de C3 convertase. Aps a formao da C3-convertase, vai ser activado o C3, originando C3a (que libertado) e C3b (que se fixa). O complexo obtido C4b2a3b denomina-se C5 convertase e vai activar e fixar o C5. O processo a partir daqui comum a todas as vias. 20

Via alternativa uma via mais simples que a via clssic em que no necessria a formao do imunocomplexo, j que h determinados microorganismos que libertam toxinas que activam directamente o C3 por processo de hidrlise do C3 designado hidrlise em fase fluida. O C3 sofre uma hidrlise espontnea na presena de Mg2+. De seguida o factor B liga-se ao C3 que posteriormente clivado e activado pelo factor D na presena de properdina que estabiliza este complexo. Forma-se o complexo C3bBb que forma uma convertase do C3 em fase fluida que vai directamente clivar o C3 em C3a e C3b. Este um processo de regulao positivo. A formao da C5convertase o processo semelhante ao da via clssica sendo que essa convertase composta por C3bBb3b.

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Nesta via existem mecanismos de feedback negativo que impedem que o C3 activado se v ligar a clulas do prprio organismo. Porm, se a clula for bacteriana no h mecanismos de inibio. A activao da via alterna depende da presena de activadores de superfcie, sendo que o C3b ligado est protegido da degradao proteoltica. Em superfcies do prprio organismo favorecida a ligao do C3b ao factor H em vez do factor B. Posteriormente o C3b inactivado pelo factor I. Em conjunto, o factor H e o factor I clivam a molcula de C3b em vrias pores formando-se o C3c e C3d. Via das Lectinas Pode ser adicionada clssica mas sem ocorrer a formao do imunocomplexo. O complemento activado e actua ao nvel da resposta inflamatria, potenciando a aco de macrfagos e de anticorpos de modo a haver destruio de microorganismos por lise celular. Existe uma protena chamada MBL (mannose binding lectin) que se vai ligar a resduos de manose (MASP-1 e MASP-2). A MBL o correspondente ao C1q presente na via clssica e as MASP so correspondentes ao C1r e ao C1s. O complexo MBL-MASP vai provocar a activao e fixao do C4 e C2 da mesma maneira que a via clssica.

Via terminal comum

A C5 convertase converte e activa o C5a (que se liberta) e o C5b (que se fixa) havendo uma activao simultnea do C6 e C7 originando o C5b67. Este hidrfobo e possui um centro de ligao membrana permitindo a ligao do complexo em membranas plasmticas nas imediaes do stio de reaco. O C8 liga-se a este complexo e insere-se no interior da membrana onde, polimeriza vrias molculas de C9 para gerar o complexo de ataque membrana (MAC) As molculas C9 so especiais, havendo polimerizao e formao de um canal que promove um stio para a clula ser perfurada de modo a dar-se a lise. Uma vez activados os componentes do complemento est activada a funo ltica.

Regulao do Complemento
O complemento pode ser regulado positivamente por uma activao e cascata ou por uma amplificao em loop. Este ltimo d-se ao nvel da C3. O C3b, que fica ligado membrana pode ser formado pela via clssica ou alternativa simultaneamente. 22

O complemento tambm ser regulado negativamente por: Factor I actua a nvel da clivagem do C3; C1 inibidor regula negativamente a formao do C1s, C1r e Ciq dentro do equilbrio; CD59 regula a formao do MAC, intercalando-se na membrana e nos complexos para impedir que ocorra a polimerizao do C9; DAF, MCP e CR1 impede ou dissocia a ligao do C4b2a, impedindo a formao do complexo C3-convertase.

Actividades biolgicas no citolticas do complemento

Potenciao da fagocitose e opsonizao As clulas que promovem a fagocitose tm receptores para C3b e C4b. Esta ligao essencial para o reforo da fagocitose. A opsonizao envolve o revestimento do alvo com protenas do complemento. As clulas fagocitrias possuem receptores para as protenas do complemento, ligamse ao alvo, levando activao celular e endocitose do alvo. Quimiotaxia O C5a um potente activador das clulas da linhagem mielide. A ligao do receptor ao C5a seguida por uma rpida internalizao do ligando e o C5 intracelular degradado por protelise em fragmentos inactivos. O C5a causa: Activao dos neutrfilos; Aumento na expresso de molculas de adeso libertao de citocinas; Migrao e quimiotaxia de neutrfilos; Activao de moncitos; Desgranulao dos mastcitos provoca a libertao de histamina, que provoca o aumento da permeabilidade vascular e contraco da musculatura lisa. Anafilotoxinas A C3a e a C5a recrutam clulas inflamatrias para os locais de inflamao e activam os seus mecanismos efectores.

Fagocitose
A fagocitose permite a ingesto de partculas com mais de 0.5 m como vrus e bactrias. um mecanismo da imunidade inata especfica, iniciado por receptores que fecham sequencial23

mente a membrana celular em torno da partcula, induzindo a polimerizao de actina e formao de pseudpodes. Para matar o microorganismo, primeiro ocorre a acidificao do fagossoma, seguida de uma sntese de produtos txicos derivados do oxignio e finalmente uma fuso do fagossoma/lisossoma. O lisossoma contm lisozimas, defensinas e protases. A existncia de opsoninas (protenas produzias pelo hospedeiro que se ligam e revestem a superfcie do agente invasor atravs de um receptor especifico) e de integrinas (protenas membranares que favorecem a interaco entre clulas ou co a matriz) facilitam a fagocitose. Existe uma grande variabilidade de protenas nas bactrias. Se os receptores nos fagcitos fossem especficos para protenas, o seu grau de variabilidade teria de ser equivalente ao da variabilidade adaptativa, ou seja dos linfcitos. Assim, os fagcitos no necessitam de receptores com to grande variabilidade, havendo tambm menor probabilidade de ocorrer uma mutao nas PAMO que faa com que o macrfago deixe de as reconhecer. Um tipo de receptores bastante importantes so os Toll like receptors (TLR): Estes podem ser extracelulares (expressos nos fagcitos) ou intracelulares; Activam a fagocitose e a libertao de citocinas (efeito anti-microbiano e pr-inflamatrio); De acordo com o tipo de TLR so induzidas diferentes respostas imunitrias; Estes receptores tm a capacidade de reconhecer classes de molculas de patognicos de um modo especfico; As clulas dendrticas mielides tm uma maior quantidade de TLR superfcie, principalmente TLR2 e TLR4. As clulas dendrticas plasmacitoides tm TLR intracelular, em especial TLR9 e TLR8. Pensa-se que as clulas dendrticas podem ser encontradas num estado imaturo e graas sinalizao TLR tornam-se maduras. As clulas dendrticas imaturas tm um conjunto de caractersticas mais teis captao de antignios enquanto as clulas dendrticas maduras tm caractersticas necessrias activao dos linfcitos T. Assim conclui-se que ligao entre a imunidade inata e adaptativa feita pelas clulas dendrticas. Estas capturam antignios, sofrendo posterior activao ou maturao. O seu nvel de fagocitose diminui, migram para os gnglios linfticos e activam as clulas T.

Resposta inflamatria
A resposta inflamatria uma reao do organismo a uma infeco ou a uma leso dos tecidos e parte da imunidade inata. Numa resposta inflamatria, a regio atingida fica avermelhada e quente, isto ocorre devido a um aumento do fluxo do sangue e demais lquidos corporais migrados para o local. Tambm 24

ocorre a acumulao de clulas provenientes do sistema imunitrio, como neutrfilos e macrfagos, bem como dor localizada mediada por certas substncias qumicas produzidas pelo organismo. Neste processo, os leuccitos destroem o tecido danificado e enviam sinais aos macrfagos, que ingerem e digerem os antignios e o tecido morto. Em algumas doenas, este processo pode apresentar um caracter destrutivo.

Os neutrfilos, apesar de apresentarem um perodo de vida curto, so os primeiros a chegar ao local, ocorrendo: 1. Reconhecimento dos antignios; 2. Activao e fagocitose; 3. Mecanismos efectores: respiratory burst e pptidos antimicrobianos e enzimas. Estas clulas provocam a morte da celular, distinta da apoptose ou da necrose. Este fenmeno chamado NETs (neutrophil extracellular traps). Os factores quimiotcticos so produzidos pelas clulas lesadas e leuccitos que afluem regio inflamada e geram um gradiente de concentrao que induz a quimiotaxia das clulas fagocitrias (macrfagos e neutrfilos). Como exemplos citam-se: Fragmento C5a; Factor activador das plaquetas (PAF); Quimiocinas (IL-8, factor activador dos macrfagos, MCP-1, MIP-1a, MIP-1b, etc.).

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Resposta Humoral
A resposta humoral uma subdiviso da imunidade adquirida, onde a resposta imunolgica realizada por anticorpos, produzidos pelos linfcitos B. Este tipo de resposta diferente da resposta mediada por clulas, que so realizadas, em grande parte, pelos linfcitos T.

Antignios
Os antignios so substncias que conseguem ser reconhecidas pelos receptores dos linfcitos B ou pelos receptores dos linfcitos T quando complexados com o MHC. Desse modo, um antignio pode desencadear uma resposta humoral ou celular. Nem todos os antignios so capazes de induzir uma resposta imunitria. Assim, os antignios podem ser divididos em imunognios e em haptenos, com diferentes capacidades de gerar respostas imunitrias. Os imunognios so substncias capazes de induzir uma resposta imunitria e reagir com os produtos dessa resposta (antignios e receptores de membrana). Pode-se dizer que todos os imunognios so antignios mas o contrrio no verdade. Os haptenos, por outro lado, so substncias capazes de se ligar aos produtos da resposta mas no so capazes de a provocar por si s. Como so antignios fracos, s conseguem provocar uma resposta quando se encontram ligados a um transportador (carrier). Os haptenos s so capazes de se tornar imunognicos quando esto na forma complexada [hapteno carrier]. As protenas e pptidos so exemplos de imunognios enquanto os glcidos e os cidos nucleicos so haptenos. Quando estimulados, os linfcitos B produzem anticorpos que so lanados para o sangue. Na maior parte das vezes, essa produo necessita da cooperao dos linfcitos TH. De acordo com o tipo de antignio, pode existir uma cooperao T-B ou no, podendo classificar-se os antignios da seguinte maneira: Antignios timo-dependentes so antognios que estimulam os linfcitos B, mas para que haja a produo de anticorpos necessria a cooperao com linfcitos T: Apresentam respostas imunitrias mais fortes, gerao de linfcitos B de memria persistentes e recombinao class-swicth; Contactam clula-a-clula e secretam citocinas (IL-3, IL-4, IL-5). Antignios timo-independentes so antignios que no precisam da cooperao com os linfcitos T para que da estimulao dos linfcitos B resulte a produo de anticorpos: Tm respostas imunitrias mais rpidas mas mais fracas e no existe a presena de geraes de linfcitos B de memria; A maioria de Igs secretadas so as IgM.

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As clulas do sistema imunitrio no reconhecem a totalidade do antignio mas apenas uma parte das regies imunologicamente activas, denominadas eptopos. Estes so responsveis pela estimulao das clulas do sistema imunitrio e pela ligao do anticorpo ao antignio. A conformao em que o eptopo se encontra muito importante. A protelise uma reaco que altera a conformao da molcula e expe zonas que anteriormente estavam inacessveis, expondo zonas que podem ser mais imunognicas, estimulando com mais intensidade uma resposta do sistema imunitrio. Os linfcitos B s so capazes de reconhecer eptopos bastante acessveis, flexveis e mveis e no reconhecem eptopos de protenas desnaturadas. As ligaes so mais fortes quando o local de ligao ao antignio (BCR) e o eptopo tm formas complementares. Os linfcitos T reconhecem eptopos presentes no interior das clulas, pois esta processada e o ligado ao MHC. Alm disso, os linfcitos T so a nica resposta para protenas desnaturadas.

Factores que influenciam a imunogenicidade

Por parte do antignio: Tamanho o tamanho ideal 10.000 Da; Composio qumica as protenas so bons antignios enquanto os lpidos, os glcidos, e os cidos nucleicos so fracamente imunognicos; Complexidade quanto maior for, maior a imunogenicidade apresentada; Capacidade de ser processado e apresentado molculas grandes e solveis so mais facilmente fagocitadas e apresentadas pelo MHC; Rigidez e acessibilidade idealmente os eptopos devem encaixar-se segundo o modelo chave-fechadura com os anticorpos; Solubilidade os antignios solveis so melhores que os no solveis Por parte do sistema biolgico em que o antignio se encontra: Gentipo do organismo hospedeiro a resposta imunitria depende dos genes do TCR e do MHC; Dose e local de administrao do antignio dose muito baixa ou muito alta no desencadeia uma resposta; Presenas de adjuvantes a presena desses compostos prolongam a vida do antignio e amplificam os sinais co-estimulatrios.

Mitognios
Alguns antignios podem ser considerados como mitognios, que so activadores inespecficos da resposta imunitria e podem ocorrer in vivo ou podem ser produzidos em laboratrio. Existem mitognios que so mais eficazes a estimular linfcitos B e outros que so melhores na estimulao dos linfcitos T. 27

O LPS (lipopolissacrido das bactrias) pode actuar como mitognio, reforando uma resposta especfica. Isto pode ser benfico ou prejudicial para o organismo, j que este pode responder demasiado mas inespecificamente. Existem vrias substncias usadas in vitro para estudar a actividade funcional dos linfcitos. A estimulao dos linfcitos B pode ser feita com PWM ou com LPS, enquanto a estimulao dos linfcitos T pode ser feita com PWM ou com PHA.

Classificao de antignios
Os antignios podem ser classificados como exgenos ou endgenos, de acordo com o seu local de produo. Qualquer um deles pode ainda ser dividido em vrios tipos. Os antignios exgenos so a grande maioria dos antignios que provocam respostas nos organismos humanos e so substncias estranhas ao organismo que podem ser divididas em: Antignios bacterianos; Antignios virais; Antignios fngicos; Antignios de parasitas. Os antignios provenientes dos parasitas podem ser classificados em somticos se fizerem parte da estrutura desse organismo, fixando retidos no mesmo, ou como metablicos, que tm um maior poder de invaso, sendo produzidos pelo parasita e posteriormente lanados para o exterior do organismo. Os antignios endgenos so substncias produzidas no organismo mas que no so toleradas pelo prprio sistema imunitrio e podem ser divididas em: Antignios heterlogos provm de uma espcie diferente do organismo imunizado; Antignios autlogos provenientes do prprio organismo, quando presentes do origem a doenas auto-imunes; Antignios heterfilos antignios comuns a espcies diferentes; Antignios haloantignios antignio de uma espcie que permite caracterizar um indivduo dentro dessa espcie e distingui-los dos outros (como o sistema AB0).

Anticorpos
Os anticorpos so molculas efectoras da imunidade humoral, estando presentes nos fluidos fisiolgicos e principalmente no sangue. So produzidos pelos linfcitos B e tm a capacidade de se ligar aos antignios, formando imunocomplexos. Os anticorpos, tambm denominados imunoglobulinas, circulam no plasma ou superfcie dos linfcitos onde actuam como receptores de membrana. Aps a estimulao dos linfcitos, estas clulas transformam-se em plasmcitos que produzem anticorpos em larga escala. Os anticorpos so constitudos por dois pares de cadeias polipeptdica: um par de cadeias leves e outro par de cadeias pesadas. 28

As cadeias pesadas podem ser de cinco tipos (, , , e ) e so essas que vo classificar os diferentes tipos de imunoglobulinas. Quanto s cadeias leves, existem apenas dois tipos ( e ) e podem existir em qualquer tipo de imunoglobulina. A cadeia pesada a mais longa e constituda por quatro subunidades (CD1, CD2, CD3 e VH) enquanto a cadeia leve mais curta e constituda por apenas duas subunidades (CL e VL). As cadeias lives e pesadas encontram-se ligadas por pontes dissulfureto. Cada uma das subunidades variveis (VL e VH) constituda por trs regies hipervariveis designadas por CDR (regies determinadoras de complementaridade). As imunoglobulinas podem ser divididas em duas zonas funcionais: Fab (fragment antigen binding) local de onde se ligam os antignios; Fc (fragment cristallizable) poro que permite a ligao dos anticorpos s clulas. Assim podemos dizer que as Igs so molculas bifuncionais, isto , uma regio da molcula responsvel pela ligao ao antignio, enquanto uma regio diferente promove as funes efectoras que incluem a fixao de Igs a tecidos hospedeiros, fixao s vrias clulas do sistema imunitrio e a clulas fagocitrias, bem como a activao do primeiro componente da via clssica do sistema do complemento. Todas as cadeias possuem zonas que so pouco variveis de anticorpo para anticorpo mas tm tambm zonas variveis. Assim, num anticorpo existe: Zonas hipervariveis (CDR); Zonas variveis (VL e VH); Zonas constantes (CD1, CD2 e CD3). Existem cinco classes de imunoglobulinas (IgG, IgA, IgM, IgE e IgD), em que cada uma possui um tipo de cadeia pesada especfica: 29

Imunoglobulina IgG IgA IgM IgE IgD

Cadeia pesada

Cadeia leve ou ou ou ou ou

Algumas destes anticorpos possuem uma estrutura com mais de um monmero, podendo existir na forma de dmero (IgA) ou de pentmero (IgM), em que a cadeia J responsvel pela ligao entre os monmeros.

Funes dos anticorpos

Receptores membranares de linfcitos B1; Neutralizao de antignios; Regulao da resposta imunitria; Iniciao da resposta a um antignio: Activao do complemento (IgG1, IgG2, IgG3, IgM); Opsonizao (IgG1, IgG3, IgG4); Citoxicidade mediada por antignios; Imunidade das mucosas (IgA) e neonatal (IgG); Hipersensibilidade imediata (IgE).

Classes de imunoglobulinas
IgG Constitui 80% do total das imunoglobulinas sendo a mais abundante; Possui 4 subclasses (IgG1, IgG2, IgG3 e IgG4); A produo de IgG necessita da aco dos linfcitos T; Apresentam um perodo de vida mais prolongada (23 dias); Existem em monmeros. A digesto das IgG pode ser feita pelas seguintes enzimas: Papana Cliva acima das pontes S-S que ligam cadeias pesadas, formando 2 fragmentos de Fab e 1 fragmento de Fc. Pepsina Cliva abaixo das pontes S-S que ligam cadeias pesadas, formando 2 cadeias de Fab unidas, com 2 stios de ligao ao antignio, enquanto o Fc degradado em mltiplos fragmentos.

Composto por uma imunoglobulina e por um heterodmero, como a Ig e IgB. Esta associao necessria pois a cauda de Ig muito pequena para transmitir sinais por si s.

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 IgM Constitui 5-10% do total de imunoglobulinas no organismo; Apresenta-se na forma monomrica quando expressa como anticorpo ligado membrana dos linfcitos B mas apresenta-se na forma pentamrica quando secretada pelas clulas do plasma; a primeira a ser produzida na resposta imunitria a um determinado antignio; a primeira a ser produzida pelo recm-nascido; Existe em baixas concentraes nos fluidos tecidulares intercelulares, pois, graas ao seu tamanho, no difunde facilmente; Tem um papel acessrio no processo de secreo. IgA Constitui 10-15% do total de imunoglobulinas no organismo; Existe maioritriamente em dmeros; a classe predominante nas secrees externas, como o leite materno, a saliva, as lgrimas, as secrees intestinais e respiratrias e do tracto genito-urinrio; O leite materno contm IgA secretora que ajuda a proteger o recm-nascido contra infeces no primeiro ms de vida. 31

 A IgA secretora composta por um dmero unidos por uma cadeia J e pela componente secretora que produzida por clulas epiteliais das membranas mucosas.

IgE Existe em baixa concentrao srica, mas com actividade biolgica potente; Medeia reaces de hipersensibilidade tipo I; Importante na defesa contra parasitas; Apresenta um tempo de vida mdio (2,5 dias). IgD Constitui cerca de 0,2% do total imunoglobulinas presentes no organismo;

Actua em receptores de antignios nas membranas dos linfcitos B numa fase precoce do seu desenvolvimento, activando crescimento de linfcitos B e formao de anticorpos; Os IgD e os IgM so os nicos receptores expressos pelos plasmcitos.

Gentica e diversidade nas imunoglobulinas

A variabilidade da estrutura das Igs pode ser de trs tipos: Variao Isotpica resultante dos diferentes tipos de cadeias pesadas e que permite a determinao das classes de Igs;

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 Variao Alotpica - variao natural nas cadeias pesadas nos indivduos da mesma espcie, resultante da mutao em alelos, permitindo a caracterizao geogrfica de uma populao; Variao Idiotpica relacionada com as pores hipervariveis, esta variao responsvel pela especificidade das imunoglobulinas. A formao de imunoglobulinas antecede o contacto com os antignios, ou seja, a especificidade dependente da estrutura da imunoglobulina e determinada geneticamente. No existe um gene para cada Ig que reage com um antignio especfico pois seriam necessrias vrias centenas de milhares de genes. Chegou-se concluso que: As pores variveis das Ig so codificadas por genes especficos genes V As pores constantes so codificadas por outros genes genes C Existem outro tipo de sequncias nucleotidicas (sequncia J e sequncia D) que, apesar de no codificarem uma parte especfica da Ig so muito importantes quando se associam com os genes V e formam um novo gene. Qualquer gene V precedido por uma sequncia, a sequncia lder (L) que permite o direccionamento do mRNA para o reticulo endoplasmtico, sendo posteriormente eliminada. No DNA de uma clula normal que no produza Igs, estas sequencias de genes encontram-se separadas no mesmo cromossoma. Porm, nos linfcitos B maduros estes genes esto colocados muito mais prximos, permitindo que os genes sejam transcritos de modo continuo e formando a cadeia polipeptdica da Ig. Algumas sequncias chegam mesmo a ficar unidas, como o caso do gene V com a sequncia J. A unio dos genes V com as sequncias J resulta na variabilidade das imunoglobulinas. Como existem diversas sequncias J e vrios genes V, a recombinao de um gene V com uma sequncia J forma uma nova sequencia nucleotdica que ser transcrita como a regio varivel da Ig.

Sntese de imunoglobulinas
Durante a maturao dos linfcitos B, o primeiro rearranjo do DNA para a sntese dos anticorpos ocorre com a montagem da cadeia pesada e posteriormente a da cadeia leve. No entanto, por uma questo de simplicidade comeamos por explicar a sntese da cadeia leve. 1. Durante a diferenciao dos linfcitos B, os genes vo aproximar-se para se formar uma sequncia V-J, seguida de alguns pares de bases e no fim o gene C; 2. Durante a transcrio de DNA, todo o conjunto transcrito para o RNA primrio; 3. No processo de splicing do RNA, os intres so removidos, permitindo a unio das sequncias V-J com a sequencia C no mRNA; 4. Na traduo do mRNA no ribossoma, as pores variveis e constantes ficam unidas, formando a cadeia leve.

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Nas cadeias pesadas existe uma recombinao com a sequncia D, formando uma nova sequncia varivel. Estes segmentos D apresentam variaes tanto no nmero de codes como no nmero de pares de bases, atribuindo por isso mais diversidade. Na sntese das cadeias pesadas, o gene C diferente consoante o isotipo (IgA, IgG1, etc), que possui uma pequena sequncia de nucletidos que permite a reteno da Ig superfcie do linfcito B. 1. Primeiro ocorre rearranjo do DNA de forma que um dos segmentos D e J so ligados, com o corte da sequncia de DNA entre eles; 2. Um dos vrios segmentos V, juntamente com o gene L respectivo, ligado ao complexo D-J recentemente formado; 3. Este rearranjo VDJ acontece apenas nas clulas que daro origem aos linfcitos B e o ponto crtico de controlo na expresso da Ig; 4. As regies C ainda se mantm afastadas do complexo VJD por um intro; 5. O RNA primrio sofre o processo de splicing, retirando o intro entre o complexo VJD e o primeiro gene C; 6. Aps a montagem do mRNA, este traduzido dando origem a um polipeptdeo que ainda tem os peptdeos codificados pelo gene L; 7. Estes ltimos so cortados durante o processamento de glicolizao da protena, dando origem cadeia pesada.

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Anticorpos monoclonais
A maioria dos antignios tem vrios eptopos e por isso causa a activao de vrios linfcitos B, sendo o soro constitudo por uma mistura de anticorpos para os vrios eptopos, deniminandose resposta policlonal. Em certas situaes necessria a produo de anticorpos monoclonais que sejam especficos para um determinado antignio. Produo de anticorpos monoclonais: 1. Fuso de linfcito B com clula de mieloma, formando um hibridoma; 2. Seleco por meios de cultura com HAT em que as clulas de mieloma no sobrevivem, os linfcitos B no sobrevivem por muito tempo e os hibridomas sobrevivem; 3. Aps obteno de hibridomas, ocorre a seleco do anticorpo pretendido por tcnicas de ELISA ou RIA; 4. Aps o isolamento, h obteno de clones de anticorpos monoclonais. Hoje em dia tambm se aplica uma tcnica para a obteno de anticorpos monoclonais que evita a imunizao de animais. Envolve a utilizao de bactrias e de bacterifagos e consiste em: 1. Isolar as cadeias de mRNA que codificam as cadeias pesadas e leves a partir de um linfcito B; 35

2. Amplific-las por PCR e transcrev-las para DNA; 3. Lig-las a uma cadeia maior e inseri-las numa bactria por um vector; 4. Quando infectadas por um fago, as protenas vo ser expressas superfcie do fago podendo em seguida ser isoladas em placas revestidas pelo antignio. Dificuldades tcnicas na obteno de Ac monoclonais humanos: As poucas tcnicas de mieloma humano que demonstram crescimento imortal so susceptveis seleco por HAT, no contribuindo com a secreo de anticorpos nos hibridomas. Alternativa: confere-se imortalidade s outras clulas (linfcitos B) acrescentado cultura o antignio EBV (vrus), mantendo activa a secreo de anticorpos. Os hibridomas humanos so preparados a partir do sangue perifrico humano, que tem poucas clulas B activas devido aos antignios presentes nas vacinas. Porm, os voluntrios humanos no podem ser imunizados com o espectro dos antignios administrados em animais. Alternativa: clulas humanas in vitro. O microambiente normal no pode ser recriado completamente in vitro, e os linfcitos B s produzem a IgM de baixa afinidade. Alternativa: aps a imunizao de ratinhos, os que contm linfcitos B e T humanos, faz-se o isolamento de linfcitos B e assim produzse de anticorpos monoclonais.

Desenvolvimento de linfcitos B
Desenvolvimento linfcitos B, baseia-se nos processos de diferenciao celular que partilham um esquema base, ou seja, tem de haver alteraes de expresso gentica de uma clula, havendo protenas que vo comear a ser expressas enquanto que outras deixam de o ser. Estas alteraes moleculares repercutem-se num novo fentipo. No sistema imunitrio conseguimos seguir os estdios de maturao porque existem marcadores de superfcie identificados das clulas B e T e havendo anticorpos especficos para cada marcador, para marcar cada estdio de diferenciao. As clulas B derivam de clulas hematopoiticas estaminais, que se diferenciam na medula ssea atravs de uma serie de processos. Uma clula B s o porque expressa um receptor B (BCR). As cadeias leves e pesadas do BCR so exactamente iguais entre si, o que caracteriza o facto de o receptor ter apenas uma especificidadem. O mesmo receptor reconhece o mesmo antignio pelos dois braos que o constituem, propriedade que dada, pelo facto das duas cadeias pesadas e leves serem iguais entre si e especificas para o mesmo antignio. Considera-se o BCR como um heterodmero mas, tecnicamente, um dmero, pois constitudo por quatro cadeias iguais duas a duas. As fases do desenvolvimento das clulas B so divividos com base nos estdios de rearranjos do receptor dessa clula. Para ter o BCR, a clula vai ter de rearranjar os locus gnicos que codificam esse receptor. H um locus para a cadeia pesada e outro para a cadeia leve. S com as duas cadeias rearranjadas, transcritas e traduzidas que obtm-se um BCR funcional. 36

O desenvolvimento dos linfcitos B inicia-se a partir das clulas estaminais hematopoiticas que origina as clulas progenitoras dos linfcitos e, posteriormente as clulas pr-B. As clulas neste estdio sofrem rearranjo nos segmentos genticos que codificam a cadeia pesada . No segundo estgio de proliferao, as clulas pr-B, alm de expressarem o marcador CD19 sua superfcie, apresentam a cadeia pesada no seu citosol. Nesta altura inicia-se o rearranjo dos segmentos genticos que codificam a cadeia leve. Normalmente, o primeiro gene a rearranjar o da cadeia leve . Caso no ocorra o rearranjo num dos alelos deste gene, segue-se o rearranjo do gene de cadeia . Se nenhum rearranjo gentico tiver sido iniciado ou se a cadeia leve formada no emparelhar com a cadeia pesada , a clula entra em apoptose. Se, pelo contrrio, houver a expresso de uma imunoglobulina IgM funcional superfcie da clula, surgem as clulas B imaturas.

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As clulas B imaturas, que se caracterizam por apresentarem a imunoglobulina IgM no BCR, do origem s clulas B maduras que iro entrar na circulao sangunea. Essas clulas so capazes de produzir IgM e IgD podendo identificar anticorpos presentes no organismo. Quando estimulados por um antignio, as clulas B maduras tornam-se activas e sofrem um processo de diferenciao, formando-se plasmcitos e clulas B de memria. O plasmcito pode produzir todas as imunoglobulinas e lana-las na corrente sangunea, a fim de neutralizar o antignio. O processo de desenvolvimento linfocitrio B regulado de modo a que cada clula B madura formada expresse um BCR funcionalmente activo mas, ao mesmo tempo, inerte para o prprio organismo. Na medula ssea os anticorpos so produzidos como IgD e IgM mas quando interagem com um determinado antignio fora desse rgo, ocorrem alteraes genticas que permitem mudar de classe, formando-se IgG, IgA e IgE. Sabendo que necessrio rearranjos, se a cadeia pesada rearranjada intil, ou se o rearranjo foi mal feito, no vale a pena continuar o processo, porque j existe uma protena abortiva. Mesmo que exista uma cadeia leve perfeita o receptor no vai conseguir emparelhar com nada. Cerca de 70% falham o rearranjo, e por isso nem sequer chegam a terminar o desenvolvimento BCR e sofrem apoptose.

O fentipo das clulas B durante o seu desenvolvimento extremamente dinmico. As molculas que a clula expressa superfcie e intracelularmente vo variando. A expresso de um dado receptor est relacionada com a funcionalidade da clula na fase em que se encontra.

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Subpopulaes de linfcitos B
Linfcitos B-1 So uma populao minoritria no adulto (cerca de 5%) mas so a principal populao durante o desenvolvimento fetal; Tm a capacidade de se auto-renovarem in situ; So os linfcitos B predominantes no peritoneu e na cavidade pleural; Expressam a glicoprotena CD5, que denominada de marcador de clulas T, mas esta no tem um papel funcional; Expressam grande quantidade de IgM, mas pouca de IgD; Tm respostas de isotipo IgA e IgM; Os seus anticorpos tendem a ter baixa afinidade e ligam-se a uma srie de antignios diferentes (poliespecificidade); Produzem anticorpos naturais presentes em ratinhos germ-free, direccionados para antignios prprios; So importantes para a compreenso de como que o sistema imunitrio faz a distino entre aquilo que prprio e aquilo que estranho. Linfcitos B-2 Constituem a populao maioritria no adulto; Expressam IgM e IgD superfcie; Localizam-se nos rgos linfides secundrios; Tm origem na medula ssea.

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Resposta Celular
A imunidade celular consiste na aco dos linfcitos T, sejam eles auxiliares ou citotxicos. Os linfcitos TH so importantes na activao dos macrfagos enquanto os linfcitos TC actuam no sentido de eliminar as clulas infectadas. So tambm clulas importantes na apresentao dos antignios e na produo de citocinas.

Desenvolvimento de linfcitos T
Ao contrrio dos linfcitos B, que se desenvolvem na medula ssea, as clulas progenitoras de linfcitos T migram, atravs do sangue, para o timo. Nessa altura, estas clulas ainda no se encontram completamente comprometidas com a linhagem T, podendo dar origem a outras clulas linfides. Uma vez no timo, as clulas indiferenciadas iro formar linfcitos T j que existe um receptor que transmite sinais intracelulares que inibem o desenvolvimento de linfcitos B.

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Atravs de sinais celulares, as clulas progenitoras linfides formam clulas pr-T, usualmente designados como timcitos. Estas clulas so negativas para as molculas de CD4 e CD8 mas, num segundo estgio, so duplamente positivas para essas mesmas molculas. A diferenciao selectiva dos timcitos imaturos leva formao de clulas com apenas um tipo de marcador de superfcie (CD4 ou CD8), diferenciando-os em linfcitos TH ou TC. Porm, essas clulas s abandonam o timo quando possurem o seu receptor TCR maduro. A diversidade do TCR ocorre ao nvel dos rearranjos dos genes presentes nas cadeias e e, durante a sua formao, os linfcitos T sofrem um processo de seleco positiva ou negativa. Quando o rearranjo gentico termina, o receptor formado exposto a um complexo com o MHC e com um pptido do prprio organismo. A natureza dessas interaces vai deliberar o destino dos timcitos que pode ser a apoptose, se o TCR reconhecer o auto-antignio (seleco negativa), ou a sua sobrevivncia se essas clulas no reconhecerem os componentes do prprio organismo (seleco positiva). Existem dois tipos principais de linfcitos T que tm funes diferentes: Linfcitos TH mais comuns e de menores dimenses, possuem o receptor CD4 respondendo a um antignio especfico em associao s molculas classe II do MHC. Tem como funo coordenao da imunidade, quer pelo reconhecimento de antignios, quer pela interaco com as clulas TC e com as clulas B. Possuem duas subpopulaes, que interagem entre si, para suprimir as aces umas das outras: Linfcitos TH1 cooperam principalmente com as clulas citotxicas e produzem IL-2, IFN gama (suprime a aco dos linfcitos TH2) e TNF; Linfcitos TH2 cooperam com os linfcitos B e produzem IL-4, IL-5, IL-6 e IL-10 (que suprime a aco dos linfcitos TH1). Linfcitos TC so de grandes dimenses e possuem o receptor CD8, respondendo a um antignio especfico em associao s molculas classe I de MHC. Tm como principal funo a citotoxicidade, ou seja, a destruio de clulas infectadas ou malignas.

Sistema MHC
O complemento de major histocompatibilidade (MHC) um conjunto de genes ligados cujos produtos desempenham papis de reconhecimento celular e de discriminao entre o prprio e o no prprio, tais como: Determina se o tecido transplantado histocompatvel/histoincompatvel; Desenvolvimento de resposta imunitria humoral e mediada por clulas.

Este complexo age como estruturas apresentadoras de antignios, influenciando o espectro de antignios aos quais os linfcitos TC e TH podem responder. Desse modo, esto profundamente relacionados com a susceptibilidade individual doena. Nos humanos podem ser denominados como HLA (human leukocyte antigen) e localizam-se no cromossoma 6. Estes esto organizados em regies que codificam trs classes de molculas: 41

 MHC Classe I codificam protenas expressas na superfcie de quase todas as clulas nucleadas e apresentam os antignios s clulas TC; MHC Classe II codificam protenas expressas maioritariamente em clulas apresentadoras de antignios, e apresentam os antignios s clulas TH; MHC Classe III codificam protenas em funes imunitrias, como componentes do complemento e molculas envolvidas na inflamao. Mais recentemente identificaram-se novas molculas de HLA no cromossoma 6: Famlia dos MIC existem os MIC A, MIC B e MIC C e esto relacionados com os MHC I, uma vez que se localizam perto desta no gene. No so reguladas pela aco das citocinas como acontece com a expresso das molculas de classe I e II. A sua produo surge como consequncia do stress celular e podem estar relacionadas com a actividade de linfcitos T. HLA-G expressos principalmente em clulas placentrias que migram para o tero, a sua funo inibir a actividade citotxica das clulas NK e pensa-se que tero funo de proteco e no rejeio do feto. HLA-E ainda no se sabe onde se ligam mas pensa-se que ter funes de inibio da actividade citotxica das NK. Molculas MHC de classe I Constituda por uma cadeia ligada microglobulina 2; Cada cadeia constituda por 3 domnios, em que os domnios 1 e 2 interagem entre si, formando um sulco de ligao de peptdeos situado no topo da membrana; O domnio 3 contm uma sequncia que interage com o receptor membranar CD3 do linfcito TC; Existe em clulas nucleadas e plaquetas. Molculas HLA classe II Compostos por 2 cadeias polipeptdicas diferentes ( e ). Tal como o MHC I, contm segmentos de ancoragem plasmtica e domnios externos: 1 e 2 local de ligao com os antignios; 1 e 2. Existente nas clulas apresentadoras de antignios. Molculas HLA classe III No so mais que protenas do complemento; a menos importante e durante muito tempo no foi considerada parte do sistema de MHC, porque os seus antignios existem em circulao, em vez de estarem superfcie da clula e porque so pouco polimrficos.

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Transplantao
Para se proceder a um transplante necessrio que haja uma compatibilidade das molculas do HLA. Os politransfusionados e em multiparas sensibilizaes h o desenvolvimento de anticorpos contra algumas molculas de HLA (halosensibilizaes). A determinao para transfuses pesquisa o haltipo do HLA. Nos transplantes de medula ssea necessrio existir uma compatibilidade total (classe I e II), porque o rgo transplantado imunocompetente e reage contra o receptor. Numa transplantao renal ou da crnea, no necessria compatibilidade total, o importante existir compatibilidade na classe II, pois a primeira a ser reconhecida pelos TH. No transplante renal tem que haver compatibilidade AB0, compatibilidade HLA com cross-match negativo. Nos transplantes cardacos, hepticos e pulmonares, a necessidade de compatibilidade no geralmente respeitada devido urgncia da situao. O paciente sujeito a uma teraputica imunossupressora, para que a sua resposta imunitria fique deprimida e o transplante seja bem sucedido. As pessoas candidatas a receber um transplante recebem imensas transfuses e recebem antignios de HLA de diferentes tipos, contra os quais vo criar anticorpos. Assim, mesmo que se verifique compatibilidade total, vai haver uma reaco do receptor ao rgo, pois j adquiriu anticorpos que no expressa geneticamente.

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Reconhecimento de antignios
A apresentao de antignios s clulas efectoras da imunidade adquirida o passo fundamental para desencadear uma resposta imunitria. Permite a identificao e o desenvolvimento de uma resposta especfica direccionada contra o agente infeccioso. As APC captam o antignio, migram para os rgos linfides secundrios e complexam o antignio com uma molcula do MHC para expressar superfcie do complexo [pptido MHC]. apenas no todo de um complexo que o linfcito T consegue reconhecer o antignio, sendo que apenas o pptido no consegue estimular o desencadear de um sinal. O reconhecimento do complexo [pptido MHC] pelo TCR resulta numa sinalizao intracelular no linfcito T iniciando a proliferao e diferenciao. Como j foi visto, os antignios podem ser classificados em endgenos ou exgenos. Os antignios endgenos so produzidos no interior das clulas, nomeadamente protenas de clulas tumorais ou de clulas infectadas por vrus. Como podem aparecer em qualquer clula, so apresentados por molculas do complexo MHC I. Os antignios exgenos so protenas produzidas por microorganismos que no entram nas clulas. Estes antignios so captados por clulas APC (como os macrfagos ou clulas dendrticas) e so apresentados por molculas do MHC II. 44

O processamento de antignios consiste na degradao do antignio em pequenos fragmentos peptdicos, que se iro associar s molculas do MHC. Os antignios exgenos necessitam de ser endocitados para serem parcialmente degradados em fagolisossomas com recurso a enzimas hidrolticas. No caso dos antignios endgenos, so degradados no citosol por proteossomas, e os fragmentos so encaminhados para o retculo endoplasmtico rugoso (RER).

Aps a degradao, necessrio que os pptidos se liguem ao MHC. A estrutura quaternria da molcula possui um sulco onde se ligar o fragmento do antignio. Esta ligao realizada por interaces no covalentes entre resduos do pptido e resduos do MHC. Os pptidos que se ligam molcula de MHC de classe I tm geralmente 9 resduos de aminocidos, enquanto as de classe II tm mais resduos.

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Aps a degradao no citoplasma pelo proteossoma, os fragmentos so introduzidos no RER atravs de protenas de transporte. No interior do retculo, os pptidos vo ligar-se ao MHC e, depois de atravessarem os complexos de Golgi, so transportados por vesiculas at superfcie das clulas. No caso do antignio exgenos, aps a endocitose e o processamento do antignio, renem-se com vesiculas provenientes do complexo de Golgi que j transportam a molcula de MHC II. Esta, formada no RER, possui uma cadeia invarivel ligada ao local de ligao do pptido. Porm, a vesicula que transporta o fragmento do antignio possui vrias enzimas e um pH baixo que permitem a degradao desta cadeia invarivel e a ligao do pptido. A vesicula fundese, ento, com a membrana plasmtica e o complexo [pptido MHC] apresentado aos linfcitos TH. Para alm da ligao do MHC ao TCR, necessria a presena de outras molculas que asseguram a activao das clulas T. Esto entre elas alguns receptores de superfcie e molculas de adeso celular como as ICAM-1 e ICAM-2.

Citocinas
As citocinas so protenas ou pptidos que so sintetizadas aquando da activao e estimulao da resposta imunitria. So importantes na interaco, activao e diferenciao de clulas. Estas molculas regulam ou modulam inespecificamente as respostas imunitria e inflamatria. So responsveis pela activao, proliferao e diferenciao dos linfcitos T e B, macrfagos, clulas dendrticas e clulas NK. A aco de regulao feita a curta distncia pois as citocinas actuam sobre os receptores que existem nas clulas. Essas molculas tambm actuam em interligaes com o sistema nervoso e o sistema hormonal. Podem actuar como agentes parcrinos ou autcrinos, ligando-se a receptores das clulas-alvo para os quais tm elevada afinidade. As citocinas integram vrios tipos de molculas entre elas: Interleucinas (IL-1, IL-2, ) Interferes (IFN-, IFN-) Factores de necrose tumoral (TNF-, TNF-) Factores de crescimento (NGF, EGF) Factores de Estimulao (m-CSF, G-CFS) Factores Quimiotcticos (RANTES; MCO-1, MIP-1) As funes e aplicaes das citocinas so a resposta imunitria, inflamatria, hematopoiese, diagnstico de patologias, teraputica de substituio e identificao de clulas com base nos seus receptores e avaliao do seu funcionamento. As substncias mais conhecidas so as interleucinas que tm funes a nvel das diferentes etapas da resposta imunitria:

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 IL-4 diferenciao; IL-6 diferenciao e activao de clulas; IL-1 produzida pelos macrfagos, activao dos TH; IL-2 produzidos pelos linfcitos TH, so importantes na activao e proliferao de outras clulas, colaboram em simultneo os TC e com os linfcitos B. As citocinas apresentam quatro propriedades gerais: Pleiotropismo quando uma citocina tem diferentes aces em diferentes clulas;

Redundncia quando diferentes citocinas possuem um mesmo efeito sobre determinado tipo celular;

Sinergia quando duas ou mais citocinas agem em conjunto para induzir determinada funo nas clulas;

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 Antagonismo quando duas ou mais citocinas possuem efeitos contrrios entre si numa determinada clula.

As citocinas vo promover a diferenciao dos linfcitos TH em TH1 e TH2 que vo produzir outras citocinas e activar diversas respostas tal como ilustrado nesta imagem:

A diferenciao dos linfcitos TH1 surge como resposta a uma infeco ou activao de macrfagos por microorganismos e a uma activao das clulas NK. Um acontecimento caracterstico destas infeces a produo de IL-12 durante a resposta imunitria inata. Alguns microorganismos activam directamente os macrfagos a secretar IL-12 e outros induzem a sua secreo indirectamente: alguns vrus e bactrias estimulam as NK a produzir IFN-, que depois induz a secreo de IL-12 a nvel de macrfagos. A principal funo destas clulas a nvel da defesa mediada por fagcitos contra infeces. O IFN- produzido pelas TH1 estimula as actividades microbicidas dos fagcitos, promovendo a destruio intracelular dos microorganismos fagocitados. Esta citocina tambm estimula a produo de anticorpos IgG fixadores do complemento e opsonizao.

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A maioria das doenas auto-imunes especficas de rgos e reaces inflamatrias devem-se a uma activao excessiva dos linfcitos TH1. A diferenciao dos linfcitos TH2 ocorre como resposta a helmintas e alergenos, que podem causar a estimulao crnica das clulas T, geralmente com alguma activao dos macrfagos. A diferenciao em TH2 depende da IL-4. A principal funo efectora das TH2 ocorre ao nvel da IgE e das reaces imunes mediadas por eosinfilos e mastcitos, induzidas pelas IL-4, IL-5 e IL-13. Os anticorpos estimulados pelas citocinas dos TH2 no promovem a fagocitose e a activao do complemento de modo eficiente. Em adio, algumas das citocinas produzidas pelas clulas TH2 (IL-4, IL-10 e IL-13) antagonizam as aces do IFN- e inibem a activao dos macrfagos. As TH2 podem funcionar como clulas supressoras para controlar as respostas imunitrias, particularmente nas respostas inflamatrias provocadas pelos TH1. Esta a razo pela qual o desenvolvimento das TH2 est associado com uma deficiente imunidade mediada por clulas a infeces por microorganismos intracelulares.

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O sistema imunitrio inato recruta as clulas de defesa para as auxiliar a combater as infeces nos tecidos. Aps o seu recrutamento com TNF e IL-1, produz-se IL-12 com o objectivo de activar essas mesmas clulas. Podemos assim concluir que as citocinas esto envolvidas e so o elo de ligao de todo o sistema imunitrio. As citocinas participam tambm no crescimento e diferenciao das clulas sanguneas. Durante a hematopoiese, as citocinas agem como sinais que indicam que linhagem cada clula vai seguir. Por exemplo, um progenitor mielide na presena de eritropoietina seguiria um caminho que levaria produo de eritrcito. Na presena de concentraes adequadas de IL-3, GM-CSF, IL-1 e IL-6 vai causar a diferenciao que leva a uma gerao de moncitos, neutrfilos e outros leuccitos.

Molculas de adeso celular

As molculas de adeso celular so protenas que se situam superfcie das clulas e que permitem a interaco e ligao entre as clulas. So interaces no especificas e de baixa afinidade, pois muitas das molculas de adeso celular podem ligar-se a mais que um ligando. Consoante as situaes, as clulas podem modificar a expresso superfcie das molculas de adeso. Como mecanismos para aumentar o nmero de molculas superfcie existem: A fuso de vesiculas intracelulares, que j possuem as molculas de adeso, com a membrana citoplasmtica (processo rpido); A sntese de novas molculas (processo lento); A reorganizao das molculas de adeso superfcie. O nmero de molculas que possuem propriedades de adeso celular conhecidas at data muito grande pelo que so agrupas em famlias: Superfamlia das imunoglobulinas Possuem semelhanas com as Ig e incluem-se neste grupo as molculas CAMs (cellular adhesion molecules), como ICAM1, ICAM2 ou a VCAM1 que so expressas superfcie do endotlio. Integrinas so o principal grupo de molculas de adeso. So protenas constitudas por duas subunidades ( e ) com localizao transmembranar. Cada cadeia pode ser de trs tipos que vai dar funes diferentes integrina: 1-integrina ligao das clulas matriz extracelular; 2-integrina adeso dos leuccitos ao endotlio ou a outra clula imune; 3-integrina interaco das plaquetas e neutrfilos nos stios inflamatrios ou locais onde h leso vascular. Selectinas ligam-se a estruturas de natureza glicosdica, principalmente glicoprotenas. Como exemplo temos a P-selectina, E-selectina e L-selectina que tm como funo promover o abrandamento dos linfcitos em circulao, para permitir uma melhor adeso ao endotlio. Caderinas.

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Auto-Imunidade
O sistema imunitrio desenvolveu um sistema eficaz para distinguir o que faz parte do organismo daquilo que estranho ao organismo, no atacando o seus tecidos mas atacando violentamente o que estranho. A auto-imunidade a resposta causada pelo sistema imunitrio contra os componentes do prprio corpo por auto-anticorpos e clulas T auto-imunes. Isto acontece porque ocorre uma falha dos mecanismos que mantm a tolerncia. A auto-imunidade pode ser: No-patolgica quando um gene gera um determinado anticorpo que, atravs do seu idiotipo, reconhecido, havendo ento a produo do anti-idiotipo, resultando num desequilbrio fisiolgico. Patolgica quando existe a produo de auto-anticorpos que reagem contra o prprio organismo. Trata-se de uma resposta humoral, relacionada com a sensibilizao das clulas, dando origem a doenas auto-imunes.

Mecanismo de aco
Nas doenas auto-imunes, a actuao dos componentes do sistema imunitrio so semelhantes s condies normais, mas a diferena reside na inactivao dos mecanismos reguladores. 1. Activao das clulas T citotxicas as clulas CD8 vo ser activas e proliferam em clulas citotxicas, sendo necessrio o reconhecimento de antignio e a co-estimulao (as clulas CD4 que estimula as clulas dendrticas a produzir os factores co-estimuladores que estimulam a CD28 da CD8). Desse modo, apesar do mecanismo efector final depender da CD8, vai tambm estar dependente da CD4. Este o mesmo mecanismo da resposta viral, mas neste caso contra o prprio organismo (insulina, no caso dos diabticos). 2. Activao das clulas T auxiliares possui um mecanismo semelhante ao anterior, com envolvimento de MHC II e das clulas CD4. Nestas activaes possvel constatar o papel das clulas dendrticas na auto-imunidade, podendo ser alvo de investigao e tratamento. 3. Activao das clulas naive um estmulo tctil activa as clulas naive que vo migrar para os tecidos perifricos, sendo co-estimuladas por clulas dendrticas, produzindo CTL (clulas citotxicas) que matam a clula-alvo. A migrao celular est dependente de quimiocinas, havendo tentativas teraputicas de bloqueio destas para que no ocorra a migrao celular para os tecidos perifricos. 4. As clulas dendrticas precisam de ser licenciadas para activar clulas CD8 as clulas dendrticas precisam de ser activadas pelas clulas CD4 atravs de CD40 para que possam co-estimular as clulas CD8.

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Etiologia das doenas auto-imunes

Existem diversos factores que tornam mais provvel a existncia de doenas auto-imunes: Factores Genticos Pr-disposio familiar a incidncia familiar quase certamente gentica. Em algumas famlias observam-se frequentemente um tendncia de auto-imunidade para reactividade rgo-especifica; Genes MHC virtualmente, todas as doenas auto-imunes estudadas apresentam uma associao com alguma especificidade MHC, podemos p.e ter alteraes da expresso de antignios MHC classe II; Sexo h algumas doenas auto-imunes como LES ou tiroidite de Hashimoto que so mais propicias a desenvolverem-se nas mulheres; Genes das Igs e anomalias genticas. Disfuno do sistema imunitrio Os linfcitos T e B auto-reactivos podem persistir no organismo at mesmo em indivduos normais. Normalmente as clulas apresentadoras de antignios tmicas portadoras de autoepitopos, desencadeiam a seleco negativa que resulta na morte dos linfcitos T autoreactivos. Mas os eptopos ocultos, quer pelo processamento, quer pela diminuio da afinidade pela fenda do MHC, so incapazes de induzir a tolerncia nas clulas T auto-reactivas. Reaces Cruzadas Por vezes as clulas T auto-reactivas no so activadas pelas clulas apresentadoras de antignios, devido a uma baixa afinidade ou a uma baixa concentrao destas. Porm, a infeco de um microorganismo portador de antignio de reaco cruzada pode favorecer o aparecimento de novos peptdios superfcie das clulas apresentadoras de antignios em nveis suficientes para activar essas clulas T. Deste modo, devido a um aumento da expresso de molculas acessrias, como o LFA e CD, os linfcitos TH sensibilizados passam a apresentar uma afinidade maior e, como no necessitam de um sinal co-estimulador, podem interagir com auto-antignios em determinadas clulas apresentadoras de antignios. Os antignios de reaco cruzada que apresentam iguais eptopos aos das clulas B podem romper a tolerncia por outros mecanismos. O linfcito B reconhece um eptopo presente num auto-antignio mas, coincidente, apresenta tambm um antignio estranho. Normalmente os linfticos B apresentam um auto-antignio mas no recebem auxlio dos TH auto-reactivos. Quando o antignio estranho de reaco cruzada encontrado, pode apresentar os pptidos desta molcula para os linfcitos T no-reactivos, e pode ser induzida a proliferar, diferenciar e secretar auto-anticorpos. Por exemplo, na febre-reumtica existe a produo de auto-anticorpos para os antignios da vlvula cardaca. Os antignios dos Streptococcus reagem cruzadamente com os antignios das 53

vlvulas cardacas, de modo, que a infeco pode desviar os mecanismos de auto-tolerncia das clulas T aos antignios cardacos. Desregulao dos mecanismos de supresso A desregulao ao nvel das citocinas pode levar a activao de clulas auto-reactivas, que causam uma destruio auto-imune de determinadas clulas. Potenciao da actividade das clulas TH Libertao de antignios sequestrados Ocorre quando os antignios no esto activos ou, embora activos, no esto em evidncia. Como exemplo dessa condio tem-se as doenas auto-imunes especificas de rgos, como a infertilidade masculina em que existe um anticorpo anti-espermatozoide. Defeitos pr-existentes no rgo-alvo

Classificao das doenas auto-imunes

Especificas de rgos Os anticorpos reagem apenas com um rgo, de modo que, a leso resultante totalmente localizada. Os rgos-alvo mais comuns so a tiride, adernais, pncreas e estmago. Como exemplos desta patologia tem-se a diabetes insulinodependentes e a tiroidite de Hashimoto. Especificas de clulas Os anticorpos so dirigidos contra componentes especficos da clula, dando origem anemia hemoltica (sntese de anticorpos contra eritrcitos) ou miastina Gravis (produo de anticorpos contra a acetilcolina que podem atravessar a placenta provocando fraqueza muscular transitria no recm nascido). Especificas de rgos paradoxais Embora o rgo possa ter a leso, os anticorpos so dirigidos contra componentes especficos do rgo e no contra o rgo em si, como acontece com a cirrose biliar primria e com a hepatite crnica activa. Sistmicas Os anticorpos reagem com muitos tecidos do organismo. As leses manifestam-se na pele, rins, articulaes e msculos. Como exemplo tem-se a artrite reumatide ou o lpus eritemtoso sistmico (LES) ou dissiminal (LED).

Pesquisa de auto-anticorpos
A pesquisa de auto-anticorpos importante a nvel do valor diagnstico e prognstico de auto-anticorpos. Esta feita atravs de tcnicas de imunidade humoral como:

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 ELISA/EIA mais frequente, devido sua alta sensibilidade, usado como teste de despiste; RIA; Imunofluorescncia constitui a base da pesquisa de anticorpos podendo ser detectadas doenas pelos padres visualizados:

Padro homogneo

Padro perifrico

Padro mosqueado

Padro nucleolar

Para tratar doenas auto-imunes so usadas drogas anti-mitticas e anti-inflamatrias, controlo metablico e transplantes.

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Imunizaa o
A imunizao pode ser classificada em activa e passiva. A imunizao activa o resultado da estimulao do hospedeiro atravs de uma preparao antignica com induo de resposta imunitria, podendo ser natural ou artificial. A imunizao passiva no envolve a estimulao do sistema imunitrio.

Natural Activa Artificial Resposta Humoral Natural Passiva Artificial

Gripe

Vacinao Passagem materna Administao de Ig

Vacinao
O objectivo da vacinao proporcionar uma imunidade efectiva, desencadeando no hospedeiro a produo de anticorpos e de clulas sensibilizadas. A vacinao envolve a imunidade adaptativa e o seu princpio fundamental consiste na produo de preparaes antignicas a partir do agente patognico podendo este ser microorganismos vivos atenuados, inactivados ou mortos, toxides. Vacinas Tradicionais vacinas em que os prprios microorganismos so administrados podendo ser: Vivos/naturais processo muito eficaz mas com muitos efeitos secundrios; Atenuados onde o objectivo diminuir a virulncia, mantendo os antignios desejados, o que conseguido atravs de mutaes sitio-especificas; Mortos ou inactivos so mais seguras mas menos eficazes. Utilizam-se vrus ou bactrias mas no so eficazes por longos perodos de tempo. As virais, embora perigosas, so as nicas capazes de induzir uma imunizao vitalcia quando administradas em criana. Sintticas os antignios usados so sintetizados experimentalmente, sob a forma de oligopeptidos, necessitando de molculas maiores para promoverem a resposta imunitria; Toxides so as vacinas bacterianas de melhor resultado, elaboradas com exotoxinas que foram inactivadas;

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 De subunidades nestas vacinas administram-se apenas pores imunognicas (extraco dos antignios, seguida de purificao e adio a um adjuvante), podendo ser polissacridos ou antignios de superfcie; Anti-iditipo usa-se a tecnologia de anticorpos monoclonais para a produo de grandes quantidades de anti-iditipo contra a regio V de um anticorpo protector quando o antignio original no imunognico; Recombinantes recorre-se a biotecnologias avanadas e a vectores de modo a obter a preparao antignica em quantidades suficientes. Podem usar-se como vectores vrus ou bactrias atenuadas que, aps injectados no paciente, permitem a replicao do gene antignico e a sua manifestao; De DNA inoculao do prprio DNA, acoplado a um promotor adequado, via intramuscular, no individuo a ser imunizado. As vacinas com organismos vivos possuem as vantagens de oferecer um desafio antignico crescente por vrios dias ou semanas, de conferirem imunidade no local correcto e de conter um grande nmero de antignios microbianos. As vacinas com organismos mortos apresentam dois inconvenientes sendo eles a independncia das clulas T e a restrio pelo MHC.

Composio das vacinas

As vacinas so importantssimas uma vez que tm permitido erradicar doenas (varola) e evitar situaes de risco (rubola na grvida). As vacinas so constitudas por antignio e solvente, conservantes (aumentam a validade do preparado antignico), estabilizadores (glicina) e adjuvantes. Os adjuvantes so imunopotenciadores da resposta imunitria e podem ser sais orgnicos (hidroxio de aluminio, fosfato de aluminio, fosfato de clcio, hidroxido de berilio), produtos bacterianos (bordetella pertussis), diversos sistemas de libertao (lipossomas, BCG), TLRs e citocinas. A funo dos adjuvantes concentrar o antignio num local acessvel aos linfcitos do organismo e induzir a produo de citocinas, que regulam a funo linfocitria. Uma vacina eficaz deve induzir o tipo correcto de imunidade, ser estvel ao armazenamento e ter imunogenicidade suficiente (com vacinas atenuadas recorre-se a adjuvantes).

Segurana nas vacinas

Algumas complicaes podem surgir da prpria vacina ou do prprio doente: Podem estar contaminadas com protenas ou toxinas indesejveis, ou at mesmo vrus; As vacinas preparadas com organismos mortos podem no ter sido devidamente inactivadas e, deste modo, pode haver uma reverso s formas virulentas; O paciente pode apresentar hipersensibilidade a pequenas quantidades de protenas contaminante ou pode estar imunocomprometido. Apesar das vacinas serem usadas no combate s infeces causadas por microorganismos, existe nos tempos de hoje, estudos para a criao de vacinas contra situaes malignas uma

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vez que as infeces virais podem estar, de algum modo, relacionadas com situaes de cancro e que a imunizao contra determinadas protenas tumorais pode oferecer alguma proteco.

Imunidade passiva
A imunidade passiva caracteriza-se por ser uma imunizao transitria e por haver uma transferncia de anticorpos podendo ser natural ou artificial. Existem vrias molculas que podem actuar como imunomoduladores da resposta imunitria. Os imunomoduladores so frmacos que, por diversos mecanismos, podem alterar a resposta imunitria do doente. Os corticosterides podem ser utilizados no tratamento de doenas neoplsicas devido aos seus efeitos linfolticos e capacidade de suprimir a mitose nos linfcitos A prednisolona e a metilprednisolona so frmacos corticosterides bastante utilizados em oncologia, nomeadamente no tratamento de leucemia linfoblstica aguda, da doena de Hodgkin e nos linfomas no-Hodgkin. As protenas imunomoduladoras so compostos que alteram a resposta biolgica do organismo a um determinado estado patolgico. Fazem parte deste grupo substncias que actuam indirectamente mediando os efeitos anti-tumorais (aumentando a resposta imunolgica s clulas neoplsicas) ou directamente nas clulas tumorais (substncias que actuam na diferenciao celular). Neste grupo esto includos os anticorpos monoclonais, os interferes e as interleucinas.

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Cancro
O cancro a segunda causa de morte no mundo. A morte celular e a renovao celular so processoa controlados por mecanismos de regulao. Se por alguma razo houver uma falha nestes mecanismos de controlo vai haver a formao de clones de clulas anormais. Um tumor torna-se maligno quando ocorre uma proliferao celular descontrolada, podendo ser primrio (com localizao circunscrita) ou metstases (clulas malignas que atingem os vasos linfticos ou a circulao sangunea). A formao de tumores malignos comea numa clula normal que sofre uma transformao provocada por agentes fsicos, qumicos ou vrus. Esta transformao pode ser uma mutao somtica, um amplificao de DNA ou um fenmeno de translocao. Esta fase chama-se iniciao e d origem a um estado pr-canceroso. Numa segunda fase, chamada promoo, ocorre diviso celular (malignizao) onde a clula maligna se desenvolve rapidamente tornando-se mais invasiva chegando ao estado canceroso.

A formao de clulas cancerosas um processo que envolve vrios passos. Normalmente surgem de clulas normais j existentes com papis importantes no nosso organismo: Proto-oncogenes gene normal associado ao desenvolvimento de tumores. Quando no se encontra modificado funciona como uma importante ferramenta que evita a formao de tumores. Gene supressor de tumores ou anti-oncogenes controla o mecanismo de malignizao, funcionando como checkpoint. O exemplo mais estudado o P53, que faz parar a clula em determinada fase da sua diviso, dando a possibilidade a que mecanismos re-

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paradores das alteraes do DNA possam actuar, permitindo a correco de alteraes cromossmicas. Assim, quando um destes genes sofre uma modificao que o faz no ser capaz de cumprir a sua funo tornam-se oncogenes. Estes conduzem transformao maligna das clulas.

Existem alguns factores que tornam o nosso organismo mias susceptivel formao de tumores sendo eles: Factores genticos Anticorpos bloqueantes muitos tumores esto associados a anticorpos com factores de bloqueio. Estes ligam-se a antignios do tumor e mascaram-nos de antignios das clulas T citotxicas enganando assim o sistema imunitrio. Modulao antignica alguns antignios especficos de tumores desaparecem da superfcie da clula tumoral na presena de anticorpos e aparecerem quando os anticorpos no esto mais presentes. Menos expresso de MHC II as transformaes malignas de clulas associada a uma reduo ou mesmo perda completa das molculas MHC de classe II. Isto faz com que o tumor cresa mais livremente. Tolerncia Supresso Cintica tumoral h alguns tumores que se desenvolvem mais rapidamente do que os outros, sendo que alguns s apresentam sinais clnicos quando j esto numa fase muito avanada. O nosso organismo apresenta alguns mecanismos de defesa anti-tumoral que defendem o nosso organismo aps estas modificaes. A avaliao destes mecanismos pode ser feita avaliando a resposta das clulas T e a produo de citocinas. Resposta celular Citotoxicidade directa por linfcitos T CD8 Destruio da clula tumoral por macrfagos activados Lise pelas clulas NK (citotoxicidade indirecta) Resposta Humoral Formao de anticorpos opsonizao 60

 Lise pelo complemento os anticorpos anti-tumorais podem actuar isoladamente na opsonizao ou em ligao ao complemento) Resposta Mista Citotoxicidade no directa dependente de anticorpos. Existem vrios tipos de cancros, sendo eles classificados desta maneira: Carcinomas (+ de 80%) derivados dos tecidos da endoderme ou ectoderme, como a pele ou a linfa epitelial dos rgos internos e glndulas; Leucemias e linfomas (9%) derivadas das clulas hematopoiticas da medula ssea; Sarcomas - (1%) derivados dos tecidos conectivos da mesoderme, como a medula, gordura e cartilagem; Outros.

Marcadores imunobiolgicos de tumores

Estes marcadores so substncias produzidos por clulas tumorais e so libertadas na circulao. Existem trs tipos de marcadores imunobiolgicos: Tradicionais CEA (carcinoembrionrio so normais no tecido embrionrios e s voltam a surgir quando relacionados com o desenvolvimento de tumores) NSE, PSA, imunoenzimas Tireoglobuina, ferritina, TPA, TPS BHCG, calcitonina, gastrina CA125 (tumor do ovrio), CA153 (tumor da mama), CA199 (tumor gastrointestinal e do ovrio do tipo mucinoso), CA724 (tumor do estmago), SCC (clulas escamosas) Imunoglobulinas monoclonais Novos Marcadores Oncogenes Genes supressores de tumores Protenas associadas a tumores como Erb-B2, Erb-A, SRC, RAS, Myc, p53 e Bcl-2 Outros TATI (tumor do clon/recto) TPS (tumor do ovrio) TPA (tumor do clon/recto)

Podem ser detectados no sangue ou em outros fluidos biolgicos e em anlises a tecidos (biopsia). Para pesquisar estes marcadores so usados mtodos imunolgicos como o RIA; EIA; FIA E LIA. Para serem detectados em tecidos usada imunohistoquimica.

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Tm sido feitos tratamentos de imunoteraputica diferentes. Um dos tratamentos que tem vindo a ser utilizado baseia-se no uso de citocinas. Estimula-se a activao das clulas T a secretarem citocinas que iro ter uma elevada intensidade citotxica. Outro tratamento que tem sido usado o uso de anticorpos monoclonais contra os antignios associados a tumores. Outro mtodo que tem sido testado o uso de vacinao. Para isto necessrio a identificao do tipo de antignios tumorais (gentica ou bioquimicamente), a forma de apresentao e actuao desses antignios e a gerao de linfcitos TH e TC que iro combater eficazmente o tumor detectado.

Sindromes linfoproliferativas
So proliferaes autnomas de linfcitos T (menos frequentes) e B. A transformao neoplstica ocorre nos rgos linfides primrios e nos rgos linfides secundrios. Podem ser no malignas ou malignas. Estas ltimas podem ser: Linfomas Hodgkin No Hodgkin Leucemias Agudas Crnicas Gamapatias Monoclonais Policlonais Uma leucemia uma proliferao anormal e desordenada de leuccitos que provoca grandes alteraes na contagem das clulas do sangue. De acordo com a evoluo, as leucemias podem ser divididas em agudas e crnicas. Um linfoma uma proliferao anormal linfocitria ao nvel dos tecidos linfides perifricos, podendo tambm ocorrer em outros locais (pulmes, tracto gastrointestinal, ossos, testculo, crebro). Com o objectivo de definir situaes reais que possam ser reconhecidas pelos patologistas clnicos e com recurso s tcnicas disponveis a OMS estabeleceu uma classificao para os tumores hematopoiticos e do tecido linfide. Esta classificao, validade por estudos internacionais, multiparamtrica, altamente reprodutvel, melhora a interpretao clinica, classifica de forma precisa diferentes entidades, permite o conhecimento das bases moleculares das neoplasias e revista periodicamente para que se encontre actualizada. Os critrios usados nesta classificao so de natureza: Morfolgica muitas patologias tm morfologias caractersticas; Imunofenotpica usadas na rotina para distinguir patologias malignas de no malignas e determinar a linhagem das clulas neoplsticas; 62

 Gentica algumas neoplasias tm anomalias genticas especficas que permitem o seu diagnstico; Clinica algumas situaes requerem o conhecimento da histria clinica para o diagnstico. De seguida so apresentados alguns exemplos destas doenas: 1. Leucemias linfoblstica aguda As leucemias agudas surgem quando a clula-tronco que sofre transformao maligna se encontra numa fase muito imatura, na qual se multiplica rapidamente e causa uma enfermidade agressiva, com risco de sangramentos e infeces graves que exigem tratamento imediato. Falha medular; Palidez, astenias, febre, mal-estar e infeces frequentes; As leses osteoliticas so frequentes; Soro com aumentos de cido rico, LDH e Ca2+; Fluido cefaloraquidiano com aumento de presso e clulas leucmicas; Mais frequente em crianas

2. Leucemia linfoctica crnica Nas leucemias crnicas, a transformao maligna ocorre quando a clula-tronco est mais madura. A doena resultante pode ser tratada com menos agressividade porque costuma evoluir mais lentamente, com complicaes que podem levar meses ou anos para ocorrer. As clulas tumorais (70-99%) so linfcitos relativamente maduros com expresso de Igs intracitoplasmticas e de superfcie; a mais comum com pico entre os 60-80 anos; mais frequente no ocidente e atinge 2x mais os homens; a neoplasia hematolgica com maior predisposio gentica; As clulas tumorais acumulam-se na medula ssea, bao e gnglios linfticos; Fentipo geralmente B (CD19+); Reduo das Igs sricas IgM ou IgD monoclonais; H uma diminuio da apoptose pelo que os linfcitos apresentam vida longa. 3. Leucemia pr-linfocitica B Muito rara, afectando uma idade mdia de >65 anos; s vezes resulta de transformao de leucemias crnicas; Os doentes tm um tempo de vida de 30-50 anos; O tratamento feito com recurso quimioterapia e Rituximab. 4. Leucemia a tricoleuccitos Neoplasia rara e indolente; 63

 Apresenta linfcitos com projeces citoplasmticas em forma de cabelo e com fosfatase cida resistente ao tartarato; Mais comum nos homens (5:1) e entre os 40-60 anos; Apresenta CD22+, CD103+, Igs, CD20+, CD11c+, anexina1, DBA44+ e ciclinaD1+; Apresenta uma boa resposta ao tratamento com interfero; A variante hairy cells muito rara sendo 10% desta classe: Presena de moncitos e linfcitos com ncleo proeminente; Ausncia de CD25 e anexina 1; Tem como marcadores DBA44, CD11c e CD103; Sem alteraes genticas especificas; Resistente ao tratamento das formas clssicas. 5. Leucemia Inclassificvel / Linfoma esplnico das clulas B Doena proliferativa clonal de linfcitos B, bem definidas que envolvem o bao, mas que no se incluem nas outras entidades definidas pela classificao da OMS 6. Leucemia pr-linfocitica T 7. Leucemia linfocitica a grandes clulas T granulares 8. Doenas linfoproliferativas crnicas das clulas NK 9. Linfoma No Hodgkin Neoplasia do sistema linftico; Quinto tipo de cancro mais frequente; Os linfomas de linfcitos B so mais frequentes (85%) que os de linfcitos T; Em Portugal h cerca de 1500 novos casos anualmente; No apresentam clulas de Sternberg-Reed. Os linfomas mais frequentes em Portugal so: Linfoma B difuso em grandes clulas 30 a 40%; Linfoma folicular 20 a 30%; Linfoma linfoctico 5 a 7%; Linfoma manto 5 a 8%; Linfoma extranodais 20 a 30% no estomago. O diagnstico de linfomas feito por citologia aspirativa e bipsia ganglionar. Para determinar o tipo de linfoma feita uma anlise morfolgica, fenotpica, citogentica convencional, molecular e hibridizao fluorscente in situ. Na teraputica de linfomas B so usados anticorpos quimricos monoclonais anti-CD20 contra antignios de clulas B maduras. Posteriormente ocorrem mecanismos de lise pelo complemento, ADCC e induo de apoptose. 64

10.Linfoma de Hodgkin Linfoma maligno em que ocorrem clulas de Sternberg-Reed; Est associado ao vrus de Epstein-Barr; Linfoma maligno que percorre 4 estgios e tm como principais marcadores CD15+ e CD30+; Constitui cerca de 30% da totalidade dos linfomas e so mais frequentes no homem; Como tratamento so feitos tratamentos com quimioterapia aplicada de forma cclica usando diferentes combinaes de drogas citotxicas. 11.MGUS (gamapatia monoclonal de significado indeterminado) 12.Linfoma Linfoplasmacitico 13.Doenas das Cadeias Pesadas 14.Neoplasia dos Plasmcitos 15.Mieloma Multiplo Tambm chamado doena de Kahler; Tumor maligno com localizao predominantemente medular caracterizada pela presena de uma proliferao plasmocitria e monoclonal; Localiza-se na medula ssea; A adeso celular provoca a activao de vrios mediadores (IL6, IFN3) levando a perda dos controlos da apoptose. Resistncia ao tratamento ocorre por inibio da apoptose.

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Hipersensibilidade
Geralmente, a resposta imunitria usa respostas efectoras que induzem respostas inflamatrias, as quais ento removem o Ag sem danificar o tecido. No entanto, podem surgir respostas inadequadas, quer no decurso da resposta humoral, quer na mediada por clulas. Como consequncia aparecem determinadas patologias, como a asma ou patologias renais, consoante o tipo de Hipersensibilidade que ocorre: Tipo I mediada por IgE e por mastcitos, vulgarmente designada por alergia ou hipersensibilidade imediata Tipo II mediada por IgG, IgM e complemento, sendo direccionada contra antignios tecidulares Tipo III mediada por imunocomplexos, resulta da deposio de imunocomplexos em alguns rgos Tipo IV mediada por clulas e onde apenas existem reaces celulares, tambm designada por hipersensibilidade retardada.

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Hipersensibilidade do Tipo I
As reaces de hipersensibilidade do tipo I, tambm denominadas de alergias, iniciam-se sempre com um primeiro contacto com o alergeno, atravs dos linfcitos TH2, provocando a sntese de IgE por parte dos linfcitos B.

Tem, por isso, caractersticas semelhantes resposta humoral. O que as distingue os plasmcitos aqui produzirem IgE e que posteriormente se liga, com grande afinidade, a receptores Fc dos mastcitos e basfilos, que ento se dizem sensibilizados. Uma segunda exposio a esse mesmo alergnio conduz desgranulao, com vasodilatao e contraco do msculo liso. A apresentao e reconhecimento do alergeno feita por clulas apresentadoras de antignios, MHC II, linfcitos TH2, linfcitos B e interaces celulares. Pode dizer-se que os componentes das reaces de hipersensibilidade tipo I so: Alergenos so antignos que no parasitas, capazes de estimular reaces HI. A maioria das pessoas usa IgE como defesa contra os parasitas. Algumas pessoas apresentam atopia, isto , predisposio hereditria para o desenvolvimento da hipersensibilidade imediata contra antignios comuns. Estes indivduos atpicos tm altos nveis de IgE e de eosinfilos, sendo mais susceptveis a alergias, eczemas e asma. A maioria das reaces alrgicas por IgE ocorre nas mucosas, em resposta a antignios que entram no organismo por inalao ou ingesto. Podem ser: Medicamentos anti-inflamatrios no esterides, antibiticos, corticosterides, anestsicos, anti-epilticos e vacinas; Cosmticos; Alimentos leite, ovo, peixe, cereais, mariscos e cacau; 67

 Plens; Esporos e fungos; caros; Plos de Animais. Anticorpo (IgE) possui duas cadeias leves, duas cadeias pesadas e um domnio CH4, que contribui para a ligao da poro Fc a receptores na superfcie de mastcitos e basfilos. Mastcitos e basfilos: tm grnulos com substncias farmacologicamente activas como a histamina e aminas tensoactivas. IgE-binding FcR a actividade reagnica de IgE depende da capacidade de se ligar a receptores especficos para a poro Fc das cadeias . Existem os receptores FcRI e FcRII. Os mastcitos e os basfilos expressam FcRI, que se liga a IgE com maior afinidade, permitindo que menor concentrao de IgE se ligue a essas clulas. Mediadores podem ser primrios se forem produzidos antes da desgranulao e armazenados em grnulos (histamina, proteases, heparina, factor quimitxico de eosinfilos) ou secundrios se so sintetizados aps activao da clula-alvo (factor de activao de plaquetas, citocinas, leucotrienos, prostaglandinas, bradicinina). Histamina a sua actividade biolgica s vista alguns minutos depois da activao dos mastcitos. Liga-se a trs tipos de receptores: H1 aumenta a constrio intestinal e brnquica e aumenta permeabilidade de vnulas. H2 promove a vasopermeabilidade e a vasodilatao, estimula de glndulas endcrinas, estimula a ligao de histamina a receptores H2 inibe desgranulao (feedback negativo). H3. A ligao do alergeno IgE mediada por duas molculas de IgE, ou seja, o alergeno liga-se a duas molculas de IgE. Como consequncia ocorrem uma serie de reaces intracelulares: 1. A alterao do metabolismo dos fosfolpidos leva a alteraes na permeabilidade da membrana plasmtica; 2. Como consequncia do aumento de permeabilidade, ocorre um grande aumento da entrada de clcio, que provoca a desgranulao dos mastcitos; 3. A libertao dos mediadores qumicos existentes nos grnulos leva a reaces ao nvel dos vasos sanguneos como a vasodilatao e aumento da permeabilidade vascular. Atravs de mensageiros secundrios, a ligao do alergeno IgE provoca a sntese de derivados do cido araquidnico. Este sintetizado pela aco da fosfolipase A2 que activada pelo AMPc. O cido araquidnico, atravs das enzimas ciclooxigenases (COX) e lipioxigenases, produz prostaglandinas e leucotrienos que levam a que ocorram fenmenos inflamatrios.

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Consequncias das reaces HI

Choque anafilctico O choque anafilctico uma resposta exagerada a um determinado antignio e provoca a falha dos sistemas respiratrio, circulatrio e gastrointestinal. O tratamento feito com a administrao de epinefrina: relaxa o msculo liso, reduz permeabilidade vascular e aumenta o dbito cardaco. Atopia A Atopia uma reaco limitada a um tecido ou ao rgo, no stio de entrada do alergnio. A manifestao relaciona-se com a via de entrada, tipo de alergeno, concentrao do alergeno e imunocompetncia. Pode manifestar-se clinicamente na: Pele eczema, urticria e angioedema; Brnquios rinite alrgica e asma; Olhos conjuntivite; Vasos sanguneos anafilaxia;

Hipersensibilidade do tipo IIa

So reaco de citotoxicidade ou lise de clulas-alvo, mediada por anticorpos. Os anticorpos (IgG) ligam-se aos ags expressos superfcie de clulas-alvo, conduzindo activao do complemento e consequente lise das clulas. As situaes associadas so: Doena hemolitica do recm-nascido quando os IgG materno especfico para antignio do tipo de sangue do beb atravessa a placenta e destri os glbulos vermelhos do feto. Pode ser detectada testando o soro maternal em busca de anticorpos anti-Rh. Se positivo, a me est a criar anticorpos anti-Rh contra os glbulos vermelhos do filho e o seu tratamento depende do grau de severidade da situao: Muito severo transfuso sangunea endovenosa a fim de substituir os glbulos vermelhos do beb Rh- por Rh+ ou o contrrio. Menos severo nascena, o beb exposto a baixos nveis de radiao UV para destruir bilirrubina. Reaces transfusionais vrias protenas e glicoprotenas so expressas na membrana dos eritrcitos que, aquando de uma transfuso, leva a uma resposta imunitria. Se um individuo do tipo sanguneo A sofre uma transfuso de sangue tipo B, as isohematoglutininas anti-B ligam-se a eles, mediando a sua destruio por lise mediada pelo complemento, levando a uma hemlise intravascular e hemoglobria. Hipersensibilidade a medicamentos. Doena hemoltica auto-imune.

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Hipersensibilidade do tipo IIb

Neste tipo de hipersensibilidade, os anticorpos (IgG) ligam-se a receptores celulares, com alterao da funo das clulas alvo. Um exemplo a miastenia gravis. Nesta doena, a acetilcolina no se liga aos seus receptores, provocando problemas a nvel muscular.

Hipersensibilidade do tipo III

uma reaco secundria ao depsito tecidular de imunocomplexos, resultando de inflamao local. uma hipersensibilidade mediada por complexos imunes. A reaco de anticorpos com antignios gera complexos imunes, que facilitam a eliminao por clulas fagocticas, pois so maiores e mais facilmente identificadas. Na hipersensibilidade do tipo III, estes complexos causam danos nos tecidos. A magnitude da reaco depende da quantidade e da distribuio dos complexos. Se se encontram junto ao local de entrada do antignio, d-se uma reaco local mas se se formam no sangue, a reaco ocorre no local de deposio (rins, articulaes, crebro, etc). A deposio dos complexos imunes atrai neutrfilos. O tecido envolvente lesado pela libertao de grnulos (edema e rubor). Uma reaco de hipersensibilidade III ocorre se os imunocomplexos activam o complemento que vai provocar a agregao plaquetria e a desgranulao dos mastcitos, provocando uma vasopermeabilidade. As situaes mais associadas so: Doena do soro por administrao de antitoxinas com soro estranho, formando-se anticorpos contra protenas do soro, formando complexos imunes com antignio do soro; Infeces microbianas; Hipersensibilidade a medicamentos; Nefropatias; Doenas oculares; Auto-imunidade.

Hipersensibilidade do tipo IV
A hipersensibilidade do tipo IV tambm chamada de hipersensibilidade retardada e pode ser do tipo a1, a2 e b. Primeiramente d-se a activao dos linfcitos T por parte das clulas apresentadoras de antignios, que secretam as citocinas IL-2, IFN-, TNF- e MIF. Essas citocinas vo promover a atraco e a activao dos macrfagos que promovem de fagocitose e libertao de enzimas lticas. Esta reaco demora entre 2 a 3 dias a ocorrer. importante na defesa contra microrganismos intracelulares, fora do alcance dos anticorpos.

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 Tipo a1 apresentao dos antignios a linfcitos TH1 e tem como situaes associadas a dermatite de contacto, reaco da tuberculina e hipersensibilidade a medicamentos. Tipo a2 apresentao de antignios a linfcitos TH2, induzindo uma resposta inflamatria com aumento de eosinfilos. As situaes mais associadas so os eczemas. Tipo b apresentao de antignios a linfcitos TC, induzindo citlise e apoptose das clulas alvo. Exemplos de situaes associadas so diabetes de tipo I e rejeio de enxertos.

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SIDA
As imunodeficincias so defeitos que ocorrem num ou mais componentes do sistema imunitrio e que, portanto, afectam toda a resposta imunitria associada a esse componente. Designam-se imunodeficincias primrias quando esses defeitos so de natureza gentica ou ocorrem durante o desenvolvimento do prprio sistema imunitrio. Estes j se encontram presentes no indivduo quando nasce, mesmo que se manifestem mais tarde. As imunodeficincias secundrias so situaes em que existe perda da funo imunitria e estas so adquiridas pelo indivduo sendo a deficincia adquirida como resultado de outras doenas como infeces, m-nutrio, imunossupresso e radiao. O vrus do HIV insere-se neste tipo.

Virologia do HIV-1
O HIV surgiu pela primeira vez em cidades dos estados Unidos como um infeco oportunista em doentes homossexuais em 1981. Em 1984 foi isolado em culturas por Luc Montagnier e Robert Gallo. Este isolamento foi feito pois havia a perda de marcadores CD4 em clulas TH, no entanto como o vrus no crescia nestas clulas no era fcil encontr-lo para o isolar. Os testes que detectavam a sua presena e permitiam o diagnstico surgiram em 1985 e uma primeira tentativa de antiviral, o zidovunine surgiu em 1986. Um pouco mais tarde surgiu uma pandemia do vrus sendo ele responsvel pela morte de mais de 22 milhes de pessoas num total de 50 milhes infectados.

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Existem dois tipos de HIV que se distinguem genotipicamente. O HIV-1 o da pandemia mundial e o HIV-2 encontra-se isolado na frica Ocidental, apresentando o mesmo tipo de apresentao clinica mas mais lento. Vamos focar o estudo no primeiro tipo HIV-1 que pode ser classificado em: Grupos do HIV-1 (diferenciam-se geneticamente) M (major) causador da epidemia mundial; O (outlier) e N (camares) grupos raros do HIV-1 que apareceram isoladamente. Subgrupos HIV-1 M Identificados mais de 10 (A a K); Descendem de um nico HIV-1; Um subgrupo domina uma rea geogrfica; Diferem geneticamente, e tem comportamentos clnicos e biolgicos diferentes.

Componentes antignicos do HIV

GP120 importante a nvel da adeso na 1 fase e ligao com o CD4; GP41 transmembranar e importante para os mecanismos de auto-imunidade; P32 tem um papel a nvel mais interno de replicao do vrus e infeco das clulas; P10 protase; P24 e P17 importantes a nvel da cpsides do vrus.

Mecanismos de infeco do HIV

1. Ligao do GP120 ao receptor CD4 e ao co-receptor na superfcie da clula: Receptor CCR5 usado pelo HIV que infectam macrfagos; Receptor CXCR4 - usado pelo HIV que infectam linfcitos; 2. Fuso do envelope viral com a membrana da clula; 3. Libertao do conteudo viral no citoplasma; 4. Transcrio reversa o RNA viral transcrito a DNA viral; 73

5. O DNA viral move-se para o ncleo da clula; 6. O DNA viral integrado pela enzima integrase no genoma formando o pr-vrus HIV 7. O DNA do pr-virus HIV transcrito para RNA do genoma e mRNA, que vai ser traduzido originando poliproteinas do HIV; 8. O RNA viral e as poliproteinas juntam-se na clula da membrana; 9. Todo este conjunto apodera-se da membrana da clula hospedeira formando o vrus; 10. Uma posterior maturao pela enzima protease torna o virus do HIV infeccioso. Atravs deste processo so produzidos cerca de 10 bilies de vrus num doente diariamente. O tempo de vida de um vrus no plasma do doente de 6 horas e o tempo de vida de um linfcito de 1,6 dias. O HIV pode ficar latente nos linfcitos T CD4 de memria.

Modos de infeco viral

Transmisso sexual pelas mucosas genitais e do clon; Transfuso de sangue; De me para filho; Exposio ocupacional; 74

Os vrus que se transmitem primeiro infectam os macrfagos e clulas dendrticas que tm o CD4 e o receptor CCR5. A clulas dendrticas iniciam a infeco do HIV-1 pelo transporte do vrus das mucosas aos tecidos linfticos. Os variantes HIV R5 ligam-se ao DC-SIGN das clulas dendrticas presentes nas camadas da superfcie das mucosas dos tecidos dos rgos sexuais e intestinais. As clulas dendrticas transportam o HIV at aos linfcitos T CD4 presentes nos ndulos linfticos. Ao fim de 2 dias o vrus pode ser detectado nos ndulos linfticos e ao fim de mais 3 dias pode ser detectado no plasma.

Resposta imunitria ao HIV

A resposta imunitria ao vrus do HIV adaptativa. Esta pode ser de dois tipos: mediada por clulas (clulas T citotxicas) e humoral (anticorpos). Normalmente o tipo de resposta que ocorre depende do local da infeco. As infeces intracelulares estimulam uma resposta mediada por clulas que ir matar a clula infectada. Esta resposta mediada por clulas T cittoxicas (CD8) e utiliza MHC I. As infeces extracelulares estimulam uma resposta humoral que vai ajudar a limitar os antignios livres. Alguns antignios extracelulares so apanhados por clulas apresentadoras de antignios e apresentadas via MHC II aos linfcitos TH que se diferenciam em TH1 e TH2. As TH1 aumentam a resposta mediada por clulas e TH2 aumentam a resposta humoral. O elemento central da resposta imunitria adaptativa a clulas TH (CD4). O HIV desregula e afecta a aco e funcionamento desta clula e compromete por isso toda esta resposta.

Infeco Intracelular APC MHC I

Infeco Extracelular Antignios solveis Linfcito B

Linfcito T CD8

Linfcito T CD4 Resposta Humoral

Resposta celular mediada por CTL

TH1

TH2

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Os anticorpos tm muitas funes no entanto parecem ser pouco efectivos no controlo do vrus do HIV. A neutralizao e citoxicidade mediada por anticorpos (ADCC) so dois mecanismos pelos quais os anticorpos podem ajudar a tentar conter o vrus: Neutralizao os anticorpos ligam-se superfcie do vrus e impedem a ligao do vrus a outras clulas do organismo. ADCC a parte Fc dos anticorpos ligam-se s clulas NK e estimula-as para destruir as clulas infectadas. No entanto estas respostas no so suficientes e encontrar uma vacina para o HIV difcil pois o vrus tm um ritmo rpido de mutaes no sendo reconhecido e como se integra no DNA do hospedeiro permanece escondido.

Patognese do HIV
O mecanismo da infeco apresenta vrias fases. Chama-se infeco primria ao perodo imediatamente a seguir infeco pelo HIV, caracterizado por uma virmia elevada que dura vrias semanas e por uma diminuio do nmero de linfcitos T CD4. Nesta altura muitos doentes apresentam sintomas semelhantes a um quadro de mononucleose (febre, alergias e ndulos linfticos inchados). A infeco primria termina quando o sistema imunitrio capaz de montar uma resposta imunitria especifica contra o HIV (CTL seguida de resposta humoral). Os doentes entram assim em latncia clinica so seropositivos. 1. Infeco Aguda O HIV no se encontra em replicao nas clulas TH mas maioritariamente em repouso na circulao perifrica. Nesta altura a maior replicao d-se nos ndulos linfticos, macrfagos e clulas dendrticas. Existe uma resposta imunitria celular durante semanas onde os nveis de anticorpos virais e clulas T CD8 so muito elevados. Esta resposta eficaz a manter o vrus em circulao no sangue com nveis baixos, sendo os sintomas manifestados, por isso pouco graves. O numero de clulas T CD4 diminui drasticamente embora com alguma recuperao. Esta perca de clulas T CD4 pode resultar numa infeco directa nas clulas T em circulao. 2. Forte Resposta Imunitria o vrus desaparece quase todo da circulao devido a uma boa resposta citotxica por parte dos anticorpos contra os antignios de superfcie e internos do HIV. A maior parte dos vrus que aparecem nesta altura so produzidos dos linfcitos T recentemente activados e infectados. A produo de linfcitos T CD4 compensa a reduo que ocorreu quando a produo viral provocava a sua lise. 3. Fase de Latncia o vrus persiste nos tecidos extravasculares, clulas dendrticas e ndulos linfticos. As clulas T de memria tm o vrus integrado na sua forma pr76

viral. Os linfcitos T CD4 de memria no so activados e o seu nmero diminui devido a infeces. Latncia celular: S os linfcitos T CD4 activados podem suportar a replicao do vrus. A maioria dos linfcitos T CD4 infectados so destrudos e algumas clulas infectadas revertem ao estado latente. As clulas memria vivem mais tempo mas no suportam a replicao viral, os macrfagos, no entanto no entram em latncia. Neste perodo o NEF liga-se ao antignio CD4 e causa a sua internalizao e eliminao nos lisossomas sendo o marcador digerido. Latncia clnica: A infeco pelo HIV no se manifesta como doena durante anos. Durante a latncia clinica o vrus ainda se replica lentamente. 4. Incio da Doena ocorre uma reduo dos linfcitos T CD4 pois estes so o alvo do vrus. As clulas que proliferam para responder ao estimulo viral so mortas pelo prprio vrus (deleco clonal) e a variao dos eptopos do vrus permite que o HIV escape resposta imunitria. Ocorre a apoptose dos linfcitos T CD4. Os doentes com HIV com elevados nveis de linfcitos T CD4 no tm a doena! 5. Doena Avanada a diminuio dos CD4 significa que o vrus e as clulas infectadas j no esto controlados, sendo que o nmero de linfcitos T CD4 fica inferior a 200 clulas/mL. O ttulo viral aumenta rapidamente e a resposta imunitria eliminada. Consequentemente o nmero de linfcitos T CD8 reduzidos e devido a infeces oportunistas pode haver morte em menos de dois anos, sem interveno teraputica. Estas infeces ocorrem quando os nveis de CD4 ficam abaixo das 300 clulas/mL. Pode fazer-se uma boa correlao entre a reduo de linfcitos T CD4 e o incio dos sintomas. O HIV como j foi referido ataca inmeros rgos: Crebro macrfagos e clulas gliais; Ndulos linfticos e timo linfcitos e clulas dendrticas; Sangue, smen e fluidos vaginais macrfagos; Medula ssea linfcitos; Pele clulas de Langerhans; Coln, duodeno e recto clulas cromatinas; Pulmes macrfagos alveolares. Todos os elementos do sistema imunitrio esto afectados e nos estdios mais avanados da doena os tecidos linfticos so incapazes de responder afectivamente contra novos antignio, so incapazes de manter a resposta de memria ou conter a replicao do HIV e o organismo tona-se por isso muito susceptvel a infeces oportunistas. No caso concreto dos linfcitos TH (CD4) estes sofrem mecanismos de depleo e disfuno de forma: Directa eliminao das clulas infectadas pelo HIV atravs de respostas imunitrias para o vrus e perca da integridade da membrana celular devido replicao viral; 77

 Indirecta Fuso de clulas infectadas, apoptose e auto-imunidade. O HIV induz a activao do sistema imunitrio e esta activao provoca no limite uma imunossupresso grave. Quanto mais avanada a doena, maior o risco de infeces associadas. A Tuberculose por exemplo ocorre muito mais em doentes com SIDA avanada. O organismo torna-se incapaz de responder a infeces intracelulares e doenas malignas como: Micobacteria, salmonela e legionela; Leismania e toxoplama; Histoplasmose; Herpes e varicela; Linfomas por EBV. Este vrus torna-se muito perigoso no apenas por destruir o sistema imunitrio mas por o usar para a sua prpria replicao. O HIV est associado ao aumento de expresso de citocinas pr-inflamatrias (TNF-, IL-1, IL-6, IL-10, IFN-) que estimulam a replicao viral. A infeco pelo HIV resulta tambm na perda de citocinas imunoreguladoras (IL-2 e IL-12) necessrias para modular a resposta celular efectiva atravs das CTL e NK. Laboratorialmente so usados marcadores que atravs da carga viral analisam a replicao viral e nos indicam o nmero de vrus/mL. Tambm feita uma contagem de CD4 pois assim possvel observar a degradao do sistema imunitrio indicando o nmero de linfcitos T/mL.

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Tuberculose
Um tero da populao mundial est infectado com tuberculose e 10% destes desenvolvem a doena. O vrus provocado pela Mycobacterum tuberculosis (Mtb), um parasita intracelular, aerbico obrigatrio, que se divide a cada 16-20 horas. A bactria um pequeno bacilo, fino e encurvado, imvel, em forma de basto que pode resistir a desinfectantes fracos e ao cido gstrico e pode sobreviver em estado latente por semanas. Apenas se desenvolve quando se hospeda num organismo. A sua parede muito rica em lpidos, nomeadamente em cidos gordos de cadeia longa e cidos miclicos. A parede celular o factor de virulncia mais importante nesta bactria, face sua composio em cidos miclicos - protegem a bactria de enzimas hidrolticas do fagossoma bloqueando a aco destes. O Mtb tem a capacidade de permanecer vivo durante anos no granuloma formado pela reaco tecidular e se multiplicar apenas quando as defesas do hospedeiro falham. A bactria normalmente afecta os pulmes no entanto tambm podem afectar os rins e crebro. Existem dois tipos de tuberculose: em latncia ou doena activa. No primeiro caso o doente vive com a bactria no organismo sem qualquer tipo de sintoma pois o sistema imunitrio combate a bactria impedindo o crescimento da bactria. No entanto se o sistema imunitrio no conseguir impedir o crescimento da bactria esta torna-se activa e a doena manifesta-se. A imunidade celular o principal mecanismo de defesa contra a bactria, sendo realizada por intermdio de antignios por receptores em clulas da imunidade inata e adquirida, secretado citocinas imunoreguladoras pelos linfcitos T CD4. A principal citocina observada a IFN-. As manifestaes da doena dependem do balano entre a virulncia do microrganismo e a competncia imunolgica do hospedeiro, combinao entre a resposta inata e a adquirida, uma vez que a resposta inata limitada e a bactria pode multiplicar-se dentro do macrfago e disseminar-se hematologicamente. A imunizao eficiente considerada a melhor forma de preveno para o controlo da tuberculose. O BCG um imunognio eficaz na preveno das formas graves da tuberculose mas no contra a infeco pelo Mtb. O organismo humano tem uma defesa mediada por linfcitos T e macrfagos que tentam controlar o Mtb, exprimindo citocinas (IFN- e FTN-), produzindo xidos txicos derivados no azoto e provocando a lise no fagolisossomas. No entanto o Mtb consegue escapar destes mecanismos permanecendo vivo no granuloma. Os principais mecanismos de escape do Mtb envolvem a produo de molculas como o ESAT6, capaz de inibir a produo de IL-12 e IFN-. A inibio tanto da apoptose de macrfagos infectados e quanto da fuso do fagcito ao lisossoma favorece a sobrevida e a multiplicao dos bacilos no interior do fagcito. 79

A lipoprotena 19KDa e derivados lipdicos do Mtb interagem com TLR2 e, unidos, induzem a resposta predominantemente inflamatria encontrada na TB. A sinalizao via TLR2 em resposta ao Mtb, entretanto, aumenta a secreo de IL-10, citocina TH2, pelas clulas dendrticas e macrfagos, o que sugere o envolvimento de mecanismo micobacteriano controlador da resposta inflamatria no hospedeiro. A latncia o maior obstculo erradicao da infeco pelo Mtb, exigindo o conhecimento dos mecanismos imunes na persistncia e na reactivao da TB.

Aps a fagocitose, os bacilos inalados ficam em vacolos citoplasmticos e so apresentados aos linfcitos T CD4 pelo complexo principal de histocompatibilidade de classe II, MHC II, presente nos macrfagos, clulas dendrticas e linfcitos B. Essas clulas so chamadas de apresentadoras de antgenos (APC) e produzem citocinas inflamatrias como o FNT e a IL-1, capazes de recrutar neutrfilos e moncitos. Os receptores tipo Toll (TLRs) so os principais envolvidos no reconhecimento de antgenos do Mtb e responsveis pela activao de macrfagos e clulas dendrticas. Controlam a ligao entre a resposta imune inata e adquirida, o que leva expresso de molculas co-estimuladoras como o CD80 e CD86 na superfcie de macrfagos e clulas dendrticas, capazes de interagir com os receptores CD28 nos linfcitos T, ampliando a resposta imune. As citocinas produzidas pelas APC, como a IL-12, e citocinas produzidas pelos linfcitos T activados, como a IL-2, mantm a activao e a proliferao de linfcitos, o que induz a resposta celular predominantemente pr-inflamatria. O IFN- a principal molcula activadora de macrfagos, a citocina-chave para o controle da infeco, mas insuficiente. Com o FNT-, estimula a produo de xido ntrico sintetase (NOS2), responsvel por altos nveis de xido ntrico e outros radicais intermedirios do nitrognio (RNI), que so bactericidas e participam da resistncia infeco pelo Mtb. O FNT- primordial no controle e manuteno do granuloma por regular localmente a concentrao de qumiocinas para o recrutamento de clulas, prevenindo a reactivao da tuberculose. 80

A sua neutralizao pode resultar em reactivao fatal da doena. A IL-12 aumenta a produo de IFN- em clulas NK e a expanso de clulas TH1 antgeno especficas. Outras citocinas como a IL-23, IL-18 e IL-27 tambm so importantes indutoras da produo de IFN-. Aps infectar macrfagos no pulmo, o Mtb instala-se precocemente no fagossoma e escapa do sistema imunitrio pela inibio da maturao do fagossoma e fuso com o lisossoma. No entanto, antgenos da micobactria so secretados em vesculas apoptticas, associados ao MHC I, e estimulam clulas T CD8 atravs do fenmeno denominado apresentao cruzada. Uma vez activados, esses linfcitos tambm produzem IFN- e liberam grnulos enzimticos ricos em granulisina, que activam outras enzimas capazes de degradar lipdios e causar a lise celular por apoptose.

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