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MTODO CLNICO DE ATENO FARMACUTICA

Cassyano J Correr; Michel F Otuki O processo de ateno farmacutica obedece a uma seqncia de passos conhecida como mtodo clnico. O mtodo clnico inclui a coleta de dados, identificao de problemas, implantao de um plano de cuidado e seguimento do paciente. De modo geral, todas as profisses da sade seguem estas mesmas etapas no processo de cuidado do paciente, sendo a principal caracterstica de uma profisso sua expertise e autonomia na resoluo de um grupo especfico de problemas do paciente. Os farmacuticos so especialistas em medicamentos e, portanto, so aptos a resolver problemas relacionados farmacoterapia, com objetivo de promover seu uso racional e assim garantir sua mxima efetividade e segurana. Como profissionais da sade, os farmacuticos devem ter tambm uma viso integral do paciente, seu momento entre os ciclos de vida, e prover cuidados em sade adequados s suas necessidades. A ateno farmacutica uma prtica clnica centrada no paciente, na qual as decises e as responsabilidades so compartilhadas com o paciente e a equipe de sade. O mtodo clnico de Ateno Farmacutica H vrias metodologias de ateno farmacutica disponveis na literatura. No Brasil, na Espanha, e outros pases de origem latina, o termo seguimento farmacoteraputico se desenvolveu como sinnimo do que, no Estado Unidos e pases anglo-saxes em geral, se entende como Pharmaceutical Care. Mais recentemtne, nos EUA, o termo Medication-Therapy Management (MTM) foi criado como um servio clnico voltado a pacientes polimedicados do sistema Medcare. O MTM realizado seguindo tambm as etapas que sero aqui descritas. Entre as metodologias mais citadas no Brasil esto o Mtodo Dder, o Pharmacotherapy WorkUp e o Therapeutic Outcomes Monitoring (TOM). Todos esses visam fornecer ao farmacutico algumas ferramentas e um pacote de abordagens e procedimentos para a realizao do atendimento clnico. De modo geral, todos os mtodos de ateno farmacutica disponveis advm de adaptaes do mtodo clinico clssico de ateno sade e do sistema de registro SOAP (Subjective, Objective, Assessment, Plan) proposto por Weed na dcada de setenta. Descreveremos a seguir uma abordagem geral do mtodo clnico, baseado no desenvolvido por Weed, utilizando abordagens e ferramentas propostas nos diversos mtodos de ateno farmacutica internacionais, numa perspectiva adaptada cultura e realidade brasileira. A ateno farmacutica no precisa se focar apenas em pacientes com condies crnicas. H muitas experincias no Brasil da implantao de seguimento farmacoteraputico a pacientes hipertensos e diabticos em farmcias comunitrias, com timos resultados, entretanto a maioria desses servios no se perpetua por mais do que uns poucos anos. Por muitos motivos, entre os quais a baixa qualificao do farmacutico, a falta de planejamento de longo prazo, a desarticulao do servio farmacutico com os servios de sade locais e, principalmente, a ausncia de um plano de remunerao por servios. Alm disso, comum ouvir de farmacuticos que durante o acompanhamento de hipertensos e diabticos, por exemplo, todo o processo permanece demasiadamente atrelado ao mdico e extremamente dependente das condies estruturais do sistema pblico de sade. Ainda que muitos desses argumentos sejam questionveis, todos esses fatores pressionam o farmacutico no mdio prazo a desistir do seguimento farmacoteraputico e a retornar exclusivamente dispensao de medicamentos. Por esse motivo, a ateno farmacutica deve estar adequada s demandas dos usurios da farmcia comunitria ou do servio onde o farmacutico esteja inserido. O farmacutico deve especializar sua consulta nos problemas comuns de sua regio e nas queixas que normalmente so mal atendidas no balco da farmcia. Em outras palavras, o perfil epidemiolgico da regio e as necessidades dos pacientes devem ser os fatores-guia da construo do servio clnico farmacutico. Isso pode incluir o atendimento de transtornos menores, mtodos contraceptivos, uso de medicamentos por gestantes, problemas dermatolgicos e cosmticos, pacientes polimedicados com dificuldades de adeso, pacientes idosos fragilizados ou pacientes crnicos que necessitam de cuidado continuo. A consulta farmacutica nica. O mtodo clnico de ateno farmacutica nico. Mudam os 1

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problemas do paciente, os procedimentos e as prioridades do plano de cuidado, conforme se pode observar na Figura 1. Condio Aguda Durao do problema Limitada (dias, semanas) Longo (> 3 meses, anos) e no autolimitada Foco / Objetivos Teraputicos Cura e alvio de sintomas Controle e preveno de complicaes Prioridade no plano de cuidado Alta. Requer ao imediata Varivel. Depende da presena de agravo e controle da condio Durao do seguimento Curto prazo. Focado na resoluo do problema e na alta. Longo prazo. Focado na estabilizao e no suporte ao autocuidado.

Crnica

Figura 1. Caractersticas da ateno farmacutica segundo a condio do paciente O mtodo clnico de ateno farmacutica segue as etapas detalhadas na Figura 2. Na prtica diria o farmacutico atender seus pacientes um a um, em consultas individualizadas. Inicialmente, o objetivo ser coletar e organizar dados do paciente. Para isso utilizam-se tcnicas de semiologia farmacutica e entrevista clnica. aberta uma ficha para registro do atendimento, que ser arquivada no pronturio do paciente. De posse de todas as informaes necessrias, o farmacutico ser capaz de revisar a medicao em uma abordagem clnica e identificar problemas relacionados farmacoterapia presentes e potenciais do paciente. Ser elaborado ento um plano de cuidado em conjunto com o paciente, que pode incluir intervenes farmacuticas e/ou encaminhamento a outros profissionais. Dever ser entregue ao paciente ao final da consulta a Declarao de Servio Farmacutico1, que registra e materializa o atendimento. Por fim, o farmacutico deve agendar o retorno ou a freqncia de seguimento, a fim de avaliar os resultados de suas condutas. Todo processo reiniciado no surgimento de novos problemas, queixas ou mudanas significativas no tratamento.

Declarao de Servio Farmacutico: documento escrito, elaborado pelo farmacutico aps a prestao do Servio Farmacutico, previsto na legislao vigente. A Declarao de Servio Farmacutico deve ser emitida em duas vias, sendo que a primeira deve ser entregue ao usurio e a segunda permanecer arquivada no estabelecimento, podendo esta ser de forma eletrnica.

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Resultados e progresso do paciente Alcance das metas teraputicas Novos problemas

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Realizar o seguimento individual do paciente

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Coletar e organizar dados do paciente

Motivo da consulta Dados especficos do paciente Histria clnica Histria de medicao

Elaborar um plano de cuidado em conjunto com o paciente

Definir Metas teraputicas Intervenes Agendamento de retorno e seguimento

Identificar problemas relacionados farmacoterapia

Anlise Situacional Reviso da farmacoterapia Identificao dos problemas presentes e potenciais

Figura 2. Processo geral de ateno farmacutica do paciente

Coleta e organizao de dados do paciente A consulta farmacutica tem incio com a coleta de dados do paciente. Esta feita por meio de uma anamnese e exame clnico e o paciente a principal fonte das informaes. Alm do relato que o prprio paciente faz sobre sua sade, seus problemas mdicos e tratamentos em curso, outras informaes podem ser obtidas de familiares e cuidadores ou de outros profissionais da sade. So indispensveis ainda os dados advindos de exames clnicos, laboratoriais, prescries mdicas, entre outros documentos pertencentes ao histrico clnico do paciente. Quando a consulta agendada, ajuda muito pedir ao paciente que leve seus medicamentos, suas receitas mdicas e ltimos exames. A entrevista clnica focada no perfil do paciente, histria clnica e histria de medicao. A histria clnica inclui a queixa principal, histria da doena atual, histria mdica pregressa, histria social, familiar e reviso por sistemas. A figura 3 demonstra o esquema geral das etapas da entrevista clinica (esse tema ser abordado com maiores detalhes no capitulo 6: entrevista clinica e semiologia farmacutica). A histria de medicao inclui os medicamentos em uso, plantas medicinais, medicao pregressa, histrico de alergias, reaes adversas a medicamentos e a experincia de medicao do paciente.

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QUEIXA PRINCIPAL
Como o paciente refere o problema

HISTORIA DA DOENCA ATUAL

O que perguntar sobre o sintoma

HISTORIA MEDICA PREGRESSA

Focar em doenas ou medicamentos que podem causar o sintoma

HISTORIA FAMILIAR
Destacar caso as situaes clnicas tenham histrico na famlia

HISTORIA SOCIAL
Hbitos que podem ser a causa do sintoma

REVISAO POR SISTEMAS

Outros rgos que podem ser afetados e que sinalizem casos de maior gravidade e complexidade

Figura 3. Elementos da histria clnica do paciente O farmacutico deve buscar conhecer todos os medicamentos em uso pelo paciente, incluindo suas indicaes, regime posolgico (dose, via de administrao, freqncia e durao) e a resposta (efetividade e segurana). To importante quanto os medicamentos prescritos so aqueles usados por automedicao, plantas medicinais, suplementos vitamnicos e vacinas, normalmente pouco valorizados pelos pacientes como medicamentos. Esta abordagem deve ser feita valorizando o conhecimento do paciente, sua percepo dos problemas, sua cultura e condio social e como os medicamentos se encaixam em sua rotina de vida, seus horrios e seus hbitos. Nesta fase inicial do seguimento farmacoteraputico, essencial ao farmacutico compreender a experincia de medicao relatada pelo paciente. Esta inclui as atitudes, desejos, expectativas, receios, entendimento e o comportamento do paciente com relao aos medicamentos e fundamental na tomada de decises clnicas. A adeso teraputica do paciente s pode ser entendida de forma segura com essa aproximao e s a partir dela ser possvel educar o paciente ou influenciar seu comportamento quanto ao uso correto dos medicamentos.

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Durante a entrevista, o farmacutico deve anotar as informaes relevantes de modo a construir o histrico do paciente no pronturio. Deve-se buscar o equilbrio entre escutar e interagir com o paciente e tomar notas enquanto o paciente fala. Com tempo e experincia, o farmacutico ser capaz de dar fluidez ao atendimento, ao mesmo tempo em que registra as informaes, proporcionando ao paciente a sensao de acolhimento e profissionalismo. As informaes sobre o paciente organizadas pelo farmacutico durante a entrevista devem compor uma foto do paciente conhecida como Estado Situacional. O estado situacional (Em espanhol diz-se Estado de Situacin) consiste na relao completa dos problemas de sade e de toda farmacoterapia, de modo que se conheam detalhadamente os medicamentos em uso e as condies clnicas no tratadas do paciente. Nesta foto inicial deve ser possvel tambm avaliar os resultados teraputicos obtidos at o momento. O estado situacional a base de informaes sobre a qual o farmacutico realizar a reviso da farmacoterapia e a identificao de problemas do paciente relacionados farmacoterapia, etapas estas que compe a prxima etapa do mtodo clnico. Identificao de problemas relacionados farmacoterapia De posse de todas as informaes necessrias sobre o paciente, o farmacutico deve aplicar um raciocnio clnico sistemtico a fim de avaliar e identificar todos os problemas relacionados farmacoterapia do paciente. Estes correspondem ao corao e a alma da prtica da ateno farmacutica. A identificao e resoluo desses problemas so o territrio prprio do profissional farmacutico, aquilo que o diferencia de outras profisses da sade e que justifica socialmente sua prtica. O propsito de identificar problemas relacionados farmacoterapia ajudar os pacientes a atingirem suas metas teraputicas e a obterem o mximo benefcio dos medicamentos. Diferente do que se pode pensar, trabalhar com problemas da farmacoterapia no impe ao farmacutico uma viso estreita focada no medicamento. Pelo contrrio, exige do profissional uma viso integral do paciente, sua famlia e relaes sociais, e uma postura voltada para o cuidado e no para o produto. Identificar problemas relacionados farmacoterapia est para a ateno farmacutica, assim como o diagnstico da doena est para a medicina. H na literatura autores que utilizam o termo diagnstico farmacutico (pharmaceutical diagnose) para se referir ao raciocnio clnico empregado na identificao desses problemas. Os problemas relacionados farmacoterapia so problemas clnicos do paciente, passveis de serem detectados, tratados e prevenidos. evidente, portanto, que a preveno destes problemas consiste no papel mais importante do farmacutico e no maior valor dos seus servios para com os pacientes. O conceito do que vem a ser um problema relacionado farmacoterapia controverso na literatura internacional. Vrios termos so utilizados em portugus como sinnimos, entre eles problemas relacionados aos medicamentos (PRM), problemas farmacoteraputicos ou resultados negativos da medicao. Este ltimo consiste numa nova abordagem da questo proposta no III Consenso de Granada que busca diferenciar os problemas ocorridos no processo de uso dos medicamentos das falhas nos resultados da farmacoterapia. proposta a substituio do termo Problemas Relacionados com Medicamentos por Resultados Negativos da Medicao, sendo estes entendidos como resultados de sade no adequados ao objetivo da farmacoterapia e associados ao uso ou falha no uso de medicamentos. A Rede Europia de Seguimento farmacoteraputico (Pharmaceutical Care Network Europe - PCNE) define problemas relacionados aos medicamentos como um evento ou circunstncia envolvendo a farmacoterapia que interfere atualmente ou potencialmente com os resultados de sade desejados. O Consenso Brasileiro de Ateno Farmacutica tambm traz uma definio para Problemas Relacionados aos Medicamentos (PRM): Um problema de sade, relacionado ou suspeito de estar relacionado farmacoterapia, que interfere ou pode interferir nos resultados teraputicos e na qualidade de vida do usurio. O PRM real, quando manifestado, ou potencial quando h risco de sua ocorrncia. Pode ser ocasionado por diferentes causas, tais como as relacionadas ao sistema de sade, ao usurio e seus aspectos bio-psico-sociais, aos profissionais de 5

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sade e ao medicamento. Segundo o consenso brasileiro, a identificao de PRMs segue os princpios de necessidade, efetividade e segurana, prprios da farmacoterapia. O trabalho pioneiro sobre problemas relacionados farmacoterapia foi publicado no incio dos anos 90 por Strand et al. e segue sendo at hoje o conceito mais difundido sobre o tema. Atualmente, esses autores os definem como qualquer evento indesejvel vivenciado pelo paciente que envolva a farmacoterapia e que interfere com o alcance das metas teraputicas do tratamento. Um problema do paciente relacionado farmacoterapia sempre possui trs componentes principais: 1. Um evento indesejvel ou o risco de um evento indesejvel vivenciado pelo paciente. O problema pode ter a forma de uma queixa clnica, sinal, sintoma, diagnstico, doena, agravo, disfuno, exames laboratoriais alterados ou uma sndrome. Estes eventos podem ser resultado de condies fisiopatolgicas, psicolgicas, socioculturais ou mesmo econmicas. 2. A farmacoterapia (produtos e/ou regime posolgico) faz parte do problema. 3. H uma relao existente ou suspeita entre o evento e a farmacoterapia. O evento pode ser conseqncia da farmacoterapia, numa relao direta causa-efeito ou pode requerer a adio ou modificao da farmacoterapia para sua resoluo ou preveno. Apesar da aparente confuso, todos os conceitos apresentados so muito semelhantes e partem de problemas de sade vivenciados pelo paciente, que podem ser causados ou tratados pela farmacoterapia. Alm disso, os princpios bsicos ligados farmacoterapia, ao processo de uso de medicamentos e aos seus efeitos teraputicos sobre o paciente so muito bem compreendidos. Neste livro, a fim de desenvolver uma base para o raciocnio clnico farmacutico, consideramos os princpios da necessidade, efetividade e segurana da farmacoterapia e a adeso teraputica do paciente como os pontos fundamentais a serem avaliados. Dividiremos o processo de avaliao farmacutica, que conduzir a uma lista de problemas do paciente a serem trabalhados na ateno farmacutica, em duas etapas: 1) Reviso da Medicao e 2) Identificao de Problemas Relacionados Farmacoterapia. Reviso da Medicao com Foco nos Resultados Teraputicos A reviso abrangente da medicao consiste na avaliao sistemtica da necessidade, efetividade e segurana de todos os medicamentos em uso pelo paciente e de sua adeso ao tratamento. Isto , todas as necessidades ligadas aos medicamentos apresentadas pelo paciente. Esta reviso inicia-se no levantamento das informaes do paciente durante a entrevista clnica. O farmacutico deve conhecer a indicao, dose, via de administrao, freqncia e durao do tratamento para cada medicamento em uso e deve reunir as informaes clnicas necessrias para avaliar a resposta do paciente, em termos de efetividade e segurana. Ainda durante a entrevista, o farmacutico dever abordar a experincia de medicao do paciente e conhecer como este organiza seus medicamentos em sua rotina e qual o grau de cumprimento do regime posolgico. Cabe lembrar que s vezes ser necessria mais de uma consulta a fim de se organizar toda informao necessria para a reviso da farmacoterapia. Isso principalmente para pacientes polimedicados e que no dispe de todas as informaes necessrias na primeira consulta. A avaliao da necessidade do uso de medicamentos pode revelar dois problemas comuns: o uso de medicamentos desnecessrios ou sem indicao clara para os problemas de sade do paciente ou a necessidade de utilizar medicamentos para um problema de sade no tratado at aquele momento. Indicao e necessidade so conceitos ligeiramente diferentes. A indicao diz respeito ao uso aprovado do medicamento, descrito na bula do produto. A necessidade parte da situao clnica do paciente. Quando as indicaes do medicamento e o problema clnico coincidem oportunamente, h necessidade da farmacoterapia. O uso de um medicamento, portanto, pode ser considerado necessrio quando h um problema de sade que o justifique e/ou quando h uma prescrio mdica vlida para tal. Se no h uma condio clnica que requeira farmacoterapia, ento esta farmacoterapia desnecessria. Por outro lado, se h uma indicao teraputica que no est sendo tratada, ento h necessidade de 6

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iniciar a farmacoterapia. Nesta fase, o farmacutico continuamente se pergunta se o problema de sade do paciente causado pela farmacoterapia ou se o problema algo que precisa ser tratado com farmacoterapia. A efetividade da farmacoterapia a expresso dos efeitos benficos do tratamento sobre o paciente. O termo eficcia clnica tambm comumente usado, ainda que tecnicamente incorreto. A eficcia consiste na capacidade do medicamento em produzir um efeito farmacolgico no paciente sob condies ideais de uso, isto , comprovada por ensaios clnicos. A efetividade consiste no resultado obtido do medicamento sob condies reais de uso, isto , na prtica clnica. A farmacoterapia considerada efetiva quando conduz ao alcance das metas teraputicas previamente estabelecidas. O Quadro 2 traz as metas teraputicas normalmente esperadas para a farmacoterapia. Assim, para que se possa avaliar a efetividade, preciso estabelecer as metas do tratamento, com base nos sinais e sintomas do paciente ou nos exames laboratoriais alterados associados enfermidade. A fim de determinar estas metas, o farmacutico dever considerar a indicao do medicamento, seu regime posolgico e o tempo transcorrido do incio do uso, necessrio para o alcance das metas. Quadro 2. Exemplos de problemas de sade ou exames clnicos e metas da farmacoterapia Objetivo Teraputico Cura de uma doena Reduo ou eliminao de sinais e/ou sintomas Reduo ou interrupo da progresso da doena Preveno da doena Normalizao de exames laboratoriais Auxiliar no processo diagnstico Exemplos Pneumonia bacteriana Amigdalite estreptoccica Depresso Resfriado comum Hipertenso Diabetes Osteoporose Infarto agudo do miocrdio Anemia ferropriva Hipocalemia Exames oftalmolgicos Contraste radiolgico

Adaptado de: Cipolle RJ, Strand LM, Morley PC. Pharmaceutical Care Practice. The clinician's guide. 2th Ed. New York: McGraw-Hill, 2004. 394p.

A segurana da farmacoterapia consiste na expresso dos efeitos prejudiciais do tratamento sobre o paciente. Um medicamento pode ser considerado seguro quando no causa um novo problema de sade no paciente, nem agrava um problema de sade j existente. As Reaes Adversas aos Medicamentos (RAM) e a toxicidade so os problemas mais comuns relacionados segurana da farmacoterapia. RAM so efeitos nocivos e indesejveis produzidos pelos medicamentos em doses normais de uso, podendo estar ligados farmacologia conhecida da droga ou a reaes do paciente sobre o medicamento (alergias, intolerncia, efeitos idiopticos). RAM e toxicidade podem ser resultado do uso de doses muito altas pelo paciente. Assim como na efetividade, as condies clnicas do paciente, a dose, a via de administrao, a freqncia e a durao do tratamento podem dar origem a problemas de segurana da farmacoterapia. Esses eventos tambm podem ser vivenciados pelo paciente como sinais, sintomas ou exames laboratoriais alterados. A avaliao da adeso teraputica do paciente tambm pode revelar dois problemas comuns: a no adeso involuntria (no-intencional) do paciente, que ocorre quando o paciente apresenta dificuldade em cumprir o tratamento ou o segue de forma inconsistente com as instrues do prescritor. Outro problema consiste na no adeso voluntria do paciente, situao na qual o paciente decide racionalmente no utilizar seus medicamentos ou faz-lo de forma diferente das instrues do prescritor.

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Vrios fatores podem influenciar a adeso do paciente ao tratamento, entre eles o acesso aos medicamentos, condies socioeconmicas e culturais, conhecimento sobre os medicamentos, capacidade cognitiva, complexidade da farmacoterapia, aspectos religiosos, expectativas e medos ligados ao tratamento, melhora ou agravamento da condio clnica, entre outros. Na prtica da ateno farmacutica, a adeso teraputica pode ser adequadamente avaliada a partir de uma reviso detalhada de como o paciente faz uso dos medicamentos e de sua experincia de medicao. A responsabilidade do profissional neste caso ser compreender a dimenso da adeso do paciente ao tratamento e trabalhar a fim de que ela no seja um problema. Essas quatro dimenses (necessidade, efetividade, segurana e adeso) permitem ao farmacutico avaliar os medicamentos em uso pelo paciente em toda sua complexidade e o conduziro deteco de riscos ou problemas relacionados farmacoterapia manifestados. As quatro dimenses devem ser sistematicamente avaliadas exatamente na ordem em que se apresentam. comum aos farmacuticos entender a necessidade da farmacoterapia e a adeso teraputica como dimenses ligadas ao processo do uso dos medicamentos. Por outro lado, a efetividade e segurana so expresso dos efeitos da farmacoterapia sobre o estado de sade do paciente, refletindo-se em desfechos de sade. A Figura 2 traz um esquema que facilita a visualizao do processo de raciocnio clnico do farmacutico em relao farmacoterapia. Para realizar uma adequada reviso da farmacoterapia, o farmacutico deve possuir uma base slida de conhecimento em farmacoterapia e sobre o manejo de condies agudas e crnicas. O carter generalista da prtica farmacutica faz com que a atualizao e a educao permanente sejam parte do seu cotidiano. fundamental possuir acesso a boas fontes de informao sobre medicamentos e s diretrizes clnicas. Boas fontes de informao terciria sobre medicamentos so livros e compndios que possuam informao atualizada, completa, confivel e aplicvel. No Brasil, h consenso de que os bulrios normalmente encontrados nas farmcias no atendem s condies necessrias e no tem qualidade suficiente para a prtica da ateno farmacutica. Diretrizes Clnicas so documentos de orientao da conduta profissional baseados nas melhores evidncias cientficas, normalmente elaborados por entidades mdicas e cientficas. Uma boa prtica clinica deve se basear nas necessidades especficas dos pacientes, nas melhores evidncias disponveis e na experincia do profissional para a tomada de decises que maximizem as chances de benefcios ao paciente. Problemas Relacionados Farmacoterapia Alm de vrios conceitos existentes sobre o que so problemas relacionados farmacoterapia, os pesquisadores do tema propem diferentes listas de classificao de problemas, cujos objetivos so funcionar como ferramenta e sistematizar o raciocnio clnico do farmacutico. Neste ponto residem as maiores discordncias entre os grupos e no h hoje uma classificao padronizada aceita internacionalmente. H classificaes focadas em isolar desfechos do paciente, como a do Consenso de Granada, e outras que no se preocupam em misturar causas e efeitos, como as classificaes de Strand et al. e do PCNE. No h uma proposta brasileira para o tema. Em geral, h consenso de que a deciso de qual problema relacionado farmacoterapia o paciente vivencia faz parte da tomada de deciso clnica do farmacutico, podendo haver inclusive variao de interpretao entre diferentes profissionais utilizando o mesmo sistema de classificao. O III Consenso de Granada, ao modificar o termo PRM (Problemas Relacionados aos Medicamentos) para RNM (Resultados Negativos da Medicao), sugeriu uma lista de PRMs, focadas em problemas no processo de uso de medicamentos e no mais organizada em categorias de necessidade, efetividade e segurana da farmacoterapia. A conhecida classificao de seis PRMs agora uma classificao com seis RNMs. A nova lista de PRMs inclui problemas como: administrao incorreta do medicamento, caractersticas pessoais, conservao inadequada, contra-indicao, dose, freqncia ou durao inadequada, duplicidade, erro de dispensao, erro de prescrio, no adeso terapia, interaes, entre outros.

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Necessidade
- O paciente utiliza todos os medicamentos que necessita - O paciente no utiliza nenhum medicamento desnecessrio

Adeso Teraputica
- O paciente compreende e capaz de cumprir o regime posolgico - O paciente concorda e adere ao tratamento numa postura ativa

Efetividade
- O paciente apresenta a resposta esperada medicao - O regime posolgico est ajustado ao alcance das metas teraputicas

Segurana
- A farmacoterapia no produz novos problemas de sade - A farmacoterapia no agrava problemas de sade pr-existentes

Figura 4. Caractersticas de uma farmacoterapia ideal

Baseado nos estudos de Cipolle, Strand, Morley e Fernndez-Llims et al.

O Quadro 3 apresenta uma categorizao de problemas relacionados farmacoterapia e suas causas mais comuns. Esta lista no tem por objetivo substituir classificaes existentes, mas apresentar uma viso sistmica sobre as condies ideais da farmacoterapia (necessidade, efetividade e segurana), abordando tambm a adeso teraputica do paciente. A lista tambm no se preocupa em separar variveis de processo e resultado, mas organizar os problemas em uma ordem lgica de necessidade, efetividade, segurana e adeso teraputica. Essa ordem lgica serve como guia ao profissional na reviso da farmacoterapia. As causas apresentadas so teis ainda, na definio de um plano de cuidado visando preveno e resoluo de problemas existentes e o alcance das metas teraputicas do paciente. Os problemas relacionados farmacoterapia devem ser identificados partindo-se dos achados obtidos na coleta de dados e na reviso da farmacoterapia do paciente. Deve haver um problema de sade manifestado pelo paciente ou um risco claro de sua ocorrncia e estes devem estar explicitamente ligados farmacoterapia. Esta relao deve-se basear em evidncias cientficas e, principalmente, clnicas que a validem. Na identificao de uma RAM, por exemplo, deve haver suficiente evidncia clnica que descarte outras causas e relato cientfico da ocorrncia do efeito em ensaios clnicos ou estudos de base populacional. Nestes casos, informaes advindas do fabricante, da literatura e de informes de farmacovigilncia podem ser essenciais para o embasamento da avaliao farmacutica e da relao causa-efeito. Uma vez identificados todos os problemas do paciente devem ser documentados e ser necessrio estabelecer nveis de prioridades, decidindo que problemas requerem aes mais urgentes. Para isso, uma avaliao bsica inicial de cada problema, identificando sua severidade e at que ponto o problema est ativo ou controlado ser necessria. A avaliao da farmacoterapia gera uma lista de problemas a serem resolvidos, com uma determinada ordem de prioridade entre eles.

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Quadro 3. Categorizao de problemas relacionados farmacoterapia e suas causas mais comuns

Problema Situao Clnica H necessidade de iniciar farmacoterapia no paciente Causas Comuns H um problema de sade no tratado que requer medicamento O paciente tem dificuldade de acesso ao medicamento (no usa) H necessidade de farmacoterapia preventiva para reduo de risco do paciente No h uma indicao clnica vlida para o medicamento em uso Mltiplos medicamentos esto sendo usado quando apenas um seria suficiente O paciente est tratando com medicamento uma RAM que poderia ser resolvida ou evitada O problema de sade poderia ser tratado mais adequadamente com medidas no farmacolgicas O paciente apresenta-se refratrio ao tratamento A forma farmacutica inadequada para o problema O medicamento apresenta problemas de qualidade O paciente est recebendo uma dose muito baixa O paciente tem dificuldade de acesso ao medicamento (usa menos) H uma interao medicamentosa reduzindo o efeito do medicamento A freqncia de uso ou durao do tratamento insuficiente para produzir resposta O paciente est sofrendo uma reao adversa ao medicamento (RAM) O medicamento contra-indicado devido a fatores de risco do paciente H uma interao medicamentosa aumentando o efeito do medicamento O paciente est recebendo uma dose muito alta A freqncia de dosagem est muito curta A durao do tratamento est muito longa O paciente no entendeu apropriadamente as orientaes O paciente tem dificuldade para se lembrar de tomar os medicamentos O medicamento no pode ser adquirido pelo paciente O paciente administra incorretamente o medicamento ou no capaz de faz-lo corretamente O paciente prefere no tomar os medicamentos

Farmacoterapia necessria

Farmacoterapia desnecessria O paciente utiliza farmacoterapia que no necessria

Inefetividade da Farmacoterapia

A farmacoterapia no alcana a meta teraputica proposta

O medicamento causa um novo problema de sade no paciente ou agrava um problema pr-existente

Insegurana da Farmacoterapia

Baixa Adeso do Paciente Farmacoterapia

O paciente no adere apropriadamente farmacoterapia de forma voluntria ou involuntria

Problemas de altssima prioridade podem incluir queixas principais ou motivos de consulta do paciente ou ainda aqueles que oferecem risco de hospitalizao ou agravamento importante de sua sade. Problemas de alta prioridade podem incluir situaes de no alcance das metas teraputicas ou problemas de segurana e que podem representar alto risco ao paciente se no forem resolvidas imediatamente. Problemas de mdia ou baixa prioridade consistem em problemas de menor urgncia, na qual aes no imediatas no oferecem risco iminente ao paciente ou aquelas em que medidas profilticas precisam ser tomadas em pacientes de baixo risco. Em geral, problemas relacionados farmacoterapia manifestados tm prioridade sobre problemas potenciais, mas pode haver excees. Alm disso, problemas que podem ser resolvidos diretamente pelo farmacutico e paciente podem ter prioridade diferente daqueles que dependem de mais algum (famlia, mdico, enfermeira ou outro 10

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especialista), principalmente no incio da construo da relao teraputica farmacutico-paciente.O padro para documentao de problemas relacionados farmacoterapia exige que seja registrado o problema de sade, enfermidade ou queixa envolvida, o medicamento ou terapias envolvidas e a causa provvel do problema. Os problemas devem ser registrados juntamente com o plano de cuidado para cada problema de sade envolvido, assim como as condutas tomadas para sua soluo. Elaborao do Plano de Cuidado Nesta fase do processo de seguimento farmacoteraputico, o paciente j foi avaliado, todas as informaes relevantes foram coletadas. O farmacutico estudou o caso suficientemente, revisou toda farmacoterapia e identificou problemas relacionados farmacoterapia presentes e potenciais. H uma lista de problemas a serem resolvidos. O prximo passo ser construir um plano de cuidado. aceitvel que todo esse processo inicial leve mais de uma consulta para casos mais complexos. O objetivo do plano de cuidado, ou plano de intervenes, determinar em conjunto com o paciente como manejar adequadamente seus problemas de sade utilizando a farmacoterapia e tudo que deve ser feito para que o plano seja cumprido. Este ser composto de trs partes: metas teraputicas, intervenes voltadas aos problemas relacionados farmacoterapia e o agendamento das avaliaes de seguimento. Elaborar um plano de cuidado requer tomada de decises clnicas. altamente recomendvel a utilizao de um modelo de decises compartilhadas centrado no paciente. Envolver o paciente aumenta a adeso teraputica, d maior suporte ao autocuidado e aumenta as chances de manuteno de resultados teraputicos positivos no longo prazo. Na Espanha, Tuneu e col., citados no guia do mtodo Dder, propem alguns elementos desta forma de trabalhar com o paciente na ateno farmacutica: 1. Criar uma atmosfera de intimidade no momento de pactuar decises, proporcionar escuta ativa e comunicao no verbal que crie um ambiente de confidencialidade; 2. Pesquisar se o paciente deseja envolver-se nas decises clnicas e conhecer que tipo de informao o paciente deseja receber; 3. Identificar claramente qual a deciso que precisa ser tomada; 4. Discutir com o paciente seus medos, prioridades e expectativas; 5. Expor as opes teraputicas com seus prs e contras. Estas informaes devem ser transmitidas de forma compreensvel, sem jarges mdicos, com auxlio de desenhos no papel se necessrio; 6. importante obter feedback do paciente a fim de reconhecer se a explicao foi satisfatria. Podem-se indicar outras fontes para o paciente pesquisar como pginas da web voltadas a pacientes; 7. Compartilhar com o paciente suas experincias pessoais, isto , o que voc faria se estivesse na mesma situao do paciente; 8. Negociar a melhor deciso com o paciente e, se no houver urgncia, permitir um tempo para que cada um reflita sobre suas opinies at a prxima consulta; 9. Uma vez tomada deciso, qualquer que seja, apoiar o paciente para que se sinta cuidado. Definir as metas teraputicas consiste, portanto, num trabalho de negociao entre farmacutico e paciente. Para medicamentos prescritos, ainda, pode ser necessrio conversar com o mdico caso haja dvida sobre as metas teraputicas a serem atingidas com algum tratamento. De modo geral, o que o farmacutico deve ter em mente que devem ser definidas metas claras para toda a farmacoterapia e no apenas para medicamentos prescritos pelo farmacutico ou para problemas relacionados farmacoterapia. As metas teraputicas so definidas para cada indicao apresentada pelo paciente (Quadro 2). Na prtica, h dois componentes essenciais que precisam ser definidos para cada meta teraputica: 1) Os parmetros clnicos e/ou laboratoriais mensurveis, que sero utilizados para medir o resultado. Estes podem ser sinais ou sintomas observveis pelo profissional e pelo paciente e/ou exames laboratoriais com valores de referncia a serem alcanados; 2) O prazo definido para 11

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alcance dos resultados. Esse prazo deve levar em considerao o tempo esperado para que se produzam as primeiras evidncias de efeitos e o tempo necessrio para obteno de uma resposta completa da farmacoterapia. Uma vez que todas as metas teraputicas esto claras e definidas, so delineadas as intervenes farmacuticas necessrias. Entende-se como interveno farmacutica o ato planejado, documentado e realizado junto ao usurio e profissionais de sade, que visa resolver ou prevenir problemas relacionados farmacoterapia e garantir o alcance das metas teraputicas. Cada interveno deve ser individualizada de acordo com a condio clnica do paciente, suas necessidades e problemas relacionados farmacoterapia. O delineamento de uma interveno deve considerar as opes teraputicas disponveis e deve ser feito em colaborao com o paciente e, quando apropriado, com seu familiar, cuidador ou mdico responsvel. Alm disso, todas as intervenes devem ser documentadas. Como as intervenes so feitas segundos problemas especficos dos pacientes, h bastante espao para a criatividade e, de modo geral, podem existir vrias maneiras diferentes de resolver cada problema. Sabater et al. mapearam 2.361 intervenes farmacuticas enviadas ao Programa Dder no ano de 2002 e observaram que todas elas estiveram direcionadas a trs possveis dimenses: modificao na quantidade de medicamento, modificao na estratgia farmacolgica e educao do paciente (Quadro 4). As intervenes mais prevalentes foram substituio de um medicamento em uso (23,6%) e adio de um novo medicamento (23,5%). Nos Estados Unidos, dados do Grupo de Minnesota encontraram como intervenes mais comuns em jovens e idosos o incio de nova farmacoterapia, modificao no regime posolgico e a educao do paciente. Uma interveno importante pode ser a indicao de medicamentos para indicaes no tratadas e que requerem farmacoterapia. Esta interveno encontra-se no topo das estatsticas como uma das principais demandas dos pacientes. A prescrio farmacutica no Brasil permitida para medicamentos no tarjados, cuja dispensao no exige receita mdica. Essa classe de medicamentos encontra-se definida na Resoluo n 138 de 2003 da ANVISA, em uma tabela denominada GITE (Grupos de Indicaes Teraputicas Especificadas). A abrangncia desta lista bastante satisfatria e tende a aumentar em todo mundo. H pases que possuem tambm listas de medicamentos especficos de prescrio farmacutica. So os medicamentos chamados pharmacy only, pharmacist only ou behind-the-counter. Ao indicar um medicamento ao paciente, como parte de um plano de cuidado, o farmacutico deve definir com clareza do objetivo teraputico, das opes teraputicas disponveis, deve negociar com o paciente a escolha do melhor medicamento e fornecer todas as orientaes necessrias para o cumprimento do regime posolgico, incluindo o agendamento do retorno de seguimento. A deciso teraputica, portanto, feita num modelo compartilhado com o paciente, unindo a prescrio farmacutica automedicao orientada. Alm disso, desejvel que a prescrio farmacutica ocorra no contexto do processo de seguimento farmacoteraputico e do plano de cuidado e no como um evento isolado vinculado apenas dispensao de medicamentos sem receita. Outra estratgia de interveno, particularmente voltada preveno de problemas relacionados farmacoterapia, a conciliao de medicamentos. A conciliao consiste na reviso da farmacoterapia e na definio de um plano de cuidado a pacientes que sofreram transferncia de nvel de ateno, isto , pacientes hospitalizados que receberam alta e retornaram sua residncia, entre outras circunstncias. Vrios estudos tm demonstrado que esses pacientes so especialmente frgeis para ocorrncia de problemas relacionados farmacoterapia, incluindo discrepncias de medicao, duplicidades teraputicas, reaes adversas e falhas de adeso ao tratamento. Pacientes nesta situao so usurios potenciais do SAF. Pacientes em seguimento devem receber atendimento extra do farmacutico caso necessitem conciliao de seus medicamentos. Quando o objetivo da interveno educar o paciente ou trabalhar a adeso teraputica, h diversos recursos e dispositivos disponveis ao farmacutico. O processo de educao e aconselhamento ao paciente nestes casos deve ir alm das informaes providas na dispensao de medicamentos, sendo mais elaboradas e focadas nas metas teraputicas, nas mudanas de comportamento necessrias e na freqncia de seguimento. Para casos de 12

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no adeso involuntria podem ser usados calendrios, porta-comprimidos, alarmes, entre diversos outros recursos voltados a auxiliar o paciente na rotina de uso de medicamentos. Quando a interveno envolve modificao de medicamentos prescritos ser necessrio contatar o mdico do paciente. Em princpio, a substituio, adio ou modificao do regime posolgico de medicamentos prescritos no deve ser feita sem anuncia do prescritor. Esse contato pode ser feito basicamente de trs maneiras: 1) contato pessoal ou telefnico, 2) envio de carta escrita ao mdico ou 3) orientao ao paciente para que converse com o mdico sobre a necessidade de alterao. Cada uma dessas trs estratgias pode ser mais ou menos adequada dependendo de cada caso. Para servios generalistas, voltados a pacientes de todas as idades, o contato com o prescritor original do medicamento faz-se necessrio em 20-25% dos casos apenas. Em prticas mais especializadas, voltadas a pacientes crnicos, esse contato no passa de 50%. De modo geral, a maioria dos problemas relacionados farmacoterapia pode ser negociada e resolvida diretamente entre farmacutico e paciente. A carta ao mdico, tambm chamada de informe teraputico, uma ferramenta poderosa de comunicao. Muitas vezes, inadequado pedir ao paciente que relate ao mdico suas sugestes, pois a informao pode chegar distorcida e gerar desentendimento. Quando o contato telefnico com o mdico no est disponvel ou inoportuno, elaborar um informe escrito a melhor soluo. Este deve ser levado e entregue ao mdico pelo paciente, preservando a relao mdico-paciente e posicionando o paciente como sujeito. O farmacutico deve ver o mdico como parceiro, por isso o contedo da carta deve ser tico, cordial e tecnicamente consistente. Isto , o objetivo da carta no apontar erros de prescrio, tampouco expor o comportamento do paciente. O objetivo apresentar um laudo farmacutico, com a identificao de problemas do paciente, de interesse deste e do mdico, e propor alternativas de resoluo, deixando claro a responsabilidade e o comprometimento do farmacutico com a continuidade do cuidado e o trabalho multidisciplinar. O quadro 4 traz os componentes principais de um informes escrito ao mdico. Quadro 4. Partes de um informe farmacutico ao mdico
Apresentao: identificao do paciente, medicamentos envolvidos na situao e problemas de sade sob tratamento. Motivo do encaminhamento: problemas da farmacoterapia identificados e manifestaes clnicas que fundamentam a suspeita (sinais, sintomas, medidas clnicas). Utilizar linguagem tcnica e evitar proposies de diagnstico ou prognstico. Avaliao farmacutica: relao entre os problemas encontrados e a farmacoterapia do paciente, incluindo possveis causas. Proposta de soluo do problema, incluindo alternativas teraputicas e sugestes. Fechamento: despedida formal, reforando a solicitao de avaliao do mdico sobre o problema, colocando-se disposio e reforando a continuidade do cuidado que ser prestado. Data, carimbo e assinatura do farmacutico.

Fonte: Machuca M, Martnez Romero F, Faus MJ. Informe farmacutico-mdico segn la metodologia Dder para el seguimiento del tratamiento farmacolgico. Pharm Care Esp 2000; 2: 358-363.

O ltimo passo na elaborao do plano de cuidado definir o prazo necessrio para que o paciente volte consulta farmacutica e qual ser a freqncia dessas consultas, a fim de se avaliar os resultados da farmacoterapia e das intervenes ao longo de tempo. Este passo corresponde ao agendamento para as 13

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avaliaes de seguimento do paciente. Agendar o seguimento do paciente trata-se de um padro de qualidade da ateno farmacutica e deve ser feita ou revisada sempre como parte do plano de cuidado, ao final da consulta farmacutica. O tempo que deve transcorrer entre as consultas depende de muitos fatores. Entre eles o prazo necessrio para que se observem os resultados da farmacoterapia, em termos de efetividade e segurana. Para pacientes com quadros mais graves ou problemas relacionados farmacoterapia de maior complexidade o seguimento dever ser feito mais amide. Para pacientes que no apresentam problemas relacionados farmacoterapia o seguimento deve ter por objetivo manter as condies de alcance das metas teraputicas e prover cuidado contnuo ao paciente. Quadro 4. Tipos de intervenes farmacuticas realizadas na ateno farmacutica 1.1 Modificar a dose do medicamento 1. Modificao na quantidade de 1.2 Modificar a freqncia de administrao ou a durao do tratamento 1.3 Modificar os horrios de uso do medicamento 2.1 Iniciar um novo medicamento 2. Modificao da estratgia farmacolgica 2.2 Suspender um medicamento 2.3 Substituir um medicamento 3.1 Reduzir a no aderncia no-intencional do paciente (educar no uso do medicamento) 3. Educao do paciente 3.2 Reduzir a no aderncia voluntria do paciente (trabalhar atitudes e comportamento do paciente) 3.3 Educar sobre medidas no-farmacolgicas
Fonte: Sabater D, Fernndez-Llims F, Parras M, Faus MJ. Tipos de intervenciones farmacuticas en seguimiento farmacoteraputico. Seguimiento Farmacoteraputico 2005; 3(2): 90-97.

medicamento

Em muitos casos, quando o farmacutico tem maior convico de que o plano de cuidado conduzir a resultados positivos, o seguimento poder ser feito de forma mais espaada ou mesmo por contato remoto. Isso ocorre, por exemplo, para transtornos menores e condies agudas de baixa gravidade, com evoluo de dias ou semanas e nas quais os indicadores de efetividade e segurana podem ser facilmente monitorados pelo prprio paciente. Nestes casos o seguimento poderia ser feito por telefone, com a possibilidade de uma nova consulta presencial caso algo ocorra diferente do planejado. O plano de cuidado elaborado para cada indicao teraputica do paciente e cada problema relacionado farmacoterapia fica registrado no pronturio do paciente. Deve ser entregue ao paciente por escrito uma sntese dessas informaes ao final da consulta farmacutica: A Declarao de Servio Farmacutico (DSF) (Figura 5). A DSF uma exigncia brasileira para farmcias e drogarias e no obrigatria para outros ambientes de prtica (ambulatrios, consultrios, unidades de sade). Ainda assim trata-se de um padro de qualidade do SAF fornecer material escrito ao paciente que materialize e documente a consulta farmacutica. A DSF deve conter os dados completos do estabelecimento, a identificao do paciente e deve ser datada, carimbada e assinada pelo farmacutico. O contedo da declarao pode ser uma sntese do plano de cuidado e pode conter vrias informaes conforme procedimentos realizados pelo farmacutico (Quadro 5).

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A DSF deve conter a seguinte frase de alerta, quando houver medio de parmetros fisiolgicos ou bioqumicos: Este procedimento no tem finalidade de diagnstico e no substitui a consulta mdica ou a realizao de exames laboratoriais. A DSF particularmente til tambm na prescrio farmacutica e neste caso deve conter nome do medicamento indicado, regime posolgico e prazo para avaliao de seguimento. No simples elaborar um modelo nico de DSF que atenda a todas as finalidades sem correr o risco de criar algo burocrtico, poludo visualmente e confuso para o paciente. Infelizmente, a autoridade sanitria cria as regras sem pensar muitas vezes na operacionalidade e no beneficiado final que o paciente. Alm disso, muitos farmacuticos utilizam a DSF apenas para registrar a realizao de procedimentos tcnicos simples como verificao de presso arterial, glicemia capilar e aplicao de medicamentos injetveis, num contexto muito distante de qualquer atendimento clnico. Isso deturpa a idia do que vem a ser um servio de seguimento farmacoteraputico e apenas refora a aproximao (e no diferenciao) dos servios farmacuticos com os servios de tcnicos, auxiliares e vendedores de medicamentos. Quando bem utilizada, a obrigatoriedade da DSF um avano e uma oportunidade para o farmacutico que deseja trabalhar com seguimento farmacoteraputico na farmcia comunitria. Quadro 5. Informaes que podem estar contidas na declarao de servio farmacutico Informaes a) medicamento prescrito e dados do prescritor (nome e inscrio no conselho profissional), quando houver; Comentrios A DSF pode funcionar como um resumo de medicamentos do paciente. Este resumo essencial para pacientes polimedicados, pois organiza todos os medicamentos em uso, indicaes, regime posolgico, prescritores e instrues adicionais. O paciente pode uslo em consultas com diversos especialistas ou em hospitais e isso pode ajudar a prevenir erros de medicao e problemas relacionados farmacoterapia. A prescrio farmacutica pode ser uma das intervenes integrantes do plano de cuidado. Podem ser prescritos medicamentos cuja venda no exija receita mdica. Deve ser fornecido ao paciente o nome do medicamento, dose, via de administrao, freqncia, durao do tratamento, meta teraputica e prazo para avaliao de seguimento. Os parmetros so teis ao paciente nos seguintes contextos: Rastreamento de hipertenso e diabetes, na avaliao inicial (Sinais Vitais e Glicemia Capilar) e avaliaes de seguimento. Tratam-se de parmetros de referencia para avaliao do alcance das metas teraputicas e resoluo de problemas relacionados farmacoterapia. Neste caso, a DSF comprova a administrao de medicamentos, particularmente injetveis e inalatrios. Esses servios representam muito mais freqentemente um complemento da dispensao do medicamento, do que parte do servio de seguimento farmacoteraputico. Ainda assim, possvel que em alguns casos seja necessrio administrar medicamentos ao paciente como parte do plano de cuidado ou a fim de resolver problemas relacionados farmacoterapia. Nada impede que um medicamento administrado por via oral, por exemplo, para uma situao de urgncia seja registrado na DSF, contanto que esse paciente possua receita mdica ou o medicamento seja de venda livre.

b) indicao de medicamento isento de prescrio e a respectiva posologia, quando houver;

c) valores dos parmetros fisiolgicos e bioqumicos, quando houver, seguidos dos respectivos valores considerados normais; e) dados do medicamento administrado, quando houver: 1. nome comercial, exceto para genricos; 2. denominao comum brasileira; 3. concentrao e forma farmacutica; 4. via de administrao; 5. nmero do lote; e 6. nmero de registro na Anvisa.

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Informaes f) orientao farmacutica;

Comentrios Orientao farmacutica um conceito amplo. possvel reforar por escrito na DSF qualquer orientao feita ao paciente, farmacolgica ou no-farmacolgica, como parte das informaes bsicas sobre o uso de medicamentos ou intervenes especficas sobre problemas relacionados farmacoterapia do paciente. Pode-se ainda escrever um texto destinado ao mdico do paciente, utilizando a prpria DSF como meio. Neste caso a orientao farmacutica voltada ao paciente e ao mdico e a DSF funciona como carta de encaminhamento. Plano de interveno sinnimo de plano de cuidado. O plano de cuidado pode conter qualquer das informaes descritas acima e deve estar focado nas metas teraputicas, intervenes voltadas resoluo e preveno de problemas relacionados farmacoterapia e no agendamento das avaliaes de seguimento necessrias. O ideal seria que toda DSF contivesse o plano de cuidado, resultante do processo de seguimento farmacoteraputico provido ao paciente.

g) plano de interveno, quando houver;

1 via paciente 2 via farmcia

Servio de Ateno Farmacutica

Declarao de Servio Farmacutico
Nome:

[Identificao do estabelecimento]

Cabealho, dados da farmcia comunitria ou estabelecimento Dados do paciente e data do atendimento Orientao Farmacutica, transcrio de dados de prescries, plano de cuidado, indicao de medicamentos isentos de prescrio, etc.

Data:

Parmetro

Data

Hora

Brao

Resultado

Referncia

Resultados de parmetros medidos, incluindo valores desejados Frase obrigatria e identificao do farmacutico responsvel pelo atendimento

Este procedimento no tem finalidade de diagnstico e no substitui a consulta mdica ou a realizao de exames laboratoriais

[Identificao do Farmacutico Carimbo e Assinatura]

Figura 5. Exemplo de Declarao de Servio Farmacutico 16

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O registro do plano de cuidado no pronturio farmacutico do paciente deve conter cada indicao clnica do paciente, isto , cada problema de sade, a meta teraputica correspondente, problemas relacionados farmacoterapia atuais e/ou potenciais (quando presentes), estratgias de interveno adotada (quando presente), a farmacoterapia utilizada para a indicao (incluindo regime posolgico) e a data de retorno agendada. Seguimento e avaliao de resultados Entre todas as etapas do processo de seguimento farmacoteraputico ao paciente, o seguimento do paciente e avaliao dos resultados teraputicos obtidos seguramente a fase mais importante. Tanto que os termos seguimento farmacoteraputico e acompanhamento farmacoteraputico so freqentemente referidos como sinnimos de seguimento farmacoteraputico. Cipolle, Strand e Morley chegam a afirmar em seu guia: se no houve seguimento, no houve seguimento farmacoteraputico. De fato, o seguimento dos resultados obtidos aps implantao do plano de cuidado o que faz da ateno farmacutica uma prtica orientada ao paciente e aos resultados da farmacoterapia, mais do que ao processo de uso de medicamentos. Charles Hepler, um dos mais importantes pensadores da farmcia do sculo 20, afirma que a ausncia de seguimento consiste na principal falha do sistema de sade atual e que a freqncia das consultas mdicas raramente ditada pelo tempo da farmacoterapia, motivos esses altamente relacionados ao surgimento de eventos adversos ligados aos medicamentos. No Brasil, Mendes aponta como um dos principais problemas do sistema de sade a orientao do modelo de ateno s condies agudas, em detrimento da ateno s condies crnicas, que deve se basear na continuidade, no seguimento e no suporte ao autocuidado. Por conseguinte, sem a realizao de seguimento, a ateno farmacutica passa a ser apenas mais uma parte do problema, no da soluo. Trs atividades essenciais compem o seguimento do paciente: avaliao dos resultados teraputicos e evoluo clnica do paciente, avaliao do alcance das metas teraputicas e identificao de novos problemas (Quadro 6). Nas consultas de retorno, o farmacutico ter a possibilidade de verificar as mudanas de comportamento do paciente, da prescrio mdica, dos exames laboratoriais e dos relatos do paciente sobre seus sintomas. Para cada indicao, um plano de cuidado, com metas teraputicas definidas, medidas no-farmacolgicas e farmacoterapia especficas. Para cada plano de cuidado, um prazo determinado de seguimento e a observao clnica de mudanas em sinais, sintomas, exames laboratoriais e na percepo do paciente sobre sua sade (desfechos). Durante o seguimento do paciente, o farmacutico aprende de forma significativa sobre farmacoterapia. Analisando os resultados de suas intervenes, as mudanas de sade do paciente e a dinmica da equipe de sade, o farmacutico aprende. O farmacutico espera que seu estudo do caso seja suficiente, suas decises clnicas sejam precisas, seu plano de cuidado negociado com o paciente seja efetivo e seguro e que suas intervenes sejam adequadas para resolver e prevenir todos os problemas relacionados farmacoterapia identificados. Enquanto no h seguimento, entretanto, tudo probabilidade. O seguimento necessrio para verificar os resultados das aes e gerenciar a situao para o melhor resultado possvel. Quadro 6. Elementos da consulta farmacutica de retorno

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Com base nas metas teraputicas e no plano de cuidado acordado, verificar: - Evoluo de sinais e sintomas do paciente referentes efetividade e segurana da farmacoterapia, como ele se sente, como percebe diferenas com o uso dos medicamentos; - ltimos resultados dos exames laboratoriais referentes efetividade e segurana da farmacoterapia, comparao com resultados anteriores, mudanas obtidas; - Ocorrncia de novos problemas, novos medicamentos ou modificaes no regime teraputico feitas, por exemplo, pelo mdico; - Avaliao de novos problemas relacionados farmacoterapia e revalidao do plano de cuidado; - Agendamento de retorno para continuidade do cuidado.

A evoluo do paciente, do ponto de vista dos efeitos da farmacoterapia, avaliada por meio de indicadores dos resultados teraputicos produzidos. Esses indicadores, assim como as metas teraputicas, devem ser definidos na elaborao do plano de cuidado e monitorados durante as consultas de retorno. Para cada indicao tratada do paciente, devero ser eleitos indicadores adequados para avaliao dos desfechos da farmacoterapia. Um bom indicador deve possuir sensibilidade suficiente para sofrer alteraes ao longo do tempo, deve ser mensurvel (por meio de dados objetivos ou subjetivos), deve ser especfico para a condio clnica do paciente e/ou farmacoterapia e deve guardar relao bem evidenciada com o desfecho final desejado. Por desfecho, entende-se a mudana observada no estado de sade do paciente que pode ser atribuda interveno (farmacoterapia, plano de cuidado). H basicamente dois tipos de desfechos clnicos: finais e substitutos. Os desfechos finais, tambm chamados desfechos duros ou end-points, so mais importantes, incluindo morte, cura ou desenvolvimento de complicaes da doena, p.ex. doena renal crnica em paciente diabtico ou infarto do miocrdio em paciente com dislipidemia. Metas teraputicas ligadas a esses desfechos tm geralmente conotao preventiva, p.ex. aumento da sobrevida, preveno da mortalidade precoce, preveno do surgimento de complicao renal, etc. Desfechos substitutos ou intermedirios podem ser observados no curto ou mdio prazo como resposta ao tratamento medicamentoso, p.ex. glicemia em jejum e hemoglobina glicada em paciente recebendo antidiabticos orais ou presso arterial e freqncia cardaca em paciente recebendo anti-hipertensivos. Um bom desfecho substituto guarda relao direta com o desfecho final desejado, p.ex. o bom controle pressrico em pacientes hipertensos (desfecho intermedirio) reduz o risco de desenvolvimento de complicaes como infarto agudo do miocrdio ou acidente vascular cerebral (desfecho final). Indicadores de efetividade do tratamento medicamentoso incluem normalmente sinais observveis (freqncia cardaca, temperatura corporal, presso arterial), sintomas (dor, melancolia, cansao, prurido) ou exames clnicos e laboratoriais (glicemia, LDL-C, TSH, eletrocardiograma, densidade ssea). Os exames laboratoriais so utilizados como parmetros de monitorizao pelas seguintes razes: 1) servem como referncia basal (baseline) antes do incio da farmacoterapia, 2) indicam o progresso em direo s metas teraputicas, 3) orientam o ajuste de dose da medicao em relao funo renal e heptica do paciente e 4) podem indicar efeitos adversos e txicos, assim como doses subteraputica, dos medicamentos em uso. Os indicadores, em geral, guardam relao com a histria natural da doena e suas manifestaes clnicas. Da mesma forma, indicadores de segurana da medicao incluem sinais, sintomas e exames laboratoriais que possam revelar a ocorrncia de reaes adversas ou toxicidade farmacolgica. 18

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Durante o seguimento, o farmacutico deve comparar a evoluo dos parmetros definidos para cada meta teraputica (indicadores de desfecho) em relao aos valores basais encontrados na avaliao inicial do paciente. O tempo passado entre a primeira consulta e as consultas de retorno dever ser suficiente para ocorrncia de mudanas nesses indicadores, mostrando a evoluo da farmacoterapia em termos de efetividade e segurana. Pacientes com vrios problemas de sade e vrios tratamentos medicamentosos em curso tero diferentes tempos de evoluo simultaneamente. Por exemplo, um paciente com uma nova prescrio de Enalapril 10mg duas vezes ao dia dever aguardar entre 2 a 4 semanas que avaliao do controle pressrico (efetividade), enquanto sintomas como tosse ou transtornos gastrointestinais podem surgir j nos primeiros dias de tratamento (segurana). Neste caso especfico, o farmacutico pode agendar a reavaliao para um ms aps a consulta inicial, tempo suficiente para avaliar a efetividade e a tolerncia do paciente ao tratamento nesta fase inicial. O registro da evoluo do paciente no pronturio pode ser feito de vrias formas. O modo de registro mais comum no Brasil segue o acrnimo SOAP, em que as informaes de cada consulta de retorno so anotadas em ordem cronolgica (com data da consulta e tempo) e de forma definida: S dados subjetivos do paciente, O dados objetivos do paciente, A avaliao farmacutica, P plano e condutas realizadas pelo farmacutico. De modo geral, tanto o mtodo Dder como o modelo de Minessota criticam o formato SOAP e propem modelos alternativos de registro da evoluo do paciente. Estes modelos podem ser consultados nas obras originais citadas na bibliografia ao final do captulo. Desfechos no-clnicos Nem todos os efeitos da farmacoterapia podem ser descritos como sendo desfechos clnicos. Na ateno farmacutica, comum a definio de metas teraputicas mais amplas do que a obteno de resultados clnicos mensurveis do ponto de vista do profissional. Os desfechos humansticos, tambm chamados desfechos relatados pelo paciente (patient-reported outcomes), so igualmente importantes e, em alguns casos, prioritrios. Estes incluem a qualidade de vida e a satisfao do paciente com os servios prestados. A qualidade de vida um parmetro subjetivo complexo que surge da percepo do paciente sobre sua vida e sua sade. A sade um fator importante da qualidade de vida, mas no o nico. Religio, empregabilidade, lazer, segurana pblica, condio social, faixa etria, gnero, famlia, entre muitos outros fatores, tambm tm o poder de influenciar de modo significativo a qualidade de vida das pessoas. Por tudo isso, o termo qualidade de vida relacionada sade (QVRS) comumente empregado. Uma forma simples de medir a qualidade de vida perguntando diretamente ao paciente, numa escala de zero a dez, como este a classificaria. Isso d chance ao paciente de falar a respeito de sua viso da vida e abre ao profissional um mundo novo de possibilidades de cuidado. Para abordagens mais direcionadas, h diversos questionrios validados disponveis no Brasil, tanto para medidas genricas (WHO-QoL, SF-36, Perfil de Sade de Nottingham) como especficas para doenas como diabetes mellitus (DQOL), hipertenso (Minichal). O tempo necessrio para se observarem mudanas na qualidade de vida dos pacientes com o tratamento pode ser varivel, entretanto, so desejveis melhorias que possam ser sustentadas por longos perodos (avaliao a cada seis meses ou a cada ano). A satisfao do paciente com seu tratamento e com o servio de sade tambm um desfecho importante, que deve ser avaliados pelo farmacutico como uma meta geral do processo de seguimento farmacoteraputico. Assim como na qualidade de vida, h instrumentos validados para essa medida disponveis no Brasil (vide leitura complementar). Questes como acolhimento, vnculo profissional-paciente, estrutura do servio e profissionalismo tm repercusso direta na satisfao com os servios farmacuticos. Os pacientes percebem o quanto o farmacutico est disposto a escutar, o quanto se compromete a ajudar e isso tambm faz parte do cuidado e contribui para os efeitos teraputicos. De outro lado, a satisfao com o tratamento tambm precisa ser abordada, como parte das expectativas e da experincia de medicao do paciente. Intervenes voltadas, por exemplo, simplificao do regime posolgico ou aumento da convenincia do tratamento podem ter repercusso

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positiva sobre como o paciente manifesta sua satisfao. Alguns especialistas argumentam que pacientes mais satisfeitos apresentam tambm melhores pontuaes de qualidade de vida. Custo do tratamento O aspecto econmico da farmacoterapia tambm pode ser considerado um componente importante do impacto do tratamento sobre a vida do paciente. Juntamente com os desfechos clnicos e humansticos, os custos do tratamento compem a trade conhecida como modelo ECHO (Economic Clinical Humanistic Outcomes). No Brasil, particularmente para pacientes idosos e polimedicados, os custos do tratamento podem ter grande impacto no oramento familiar, comprometendo muitas vezes o acesso a alimentao e lazer de qualidade, por exemplo. Alm disso, a dificuldade em comprar medicamentos uma das causas mais comuns de abandono do tratamento. Muitas dessas situaes poderiam ser minimizadas estudando-se alternativas teraputicas como medicamentos genricos e marcas similares de menor preo. Esse tipo de anlise uma das mais solicitadas no balco da farmcia e o farmacutico freqentemente v-se diante de dilemas ticos no que diz respeito substituio da prescrio mdica. A lei autoriza a substituio de medicamentos de referncia por genricos, mas no por similares, portanto, substituies desse tipo devem ser discutidas com o mdico do paciente, quando a dificuldade de acesso coloca em risco a execuo e o sucesso do tratamento. Na prtica da ateno farmacutica, entretanto, os resultados clnicos obtidos com o medicamento esto frente do custo, em termos de prioridade. Isso parte do simples pressuposto de que no h medicamento mais caro do que aquele que no funciona. No h custo maior do que pagar por um medicamento que no efetivo ou seguro para o paciente. Assim, o custo deve ser analisado em conjunto com os resultados clnicos, num processo de seguimento, e as substituies de frmacos ou de marcas devem ser seguidas de perto a fim de revalidar os resultados que vinham sendo obtidos. fcil concluir que tratamentos altamente efetivos e de baixo custo so superiores a tratamentos caros e de baixa efetividade, entretanto na prtica clnica nem sempre essas diferenas so to claras. Alm disso, no h interesse dos laboratrios farmacuticos em divulgar comparaes econmicas de seus produtos em relao a alternativas teraputicas similares. preciso buscar informao em fontes mais confiveis. Na literatura, h basicamente quatro tipos de estudos que comparam opes teraputicas em relao a seus custos: anlises de minimizao de custos, custo-efetividade, custo-utilidade e custo-benefcio. O que se faz comparar o custo do tratamento (no s do medicamento) aos desfechos obtidos em termos de efetividade clnica, melhoria da qualidade de vida ou economia de recursos (preveno de internaes, tratamento de complicaes, etc.). Para que o leitor possa se aprofundar no assunto, recomendamos a leitura dos materiais complementares indicados ao final deste captulo. LEITURA COMPLEMENTAR Comit de Consenso. Tercer Consenso de Granada sobre problemas relacionados con los medicamentos (PRM) y resultados negativos asociados a la medicacin (RNM). Ars Pharm 2007; 48(1): 5-17. Correr CJ, Pontarolo R, Melchiors AC, Souza RAP, Rossignoli P, Fernndez-Llims F. Satisfao dos usurios com servios da farmcia: traduo e validao do Pharmacy Services Questionnaire para o Brasil. Cad. Sade Pblica 2009 Jan; 25(1): 87-96. Secoli SR, Padilha KG, Litvoc J, Maeda ST. Farmacoeconomia: perspectiva emergente no processo de tomada de deciso. Cinc. sade coletiva 2005; 10(supl 0): 287-96. Seidl EMF, Zannon CMLC. Qualidade de vida e sade: aspectos conceituais e metodolgicos. Cad. Sade Pblica 2004 Abr; 20(2): 580-588.

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