FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA
RELAO ENTRE QUESTES NUTRICIONAIS E CRIE DENTRIA
ALUNO: Denise Carvalho Ferreira PROFESSORA ORIENTADORA: Ana Beatriz Almeida de Oliveira
Porto Alegre - RS 2008
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL FACULDADE DE MEDICINA DEPARTAMENTO DE MEDICINA SOCIAL ESPECIALIZAO EM SADE PBLICA
RELAO ENTRE QUESTES NUTRICIONAIS E CRIE DENTRIA
Trabalho de concluso de curso apresentado como requisito parcial para obteno do Certificado de Especializao em Sade Pblica
ALUNO: Denise Carvalho Ferreira PROFESSORA ORIENTADORA: Ana Beatriz Almeida de Oliveira Porto Alegre - RS 2008 3
RESUMO: Ter uma boa alimentao tem sido cada vez mais associado ao estabelecimento e manuteno da sade e qualidade de vida. Porm, padres alimentares inadequados como a alta freqncia de ingesto de gorduras saturadas e acares, podem levar ao aparecimento de doenas crnicas no - transmissveis, como por exemplo, diabetes e hipertenso arterial. Na cavidade bucal, doenas associadas deficincias nutricionais, j tm sido apresentadas na literatura. As avitaminoses, como a deficincia de vitamina A que est associada a alteraes no germe dentrio humano. Alteraes nos germes dentrios e a ingesto freqente de carboidratos fermentveis so alguns dos multifatores associados crie dentria. Embora essa doena seja comum a todas as populaes, so raros os estudos que procuraram estabelecer a relao entre questes nutricionais e a presena de leses cariosas. Portanto, considerando-se o papel da nutrio sobre os processos sade/ doena bucais realizamos uma pesquisa da literatura a respeito da relao entre parmetros nutricionais e a crie dentria.
UNITERMOS: crie dentria, deficincia nutricional, desnutrio, estado nutricional, sade bucal.
4.1 O que crie dental?........................................................................................4
4.2 Como deficincias nutricionais podem influenciar no processo sade/doena crie dental?............................................................................................................6
4.3 Como questes sociais envolvendo aspectos nutricionais esto relacionados crie?......................................................................................................................11
4.4 Padro alimentar X crie dental........................................................................14
4.5 Polticas e programas de Alimentao e Nutrio no Brasil...............................15 5
4.6 Avaliao nutricional e sua relao com a doena crie...........................16
1. INTRODUO: Ter uma boa alimentao tem sido cada vez mais associado ao estabelecimento e manuteno da sade e qualidade de vida. Por outro lado, padres alimentares inadequados, como por exemplo, a alta freqncia de ingesto de gorduras saturadas ou acares, podem levar ao aparecimento de doenas crnicas no-transmissveis como diabetes, hipertenso arterial e doenas coronarianas (MINISTRIO DA SADE, 2005). Na cavidade bucal, doenas associadas a deficincias nutricionais, h muito tempo tm sido apresentadas na literatura. Exemplos disso so as avitaminoses como o escorbuto, cuja deficincia de vitamina C acarreta leses nos tecidos gengivais e periodontais ulceraes e sangramento e a deficincia de vitamina A, que provocam alteraes no germe dentrio humano (SHAFER, 1985). Alteraes nos germes dentrios e a ingesto freqente de carboidratos fermentveis so alguns dos multi-fatores associados crie dentria, doena caracterizada pela perda de mineral dos dentes. Embora essa doena seja comum a todas as populaes, so raros os estudos que procuraram estabelecer a relao entre o estado nutricional dos indivduos e a presena de leses cariosas. Assim, considerando o papel da nutrio, sobre os processos sade-doena bucais, o presente trabalho tem por objetivo realizar uma pesquisa sistemtica da literatura a respeito da relao entre parmetros nutricionais e a crie dentria.
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2. OBJETIVOS: 2.1 OBJETIVO GERAL: Analisar, a partir de reviso de literatura, a relao entre questes nutricionais e crie dentria. 2.2 OBJETIVOS ESPECFICOS: -Relacionar as questes nutricionais com a freqncia de crie dentria. -Analisar a literatura disponvel sobre o tema. -Revisar conceitos atuais sobre crie dentria.
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3. METODOLOGIA: Este trabalho revisou a literatura do banco de dados do MEDLINE e PUBMED utilizando as palavras chaves: crie dentria, deficincia nutricional, desnutrio, estado nutricional, sade bucal, no perodo correspondente a 1997 at 2007. Tambm foram includos na busca artigos pertinentes aos objetivos que estivessem relacionados nas listas de referncia dos estudos pesquisados.
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4. REVISO TERICA: No Brasil duas realidades se fazem, infelizmente, presentes na infncia: a desnutrio expressa pelo baixo peso, atraso no desenvolvimento e no crescimento bem como maior vulnerabilidade a infeces, e a obesidade, que atua como um fator de risco para doenas crnicas no-transmissveis (PAN AMERICAN ORGANIZATION, 1998). Essas realidades so consideradas importantes problemas de sade pblica. Assim recomendaes nutricionais so vlidos instrumentos para as aes com vistas a combater o problema alimentar e nutricional no Brasil (MINISTRIO DA SADE, 2005). O primeiro levantamento nacional de sade bucal foi realizado em 1986, onde a mdia de experincia de crie em crianas de 12 anos era igual a 6,7. Em 1996, esta diminuiu para 3,1 apresentando uma reduo de 47%. A reduo na prevalncia e severidade da crie dentria no Brasil, d-se pelo uso generalizado de fluoretos nas guas de abastecimento pblico e aos dentifrcios, e em menor escala atravs de bochechos e aplicao tpica de flor que atingem grande parcela da populao brasileira (Promoo de Sade Bucal ABOPREV, 2000). Dados coletados e analisados do Projeto Sade Bucal Brasil de 2003, demonstraram que 27% das crianas brasileiras de 18 a 36 meses e 60% das crianas de 5 anos de idade, apresentaram pelo menos um dente decduo com experincia de crie. Na dentio permanente, quase 70% das crianas de 12 anos e cerca de 90% dos adolescentes de 15 a 19 anos, apresentaram pelo menos um dente permanente com experincia de crie.
4.1 O que crie dental? A crie dentria definida como doena infecto-contagiosa de carter multifatorial e usualmente crnica. Resulta na destruio dos tecidos dentais causada pela ao de microorganismos cariognicos existentes na flora bacteriana bucal. Seu aparecimento depende da interao de trs fatores essenciais: o hospedeiro representado pelos dentes e saliva; a microbiota da regio, e a ingesto de carboidratos fermentveis. Para que a crie ocorra, estes trs fatores devem no 10
apenas estar presentes, mas interagir em condies crticas: um hospedeiro com tecidos dentrios suscetveis ou problemas de qualidade e/ou fluxo salivar, colonizados por um biofilme bacteriano com potencial cariognico, consumindo com freqncia uma dieta rica em sacarose (BARATIERI, 1998). Fatores sociais, comportamentais e psicolgicos tambm esto envolvidos na etiologia da doena crie. BOLAN et al (2007), verificaram que o acar no somente fonte de alimento, mas tambm atua em outras fontes para mostrar amor e afeto. Ao se utilizar a mamadeira, em especial a noturna, com estes objetivos, pode-se levar prticas de ingesto alimentar, alm de propiciar consumo de alimentos aucarados, contribuindo para o aparecimento de crie dentria j nos primeiros anos de vida. Segundo MALTZ (2000), a crie dental considerada como um desequilbrio no processo des e remineralizao dos tecidos duros do dente (esmalte, dentina e cemento) e acontece constantemente. O processo sade-doena crie inicia com a desmineralizao submicroscpica do esmalte dentrio podendo chegar perda de substncia dental com formao de cavidade at a destruio total do dente. A placa bacteriana cariognica o fator etiolgico imprescindvel para a ocorrncia da doena. CAUFIELD (2005) em seu estudo sobre a definio da doena crie diz que as bactrias bucais responsveis pela crie dentria, colonizam os seres humanos de forma estvel e so chamadas de microbiota nativa (flora) e representam parasitas estveis, na sua maioria benficos, que coevoluram com seus hospedeiros ao longo dos tempos. Assim, as bactrias responsveis pela crie so membros de microbiotas bem evoludas, estveis e nativas dos seres humanos. As evidncias de estas bactrias serem bem evoludas vm indiretamente da observao de que elas no matam seu hospedeiro. A infeco crnica por natureza e a maioria dos seres humanos hospeda as bactrias, mas no manifesta a doena. Ao metabolizar a sacarose, as bactrias da placa produzem cido ltico que dissolve o esmalte levando por fim desmineralizao e cavitao das estruturas mineralizadas dos dentes. Portanto, a sacarose contribui de forma singular para a doena crie (CAUFIELD et al. 2005). A sacarose representa a principal fonte de acar simples na alimentao e tem sido apontada como um determinante importante da crie dental. O estudo que inicialmente estabeleceu a relao entre consumo de acar (sacarose) e a doena 11
crie, foi o estudo de Vipeholm atravs do efeito da freqncia e quantidade de acar na formao das leses de crie em 436 pacientes adultos com retardo mental. A incidncia de crie era maior quando o acar era consumido entre as refeies e quando a textura do alimento favorecia maior reteno na cavidade bucal (BOLAN et al. 2007). A alimentao exerce um importante papel tanto na sade geral quanto na sade bucal dos indivduos, devendo ser realizada de modo adequado para instalao e manuteno de hbitos saudveis que perpetuaro ao longo da vida. J a nutrio envolve um conjunto de processos que vo desde a ingesto de alimentos at a sua assimilao pelas clulas. Substncias nutritivas so convertidas em energia til, calor e trabalho de sntese de novos compostos vitais para a estruturao das funes celulares, que visam construo e destruio dos tecidos. Assim as clulas formativas do rgo dental requerem energia e nutrientes para a sua fisiologia normal. Existem vrios trabalhos que relatam os efeitos sistmicos de uma inadequada nutrio sobre a erupo e desenvolvimento dentrio (BATISTA et al. 2007, GUIMARES et al. 2002, VANTINE et al. 2007, MENOLI , 2003). 4.2 Como deficincias nutricionais podem influenciar no processo sade/doena crie dental? As deficincias nutricionais que ocorrem durante o perodo de desenvolvimento dos dentes podem influenciar a suscetibilidade crie dentria por trs provveis mecanismos: defeitos na formao dentria (odontognese), retardo na erupo dos dentes e alteraes das glndulas salivares (BATISTA, MOREIRA & CORSO, 2007). Estudos experimentais suportam a hiptese de que em seres humanos, os distrbios da nutrio tm um efeito significante na formao dental, devido interferncia no desenvolvimento celular, resultando em um esmalte hipoplsico, estrutura esta mais suscetvel crie (FERRINI et al. 2007, GONALVES & FERREIRA 2000, RIBAS et al. 2004). Com relao erupo dentria, VANTINE et al. (2007), relataram que os fatores nutricionais podem atuar nos dentes alterando a seqncia ou mesmo a cronologia de erupo, modificando assim o momento em que estes surgem na boca. MENOLI (2003), em estudo em 12
ratos, demonstrou que a nutrio indevida reduz o fluxo e a composio salivar e altera o sistema imunolgico, tornando o esmalte dentrio mais suscetvel crie. PORTO et al,(2007) em um estudo experimental em ratos, avaliou o impacto da desnutrio sobre a microbiota da cavidade oral ocorrida no perodo de aleitamento materno seguida de recuperao nutricional. Na anlise da microbiota oral dos animais, revelou que o grupo desnutrido apresentou um maior nmero de bactrias, quando comparada ao grupo nutrido. Esse aumento pode ter sido conseqente manipulao nutricional sofrida no perodo do aleitamento. Sabendo que a maioria desses microorganismos, pode ser encontrada na cavidade oral dos indivduos saudveis, a desnutrio pode levar a um desequilbrio entre a microbiota e o hospedeiro, predispondo instalao de processos inflamatrios e ou infecciosos. Na dentio humana, a odontognese, perodo correspondente formao da estrutura dental, comea na fase intra-uterina e a amelognese (formao do esmalte dentrio) ocorre em trs fases distintas: estgio de formao da matriz, no qual as protenas envolvidas na amelognese so produzidas; o estgio de calcificao, no qual depositado o mineral e a maior parte das protenas originais so removidas; e por fim o estgio de maturao no qual o esmalte recm mineralizado, sofre processo final de calcificao e as protenas ainda remanescentes so removidas. Ambos os processos de formao dental podem ser alterados por problemas nutricionais e proticos tanto na dentio decdua como na permanente (GONALVES & FERREIRA, 2000). Os principais nutrientes envolvidos no perodo pr-eruptivo da dentio (odontognese) so o clcio, fosfato, vitaminas A, C, D e o balano energtico protico (MENOLI et al, 2003). A vitamina A um nutriente indispensvel manuteno das funes fisiolgicas normais e desempenha importante papel na odontognese. Uma ingesta normal de vitamina A, auxilia no desenvolvimento sseo normal e tambm necessria para as clulas epiteliais formadoras de esmalte dentrio. Para que a deficincia de vitamina A cause alteraes no germe dentrio humano, o estado de carncia deve ocorrer antes do sexto ano de vida, porque neste perodo que as coroas de todos os dentes esto completamente formadas , com exceo dos terceiros molares.Tambm conhecida como retinol, a vitamina A uma substncia lipossolvel encontrada no fgado e rim de animais terrestres e aquticos, leite integral, creme de leite, queijos, manteiga, peixes e gema de ovo e 13
nos laticnios. Seus carotenides esto presentes nas verduras de folhas escuras, no azeite de dend e frutas de cor amarela (DINIZ et al, apud BENIGNA & NETO, 2004). RAMALHO (2002), em seu trabalho sobre hipovitaminose A no Brasil, relata que a deficincia de vitamina A considerada um dos problemas de sade pblica mais importantes e de fcil preveno em diversos pases, inclusive no Brasil.Sua ingesta por meio de fontes naturais extremamente baixa em 60% ou mais da populao brasileira. A pesquisa revelou que at os anos 80, a ateno dada pela sade pblica vitamina A se concentrou na sua importncia na viso, j na segunda metade dessa dcada, estudos epidemiolgicos sugeriram que, em nvel populacional, a deficincia subclnica de vitamina A tambm poderia ser deletria para certas etapas do metabolismo, com grande influencia sobre os ndices de morbidade e mortalidade infantil. A vitamina C, tambm conhecida como cido ascrbico ou cido cevitmico, tem ao importante na formao de ossos e dentes. Sobre a odontognese,sua participao est relacionada ao metabolismo da tirosina, e na sntese de hidroxiprolina e substncia cimento, necessrios na formao de colgeno. No estado de deficincia de vitamina C, os feixes de colgeno desaparecem e a substncia bsica colgena se despolimeriza tornando-se delgada e aquosa. Na fase de deficincia, em crianas, ocorre parada das funes osteoblsticas (clulas sseas) e odontoblsticas (clulas do germe dental), o que resulta em retardamento do crescimento sseo e da dentio, sendo a dentina reabsorvida e atrofiada (MENOLI et al . 2003). Segundo ROSA, PERALTA e BERNAB (2002) em um estudo com animais, verificaram de forma clara o papel relevante da suplementao vitamnica no processo de formao dental. As vitaminas lipossolveis B1, B6 e B12 esto entre os nutrientes mais freqentemente encontrados em nveis leves e graves de carncias infantis e que a carncia de B6 durante a gestao, induz a m formao e ao retardo da odontognese, quadros que podem ser revertidos com tratamento vitamnico materno durante e aps o perodo gestacional. Um dos efeitos pr-eruptivos originados de uma nutrio inadequada a hipoplasia de esmalte. A hipoplasia de esmalte um tipo de m formao dental resultada de um distrbio, na formao da matriz desse tecido pelo ameloblasto, 14
clula responsvel por sua formao (GONALVES & FERREIRA, 2000). Clinicamente os defeitos podem ser visualizados como: pequenas manchas, ranhuras ou fissuras na superfcie do esmalte, de colorao branca, creme, verde- amarelada, marrom ou preta, podendo tambm em alguns casos ter ausncia parcial ou completa do esmalte sobre pequena e considervel rea de dentina. Os defeitos hipoplsicos esto associados com a reduo da quantidade de mineral e dureza do esmalte que podem aumentar propenso leses de crie. As irregularidades presentes, cavidades e sulcos da hipoplasia levam a uma reteno mecnica de bactrias, aumentando assim o potencial cariognico (GONALVES e FERREIRA, 2000). HOFFMANN et al. (2007), realizaram um estudo sobre a prevalncia de defeitos de esmalte e sua relao com a crie dentria em crianas da cidade de Indaiatuba (SP), e verificaram que na presena de hipoplasia de esmalte, a prevalncia de crie era maior. A hipoplasia pode afetar apenas a dentio decdua, apenas a permanente ou ambas. Tambm pode se apresentar de forma localizada ou generalizada. GONALVES, em 2000, num estudo sobre a deficincia crnica de vitaminas, verificou ser particularmente a carncia de vitamina D a responsvel pela forma mais comum encontrada de hipoplasia de esmalte sendo que a subnutrio aumenta a suscetibilidade crie dental independente dos demais fatores que determinam seu aparecimento aos quais esto expostos os grupos de crianas com subnutrio assim como as bem nutridas. Ainda cita tambm que as leses de hipoplasia de esmalte so mais suscetveis crie porque ocorre uma espessura mais fina de esmalte na regio da cspide e oclusal dos molares. Crianas prematuras podem apresentar defeitos no esmalte dentrio causados por diferentes carncias durante a gravidez. O baixo peso pode estar relacionado a um menor perodo gestacional e m-nutrio materna, com o risco de desenvolver hipocalcemia, a qual esta relacionada ao aparecimento de defeitos no esmalte. CAIXETA & CORRA (2005), em estudo, analisou 100 crianas prematuras entre 6 meses a 1 ano de idade. Das 100 crianas analisadas, 35% apresentaram algum tipo de defeito no esmalte dentrio e os mais freqentes foram relacionados m nutrio de clcio e os mesmos apareceram em 51,43% com peso muito baixo e 14,9% com peso normal. 15
Outros defeitos no esmalte dentrio podem ocorrer em reas de moderado a altos nveis de ingesto de flor. A fluorose endmica um distrbio do desenvolvimento dental, relacionado ao excesso na ingesto de flor durante estgios crticos do desenvolvimento dental. caracterizada pelo aspecto opaco do esmalte, o qual branco na forma mais branda e de amarelo a marrom nas formas mais graves. O grau de pigmentao do esmalte amplamente dependente da quantidade de flor ingerida (GONALVES & FERREIRA, 2000). Nas formas mais severas de fluorose pode haver alterao na morfologia da coroa. Esta se apresenta, quase sempre, nos dentes permanentes e raramente nos decduos. A ingesto de flor em doses superiores a 2 ppm pode causar vrios graus de fluorose e ocorre de forma endmica em determinadas reas geogrficas (GONALVES e FERREIRA,2000). Cuidados devem ser tomados na administrao de flor em comprimidos a crianas menores de quatro anos, que podem inadvertidamente receber uma overdose atravs da combinao de comprimidos e pastas dentais contendo flor. Na fluorose dentria, o esmalte fratura-se facilmente e desgasta-se rapidamente, pois sua superfcie hipomineralizada. O esmalte subjacente hipomineralizado, com prismas irregulares, alm de uma juno amelodentinria anormal, tornando difcil o preparo de cavidades e reteno de restauraes. O principal fator de risco associado maior prevalncia de fluorose, o aumento da ingesto mdia de fluoretos atravs do uso de gua fluoretada, uso de dentifrcio fluoretado, uso de suplementos com flor e o uso de bebidas ou alimentao infantil em p contendo fluoretos antes dos seis anos de idade (HOFFMANN, 2007). Questionou-se tambm a relao da quantidade de flor no leite humano, leite de vaca, leite em p e frmulas infantis e sua contribuio para a ingesto diria de flor em crianas levando a um aumento do risco de fluorose dentria. Segundo PAGLIARI (2004) as frmulas infantis e o leite em p diludo comercializados no Brasil, preparados com gua contendo 0,7mg/L podem provocar o desenvolvimento de fluorose em dentes decduos, mas a ingesto de leite em p no oferece risco para o desenvolvimento de fluorose moderada ou severa nos dentes permanentes. MASSONI (2007) ao estudar os fatores socioeconmicos relacionados ao risco nutricional e sua associao com a freqncia de defeitos de esmalte em 16
crianas da cidade de Joo Pessoa Paraba Brasil, relatou que as condies socioeconmicas inadequadas predispem deficincia nutricional. O difcil acesso a servios de sade para receber orientaes bem como a alimentao de m qualidade afetam indiretamente e/ou diretamente o desenvolvimento e maturao dos tecidos, inclusive o esmalte dentrio. No presente estudo, o fator nutricional tambm exerceu uma forte influncia no desenvolvimento de alteraes do esmalte, que levou ao comprometimento dos ameloblastos, nos casos de desnutrio generalizada. Crianas prematuras e com baixo peso ao nascer apresentam uma m formao do esmalte dentrio e do palato, assim como um atraso no crescimento e desenvolvimento das denties decduas e permanentes, predispondo os dentes crie dentria e presena de m ocluso (FERRINI, 2007).
4.3 Como questes sociais envolvendo aspectos nutricionais esto relacionados a doena crie dental: Tambm tem sido relatada a influncia de questes sociais envolvendo aspectos nutricionais e crie dentria. Exemplo disso o desaconselhamento do aleitamento materno como medida de preveno de crie dentria (RIBEIRO & RIBEIRO, 2004). A Organizao Mundial de Sade e o Ministrio da Sade recomendam a amamentao exclusiva por seis meses e complementada at dois anos ou mais. O aleitamento materno tem sido considerado como a forma ideal de nutrio do lactente pela Academia Americana de Pediatria sendo o leite materno um alimento completo, exclusivo e suficiente, alm de ter ao imunizante, garantindo crescimento e desenvolvimento adequados. OLIVEIRA (2005) em seu estudo sobre aleitamento materno fez uma anlise de dois casos clnicos da Clnica de Odontopediatria da Faculdade de Odontologia de Pernanbuco. No estudo, o primeiro caso relatado foi de uma criana de um ano e oito meses de idade com histrico mdico de sade geral bom, sendo acompanhada periodicamente pelo pediatra e que apresentava sono tranqilo noite. Quanto alimentao, a me relatou consumo de leite materno em regime de livre demanda associado alimentao mista. Com relao higiene bucal, a me informou escovar os dentes da criana trs vezes ao dia (manh, tarde e noite) e no higienizava a boca aps as mamadas da madrugada. Ao exame clnico da cavidade 17
oral a criana apresentava leses de crie e alguns elementos com hipoplasia de esmalte dentrio. O segundo caso, a criana tinha dois anos e cinco meses e a me relatou que s havia amamentado pelo perodo de dois meses aps o parto e fazia o uso de mamadeira com leite artificial aucarado engrossado com farinha durante a noite enquanto a criana dormia. Os autores relataram tambm que a criana possua um histrico mdico de estado geral debilitado apresentando um quadro de anemia e sono agitado. No exame clnico intrabucal mostrou leses de crie e hipoplasia de esmalte. Aps a anlise dos casos verificou-se que, em relao a alimentao, as duas crianas apresentavam dieta cariognica. No entanto a criana que apresentava desnutrio, alm de ter sido amamentada por apenas 2 meses, ingeria pequenas quantidades de alimentos oferecidos. A criana com menor idade, que ainda recebia leite materno, apresentava peso e altura maior que a mais velha. Os achados clnicos dos dois casos mostraram que crianas com durao mais longa de amamentao natural tendem a apresentar peso e altura maiores que aquelas com durao curta. A desnutrio na infncia compromete o crescimento e desenvolvimento da criana como o que foi observado no caso dois. Tambm se observou a presena de crie precoce na infncia e defeitos de esmalte em ambos os casos mostrando existir correlaes entre estas patologias. RIBEIRO & RIBEIRO (2004) relataram que a Academia Americana de Odontopediatria declarava haver um risco potencial devastador de crie por aleitamento para crianas alimentadas ao seio associado a mamadeira, estando este risco relacionado alimentao prolongada e repetitiva sem o acompanhamento de medidas de higienizao oral apropriadas, sendo os pais encorajados a oferecer lquidos em copos para o filho prximo ao primeiro aniversrio e retirar a mamadeira entre 12 e 14 meses de idade. Assim, muitos profissionais acabaram aconselhando o desmame, inclusive do leite materno, antes de 1 ano de idade. Ao desencorajarem o aleitamento materno prolongado e em livre demanda esses profissionais desconsideram todas as vantagens j documentadas do aleitamento materno e a recomendao da Organizao Mundial de Sade de manuteno da amamentao at os dois anos ou mais. 18
A crie do lactente e do pr-escolar uma doena mais comumente encontrada em crianas de baixo nvel scio econmico e em especial de mes analfabetas. Nessa populao, a m nutrio ou a subnutrio pr e perinatal, provocam hipoplasia do esmalte, a higiene oral deficiente, com exposio ao flor insuficiente e h maior preferncia de alimentos com acar. Crianas com baixo peso ao nascer e prematuras, alm de predispor ao aparecimento de hipoplasia de esmalte e alteraes salivares, favorece nveis elevados de colonizao pelos estreptococos (RIBEIRO & RIBEIRO, 2004). Ao relacionar aleitamento materno e crie dental, verifica-se a associao de determinados fatores de padro de consumo (livre demanda, freqncia elevada de mamadeiras ao dia, durao prolongada e mamadeiras noturnas freqentes) promovendo o acmulo de leite sobre os dentes que, associado reduo de fluxo salivar e a ausncia de higiene, provocam o aparecimento de leses. Mas em oposio a esses argumentos est o fato de a literatura descrever que o leite materno liberado diretamente no palato mole, no sofrendo estagnao ao ser sugado (RIBEIRO & RIBEIRO, 2004). CHAPPER, em 2003, analisando criticamente artigos sobre aleitamento materno e crie, demonstrou a existncia de inmeros vieses nos estudos que apresentaram tal recomendao. Embora alguns estudos mencionassem a relao existente entre aleitamento e crie, como a existncia de crie relacionada alta prevalncia de hipoplasia, presena de bactrias do grupo Streptcoccus mutans, que colonizam os dentes a partir do nascimento at os 24 meses e papel da me como transmissora do mesmo, o aleitamento materno no deve ser desencorajado, pois apresenta benefcios para a sade geral do beb. O desmame precoce, alm de comprometer a sade sistmica do infante, aumenta o risco de inmeras doenas infecciosas e ao cncer e pode levar interrupo do desenvolvimento motor-oral adequado podendo prejudicar funes como mastigao e ocluso (DUNCAN et al, 2005). A introduo de lquidos e de outros alimentos junto ao aleitamento materno na faixa etria dos trs a quatro meses de idade desnecessria como tambm pode aumentar o risco da diminuio da produo de leite materno e de infeces ao beb. Alm disso, a alimentao precoce utilizando certos tipos de alimentos, como cereais ou vegetais, 19
pode interferir na absoro de ferro, causando deficincias e aumentando o risco longo prazo, de anemia, obesidade, hipertenso e alergia alimentar (TRAEBERT et al, 2004). 4.4 Padro alimentar X crie dentria: Outro item relacionado crie dentria o padro alimentar. Segundo o Guia Alimentar para a Populao Brasileira (2005), a denominada transio nutricional implicou na mudana do padro alimentar dito tradicional, com base no consumo de gros e cereais, para um padro alimentar com consumo de grandes quantidades de alimentos de origem animal, gorduras e acares, esses ltimos podendo determinar um maior risco crie dentria. TRAEBERT (2004), em seu estudo sobre transio alimentar, onde enfoca a questo da obesidade relacionada crie dentria, diz que ambas tm no hbito alimentar um importante componente etiolgico comum. Segundo a Organizao Mundial de Sade, a prevalncia de sobre peso e da obesidade vm aumentando em diversas partes do mundo. Atualmente, embora os indicadores epidemiolgicos da crie dentria tenham mostrado importantes declnios em sua prevalncia, esta ainda representa o maior problema bucal de sade pblica no Brasil. Os brasileiros esto substituindo cada vez mais, o consumo de alimentos ricos em fibras e nutrientes por alimentos industrializados ricos em gorduras e carboidratos, o que facilita a instalao da doena crie, mesmo na presena de fatores de proteo crie como os fluoretos. A freqncia alimentar tambm outro aspecto importante a ser considerado. Indivduos que consomem um maior nmero de pequenas refeies ao longo do dia apresentam peso maior do que aqueles que consomem menor nmero de grandes refeies. Os hbitos alimentares relacionados obesidade podem tambm estar relacionados com a crie dentria, pois tanto a quantidade de sacarose ingerida quanto a freqncia de ingesto so importantes fatores envolvidos na etiologia da doena (TRAEBERT et al. 2004). A obesidade e a crie dentria tendem a aumentar conjuntamente, principalmente devido ao aumento de consumo de acar estar relacionado a ambas as situaes. Levando-se em considerao que a partir dos seis meses de idade geralmente o leite materno deixa de ser a nica fonte de alimentao do beb a introduo precoce de alimentos aucarados como chs 20
refrigerantes e mel pode estar relacionada ao aumento na prevalncia de crie dentria. 4.5 Polticas e Programas de Alimentao e Nutrio no Brasil: Segundo a Legislao Federal e Estadual do Sistema nico de Sade, a lei federal n 8.080 de 1990, que dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, o Art. 3 define que a alimentao um dos fatores determinantes e condicionantes da sade da populao, cujos nveis expressam a organizao social e econmica do pas. No Art. 6, esto estabelecidas como atribuies especficas do SUS a Vigilncia Nutricional e Orientao Alimentar (LEGISLAO FEDERAL E ESTADUAL DO SUS, 2000). Realizar a Vigilncia Alimentar e Nutricional promover informao contnua sobre as condies nutricionais da populao e sobre os fatores que as influenciam. Sua utilizao para a populao contribui para o conhecimento dos problemas de nutrio, possibilitando a identificao de indivduos e / ou grupos de pessoas com maior risco aos problemas nutricionais por reas geogrficas, segmentos sociais a grupos populacionais. Permite tambm avaliar o estado nutricional das pessoas, podendo assim, promover a manuteno do bom estado nutricional e evitar a gravidade de problemas nutricionais, seja de baixo peso / desnutrio ou sobrepeso / obesidade (MINISTRIO DA SADE, 2007). A Poltica Nacional de Alimentao e Nutrio (PNAN), parte integrante da Poltica Nacional de Sade, elaborada pelo governo brasileiro, reafirma que a alimentao adequada um direito humano. A alimentao e nutrio adequadas so ingredientes fundamentais para o desenvolvimento do ser humano, garantindo a ele a realizao de sua capacidade de produo, de sua cidadania e do seu bem- estar (MINISTRIO DA SADE, 2007). A PNAN tem como propsito a garantia da qualidade dos alimentos colocados para consumo no pas, a promoo de prticas alimentares saudveis e a preveno e o controle dos distrbios nutricionais, bem como o estmulo s aes intersetoriais que propiciem o acesso universal aos alimentos. Dentre as diretrizes da PNAN, destacam-se o monitoramento da situao alimentar e nutricional, promoo de prticas alimentares e estilo de vida saudveis e preveno e controle dos distrbios nutricionais e das doenas associadas alimentao e a nutrio. Estas diretrizes tm uma relao direta com os problemas 21
relacionados sade bucal dos indivduos. Em relao ao monitoramento da situao alimentar e nutricional, ser ampliado e aperfeioado o Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (Sisvan) que compreender a descrio contnua e a predio de tendncias das condies de alimentao e nutrio da populao, bem como de seus fatores determinantes, concentrarem sua ateno na gestante e no crescimento e desenvolvimento das crianas; mapeamento das endemias carenciais como desnutrio e hipovitaminose A. Assim, na promoo de prticas alimentares saudveis e preveno crie dental deve-se estimular o incentivo ao aleitamento materno, nfase a socializao do conhecimento sobre alimentos e do processo de alimentao, preveno dos problemas nutricionais desde a desnutrio incluindo as carncias especficas at a obesidade. O desenvolvimento de aes voltadas reduo da freqncia de desnutrio, diminuio da ocorrncia de anemia e desnutrio em gestantes e reduo da incidncia do baixo peso ao nascer, tambm devem ser diretrizes desta poltica. Em 2002, o Ministrio da Sade e a Organizao Panamericana de Sade lanaram o manual Dez Passos para uma Alimentao Saudvel baseado no Guia Alimentar para Crianas Menores de 2 anos e foi elaborado para que profissionais e agentes de comunitrios de sade, possam dar orientaes alimentares s mes e responsveis, principalmente durante a transio entre o aleitamento materno e a alimentao da famlia. VITOLO et al. (2005) ao avaliar o impacto da aplicao das diretrizes nutricionais estabelecidas no manual, verificou que o grupo que sofreu interveno baseada na implementao dos Dez Passos para uma Alimentao Saudvel, apresentou uma menor proporo da doena crie. O efeito da interveno em diminuir a ocorrncia de prticas alimentares cariognicas, sugere que orientaes para retardar a introduo do acar so muito eficazes sobre o padro alimentar no primeiro ano de vida, contribuindo para uma menor incidncia de crie ao grupo. 4.6 Avaliao nutricional e sua relao com doena crie: A avaliao nutricional um instrumento diagnstico, visto que mede as condies nutricionais do organismo, determinadas por diversos processos como a ingesto e absoro. Ela determina o estado nutricional que resultante do balano 22
entre ingesta e perda de nutrientes. O estado nutricional de uma populao um excelente indicador de sua qualidade de vida (MELLO ED, 2002). Segundo SIGULEM et al. (2000) a antropometria, que consiste na avaliao das dimenses fsicas e da composio global do corpo humano, tem se revelado como o mtodo isolado mais utilizado para diagnstico nutricional na infncia e na adolescncia pela facilidade de execuo e baixo custo. RITTER et al. (2005), avaliou o estado nutricional e as condies de sade bucal de crianas e o entendimento dos pais sobre higiene bucal e alimentao em uma escola pblica de Porto Alegre RS - Brasil. Verificou que em relao crie dentria, 28% dos adolescentes e 42% das crianas apresentavam pelo menos um dente afetado e quanto ao tipo de alimento, o ingerido em maior quantidade so os tidos como calorias vazias, so os salgadinhos, refrigerantes, bolachas recheadas. No estudo percebe-se que tanto a sade bucal quanto o estado nutricional desses indivduos necessitam de ateno fazendo com que o profissional de sade atue em prticas educacionais inseridas no contexto escolar e familiar. CAMPOS & ZUANON (2004), tambm destacam a necessidade de se conhecer para poder intervir atravs de uma abordagem multidisciplinar. Em estudo sobre merenda escolar e promoo de sade, verificaram que a orientao nutricional deve ser includa no planejamento de educao em sade, enfatizando a importncia de uma prtica alimentar no contexto de sade geral e bucal. Uma dieta inadequada em crianas e adolescentes, leva ao desenvolvimento de obesidade, muitas vezes associada desnutrio inespecfica, doenas cardiovasculares e doena crie, que caracterizam-se como problemas de sade pblica.
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5. Concluso: A alimentao e a nutrio exercem grande influncia sobre a sade bucal dos indivduos, tornando-os mais suscetvel doena crie dental. Questes nutricionais como a deficincia de certos nutrientes e vitaminas os quais levam a um estado clnico de desnutrio, por exemplo, podem afetar os dentes durante o seu perodo de formao e aps a erupo dos mesmos na cavidade bucal. Os efeitos sistmicos provenientes da nutrio podem levar a problemas como a hipoplasia de esmalte, patologia caracterizada pela presena de defeitos na superfcie dentria, transformando o dente em uma estrutura mais suscetvel ao processo sade/doena crie. A obesidade, tambm caracterizada por uma deficincia de nutrientes adequados sade dos indivduos outra questo que envolve problemas nutricionais e sua relao com sade bucal. Os hbitos alimentares relacionados obesidade alm de levar a vrios problemas de ordem geral, tambm podem determinar uma maior prevalncia de crie dentria devido a relao da quantidade de sacarose ingerida e a freqncia de ingesto, que so importantes aspectos na sua etiologia. O aleitamento materno tambm de extrema importncia, pois alm de ser considerado como o alimento ideal e mais completo para o desenvolvimento e crescimento da criana, responsvel pelo perfeito desenvolvimento motor oral do lactente. Salienta-se a recomendao do ministrio da sade que deve ser exclusivo at os seis meses de idade e complementado at os dois anos ou mais. Este s est relacionado crie precoce na infncia quando de sua relao com alguns fatores como a alimentao prolongada e repetitiva sem medidas de higiene oral apropriadas, dentes hipoplsicos, presena de bactrias e papel da me como transmissora de microorganismos. A transio nutricional, caracterizada pela mudana nos hbitos alimentares da populao brasileira pela substituio de alguns alimentos inclusive a no ingesta dos mesmos, acarreta em problemas bucais, conseqentemente a crie dental. Com a existncia de polticas e programas de alimentao e nutrio lanadas pelo Governo Federal de interesse para a sade, estas devem ser usadas com o intuito de se combater os problemas nutricionais, e que os indivduos tenham acesso a uma alimentao adequada, com alimentos de qualidade e em quantidade suficiente 24
para uma melhor qualidade de vida. Sabendo que a alimentao um dos fatores determinantes e condicionantes da sade e que a influncia de questes nutricionais est relacionada a doena crie fundamental que existam aes intersetoriais envolvendo a odontologia e a nutrio para se multidisciplinar a sade. Os profissionais de sade devem trabalhar conjuntamente trocando informaes a respeito de evidncias em exames clnicos odontolgicos resultantes de problemas nutricionais e vice versa. Alm disso, importante tambm no centralizar o foco das orientaes somente nos riscos relacionados sade bucal, deve-se realizar estratgias de ao que englobem fatores de risco comuns que levaro a demais doenas, e desta forma, promover sade.
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