KUMPULAN SOAL UKDI GENITOURINARIA

1. Seorang wanita 27 tahun, riwayat kontak seksual 3 hari yang lalu. Pasien mengeluh keluar nanah dari OUE warna kemerahan , bengkak, OUE terasa nyeri, dan terdapat demam. Diagnosis keadaan diatas adalah a. Sifilis b. Limfogranuloma venerum c. Gonorrhoe d. Ulkus molle

Pembahasan : gonore adalah penyakit menular seksual yang disebabkan oleh Neisseria gonorrhoeae. Pada infeksi gonore, gejala khas yang timbul adalah adanya pus yang mukopurulen, tanda tanda radang seperi kemerahan, bengkak dan demam. Penularannya melalui kontak seksual, dengan masa tunas yang singkat, umumnya 25hari.

2. Seorang laki laki 10 tahun, riwayat demam dan nyeri menelan sejak 5 hari yang lalu, lalu sejak 3 hari yang lalu BAK kurang dari 1 gelas/hari, nyeri pinggang , BUN (blood Urea Nitrogen) meningkat, laboratorium urin eritrosit (+), protein (+), diagnosis keadaan diatas adalah a. Glomerulonefritis akut b. Sindroma nefrotik c. Uretritis d. Gagal ginjal kronis

Pembahasan : glomerulonefritis akut biasanya didahului oleh infeksi ekstra renal, terutama di traktus respiratorius bagian atas oleh kuman streptococcus beta hemoliticus tipe A. antara infeksi dan timbulnya glomerulonefritis akut terdapat masa laten selama kurang dari 10 hari. Pada pemeriksaan laboratorium akan ditemukan proteinuria (+), hematuria (+), jumlah urin menurun dan berat jenis urin meninggi, dapat ditemukan juga albumin, eritrosit leukosit, silinder leukosit dan hialin. Albumin serum sedikit menurun, ureum dan kreatinin meningkat.

3. Seorang anak perempuan 6 tahun datang dengan keluhan BAK kurang. Riwayat diare dan muntah muntah sejak 3 hari yang lalu. Ayahnya kemudian mempuasakan anaknya dari makan dan minum. Hari ini anaknya minum air > 7 liter tetapi BAK tetap sedikit. Diagnosis yang tepat adalah a. Gagal ginjal akut b. Gagal ginjal kronik c. Gagal ginjal akut dan kronis d. Glomerulonefritis

Pembahasan : gagal ginjal akut adalah suatu penyakit dimana ginjal secara tiba-tiba kehilangan kemampuan untuk mengekskresikan sisa-sisa metabolisme. Berjalan cepat dalam hitungan hari-minggu dan berkaitan dengan penyakit kritis, biasanya bersifat reversible bila penderita dapat bertahan dengan penyakit kritisnya.

Etiologinya karena hipovolemi, hipotensi, penurunan curah jantung dan gagal jantung kongestif, obstruksi ginjal atau traktus urinarius bagian bawah, dan obstruksi vena atau arteri bilateral ginjal. Secara khusus terbagi menjadi tiga : Factor prarenal Semua factor yg menyebabkan peredaran darah ke ginjal berkurang dengan terdapatnya hipovolemi, misalnya perdarahan karena trauma operasi, dehidrasi atau berkurangnya volume cairan ekstra seluler (dehidrasi pada diare) , berkumpulnya cairan interstitial pada suatu daerah luka (kombusio, peritonitis). Factor renal Gangguan koagulasi intravascular seperti sindroma hemolitik uremik, glomerulopati, neoplastik, nekrosis ginjal akut, pielonefritis akut. Factor pascarenal Obstruksi dibagian distal ginjal Gejala klinis pada GGA adalah Gejala uremia : mual, muntah, anoreksia, drowsiness, atau kejang Ologuria atau anuria (<300 ml/m2/ hari atau <1ml/kgBB/jam) Hipertensi

 Tanda tanda obstruksi saluran kemih misalnya pancaran urin yang lemah, menetes atau adanya massa pada palpasi abdomen Adanya keadaan keadaan yang merupakan factor predisposisi GGA, misalnya diare dengan dehidrasi berat, penggunaan aminoglikosida, khemoterapi

4. Anak 6 tahun sejak 5 hari yang lalu bengkak pada matanya, sejak 2 hari yang lalu disertai panas badan dan nyeri pinggang. Menurut orang tuanya, kencing keruh dan bergumpal. Pemeriksaan awal untuk tentukan diagnosis adalah a. Ureum b. Kreatinin c. Albumin urin d. Glukosa urin

Pembahasan : pemeriksaan yang tepat adalah Albumin urine, untuk menilai adakah molekul albumin di dalam air seni. Bengak/oedem ini timbul karena kurangnya kadar protein albumin dalam darah, sehingga tekanan osmotic di dalam pembuluh darah semakin berkurang. Hal ini menyebabkan cairan yang ada di pembuluh darah akan merembes ke jaringan jaringan lain di luar pembuluh darah sehingga timbulah oedem/bengkak. 5. Pria usia 50 tahun tidak mempunyai anak setelah menikah selama 5 tahun, ditemukan tanda tanda pubertas sekunder, penis berukuran normal, teraba 1 testis pada scrotum kanan, teraba benjolan ukuran 3x4 di inguinal kiri. Diagnose? a. Kriptokismus b. Tumor penis c. Karsinoma prostat d. Hidrokel

Pembahasan : kriptokismus adalah suatu keadaan testi tidak berada didalam kantong skrotum (maldesensus)tetapi masih dalam jalur yang normal (kanalis inguinalis). Manifestasi yang timbul biasanya karena tidak terabanya testis dalam skrotum, pada pasien dewasa biasanya menegeluh infertilitas, pada inspeksi region skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum karena tidak pernah ditempati oleh testis, pada palpasi testis tidak teraba di kantong skrotum melainkan berada di inguinal.

6. Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun, dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan beberapa hari buang air kecil kemerahan, pusing, mual. Saat diperiksa penderita demam, kelopak mata sedikit sembab dan hipertensi. Hasil pemeriksaan laboratorium urin didapatkan warna kuning kemerahan, eritrosit +3, protein (-). Pada pemeriksaan darah didapatkan komplemen C3 menurun. Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. Sistitis B. Nefritis C. Pyelonefritis D. Glomerulonefritis E. Sindrom nefrotik Pembahasan : Gejala Klinis Gambaran klinis dapat bermacam-macam. Kadang-kadang gejala ringan tetapi tidak jarang anak datang dengan gejala berat.. Kerusakan pada rumbai kapiler gromelurus mengakibatkan hematuria/kencing berwarna merah daging dan albuminuria, seperti yang telah dikemukakan sebelumnya. Urine mungkin tampak kemerah-merahan atau seperti kopi Kadang-kadang disertai edema ringan yang terbatas di sekitar mata atau di seluruh tubuh. Umumnya edema berat terdapat pada oliguria dan bila ada gagal jantung. Edema yang terjadi berhubungan dengan penurunan laju filtrasi glomerulus (LFG/GFR) yang mengakibatkan ekskresi air, natrium, zat-zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan azotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian anggotaGFR biasanya menurun (meskipun aliran plasma ginja biasanya normal) akibatnya, ekskresi air, natrium, zat-zat nitrogen mungkin berkurang, sehingga terjadi edema dan azotemia. Peningkatan aldosteron dapat juga berperan pada retensi air dan natrium. Dipagi hari sering terjadi edema pada wajah terutama edem periorbita, meskipun edema paling nyata dibagian anggota bawah tubuh ketika menjelang siang. Derajat edema biasanya tergantung pada berat peradangan gelmurulus, apakah disertai dnegan payah jantung kongestif, dan seberapa cepat dilakukan pembatasan garam

Gambar 7.proses terjadinya proteinuria dan hematuria Hipertensi terdapat pada 60-70% anak dengan GNA pada hari pertama, kemudian pada akhir minggu pertama menjadi normal kembali. Bila terdapat kerusakan jaringan ginjal, maka tekanan darah akan tetap tinggi selama beberapa minggu dan menjadi permanen bila keadaan penyakitnya menjadi kronis. Suhu badan tidak beberapa tinggi, tetapi dapat tinggi sekali pada hari pertama. Kadang-kadang gejala panas tetap ada, walaupun tidak ada gejala infeksi lain yang mendahuluinya. Gejala gastrointestinal seperti muntah, tidak nafsu makan, konstipasi dan diare tidak jarang menyertai penderita GNA Hipertensi selalu terjadi meskipun peningkatan tekanan darah mungkin hanya sedang. Hipertensi terjadi akibat ekspansi volume cairan ekstrasel (ECF) atau akibat vasospasme masih belum diketahui dengna jelas. 2.3.6. Gambaran Laboratorium Urinalisis menunjukkan adanya proteinuria (+1 sampai +4), hematuria makroskopik ditemukan hampir pada 50% penderita, kelainan sedimen urine dengan eritrosit disformik, leukosituria serta torak selulet, granular, eritrosit(++), albumin (+), silinder lekosit (+) dan lain-lain. Kadang-kadang kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal seperti hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia. Kadang-kadang tampak adanya proteinuria masif dengan gejala sindroma nefrotik. Komplomen hemolitik total serum (total hemolytic comploment) dan C3 rendah pada hampir semua pasien dalam minggu pertama, tetapi C4 normal atau hanya menurun sedikit, sedangkan kadar properdin menurun pada 50% pasien. Keadaan tersebut menunjukkan aktivasi jalur alternatif komplomen Penurunan C3 sangat mencolok pada pasien glomerulonefritis akut pascastreptokokus dengan kadar antara 20-40 mg/dl (harga normal 50-140 mg.dl). Penurunan C3 tidak berhubungan dengann parahnya penyakit dan kesembuhan. Kadar komplomen akan mencapai kadar normal kembali dalam waktu 6-8 minggu. Pengamatan itu memastikan

diagnosa, karena pada glomerulonefritis yang lain yang juga menunjukkan penuruanan kadar C3, ternyata berlangsung lebih lama. Adanya infeksi sterptokokus harus dicari dengan melakukan biakan tenggorok dan kulit. Biakan mungkin negatif apabila telah diberi antimikroba. Beberapa uji serologis terhadap antigen sterptokokus dapat dipakai untuk membuktikan adanya infeksi, antara lain antisterptozim, ASTO, antihialuronidase, dan anti Dnase B. Skrining antisterptozim cukup bermanfaat oleh karena mampu mengukur antibodi terhadap beberapa antigen sterptokokus. Titer anti sterptolisin O mungkin meningkat pada 75-80% pasien dengan GNAPS dengan faringitis, meskipun beberapa starin sterptokokus tidak memproduksi sterptolisin O.sebaiknya serum diuji terhadap lebih dari satu antigen sterptokokus. Bila semua uji serologis dilakukan, lebih dari 90% kasus menunjukkan adanya infeksi sterptokokus. Titer ASTO meningkat pada hanya 50% kasus, tetapi antihialuronidase atau antibodi yang lain terhadap antigen sterptokokus biasanya positif. Pada awal penyakit titer antibodi sterptokokus belum meningkat, hingga sebaiknya uji titer dilakukan secara seri. Kenaikan titer 2-3 kali berarti adanya infeksi. Krioglobulin juga ditemukan GNAPS dan mengandung IgG, IgM dan C3. kompleks imun bersirkulasi juga ditemukan. Tetapi uji tersebut tidak mempunyai nilai diagnostik dan tidak perlu dilakukan secara rutin pada tatalaksana pasieN.

7. Seorang laki-laki berusia 72 tahun datang dengan keluhan sulit kencing. Pemeriksaan fisik didapatkan retensi urin, vesica urinaria penuh dan nyeri tekan (+). Pada direct rectal touche (DRE) diduga terdapat pembesaran prostat. Pasien dapat kencing setelah dipasang katheter. Direncanakan pemeriksaan radiologis ultrasonografi abdomen bawah. Apakah persiapan yang diperlukan? A. puasa makan dan minum B. diet rendah lemak 2 hari sebelum pemeriksaan C. minum banyak, menahan kencing (katheter di klem) D. tanpa persiapan E. tes alergi Pembahasan: Usg abdomen adalah salah satu pemeriksaan usg yang memerlukan persiapan sebelum dilakukan pemeriksaan. Adapaun persiapan pemeriksaan Usg abdomen di rumah sakit pupuk kaltim adalah sebagai berikut

- 6 jam sebelum pemeriksaan, puasa tidak boleh makan, tapi diperbolehkan untuk minum air putih - Kurang lebih satu jam sebelum pemeriksaan diusahakan untuk menahan kencing 8. Seorang laki-laki berusia 61 tahun datang dengan keluhan nyeri pinggang kanan. Pasien sudah membawa hasil laboratorium urin menunjukkan Ca oksalat +++, kreatinin 1,31 mg /dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan pelebaran sistema pelvico calices dextra. Dokter merujuk pasien untuk pemeriksaan lebih lanjut. Apakah pemeriksaan penunjang lanjutan yang dibutuhkan? A. urethrografi B. pielografi anterograd C. pielografi retrograd D. pielografi intra vena E. cystografi Pembahasan Untuk mendiagnosis pasien dengan batu staghorn pada ginjal tetap kita lakukan secara sistematis mulai dari anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksaan penunjang seperti pemeriksaan radiologi, laboratoriun, dan pemeriksaan penunjang yang lainnya agar kita dapat menegakkan diagnosis dari penyakit ini Dari anamnesis kita bisa mendapatkan gejala klinik sesuai dengan keluhan pasien, seperti nyeri pinggang yang bisa berupa nyeri kolik atau non kolik. Pada pemeriksaan fisis kita bisa menemukan adanya nyeri ketok pada daerah kosto-vertebral, pada palpasi ginjal pada sisi sakit dapat teraba akibat telah terjadi hidronefrosis, terlihat tandatanda gagal ginjal pada fase lanjut, anuria, dan jika disertai infeksi didapatkan demam/menggigil Pada pemeriksaan laboratorium diperlukan untuk mencari kelainan pada saluran kencing yang dapat menunjang adanya batu di saluran kemih, menentukan fungsi ginjal, dan menentukan sebab terjadinya batu. pada pasien ini kita bisa menemukan adanya bakteriuria atau piuria, dapat ditemukan leukosit pada urinalisis, bisa juga ditemukan hematuri pada pemeriksaan mikroskopik urin, Ph urin menjadi alkalis, dan pada pemeriksaan kultur urin dapat diidentitifikasi organisme atau bakteri yang memproduksi urea pada pasien dengan staghorn calculi yang disebabkan oleh batu struvit. Pada pemeriksaan darah rutin dapat ditemukan peningkatan leukosit jika disertai dengan infeksi saluran kemih. Untuk mengevaluasi fungsi ginjal kita dapat memeriksa ureum kreatinin, ini dapat meningkat jika terjadi gangguan pada ginjal dimana fase lanjut dari batu staghorn ini dapat menyebabkan hidronefrosis dan akhirnya terjadi gagal ginjal dan untuk mempersiapkan pasien menjalani pemeriksaan radiologi IVP. Perlu juga diperiksa kadar

elektrolit yang diduga sebagai faktor penyebab timbulnya batu (antara lain kadar: kalsium, oksalat, fosfat, maupun urat dalam darah maupun di dalam urin Pada pemeriksaan radiologi dapat ditemukan gambaran rediopak pada foto polos abdomen (BNO) pada ginjal dan pada pemeriksaan Intra Venous Pyelografi (IVP) dengan menggunakan kontras dapat ditemukan dilatasi dari pelvis renalis dan dilatasi dari kaliks minor karena obstruksi dan penurunan kontras ke ureter hingga buli-buli terganggu. Pemeriksaan ini bertujuan untuk menilai keadaan anatomi dan fungsi ginjal. Pemeriksaan USG dikerjakan apabila pasien tidak mungkin menjalani pemeriksaan IVP, yaitu pada keadaan-keadaan: alergi terhadap bahan kontras, faal ginjal yang menurun dimana ini dapat dilihat dari kadar serum kreatinin yang > 3, dan pada wanita yang sedang hamil. Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang ke dokter dengan keluhan utama nyeri perut, bersifat hilang timbul pada daerah pinggang kanan atas, disertai mual, muntah dan jumlah buang air kecil berkurang. Dari hasil laboratorium darah didapatkan ureum 51.8, kreatinin 4.39. Hasil laboratorium urin diperoleh sedimen kalsium oksalat +2, sel epitel 2-4/LP, dan eritrosit pucat 34/LP. Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. nephrolithiasis B. urethrolithiasis C. cholelithiasis D. vesicolithiasis E. pankreatitis Pembahasan Nefrolitiasis merupakan kristalisasi dari mineral dan matriks seperti pus darah, jaringan yang tidak vital dan tumor. Komposisi dari batu ginjal bervariasi, kira-kira tiga perempat dari batu adalah kalsium, fosfat, asam urin dan cistien.peningkatan konsentrasi larutan akibat dari intake yang rendah dan juga peningkatan bahan-bahan organic akibat infeksi saluran kemih atau urin ststis sehingga membuat tempat untuk pembentukan batu. Ditambah dengan adanya infeksi meningkatkan kebasaan urin oleh produksi ammonium yang berakibat presipitasi kalsium dan magnesium pospat Manifestasi klinis: 1. Nyeri dan pegal di daerah pinggang Lokasi nyeri tergantung dari dimana batu itu berada. Bila pada piala ginjal rasa nyeri adalah akibat dari hidronefrosis yang rasanya lebih tumpul dan sifatnya konstan. Terutama timbul pada costoverteral 2. Hematuria Darah dari ginjal berwarna coklat tua, dapat terjadi karena adanya trauma yang disebabkan oleh adanya batu atau terjadi kolik 3. Infeksi Batu dapat mengakibatkan gejala infeksi traktus urinarius maupun infeksi asistemik yang dapat menyebabkan disfungsi ginjal yang progresif.
8

4. 5.

Kencing panas dan nyeri Adanya nyeri tekan pada daerah ginjal PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Urin a. PH lebih dari 7,6 b. Sediment sel darah merah lebih dari 90% c. Biakan urin d. Ekskresi kalsium fosfor, asam urat 2. Darah a. Hb turun b. Leukositosis c. Urium krestinin d. Kalsium, fosfor, asam urat 9. Seorang perempuan berusia 27 tahun datang ke dokter dengan nyeri abdomen akut. Untuk menyingkirkan kemungkinan kehamilan ektopik dilakukan pemeriksaan urin untuk hormon beta hCG (hCG). Apakah contoh bahan urin terbaik untuk kondisi tersebut? A. urin acak B. urin tampung C. urin pancar tengah D. urin malam hari E. urin pagi hari

Pembahasan Jenis sampel urine :

Urine sewaktu/urine acak (random) Urine sewaktu adalah urine yang dikeluarkan setiap saat dan tidak ditentukan secara khusus. Mungkin sampel encer, isotonik, atau hipertonik dan mungkin mengandung sel darah putih, bakteri, dan epitel skuamosa sebagai kontaminan. Jenis sampel ini cukup baik untuk pemeriksaan rutin tanpa pendapat khusus.

Urine pagi Pengumpulan sampel pada pagi hari setelah bangun tidur, dilakukan sebelum makan atau menelan cairan apapun. Urine satu malam mencerminkan periode tanpa asupan cairan yang lama, sehingga unsur-unsur yang terbentuk mengalami pemekatan. Urine pagi baik untuk pemeriksaan sedimen dan pemeriksaan rutin serta tes kehamilan berdasarkan adanya HCG (human chorionic gonadothropin) dalam urine.

Urine tampung 24 jam

Urine tampung 24 jam adalah urine yang dikeluarkan selama 24 jam terus-menerus dan dikumpulkan dalam satu wadah. Urine jenis ini biasanya digunakan untuk analisa kuantitatif suatu zat dalam urine, misalnya ureum, kreatinin, natrium, dsb. Urine dikumpulkan dalam suatu botol besar bervolume 1.5 liter dan biasanya dibubuhi bahan pengawet, misalnya toluene. 10. Seorang laki-laki berusia 20 tahun dibawa ke UGD setelah mengalami kecelakaan lalu lintas. Pasien juga mengeluh tidak dapat kencing. Dari pemeriksaan fisik didapatkan adanya hematoma penis dan perineum dan terdapat kesan vesika urinaria penuh. Apakah tindakan yang paling tepat untuk mengatasi keluhan tersebut? A. kateterisasi B. pungsi supra pubik C. diuretika D. antibiotika E. analgesika Pembahasan: RETENSIO URINE Keadaan dimana penderita tidak dapat mengeluarkan urin yangterkumpul di dalam vesica urinaria sehingga kapasitas maksimal darivesica urinaria terlampaui

10

11

11. Seorang laki-laki berumur 34 tahun datang ke dokter dengan keluhan kencing sedikit. Pasien tersebut seminggu sebelumnya mendapat injeksi derivat aminoglikosida untuk suatu prediksi infeksi saluran kemih. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, suhu 370C, denyut nadi 100x/menit, frekuensi napas 24x/menit. Hasil pemeriksaan urin rutin adalah protein (++) dan hematuria gros. Hasil pemeriksaan kadar kreatinin 7 mg/dl dan kadar ureum 200 mg/dl. Satu bulan yang lalu, kadar kreatinin pasien adalah 1,2 mg/dl dan ureum 45 mg/dl. Apakah diagnosis yang paling mungkin? A. Gagal ginjal akut nefrotoksik B. Nefritis interstisial kronik C. Glomerulonefritis akut D. Glomerulonefritis kronik E. gagal ginjal kronik Pembahasan Ginjal merupakan organ yang sensitif. Kerusakan ginjal dapat diakibatkan oleh obat-obatan, kejadiannya dapat mengakibatkan morbiditas dan mortalitas yang bermakna. Banyak obat diduga menyebabkan kerusakan ginjal dan spektrum nefrotoksik akibat obat sangatlah luas. Rentang spektrum ini dapat dimulai dari perubahan reversibel sampai pada nekrosis ginjal akut yang fatal. Berikut ini adalah obat-obat penginduksi nefrotoksik yang mempunyai prevalensi paling sering 1. Aminoglikosida: Gentamisin, Tobramisin Tipe Kerusakan Nekrosis tubulus proximal.8 Mekanisme Aksi Akumulasi aminoglikosida pada tubulus proximal ginjal.6 Prevalensi Dari 72 subyek uji, 19 orang (26%) mengalami nefrotoksisitas setelah pemberian gentamisin. Dari 74 subyek uji 9 orang (12%) mengalami nefrotoksisitas setelah pemberian tobramisin.8 Keterangan Aminoglikosida dimetabolisme secara utuh di hati dan dieliminasi melalui glomerulus. 5% hasil eliminasi diabsorbsi kembali oleh tubulus proximal sehingga konsentrasi dalam tubulus meningkat dan menimbulkan nekrosis tubulus. Penggunaan aminoglikosida selama lebih dari 7 hari dapat menyebabkan peningkatan 30% serum kreatinin.6

2. Aminoglikosida: Gentamisin, Amikasin Tipe Mekanisme Aksi Prevalensi Kerusakan Neksrosis Pengikatan sel 12% pasien tubulus membran tubulus mengalami proximal. proximal nefrotoksik kemudian karena penetrasi kedalam gentamisin. sel dan 16% pasien terakumulasi di mengalami tubulus nefrotoksik proximal.11 karena amikasin.11

Keterangan Dosis 1580 mg (800-2880mg) dari gentamisin sudah menimbulkan nefrotoksik dengan lama pemberian 10 hari (7-14 hari). Amikasin dengan dosis 7,5 g (5,511g) dengan lama pemberian 10 hari (6-14 hari). Nefrotoksik timbul setelah 7 hari pemberian gentamisin dan amikasin.

12

12. Pemberian obat yang tepat pada pasien dewasa dengan diagnosis inkontentinesia urin adalah a. Estrogen b. Muscle relaxan c. Diuretika d. Beta bloker e. Digitalis Pembahasan : Inkontensia urin adalah keluarnya urine di luar kemauan seseorang tanpa ia dapat mengendlikan dan menahannya. Penatalaksanaan terdiri atas pengobatan penyakit penyebabnya bila ada. Hiperaktivitas detrusor dapat dihambat dengan parasimpatolitik, seperti probantin atau antrenil. Kadang digunakan juga latihan kandung kemih. Jawaban C diuretika

13. Seorang anak laki-laki berusia 8 tahun, dibawa ke tempat praktik dokter. Rencananya, ia akan disirkumsisi. Namun, pada pemeriksaan fisik, preputium tidak dapat ditarik ke belakang dan balanitis (-). Tindakan yang paling tepat dilakukan adalah a. Steroid topikal b. Preputium ditarik paksa c. Dorsal slit d. Sirkumsisi langsung e. Observasi Pembahasan : Fimosis harus ditangani dengan sirkumsisi. Sebaiknya, dilakukan sayatan dorsal terlebih dahulu yang disusul dengan sirkumsisi sempurna Jawaban D sirkumsisi langsung

14. Seorang laki-laki berusia 20 tahun datang ke sebuah rumah sakit dengan keluhan utama keluar cairan kental nanah dari kemaluannya. Tidak ada rasa sakit di daerah prostat. Pekerjaannya supir truk antarkota dan antarprovinsi. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 kali/menit, ferkuensi nafas 20 kali/menit dan suhu 36,8 derajat celcius. Pemeriksaan mikroskopis pada discharge

13

ditemukan banyak leukosit dan netrofil. Tapi, tidak ditemukan bateri. Diagnosa apa yang paling mungkin dengan informasi tersebut? a. Non gonococa uretritis b. Uretritis gonococal c. Sistitis interstisialis d. Sistitis acute e. Prostatitis acute Pembahasan : Gejala klinik dari uretritis Rasa gatal dan panas di bagian distal uretra di sekitar orifisium uretra eksternum. Disuria, polikisuria Keluah duh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah. Nyeri saat ereksi Pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum eritematosa, edematosa, dan ektopion. Tampak duh yang mukopurulen. Dapat terjadi pembesaran kelenjar getah bening inguinal unilateral atau bilateral. Uretritis ini bukan disebabkan oleh bakteri karena tidak ditemukan banyak leukosit dan netrofil Jawaban A Non gonococal uretritis (ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, edisi ketiga, hal. 343-349) 15. Seorang laki-laki berusia 38 tahun datang ke puskesmas. Denan keluhan luka-luka kesil di kemaluan disertai rasa perih dan gatal, setelah berhubungan dengan pekerja seks komersial. Empat bulan yang lalu juga mengalami hal yang sama setelah sepuluh hari berhubungan dengan pekerja seks komersial. Keluhan juga disertai dengan demam dann sakit pinggang. Pada pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 120/80 mmHg, denyut nadi 80 kali /menit, frekuensi napas 20 kali/ menit dan suhu 36,8 derajat celcius. Terdapat uulkus keil. Multipel, vesikel dikorpus penis dan vesikel ada yang ditutupi oleh pus. Apa diagnosanya? a. Ulkus mole b. Ulkum durum c. Herpes geniital rekuren d. Liken planus e. Gonore
14

Pembahasa : Manifestasi klinik pada herpes genital adalah adanya gejala sistemik seperti demam, malaise, anoresia dan pembngkakan kelenjar getah bening regional setelah masa infeksi, kira-kira tiga minggu. Kelainan klinis dijumpai berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang semab dan eritenatosa. Dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi dangkal yang sembuh tanpa sikatrik. Pada infeksi rekuren, vius herpes simpleks pada ganglion dorsalis dalam keadaan tidak aktif. Manifestasi klinisnya berua demam, infeksi, kurang tidur, dan gangguan emosional. Gejala klinik yang timbul lebih riingan dari infeksi primer dan berlangsung 7-10 hari. Sering ditemukan gejala prodormal lokal sebelum pada tempat yang sama. Jawaban C Herpes Genital Rekuren (ilmu penyakit kulit dan kelamin, edisi ketiga, ha. 355-357)

16. Seorang anak laki-laki berusia 10 tahun memilik riwayat demam dan nyeri menelan sejak kurang lebih 5 hari yang lalu. Kemudian, kurang lenih 3 hari yang lalu, BAK si anak kurang dari segelas/ har, nyeri pinggang, BUN meningkat, anoratorium urine eritrosit (+), protein (+), dan silinder (+). Dignosis keadaan di atas adalah a. Glomerulonefritis akut b. Sindroma nefrotik c. ISK d. Sindroma nefritis akut e. Gagal ginjal akut Pembahasan : Pada pasien ana dengan riwayat ISPA, mengalami keluhan kencing sedikit, lanoratorium urine protein (+), silinder (+), dan eritrosit (+) merupakan manifestasi dari penyakit glomerulonefritis aku yang terjadi akibat infeksi kuman sterptokokus. Jawaban A Glomerulonefritis Akut. (Kapita Selekta Kedokteran Jilid I)

17. Seorang anak perempuan berusia 6 tahunn dibawa ke dokter dengan keluhan BAK kurang. Riwayat diare dan muntah-muntah kurang lebih 3 hari yang alu. Ayahnya kemudian mempuasakan ananknya. Hari ini anaknya minum air >7 liter, tetapi BAK sedikit. Diagnosis keadaan ini adalah a. Gagal ginjal akut b. Gagal ginjal kronis
15

c. Gagal ginjal akut dan kronis d. Sindroma neftrotik e. Sindroma nefritis akut Pembahasan : Gejala klinis GGA ditandai dengan pucat (anemia), edema, hipertensi, oligouria hingga 10-30 ml/ hari, gagal jantung kongestif, edema paru, serta kesadaran menurun hingga koma Jawaban A GGA (kapita selekta kedokteran jilid II; Bab VI ilmu kesehatan anak, hal. 491)

18. Seorang pria berusia 50 tahun mengalami kolik abdomen kanan atas. Dan urinnya berwarna kemerahan. Kolik yang dirasakan tidak menyebar. Pada foto polos abdomen terdapat banyak gambaran radio-opaq berukuran 1 cm disubkostal XII kanan. Diagnosis kelainan ini adalah a. Kolelithiasis b. Hepatolithiasis c. Nefrolithiasis kanan d. Ureterolithiasis e. Abses hati yang mengalami klasifikasi

pembahasan Kata kunci : a. pria berusia 50 tahun b. kolik abdomen kanan atas ginjal, hepar, kandung empedu, ureter c. urinnya berwarna kemerahan ginjal, hepar, kandung empedu, ureter d. Kolik yang dirasakan tidak menyebar ureter, ginjal. e. foto polos abdomen terdapat banyak gambaran radio-opaq berukuran 1 cm disubkostal XII kanan ginjal. Jadi diagnosis pada kasus ini kemungkinan adalah nefrolithiasis kanan (c)

19. Seorang pria berusia 30 tahun , sudah menikah selama 5 tahun namun belum mempunyai anak, memiliki tanda-tanda seks sekunder (+), bentuk dan ukuran penis normal , ada benjolan di inguinal kanan berukuran 4x3 cm. Kemungkinan diagnosanya adalah ... a. Kriptorkismus
16

b. Hernia inguinalis c. Varikokel d. Torsio testis e. Hidrokel Jawaban A Pembahasan Pasien mengalami infertilitas dan ada benjolan padda daerah inguinal sesuai testis normal orang dewasa (4x3x2,5 cm). Diagnosa banding utama pada kasus ini adalah kriptokismus dan hernia inguinalis. Karena keluhan utama pasien berupa infertilitas (bukan keluhan gastrointestinal), maka lebih dipikirkan untuk terjadi kriptokismus. Diagnosa akan lebih kuat jika pemeriksaan skrotum tidak teraba adanya penis. Referensi Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, edisi 2, hal. 138-142. Tanagho E et al, 2004, Smiths General Urology, 16th ed., hal. 13.

20. Seorang anak laki-laki usia 3 tahun dibawa oleh orangtuanya ke dokter karena didapatkan pembesaran pada testis kanannya. Pada palpasi terdapat nodul yang berbatas jelas berdiameter 3 cm pada testis kanan tersebut. Pada pemeriksaan histopatologi pada nodul setelah di oprasi, tampak sel-sel ganas yang tersusun sebagai lembaran-lembaran maupun bentukan-bentukan kelenjar. Sel-sel tersebut berbentuk kuboidal, serta didapatkan bentukan hialin globul pada beberapa kelenjar. Selain itu, terdapat pula bentukan-bentukan mikrokista dan gromeruloid primitif. Jenis tumor testis apakah yang mungkin diderita oleh anak ini ? a. Tumor yolk sac b. Koriokarsinoma c. Seminoma d. Tumor sel Leydig e. Teratoma Jawaban A Pembahasan Tumor yolk sac : terdiri atas sel tumor kuboid tersusun sebagai jaringan mirip renda (retikular), daerah padat (solid) dan papil juga dapat ditemukan. Struktur mirip gromerulus primitif, disebut sinus endodermal ditemukan pada 50% kasus. Globul hialin eosinofilik
17

yang mengandung alfa-fetoprotein dan alfa-1-antitripsin yang imunoreaktif di dalam dan disekitar sel tumor. Referensi Robins et al, 1996, Dasar Patologi Penyakit, edisi 5, EGC, hal. 607-611 21. Seorang pria usia 70 tahun mengalami sulit buang air kecil, pemeriksaan IVP menunjukkan adanya indentasi pada bagian bawah vesika urinaria. Diagnosa yang paling mungkin adalah ... a. Karsinoma prostat b. Tumor buli-buli c. Hiperplasia prostat d. Tumor rektum e. Sistiyis kronis Jawaban C Pembahasan McNeal telah mempublikasikan konsep zona anatomi pada prostat. Tiga zona terpisah telah diidentifikasi. Zona ini meliputi zona perifer, zona sentral dan zona transisional yang masing-masing secara berturut-turut menyusun volume prostat pria dewasa sebanyak 70 %, 25%, dan 5%. Pembesaran prostat jinak (benign prostatic hyperplasia, BPH) ratarata berasal dari zona transisional. Oleh karena itu , pada pemeriksaan IVP dapat menimbulkan gambaran indentasi vesika urinaria (karena posisi zona transisional dekat dengan perlekatan uretra dan vesika). Referensi Tanagho E et al, 2004, Smiths General Urology, 16th ed., hal. 367-368. Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, edisi 2, hal. 173-174.

22. Seorang wanita berusia 40 tahun datang ke dokter karena keluhan kolik abdomen kiri sejak tadi malam, yang menjalar sampai ke selangkangan. Pada pagi harinya, tampak urin penderita bercampur darah. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan patologis pada tubuhnya. Kelainan apakah yang paling mungkin diderita oleh pasien ini ? a. Sinusitis akut b. Batu ureter c. Hidronefrosis d. Penyakit ginjal polikistik
18

e. Karsinoma sel ginjal Jawaban B Pembahasan Kolik adalah sensasi nyeri yang timbuk akibat kontraksi (spasme) dinding organ berrongga yang meningkat dalam rangka mengeluarkan sumber obstruksi. Kolik yang terjadi pada ureterolitiasis biasanya memberikan sensasi neri alih (refferet pain) yang terjadi sesuai dengan segmen ureter yang mengalami obstruksi. Obstriksi ureter 1/3 prokimal memberikan nyeri alih pada testis (testicular pain), ureter 1/3 media memberikan nyeri alih pada daerah setinggi McBurney (kanan)/contra McBurney (kiri) (dianosis banding apendisitis/divertikulitis), sedangkan uterer 1/3 distal memberikan nyeri alih pada dinding skrotum atau vulva pada wanita. Karena pasien mengalami kolik yang menyebar pada selangkangan (vulva), maka diperkirakan pasien mengalami ureterolitiasis pada segmen 1/3 distal. Referensi Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, edisi 2, hal. 31-32, 265. Tanagho E et al, 2004, Smiths General Urology, 16th ed., hal. 62.

23. Seorang pria berumur 18 tahun yang menerima pengobatan untuk infeksi HIV menderita myalgia (linu otot/pegalpegal). Kreatinin dalam darahnya 1,2 mg/dl, dengan kreatinin fosfokinasenya 7,400 U/L. Hasil dipstick analisis urinnya positif ada darah, tapi hanya ada 24 sel darah merah perlapang pandang mikroskop dengan perbesaran tinggi. Manakah obatobat dibawah ini yang paling terkait dengan gagal ginjal akutnya (Acute Renal Failure)? A. Acyclovir B. Adefovir C. Cidovofir D. Foscarnet E. Zidovudin

Jawaban yang benar adalah E. Frekuensi rhabdomiolisis meningkat pada infeksi HIV. Beberapa faktor ikut berperan, termasuk penggunaan alkohol dan penyalahgunaan obat, keterlibatan otot, dan toksisitas obat
19

langsung. Walaupun miopati adalah komplikasi yang umum pada infeksi HIV, biasanya dia tidak cukup menghasilkan keparahan sampai ke tingkat jejas otot yang mengakibatkan ARF mioglobinuri. Obat antiretroviral, zidovudin, dikaitkan dengan miopati berat dan rhabdomiolisis sebagai akibat deplesi DNA mitokondria pada myosit. Obat lain yang tercantum pada pilihan di atas tidak berkaitan dengan rhabdomiolisis.

24. Pernyataan manakah di bawah ini yang benar tentang pengobatan dengan diuretik loopacting pada gagal ginjal akut? A. Meningkatnya pengeluaran urin menurunkan kebutuhan dialisis. B. Terapi diuretik mengurangi kematian C. Terapi diuretik menurunkan durasi kegagalan ginjal. D. Terapi diuretik kemungkinan berkaitan dengan hipokalemia parah. E. Keuntungan terapi diuretik semakin besar dengan pemberian dopamine secara bersamaan.

Jawaban yang benar adalah D. Diuretik loop paling sering digunakan dalam menangani pasien ARF. Karena prognosis ARF nonoligurik lebih baik dari pada ARF oligurik, disarankan bahwa dengan mengubah keadaan pasien dari oligurik ke kondisi nonoligurik dapat memperbaiki kondisi klinis. Meningkatkan aliran urin dapat membuang sisasisa/debris sel intraluminal yang menghalangi, sehingga dapat membalikkan salah satu mekanisme disfungsi ginjal. Sebagai tambahan, dengan menurunkan tansport aktif di dalam loop Henle ascending yang tebal, diuretik loop dapat mengurangi kebutuhan energi dan melindungi selsel di daerah dengan gangguan perfusi. Namun, studi klinis, tidak mendukung argumentasiargumentasi ini. Pada uji klinik menggunakan kontrol acak, terapi diuretik tidak terkait dengan perubahan apapun pada jumlah kematian, penurunan durasi ARF, atau perubahan kebutuhan dialisis. Tidak ada bukti peningkatan manfaat dengan pemberian dopamin secara bersamaan. Terapi diuretik dapat mengakibatkan kaliuresis dan hipokalemia.

Assadi, 2008; terj. Eva Manulang, D Lyrawati, 2008

20

25. Seorang anak lakilaki berumur 7 tahun mengalami gejala awal gagal organ multisistem dengan ARF pada pneumonia Klebsiella dan sepsis. TDnya 87/50 mmHg, detak jantung 96/min dengan pemberian infuse kontinyu 6 g/kg/min dopamin. Dia mendapat pernafasan bantuan mekanik dan memiliki PO2 74 torr ketika menerima 60% oksigen inspirasi. Tekanan oklusi kapiler pulmonar 22 mmHg. Pengeluaran urinnya <5 ml/jam. Data laboratorium, termasuk kreatinin 4,3 mg/dl, BUN 92 mg/dl, potassium 5,3 mEq/L, dan bikarbonat 19 mEq/L. Diputuskan untuk memulai terapi penggantian ginjal (RRT). Pernyataan perbandingan modalitas RRT manakah di bawah ini yang benar?

A. Arteriovenous hemodiafiltrasi kontinyu (CAVHDF) berkaitan dengan peningkatan survival yang lebibaik dibanding dengan hemodialisis intermittent. B. Venovenous hemodialisis kontinyu (CVVHD) memungkinkan kontrol solut yang lebih baik dari pada Venovenous hemofiltrasi kontinyu (AVVH). C. Dialisis efisiensi rendah yang lama (sustained lowefficiency dialysis/SLED) dan dialisis harian yang lebih panjang (Extended Daily Dialysis) berkaitan dengan peningkatan survival yang lebih baik dibandingkan dengan hemodialisis intermittent. D. CVVH berkaitan dengan peningkatan survival yang lebih baik dibandingkan dengan dialisis peritoneal. E. SLED dan EDD berkaitan dengan peningkatan survival yang lebih baik dibandingkan dengan CVVH kontiniu.

Jawaban yang benar adalah D. Studi terbaru pada pasien dengan infeksi dengan ARF, tingkat kematian pada pasien yang diobati dengan dialisis peritoneal adalah 47%, sedangkan pasien yang menggunakan CVVH laju kematian 15%. Di banyak studi yang membandingkan RRT kronis (CRRT) dengan hemodiaisis intermittent, tidak ada manfaat konsistensi pada survival dari CRRT. Uji klinik kontrol acak terbesar, CRRT dikaitkan dengan kematian yang lebih tinggi, walaupun studi tersebut tidak sempurna karena pengacakan yang tidak seimbang yang menghasilkan akuitas penyakit yang lebih tinggi pada kelompok CRRT. Tidak ada data untuk membandingkan hasil SLED atau EDD dengan hasil hemodialisis intermittent, atau CRRT. Walaupun mekanisme pembuangan solut berbeda antara CVVH (terutama klirens
21

secara konvektif) dan CVVHD (klirens terutama secara difusi), tingkat kontrol solut yang sama untuk urea dan solute lain dengan berat molekul rendah dapat diperoleh menggunakan salah satu dari kedua cara tersebut.

26. Seorang anak lakilaki berumur 6 tahun menunjukkan gejala awal multisistem gagal organ dan ARF setelah mengalami kecelakan sepeda motor di mana dia mengalami trauma berat. TDnya 80/47 mmHg dengan 0,07 g/kg/menit norepinefrin. Dia diintubasi dan mendapat ventilasi mekanik, saturasi oksigen 98% pada FIO2 0,40. Pengeluaran urin 15 ml/jam. Data laboratorium menunjukkan kreatinin serum 2,9 mg/dl, BUN 49 mg/dl, potassium 4,8 mEq/L, dan bikarbonat 22 mEq/L. Dokter di bagian perawatan kritis meminta anda untuk memulai RRT (renal replacement therapy). Pernyataan manakah yang benar tentang waktu yang tepat untuk mengawali RRT?

A.

Pada uji klinik kontrol acak, memulai RRT dini (BUN, 60 mg/dl)

terkait dengan 25 % pengurangan jumlah kematian. B. Pada uji klinik kontrol acak mengenai memulai tindakan RRT pada

saat yang dini vs pada saat yang lebih lanjut, memulai RRT secara dini tidak menghasilkan perubahan pada jumlah kematian. C. Dalam sebuah analisis retrospektif pasienpasien ARF, memulai RRT

secara dini tidak merubah jumlah kematian. D. Dalam sebuah analisis retrospektif pasienpasien ARF, memulai RRT

secara dini mengurangi jumlah kematian 25% E. Dalam sebuah analisis retrospektif pasienpasien ARF, memulai

RRT secara dini mengurangi jumlah kematian 50%

Jawaban yang benar adalah E. Hanya ada sedikit data mengenai kapan waktu yang tepat memulai terapi renal pada ARF. Dalam satu analisis retrospektif, angka survival pasien yang mulai mendapat RRT pada BUN <60 mg/dl adalah 39% sedangkan pasien yang RRTnya dimulai setelah BUN >60 mg/dl angka survivalnya 20 %. Tidak ada uji klinik kontrol acak yang dilaksanakan untuk mengevaluasi pertanyaan ini.

22

27. Seorang laki-laki 10 tahun mengeluh air kencingnya berwarna gelap dan wajahnya sembab. Penderita mengeluh nyeri waktu menelan, demam serta tenggorokkan terasa sakit 2 minggu yang lalu, tapi sekarang semua gejala tersebut sudah hilang. Dari hasil pemeriksaan fisik sekarang tekanan darahnya meningkat 150/90, oedem di wajah dan kaki. Dari hasil pemeriksaan kimia darah,terjadi peningkatan kreatinin dan urea darah serta penurunan albumin plasma. Pada pemeriksaan urine didapatkan proteinuria dan gross hematuria. Berdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik serta laboratorium tersebut, pasien patut diduga menderita : A. Glomerulonephritis B. Nekrosis tubuler akut C. Uretritis akut D. Sistitis akut E. Appendisitis

PEMBAHASAN: Pada glomerulonefritis akut terjadi injury pada sel-sel glomerulus yang mengakibatkan infiltrasi sel-sel radang dan proliferasi sel-sel glomerulus. Hal tersebut menimbulkan obstruksi lumen kapiler glomerulus. Akibatnya, aliran darah ginjal dan laju filtrasi glomerulus (GFR) menurun. Terjadi oliguria (volume urin <=400 ml/hari). Banyaknya cairan tubuh (plasma darah) yang tidak terfiltrasi lewat ginjal mengakibatkan cairan tersebut menumpuk dalam tubuh mengakibatkan edema, dan hipertensi. Sebagai akibat dari injury pada dinding kapiler glomerulus, urinalisis secara khas menunjukkan adanya sel darah merah (hematuria), leukosit, dan protein. Seringkali hematuria dapat dilihat secara makroskopis sebagai kencing berwarna gelap. Protein (albumin) tubuh yang keluar lewat urin mengakibatkan hipoalbuminemia.

Kunci jawaban : A (Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1679)

28. Patogenesis dasar dari penyakit yang diderita anak tersebut adalah A. Autoimun B. Aterosklerosis
23

C. Neuropati D. Gangguan metabolisme E. Keganasan

PEMBAHASAN Glomerulonefritis poststreptokokus merupakan salah satu penyebab tersering glomeruloneritis. Penyakit ini berkembang kurang lebih dua minggu setelah radang tenggorokan, atau infeksi kulit (impetigo) yang disebabkan Streptococcus -hemoliticus grup A. Glomerulonefritis poststreptokokus biasanya diderita anak-anak.

Gejala meliputi gross hematuria, nyeri kepala, dan gejala-gejala sistemik (mual, lemas, penurunan nafsu makan). Pada penyakit ini dapat terjadi pembengkakan kapsula renal yang menyebabkan nyeri pinggang ataupun punggung. Gejala lainnya seperti gejala glomerulonefritis secara umum.

Penyakit ini disebabkan interaksi antara antibodi terhadap antigen yang telah terperangkap di dalam glomerulus, sehingga menyebabkan terbentuknya kompleks imun di dalam glomerulus.

Kunci jawaban : A (Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1680)

29. Wajah sembab atau edema pada penderita tersebut dapat dihubungkan dengan A. Hipertensi B. Hipoalbumin C. Gross hematuria D. Keluhan nyeri telan E. Peningkatan urea darah

PEMBAHASAN: Sebagai akibat dari injury pada dinding kapiler glomerulus, urinalisis secara khas menunjukkan adanya sel darah merah (hematuria), leukosit, dan protein. Protein (albumin) tubuh yang keluar lewat urin mengakibatkan hipoalbuminemia. Tekanan onkotik intravaskuler yang menurun karena hipoalbuminemia dapat menyebabkan edema.
24

Kunci jawaban : B (Harrisons Principles of Internal Medicine, 16th ed, hal.1680)

30. seorang anak perempuan berusia 6 tahun datang dengan keluhan buang air kecil kurang. Ia mempunyai riwayat diare dan muntah-muntah 3 hari yang lalu. Ayahnya kemudian mempuasakan anak dari makan dan minum. Hari ini anaknya minum air lebih dari 7 liter, tetapi urinnya tetap sedikit. Diagnosis keadaan ini adalah a. b. c. d. e. gagal ginjal akut gagal ginjal kronis gagal ginjal akut on kronis glomerulonefritis akut glomerulonefritis kronis.

Pembahasan Kata kunci: anak perempuan berusia 6 tahun. keluhan buang air kecil kurang ada gangguan pada saluran kemih (bisa ginjal, ureter, vesika urinaria, atau uretra). Ia mempunyai riwayat diare dan muntah-muntah 3 hari yang lalu banyak cairan yang keluar dan intake yang kurang. Ayahnya kemudian mempuasakan anak dari makan dan minum ntake kurang dapat menyebabkan dehidrasi sehingga perfusi ke ginjal kurang bagus. Hari ini anaknya minum air lebih dari 7 liter, tetapi urinnya tetap sedikit ginjal telah mengalami gangguan fungsi.

Diagnosis pada kasus ini Kemungkinan pada kasus ini terjadi gangguan fungsi dari ginjal gagal ginjal. Dan terjadi begitu singkat akut Jadi kemungkinan diagnosis pada kasus ini adalah gagal ginjal akut.

25

32. Seorang wanita berusia 54 tahun, sulit menahan buang air kecil, badannya agak kurus, sering merasa haus, dan penglihatannya kabur. Hasil pemeriksaan oftalmologi menunjukan ada kekeruhan lensa mata kiri. Nilai gula darah sewaktu (GDS) adalah 380 mg/dl. Zat apa yang di jumpai pada urin? a. b. c. d. e. Glukosa Leukosit Protein Eritrosit Kristal Ca oksalat

Pembahasan. Kata kunci: wanita berusia 54 tahun. sulit menahan buang air kecil badannya agak kurus sering merasa haus, dan penglihatannya kabur. Hasil pemeriksaan oftalmologi menunjukan ada kekeruhan lensa mata kiri. Nilai gula darah sewaktu (GDS) adalah 380 mg/dl.

Dari semua hasil pemeriksaan ini mengarah kepada DM. DM hiperglikemi. Jadi zat yang ditemukan dalam urin adalah glukosa.

33. Seorang wanita berusia 30 tahun, dengan berat badan 60 kg, mempunyai keluhan sesak dan muntah. Tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi pernapasan 28 kali/menit. Didapatkan edema pada kedua kaki dan didapatkan rales pada kedua basal paru. Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl, MCV dan MCHC normal, ureum 421 mg/dl, kreatinin 32 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur. Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ?

26

a. b. c. d. e.

Penyakit ginjal kronik stadium V Penyakit ginjal kronik stadium II Gagal ginjal akut Sindroma nefrotik Sindroma nefritis akut.

Pembahasan. Kata kunci: Seorang wanita berusia 30 tahun, dengan berat badan 60 kg, mempunyai keluhan sesak dan muntah. Tekanan darah 160/100 mmHg, frekuensi pernapasan 28 kali/menit. Didapatkan edema pada kedua kaki rales pada kedua basal paru. Pemeriksaan darah menunjukan kadar hemoglobin 7,3 g/dl, MCV dan MCHC normal, ureum 421 mg/dl, kreatinin 32 mg/dl. Pada pemeriksaan ultrasonografi didapatkan ukuran kedua ginjal mengecil, densitas korteks meningkat, dan batas korteks medula kabur. Diagnosis fungsional ginjal untuk pasien ini adalah ? Diagnosis fungsi ginjal dapat ditentukan dengan laju filtrasi glomerulus (LFG) Nilai normal laju filtrasi glomerulus adalah 125-130ml/menit/1,73 m LFG = ( 140 USIA ) X BB 72 X kreatinin plasma (mg/dl)

Jadi : LFG = ( 140 30) X 60 72 X 32 (mg/dl) = 2,43ml/menit/1,73 m : LFG 90(ml/menit/1,73m) : LFG 60-89
27

Kriteria derajat penyakit ginjal kronis meliputi: 1. 2. Penyakit ginjal kronis derajat I Penyakit ginjal kronis derajat II

3. 4. 5.

Penyakit ginjal kronis derajat III Penyakit ginjal kronis derajat IV Penyakit ginjal kronis derajat V

: LFG 30-59 : LFG 15-29 : LFG < 15

Berdasarkan kriteria diatas, pada kasus ini pasien mengalami penyakit ginjal kronis derajat V. 34. Terapi utama yang paling di perlukan pada kasus no 33 diatas adalah a. b. c. d. e. Transplantasi ginjal Continous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD). Hemodialisis Konservatif atau medika mentosa Transfusi sel darah merah

Pembahasan : Pada pasien diatas telah mengalami gagal ginjal kronis stadium V. Terapi yang tepat adalah hemodialisis/dialysis peritoneal atau transplantasi ginjal. Karena pada pasien ini berada dalam keadaan darurat maka terapi yang tepat adalah hemodialisis. Karena dialysis peritonial dan transplantasi ginjal membutuhkan persiapan dan waktu karena terkait tindakan oprasi pada keduanya.

35. Seorang pria berusia 70 tahun mengalami sulit buang air kecil. Pemeriksaan IVP menunjukkan adanya identasi pada bagian bawah vesika urinaria. Diagnosis yang paling mungkin adalah... a. Karsinoma prostat b. Tumor buli-buli c. Hiperplasia prostat d. Tumor rektum e. Sistitis Kronis

Jawaban : c. Hiperplasia prostat

Pembahasan :

28

McNeal telah mempublikasikan konsep anatomi pada prostat. Tiga zona terpisah telah diidentifikasi. Zona ini meliputi zona perifer, zona sentral, zona transisionalyang masingmasing secara berturut-turut menyusun volume prostat pria dewasa sebanyak 70%, 25%, dan 5%. Zona-zona anatomi tersebut memiliki sistem drainase duktus yang berbeda. Selain itu, yang lebih penting adalah juga memiliki konsep terkait proses-proses neoplasma yang berbeda. Sebanyak 60-70% kanker prostat berasal dari zona perifer, 1020% pada zona transisional, 5-10% pada zona sentral. Pembesaran prostat jinak (benign prostatic hyperplasia, BPH) rata-rata berasal dari zona transisional. Oleh karena itu, pada pencitraan IVP dapat menimbulkan gambaran indentasi vesika urinaria (karena posisi zona transisional dekat dengan perlekatan uretra pada vesika). Berbeda dengan kanker prostat yang lebih sering terjadi pada zona perifer yang posisinya relatif lebih jauh dari perlekatan vesika dengan uretra (walaupun tidak menutup kemungkinanuntuk terjadi pada zona transisional maupun zona sentral). Prostat adalah organ pria yang paling sering mengalami neoplasma,baik yang bersifat jinak maupun ganas. Prostat melingkupi bagian paling proksimal dari uretra. Secara anatomi, prostat terletak pada pelvis minor (rongga pelvis yang sesungguhnya), terpisah oleh simpisis pubis oleh sebuah celah yang disebut spatium retropubic (spatium Retzius). Permukaan posterior prostat dipisahkan dari ampula recti oleh fascia Denonvillier. Basis prostat menyatu dengan leher kandung kemih, sedangkan puncaknya (apex) melekat dengan permukaan atas diafragma pelvis. Di sebelah lateral prostat bersentuhan dengan musculus levator ani. Prostat mendapat vaskularisasi dari cabang arteri iliaka interna (arteri vesikalis inferior dan arteri rektalis media). Drainase vena prostat terjadi melalui pleksus venosus dorsalis yang juga menerima drainase dari vena profunda dorsalis penis dan vena-vena vesikalis sebelum bermuara pada vena iliaka interna. Inervasi prostat berasal dari pleksus pelvicus. Ukuran prostat normal adalah 3-4 cm pada basis, 4-6 cm pada ukuran sefalokaudal, dan 2-3 cm pada dimensi anteroposterior. Tumor buli akan memberikan memberikan gambaran IVP berupa filling defect, jika didapatkan hidroureter atau hidronefrosis yang merupakan salah satu tanda adanya infiltrasi tumor ke ureter atau muara ureter. CT-scan atau MRI berguna untuk menentukan ekstensi tumor ke organ sekitarnya. Pada sistitis kronis dapat ditemukan adanya vesikovaginal atau vesikoenteral fistula.

Referensi : 1. Tanagho E et all, 2004, Smiths General Urology, 16th ed., hal. 367-368.
29

2. Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, Fakultas Kedoteran Universitas Brawijaya, edisi 2, hal. 173-174.

Seorang pria berusia 70 tahun datang ke dokter dengan keluhan gangguan berjalan dan baal (mati rasa) pada kulit tungkai. Pada pemeriksaan didapatkan adanya kanker prostat. Kemungkinan penyebab dari gangguan ini adalah... a. Retensi urin yang menekan pleksus lumbalis b. Adanya metastasis kanker prostat ke vertebra lumbalis c. Gangguan aliran darah ke tungkai karena penekanan kelenjar prostat d. Metastasis kanker prostat ke otot-otot tungkai e. Kelemahan otot karena usia lanjut

Jawaban : b. Adanya metastasis kanker prostat ke vertebra lumbalis

Pembahasn : Pola progresi kanker prostat telah terdefinisikan dengan baik. Kecenderungan untuk menyebar keluar dari prostat (ekstensi ekstrakapsular) atau invasi vesikula seminalis dan metastatis jauh meningkat seiring meningkatnya volume tumor dan buruknya diferensiasi sel kanker. Tumor berukuran kecil dan berdiferensiasi baik biasanya hanya terbatas menyerang prostat, sebaliknya tumor besar dengan diferensiasi buruk lebih sering bersifat ekstensif lokal atau metastasis ke limfonodi atau tulang. Penetrasi kapsula prostat oleh selsel kanker sering terjadi melalui ruang perineural. Invasi vesikula seminalis berhubungan dengan kecenderungan terjadinya penyakit yang bersifat regional atau metastatis jauh. Kanker prostat yang menginvasi trigonum vesika dapat menyebabkan terjadinya obstruksi ureter. Sebagai catatan, penyebaran sel kanker menuju rektum jarang terjadi karena fascia Denonvillier dapat berfungsi sebagai barier kuat penyebaran menuju rektum. Metastasis limfonodi sering teridentifikasi pada rantai limfonodi obturator,sedangkan limfonodi lainnya meliputi limfonodi ilia komunis, presakral, dan para-aorta. Tulangtulang aksial merupakan bagian yang paling sering terkena metastasis jauh, dengan vertebra lumbal adalah bagian yang paling sering terkena. Bagian-bagian yang sering terkena metastasis lainnya meliputi proksimal femur, pelvis, vertebra toraks, kosta, sternum, kranium, dan humerus. Lesi tulang yang terjadi berupa lesi osteoblastik. Lesi pada tulang panjang sering menyebabkan terjadinya fraktur patologis. Vertebra yang
30

terkena metastasis dengan volume besar dapat menyebar pada spatium epidural yang menyebabkan kompresi medula spinalis. Hal ini dapat menjelaskan alasan mengapa pada kasus ini pasien mengalami gangguan berjalan dan baal. Metastasis organ visceral paling sering mengenai paru, hati, dan glandula adrenal. Metastasis pada sistem saraf pusat biasanya terjadi akibat penyebaran langsung dari metastasis tumor pada tulang kranium.

Referensi : 1. Tanagho E et all, 2004, Smiths General Urology, 16th ed., hal. 367-368. 2. Kirby RS, 2003, Atlas of Prostatic Disease, 3rd ed., Phartenon Publishing, hal. 67, 91.

36. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun dibawa orang tuanya ke dokter karena mengeluh nyeri pada perutnya yang sudah dideritanya selama beberapa hari. Pada pemeriksaan fisik teraba massa pada perut bagian kanan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hematuria tanpa proteinuria. Pada CT Scan abdomen tampak massa solid pada ginjal kanan berdiameter 10 cm. Tumor apakah yang paling mungkin diderita oleh anak ini? a. Karsinoma sel ginjal b. Tumor William c. Rabdomiosarkoma d. Neuroblastoma e. Clear cell sarcoma

Jawaban : b. Tumor William

Pembahasan : Tumor Wilms adalah neoplasia maligna yang paling sering terjadi pada traktus urinarius anak-anak. Berbeda dengan neuroblastoma yang merupakan neoplasma maligna yang paling sering terjadi pada bayi, dan merupakan tumor ganas solid tersering kedua pada anak. Insidensi tumor Wilms tertinggoi terjadi pada usia 3-4 tahun dan 90% terjadi pada anak berusia <7 tahun. Anak laki-laki dan perempuan memiliki angka kejadian yang sama. Sebagian besar anak dengan tumor Wilms datang dengan keluhan massa abdomen. Sekitar 30% pasien mengalami nyeri abdomen, namun sebagian besar pasien tidak mengalami gejala apapun (asimptomatik) dan tampak sehat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan massa
31

abdomen tidak nyeri yang jarang melewati garis tengah. Hipertensi terjadi pada 63% pasien. Karena pengaruhnya pada vena kava, anak dengan tumor Wilms dapat mengalami varikokel atau gagal jantung kongestif. Berikut ini nadalah perbandingan tumor Wilms dan neuroblastoma:

Tabel 1 Perbandingan tumor Wilms dan neuroblastoma Tumor Wilms Sering terkait dengan anomali kongenital Neuroblastoma Anomali yang berhubungan memiliki insidensi yang rendah (kecuali 2% insidensi defek otak dan kepala) Terjadi pada anak yang sehat Biasanya berbentuk massa unilateral Usia puncak 2-4 tahun Muncul di ginjal Terjadi pada anak yang sakit Seringkali massa melewati garis tengah Usia puncak 22 bulan Neuroblastoma ginjal primer sangat jarang terjadi Kalsifikasi jarang terjadi Kalsifikasi stippled tampak pada 50% film polos, dan 80% pada CT

Tabel 2 Kanker ginjal pediatrik primer Karsinoma sel ginjal : merupakanneoplasma ginjal primer yang palingsering terjadi dibandingkan tumor Wilms Gambaran klinis : hematuria, nyeri panggul (flank pain), (polycystic kidney disease) terdapat massa, penurunan berat badan Metastasis; nodus limfe, tulang, paru, hati Meningkat dengan von Hippel-Lindau dan polycystic kidney disease (PCKD) Kelangsungan hidup : 50% Pengobatan : nefrektomi radikal Tumor Rabdoid : sel-sel berukuran besar dengan inklusi eosinofilik seperti rabdomioblast, tetapi bukan otot. Metastasis : Otak Sangat letal (kelangsungan hidup : 18%) Pengobatan : belum ada kemoterapiyang jelas terbukti efektif
32

Clear cell sarcoma Metastasis : tulang dan otak Predominan pada bayi laki-laki Pengobatan : kemoterapi dengan adriamisin memperbaiki prognosis Kanker yang jarang Rabdomiosarkoma (tidak seperti tumor rabdoid, kankerini mengandung otot lurik fetal) Neuroblastoma Leiomiosarkoma Karsinoma sel transsional

Referensi : Nachtsheim D, 2003, Vademicum Urological Oncology, Landes Bioscience, California, hal. 117-125.

37. Seorang anak laki-laki berusia 2 tahun, dibawa ibunya ke dokter dengan keluhan beberapa hari buang air kecil kemerahan, pusing, mual. Saat diperiksa penderita demam, kelopak mata sedikit sembab dan hipertensi. Hasil pemeriksaan laboratorium urin didapatkan warna kuning kemerahan, eritrosit +3, protein (-). Pada pemeriksaan darah didapatkan komplemen C3 menurun. Apakah diagnosis yang paling mungkin? a. Sistitis b. Nefritis c. Pyelonefritis d. Glomerulonefritis e. Sindrom nefrotik

Jawaban : d. Glomerulonefritis

Pembahasan : Patofisiologi Patofisiologi pada gejala-gejala klinik berikut:

33

1. Kelainan urinalisis: proteinuria dan hematuria Kerusakan dinding kapiler glomerulus sehingga menjadi lebih permeable dan porotis terhadap protein dan sel-sel eritrosit, maka terjadi proteinuria dan hematuria. 2. Edema Mekanisme retensi natrium dan edema pada glomerulonefritis tanpa penurunan tekanan onkotik plasma. Hal ini berbeda dengan mekanisme edema pada sindrom nefrotik. Penurunan faal ginjal yaitu laju filtrasi glomerulus (LGF) tidak diketahui sebabnya, mungkin akibat kelainan histopatologis (pembengkakan sel-sel endotel, proliferasi sel mesangium, oklusi kapiler-kaliper) glomeruli. Penurunan faal ginjal LFG ini menyebabkan penurunan ekskresi natrium Na+ (natriuresis), akhirnya terjadi retensi natrium Na+. Keadaan retensi natrium Na+ ini diperberat oleh pemasukan garam natrium dari diet. Retensi natrium Na+ disertai air menyebabkan dilusi plasma, kenaikan volume plasma, ekspansi volume cairan ekstraseluler, dan akhirnya terjadi edema 3. Hipertensi a. Gangguan keseimbangan natrium (sodium homeostasis) b. Gangguan keseimbangan natrium ini memegang peranan dalam genesis hipertensi ringan dan sedang. c. Peranan sistem renin-angiotensin-aldosteron biasanya pada hipertensi berat. Hipertensi dapat dikendalikan dengan obat-obatan yang dapat menurunkan konsentrasi renin, atau tindakan nefrektomi. d. Substansi renal medullary hypotensive factors, diduga prostaglandin. Penurunan konsentrasi dari zat ini menyebabkan hipertensi2 4. Bendungan Sirkulasi Bendungan sirkulasi merupakan salah satu ciri khusus dari sindrom nefritik akut, walaupun mekanismenya masih belum jelas. Beberapa hipotesis yang berhubungan telah dikemukakan dalam kepustakaankepustakaan antara lain: 38. Vaskulitis umum Gangguan pembuluh darah dicurigai merupakan salah satu tanda kelainan patologis dari glomerulonefritis akut. Kelainan-kelainan pembuluh darah ini menyebabkan transudasi cairan ke jaringan interstisial dan menjadi edema. 39. Penyakit jantung hipertensif
34

Bendungan sirkulasi paru akut diduga berhubungan dengan hipertensi yang dapat terjadi pada glomerulonefritis akut. 40. Miokarditis Pada sebagian pasien glomerulonefritis tidak jarang ditemukan perubahanperubahan elektrokardiogram: gelombang T terbalik pada semua lead baik standar maupun precardial. Perubahan-perubahan gelombang T yang tidak spesifik ini mungkin berhubungan dengan miokarditis. 41. Retensi cairan dan hipervolemi tanpa gagal jantung Hipotesis ini dapat menerangkan gejala bendungan paru akut, kenaikan cardiac output, ekspansi volume cairan tubuh. Semua perubahan patofisiologi ini akibat retensi natrium dan air.

Gejala Klinis Gejala klinis glomerulonefritis akut pasca streptokok sangat bervariasi, dari keluhankeluhan ringan atau tanpa keluhan sampai timbul gejala-gejala berat dengan bendungan paru akut, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensi. Kumpulan gambaran klinis yang klasik dari glomerulonefritis akut dikenal dengan sindrom nefritik akut. Bendungan paru akut dapat merupakan gambaran klinis dari glomerulonefritis akut pada orang dewasa atau anak yang besar. Sebaliknya pada pasien anak-anak, ensefalopati akut hipertensif sering merupakan gambaran klinis pertama. 1. Infeksi Streptokok Riwayat klasik didahului (10-14 hari) oleh faringitis, tonsilitis atau infeksi kulit (impetigo). Data-data epidemiologi membuktikan, bahwa prevalensi glomerulonefritis meningkat mencapai 30% dari suatu epidemi infeksi saluran nafas. Insiden glomerulonefritis akut pasca impetigo relatif rendah, sekitar 5-10%. 2. Gejala-gejala umum Glomerulonefritis akut pasca streptokok tidak memberikan keluhan dan ciri khusus. Keluhan-keluhan seperti anoreksia, lemah badan, tidak jarang disertai panas badan, dapat ditemukan pada setiap penyakit infeksi. 3. Keluhan saluran kemih Hematuria makroskopis (gross) sering ditemukan, hampir 40% dari semua pasien. Hematuria ini tidak jarang disertai keluhan-keluhan seperti infeksi saluran kemih bawah walaupun tidak terbukti secara bakteriologis. Oligouria atau anuria merupakan tanda prognosis buruk pada pasien dewasa.
35

4. Hipertensi Hipertensi sistolik dan atau diastolik sering ditemukan hampir pada semua pasien. Hipertensi biasanya ringan atau sedang, dan kembali normotensi setelah terdapat diuresis tanpa pemberian obat-obatan antihipertensi. Hipertensi berat dengan atau tanpa ensefalopati hanya dijumpai pada kira-kira 5-10% dari semua pasien. 5. Edema dan bendungan paru akut Hampir semua pasien dengan riwayat edema pada kelopak mata atau pergelangan kaki bawah, timbul pagi hari dan hilang siang hari. Bila perjalanan penyakit berat dan progresif, edema ini akan menetap atau persisten, tidak jarang disertai dengan asites dan efusi rongga pleura

Referensi : 1. Husein, A, dkk. Buku Ajar Nefrologi Anak. Edisi kedua. Jakarta : Ikatan Dokter Anak Indonesia; 2002. h 345-353 2. Behrman, Kliegman, Arvin. Nelson Textbook of Pediatrics. Edisi 17. Philadelphia; 2004. h 1813-1814 3. Prico SA. dan Wilson LM. Patologi Konsep Klinik Proses-proses Penyakit. Jakarta : EGC; 1995. h 827-829. 4. Sutisna Himawan. Patologi. Jakarta. FK UI; 1998 h 258-261. 5. Herry, G dan Heda, M. Pedoman Diagnosis dan Terapi Ilmu Kesehatan Anak. Edisi ketiga. Bandung : Bagian Ilmu Kesehatan Anak FK UNPAD RSHS; 2005 h 536-538.

38. Seorang wanita berumur 17 tahun positif HIV memulai regimen terapi antriretroviral yang sangat aktif (HAART), termasuk efavirenz, tenofovir, dan lamivudine. Dia menggunakan trimetoprimsulfamethoxazole untuk pencegahan pneumokistis. Fungsi ginjal dan urinalisis normal sebelum memulai terapi. 6 minggu kemudian, dia datang dengan hasil pemeriksaan laboratorium sebagai berikut: sodium 140 mEg/l, potassium 4,8 mEq/l, klorida 115 mEq/l, bikarbonat 15 mEq/l, BUN 60 mg/dl, dan fosfor 1,9 mg/dl. Urinalisis menunjukkan berat jenis 1.015, pH 5, sedikit protein, glukosa 2+, dipstick negatif, mikroskopi sedikit keruh dengan granul coklat dan sel sel tubular ginjal pada pengamatan lapang pandang perbesaran tinggi, dan tidak ada sel lain, sisa atau kristal. Manakah di bawah ini yang paling mungkin menjadi penyebab gagal ginjal akut pada pasien ini? A. Nefrotoksik Efavirenz
36

B. Nefropati HIV C. Nefritis interstitial alergi disebabkab oleh trimethoprimsulphamethoxazole D. Toksisitas lamivudine (toksisitas mitokondria) E. Nefrotoksis

Jawaban yang benar adalah E. Kombinasi dari sindrom Fankoni dan jejas ginjal akut dengan nekrosis tubular akut mengarah ke dugaan adanya toksisitas tenofovir. Nefropati HIV yang cepat progresinya tidak mungkin jika tidak ada proteinuria. Diagnosis luka ginjal akut karena toksisitas pada mitokondria oleh penghambat nukleoside reverse transcriptase tidak didukung oleh nilai gap anion yang normal dan tidak adanya myoglobinuria (dipstick urin negativeheme). Mikroskopik urin tidak menunjukkan alergi nephritis interstisial. Efavirenz adalah sebuah penghambat nonnukleosida reverse transcriptase, sampai saat ini tidak ada laporan adanya nefrotoksisitas. 39. Pernyataan manakah di bawah ini yang benar tentang pengobatan dengan diuretik loopacting pada gagal ginjal akut? A. Meningkatnya pengeluaran urin menurunkan kebutuhan dialisis. B. Terapi diuretik mengurangi kematian C. Terapi diuretik menurunkan durasi kegagalan ginjal. D. Terapi diuretik kemungkinan berkaitan dengan hipokalemia parah. E. Keuntungan terapi diuretik semakin besar dengan pemberian dopamine secara bersamaan.

Jawaban yang benar adalah D. Diuretik loop paling sering digunakan dalam menangani pasien ARF. Karena prognosis ARF nonoligurik lebih baik dari pada ARF oligurik, disarankan bahwa dengan mengubah keadaan pasien dari oligurik ke kondisi nonoligurik dapat memperbaiki kondisi klinis. Meningkatkan aliran urin dapat membuang sisasisa/debris sel intraluminal yang menghalangi, sehingga dapat membalikkan salah satu mekanisme disfungsi ginjal. Sebagai tambahan, dengan menurunkan tansport aktif di dalam loop Henle ascending yang tebal, diuretik loop dapat mengurangi kebutuhan energi dan melindungi selsel di daerah dengan gangguan perfusi. Namun, studi klinis, tidak mendukung argumentasiargumentasi ini. Pada uji klinik menggunakan kontrol acak, terapi diuretik tidak terkait dengan perubahan apapun pada jumlah kematian, penurunan durasi ARF, atau perubahan kebutuhan dialisis. Tidak ada bukti
37

peningkatan manfaat dengan pemberian dopamin secara bersamaan. Terapi diuretik dapat mengakibatkan kaliuresis dan hipokalemia. Seorang gadis Hispanik usia 9 tahun menderita sepsis dan gagal ginjal akut, yang diikuti pancreatitis kronik. Dia membutuhkan ventilasi mekanik untuk mengatasi gagal nafasnya, tapi tidak membutuhkan RRT. Hemoglobinnya turun secara progresif dari 11.5 g/dl menjadi 8.5 g/dl pada pemeriksaan laboratorium hariannya.

40. Manakah dari pernyataan di bawah ini yang benar untuk penanganan anemia? A. Penggunaan rekombinan eritropoietin manusia pada pasien kritis berkaitan dengan berkurangnya kemungkinan perlunya transfusi. B. Penggunaan rekombinan eritropoietin untuk menjaga hemoglobin tetap antara 1112 g/dl berkaitan dengan berkurangnya resiko kematian. C. Strategi transfusi sel darah merah untuk menjaga hemoglobin >10 g/dl berkaitan dengan berkurangnya resiko kematian. D. Strategi transfurasi restriktif sel darah merahhanya memberikan transfusi jika hemoglobin kurang dari 7 g/dl berkaitan dengan meningkatnya kematian pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler. E. Tidak satupun di atas

Jawaban yang benar adalah A. Rekumben erythropoietin (rHuEpo) menurunkan kebutuhan transfuse pada pasien kritis, tapi tidak berefek pada survival pasien. Penggunaan strategi transfusi restriktif (ambang batas hemoglobin 7 g/dl) berkaitan dengan tingkat kematian yang lebih rendah di rumah sakit dibandingkan dengan strategi biasa yang menjaga kadar hemoglobin di atas 10 g/dl. Tidak ada peningkatan resiko ketika strategi transfusi restriktif digunakan untuk pasien dengan penyakit kardiovaskuler. Seorang anak lakilaki usia 10 tahun dengan sindrom nefrotik dan sedang menjalani terapi steroid dibawa paramedis ke bagian gawat darurat. Pasien dilaporkan terjatuh pada saat keluar dari kamar mandi dua hari sebelumnya dan tidak dapat bangun kembali. Katanya tidak memiliki riwayat penyakit ginjal. Pada saat pemeriksaan fisik, dia memiliki ecchymosed difus di punggung dan ekstremitas bawah, dan pinggul kirinya terputar lateral.

38

41. Manakah nilainilai awal laboratorium di bawah ini, diperoleh saatdi ruang emergensi, yang PALING dapat digunakan untuk memprediksi resiko terjadinya luka ginjal akut dan membutuhkan RRT? A. Kreatinin serum 1,8 mg/dl B. Potasium serum 5,6 MEq/l C. Bikarbonat serum 17 mEq/l D. Fosfokinase kreatinin 9650 U/l E. pH urin 5,5 Jawaban yang benar adalah A. Nilai kreatinin serum awal 1,7 mg/dl merupakan prediktor terbaik untuk memperkirakan perkembangan luka ginjal akut atau perlunya RRT pada 97 pasien rhabdomyolisis yang dirawat pada ruang gawat darurat selama periode 4 tahun. Kadar fosfokinase awal (CPK), konsentrasi awal potassium serum, dan pH dan berat jenis urin tidak membedakan mana pasien yang mengalami atau tidak mengalami luka ginjal akut.

42. Seorang anak perempuan berumur 6 tahun dirawat karena mengalami peningkatan asites. Kreatinin serum pada saat masuk 1,4 mg/dl. Setealah parasentesis dengan volume yang besar, pengeluran urinnya menurun dengan cepat sampai kurang dari 100 ml/hari, dan kreatinin serumnya meningkat sampai 2,7 mg/dl. Kultur cairan asitesnya steril. Sodium urin 8 mEq/l. Setelah infus 1500 ml 0,9 % saline, pengeluaran urinnya tidak meningkat. Pengobatan manakah di bawah ini yang menghasilkan rasio terbaik antara peningkatan fungsi ginjal dan efek samping? A. Octreotide B. Dopamin C. Terlipressin D. Ornipressin E. Spironolakton Jawaban yang benar adalah C. Pasien ini mengalami sindrom hepatorenal (HRS). Satusatunya terapi farmakologi yang paling efektif saat ini untuk menangani HRS adalah pemberian vasokontriktor. Dua kelas obat telah digunakan analog vasopressin dan agonis adrenergikkebanyakan diberikan sebagai kombinasi dengan albumin intravena supaya dapat lebih lanjut memperbaiki keadaan arteri underfillingnya. Sukses terbaik jika digunakan agonis reseptor V1
39

vasopressin yaitu terlipressin. Iskemia akibat vasokonstriksi arteri merupakan komplikasi utama yang berkaitan dengan penggunaan terlipressin, di mana efek samping iskemik ini akan memerlukan tindakan penghentian terapi pada 510 % pasien. Ornipressin adalah agonis reseptor V1 vasopressin lainnya. Kejadian komplikasi iskemik pada pasien yang diobati dengan ornipressin berkisar 3040%. Octreotide adalah analog somatostatin yang menyebabkan vasokonstriksi organ dalam. Tidak efektif untuk meningkatkan fungsi ginjal pada HRD jika digunakan sebagai agen tunggal, tetapi bermanfaat jika dikombinasi dengan midodrine. Dopamin tidak efektif untuk pengobatan HRS. Spironolakton antagonis reseptor aldosteron sangat efektif pada pasien dengan penyakit hati lanjut, tapi tidak mempengaruhi fungsi ginjal pasien HRS. 43. Anak laki laki, 18 tahun datang ke RS dengan keluhan sakit mendadak pada daerah scrotum. Pada pemeriksaan fisik didapatkan testis kiri membesar, merah, lebih tinggi daripada testis kanan, posisi mendatar. Dari hasil USG didapatkan : testis dengan caput epididimis dan chorda spermatica membesar dg koleksi cairan disekitar testis. Diagnosis yang tepat adalah a. Epididimitis b. Abses testis c. Torsio testis d. Tumor testis e. Hernia scrotalis Pembahasan: Pasien datang dengan keluhan testis membesar, merah, beih tinggi dari yang normal, dan posisinya mendatar. Keadaan yang dialami anak laki-laki ini adalah torsio testis. Torsio testis adalahterpluntirnya fuikulus spermatikus yang berakibat terjadinya gangguan aliran darah ke testis. Keadaan ini diderita oleh satu diantara 4000 pria yang berumur kurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada usia pubertas (12 20 tahun). Torsio testis ini kadang sulit dibedakan oleh epididimitis karena gejala klinisnya yang hampir sama. Tetapi pada torsio testis biasanya tidak disertai demam, sedangkan epididimitis biasanya disertai demam akibat infeksi. Selain itu pada pemeriksaan fisik ketika dilakukan elevasi (pengangkatan) testis, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (Tanda dari Prehn). Kemudian dari pemeriksaan urin, pada torsio testis tidak didapatkan adanya peningkatan leukosit sedangan pada epididimitis terdapat peningkatan leukosit dan ditemukan bakteri penginfeksi pada urin.
40

44. Seorang perempuan berusia 18 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan nyeri pinggang kiri. Keluhan disertai panas badan, menggigil dan peningkatan frekuensi BAK. Pada pemeriksaan urinalisis diketahui adanya bakteri Gram negatif. Manakah bakteri penyebab yang paling mungkin? a. Chlamydia trachomatis b. Leptosira interogans c. Escherichia coli d. Staphylococcus saprophyticus e. Staphylococcus Aureus

Pembahasan: Infeksi aluran kemih sering ditemui mulai dari yang infeksi ringan hingga yang berat. Infeksi saluran kemih dapat menyerang pasien dari segala usia mulai dari bayi baru lahir hingga orang tua. Pada umumnya wanita lebih sering mengalami karena struktur anatomis saluran urinarianya.

Patogenesisnya sejauh ini diketahui bahwa infeksi saluran kemih terjadi ketika mikroorganisme masuk ke saluran kemih dengan cara ascending, hematogen, limfogen, atau langsung dari organ sekitar yang terinfeksi. Sebagian besar mikroorganisme masuk secara ascending, yaitu dari saluran kemih bawah kemudian bergerak ke saluran kemih atas. Umumnya mikroorganisme yang menyerang adalah flora normal tubuh. Di soal dijelaskan bahwa dari pemeriksaan kulur, hasilnya merupakan bakteri gram negatif, dan bakteri gram negatif yang tersering adalah Escherichia coli. Sedangkan Staphylococcus aureus juga bakteri gram negatif, tetapi insidensi terjadinya ISK karena bakteri ini cukup jarang. Kalaupun terjadi, biasanya bakteri ini menyebar melalui darah (hematogen) sehingga pasti didapatkan gejala lain yang lebih spesifik.

45.

Hasil urinalisis dari seorang perempuan berusia 25 tahun, menyandang batu ginjal, diketahui pH: 5. Apakah penyebab batu ginjal yang paling mungkin? a. Kalsium b. Oksalat c. Asam Urat d. Fosfat e. Sistin

41

Pembahasan: Batu saluran kemih pada umumnya mengandung unsur kalsium oksalat, kalium fosfat, asam urat, magnesium-amonium-fosfat (MAP), xantyn, dan sistin, silikat, dan senyawa lainnya. Batu berdasarkan zat penyusunnya dibagi menjadi beberapa jenis, yaitu: Batu Kalsium ditemukan pada 70 80 % kejadian batu pada saluran kemih Batu Struvit Disebut juga sebagai batu infeksi, karena batu ini terbentuk akibat infeksi saluran kemih. Kuman penyebab infeksi ini adalah golonganpemecah urea yang mengasilkan enzim urease dan merubah urin menjadi bersuasana basa. Batu Asam Urat Batu asam urat meruakan kejadian 5 10% dari seluruh batu saluran kemih. Faktor yang mneyebabkan batu asam urat adalah kadar urin yang terlalu asam (pH urine <6), volume urine yang jumlahnya sedikit, atau kadar asam urat yang tinggi.

46. Seorang anak laki-laki berusia 4 tahun datang ke ruangan emergensi dengan kesulitan berkemih. Pada hasil pemeriksaan secara inspeksi tampak adanya konstriksi cincin preputium dan non retractable foreskin. Apakah diagnosis yang paling mungkin? a. Paraphymosis b. Phymosis c. Hypospadia d. Epispadia e. Posthitis

Pembahasan: Kesulitan berkemih yang terjadi pada pasien dikarenakan adanya konstriksi cincin preputium dimana konstriksi ini terjadi akibat ketidakmampuan preputium mengalami retraksi. Keadaan ini yang disebut sebagai Fimosis. Normalnya pada usia di atas 3-4 tahun, seorang anak laki-laki prepurtium dari penisnya sudah mengalami pelepasan dari glans penis karena proses deskuamasi epitel preputium bagian dalam yang akhirnya menyebabkan preputium mengalami dilatasi perahan-lahan dan kemudian retraktil ke proksimal. Namun ada beberapa keadaan yang menyebabkan preputium tidak lepas dari kepala penis, yaitu lengketnya preputium terhadap glans penis sehingga akhirnya menyebabkan kesulitan dan kesakitan dalam proses miksi.

42

Untuk penatalaksanaan dapat diberikan dexametasone 0,1% yang dioleskan sebanyak 3 sampai 4 kali selama 6 minggu dengan harapan setelah itu preputium dapat retraksi spontan. Tetapi jika keluhannya sudah berat, maka dapat dilakukan sirkumsisi.

47. Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang yakni, kecuali a. Arteri spermatika cabang dari aorta b. Arteri kresmaterika cabang dari arteri episgastrika c. Arteri diferensialis cabang dari areteri vesikalis inferior d. Arteri pendikularis Pembahasan: Testis mendapatkan darah dari beberapa cabang yakni : ~Arteri spermatika cabang dari aorta ~Arteri kresmaterika cabang dari arteri episgastrika ~Arteri diferensialis cabang dari areteri vesikalis inferior Sumber :Dasar-dasar Urologi Hal. 17 48. Penatalaksanaan Fimosis adalah sebagai berikut,kecuali a. Fimosis dengan balanitis xerotika obliterans diberikan salep dexametason 0,1 % 3-4 kali sehari b. Jika dengan infeksi postitis indikasi sirkumsisi c. Dianjurkan diretraksi/dilatasikan d. Pada balanitis atau postitis harus diberikan antibiotik. Pembahasan: Penatalaksaan Fimosis : ~Tidak dianjurkan melakukan dilatasi / retraksi scara dipaksa ~ Fimosis dengan balanitis xerotika obliterans diberikan salep dexametason 0,1 % 3-4 kali sehari selama 6 minggu ~Indikasi sirkumsisi bila ada infeksi postitis ~Pada balanopostitis diberikan antibiotik Sumber :Dasar-dasar Urologi Hal. 239

49. Etiologi dari karsinoma prostat adalah sebagai berikut, kecuali a. Predisposisi genetik b. Pengaruh hormonal c. Diet
43

d. Pengaruh lingkungan dan infeksi e. Zat Fisika dan Kimiawi Pembahasan : Etiologi dari karsinoma prostat adalah sebagai berikut: 1. Predisposisi genetik 2. Pengaruh hormonal 3. Diet 4. Pengaruh lingkungan dan 5. Infeksi Sumber :Dasar-dasar Urologi Hal. 263

50. Derajat Karsinoma Prostat menurut Gleason yang benar, kecuali a. Well differentiated b. Moderatelly differentiated c. Poorly differentiated d. High differentiated Pembahasan : Derajat Karsinoma Prostat menurut Gleason yang benar: Grade 2- 4 Tingkat Histopatologi Well differentiated

5-7

Moderatelly differentiated

8-10

Moderatelly differentiated

Sumber :Dasar-dasar Urologi Hal. 265 51. Seorang laik-laki berusia 35 tahun datang ke rumah sakit dengan keluhan utama keluar cairan kental seperti nanah dari kemaluannya. Tidak terasa sakit didaerah prostat dan sekitarnya. Berprofesi sebagai supir pengangkat kayu. Dari pereriksaan tanda vintal semuanya normal dan pada pemeriksaan mikroskopik ditemukan banyak sel leukosit dan netrofil pada discharge. Diagnosa yang paling memungkinkan? a. Non gonococal uretritis b. Uretitis gonococal c. Sistitis interstisialis
44

d. Sistitis acute e. Prostatitis acute Pembahasan : Uretritis disebabkan oleh gonore dikenal dengan nama uretritis gonocal, diagnosis ditunjang dengan ditemukannya gonococus gram negatif dari pemeriksaan duh tumbuh. Jika ditemukan maka disebut nongonococal uretritis. Jawaban A (Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin,edisi ketiga, hal 343-349) 52. Seorang pria berusia 49 tahun dating kedokter dengan keluhan terjadi pembesaran pada skrotumnya, yang disertai rasa nyeri serta tidak terjadi gangguan seksual.pada palpasi diketahui skrotum membesar,lunak tetapi tidak teraba adanya massa tumor . Tidak didapatkan pembesaran kelenjar limfe inguinal. Tes transluminasi (+).Penyakit apakah yang paling mungkin diderita oleh pria ini? a. Hidrokel b. Varikokel c. Hernia skrotalis d. Orkitis e. Seminoma Pembahasan Hidrokel adalah penumpukan cairan berlebihan diantara lamina parietal dan lamina visceral tunika vaginalis,kondisi ini menyebabkan skrotum bengkak berisi cairan. Pemeriksaan transiluminasi memberikan hasil postif. Hidrokel yang terjadi pada bayi baru lahir dapat disebabkan oleh belum sempurnanya penutupan proccesus vaginalis,sehingga terjadi aliran cairan peritoneum ke proccesus vaginalis atau belum sempurnanya system limfatik di daerah skrotum dalam melakukan reabsorpsi cairan hidrokel. Pada oramg dewasa,hidrokel dapat terjadi secra idiopatik(primer) dan sekunder.penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya system sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel.Kelainan pada testis tersebut mungkin berupa tumor,infeksi, atau trauma. Pasien mengeluh adanya benjolan dikantong skrotum yang tidak nyeri.Pada pemeriksaan fisik didapatkan adanya benjolan dikantong skrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaan penerawangan menunjukan adanya transiluminasi. 53. Seorang pria berusia 28 tahun datang ke UGD dalam keadaan lemah. Dia baru saja terjatuh dari motor 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/65 mmhg, denyut nadi 124 kali/menit. Ditemukan memar pada pinggang kiri. Apa kemungkinan diagnosisnya? a. Trauma hepar b. Trauma ginjal kiri c. Trauma lien d. Trauma ginjal kanan e. Trauma pancreas
45

Pembahasan Pasien dengan trauma hepar biasanya akan mengalami gejala khas berupa nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar ke pundak kanan (boas sign).Pasien dengan trauma lien dapat mengalami hal yang sama namun terjadi npada sisi kiri (kehrs sign).Sedangkan pasien dengan trauma pancreas akan memberikan tanda-tanda perdarahan retroperitoneal berupa grey turners sign (hematoma yang menyebar ke regio flank), cullens sign (hematoma yang menyebar ke region periumbilikal) atau foxs sign (hematoma yang menyebar ke paha). Sedangkan cedera ginjal dapat kita curigai bila : o Adanya trauma pada daerah pinggang,punggung,dada sebelah bawah, perut bagian atas dengan disertai nyeri pada daerah tersebut. o Hematuria o Fraktur costa bagian bawah (8-12) atau fraktur prossesus spinosus. Referensi 1. Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88-89. 2. Stone KC, Humphries RL, 2005, Current Essentials of Emergency Medicine, Mc Graw Hill, Lange Medical book, hal.292-297.

54. Pada kasus diatas berdasarkan gejala fisik yang ada, kemungkinan dalam derajat berapakah syok perdarahan yang dialami pasien? a. Derajat I b. Derajat II c. Derajat III d. Derajat IV e. Derajat V Pembahasan Derajat I Derajat II Derajat III Derajat IV Kehilangan darah (mL) Sampai 750 Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi nafas Produksi urin (mL/jam Status mental Sampai 15 % <100 Normal Normal atau naik 14-20 >30 750-1500 15-30% >100 Normal Menurun 20-30 20-30 1500-2000 30-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung >2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu

Sedikit cemas Agak cemas

46

Penggantian cairan (hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid

Kristaloid dan darah

Kristaloid dan darah

Referensi American College of Surgeon, 2004, advance trauma life support, 7th ed, hal. 79-81. 55. Pada kasus diatas,jika ada operasi eksplorasi didapatkan cedera organ yang disertai cidera pembuluh darah segmental, dalam dserjat berapakah cedera organ yang terjadi? a. Derajat I b. Derajat II c .Derajat III d. Derajat IV e. Derajat V Pembahasan Sebagian besar trauma ginjal (85%) adalah trauma minor (derajat I dan II) ,15% adalah cedera mayor (derajat III dan IV), serta 1% adalah trauma pedikel ginjal. Table penentuan derajat cedera ginjal AAST (moore, 1989) Derajat Deskripsi Cedera I II III IV Kontusio ginjal atau subcapsular hematoma yang tidak meluas.Tidak ada laserasi Hematoma perirenal yang tidak meluas.Laserasi kortikal <1cm dalam tanpa ekstravasasi Laserasi kortikal >1cm tanpa esktravasasi urin Laserasi : melalui corticomedullary junction ke system kolektifus; atau vascular ;trauma arteri atau vena ginjal segmental dengan hematoma atau laserasi pembuluh darah parsial atau thrombosis pembuluh darah Laserasi : ginjal hancur (remuk) ; atau vascular ;pedikel atau avulse ginjal.

Referensi 1. Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88. 2. Hohenfelnerr M et al, 2007, Emergencies in Urology, Heidelberg University, Medical School, Springer, hal. 206-207. 56. Seorang anak laki laki berusia 8 tahun. Saat sirkumsisi, preputium ny tidak bisa ditarik ke belakang, dan jika buang air kecil menggelembung. Ia merasa nyeri saat ereksi. Tindakan yang diperlukan adalah ... a. Observasi b. Sirkumsisi langsung c. Dorsal slit d. Preputium ditarik paksa e. Memberi steroid topikal Jawaban: B Purnomo B, 2003, hal. 238
47

57. Seorang pria mengeluh selangkangan kiri nya tertarik. Rekam medik menemukan adanya kelainan kantong cacing. Kelainan pada struktur apakah yang dimaksud ... a. M. Kremaster b. Epididimis c. Pleksus pampiniformis d. Tunika vaginalis e. Fasia spermatika Jawaban: C Pada kasus ini pasien mengalami varikokel. Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik pada vena spermatika interna. Pasien pada varikokel biasanya datang dengan keluhan utama tidak memiliki anak setelah beberapa tahun menikah atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan diatas testis yang terasa nyeri. Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava atau mengedan. Jika terdapat varikokel, maka pada manuver valsava akan terlihat bentukan seperti kumpulan cacing-cacing dikantong yang berada disebelah kranial testis. Refrensi : Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, hal 44-45 58. Seorang pria berusia 47 tahun mengalami keluhan disurya. Paada pemeriksaan fisik didapatkan tanda vital dalam batas normal. Pemeriksaan ccolok dubur menunjukan pembesaran prostat, dan nyeri tekan (+). Pada pemeriksaaan laboratorium didapatkan AL 12.910/uL, PSA 6 mg/dL. Setelah pemberian antibiotik terjadi perbaikan, namun sering kambuh kembali. Apa diagnosis penyakit ini? a. Prostatodinia b. Prostatitis kronis bakterial c. BPH d. CPPS e. Prostatitis akut Jawaban : B Pada kasus ini, pasien mengalami disuria yang disertai adanya nyeri tekan prostat pada pemeriksaan colok dubur. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan angka leukosit tinggi yang menunjukan terjadinya infeksi. PSA menunjukn peningkatan yang juga mendukung pada terjadinya inflamasi prostat. Karena sakit yang terjadi sudah mengalami rekurensi, maka kemungkinan diagnosis pada pasien ini adalah Prostatitis kronis bakterial. Refrensi : Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, Hal 45-47. 59. Pemeriksaan pada seorang bayi perempuan didapatkan lubang kencing yang tidak lazim,serta terdapat pembesaran klitoris.Apa rencana tindakan selanjutan ? a. Foto rontgen b. Laboratorium darah c. Observasi di puskesmas d. Pasang kateter e. Rujuk ke poli urologi Jawaban : E Pembahasan :
48

Pada kasus ini terjadi virilisasi pada bayi perempuan yang ditandai dengan terjadinya pembesaran klotoris.Kondisi ini sudah dapat menunjukan bahwa telah terjadi female pseudohermaphroditism. Female pseudohermaphroditism ditandai dengan pasien yang memiliki genotipe 46XX,gonad yang tidak terpalpasi,atau ovarium normal dan gejala virilisasi genital eksterna yang bervariasi. Female pseudohermaphroditism paling sering disebabkan oleh hiperplasia adrenal kongenital ,yang terjadi pada sekitar 95% kasus, serta 70% pada seluruh kasus hermaproditisme.Mutasi pada 1 dari 5 gen menyebabkan sekresi kortisol terganggu yang akan memicu sekresi ACTH secara berlebih,sehingga konsekwensi yang terjadi adalah hiperplasia adrenal.Berikut ini adalah diagnosis banding pada kasus hemaproditisme : Kariotipe Status Genitalia Uterus Steroid Umum Gonad Urine atau serum Female XX Ovariu Hipospadia Ada Menin pseudohernaphrodite(CA m s gkat H) Male XY Testis Hipospadia Tidak ada Norma pseudohernaphrodite s/mikropen l is Mixed gonadal genesis XY/XO Streak Hipospadia Bervarias/ Norma Dygenet s rudementer l ic True hermaphrodite XX/mosaik Ovotesti Hipospadia Bervariasa/ Norma s atau s rudementer l ovarium dan testis karena kasus pseudohermaproditisme bukan merupakan kompetensi bagi dokter umum, maka tindakan terbaik adalah segera merujuk ke dokter yang berkompeten.

60. Seorang pria berusia 30 tahun, sudah menikah selama 5 tahun namun belum mempunyai anak, memiliki tanda-tanda seks skunder (+),bentuk dan ukuran penis normal,ada benjolan di inguinal kanan berukuran 4 x 3 cm. Kemungkinan diagnosisnya adalah.... a. Kriptokismus b. Hernia inguinalis c. Varikokel d. Torsio testis e. Hidrokel Jawaban : A Pembahasan: pasien mengalami masalah infertilitas dan ada benjolan pada daerah inguinal sesuai ukuran testis normal orang dewasa. Diagnosis banding utama pada kasus ini adalah kriptokidismus dan hernia inguinalis. Karena keluhan utama pasien berupa infertilitas, maka lebih dipikirkan
49

untuk terjadi kriptokidismus. Diagnosis akan lebih kuat jika pada pemeriksaan skrotum tidak teraba adanya testis. Pasien dewasa yang mengalami kriptokidismus akan datang dengan keluhan infertilitas. Kadang-kadang merasa ada benjolan di perut bagian bawah yang disebabkan testis maldesensus mengalami trauma, torsio, atau berubah menjadi tumor testis. infeksi pada kulit skrotum terlihat hipoplaspia kulit skrotum karena tidak ditempati testis. Pada palpasi, testis tidak teraba dikantong, melainkan berada di inguinal atau tempat lain. Pada saat memeriksa keberadaan testis dalam skrotum, tangan pemeriksa harus ada dalam keadaan hangat. Jika kedua testis tidak ditemukan pada skrotum, harus dibedakan dengan terjadinya anorkismus bilatera. Keberadaan testis sering kali sulit ditentukan, apalagi testis yang terletak intra abdominal dan pasien yang gemuk. Untuk itu diperlukan bantuan beberapa saran berupa flebografi selektif atau diagnostik laparoskopi. Sering kali dijumpai testis yang berada dikantong tiba-tiba berada di daerah inguinal dan pada keadaan lain kembali pada tempat semula. Keadaan ini terjadi karena reflek kremaster yang terlalu kuat akibat cuaca dingin atau setelah melakukan aktifitas fisik. hal ini disebut dengan testis rektraktil/ kriptokidismus fisiologis dan kelainan ini tidak perlu diobati.

61. Seorang pria usianya 70tahun mengeluh kencing berdarah yang dirasakan kumat-kumatan sejak 3 tahun ini. Pada pemeriksaan fisik didapatkan nyeri pinggang sebelah kiri dan terpasang kateter uretra, dengan urine terlihat berwarna merah. Padac pemeriksaan darah lengkap diperoleh kadar Hb 9,2 g/dL. Pemeriksaan CT scan abdomen menunjukan tumor yang sudah menginfiltrasi dinding buli-buli dan tampak adanya metastasis ke hati. Penyakit yang diderita oleh pasien ini sudah pada stadium....... a. T3 N0 M0 b. T3 Nx M1 c. T3 N2 M0 d. T3 N3 M1 e. T1 N0 M0 Jawaban : b Pembahasan : Pasien mengalami karsinomabuli. perhatikan tabel dibawah pada CT scan didapatkan bahwa tumor telah menginvasi dinding buli (T3), serta telah terjadi metastasis jauh (M1) namun tidak terdapat data mengenai invasi limfonodi sehingga dapat dinilai sebagai Nx. Penentuan Stadium TNM Kanker Kandung Kemih Tumor Primer (T) Tx: Tumor primer tidak dapat dinilai T0: tidak ada bukti keberadaan tumor primer Ta: karsinoma papiler non-Invasif Tis: karisnoma in situ flat tumor T1: tumor menginvasi otot T3: tumor menginvasi jaringan perivesikal T4: tumor menginvasi struktur atau organ contiguous. Nodus Limfe Regional (N) Nx: nodus limfe regional tidak dapat dinilai
50

N0: tidak ada metastasis nodus limfe regional N1: metastasis pada nodus limfe tunggal N2: metastasis pada nodus limfe tunggal atau multipel N3: metastasis pada nodus limfe >5cm dalam dimensi terbesar Metastasis jauh (M) Mx: metastasis jauh tidak bisa dinilai M0: tidak ada metastasis jauh M1: terdapat metastasis jauh Pengelompokan Stadium dari Stadium Kanker Kandung Kemih 0a Ta N0 M0 0is Tis N0 M0 I T1 N0 M0 II T2a N0 M0 T2b N0 M0 III T3a N0 M0 T3b N0 M0 III T4a N0 M0 T4b N0 M0 Setiap T N1-3 M0 Setiap T Setiap N M1 Penetapan Derajat Histopatologik Kanker Kandung Kemih Gx: derajat tidak dapat dinila G1: tumor berdeferensiasi secara baik G2: tumor berdeferensiasi secara moderat G3: tumor berdeferensiasi secara buruk/tidak berdeferensiasi 62. Kuman yang tersering menjadi penyebab infeksi saluran kemih adalah.... a. Proteus mirabili b. Klebsiella c. Escherichia coli d. Pseudomonas e. Staphylacoccus saprophyticus

JAWABAN C Sebagian besar infeksi saluran kemih(ISK) disebabkan oleh satu spesies bakteri.paling tidak 80% kasus sistitis dan pielonefritis yang tidak berkomplikasi disebabkan oleh bakteri Eschericia coli,dengan serogroup yang paling patogen adalah serogroup O.beberapa patogen yang tidak sering menyebabkan ISK meliputi Klebsiella,Proteus, Enterobacterspp.dan Enterococcus. Agen penyebab infeksi saluran kemih yang

didapat dirumah sakit memiliki lebih banyak variasi, meliputi Pseudomonas dan
51

Staphylococcus spp. ISK dapat disebabkan oleh Staphylococcus aureus yang sering terjadi akibat penyebaran hematogen. Streptokokkus beta-hemolitikus grup B dapat menyebabkan ISK pada wanita hamil.S. saproophyticus juga dilaporkan dapat menyebabkan ISK pada wamita muda. Agen agen penyebab ISK pada anak-anak agak berbeda dengan agen agen penyebab pada orang dewasa Agen penyebabISK pada anak anak meliputi Klebsiella, Enterococcus, spp. Bakteri bakteri anaerob seperti Lactobacillus, Coryebacteria, Streptoccus (tidak termasuk Enterococcus), dan Stphylococcus epidermidis ditemukan flora periuretra. Bakter- bakteri tersebut tidak sering menyerang ISK pada individu sehat dan dikethui sebagai common urine contaminant.

63. Seorang pria berusia 32 tahun yang mengalami kecelakaan sepeda motor berkecepatan tinggi datangdengan fraktur pelvis yang jelas . pemeriksaan mendapatkan hematoma skrotal dan darah pada meatus uretra.Mana pernyataan dibawah ini yang paling tepat untuk langkah penangganan selanjutnya? a. Pemasangan folley catheter b. Sistoskopi c. CT pelvis d. Retrogade urthrogram e. Pemasangan nefrostomi

PEMBAHASAN JAWABAN D

Pada kasus ini pasien mengalami meatal bledding dan hematoma skrotum . Hal ini menunjukan bahwa terjadi cedera uretra yang samoai merobek fascia buck. Sehingga menimbulkan hematoma skrotum yang masih dibatasi fascia colles (buttrfly hematom). Pada kondisi seperti ini , hal yang pertama yang paling tepat dilakukan adalah sitostomi. Pemasangan kateter folley tidak disarankan,karena dikhawatirkan dapat memperburuk cedera uretra yang telah terjadi . Uretrografi merupakan pilihan setelah tindakan awal untuk menetukan diagnosis pasti. Jika terjadi ruptur uretra pada uretrografi ,maka akan didapatkan ekstravasasi kontras. Referensi : 1.Purnomo B,2003, Dasar- dasar Urologi,edisi 2, hal 99-101.
52

2.Tanagho E et al 2004, Smiths General Urology,6 ed,hal. 9. 64. Seorang perempuan berusia 47 tahun, datang dengan keluhan diare disertai mual mual sejak kemaren. Diare sebanyak 15 kali per hari. Tinja cair, kira-kira 1 gelas tiap BAB. Hasil pemeriksaan fisik didapatkan keadaan lemah,somnolen,turgor kulit

menurun,tekanan darah 80/60 mmHg. Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 13 mg/dl,leukosit 12.000,ureum 96 mg/dl,kreatinin 6,2 mg/dl. Komplikasiakut yang dialami pasien adalah a. Gagal ginjal akut pre renal b. Gagalginjal akut pascarenal c. Gagal ginjal akut renal d. Gagal ginjal kronik e. Dehidrasi berat hamper gagal ginjal Pembahasan : gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (< 3 bulan), tetapi tidak seluruhnya dan biasanya bersifat reversible. Diklasifikasikan kedalam 3 kelompok ,yaitu ; 1. Pre renal atau sirkulasi ; terjadi akibat kurangnya perfusi ginjal dan perbaikan dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki,misalnya hipovwlwmia (diare,perdarahan berat) atau hipotensi,penurunan curah jantung, dan peningkatan viskositas darah. 2. Post renal atau obstruksi ; terjadi akibat obstruksi aliran urin, misalnya obstruksi pada kandung kemih,uretra,kedua ureter, dan sebagainya. 3. Renal atau instrinsik atau parenkimal Akibat penyakit pada ginjal ataupembuluhnya. Terdapat kelainan histology dan kesembuhan tidak terjadi dengan segera pada perbaikan faktor pre-renalatau obstruksi,misalnya nekrosis tubular akut,nekrosis kortikal akut,penyakit glomerulus akut,obstruksi vascular akut, dan nefrektomi Sumber : Mansjoer et al.Gagal ginjal Akut. Dalam : kapita selekta kedokteran. Edisi ketiga.Jakarta ; media Aesculapius, 2001;529-531 65. Seorang laki-laki 23 tahun datang ke IGD RS dengan keluhan bengkak pada kantung dan buah zakar kanan. Keluhan dirasakan sejak 2 hari yang lalu setelah meangkat benda berat. Pada pemeriksaan fisik didapatkan skrotum dan testis kanan bengkak, kemerahan dan nyeri. Nyeri berkurang jika skrotum diangkat. Pasien diketahui menderita sakit kelenjar parotis 5 hari yang lalu. Apakah diagnosis yang paling mungkin.
53

a. Torsio testis b. Epididimo-orkitis c. Tumor testis d. Hernia inguinalis e. Hidrokel Pembahasan : radang akut di dalam skrotum merupakan epididimitis akut atau orkitis akut. Orkitis akut ditemukan sebagai penyulit penyakit virus,misalnya yang terkenal adalah paroritis epidemika. Pada pemeriksaan fisik didapatkan pembengkakan seluruh testis yang tidak nyeri,konsistensi agak kenyal seperti karet. Sumber ; Sjamsuhidajat R,Jong WD. Buku Ajar Ilmu Bedah.Ed 3. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC,2010 hal 916 66. Seorang perempuan berusia 8 tahun dibawa oleh orang tuanya karena bengkak kelopak mata hingga kaki sejak 1 bulan yang lalu. Kencing pasien juga berkurang disbanding biasnaya, namun riwayat kencing berwarna merah disangkal. Riwayat sakit tenggorokan sebelumnya disangkal. Dari pemeriksaan darah ditemukan alnumin 2,0 g/dL dan total kolesterol 250 mg/dL. Pemeriksaan urine menunjukkan proteinuria +3. Diagnosis yang sesuai untuk pasien ini adalah. a. Gagal ginjal akut b. Gagal ginjal kronis c. Sindrom nefrotik d. Glomerulus akut post infeksi streptokokus e. Infeksi saluran kemih Pembahasan : sindrom nefrotik merupakan keadaan klnis yang khas oleh adanya proteinuria,hipoalbuminemia,edema dan hiperkolesterolemia. Klinis : pada anamnesis didapatkan keluhan edema seluruh tubuh yang dimulai dari kelopak mata,kencing berkurang,nafsu makan berkurang,terkadang disertai nyeri perut dan/atau mencret. Pemeriksaan fisik ditemukan edema pitting, kadang-kadang disertai Edema anasarka (ascites,edema skrotum/labia,hidrotoraks/efusi pleura) dan hipertensi yang lebih jarang dijumpai. Laboratorium : hematuria mikroskopik gross hematuriajarang, fungsi ginjal mungkin normal atau menurun,klirens kreatinin rendah karena menurunnya perfusi ginjal,kalsium serum menurun karena fraksi albumin yang mengikatnya,kadar C3 normal

54

Diagnosis : proteinuria massif + 2 (eksresi protein 40 mg/jam.m2 LPB atau 50 mgkg/hari atau rasio protein/kreatinin pada urine sewaktu >2 mg/mg);hipoalbuminemia <2,5 g/dL ; edema ; hiperkolesterolimia > 200 mg /dL Sumber ; K,NilawatiGAP.Pedoman Pelayanan Medis Kesehatan Anak.Edisi ke1.Denpasar : SMF-Ilmu Kesehatan Anak Fakultas Kedokteran Universitas Udayana RSUP Sanglah,2011;370-1 67. Seorang laki-laki berusia 18 tahun diantar oleh keluarganya ke UGD karena nyeri buah zakar kiri sejak tadi pagi. Ny Eri terasa sampai perut bawah dan lipat paha. Pada pemeriksaan fisik ditemukan buah zakar kiri membengkak. Pasien tidak demam dan tidak ada kelainan buang air kecil. Diagnosis yang paling mungkin pada pasien ini adalah. a. Batu ureter distal sinistra b. Epididimorchitis sinistra c. Varikokel testis sinistra d. Hidrokel testis sinistra e. Torsio testis sinistra Pembahasan : torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yang berakibatnya terjadinya gangguan aliran darah pada testis. Pasien mengeluh nyeri hebat di skrotum, yang sifatnya mendadak dan diikuti pembengkakan pada testis. Pada pemeriksaan fisik, testis membengkak,letaknya lebih tinggi dan lebih horizontal daripada testis sisi kontralateral. Keadaan ini biasanya tidak disertai demam. Pemeriksaan darah tidak menunjukkan tanda inflamsi dan pemeriksaan sedimen urin tidak membedakan torsio testis dengan keadaan akut skrotum yang lain adalah memakai stetoskop Doppler,USG Doppler yang bertujuan untuk menilai adanya aliran darah ke testis. Penyakit ini secara klinis sulit dibedakan dengan epididimitis akut. Nyeri skrotum akut biasanya disertai dengan kenaikan suhu.jika testis dielevasi, pada epididimitis akut terkadang nyeri akan berkurang sedangkan pada torsio testis nyeri tetap ada (tanda dari Prehn). Pada pemeriksaan sedimen urin didapatkan adanya leukosituria atau bakteriauria. Sumber ; Purnomo,Basuki B. Dasar-dasar Urologi.Ed 2. Jakarta : Sagung Seto,2007 : hal 145-147 68. kelainan urogenital hipospodia biasanya disebabkan adanya a. chordee b. bakteri gram positif streptokokus c. kuman stafilokokus d. benar semua

55

jawabanya adalah a. chordee, karena adanya chordee ini salah satu untuk mencurigai adanya hipospodia. Chordee ini suatu jaringan fibrosa yang menyebar mulai dari meatus yang letaknya abnormal ke glands penis. 69. berdasarkan derajat trauma ginjal laserasi ginjal terbatas pada korteks masuk ke dalam derajat a. derajat 1 b. derajat 2 c. derajat 3 d.derajat 4 jawabanya adalah b. derajat 2, karena derajat 2 jenis kerusakan yaitu laserasi ginjal terbatas pada korteks 70. sititis akut suatu inflamasi akut pada mukosa buli-buli yang sering disebabkan oleh bakteri, mikroorganisme yang menyebabkan infeksi sititis akut ini adalah a. E coli b. proteus c. stafilokokus aureus d. benar semua jawabanya adalah d. benar semua, karena infeksi yang menyebabkan terjadinya sititis akut ini Ecoli,proteus, stafilokokus, enterococci yang masuk ke buli-buli terutama melalui uretra. 71. yang bisanya yang lebih sering terkena sititis akut adalah a. wanita b. laki-laki c. laki-laki dan wanita d, salah semua jawabanya adalah a. wanita, karena uretra wanita lebih pendek dibandingkan uretra laki-laki. 72. pada pemeriksaan fisis pada pielonefritis akut di temukan a. nyeri pada pinggang dan perut b. suara usus melemah seperti ileus paralitik c. a dan b benar d. a dan b salah jawabanya adalah c. a dan b benar, karena bisanya pielonefritis akut ini biasanya merasakan nyeri pada perut dan pinggang dan suara usus yang melemah. 73. terapi apa yang harus di berikan untuk mencegah terjadinya kerusakan ginjal a. di berikan antibiotika yang bersifat bakterisidal seperti aminopenisilin b. di berikan antimikroba c. dilakukan pemberian medikamentosa secara intra vena d. benar semua

56

jawabanya adalah a. diberikan antibiotika yang bersifat bakterisidal seperti aminopenisilin karena untuk mencegah terjadi kerusakan ginjal yang lebih parah dan mampu mengadakan penetrasi ke jaringan ginjal. 74. Saraf yang harus diblok pada anestesi sirkumsisi.. A. nervus dorsalis penis B. nervus pudenda C. nervus D. nervus E. nervus

Jawab: A Pembahasan: Sirkumsisi adalah membuang prepusium penis sehingga glans penis menjadi terbuka. Tindakan ini merupakan tindakan bedah minor yang paling banyak dikerjakan di seluruh dunia, baik dikerjakan oleh dokter, paramedis ataupun oleh dukun sunat. Dalam melakukan sirkumsisi harus diingat beberapa prinsip dasar, yaitu; asepsis, pengangkatan kulit prepusium secara adekuat, hemostasis yang baik, kosmetik. Sirkumsisi yang dikerjakan pada umur neonatus <1bulan dapat dikerjakan tanpa memakai anestesi. Sedangkan anak yang lebih besar harus dengan memakai anestesi umum guna menghindari terjadinya trauma psikologis sedangkan pada anak yang lebih besar atau dewasa, pembiusan dilakukan memakai anestesi lokal dengan menyuntikan obat anestesi pada basis penis (pada garis tengah dorsum penis) dimana terletak n. Dorsalis penis. Obat anestesi disuntikan secara infiltrasi di bawah kulit dan melingkari basis penis. Kemudian ditunggu beberapa saat dan diyakini bahwa batang penis sudah terbius. 75. Pemuda, jatuh, blood discharge uretra, penanganan yang paling tepat adalah A. kateter B. sistostomi C. Diuretik D.orkidopeksi E. orkidopektomi Jawaban : B Pembahasan: Sistostomi atau kateterisasi suprapubik adalah tindakan memasukan kateter dengan membuat lubang pada buli-buli melalui insisi suprapubik dengan tujuan untuk mengeluarkan urine. Dan blood discharge uretra merupakan indikasi dilakukannya sistostomi karena dicurigai adanya ruptur uretra. Beberapa indikasi dilakukan sistostomi antara lain:
57

1. 2.

Kegagalan pada saat melakuakn kateterisasi uretra Adanya kontraindikasi untuk melakukan tindakan transuretra misalkan pada ruptur uretra

atau dugaan adanya ruptur uretra 3. lama 4. 5. Untuk mengukur tekanan intravesikal pada studi sistonometri Mengurangi penyulit timbulnya sindrom intoksikasi air pada saat TUR prostat Jika ditakutkan akan terjadi kerusakan uretra pada pemakaian kateter uretra yang terlalu

76. Seorang pria usia 49 tahun datang ke dokter dengan keluhan terjadi pembesaran pada skrotumnya, yang tidak disertai rasa nyeri serta tidak terjadi gangguan seksual. Pada palpasi, scrotum membesar, lunak, tetapi tidak teraba adanya massa tumor. Tidak didapatkan pembesaran kelenjar lymphe inguinal. Transilumination test (+). Penyakit apakah yang paling mungkin diderita oleh penderita ini A. Hydrocele B. Varicocele C. Elephantiasis D. Orchitis E. Seminoma Jawaban : A Pembahasan: Hidrokel adalah penumpukan cairan berbatas tegas yang berlebihan di antara lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis. Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya. Pada orang dewasa hidrokel dapat terjadi secara idiopatik (primer) dan sekunder. Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorpsi cairan di kantong hidrokel. Kelainan tersebut mungkin suatu tumor, infeksi atau trauma pada testis atau epididimis. Dalam keadaan normal cairan yang berada di dalam rongga tunika vaginalis berada dalam keseimbangan antara produksi dan reabsorpsi dalam sistem limfatik. Pada inspeksi Skrotum akan tampak lebih besar dari yang lain. Palpasi pada skrotum yang hidrokel terasa ada fluktuasi, dan relatif kenyal atau lunak tergantung pada tegangan di dalam hidrokel, permukaan biasanya halus. Palpasi hidrokel seperti balon yang berisi air. Bila jumlah cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Sedangkan bila cairan minimum, testis relatif mudah diraba. Juga penting dilakukan palpasi korda spermatikus di atas insersi tunika vaginalis. Pembengkakan kistik karena hernia atau hidrokel serta padat karena tumor. Normalnya korda
58

spermatikus tidak terdapat penonjolan, yang membedakannya dengan hernia skrotalis yang kadang-kadang transiluminasinya juga positif. Pada Auskultasi dilakukan untuk mengetahui adanya bising usus untuk menyingkirkan adanya hernia. Langkah diagnostik yang paling penting adalah transiluminasi massa hidrokel dengan cahaya di dalam ruang gelap. Sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum.Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia, penebalan tunika vaginalis dan testis normal tidak dapat ditembusi sinar. Trasmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel. Hidrokel berisi cairan jernih, straw-colored dan mentransiluminasi

(meneruskan) berkas cahaya.

77. .Laki-laki 32 tahun kecelakaan sepeda motor kecepatan tinggi dan datang dengan fraktur pelvis jelas. Pemeriksaan mendapatkan hematome scrotal dan darah pada meatus uretra. Mana pernyataan dibawah ini yang paling tepat untuk langkah penanganan selanjutnya ? a. Pemasangan folley catheter b. Cystoscopy c. CT pelvis d. Retrograde urethrogram e. Pemasangan nefrostomi Jawaban : D Pembahasan : Uretra, sama seperti bladder, dapat mengalami cidera/trauma karena fraktur pelvic. Terjatuh dengan benda membentur selangkangan (stradle injury) dapat menyebabkan contusio dan laserasi pada uretra. Misalnya saat jatuh dari sepeda. Trauma dapat juga terjadi saat intervensi bedah. Luka tusuk dapat pula menyebabkan kerusakan pada uretra.

Kerusakan uretra ini diindikasikan bila pasien tidak mampu berkemih, penurunan pancaran urine, atau adanya darah pada meatus. Karena kerusakan uretra, saat urine melewati uretra, proses berkemih dapat menyebabkan ekstravasasi saluran urine yang menimbulkan pembengkakan pada scrotum atau area inguinal yang mana akan menyebabkan sepsis dan nekrosis. Darah mungkin keluar dari meatus dan mengekstravasasi jaringan sekitarnya sehingga menyebabkan ekimosis. Cara mendiagnosis trauma pada uretra atau mengetahui bagian mana yang mengalami kerusakan dilakukan pemeriksaan uretrografi. Pemeriksaan Uretrografi adalah pemeriksaan radiologi untuk uretra dengan menggunakan media kontras positif yang diinjeksikan ke uretra proksimal secara retrograde, dengan tujuan untuk melihat anatomi, fungsi dan kelainan pada uretra.
59

78. Laki-laki 30th, menikah 5 th belum punya anak, tanda-tanda seks sekunder+, penis bentuk dan ukuran normal, ada benjolan di inguinal kanan 4x3 cm. Diagnosa A.Chriptorchimus B.Hernia skrotalis C.Varikokel D.Torsio testis E.Hidrocele

Jawab: A Pembahasan: Chriptorchimus merupakan salah satu faktor anatomis penyebab infertilitas pada pria. Chriptorchimus merupakan keadaan dimana proses desensus testikulorum saat masa janin tidak berjalan dengan baik sehingga testis tidak nerada di dalam kantong skrotum (maldesensus) tetapi masih beradaa pada jalurnya yang normal. Biasanya testis terletak di kanalis inguinalis atau rongga abdomen yaitu terletak di antara fossa renalis dan anulus inguinalis internus. Beberapa kemungkinan penyebab testis maldesensus antara lain; gubernakulum testis, kelainan intrinsik testis atau, defisiensi hormon gonadotropin yang memacu proses desensus testis. Chriptorchimus dapat menyebabkan kemandulan dikarenakan testis berada di dalam rongga inguinal atau abdomen dimana suhunya 1C lebih tinggi daripada suhu di dalam skrotum, hal ini mengakibatkan kerusakan sel epitel germinal testis dan pada akhirnya testis menjadi kecil. Namun kerusakan sel germinal tidak diikuti dengan kerusakan sel leydig sehingga fungsi seksual tidak mengalami gangguan.

SKENARIO Tn X berusia 25 tahun datang ke sebuah UGD rumah sakitdengan keluhan disuria. Dari anamnesa didapatkan demam tinggi, menggigil, dan nyeri padadaerah pinggang kanan yang sifatnya hilang timbul dan tidak menjalar ke daerah kemaluan sejak dua hari yang lalu.Sebelumnyapasienmerasakan BAK terasapanassejak 7 hari yang lalu. Dari riwayat penyakitdahulu didapatkan riwayat pernah keluar nanah dari alat kelaminnya sertaada luka. Dari pemeriksaan fisik di dapatkan nyeri costo vertebral kanan, ulkus (+) pada genital. Kemudian dokter jaga melakukan pemeriksaan laboratorium urin didapatkan bakteriuria (+). 79. Apakah diagnosis sementarapadakasus?
60

a. Infeksi saluran kemih b. Torsio testis c. Hiperplasia prostat d. Maldesensus testis e. Trauma buli-buli Pembahasan: Infeksi Saluran Kemih Infeksi tractus urinarius merupakan suatu keadaandimana adanya suatu proses peradangan yang akut ataupun kronisdari ginjal ataupun saluran kemih yang mengenai pelvis ginjal, jaringan interstisial dan tubulus ginjal (pielonefritis), atau kandung kemih (Cystitis), dan urethra (uretritis). Infeksi padasaluran kemih ini dapatdibagi menjadi duabagian yaitu : 1. Infeksi saluran kemih bagian atas : Pyelonefritis 2. Infeksi saluran kemih bagian bawah : Cystitis, Uretritis.

80. Apa saja pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnosis pada kasus? a. Urinalisis b. Bakteriologis c. Tes plat celup (dip slide) d. Tes kimiawi e. Benar semua

Pembahasan: Pemeriksaan laboratorium A. Urinalisis Leukosuria Leukosuria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terhadap dugaan adalah ISK. Dinyatakan positif bila terdapat >5 leukosit/lapang pandang besar (LPB) sedimen air kemih. Adanya leukosit silinder pada sediment urin menunjukkan adanya keterlibatan ginjal. Namun adanya leukosuriatidak selalu menyatakan adanya ISK
61

karena dapat pula dijumpai pada inflamasi tanpa infeksi. Apabila didapat leukosituri yang bermakna, perlu dilanjutkan dengan pemeriksaan kultur. Hematuria Dipakai oleh beberapa peneliti sebagai petunjuk adanya ISK, yaitu biladijumpai 5-10 eritrosit/LPB sedimen urin. Dapat jugadisebabkan oleh berbagai keadaan patologis baik berupa kerusakan glomerulus ataupun oleh sebab lain misalnya urolitiasis, tumor ginjal, atau nekrosis papilaris.

B. Bakteriologis Mikroskopis Dapat digunakan urin segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Dinyatakan positif biladijumpai 1bakteri/lapangan pandang minyak emersi. Biakan bakteri Dimaksudkan untuk memastikan diagnosis ISK yaitu biladitemukan bakteri dalam jumlah bermakna sesuai dengan criteriaCattell,1996: Wanita, simtomatik >102organisme koliform/ml urin plus piuria, atau 105organisme pathogen apapun/ml urin, atau Adanya pertumbuhan organisme pathogen apapun pada urin yang diambil dengan cara aspirasi supra pubik Laki-laki, simtomatik >103organisme patogen/ml urin Pasien asimtomatik 105organisme patogen/ml urin pada 2 contoh urin berurutan.

C. Teskimiawi Yang paling sering dipakai ialah tes reduksi griess nitrate. Dasarnya adalah sebagian besar mikroba kecuali enterokoki, mereduksi nitrat biladijumpai lebihdari 100.000-

1.000.000bakteri. Konversi ini dapat dijumpai dengan perubahan warna pada uji tarik. Sensitivitas 90,7% dan spesifisitas 99,1% untuk mendeteksi Gram-negatif. Hasil palsu terjadi bila pasien sebelumnya diet rendah nitrat, diuresis banyak, infeksi oleh enterokoki dan asinetobakter.

62

D. Tes Plat-Celup(Dip-slide) Lempeng plastik bertangkai dimana kedua sisi permukaannya dilapisi perbenihan padat khusus dicelupkan kedalam urin pasien atau dengan digenangi urin. Setelah itu lempeng dimasukkan kembali kedalam tabung plastik tempat penyimpanan semula, lalu dilakukan pengeraman semalaman pada suhu 37C. Penentuan jumlah kuman/ml dilakukan dengan membandingkan pola pertumbuhan pada lempeng perbenihan dengan serangkaian gambar yang memperlihatkan keadaan kepadatan koloni yang sesuai dengan jumlah kuman antara 1000 dan 10.000.000 dalam tiap ml urin yang diperiksa. Cara ini mudah dilakukan, murah dan cukup akurat. Tetapi jenis kuman dan kepekaannya tidak dapat diketahui.

Pemeriksaan penunjang diagnosis ISK Analisaurin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter, kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standar untuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu, dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang dianjurkan.

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis yang merupakan faktor predisposisi ISK. Rena limaging procedures untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuk lah ultrasonogram (USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating cystogram), dan isotop scanning.

Skenario

Seorang pasien laki-laki di bawa ke UGD Rumah Sakit dengan keluhan nyeri perut hebat di bagian bawah. Menurut keterangan keluarga yang mengantar, pasien baru tertabrak mobil di depan rumahnya. Dari pemeriksaan fisikdidapatkan tekanan darah 90/60 mmHg, denyut nadi 130x/menit, pernafasan 27x/menit, meatal bleeding (+) dan kandung kencing teraba penuh. Dari pemeriksaan rectal toucher ditemukan floating prostat (+)

81. Bagaimana diagnosis banding dari kasus? a. Hiperplasia prostat b. Maldesensus testis c. Trauma sistem urogenital
63

d. Infeksi saluran kemih e. Benar semua

Pembahasan Trauma SistemUrogenitalia a. Trauma atas : Ginjaldan Ureter b. Trauma bawah : Vesikaurinaria, uretra (pars anterior dan pars posterior) c. Trauma Genitalia Eksterna : Penis, skrotumdan testis Selain itu, ada juga pada Fraktur Pelvis yang menyebabkan rupture saluran urogenitaliadan menyebabkan meatal bleeding serta floating prostat.

82. Bagaimana penanganan pertama kali pada pasien di kasus? a. Di lihat keadaan umum terlebih dahulu, vital sign, control cairan b. Pemeriksaan ginjal c. Pemeriksaan Uretra )stabil/tidak) dengan Urethroplasty d. A dan B benar e. Benar semua 83. Seorang laki-laki berusia 60 tahun mengeluh tidak bisa buang air kecil sejak 12 jam yang lalu. Awalnya buang air kecil terganggu, harus mengejan, pancaran urin melemah, dan sering terbangun saat malam hari untuk buang air besar. Pada pemeriksaan colok dubur setelah pemasangan kateter, teraba prostat membesar, bernodul keras, dan permukaan tidak rata. Pemeriksaan anjuran untuk menegakkan diagnosis kasus tersebut. a. BNO-IVP b. USG abdomen\ c. PSA d. Darah rutin e. Survei tulang Pembahasan Pada pemeriksaan fisik jika terdapat indurasi(keras) pada colok dubur, kita perlu mencurigai adanya kanker prostat dan perlunya evaluasi lebih lanjut (PSA, TRUS, biopsy).
64

84. Anak laki-laki berusia 10 tahun diantar ibunya ke puskesmas, mengeluh kencing berwarna merah dan bengkak pada kedua kaki. Satu minggu sebelumnya pasien pernah mengalami batuk pilek yang tidak diobati. Pemeriksaan fisik didapatkan edema pada kedua tungkai. Hasil urinalisi menunjukkan eritrosit (+), dengan sedimen urine: eritrosit 4-5/lp, leukosit 2-3/lp, dan bakteri (+). Organisme penyebab penyakit pada anak ini adalah. a. Streptococcus hemoliticus b. Streptococcus viridans c. Staphyloccocus saprofit d. Pseudomonas aeruginosa e. Haemophylus influenza Pembahasan Glomerulonefritis akut pasca streptococcus (GNAPS) adalah suatu sindrom nefritik yang ditandai hematuria yang mendadak serta sering diikuti adanya edema kelopak mata, hipertensi dan insufisiensi ginjal, yang disebabkan oleh adanya infeksi kuman streptococcus hemoliticus grup a. GNAPS didahului infeksi saluran napas atas atau kulit/piodermi oleh streptococcus hemoliticus grup a terttentu yang bersifat nefrogenik. GNAPS paling sering terjadi pada anak, namun jarang di bawah usia 3 tahun. Pada anamnesis akan didapatkan adanya riwayat infeksi saluran nafas / infeksi kulit 2-3 minggu sebelumnya, adanya riwayat kencing merah (berwarna seperti air cucian daging), edema sekitar mata yang kemudian menjalar ke tungkai, kencing berkurang atau tidak kencing sama sekali, sakit kepala serta sesak nafas, keluhan spesifik yang sering timbul adalah malaise, letargi, dan nyeri di leher abdomen serta demam. Pemeriksaaan fisik ditemukan tekanan darah sering meningkat, edema palpebral atau tungkai, dari infeksi/bekjas infeksi kulit. Fase akut umumnya telah membaik dalam waktu 1 bulan setelah onset, namun kelainan pada urin masih dapat berlanjut sampai usia lebih dari 1 tahun. Penunjang diagnose pada kasus ini ditemukan hematuria nyata/makroskopis, proteinuria, pada darah ditemukan LED tinggi, ureum dan kreatinin tinggi, C3 menurun, asto meningkat, uji clearance dari kreatinin menurun, biakan hapus tenggorok dapat ditemukan kuman streptococcus hemoliticus.

85. Seorang pria berusia 18 tahun datang ke UGD rumah sakit dengan keluhan sakit mendadak di skrotum. Pada pemeriksaan tanda vital didapatkan, tekanan darah 120/88 mmHg, nadi 80 kali/menit, frekuensi napas 20 kali/menit, dan temperature 36,0C. Pada pemeriksaaan fisik ditemukan, testis kiri membesar, merah, letak lebih tinggi, dan posisi mendatar. Hasil

65

pemeriksaaan USG didapatkan kapur epidermis dan korda spermatika membesar dengan koreksi cairan di testis. Diagnosa pada pasien adalah a. Epididimoorkitis b. Abses testis c. Torsio testis d. Tumor testis e. Hernia skrotalis Pembahasan: Penyebab tersering sakit padfa skrotum, antara lain torsio testis, torsio appendiks testis, dan epididymitis. Di antara ketiga penyebab tersebut, sakit mendadak di skrotum ditemukan pada torsio testis. Pemeriksaaan pada torsio testis akan ditemukan antara lain: Nyeri mendadak, unilateral, dan menetap Reflek kremaster negative Testis yang mengalami torsi letak lebih tinggi, asimetris, dan posisi mendatar. Khas terjadi pada neonates dan postpubertas. Namun, dapat juga terjadi pada orang dewasa.

86. Seorang wanita berusia 35 tahun, mengeluh nyeri pinggang kanan, demam, dan kadangkadang menggigil. Pemeriksaan fisik menunjukkan suhu badan 39,3C, denyut nadi 120 kali/menit, frekuensi pernapasan dan tekanan darah normal, dan nyeri perkusi sudut kostovertebra kanan. Hasil pemeriksaaan laboratorium menunjukkan Hb 12,6 g/dL, leukosit 12.400/uL, trombosit 276.000/uL ureum 34, kretinin 1,4 mg/dL. Hasil urinalisis yaitu albumin (+1), silinder leukosit, leukosit 10-12/lpb. Diagnosis yang paling mungkin adalah a. Divertikulitis b. Apendisitis c. Sistitis akut d. Vesikolitiasis e. Pielonefritis ISK Bawah Pembahasan Infeksi saluran kemih (ISK) adalah ditemukannya bakteri pada urin di saluran kemih. Dikatakan bakteri uria positif pada pasien asimptomatis bila terdapat lebih dari 105 unit koloni bakteri dalam sampel urin porsi tengah(midstream) per milliliter urin, sedangkan pada pasien simptomatis bisa terdapat jumlah koloni yang lebih rendah. Berdasarkan lokasinya ISK dibagi menjadi ISK bawah(sistitis, prostatitis, epididymitis, urethritis) dan ISK atas (pielonefritis, abses renal)
66

ISK Atas

Disuria Frekuensi Urgensi Nyeri suprapubik Hematuria Nyeri scrotal (epididimo-orkitis) Nyeri perineal (prostatitis)

Demam Mengigil Nyeri Pinggang Malaise Anoreksia Nyeri ketok sudut kostovertebra

87. Seorang pria berusia 28 tahun datang ke UGD dalam

keadaan lemah. Dia baru saja terjatuh dari motor 2 jam yang lalu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD 90/65 mmhg, denyut nadi 124 kali/menit. Ditemukan memar pada pinggang kiri. Apa kemungkinan diagnosisnya? a. Trauma hepar b. Trauma ginjal kiri c. Trauma lien d. Trauma ginjal kanan e. Trauma pancreas

Pembahasan Pasien dengan trauma hepar biasanya akan mengalami gejala khas berupa nyeri pada kuadran kanan atas yang menjalar ke pundak kanan (boas sign).Pasien dengan trauma lien dapat mengalami hal yang sama namun terjadi npada sisi kiri (kehrs sign).Sedangkan pasien dengan trauma pancreas akan memberikan tanda-tanda perdarahan retroperitoneal berupa grey turners sign (hematoma yang menyebar ke regio flank), cullens sign (hematoma yang menyebar ke region periumbilikal) atau foxs sign (hematoma yang menyebar ke paha). Sedangkan cedera ginjal dapat kita curigai bila : o Adanya trauma pada daerah pinggang,punggung,dada sebelah bawah, perut bagian atas dengan disertai nyeri pada daerah tersebut. o Hematuria o Fraktur costa bagian bawah (8-12) atau fraktur prossesus spinosus.

Referensi 1.Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88-89. 2. Stone KC, Humphries RL, 2005, Current Essentials of Emergency Medicine, Mc Graw Hill, Lange Medical book, hal.292-297.

67

88. Pada kasus diatas berdasarkan gejala fisik yang ada, kemungkinan dalam derajat berapakah syok perdarahan yang dialami pasien? f. Derajat I g. Derajat II h. Derajat III i. Derajat IV j. Derajat V

Pembahasan Derajat I Kehilangan darah (mL) Sampai 750 Kehilangan darah (% volume darah) Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frekuensi nafas Produksi urin (mL/jam Status mental Penggantian cairan (hukum 3:1) Sampai 15 % <100 Normal Normal atau naik 14-20 >30 Derajat II 750-1500 15-30% >100 Normal Menurun 20-30 20-30 Derajat III 1500-2000 30-40% >120 Menurun Menurun 30-40 5-15 Cemas, bingung Kristaloid dan darah Derajat IV >2000 >40% >140 Menurun Menurun >35 Tidak berarti Bingung, lesu Kristaloid dan darah

Sedikit cemas Agak cemas Kristaloid Kristaloid

Referensi American College of Surgeon, 2004, advance trauma life support, 7th ed, hal. 79-81.

89. Pada kasus diatas,jika ada operasi eksplorasi didapatkan cedera organ yang disertai cidera pembuluh darah segmental, dalam dserjat berapakah cedera organ yang terjadi? a. Derajat I b. Derajat II c .Derajat III d. Derajat IV e. Derajat V Pembahasan Sebagian besar trauma ginjal (85%) adalah trauma minor (derajat I dan II) ,15% adalah cedera mayor (derajat III dan IV), serta 1% adalah trauma pedikel ginjal.
68

Table penentuan derajat cedera ginjal AAST (moore, 1989) Derajat Deskripsi Cedera I II III IV Kontusio ginjal atau subcapsular hematoma yang tidak meluas.Tidak ada laserasi Hematoma perirenal yang tidak meluas.Laserasi kortikal <1cm dalam tanpa ekstravasasi Laserasi kortikal >1cm tanpa esktravasasi urin Laserasi : melalui corticomedullary junction ke system kolektifus; atau vascular ;trauma arteri atau vena ginjal segmental dengan hematoma atau laserasi pembuluh darah parsial atau thrombosis pembuluh darah Laserasi : ginjal hancur (remuk) ; atau vascular ;pedikel atau avulse ginjal.

Referensi 3. Purnomo B, 2003, Dasar-Dasar Urologi, edisi 2, hal.88. 4. Hohenfelnerr M et al, 2007, Emergencies in Urology, Heidelberg University, Medical School, Springer, hal. 206-207.

90. Sebagai seorang dokter, anda mendapat rujukan pasien dari tahanan. Pasien tersebut adalah pencopet yang tertangkap dan dipukuli oleh orang banyak. Malam harinya, di dalam tahanan, ia terejut melihat urinnya berwarna merah gelap. Apakah yang menyebabkan warna urin menjadi merah gelap? a. Perdarahan ateri uretra b. Perdarahan dari vesika urinaria c. Ginjalnya rusak terpukul d. Adanya mioglobin dalam urin e. Adanya darah yang terbuang bersama urin

Dalam mengevaluasi pasien yang memiliki urin berwarna merah (tampak gelap), hal pertama yang perlu dilakukan adalah anamnesis secara lengkap untuk menyingkirkan kemungkinan terjadinya false hematuria yang dapat terjadi karena hemoglobinuria, mioglobinuria, konsentrasi asam urat yang meningkat, sehabis mengkonsumsi

makanan yang mengandung pigmen tumbuhan berwarna merah, atau setelah mengkonsumsi beberapa macam obat seperti fenotiazin, porfirin, rifampisin dan fenilftalein. Selain itu, yang juga harus disingkirkan adalah terjasinya perdarahan

69

meatal (meatal bleeding) yang dapat terrjasi karen trauma (bukan urin berwarna merah). Perdarahan yang berasal dari ginjal, ureter dan vesika urinaria baru dapat disingkirkan jika dilakukan pemeriksaan dipstik dan mikroskopik urin. Dimana hasilnya dapat berupa: Urin merah dengan dipstik (+) darah, mikroskopik (-) darah. Hal ini menunjukkan terjadinya hemoglobinuria/mioglobinuria. Urin merah dengan dipstik (+) darah dengan sel darah merah amorf (-). Hal ini menunjukkan perdarahan saluran kemih. Urin merah dengan dipstik (+) darah, mikroskopik (+) darah dengan sel darah merah amorf (+). Hal ini menunjukkan perdarahan glomerular. Pada konteks kasus ini, terdapat riwayat pasien yang sebelumnya mengalami trauma otot berat (dipukuli) yang merupakan faktor resiko untuk terjadinya rabdomiolisis yang ditandai dengan terjadinya mioglobulinuria. Rabdomiolisis adalah sindrom klinis serrius yang terjadi akibat cedera otot skelet berat yang menyebebkan pelepasan mioglobulin otot dan isi sel otot lainnya, meliputi CK-MM dan aldolase ke dalam sistem sirkulasi darah. Adapun penyebab rabdomiolisis yang paling sering adalah trauma otot berat, luka bakar, infeksi, serta kejang. Referensi: 1. Purnomo B, 2003, Dasar-dasar Urologi, edisi 2, Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya, halaman 190 2. Kliegman RM et al, 2007, Nalson Essentials of Pediatrics, 5th ed., Elsevier. 3. Wong SK, Yeung SD, 2001, Rhabdomyolysis After Marathon Run, Hongkong Journal of Emergency Medicine, 8:38-39. 4. Line RL et al, 1995, Acute Exertional Rhabdomyoliysis, American Family Phisican. 91. Seorang pria berrusia 42 tahun, setelah mengikuti lomba lari, suau hari kemudian urinnya berrwarna gelap (seperti teh). Tes dipstik urin menunjukkan glukosa (-), eritrosit (+), sel darah putih (-). Pada pemerriksaan urin mikroskopik tidak didapatkan darah. Kemungkinan yang terjadi adalah: a. Hematuria b. Hipovolemik c. Rabdomiolisis d. Kurang minum
70

e. Dehidrasi Pada kasus ini pasien mengalami urin berwarna gelap setelah melakukan lomba lari. Pada pemeriksaan dipstik didapatkan darah (+). Namun pada pemeriksaan dipstik pada hemoglobinuria/mioglobinuria juga memberrikan hasil (+) darah, maka diagnosis bandingnya adlah post-exercise hematuria dan false hematuria

(hamoglobinuria/mioglobinuria). Post exercis hematuria dapat terjadi pada orang yang habis melakukan jenis olahraga tertentu seperti Marathon dan snowmobilling. Hal ini terjadi karena iritasi urin berkepanjangan selama masa aktivitas olahraga. Untuk membedakannya dengan false hematuria maka perlu dilakukan pemeriksaan mikroskopik urin. Pada kasus ini hasil pemeriksaan menunjukkan tidak didapatkannya darah pada pemerriksaan mikroskopik, maka diagnosisnya adalah false hematuria yang kemungkinan besar berupa mioglobinuria (rhabdomiolisis) karena adanya riwayat stress otot skelet berkepanjangan yang terjadi selama lomba lari. Pada pelari Marathon, dapat terjadi rhabdomiolisis karena terrjaddi disfungsi intrinsik sel otot yang disebebkan adanya overstress sehingga memicu lepasnya mioglobin dan isi sel otot lainnya (CK-MM, aldolase) ke dalam sirkulasi darah yang kemudian diekskresi ke dalam urin Di bawah ini adalah beberapa faktor resiko terkait aktivitas yang dapat memicu terjadinya rabdomiolidis: Lingkungan Okupasional: Pelatihan militer Pekerjaan konstruksi dan bangunan Pekerjaan di ladang dan pekerjaan fisik lapangan lainnya Kerja fisik yang berhubungan dengan suhu tinggi atau menggunakan pakaian/perlengkapan pelindung Rekreasional: Lari jarak jauh Sepak bola
71

Suhu ruangan yang tinggi Kelembaban yang tinggi Konsumsi air minum yang tidak kuat Ketinggian

Medis -

Angkat berat Olahraga berintensitas berat lainnya Kondisi fisik yang buruk Olahraga sporadik

Sickle cell trait Insufisiensi ginjal Dehidrassi Fatig (kelelahan) Penyakit akibat virus yang barru dialami Penggunaan obat (aspirin dan agen antikoagulan) Penggunaan kokain atau konsumsi alkohol

Referrensi 1. Wong SK, Yeung SD, 2001, Rhabdomyolysis After Marathon Run, Hongkong Journal of Emergency Medicine, 8:38-39. 2. Parmar MS, 1999, Snowmobilers Hematuria, Internal Medicine, Timmins and District Hospital. 92. Seorang pria datang ke UGD karena sulit buang air kecil yang disertai dengan nyeri. Pada anamnesis didapatkan riwayat jatuh dari sepeda. Pada pemeriksaan fisik terjadi bloody discharge. Tindakan yang tepat adalah.. a. Kateter b. Ureterografi c. Sistostomi d. Kateter kondom e. Diuetik Pada kasus ini pasien mengalami bloody disccharge uretra (metal bleeding) diserrtai sulit buang air kecil . Pasien juga mengalami riwayat jatuh dari sepeda yang merupakan faktor resiko terjadinya straddle injury yang dapat mencederai uretra anterior. Pada kondisi seperti ini, hal pertama yang paling tepat dilakukan adalah sistostomi. Pemasangan kateter Foley tidak disarankan karena dikhawatirkan dapat memperbuuk cedera uretra yang telah terjadi. Uretrerografi dapat dilakukan setelah tindakan awal untuk menentukan diagnosis pasti. Cedera pada uretra dapat berupa kontusio uretra atau ruptir uretra. Pada kontusio uretra, pasien mengeluh adanya perdarahan per uretra atau hematuria pada wal miksi (inisial hematuria). Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum, dapat terlihat adanya
72

hematoma padda penis (jika Fascia buck tidak robek) atau terjadi hematom pada skrotum berbentuk kupu-kupu (butterfly hematoma) jika fascia Buck robek dan hanya dibatasi fascia Colles. Pemerriksaan uterrografi pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya ekstravasasi kontras, sedangkan pada ruptur uretra menunjukkan adanya ekstravasasi. Kontusio uretra tidak memerlukan kondisi khusus, tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan striktur uretra di kemudian hari, maka setela 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Padda ruptur uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urin. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan ureterografi bahwa tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul striktur uretra, maka perlu dilakukan reparasi terlebih dahulu. Referensi Purnomo B, 2003, dasar-dasar Urologi, edisi 2, hal. 99-101 93. Seorang anak berusia 6 tahun, seak 5 hari yang lalu matanya bengkak. Sejak 2 hari yang lalu ia demam dan ia mengalami nyeri pinggang. Menurut orangtuanya, urin anak ini keruh dan bergumpal. Pemeriksaan awal untuk menentukan dignosisnya adalah... a. Ureum b. Kreatinin c. Keton urin d. Albumin urin e. Glukosa urin Pada kasus ini apsien mengalami edema pada wajah, demam, serta nyri pinggang. Selai itu juga dikeluhkan bahwa urin pasien keruh dan bergumpal. Edema wajah pada anak serring dikaitkan dengan terjadinya proteinuria (sindrom nefrotik, dll) sehingga untuk memastikan perlu dilakukan pemeriksaan albumin/proterin urin. Mengenai keluhan urin keruh dan bergumpal, selain dimungkinkan disebabkan oleh proteinuria, juga sangat mungkin disebabkan oleh terjadinya piuria (urin bernanah) terkait dengan terjadinya deman dan nyeri pinggang yang dapat mengarahkan diagnosis kepada infeksi saluran kemih.

Urin keruh (cloudy urine) terjadi karena perubahan turbiditas urin, yang dapat disebabkan oleh:

73

Fosfaturia, sering terjadi setelah mengkonsumsi banyak makanan atau susu. Diagnosis dapat dilakukan dengan melakukan asidifikasi urin yang akan merubah urin menjadi jernih kembali karena melarutkan kristal fosfat.

Piuria, terjadi pada infeksi saluran kemih Lebih jarrang lagi berupa chyluria (cairan limfe dalam urin),

hiperokalsaluria, dan lipiduria. Referensi 1. Rao N et al, 2007, Urological Test in Clinical Practice, Springer, hal 5-6 2. Kliegman Rm et al, 2007, Nellsons Essentials of Pediatrics, 5th ed., Elsevier. 94. Seorang anak berusia 4 tahun mengalami bengkak sejak 5 hari yang lalu. Bengkak terjadi di wajah dan mata, mulai pagi hari dan menghilang di sore hari. Hasil pemeriksaan menunjukkan proteinuria (+4), ureum 20 mg/dL, kreatinin 0,6 mg/dL, dan kreatinin urin 150 mg/dL. Kemungkinan diagnosisnya adalah... a. Sindrrom nefrotik b. Infeksi saluran kemih c. Gagal ginjal kronik d. Glomerulonefritis akut e. Gagal ginjal akut Pasien adalah seorang anak yang mengalami edema pada wajah disertai terjadinya proteinuria (+4) pada pemeriksaan dipstik urin. Proteinuria (+4) pada dipstik sama dengan kadar protein >2000mg/dL (perhatikan tabel di bawah). Pada anak, sejumlah kecil protein secara normal diekskresikan melalui ginjal, yaitu sebesar <4mg/m2/24 jam. Proteinuriia nefrotik (proteinuria masif) didefinisikan terjadi bila ekskresi protein sebesar >1gr/m2/24 jam. Karena pemerrksaan dipstik hanya memerriksa urin pada waktu terrtentu (bukan urin tampung 24 jam), maka dapat dilakukan pendekatan konversi dengan membandingkannya dengan kadar kreatinin urin. Protein urin dalam 24 jam: Kreatinin urin Proterin urin = 2000 150

= 13,3 gr/1,73 m2/24 jam = 7, 68 gr/m2/24 jam

74

Dipstik Samar-samar +1 +2 +3 +4

Interpretasi 10-30 mg/dL 30 mg/dL 100 mg/dL 500 mg/dL >2000mg/dL

Karena pada kasus ini pasien mengalami proteinuria masif, maka diagnosis dapat diarahkan menuju hipoproteinemia (<2,5 g/dL), hiperkolesterolemia (>250 mg/dL0 dan edema. Pada kasus ini, kemungkinan glomerulonefritis tidak menjadi pemikiaran utama,a karena pasien tidak mengalami hematuria. Begitu juga gagal ginjal, karena konsentrasi kreatinin serrum pasien dalam batas normal (0,5-0,8 mg/dL). Proteinuria dapat diklasifikasikan berdasarkan tipe dan waktu terjasinya.

Berdasarkan waktu terjadinya (timing): Proterinuria transien, serring terjadi pada anak-anak setelah demam, aktivitas fisik dan stress, mengalami resolusi spontan dalam beberapa hari. Proteinuria intermitten, sering terjadi pada pria muda dan berhubungan dengan posisi tubuh. Proteinuria excess (<1g/24 jam) terjadi pada posisi berdiri karena peningkatan tekanan vena renalis dan akan kembali normal padda posisi berbaring. Resolusi spontan terjadi pada 50% kasus. Proteinuria presissten, kondisi patologis yang memerlukan evaluasi lebih alnjut untuk menentukan kausa. Berdasarkan tipe: Proteinuria glomerular, merupakan jenis proteinuria yang paling sering terjadi. Terjadi karena meningkatnya filtrasi melewati dinding kapiler glomerulus. Merupakan penanda (marker) sensitif untik menunjukkan terjadinya penyakit glomerulus. Proteinuria yang terjadi biasanya >1g/24 jam dan kadang mencapai >3g/24 jam.. Proteinuria tubular, terjadi karena adanya gangguan reabsorbsi tubulus proksimal yang disebabkan oleh penyakit tubulointerstisial (sindrom Fanconi). Proteinuria yang terjadi biasanya protein berberat molekul rendah, sehingga tidak dapat terdiagnosis padda pemeriksaan dipstik urin.

75

Proteinuria overflow, erjadi karena overrproduksi protein berberat molekul rendah tertentu seperti imunoglobulin rantai ringan pada mieloma multipel.

Referensi: 1. Kliegman RM et al, 2007, Nellson Essentials of Pediatrics, 5 th sd., Elsevier. 2. Sudoyo AW, 2006, Ilmu Penyakit Dalam, edisi IV, jilid I, PAPDI, hal 507 3. Rao N et al, 2007, Urological Test in Clinical Practice, Springer, hal. 29-30 4. Gomella Gl, et al, 2007, Clinicians Pocket Refference-Scot Monkey, Mc Graw-Hill, hal 62 95. Seorang pria datang ke UDG karena sulit buang air kecil yang disertai dengan nyeri. Pada anamnesis terdapat riwaat jatuh dari sepeda. Pada pemeriksaan fisik terjadi bloody discharge. Tindakan yang tepat adalah..... a.kateter b.uretrografi c.sistosomi d.kateter kondom e.diuretik

Pembahasan Pada kasus ini pasien mengalami bloody discharge uretra disertai sulit BAK. Pasien juga mengalami riwayat jatuh dari sepeda yang merupakan factor resiko terjadinya straddle injury yang dapat mencederai uretra anterior. Pada kondisi seperti ini, hal pertama yang tepat dilakukan adalah sistostomi. Pemasangan kateter Foley tidak disarankan karena dikhawatirkan dapat memperburuk cedera uretra yang telah terjadi. Uretrografi dapat dilakukan setelah tindakan awal untuk menemukan diagnosis pasti. Cedera pada uretra dapat berupa kontisio uretra atau rupture uretra. Pada kontusio uretra,pasien mengeluh adanya perdarahan per uretra atau hematuria pada awal miksi. Jika terdapat robekan pada korpus spongiosum,dapat terlihat adanya hematoma pada penis atau terjadi hematoma pada skrotum berbentuk kupu-kupu(butterfly hematoma) jika fuscia Buck robek dan hanya dibatasi fascia Colles. Pemeriksaan uretrografi pada kontusio uretra tidak menunjukkan adanya extravasasi kontras,sedangkan pada rupture yretra

menunjukkan adanya ekstravasasi.

76

Kontusio uretra tidak memerlukan tindakan khusus,tetapi mengingat cedera ini dapat menimbulkan striktur uretra dikemudian hari,maka setelah 4-6 bulan perlu dilakukan pemeriksaan uretrografi ulangan. Pada rupture uretra parsial dengan ekstravasasi ringan, cukup dilakukan sistostomi untuk mengalihkan aliran urin. Kateter sistostomi dipertahankan sampai 2 minggu dan dilepas setelah diyakinkan melalui pemeriksaan uretrografi bahwa tidak ada ekstravasasi kontras atau tidak timbul struktur uretra. Namun jika timbul,maka perlu dilakukan reparasi terlebih dahulu.

96. Seorang wanita berusia 25 tahun dengan usia kehamilan 8 bulan mengeluh nyeri perut bawah dan disuria 48 jam. Pada pemeriksaan fisik didapatkan suhu badan 39C.hasil pemeriksaan urin menunjukkan bakteri (+),glukosa (-),protein (-). Kemudian dilakukan kultur. Sambil menunggu hasil kultur,antibiotik apa ang dapat diberikan sebagai pilihan? a.sefadoksil ( sefalosporin generasi I ) b.penisilin V c.tetra siklin d.kotrimoksazol e.seftriakson ( sefalosporin generasi III )

Pembahasan Dari beberapa gejala yang ada,pasien dapat diperkirakan mengalami sistitis akut. Hal yang perlu diperhatikan adalah bahwa saat ini pasien dalam kondisi hamil trimester 3. Wanita hamil yang mengalami sistitis akut direkomendasikan untuk mendapat terapi antibiotic dengan pivmesilinam(turunan penisilin) selama 7 hari. Fosfomisis trometamol(3 gram dosis tunggal) atau sefalosporin generasi II atau iii dapat menjadi kandidat terapi jangka pendek. Selama masa kehamilan kuinolon,tetrasiklin ,trimetoprim tidak boleh digunakan pada trimester I,sementara sulfonamide tidak boleh digunakan pada trimester 3.

Wanita hamil yang mengalami bakteriuria harus mendapat terapi antibiotic berupa penisilin,sefalosforin oral atau fosfomisin. Amoksisilin tidak direkomendasikan karena tingkat resistensi yang tinggi. Sebagai perbanndingan,wanita hamil yang mengalami pielonefritis akut,terapii antibiotic pilihannya adalah sefalosporin generasi II atu III,aminopenisilin + inhibitor beta-laktam atau dapat digunakan aminoglikosida.

77

97. Seorang wanita berusia 29 tahun mempunyai keluhan utama nyeri pinggang kanan,demam,dan kadang-kadang menggigil. Pemeriksaan fisik menunjukkan suhu badan 39,3 C,denyut nadi 120x/menit,frekuensi pernafasan dan tekanan darah normal,dan nyeri perkusi sudut kostovertebrata kanan. Hasilpemeriksaan laboratorium menunjukkan Hb 12,6 g/dL,leukosit 12.400/uL,trombosit 276.000/uL,ureum 34,kreatinin 1,4 mg/dL. Hasil urinalis yaitu albumin (+1),silinder leukosit,leukosit 10-12 /lpb. Diagnosis yang paling mungkin adalah..... a.divertikulitis b.apendisitis c.sistisis akut d.vesikolitiasis e.pielonefritis Pembahasan Pada pasien ini mengalami nyeri pinggang serta nyeri perkusi pada sudut kostovertebra kanan. Selain itu pada pemeriksaan urin didapatkan silinder leukosit dan leukosituria. Hal ini dapat mengarahkan terjadinya pielonefritis. Silinder merupakan mukoprotein Tamm-Horsfall yang di ekskresikan oleh epitel tubulus ginjal. Membentuk medium dasar yang menangkap sel seperti eritrosit(membentuk silinder eritrosit) atau leukosit yang membentuk silinder leukosit. Kondisi yang dapat meningkatkan ekskresi protein Tamm-Horsfall antara lain pielonefritis,gagal ginjal kronis dan aktifitas fisik. Silinder leukosit signifikan terjadi pada pielonefritis akut. Pasien pada sistitis akut akan mengalami nyeri pada suprapubis. Pasien dengan aspendisitis akan mengalami nyeri pada daerah Mcburney (right lower quadrant). Pasien dengan disvesikulitis akan mengalami nyeri pada daerah left lower quadrant yang berkuran dengan defekasi. Sedangkan pasien dengan vesikulotiasis biasanya mengalami nyeri suprapubik pada akhir miksi karena iritasi batu pada dinding vesika urinaria.

98. Seorang laki-laki berusia 35 tahun mengeluh penurunan nafsu makan dan kesulitan bernafas. Pasien mendapat injeksi derivate aminoglikosida untuk suatu prediksi infeksi saluran kemih.Hasil pemeriksaan urin rutin protein (++) dan hematruia gros.Tekanan darah 160/100 mmhg,kadar kreatinin 7 mg/dL dan kadar ureum 200 mg/dL. Dua minggu yang lalu, kadar kreatininnya1,2 mg/dL dan ureumnya 45mg/dL. Diagnosis yang tepat untuk pasien adalah a. Sindrom nefritik b. Sindrom nefrotik
78

c. Glomerulonefritis kronik d. Gagal ginjal akut e. Gagal ginjal kronik Pembahasan Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba yang biasanya,tapi tidak seluruhnya,reversible. Penyebab Praginjal atau Berkurangnya perfusi ginjal dan perbaikan dapat terjadi dengan sirkulasi cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki,misalnya hipovolumia,penurnan curah jantung dan peningkatan viskositas darah Pascaginjal atau Akibat obstruksi aliran urin,misalnya obstruksi pada kandung obstruksi kemih,uretra,kedua ureter Ginjal atau instrinsik atau parenkimal Akibat penyakit ginjal atau pembuluh darah. Terdapat kelainan histology dan kesembuhan tidak terjadi dengan segera pada perbaikan praginjal,misalnya nekrosis tubular akut.

Diagnosis 1. Diagnosis kelainan praginjal ditegakkan berdasarkan adanya tanda-tanda gagal ginjal akut (biasanya oliguria dengan kenaikan kreatinin dan ureum plasma) 2. Kemungkinan obstruksi harus dipertimbangkan sejak awal. Biasanya diperlukan pemeriksaan memasukan kateter ureterdan usg ginjal 3. Pada kelainan instrinsik, penyebab paling sering adalah nekrosis tubular biasanya akibat syok atau nefrotoksin. Referensi Markum HMS. Gagal Ginjal Akut. Dalam :Sudoyo AW, et al. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 1. Edisi IV. Jakarta : Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam FKUI,2006 ;574-578 99. Seorang laki-laki petani usia 41 tahun,dating ke ugd rs dengan keluhan demam sejak 5hari yang lalu. Disertai badan kuning, mual, dan muntah. Pemeriksaan fisik didapatkan riwayat digigit tikus sejak 2 minggu yang lalu. Pemeriksaan fisik didapatkan sclera ikterik,hepar teraba sedikit membesar, limpa tidak teraba, dan nyeri pada otot gastroknemius (+). Pemeriksaan urin didapatkan BUN dan kreatinin meningkat. Komplikasi yang mungkin terjadi : a. Acute kidney injury pre-renal b. AKI renal c. AKI post-renal d. Gagal ginjal akut e. Gagal ginjal terminal

embahasan
79

Gagal ginjal akut adalah penurunan fungsi ginjal secara tiba-tiba (<3 bulan), tetapi tidak seluruhnya dan biasanya bersifat reversible. Etiologi Diklasifikasikan berdasarkan 3kelompok : 1. Pre renal atau sirkulasi Berkurangnya perfusi ginjal dan perbaikan dapat terjadi dengan cepat setelah kelainan tersebut diperbaiki,misalnya hipovolumia,penurnan curah jantung dan peningkatan viskositas darah 2. Post renal atau obsruksi Akibat obstruksi aliran urin,misalnya obstruksi pada kandung kemih,uretra,kedua ureter 3. Renal atau intrinsic atau parenkimal Akibat penyakit ginjal atau pembuluh darah. Terdapat kelainan histology dan kesembuhan tidak terjadi dengan segera pada perbaikan praginjal,misalnya nekrosis tubular akut. Referensi Mansjoer et al. Gagal Ginjal Akut. Dalam : Kapita Selekta Kedokteran. Edisi Ketig.Jakarta : Media Aesculapius,2001 ;529-531. 100. Seorang laki-laki berusia 30 tahun dating ke puskesmas dengan keluhan keluar

cairan dari kemaluannya dan nyeri ketika buang air kecil sejak 6 hari lalu. Ia mengaku sering selingkuh dengan kerja seks komersil tanpa pernah menggunakan kondom. Dari status venereologikus diperoleh muara ostium uretra eksternum eritema,edema, duh mukopurulen, kental, banyak. Pemeriksaan gram secret terdapat diplokokus gram negative dan ekstraseluler. Deiagnosis yang paling mungkin adalah : a. Bacterial balanitis b. Uretritis gonorea c. Kondiloma akuminata d. Uretritis dan herpes genitalis e. Uretritis anterior akut karena Chlamydia Pembahasan Uretritis gonorea merupakan penyakit infeksi yang disebabkan oleh kuman neiserria gonorrhoea dimana manusia merupakan satu satunya penjamu dengan manifestasi berupaperadangan pada saluran kencing bagian depan. Keluhan subjektif berupa rasa gatal,panas dibagian distal uretra disekitar urifisium uretra eksternum, kemudian disusul disuria, polikisuria,keluar duh tubuh dari ujung uretra yang kadang-kadang disertai darah dan disertai perasaan nyeri pada waktu ereksi, pada pemeriksaan tampak orifisium uretra eksternum eritema,edematous,dan ektropion. Tampak pula duh tubuh yang mukopurulen dan
80

pada beberapa kasus dapat terjadi pembesaran KGB inguinal unilateral ataupun bilateral. Pada pewarnaan gram akan ditemukan gonokokok negative gram, intraseluler ekstraseluler. Pilhan utama terapi ini ialah penisilin dan probenesid Referensi Djuanda A, Hamzah M, Aisah S. Ilmu Penyakit Kulit Kelamin, Edisi Kelima.Jakarta : FKUI,2007 ;368-373.

81