MODELOS Y PRAXIS PSICOLGICOS EN LA MEDICINA: LA PSICOLOGIA MEDICA Dr. Juan Jos Dapueto - Psic.

Berta Varela EL SETTING MDICO COMO DETERMINANTE DEL CAMPO DE LA PSICOLOGA MDICA El campo de trabajo de la Psicologa Mdica est centrado en el ser humano que padece -o est en riesgo de padecer- una enfermedad vinculada al cuerpo. Ese es el epicentro a partir del cual se desarrollan las distintas reas tanto clnicas como de investigacin de la disciplina y desde donde se hacen las conexiones con disciplinas afines. Profundizando ms, la Psicologa Mdica est situada en la interseccin del rea de la Salud Mental con el resto de las Ciencias Mdicas. Desde all, procura entender al hombre y la mujer aquejados de una dolencia somtica, tratando para ello de tener en cuenta tanto aquellos factores personales como las variables interpersonales: sociales o culturales, sin desentenderse de los determinantes biolgicos en juego. Siendo el objetivo obtener una comprensin globalizadora del problema en el interjuego de factores biolgicos, psicolgicos, sociales y culturales, la praxis de la Psicologa Mdica se focaliza en el trabajo psicolgico con el paciente y en relacin a los equipos mdicos. Esta ntima vinculacin a las especialidades mdicas lleva a que existan, a su vez dentro de la Psicologa Mdica, reas de trabajo correlativas para muchas de esas especialidades. Especficamente nuestro Departamento trabaja en las reas de Medicina y Ciruga. Gineco-Obstetricia, Materno Infantil, Quemados, Geriatra, Medicina Intensiva, Nefrologa, Oncologa, Hematologa, Uso Indebido de Drogas, Trasplante. En muchos casos estos tipos de aproximacin a temticas especficas dentro de un rea m1 dica tienden a constituirse en subespecialidades: Psicooncologa, Psiconefrologa, Psicogeriatra, etc. . DIFERENTES NIVELES DE ACCIN DE LA DISCIPLINA Al analizar la praxis de la Psicologa Mdica encontramos 3 niveles: la funcin de interconsulta, la funcin docente y las acciones de investigacin. I. LA INTERCONSULTA MDICO PSICOLGICA La entrevista El instrumento bsico de la Psicologa Mdica, a nivel de la interconsulta, es la entrevista clnica que involucra al paciente, a la familia y al equipo tratante. La entrevista en Psicologa Mdica est fuertemente condicionada por el contexto mdico en el que se realiza no slo en los aspectos formales -el lugar y la forma en la que se lleva a cabo el encuentro-, sino ms an en cuanto a su objeto epistemolgico, es decir, aquello que de el paciente y su entorno resulta relevante para la praxis. Bsicamente en un corte transversal interesa evaluar el impacto que la enfermedad produce en la persona que la padece y en su entorno, tanto en un plano real como en el imaginario. En la prctica, se hace una valoracin de los sntomas psicolgicos, de las fantasas movilizadas a partir del cuerpo enfermo, de los conflictos actuales y actualizados a partir de la situacin, de los mecanismos de defensa y estrategias de afronta-

miento a las que recurre el yo. En un corte longitudinal, importa la personalidad en la medida que es determinante de respuestas globales de la persona y del modo de relacin con el entorno asistencial. De la trama social compleja en la que gira el paciente, interesa comprender la calidad de sus vnculos y los cambios que determina la enfermedad en los mltiples roles que juega. Un rea de especial inters en Psicologa Mdica es la relacin del personal asistencial con el paciente. El tipo de comunicacin, la mutua aceptacin o rechazo, la adhesin del paciente a las indicaciones, problemas en el manejo de los sentimientos y actitudes que se generan en el personal a partir de la persona del enfermo o a partir de la propia enfermedad. Resumiendo en este punto, el campo de la Psicologa Mdica incluye, esquemticamente, las lneas de un tringulo en el que ubicamos en uno de los vrtices a la persona y su entorno, en otro a la enfermedad y otro al mdico y al grupo asistencial. Cabra preguntarnos entonces: qu rol le compete al tcnico en Psicologa Mdica en este esquema?. En el trabajo cotidiano en la interconsulta, partimos de una demanda que llega desde el personal asistencial o desde el paciente, esto es el pedido de consulta. Ya los trabajos de Lipowski, en los aos 70, dan cuenta que el motivo de consulta en la interconsulta mdico-psicolgica o mdicopsiquitrica puede estar orientado hacia tres objetivos: orientado hacia el paciente, orientado hacia el personal asistencial u orientado hacia la relacin mdico-paciente. La funcin del psiclogo mdico ser en primer lugar decodificar el pedido de consulta manifiesto a travs de dos instancias: el 2

dilogo con el mdico -o quien lo subrogue en el pedido de consulta- y a travs de la entrevista con el paciente. De esa manera, trata de determinar cul es el motivo real o latente de la consulta. Muchas veces una consulta urgente en la que se define como problema, p. ej. "paciente de 23 aos, angustiada, sarcoma de pierna, probable amputacin", no slo est motivada por el miedo, la ansiedad o la incertidumbre del paciente, sino por las ansiedades propias de los miembros del personal a cargo en su conjunto frente a un diagnstico y tratamiento difciles de procesar. Esta redefinicin del motivo de consulta permite ubicar en cul o cules de los ejes del tringulo mencionado arriba se llevarn a cabo las acciones y como se har la devolucin de los datos obtenidos y los diagnsticos en juego a quien pidi la consulta. Esta devolucin de la informacin procesada es de extrema importancia y no debera ser omitida en las interconsultas en esta rea. Existe una variedad del trabajo de Psicologa Mdica en cuanto a la Interconsulta y es la modalidad de Enlace en la cual el tcnico de salud mental est integrado al equipo tratante y evala de rutina, y sin necesidad de que medie un pedido de consulta, a los pacientes a partir de lo cul informa peridicamente al resto del equipo. Para Lijtenstein, el lugar del psiclogo mdico es siempre excntrico puesto que el drama se debate entre el paciente, el mdico y la enfermedad y el objeto es para nosotros las lneas de relacin o los vnculos entre estos tres polos. Elaboracin del diagnstico y estrategias teraputicas. El diagnstico en Psicologa Mdica es, en primera instancia, situacional. La en-

trevista, en cuanto instrumento de investigacin clnica, tiene como finalidad obtener la mayor cantidad de datos de las reas biolgica, psicolgica, social y asistencial que luego sern integrados de manera de alcanzar una comprensin lo ms global posible de la situacin. Al decir que el diagnstico en primera instancia es situacional se trata de enfatizar la situacin como "problema", es decir como crisis, como aspectos que seran objeto de intervenciones teraputicas. Por lo mismo, queda relegado a un segundo plano el diagnstico nosogrfico psiquitrico, ya sea porque la situacin puede no incluir un diagnstico psiquitrico clasificable dentro de los ejes I y II de los DSM o porque, an existiendo un diagnstico psiquitrico ste no constituye el problema principal objeto de atencin clnica. En una primera instancia ms importante que este diagnstico nosolgico, es para nosotros obtener una comprensin de los dinamismos puestos en juego en la situacin. Desde el punto de vista operativo, se utiliza un modelo multiaxial que consta de 4 ejes: biomdico, psicolgico, sociofamiliar y asistencial. En el eje biomdico se incluyen todos los problemas biolgicos dentro de los que adquieren gran relevancia por ejemplo: preoperatorio de ciruga de alto riesgo o mutilante, las enfermedades crnicas y evolutivas, el cncer, el dolor, los tratamientos invasivos como la dilisis, entre otras. En el eje psicolgico se hace una lectura del impacto de la enfermedad en vida psquica de la persona, se trata de alcanzar una comprensin de las estrategias defensivas conscientes e inconscientes, de la estructura de la personalidad, las conductas de riesgo y proteccin, los sntomas psicolgicos. El problema crucial en este eje se refie3

re a la adaptacin a la enfermedad y el tratamiento. El paciente est enfrentado a la amenaza, al lmite de la vida, a la alteracin del esquema corporal, al agravio al cuerpo y a los ideales narcisistas de omnipotencia, invulnerabilidad, inmortalidad. El comn denominador de todos nuestros pacientes es la situacin de duelo: el duelo por lo que no se ha sido y ms aun, por lo que ya no se podr ser. Los problemas que se presentan con frecuencia en esta rea y que estn estrechamente relacionados con lo anterior son: los trastornos de adaptacin con alteracin del estado de nimo o de la conducta, reacciones psquicas inadecuadas con mecanismos de afrontamiento que no contribuyen a un buen ajuste. Con frecuencia estos problemas estn vinculados a personalidades perturbadas con tendencia a la actuacin y actos impulsivos que generan gran conmocin en los equipos asistenciales. Problemas ms especficos lo constituyen: sndromes cerebrales orgnicos, disfunciones sexuales, adicciones, maltrato, el paciente entregado (withdrawal) o con "predisposicin a morir" (predilection to death). En el eje sociofamiliar aparecen dos rdenes de problemas: los relacionados con la calidad del soporte social y los que tiene que ver con la existencia de sucesos vitales estresante agudos o crnicos, ms all del estrs determinado por la aparicin de la enfermedad. En el eje asistencial, los problemas tiene que ver con la adhesin del paciente al tratamiento, con la relacin mdico-paciente o mejor equipo-asistencial paciente donde cobran especial jerarqua los problemas de comunicacin. Tambin incluye los problemas que se generan al interior de los equipos a partir del trabajo: sobrecarga emocional, "burn out", actuaciones contratransferenciales.

La inclusin de ciertos items dentro de un eje u otro tiene que ver con la posibilidad de una lectura ms completa desde all, a la luz de otros determinantes o tambin porque es desde ese eje que se instrumentarn las acciones. Este diagnostico multiaxial se ejemplifica con la ficha de identificacin de problemas que le ofrecemos a los mdicos y estudiantes. En esta hoja los ejes se yuxtaponen. En el Captulo II trataremos de ejemplificar esto a travs de un caso clnico as como mostrar el tipo de intervenciones teraputicas que surgen de este diagnstico situacional. Dentro de esta yuxtaposicin de pueden destacar los problemas ms importantes en la coyuntura actual, como reas iluminadas en un determinado momento. Sin embargo, cabe la posibilidad de establecer lneas de interrelacin entre los ejes que permite una lectura no slo descriptiva de la situacin sino tambin dinmica o interactiva. Este tipo de lectura, ausente en otros modelos multiaxiales como los DSM, requiere de modelos tericos explicativos de la compleja realidad biopsicosocial que trataremos de resumir a continuacin.

de Jos Bleger y los precursores en nuestro pas: Viar, Carlos y Esperanza Pl, Neme, Morat de Neme, Bernardi, Lijtenstein, entre otros. Con la intervencin de la Universidad en 1973, el Ciclo Bsico es suprimido. Se retoma recin la lnea en el ao 1985. En ese nterin la disciplina sufre importantes transformaciones a nivel mundial. La aparicin de una medicina altamente especializada, compartimentada, con predominio de la tcnica sobre la relacin humana; la posibilidad de prolongar la vida aun a costa de un mayor sufrimiento, la invencin de tcnicas invasivas y tratamiento generadores de un gran impacto sobre la persona tales como el CTI, la hemodilisis, la ciruga cardaca, etc; con la desvalorizacin concomitante del mdico de cabecera, plantean nuevos desafos a las Ciencias Mdicas que tiene que ver con el impacto de esta nueva Medicina en el ser humano y en la sociedad. Las Ciencias Humanas, en especial la tica, la Antropologa y la Sociologa, aunque tambin la Historia, comienzan a ocuparse de la Medicina y a cuestionar el poder mdico al tiempo que los usuarios se arrogan el derecho de juzgar a los tcnicos hasta ahora incuestionables y aparece entonces el tema de la "malpraxis" y del consentimiento informado. Las Ciencias de la Salud Mental son convocadas a participar en la comprensin del sufrimiento psicolgico tanto del sujeto sometido a los procedimientos mdicos como de los tcnicos encargados de proveer esos tratamientos. Aparecen, entonces, la Psiquiatra de Interconsulta-Enlace en los aos 70 con Lipowski, Engel, Strain, la Psicologa de la Salud, la Medicina Psicosocial, la Medicina del Comportamiento, la Psicologa Hospitalaria y la Psicologa Mdica. No es el momento este de dilucidar las diferencias entre estas acepciones sino destacar el elemento comn a todas ellas que es el abordaje de los fenmenos psico-

Modelos tericos Los Antecedentes Los antecedentes del trabajo en Psicologa Mdica en la Facultad de Medicina se remontan al Plan 68 con la creacin de la lnea de Psicologa del Ciclo Bsico. Quizs el paradigma subyacente en aquella poca era proveer al mdico de conocimientos psicolgicos a partir de una lectura crtica de la prctica mdica que se haca desde la Psicologa. Los aportes provenan de los trabajos de Pichon-Rivire, Balint y la supervisin 4

lgicos que surgen en esta compleja interrelacin del sujeto enfermo, su familia, los cuidadores, la institucin. En nuestro pas, durante los aos de la intervencin numerosos profesionales de las reas psicolgica y psiquitrica trabajaron a nivel privado desarrollando una experiencia importante, en Ciruga Cardaca (Probst y Dossil), Hemodilisis (Ceretti, Porley), en Oncologa (Sarro, Cesarco) y muchos otros. El cambio de paradigma que mencionamos antes se produce de manera tal que la Psicologa Mdica no constituye, hoy da, slo un aporte desde la Psicologa al conocimiento mdico sino que tambin se traduce en una praxis especfica dentro del contexto clnico. En ese sentido, la Psicologa Mdica combina hoy los aspectos de disciplina bsica y de disciplina clnica. Siguiendo a este cambio de objetivos se produce un cambio en mbito de trabajo y un asentamiento en el medio hospitalario, precisamente en los servicios de alta tecnologa, all donde se presentan la mayora de los problemas. Tambin en el Servicio de Atencin Primaria de Salud donde se encuentra el paciente portador de una enfermedad crnica que necesita ser acompaado en el proceso de adaptacin y sobretodo donde es posible hacer intervenciones tendientes a la prevencin y educacin. Aportes desde distintas teoras. La Psicologa Mdica se nutre del aporte de varios modelos tericos. Para comenzar podemos decir que existe un basamento dado por el Psicoanlisis. En este sentido, podemos decir que de los modelos psicodinmicos adoptamos la concepcin de los fenmenos psquicos como el resultado de una accin recproca y de la accin contraria de fuerzas, esto es de una 5

manera dinmica (Fenichel). Adoptamos por ende las nociones de conflicto y defensa. Conflicto en Psicoanlisis se entiende como la oposicin de fuerzas contrarias: a nivel de las pulsiones, de las instancias psquicas, entre el deseo y la defensa, conflicto edpico. Se lo denomina dinmico, porque los procesos son resultantes de este conflicto. Nuestra comprensin terica del proceso de defensa difiere del concepto basado en las pulsiones del modelo psicoanaltico. Nos parece ms apropiada la conceptualizacin de defensa entendindola como una herramienta mayor de la regulacin de la relacin entre el self y el objeto (Steffens y Kchele). Por medio de la defensa el yo domina los conflictos internos incitados por el trauma externo. El estrs causado por la enfermedad y el tratamiento pueden bien reactivar conflictos inconscientes pasados tanto como provocar nuevos afectos dolorosos y peligrosos, los cuales pueden por si mismos iniciar maniobras defensivas. Surgen tambin del modelo psicodinmico la comprensin de los procesos psquicos puestos en juego en las relaciones interpersonales, esto es, la comprensin de la intersubjetividad por medio del concepto transferencia- contratransferencia. La comprensin de las estructuras de la personalidad tambin se apoyan en este modelo. En segundo lugar, podemos preguntarnos qu aportes realiza la psicosomtica y en qu se hace operativa esta comprensin psicosomtica en el abordaje que se hace en Psicologa Mdica. Se entiende por psicosomtica la comprensin de la incidencia de los factores psicolgicos en la etiologa de la enferme-

dades orgnicas. Numerosos han sido los desarrollos en psicosomtica, desde la ya clsica escuela de Chicago, Dunbar y Alexander, quienes postularon un perfil de personalidad que corresponde a determinadas enfermedades orgnicas, las siete enfermedades clsicamente identificadas como psicosomticas hasta los desarrollos de Marty en el IPSO de Pars y que postula que la aparicin del sntoma somtico se debe a una falla del funcionamiento mental en el procesamiento de los estmulos tanto externos como internos, mostrando la ineficacia de las defensas mentales. Las funciones corporales tendran en la actividad del sistema nervioso superior, el modulador, el campo de organizacin ms fino, y ah estara toda la vida fantasmtica y libidinal. Si la vida fantasmtica y libidinal va perdiendo su cualidad y los recursos mentales de la persona dejan de funcionar, el sistema nervioso central pierde la regulacin ms fina de los estmulos internos y externos y esto promueve movimientos desintegrativos o contraevolutivos. Esta es la hiptesis central que llevan a que estas funciones corporales dejen de funcionar adecuadamente, lo cual predispone a enfermedades cualesquiera que sean. Lo que se busca evaluar son estos indicadores: la desorganizacin mental como factor de riesgo. La no mentalizacin deja a las pulsiones sin traduccin a nivel psquico. La capacidad de mentalizacin juega un rol decisivo en cuanto a las posibilidades del sujeto de resistir a un eventual movimiento de desorganizacin somtica. Cuando el funcionamiento mental pierde su funcin protectora y no da expresin adecuada a la vida fantasmtica predispone a los procesos de desorganizacin somtica. Desde la Psicologa Mdica podemos decir que la psicosomtica es a la Psicologa Mdica como la psicopatologa es a la Psi6

quiatra en la medida que ayuda a comprender mejor los fenmenos en juego, orienta y complementa en cierta medida el proceso diagnstico y en muchos casos permite trazar lneas teraputicas. Eso no quiere decir que se opere con un psicoanlisis del sntoma. El sntoma psicosomtico no es analizable puesto que es una manifestacin de un dficit del aparato mental. En todo caso, se procede con el objetivo de lograr la reanimacin del funcionamiento mental de alguna manera deficitario. En tercer lugar, son muy importantes los aportes que la Psicologa Mdica recibe desde la Teora del Estrs y los modelos cognitivos (Lazarus y Folkman,1986). Conceptos como estresores, sucesos vitales estresantes, factores de riesgo, vulnerabilidad, resilience, coping o estrategias de afrontamiento, factores de proteccin y soporte social (Saranson), conductas de enfermedad (Pilowski) son de importancia capital en la comprensin de los problemas que se presentan en la prctica mdica y en el momento de planear intervenciones. Han sido muy importantes tambin los aportes del Modelo Bio-psico-social de George Engel, basado en la Teora General de los Sistemas, que ofrece un esquema integrador de los fenmenos como subsistemas de complejidad cada vez mayor que van desde lo biomolecular y celular hasta lo psicolgico, social y cultural. Este pretende ensanchar la aproximacin a la enfermedad, incluyendo los factores psicosociales, sin sacrificar los enormes avances de la aproximacin biomdica. Tambin se destacan los conceptos de "hopelessness and helplessness" (desesperanza y desamparo) como situaciones de vulnerabilidad del sujeto (Schmale).

En cuanto a la Psicologa Clnica, ve su explosin en los aos de la posguerra, observndose una creciente especializacin en los aos de los 60 como Psicologa de la Salud, Psicologa Clnica, Psicologa Mdica o Behavioral Medicine. La Psicologa aplicada a la rehabilitacin precedi en algunos pases a la Psicologa Clnica en settings mdicos. Tambin se desarrolla la clnica neuropsicolgica. En los E.U.A., los psiclogos trabajan en el 98% de las escuelas de Medicina. El psiclogo es considerado de esta forma un trabajador de la salud y se pregunta, no que le podra ofrecer al mdico, sino que puede ofrecer al cuidado de la Salud. En 1977, la Medicina del Comportamiento (Behavioral Medicine) emerge como un campo interdisciplinario que se ocupa del desarrolla, integracin y aplicacin del conocimiento cientfico y tcnicas de comportamiento que se suman al conocimiento biomdico para la aplicacin a la salud y la enfermedad. Weiss, que llama la atencin sobre los modelos subyacentes, afirma que es la emergencia de los enfoques multifactoriales a la patognesis de la enfermedad lo que facilita el enlace entre la ciencias biomdicas y las del comportamiento. Las aproximaciones multifactoriales se hacen necesarias para confrontar la complejidad de los problemas de salud. El desafo hoy es determinar como los procesos biolgicos y psicosociales actan en la salud y en la enfermedad a lo largo de la vida. II. LA TAREA DOCENTE EN PSICOLOGA MDICA La docencia abarca tanto el pregrado como el posgrado y merece un captulo aparte. A nivel de pregrado, se busca que el 7

estudiante adquiera las actitudes, destrezas y conocimientos que le permitan integrar los aspectos biopsicosociales a nivel del diagnstico, tratamiento y seguimiento del paciente. En cuanto a las actitudes, se procura la utilizacin de la comprensin psicolgica, por parte del mdico, para relacionarse con el paciente y para evaluar los efectos que sobre l tienen sus propios actos y palabras (actitud de autoaprendizaje continuo). Las destrezas se refieren al manejo de la relacin mdico-paciente de modo de brindarle a este ltimo un adecuado soporte emocional, informacional y educacional, a fin de lograr una mutua cooperacin. Implica un manejo correcto de los problemas psicosociales que son de competencia del mdico general y de los criterios de derivacin cuando corresponda. En el nivel de conocimientos se jerarquizan los problemas de mayor prevalencia, gravedad y modificabilidad. No se pretende brindarle al estudiante y al mdico conocimiento psicolgico terico que pueda sentir como ajeno a su prctica y formacin. Por el contrario, se busca abrir al mdico hacia la interdisciplina de manera que esta apertura a nuevos conocimientos provenientes de rea psicolgica lo prepare para una mejor deteccin de problemas. Abrir al conocimiento de este campo no implica que el estudiante de Medicina se convierta en un psiclogo, no se trata de sustituir al otro en el ejercicio sino mejorar las acciones conjuntas en la interdisciplina. A modo de resumen mencionaremos las temticas sobre las que se basa el proceso de enseanza-aprendizaje de la Psicologa Mdica, el que se extiende desde el Ciclo Bsico hasta el Ciclo Clnico. Tales temas son: la entrevista mdica integral que contie-

ne adems de los aspectos biomdicos tambin las dimensiones psicolgica, social y asistencial; los problemas en la comunicacin entre el mdico y el paciente: informacin, educacin, malas noticias; el proceso de adaptacin a la enfermedad y sus trastornos: ansiedad, depresin, trastornos de conducta; los problemas vinculados a la enfermedad crnica: cncer, SIDA; los procesos de duelo y sus complicaciones; los problemas vinculados al abuso de sustancias, etc. La metodologa de enseanza en el pregrado se basa en dos pilares: las clases tericas y los seminarios con estudiantes y el apoyo a la actividad clnica de los estudiantes en sala. En los seminarios, se discuten y analizan los casos clnicos a partir de entrevistas con pacientes, videos, materiales escritos o roleplaying. Se trata de que el estudiante se familiarice con una forma de pensamiento clnico orientado a la identificacin y solucin de problemas. Se entiende por problemas todas aquellas situaciones que mdico toma como su responsabilidad desde una perspectiva de una Medicina humanitaria. Responsabilidad mdica es precisamente la capacidad y obligacin del mdico de responder, de dar una respuesta mediante un acto mdico. En el rea exclusivamente biomdica el proceso de pensamiento est orientado a pesquisar sntomas, agruparlos sindromticamente y englobarlos en diagnsticos que orienten a la entidad patolgica sobre la que se va a actuar mediante el tratamiento. Este proceso deja de lado toda una serie de sucesos y fenmenos provenientes de otras reas de la persona, que no pueden ser comprendidos y categorizados y por lo tanto no pueden ser atendidos. La capacidad de responder del mdico depende directamente de su capacidad de comprensin de los fe8

nmenos y existe una tendencia a excluir del proceso de pensamiento de la elaboracin clnica, lo que resulta incomprensible, muchas veces con el argumento que es poco relevante para la solucin del problema -se encuentra lo que se busca, se busca lo que sabe. Esta aproximacin por problemas, en cambio, promueve en el estudiante y el mdico una mayor tolerancia de la incertidumbre, en la medida que se le yuxtaponen a los procesos del enfermar, tal como los comprende la Medicina biologicista, otros fenmenos del rea de la mente o de lo social y cultural. En esta perspectiva se encuentran cosas que no se buscan ni se coprenden porque no correponden al rea especfica de formacin del mdico y se pretende que no slo no sean eliminadas del proceso de comprensin global sino que sean incorporadas como hiptesis, como problemas aunque para ello se necesite la concurrencia de otros tcnicos que puedan darle explicacin y sentido. Sabemos que estamos muy lejos de la pretensin de una Medicina Holstica en la que el mdico puede entender y solucionar todos los problemas. El objetivo es mucho ms modesto en cuanto a preparar al mdico, a travs de una mayor apertura al campo de lo psquico, para el trabajo interdisciplinario. Se busca que el joven estudiante de Medicina pueda detectar y describir fenmenos que se presentan en la prctica clnica provenientes, tanto de la subjetividad del paciente como de su propia subjetividad y que trate, en una segunda instacia, de incorporarlos al proceso de elaboracin diagnstica, con el auxilio de especialistas. Dentro de estos conocimientos estn los que se refieren a los ciclos evolutivos de la persona, la respuesta emocional a situaciones amenazantes para la vida, la vulnerabilidad y tolerancia (resilience) para la enfermedad, los mecanismos de que se vale para afrontarla, el impacto somtico de los fen-

menos psquicos. Las consecuencias de tal aproximacin son, por un lado, una mayor eficacia clnica y una mayor satisfaccin de los pacientes y por otro una amenaza a una ilusin, la de la omnipotencia mdica. Se obtiene una mayor eficacia, en tanto no se dejan de lado factores contribuyentes al proceso patognico, por ejemplo, depresin-disminucin de las defensas somticas-predisposicin a las infecciones; en tanto disminuye el distrs subjetivo y los sntomas psicofuncionales relacionados con l. Por su parte, el mdico puede sentirse amenzado, de un modo no conciente, en su omnipotencia desde el momento en que debe recurrir a la visin y la participacin de otros. Se redimensionan los lmites de la prctica al tiempo que se gana en profundidad y en mejores resultados. Una tercer consecuencia de este modelo es la mayor satisfaccion del paciente que se siente mejor comprendido y atendido. En relacin a los graduados, la instancia docente fundamental est dada por la devolucin que se hace al mdico o la enfermera de cada una de las interconsultas y de la discusin de las recomendaciones para el manejo del paciente y su familia. Esto no impide otras instancias como la presentacin de casos clnicos en los Ateneos, reuniones clnicas con equipos mdicos o de enfermera, Grupos Balint, talleres para residentes, jornadas de intercambio con discusin de temas ticos, de comunicacin, de identidad mdica con la participacin de intelectuales de nuestro medio (historiadores, ensayistas). Algunos escollos en la aplicacin de este modelo de enseanza aprendizaje. En la etapa clnica de su formacin el estudiante entra en contacto con el hospital, los pacientes,la enfermedad y se le hace 9

evidente su proximidad al ejercicio profesional. Este conjunto de situaciones produce una gran movilizacin interior, hasta ahora postergada por la extensa etapa de formacion bsica. Estos afectos que se despiertan por la propia prctica clnica deben ser metabolizados a travs de mecanismos de defensa psquicos y estrategias de afrontamiento que la propia institucin mdica provee y que no resultarn inocuas a la hora de incorporar nuevos conocimientos y modelar actitudes. La propia subjetividad del estudiante se pone en juego y es capaz de intervenir, tal vez bloqueando el proceso de aprendizaje o escotomizando los fenmenos que deben observarse. El estudiante puede poner en juego defensas adecuadas que pueden dar paso a la sensibilizacin y recurrir a mecanismos de defensa inadecuados que pueden llevar a una deshumanizacin de la prctica. Discrepamos con aquellas psturas que buscan sensibilizar o desarmar el andamiaje defensivo en una primera etapa ya que los efectos son contraproducentes en la medida que llevan a aumentar la vulnerabilidad del estudiante frente al impacto de su ingreso al hospital y promover estrategias de afrontamiento muy negativas para l y sus pacientes. En lugar de confrontarlo se trata de ir tendiendo puentes. Al tiempo que se enfrenta a la enfermedad a la muerte, a su propia muerte y a los lmites de la Medicina, el estudiante mantiene aun la ilusin de poder sobre cuerpos y almas y la omnisapiencia y omnisciencia. Debe pasar de la desilusin a una desidealizacion y en pocos aos llegar a una visin realista de su profesin sin caer en posturas cnicas frente a la vida y el sufrimiento. En este momento histrico particular en el que las Ciencias Mdicas estn siendo interpeladas desde el conjunto de la sociedad, en que el grado de insatisfaccion de los

ususarios es alto, en que se cuestiona el poder y los privilegios del mdico al mismo tiempo que se le exige cada vez ms participacin en los temas de la vida cotidiana y en que se promueven desde los medios medicinas alternativas, el riesgo es crear generaciones de mdicos desinvestidos de su rol, descredos de sus posibilidades de servicio a la comunidad. Dentro de lo que seran las defensas ms adecuadas, la escuela de medicina promueve las defensas obsesivo compulsivas, el control, la intelectualizacin , la racionalizacin. La discusin de casos con los colegas, los ateneos los congresos, las investigaciones son los instrumentos que protegen al personal de la salud de tantas frustraciones de la prctica. Un ingrediente particular est dado por la etapa vital del estudiante de Medicina, adolescente tardo o adulto joven dependiendo esto de las particularidades de su vida personal. Adolescente an, en tanto no se ha hecho cargo muchas veces de su propia manutencin, dependiente de sus padres en lo econmico, dependiente de sus instructores, debe hacerse cargo de aspectos bsicos de otros: el cuerpo, la afectividad, la sexualidad. La distancia entre el modelo de enseanza propuesto y la prctica mdica que observan constituye otro obstculo. Los docentes de clnica no fueron formados en un modelo integral de discusion interdiscipinaria, estn urgidos por necesidades laborales que los llevan a ejercer el mximo de su actividad profesional fuera del hospital provocando una falla en los modelos identificatorios con una enorme brecha entre el idela del mdico que se busca ser y los mdicos reales funcionando en sus roles. 10

Su visin del mundo, propia de este perodo, tolera poco la realidad. En este sentido le es difcil remontar la decepcin que le produce el hospital universitario en su condicin actual. Al ingreso largamente anhelado se opone la situacin real de graves carencias. La informacin que manejan previamente no los prepara para el impacto emocional. Muchos estudiantes asumen una actitud reivindicativa, a manera de defensa, se identifican con sus pacientes y pierden la distancia desde la que podran hacer una adecuada observacin. Es real la desmoralizacin del equipo mdico producto de las psimas condiciones laborales. Probablemente los docentes mismos no se sientan reconocidos y estimulados en su tarea de formacin.

III. Las acciones de investigacin. La investigacin en Psicologa Mdica incluye tambin la investigacin bsica y la investigacin clnica. Las lneas que se han desarrollado en el Departamento incluyen: * La deteccin de problemas psicosociales en la prctica hospitalaria, ya sea a travs de la hoja de identificacin de problemas o a travs del registro de interconsulta del Consorcio Microcare. * Evaluacin de intervenciones teraputicas utilizando el CCRT, Conflicto Central de Relacionamiento. * Evaluacin de la vulnerabilidad psicosomtica a travs de protocolo de riesgo de desorganizacin psicosomtica. * Investigacin de factores de riesgo materno-infantil en relacin a la pobreza. * Investigacin en calidad de vida en relacin a la salud en pacientes renales, oncolgicos y en geriatra. * Investigacin de proceso y resultados en intervencin de educacin preventiva en el tema Drogas a nivel de institutos de educacin secundaria de Montevideo. Dejamos para otra ocasin para presentar estos trabajos algunos de cuyos resultados resultados y conclusiones fueron publicados en otros lugares.

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