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Identificao do Paciente
Nome:____________________________________________________________ Idade:_____________
Sexo: F( ) M ( )
Data da consulta:____/_____/_______
ANAMNESE 1 Consulta
Queixa principal (QP)
Obesidade
Diabetes
Dislipidemia
Cardiopatia
Interao droga-nutriente:
ltima vez que se consultou com mdico e que fez exames: ______________________________________
Data da ltima menstruao (Sexo Feminino): _________________________________________________
ADULTOS/IDOSOS
Epigastralgia Dispepsia
Obstipado
Diarria
Perodo do dia
Segunda
Tera
Quarta
Quinta
Sexta
Sbado
Manh
Tarde
Noite
ANAMNESE ALIMENTAR
Preferncias
alimentares:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
Averses
alimentares:_________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
ADULTOS/IDOSOS
Hbitos alimentares
Local/Horrio
VET (Kcal)
VET (Kcal /Kg)
Alimentos
% CHO
CHO (g /Kg)
% PTN
PTN (g /Kg)
Nvel de fome
% LIP
LIP (g /Kg)
Compra/Consumo: Sal (Kg/ms) ___________ leo (Lata /ms) ___________ Acar (Kg/ms) ___________
Nmero de pessoas da famlia: _____________
Velocidade de mastigao:
Lenta
Normal
Rpida
Ingesto hdrica: _____________
ADULTOS/IDOSOS
Exame fsico-clnico-nutricional
Mltiplos da TMB para estimar o gasto energtico em 24 horas segundo o estilo de vida e a intensidade da atividade fsica
habitual.
Sedentria
Moderadamente ativa
Intensa ou Vigoroso
Homens e Mulheres
1,40 a 1,69
1,70 a 1,99
2,0 0 a 2,40
Valores mdios
1,55
1,85
2,20
Diagnstico Nutricional
Avaliao da Motivao:
Bastante motivado
Motivado
Pouco motivado
Conduta nutricional:
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Justificativa da Conduta:
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Principais metas:
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ADULTOS/IDOSOS
Nome:___________________________________________________________ Idade:___________
Data de nascimento:____/____/_______
Sexo: F ( ) M ( )
AVALIAO ANTROPOMTRICA
Altura:________m
Peso meta 1:______kg
Peso Usual:______kg
Peso ideal:______kg
Presso Arterial:___________mm/hg
Data
Peso
(kg)
IMC
(kg/m2)
Classificao do IMC
Circunf.
Cintura
CC
Circunf.
Abdominal
CA
Classificao da CA
Dobras Cutneas
Feminino
Masculino
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
mm
ADULTOS/IDOSOS