Cdigo:

CUESTIONARIO SMAQ APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPUTICO SERVICIO FARMACEUTICO

NOMBRE: TELEFONO DE CONTACTO: MEDICO TRATANTE:

ADT-FO-370-052

Versin: 0 EDAD:

FECHA:

1. Alguna vez olvida tomar la medicacin?

SI SI SI SI A. B. C. D. E.

NO NO NO NO Ninguna. 1-2 3-5 6-10 Mas de 10

2. Toma siempre los frmacos a la hora indicada ? 3. Alguna ves Deja de tomar los frmacos si se siente mal? 4. olvido tomar la medicacin durante el fin de semana?

5. En la ultima semana cuantas veces no tomo alguna dosis?

6. Desde la ultima visita cuantos das completos no tomo Das :______________ la medicacin?
Ha sufrido algn efecto indeseable con el uso de sus medicamentos? Si Cual medicamento? Cual fue el efecto indeseado? No

OBSERVACIONES ADHERENTE NO ADHERENTE

Para ms informacin comunquese al telfono: 6767940 EXT 193