TUMOR KOLON DAN REKTUM Pembimbing : Dr. Bilven Nadeak, Sp.

Oleh :
Lydiawati.S (2004.61.015) Yudy ( 2004.61.043 )

Tumor Kolon
ANATOMI DAN EMBRIOLOGI

www.colonrectal.org/anatomy_colon.htm Colon (dari caecum sampai dengan anus) memiliki panjang 1,5 m (1/5 panjang seluruh GIT) dan bagian terlebar dari colon ada di daerah caecum dan daerah tersempit ada di daerah sigmoid. Secara embriologik kolon kanan berasal dari usus tengah dan kolon kiri sampai dengan rektum berasal dari usus belakang. Taenia colon berasal dari lapisan otot longitudinal yang membentuk 3 buah pita. Taenia tersebut menyebabkan colon menjadi lebih pendek dan berlipat-lipat dan berbentuk seperti saculus yang disebut dengan haustrae. Menurut letaknya, colon dibagi menjadi 2 : 1. ekstra peritoneal (colon ascenden dan colon descenden) 2. intra peritoneal (caecum, sigmoid, colon transversum).

VASKULARISASI Pendarahan dari colon diatur oleh : 1. Arteri Mesenterika Superior

 yang mempendarahi colon ascenden, sebagian colon transversum, dan caecum. 2. Arteri Mesenterika Inferior yang mempendarahi colon descenden, sigmoid, dan proksimal rectum. Antara ke-2 sistem pendarahan colon tersebut dihubungkan dengan Arteri Marginalis. Aliran vena dan limfe colon mengikuti aliran darah arteri yang disalurkan ke dalam V.Mesenterika Superior dan V. Mesenterika Inferior FUNGSI KOLON Fungsi dari kolon adalah sebagai berikut : 1. menyerap air, vitamin, dan elektrolit 2. 3. ekskresi mukus menyimpan feces kemudian mendorongnya keluar. Dari 700-1000 ml cairan usus halus yang diterima oleh colon, hanya 150-200 ml yang dikeluarkan sebagai feces tiap harinya. Udara ditelan sewaktu makan, minum, atau menelan ludah. O 2 dan CO2 di dalamnya diserap di usus, sedangkan Nitrogen bersama gas hasil pencernaan dan peragian dikeluarkan sebagai flatus. Jumlah gas dalam usus mencapai 500 ml/hari. Pada infeksi usus, produksi gas meningkat dan bila mendapat obstruksi usus, gas tertimbun di saluran cerna yang menimbulkan flatus. EPIDEMIOLOGI KARSINOMA KOLON Insidens karsinoma kolon di Indonesia cukup tinggi. Insidens pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak pada orag muda. Sekitar 70 75 % karsinoma kolon dan rektum terletak pada rektum dan sigmoid. ETIOLOGI DAN FAKTOR PREDISPOSISI Beberapa etiologi dan faktor predisposisi yang dapat meningkatkan insiden karsinoma kolon adalah :

1. pola makan yang kurang serat 2. polip kolon 3. radang kronik kolon ( kolitis ulserosa atau kolitis amuba kronik ) 4. faktor genetik Lemak hewani juga berpengaruh pada kejadian penyakit tumor colon baik yang tipe adenoma maupun yang carcinoma. Seseorang mengkonsumsi banyak lemak hewani akan dapat meningkatkan jumlah bakteri anaerob di dalam usus yang akan meningkatkan konversi asam empedu yang normal menjadi suatu senyawa yang bersifat karsinogenik. KLASIFIKASI Secara maksroskopik terdapat 3 tipe tumor kolon dan rektum, yaitu : 1. Tipe Polipoid atau vegetatif tumbuh menonjol ke dalam lumen usus, berbentuk bunga kol dan ditemukan terutama di caecum dan kolon ascendens. 2. Tipe skirus biasanya mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, terutama ditemukan di kolon descendens, sigmoid, dan rektum. 3. Tipe ulceratif terjadi karena nekrosis di bagian sentral dan terletak di daerah rektum. Pada tahap lanjut, sebagian besar tumor kolon akan mengalami ulcerasi menjadi tukak yang maligna. GAMBARAN KLINIK Faktor yang menentukan gejala dan tanda :
Kolon kanan Polipoid Lebar Setengah cair Absorpsi Kolon kiri Skirus, ulceratif Sempit Setengah padat Penyimpanan Rektum Ulseratif Lebar Padat Defekasi

Tipe tumor Diameter Isi viskus Fungsi utama

Gambaran klinik karsinoma kolon akan ditampilkan pada tabel berikut :

Kolon kanan Jarang Normal atau diare Diare atau diare berkala Occult blood Ulu hati dan di atas umbilikus Anemia Hampir selalu Lambat Kolon kiri Hampir selalu Normal Konstipasi progresif Occult makroskopik Nyeri Perut bawah Perut bawah, Panggul dalam, dasar panggul, daerah anus Lambat atau Rektum Tidak jarang Perubahan bentuk Tenesmus Makroskopik

Obstruksi Feses Defekasi Darah pada feses

Obstruksi Tumor kolon yang terletak pada daerah caecum dan colon ascendens akan jarang memberikan gejala, karena feces yang melewati daerah tersebut masih berada dalam bentuk cair. Selain itu, luas daerah caecum adalah yang terluas dibandingkan dengan daerah pada colon kiri (sigmoid), hal ini menyebabkan tumor dapat tumbuh terus sampai besar dan tidak memberikan tanda dan gejala apapun, juga tidak ada perubahan pada pola buang air besar serta pada penampilan fisik dari feces. Tumor colon yang berada di sebelah kiri biasanya akan cepat menimbulkan keluhan karena desakan tumor dan juga daerah colon kiri yang relatif sempit dibandingkan dengan colon kanan, gejala yang muncul adalah adanya kram abdomen, sumbatan, dan bahkan perforasi Anemia Pada tumor colon yang terletak pada daerah kanan (caecum) ini akan disertai kehilangan darah secara kronik dan sedikit-sedikit, darah tidak akan terlihat dengan mata biasa tetapi dapat dapat dilihat dengan percobaan tertentu seperti Benzidin test, hal demikian dinamakan occult blood loss. Gejala yang mungkin dapat dilihat pada pasien ini adalah kelelahan, palpitasi dan bahkan dapat terdapat angina pectoris. Pada pemeriksaan darah tepi didapatkan eritrosit yang hipokrom mikrositik karena kekurangan zat besi (Fe). Nyeri

Tempat yang dirasakan sakit berbeda karena asal embriogenik yang berlainan, yaitu dari usus tengah dan belakang. Kolon yang berasal dari usus tengah akan menimbulkan nyeri di daerah ulu hati dan daerah kranial umbilikus. Kolon yang bersal dari usus belakang akan menimbulkan keluhan bermula di bawah umbilikus. STAGING Stadium Dukes A B C D E TNM T1N0M0 T2N0M0 T3N0M0 TxN1M0 TxNxM1 Numerical I I II III IV Masih terbatas pada mukosa dan sub-mukosa. Meluas ke tunika muskularis Sampai ke serosa atau menembusnya Sampai ke KGB regional Metastasis jauh (paru, hepar, dsb). Tumor : T Tx T0 Tis T1,2,3 Nodus: N Nx N0 N1,2,3,4 Kelenjar Limfe Regional Kelenjar limfe tidak dapat ditaksir atau diperiksa Tidak ada bukti penyebaran ke kelenjar limfe regional Menunjukan banyaknya kelenjar regional yang dihinggapi, dan ada/ tidaknya infiltrasi di alat dan struktur yang berdampingan Metastase: Tumor Primer Tumor Primer tidak dapat ditaksir Tidak terdapat bukti adanya tumor primer Karsinoma in situ Dari T1-T3 tumor primer makin besar dan makin jauh infiltrasi di jaringan dan alat yang berdampingan 35-65 5 85 70-80 Keterangan Prognosis 5-years survival rate (%) >90

M Mx M0 M1

Anak Sebar Jauh (Distant Metastasis) Tidak dapat diperkirakan adanya anak sebar Tidak ada bukti metastasis jauh Ada metastasis jauh

Berdasarkan klasifikasi UICC, P : Union Internationale Contre le Cancer = Perserikatan International melawan kanker DIAGNOSIS Diagnosa dari tumor kolon dapat ditegakkan melalui anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang yang baik. 1. Anamnesa dapat ditanyakan tentang perubahan pola defekasi, frekuensi dari defekasi, dan konsistensi dari tinja. Nyeri perut yang hilang timbul (kolik) atau menetap juga perlu ditanyakan. Hal-hal tentang tinja juga perlu ditanyakan seperti warna tinja, ada tidaknya lendir, ada darah atau tidak, bagaimana darah yang ada apakah hitam atau merah segar. Nafsu makan pasien, apakah menurun atau tidak, dan apakah berat badan menurun serta rasa lelah. Gejala dan tanda yang dapat ditemukan pada tumor kolon adalah adanya hematoskezia, anemia, benjolan, obstruksi, feces yang kecil-kecil seperti feces kambing, mual, muntah, penurunan berat badan, rasa sakit pada daerah tumor di colon yang terus menerus. 2. Pemeriksaan Fisik Ditemukan massa di daerah abdomen, gejala gejala anemia 3. Pemeriksaan colok dubur. Pada pemeriksaan ini akan teraba massa tumor. 4. Pemeriksaan penunjang Pemeriksaan laboratorium : Hb, Ht, feses ( benzidine test ), LFT Pemeriksaan radiologik Ba enema protoskopi (melihat kelainan pada anus, kanalis analis, dan bagian distal rektum)

 rektosigmoidoskopi (untuk melihat rektum dan sigmoid) colonoskopi (untuk melihat anus sampai dengan ileum terminalis dan dapat juga untuk membiopsi jaringan, evaluasi, dan tindakan terapi). 5. Biopsi

Ca Rektum

metastase ke paru

www.med.uni-jena.de/kim1/Karzinom_Kolon.html

DIAGNOSIS BANDING Gejala dari tumor kolon dapat menyerupai beberapa penyakit seperti : 1. Divertikulitis Terutama divertikulitis yang terjadi di daerah sigmoid / colon descendens, dimana pada colon dan divertikulitis sama-sama ditemukan feces yang bercampur dengan darah dan lendir. 2. Colitis Ulcerativa Pada colitis ulcerativa juga ditemukan feces yang berdarah dan berlendir, tenesmus, mules dan nyeri perut. Tetapi pada C.U terdapat diare sedangkan pada tumor kolon biasanya feces berbentuk kecil-kecil seperti kotoran kambing. 3. Appendicitis Infiltrat Pada appendicitis infiltrat terasa nyeri dan panas yang mirip dengan tumor caecum stadium lanjut (tumor caecum pada stadium awal bersifat mobile). 4. Haemoroid

Pada haemoroid, feces juga bercampur darah namun pada haemoroid darah keluar sesudah feces keluar baru kemudian bercampur. Sedangkan pada tumor colon darah keluar bersamaan dengan feces. 5. Tumor Ovarium Pada tumor ovarium dan tumor colon kiri sama-sama sering ditemukan gangguan konstipasi. Pada tumor ovarium, juga didapati pembesaran abdomen namun tumor ini tidak menyebabkan keluarnya darah bersama feces. Selain itu tumor ovarium menyebabkan gangguan pada miksi berupa peningkatan frekuensi di mana hal ini tidak dijumpai pada tumor colon. TERAPI 1. Terapi primer Operasi a. Hemikolektomi kanan Untuk tumor colon ascenden. Yang dibuang adalah ileum terminale sepanjang 10-12 cm dan setengah colon transversum (colon kanan sampai dengan pangkalnya di mesocolon). Ileum yang sisa di sambung dengan colon transversum, tindakan ini disebut ileotransversotomy. b. Hemikolektomi kiri Untuk tumor kolon descenden. Yang dibuang adalah setengah kolon transversum sampai kolon ascenden. c. Sigmoidektomi Untuk tumor sigmoid d. Reseksi anterior Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 proksimal dan 1/3 tengah. Bagian colon yang dibuang adalah colon descenden, sigmoid, dan sebagian rectum. Setengah colon descenden bagian atas disambung dengan rectum bagian tengah atau bawah. e. Reseksi abdomino perineal (cara Miles) Cara ini dipakai untuk tumor rektum 1/3 distal. Rectum dan sigmoid dengan messosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfe para rectal dan retroperitoneal sampai kelenjar limfe peritoneal. Kemudian

melalui incisi perineal anus di eksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rectum melalui abdomen Adjuvan : radioterapi, kemoterapi, imunoterapi Terapi paliatif Reseksi tumor secara paliatif dilakukan untuk mencegah atau mengatasi obstruksi atau menghentikan pendarahan supaya kualitas hidup penderita lebih baik. Jika tumor tidak dapat diangkat, dapat dilakukan bedah pintas atau anus preternaturalis. Pada metastasis di hepar yang tidak lebih dari 2 atau 3 nodul dapat dipertimbangkan eksisi metastasis. Pemberian sitostatik melalui arteri hepatika, yaitu perfusi secara selektif, kadang lagi disertai terapi embolisasi, dapat berhasil menghambat pertumbuhan sel ganas. KOMPLIKASI Anemia Anemia pada tumor colon terutama disebabkan akibat adanya perdarahan. Anemia yang terjadi adalah anemia hipokrom mikrositik. Perforasi Perforasi terjadi karena adanya sumbatan oleh tumor yang akan mengganggu pasase dari feses. Ileus obstruksi Metastasis Terutama ke hepar, paru, tulang, dan otak. PROGNOSIS Prognosis tergantung dari ada atau tidaknya metastasis jauh, yaitu klasifikasi penyebaran tumor dan tingkat keganasan sel tumor. Untuk tumor yang terbatas pada dinding usus tanpa penyebaran, angka kelangsungan hidup 5 tahun adalah 80%, yang menembus dinding tanpa penyebaran

2.

75%, dengan penyebaran kelenjar 32%, dan dengan metastasis jauh 1%. Bila disertai dengan diferensiasi sel tumor buruk, prognosisnya sangat buruk.

Daftar Pustaka
1. Jong, Wim de & R. Syamsuhidajat : Buku Ajar Ilmu Bedah ed. 2. Jakarta : EGC, 2005. 35:658-663. 2. Mayer, Robert J : Harrisons Principles Of Internal Medicine ed.15th. New York : Mc. Graw-Hill, 2001. 90:581-586. 3. Fleshman, James W : Schwartzs Principles of Surgery ed. 7th. New York : Mc. Graw-Hill, 1999. 26:1373-1374.