VALORACIN ABDOMINAL Para la valoracin del abdomen vamos a dividir topogrficamente en 4 o 9 secciones; en el primer caso, se trazan dos lneas

imaginarias perpendiculares que pasan por el ombligo y delimitan 4 cuadrantes. La divisin del abdomen en 9 secciones o regiones se realiza trazando dos lneas imaginarias verticales y dos transversales, las verticales parten de la lnea medioclavicular hacia abajo hasta la mitad de los ligamentos de Poupart; la lnea horizontal superior pasa por el punto inferior de ambos rebordes costales, y la inferior por las crestas ilacas anterosuperiores, constituyendo as 9 regiones que son: en el tercio superior el hipocondrio derecho, y el izquierdo, en medio de ambos el epigastrio; en el tercio medio y a los lados el flanco derecho y el izquierdo, en medio de ellos la regin umbilical; en el tercio inferior se localizan ambas fosas ilacas y entre ambas el hipogastrio.

Vamos a observar que en cada cuadrante verificaremos los rganos: Cuadrante superior derecho: Hgado y vescula biliar, cabeza del pncreas, parte del rin derecho, glndulas suprarrenal derecha, ngulo heptico del coln. Cuadrante superior izquierdo: Bazo, parte del rin izquierdo, glndula suprarrenal izquierda, ngulo esplnico del colon, fondo gstrico, cola del pncreas. Cuadrante inferior derecho: Ciego y apndice, en la mujer ovario y trompa derecha; polo inferior del rin derecho y urter, colon ascendente. Cuadrante inferior izquierdo: Colon sigmoides y parte del colon descendente, ovario y trompa izquierda; polo inferior del rin y urter izquierdo.

Topografa de las vsceras en la divisin en 9 cuadrantes: Hipocondrio derecho: Lbulo heptico derecho, vescula biliar, ngulo heptico del colon, parte del rin derecho, glndula suprarrenal derecha. Epigastrio: Curvatura menor del estmago, casi todo el cuerpo del estmago, antro y canal pilrico; bulbo duodenal y parte de la segunda y cuarta porcin; lbulo izquierdo heptico y parte del derecho, vescula biliar, cabeza y parte del cuerpo de pncreas, aorta, vena cava inferior y plexo celaco. Hipocondrio izquierdo: Fondo y parte del cuerpo del estmago: bazo, ngulo esplnico del coln, cola del pncreas, polo superior del rin izquierdo y glndula suprarrenal izquierda. Flanco derecho: Colon ascendente, polo inferior del rin derecho, flanco izquierdo, colon descendente, mitad inferior del rin izquierdo y parte del yeyuno e leon. Flanco izquierdo: Colon descendente, mitrad inferior del rin izquierdo y parte del yeyuno e leon. Mesogastrio: Parte inferior del cuerpo del estmago, parte inferior del duodeno, parte inferior del yeyuno, colon transverso, exceptuando los ngulos; parte de la cabeza del pncreas, pelvis renales y tercio superior del urter; mesenterio, aorta y vena cava inferior. Fosa ilaca derecha: Ciego, apndice, extremo bajo del leon, urter derecho, ovario derecho en la mujer y cordn espermtico en el hombre. Fosa ilaca izquierda: Colon sigmoides, ovario izquierdo en la mujer, cordn espermtico en el hombre, urter izquierdo. Hipogastrio: leon, vejiga y tero. En la pared posterior del abdomen se reconocen fundamentalmente las regiones lumbares, son continuacin de los flancos y se extienden desde las costillas XII hasta el tercio posterior de las crestas ilacas.

Exploracin abdominal Se realiza con una iluminacin adecuada y exponiendo el abdomen en forma amplia, por lo que se descubre desde la parte baja del trax hasta las regiones inguinales, teniendo cuidado en no exponer los genitales externos en consideracin al pudor del explorado. El paciente idealmente debe estar en decbito supino, con la musculatura abdominal relajada, para ello el explorado debe colocar sus brazos en descanso confortable a los lados de su cuerpo, la cabeza apoyada sobre una almohada y, eventualmente, con las piernas semiflexionadas sobre el abdomen. El explorador habitualmente se coloca en el lado derecho del paciente, en ocasiones es conveniente examinar desde ambos lados. Inspeccin abdominal La inspeccin abdominal proporciona informacin sobre forma, volumen, estado de la superficie y movimientos abdominales.

Forma y volumen El abdomen del adulto normal tiene forma de cilindro aplanado de delante a atrs, en el las regiones comparables son simtricas en contorno y apariencia; la forma del abdomen puede ser diferente dependiendo de la edad, de la conformacin de la persona, de alteraciones o patologa que puedan existir, como tumores, ascitis, meteorismo, obesidad, entre otros. En personas delgadas y en decbito dorsal el abdomen es excavado, se denomina abdomen escafoideo o cncavo. En los nios pequeos o en adultos obesos el abdomen es abultado, se denomina globoso o prominente. La disminucin del dimetro anteroposterior del abdomen ocasiona un abdomen cncavo, se denomina vientre en batea, se observa en personas muy delgadas o caqucticas. En entidades patolgicas que cursan con crecimiento de la vsceras slidas y/ o con tumores abdominales se aprecia aumento de volumen y deformaciones localizadas o generalizadas; en el embarazo, que es una condicin fisiolgica, el abdomen cambia de forma y aumenta de volumen, sobre todo despus del primer trimestre. La vejiga urinaria distendida, en la retencin urinaria, ocasiona un globo abdominal en hipogastrio, llamado globo vesical, que puede ser visible o palpable en el abdomen inferior; el crecimiento excesivo del hgado o del bazo ocasionan abultamientos en sus respectivos cuadrantes. Para detectar con precisin los abultamientos abdominales es necesario contar con iluminacin adecuada y tangencial; al mismo tiempo se solicita al explorado que respire profundamente para que al descender el diafragma protruya el contenido sobre la pared.

Palpacin abdominal La palpacin abdominal es el mtodo clnico mas importante en la exploracin abdominal como lo es la auscultacin en la regin precordial o pulmonar, comparando con los otros mtodos tradicionales de exploracin. La palpacin puede ser superficial, media y profunda, as como manual o bimanual. Se observan los siguientes lineamientos: El paciente debe estar cmodo en la posicin de decbito dorsal y relajado, con los brazos descansando a lo largo del cuerpo. Se inicia la exploracin teniendo el enfermo las piernas extendidas, despus se solicita que semiflexione las extremidades sobre el abdomen para lograr mejor elajacin de la pared abdominal. El explorado debe respirar tranquilamente y de preferencia a travs de la boca, ello relaja la pared abdominal y facilita la palpacin profunda.

La palpacin debe de ser suave, gentil, sin brusquedad y con las manos tibias o al menos no demasiado fras.

Palpacin superficial La palpacin superficial inicia la exploracin para evaluar el grado de depresibilidad de la pared y si hay puntos dolorosos; la resistencia de la pared abdominal puede ser voluntaria o involuntaria, la voluntaria puede ser por tensin nerviosa, ansiedad, temor o por dolor, fro o cosquillas, y por ello debe tranquilizase al paciente y explicar previamente lo que se va a hacer. La resistencia involuntaria obedece a patologas definidas, el abdomen aparece rgido y poco o nada depresible, la rigidez de la pared puede ser difusa o localizada, la difusa es comn en la peritonitis generalizada, la localizada aparece en entidades inflamatorias circunscritas como en la apendicitis aguda, diverticulosis y colecistitis aguda. Al realizar la palpacin superficial se recomienda explorar primero la piel y el tejido celular subcutneo, posteriormente investigar por puntos dolorosos o hiperestesia cutnea. La hiperestesia cutnea o hiperalgesia es un dolor que se despierta en la piel por estmulos que de ordinario no lo producen; se explora frotando suavemente la piel con los dedos, con un algodn o con cualquier otro objeto, al mismo tiempo que se pregunta al enfermo si hay dolor y/o se observa la cara del paciente en busca de expresiones de dolor; la hiperalgesia o hiperestesia cutnea se presenta en caso de inflamacin del peritoneo parietal que estimula los receptores somticos, por lo que significa peritonitis; el dato puede ser localizado a una regin o generalizado a todo el abdomen. Palpacin media La palpacin media explora en particular la tonicidad de los msculos abdominales, el dolor a la presin, la existencia de rebote abdominal y los puntos dolorosos. Signo de rebote El signo de rebote o dolor de rebote se produce al interrumpir bruscamente la presin aplicada a la pared abdominal durante la palpacin media o profunda, se investiga haciendo una presin gentil, profunda y constante sobre la pared abdominal y retirando de sbito la presin, en ste momento el paciente experimenta dolor si el signo es positivo; la peritonitis que involucra la hoja parietal del peritoneo produce signo de rebote, que casi siempre se describe como un dolor localizado y exquisito. Palpacin del hgado El hgado se sita debajo del hemidiafragma derecho y est cubierto en su mayor parte por la parrilla costal; en algunos adultos es normal palpar el borde heptico a uno a dos centmetros por abajo del borde costal derecho, sobre todo a nivel del epigastrio; otras veces se palpa normalmente una prolongacin del lbulo derecho por abajo del borde costal En pacientes con enfisema pulmonar o con enfermedad pulmonar obstructiva crnica, la sobredistensin pulmonar rechaza hacia abajo los hemidiafragmas, por lo que el hgado puede descender el borde costal, dando la impresin de hepatomegalia; el problema se aclara al percutir el borde superior del hgado que, en caso de descenso, se encontrar

por debajo de su situacin normal, (entre el quinto y sexto espacio intercostal, en la lnea medioclavicular). Es fcil y normal percibir el borde heptico de los neonatos y lactantes, en los primeros se encuentra de 1.5 a 2 centmetros por debajo del borde costal derecho, en los lactantes de 0.5 o 1 centmetro.

Percusin abdominal La posicin ideal para percutir el abdomen es con el sujeto en decbito dorsal, con los miembros inferiores extendidos uno al lado del otro y los brazos descansando a lo largo del cuerpo; normalmente al percutir el abdomen se escuchan ruidos sonoros que reflejan el contenido de aire en el tubo digestivo y que contrastan con los sonidos que proporcionan los rganos slidos; es un excelente mtodo para revelar el crecimiento, de los rganos slidos, como hepatomegalia, esplenomegalia y ciertos tumores; es bastante preciso para determinar la ascitis. Frente a un abdomen distendido la percusin auxilia a diferenciar si la distensin es por exceso de gas (meteorismo), de lquido en el peritoneo (ascitis), o por aumento de volumen de un rgano, una tumoracin, globo vesical, entre otros. Normalmente todo el abdomen es resonante a la percusin; a excepcin de la matidez heptica y esplnica; el estomago habitualmente da un timpanismo grave y el ciego y colon ascendente uno ms agudo.

Para reconocer el timpanismo general del abdomen se percute en lneas verticales o radiadas, estas ltimas partiendo desde el ombligo; en el cuadrante superior izquierdo es fcil establecer la diferencia entre el sonido claro pulmonar y el timpanismo de la cmara gstrica y del ngulo esplnico del colon. Al percutir el hemitrax derecho en su cara anterior, de arriba hacia abajo sobre la lnea medio clavicular, se establece la diferencia entre el sonido claro pulmonar y la matidez heptica, en ese sitio se establece la localizacin del borde superior heptico, que de ordinario se sita entre el quinto y sexto espacio intercostal (lnea medio clavicular).

El signo de la oleada es muy utilizado para identificar la ascitis, se realiza con el paciente en decbito dorsal y percutiendo con golpes suaves en el hemiabdomen y observar si las ondas se reflejan hacia el otro hemiabdomen; para certificar que la onda percibida es asctica y no una propagada por la pared abdominal, un ayudante coloca su mano de canto en la lnea media del abdomen; lo que evitara que la onda se propague por la pared. Los derrames lquidos proporcionan a la percusin un ruido mate. El signo del Charco es til cuando el lquido asctico es escaso, se realiza percutiendo al enfermo en posicin genupectoral (en esta posicin el lquido se acumula alrededor del ombligo), al percutir la regin periumbilical se obtiene matidez, es el signo del charco. Los derrames libres intrabdominales se definen con facilidad porque el limite superior forma una lnea curva de concavidad superior, al cambiar al paciente a la posicin de pie el lquido desciende por gravedad a la pelvis, desaparece la matidez de los flancos y aparece matidez suprapbica; si en el mismo caso el explorado se coloca en decbito lateral, el flanco superior que queda arriba, y que antes estaba oscuro a la matidez, se torna timpnico, a ello se le denomina matidez cambiante. Los tumores abdominales de ciertas dimensiones dan a la percusin un sonido mate o submate. Algunos tumores abdominales voluminosos pueden confundirse con ascitis, en los tumores el ruido mate o submate se localiza en la parte central del abdomen (o del tumor), y la sonoridad ocupa los flancos; lo inverso sucede en los derrames lquidos. En la obstruccin intestinal suele existir gran cantidad de gas en las asas intestinales proximales al obstculo, por lo que la percusin da timpanismo en las asas distendidas, en las obstrucciones de larga evolucin todo el vientre puede ser timpnico. Auscultacin de abdomen Se ausculta el abdomen con el paciente en decbito dorsal y respirando tranquilamente, aunque en ocasiones es til que dejar de respirar. El objetivo de la auscultacin es detectar los ruidos de los movimientos intestinales y/o posibles soplos vasculares; la auscultacin obsttrica tiene fines particulares como identificar ruidos y soplos placentarios y del cordn, movimientos y latidos cardiacos fetales. El ruido intestinal normal es grave, arrtmico, crepitante, vara de intensidad de una regin a otra, no tiene relacin con los movimientos respiratorios y la frecuencia en la unidad de tiempo vara de una persona a otra. La peristalsis intestinal puede estar aumentada normalmente en individuos aprensivos y despus ingerir ciertas comidas; es anormal en las obstrucciones intestinales agudas, los ruidos son mayores durante el paroxismo doloroso y es frecuente que se continen con silencios entre los episodios de dolor. Mediante la prctica es fcil familiarizarse con las caractersticas de los ruidos normales y distinguirlos de los anormales. El leo adinmico, paraltico u obstruccin intestinal no mecnica, resulta cuando la peristalsis se detiene, es una obstruccin intestinal no mecnica, entre sus causas estn las siguientes:

En el postoperatorio de ciruga abdominal, lesin o trauma abdominal, irritacin peritoneal no infecciosa (como sangrados), peritonitis de cualquier causa, desequilibrio electroltico, desrdenes metablicos, clico nefrtico, entre otros. Son sntomas del leo paraltico: Distensin abdominal, dolor abdominal, vmito, inhabilidad para expulsar gases o heces, entre otros. En la hernia estrangulada al principio aumentar la intensidad y la frecuencia de los ruidos intestinales por encima del sitio de la obstruccin (peristaltismo de lucha), pero con el tiempo aparece la fatiga muscular, con lo que desaparecen los ruidos intestinales y se instala un leo paraltico. Los ruidos intestinales que se perciben a distancia se llaman borborigmos. Se denomina silencio abdominal a la ausencia de ruidos intestinales despus de auscultar por lo menos durante 5 minutos continuos en todo el abdomen; sucede en el leon paraltico y en la parlisis intestinal por peritonitis difusa; tambin es normal en el postoperatorio abdominal y, dependiendo del procedimiento quirrgico, dura en promedio de 1 a 3 das.