Escola Superior de Enfermagem de Lisboa Curso de Licenciatura em Enfermagem 2011/2015

U.C. Ensino Clnico de Enfermagem ao Adulto e Idoso Hospital SAMS - Servio de Medicina Interna

Doenas Pleurais

Docente Orientadora (OE): Prof. Deolinda da Luz

Orientadora Clinica (OC): Enf Luisa Afonso

Discente: Ins Costa n4592, Turma D

Lisboa, Abril 2013

INDICE

1. Pleura ............................................................................................................... 2 2. Derrame Pleural ............................................................................................... 3 A) Mecanismos que aumentam a entrada de liquido no espao pleural.. 3 B) Mecanismos que dificultam a sada de liquido do espao pleural ....... 4 C) Outros mecanismos de formao de derrame pleural ........................ 4 2.1. Tipos de derrames pleurais ....................................................................... 5 2.1.1. Derrame transudativo (no inflamatrio) ....................................... 5 2.1.1.1. Etiologias.......................................................................... 5 a) Insuficincia Cardaca Congestiva ........................................ 5 b) Sndrome nefrtica ............................................................... 6 c) Hipoalbuminemia .................................................................. 6 d) Hepatopatias......................................................................... 6 e) Atelectasia ............................................................................ 6 f) Obstruo linftica ................................................................. 7 2.1.2. Derrame exsudativo (inflamatrio) ................................................. 7 2.1.2.1. Variante do derrame exsudativo: parapneumnico .......... 7 2.2. Tipos de fluido ........................................................................................... 8 2.2.1. Hidrotrax ...................................................................................... 8 2.2.2. Qilotrax ........................................................................................ 8 2.2.3. Hemotrax ..................................................................................... 9 2.2.4. Empiema........................................................................................ 10 2.2.5. Fibrotrax....................................................................................... 10 2.3. Sinais e Sintomas ..................................................................................... 11 2.4. Meios de diagnstico ................................................................................ 12 2.4.1. Quadro radiolgico ........................................................................ 12 2.4.2. Procedimentos diagnsticos invasivos .......................................... 13 2.4.2.1. Toracocentese ................................................................. 13 2.4.2.2. Interpretao de resultados .............................................. 14 a) Bioqumica ............................................................................ 14 b) Citologia ................................................................................ 15 c) Bacteriologia ......................................................................... 15 2.5. Tratamento ................................................................................................ 16 2.5.1. Tratamento de Fisioterapia ............................................................ 16 3. Pneumotrax .................................................................................................... 17 4. Drenagem pleural ............................................................................................. 18 4.1. Princpios da drenagem pleural................................................................. 18 4.2. Colocao de uma drenagem pleural ....................................................... 19 4.2.1. Preparao .................................................................................... 19 4.2.2. Execuo ....................................................................................... 19 4.3. Retirar o dreno pleural .............................................................................. 22

1. PLEURA
Os pulmes esto contidos na cavidade torcica. Cada pulmo est envolvido por uma cavidade pleural, formada pelas membranas serosas pleurais. O mediastino, uma poro mediana formada pelo corao, traqueia, esfago e estruturas associadas, separa as cavidades pleurais. A pleura parietal cobre a parede torcica interna, a face superior do diafragma e o mediastino. No hilo, a pleura parietal continua-se com a pleura visceral que reveste a superfcie do pulmo. A cavidade pleural est preenchida com fluido pleural (10-30 mL) que produzido pelas membranas pleurais, sendo renovado continuamente por um balano de foras entre as presses hidrosttica e osmtica da microcirculao e do espao pleural. O fluido pleural desempenha duas funes: 1) Atua como lubrificante, permitindo o deslizamento das membranas, medida que os pulmes e o trax modificam a sua forma durante a respirao; 2) Ajuda a manter as membranas pleurais juntas. Quando o volume torcico se modifica, durante a respirao, o volume pulmonar altera-se porque a pleura parietal est colada ao diafragma e parede torcica interna e a pleura visceral est colada aos pulmes. O fluido pleural semelhante a uma pequena camada de gua entre duas lminas de vidro que podem deslizar uma sobre a outra, mas que so difceis de separar.

Irrigao sangunea da pleura: A pleura parietal irrigada pela circulao sistmica, atravs de vasos provenientes das artrias intercostais, mamria interna, pericadiofrnicas, frnicas superiores e musculofrnicas, e o retorno venoso, feito pelas veias zigos, amizigos e mamrias internas. A pleura visceral tem irrigao proveniente da circulao pulmonar, logo atravs das artrias pulmonares e de ramos das artrias brnquicas e retorno venoso feito pelas veias pulmonares e pelas veias brnquicas.

Inervao da pleura: A pleura visceral inervada pelo sistema nervoso autnomo simptico e no possui recetores de sensao dolorosa. A pleura parietal, por sua vez, rica em terminaes nervosas, sensitivas, dos nervos frnico, intercostais e ramos do plexo braquial.

2. DERRAME PLEURAL O acmulo de liquido na cavidade pleural chama-se derrame pleural (Fig.3). A formao do derrame pleural envolve um ou mais dos mecanismos capazes de aumentar a entrada ou de diminuir a sada de liquido no espao intersticial.

A) pleural

Mecanismos que aumentam a entrada de liquido no espao

Estes mecanismos esto relacionados s foras hidrostticas que filtram gua para fora dos vasos e s foras osmticas que reabsorvem gua de volta aos vasos. As foras, que regulam a passagem de liquido atravs da membrana vascular, esto interrelacionadas na equao de Starling.

Pf= k[(Pmv-Ppmv) - s(pomv-popmv)]

Em que: Pf a presso de fluxo atravs da membrana vascular; k a capacidade da membrana microvascular para transportar liquido; Pmv e Ppmv representam a presso hidrosttica nos compartumentos microvascular e perimicrovascular; s o coeficiente de reflexo para protena total, na membrana vascular; pomv e popmv representam a presso osmtica das protenas nos compartimentos microvascular e perimicrovascular

Quatro mecanismos so, ento, capazes de aumentar o fluxo de liquido no espao pleural: a) aumento da presso hidrosttica na microcirculao sistmica; b) diminuio da presso onctica plasmtica; c) aumento da permeabilidade capilar, pleural; d) diminuio da presso no espao pleural.

B) Mecanismos que dificultam a sada de liquido do espao pleural Os fatores que dificultam a sada de liquido do espao pleural esto basicamente relacionados com a reduo da funo linftica pleural. Os vasos linfticos so dotados de vlvulas unidirecionais e, no trax, impulsionam a linfa, utilizando a sua prpria contrao rtmica e os movimentos respiratrios da parede torcica. Adicionalmente, o fluxo, atravs dos vasos linfticos, afetado pela permeabilidade dos mesmos, pela disponibilidade de liquido e pelas presses de enchimento e de esvaziamento dos linfticos.

C) Outros mecanismos de formao de derrame pleural Passagem de liquido da cavidade abdominal para o espao pleural atravs de pertuitos, na superfcie do diafragma, ou atravs da vasta circulao linftica existente entre o abdmen e o trax.

Em suma, segundo Robbins, o acmulo aumentado do liquido pleural pode ocorrer nas seguintes situaes: Aumento da presso hidrosttica, como na insuficincia cardaca congestiva;

 Aumento da permeabilidade capilar, como na pneumonia; Diminuio da presso osmtica, como na sndrome nefrtica; Aumento da presso negativa intrapleural, como na atelectasia; Diminuio da drenagem linftica, como na carcinomatogenese mediastinal.

2.1. Tipos de derrame pleural Segundo Harrison, podemos diferenciar os derrames pleurais em dois tipos: transudado e exsudado. Alm das diferenas a nvel do espao pleural, podemos tambm diferenci-los atravs da medida da desidrogenase lctica (LDH)1 e pelo teor proteico do liquido pleural.

2.1.1. Derrame transudativo (no inflamatrio) Qualquer derrame pleural que se forma quando no existe leso do espao pleural denominado derrame pleural transudado. O transudado um ultrafiltrado de plasma, altamente fluido, baixo em protenas e desprovido de clulas inflamatrias. O aspeto macroscpico do liquido de um fluido transparente e claro. Os derrames pleurais transudados formam-se quando as presses hidrostticas e onctica no esto dentro da normalidade. Em termos bioqumicos um transudado apresenta: Protenas com liquido pleural/protenas sricas < 0,5; DLH pleural/DLH srica < 0,6 Teor em DLH < que 2/3 do valor do limite superior da sua concentrao normal para o soro.

2.1.1.1. Etiologia a) Insuficincia cardaca congestiva Caracterizada pela elevada presso na arterola esquerda e nas veias pulmonares. Este aumento da presso venosa nas veias pulmonares , ento, a responsvel pelo aumento da quantidade de liquido pleural. Estes derrames podem ser pequenos, macios, enchendo todo o hemitrax e comprimindo o pulmo, ou ainda bilaterais.

1) uma enzima que catalisa a converso de lactato a piruvato, sendo libertada na ocorrncia de dano celular.

b) Sndrome nefrtica Nesta sndrome ocorre uma elevao exagerada da permeabilidade dos glomrulos renais s protenas, levando proteinria com perda de mais de 3g de protenas por dia na urina e por conseguinte depleo de protenas no organismo. Esta depleo traduz-se numa presso onctica insuficiente no sangue para manter as quantidades adequadas de fluido no interior dos vasos sanguneos. Para alm disso se existir deficincia de protena S no organismo, protena que ajuda a evitar a coagulao sangunea, haver tambm uma maior predisposio para embolia pulmonar. Levando estes dois fatores ao possvel aparecimento de um derrame pleural transudativo.

c) Hipoalbuminemia Esta etiologia encontra-se principalmente associada SIDA e a patologias hepticas crnicas, como a cirrose heptica, que conduzem descida do nvel srico de albumina (< 1,8g/dL). Esta concentrao anmala de albumina no sangue permite que o fluido circulante extravase para os espaos intersticiais, nomeadamente para a cavidade pleural, originando ento o derrame pleural.

d) Hepatopatias Para alm da hipoalbuminmia as hepatopatias so tambm responsveis pela acumulao de liquido no abdmen - ascite, devido diminuio do metabolismo da aldosterona que conduzindo reteno de sdio provoca esta acumulao. Quando o liquido asctico presente no abdmen cria um gradiente de presso, no qual a presso abdominal supera a presso existente na cavidade pleural, este liquido deslocar-se-, por este motivo, do abdmen para a cavidade pleural. Este mecanismo conduz ao aparecimento de um derrame pleural transudativo, ao qual se d o nome de hidrotrax heptico.

e) Atlectasia Perante a atlectasia, ou seja, o colapso de parte ou da totalidade de um pulmo, h a possibilidade da presso na cavidade pleural se tornar mais negativa. Esta diminuio da presso ento a responsvel pelo aparecimento de pequenos derrames pleurais transudativos.

f) Obstruo linftica A situao em que se encontram os vasos linfticos, como j referido, um mecanismo que dificulta a sada do liquido pleural da cavidade pleural. Assim, perante a obstruo linftica o liquido pleural fica acumulado na cavidade pleural, formando ento o derrame.

2.1.2. Derrame exsudativo (inflamatrio) Um derrame pleural exsudativo causado pelo aumento da permeabilidade nos vasos da microcirculao. rico em protenas, clulas e produtos da decomposio celular. O aspeto macroscpico do liquido de um fluido amarelo citrino podendo tambm ser turvo (ex: pus do empiema) ou hemtico. Assim um exsudado em termos bioqumicos apresenta pelo menos um dos trs critrios seguintes: Protenas com liquido pleural/protenas sricas > 0,5; DLH pleural / DLH srica > 0,6; Teor em DLH > que 2/3 do valor do limite superior da sua concentrao normal para o soro. De um modo geral o teor proteico superior a 3 g/dL e a concentrao de DLH superior a 200 u.l/L.

2.1.2.1. Variante do derrame pleural exsudativo: Parapneumnico Os derrames pleurais formam-se na pneumonia porque a inflamao pulmonar aumenta a gua pulmonar intersticial e a produo de liquido pleural. A maioria dos derrames pequena e desaparece com a resoluo da pneumonia bacteriana. Um derrame pleural parapneumnico complicado ocorre quando o liquido pleural possui contedo proteico suficiente para coagular, fazendo com que se criem estrias de fibrina que se estendem para as pleuras parietal e visceral. O resultado a acumulao de liquido pleural em pequenas cavidades no interior da cavidade pleural e que no pode ser drenado atravs de um nico dreno torcico.

2.2. Tipos de fluido

2.2.1.Hidrotrax As acumulaes no-inflamatrias de liquido seroso dentro das cavidades pleurais so chamadas de hidrotrax. Nesta situao o liquido presente tem colorao amarelo-clara (Fig.4). A causa mais comum de hidrotrax a insuficincia cardaca, e por este motivo est geralmente acompanhado por congesto pulmonar e edema. Estes transudados podem ser tambm formados por qualquer outra dona sitmica associada a edema generalizado e portanto, so encontrados tambm na insuficincia renal e na cirrose heptica. Assim, se a causa subjacente for aliviada, o hidrotrax pode ser reabsorvido, em geral sem deixar alteraes permanentes.

2.2.2.Quilotrax O quilotrax formado quando o ducto linftico torcico rompido ou obstrudo, o que causa uma rutura secundria dos principais ductos linfticos. Desta forma gordura finamente emulsificada (que ir conferir a colorao branca leitosa) consegue entrar no espao pleural. O quilotrax um fluido leitoso e opalescente; bacteriosttico e no irritativo e tem pouca tendncia para formar fibrotrax. Este pode ser bilateral, mas costuma estar confinado ao lado esquerdo. Mais de 50% dos quilotrax esto relacionados com tumores que invadem o ducto linftico torcico. O trauma a segunda maior causa de quilotrax, sendo responsvel por 25% dos casos - as causas mais comuns de quilotrax traumtico so cirurgia e feridas penetrantes no trax; em situao de trauma

fechado geralmente deve-se a quedas, acidentes de viao e ferimentos por compresso do trax e abdmen. Aps trauma geralmente o quilotrax leva entre 2 a 10 dias a desenvolver-se. Um fluido pleural que seja esbranquiado, sem odor e de aparncia leitosa sugere o diagnstico de quilotrax (Fig.5).

2.2.3. Hemotrax Hemotrax a presena de uma quantidade significativa de sangue no espao pleural (Fig.6). As causas mais comuns so traumatismos no trax (quer penetrantes quer no penetrantes); e, por vezes, procedimentos mdicos, tais como a colocao de um cateter venoso central. A grandemaioria dos hemotrax ocorre devido a sangramento de baixa presso das veias pulmonares parenquimais, estas deixam de sangrar espontaneamente quando o hemotrax drenado e as superfcies pleurais so repostas. Um derrame pleural considerado hemotrax quando o hematcrito do fluido pleural superior a mais de metade do que o do sangue perifrico. No entanto os hemotrax puros so prontamente identificveis atravs da presena de grandes cogulos que acompanham o componente lquido do pulmo.

2.2.4. Empiema Um exsudado pleural purulento (empiema) em geral resulta da

contaminao bacteriana e mictica do espao pleural. O empiema caracterizado por uma acumulao de pus loculado, amareloesverdeado, cremoso, composto por uma massa de neutrfilos misturados com outros leuccitos (Fig.7). A extenso direta de uma infeo pulmonar parnquimal para o espao pleural causa mais de metade dos casos de empiema; a infeo ps cirrgica contribui em 20% dos casos. O empiema tambm pode ocorrer aps trauma, penetrante ou no, do trax. Por vezes bactrias de infees abdominais atravessam o diafragma e entram no espao pleural. A DPOC e a neoplasia pulmonar so ambas encontradas em

aproximadamente um tero dos doentes com empiema. Outras doenas associadas incluem o alcoolismo, diabetes, doena esofgica, e distrbios do sistema nervoso central que levam aspirao de contedo da orofaringe.

2.2.5. Fibrotrax O fibrotrax caracterizado por uma fina camada de tecido fibroso na pleura visceral. As trs principais causas de fibrotrax so o hemotrax, a tuberculose e o empiema. Como resultado de um espessamento pleural marcado, o hemitrax fica contrado e a sua mobilidade reduzida. medida que o fibrotrax evolui, os espaos intercostais diminuem, o tamanho do hemitrax afetado diminui e o mediastino desviado lateralmente.

10

Radiograficamente, uma fina camada d hipotransparncias envolve o pulmo (Fig. 8).

2.3. Sinais e Sintomas Os sintomas decorrentes de um derrame pleural so: Dor provem do acometimento da pleura parietal,

caracteristicamente do tipo pontada, agravada com movimegtos respiratrios e coma tosse. Pode irradiar para o ombro o que indica comprometimento da pleura diafragmtica homolateral; Dispneia devida limitao imposta aos movimentos ventilatrios, quer pelo prprio derrame pleural volumoso, quer pela dor; Tosse seca geralmente est relacionada com o estimulo dos recetores da tosse, nas vias areas torcidas, pelo deslocamento mecnico das mesmas. A tose produtiva traduz, em regra, a

presena de uma leso parnquimatosa pulmonar associada. No exame fsico, alm dos sinais relacionados coma doenla primitiva,

encontram-se em regra um conjunto de sinais caractersticos quando o volume de liquido pleural ultrapassa os 300cc. Pode verificar-se: Reduo ou abolio do frmito toracovocal e do murmurio vesicular; Macicez percusso; Assimetria do trax; Reduo da expansibilidade do hemitrax comprometido; Abaulamentos intercostais expiratrios: Submacicez ou macicez sobre a coluna vertebral adjacente ao derrame (sinal de Signorelli);

11

 Auscultao de sopro respiratrio e voz anasalada (egofonia), percebida no limite superior do derrame.

2.4. Meios de diagnstico

2.4.1. Quadro radiolgico Uma vez que o diagnstico de derrame pleural seja suspeitado, a partir das informaes clinicas, torna-se necessria uma radiografia de trax nas incidncias pstero-anterior (PA) e perfil. A radiografia ir confirmar a presena e a extenso do derrame, informar sobre a natureza livre na cavidade pleural ou loculado, bem como sobre a ocorrncia ou no de outros envolvimentos torcicos associados (pulmunar, cardaco ou mediastinal). A ocorrncia de outras leses torcicas tambm ajuda a evidenciar a possivel causa do derrame. A radiografia em PA, no derrame pleural livre caracteriza-se pela presena de um velamento homogneo, com densidade de partes moles, localizado inferiormente no hemitrax, obliterando o ngulo do seio costofrnico e desenhando uma curva de convexidade para baixo, chamada curva de Damoiseau ou sinal do menisco (Fig.9) . A curva estar tanto mais alta quanto mais volumoso for o derrame. Pode ser evidenciado um desvio do mediastino (ou a sua ausncia) para o lado oposto, que tambm proporcional ao volume do derrame, cem como ocorrncia simultnea de atelectasia homolateral. Uma radiografia em decbito lateral, com raios horizontais, auxilia a evidencias liquido livre na cavidade pleural, nos casos duvidosos.

12

2.4.2. Procedimentos diagnsticos invasivos A constatao clinicoradiolgica de um derrame pleural obriga-nos a seguir alguns passos na procura da causa do derrame: 1. Puno do espao pleural (toracocentese), para retirar uma amostra do liquido e nele dosar as protenas e a LDH, de forma a classificar os derrames nas suas categorias: exsudado ou transudado; 2. Uma vez obtido o diagnstico de exsudado, deve proceder-se a outros exames laboratoriais (bioquimicos, citolgicos e

bacteriolgicos). 3. Quando o estudo de trs amostras sucessivas de exsudado (colhidas em diferentes ocasies) se revela persistentemente inconclusivo de diagnstico, necessria a realizao de uma puno bipsia da pleura. Esta puno bipsia pode ser conduzida logo de inicio se houver forte suspeita de se tratar de tuberculose da pleura. 2.4.2.1. Toracocentese A puno pleural com fins diagnsticos realizada para recolha de amostras de liquido pleural, que em seguida iro para estudo. Tem como principais complicaes o aparecimento de pneumotrax, hemorragias no local da puno, ou infees. Material necessrio: kit de puno esterilizado, descartvel; desinfetante (com cor), compressas esterilizadas, campo esterilizado; material para anestesia local (Fig. 10).

13

Execuo: Com o utente na posio sentada, procura-se, no trax, o ponto de interseco da linha axilar posterior e uma linha que circunde o hemitrax, na altura do apndice xifoideu. (Fig.11) o Ponto deve estar sobre um espao intercostal (geralmente o sexto espao). A fim de prevenir acidentes com o feixe vasculonervoso, procura-se fazer a puno prximo borda superior da costela inferior. Aps desinfeo e anestesia local o mdico insere a agulha no local definido. Dependendo do volume do derrame pleural, pode ser necessrio fazer uma drenagem de alivio durante este procedimento. Depois da puno, aplica-se um penso compressivo no local.

A seguir ao exame essencial vigiar rigorosamente a respirao, pulso e tenso arterial do utente, e controlar regularmente o penso.

2.4.2.2. Interpretao dos resultados a) Bioqumica Protenas e LDH utilizam-se as dosagens das protenas totais de LDH para distinguir os derrames pleurais exsudativos dos transudativos. (ver 2.2.1. e 2.2.2.) Glicose uma medida informativa, quando os valores esto abaixo de 50 mg/dL podem indicar a presena de empiema pleural, de artrite reumatide, na tuberculose pleural e nos derrames neoplsicos. No empiema e na atrite reumatide os valores podem estar entre 0-10 mg/dL. Triglicerdeos solicitado quando o liquido pleural turvo, espesso e esbranquiado, com aspeto semelhante a leite condensado, visualizado pela ocasio da puno. Valores superiores a 110 mg/dL caracterizam o diagnstico de quilotrax.

14

Amilase solicita-se amilase no liquido pleural sempre que h suspeita clinica de derrame causado por pancreatite. Nestes casos os nveis de amilase costumam estar acima de 150 u/dL. Adenosina deaminase (ADA) enzima que participa nos processos de metabolizao das purinas, catalisando a transformao da adenosina em inosina e libertando amnia. A atividade da enzima pode elevar-se nalguns casos de derrame pleural e a sua determinao tem sido empregue na elucidao dos derrames por tuberculose, situao em que o seu valor estaria em nveis inconfundivelmente altos, acima de 45 u/L.

b) Citologia Neutrfilos um aumento predominante de neutrfilos, no liquido pleural, costuma ocorrer, quando a etiologia infeciosa ou inflamatria. Linfcitos a linfocitose, no liquido pleural, caracterizada pela presena de pelo menos 65% de linfcitos. Linfocitos de 85% ou mais costuma estar presente na tuberculose pleural, nos linfomas e, ocasionalmente, nas neoplasias brnquicas. Clulas neoplsicas o liquido pleural torna-se um sitio de clulas malignas, quando existe neoplasia pleural primria ou metstica, podendo o diagnstico etiolgico ser feito atravs de pesquisa de clulas neoplsicas no derrame. O liquido coado e centrifugado e o sedimento utilizado na preparao de lminas que so coradas por Papanicolau.

c) Bacteriologia A busca de bactrias e fungos e do bacilo lcool cido resistente pode ser feita atravs da pesquisa direta e de cultura do liquido pleural. O pH normal do liquido pleural alcalino, em relao ao sangue arterial, flutuando entre 7,40 e 7,60. A colheita de liquido pleural para determinao do pH deve seguir os mesmos critrios utilizados para medir o pH do sangue arterial, evitando-se, principalmente, a perda de dixido de carbono e a demora na anlise do material; a medida feita no liquido da primeira puno a mais

15

significativa. O pH do liquido pleural, adicionado a outras informaes bioqumicas, auxilia a reforar a hiptese de causa do derrame.

2.5. Tratamento A estratgia de tratamento do derrame pleural depende da sua etiologia: Nos derrames pleurais de origem inflamatria, a teraputica antiinfeciosa prioritria. Alm disso o derrame tem de ser removido a fim de evitar a formao de aderncias pleurais extensas. Nos empiemas da pleura, essencial proceder drenagem com lavagem pleural. Nos derrames recidivastes, p.ex. no caso de tumores incurveis, pode ser feita uma pleurodese (colagem medicamentosa dos folhetos da pleura. Para tal, aps a remoo do derrame, injeta-se um citosttico na cavidade pleural. Nos derrames ps-traumticos, em geral est indicada uma interveno cirrgica. Em caso de fibrotrax extenso, com pulmo encarcerado, pode estar indicada cirurgia de descorticao pulmonar; A teraputica geral passa por: a) Desinfeo da cavidade pleural (antibioterapia, drenagem torcica e lavagens pleurais com produtos desinfetantes); b) Reexpanso respiratria); c) recuperao funcional (fisoterapia). pulmonar (drenagem torcica, fisioterapia

2.5.1. Tratamento de Fisioterapia A Fisioterapia Respiratria deve ser instituda o mais precocemente possvel de forma a minimizar o aparecimento de sequelas a nvel pulmonar (aderncias pleurais, paquipleurite, fibrotrax). Depois de avaliar do utente, traam-se objetivos mediante a situao clinica apresentada. Apesar disso, existem alguns objetivos comuns a quase todos os utentes, estes passam por: Aliviar a dor;

16

 Aumentar a amplitude respiratria; Readquirir a coordenao respiratria diafragmo-torcica; Restabelecer uma postura correta; Reeducao ao esforo. A diminuio da dor conseguida atravs da nossa prpria mobilizao da grelha costal; Na reeducao respiratria, numa primeira fase mais aguda, devem prevalecer respiraes diafragmticas (evitando a formao de aderncias), trabalhar os decbitos em que o movimento entre os folhetos da pleura seja menos (posies antlgicas), bem como os exerccios ativos que causem pouca expansibilidade do trax mas que levem a um deslizamento dos folhetos parietais (como rodar o trax). A reeducao deve visar, medida que o derrame diminui, a capacidade de expansibilidade do trax lesado (homo ou bilateral). Podem ser utilizadas tcnicas como: contraes repetidas, estiramento inicial, respirao contra-resistncia (progressiva), efetuar apneia em inspirao e associar movimentos respirao - todos visam (re)ensinar a dinmica respiratria. O uso de ortteses bastante indicado. Como exemplo, a espirometria incitativa com recurso a inspiraes lentas prolongadas para promover o efeito pneumtico. A reeducao ao esforo deve ser feita gradualmente e, se possvel, de acordo coma ocupao/profisso do utente.

3. PNEUMOTRAX Um pneumotrax consiste na acumulao de ar na cavidade pleural. Pode ser resultado de um traumatismo penetrante produzido por um objeto pontiagudo, rombo, ou costela fraturada que penetra na cavidade torcica; por traumatismos fechados como a compresso do trax; procedimentos teraputicos como sejam a drenagem de um derrame pleural; doenas, como infees ou enfisema; ou de causa desconhecida. Quando a cavidade pleural comunica com o exterior, atravs de uma rotura na parede torcica ou na superfcie pulmonar, a presso pleural e a presso atmosfrica igualam-se. Nesta situao os alvolos no se expandem e no

17

existe uma fora de oposio retrao do pulmo, o que conduz ao colapso pulmonar com o seu consequente afastamento da parede torcica. O pneumotrax pode ser unilateral, mantendo-se o outro pulmo insuflado, uma vez que as cavidades pleurais esto separadas pelo mediastino. A dor torcica e a dificuldade respiratria so sintomas comuns de pneumotrax. Ao exame observa-se taquipneia, movimentos torcicos assimtricos, frequentemente associados a cianose. auscultao, com estetoscpio, os sons respiratrios audveis so muito baixos ou ausentes. O seu tratamento depende da causa e da gravidade. Nas pessoas com sintomatologia moderada, o tratamento pode ser conservador e a situao resolve-se por si s. Nas restantes situaes necessrio fazer a drenagem e aspirao do ar, atravs da introduo de um dreno torcico que restabelece a presso intratorcica negativa e, consequentemente, a expanso pulmonar. Pode tambm ser necessrio recorrer a cirurgia para o encerramento da comunicao entre a cavidade pleural e o exterior. No pneumotrax hipertensivo, a presso dentro da caixa torcica sempre superior presso atmosfrica porque, ou existe uma "aba" de tecido, ou a forma do canal de comunicao tal que forma uma vlvula unidirecional que permite que o ar entre na cavidade pleural durante a inspirao, mas que impede a sua sada na expirao. Deste mecanismo resulta uma elevao progressiva da presso na cavidade pleural que vai comprimir os vasos sanguneos diminuindo o retorno venoso ao corao, a presso arterial e o aporte de oxignio aos tecidos.

4. DRENAGEM PLEURAL 4.1. Princpios da drenagem pleural A drenagem pleural ou torcica permite retirar sangue, secrees ou ar, que se encontram, no espao pleural. O dreno torcico conectado a um sistema de aspirao fechado, e o sangue ou secrees so recolhidos em recipiente especifico para esse fim. No caso do pneumotrax, o ar sai para uma cmara cheia de gua destilada (coluna liquida de segurana), emerge superfcie da gua e aspirado atravs de um sistema eltrico de aspirao ou do sistema de vcuo. O retorno

18

do ar expelido, atravs da coluna de gua, impossvel ou seja, no pode voltar ao espao pleural. A intensidade da aspirao regulada pela altura da coluna liquida na cmara de controlo da aspirao, ou por manmetro mecnico anexo ao circuito de drenagem. Geralmente o nvel fixado nos 15-20 cm da coluna de gua. A soma, da intensidade da aspirao regulada e da altura da coluna de gua, equivalente presso negativa no trax do doente. Se a aspirao do sistema de aspirao, ou seja a presso negativa do trax, for demasiado elevada, pode ser compensada atravs de uma vlvula (vlvula de compensao).

4.2. Colocao de uma drenagem pleural 4.2.1. Preparao Preparar o material necessrio: desinfetante para a pele, seringa de 10 mL com anestsico local e agulhas para a anestesia por infiltrao, bisturi, campo esterilizado com janela, luvas esterilizadas, dreno torcico (com mandril), pina curva, aspirador, circuito fechado de aspirao, material de sutura, compressas esterilizadas, penso adesivo com uma largura de 2,5 cm, tesoura; Preparar o sistema de aspirao: conectar os tubos, encher a coluna de segurana (2 cm de gua) e a coluna de aspirao (at marca de 20 cm) com gua esterilizada, verificar a aspirao; Preparar o doente: eventualmente, administrar a pr-medicao e antitssicos, e fazer a tricotomia do local da puno. Se possvel manter o doente numa posio semi-sentada. Informar o doente sobre o modo de funcionamento da aspirao e sobre os barulhos que ela provoca.

4.2.2. Execuo Enquanto o mdico coloca o dreno, uma enfermeira acalma o doente, enquanto outra se ocupa do material necessrio.

19

Cuidados aps a colocao da drenagem Posicionar o doente em decbito dorsal, com o tronco ligeiramente elevado; Fixar os drenos com adesivos. Fazer cortes de 2,5cm x 2,5 cm nas compressas e coloc-las em torno do ponto de entrada do dreno. Cortar quatro tiras de adesivo 8 -10 cm e fazer um corte de 1,5 cm, aproximadamente a meio das tiras, correspondente ao dimetro do tubo de drenagem. Coloc-las nos quatro lados do local da puno, de modo que o local do corte fique colado ao tubo, e a restante parte da tira fique colada s compressas e pele. De seguida, colar uma tira adesiva circular em torno do local coberto pelos adesivos; Controlar a aspirao do dreno; Verificar os sinais vitais; Fazer radiografia do trax para controlar a posio do dreno; Administrar analgsicos em caso de necessidade; Controlar possveis hemorragias.

Cuidados durante o perodo de drenagem a) Medidas gerais Medidas gerais de profilaxia, principalmente profilaxia de pneumonia; Controlo da respirao, pulso, tenso arterial,

temperatura e estado geral; Auxlio nos cuidados de higiene.

b) Medidas especiais Independentemente do tipo de sistema, durante o perodo de drenagem so essenciais os seguintes cuidados: O penso, no local de insero do dreno, feito quando for necessrio. Se o penso e a pele circundante no evidenciarem alteraes, o penso no precisa de ser mudado. A mudana do penso efetuada respeitando as regras de assepsia. ento necessrio verificar, e registar, se o local da puno apresenta sinais de infeo, de hemorragia ou de enfisema cutneo (inchao, com crepitao caracterstica quando pressionado);

20

O dreno no pode ter dobras, pois desse modo a intensidade da aspirao pode ser alterada.

Verificam-se regularmente os seguintes parmetros: Intensidade da aspirao quando a aspirao est ligada e se nota um borbulhar suave, o nvel da coluna de gua d uma medida aproximada da capacidade de aspirao (normalmente 20 cm de gua) Nvel de gua na cmara de segurana e na cmara de controlo de aspirao se o nvel da gua baixar devido evaporao, a adio de gua s deve ser realizada quando houver interrupo da aspirao. As oscilaes da superfcie do liquido em sincronia com a respirao, so normais. Se no se observarem oscilaes em sincronia com a respirao, significa que o sistema entre o doente e o depsito de gua est dobrado ou entupido. Controlar ento o tubo de drenagem. Se o tubo no apresentar alteraes, experimentar uma mudana de posio do doente ou exerccios respiratrios para melhorar a situao; Sistema de aspirao no caso de pneumotrax normal um borbulhar permanente no depsito de gua. Se o depsito de gua borbulhar num sistema fechado, sem que haja pneumotrax, significa que a ligao entre o tubo de aspirao e o doente no estanque, ou que existe uma fuga no interior da cavidade pleural. Nessa situao, clampar o tubo junto ao corpo do doente. Se o borbulhar parar porque a fuga se localiza na cavidade pleural ou no local de puno (informar o mdico). Se o borbulhar continuar, procurar a fuga no sistema; O sistema de aspirao fixado cama. Deve estar sempre colocado abaixo do nvel do doente, a fim evitar o refluxo das secrees (se estiver pendurado acima do doente, a presso hidrosttica pode tornar-se mais forte do que a fora de aspirao). A quantidade e a natureza das secrees (secrees da leso, pus, sangue) so registadas, o volume das secrees considerado no balano hdrico; Se o dreno se soltar acidentalmente, colocar imediatamente uma ligadura e cobrir o local um penso estanque (devido ao perigo de um

21

penumotrax espontneo, porm no se aplica aos doentes com pneumotrax recente ou em ventilao assistida). Informar o mdico.

4.3. Retirar o dreno pleural No caso de um pneumotrax, geralmente o mdico retira o dreno entre o 5 e o 10 dia. Se o dreno tem como objetivo a aspirao de secrees, removido em regra entre o 7 e o 14 dias. Antes de retirar o dreno, o mdico manda realizar uma radiografia do trax. Se a radiografia no evidenciar alteraes significativas, a aspirao interrompida e o dreno clampado. Aps nova radiografia do pulmo, decorridas 24 horas, o dreno retirado. Material necessrio: recipiente para recolha do material utilizado, compressas no esterilizadas e ter para remover os restos de cola do adesivo, desinfetante, compressas esterilizadas, instrumentos para segurar o algodo esterilizados, luvas esterilizadas, pina e tesoura esterilizadas, fios de sutura com agulha, material de penso (compressas e adesivo); Execuo: depois da remoo do material de fixao e da desinfeo da pelo o mdico puxa o dreno de uma s vez, pedindo ao doente que inspire, e fecha de imediato o local de sada do dreno, com dois pontos de pele. De seguida, feito um penso com compressas esterilizadas uma radiografia de controlo.

22