Livro Na Corda Bamba de Sombrinha

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Na corda bamba de sombrinha: a sade no fio da histria
Ministro da Sade Jos Gomes Temporo Fundao Oswaldo Cruz Presidente Paulo Ernani Gadelha Vieira Casa de Oswaldo Cruz Diretora Nara Azevedo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio Diretora Isabel Brasil Pereira Observatrio Histria e Sade / Rede Observatrio de Recursos Humanos SGTES/MS Coordenador Fernando A. Pires-Alves Observatrio dos Tcnicos em Sade / Rede Observatrio de Recursos Humanos SGTES/MS Coordenador Monica Vieira Organizadores Carlos Fidelis Ponte Ial Falleiros Autores Ana Lcia de Moura Pontes Anamaria DAndrea Corbo Carlos Fidelis Ponte Carlos Henrique Assuno Paiva Cristina M. O. Fonseca Dilene Raimundo do Nascimento Felipe Rangel S. Machado Fernando A. Pires-Alves Flvio Edler Gustavo Correa Matta Ial Falleiros Jos Roberto Franco Reis Jlio Csar Frana Lima Lorelai Brilhante Kury Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes Maria das Graas Dourado Cardoso Tonh Mrcia Valria Cardoso Morosini Martha Pompeu Padoani Nsia Trindade Lima Renata Reis Cornlio Batistella Simone Petraglia Kropf
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Observatrio Histria e Sade (COC) Observatrio dos Tcnicos em Sade (EPSJV) Fundao Oswaldo Cruz Organizadores CARLOS FIDELIS PONTE IAL FALLEIROS Agosto de 2010
Pesquisa Iconogrfica Coordenao Luis Octavio Gomes de Souza Aline Lopes de Lacerda Pesquisa Alline Torres Dias da Cruz Luis Octavio Gomes de Souza Marcela Alves Abrunhosa Reproduo fotogrfica Roberto Jesus Oscar Vnicius Pequeno Reviso e edio de textos Alba Gisele Guimares Gouget Marina Simes (captulo 10) Projeto grfico e diagramao Fernando Vasconcelos
Ctia Guimares Felipe Rangel S. Machado Fernando A. Pires-Alves Gustavo Correa Matta Ial Falleiros Jos Ribamar Ferreira Jos Roberto Franco Reis Juliana Chagas Jlio Csar Frana Lima Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes Maria das Graas Dourado Cardoso Tonh Mrcia Valria Cardoso Morosini Martha Pompeu Padoani Renata Reis C. Batistella Tarcsio Pereira de Souza Zeca Buarque Ferreira Apoio Gesto do Projeto Josiane Ribeiro Silva Jeferson Mendona Silva Agradecimentos Aldir Blanc Ana Celia Castro Ana Paula Ferreira dos Santos Andr Malho Arquivo do Estado do Rio de Janeiro Artur Cebrian Muniz Beatriz Cebrian Muniz Carlos Morel Ceclia Maria Murrieta Antunes Clara Cavour Ponte Cludia Chamas
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Ilustraes Walter Vasconcelos Participantes da oficina de discusso e elaborao do projeto original Andr Vianna Dantas Anakeila de Barros Stauffer Ana Lcia de Moura Pontes Anamaria DAndrea Corbo Carla Gruzman Carlos Fidelis Ponte Carlos Henrique A. Paiva
Cludia Trindade Centro de Pesquisa e Documentao da Fundao Getlio Vargas Coordenadoria de Comunicao Social da Fiocruz Dora Gouget Ponte Elifas Andreato Joo Bosco Jorge Ricardo Pereira (Arquivo da revista Radis) Jlia Cavour Ponte Luiz Roberto Tenrio (Secretaria Municipal de Sade de Niteri) Magali de Oliveira Amaral Maria Fernanda Cebrian Maria Teresa Bandeira de Mello (Arquivo do Estado do Rio de Janeiro) Maria Teresa Precht de Mesquita Mirian Alves Cavour Nizia Corra Dias Las ngela Lopes Tavares (Arquivo da revista RADIS) Stiro Nunes (Arquivo Nacional) Paulo Knauss (Arquivo do Estado do Rio de Janeiro) Peter Ilicciev (Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz) Rodrigo Kury Ponte Rosangela de Almeida Costa Bandeira (Museu Histrico Nacional) Ruth Martins
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Ponte, Carlos Fidlis, org. Na corda bamba de sombrinha : a sade no fio da histria/ Carlos Fidlis e Ial Falleiros organizadores. Rio de Janeiro : Fiocruz/COC; Fiocruz/EPSJV, 2010. 340 p. ; il. ISBN: 978-85-85239-65-7 1. Sade. 2. Histria. 3. Sistema nico de Sade. 4. Pessoal de Sade. 5. Brasil. I. Falleiros, Ial. CDD 614
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Sumrio
Prefcio Apresentao Introduo 01 Saber mdico e poder profissional: do contexto luso-brasileiro ao Brasil Imperial
Flvio Coelho Edler
9 15 19 25
02 O Brasil no microscpio
Carlos Fidelis Ponte
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03 O sanitarismo (re)descobre o Brasil

Carlos Fidelis Ponte, Simone Petraglia Kropf e Nsia Trindade Lima
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04 Sade pblica e medicina previdenciria: complementares ou excludentes?

Carlos Fidelis Ponte, Jos Roberto Franco Reis e Cristina M. O. Fonseca
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05 Sade e desenvolvimento: a agenda do ps-guerra

Fernando A. Pires-Alves, Carlos Henrique Assuno Paiva e Ial Falleiros
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06 Os anos de chumbo: a sade sob a ditadura

Carlos Fidelis Ponte e Dilene Raimundo do Nascimento
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07 O corao do Brasil bate nas ruas: a luta pela redemocratizao do pas

Jos Roberto Franco Reis
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08 A Constituinte e o Sistema nico de Sade

Ial Falleiros, Jlio Csar Frana Lima, Gustavo Correa Matta, Ana Lcia de Moura Pontes, Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes, Mrcia Valria Cardoso Morosini e Anamaria DAndrea Corbo
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09 A Poltica Nacional de Sade nos anos 1990 e 2000: na contramo da histria?

Jlio Csar Frana Lima
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10 Trabalho e educao em sade na agenda do SUS
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Fernando Pires-Alves, Carlos Henrique A. Paiva, Renata Reis, Maria das Graas Dourado Cardoso Tonh e Martha Pompeu Padoani
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sade como campo de saberes e prticas interdisciplinares desenvolveu-se de modo inusitado ao longo do ltimo sculo. De fato, nunca se experimentaram e discutiram tantos modelos e formas de ateno sade, bem como nunca se produziu tanto conhecimento sobre esta temtica como no sculo XX. Na profuso de artigos e linhas de pesquisa surgidos nesse perodo, a questo da formao dos trabalhadores em sade vem tambm ganhando forte relevo. Ainda que talvez tardiamente reconhecida como um dos pilares de sustentao das polticas pblicas, a formao dos trabalhadores tem merecido maior ateno tanto dos estudiosos quanto dos planejadores e gestores dos servios de atendimento e promoo da sade. A noo de que a formao dos profissionais de sade deve permitir aliar o domnio da tcnica com a capacidade de agir politicamente na defesa do patrimnio pblico e da cidadania vem conquistando adeptos e tem motivado a reflexo de educadores, historiadores e cientistas sociais. Entretanto, grande parte da recente produo acadmica sobre a temtica da sade pblica tem se mantido restrita aos crculos da ps-graduao, deixando os cursos tcnicos e de graduao em segundo plano e, eventualmente, distantes de uma literatura atualizada. A fora de trabalho do setor compe-se de uma grande diversidade de profisses. Apesar dos esforos realizados nas ltimas dcadas, as especificidades desse conjunto de trabalhadores ainda esto por merecer um nmero maior de estudos. Reconhece-se tambm que a diversidade profissional que caracteriza a fora de trabalho mobilizada pelo setor necessita encontrar pontos de articulao e produo de sentido. A este respeito, a partir das ltimas dcadas, historiadores, cientistas sociais, profissionais e gestores tm se questionado sobre a necessidade de incorporao da histria no campo da sade. Para muitos analistas, a compreenso dos processos histricos nesse domnio pode contribuir para uma postura mais crtica, participante e propositiva por parte do seu corpo tcnico. Acrescentam, ainda, que uma percepo mais acurada do momento histrico, aliada participao nos fruns de discusso dos objetivos e diretrizes que norteiam a ao pblica, tendem a produzir um grau de engajamento maior dos trabalhadores na conduo das polticas sociais. Em consonncia com esta perspectiva, o Observatrio Histria & Sade e o Observatrio dos Tcnicos em Sade, estaes de trabalho da Rede Observatrio de Recursos Humanos (Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Ministrio da Sade/Organizao Pan-Americana da Sade-Brasil) sediados, respectivamente, na Casa de Oswaldo Cruz e na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, trazem a pblico esta obra ilustrada, um videodocumentrio, uma exposio itinerante e outros recursos instrucionais que estaro amplamente disponveis em nossos stios na internet. Retomando parcerias anteriores neste mesmo domnio, a Casa de Oswaldo Cruz e a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio chamam a ateno do pblico e dos profissionais que atuam na rea para os caminhos trilhados pela sade brasileira ao longo de sua histria. A ideia perseguida pelos organizadores incorporar a dimenso histrica s discusses sobre os diversos aspectos que integram a construo do SUS, como ponto de chegada de um percurso coletivo, e o equacionamento dos problemas por ele enfrentados. Acredita-se que, ao inscrever as polticas e prticas de sade no agitado leito da temporalidade histrica,
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possvel oferecer uma compreenso mais ampla e plural dos caminhos e descaminhos por elas percorridos, valorizar os elementos de continuidade e de mudana presentes nessa trajetria e potencializar o enfrentamento dos seus atuais desafios. O ttulo Na corda bamba de sombrinha: a sade no fio da histria refere o contexto histrico de gestao do SUS, como objetivo da reforma sanitria brasileira e parte do movimento de reconquista da vida democrtica, que Aldir Blanc e Joo Bosco expressaram na forma de um samba exaltado pelas ruas do pas. Refere, igualmente, os desafios hoje interpostos sua sustentabilidade como conquista de um direito. O faz, sobretudo, sob os signos da esperana e do compromisso. Nara Azevedo Casa de Oswaldo Cruz
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livro que chega s mos do leitor produto da memria da sade pblica e suas inflexes na formao de trabalhadores da sade. Seus autores compartilham a noo de que a memria trabalho, sempre trabalho individual e coletivo. Soma-se a isto a compreenso crtica de que tornaremse senhores da memria e do esquecimento uma das grandes preocupaes das classes, dos grupos e dos indivduos que dominaram e dominam as sociedades histricas (Le Goff, 1990). No caso, memria que vai desde o enfoque da sade na Colnia e no Imprio com nfase no trabalho dos prticos, nas primeiras regulaes sanitrias e na construo de um campo de saber mdico conformador de uma nova sade pblica, fundamentada nas novas descobertas cientficas e no confronto com o saber popular , passando pela 8a Conferncia Nacional de Sade e a inscrio do captulo da seguridade social na Constituio de 1988, at a apresentao de um balano do SUS nos seus vinte anos de existncia, por meio da anlise dos seus princpios e diretrizes, e de seus desdobramentos no campo da formao de trabalhadores para a sade. Ao analisar a educao e a sade pblica no contexto da luta entre projetos antagnicos de sociedade formulados no interior da formao histrica chamada capitalismo, os autores buscam explicitar as contradies e tenses que envolvem as disputas entre o modelo privatista da sade e o modelo de sade pblica como direito de todos e dever do Estado. Essa disputa evidenciada ao abordarem a chamada dcada perdida no vis econmico que , por outro lado, no Brasil, tambm uma dcada de efervescncia poltica e cultural no processo de reconstruo dos movimentos sociais e populares e de derrubada da ditadura militar. Cabe notar que os autores compreendem que a histria sempre histria do presente. E que preciso atualizar o conhecimento e as teorias crticas, as heranas das geraes que nos precederam. Se no for assim, corre-se sempre o risco de consultar mapas, horrios de trens e estaes inteis, pois mudaram os mapas, e os trens j no passam naqueles horrios, tampouco naquelas estaes. Em pocas de recuos e derrotas, como a que estamos vivendo, um trabalho como este, agora publicado, mais do que nunca necessrio, mesmo quando se sabe que educar para a emancipao, contra o conformismo, no tarefa fcil. Talvez seja essa, de fato, a tarefa do educador: manter vivo o pensamento crtico, resgatar o inconformismo, abrir caminho para o trabalho e a pesquisa rigorosos, que eduquem para a complexidade real dos processos histricos e sociais em curso. Trata-se de uma prtica na contracorrente do fetiche da mercadoria, das iluses e compensaes baratas da indstria da cultura e da sociedade do espetculo, que infantilizam as pessoas, produzindo consumidores, jamais cidados capazes de enfrentar as resistncias do real. A Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, com orgulho, constata que as anlises compartilhadas pelos autores nesta publicao contribuem para a luta contra o esquecimento e pela liberdade e emancipao humanas, demonstrando mais uma vez o respeito que se deve ao trabalho das geraes que vivem, trabalham e lutam ao longo da nossa histria. Isabel Brasil Escola Politcnica Joaquim Venncio
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Apresentao Prefcio
Em outubro de 2008 comemoramos os vinte anos de vigncia da nova Constituio brasileira e, portanto, da afirmao da sade como direito da cidadania e dever do Estado. Celebramos, na mesma data, igual perodo do anncio do Sistema nico de Sade. Em 2010, so transcorridas duas dcadas de instituio formal do SUS. Estes dois decnios de trabalho, de xitos e vicissitudes na sua construo so parte fundamental da histria da sade no Brasil. O livro, que evoca poeticamente a sade pblica brasileira como uma malabarista na corda bamba de sombrinha, pretende promover um encontro entre a histria e os desafios contemporneos da sade. Busca faz-lo tornando a trajetria do SUS e as tarefas de hoje partes de uma histria comum bem mais antiga, revelando em textos e imagens que nossas marchas e contramarchas pela sade vm de longe. A publicao foi concebida de modo a funcionar como um recurso educacional e, assim, promover tambm um encontro entre histria e formao para o trabalho em sade hoje. Inspira-se, portanto, na convico de que nos vemos mais bem preparados para o trabalho e para a vida quando estamos historicamente capacitados, quando podemos invocar e manejar autnoma e criticamente as referncias do passado, referncias que so parte das formas pelas quais nos tornamos sujeitos sociais. com este sentido que esta obra resulta de uma iniciativa comum do Observatrio Histria e Sade e do Observatrio dos Tcnicos em Sade, ambos vinculados Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade e sediados, respectivamente, na Casa de Oswaldo Cruz e na Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio, da Fiocruz. Ela no teria sido possvel sem o apoio da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES), do Ministrio da Sade e da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS). Tambm no teria sido possvel sem o trabalho diligente de Carlos Fidlis Ponte e Ial Falleiros, seus organizadores, que desempenharam com maestria as difceis tarefas de mobilizar autores, ajustar estilos de texto, vasculhar arquivos e selecionar materiais; de coordenar, enfim, um trabalho de mais de duas dezenas de pessoas, que muito auxilia a difundir uma frao do percurso histrico da sade e do rico acervo documental reunido em nossas instituies. O resultado alcanado nos convida a uma viagem, por meio de textos e ilustraes, pela trajetria plural e contraditria da sade pblica em nosso pas. A uma viagem que cativa e suscita reflexo. Ao faz-lo, ajuda a tornar mais disponvel um patrimnio comum dos trabalhadores da sade e do conjunto dos cidados brasileiros. Fernando A. Pires-Alves Observatrio de Histria e Sade Monica Vieira Observatrio dos Tcnicos em Sade
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Introduo
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Introduo Prefcio
histria da humanidade tem sido contada de muitas maneiras, alguns autores privilegiam fatores polticos, outros conferem nfase economia. H tambm aqueles que elegem os aspectos culturais como objeto de estudo. Uns exaltam feitos de personagens individuais, outros preferem valorizar atores coletivos. Uns chamam a ateno para determinantes conjunturais, outros optam pela anlise de elementos estruturais. Essas mltiplas abordagens e vertentes da vida social, tomadas em conjunto ou de forma isolada umas das outras, constituem, certamente, chaves de interpretao da trajetria de nossa civilizao. Todas tratam de fenmenos cruciais para a compreenso da aventura humana e tm sido estudadas h longo tempo. Essencial para que se possa traar um panorama do desenvolvimento social, a sade pblica foi tradicionalmente abordada pelos seus aspectos biolgicos, e faz pouco tempo que historiadores, filsofos e cientistas sociais voltaram o seu interesse tambm para a histria desse campo de atividades. Expresso institucional de uma parcela bastante significativa da vida em sociedade, a sade pblica uma rea do conhecimento fundamental para a formao de painis explicativos sobre a histria da humanidade. Associadas capacidade produtiva e ao desenvolvimento socioeconmico das naes, as doenas e as condies de sade vm sendo, ao longo do tempo, incorporadas como componentes essenciais das anlises daqueles que procuravam pensar a qualidade de vida das populaes. Fortemente vinculadas organizao social, as doenas e as teorias, prticas e instituies destinadas a combat-las alteram por completo o cotidiano das populaes, constituindo-se em dimenses determinantes, que no podem ser ignoradas nem postas em segundo plano. A importncia desta reflexo torna-se evidente se pensarmos no peso que as questes ligadas sade tiveram, e ainda tm, na histria das sociedades. A descoberta da Amrica (1492) e do Brasil (1500), por exemplo, foram eventos que marcaram de forma definitiva a vida no planeta. Alm de armas, roupas, plantas e animais, as caravelas trouxeram vrus e bactrias desconhecidos em nosso continente. As populaes indgenas foram dizimadas no apenas pelo emprego da plvora ou das espadas, mas tambm pelas doenas que vieram com os europeus. As populaes nativas das Amricas morreram acometidas por gripes, tuberculose, sfilis e outras doenas antes inexistentes por aqui. Do mesmo modo, os estudos sobre as epidemias, longe de estarem restritos aos ndices de morbidade e mortalidade, tm nos revelado aspectos que ultrapassam em muito as questes biolgicas e seus impactos demogrficos. Ponto de entrecruzamento de diferentes dimenses da vida humana, a ocorrncia de epidemias oferece ocasio privilegiada para observaes da sociedade. Acompanhados por intensas polmicas em torno de suas causas e formas de combat-los, os surtos epidmicos so, em geral, marcados por calorosos embates entre concepes culturais, cientficas, religiosas e polticas as mais diversas (Rosenberg, 1992)1. Viso pavorosa, comparvel ao dos cavaleiros do apocalipse, as epidemias tm aterrorizado a humanidade e desafiado os homens durante milnios. Tempo de grande sofrimento, tristeza e medo, a passagem de uma epidemia constitui-se em um fenmeno altamente complexo em que esto presentes uma srie de elementos que incluem faces to distintas quanto o fervor religioso que, em busca da
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salvao e do perdo divino, procura conferir sentido ao sofrimento coletivamente experimentado e a desesperana que coloca em risco a ordem pblica, podendo, muitas vezes, degenerar em vandalismo. Ao lado dos problemas acarretados pelas doenas, desenvolveram-se tambm crenas, saberes, prticas, personagens e entidades voltados para o combate a esses males. Eficazes ou no, religiosos, curandeiros, mdicos e instituies diversas disputaram o controle sobre os cuidados com a sade. Tais disputas se deram em meio a contextos culturais, polticos, sociais e econmicos mais amplos, que interferiram decisivamente na configurao da estrutura estatal de ateno sade. No Brasil, assim como em outros pases, somente no sculo XX se intensificaram os estudos histricos acerca dos cuidados com a sade e das condies sanitrias e epidemiolgicas observadas no pas. Tambm so recentes os estudos sobre os arranjos institucionais, as concepes polticas, cientficas e culturais e as teias de relaes que envolvem a construo de um aparato estatal de ateno sade. Entre ns, os cuidados estatais com a sade pblica aparecem com mais fora no incio do sculo XX, quando, em razo dos problemas acarretados economia cafeeira, o Estado assume a responsabilidade pelo combate aos males que travavam o desenvolvimento do setor agroexportador. De acordo com essa lgica, o foco de ateno inicial do Estado foi o ataque s doenas transmissveis, sobretudo aquelas de manifestao epidmica, capazes de levar morte um grande nmero de pessoas e comprometer a ordem econmica. Foram, portanto, as doenas transmissveis, e no as doenas crnico-degenerativas, que primeiro fizeram com que a mquina estatal se modificasse, incorporasse outras atribuies e oferecesse novos servios s populaes sob sua jurisdio. Constituda a partir da necessidade de fazer frente a ameaas comuns ao conjunto da sociedade, a sade pblica apresenta ainda outros aspectos pouco conhecidos do grande pblico. Estudos recentes tm revelado que os embates contra as doenas transmissveis, mais do que simples reas de atuao do poder pblico, esto estreitamente vinculados aos processos de formao da nacionalidade e de construo do Estado nacional. Isto porque, alm de historicamente concebidas como parte integrante do funcionamento dos sistemas econmicos, as polticas sociais, nas quais se incluem as questes relativas sade pblica, contriburam para desenhar as atribuies, o alcance e o formato do aparelho estatal, configurando-se como elemento importante da formao da identidade e do sentimento de pertencimento que caracterizam a noo de nacionalidade. De acordo com esse ponto de vista, a expanso dos elos de interdependncia social possibilitada pela ameaa comum e pela necessidade de um empenho coletivo e duradouro no combate a tais males acabou por se firmar como elemento importante na constituio do Estado-nao (Hochman, 1998). Os servios de ateno sade promovidos pelo Estado se voltaram primeiramente para a resoluo dos problemas acarretados pelas doenas de fcil veiculao, deixando de lado, e sob responsabilidade de entes privados, a ateno s doenas crnico-degenerativas que, na percepo da poca, no ameaavam a sociedade como um todo. Nessa perspectiva, o que veremos frutificar ao longo de boa parte do sculo XX uma crescente separao entre a rea da sade pblica e o atendimento mdico individualizado oferecido pela medicina previdenciria. A primeira seria financiada pelos recursos do Tesouro Nacional e a segunda, durante longo perodo, pela contribuio de empregados, patres e consumidores. Essas duas vertentes de desenvolvimento dos servios de ateno sade so resultantes de uma concepo que reconhecia como pertencentes esfera pblica somente os problemas individuais que
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ameaassem o restante da populao ou a ordem econmica e social vigente. Ao longo deste livro se ver que a sade pblica e a medicina previdenciria seguiro caminhos bastante distintos at serem criadas as bases que atualmente conformam o Sistema nico de Sade em nosso pas. Na corda bamba de sombrinha, a sade pblica e a formao profissional na rea vm tentando se equilibrar por sobre uma realidade histrica complexa, permeada por mltiplas determinaes e disputas polticas intensas. Nesse sentido, buscamos inscrever na trama da histria, costurada por fios de continuidade e de mudana, as polticas e prticas de sade e de formao de trabalhadores, de modo a potencializar o enfrentamento dos seus desafios atuais. Espera-se que o material contribua para que o pblico em geral e os profissionais que atuam na rea possam percorrer os principais caminhos tecidos pela sade, incorporando as dimenses histrica, poltica e cultural s discusses sobre os diversos aspectos que integram a construo e a consolidao de uma poltica pblica de sade no pas. Asas esperana equilibrista! Os organizadores
Nota
Charles Rosenberg (1992) caracterizou as epidemias como incidentes dramticos que seguem um roteiro dividido em atos, como uma pea de teatro. Ao primeiro deles chamou de negao e progressiva revelao. Historicamente, muito comum que a primeira reao de uma sociedade diante de uma epidemia seja neg-la, para admiti-la somente quando se torna impossvel ignorar sua presena. Isso por uma srie de razes: desde o medo de prejuzos econmicos e polticos, at a simples negao psicolgica do perigo. Outro padro repete-se historicamente: ao se admitir publicamente uma epidemia, frequente que se busquem culpados pelo mal.
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O segundo ato se passa quando autoridades e mdicos procuram explicaes para o acontecimento. Por muitos sculos esse quadro explicativo foi apenas religioso e moral. Entretanto, a partir da Idade Moderna, as explicaes religiosas passaram a conviver com as explicaes cientficas, sendo essa ecltica mistura fundamental para administrar as respostas sociais s doenas epidmicas no Ocidente. O terceiro ato consistiria na(s) resposta(s) pblica(s), geralmente mltiplas, suscitadas pela epidemia rituais religiosos, medidas policiais e sanitrias etc. , que representam um mesmo papel: a atitude clara de solidariedade e a autodefesa de uma comunidade diante do perigo. As respostas a uma epidemia nos permitem observar os valores sociais vigentes, enquanto conflitos sobre prioridades entre elas permitem alguns insigths sobre estruturas de autoridade e de crena. O quarto e ltimo ato seria o que vem depois do trmino da epidemia, relacionando-se com a reflexo que a comunidade faz sobre sua experincia: o que se aprende com ela? Pode ter servido para criar algumas medidas de sade pblica permanentes? (Rosenberg, op. cit., p. 278-304).
Bibliografia
HOCHMAN, G. A era do saneamento: as bases da poltica de Sade Pblica no Brasil. So Paulo: Hucitec/ANPOCS, 1998. ROSENBERG, Charles E. (1992). Explaining Epidemics. Cambridge University Press.
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Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial. A sociedade lusobrasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade. Saber erudito e saber popular na medicina colonial. Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial. A sociedade lusobrasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade. Saber erudito e saber popular na medicina colonial. Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial. A sociedade lusobrasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade. Saber erudito e saber popular na medicina colonial. Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial. A sociedade lusoFLAVIO COELHO EDLER brasileira, suas doenas e condies sanitrias. Regulamentao sanitria. A Irmandade da Misericrdia: assistncia
Saber mdico e poder profissional: do contexto 1 luso-brasileiro ao Brasil imperial
Saber mdico e poder profissional: do contexto luso-brasileiro ao Brasil imperial
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Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial

Todo e qualquer resultado de uma interveno teraputica vem sendo avaliado, historicamente, em termos das crenas, expectativas e comportamentos aceitos por grupos que compartilham um mesmo cdigo cultural. Em sociedades multiculturais, como a brasileira, preciso considerar que, tolerncias parte, os cuidados dispensados ao doente tm constitudo, tradicionalmente, uma arena social em que conhecimentos, habilidades, instituies e prticas teraputicas so com frequncia providos e contestados por vrios grupos, desde familiares e curandeiros comunitrios at mdicos profissionais. Os estudiosos do perodo colonial, que se estende do sculo XVI ao XIX, tm ressaltado que no imaginrio europeu, enquanto a natureza e a riqueza americanas acar, tabaco, ouro, madeira receberam atributos paradisacos, sua populao, formada por ndios, negros e colonos pobres, ganhou conotaes infernais. Colonos herticos e feiticeiros; ndios imundos e incestuosos, de feies e hbitos animalescos, canibais, polgamos, pagos e preguiosos; negros boais, ladinos e pagos, deviam, todos, se enquadrar numa ordem poltica autoritria, na qual a escravido impunhase no apenas como soluo econmica, mas tambm como uma pedagogia destinada a moldar os indivduos e adapt-los ordem social defendida pelas elites metropolitanas. Purgatrio, onde os brancos eram enviados para pagarem os seus pecados, o espao colonial abria-se ao catequtica da Igreja Catlica sobre a populao negra e indgena. De acordo com o projeto metropolitano, a medicina da alma deveria ser ministrada por padres, integrantes do clero secular ou das ordens religiosas, e se dirigir limpeza e expiao dos elementos nocivos e diablicos, enquanto aos fsicos (como eram chamados os clnicos da poca), cirurgies e boticrios caberia empregar seus conhecimentos e habilidades para trazer alento aos sofrimentos do corpo e melhorar as condies gerais de salubridade. Embora competissem pela oferta de servios mdicos, as ordens religiosas, em especial a jesutica a primeira e mais influente do catolicismo lusitano , foram aliadas fundamentais na afirmao do poder da medicina oficial, ao denunciar as prticas curativas populares como demonacas. Para os jesutas, os ndios, nos hbitos alimentares, em sua forma de morar, de se vestir, em suas crenas e gestos, eram um povo do demnio, que no possua razo por no conhecer Deus. De acordo com a historiadora Laura de Mello e Souza, constatada nos hbitos e na vida, confirmada nas prticas mgicas e na feitiaria, a demonizao do homem colonial expandiu-se da figura do ndio seu primeiro objeto para a do escravo, ganhando, por fim, os demais colonos (Souza, 1994). Com o avano do processo colonizador, as diferentes concepes mgicas do mundo, partilhadas por ndios, negros e brancos, de diferentes classes sociais, amalgamaram-se numa complexa fuso de crenas e prticas que resultou num catolicismo popular repleto de manifestaes de sincretismo religioso, ora toleradas, ora incentivadas, ora combatidas pela elite colonial.
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Embora amparados pela legislao portuguesa, os agentes da medicina metropolitana no tinham suas prerrogativas profissionais protegidas pelas autoridades locais, muito pragmticas em meio fluida vida colonial. A teraputica popular ministrada por ndios, africanos e mestios dominava amplamente a prtica curativa. O sopro e a suco de foras ou espritos malignos, o uso de amuletos e o emprego de palavras mgicas, juntamente com a aplicao de poes, unguentos e garrafadas harmonizavam-se com o universo espiritual sincrtico. A rigidez religiosa propalada pelo Tribunal do Santo Ofcio (rgo da Inquisio), e pela rigorosa legislao sanitria lusitana expressa em cartas rgias ou nas Ordenaes Filipinas, contrastava fortemente com as tnues fronteiras culturais que agrupavam, num mesmo campo, prticas teraputicas, benzeduras, feitios, encantamentos e adivinhaes. Feiticeiras e curandeiros eram requisitados para resolverem uma ampla gama de problemas ligados a tenses e conflitos cotidianos em que a cura teraputica e a neutralizao de feitios possuam um mesmo significado simblico: a restaurao de uma harmonia rompida.
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Famlia de um chefe Camac preparando-se para uma festa

Acervo Museus Castro Maya
ndia inalando paric num ritual. Registro feito pelo naturalista Alexandre Rodrigues Ferreira em sua viagem filosfica Amrica portuguesa do sculo XVIII
FERREIRA, Alexandre Rodrigues. Viagem Filosfica, 1738-1792 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
Amuleto africano
Coleo Instituto Nacional do Folclore/Funarte
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A sociedade luso-brasileira, suas doenas e condies sanitrias

Quando os portugueses aqui chegaram, em 1500, encontraram uma populao indgena, seminmade e pouco heterognea em termos culturais e lingusticos. Tupis-guaranis, tapuias, goitacases, aimors e outras etnias se dispersavam pelo litoral e o interior. Entre as doenas de que sofriam os indgenas no incio da colonizao do Brasil, o historiador Lourival Ribeiro (1971) cita as febres, as disenterias, as dermatoses, os pleurises e o bcio endmico como sendo as molstias prevalentes. Passado o perodo de explorao da costa, cuja principal atividade econmica era a extrao do pau-brasil, a Coroa portuguesa inicia, com a expedio de Martim Afonso de Souza (1530-1533), o processo de colonizao e ocupao territorial. Esse perodo foi marcado pela exaltao da natureza brasileira. Parecia que a doena raramente afligia os habitantes da Amrica. O certo que, ao findar o perodo colonial, os poucos ndios que viviam sob o domnio portugus eram pertencentes ao ltimo escalo da sociedade. A escravizao e a matana, iniciadas com a captura ou desocupao de terras, contriburam menos que as doenas importadas para o que os historiadores chamam de catstrofe demogrfica da populao indgena (Silvia, 1991). Os ndios foram vtimas de doenas como sarampo, varola, rubola, escarlatina, tuberculose, febre tifoide, malria, disenteria, gripe, trazidas pelos colonizadores europeus, para as quais no tinham defesa imunolgica (anticorpos ou defesas naturais que imunizam contra doenas). Junto com os escravos africanos, aportou tambm um novo tipo de malria em solo americano.
ndio com dermatose. Entre indgenas, doenas comuns eram tratadas de modo puramente naturalstico, enquanto as consideradas mais srias exigiam a manipulao de um domnio de ordem sobrenatural
SPIX AND MARTIUS. Reise in Bresilien , 1823-1831 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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As prticas ancestrais de cura indgena envolviam o emprego de plantas e tambm rituais sagrados e holsticos, muitas vezes com a participao dos enfermos e tambm do grupo tribal ou parental ao qual eles pertenciam
SPIX AND MARTIUS. Reise in Bresilien , 1823-1831 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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Imagem de Hans Staden que descreve a preparao e o uso do cauim, bebida de carter entorpecente feita a partir da fermentao de alimentos
STADEN, Hans. Warhaftige beschreibung eyner landschafft (...). Marburgo, 1557 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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As condies de sade da populao negra eram igualmente deplorveis. Embora houvesse uma multiplicidade de situaes e atividades exercidas pelo escravo africano, bem como formas de tratamento recebido por parte dos senhores, os cronistas do perodo colonial sublinham que os negros que prestavam servio na terra trabalhavam quase sem descanso, sempre mantidos com muito aoite e, em geral, mal alimentados. O regime de trabalho nas minas era totalmente diverso daquele que se observava nos engenhos de acar. A atividade mineradora exigia uma mo de obra mais especializada, permitindo aos cativos uma relativa liberdade de ao e maiores oportunidades do que em outras regies da Amrica portuguesa (Silvia, 1991). No auge da produo aurfera, em meados do sculo XVIII, a populao escrava correspondia a trs quartos dos habitantes das Minas, e os riscos para a sade dos escravos haviam aumentado com a gradativa complexidade do trabalho, na busca do ouro que escasseava. No Errio mineral farmacopeia (relao de produtos e procedimentos teraputicos) escrita pelo cirurgio Lus Gomes Ferreira aps larga experincia teraputica na regio mineradora registram-se as crises reumticas, as febres com catarros, as chagas nas pernas que acometiam os escravos faiscadores, obrigados a permanecer com metade do corpo submerso nos leitos pedregosos de rios glidos durante horas, mergulhando, tirando cascalho e lavando. Estima-se que o tempo mdio de vida nessas condies fosse de sete anos. Nos principais centros urbanos, como Olinda, Recife, Salvador e Rio de Janeiro, os negros exerciam atividades variadas, desde os servios domsticos at o artesanato, passando pelo comrcio ambulante e o carregamento de fardos e mercadorias. A ancilostomase, conhecida como opilao, as doenas de carncia, como o escorbuto, a tuberculose e o maculo, no chegavam a distinguir a populao de escravos negros do restante da populao de mulatos, brancos pobres e cafuzos que viviam na base da pirmide social (Edler, 2006). Quanto s condies de sade da populao branca, impossvel uma generalizao, tal era a variedade de situaes em que se encontrava nesse perodo. Ser nobre ou plebeu, viver nos grandes centros urbanos ou refugiado em engenhos e fazendas, ser homem de negcios, mdico, advogado, pertencer ao clero regular, morar em conventos ou aldeias no serto, instalar-se em zona de minerao, conduzir tropas de gado, tudo isso afetava o ritmo de vida, o regime alimentar e o padro de salubridade, no importando a posio social ocupada. Est claro que barnabs (funcionrios pblicos de baixo escalo), mascates, artesos, oficiais mecnicos, carreiros, feitores, capangas, soldados de baixa patente, mendigos e pobres sitiantes no viviam em condies muito melhores que algumas categorias de escravos e se distanciavam muito da elite branca, de senhores de engenho, fidalgos, clrigos e comerciantes. Durante os trs primeiros sculos da colonizao brasileira, a sociedade branca recorreu indiferentemente s formas de cura trazidas da Europa ou quelas a que diversas etnias, com as quais se manteve em constante contato, utilizavam para lutar contra os males que as acometiam. Mesmo os portugueses opulentos, muito embora se tratassem com seus mdicos, cirurgies e barbeiros vindos de Portugal, no hesitavam, quando precisavam curar suas feridas, em se servir do leo de copaba utilizado pelos indgenas para esse fim. Depois, com a vinda dos escravos africanos, aderiram igualmente a certas curas relacionadas com a magia, como nos revela a documentao das visitas inquisitoriais do Santo Ofcio. A medicina em Portugal, nos sculos XII e XIII, era exercida pelos eclesisticos. Ao chegarem ao Brasil, os jesutas mantiveram esta tradio de aliar a assistncia espiritual e corporal ao trabalho de
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catequese. Alm de receitar, sangrar, operar e partejar, eles criaram enfermarias e farmcias. Como as drogas de origem europeia e asitica eram raras e tinham um preo exorbitante, eles se valeram dos recursos medicinais dos indgenas. Foi assim que a Europa conheceu as virtudes da quina proveniente do Peru e da ipecacuanha brasileira, que tambm encontrou enorme sucesso. As boticas dos jesutas eram, quase sempre, as nicas que existiam em cidades ou vilas. Treze jesutas-boticrios se instalaram no Brasil no sculo XVII e outros trinta no XVIII. As farmcias dos conventos teriam contribudo para a penria dos boticrios laicos (no integrantes das ordens religiosas). Pelas mos dos jesutas, a Triaga braslica, uma panaceia (conjunto de remdios para todos os males) composta de elementos da flora nativa, que chegou a ser a segunda fonte de renda da ordem jesutica na Bahia, ganhou fama internacional. Aos jesutas deve-se imputar a iniciativa pioneira de intercmbio entre esses universos da medicina, j que eles tambm absorviam o saber dos fsicos, cirurgies e boticrios, aplicando-os nos precrios hospitais da Santa Casa da Misericrdia (Marques, 1999).
Escravo que sofria de bouba. Os africanos tinham grande conhecimento de venenos e seus antdotos e exerciam na colnia muitas vezes o papel de curandeiro, lanando mo de suas tradies, principalmente para curar outros negros
Coleo Jos Mindlin
Na imagem de Debret, escravo anmico usa mscara de Flandres para no comer terra
DEBRET, Jean-Baptiste. Masque de fer-blanc que lon fait porter aux negrs qui ont la passion de manger la terra (sic), 1820-1830 Acervo Museus Castro Maya
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Em seu Errio Mineral, publicado em 1735, o cirurgio portugus Lus Gomes Ferreira faz um relato de 35 anos de experincia teraputica na regio das Minas, sintetizando os saberes erudito e popular
FERREIRA, Lus Gomes. Errio mineral. Lisboa, 1740 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
Pote de teriaga ou triaga. A triaga baslica era um remdio composto de extratos, gomas, leos e sais qumicos extrados de 78 tipos de plantas, e que se tornou objeto de cobia no imprio portugus e a segunda maior fonte de renda da Companhia de Jesus no Brasil
Acervo Museu Suo de Histria da Farmcia
O contato prximo com os ndios fez dos jesutas profundos conhecedores de diversos mtodos curativos de origem indgena
Coleo Hariberto de Miranda Jordo
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Regulamentao sanitria
No tocante legislao sanitria, preciso registrar que, desde 1430, o rei de na corte pintada por Debret. A figura de So Portugal exigia que todos os que praticavam medicina fossem examinados e aprovados Miguel aparece sobre o pelo seu mdico, tambm denominado fsico. Em 1448, o regimento do cirurgiobalco Acervo Museus Castro Maya mor, sancionado em lei do Reino, explicitava, entre os encargos da funo, a regulamentao do exerccio da medicina e cirurgia por meio de licena, legalizao e inspeo de farmcias. As Ordenaes Filipinas, de 1595 (Ordenaes do Reino de Portugal recopiladas por mandato del Rei D. Felipe, o Primeiro), que tratavam de todos os assuntos de interesse da Coroa, ditavam tambm regras sobre os ofcios de mdicos, cirurgies e boticrios. Ainda antes das Ordenaes Filipinas, em 1521, surge a diviso das atribuies entre as duas maiores autoridades da sade: o fsico-mor e o cirurgio-mor. A Fisicatura era um tribunal e o fsico-mor, um juiz. Desde ento j aparece a figura dos juzes comissrios no Reino e seus domnios. No momento em que se estabelece a administrao portuguesa no imprio luso-brasileiro, ainda no sculo XVI, tem-se notcia da designao de licenciados para o cargo de fsico (mdico) na cidade de Salvador. Onde no houvesse um fsico examinador, delegado do fsico-mor, os praticantes da arte de curar deviam requerer carta ao fsico-mor, com atestado das cmaras locais que comprovasse sua experincia e saber. Se aprovados em exame, recebiam licena para exercer a medicina apenas na localidade em que praticavam, e por determinado tempo. Cartas de lei, alvars e regimentos respondiam a situaes particulares, como infraes legislao sanitria e aos abusos contra os interesses dos sditos (Machado, 1978). At a criao da Junta do Protomedicato, em 1782, cabia ao fsico-mor fiscalizar, com o auxlio de boticrios aprovados, as boticas, a qualidade e os preos dos medicamentos. A lei estabelecia que a separao entre fsicos, cirurgies e boticrios era completa, cada qual com atribuies restritas ao seu domnio. A definio de limites ao exerccio de cada atividade obedecia ao estabelecimento gradual de uma hierarquia de importncia entre elas. J um alvar do sculo XVI vedava aos fsicos e boticrios sociedade comercial nas boticas. O regimento de 1744, elaborado pelo fsico-mor, a ser observado por seus representantes no Brasil, indica a crescente importncia que Portugal emprestava sua colnia na Amrica. Toda a legislao, que procurava fazer a Fisicatura prxima e presente atravs de uma pesada burocracia, e as constantes queixas sobre o arbtrio dos comissrios revelam que a preocupao central da Coroa era com o fisco (arrecadao de impostos). A administrao da justia na rea mdica esmerava-se, ento, tanto em fiscalizar os fiscalizadores (que deveriam, entre outras funes, zelar pela arrecadao de impostos sobre o exerccio da profisso) quanto em punir os infratores. Entretanto, a no observncia do regimento da Fisicatura parece ter sido a norma nos tempos coloniais (Machado, 1978). No s lojas de barbeiro e boticas vendiam remdios no Brasil. Os estabelecimentos dos ourives, padeiros e outras casas tambm comerciaram especficos. Os prprios mdicos, apesar de o alvar real de 1561 proibir-lhes preparar e vender drogas, manipularam e venderam suas prprias receitas. Se os cirurgies curavam de medicina e os mdicos aviavam suas receitas, os boticrios receitavam por conta prpria ou a pedido de curandeiros (Marques, 1999).
Aquarela de uma botica
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A sanha legislativa da metrpole no se limitava ao controle das atividades mercantis. Bem antes do perodo pombalino (1750-1777) e do reinado de dona Maria I (1777-1808), quando o ministro da Marinha e Ultramar, d. Rodrigo de Souza Coutinho (1755-1812), projetou uma poltica voltada para a valorizao dos produtos naturais da Amrica portuguesa e para as pesquisas em histria natural, j era patente o interesse da Coroa pelos vegetais que possussem utilidade mdica (Wissenbach, 2002).
A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade

Outra poderosa tradio a atuar na conformao da cultura mdica heterognea que marcou o perodo colonial teve origem no catolicismo portugus, por intermdio do clero regular e das ordens e confrarias religiosas.
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Como j observamos, no foram poucas as doenas e epidemias que atacaram os colonos e o restante da populao indgena e negra. Varola, disenteria, malria, febres tifoide e paratifoide, boubas, maculo (fstula anal), sfilis, lepra, elefantase dos rabes (filariose) e opilao (ancilostomase) eram as mais presentes. A imensa maioria dos doentes recebia tratamento em casa. No eram apenas os pobres que faziam tal opo, as pessoas de posse tambm cuidavam de suas doenas em casa, com mdicos e cirurgies, ou ento com curiosos e curandeiros, enquanto as ordens religiosas ou laicas tratavam de seus prprios irmos. Os brancos pobres, a gente de cor, escrava ou forra, soldados, marinheiros, forasteiros em geral, quando em estado de indigncia, recebiam assistncia espiritual e mdica nos hospitais da Irmandade da Misericrdia. Para a cultura crist, o bem-estar fsico era secundrio diante da salvao espiritual. Alm do mais, a doena podia ser percebida alternativamente como uma expresso do pecado ou da graa divina. O corpo como o repositrio da alma imortal permaneceu como um legtimo objeto de cuidado. Os ensinamentos bblicos e o exemplo de Jesus apontavam a devoo aos doentes como uma beno divina, no restrita apenas a praticantes treinados. A f crist enfatizava que o cuidado e a cura deveriam ser uma vocao popular, um ato de humildade consciente, portanto, um componente vital da caritas crist. Nos finais do sculo XVI, beneditinos, carmelitas e franciscanos se estabeleceram no Brasil. Alm dos seminrios e das pastorais, o trabalho caritativo, em especial o tratamento dos doentes, era parte essencial de suas aes. O culto dos santos servia tambm de escudo contra os perigos da vida ou de proteo contra os demnios. Muitos eram invocados pela sua qualidade de curar. Nas procisses organizadas pelas confrarias, nas igrejas ou no refgio do lar, oraes e preces rogavam a interveno dos santos, cada qual segundo sua especialidade. Uma procisso diria nas cidades coloniais era a do vitico (sacramento referente ltima ceia, alusivo ao alimento espiritual para a ltima viagem), levado
A fora da influncia do catolicismo portugus na cultura mdica do perodo colonial fica expressa no uso dos ex-votos, em agradecimento cura de enfermidade grave, como este dedicado Nossa Senhora do Carmo
Coleo Mrcia de Moura e Castro
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Ex-voto em nome de milagre do Bom Jesus do Matosinhos a Cipriano Ribeiro Dias. Em 1745, este doente sangrou pelo nariz durante horas seguidas e ficou curado, com a f, milagrosamente
Acervo Museu da Misericrdia, Matosinho (MG)
aos moribundos e doentes. Um sem-nmero de devotos compunham o cortejo, entoando ladainhas. Todas as igrejas repicavam sinos sua passagem. Perante as dificuldades e precariedade da vida, a Igreja incentivou os fiis brasileiros a agruparem-se em confrarias, formadas segundo categorias sociais, para encontrar solues que abrissem as portas salvao eterna. Refgio na vida, segurana diante da morte, gosto da ostentao e exibio de uma posio social numa sociedade rigidamente estratificada, as confrarias foram tambm garantia de cuidados aos doentes e de missas pstumas para o conforto da alma. A confraria mais antiga do Brasil era a da Misericrdia, que, inspirada nos compromissos corporais (lei escrita da
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Misericrdia dividida em compromissos espirituais e corporais que orientavam os objetivos assumidos pela confraria), realizava obras voltadas alimentao dos presos e famintos, remia os cativos, curava os doentes, cobria os nus, dava repouso aos peregrinos e enterrava os mortos. Mantida por figures de grande prestgio social, a ordem se beneficiava dos legados deixados por seus associados e de eventuais recursos diretos da Coroa. Os quatro hospitais abertos no sculo XVIII pelas ordens terceiras de So Francisco e do Carmo voltavam-se ao acolhimento exclusivo dos confrades. Os hospitais da Santa Casa da Misericrdia, quase todos modestos e em permanente estado de penria, assistiam a uma populao de indigentes e moribundos, desde o sculo XVI, em quinze cidades brasileiras. Como a Misericrdia gastava mais com as festividades religiosas do que com seus hospitais, a instituio vivia em pobreza (Ribeiro, 1971; Russell-Wood, 1981). Em geral, a teraputica ministrada em seus hospitais se resumia a uma alimentao base de canja de galinha, sangrias e purgas
Vitico. leo sobre tela de Domingos Rebelo, 1919

Acervo Museu Carlos Machado
Hospital da Misericrdia no Rio de Janeiro, s.d. Inaugurada em 1582 pela mais antiga confraria do Brasil, a Santa Casa era mantida por figuras de grande prestgio social e eventuais recursos da Coroa. A instituio possua uma botica onde se fabricavam os remdios usados pelos pacientes. Em sua enfermaria eram ministradas as aulas prticas da Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro
Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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realizadas por barbeiros, sangradores e, quando em aperto financeiro, por escravos. Um mdico e um cirurgio davam conta do trabalho, comparecendo pela manh e tarde.
Saber erudito e saber popular na medicina colonial

Durante todo o perodo que compreende o imprio luso-brasileiro, mdicos cirurgies e boticrios diplomados formavam uma nfima proporo de uma vasta comunidade teraputica. Ocupando formalmente o pice da pirmide profissional, as trs categorias, alm de concorrerem entre si, mantinham um pendor regulamentar e vigilante sobre as atividades dos terapeutas populares. A autoridade dos mdicos diplomados era ainda embrionria, geralmente os prprios pacientes ou terapeutas populares tentavam curar as doenas graves ou mesmo resolver os problemas de carter cirrgico. Como j observamos, no se respeitava a hierarquia legal. Junto ao leito do paciente, parentes, amigos e curiosos no se incomodavam de criticar o mdico, propor a mudana de tratamento ou sugerir o nome de outro prtico mais eficaz para o caso. As divergncias sobre as origens das doenas eram considerveis. Deus, feiticeiros, espritos malignos, inveja e astros contavam tanto quanto as causas naturais. Os remdios
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Cirurgio negro aplicando ventosas.
DEBRET, Jean-Baptiste. Le chirurgien ngre posant des ventouses. In: Voyage pittoresque et historique au Brsil. Paris, 1831 Coleo particular
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iam da orao purga ou sangria, passando pelos exorcismos, frmulas mgicas, talisms, ervas, minerais e substncias de origem animal. Para um mesmo fenmeno, os pacientes invocavam explicaes mltiplas (a interveno divina no exclua a ao de causas naturais), e se sentiam livres para chamar todo tipo de terapeutas. Os fsicos e cirurgies, em sua maioria cristo-novos (judeus convertidos ao cristianismo), no ocuparam posio de relevo na sociedade at a metade do sc. XVIII, quando, j formados em universidades europeias e membros de academias literrias e cientficas, passaram a desfrutar de uma situao privilegiada. Trabalhavam muitas vezes de graa e seus ganhos financeiros no eram igualmente vantajosos, fazendo com que sassem em busca de clientes em outras localidades. Adotavam para orientar suas receitas as farmacopeias europeias (manuais contendo relao de produtos e procedimentos teraputicos), destacando-se os tratados de plantas medicinais e as colees de receitas editadas em Portugal. Os barbeiros, alm dos cortes de cabelos e das barbas, praticavam sangrias, aplicavam ventosas, sanguessugas e clisteres, faziam curativos, arrancavam dentes etc. Da mesma forma que os boticrios, os barbeiros necessitavam da carta de examinao para habilit-los ao exerccio de seu ofcio. Os barbeiros geralmente eram portugueses e castelhanos, muitos deles cristos-novos, mas a partir do sc. XVIII j se incluam negros e mestios neste ofcio. De todas as prticas teraputicas, o uso das ervas medicinais brasileiras era a que maior legitimidade popular possua. No se pode esquecer que o emprego dessas plantas tinha um sentido mgico ou mstico. Determinados minerais, bem como partes do corpo de animais, eram usados como medicamentos ou amuletos. Se a antropofagia ritual era encarada com horror pelos europeus, a utilizao da saliva, da urina e das fezes, humana ou animal, era compartilhada como recurso teraputico,
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Barbeiros ambulantes
Acervo Museus Castro Maya
Na imagem de Debret, v-se uma loja de barbeiro sangrador. Muitos terapeutas populares sangravam, aplicavam sanguessugas e propalavam todo tipo de cura com ervas ou remdios secretos, concorrendo com mdicos, boticrios e cirurgies
DEBRET, Jean-Baptiste. Boutique de barbier. Rio de Janeiro, 1821. In: Voyage pittoresque et historique au Brsil . Paris, 1831 Coleo Particular
embora possuindo um significado distinto para ambas as culturas. Enquanto a suco ou sopro dos espritos malignos, a fumigao pelo tabaco, os banhos, as frices com cinzas e ervas aromticas e o jejum ritualstico eram desprezados como elementos brbaros, a teoria das assinaturas, prpria ao conhecimento cientfico da poca (Foucault,1999), que supunha existir, radicado em cada regio, o antdoto das doenas do lugar, autorizava a assimilao da farmacopeia emprica popular. Se em ampla variedade de aspectos o saber erudito e o popular eram indissociveis na experincia dos distintos estratos sociais, os representantes da arte oficial lutavam ferrenhamente contra os que praticavam as curas na informalidade. Reivindicando para si o controle do corpo doente, a medicina oficial esvaziava o sentido dos conhecimentos teraputicos populares e reinterpretava-os luz do saber erudito. A fluidez entre o domnio da medicina e aquele da feitiaria, com o emprego de cadveres humanos e de animais associados ao universo demonaco como o sapo, o co negro, o morcego e o bode na produo de remdios, impunha aos portadores de diploma a tarefa de distinguir o procedimento cientfico, das crenas populares supersticiosas. Nessa tarefa encontravam o apoio da Igreja e das Ordenaes do Reino.
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Cabocla tirando um bicho de p, imagem do viajante Auguste Biard. No Brasil do sculo XIX, as prticas mais avanadas da medicina dividiam espao com mtodos caseiros
BIARD, Franois-Auguste. Deux annes au Brsil. Paris, 1862 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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A influncia dos mdicos licenciados sobre os governantes no se mostrava sempre eficaz para garantir a regulamentao. Nenhum grupo alcanou o pretendido monoplio do diagnstico ou tratamento. As prticas mdicas mais diversas como o catimb e o calundu coabitavam, gerando muitos atritos. Boticrios, barbeiros, parteiras, algebristas (consertadores de ossos), cristeleiras (aplicadoras de clisteres) oficiavam uma arte mecnica e servil, enquanto o fsico, de formao dogmtica e doutrinal (acadmica), possua honras de nobre, com direito a homenagens e uso de armas e sedas ornamentos simblicos distintivos da imagem pblica do valor nobilirquico. Entre os agentes envolvidos com as prticas de cura, os boticrios e cirurgies ocupavam, assim, uma posio subalterna na hierarquia profissional. Ficou reservada ao mdico a tarefa de diagnosticar, prescrever e acompanhar o tratamento do doente, de acordo com o aprendizado doutrinal, feito a partir dos textos cannicos escritos em latim. Essa arte liberal, isto , condizente com o status de homens livres, tinha supremacia em relao ao trabalho do cirurgio e ao de preparo e venda de medicamentos. Os fsicos deveriam supervisionar o
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Nas academias mdicocirrgicas eram usadas, ento, tradues de grandes compndios europeus. J o Dicionrio de medicina popular e cincias acessrias, de Chernoviz, teve grande importncia nos lares brasileiros
CHERNOVIZ, Pedro Luis Napoleo. Dicionrio da medicina popular. Paris, 1890 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
Ritual de calundu no sculo XVII. Atravs da religio e tambm dos rituais de cura, os negros mantinham vivas, do lado de c do Atlntico, as crenas africanas
WAGENER, Zacharias. Calundu, 1694 Acervo Kabinett der Staalichen Kunstsammlungen, Dresden, Alemanha
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preparo de todas as mezinhas (conjunto de medicamentos da cultura popular) que contivessem pio, eleturios, plulas e trociscos. Aos boticrios cabia prensar e misturar as drogas previamente selecionadas e pesadas pelos doutores, enquanto os cirurgies deveriam limitar sua ao teraputica ao conserto de ossos quebrados e tratamento de algumas feridas. No mundo da colnia, entretanto, a imposio da rgida hierarquia entre fsicos, cirurgies e boticrios mostrava-se incua. Quando aplicada, recebia queixas dos representantes da Coroa, em nome da realidade colonial. O exerccio da medicina no Brasil, at a criao da Junta do Protomedicato, em 1782, no reinado de d. Maria I (1734-1816), era facultado somente a fsicos e cirurgies portadores de um atestado de habilitao, e licenciados pelos comissrios das autoridades mdicas do Reino: o cirurgio-mor e o fsico-mor. Estes representantes diretos do poder real residiam, inicialmente, nas povoaes maiores, mas, a partir do sc. XVIII, os regimentos sanitrios passam a ser mais observados, com a presena de comissrios em um nmero maior de cidades e vilas. Os fsicos atuavam como mdicos da Coroa, da Cmara e das tropas nas principais cidades e vilas, sendo numericamente pouco expressivos. No sc. XVIII, em cidades como Recife, Salvador e Rio de Janeiro, somente trs ou quatro fsicos exerciam suas atividades. Eles eram responsveis pelo exame, diagnstico e receiturio para os pacientes, e aos cirurgies cabiam os ofcios manuais, considerados socialmente inferiores, que exigiam o uso de ferros, lancetas, tesouras, escalpelos, cautrios e agulhas. A atuao dos cirurgies estava restrita s sangrias, aplicao de ventosas, cura de feridas e de fraturas, sendo-lhes vetada a administrao de remdios internos, privilgio dos mdicos formados em Coimbra, Portugal. A criao das escolas de cirurgia, em 1808, veio romper com esta prtica de cerceamento, feita pela metrpole, possibilitando a formao de mdicos no pas. Aps a Independncia, algumas mudanas significativas tiveram lugar no ambiente mdico. Em 1826, o corpo docente das escolas mdico-cirrgicas passou a controlar a emisso de diplomas para o exerccio da medicina. Em 1828 foi extinta a Fisicatura-mor como rgo do governo responsvel pela fiscalizao sanitria e regulamentao das artes teraputicas. Sangradores e curandeiros foram definitivamente postos na ilegalidade.
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Em 1832, as duas escolas mdico-cirrgicas, criadas em 1808, foram transformadas em faculdades de medicina. Finalmente, em 1850, em seguida primeira epidemia de febre amarela, foi criada a Junta Central de Higiene Pblica. Entretanto, boa parte dessa nova legislao era para ingls ver, como se dizia na poca. Na corte ou nas provncias pululavam os vendedores ambulantes de remdios secretos. A populao no associava competncia teraputica com os diplomas oficiais e as autoridades faziam vista grossa multiplicidade de anncios que ofereciam, para os mais diversos males, remdios que prometiam curas imediatas. Tnia Salgado Pimenta (2004) documentou a ampla oferta de anncios em que terapeutas populares, em meados do sculo XIX, propalavam a cura de pernas inchadas, cancros, carbnculos, molstias dos olhos, surdez, escrfulas, embriaguez e morfeia (lepra). Num artigo publicado no peridico Archivo Mdico Brasileiro, em 1848, seu autor atestava que na corte a cura da bebedeira era monoplio dos curandeiros. Uma velha do Castelo administrava um remdio composto de mijo de gato e assaftida. Um morador da Prainha indicava sua clientela negra uma infuso com fedorenta seguida de uma purga com alos para curar o vcio da cachaa. Na rua dos Ciganos, um negro de Angola tambm curava a embriaguez com uma certa raiz que trouxera de Minas Gerais. No Dirio de Pernambuco, em 1837, a famosa coluna do Carapuceiro ridicularizava as aes teraputicas de negros boais, caboclos estpidos e velhas comadres procurados pela populao para tomar sangue com
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Os barbeiros negros se somaram aos portugueses e castelhanos, a partir do sculo XVIII. Alm dos cortes de cabelos e barbas, praticavam sangrias, aplicavam ventosas, sanguessugas, clisteres e faziam curativos
BAUCH, Emil. Cena de costumes, Rio de Janeiro, 1859 Coleo Fadel
Criada em 1850, a Junta Central de Higiene Pblica era criticada pelos mdicos por no inspecionar as boticas nem a venda de remdios e drogas que acontecia em estabelecimentos diversos, at mesmo em casas de ferragens e louas
IBITURENA, Baro de. Relatrio dos trabalhos (...). Rio de Janeiro, 1887 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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palavras, atalhar frouxos, curar nervo torto e carne quebrada, erisipelas e hidropisias e que em geral desprezava os medicamentos de homens que estudaram ex professo a medicina. As desigualdades sociais e culturais herdadas do perodo colonial e acentuadas at o limite com a escravido se refletiam tambm no uso dos remdios. O acesso aos produtos das farmcias, boticas e drogarias, muitos deles importados, era quase sempre uma prerrogativa dos brancos ricos. Os setores subalternos, formados pela imensa populao de pobres e escravos, contavam com remdios caseiros, frmulas feitas com ervas nacionais e outros produtos recomendados ou administrados por curandeiros, mezinheiros, barbeiros e sangradores. Como observou Gilberto Freyre (1977), foram vrios os remdios de negro, de caboclo, de matuto, de caipira, ou sertanejo que eram desprezados pelos civilizados como indignos de gente fina ou delicada. Nas reas mais requintadas em cultura europeia, alimentos, bebidas e remdios caros, importados da Europa, constituam indcios da ostentao senhorial. Para essa gente superior de raa fina, os remdios rsticos pareciam produzir maior dano que as prprias doenas. Nos anncios de jornais eram frequentes os remdios recomendados para pessoas delicadas, fidalgas ou nobres. A perseguio aos curandeiros, antes tolerados, recrudesceu a partir de 1870, quando o poder pblico ampliou o cerco contra as prticas e concepes populares de cura nos principais centros urbanos. Esse processo foi assinalado por Sidney Chalhoub, que o interpretou num contexto mais amplo de desmantelamento e crise das polticas de dominao senhorial. O novo despotismo sanitrio combinava a crise da ideologia senhorial baseada na escravido, no paternalismo e na dependncia pessoal com a emergncia de polticas de conteno das classes perigosas e de naturalizao das diferenas sociais, agora sancionadas pelo racismo cientfico e pelo darwinismo social. O Cdigo Penal de 1890, associado nova ordem jurdica da nascente Repblica, embora garantisse a liberdade de conscincia e culto, sancionava a perseguio aos terapeutas populares, criminalizando as prticas do espiritismo, da magia e seus sortilgios, do uso de talisms e das cartomancias, desde que empregadas para inculcar cura de molstias curveis e incurveis. O exerccio do ofcio de curandeiro tambm era formalmente proibido, cominando penas de priso e multa. As associaes mdicas de grande prestgio, como a Academia Nacional de Medicina e a Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, influram na produo desses dispositivos legais, ao reivindicarem o monoplio da assistncia mdica aos doutores diplomados e associarem as prticas teraputicas populares ideia de fraude e charlatanismo.
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Referncias bibliogrficas
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Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo. Mudanas na CARLOS FIDELIS PONTE capital da Repblica. A Revolta da Vacina. Sob o olhar de uma nova cincia. A revoluo pasteuriana: uma nova sade p-
O Brasil no microscpio
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Sob o olhar de uma nova cincia

O Brasil chega ao fim do sculo XIX com graves problemas de sade pblica e projetando uma imagem de lugar extremamente insalubre, onde a vida se encontrava em risco constante, em virtude das precrias condies sanitrias de seus centros urbanos e dos diversos surtos epidmicos que costumavam atingir sua populao. O processo de urbanizao e o crescimento populacional, aliados ausncia de infraestrutura bsica, de legislao, de fiscalizao e de conhecimentos adequados, agravavam os problemas resultantes das reduzidas condies de higiene observadas nas cidades da velha colnia portuguesa. Para se ter uma ideia do pssimo estado sanitrio do Rio de Janeiro, basta lembrar que at o final da escravido, em 1888, o escoamento do esgoto da cidade, capital do Imprio, era realizado pelos chamados tigres, escravos que, noite, carregavam tonis de excrementos das habitaes at o mar, onde eram atirados sem nenhum tratamento (Chalhoub, 1996). Pas agroexportador, sua economia dependia quase que exclusivamente do comrcio externo, o que acabava por agravar ainda mais as consequncias do seu quadro sanitrio, j que muitas companhias de navegao se recusavam a estabelecer rotas que passassem pelos portos brasileiros. Conhecido como tmulo dos estrangeiros, o pas encontrava dificuldade para atrair migrantes para as fazendas de caf, carentes de mo de obra desde o fim da escravido. Herdeiro de um passado escravista e colonial, o Brasil de ento se via frente ao desafio de promover medidas capazes de alterar suas condies de sade e de acabar com as epidemias, tendo em vista defender a vida de seus habitantes e a economia do pas. Descrevendo a situao sanitria do Rio de Janeiro de 1900, Lus Edmundo comentava:
(...) o turista que vem Amrica do Sul, muitas vezes, aqui nem baixa terra brbara, do navio em que viaja, contentando-se com v-la de longe, no quadro magistral da natureza, que no se pde estragar, porque, alm de feia e desinteressante, a cidade um perigo, foco das mais tremendas molstias infecciosas: a febre amarela, a peste bubnica, a varola. A tuberculose mata como em nenhuma outra parte, sendo que as molstias do aparelho digestivo, graas ausncia de fiscalizao no varejo de gneros alimentcios, fazem tantas vtimas quantas faz a tuberculose. Os obiturios alongam-se sinistramente pelas colunas dos jornais, cruzam, pelas ruas, fretros e homens cobertos de luto, sendo que prosperam particularmente os lojistas de grinalda e coroas, os mdicos e os padres (Edmundo, 1957).
nesse contexto, de necessidade de reestruturao da mquina estatal no que diz respeito rea da sade pblica, que a medicina comea a ganhar forte poder de interveno na sociedade, diferenciandose, cada vez mais, do vasto grupo de pessoas (curandeiros, parteiras, benzedeiras, rezadeiras, pajs, entre outros) que se dedicavam ao ofcio da cura e dos cuidados aos enfermos. Constatando que o livre exerccio da medicina por todo tipo de curiosos sobre os quais no se tinha controle nenhum era apresentado como argumento explicativo das precrias condies de sade, pesquisadores da histria da medicina, como Roberto Machado, observaram que, para se constituir, a medicina
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Vista do centro do Rio de Janeiro na virada do sculo XIX para o XX

Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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Vista parcial do centro do Rio tomada do morro do Castelo, vendo-se o casario colonial e a configurao urbana anterior reforma de Pereira Passos
Sem sistema de esgoto canalizado, no perodo colonial, os escravos conhecidos como tigres carregavam as fezes em barris at praias, rios ou lagos, onde eram lanadas
CHAMBERLAIN, H. Views and costumes of city and neighborhood . Londres, 1822 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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social1 precisava restringir o exerccio da profisso queles que fossem reconhecidos pelas instituies de formao mdica, uma vez que:
(...) efetivamente, esta [a medicina social] s pode agir sobre a sociedade e controlar a sade pblica se for capaz de circunscrever o exerccio da medicina a pessoas que tenham a mesma formao e uma viso unitria e coordenada da problemtica da sade. Controle sanitrio da sociedade e controle interno da medicina so duas faces de uma mesma moeda (Machado, 1978).
O controle sobre as faces da mesma moeda de que nos fala Machado pressupe, alm dos modos de organizao caractersticos do processo de institucionalizao da medicina (criao de cursos, reconhecimento por parte do Estado etc.) e da montagem de um aparato estatal de ateno sade, a existncia de um corpo de conhecimentos capaz de legitimar a presena desses atores na esfera pblica. Isto porque, apesar de consideradas como condies necessrias, a instituio de formas de regulao internas ao campo mdico e a estruturao do aparelho de Estado no so ainda suficientes para que se exera e se justifique o controle sanitrio da sociedade. preciso tambm articular, com base na autoridade da cincia, um discurso em defesa da interferncia na sociedade em nome do bem pblico e da proteo ao indivduo (Ponte, 1999). O perodo de institucionalizao da medicina e de organizao do Estado no que tange rea da sade marcado pela concorrncia de vrias teorias que procuravam explicar a emergncia das enfermidades e epidemias que assolavam a populao. Entretanto, embora envolvidos em debates que expressavam disputas entre concepes divergentes acerca das origens e formas de combate s doenas, os mdicos da segunda metade do sculo XIX e incio do XX concordavam em um ponto fundamental para o fortalecimento e a ampliao do prestgio da profisso: a interveno da medicina na sociedade era no s possvel, mas tambm, e sobretudo, necessria. Assim, nas palavras de Machado:
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Charge satirizando a poltica de colonizao. Na ilustrao, uma ndia, que simboliza a cidade do Rio de Janeiro, entrega ao imigrante recm-chegado o fruto proibido miasmas fornecido pela serpente (febre amarela). Os demais frutos representam outros agentes morbgenos: o canal do Mangue, a sujeira da cidade, a Faculdade de Medicina, a Cmara Municipal etc. Em torno desenrola-se o drama da famlia imigrante, desde a partida da Europa at a morte dos adultos e a orfandade dos filhos
Revista Ilustrada, n. 12, 18 mar. 1876, p.4-5
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(...) o momento em que o Estado se encarrega de maneira positiva da sade dos cidados o mesmo em que a sociedade como um todo aparece como passvel de uma regulamentao mdica. E regularizar a organizao e o funcionamento social do ponto de vista sanitrio exige que a medicina se obrigue no apenas a tratar o indivduo doente, mas fundamentalmente a supervisionar a sade da populao, no s a visar ao bem-estar dos indivduos, mas tambm prosperidade e segurana do Estado (Machado, 1978).
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Deste modo, foi preciso, portanto, que a medicina empreendesse um duplo deslocamento. Em primeiro lugar, ela teve de desviar sua ateno exclusiva do corpo do indivduo para foc-la no corpo social. Em segundo, a ateno sobre este novo objeto teve de privilegiar o aspecto preventivo, buscando antecipar-se instalao da doena. Incapaz de responder aos novos problemas, a administrao pblica paulatinamente se torna permevel ao discurso mdico, que, como j mencionamos, apesar das dissenses internas, comea a forjar um consenso acerca da necessidade de mudanas no ordenamento das cidades. A aliana entre o Estado e a medicina apoiava-se num processo difuso em que ambas as partes se beneficiavam. Ao mesmo tempo em que as concepes e diagnsticos mdicos passaram a conduzir e sustentar as aes do Estado perante a opinio pblica, conferindo legitimidade aos projetos gover-
Nos jornais e revistas do Imprio, o estado sanitrio e o descontentamento com as autoridades e a teraputica mdica eram satirizados em folhetins e charges
Coleo Hariberto de Miranda Jordo
Charge ilustra a desconfiana, no Imprio, sobre as terapias e a existncia de um conluio entre mdicos e farmacuticos que enriqueceriam com doenas e epidemias
Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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namentais, o reconhecimento, por parte do poder pblico, da autoridade cientfica da medicina fornecia profisso mdica grande prestgio (Machado, 1978). As ruas estreitas e de casario aglomerado das cidades de ento eram vistas pelos sanitaristas da poca como focos de doenas e campos frteis para a propagao de epidemias. Na viso de um grande segmento da medicina, que atribua a origem de algumas enfermidades emanao de miasmas2 de matria em putrefao, as ruelas tortuosas e escuras impediam a penetrao dos raios solares e a aerao das casas e das reas pblicas. Tal situao se agravava nas cidades litorneas, onde a presena do porto atraa um fluxo maior de pessoas e mercadorias que, em virtude da falta de fiscalizao eficaz, acabava por expor as populaes dessas cidades maior circulao de doenas e s mazelas dos surtos epidmicos. Segundo os sanitaristas da poca, a esses problemas somavam-se a falta de controle sobre a produo e comercializao de gneros alimentcios, bem como a ausncia de hbitos higinicos entre a maior parte da populao. Tornava-se necessrio, portanto, mudar o panorama das cidades, organiz-las de acordo com uma nova concepo. Reorden-las para permitir o controle dos diversos fluxos que nelas circulavam. Nesta perspectiva, a exemplo da Europa, como observou Eduardo Marques: urgia sanear o meio, dessecando pntanos, afastando cemitrios, organizando e limpando o espao urbano das aglomeraes e da estagnao dos fluxos do ar, da gua e dos homens (Marques, 1995, p. 56).
Desenho de ngelo Agostini satirizando as condies sanitrias do Rio de Janeiro no incio do perodo republicano
Dom Quixote, n. 47, 18 jan. 1895 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
Cholera de Bexiga
Charge de Kalixto Degas, 17 out. 1908. In: FALCO, Edgard de Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz Monumenta Histrica. A incompreenso de uma poca: Oswaldo Cruz e a caricatura. Brasiliensia Documenta, v. VI, tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971, p. 211
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A revoluo pasteuriana: uma nova sade pblica entra em campo

Enquanto o Brasil se via s voltas com o desafio de alterar positivamente o seu quadro sanitrio e epidemiolgico, na Europa a microbiologia criada por Louis Pasteur dava os seus primeiros passos. Na realidade, a cincia dos micrbios descortinou uma senda inteiramente nova e frtil. Ao provar no s a existncia de microorganismos, como tambm sua importncia em inmeros processos de adoecimento, Pasteur cria um novo paradigma que, apesar das resistncias iniciais, com o passar do tempo se torna hegemnico. A ruptura dos padres mdicos e cientficos realizada por Pasteur, ao criar a microbiologia, abriu ao homem a possibilidade de enfrentar, pela primeira vez, as doenas infecciosas de forma realmente eficaz. A nova disciplina acabou por resolver o impasse em que se encontrava a medicina social. Isto porque, apesar de seu crescente poder de interveno na sociedade e de seu amplo escopo de conhecimentos, a medicina de ento se mostrava impotente para deter o avano das epidemias, principalmente quando tal tarefa era mais necessria, ou seja, no quadro de expanso da economia capitalista e do crescimento dos centros urbanos da decorrente. Prticas amplamente incorporadas ao cotidiano das populaes, como a esterilizao de chupetas e de outros utenslios domsticos, o hbito de ferver o leite ou ainda a limpeza de ferimentos, nos revelam a presena da medicina pasteuriana na sociedade atual. Entretanto, antes de se tornarem hegemnicas, as teorias pasteurianas sofreram fortes resistncias. Em meio aos embates travados em torno das ideias de Pasteur e por eles influenciados, uma nova gerao de mdicos tambm comeava a dar os seus primeiros passos. Mdicos diferentes, no apenas do consultrio ou do hospital, mas tambm do laboratrio. Mdicos que tinham no microscpio um de seus principais instrumentos de trabalho. Gente que aderiu s teorias de Pasteur, abandonando as que atribuam aos miasmas ou ao clima as origens das doenas, para buscar um agente causador das enfermidades e suas formas de transmisso. Entre estes se achavam Emlio Ribas, Adolfo Lutz, Vital Brazil
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Louis Pasteur
Oswaldo Cruz ao microscpio, ao lado de seu filho Bento e de Burle de Figueiredo no Instituto de Manguinhos
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e Oswaldo Cruz, cujas histrias comeam a se cruzar em 1889, por ocasio do aparecimento de uma estranha doena na cidade porturia de Santos, no litoral paulista. Atingindo primeiramente migrantes, a doena comea a se espalhar entre os habitantes da cidade. Atentos s ocorrncias no porto responsvel por boa parte do escoamento do caf produzido no pas, o Servio Sanitrio de So Paulo e a Inspetoria Geral de Higiene Pblica, rgo vinculado ao governo federal, rapidamente se movimentam na tentativa de evitar que o surto se transformasse numa epidemia de grandes propores. Assim, com a misso de verificar a natureza da doena e as medidas necessrias para combat-la, foram enviados a Santos trs especialistas em diagnstico bacteriolgico: Adolfo Lutz e Vital Brazil, por So Paulo, e Oswaldo Cruz, pela Unio. O quarto mdico citado, Emlio Ribas, acompanhava, do seu posto de diretor do Servio Sanitrio de So Paulo, o desenrolar dos acontecimentos em Santos com vivo interesse (Benchimol & Teixeira, 1993). O diagnstico elaborado por Adolfo Lutz e Vital Brazil e confirmado por Oswaldo Cruz identificou a doena como a temida peste bubnica que no passado havia varrido a Europa deixando atrs de si um rastro de milhes de mortos. Bastante perigosa, a doena chegou a atacar Vital Brazil, contaminado ao realizar uma autpsia. Causada por uma bactria, descoberta por um discpulo de Pasteur chamado Alexandre Yersin, em 1894, a peste teve sua forma de transmisso pelas pulgas elucidada em 1898, um ano antes, portanto, da sua chegada ao Brasil. Tal fato demonstra o quo atualizados estavam os mdicos brasileiros encarregados de verificar o que ocorria em Santos. De fato, tanto Adolfo Lutz quanto Oswaldo Cruz tinham passado pelo Instituto Pasteur em Paris, sendo que Cruz acabara de chegar de sua estadia naquela instituio. Inconformados com a notcia dada pelos jovens mdicos, os lderes locais questionaram o diagnstico apresentado. Para esse segmento da elite local, o parecer dos sanitaristas comprometia a imagem do porto e acarretava grandes prejuzos aos seus negcios, implicando, inclusive, a adoo de uma srie de medidas muito severas e impopulares, tais como as quarentenas. Para dissipar quaisquer dvidas, Adolfo Lutz, ento diretor do Instituto Bacteriolgico de So Paulo, enviou culturas de micrbios a institutos europeus e estes corroboraram os pareceres oficiais. Dirimidas todas as dvidas, a tarefa que se impunha com urgncia era o combate peste. Era preciso no s sanar o problema em Santos, mas evitar que o mal se espalhasse pelo pas. Desde os estudos de Yersin, realizados em Hong Kong entre 1893 e 1894, o agente causador da peste j havia sido isolado, permitindo a preparao do soro antipestoso que, para sorte do Brasil, se mostrou bastante eficiente (Benchimol & Teixeira, 1993). No entanto, a campanha contra a doena esbarrou na dificuldade de se obter o soro
Emlio Ribas
Adolfo Lutz na dcada de 1890, poca em que chefiava o Instituto Bacteriolgico de So Paulo
Acervo Museu Emlio Ribas
Vital Brazil
Oswaldo Cruz em meados da dcada de 1890, quando comeava a carreira profissional

Acervo Casa de Oswaldo 57 Cruz
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Fundao Oswaldo Cruz e Instituto Butantan. Criados em 1900 e dedicados inicialmente pesquisa e produo de soros e vacinas, os dois centros logo se tornariam importantes polos da medicina experimental no Brasil
Acervos Casa de Oswaldo Cruz e Instituto Butantan
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Alexandre Yersin em seu chal na Indochina, onde se dedicou ao estudo da peste bubnica. Em 1894, isola o bacilo da peste em Hong Kong e, ao retornar a Paris em 1895, desenvolve o soro antipestoso, tambm conhecido como soro de Yersin. No Brasil, o soro de Yersin foi utilizado pela primeira vez por Oswaldo Cruz no combate epidemia de peste de 1900
Acervo Instituto Pasteur
A peste bubnica retratada em charge do humorista portugus Alfredo Candido

FALCO, Edgard de Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz Monumenta Histrica. A incompreenso de uma poca: Oswaldo Cruz e a caricatura. Brasiliensia Documenta, v. VI, tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971, p. 8 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
de Yersin, que s o Instituto Pasteur produzia. Respondendo prontamente ao problema, o governo paulista e o governo federal resolveram criar dois laboratrios para preparao deste e de outros soros reclamados pelas condies epidemiolgicas do pas. Nasciam, assim, sob a orientao dessa nova gerao de mdicos, os institutos Butantan e Manguinhos, nomes dados pelas localidades onde foram instalados, em So Paulo e no Rio de Janeiro, respectivamente. A ao desses mdicos no ficou restrita ao combate epidemia em Santos, muito menos criao de laboratrios para a produo de soros. Na realidade, suas atividades se estenderam por um vasto campo, e as instituies que eles fundaram e ajudaram a consolidar logo ampliaram suas funes para a rea da pesquisa e do ensino. Vital Brazil enveredou pelo campo do ofidismo, deixando importantes contribuies; Emlio Ribas e Adolfo Lutz empenharam-se, entre inmeras outras atividades, no combate febre amarela, tornando-se os primeiros divulgadores da teoria de Carlos Finlay3 no Brasil; e Oswaldo Cruz envolveu-se na luta contra uma srie de doenas, dentre as quais se destacam a peste bubnica, a varola, a febre amarela e a malria.
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Mudanas na capital da Repblica

Os interesses da imigrao, dos quais depende em mxima parte o nosso desenvolvimento econmico, prendem-se necessidade do saneamento desta capital (...). A capital da Repblica no pode continuar a ser apontada como sede de vida difcil, quando tem fartos elementos para constituir o mais notvel centro de atrao de braos, de atividade e de capitais nesta parte do mundo. Rodrigues Alves, presidente da Repblica (1902-1906)
A rua nasce, como o homem, do soluo, do espasmo. H suor humano na argamassa do seu calamento. Cada casa que se ergue feita do esforo exaustivo de muitos seres (...). Joo do Rio, cronista carioca
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Os problemas brasileiros no se restringiam ao porto de Santos, atingindo um grande nmero de cidades e vastas regies do territrio nacional. No alvorecer do sculo XX, trs grandes flagelos assolavam as principais cidades brasileiras: a varola, a febre amarela e a peste bubnica. Embora no fossem as nicas doenas que vitimavam a populao, essas enfermidades geravam grandes prejuzos ao comrcio exterior e comprometiam a poltica de imigrao considerada vital para os setores cafeicultores e industriais ento empenhados em incorporar mo de obra estrangeira nos seus empreendimentos econmicos. Pas agroexportador e preso a uma poltica de substituio e de ampliao de seu contingente de trabalhadores por meio da importao de braos, o Brasil dependia, na viso dos segmentos dominantes, da imagem que projetava no cenrio internacional e que por ser extremamente negativa prejudicava em muito a sua economia. Eleito presidente da Repblica em 1902, Rodrigues Alves, que perdera uma filha vitimada pela febre amarela, baseia seu programa de governo na mudana da imagem do Brasil no exterior. Centrado na cidade do Rio de Janeiro, ento capital da Repblica e principal porta de entrada do pas, o programa tinha como metas a melhoria do porto, a reforma e o embelezamento da cidade e o combate s epidemias. Sua realizao ficou sob a responsabilidade de Pereira Passos e Oswaldo Cruz, sendo o primeiro indicado para ocupar a Prefeitura do Distrito Federal, e o segundo nomeado, em 1903, para a Direo-Geral da Sade Pblica (Ponte, 1999). Inspiradas na experincia francesa dirigida por Haussmann,4 as reformas que se processaram na cidade do Rio de Janeiro no se limitaram paisagem. Elas pretendiam transformar a capital da Repblica numa espcie de Paris dos trpicos. Na verdade, mais que no cenrio urbano, elas interferiram na vida dos habitantes, alterando por completo seus hbitos cotidianos, seus regimes de trabalho e, principalmente, suas relaes de reconhecimento e de identidade. As picaretas, ps e enxadas demoliam, a um s tempo, prdios, caminhos, moradias e, junto com eles, a memria daqueles que tinham como referncias as ruelas, os personagens e os modos de vida da velha cidade. preciso ressaltar que a composio do
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A charge de agosto de 1904 mostra a preocupao com as epidemias que assolavam o pas. Em 1902, Oswaldo Cruz passou a dirigir o Instituto Soroterpico Federal e, no ano seguinte, o Departamento-Geral de Sade Pblica, de onde combateu a peste bubnica, a varola e a febre amarela que ameaavam a capital da Repblica
Tagarela, 15 ago. 1904 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
Charge em homenagem a Oswaldo Cruz e sua atuao frente do Instituto de Manguinhos

Chanteclair, Paris, 1911 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
traado das ruas e do casario antigo abrigava e aproximava vivncias, experincias, tenses e espaos que marcavam o ritmo e a pulsao dos cariocas de ento. Longe de unnimes, as reformas despertaram sentimentos diferenciados entre os moradores do Rio de Janeiro, reunindo, de um lado, aqueles que, como o poeta Olavo Bilac, saudavam o surgimento de uma Paris tropical e, de outro, aqueles que, partilhando as opinies do escritor Lima Barreto, argumentavam preferir um Rio belo e sujo, esquisito e harmnico, a um Rio de boulevards, estranho e pouco propcio a acolher boa parte de sua populao. Protestos populares contra as desapropriaes e as demolies que abriam espao para largas avenidas, e contra o novo cdigo de posturas municipais que proibia uma srie de atividades ento bastante comuns como, por exemplo, a criao de porcos nos quintais e a venda de midos nas ruas da cidade somavam-se ao descontentamento provocado pelas aes mais pontuais propostas por Oswaldo Cruz para combater as epidemias, como a lei da vacinao obrigatria contra a varola (Sevcenko, 1993).
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Aspecto de uma favela no Rio de Janeiro no incio do sculo XX
Remoo de pedras cortadas do morro de So Bento, no Rio de Janeiro, em 1903

O espeto obrigatrio
A Avenida, 1 out. 1904. In: FALCO, Edgard de Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz Monumenta Histrica. A incompreenso de uma poca: Oswaldo Cruz e a caricatura. Brasiliensia Documenta, v. VI, tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971, p.5 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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Hygiene muque
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Paralelamente ao bota-abaixo, nome pelo qual ficou conhecida a remodelao da cidade conduzida por Pereira Passos, Oswaldo Cruz, respaldado por uma legislao que conferia amplos poderes s suas brigadas sanitrias, dava prosseguimento ao seu plano de ataque s epidemias que ameaavam a capital. Adepto das teses de Pasteur, Oswaldo Cruz, apesar de no se colocar contra a reforma urbana, centra suas aes em bases diferentes das estabelecidas pelos defensores das teorias miasmticas. Na sua concepo, as doenas, que eram objeto de sua ateno, tinham um agente causal e um vetor que lhes servia de transmissor. Para ele, portanto, a resoluo do problema estava na quebra da cadeia de transmisso pela inativao do agente causal, por meio de instrumentos como a vacina, ou na destruio de seu vetor, reduzindo ou eliminando por completo sua presena no ambiente. Assim foi, tanto no combate aos agentes transmissores da peste bubnica e da febre amarela, quanto na vacinao da populao contra a varola. Entretanto, suas medidas, mesmo que no diretamente vinculadas s transformaes urbanas, como era o caso da imunizao antivarilica, tambm suscitaram grande oposio e geraram forte polmica, inclusive no meio mdico. Para muitos, era um desperdcio de tempo e dinheiro tentar eliminar ratos e mosquitos baseado na ideia de serem eles componentes da cadeia de transmisso da peste bubnica e da febre amarela, respectivamente. Alm disso, as brigadas sanitrias, por terem como alvos em potencial todos os domiclios e
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Reforma urbana na rua da Carioca. Rio de Janeiro, 31 jun. 1906

Foto: Augusto Malta Acervo Arquivo Geral da Cidade do Rio de Janeiro
logradouros da cidade, importunavam praticamente todos os seus habitantes, aumentando em muito as hostes oposicionistas. Para seus opositores, os recursos disponveis deveriam ser aplicados no aumento do nmero de leitos e na melhoria dos demais servios de sade (Chalhoub, 1996). Impulsionada por segmentos descontentes com os rumos da Repblica e pelos interesses contrariados pelas reformas, a oposio ao governo Rodrigues Alves crescia, reunindo sob o seu manto grupos diversificados e muitas vezes antagnicos entre si. Integravam as fileiras antigovernistas militares ligados a Floriano Peixoto, intelectuais do apostolado positivista (ver texto de Lorelai Brilhante Kury, a seguir), republicanos radicais, monarquistas e parcelas da populao afetadas pelo botaabaixo.
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Sobrado a ser demolido para as obras de urbanizao do centro do Rio. Note-se o reclame de terminante liquidao na fachada da loja comercial no trreo
Obras de reforma urbana na rea hoje conhecida como Cinelndia, no centro do Rio de Janeiro. Ao fundo, o antigo Convento da Ajuda, posteriormente demolido
Desenho que retrata o movimento de mudana dos moradores que tiveram de deixar suas casas no morro do Castelo, no Rio de Janeiro, que seria demolido para a montagem da Exposio do Centenrio da Independncia do Brasil em 1922
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A Revolta da Vacina
Eu no vou nesse arrasto Sem fazer o meu barulho Os doutores da cincia Tero mesmo que ir no embrulho No embarco na canoa Que a vacina me persegue Vo meter o ferro no boi Ou nos diabos que os carregue. Cano popular, autor desconhecido, 1904
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Vistas como faces de uma mesma moeda, as reformas urbana e sanitria atraram para si grande oposio, agitando cotidianamente as pginas dos jornais e as conversas nas ruas e nas casas dos moradores do Rio de Janeiro. Em um quadro de crescente insatisfao, a lei da vacinao obrigatria, por atingir indiscriminadamente a todos, transformou-se no elemento catalisador da revolta. Para muitos, a obrigatoriedade da vacinao infringia o direito privacidade e autodeterminao. Significava uma invaso dos redutos sagrados representados pelo lar e pelo corpo. Um abuso de poder que violava o mais inviolvel dos direitos: o direito vida. Outros, como os adeptos do culto a Omolu, orix da bexiga, nome popular pelo qual era conhecida a varola, alegavam razes religiosas para se opor vacinao. Parlamentares, mdicos, intelectuais e agitadores, apoiados pela imprensa, insuflavam o povo a reagir. Figuras proeminentes como Rui Barbosa comparavam a obrigatoriedade da vacina a um assassinato legalizado. Tamanha agitao acabou culminando em uma grande convulso social entre os dias 10 e 16 de novembro de 1904, perodo em que a cidade foi sacudida por protestos populares e sublevaes militares. O estopim da revolta foi a divulgao, em 9 de novembro de 1904, da legislao que regulamentava a obrigatoriedade da vacina. Deflagrado no dia seguinte, o motim se espalhou pela cidade, alcanando bairros distantes do centro. A cidade foi convulsionada durante seis dias seguidos, onde no faltaram tentativas de golpe militar e ameaas de bombardeio dos redutos ocupados pelos antivacinistas. Em 16 de novembro decretado o estado de stio e a revolta rapidamente debelada, deixando para trs barricadas, prdios, ruas destrudas e um saldo de trinta mortos, 110 feridos, 945 presos, dos quais 461 foram deportados para os seringais do Acre. A vacinao tornou-se opcional e a varola voltou com toda a fora entre os anos de 1907 e 1908, quando ento a populao correu em busca da vacina (Sevcenko, 1993). Considerada um dos maiores levantes populares ocorridos no Brasil durante o sculo XX, a Revolta da Vacina tem sido interpretada, muitas vezes, como um movimento originrio, quase que exclusivamente, de manipulaes polticas engendradas por segmentos da elite brasileira descontentes com os rumos assumidos pela Repblica. Nesta perspectiva, a insurreio seria fruto da pregao de opositores do regime que viram na insatisfao popular contra Oswaldo Cruz e Pereira Passos, responsveis,
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Em junho de 1904, o governo enviou ao Congresso projeto de lei instaurando a obrigatoriedade da vacinao e revacinao contra a varola em todo o territrio nacional. Recrudesceu ento a oposio a Oswaldo Cruz e Pereira Passos. O motim popular eclodiu em 10 de novembro, quando vazou na imprensa o texto que regulamentaria a lei
Revista da Semana, 27 nov. 1904 Acervo Fundao Biblioteca Nacional
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A legenda, de outubro de 1904, antecipava a Revolta da Vacina, que viria a ocorrer dias depois, entre 12 e 15 de novembro, quando a populao enfrentou Oswaldo Cruz e sua guarda
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Bonde virado no centro do Rio de Janeiro durante a Revolta da Vacina

Em Os clebres crebros, o desenhista Vasco critica a atuao de Oswaldo Cruz, que ainda foi alvo de seus versos sarcsticos: Nessa perfurao arteriana/ o msculo doutor de altas cincias/Parece ver na natureza humana/Um campo vivo para experincias.
Avenida, 3 set. 1904. In: FALCO, Edgard de Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz Monumenta Histrica. A incompreenso de uma poca: Oswaldo Cruz e a caricatura. Brasiliensia Documenta, v. VI, tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971, p. 95 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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respectivamente, pelo combate s epidemias e pela reforma urbana que ento se processavam, uma oportunidade de derrubar o governo liderado por Rodrigues Alves (Chalhoub, 1996). Entretanto, em que pese a ao desses grupos, no h como negar que a obrigatoriedade da vacinao por si s tinha fora suficiente para provocar reaes violentas em defesa da privacidade e da livre determinao. Na verdade, para alm de uma orquestrao golpista, uma srie de outros fatores contribuiu
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Os detidos pelos distrbios ocorridos no episdio da Revolta da Vacina aguardam, na Ilha das Flores, o navio que os levaria ao Acre. 1904
Ao heroe dos mosquitos

Charge: Isidoro Revista da Semana, jun.-jul. 1904. In: FALCO, Edgard de Cerqueira (Org.). Oswaldo Cruz Monumenta Histrica. A incompreenso de uma poca: Oswaldo Cruz e a caricatura. Brasiliensia Documenta, v. VI, tomo 1, So Paulo: [s.n], 1971, p. 45 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
para a ecloso da revolta, entre os quais se incluem a prepotncia das autoridades e os conflitos entre vises de mundo bastante distintas. Mais do que um movimento propiciado por disputas entre as elites, a revolta um evento emblemtico. Trata-se de um momento altamente significativo para todos aqueles que trabalham com sade pblica. L esto presentes aspectos que no podem ser ignorados pelas autoridades sanitrias e pelos demais interessados na temtica das vacinas e das campanhas de vacinao. preciso compreender que a vacinao um objeto de difcil apreenso, constituindo-se, na realidade, em um fenmeno de grande complexidade em que se associam e se entrechocam crenas e concepes polticas, cientficas e culturais as mais variadas. De fato, longe de ser um ato isolado, sujeito apenas aos parmetros de aferio da medicina ou das cincias biomdicas, a vacinao tambm a resultante de processos histricos nos quais so tecidas mltiplas interaes e em que concorrem representaes antagnicas a respeito do direito coletivo e do direito individual; das relaes entre Estado, sociedade, indivduos, empresas e pases; do direito informao; da tica e, sobretudo, da vida e a morte.
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OS POSITIVISTAS CONTRA A VACINA
O medicalismo compulsrio constitui-se nas sociedades modernas o mais temeroso inimigo da sade dos povos e da paz das famlias. Pela irracionalidade de suas teorias e brutalidade de seus processos, os resultados no podiam deixar de ser, como tm sido, seno agravar as doenas e as epidemias. Dr. Bagueira Leal, mdico positivista, 1904
A filosofia positivista do francs Auguste Comte (1798-1857) esteve presente na vida intelectual brasileira, principalmente, nos movimentos que promoveram a queda do Imprio, em 1889. Para alm da poltica, a crena dos positivistas no progresso e sua valorizao das cincias fizeram com que os discpulos de Comte se tornassem agentes importantes no campo cientfico, tecnolgico, mdico e antropolgico no pas. A doutrina positivista previa a defesa da liberdade de ensino e a liberalizao da prtica mdica. Segundo eles, a medicina ainda no constitua uma arte racionalizada, como, por exemplo, a engenharia. A nica forma de fazer prevalecer a filosofia positiva seria deixar as pessoas livres para escolherem as teraputicas e doutrinas que quisessem. O verdadeiro poder de curar no estaria depositado em diplomas, mas sim em uma moral virtuosa e numa cincia que efetivamente descrevesse as leis que regem os fenmenos, sem recorrer a explicaes obscuras e apriorsticas. Os positivistas ligados Igreja da Humanidade tiveram papel de destaque no combate vacinao obrigatria contra a varola na cidade do Rio de Janeiro, em 1904. Defendiam o direito das famlias de escolherem seus mdicos e mtodos de cura, sem se sujeitarem a imposies de um governo que se apoiava nas teorias metafsicas e na anarquia mental dos mdicos diplomados pelo Estado. Criticavam tambm a prpria prtica da vacinao: a inoculao de substncias perigosas no corpo de pessoas ss poderia provocar a prpria doena que se queria evitar, alm de transmitir outros males, como a sfilis, por exemplo. A fabricao da vacina, extrada de feridas provocadas em barrigas de vitelos, era considerada uma prtica imunda, fora o fato de constituir imensa crueldade com relao aos animais.
Lorelai Brilhante Kury 71
Notas
O termo aqui empregado refere-se s concepes e aos modelos de interveno da medicina na sociedade surgidos na Alemanha, Inglaterra e Frana entre os sculos XVIII e XIX. Tais concepes defendiam a necessidade de constituio de uma autoridade mdica com poder para regular a vida urbana em nome da proteo sade pblica. Posteriormente o mesmo termo foi utilizado para designar um movimento organizado na Amrica Latina, na segunda metade do sculo XX. Para este ltimo, a estrutura social e as condies de vida, assim como elementos culturais e simblicos, constituam determinaes sociais da doena e, em decorrncia, a plena reforma da sade s se daria nos marcos de um processo de transformao da sociedade.
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A teoria dos miasmas baseava-se na ideia de que as doenas estavam associadas m qualidade do ar oriundo de pntanos ou de matria em decomposio.
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Carlos Juan Finlay (1833-1915), mdico cubano, formulou a hiptese de ser o mosquito o transmissor da febre amarela, entre 1880 e 1881.
3
Georges-Eugne Haussmann (1809-1891) foi o administrador que promoveu, entre 1853 e 1870, a reforma urbana de Paris, cujo objetivo era modernizar a cidade por meio do ordenamento e do controle do espao, expressos, entre outras coisas, na geometria das grandes avenidas.
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BENCHIMOL, Jaime Larry (Coord.). Manguinhos do sonho vida: a cincia na belle poque. Rio de Janeiro: Fiocruz; Casa de Oswaldo Cruz, 1990. ______; TEIXEIRA, Lus A. Cobras e lagartos & outros bichos: uma histria comparada dos institutos Oswaldo Cruz e Butantan. Rio de Janeiro: Ed. UFRJ; Fiocruz, 1993. CHALHOUB, Sidney. Cidade febril: cortios e epidemias na corte imperial. So Paulo: Companhia das Letras, 1996. EDMUNDO, Luiz. O Rio de Janeiro de meu tempo. Rio de Janeiro: Ed. Conquista, 1957. MACHADO, Roberto et al. A danao da norma: medicina social e constituio da psiquiatria no Brasil. Rio de Janeiro: Graal, 1978. MARQUES, Eduardo Csar. Da higiene construo da cidade: o estado e o saneamento no Rio de Janeiro. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 2, n. 2, p. 51-67, jul.-out. 1995. PONTE, Carlos Fidelis. Mdicos, psicanalistas e loucos: uma contribuio histria da psicanlise no Brasil. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, 1999. ______. Vacinao, controle de qualidade e produo de vacinas no Brasil a partir de 1960. Histria, Cincias, Sade Manguinhos, v. 10, suplemento 2, 2003. SEVCENKO, Nicolau. A Revolta da Vacina: mentes insanas em corpos rebeldes. So Paulo: Scipione, 1993.
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O sanitarismo e os projetos de nao. A doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrSaneamento do Brasil e a criao do Ministrio da Educao e Sade. Tempos de guerra: o campanhismo entra em cena. O sanitarismo e os projetos de nao. A doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrSaneamento do Brasil e a criao do Ministrio da Educao e Sade. Tempos de guerra: o campanhismo entra em cena. O sanitarismo e os projetos de nao. A doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrSaneamento do Brasil e a criao do Ministrio da Educao e Sade. Tempos de guerra: o campanhismo entra em cena. O sanitarismo e os projetos de nao. A doena de Chagas e o movimento sanitarista da dcada de 1910. A Liga PrCARLOS FIDELIS PONTE Saneamento do Brasil e a criao do NSIA TRINDADE LIMA MinistrioSIMONE da Educao e Sade. Tempos PETRAGLIA KROPF de guerra: o campanhismo entra em cena. O sanitarismo e os projetos de nao. A
O sanitarismo (re)descobre o Brasil
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O SANITARISMO E OS PROJETOS DE NAO

Raro o indivduo que sabe o que Brasil. Piau uma terra, Cear outra terra. Pernambuco, outra... A nica bandeira que conhecem a do Divino. Penna e Neiva,1916 [Chamada guerra] parte pondervel dessa brava gente no se levantaria; invlidos, exangues, esgotados pela ancilostomase e pela malria; estropiados e arrasados pela molstia de Chagas; corrodos pela sfilis e pela lepra; devastados pelo alcoolismo; chupados pela fome, ignorantes, abandonados, sem ideal e sem letras ou no poderiam (...) ou quando, como espectros, se levantassem, no poderiam compreender por que a ptria, que lhes negou a esmola do alfabeto, lhes pede agora a vida e nas mos lhes punha, antes do livro redentor, a arma defensiva. Miguel Pereira, 1916
O intervalo que compreende as trs primeiras dcadas do sculo XX caracteriza-se, no Brasil, por uma intensa polmica em torno de um projeto para a nao. O foco de ateno dos debates centrava-se na constituio fsica e moral do brasileiro. Pas recm-sado da economia escravista e inscrito formalmente na ordem republicana, o Brasil se via s voltas com o problema de integrar na cidadania um imenso contingente populacional sem acesso aos meios produtivos e abandonado pelo Estado. Formado por despossudos e desqualificados em termos de capacitao profissional e nvel de escolaridade, esse contingente era visto como um entrave para o pleno desenvolvimento do pas. Desnutridos e doentes representavam aos olhos da intelectualidade a identidade da nao (Ponte, 1999). O debate tinha como eixo o aprimoramento da raa e das condies de vida da populao brasileira, como elementos capazes de alavancar o progresso da nao. A questo do aprimoramento racial, no entanto, era matizada por posies que iam desde as mais retrgradas que defendiam pura e simplesmente a necessidade de constituio de uma nova raa pela crescente incorporao de contingentes brancos , at aquelas favorveis a uma maior interveno por parte do Estado no sentido de fornecer populao meios adequados para a obteno de parmetros satisfatrios de sade e educao (Ponte, 1999). O perodo fortemente marcado pela ao de sanitaristas que, ao lado de intelectuais como Euclides da Cunha, causaram grande impacto no imaginrio social brasileiro. As campanhas sanitrias de Oswaldo Cruz, no incio do sculo; as imagens de um sertanejo forte, capaz de resistir natureza hostil e ao avano
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Moradores de Quebrangulo (AL)

Belisrio Penna, o autoproclamado apstolo do saneamento rural e diretor da Liga PrSaneamento do Brasil
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das tropas do exrcito republicano, trazidas por Euclides da Cunha quando da publicao de Os sertes, em 1902; os relatrios de expedies cientficas ao interior do pas, realizadas pelo Instituto Oswaldo Cruz entre 1912 e 1917; e a ao da Liga Pr-Saneamento do Brasil, criada em 1918 sob a direo do mdico sanitarista Belisrio Penna, tiveram grande divulgao e repercutiram de forma significativa na intelectualidade brasileira (Ponte, 1999). Os sanitaristas trouxeram de suas expedies uma viso de nossos sertes diversa da que prevalecera at ento, romntica e ufanista. O retrato do Brasil era pintado com pinceladas fortes e mostrava um povo doente e analfabeto, abandonado pelo Estado e entregue prpria sorte. Para eles, era urgente integrar essas populaes nos marcos da nacionalidade e da cidadania, conferindo-lhes condies de lutar pela melhoria da prpria vida. Na concepo abraada por esses pensadores, a responsabilidade por tal estado de coisas cabia to somente ao poder pblico, que s se lembrava da existncia desses indivduos no momento de cobrar-lhes impostos ou votos. Em seus esforos para incorporar essas populaes num projeto nacional, os sanitaristas iniciaram uma verdadeira redescoberta do pas, cujo mrito foi promover o encontro do Brasil consigo mesmo (Lima & Hochman, 1996).
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Membros de expedio cientfica no rio Negro. Ao centro, o mdico e sanitarista Carlos Chagas, do Instituto Oswaldo Cruz. sua esquerda, o bilogo Antnio Pacheco Leo. So Gabriel da Cachoeira (AM), 1913
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Segundo Lima & Hochmann,
o movimento pelo saneamento do Brasil teve consequncias de longo prazo em termos de polticas pblicas e identidades profissionais, e seus diagnsticos e argumentos ajudaram a legitimar a presena do Estado no campo da sade pblica. E, o mais significativo, a descoberta da importncia sociolgica da doena foi incorporada por parte considervel daqueles que refletiam sobre o Brasil e sobre a identidade de ser brasileiro (Lima & Hochman, 1996).
A incorporao das questes relativas sade e educao da populao acrescenta um dado novo opinio corrente que atribua ao determinismo racial um papel central na explicao de nosso atraso como nao. A adoo de novos parmetros, que no os determinantes biolgicos, ir reforar as correntes de pensamento mais identificadas com o sanitarismo e a medicina preventiva. Como observou Lus Antnio Teixeira (1997), a ideia de doena como elemento de enfraquecimento de nossa populao retirava do determinismo racial muito de seu poder de persuaso. Para Teixeira, o melhor exemplo dessa incorporao da doena ao pensamento social brasileiro a transformao que Monteiro Lobato operou na descrio de seu personagem Jeca Tatu, que apresentado ao mundo, em 1914, como uma praga nacional, um parasita inadaptvel civilizao, foi alado, em 1918, posio de vtima das pssimas condies de sade dos nossos sertes. Ele no era assim, estava assim (Teixeira, 1997). Jos Roberto Franco Reis salienta outro aspecto digno de nota para a compreenso do quadro em que so travadas as discusses acerca da identidade nacional:
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para a elite intelectual do perodo era preciso organizar a nacionalidade brasileira a partir de uma perspectiva que rompesse com os antigos racismos cientficos, que condenavam o futuro do Brasil, acusando-o de possuir uma raa degenerada, biologicamente comprometida pela mistura do elemento branco com o negro e o ndio (Reis, 1994).
Ancorado no pensamento de Antnio Cndido, Reis ainda observa que a adoo integral dessas teorias, alm de comprometer o futuro da nao, deixava o intelectual brasileiro em posio dramtica. Afinal, ele era fruto de um povo misturado, marcado pelo medo da alegada inferioridade racial que, no entanto, aceitava como postulado cientfico (apud Reis, 1994, p. 57).
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Antnio Martins presta atendimento mdico a N. Pereira Pinto. Palma (GO), out.-nov. 1911
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A DOENA DE CHAGAS E O MOVIMENTO SANITARISTA DA DCADA DE 19101

Simone Petraglia Kropf e Nsia Trindade Lima
O movimento pelo saneamento do Brasil, desencadeado durante a Primeira Repblica (1889-1930), colocou em evidncia as precrias condies de sade das populaes rurais como principal obstculo a que o pas se civilizasse e se tornasse efetivamente uma nao. Sua origem e trajetria estiveram diretamente relacionadas histria da tripanossomase americana ou doena de Chagas, descoberta por Carlos Chagas, mdico e pesquisador do Instituto Oswaldo Cruz, em Lassance, norte de Minas Gerais, em 1909.2 Em outubro de 1916, Carlos Chagas e a delegao brasileira, ao retornarem de um congresso mdico realizado em Buenos Aires, foram recebidos com grandes homenagens da classe mdica do Rio de Janeiro, que serviram no apenas como uma declarao de reconhecimento aos que haviam representado a cincia nacional no exterior, mas tambm para conferir visibilidade ao significado que, desde os primeiros anos aps a descoberta, a tripanossomase americana vinha assumindo como emblema dos males da nao (Kropf, 2009b). Na Faculdade de Medicina do Rio de Janeiro, em solenidade em homenagem a seu diretor, Alosio de Castro, pela participao no encontro na Argentina, Miguel Pereira pronunciou discurso em que afirmou: O Brasil um imenso hospital. As palavras do renomado professor ecoaram no meio mdico e repercutiram fortemente no debate poltico e intelectual mais amplo sobre a identidade nacional (S, 2009a). No contexto da Primeira Guerra Mundial, o momento era de grande fervor nacionalista e temas como a questo racial, a imigrao, a educao e o recrutamento militar entrecruzavam-se na perspectiva de identificar as mazelas e as chances de regenerao do pas. Miguel Pereira fez das condies sanitrias dos sertes o eixo de sua crtica [s] nossas desditas polticas e [s] nossas misrias administrativas, bem como pregao ufanista dos que exortavam todos os brasileiros a se engajarem na defesa dos valores cvicos e patriticos. Ironizando um discurso do deputado mineiro Carlos Peixoto, que se declarou disposto a convocar pessoalmente os sertanejos de seu estado para servirem ao Exrcito brasileiro, Pereira disse:
bem que se organizem milcias, que se armem legies, que se cerrem fileiras em torno da bandeira, mas melhor seria que se no esquecessem nesse paroxismo do entusiasmo que, fora do Rio ou de So Paulo, capitais mais ou menos saneadas, e de algumas outras cidades em que a providncia superintende a higiene, o Brasil ainda um imenso hospital. (...) Em chegando a tal extremo de zelo patritico uma grande decepo acolheria sua generosa e nobre iniciativa. Parte, e parte pondervel, dessa brava gente no se levantaria; invlidos, exangues, esgotados pela ancilostomase e pela malria; estropiados e arrasados pela molstia de Chagas; corrodos pela sfilis e pela lepra; (...) No carrego as cores ao quadro. isso sem exagero a nossa populao do interior. Uma legio de doentes e de imprestveis (Jornal do Commercio, 1916a).
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Estao da Estrada de Ferro Central do Brasil em Lassance, onde Carlos Chagas realizou, em 1909, a descoberta da doena que leva seu nome
Carlos Chagas observa a menina Rita, um dos primeiros casos diagnosticados da doena de Chagas. Lassance, dcada de 1910
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Dias depois, Miguel Pereira fez novo discurso, desta vez num banquete em homenagem a Chagas. Aqui, sua denncia sobre a calamidade sanitria do interior do pas apareceu como corolrio da louvao feita ao descobridor daquela que se destacava como uma das mais graves causas desta hecatombe. Entre os sentidos desta louvao estava o de desagravo pelas crticas que as concepes de Chagas sobre a caracterizao clnica e a importncia epidemiolgica da tripanossomase vinham recebendo de pesquisadores na Argentina. Em resposta aos que duvidavam daquela entidade mrbida, cuja designao mais conhecida tireoidite parasitria havia sido por ele prprio cunhada, Pereira acentuava a misso social dos homens de cincia que, como Chagas, foram aos sertes e revelaram ali a triste realidade de um Brasil desconhecido, abandonado, doente, que s poderia responder aos clamores patriticos por meio de um exrcito de sombras (Jornal do Commercio, 1916b). Agradecendo a homenagem, Chagas reiterou, enfaticamente, as declaraes do colega, que qualificou como magnfico painel de verdades melanclicas. Defendendo-o dos que condenavam Carlos Chagas em seu como pessimista ou exagerada a imagem do pas como imenso laboratrio no Instituto hospital, apresentou seu prprio testemunho como estudioso Oswaldo Cruz Acervo Casa de Oswaldo Cruz daquela que representava, como vinha afirmando desde 1909, um dos grandes problemas sanitrios do interior do Brasil.
para ele, o Brasil era um Conheo, muito de perto, aqueles aspectos angustiosos imenso hospital de vida dos campos, fotografados na palavra do mestre. Acervo Academia Nacional de Medicina (...) Quanto tripanossomase brasileira, dela vos tenho falado muitas vezes, sempre com o objetivo de beneficiar as extensas zonas do interior do meu pas, devastadas pela mortfera doena. Duvidais das cores negras com que descrevemos seus malefcios? Temos muito prximo a documentao conveniente, que evidencia a maior calamidade de nossos sertes (Chagas, 1935, p. 7-8). O mdico Miguel Pereira:
Esses dois discursos de Miguel Pereira, publicados no Jornal do Commercio (1916 a, b), so considerados pela historiografia como marco de origem do chamado movimento pelo saneamento do Brasil. A campanha reuniu, entre 1916 e 1920, mdicos, cientistas, intelectuais e polticos em torno da ideia de que o atraso do Brasil em face das naes consideradas civilizadas no era resultado do clima tropical
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Banquete no restaurante Assyrius, do Teatro Municipal, em homenagem a Carlos Chagas, que regressava de congresso mdico em Buenos Aires. Nessa ocasio, o mdico Miguel Pereira reforou sua denncia de que o Brasil era um imenso hospital, conforme havia dito em discurso poucos dias antes na Faculdade de Medicina. Rio de Janeiro, out. 1916
FONSECA FILHO, O. da. A Escola de Manguinhos: contribuio para o estudo do desenvolvimento da medicina experimental no Brasil. So Paulo: Revista dos Tribunais, 1974. (Separata do tomo II de Oswaldo Cruz monumenta histrica) Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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ou da composio racial de sua populao, mas dos prejuzos causados pelas endemias rurais produtividade do trabalho e do descaso do Estado com as populaes do interior. Tal diagnstico fundamentado, sobretudo, nos relatos das viagens de pesquisadores do Instituto Oswaldo Cruz ao interior, que atualizavam a denncia de Euclides da Cunha quanto ao isolamento e ao abandono que marcavam os sertes do pas contrapunha-se viso idlica do ambiente rural e de seus habitantes propugnada pela literatura romntica e mesmo pelo discurso mdico. Como movimento poltico, a campanha pelo saneamento expressou-se fundamentalmente na reivindicao de que o Estado brasileiro aumentasse seu poder de interveno no campo da sade pblica. Com grande repercusso na imprensa, nos meios intelectuais e no Congresso Nacional, o movimento, formalmente organizado na Liga Pr-Saneamento do Brasil (criada em 1918 e dirigida por Belisrio Penna), conduziria a uma ampla reforma dos servios sanitrios, com a criao, em janeiro de 1920, do Departamento Nacional de Sade Pblica (DNSP), do qual Chagas foi o primeiro diretor (Hochman, 1998). A concepo de que as doenas que grassavam nos sertes eram o principal obstculo ao progresso econmico e social do pas e construo da nacionalidade foi defendida por Carlos Chagas desde os primeiros estudos sobre a doena que leva seu nome. Segundo o cientista, tratava-se de uma endemia que, por afetar o desenvolvimento
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Belisrio Penna discursa para moradores de Pilares, no Rio de Janeiro
orgnico das populaes rurais desde as primeiras idades, comprometia seriamente o Corte histolgico de progresso do pas. Ao mesmo tempo em que produzia os enunciados mdicos sobre a tecido indicando a tripanossomase americana que, segundo os primeiros estudos, ocasionava distrbios presena do Trypanosoma cruzi, parasito causador da endcrinos, neurolgicos e cardacos (Chagas, 1910) , Chagas a definia como prodoena de Chagas blema social, como doena do Brasil, a representar as mazelas do pas e a cincia Prancha de Castro Silva publicada em artigo de que pretendia resolv-las. O discurso de Pereira viria a conferir a esta ideia de Brasil Gaspar Vianna nas Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, em doente uma nova amplitude, que ia alm dos crculos mdicos e cientficos, fazendo 1911 Acervo Casa de Oswaldo Cruz com que a partir dela se formulasse um programa concreto de interveno e reforma social. Os principais documentos de divulgao das ideias do movimento pelo saneamento rural do pas tiveram um impacto decisivo na trajetria cientfica e social da tripanossomase. Em 1916, a partir de um debate com pesquisadores na Argentina, que questionaram alguns aspectos centrais da
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Trabalho de Carlos Chagas publicado na revista Brazil-Medico anunciando a descoberta da nova doena
Corte histolgico de msculo cardaco. As marcas, inseridas por Carlos Chagas, indicam a presena do T. cruzi.
Prancha de Castro Silva Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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definio clnica da doena (como a correlao com o bcio endmico), Carlos Chagas deu incio a uma importante reviso nos enunciados sobre a nova entidade nosolgica, minimizando a importncia dos distrbios endcrinos, que segundo ele estavam associados ao do Trypanosoma cruzi, e reforando os aspectos cardacos. Entretanto, o movimento poltico que, a partir daquele ano, projetou a doena no debate nacional viria reforar, justamente, um dos principais elementos que Chagas buscava minimizar: o bcio. No discurso sanitarista, este continuaria a ser o selo da doena (expresso cunhada por Miguel Couto em 1910), representando, juntamente com as desordens neurolgicas e cardacas, os efeitos dramticos no apenas da tripanossomase americana, mas da condio mrbida de todos os que pereciam no interior do pas. Um veculo decisivo para propagar esta representao foi o relatrio da expedio cientfica realizada por Arthur Neiva e Belisrio Penna ao nordeste e centro-oeste do pas, publicado nas Memrias do Instituto Oswaldo Cruz de 1916. Alm de cumprir seu objetivo precpuo de mapear a situao nosolgica da regio, a viagem produziu detalhado inventrio do ambiente fsico e social de uma rea inspita e desconhecida do Brasil Central, revelando um quadro de doenas, misria e ausncia do poder pblico (Lima, 2009; S, 2009b).
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Belisrio Penna prestando atendimento mdico sob a sombra de uma jurema. Lages (PI), maio 1912
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Um dos objetivos da viagem, realizada em 1912, era justamente encontrar evidncias que corroborassem a ideia propagada por Chagas da extensa difuso geogrfica da tripanossomase americana. Ao longo do trajeto, Neiva e Penna localizaram diferentes espcies de barbeiros, realizando exames para ver se estavam infectados pelo Trypanosoma cruzi. A presena constante de casas de pau a pique, com paredes barreadas, indicava condies epidemiolgicas propcias para a disseminao da doena transmitida por aqueles insetos. Juntamente com as cafuas e os barbeiros, o papo que, quando a viagem foi feita, era amplamente aceito como principal sinal para o diagnstico clnico da doena de Chagas foi o critrio privilegiado para estimar a presena desta enfermidade. Em Gois, Neiva e Penna (1916) encontraram o maior nmero de evidncias da presena concomitante do bcio e dos barbeiros nos domiclios. As observaes sobre o papo na capital de Gois de onde tal
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condio havia desaparecido com a modernizao das casas, mas permanecia nas habitaes de taipa dos subrbios eram um elemento a reforar a ideia de que a habitao das vilas sertanejas atrasadas (p. 123-124) era o nexo causal entre o bcio e os transmissores da tripanossomase. Esta associao corroborava a etiologia parasitria do bcio proposta por Chagas em 1910, que os autores apresentam, com reservas, como hiptese. Apesar desta cautela, o bcio foi utilizado como sinal primordial a definir a presena da doena de Chagas no percurso da viagem. Foi justamente ao descrever as localidades onde ela foi identificada por meio deste sinal como em Gois, nas quais flagela em propores nem de longe suspeitadas da Nao (p. 117) , que Neiva e Penna extraram
Estgios evolutivos do Trypanosoma cruzi

Pranchas de Castro Silva publicadas em artigo de Chagas nas Memrias do Instituto Oswaldo Cruz em agosto de 1909 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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Espcies de barbeiros, inseto transmissor da doena de Chagas
da tripanossomase todas as suas implicaes como smbolo maior da degradao fsica e social em que viviam as populaes do interior devastadas pelas endemias rurais. As fotografias tiradas ao longo da expedio, focalizando vrios aspectos fsicos e sociais das regies percorridas, constituram um poderoso recurso persuasivo em relao s ideias que os cientistas pretendiam firmar, como o abandono e a misria dos sertanejos. Das 24 fotografias de doentes, 18 eram referidas doena de Chagas, que ocupava centralidade
Desenho de Castro Silva Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
Grupo em Lassance diante de uma casa de pau a pique, habitao tpica das populaes rurais do Brasil construda com paredes de barro e cobertura de capim ou palha. tambm conhecida pelo nome de cafua
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na descrio textual das enfermidades. Firmando, como apontou Stepan (2001), uma certa maneira de ver e reconhecer a doena, praticamente todas essas imagens tinham no papo (que em alguns casos assumia volumes enormes e vinha acompanhado de distrbios neurolgicos) o trao mais saliente. Tais fotografias, na medida em que somavam aos retratos de Lassance rostos provenientes de outra regio do Brasil, corroboravam o objetivo dos cientistas de demonstrar a vasta difuso da doena pelo pas. Com uma repercusso que ultrapassou as fronteiras do campo mdico, num contexto em que ecoava o brado de Miguel Pereira, o relatrio foi evocado como a base documental por excelncia a legitimar as declaraes e reivindicaes da campanha pelo saneamento rural do Brasil, que ganhavam as pginas dos jornais e a tribuna do Congresso (Lima, 2009, S, 2009b). Alm do relatrio Neiva-Penna, outro veculo importante de difuso da imagem pblica da doena de Chagas como bandeira da campanha pelo saneamento rural foram os artigos de Belisrio Penna publicados entre 1916 e 1917 no jornal Correio da Manh e que seriam reunidos no livro Saneamento do Brasil, editado em 1918 como base para a fundao, nesse mesmo ano, da Liga Pr-Saneamento do Brasil. Ainda em 1918, igualmente como coletnea de textos para a imprensa diria, circulou o
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Papudos fotografados durante expedio de Arthur Neiva e Belisrio Penna. Amaro Leite (GO), 1912
NEIVA Arthur & PENNA, Belisrio. Viagem cientfica pelo norte da Bahia, sudoeste de Pernambuco, sul do Piau e de norte a sul de Gois. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 8, n. 3, 1916, p. 74-224 Acervo Casa de Oswaldo Cruz
Capa de Saneamento do Brasil, livro de Belisrio Penna, com dedicatria a Carlos Chagas
livro Problema vital, em que o escritor Monteiro Lobato expressava sua adeso ao iderio sanitarista, sintetizando-o no famoso personagem do Jeca Tatu, como exemplo do impacto das doenas sobre os sertanejos e das possibilidades de sua redeno. Em Saneamento do Brasil, Penna afirmava que o problema econmico do pas residia na necessidade inadivel de curar o homem rural, instru-lo, fix-lo e dar-lhe meios de alimentar-se convenientemente para que possa produzir o que produz um homem de sade normal (Penna, 1918b, p. 51). Este alerta soava particularmente urgente para o estado de Minas Gerais, onde o tema da estagnao econmica preocupava as elites polticas (Dulci, 1999), e que, segundo acentuava o prprio Penna, apesar de constituir o emblema da vocao agrcola do pas, vinha, lamentavelmente, se caracterizando como o estado da doena, flagelado pelas endemias rurais, sobretudo pela doena ali descoberta por Carlos Chagas (Penna, 1918a). Era com o depoimento de quem conhecia pessoalmente a realidade do interior do pas que Penna imprimia representao mdica e social da doena de Chagas, cuja descoberta havia testemunhado em Lassance, grande fora persuasiva e retrica. Nas suas descries, tratava-se do mais temeroso dos flagelos endmicos dos sertes (Penna, 1918b, p. 9), pelas deformidades fsicas e mentais que causava e pelo fato de no ter cura.
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Tal calamidade no se limita a deprimir o fsico e o moral de suas vtimas, lesandolhes rgos essenciais de sade e de vida; ela as deforma em propores fantsticas, inutiliza-as por completo, formando legies de aleijados, cretinos, idiotas, paralticos e papudos (...). Esse o quadro banal nas regies do barbeiro. O dr. Neiva e eu vimos no norte de Gois quadros infernais, que s o grande poeta florentino poderia descrever, criando mais algum ciclo no seu famoso inferno (Penna, 1918b, p. 9-10).
Fotografias de portadores de doena de Chagas publicadas em PENNA, Belisrio. Saneamento do Brasil. Rio de Janeiro: Tip. Revista dos Tribunais, 1918, p. 146 e 146
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A representao da tripanossomase como doena do Brasil se fazia no apenas do ponto de vista do diagnstico dos males da nao, mas das possibilidades de super-los. Penna reiterava as colocaes do prprio Chagas, afirmando que os poderes pblicos, por meio de aes voltadas para a melhoria das habitaes rurais, deveriam combater a tripanossomase e outros problemas das populaes do interior. Ao referir-se ao quadro clnico da doena, Penna realava os distrbios endcrinos e neurolgicos como traos mais concretos do impacto daquela enfermidade que sintetizava uma denncia e um olhar sobre a nao. A incluso, em Saneamento do Brasil, de fotografias de doentes tambm contribua para fixar e realar esses traos. Uma delas focaliza, de frente e de perfil, os rostos de dois portadores de volumosos papos. A outra traz trs indivduos encostados na parede de barro de uma cafua, com pernas e braos atrofiados e com visvel aspecto de deficincia mental. Destacar tais elementos, por sua vez, era fundamental para garantir um dos principais objetivos que, tendo orientado a expedio de 1912, encontrava-se presente tambm no livro de Penna: corroborar a noo de que a tripanossomase era doena disseminada em vastssima regio do Brasil (Penna, 1918b, p. 22). Citando as formulaes feitas por Chagas a este respeito, na abertura do VII Congresso Brasileiro de Medicina e Cirurgia em Belo Horizonte, em 1912 (Chagas, 1912), Penna acentuava: no h nenhum exagero nesses conceitos que vimos Neiva e eu, absolutamente e vastamente confirmados em Gois. (...) H localidades (arraiais) em que ningum do lugar, literalmente, escapa tremenda infeco (Penna, 1918b, p. 144-5). Sem fornecer dado precisos sobre a origem da estimativa, ele asseverava que 15% da populao nacional estaria afetada pela tripanossomase, ou seja, cerca de trs milhes de brasileiros (idem, p. 96, 145). A tese do impacto social da doena de Chagas foi difundida tambm por Monteiro Lobato. Em seu livro Problema vital, editado em 1918, os nmeros apontados por Penna para o cataclisma sanitrio do
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pas ganharam ainda mais destaque, estampados nos ttulos dos artigos em que o escritor abordava as endemias da trindade maldita: dezessete milhes de opilados, dez milhes de impaludados, trs milhes de idiotas e papudos. Lobato recolocava as ideias de Penna a respeito da questo geral do saneamento e tambm da tripanossomase. Com a verve literria, esta ganhava cores ainda mais vibrantes como metfora do Brasil. Ao citar passagem de Saneamento do Brasil na qual Penna relata o ataque, presenciado em Lassance, de vrios barbeiros a uma criana, Lobato complementa: essa criana no uma criana, mas a criana do serto brasileiro... (Lobato, 1956, p. 240). Para sintetizar o cortejo clnico da doena, o escritor proclama, em estilo que combina o trgico e o cmico:
Trs milhes trs milhes! de criaturas atoladas na mais lgubre misria mental e fisiolgica por artes de um barato! (...) Trs milhes de quantidades negativas, incapazes de produzir, roendo, famintas, as sobras da produo alheia o que pior, condenadas ao mau fado de viveiros do parasito letal para que bem assegurada fique a fartura e permanente contaminao dos sadios (Lobato, 1956, p. 241-2).
Corroborando a cida crtica de Penna indiferena dos polticos e literatos quanto s consequncias econmicas deste deperecimento progressivo da populao (idem, p. 242), Lobato prega o fim do poder dos bacharis triatoma bacalaureatus, diz ele, comparando-o, em sua ao vamprica, ao
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A casa do Jeca Tatu antes e depois do saneamento. Monteiro Lobato, entusiasta da campanha sanitarista, expressou, no personagem do Jeca Tatu, portador de ancilostomase, a imagem dos sertanejos doentes e das perspectivas de sua redeno mediante a melhoria de suas condies de sade. Ilustraes publicadas na 2 edio do livro de Belisrio Penna, Saneamento do BrasilI, em 1923
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prprio barbeiro e a sua substituio, nos mais altos cargos da nao, pelos que de fato poderiam redimila: os cientistas. Sobre Manguinhos, ele dizia: A salvao est l. De l tem vindo, vem, e vir a verdade que salva essa verdade cientfica que sai nua de arrebiques do campo do microscpio (idem, p. 244). Tambm em 1918, Carlos Chagas publicou na Revista do Brasil, ento propriedade de Lobato, um artigo em que apresentava seus enunciados gerais sobre a tripanossomase americana. A nfase incidia justamente no aspecto mais propagado pela campanha sanitarista: a importncia econmica da profilaxia rural. Numa frase que seria reproduzida em vrios artigos cientficos e folhetos de divulgao da doena nas dcadas de 1940 e 1950 (quando o tema da profilaxia alcanaria grande projeo), afirmava: O combate tripanossomase americana representa, em nosso pas, um dos problemas sanitrios de maior relevncia, ligado aos mais altos interesses econmicos e ao aperfeioamento progressivo da nossa raa, nas zonas rurais (Chagas, 1918, p. 385). Se os mdicos/cientistas brasileiros vinham, desde o sculo XIX, conquistando legitimidade pblica mediante seu compromisso de responder s questes consideradas de importncia para a sociedade, nesse momento, eles no apenas eram reconhecidos por sua capacidade de apontar tais problemas, mas tambm em suas aspiraes de ocuparem um lugar junto ao Estado, a partir do qual, com autonomia, pudessem ditar os rumos da nao. A mxima projeo assumida por Chagas e pela tripanossomase americana no domnio da poltica, ao mesmo tempo em que expressava e gerava reconhecimento e legitimidade, impunha maior susceptibilidade a crticas, controvrsias e tenses.3 Assim, se por um lado servia de moldura ao brado dos sanitaristas, a doena do Brasil se tornaria o centro de uma intensa polmica, que recuperou as questes cientficas debatidas na Argentina, mas lhes conferiu novos significados e implicaes, referidos ao debate nacionalista da poca. No clebre episdio da polmica na Academia Nacional de Medicina, entre 1922 e 1923, alguns mdicos, capitaneados pelo professor de higiene Afrnio Peixoto, da Faculdade de Medicina, afirmaram que a equivocada associao com o bcio endmico havia levado a um exagero sobre a Afrnio Peixoto (1876-1947), principal difuso da tripanossomase. Segundo eles, opositor de Carlos esta era uma doena rara, restrita regio de Chagas na polmica sobre a tripanossomase sua descoberta, e no um flagelo nacional, americana na Academia como apregoavam Chagas e os partidrios Nacional de Medicina Acervo Academia Nacional de do movimento sanitarista. A viso de um Medicina Brasil doente, alm de exagerada, foi considerada pessimista: poderia trazer o descrdito ao pas e afugentar imigrantes e capitais (Kropf, 2009a, b).
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Academia Nacional de Medicina no antigo prdio do Silogeu Brasileiro, no Rio de Janeiro

Acervo Academia Brasileira de Letras
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Foram questionadas tambm a patogenicidade do Trypanosoma cruzi e a autoria de sua descoberta, que, segundo alguns, caberia no a Chagas, mas a Oswaldo Cruz, por ter sido este ltimo o autor das experincias que permitiram identificar que se tratava de um novo parasito. Com grande repercusso na imprensa, a polmica envolvia questes cientficas e polticas, estas referidas ao intenso debate nacionalista da poca. Foi nutrida tambm por rivalidades e disputas pessoais com Chagas, relativas sua atuao como diretor do Instituto Oswaldo Cruz e do Departamento Nacional de Sade Pblica. O parecer oficial da Academia Nacional de Medicina reiterou os mritos de Chagas e sua autoria na descoberta do Trypanosoma cruzi. Contudo, no se posicionou a respeito das questes da definio clnica e da extenso geogrfica da doena, declarando no possuir condies para tanto. Na conferncia com que encerrou a polmica, em dezembro de 1923, o cientista defendeu suas convices e rebateu com veemncia os que acusavam de antipatritica sua viso do pas. Constituindo um divisor de guas nos estudos sobre a doena e na biografia de seu descobridor (Chagas Filho, 1993), a controvrsia na Academia foi mais uma evidncia de como o caminho de construo dos conhecimentos acerca da doena de Chagas estava entrelaado com o movimento sanitarista da dcada de 1910. Para alm dos contedos estritamente cientficos, a contenda expressou o confronto entre duas posies no debate nacionalista da poca: os que defendiam e os que negavam o diagnstico do Brasil imenso hospital, mas que, de perspectivas opostas, compartilhavam a viso de que a doena de Chagas era o emblema deste olhar sobre a nao.
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A LIGA PR-SANEAMENTO DO BRASIL E A CRIAO DO MINISTRIO DA EDUCAO E SADE

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A Liga Pr-Saneamento do Brasil, criada em 1918 e presidida por Belisrio Penna, tinha como objetivo lutar pela instituio de uma poltica nacional de saneamento. Crtico em relao ao federalismo implantado no Brasil com a Constituio de 1891, o movimento pr-saneamento do Brasil identificava na partilha do poder entre as elites locais um dos grandes entraves soluo dos problemas brasileiros. Para os lderes do movimento, a federao minava a solidariedade e dissolvia os elos da nacionalidade em nome do interesse de oligarquias retrgradas e parasitrias dos recursos nacionais (Hochman, 1998). Na viso de Belisrio Penna, Arthur Neiva, Miguel Pereira e demais lideranas da Liga Pr-Saneamento do Brasil, a precariedade das condies de salubridade e o abandono a que estava submetida boa parte da populao brasileira deviam-se, em ltima anlise, ausncia e inoperncia do poder pblico, que no chamava a si a responsabilidade de zelar pela sade do povo a quem devia servir (Lima & Hochman, 1996).
Belisrio Penna discursa durante sesso comemorativa do primeiro aniversrio da Liga Pr-Saneamento do Brasil. Fundada um ano aps a morte de Oswaldo Cruz, em 11 de fevereiro de 1918, a Liga buscou chamar a ateno das elites para as condies precrias de sade da populao do interior do pas e para a necessidade de investimentos no saneamento dessas reas. Rio de Janeiro, 11 fev. 1919
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Belisrio Penna, primeiro esquerda, e pacientes do posto de profilaxia rural de Guaratiba (RJ), entre 1918 e 1922. O Servio de Profilaxia Rural do Distrito Federal foi criado em maio de 1918, com o objetivo de combater diversas endemias especialmente a malria e a ancilostomase , que grassavam em toda a rea rural do Rio de Janeiro. Atravs da instalao de postos sanitrios, eram prestados os servios de atendimento aos doentes, vacinao, distribuio de medicamentos, realizao de pequenas cirurgias, exames clnicos, propaganda e educao sanitria. Alm disso, com a finalidade de combater os criadouros do mosquito transmissor da malria, os postos realizavam obras de engenharia sanitria, tais como drenagem e aterro de pntanos e lagoas, abertura de valas e canais para escoamento de guas paradas, limpeza, desobstruo e retificao de cursos de rios
No entender da Liga, era urgente a criao de um organismo de cunho nacional que sobrepujasse o pacto federativo ento vigente, de modo a preservar a implementao de programas pblicos de ateno sade das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados. Tal organismo teria como objetivos uniformizar os servios e coordenar as aes de sade em todo o territrio nacional, superando, assim, os limites que restringiam a esfera de interveno da Unio ao Distrito Federal e aos portos (Hochman, 1998). Para esses sanitaristas, as doenas transmissveis, que se alastravam pelo pas, inviabilizavam uma ao descentralizada, comandada ao sabor dos desgnios das oligarquias locais. Nas suas argumentaes em defesa da necessidade de centralizao e coordenao das aes de sade, alguns expoentes do movimento observavam que, mesmo que um estado ou municpio levasse a efeito um plano eficaz de soluo dos problemas verificados em sua rea, seus habitantes ainda continuariam expostos s ameaas provenientes de outras regies vizinhas onde o problema no tivesse recebido a mesma ateno por parte das autoridades (Hochman, 1998).
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Esse tipo de argumentao encontrava forte oposio tanto das autoridades e Obras de engenharia sanitria na periferia do lideranas locais, que temiam perder parcela significativa de seu poder para a Unio, Rio de Janeiro, 10 nov. 1922 quanto daqueles que defendiam a livre determinao e a privacidade como direitos Acervo Casa de Oswaldo Cruz inviolveis que deveriam dirigir a conduta do Estado. Aos opositores da proposta se aliava parte do Legislativo federal, receosa de perder para o Executivo suas prerrogativas de legislar sobre questes nacionais, bem como aqueles que argumentavam que os problemas da sade eram por demais complexos para ficar sob a responsabilidade de um nico rgo (Hamilton, 1993). No obstante a oposio despertada, a ideia da necessidade de coordenao das aes de sade consegue se impor como uma questo relevante na agenda nacional. Na realidade, os sanitaristas alcanaram relativo sucesso na sua pregao em favor de uma maior participao do Estado, no sentido de conferir populao condies de sade e educao como forma de promover o progresso da nao. Suas argumentaes conseguiram deslocar a ateno, antes centrada nas questes raciais, para a necessidade de comprometimento do Estado em reas at ento relegadas a segundo plano. Em meio aos debates em torno da ampliao do poder federal na rea da sade, um evento contribuiu de maneira decisiva para o fortalecimento dos que pregavam a centralizao e o alargamento das atribuies da Unio neste campo: a chegada da gripe espanhola, em 1918. De fato, a presena da epidemia
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no deixava dvidas sobre a necessidade de maior nvel de coordenao e controle Charge alusiva chegada das questes que ultrapassavam a esfera local. da epidemia de gripe espanhola ao pas Ainda assim, o desenlace da polmica levantada pelos sanitaristas no apontou Gazeta de Notcias, n. 270, de imediato para a criao de uma pasta para a Sade. Adotando uma postura 29 set. 1918, p. 1 pragmtica, os sanitaristas acabaram por se contentar com a criao, em 1920, do Acervo Fundao Biblioteca Nacional Departamento Nacional de Sade Pblica, cedendo aos argumentos de que a sade, em razo de seu carter por vezes coercitivo, e da necessidade de intervir de forma rpida em situaes de emergncia, estaria mais bem posicionada, mesmo vendo ampliadas as suas atribuies, se permanecesse como rea integrante do Ministrio da Justia e Negcios Interiores (Hamilton, 1993).
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Apesar de no ter obtido xito imediato na sua luta pela criao de um ministrio para a rea da sade, a movimentao dos integrantes da Liga Pr-Saneamento do Brasil contribuiu de maneira decisiva para incluir esta questo na agenda de discusso do novo papel do Estado no contexto da Revoluo de 1930. Deste modo, logo aps a vitria sobre as oligarquias que comandavam a Repblica Velha, a liderana do movimento revolucionrio instituiu, em meio a uma srie de medidas de interveno nos estados, o Ministrio dos Negcios da Educao e Sade Pblica (decreto n. 19.402, de 14 de novembro de 1930), criado apenas trs dias depois de oficializada a instalao do novo governo.
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Aspectos do centro do Rio de Janeiro durante a epidemia de gripe espanhola O Malho, 26 out. 1918
Acervo Casa de Rui Barbosa
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TEMPOS DE GUERRA: O CAMPANHISMO ENTRA EM CENA

Intimamente associadas atividade econmica, a preveno e o controle de doenas, enquanto aes estatais, se devem, em parte, necessidade de garantir a produo e a circulao de mercadorias. Informadas pelo conhecimento cientfico e pela movimentao poltica do contexto em que se inseriam, tais aes assumiram, ao longo do tempo, configuraes diversificadas, sendo o isolamento e a quarentena exemplos das primeiras formas de prevenir e controlar as manifestaes epidmicas que ameaavam a economia e a vida das populaes. Os avanos possibilitados pela microbiologia inaugurada por Pasteur, e por experincias bem-sucedidas como as de Gorgas4 (em Cuba) e Oswaldo Cruz (no Brasil), permitiram o surgimento de novas formas de combate a um grupo importante de doenas. A percepo de que determinadas enfermidades tinham um agente causal e um vetor que lhes servia de transmissor a exemplo dos trabalhos de Finlay5 sobre o mosquito como vetor da febre amarela permitiu que o Estado ampliasse suas aes para alm dos conhecidos mecanismos de isolamento corriqueiramente utilizados.
Turma de reviso da polcia de focos. Ribeiro Preto (SP), 1935

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Carroa transporta equipamento da turma de expurgo domiciliar do Servio de Malria do Nordeste. Cear, 1940
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Com base nos novos conhecimentos, uma srie de aes foi implementada tendo em vista o combate a doenas especficas, entre elas a febre amarela, a peste bubnica, a varola e a malria. A luta contra esse grupo de molstias assumiu caractersticas de verdadeira campanha militar, em que o Estado procurava quebrar a cadeia de transmisso, ora atacando o seu agente causal por meio de instrumentos como a vacina, ora buscando a destruio do seu vetor, reduzindo ou eliminando, por completo, sua presena no ambiente (Benchimol, 2001). Tendo como objetivo a eliminao de uma enfermidade especfica, as campanhas eram organizadas segundo rgidos padres que seguiam moldes militares. Nelas estavam presentes, alm da ideia de um inimigo a ser combatido, uma estrutura hierarquizada que procurava dar conta de suas tarefas em um territrio previamente delimitado, que na linguagem militar seria qualificado como teatro de operaes. As brigadas sanitrias esquadrinhavam o cenrio de guerra, estendendo suas aes a todos os recantos do territrio a ser conquistado. Terminada a fase de ataque (termo empregado pelos sanitaristas da poca), a rea permanecia por algum tempo sob vigilncia e o grosso do pessoal era desmobilizado ou transferido para outras frentes de batalha (Benchimol, 2001). Essa modalidade de interveno no quadro sanitrio e epidemiolgico de determinada regio marcou profundamente a trajetria da sade pblica nacional, ficando conhecida como modelo campanhista.
O campanhismo como modelo

O campanhismo trazia consigo a ideia de que a mobilizao dirigida para finalidades especficas poderia obter vitrias expressivas contra as doenas que fossem foco de sua ateno. A concentrao de recursos, aliada aos conhecimentos tcnicos e cientficos, era entendida como capaz de promover, ao fim de determinado perodo de tempo, a erradicao ou o controle definitivo da doena a ser atacada. Acalentados pela perspectiva de obter uma vitria sem precedentes, cientistas, governos e organismos internacionais, muitas vezes associados a grandes empresrios, iniciaram esforos para alcanar esses ambicionados objetivos. Nesta perspectiva, o potencial de mobilizao e o bom resultado alcanado por campanhas como as promovidas por Oswaldo Cruz, no Brasil, e por Gorgas, em Cuba, fizeram com que a lgica que as informava servisse de modelo para a organizao de estruturas e programas que tinham como objetivo o controle, e at mesmo a eliminao, de doenas especficas capazes de comprometer o desenvolvimento econmico , caracterizadas, em geral, como endmicas e transmissveis. Seguindo essa linha de raciocnio, instituies como a Fundao Rockfeller, criada em 1913, comeam a perseguir a erradicao de doenas com o intuito de produzir um efeito demonstrao, que no deixasse dvidas quanto ao caminho a ser trilhado. Baseada nessas premissas, a Fundao Rockfeller desfechou,
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Guarda antilarvrio lana verde-paris num foco na vrzea nas proximidades de Aracati (CE), 1940
Expurgo domiciliar com compressor DeVilbis, uma das operaes do Servio de Malria do Nordeste. Cear, 1940
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por exemplo, campanhas de combate febre amarela e malria em diversos pases, contribuindo significativamente para a expanso da estratgia campanhista (Benchimol, 2001). Vrios acordos internacionais foram firmados e diversas instituies criadas ao longo do sculo XX obedecendo lgica campanhista. No Brasil, entre as instituies surgidas nesse contexto, podemos citar: o Servio de Malria do Nordeste, institudo em 1939 e posteriormente transformado em Servio Nacional de Malria (1941); o Servio Nacional de Febre Amarela, de 1940; o Servio Especial de Sade Pblica, criado em 1942, como parte do esforo de guerra dos aliados e mais tarde transformado na Fundao SESP; a Campanha de Erradicao da Varola, instituda no Brasil em 1966 como parte de um programa mundial proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) e pela Organizao PanAmericana de Sade (OPAS) na dcada de 1960, e a Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (SUCAM), criada em 1969. Posto em prtica no incio do sculo XX, o modelo de interveno campanhista vem sendo adotado no combate a diversas doenas e encontra-se presente, por exemplo, na estratgia do dia nacional de vacinao contra a poliomielite, em que alcanou plenamente seus objetivos, eliminando esta enfermidade do territrio nacional.
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Sangria realizada na Fazenda Pedra Negra, uma das atividades de campo empreendidas pela Rockefeller no combate febre amarela. O sangue retirado era levado ao laboratrio para anlise do soro e averiguao de imunidade doena. Varginha (MG), 1937
Cartaz de Exposio sobre o Servio Nacional de Febre Amarela realizada durante a IX Conferncia Sanitria Pan-americana. Rio de Janeiro, [1943]
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Notas
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Esta uma verso modificada do texto publicado originalmente em: Programa Integrado de Doena de Chagas da Fiocruz. Portal Doena de Chagas. Rio de Janeiro: Fundao Oswaldo Cruz, 2007. Disponvel em http://www.fiocruz.br/chagas/cgiwq.exe/sys/ start.htm?sid=57
2 Carlos Chagas tambm descreveu o protozorio que causa a doena (Trypanosoma cruzi) e sua transmisso por um inseto hematfago conhecido popularmente como barbeiro, abundante nas paredes de barro das casas de pau a pique tpicas das populaes pobres nas reas rurais. A tripla descoberta foi enaltecida na poca como um grande feito da cincia nacional. Sobre a descoberta da doena de Chagas, ver: Benchimol e Teixeira (1993), Kropf (2009), Kropf & S (2009). Sobre Carlos Chagas, ver Chagas Filho (1993) e Kropf e Lacerda (2009). Sobre o movimento sanitarista, ver: Castro-Santos (1985), Labra (1985), Lima & Hochman (1996), Hochman (1998) e Lima (1999).
Em fevereiro de 1917, com a morte de Oswaldo Cruz, Chagas assumiu a direo do Instituto Oswaldo Cruz, cargo que ocupou at o seu falecimento, em novembro de 1934. Em 1919 foi nomeado para a Diretoria-Geral de Sade Pblica, que, aps longa discusso no Congresso Nacional e em conformidade com os preceitos do movimento sanitarista, transformou-se, em janeiro de 1920, em Departamento Nacional de Sade Pblica. Chagas foi seu diretor at 1926.
3
Gorgas, mdico militar americano que promoveu, fundamentado nas ideias de Carlos Finlay, o combate ao mosquito como vetor da febre amarela, entre os anos de 1902 e 1903, em Cuba (Medina, 1988).
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Carlos Finlay (1833-1915), mdico cubano, formulou, na ltima dcada do sculo XIX, a hiptese de que o mosquito era o agente de transmisso da febre amarela.
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O sanitarismo e os projetos de nao HOCHMAN, Gilberto. A era do saneamento: as bases da poltica de sade pblica no Brasil. 1. ed. So Paulo: Hucitec; Anpocs, 1998. v. 1. LIMA, Nsia Trindade. Um serto chamado Brasil. Rio de Janeiro: Revan; Iuperj, 1998. ______ e HOCHMAN, Gilberto. Condenado pela raa, absolvido pela medicina: o Brasil descoberto pelo movimento sanitarista da Primeira Repblica. In: MAIO, Marcos Chor e SANTOS, Ricardo V. (Org.). Raa, cincia e sociedade. Rio de Janeiro: Fiocruz; CCBB, 1996. PENNA, B & NEIVA, A. Viajem cientfica pelo norte da Bahia, sudoeste de Pernambuco, sul do Piauh e de norte a sul de Goiaz. Memrias do Instituto Oswaldo Cruz, v. 8, n. 3, p. 74-224, 1916. PEREIRA, M. 1922 O Brasil ainda um imenso hospital discurso pronunciado pelo prof. Miguel Pereira por ocasio do regresso do prof. Aloysio de Castro, da Repblica Argentina, em outubro de 1916. Revista de Medicina, rgo do Centro Acadmico Oswaldo Cruz/ Faculdade de Medicina e Cirurgia de So Paulo, v. 7, n. 21, p. 3-7.Links PONTE, Carlos Fidelis. Mdicos, psicanalistas e loucos: uma contribuio histria da psicanlise no Brasil. Dissertao (Mestrado em Sade Pblica) Escola Nacional de Sade Pblica, Fundao Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 1999.
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Sade pblica e medicina previdenciria: 4 complementares ou excludentes?
Entre a sade pblica e a medicina previdenciria. Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas. Vargas e a Previdncia: entre a ddiva e o direito. A era Vargas (1930-1945). Sade pblica no governo Vargas. A criao do Ministrio da Sade. Entre a sade pblica e a medicina previdenciria. Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas. Vargas e a Previdncia: entre a ddiva e o direito. A era Vargas (1930-1945). Sade pblica no governo Vargas. A criao do Ministrio da Sade. Entre a sade pblica e a medicina previdenciria. Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas. Vargas e a Previdncia: entre a ddiva e o direito. A era Vargas (19301945). Sade pblica no governo Vargas. A criao do Ministrio da Sade. Entre a sade pblica e a medicina previdenCARLOS FIDELIS PONTE ciria. Sade pblica e medicina previJOS ROBERTO FRANCO REIS denciria: trajetrias distintas. Vargas CRISTINA M. O. FONSECA e a Previdncia: entre a ddiva e o direito. A era Vargas (1930-1945). Sade p-
Sade pblica e medicina previdenciria: complementares ou excludentes?
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ENTRE A SADE PBLICA E A MEDICINA PREVIDENCIRIA

No Brasil, os cuidados estatais com a sade pblica foram intensificados no incio do sculo XX, quando, em razo dos problemas acarretados economia cafeeira, o Estado chama a si a responsabilidade pelo combate aos males que travavam o desenvolvimento do setor agroexportador. De acordo com essa lgica, o foco de ateno inicial do Estado foi o ataque s doenas transmissveis, sobretudo aquelas de manifestao epidmica, capazes de ceifar um grande nmero de vidas e comprometer a ordem econmica. Foram elas e no as doenas crnico-degenerativas que primeiro fizeram com que a mquina estatal se modificasse no sentido de incorporar novas atribuies e oferecer novos servios s populaes sob sua jurisdio (Hochman, 1998). A rea da sade pblica constituiu-se como uma das responsabilidades do Estado a partir do combate s doenas infecto-contagiosas. Estudos recentes tm revelado que os embates contra as doenas transmissveis, mais do que simples reas de atuao do poder pblico, esto estreitamente vinculados
Pavilhes do Hospital So Sebastio no Rio de Janeiro, para onde eram removidas as vtimas das doenas infecciosas, sobretudo os pobres que no tinham condies de serem isolados em suas residncias
TORRES, Teophilo. La campagne sanitaire au Brsil. Paris: Socit Generale dImpression, 1913
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Hospital Oswaldo Cruz (atual Instituto de Pesquisa Clnica Evandro Chagas), no Instituto de Manguinhos. Inaugurado em 1918, tornou-se um dos principais centros de referncia do pas no estudo e tratamento da doena de Chagas e de outras doenas endmicas como leishmaniose, febre amarela e malria
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Turma do Servio de Profilaxia da Febre Amarela preparando-se para fumigao com o gs Clyton, usado no combate ao Aedes aegypt em sua forma alada. Juntamente com a varola e a peste bubnica, a febre amarela era uma das principais ameaas sade da populao brasileira no incio do sculo XX. Rio de Janeiro, entre 1903 e 1906
Aedes aegypt, mosquito transmissor da dengue e da febre amarela

Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
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aos processos de formao da nacionalidade e de construo do Estado nacional. Isto porque, alm de historicamente concebidas como parte integrante do funcionamento dos sistemas econmicos, as polticas sociais, nas quais se incluem as questes relativas sade pblica, contriburam para delinear as atribuies, o alcance e o formato do aparelho estatal, configurando-se como elemento importante da formao da identidade e do sentimento de pertencimento que caracterizam a ideia de nacionalidade (Hochman, 1998). Segundo essa concepo, a ameaa comum representada por determinadas doenas, e a necessidade de empenho coletivo para combat-las, possibilitaram a expanso dos elos de interdependncia social e acabaram por se firmar, ao lado de outros fatores igualmente influentes, como elementos essenciais na conformao do Estadonao (idem).
Um terrvel flagello que assola os sertes centraes do Brasil A Imprensa, 6 ago. 1911
A doena Carlos Chagas Correio da Manh, 11 ago. 1911

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Smbolo de um Brasil doente, a doena de Chagas foi utilizada para ilustrar a calamidade sanitria do interior do pas. O combate a essa e outras endemias tornouse um dos principais elementos de construo do Estado nacional no Brasil Como se formam as novas geraes em localidades do interior A Noite, 24 out. 1916
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Assim, as doenas transmissveis assumiram, de incio, posio de relevo na agenda de discusso do Estado, enquanto as doenas crnico-degenerativas ficaram em segundo plano e no mereceram, com raras excees, maiores cuidados por parte das instituies Recursos: Previdncia X Sade governamentais. Entretanto, cabe ressaltar que, embora no tenha Smula, n 46, jun. 1993, p. 5 Desenho: Carlos Xavier (Caco) a princpio atrado a ateno do Estado, esse grupo de doenas foi Acervo Programa Radis, Ensp/ Fiocruz incorporado, a partir da segunda dcada do sculo XX, s reivindicaes dos trabalhadores em prol da instituio de mecanismos de seguridade social, como aposentadorias e penses. A incorporao da ateno sade na agenda de negociaes entre empregados e empregadores gerou arranjos que paulatinamente se configuraram como uma nova vertente da assistncia mdica no Brasil, desta vez associada ao complexo previdencirio que comeava a se constituir. Nessa perspectiva, o que veremos frutificar ao longo de boa parte do sculo XX uma crescente separao entre a rea da sade pblica e o atendimento mdico individualizado propiciado pela medicina previdenciria. A primeira seria financiada pelos recursos do Tesouro Nacional e a segunda, durante longo perodo, pela contribuio de empregados, patres e consumidores. Estes ltimos, cabe ressaltar, participavam da formao dos fundos de seguridade social de maneira indireta e sem direito aos benefcios do sistema, uma vez que as empresas repassavam (e ainda repassam) para os
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Santa Casa de Misericrdia do Rio de Janeiro, c. 1895. As irmandades religiosas cumpriram importante papel na assistncia mdica populao brasileira nas primeiras dcadas do sculo XX
Foto: Marc Ferrez Acervo Instituto Moreira Salles
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custos finais de seus produtos e servios grande parte dos encargos que lhes cabiam enquanto parte constituinte do empreendimento previdencirio. Resultantes de uma concepo que somente reconhecia como pertencentes esfera pblica os problemas individuais que ameaassem o restante da populao ou a ordem econmica e social vigente, essas duas vertentes de desenvolvimento dos servios de ateno sade a sade pblica e a medicina previdenciria vo trilhar caminhos bastante diferentes at serem criadas as bases que atualmente conformam o Sistema nico de Sade em nosso pas (Hamilton, 1993-mimeo). No que concerne ao atendimento individual stricto sensu, verifica-se que durante longo tempo a assistncia mdica ficou sob responsabilidade da iniciativa privada, fosse ela de cunho religioso e filantrpico, ou proporcionada pelas sociedades de auxlio mtuo, muitas vezes tambm ligadas s irmandades, ou, ainda, pela compra direta dos servios ofertados pelos diversos profissionais presentes no mercado da cura. Somente a partir de 1923, com a promulgao da Lei Eloy Chaves, vemos proliferar as Caixas de Aposentadoria e Penses. Vinculadas a grandes empresas, destinavam-se a fornecer servios de assistncia mdica e de seguridade social aos trabalhadores e seus dependentes, em troca de contribuies mensais efetuadas pelos empregados e empregadores. Tais fundos eram geridos formalmente por um colegiado composto por patres e empregados, sendo que a participao dos empregados na gesto dos recursos arrecadados de modo compulsrio era mnima, correspondendo, na maioria das vezes, ao desequilbrio de poder que marcava as posies das classes ali envolvidas (Hamilton, 1993- mimeo). Inicialmente restritas ao mbito das empresas, as Caixas, como veremos com mais detalhes a seguir, transformadas nos Institutos de Aposentadoria e Penses, ampliaram seu raio de ao, organizando-se
O Brasil desigual
Smula, n. 36, nov. 1990, p.1 Desenho: Carlos Xavier (Caco) Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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em torno de categorias profissionais, e passaram a ter uma abrangncia bem maior at serem unificadas com a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social, em 1966 (Batich, 2004). O carter fragmentrio e corporativo da previdncia social, ao vincular a prestao de servios mdicos e assistenciais contribuio trabalhista regulamentada, exclua boa parte da populao brasileira dos benefcios do sistema. Alm disso, a oferta da rede previdenciria de assistncia mdica e social no se estendia a grande parte das zonas rurais do pas, uma vez que essas reas eram fortemente marcadas por relaes trabalhistas bastante precrias do ponto de vista legal (Hamilton & Fonseca, 2003).
Leitos existem, o problema o lucro

Smula, n. 33, fev. 1990, p. 5 Desenho: Carlos Xavier (Caco) Acervo Programa Radis/ Fiocruz
Sade pblica e medicina previdenciria: trajetrias distintas

Cessados os grandes embates que marcaram a atuao de sanitaristas como Oswaldo Cruz, Emlio Ribas e Belisrio Penna, e afastados os perigos mais visveis, a rea de sade pblica concentrou cada vez mais suas aes em regies perifricas ou distantes dos grandes centros urbanos, e apesar de permanecer como rea de interesse do governo federal, viu reduzida sua presena no noticirio, bem como seu poder de presso poltica sobre a estrutura estatal. Por outro lado, na dcada de 1930, a base tributria do Estado brasileiro ainda era pequena para suportar a necessria ampliao de suas atribuies e de seu alcance em termos geogrficos e populacionais. Enquanto isso, o sistema previdencirio, fortemente apoiado pelas foras vitoriosas nos conflitos que derrubaram a Repblica Velha, apresentava-se como autofinancivel, crescendo sua disponibilidade financeira em proporo direta com o aumento do emprego. Alm disso, vale ressaltar que a ateno
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mdica previdenciria, diferentemente da sade pblica, agregava foras polticas considerveis. L estavam presentes os interesses dos sindicatos, de partidos polticos, de empresrios e de toda uma mquina burocrtica constituda para gerir o grande volume de recursos da Previdncia. Pautado por uma lgica corporativa, o debate sobre a promoo da sade no pas passou a ocorrer numa atmosfera em que as aes preventivas de carter coletivo cedem lugar ao atendimento individualizado de cunho curativo (Hamilton, 1993-mimeo). Isto, no entanto, no significa, como veremos mais adiante, que a rea da sade pblica deixou de merecer ateno ou de implementar suas propostas de trabalho. Posteriormente, o avano tecnolgico experimentado pela medicina no ps-guerra aumentou a eficincia dos diagnsticos e das intervenes curativas. Esse aumento de eficincia, que, por sua vez, foi acompanhado da elevao dos custos do aparato necessrio ao exerccio da medicina, reduziu gradativamente a autonomia do mdico como profissional liberal e fomentou, cada vez mais, a presena de grupos empresariais no campo da sade. Desse modo, o consultrio cedeu lugar ao hospital, elevado categoria de centro do sistema. A medicina previdenciria caracterizava-se, assim, como essencialmente hospitalar, curativa e empresarial (Hamilton & Fonseca, 2003). Paralelamente, a celebrao de convnios entre a Previdncia e a iniciativa privada conferiu forte impulso ao setor mdico empresarial, ao mesmo tempo em que se verificou uma drstica reduo dos investimentos estatais na rede pblica, tornada, cada vez mais, ineficiente e distante dos servios relacionados assistncia mdica individualizada. A rede pblica ficou responsvel, quase que exclusivamente, pelo atendimento emergencial e pelos procedimentos de alto custo que no interessavam, a princpio, ao setor privado da medicina (Ponte, 2003).
Dados, n. 20, nov. 1996

Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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VARGAS E A PREVIDNCIA: ENTRE A DDIVA E O DIREITO

Jos Roberto Franco Reis
A carta ao lado, escrita em setembro de 1940 pelo martimo Rogrio da Silva Miranda Jnior, e dirigida ao presidente Getlio Vargas, manifesta uma dura crtica administrao do Instituto de Aposentadoria e Penses dos Martimos (IAPM), que, segundo o autor, nada conhecia da dura labuta dos marinheiros, nem era capaz de compreender os motivos da criao, por Vargas, do IAPM, essa casa dos velhos marinheiros. S isso explicaria a atitude da direo do instituto de no autorizar a sua internao. Como os velhos marinheiros so incondicionalmente amigos de Vargas e sentinelas avanadas do Estado Novo, Rogrio da Silva espera que o presidente, ao tomar cincia do que se passa no IAPM, adote providncias que revertam a sua situao. Embora a carta permita inmeras interpretaes inclusive a que revela a precariedade da assistncia mdica dos institutos , ela trata de um assunto central nas centenas de correspondncias enviadas a Vargas entre 1930 e 1945 que se encontram no Arquivo Nacional: o sistema de previdncia institudo no pas a partir dos anos 30. Implantado ainda na Repblica Velha, o sistema teve inegavelmente um novo impulso durante o primeiro governo Vargas, quando se observa um processo de rompimento com o padro bsico de organizao das antigas Caixas de Aposentadoria e Penses (CAPs), e so criados os Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) a partir de categorias profissionais de mbito nacional. Com efeito, em virtude do decisivo leque de funes que os institutos e caixas desempenhavam na vida das pessoas (moradia, sade, sobrevivncia financeira por aposentadoria ou penso, indenizaes, peclios diversos etc.) ainda que na prtica pudessem apresentar resultados limitados , eles eram vistos como absolutamente importantes, vitais mesmo para os indivduos, levando-
Penso que o Snr. Presidente do Instituto dos Martimos deve ser um senhor que jamais teve contato com os homens do mar, que no conhece de perto os encanecidos servios dos homens do mar, desconhece certamente a somma enorme de sofrimentos e sacrifcios que escondemos com cara alegre, arrastandonos a bordo, na Machina, nas Caldeiras, nos Pores dos Navios e nos Passadios, no ultimo quartel de vida, sem Domingo nem dia Santo, nem noite nem dia, com bom ou mau tempo (...) Elle no sabe que a fome j bateu a porta de muitos martimos, cujas lagrimas V. Excia como Patrono e benfeitor e Amigo dos homens do mar, num regimen de Governo honesto, Moral e dedicado as classes trabalhistas, criou esta suntuoza instituio para enxugar muitas lagrimas e amparar muitas necessidade e matar muita fome as escondidas que a mais negra. No... basta. Exmo. Snro. Presidente, urgente uma reorganizao dos destinos dessa Casa dos Velhos Marinheiros j e j antes que seja tarde demais, precizo ter uma cabea pensante e capaz de dirigir os destinos dessa grandioza obra por V. Excia creada para o amparo dos velhos marinheiros que incondicionalmente so vosso amigo reconhecido e um sentinela avanado do Estado Novo. Certo de V. Excia tomar em considerao minha exposio, espero que em poucos dias receberei ordens dos dirigentes do Instituto, para que seja autorizada a minha operao.
Arquivo Nacional. GCPR, Ministrios Trabalho, processo 22.089, lata 278, 1940
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os a remeterem um grande nmero de cartas tratando de assuntos relacionados ao do Catete aps a derrubada do governo de seu funcionamento. Tudo era motivo para reclamaes: a restituio de contribuies, Washington Lus. Rio de quando, pela legislao, no podiam ser contemplados com penJaneiro, 31 out. 1930 Acervo CPDOC/FGV ses e aposentadorias; a cobrana do financiamento ou construo da casa prpria, o lar-santurio sagrado, como ressalta um misDesenho da sede do sivista; a agilizao do pagamento de aposentadorias e penses, e Instituto de Aposentadoria e Penses dos Bancrios, a ampliao do atendimento mdico; ou mesmo a denncia de casos de m no Rio de Janeiro administrao ou de malversao de verbas. Acervo CPDOC/FGV Segundo boa parte dos estudiosos do tema, essas instituies foram criadas de acordo com a lgica corporativista de relaes de trabalho estabelecida pelo regime Vargas, que estimulava cada sindicato a entrar em contato direto com o Ministrio do Trabalho para reivindicar um sistema de proteo previdenciria mais completo. Assim, cada grupo recebia sua prpria CAP ou IAP, e tambm sua lei especfica, da resultando uma coleo espantosa de leis e normas operacionais e uma variedade de modelos diferentes de proteo e financiamento (Malloy, 1986, p. 76). Embora haja um importante debate sobre o carter inovador ou no das polticas previdencirias do perodo ps-30, o fato que foi entre os anos de 1930 e 1938, como aponta Malloy, que as linhas gerais do sistema de previdncia foram definidas e implementadas, tornando-se parte integrante de uma estratgia maior de poltica estatal iniciada pelo regime Vargas (Malloy 1986, p. 86). A administrao dos IAPs seguia o modelo colegiado da lei de 1923, a chamada Lei Eloy Chaves que estabelecia a criao de uma CAP para cada companhia ferroviria do pas, e apontada como marco introdutrio do sistema de previdncia para o setor privado , porm com o significativo acrscimo de representao direta do Estado em cada um dos institutos. Com efeito, essas instituies seriam dirigidas por um funcionrio executivo (presidente ou diretor), nomeado pelo presidente da Repblica, com a assessoria de uma espcie de colegiado, com representao igual de empregados
Getlio Vargas e correligionrios no Palcio
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e empregadores da categoria, variando entre quatro e oito, ambos indicados pelos respectivos sindicatos. E acrescenta Malloy: o mais importante que os membros dos conselhos e juntas de trabalho eram sempre relacionados por representantes de sindicatos aprovados que se reuniam em assembleia convocada pelo Ministrio do Trabalho, tornando o sistema de previdncia social ligado ao sistema de sindicatos de trabalhadores (Malloy, 1986, p. 77). Os institutos tambm apresentavam inovaes no que diz respeito ao financiamento. Adotavam um modelo tripartite, com contribuio dos trabalhadores, dos patres e tambm da Unio, que de forma direta (e no indireta como no caso das CAPs) devia contribuir com um valor que no podia ser inferior ao dos demais contribuintes (Fleury, 2007). O resultado foi que, se nos sete anos compreendidos entre 1923 e 1930 o nmero de associados ativos (do sistema de previdncia) crescera mais de seis vezes, atingindo a marca de 140.000, de 1930 a 1945 este nmero aumentara quase vinte vezes, chegando ao final do perodo cifra de 2.888.000 associados, de acordo com Oliveira e Teixeira (1986, p. 59). Assim, embora depois de 1930 e at 1954 as CAPs continuassem existindo em grande quantidade, rompeu-se o seu padro bsico de organizao, baseado em um contrato entre patro e empregado sem a participao financeira do Estado, com a criao dos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs) a partir de categorias profissionais de mbito nacional, com forte mediao do poder estatal. Surgem, ento, em 1933, o Instituto de Aposentadoria e Penses
LEI ELOY CHAVES
A Lei Eloy Chaves, nome do deputado por So Paulo que a props, determinava que cada empresa ferroviria do pas criasse um fundo de aposentadoria e penso, uma CAP, sendo apontada como marco inaugural da previdncia no pas. Em 1926 essa determinao se estende a outras categorias, como martimos e porturios. Administrativamente autnomas, as CAPs apresentavam um carter semipblico, pois eram fiscalizadas pelo Conselho de Trabalho e posteriormente pelo Ministrio do Trabalho. Deviam oferecer quatro benefcios bsicos: aposentadoria, penses, cuidados sade (servios mdicos e venda de remdios a preos baixos) e auxlio funeral. Formas anteriores de proteo patrocinadas pelo governo existiam, os chamados montepios, no entanto se restringiam aos funcionrios pblicos (civis e militares) e no exigiam contribuio do segurado, ao contrrio das CAPS dirigidas ao setor privado (Malloy, 1986).
Eloy Chaves, autor da lei que deu origem ao sistema previdencirio brasileiro
Acervo Fundao Antnio-Antonieta Cintra Godinho Disponvel em http://www.faacg.org.br/ pag_eloy.html
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dos Martimos (IAPM) e, em 1934, o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Comercirios (IAPC) e o Instituto de Aposentadoria e Penses dos Bancrios (IAPB). Em 1936 criado o Instituto dos Industririos (IAPI), e em 1938 so reorganizadas algumas caixas que do origem ao Instituto de Aposentadoria e Penses dos Estivadores (IAPE) e ao Instituto de Aposentadoria e Penses dos Trabalhadores em Transportes e Cargas (IAPTEC). Ainda em 1938, englobando os funcionrios pblicos federais, estrutura-se o Instituto de Previdncia e Assistncia dos Servidores do Estado (IPASE), que, na verdade, resultava da fuso de vrias instituies menores (Oliveira e Teixeira, 1986, p. 69-72; Malloy, 1986). De acordo com o minucioso trabalho de pesquisa desenvolvido por Oliveira e Teixeira (1986), apoiado na legislao previdenciria, a administrao financeira dos institutos, baseada no regime de capitalizao, seguia uma orientao contencionista, ou seja, de restrio na concesso de benefcios e servios como forma de reduzir as despesas das instituies de previdncia. Entretanto, at 1935 (data em que foi sufocada a tentativa de insurreio comunista), tal orientao sofreu vivo questionamento de sindicatos e trabalhadores, com greves que s vezes continham reivindicaes explicitamente relacionadas aos itens previdencirios o que para os autores explica as idas e vindas nas medidas restritivas da legislao, assim como sua heterogeneidade entre as diferentes instituies. Acompanhando a periodizao tradicional sobre as formas de luta poltica dos trabalhadores, afirmam que, depois dessa data, 1935, a lgica contencionista, fundamentada cada vez mais em argumentos tcnicos e atuariais, o fetiche da tcnica, deixou de sofrer qualquer resistncia por parte dos trabalhadores e encontrou o campo
Conjunto residencial do IAPI em Belo Horizonte, na dcada de 1940

Disponvel em http:// bhnostalgia.blogspot.com/2009/ 02/conjunto-iapi-o-conjuntodo-instituto.html
Primeira pgina da Consolidao das Leis do Trabalho (CLT), com as assinaturas do presidente Getlio Vargas e do ministro do Trabalho, Alexandre Marcondes Filho. Criada em 1943, a CLT ajudou a consolidar a popularidade de Vargas entre os trabalhadores urbanos no pas
Acervo Arquivo Nacional
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completamente livre para prosperar, pelo motivo muito simples de que estes tiveram suas vozes amordaadas:
(...) no clima ainda relativamente aberto dos anos 30-35, desenvolvia-se um debate de carter poltico sobre as questes previdencirias (...). s intenes do Estado de restringir as despesas contrapunham-se os segurados, em defesa de seus interesses. E desse choque resultavam as marchas e contramarchas do processo (...). Mas os anos 1935-37, momento de corte radical na forma das relaes entre o primeiro governo de Vargas e as classes trabalhadoras, interferiram tambm nessa situao. (...) Desaparece, ento, neste processo [de endurecimento poltico do regime] toda a possibilidade de continuao da resistncia organizada dos segurados s medidas de natureza contencionista na Previdncia Social que prosseguem, agora sem empecilhos (Oliveira e Teixeira, 1986).
No entanto, salientam os autores que, embora no fosse mais possvel uma resistncia aberta s polticas do regime depois de 1935, dadas as suas caractersticas ferrenhamente autoritrias, ainda era necessrio justificar as medidas contencionistas, de restrio dos servios e benefcios previdencirios, j que o governo Vargas precisava e desejava ampliar sua base poltica junto aos trabalhadores urbanos. Desse modo, no resta dvida de que houve reorientaes e mudanas nas formas de estruturao da luta por direitos previdencirios, visto que o caminho da greve e do enfrentamento mais aberto deixou incontestavelmente de ser uma possibilidade inscrita no horizonte poltico brasileiro. Isto no quer dizer que essa tenha sido uma era de apatia e de pleno domnio e realizao das intenes do Estado. Acreditamos que, diante das condies concretas impostas pela ditadura varguista, buscou-se o caminho possvel de negociao, por meio do estreitamento das relaes diretas e pessoalizadas com os agentes do Estado, notadamente com Getlio Vargas, tendo em vista sua poltica de aproximao e cooptao dos trabalhadores visando popularizao da sua imagem (Reis, 2008). Assim, mesmo sob o domnio da ditadura, era preciso lidar com a insatisfao evidente dos segurados diante do conhecimento notrio de que o sistema acumulara altos recursos financeiros. Nesse caso, o fetiche da tcnica, de uma lgica de seguro social ancorada em princpios exclusivamente atuariais, objetivos e indiscutveis, tornou-se a justificativa dominante. Entretanto, os trabalhadores pro-
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curavam contrapor ao argumento tecnicista a natureza poltica do sistema de previdncia, criado para atend-los e ampar-los, como no caso da carta escrita a Vargas pelo ferrovirio Pedro Vieira Pinto, para demonstrar sua total contrariedade com o decreto-lei 2.474, de agosto de 1940, que institua o limite de 60 anos de idade para a concesso de aposentadoria ordinria pelos institutos e caixas de previdncia. Como se procurasse alertar o presidente para a importncia dos benefcios previdencirios na configurao das polticas de cooptao do regime, o ferrovirio chama a ateno para o aspecto poltico central do sistema na construo do Estado benefactor e na difuso da imagem protetora de Vargas, denunciando os promotores da medida como inimigos do presidente, que ludibriavam a sua boa-f, arrastando-o ao dio de tanta gente e pondo em risco sua credibilidade junto aos trabalhadores. De fato, o ferrovirio no poupa palavras ao criticar tal medida, que parece ter realmente gerado muita insatisfao entre os trabalhadores, sobretudo entre os ferrovirios, porquanto foi motivo de envio de diversos telegramas e cartas de sindicatos e de remetentes individuais com reclamaes (Reis, 2007).
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Vargas fala ao povo da sacada do Palcio do Trabalho durante comemorao do Primeiro de Maio. Rio de Janeiro, 1939
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Na literatura que trata do tema, consensual a viso de que no havia uniformidade, entre os institutos, no oferecimento dos benefcios aos seus associados. Sendo assim, cada um deles apresentava separadamente uma cesta especfica de benefcios e servios, com exigncias e critrios de concesso diferenciados, tornando-os mais ou menos atraentes e, como salienta Vianna, robustecendo o corporativismo do mundo sindical, pois as possibilidades de dispor de hospital prprio, obter crdito subsidiado para compra de moradia ou conseguir melhores penses e aposentadorias apareciam como conquista da categoria (Vianna, 2000, p. 141). Isso se devia ao sistema particular de relaes de trabalho institudo pelo regime varguista, que, como j dissemos, estimulava cada sindicato a entrar em relaes diretas com o Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, buscando a efetivao ou o cumprimento de um direito. O resultado disso, segundo Vianna, que se instalou uma verdadeira competio entre as diversas categorias profissionais pertencentes aos diferentes institutos, na luta por um sistema de proteo previdenciria mais abrangente. Competio estimulada pelo Estado, que, com a prerrogativa de distribuir benefcios e servios, estratificava, sob seu controle, a clientela previdenciria, tornando-a prisioneira das mediaes corporativas interpostas barganha poltica e incapacitando-a para uma atuao reivindicatria mais consistente com objetivo de alcanar melhorias no sistema (idem). possvel que na prtica as coisas no tenham se passado bem assim, no sentido de um controle pleno desse processo por parte do sistema de poder varguista e de uma desmobilizao e incapacidade de reivindicao consistente por parte dos trabalhadores. A literatura mais recente sobre os anos Vargas tem enfatizado que, mesmo no perodo duro e repressivo do Estado Novo, brechas e possibilidades de atuao poltica existiram, porquanto as formas de cooptao do sistema de relaes de trabalho de base corporativa do varguismo implicavam, em alguma medida, uma via de mo dupla, tendo em vista a necessidade de se criar uma audincia operria para o regime, mais especificamente para Vargas, o que propiciava que os trabalhadores de algum modo apresentassem suas exigncias e se fizessem ouvir. Com efeito, diante da crescente importncia atribuda por trabalhadores e sindicatos ao sistema de previdncia organizado pelo Estado, parece correto anotar sua fora potencial como instrumento de construo de alianas e adeses, extremamente eficiente na disseminao da imagem protetora de Vargas e de seu governo e, por este motivo, fundamental para as polticas de seduo do regime. Entretanto, para que isso funcionasse, era preciso negociar com os trabalhadores, reconhec-los como interlocutores, num jogo de mo dupla em que estes no faziam apenas o papel de bigornas, na qual o martelo [do Estado] bate em seu ritmo inexorvel, mas, bem ou mal, emprestavam de alguma forma sua voz (Ignatieff, 1987, p. 185-193). Com isto queremos apenas sugerir que se observe o projeto de gesto controlada do social de Vargas ancorado na represso, na propaganda, na tutela sindical e na concesso de uma ampla legislao social e trabalhista de uma perspectiva mais complexa, tecida por trocas mltiplas, ainda que com recursos de poder flagrantemente desiguais (no podemos esquecer que se tratava abertamente de uma ditadura, que reprimia sem freios o sindicalismo mais autnomo e combativo e punha limites claros s formas de ao e de enfrentamento poltico). Nesse caso, o que alguns estudos tm apontado (Reis, 2007) a vigncia de um tipo de ao poltica na qual se busca, dentro da lei e da ordem, ou seja, nos quadros concretos do autoritarismo estadonovista, negociar com o Estado o atendimento e a constante ampliao de direitos, afinal, na perspectiva ideolgica de criar um pblico operrio para si, o regime se apresentava como voltado defesa e proteo dos trabalhadores. E entre esses direitos incluem-se, de
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modo muito significativo, os previdencirios, cada vez mais observados como parte significativa da ampla obra de legislao social e trabalhista outorgada pelo regime aos trabalhadores, e que por isso mesmo lhes pertence, faz parte das suas prioridades sociais. Assim, ainda que o sistema de previdncia do ps-30 fizesse parte da estratgia de cooptao do regime e fosse apresentado como mais uma ddiva ou outorga getulista, gerava um forte sentimento nos indivduos de que esses rgos de previdncia haviam sido criados para lhes servir e oferecer proteo, sinalizando para um importante sentido de reconhecimento de direitos, ainda que ambiguamente amalgamado com a frmula retrica da benesse getulista, possibilitando, mediante um processo de reelaborao por parte dos trabalhadores, que fosse transformado em patrimnio de suas vivncias histricas (Gomes, 1999, p. 57). Basta ver, como exemplo, que o Sindicato dos Bancrios, em suas publicaes, acentuava sempre o fato de que a criao do IAPB fora fruto de longa e tenaz campanha, no sendo ddiva do regime, mas conquista da greve de 1934, que [a] arrancou do governo, e por isso mesmo pertence aos bancrios e por eles deve ser administrado (apud Hochman, 1992, p. 113-123). Como quer que seja, o fato que o modelo corporativo do sistema de previdncia criado no primeiro governo Vargas, com todas as suas contradies, permaneceu intacto no perodo democrtico de 1945 a 1964, ganhando inclusive flego novo no sentido de acentuar a heterogeneidade dos benefcios na esteira de presses e acordos polticos particularizados pelo corporativismo sindical (Vianna, 2000, p. 142). Entretanto, avanos importantes podem ser observados, na medida em que o sistema previdencirio se torna cada vez mais decisivo nas negociaes sindicais e nas disputas poltico-partidrias do perodo, com ganhos de autonomizao que ultrapassam, na prtica, os dispositivos reguladores institudos no Estado Novo, em consonncia com o clima democrtico e o crescimento da movimentao social e poltica dos trabalhadores brasileiros entre 1945 e 1964.
Manifestao em frente sede do jornal A Gazeta, em So Paulo, durante a primeira greve nacional dos bancrios, em julho de 1934. Entre outras reivindicaes, o movimento pleiteava a instituio da aposentadoria aos 30 anos de servio e 50 de idade e a criao de uma caixa nica de aposentadoria e penses para a categoria
Acervo Sindicato dos Bancrios de So Paulo Disponvel em http://www.spbancarios.com.br/ historia.asp
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Trabalhador rural brasileiro: a rede de previdncia social demoraria a chegar ao campo

Acervo
O efeito disso foi uma ampliao significativa nas despesas dos institutos, que abandonam, ao longo desse perodo, a lgica da CPDOC/FGV capitalizao e adotam o regime de repartio financeira,1 decorrncia do aumento expressivo do nmero de filiados, do amadurecimento do sistema (pessoas comeam cada vez mais a se aposentar e a fazer uso dos servios), mas tambm de mudanas que diversificaram e incrementaram os planos de benefcios e servios. A assistncia mdica, por exemplo, que at 1945, lembra Vianna, permanecera acessvel a poucos trabalhadores, entendida como um fim secundrio do Instituto, no caso do IAPI, e proporcionada apenas quando houvesse disponibilidade de recursos, mediante contribuio suplementar2 (Vianna, 2000, p. 141), amplia seus servios, com a criao do Servio de Assistncia Domiciliar de Urgncia da Previdncia Social (SAMDU), em 1949, e do Servio de Assistncia Mdica da Previdncia Social (SAMPS), em 1955, custeados pelos saldos oramentrios dos institutos, mas controlados pelo Ministrio do Trabalho (Vianna, 2000, p. 159). Alm disso, muitos institutos ampliam sua rede prpria de hospitais e ambulatrios, processo interrompido no perodo anterior, quando a prtica comum passara a ser a compra de servios de terceiros, por meio de convnios ou contratos com hospitais e clnicas privadas, e com profissionais autnomos, estabelecendo uma nova modalidade de prestao de servios mdicos. De qualquer modo, o fato que apesar do crescimento da importncia dos institutos e de todas as mudanas operadas no seu funcionamento, na esteira da ampla mobilizao social e poltica do perodo, eles continuam marcados por grandes problemas. Em vez de incrementar sua participao financeira, como se esperava, a Unio cada vez mais aumentava sua dvida com o sistema. Os empregadores constantemente atrasavam sua contribuio, transferindo-a, ademais, para o consumidor, na medida em que esta no era deduzida do seu lucro, mas vinha do aumento que o empresariado lanava nos preos dos produtos. O resultado financeiro final disso que o sistema, a partir dos anos 1960, se torna deficitrio (Fleury, 2007, p. 94). Quanto concesso de servios e benefcios, as discrepncias entre os institutos permanecem como uma caracterstica, na estreita dependncia da maior ou menor capacidade de mobilizao e
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CIDADANIA REGULADA
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presso poltica de uma dada categoria de trabalhadores junto ao aparelho de Estado. Alm disso, a oferta de benefcios continua restrita aos indivduos inseridos formalmente no mercado de trabalho, o que lhes facultava o ingresso em algum IAP especfico, nos marcos da chamada cidadania regulada. A numerosa populao mais pobre, fora do mercado formal de trabalho, portanto excluda do sistema de previdncia, continuou a contar apenas com servios para indigentes proporcionados pelas prefeituras, governos estaduais e entidades filantrpicas, com ntido carter assistencialista, endereados aos indivduos destitudos de qualquer direito (Vianna, 2000, p. 160). Alm disso, o imenso contingente de trabalhadores rurais continuou desprezado, sem nenhuma forma de ateno previdenciria.3 A incluso parcial da massa de pobres no sistema de proteo previdenciria s ocorreu depois de 1964, com a centralizao autoritria do regime militar, e ao preo da eliminao da influncia popular, antes crescente, do expurgo dos dispositivos de interao com o poder, que permitiam ao corporativismo canalizar as demandas dos trabalhadores (Vianna, 2000, p. 142). Com efeito, a unificao previdenciria de 1966, que cria o Instituto Nacional de Previdncia Social (INPS),4 atravs da juno de todos os IAPs, exceo do IPASE, que torna possvel a incluso dos trabalhadores rurais, por meio do Prorural/Funrural (1971), dos empregados domsticos (lei 5.899, de 11/12/1972) e dos trabalhadores autnomos (lei 5.890, de 8/6/1973). Como salienta Vianna, a cobertura previdenciria se universaliza sob um ordenamento poltico fechado, repressor das demandas sociais e que, ao invs de hierarquizar a cidadania, a nivela num estatuto inferior (idem). Mas aqui comea uma outra histria...
A cidadania regulada vigente no Brasil a partir de 30, de acordo com Santos, caracteriza um modelo de cidadania que se define pela insero dos indivduos em alguma ocupao reconhecida e definida em lei, no se referindo, pois, a um cdigo de valores polticos em que ser membro da comunidade seria suficiente, o que tornava a carteira de trabalho mais do que uma evidncia trabalhista um atestado de pertencimento cvico: a cidadania est embutida na profisso e os direitos do cidado restringem-se aos direitos
A era Vargas (1930-1945)

A era Vargas compreende o governo do poltico gacho Getlio Dornelles Vargas, que se inicia em 1930 e termina em 1945, e se divide em trs perodos distintos: governo provisrio (1930-1934), governo constitucional (1934-1937) e Estado Novo (1937-1945). No primeiro, Getlio Vargas, candidato da Aliana Liberal chapa de oposio que reunia setores das classes mdias e grupos oligrquicos dissidentes de Minas Gerais, Rio Grande do Sul e de alguns estados do Nordeste , aps ser derrotado nas eleies para
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do lugar que ocupa no processo produtivo, tal como reconhecido por lei. Tornam-se pr-cidados, assim, todos aqueles cuja ocupao a lei desconhece. A consequncia imediata deste ponto clara: seriam pr-cidados todos os trabalhadores da rea rural, que fazem parte ativa do processo produtivo e, no obstante, desempenham ocupaes difusas, para efeito legal; assim como seriam prcidados os trabalhadores urbanos em igual condio, isto , cujas ocupaes no tenham sido reguladas por lei (...) a regulamentao das profisses, a carteira profissional e o sindicato pblico definem, assim, os trs parmetros no interior dos quais passa a se definir a cidadania (Santos, 1989, p. 74-75). Em que pese a engenhosidade da formulao, aceita por grande parte dos estudiosos que tratam da questo social no Brasil, e por isso j clssica, a pergunta que se pode fazer a seguinte: em qual experincia histrica a cidadania, seja em sua vertente civil, poltica ou social, prescindiu de regulaes estatais legalmente sancionadas? (Reis, 2000). Ademais, preciso lembrar que, no plano dos direitos sociais, em boa parte dos pases europeus o processo de sua universalizao se estabeleceu apenas no ps-guerra e em grande nmero destes pases, at meados do sculo XX, a distribuio de direitos sociais entre o campo e a cidade foi bastante desigual (Sorj, 2004). Afora isto, e voltando anlise da realidade brasileira, a pergunta a ser feita : qual a garantia de que nas lutas concretas da histria os trabalhadores tenham se mantido nos limites da cidadania do trabalho pretendida pelo governo, de forma que os planos estatais de uma cidadania regulada, geradora de lealdade e gratido, tenham se afirmado plenamente? Jos Roberto Franco Reis
a presidncia da Repblica pelo representante das foras polticas de So Paulo, Manifestao popular da Jlio Prestes, assume o poder atravs de um movimento armado. A Revoluo de 30, Aliana Liberal no centro como ficou conhecido esse movimento, derruba o governo do paulista Washington do Rio de Janeiro, em setembro de 1929 Lus e pe fim chamada Repblica Velha ou Repblica Oligrquica. No segundo Acervo CPDOC/FGV perodo, aps o processo constituinte de 1933 e a promulgao da Constituio da resultante em julho de 1934, Getlio Vargas se torna presidente constitudo de modo legal, eleito, excepcionalmente, de forma indireta pela prpria Assembleia. No entanto, em novembro de 1937, quando a campanha da sucesso presidencial j estava nas ruas, Getlio, com o apoio da cpula militar e se valendo de um clima fabricado de anticomunismo, aps o levante comunista fracassado de 1935, promove um golpe que implanta o Estado Novo. Na mesma data da sua implantao, o Congresso Nacional fechado, os partido polticos so extintos e outorgada uma nova Constituio ao pas, redigida por Francisco Campos. O Estado Novo se caracteriza politicamente como uma ditadura pessoal, organizada por meio de um Estado centralizado e forte. Ideologicamente afinado com o fascismo em particular na defesa de um Estado tutor da sociedade, na crtica democracia parlamentar, pluralidade partidria e representao autnoma de interesses , deste se diferenciava pela inexistncia de um partido nico de massas mobilizadas
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e enquadradas como sua base de apoio. Adotou o corporativismo como doutrina oficial do regime, sendo polmico o alcance efetivo desta doutrina na sua prtica poltica, social e econmica. Durou at 29 de outubro de 1945, quando ocorreu a deposio de Getlio Vargas (Dicionrio histrico-biogrfico brasileiro ps-1930, p. 2.037-44). A historiografia dedicada a era Vargas em geral reconhece este ltimo perodo como fundamental na produo do chamado mito Vargas, sobretudo por intermdio do Departamento de Imprensa e Propaganda (DIP), criado em 1939 com a atribuio de controlar e censurar os meios de comunicao, mas tambm de divulgar a imagem e os projetos do regime no qual Getlio Vargas ocupava inegavelmente o lugar de personagem central. Assim, uma cuidadosa rede de divulgao do projeto poltico estadonovista e da figura de Vargas era alimentada por esse rgo, mediante controle e utilizao dos meios de comunicao como a imprensa, o rdio, o cinema e tambm o teatro, a literatura, a msica e at o cordel. No entanto, desde o incio da era Vargas so estabelecidas polticas pblicas que procuram atingir o cotidiano das classes trabalhadoras, de modo a criar uma audincia operria para o regime e ao mesmo tempo promover a imagem de Vargas, responsabilizando-o pessoalmente pela grande obra antecipatria do direito social brasileiro embora no restem dvidas de que durante o Estado Novo esse processo se intensifique (Gomes, 1988, p. 66). Basta citar a fundao, logo em 1930, do Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, conhecido como Ministrio da Revoluo, e a implementao de diversas medidas que regulavam as condies de trabalho, como a criao da carteira de trabalho, registro profissional e prova documental para fins de controle e obteno de direitos, e das juntas de conciliao e julgamento para tratar de dissdios individuais e coletivos; a proibio do trabalho de menores de 14 anos; a jornada de oito horas para trabalhadores da indstria e do comrcio; a regulamentao do trabalho feminino etc., para nos atermos apenas s que foram implementadas em 1932. Alm disso, diversos institutos de previdncia, os IAPs, foram criados antes da implantao do Estado Novo.
Incndio do jornal governista A Noite, no Rio de Janeiro, por ocasio da Revoluo de 1930
Acervo CPDOC/FGV
Estudantes reunidos na escadaria do palcio Tiradentes para celebrar o aniversrio de Getlio Vargas. Rio de Janeiro, 19 abr. 1942
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Assim, pode-se dizer que desde o incio da era Vargas, embora isso se intensifique no Estado Novo, um ponto chave das estratgias de afirmao ideolgica do regime era aquele que colocava Getlio no lugar especial de ser predestinado, providencial, capaz de surpreende[r] na fase nascente as aspiraes e tendncias populares (fala do ministro do Trabalho, Marcondes Filho, apud Paranhos, 1999, p. 143). Vale dizer, no lugar de presidente pai dos pobres, grande doador das leis sociais, a chamada ideologia da outorga, que apresentava a legislao Texto de apresentao das antigas carteiras de trabalhista do perodo no como uma conquista dos trabalhadores, mas como uma trabalho brasileiras. ddiva do governante. Assinado pelo ministro Alexandre Marcondes Filho, No plano sindical, estabeleceu-se o corporativismo, com a lei de sindicalizao de acompanhou o documento at 1988 maro de 1931(decreto n. 19.770) que consagrava um modelo de organizao em Acervo particular que os sindicatos eram definidos como rgos consultivos e tcnicos de colaborao entre as classes mediadas pelo Estado, e no como rgos de representao de interesses de patres e operrios. Alm disso, tinham de ser reconhecidos oficialmente pelo recm-criado Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio, do contrrio seus filiados no receberiam diversos benefcios e vantagens (como, por exemplo, direito a frias e acesso legislao previdenciria), o que implicava o cumprimento de uma srie de exigncias estabelecidas pelo ministrio, que ademais podia intervir nos sindicatos, caso suspeitasse de irregularidades. Embora tenha sofrido alteraes com a lei de sindicalizao de 1934, o carter corporativista da legislao sindical foi reforado no seu sentido geral com a lei de 1939 e mantido em seus aspectos centrais com a Assembleia Constituinte de 1946, no contexto da redemocratizao do pas. Alguns estudiosos, entretanto, entendem a era Vargas no como o perodo histrico de um governante, Getlio Vargas (que ademais retorna ao poder em 1950, pelo voto popular, Panfleto da Aliana terminando seu mandato de forma trgica Nacional Libertadora convocando para comcio em 1954, quando, diante de uma sria crise em celebrao ao poltica, se suicida), mas sim como um aniversrio do movimento tenentista. Rio de Janeiro, modelo de desenvolvimento calcado na subsjun. 1935 tituio de importaes, no investimento Acervo Arquivo Nacional/ Fundo Salgado Filho pblico em setores estratgicos da economia e no intervencionismo estatal como forma de regulao societria (que combinava possibilidades de mobilizao com represso policial e controle) e busca de modernizao do pas. Uma tradio, para o bem ou para o mal, associada a um programa nacional-estatista e desenvolvimentista, que teria se iniciado em 1930 e se encerrado com o golpe civil-militar de 1964.
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O MOVIMENTO DE 1935 E O ENDURECIMENTO DO REGIME
Em 30 de maro de 1935 foi lanada a Aliana Nacional Libertadora (ANL), um movimento de massa antifascista que reunia comunistas, tenentes de esquerda, socialistas e democratas em geral. Possua um programa nacionalista, de combate ao capital estrangeiro e defesa da reforma agrria, pregando a constituio de um governo popular e democrtico (contra o fascismo, representado no Brasil pelos integralistas). A ANL teve um crescimento bastante rpido, formando em trs meses mais de mil e quinhentos ncleos em todo o Brasil, com comcios que atraam grande nmero de pessoas e discursos de oposio ao governo Vargas, que identificava como aliado do imperialismo. Diante desse crescimento e de certa radicalizao discursiva, o governo Vargas que desde o comeo no via a ANL com bons olhos e j a vinha reprimindo se aproveita de um discurso de Lus Carlos Prestes (presidente de honra da instituio), pregando a derrubada do regime e o estabelecimento de um governo popular, nacional e revolucionrio, para determinar o fechamento da instituio em julho de 1935. No mesmo ano, o Partido Comunista Brasileiro (PCB), liderado por Lus Carlos Prestes, inicia preparativos para um movimento insurrecional, que ocorre primeiramente na cidade de Natal, onde chega a tomar o poder por quatro dias, seguindo depois para Recife e Rio de Janeiro, onde ocorrem confrontos entre as foras rebeldes e as do governo. Da mesma forma que nos levantes tenentistas, a ao se restringiu ao plano militar, com a tentativa de tomada de quartis, sem maior envolvimento popular. O resultado foi o fracasso do levante, rapidamente dominado pelas foras governamentais. Vargas se aproveita bem da insurreio e, sob pretexto do perigo comunista internacional, d incio a forte escalada repressiva e autoritria, que resulta, dois anos depois, na implantao da ditadura do Estado Novo.
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Bilhete assinando por Lus Carlos Prestes determinando o incio do levante de 1935 em Minas Gerais. 29 nov. 1935
Terceiro Regimento de Infantaria, na Praia Vermelha, em chamas, durante o levante de 1935. Rio de Janeiro, 28 nov. 1935
Acervo Arquivo Nacional/ Fundo Correio da Manh
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SADE PBLICA NO GOVERNO VARGAS

Cristina M. O. Fonseca
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Durante o primeiro governo de Getlio Vargas (1930-1945), constituiu-se um amplo arcabouo institucional no mbito da sade pblica que consolidou as bases do sistema pblico de sade no Brasil e nos legou heranas que perduram at os dias de hoje. Esse abrangente complexo institucional foi formado a partir da separao das atribuies de dois ministrios criados ainda em fins de 1930: o Ministrio da Educao e Sade Pblica (MESP) e o Ministrio do Trabalho, Indstria e Comrcio (MTIC). Nesse ltimo estabeleceu-se o arcabouo jurdico e material da assistncia mdica individual previdenciria, que com o passar dos anos se tornaria uma das principais referncias para a prestao de servios pblicos de sade. No MESP, atrelada educao, ficou a sade pblica, ou melhor, tudo o que dissesse respeito sade da populao e que no se encontrasse na rea de abrangncia da medicina previdenciria. As divergncias sobre o futuro do pas, que marcaram o cenrio nacional no imediato ps-30, repercutiriam tambm no recm-criado MESP. O formato institucional a ele atribudo deveria obviamente ser compatvel com o projeto poltico vitorioso. Porm, tal como os debates que ocorriam na esfera poltica nacional, os primeiros anos do ministrio se caracterizaram pela indefinio e inconstncia de propostas e projetos. Uma das evidncias dessa indefinio encontra-se na alternncia de ministros frente do rgo, que em seus quatro primeiros anos foi conduzido sucessivamente por Francisco Campos, Belisrio Pena e Washington Pires.5 Este quadro de instabilidade e substituies no cargo ministerial mudou substantivamente a partir de julho de 1934, quando Gustavo Capanema tomou posse como novo gestor da rea de educao e sade e inaugurou uma nova fase na histria institucional da sade no pas. Permanecendo no cargo at o final do primeiro governo Vargas, em 1945, Capanema implementar reformas importantes, consolidando uma nova estrutura administrativa para a sade pblica que perdurar, com poucas alteraes, at a criao, em 1953, do Ministrio da Sade. Quando foi criado, em 1930, o MESP atuaria como um instrumento burocrtico cujo propsito era consolidar uma estrutura de servios em todas as regies do Brasil, prestando atendimento inclusive rea rural excluda do raio de ao dos organismos previdencirios e a uma grande parcela da populao, diversa e dispersa por todo o pas. A estratgia de reforar uma organizao burocrtica com atuao nacional no s se adequava aos interesses polticos do governo federal em sua relao com os governos estaduais, como tambm atendia aos objetivos delineados na esfera ideolgica, voltados para a consolidao de uma nova nao. Prestar assistncia a toda populao brasileira demandava uma estrutura que garantisse a presena do governo central nas regies mais remotas do pas. Para o
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desenvolvimento de aes efetivas e bem-sucedidas, eram necessrios representantes do governo federal nos estados e o estabelecimento de parcerias com os governos locais. Toda a estrutura de sade pblica reorganizada durante a gesto de Gustavo Capanema (1934-45) esteve portanto orientada pela preocupao do governo em marcar presena em todo o pas: partindo das capitais, investir no interior, nos municpios e montar uma rede bem articulada de servios de sade. Esse processo foi conduzido pessoalmente por Joo de Barros Barreto, nomeado diretor-geral do Departamento Nacional de Sade (DNS) em fevereiro de 1937, quando Capanema aprovou a primeira reforma de sua gesto. A liderana de Barros Barreto frente do principal rgo da rea seria um importante fator para assegurar a continuidade das mudanas em andamento e das diretrizes adotadas posteriormente na conduo das polticas pblicas de sade. A partir da, teve incio um perodo de intenso trabalho normativo, com elaborao de leis, regulamentos e cdigos sanitrios que objetivavam padronizar as atividades dos diversos servios de sade nos estados em seus mnimos detalhes, conjugando uma centralizao normativa com uma descentralizao executiva. Quatro anos depois, em 1941, j sob o regime do Estado Novo, Gustavo Capanema complementaria as mudanas que iniciara em 1937, realizando outras importantes alteraes no DNS, no sentido de
Gustavo Capanema com funcionrios do Ministrio da Educao e Sade Pblica durante comemorao do segundo ano de sua gesto. Presentes, entre outros, da esquerda para a direita: Maria Drumond de Andrade (cachecol); Coryna Reboir (vestido preto); Adila da Rocha e Sousa; Hugo Gothier (de bigode); Clotilde Roman; Antonio Leal Costa; Gustavo Capanema; Carlos Drumond de Andrade; Gasto Soares de Moura Filho (de bigode); Joo de Barros Barreto (terno branco); Valdomiro Pires (de culos); Raimundo Peregrino Jr. e Antenor Nascentes (de culos). Rio de Janeiro, 27 jul. 1936
Acervo CPDOC/FGV
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centralizar ainda mais a participao federal na gesto da sade dessa vez, prescindindo do Congresso, fechado desde novembro de 1937, quando da instaurao do Acervo Casa de Oswaldo Cruz governo ditatorial. Nessa ocasio foram criados 12 servios nacionais relacionados a doenas especficas e duas novas divises, a Diviso de Organizao Sanitria e a Atestado de imunidade contra a febre amarela Diviso de Organizao Hospitalar, que incorporaram funes at ento desemconferido pelo Servio penhadas pelas antigas divises de Sade Pblica e de Assistncia Hospitalar do DNS.6 Nacional de Febre Amarela Acompanhando este processo de reformulao institucional, houve tambm Acervo Bio-Manguinhos/ Fiocruz grande investimento na formao e especializao de profissionais vinculados rea de sade pblica. Era necessrio formar profissionais especializados, orient-los e direcion-los para postos-chaves na estrutura administrativa do governo federal, capacitando-os para funes especficas em diferentes regies do pas. Nesse sentido, o governo adotou medidas com o intuito de regulamentar e ampliar o processo de especializao das diversas categorias profissionais de sade, procurando ressaltar o papel destas na interiorizao das aes de sade pblica. Segundo Barros Barreto, as carreiras que mais interessavam tarefa sanitria eram as de mdico sanitarista, mdico clnico para os dispensrios, tcnico de laboratrio, engenheiro, dentista, veterinrio, enfermeira, guarda sanitrio, prtico de laboratrio e atendente. Para elas foram realizados cursos de especializao em diferentes estados do Brasil, assim como se passou a exigir concurso para ingresso na carreira pblica. E todas viriam a
Sede do Servio Nacional da Peste em Pernambuco. Ao centro, de terno, Celso Arcoverde (chefe da circunscrio), rodeado por guardas sanitrios. Recife, 1948
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desempenhar, durante os anos seguintes, papel relevante nas estruturas institucionais da sade pblica (Barreto, 1938b, p. 303). A prioridade atribuda pelo governo especializao profissional e a instituio de carreiras pblicas federais constituram elementos importantes para reforar as diretrizes burocrticas nas polticas pblicas de sade. Por outro lado, em determinados momentos foram tambm apresentadas como necessrias para fazer frente aos interesses polticos locais, pois neutralizavam a velha herana patrimonialista que, na viso dos intelectuais da poca, prejudicava o processo de construo nacional e o desenvolvimento do pas. Em tais circunstncias, a formao tcnica era mencionada como contraponto ingerncia de interesses polticos nas atividades de sade pblica. O prprio Barros Barreto defendia a especializao tcnica como um recurso necessrio para que as tarefas relativas sade pblica fossem executadas por sanitaristas e resguardadas das interferncias polticas locais. Este processo de estatizao da sade pblica que se intensificou com a burocratizao do Estado, em especial a partir da decretao do Estado Novo, imprimiu s aes de sade uma nfase nacionalista que se sustentava, sobretudo, nos princpios de centralizao, coordenao e normatizao. Nesse sentido, a nacionalizao das aes pblicas de sade, fortalecida na estrutura centralizadora adotada pelo ministrio, deveria ocorrer mediante detalhada normatizao das atividades sob a coordenao do governo federal, acompanhada de investimento na formao e especializao de profissionais de sade e de constante debate sobre a adequao entre sade pblica e assistncia mdica.
Mdico em visita a localidade no interior do pas, c.1942-1945

Foto: Alan Fisher Acervo CPDOC/Arquivo Gustavo Capanema
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Organograma do Ministrio da Educao e Sade em 1941

Acervo CPDOC/FGV
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Essas preocupaes e objetivos no eram exclusivos dos dirigentes polticos brasileiros, encontrandose tambm presentes em temas e diretrizes discutidos nos fruns internacionais de sade. Portanto, as mudanas realizadas gradativamente no campo da sade pblica, a partir da criao do MESP em 1930, acompanhavam um duplo movimento. Internamente, associavam-se ao contexto poltico e ao projeto ideolgico do novo governo, enfrentando as condies especficas da realidade brasileira e os interesses em jogo na rea de atuao do ministrio. No plano externo, adaptavam-se, em muitos aspectos, s propostas ento debatidas em fruns internacionais, preconizadas e aplicadas em particular nos Estados Unidos, e incorporavam as prioridades de ao pblica em sade defendidas em conferncias e congressos patrocinados pela Oficina Sanitria Pan-Americana (como era denominada ento a Organizao PanAmericana da Sade).7 A Oficina Sanitria Pan-Americana realizou vrios congressos no perodo de 1930 a 1945, mantendo uma agenda regular de debates sobre poltica de sade e procurando consolidar-se como frum de interao entre os diversos pases latino-americanos.8 A tal contexto foram incorporados, aps 1939, os problemas de sade pblica decorrentes da Segunda Guerra, aos quais setores norte-americanos passam a dedicar uma ateno cuidadosa em determinados aspectos. No decorrer desse processo, na interseo entre as reformas na estrutura de sade nacional e o dilogo dessas transformaes com as diretrizes internacionais de sade, foi tambm criado, dentro do Ministrio da Educao e Sade, o Servio Especial de Sade Pblica (SESP).
O ministro das Relaes Exteriores, Oswaldo Aranha ( direita), cumprimenta o embaixador norteamericano Jefferson Caffery, na presena do ministro da Educao e Sade, Gustavo Capanema (sentado, ao centro), por ocasio da assinatura do acordo que deu origem ao Servio Especial de Sade Pblica (SESP). Rio de Janeiro, 17 jul. 1942
Acervo CPDOC/FGV
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Resultado de um convnio entre o MES e o Instituto de Assuntos Interamericanos (IAIA), o objetivo inicial da nova instituio era controlar a malria no Vale do Rio Doce e na Amaznia, regies produtoras de matrias-primas como borracha e ferro, as quais, no contexto de guerra, muito interessavam aos Estados Unidos. A criao do SESP veio somar-se s mudanas em curso na estrutura do DNS, constituindo mais um rgo de atuao nacional na rea da sade pblica a privilegiar o interior do pas, dessa vez considerando a posio estratgica das regies para o desenvolvimento social e econmico. As aes do SESP teriam desdobramentos importantes e deixariam marcas significativas no processo de institucionalizao da sade pblica brasileira. Ele se destacaria tanto na formao de tcnicos e especialistas em sade pblica como no fortalecimento de um modelo de prestao de servios que, sob certos aspectos, guardava semelhanas com os padres definidos pelo DNS na reforma de 1941. Suas atividades se voltaram principalmente para o treinamento e a qualificao profissional, a educao sanitria e a criao de uma rede integrada de servios de sade. A afinidade do SESP com o DNS explica-se, em parte, pelo intenso intercmbio, ocorrido durante as dcadas de 1930 e 1940, entre profissionais brasileiros e norteamericanos, alm da formao de vrios membros do DNS nos Estados Unidos, o que consagrou a influncia norte-americana nas polticas pblicas de sade no Brasil. Alm disso, diversos tcnicos do SESP passaram por servios do DNS e vice-versa. A par da afinidade de propsitos, o SESP manteria ao longo de sua vida institucional autonomia total em relao ao DNS, subordinando-se diretamente ao ministro e desempenhando um Visitadora e estudante do Curso de Visitadoras importante papel na histria da sade Sanitrias do Programa da pblica brasileira.9 Amaznia do SESP so recebidas por uma famlia. A partir deste rpido panorama Santarm (PA), entre sobre as principais caractersticas da ins1945 e 1947 Acervo Casa de Oswaldo Cruz titucionalizao da sade nos anos de 1930 e 1940, possvel observar que Alunas assistem a palestra foi no decorrer desse processo que se na Escola de Enfermagem da Universidade de So assentaram as bases para a expanso Paulo. So Paulo, 1951 dos servios de sade no pas, para a Acervo Casa de Oswaldo Cruz identificao das necessidades mais urgentes no setor e para a introduo de estratgias de ao coordenada em
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Folheto de divulgao da Escola de Enfermagem da Universidade de So Paulo. Idealizada pelo SESP, escola visava a formao de enfermeiras para atuar na rede pblica e hospitalar do pas
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todo o territrio brasileiro. Ao implantar um sistema rgido de normas e controle sobre a execuo de atividades na rea, o governo Vargas contribuiu decisivamente para a institucionalizao de diversos servios e para a consolidao de uma estrutura no s burocrtica, mas de servios de sade de amplo atendimento populao, com fortes caractersticas centralizadoras. A anlise desse perodo revela uma histria significativa e peculiar para a sade pblica no Brasil, tanto no que diz respeito s inovaes da esfera institucional, quanto no mbito da formao profissional e no envolvimento dos profissionais com os desafios e projetos para o setor. Elaborado em um contexto poltico prprio e sob uma determinada viso de vida poltico-partidria, o formato de atuao pblica na rea da sade ento implementado implicaria, nos anos subsequentes, a ausncia de servios controlados e/ou administrados pelo municpio. Somente na dcada seguinte, este desenho institucional comearia a ser questionado, j em um contexto diverso, em que a participao municipal nas polticas pblicas de sade foi repensada e valorizada como elemento constitutivo de um sistema democrtico. Em 1955, o ministro da Sade Aramis Athayde (1957, p. 54), em conferncia pronunciada na abertura do XII Congresso Brasileiro de Higiene, realizado em Belm, reconhecia que Joo de Barros Barreto havia dado incontvel amplitude nacional ao movimento sanitarista, com a centralizao da administrao sanitria pelo governo federal e pelos governos estaduais. Por outro lado, destacava que os regulamentos sanitrios, aprovados em quase todos os estados bra-sileiros entre 1938 e 1940, haviam excludo a autoridade municipal dos assuntos atinentes ao campo da sade pblica (Athayde, 1957, p. 29) e indicava a necessidade de se reformular essa estrutura, de forma a possibilitar o resgate do papel do municpio na gesto pblica com base em outros moldes. Essa concepo de organizao dos servios de sade pertencia ao iderio do sanitarismo desenvolvimentista, que ganhou fora durante o segundo governo de Getlio Vargas (1951-1954) e na gesto de Juscelino Kubitschek (1956-1961). Sob a liderana de figuras como Mrio Magalhes e Samuel Pessoa, esta corrente, em acordo com tendncias do pensamento crtico internacional em sade, defendia uma ntima relao entre desenvolvimento econmico e sade; criticava a organizao excessivamente verticalizada dos servios de sade pblica, orientados por doenas; e atribua, tal como expressou em seu discurso o ministro Athayde, importncia destacada ao municpio na organizao dos servios de sade. O auge deste movimento pode ser identificado na III Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1963, j no governo de Joo Goulart (1961-1964). O golpe militar de 1964, redefinindo dramaticamente as foras polticas no poder, ps fim a esses anseios por reforma, retrocedendo s medidas centralizadoras. As concepes favorveis descentralizao coordenada na organizao dos servios s voltariam a ganhar novo flego a partir de incios dos anos 1980. No novo cenrio poltico, a relao entre Unio, estados e municpios, entre poder local e governo central, novamente seria repensada e redesenhada, gerando debates e propostas que culminariam na aprovao do Sistema nico de Sade e, a sim, no processo efetivo de transformao da estrutura gerada no governo Vargas.
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A CRIAO DO MINISTRIO DA SADE

A redemocratizao do pas, aps o fim da Segunda Guerra Mundial, gerou um ambiente propcio retomada das discusses sobre a criao de uma pasta especfica para a rea da sade. A queda da ditadura Vargas abriu espao para uma rearticulao do processo poltico e trouxe consigo a possibilidade de se repensar a organizao do Estado e da sociedade em moldes distintos daqueles defendidos pelos segmentos que at ento detinham o controle da mquina estatal. Oficializada em 25 de julho de 1953, a criao do Ministrio da Sade se deu em meio a um intenso debate sobre as atribuies e a configurao a ser assumida pelo Estado de maneira geral e, mais especificamente, pela rea social. No campo da sade, os embates opunham, grosso modo, os que defendiam a subordinao da assistncia mdica a um conceito de sade pblica que superasse o corporativismo e englobasse sade pblica e medicina previdenciria, e aqueles que propugnavam pela manuteno da separao entre tais setores (Hamilton & Fonseca, 2003). Balizada por posies dspares e de peso poltico amplamente desproporcional, a discusso acabou por confluir para que se mantivesse a separao entre essas duas esferas de atuao do Estado, permanecendo a assistncia mdica individual na rbita de influncia da previdncia social apesar de terem sido apresentadas propostas de unificao como a que defendia a criao de um Ministrio da Previdncia que encamparia a rea da sade, ou ainda, a da criao do Ministrio dos Servios Sociais (Hamilton & Fonseca, 2003). Definidos os limites da disputa, os debates passaram a girar em torno das atribuies do novo ministrio. Para muitos, como Miguel Couto Filho (que viria a ser o primeiro titular da nova pasta), caberia ao Ministrio da Sade preocupar-se em primeiro lugar com as zonas rurais do pas, expandindo seus servios para alm do combate s endemias e levando tambm a assistncia mdica s populaes das reas interioranas no atendidas pela medicina previdenciria, eminentemente urbana e vinculada ao pagamento de contribuies trabalhistas. Para ele e seu grupo, o governo federal deveria, ainda, estabelecer uma poltica de sade que orientasse as aes dos diversos setores implicados direta ou indiretamente na resoluo dos problemas sanitrios do pas (idem). Limitada por circunstncias polticas, a proposta que emergiu do debate sobre a criao do Ministrio da Sade, apesar de representar um antigo anseio dos sanitaristas, circunscreveu, na prtica, as atribuies da nova pasta ao mbito de atuao do antigo Departamento Nacional de Sade, fechando, assim, as possibilidades de constituio de alternativas inovadoras e mais condizentes com as reais necessidades do pas. Como veremos adiante, a ideia de centrar as aes do novo ministrio quase que exclusivamente
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nas zonas rurais mostrou-se cedo incapaz de dar conta dos novos desafios impostos pelo processo de modernizao da economia e pela intensa urbanizao observada nas dcadas seguintes (Hamilton & Fonseca, 2003).
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Bustos de Getlio Vargas retirados das ruas aps a queda de seu governo. Rio de Janeiro, out. 1945
Acervo CPDOC/FGV
Miguel Couto Filho

Acervo Agncia O Globo
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Notas
1 No modelo de repartio os trabalhadores ativos financiam, com suas contribuies atuais, as aposentadorias e penses dos inativos e os demais servios oferecidos, num sistema de solidariedade geracional. No sistema de capitalizao, a prpria contribuio anterior do trabalhador, potencializada em termos de investimento, ou seja, capitalizada , financia os benefcios ofertados. 2 Como o IAPI, com sua lgica contencionista pautada em critrios tecnicistas da relao custo-benefcio, se refletiu sobre os demais, vrios foram os institutos que, seguindo o mesmo caminho, suprimiram servios mdicos, instituindo, em geral, assistncia mdica por contribuio suplementar (Vianna, 2000, p. 141). 3
A Lei Orgnica de Previdncia Social (LOPS) de 1960 instituiu a previdncia rural, mas esta ficou apenas no papel, j que a lei no estabeleceu como seria o seu financiamento.
4 Em 1960 ocorre uma uniformizao dos benefcios concedidos, atravs da Lei Orgnica da Previdncia Social (LOPS), mantendose, no entanto, inalterada a estrutura fragmentada do sistema de previdncia (Vianna, 2000, p. 159). 5 A substituio no ministrio obedeceu seguinte sequncia: Francisco Campos (18 nov. 1930 a set. 1931); Belisrio Penna (set. 1931 a dez. 1931); Francisco Campos (jan. 1932 a set. 1932) e Washington Pires (set. 1932 a jul. 1934). 6
Os servios criados foram os seguintes: Servio Nacional da Peste (SNP), Servio Nacional de Tuberculose (SNT), Servio Nacional de Febre Amarela (SNFA), Servio Nacional do Cncer (SNC), Servio Nacional de Lepra (SNL), Servio Nacional de Malria (SNM), Servio Nacional de Doenas Mentais (SNDM), Servio Nacional de Educao Sanitria (SNES), Servio Nacional de Fiscalizao da Medicina (SNFM), Servio Nacional de Sade dos Portos (SNSP), Servio Federal de Bioestatstica (SFB) e Servio Federal de guas e Esgotos (SFAE) (Brasil, decreto-lei 3.171, 2 de abril de 1941).
7 Em suas aes, Barros Barreto orientou-se por vasta literatura internacional, em sua grande maioria norte-americana, e deixava clara esta influncia nas suas propostas para o modelo institucional de sade em adoo no pas. Baseou-se tambm na experincia de algumas cidades dos Estados Unidos que havia visitado (Barros Barreto, 1937, p. 339). 8 Nesse perodo, a Oficina Sanitria Pan-Americana patrocinou a realizao da IX, X e XI Conferncias Sanitrias Pan-Americanas, respectivamente, em Lima (1934), Bogot (1938) e Rio de Janeiro (1942). Tambm promoveu, intercaladas a esses eventos, a III, IV e V Conferncias Pan-Americanas de Diretores Nacionais de Sade, respectivamente, em 1936, 1940 e 1944, todas realizadas em Washington. 9 O convnio perdurou at 1960, sendo que a participao norte-americana, atravs de recursos financeiros e atuao de tcnicos estrangeiros, seria reduzida aos poucos aps o final da Segunda Guerra. A partir de 1950, com o governo brasileiro j responsvel por 95% dos custos totais dos servios, o SESP expandiu sua atividade para outras regies, empenhado na construo de uma estrutura sanitria de base no interior do pas. Para mais informaes sobre o SESP, ver Campos (2006) e Guimares (1995).
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Sade e desenvolvimento: a agenda do ps-guerra 5
Ps-guerra, Estado de bem-estar e desenvolvimento. Cincia, tcnica e fragmentao da sade. Medicina preventiva. Medicina comunitria. Medicina social e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade. Ps-guerra, Estado de bem-estar e desenvolvimento. Cincia, tcnica e fragmentao da sade. Medicina preventiva. Medicina comunitria. Medicina social e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade. Ps-guerra, Estado de bem-estar e desenvolvimento. Cincia, tcnica e fragmentao da sade. Medicina preventiva. Medicina comunitria. Medicina social e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade. Ps-guerra, Estado de bem-estar e desenvolvimento. FERNANDO A. PIRES-ALVES Cincia, tcnica e fragmentao da sade. CARLOS HENRIQUE ASSUNO PAIVA Medicina preventiva. Medicina comuniIAL FALLEIROS tria. Medicina social e sade coletiva. Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno
Sade e desenvolvimento: a agenda do ps-guerra
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PS-GUERRA, ESTADO DE BEM-ESTAR E DESENVOLVIMENTO

Fernando A. Pires-Alves e Carlos Henrique Assuno Paiva
Mais da metade da populao do planeta vive em condies prximas da misria. Sua alimentao inadequada, ela vtima da doena. (...) Pela primeira vez na histria, a humanidade possui os conhecimentos e tcnicas para mitigar o sofrimento destas pessoas (...) Eu acredito que ns devemos tornar disponveis para os povos amantes da paz os benefcios do nosso acervo de conhecimentos tcnicos de modo a auxili-los a realizar suas aspiraes por uma vida melhor (....) Uma maior produo a chave para a prosperidade e a paz. A chave para uma maior produo a ampla e vigorosa aplicao do conhecimento cientfico e tecnolgico moderno. Harry Truman, presidente dos Estados Unidos da Amrica Discurso inaugural, 1949
Horror e esperana. Eram estes os sentimentos paradoxais que governavam boa parte dos espritos nos anos que se seguiram ao trmino da Segunda Guerra Mundial, em 1945. Ao final do conflito, diante das pilhas de corpos esqulidos nos campos de concentrao nazistas, das cidades totalmente arrasadas por bombardeios que duraram noites inteiras, semanas a fio, e da imagem aterradora daqueles cogumelos atmicos sobre o Japo, ningum mais duvidaria de quanta degradao humana, dor, morte e destruio os regimes polticos, os exrcitos e suas tecnologias blicas seriam capazes de realizar. O esforo de guerra havia suscitado o desenvolvimento de uma profuso de novas aplicaes do conhecimento cientfico, aquisies potencialmente revolucionrias no terreno da energia, dos transportes, das comunicaes, do processamento de dados, e em vrios outros domnios. Era ento crescente a confiana de que, mediante o uso cada vez mais intensivo de cincia e tecnologia, a humanidade estava se habilitando a finalmente dominar a natureza, a produzir riquezas em nveis sempre crescentes e a distribu-las, de forma a eliminar iniquidades. Na sade e na medicina, o surgimento da penicilina e de inseticidas como o Dicloro-Difenil-Tricloroetano (DDT), entre vrias outras novidades, sugeria que o sofrimento fsico das populaes poderia ser em muito amenizado, e que doenas tenderiam a ser erradicadas. Preservar a paz e perseguir aqueles objetivos motivou a criao e o fortalecimento de vrios organismos intergovernamentais, como instncias destinadas a promover e realizar a colaborao entre os pases. A principal e mais conhecida dessas organizaes ento criadas a Organizao das Naes Unidas (ONU). Em torno dela, como organismos associados que conformavam o chamado Sistema das Naes Unidas,
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Soldados aliados em trincheira cavada na neve durante a Segunda Guerra Mundial. [s.l.], 18 fev. 1940
Foto: Acme Newspictures Acervo Arquivo Nacional
Bomba atmica lanada sobre Nagasaki, no Japo, em 9 de agosto de 1945. Foto tirada de um B-29 da fora area norteamericana a uma altura de 18 km
Foto: U.S. Department of Defense Acervo U.S. National Archives and Record Administration Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:NagasakibombEdit.jpeg
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foi criado um conjunto de agncias especializadas em reas como educao, cincia e cultura (Unesco); agricultura e alimentao (FAO); trabalho (OIT); e comrcio (OMC), entre muitas outras. Para as reas da sade foi criada, em 1948, a Organizao Mundial da Sade (OMS). Na regio das Amricas este movimento resultou no fortalecimento da Repartio Sanitria Pan-Americana, em 1958, rebatizada como Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), que passaria a funcionar como um escritrio regional da OMS. Havia ainda outras certezas nos anos que se seguiram ao trmino da Segunda Guerra Mundial. As crises econmicas e poltico-sociais que antecederam ecloso do conflito militar de 1939-1945, e que so mencionadas entre as suas principais causas, precisavam ser evitadas a todo custo no futuro. Para tanto, os Estados nacionais e seus governos deveriam mobilizar-se para promover o crescimento de suas economias e, ao mesmo tempo, intervir na dinmica das sociedades de modo a, simultaneamente, realizar as mudanas consideradas necessrias e prevenir a emergncia de desequilbrios e conflitos que pudessem ameaar a estabilidade dos sistemas sociais. Naqueles tempos, sem dvida, eram muito poucos os que acreditavam que tudo pudesse ser resolvido pela via dos mercados de capitais, mercadorias e trabalho.
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Abertura da 9 Sesso da Assembleia Geral das Naes Unidas em Nova York, Estados Unidos, em 21 de setembro de 1954. A ONU foi criada em 24 de outubro de 1945, aps o fim da Segunda Guerra Mundial, em substituio antiga Liga das Naes. Entre seus objetivos declarados esto a manuteno da paz mundial e o estmulo cooperao entre os pases
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Nos pases capitalistas centrais, esta nova ateno com as questes econmicas e, sobretudo, sociais era resultado da crescente preocupao com um possvel para alguns iminente avano dos movimentos operrios e dos partidos socialistas. A Unio Sovitica (URSS) havia sado do conflito como uma das naes vitoriosas e seu regime parecia dar mostras de vitalidade e capacidade de se converter em um exemplo concreto de como tornar realidade os sonhos daqueles que ansiavam formas de organizao social mais justas e igualitrias. Para as elites de todo o mundo, principalmente as norte-americanas e europeias, era um pesadelo. Este conflito entre dois sistemas, entre capitalismo e socialismo, e entre os EUA e a URSS como naes hegemnicas, terminaria por dominar completamente a cena internacional. Assim, os esperados anos de paz que se seguiram ao final do conflito mundial logo foram substitudos pela chamada Guerra Fria. De qualquer modo, para que Estados e governos atendessem quela necessidade de intervir na sociedade, era preciso no s conhec-la, mas ser capaz de elaborar os
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Sede da Organizao Mundial de Sade, em Genebra, Sua

Foto: Yann Forget Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:World_Health_Organisation_ building_from_west.jpg
Soldados da Fora Expedicionria Brasileira (FEB) regressam ao Brasil aps o fim da guerra e so efusivamente recebidos pela populao na Avenida Rio Branco. Rio de Janeiro, jul. 1945
Foto: Bueno Filho Acervo Arquivo Nacional
melhores mtodos e tcnicas para faz-lo. Nesse cenrio, as cincias sociais assumiram importncia crescente, em especial as suas formas aplicadas. Nos pases centrais, as tecnologias sociais, nas mais diversas formas, foram partes decisivas da implementao dos chamados Estados de bem-estar social, nos quais as polticas sociais nas reas de trabalho, educao, previdncia e sade constituam-se como respostas s demandas dos movimentos sociais. Nos demais pases inaugurava-se a era do desenvolvimento, sob o signo do planejamento em larga escala. Cincia e tcnica foram acionadas para moldar o mundo no euro-americano feio de um Ocidente moderno que avanava em seu movimento de mundializao. Neste movimento as organizaes internacionais teriam um papel fundamental, sobretudo pela generalizao das prticas de assistncia tcnica, transferncia de tecnologias e cooperao.
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Famlia norte-americana durante os anos da Grande Depreso. Inicada em 1929, a crise esteve nas origens da Segunda Guerra Mundial. Elm Grove (Califrnia), Estados Unidos, ago 1936
Foto Dorothea Lange Acervo United States Library of Congress Disponvel em http:// pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:3c29107v.jpg
Desfile militar na Rssia sovitica durante as comemoraes pelos 66 anos da Revoluo de Outubro. Novembro de 1983
Foto: Thomas Hedden Disponvel em http://commons.wikimedia. org/wiki File:October_ Revolution_celebration_ 1983.png
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Essas dimenses, relativas s novas tecnologias e aos novos conhecimentos sobre a estrutura e funcionamento das sociedades humanas; ao desenvolvimento econmico e s polticas sociais; e aos diferentes e conflitantes projetos de organizao da vida social, moldariam, nas dcadas de 1950, 1960 e 1970, o cenrio em que se desenvolveriam as diferentes percepes acerca das relaes entre sade e desenvolvimento. Em cada contexto especfico, em cada pas, as polticas de sade em muito dependeriam da forma com que esses elementos se articulavam.
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Smbolo maior da Guerra Fria, o Muro de Berlim foi construdo pela Repblica Democrtica Alem (Alemanha Oriental) em agosto de 1961 com o intuito de separar a parte oriental da cidade de sua poro ocidental, pertencente Repblica Federal da Alemanha (Alemanha Ocidental). Mais do que a diviso da cidade, sua construo marcou simbolicamente a separao da Europa e do mundo em dois blocos distintos: o bloco socialista, liderado pela Unio Sovitica, e o bloco dos pases capitalistas, encabeado pelos Estados Unidos. Sua queda em novembro de 1989 deu incio derrocada do campo socialista. Na foto, manifestantes em cima do muro de Berlim no dia em que foi derrubado. Ao fundo, o Porto de Brandemburgo. Berlim, 9 nov. 1989
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Foto: Sue Ream Disponvel em http:// pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:BerlinWallBrandenburgGate.jpg
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CINCIA, TCNICA E FRAGMENTAO DA SADE

Fernando A. Pires-Alves e Ial Falleiros
Para alguns historiadores, o longo perodo compreendido entre os trinta anos finais do sculo XIX e a dcada de 1960 pode ser caracterizado como a era de ouro da medicina. Seu incio remonta ao surgimento da teoria microbiana das doenas, a partir das descobertas de Louis Pasteur e Robert Koch. O principal enunciado dessa teoria era que cada doena era causada por um ser vivo microscpico especfico, e proteger um corpo so significava sobretudo destruir aquele agente patolgico, evitar o seu contato com seres humanos e a sua propagao no ambiente. Defendia, tambm, a utilizao de vacinas que consistem basicamente na inoculao de fragmentos, de formas atenuadas ou inativadas dos micrbios para imunizar o corpo humano de modo a tornar incuo um eventual contgio (Brandt & Gardner, 2000).
O mdico e bacteriologista alemo Robert Koch identificou o bacilo da tuberculose e foi um dos fundadores da microbiologia
Disponvel em http://pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Robert_ Koch.jpg
Charge alusiva aos trabalhos relativos raiva desenvolvidos por Louis Pasteur em seu laboratrio Acervo Instituto Pasteur
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Desde ento, sucessivamente, vrias foram as aquisies cientficas e solues tcnicas empregadas no controle e tratamento de doenas, em especial das doenas transmissveis. Foi, todavia, por volta da metade do sculo XX que esse processo se acelerou. As chamadas descobertas cientficas se tornaram mais frequentes, e mais rapidamente se desenvolveram os meios para sua aplicao prtica. Assim, por
Charge alusiva a uma sesso de vacinao contra a varola. Retrata o temor popular segundo o qual, sendo a vacina obtida a partir da linfa de bovinos, as pessoas inoculadas poderiam adquirir feies hbridas uma parte humana e outra animal
Acervo Instituto Pasteur
Quadro de Louis-Leopold Boilly (1761-1945) retratando uma inoculao contra a varola

Acervo National Library of Medicine Disponvel em http:// blogs.smithsonianmag.com/ science/files/2009/10/ NLMNLM11101393085148475.jpg
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Produo de vacina contra o sarampo em Bio-Manguinhos. Processo de liofilizao e envasamento Rio de Janeiro, s.d.
Produo de vacina contra a febre amarela em Manguinhos. Operao de remoo dos embries da casca. Rio de Janeiro, 1941-1943
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exemplo, a partir de 1936, no campo das descobertas antibacteriolgicas, a sulfanilamida e outras drogas do grupo das sulfas passaram a ser largamente usadas no tratamento de infeces por estreptococos e estafilococos. A penicilina, descoberta em 1928, a partir dos anos 1940 passou a ser amplamente empregada como substncia antibitica. Tambm na mesma dcada, a estreptomicina e a sua combinao com outras drogas foram utilizadas com xito indiscutvel no tratamento da tuberculose.
Prescrio de penicilina em pronturio mdico expedido pelo Hospital Evandro Chagas em 1944
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Jonas Edward Salk (1914-1995), mdico e cientista norte-americano, desenvolveu a primeira vacina contra a poliomielite, enfermidade tambm conhecida como paralisia infantil. Defensor de uma ampla distribuio da vacina em todo o mundo, Salk recusou-se a patentear a sua descoberta. Em seus ltimos anos de vida, participou de estudos em busca de uma vacina conta o vrus da AIDS
Acervo University of California (San Diego) Mandeville Special Collections Library Disponvel em http:// www.californiahistorian.com/ articles/hall-of-fame.html
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No terreno da vacinao, a dcada de 1950 assistiu ao desenvolvimento da vacina contra a poliomielite por Jonas Salk e Albert Sabin, dando incio possibilidade de imunizao contra doenas causadas por vrus, um ser vivo submicroscpico que apenas nos anos de 1930 passara a ser observvel mediante o uso de microscpios eletrnicos. Na qumica, o esforo de guerra em reas infestadas pela malria e outras doenas transmitidas por insetos no Pacfico e na zona do Mediterrneo suscitou o uso generalizado do Dicloro-Difenil-Tricloroetano, vulgarmente conhecido pela sigla DDT, cujas propriedades pesticidas haviam sido definidas em 1939. Seu advento propiciaria novas esperanas para o controle e erradicao de algumas das chamadas doenas tropicais mais importantes. Assim, em 1954, a Organizao Pan-Americana da Sade e, em 1955, a Organizao Mundial da Sade passaram a promover campanhas pela erradicao da malria. A mesma confiana no uso das tecnologias biomdicas suscitou o lanamento de uma campanha mundial de erradicao da varola em 1959, uma deciso da OMS, a partir de iniciativa do representante da Unio Sovitica e do governo cubano que, juntos, se comprometeram a fornecer inicialmente 27 milhes de doses de vacina. Essa iniciativa seria mais tarde retomada, em 1967, por meio do Programa Intensificado de Erradicao da Varola, com ampla participao de todos os pases (Brown, Cueto & Fee, 2006).
Em fins da dcada de 1950, cerca de seis anos aps o trabalho de Jonas Salk, o mdico polons naturalizado norteamericano Albert Sabin (1906-1993) demonstrou que a administrao oral da vacina contra a plio poderia ser de mais fcil aplicao do que o mtodo injetvel. Suas famosas gotinhas passaram a ser ento adotadas em praticamente todo o globo. Casado com uma brasileira, Sabin esteve no Brasil em vrias ocasies para acompanhar de perto o combate poliomielite
Foto Bettmann/Corbis Disponvel em http:// www.britannica.com/ EBchecked/topic-art/515055/ 90758/Albert-Sabin-holding-avial-containing-his-newlydeveloped-oral
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Desenvolvido durante a Segunda Guerra Mundial, o DDT foi largamente utilizado no combate a doenas transmitidas por vetores, como a malria e o tifo. Na imagem, agente do Programa Nacional de Erradicao da Malria dos Estados Unidos pulveriza inseticida em foco do mosquito Anopheles. EUA, 1958
Acervo Centers for Disease Control and Prevention/ United States Department of Health and Human Services Disponvel em http:// phil.cdc.gov/phil/details.asp
Fotografia tirada durante campanha de erradicao da varola na Repblica do Nger, frica, em fevereiro de 1969
Acervo Centers for Disease Control and Prevention, United States Department of Health and Human Services Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Fighting_smallpox_in_ Niger,_1969.jpg
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Cartaz utilizados em campanhas de combate varola promovidas pela OMS na Etipia

Ex-diretores do Programa Global de Erradicao da Varola da ONU. Da esquerda para a direita, Dr. J. Donald Millar, diretor de 1966 a 1970, Dr. William H. Foege, diretor de 1970 a 1973, e Dr. Michael Lane, diretor de 1973-1981
Acervo Centers for Disease Control and Prevention, United States Department of Health and Human Services Disponvel em http://commons.wikimedia.org/ wiki/File:Directors_of_Global_ Smallpox_Eradication_ Program.jpg
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O governo dos Estados Unidos atribua malria o status de ameaa global, especialmente nas reas do planeta sob sua influncia direta. Acreditava-se que a doena dificultava a penetrao de capitais em amplas regies equatoriais e tropicais, tornando-as mais vulnerveis a uma possvel atuao dos pases do bloco socialista. De fato, foi o apoio e financiamento por parte de agncias norte-americanas, segundo determinadas regras e normas, que propiciou a generalizao pelo planeta de campanhas de erradicao da malria e, sem dvida, o incremento das vendas e dos lucros das companhias produtoras do DDT (Hochman, 2007). Depois de vultosos esforos coletivos e investimentos, os resultados dessas campanhas foram contraditrios. A campanha contra a malria redundou em completo fracasso, ficando longe de alcanar a meta de erradicao, e em 1969 seria completamente revista pela Assembleia Mundial de Sade. A campanha contra a varola, ao contrrio, alcanaria seu objetivo, e em 1973 a OPAS/ OMS declarou a varola erradicada das Amricas. O ltimo caso natural no planeta foi registrado na Etipia em 1976, e em 1980 a OMS declarou o mundo livre da doena. Ao mesmo tempo em que se expandia essa excessiva confiana na capacidade de as novas drogas possibilitarem um amplo e generalizado controle das doenas transmissveis, a exploso tecnolgica do ps-Segunda Guerra afetaria a rea da sade ainda de outras maneiras. O diagnstico e o cuidado mdico
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curativo passaram a ser assistidos por equipamentos tecnolgicos cada vez mais complexos, que progressivamente constituram um mercado em franca ampliao. Ao mesmo tempo, como outra face da mesma moeda, o desenvolvimento cientfico e o uso cada vez mais intensivo de tecnologia tornavam o conhecimento, o ensino e a prtica mdica crescentemente especializados.
Certificado de erradicao da varola garantindo o controle absoluto da doena em todo o mundo. Documento assinado em Genebra, Sua, em 9 de dezembro de 1979
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O uso de tecnologias cada vez mais complexas pela medicina contempornea exige a formao de profissionais com alto grau de especializao. Na foto, mdico observa resultados de exames obtidos por tomografia computadorizada
Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Medicoplacas.jpg
Como decorrncia do desenvolvimento cientfico e tecnolgico do ps-Segunda Guerra, aprofundou-se a separao entre as polticas e prticas de sade pblica e aquelas de medicina curativa. A sade pblica, orientada, sobretudo, nos modelos das campanhas de vacinao, controle e erradicao de vetores, tornou-se crescentemente centralizada e hierarquizada, constituindo complexos aparatos institucionais para o combate a determinadas doenas. Por outro lado, a assistncia mdica passou a girar em torno do hospital (que concentrava e organizava as capacidades profissionais, operacionais e tecnolgicas disponveis para a ateno curativa), ao mesmo tempo em que os gastos aumentavam continuamente nessa rea. O cuidado tornava-se tambm cada vez mais especializado e fragmentado, o que se refletia na organizao do ensino e do prprio conhecimento em sade.
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Esse modelo de ateno sade tendeu a reproduzir-se em vrios pases do continente americano. As formas pelas quais foi adotado, porm, diferiu de pas para pas, segundo processos singulares de ajuste, em resposta s diferentes particularidades e tradies na organizao dos servios de sade. Todavia, os seus limites logo se tornaram claros para aqueles que pugnavam por uma ampliao dos servios de sade a partir de uma abordagem mais integrada das relaes entre sade e doena e da prpria ateno sade. Paralelamente, a prestao de cuidados mdicos deixava de ser um ofcio circunscrito interao bilateral mdico-paciente e ao ambiente do consultrio particular para se tornar, progressivamente, parte da esfera do interesse coletivo e objeto de polticas pblicas a serem conduzidas por agncias do Estado. Este movimento integrou um processo de expanso das responsabilidades pblicas e atribuies estatais no que concerne educao, sade, proteo ao trabalho e previdncia, entre outros domnios processo que se realizou em meio s reivindicaes de acesso ao cuidado mdico como direito de todo cidado. Sob designaes como medicina integral, medicina preventiva, medicina comunitria, entre outras, vrios movimentos criticaram o tipo de ateno sade que se mostrava crescentemente verticalizado, superespecializado e fragmentado. comum a todos esses movimentos a introduo, sob distintas formas, de elementos da vida social na problemtica sade/doena, procurando romper com as concepes estritamente biolgicas ou biologicistas dessa relao. Vejamos a seguir alguns deles.
Sala para realizao de cateterismo cardaco em hospital da Alemanha. O desenvolvimento tecnolgico da medicina do ps-guerra ajudou a aprofundar a separao entre a sade pblica e a assistncia mdica hospitalar
Foto: Wolfgang Hunscher Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Herzkatheterlabor.jpg
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Medicina preventiva
A medicina preventiva, originria dos Estados Unidos de meados dos anos 1940, foi uma tentativa de se fazer frente aos crescentes custos da ateno curativa e, ao mesmo tempo, separao entre as esferas da sade pblica e da sade individual. Procurou-se adotar um conceito de formao mdica que j vinha sendo formulado na Europa, sobretudo na Gr-Bretanha, desde pelo menos os anos 1920, como se pode depreender da anlise dos currculos das escolas mdicas britnicas. Propunha-se reorientar a formao mdica com o objetivo de estimular uma atitude preventiva, epidemiolgica, social, educativa e de equipe. As organizaes corporativas mdicas, de incio, reagiram contrariamente a qualquer forma de medicina estatal ou socializada, mas diante das estatsticas alarmantes de mortalidade e das anlises que as relacionavam s condies sociais em que eram geradas, tiveram de abrir o caminho para a ampliao das polticas pblicas e para uma abordagem social da sade. Ao mesmo tempo, essa proposta conviveu e se articulou com a medicina tecnolgica, que exigia, por sua vez, mais tempo de formao profissional, mais equipamentos e mais tarefas auxiliares, aumentando os custos dos servios e as possibilidades de ganho pelos empresrios da sade. Essa nova proposta foi difundida para os pases da Amrica Latina por meio da criao de departamentos de medicina preventiva nas faculdades, movimento que se firmou nas associaes nacionais e regionais de escolas mdicas, contando com o apoio tcnico e financeiro da OPAS e de fundaes norteamericanas como a Kellogg, a Rockfeller e a Ford. No Brasil, a principal manifestao desse movimento ocorreu com a criao, em meados da dcada de 1950, dos departamentos de medicina preventiva, de incio, na Escola Paulista de Medicina e na Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto, interior de So Paulo. Dcadas mais tarde, em 1968, com a reforma do ensino superior, esses departamentos se tornariam obrigatrios nos cursos de medicina (Escorel, 1999). O profissional mdico a ser formado, segundo o modelo preventivista, devia desenvolver um conjunto de atitudes que lhe permitissem se relacionar com a comunidade, com os servios pblicos de sade e com outras organizaes para promoo da sade e proteo do indivduo e da famlia. Assim, a formao desse novo profissional teve papel central e impulsionou uma reforma educacional no interior das escolas mdicas. A epidemiologia e a estatstica foram introduzidas na formao mdica e na produo do conhecimento no campo da sade. Cada vez mais, a noo de doena passou a envolver a interao de agentes naturais e sociais e, pouco a pouco, os elementos das cincias sociais foram incorporados s pesquisas sobre agentes, ambiente e hspedes de doenas. A poltica estatal de controle de determinadas enfermidades ou eventos tinha como foco, por meio dos rgos de sade pblica, sobretudo as populaes marginais. Para os trabalhadores, a poltica de sade ocupacional se desenvolveu com vistas diminuio de acidentes e faltas no trabalho, o que contribua para um aumento da produtividade da fora de trabalho. Para seus crticos, a medicina preventiva revestiu-se de sensveis contradies: props-se redefinir as responsabilidades do mdico mantendo a natureza do seu trabalho; ampliar seu espao social, preservando a organizao hospitalar e dos consultrios privados; desenvolver a preocupao social, mantendo o exerccio mdico como uma atividade de troca; diminuir o custo da ateno mdica, mantendo, todavia, um cuidado mdico excessivamente tcnico; e melhorar as condies de vida das populaes, preservando a estrutura social (Arouca, 2003, p. 238).
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Sede da Fundao Ford em Nova York, Estados Unidos. A instituio ajudou a divulgar projetos de medicina preventiva na Amrica Latina
Autor: Stakhanov Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Ford_foundation_building_1.JPG
A Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto foi uma das primeiras instituies de ensino do pas a adotar a medicina preventiva em seu currculo. Ribeiro Preto (SP), 10 out. 1956
Foto: Zeferino Vaz Disponvel em http://commons.wikimedia.org/ wiki/File:Faculdade_de_ Medicina_de_Ribeir%C3% A3o_Preto__Pr%C3%A9 dio_Central.jpg
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Medicina comunitria
A medicina comunitria surgiu, tambm nos Estados Unidos, durante a dcada de 1960, em um contexto de tenses sociais aguadas pelo crescente desemprego e subemprego, e a emergncia de movimentos pela expanso dos direitos civis e de maior incluso social. Este modelo faz parte das polticas sociais implementadas para responder a essas tenses com a criao de programas assistenciais destinados conteno da pobreza, e representou a forma pela qual a assistncia mdica individual foi incorporada sade pblica norte-americana. Nesse contexto, em 1964, o Economic Opportunity Act criou programas de ao comunitria responsveis pela mobilizao e coordenao, em nvel local, dos recursos para o desenvolvimento de projetos sociais e educacionais, bem como pelo envolvimento da populao pobre em seu planejamento e administrao (Donnangelo, 1976, p. 89). Seguindo essas orientaes, os programas de medicina comunitria cujo alvo era a prestao de servios coletividade, sobretudo, de incio, s populaes rurais, e a principal estratgia era a experimentao de modelos passaram a se valer de associaes entre iniciativas nos mbitos pblico e privado. Investiam, tambm, na mobilizao de recursos locais, estimulando a participao dos usurios no controle e na gesto dos servios, bem como na utilizao de mo de obra local, que era capacitada para o atendimento sade por meio de aes de treinamento de curta durao. A aplicao prtica da medicina comunitria consistiu na implementao de programas de extenso da cobertura dos servios de sade, entre os quais os mais celebrados foram aqueles que mobilizaram amplos contingentes de agentes da comunidade para o provimento de cuidados bsicos de sade, como na China socialista. No Brasil, as primeiras e principais iniciativas localizaram-se em Ribeiro Preto e no Vale do Ribeira, em So Paulo, seguindo-se as de Montes Claros e do Vale do Jequitinhonha, em Minas Gerais, de Paulnia, em So Paulo, e Sobradinho e Planaltina, no Distrito Federal. No plano internacional, esse movimento culminou, em 1977, com o estabelecimento, pela OMS, da meta de Sade para Todos no Ano 2000, e a definio, pela Conferncia Internacional de Alma-Ata, realizada no Cazaquisto em 1978, da Ateno Primria Sade como principal estratgia a ser utilizada para alcanar aquele objetivo.
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Medicina social e sade coletiva

Paralelamente, e em associao com esse movimento de afirmao da sade como direito social e expanso da cobertura dos sistemas de sade, desenvolveu-se na Amrica Latina e no Brasil uma nova abordagem social da sade, que enfatizava as insuficincias de um enfoque estritamente biolgico. Esta nova abordagem se apoiava na ideia de que a estrutura social e as condies de vida, assim como os elementos culturais e simblicos, constituam determinaes sociais da doena, e que a plena reforma da sade s se daria nos marcos de um processo de transformao da sociedade. A poltica, desse modo, passava a ser um componente fundamental para a compreenso da sade e da doena e para o estabelecimento de novas prticas de sade que valorizavam o papel dos sujeitos individuais e coletivos. Esse pensamento se firmou, na Amrica Latina, sob a designao de medicina social, com expressivo
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Aspecto de uma favela em So Paulo. O movimento da sade coletiva apontou os limites de uma concepo de sade baseada em critrios puramente biolgicos. Nessa perspectiva, a doena seria tambm resultado de fatores sociais como pobreza e falta de saneamento bsico
Foto: Peter Mulligan Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Favela_in_Sao_Paulo.jpg
apoio da OPAS, e teve como ponto de partida os estudos do mdico e socilogo argentino Juan Csar Garcia. A OPAS e a Fundao Kellog propiciaram o apoio tcnico e financeiro necessrio constituio, em 1973, do Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Uma experincia que seria repetida no ano seguinte na Universidade Autnoma do Mxico. No Brasil, este movimento crtico culminou com o surgimento da sade coletiva, compreendida ao mesmo tempo como uma corrente de pensamento, um movimento social e como espao de prtica concreta, de carter necessariamente multidisciplinar, que acentuava o foco na dimenso social das formas de adoecimento e da organizao dos servios de sade e que aprofundava a ruptura com a tradio mdica de cunho essencialmente biomdico.
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ALMA-ATA, CAZAQUISTO, 1978: A CONFERNCIA INTERNACIONAL DE ATENO PRIMRIA SADE

Fernando A. Pires-Alves
Muitas transformaes sociais e revolues ocorrem porque as estruturas sociais esto desmoronando. H sinais de que as estruturas cientficas e tcnicas da sade pblica tambm esto desabando. Halfdan Mahler, diretor da OMS Discurso de encerramento da Conferncia Internacional de Alma-Ata, 1978
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A comunidade de Alma-Ata, na sia Central, entre os sculos X e XV era um centro comercial e um dos pontos principais de passagem das antigas rotas da seda, um emaranhado de caminhos que ligavam comercialmente o Mediterrneo oriental e a costa do Oceano ndico, a China e o sudeste asitico. No final do vero de 1978, a ento capital da repblica sovitica do Cazaquisto seria palco de um evento igualmente central, agora na definio dos rumos das polticas da sade internacional e das concepes sobre a prestao de cuidados em sade: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade. Entre os dias 6 e 12 de setembro daquele ano, trs mil delegados, representando os governos nacionais de 134 pases dos cinco continentes e 67 organizaes internacionais, discutiram e aprovaram a Declarao de Alma-Ata, estabelecendo a ateno primria sade como a estratgia fundamental para se tentar alcanar a meta de Sade para Todos na passagem para o sculo XXI. Os principais elementos dessa estratgia incluiriam uma crtica s aes de sade de tipo vertical, orientadas por doena, e s tecnologias a elas associadas, assim como ao cuidado mdico centrado no hospital. Para alguns, essa crtica era bastante profunda. ela que justifica e d sentido ao trecho do discurso do diretor da OMS na Assembleia Mundial de Sade que convocou a conferncia e que aparece como epgrafe desta seo. Pretendia-se uma completa reorientao das aes de sade mediante um cuidado Interior do Centro de e uma abordagem integral da sade, e a adoo das chamadas tecnologias apropriadas, Convenes Lenin durante a Conferncia no sentido de serem adequadas s realidades locais, baseadas no conhecimento de Alma Ata. Cazaquisto, cientfico e passveis de serem financeiramente sustentadas por uma dada sociedade. setembro de 1978 Acervo Organizao Ao mesmo tempo, imaginava-se promover o treinamento de pessoal leigo ou no Pan-Americana de Sade Disponvel em www.paho.org formado e a valorizao dos saberes populares, tal como aqueles conhecidos por parteiras e curandeiros (Cueto, 2004). A declarao tambm enfatizava as relaes
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Halfdan Maller, entre sade e desenvolvimento, no sentido de conceber o trabalho em sade no diretor-executivo da como uma interveno tpica, destinada a curar, a aliviar o sofrimento, mas como OMS, durante a Conferncia de Alma-Ata. parte de um processo que propicia a progressiva melhora das condies de vida. esquerda, o senador Dessa forma, a ao direcionava-se, simultaneamente, para os aspectos relacionados norte-americano Edward Kennedy. Cazaquisto, promoo, preveno e cura, contemplando a participao da populao, setembro de 1978 mobilizando a fora de trabalho e os conhecimentos e tradies existentes nas prprias Acervo Organizao Mundial de Sade comunidades. Organizava-se de forma intersetorial, atuando tambm em questes Disponvel em www.who.int pertinentes educao popular, habitao e saneamento, e ao desenvolvimento Fuzileiro naval nortesocial sustentado, entre outros temas. americano amparado O ambicioso e para muitos irrealista objetivo de Sade para Todos no Ano aps ter sido ferido em batalha durante a Guerra 2000 e a prpria estratgia da ateno primria de sade eram resultados de um do Vietn. 13 jan. 1969 percurso que remonta, pelo menos, ao final da dcada de 1960. Ele envolveu uma Foto: Bob Jordan Acervo United States Marine intricada preparao, em um ambiente global desafiador (Cueto, 2004). Corps Disponvel em Desde finais dos anos 1960, o planeta experimentava o que se convencionou http://commons.wikimedia.org/ wiki/File:OperationDewey chamar de crise da hegemonia norte-americana, decorrente da derrota militar e poltica Canyonwoundedmarine1969.jpg dos Estados Unidos da Amrica no Vietn (1975); de uma crise cambial que terminou com a desvalorizao unilateral do dlar e o fim de acordos monetrios que vigoravam desde a Segunda Guerra Mundial (1971); e da mobilizao dos pases em desenvolvimento na busca de melhores termos nas relaes entre as naes ricas e aquelas consideradas do Terceiro Mundo. desse perodo, por exemplo, a primeira crise do petrleo (1973), que ocorreu quando os principais pases produtores se reuniram e fixaram em patamares bem altos os preos de comercializao (Cueto, 2004). Nesse contexto, tornaram-se frequentes as crticas s posies que defendiam que mais capitais e mais tecnologias, apenas, seriam suficientes para promover o desenvolvimento dos pases tidos como atrasados. E esta crtica tambm alcanava as prticas da sade, em particular as campanhas verticais voltadas para doenas especficas e os custos crescentes de um cuidado mdico quase sempre dominado por uma lgica mercantil e pouco sintonizado com as necessidades reais da populao (Cueto, 2004). A Comisso Mdica Crist, a Unesco e a OMS, isoladamente e em cooperao, desenvolveram solues para a expanso do cuidado mdico bsico, em geral com o uso de estratgias e tcnicas de baixo custo. Paralelamente, a China socialista implantou um gigantesco programa de mdicos populares. Os mdicos de ps-descalos chineses, como ficaram conhecidos em quase todo o mundo, eram trabalhadores comunitrios de sade que se dedicavam sobretudo sade rural e preventiva, viviam nas localidades em que trabalhavam e recorriam a tecnologias simples, muitas vezes combinando medicina ocidental e saberes populares (Cueto, 2004). Em 1975, a Assembleia Mundial de Sade, rgo mximo de deliberao da OMS, estabeleceu que a implementao de sistemas nacionais de ateno primria deveria ser considerada uma prioridade absoluta.
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No ano seguinte, a mesma instncia fixou a meta de Sade para Todos no Ano 2000, e o debate sobre a melhor estratgia para alcanar este objetivo se intensificou. A China e a Unio Sovitica, pases ento adversrios na luta pela liderana do campo socialista, competiram pela prerrogativa de sediar uma conferncia integralmente dedicada ao tema. Os soviticos foram mais convincentes e a capital do Cazaquisto, na sia Central, foi imaginada como a soluo capaz de acomodar ambos os interesses. As relaes entre Pequim e Moscou ficaram cada vez mais tensas e os chineses terminaram por se recusar a participar da conferncia (Cueto, 2004).
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O encontro se realizou como complemento do ciclo de reunies destinadas a discutir as novas concepes sobre a ateno de sade, e havia muita divergncia em Mdico de psdescalos realizando torno do que seria de fato a ateno primria de sade. Para alguns, a prpria tratamento com acupuntura em abordagem sovitica do problema era tida como excessivamente apoiada na adoo trabalhador de rea rural massiva de medicamentos. Para outros, a ateno primria era uma modalidade de na China medicina simplificada, de baixo custo em geral tida como emergencial , dirigida Foto: D. Henrioud Acervo Organizao Mundial para populaes desassistidas, e que poderia conviver com uma ateno mdica de Sade Disponvel em tecnologicamente sofisticada operando segundo as leis de mercado. Para outros, ainda, http://pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Chinese_barefoot_ partidrios da necessidade de afirmar a sade como um direito e as responsabilidades doctor_performing_ acupuncture.jpg pblicas na proviso de servios essenciais, a ateno primria deveria ser concebida como a porta de acesso ateno integral de sade, proporcionada por sistemas de sade universais e hierarquizados. Depois de vrios rascunhos e confabulaes prvias, a Declarao de Alma-Ata foi aprovada na conferncia por aclamao, resultando em um posicionamento coletivo quanto aos limites e necessidade de reforma do modelo de sade pblica at ento praticado, em favor de formatos mais inclusivos e em sintonia com as necessidades das populaes (Cueto, 2004). Todavia, as dcadas de 1980 e 90 se revelaram dramticas para os servios pblicos de sade. O segundo choque do petrleo, de 1979, a crise dos juros e da dvida externa dos pases em desenvolvimento (1982) inauguraram um perodo de completa restrio dos gastos pblicos e dos sistemas de proteo social, e de vigncia de ideologias do livre mercado. Neste novo cenrio, a meta de Sade para Todos no Ano 2000 e a estratgia de uma ateno primria integral passaram a ser criticadas como irrealistas e ganharam corpo as teses da medicina simplificada dirigida para populaes pobres (Brown et al., 2006). Sob a liderana de instituies como a Fundao Rockefeller, o Banco Mundial, a Unicef e a Agncia dos Estados Unidos para o Desenvolvimento, formulou-se a Ateno Primria Seletiva. Propsse, para os pases em desenvolvimento, a adoo de estratgias que se diziam temporrias, envolvendo procedimentos simplificados com alto impacto nos indicadores de sade. Segundo essa concepo restrita, uns poucos procedimentos foram empacotados sob a sigla Gobi , formada pelas expresses em ingls para: monitorao do crescimento de crianas (growth monitoring); uso de tcnicas para reidratao oral (oral rehydration); promoo do aleitamento materno (breast-feeding); e imunizao (immunization) (Cueto, 2007; Brown et al., 2006). Esta concepo restrita da ateno primria passou a ser adotada por vrias agncias. Para os seus crticos, embora tenha alcanado resultados significativos no terreno da imunizao relativa s doenas da infncia e na reduo da mortalidade infantil, ela
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significou o abandono de todo o sentido progressista, transformador e, para alguns, revolucionrio presente na declarao de 1978 (Cueto, 2004). No Brasil, nos primeiros anos do Sistema nico de Sade (SUS) adotou-se a expresso cuidados bsicos de sade, como forma de se diferenciar ideologicamente de princpios originados nas organizaes internacionais. Mais tarde, em um movimento de crtica principalmente s polticas seletivas do Banco Mundial, o uso da expresso ateno primria de sade passou a ser mais difundido, como maneira de afirmar uma concepo integral do cuidado em sade (Mello et al., 2009). O que essas variaes de conceitos e termos indicam que este debate permanece em aberto. Por envolver consideraes a respeito do direito sade e da natureza essencial do cuidado sade, dos modelos de organizao dos servios e as formas do seu financiamento, e do acesso equitativo e as formas de gesto de servios, entre outros temas fundamentais, trata-se de uma discusso extremamente atual, sobretudo quando um novo ciclo de crise do capitalismo assinala a fragilidade das crenas que atribuem ao mercado dito livre a tarefa de ordenar toda a vida social.
Capa de folheto utilizado em programa de sade bucal desenvolvido pela Coordenao de Ateno Bsica da Secretaria Municipal de Sade da prefeitura de So Paulo
Disponvel em http://www.prefeitura.sp. gov.br/cidade/secretarias/ saude/saude_bucal/ index.php?p=5584
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Cincia, tcnica e fragmentao da sade AROUCA, Srgio. O dilema preventivista: contribuio para a compreenso e a crtica da medicina preventiva. So Paulo; Rio de Janeiro: Ed. Unesp; Ed. Fiocruz, 2003. BRANDT, A. M. & GARDNER, M. The Golden Age of Medicine. In: COOTER, Roger; PICKSTONE, John (eds.). Medicine in the Twentieth Century. Netherlands: Harwood Academic Publishing, 2000. p. 21-37. DONNANGELO, Maria Ceclia Ferro. Sade e sociedade. So Paulo: Duas Cidades, 1976. ESCOREL, Sarah. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1999. HOCHMAN, Gilberto. Agenda internacional e polticas nacionais: uma comparao histrica entre programas de erradicao da malria e da varola no Brasil. In: HOCHMAN, G.; ARRETCHE, Marta e MARQUES, Eduardo. Polticas pblicas no Brasil. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2007. Twenty-Ninth World Health Assembly, Geneva, 4 May 1976, p. 1. Mahler Speeches / Lectures, Box 1, Biblioteca da OMS.
Alma-Ata, Cazaquisto, 1978: a Conferncia Internacional de Ateno Primria Sade BROWN, T. M.; CUETO, M. & FEE, E. The World Health Organization and the Transition from International to Global Public Health. American Journal of Public Health, Washington, v. 96, n. 1, p. 62-72, 2006. CUETO, Marcos. The Origins of Primary Health Care and Selective Primary Health Care. American Journal of Public Health, Washington, v. 94, n. 11, p. 1.864-1.874, nov. 2004. MELLO, Ghilherme Arantes; FONTANELLA, Bruno Jos Barcelos e DEMARZO, Marcelo Piva. Ateno bsica e ateno primria: origens e diferenas conceituais. Revista de APS, Juiz de Fora, v. 12, n. 2, p. 204-213, 2009.
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MAHLER, Halfdan T. Social Perspectives in Health: Address in Presenting his Report for 1975 to the
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Poltica econmica e alteraes nos quadros epidemiolgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um programa nacional. Produo nacional, autossuficincia e qualidade. A experincia do Dia Nacional de Vacinao. O processo poltico da proposta de controle da poliomielite. O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados. Crticas ao modelo campanhista. Poltica econmica e alteraes nos quadros epidemiolgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um programa nacional. Produo nacional, autossuficincia e qualidade. A experincia do Dia Nacional de Vacinao. O processo poltico da proposta de controle da poliomielite. O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados. Crticas ao modelo campanhista. Poltica econCARLOS FIDELIS PONTE mica e alteraes nos quadros epidemioDILENE RAIMUNDO DO NASCIMENTO lgico e sanitrio do pas. A sade como mercadoria: um direito de poucos. A sade pblica agoniza. Imunizao: um
Os anos de chumbo: a sade sob a ditadura
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POLTICA ECONMICA E ALTERAES NOS QUADROS EPIDEMIOLGICO E SANITRIO DO PAS

Tempo negro. Temperatura sufocante. O ar est irrespirvel. O pas esta sendo varrido por fortes ventos. Max.: 38, em Braslia. Min.: 5, nas Laranjeiras. Jornal do Brasil, 14 de dezembro de 1968
Assumindo o controle do pas em um contexto marcado pela Guerra Fria e por uma crise econmica que lhes conferia o apoio de segmentos expressivos da iniciativa privada e dos setores mdios urbanos, os militares adotaram o planejamento como instrumento capaz de equacionar e dar encaminhamento resoluo dos problemas acarretados pelo subdesenvolvimento, que sacrificava a populao e minava o orgulho nacional. Nesta perspectiva, a retrica ufanista, que caracterizou boa parte da propaganda do movimento militar, aliou-se a uma sucesso de planos que buscavam alavancar a economia e atacar os obstculos estruturais que se interpunham ao desenvolvimento. A adoo do planejamento, entretanto, no representou um consenso entre as correntes de opinio que integravam o bloco de apoio ao movimento de 1964, e a discusso das estratgias a serem implementadas suscitou divergncias no meio governista. As propostas para fazer frente ao quadro socioeconmico vigente no final dos anos 1960 incluam desde medidas de cunho bastante liberal at aquelas claramente intervencionistas. Esta polarizao contribuiu para certa descontinuidade da ao governamental, gerando, inclusive, a superposio de medidas contraditrias em termos de polticas macroeconmicas e setoriais (Almeida, 2004). As divergncias sobre os rumos a serem assumidos pela poltica econmica tornaram-se mais evidentes no perodo de transio entre os governos Costa e Silva (1967-1969) e Emlio Garrastazu Mdici (1969-1974), quando despontaram as posies destoantes defendidas, respectivamente, por Albuquerque Lima, Antonio Delfim Neto e Joo Paulo dos Reis Veloso. Na viso de grupos nacionalistas conservadores aglutinados em torno do general Albuquerque Lima, candidato derrotado sucesso de Costa e Silva, era preciso fechar o flanco aos apelos socialistas fortalecidos pelo sucesso da revoluo cubana, procurando garantir o aumento de postos de trabalho nas cidades e dar resposta aos conflitos que sacudiam as reas rurais. Para tanto, esses grupos preconizavam, entre outras medidas, a instaurao de uma reforma agrria que desconcentrasse a renda e promovesse a ampliao do mercado interno, como forma de sustentar a industrializao em bases semelhantes s do processo de substituio de importaes at ento adotado.
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Tanques do Exrcito ocupam as ruas do Rio de Janeiro na noite de 31 de maro de 1964 e na manh de 1 de abril: era o incio de um dos perodos mais conturbados da histria do pas
Disponvel em http://orebatecassioribeiro.blogspot.com/ 2008/04/ecos-e-flashs-dosanos-de-chumbo.html
Assembleia estudantil de oposio ao regime militar realizada na PUC, no Rio de Janeiro, em outubro de 1968
Foto: Rubens Acervo Arquivo Nacional
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Policiais a cavalo combatem manifestao contra o regime militar no centro do Rio de Janeiro em 1968
Acervo Arquivo Pblico do Estado do Rio de Janeiro
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Essa proposta, longe de unnime, implicava ferir os interesses das oligarquias O ento presidente Joo Goulart, acompanhado de agrrias que faziam parte dos alicerces de sua mulher Maria Thereza, sustentao do movimento, dificultando discursa em comcio na Central do Brasil no qual sua aceitao por parte do conjunto de foranunciou um conjunto de as que formavam a coalizo que derrubara medidas de carter nacionalista que ficou o presidente Joo Goulart. Para boa parte conhecido como reformas de base e que previa, dos interlocutores do regime, o movimento entre outras iniciativas, a no reunia condies suficientes para que realizao da reforma agrria e o aumento da se buscassem sadas consideradas traumparticipao do Estado ticas do ponto de vista da manuteno de na economia. Suas propostas foram sua coeso. Alm disso, a interveno estatal duramente combatidas na economia era observada com ceticismo pela cpula das foras armadas e por setores da por segmentos expressivos da base de apoio elite empresarial do pas, e dos governos militares. Na opinio de Delfim esto na origem do movimento poltico-militar Neto, por exemplo, o planejamento estatal que resultou na queda de de longo prazo no passava de uma espseu governo. Rio de Janeiro, 13 de maro de cie de futurologia. Segundo ele, a ao do go1964 verno no campo econmico deveria ser meraAcervo Arquivo Nacional/ mente instrumental (Macarini, 2005). Defim Netto ( esquerda) Ministro da Fazenda de Costa e Silva, e Joo Paulo dos Reis Delfim Neto foi reconduzido ao cargo na Velloso em fotos recentes. Durante o regime militar, administrao Mdici, contrapondo-se s direvises divergentes sobre o desenvolvimento trizes traadas pela pasta do Planejamento econmico dirigida por Reis Veloso, adepto de interFotos: Valter Campanato e Elza Fiza venes mais duradouras e atentas ao conAcervo Agncia Brasil Disponvel em http:// junto mais amplo da economia. Utilizandopt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Delfim_Netto.jpg e se de afirmaes como deem-me um ano e http://pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:Joao_paulo_dos_reis_velloso.jpg no se preocupem com dcadas, Delfim Neto defendeu a promoo de medidas de resultados mais imediatos, relegando para segunda ordem as aes permanentes e estruturantes preconizadas pelo Ministrio do Planejamento no I Plano Nacional de Desenvolvimento (1972-1974) (Macarini, 2005). Beneficirio de uma conjuntura externa favorvel, o pas entrou nos anos de 1970 impulsionado pelos efeitos da ao estatal que procurou aprimorar a estrutura produtiva brasileira conferindo centralidade ao setor agroexportador, visto pelo ento ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto como o segmento capaz de repercutir de modo positivo nos demais ramos da economia nacional. Vencedor nas disputas travadas com o grupo representado por Reis Veloso, Delfim Neto, contando, entre outros recursos, com a poupana resultante do ajuste fiscal anteriormente efetivado, privilegiou a acelerao do crescimento econmico em detrimento de um maior equilbrio entre os setores produtivos nacionais, conforme
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reclamava a rea do Planejamento. Sua ideia era associar os recursos provenientes da exportao grande capacidade ociosa observada na indstria desde a crise econmica dos anos 1960. Na avaliao do ministro, a agricultura apresentava uma capacidade de resposta crise bem mais rpida e eficiente do que o parque industrial instalado. Para ele, a indstria nacional no havia alcanado ainda condies que a habilitassem a competir no mercado internacional, estando, portanto, dependente da dinamizao do mercado interno, que, a seu ver, seria obtida a partir do fortalecimento do setor agrrio e das exportaes da decorrentes. Bafejado pela grande disponibilidade de
O presidente Emilio Garrastazu Mdici em visita s obras da ponte Rio-Niteri, um dos smbolos do milagre brasileiro. Rio de Janeiro, 4 ago. 1973
Brasil, ame-o ou deixe-o foi o slogan mais popular veiculado pela propaganda oficial dos governos militares, trazendo implcito em sua mensagem um recado para os descontentes com o regime
Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Brasil_ame-o_ou_deixeo.png
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recursos financeiros na economia mundial, o desenvolvimento nacional ganhou forte impulso, atingindo o seu auge na primeira metade da dcada de 1970, perodo do milagre brasileiro, em que as taxas de crescimento alcanaram patamares superiores a 10% ao ano, chegando a 14% em 1973 (Abreu, 1989). A acelerao da economia no significou, no entanto, maior distribuio de renda entre a grande parte da populao do pas, que contava com pouco mais de 90 milhes de habitantes. Na contramo do lema do ministro da Fazenda Antnio Delfim Neto, que afirmava ser preciso esperar o bolo crescer para depois dividir, o que se observou foi um intenso processo de concentrao de riquezas expresso pela formao de grandes conglomerados nacionais, pela crescente presena de multinacionais na economia, bem como pela substituio da agricultura familiar e de subsistncia por projetos agroindustriais voltados para a exportao. Apesar do bom desempenho da economia, as promessas dos lemas ufanistas veiculados pela propaganda oficial, que anunciava a emergncia de uma nova potncia mundial, no se materializaram. Na realidade, a democratizao do capital s se fez presente na bolsa de valores, permitindo que uma parcela dos setores mdios participasse da euforia desenvolvimentista. Ao lado disso, a utilizao dos recursos do Fundo de Garantia por Tempo de Servio (FGTS) e o crescimento do setor de servios alimentaram a especulao imobiliria, a indstria automobilstica e a produo de bens de consumo durveis que, impulsionadas pelo crdito facilitado, passaram a contar com um mercado maior no pas. Paralelamente formao desse mercado consumidor, o que se verificou foi um intenso xodo rural, no qual migrantes expulsos de suas terras ou procura de melhores condies de vida foram engrossar as periferias das grandes cidades ou tentar a sorte nos projetos de expanso da fronteira econmica interna, incentivados pelo governo na Amaznia e no Centro-Oeste. Dessa forma, o desenvolvimento proporcionado pelo incentivo ao setor agroexportador ampliou as tenses no campo, ao mesmo tempo em que a abertura de mercado de trabalho nas grandes cidades funcionou como uma fonte de atrao da mo de obra proveniente dos contingentes marginalizados
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pelo processo de mecanizao e extenso da atividade agrcola. A conjugao desses fatores gerou um aumento populacional nos centros urbanos, que experimentaram um crescimento sem precedentes. Estima-se que, entre 1960 e 1980, o xodo rural brasileiro movimentou cerca de 27 milhes de pessoas, encontrando-se entre os maiores movimentos populacionais observados na histria mundial. O pas, que at os anos de 1960 tinha 55% da sua populao nas reas rurais, passou a apresentar, nas duas dcadas seguintes, um perfil demogrfico eminentemente urbano, que em 1980 respondia por aproximadamente 70% do total de habitantes (Camarano e Abramovay, 1999). O crescimento das cidades aliado s precrias condies de vida a que foi submetida a populao de baixa renda, alocada em reas destitudas de estrutura sanitria e sofrendo os efeitos da desnutrio, alterou o quadro epidemiolgico do pas, revelando, em sua face mais visvel, o recrudescimento das doenas transmissveis e o aumento da mortalidade infantil.
Linha de montagem da Chevrolet. A indstria automobilstica foi um dos setores da economia que mais se beneficiou com os anos de crescimento acelerado
Acervo Arquivo Nacional/ Fundo Correio da Manh
Regio central da cidade de So Paulo. Entre as dcadas de 1960 e 1980, o Brasil foi palco de um intenso processo migratrio dos campos para as cidades, tornando-se um pas predominantemente urbano
Foto: Lukaaz Disponvel em http://commons.wikimedia.org/ wikiFile:Centro_Antigo_de_ S%C3%A3o_Paulo,_Brasil__by_Lucas.jpg
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Este quadro comprometia a imagem do regime e desafiava a estrutura de ateno sade do Estado. Por outro lado, os projetos de integrao nacional e de expanso da fronteira econmica, como os desenvolvidos na Amaznia e no Centro-Oeste, tambm davam sinais de graves problemas na rea da sade. A malria, a febre amarela e outras doenas endmicas nessas regies atingiam milhares de trabalhadores e afetavam a execuo dos planos governamentais (Ponte, 2003). A situao se agravava ainda pela intensa explorao da fora de trabalho, que, chamada a participar do esforo desenvolvimentista, era sacrificada pelo aumento da jornada e pelo arrocho salarial incorporados pelo modelo econmico como peas importantes da acelerao do crescimento. Somandose a isso, em 1973, a partir do primeiro choque do petrleo (quando os pases produtores quadruplicaram os preos do produto), a situao externa comeou a mudar, sinalizando que os anos de fartura estavam se esgotando e que a crise em breve bateria s portas da classe mdia. Dividida entre a sade pblica, propriamente dita, e a medicina previdenciria, a rea da sade encontrava-se extremamente fragilizada e com escassas possibilidades de responder s novas e graves demandas que o modelo de desenvolvimento econmico trazia para o setor.
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O inchao das cidades brasileiras nos anos 1970 foi acompanhado pelo aumento da desigualdade social e do nmero de pessoas vivendo em precrias condies de existncia
Fotos: Cid Fayo Acervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Capa da revista Viso alusiva ao primeiro choque do petrleo: os anos do milagre estavam chegando ao fim
Fonte: Viso, 28 maio 1973 Acervo Associao Brasileira de Imprensa
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A SADE COMO MERCADORIA: UM DIREITO DE POUCOS

O atual sistema de sade incompetente, distorcido e perverso, no sentido de que ele um devorador de recursos pblicos e simultaneamente a isso no consegue resolver os problemas mais simples da sade do nosso povo. Srgio Arouca, agosto de 1987
Em 1974, com a criao do Fundo de Apoio ao Desenvolvimento Social (FAS), as empresas de medicina passaram a contar com uma nova fonte de financiamento para construo, ampliao e compra de equipamentos. Administrado pela Caixa Econmica Federal e constitudo principalmente com recursos da Loteria Esportiva, o FAS desembolsou at 1979 cerca de sete bilhes de cruzeiros (moeda de ento) para a sade, dos quais 70% (algo em torno de um bilho e meio de reais) foram destinados a hospitais particulares situados no eixo Rio-So Paulo (Cordeiro, 1983). Tais emprstimos, em sua maior parte, foram realizados em condies vantajosas para os empresrios, ou seja, com longos prazos de carncia, juros subsidiados e correo monetria abaixo da inflao. Instala-se, assim, um verdadeiro processo de drenagem dos recursos pblicos que passam a capitalizar as empresas de medicina privada, transformando a sade em um negcio bastante lucrativo. Nessa perspectiva, a prioridade conferida medicina curativa, o financiamento pblico e o crescimento dos grupos privados no setor sade so as engrenagens de um processo em que a capitalizao e expanso da rede privada, por um lado, e a degradao dos servios pblicos e a sangria dos recursos do Estado, por outro, so faces da mesma moeda. O decrscimo da participao direta do Estado no atendimento populao e sua consequente substituio pela rede privada torna-se mais visvel quando verificamos que as internaes nos hospitais prprios da Previdncia Social caram dos reduzidos 4,2% do total de internaes em 1970 para 2,6% em 1976, enquanto os hospitais particulares passaram a responder por 98% deste servio (Cordeiro, 1980). Ou, ainda, quando observamos que os 41 hospitais pertencentes ao Inamps em 1978 eram responsveis por apenas 253 mil internaes de um total estimado em aproximadamente 6.286.000. O que significa que, naquele perodo, 96% das internaes ficavam sob a responsabilidade de empresas de sade contratadas pelo Ministrio da Previdncia e Assistncia Social. Cabe assinalar que desenvolvimento semelhante ocorreu com os servios ambulatoriais, uma vez que do total de consultas mdicas pagas pelo Inamps em 1978, 53% foram realizadas pela rede contratada e conveniada (Almeida e Pgo, 1983).
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Charge de Carlos Xavier (Caco) satirizando o crescimento da sade privada no Brasil

Proposta: Jornal da Reforma Sanitria, n. 25, jan. 1991 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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Charge de Aristides Dutra sobre a expanso do setor privado na sade

Radis, n.19, mar. 1994 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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A manuteno dessa prtica estava em consonncia com o pensamento do presidente da Federao Brasileira de Hospitais, que declarava, na Tribuna da Imprensa de 21 de julho de 1975, que
(...) a atuao do Governo deve se concentrar nas atividades de sade de interesse coletivo, como saneamento bsico, pesquisas, formao profissional, higiene e segurana do trabalho. A iniciativa privada concentra-se, principalmente, no atendimento individual (...). A rea de atuao do Governo deve ser normativa e fiscalizadora, cabendo iniciativa privada a efetiva atuao no atendimento da populao (...) atravs de convnios com o Instituto Nacional de Previdncia Social (apud Luz, 1978, in Guimares, 1978 e por Cordeiro, 1980, p. 164).
Assim, no que toca medicina curativa, caberia ao Estado gerar, conforme defendia a Associao dos Hospitais do Estado de So Paulo por ocasio da promulgao da lei que institua, em 1975, o Sistema Nacional de Sade, (...) os financiamentos que criaro os atrativos para a rede privada assumir o papel que lhe compete (...), ficando o setor pblico responsvel por operar (...) os hospitais cujo atendimento mais social do que assistencial como: lepra, pnfigo foliceo, tuberculose (Fernandes, 1975, citado por Cordeiro, 1980). Expressivo tambm o crescimento do nmero de instituies hospitalares de carter lucrativo. Segundo os dados disponveis, de 1964 at 1974 esses estabelecimentos passaram de 944 para 2.121, aumento que ultrapassa o percentual de 200% em dez anos. Isto sem contabilizarmos nesse rol as instituies filantrpicas, que, como se sabe, cada vez mais assumem um carter empresarial e lucrativo, ou servem de fachada para empreendimentos bastante distintos daqueles concernentes caridade e ao assistencialismo (Almeida e Pgo, 1983). O grfico a seguir traa a linha de evoluo do nmero de estabelecimentos classificados como lucrativos no perodo compreendido entre 1964 e 1974.
Fonte: Anurios Estatsticos FIBGE. Citado por Almeida e Pgo (1983).

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Apoiado em uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao, o sistema previdencirio constitudo a partir da Reforma da Previdncia em 1967, da qual resultou a criao do Instituto Nacional de Previdncia Social e mais tarde do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, cedo comea a dar sinais de esgotamento de suas possibilidades como rgo de ateno sade. De fato, conforme observou Andr Cezar Mdici,
(...) j na segunda metade da dcada de 70, ningum mais acreditava na possibilidade de universalizar a ateno sade a partir da previdncia social, pois mais de 50% dos trabalhadores brasileiros no contribuam para o sistema (Mdici, 1987, in: OPS, 1987).
Posto de atendimento do Instituto Nacional de Previdncia Social no centro do Rio de Janeiro. Originado da fuso dos antigos Institutos de Aposentadoria e Penses (IAPs), o INPS no foi capaz de garantir o acesso sade para todos os brasileiros
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Entretanto, at que a crise se estabelecesse o que vigorou foi o modelo preconizado pelos empresrios da medicina e cuja nfase estava no aspecto curativo em detrimento de aes de cunho preventivo. Esta opo prevaleceu durante toda a dcada de 1970 e em parte dos anos 80, perodo em que comearam a ser discutidas as diretrizes que atualmente orientam o Sistema nico de Sade. A tabela abaixo apresenta a evoluo dos gastos federais com sade segundo reas ou programas especficos. Sua anlise permite verificar a imensa desproporcionalidade dos gastos e a pouca ateno conferida aos programas preventivos, como os de controle de doenas transmissveis. Vejamos:
Programas do Governo Federal 1978 Alimentao e nutrio Atendimento bsico de sade Controle de doenas transmissveis Ateno mdico-hospitalar Produtos profilticos e teraputicos Outros 2,83 0,87 2,91 86,48 0,41 6,52 1979 3,00 1,46 2,81 86,64 0,28 5,81 Gastos % anos de referncia 1980 3,28 2,14 2,12 86,29 1,89 4,28 1981 3,97 1,87 1,76 85,21 2,78 3,42 1982 4,76 3,06 2,21 83,95 2,56 3,46 1983 5,95 2,89 2,93 80,46 2,81 4,94
Charge de Amncio denunciando a escassez de recursos destinados sade pblica

Disponvel em http:// blogdocelsojardim.blogspot.com
1984 5,84 2,36 2,72 81,33 2,23 5,49
Fonte: Consolidao Plurianual dos Programas de Governo (OPS, 1987, p. 575).
A sade pblica agoniza

Para alm dos problemas resultantes da dicotomia bsica entre as aes preventivas e curativas levados a efeito, respectivamente, pelo Ministrio da Sade e pela Previdncia Social, a rea da sade pblica, por ter seus programas distribudos por vrios ministrios, era tambm prejudicada pela grande pulverizao de recursos e pela falta de coordenao que tal situao acarretava. Importa mencionar, por exemplo, que atividades como saneamento bsico encontravam-se sob a responsabilidade exclusiva do Ministrio do Interior, a quem cabia tambm a administrao do oramento previsto para aquela rubrica do gasto federal. Carente de recursos, precariamente estruturado e subordinado a lgicas e prioridades de outros setores, o Ministrio da Sade detinha reduzida margem de manobra e pouca capacidade de planejamento para equacionar e enfrentar com eficcia os problemas colocados na sua esfera de competncia. Vale notar que em 1973, no auge do
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milagre econmico, os recursos destinados ao ministrio correspondiam a apenas 1% do oramento da Unio, enquanto ao Ministrio dos Transportes e s foras armadas, por exemplo, eram reservados 12% e 18%, respectivamente.
Participao do Ministrio da Sade nas despesas gerais da Unio (Brasil) Anos de referncia Percentual destinado ao Ministrio da Sade (%) 1,11 1,41 1,19 1,03 0,94 1,13 1,58 1,80 Anos de referncia Percentual destinado ao Ministrio da Sade (%) 1,81 1,82 1,38 1,39 1,56 1,11 1,48
1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976
1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984
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1977
Fonte: Balanos Gerais da Unio (at 1982) e oramentos da Unio (at 1984). Citado por Mdici Financiamento da sade. Boletin de La Oficina Sanitaria Panamericana, v. 103, n. 6, diciembre de 1987.
Tal situao era agravada pela constatao de que o desenvolvimento econmico trazia consigo novas e graves demandas para o setor, para as quais no havia recursos oramentrios disponveis. Assim, numa exposio de motivos dirigida ao presidente da Repblica, em 1973, o ministro da Sade, Mrio Machado de Lemos, justifica seu projeto de obter recursos adicionais para a rea junto loteria esportiva, nos seguintes termos:
(...) a obteno de recursos justifica-se em face da constante ampliao dos encargos do setor pblico em decorrncia das profundas transformaes resultantes do processo de desenvolvimento que acarretam ao Estado Moderno novas e complexas funes. Esta situao exige novos e mais vultosos investimentos, tanto no campo econmico, como no campo social, que no podero ser atendidos por meio das fontes tradicionais de financiamento da despesa pblica. A par disso, o Ministrio da Sade, alm das suas funes normais, prepara-se para o exerccio de outra de maior importncia, antes referida, de rgo Central do Sistema Nacional de Sade, o que por si s justificaria o aumento dos recursos postos sua disposio. oportuno ressaltar que a nova fonte de receita objetivada pelo novo projeto constitui a nica possibilidade de viabilizar o equacionamento e a soluo dos graves problemas de sade pblica (Exposio de motivos n. 286. Braslia, 8 de novembro de 1973. Arquivo do Ministrio da Sade).
Os graves problemas de sade pblica a que se referia o ministro estavam relacionados degradao das condies de vida da populao colocada margem dos benefcios da industrializao e do crescimento econmico. A natureza da modernizao alcanada e o grau de marginalizao do processo de
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desenvolvimento a que foram submetidos grandes contingentes populacionais, mesmo nos grandes centros e nas reas mais desenvolvidas do pas, podem ser vislumbrados pelo sensvel ndice de mortalidade infantil. Conforme observou Costa (1983):
Particularmente em tempos recentes, quando a degradao bastante acentuada no padro de vida causou at a inverso na tendncia a diminuies nos ndices de mortalidade infantil na regio mais industrializada e desenvolvida do pas: o municpio de So Paulo. (...) o achatamento dos salrios provocou no apenas Acervo Casa de Oswaldo uma queda na capacidade de consumo dos trabalhadores, como um aumento bastante grave na mortalidade infantil entre os anos de 1968 e 1973. Enquanto em 1973 morriam no municpio de So Paulo 94,0 por mil, na Sucia tnhamos 9,9; Mxico: 51,9; Uruguai: 48,6; Unio Sovitica: 26,4 e EUA: 17,6. Os ndices das outras capitais brasileiras tambm foram altamente significativos: Porto Alegre 54,8; Belo Horizonte 124,8 e Recife 229,9.
A crise de financiamento na sade manifestava-se, por exemplo, nas precrias condies de atendimento dos hospitais da rede pblica
Cruz
Tal quadro foi confirmado pelo substituto de Mrio Lemos quando da posse do novo governo. Ministro da Sade da administrao Geisel entre 1974 e 1979, Paulo de Almeida Machado traa um panorama do quadro sanitrio que herdaria:
(...) nas grandes cidades existe uma deteriorao crescente da sade. Assim, a mortalidade infantil em So Paulo hoje mais elevada que em 1962. O Ministrio da Sade, dominando eficazmente as tcnicas preventivas para reas menos desenvolvidas, no se aparelhou para a era industrial. inegvel o despreparo dos rgos de sade para enfrentar a problemtica dos grandes centros industrializados (Ministrio da Sade. Plano Bsico para o Quinqunio, 1975).
Por outro lado, no mbito da medicina previdenciria, verificava-se que o crescimento se deu numa fase em que se acumulavam agudos problemas na rea de sade pblica. Tal situao, aliada crise econmica que se seguiu ao milagre, acabou por criar uma demanda ilimitada por assistncia mdica, num quadro em que se observavam claros sinais de falncia de uma estrutura dependente do nvel de empregos e salrios, e altamente vulnervel s fraudes e aos efeitos da m administrao (Ponte, 2003).
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IMUNIZAO: UM PROGRAMA NACIONAL

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A segunda metade do sculo XX pode ser caracterizada como marcadamente importante para a histria da sade e da utilizao de imunobiolgicos no pas e no mundo. Impulsionadas pelos progressivos sucessos da Campanha Mundial de Erradicao da Varola (1959-1977) e pelos avanos no campo de desenvolvimento e produo de imunizantes, essas dcadas assistem a uma proliferao do uso de vacinas jamais vista at ento. So desse perodo, entre outras realizaes de impacto, as vacinas Salk e Sabin contra a poliomielite; a intensificao das campanhas de vacinao; a constituio do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI), proposto pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em 1974; o surgimento de programas nacionais de vacinao e a erradicao da poliomielite nas Amricas, na dcada de 1990 (Ponte, 2003). tambm nesse perodo que a vacina se torna, paulatinamente, um negcio interessante para empresas multinacionais. De fato, o que se verifica que a crescente demanda, associada aos investimentos na criao e ao aprimoramento dessa linha de produtos, tem aberto novas perspectivas de lucro e atrado a ateno de grandes conglomerados empresariais, que, desde a dcada de 1970, vm ampliando sua participao no campo de desenvolvimento, produo e comercializao de vacinas. No Brasil, apesar dos esforos empreendidos, em fins do sculo XIX e incio do XX, por sanitaristas como Oswaldo Cruz, Emilio Ribas e Vital Brazil na defesa da utilizao da vacina como meio de promoo da sade, seu emprego no pas s se tornou alvo de uma poltica de abrangncia nacional, a exemplo do que se verificava no cenrio internacional, a partir da instituio, em 1966, da Campanha de Erradicao da Varola. Nesse sentido, os ltimos trinta anos do sculo XX so particularmente importantes no que concerne estruturao de um aparato pblico voltado para a implementao de polticas de imunizao que dessem conta de todo o territrio. Para tanto, foram institudos novos rgos pblicos e programas de ao. Datam das dcadas de 1970-1990, por exemplo, a criao da Superintendncia de Campanhas de Sade Pblica (Sucam), em 1970; o incio das atividades da Central de Medicamentos (Ceme), em 1971, cujos propsitos iniciais incluam o apoio tanto produo de vacinas quanto de medicamentos, e a institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, em 1973. Esse movimento contemplou tambm a revitalizao da Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), a partir da segunda metade da dcada de 1970, com o surgimento do Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos Bio-Manguinhos, em 1976, e do Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS), em 1981; e o lanamento do Programa de Auto-Suficincia Nacional de Imunobiolgicos (Pasni), em 1985 (Ponte, 2003).
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Edward Jenner (1749-1823), mdico e naturalista britnico, desenvolveu a vacina contra a varola, a primeira da histria
Disponvel em http:// portrait.kaar.at/Mediziner/ image12.html
Jenner vacinando o menino James Phipps, de oito anos, o primeiro ser humano a receber a vacina contra a varola, em 14 de maio de 1796. Litografia de Gaston Mlingue (1840-1914), final do sculo XIX
Disponvel em http:// www.gutenberg.org/files/ 28456/28456-h/28456h.htm#page263
Frota da Campanha de Erradicao da Varola. Observe-se a presena de elementos caractersticos do modelo campanhista do perodo, tais como guardas sanitrios uniformizados e cartazes fixados nas janelas dos veculos. Garanhuns (PE), 27 jul. 1971.
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Mesmo antes do incio da dcada de 1970, os progressos obtidos na campanha contra a varola e a crescente aceitao das vacinas como instrumentos positivos de promoo da sade das populaes j vinham animando tcnicos e autoridades governamentais a buscar a expanso do uso de imunizantes. Assim, ao analisar o desenvolvimento da campanha de erradicao da varola, Joo Batista Risi, um dos seus coordenadores, defendia, em 1968, a ampliao do uso de vacinas. Na sua concepo,
(...) os resultados que devero ser colhidos bem que poderiam estimular tarefas semelhantes de imunizao em massa, para eliminar outras enfermidades transmissveis j excludas em vrios pases (...). A Campanha de Erradicao da Varola prev o encerramento de seus trabalhos em 1971. Nessa oportunidade teremos, ento, apenas comeado esta tarefa to importante da erradicao de doenas, que cumpre a medicina realizar com o apoio dos poderes pblicos, integrada na sua moderna significao social. Bastante proveitoso seria para as crianas brasileiras, e certamente honroso para o nosso pas, se, ao completar a fase de ataque da Campanha de Erradicao da Varola, j estivesse em curso um trabalho de imunizao global, arquitetado nas linhas de um vigoroso Programa Nacional de Imunizao (Risi, 1968, grifos do autor).
Seguindo os passos de seu pai, Joo Batista Risi Junior tambm participou do combate varola, tendo coordenado a campanha de erradicao da doena nos estados do Rio de Janeiro e da Guanabara de 1968 a 1970
Acervo Organizao Pan-Americana da Sade Disponvel em http:// new.paho.org/bra/ index.php?option=com_ content&task=view&id=469 &Itemid=371
Inaugurao da campanha antivarilica em Natal (RN) em 1970. A campanha mobilizava grande nmero de pessoas nos eventos que promovia em cada cidade durante as datas de vacinao. Em geral, estendiam-se at a noite a fim de atender as pessoas que retornavam do trabalho
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Representando a face mais positiva e alvissareira das aes desenvolvidas por uma estrutura ministerial considerada ineficiente e pouco valorizada de ateno sade pblica, a vacinao em massa comeava, cada vez mais, a ser vista como medida factvel de melhoramento das condies de sade da populao (Ponte, 2003). De fato, a atmosfera de crescente valorizao das campanhas de vacinao, aliada ao estmulo internacional ao emprego cada vez mais amplo dos imunizantes, criou condies favorveis implementao de aes de maior vulto. Assim, foi proposta a criao, em 1973, do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), como forma de ampliar e articular nacionalmente iniciativas que j estavam em curso nos estados.
A utilizao de figuras ilustres e de forte apelo popular foi uma das estratgias de mobilizao adotadas durante as campanhas. Na foto, Frei Damio recebe a vacina contra a varola. Paraba, 1969
Equipe de vacinao em campanha de erradicao da varola nas estradas. Para obter maior alcance, as equipes no se restringiam atuao nos postos; percorriam tambm as casas, vias de transporte e outros pontos importantes. Maranho, 1969
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Crianas sendo imunizadas contra a varola no Rio de Janeiro (RJ) em novembro de 1974. Nessa poca, foi amplamente utilizado o dispositivo da pistola para vacinao, operacionalmente mais fcil e indicado para os momentos de surtos epidmicos. Na pistola era acoplado o frasco de vacina e regulada previamente a quantidade de cada dose a ser ministrada. Seu uso foi depois considerado pouco seguro por apresentar risco de contaminao e pelas dificuldades de preciso na regulagem da dose
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Foto: L. Carlos Acervo Casa de Oswaldo Cruz
O programa tinha como objetivos promover o controle do sarampo, da tuberculose, da difteria, do ttano, da coqueluche e da poliomielite e manter erradicada a varola no pas, inclusive estendendo as vacinaes s reas rurais (Ministrio da Sade, 1973). Sua meta era vacinar 85% da populao de zero a quatro anos, visando a provocar a imunidade e a aumentar a resistncia s doenas (Ministrio da Sade, 1973). Entretanto, seus idealizadores cedo comearam a perceber com clareza a distncia que separava o projeto original de sua efetiva execuo. Apesar do otimismo inicial, o programa enfrentou, de sada, dificuldades, na medida em que, entre 1974 e 1979, injunes polticas mantiveram em posies-chave na estrutura do Ministrio da Sade os partidrios da imunizao como atividade rotineira nos postos de sade e do fortalecimento da rede bsica, ou seja, aqueles que eram contrrios realizao de campanhas. Os membros da comisso encarregada da elaborao do programa defendiam ainda a necessidade de preserv-lo ao mximo das oscilaes polticas observadas com frequncia nos estados, garantindo coordenao nacional instrumentos para a manuteno da autonomia e da unidade de ao. Especial ateno foi dada tambm produo e ao controle de qualidade de imunizantes utilizados pelo programa. Assim, no que tange produo, a comisso recomendava o estmulo ao desenvolvimento de vacinas nacionais, a modernizao e o aprimoramento dos laboratrios produtores e a implementao do controle de qualidade. A situao do programa comeou a mudar com a instituio, em 1980, dos dias nacionais de vacinao promovidos pela campanha contra a poliomielite, cujo nmero de casos aumentava vertiginosamente
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Paulo de Almeida Machado, ministro da Sade entre 1974 e 1979. Durante sua gesto, as campanhas foram abandonadas e o programa de vacinao se diluiu na rotina dos postos. Nesse perodo, a nica campanha nacional realizada foi a campanha contra a meningite, em 1975
Acervo Ministrio da Sade
Cartaz publicitrio alusivo aos vinte anos do PNI (1973-1993). Um ano aps a instituio do programa brasileiro, a OMS anunciou a criao do Programa Ampliado de Imunizaes (PAI) com a finalidade de expandir o uso, aprimorar a tecnologia e incentivar a produo de vacinas no mundo inteiro
Vacinao contra a meningite na cidade do Rio de Janeiro em janeiro de 1975

Foto: L. Carlos Acervo Casa de Oswaldo Cruz
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naquela ocasio, demonstrando que a rotina no tinha sido suficiente para barrar o avano da doena. O estrondoso sucesso alcanado pelos dias nacionais de vacinao causou assombro e calou as crticas que seus idealizadores receberam quando propuseram esta estratgia. De fato, nunca se tinha visto algo parecido em um pas com as grandes dimenses e a infraestrutura to precria como a do Brasil. Em plena ditadura, e com todos os problemas que afligiam a nao, os dias nacionais de vacinao transformaram-se, na concepo de um segmento expressivo da sade pblica e de setores do governo de ento, numa espcie de ponte momentnea entre o Estado e a sociedade. Para muitos, a dinamizao do emprego de imunizantes proporcionada pela Campanha Nacional contra a Poliomielite contribuiu tanto para ampliar o prestgio das vacinas como instrumento de proteo e promoo da sade, quanto para melhorar a estrutura da rede de sade e do controle de qualidade no pas (Lima, 2002). Segundo essa viso, os programas de vacinao concorreram positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade, a cultura da preveno, alm de terem melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios de sade. Para olhares menos otimistas, uma excessiva focalizao das aes nas campanhas teria resultado em cortes nos recursos empregados nas atividades de rotina (OPAS, 1995).
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Produo nacional, autossuficincia e qualidade

A institucionalizao do Programa Nacional de Imunizaes, a progressiva dinamizao de suas atividades e o sucesso alcanado pela adoo de estratgias de imunizao em massa aumentaram em muito a utilizao de imunobiolgicos e trouxeram consigo a necessidade de garantir a qualidade dos produtos empregados. Essa necessidade se tornou crtica em maio de 1981, quando foi constatada a contaminao da vacina importada da Iugoslvia que seria utilizada na campanha contra a poliomielite, levando ao adiamento dos dias nacionais de vacinao, previstos para julho e agosto daquele ano. O episdio da contaminao das vacinas contra a poliomielite mobilizou setores da esfera pblica no sentido de constituir mecanismos mais efetivos de controle de qualidade dos imunobiolgicos utilizados pelos programas do governo, e o Ministrio da Sade comeou a discutir a implantao de um sistema nacional de controle de qualidade de vacinas, definindo os laboratrios mais aptos para realizar esse tipo de anlise. Imediatamente, ficou estabelecido que qualquer vacina importada pelo Brasil deveria passar por exames rigorosos no Centro Nacional de Referncia para Enteroviroses, da Fundao Oswaldo Cruz. O Brasil comeava a perceber o grau de defasagem institucional e tecnolgica que o separava dos pases do primeiro mundo no que se relacionava ao controle de qualidade e produo de vacinas e medicamentos. Na realidade, at aquela data, o controle e registro de drogas, alimentos, vacinas e outros produtos de grande impacto sobre a sade da populao eram debilmente realizados. Incorporado Fiocruz em 1978, um antigo laboratrio encontrava-se completamente abandonado e desprovido de recursos humanos e materiais. A descoberta de contaminao nos lotes de vacinas a serem empregadas em uma campanha do governo, que, apesar da recesso, vinha apresentando resultados muito positivos, de certo influiu para que os recursos anteriormente contratados fossem logo repassados Fiocruz para a concluso das obras,
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a aquisio de equipamentos e materiais, assim como para a contratao e treinamento de pessoal necessrio Acervo Casa de Oswaldo Cruz ao incio das atividades de um novo instituto: o Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Sade (INCQS) O Instituto Nacional de Controle de Qualidade (Santos, 1999). em Sade (INCQS), no Na poca, entretanto, no se tinha nem mesmo campus da Fiocruz, em Manguinhos. Rio de conhecimento sobre a capacidade e as condies de Janeiro, s.d. produo dos laboratrios e fbricas existentes no pas. Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz Assim, o Ministrio da Sade convocou um grupo de trabalho cujas atividades incluram a realizao de visitas de avaliao em todos os laboratrios produtores, com a finalidade de levantar e conhecer a capacidade instalada, as linhas de produtos e as condies de produo disponveis (Bermudez, 1992). A fragilidade e a dependncia do Brasil no campo da produo de imunobiolgicos foram, todavia, mais uma vez demonstradas num episdio envolvendo uma empresa multinacional.
Material publicitrio do Programa Nacional de Imunizaes. Ministrio da Sade
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To logo foi posto em pleno funcionamento, em 1983, o INCQS da Fundao Oswaldo Cruz identificou problemas com a vacina DPT, produzida pela empresa Syntex do Brasil. O Ministrio da Sade ordenou a suspenso da comercializao e distribuio das vacinas analisadas at que as irregularidades apontadas pelos laudos tcnicos fossem sanadas. A multinacional, no entanto, optou por desativar sua rea de produo de imunobiolgicos no pas, acarretando graves perturbaes ao suprimento de soros antiofdicos, que at os primeiros anos da dcada de 1980 eram produzidos no Brasil principalmente por aquela empresa (Ponte, 2003). O Ministrio da Sade buscou a importao de soros antiofdicos e de outros produtos produzidos pela Sintex. Entretanto, a iniciativa esbarrou na demora das autoridades em detectar e reagir ao problema, e na dificuldade de se encontrar as quantidades e as qualidades de soro que atendessem s necessidades brasileiras, pois, como se sabe, esses antgenos so, em geral, preparados a partir de venenos de espcies cuja ocorrncia geogrfica restrita, o que acaba por determinar a especificidade do soro e inviabilizar sua substituio por produto similar elaborado com veneno de outras espcies. A situao tornou-se gravssima no incio de 1985, quando o produto efetivamente desapareceu dos servios de sade do pas e a imprensa comeou a relatar, para espanto da populao, a amputao de pernas e braos de trabalhadores rurais e a ocorrncia de bitos decorrentes da inexistncia de soros nos hospitais e postos de sade procurados pelas vtimas de acidentes com animais peonhentos.
Profissional em atividade no laboratrio de toxicologia do INCQS

Foto: Peter Ilicciev Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz
Tcnicos em laboratrio do INCQS

Acervo Coordenadoria de Comunicao Social/Fiocruz
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Alm da crise especfica dos soros antiofdicos, o ano de 1985 registrava, j no primeiro semestre, problemas no abastecimento de outros imunobiolgicos, como o toxoide tetnico, a vacina antirrbica e a vacina BCG (Ministrio da Sade, 1987). Essa situao era agravada ainda, segundo algumas anlises, pelo fato de que o maior rigor no controle de qualidade no estimulava a entrada de produtores privados, uma vez que o setor se caracterizava por ser de alto risco e baixo retorno econmico, sobretudo se comparado ao setor farmacutico, especialmente lucrativo (Gadelha e Temporo, 1999). Pressionada pela opinio pblica, a Presidncia da Repblica solicita ao Ministrio da Sade informaes sobre a extenso da crise e sugestes para solucion-la de forma mais duradoura que a importao em carter emergencial. A resposta elaborada pelo ministrio mostrou a necessidade de criao de um
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programa de investimentos federais que possibilitasse dotar o pas de um parque industrial capaz de torn-lo independente de qualquer importao de soros e vacinas at 1990. Nascia ento o Programa de Auto-Suficincia Nacional em Imunobiolgicos (Pasni). Em linhas gerais, o Pasni pode ser caracterizado como um plano de investimento na modernizao fsica, estrutural e tecnolgica dos laboratrios nacionais envolvidos com a produo de soros e vacinas utilizados em programas e servios pblicos de imunizao e ateno sade. Foram destinados recursos para os seguintes laboratrios: Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos (Bio-Manguinhos/Fiocruz/RJ); Butant (SP); Instituto Vital Brazil (RJ); Instituto de Tecnologia do Paran (Tecpar/ PR); Fundao Ezequiel Dias (Funed/MG); Fundao Ataulfo de Paiva (RJ) e Instituto de Pesquisas Biolgicas (IPB/RS) (Gadelha, 1996). As justificativas para a execuo de um programa to ambicioso giravam em torno de quatro pontos. O primeiro deles considerava a questo do ponto de vista da segurana nacional, na medida em que argumentava estar em jogo a sade de grandes contingentes populacionais que estrategicamente no poderiam depender de importaes. O segundo se referia economia que a nacionalizao da produo de imunobiolgicos proporcionaria ao pas, tendo em vista, inclusive, a possibilidade de o Brasil disputar, em futuro no muito distante, um lugar de destaque no mercado internacional de vacinas. O terceiro salientava que a diversidade de fatores que interferiam no processo de fabricao tornava a indstria de imunobiolgicos um investimento de alto risco, pouco atrativo para o capital privado, exigindo, dessa forma, forte participao governamental no setor. O ltimo ponto estava relacionado ao fato de que o domnio da produo de vacinas representava assunto de interesse cientfico e tecnolgico do pas, merecendo, portanto, maior ateno por parte do governo federal (Ponte, 2003). Posto em prtica a partir de 1985, o Pasni contribuiu de modo efetivo para a melhoria da qualidade da produo nacional, investindo pesadamente na aquisio de equipamentos e na construo de instalaes fsicas. Pode-se afirmar, inclusive, que, sem os recursos dele provenientes, boa parte do parque produtor nacional no sobreviveria. Entretanto, apesar dos
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sucessos obtidos, o programa no atingiu a maioria das metas e finalidades a que se propunha. Seu principal objetivo, a autossuficincia em imunobiolgicos, permanece ainda hoje como algo muito distante (Gadelha, 1996) e as razes para a no-concretizao de grande parte do programa podem ser buscadas numa srie de fatores. Percebe-se a ausncia de referncias realistas ao aparato de conhecimento e pesquisa necessrio implementao e manuteno do programa, e ao equacionamento dos problemas acarretados pelo forte hiato existente entre a pesquisa bsica e o desenvolvimento tecnolgico no pas. No encontramos tambm propostas alternativas que visem contornar os entraves colocados por uma administrao pblica sabidamente burocrtica e engessada num emaranhado de leis e procedimentos que mais prejudicam do que defendem o patrimnio e o bem-estar da sociedade. No se percebia, ento, uma preocupao com a montagem de uma estrutura destinada Pavilho Rocha Lima, que realizao da srie de testes que cercam o desenvolvimento e a habilitao de uma abriga o Instituto de Tecnologia em vacina. Observa-se que, na realidade, apesar de suas nobres intenes, as metas do Imunobiolgicos da Pasni foram hiperdimensionadas, se considerarmos as precrias condies em que se Fundao Oswaldo Cruz/ Bio-Manguinhos. Rio de encontrava o pas em relao produo de vacinas e o curto espao de tempo estaJaneiro (RJ), 1983 belecido para o seu cumprimento. Foto: Vincius Pequeno
Fachada do Instituto Butantan, em So Paulo (SP)

Foto: Rhcastilhos Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Instituto_Butantan01.jpghttp:/ /commons.wikimedia.org/wiki/ File:Instituto_Butantan01.jpg
Sede do Instituto Vital Brazil, em Niteri (RJ)

Acervo Instituto Vital Brazil Disponvel em http://www.ivb.rj.gov.br
Vista area do Complexo Industrial de Bio-Manguinhos, inaugurado em 1998 com recursos do Pasni
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Na verdade, observada com os olhos do presente, a meta da autossuficincia , em razo das rpidas e constantes transformaes por que passa a rea de vacinas, alm de irracional, literalmente inatingvel. O desenvolvimento e a produo de vacinas so atividades complexas que exigem um aporte considervel de recursos, bem como um longo perodo de maturao, constituindo-se num investimento sujeito a inmeras influncias e, portanto, de alto risco. Estima-se, por exemplo, que a criao e habilitao de uma nova vacina pode custar hoje, dependendo do caso, algo entre cem e duzentos milhes de dlares e consumir aproximadamente 15 anos entre a bancada e o seu ingresso na rotina dos programas de imunizao. Ademais, cabe lembrar que as instituies envolvidas nesse campo encontram-se inseridas numa zona de fronteira do conhecimento cada vez mais dinmica e competitiva. Isto implica, alm da reviso das bases tradicionais de organizao, uma constante atualizao do saber e das estruturas de apoio e desenvolvimento que o cercam.
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Trabalhador em laboratrio de produo de vacinas em Bio-Manguinhos
Vacina contra a febre amarela produzida em Bio-Manguinhos

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Assim, por no contemplar entre os seus principais objetivos uma efetiva capacitao no que diz respeito inovao cientfica e tecnolgica para o setor, o Pasni se viu fragilizado diante das rpidas mudanas no cenrio mundial relativas ao avano tecnolgico e organizacional, ficando impossibilitado de acompanhar o ritmo frentico e ininterrupto que caracteriza esse campo desde a dcada de 1980 (Gadelha, 1996). Outro fator importante a ser considerado na anlise do desempenho do programa refere-se ao perodo em que o Pasni foi lanado, pois, na dcada de 1980 e incio da seguinte, o Brasil vivia sob os efeitos de uma crise econmica de propores devastadoras. Esse quadro era agravado tambm pela demora e irregularidade dos repasses de verbas, que dificultavam ainda mais o planejamento e o cumprimento de compromissos e metas anteriormente estabelecidos, gerando descrdito e aumento desnecessrio de despesas. Soma-se a isso um aspecto sistematicamente assinalado pelos personagens que se viram envolvidos, direta ou indiretamente, com o programa. Para Akira Homma (1996), por exemplo, uma das razes do baixo desempenho dos laboratrios pblicos, no que toca ao cumprimento das metas estabelecidas pelo Pasni, era justamente a falta de mecanismos e instrumentos adequados para a gerncia das atividades de desenvolvimento tecnolgico e produo.
(...) eles no alcanaro rendimentos equiparveis aos do setor privado enquanto permanecerem tolhidos pelos baixos salrios, pelos superburocrticos processos licitatrios para a compra de material e equipamentos, pela demora na liberao dos recursos oramentrios, pela falta de mecanismos adequados de avaliao de desempenho funcional, pela carncia de um sistema de educao contnua na rea tecnolgica, pela impossibilidade de demitir os funcionrios que no rendem e de contratar profissionais com salrios de mercado etc. Assim, os laboratrios pblicos continuaro a ter dificuldade para cumprir o cronograma de produo, no tero condies de incorporar novas tecnologias e operaro com altos custos de produo. Portanto, urgentssimo buscar formas adequadas de gesto que viabilizem administrativa e tecnologicamente os laboratrios pblicos produtores de vacinas, que os tornem autossustentveis econmica e tecnologicamente, sem o que todo o investimento feito pelo governo pode soobrar. (Homma, 1996, p. 111-132)
Trata-se de um ponto de vista, sem dvida, polmico. Mas, para essas anlises, estaria em jogo, na realidade, no s a possibilidade de perda do mercado nacional para grupos mais bem aparelhados, e muitas vezes subsidiados pelos governos de seus respectivos pases, mas, sobretudo, a prpria possibilidade de avano cientfico e tecnolgico do pas.
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A EXPERINCIA DO DIA NACIONAL DE VACINAO

Dilene Raimundo do Nascimento
O Dia de Vacinao foi um movimento de massa no pas, porque ns vacinamos vinte milhes de crianas. (...) As demandas, as filas enormes, a populao acorreu em massa, foi uma festa da sociedade brasileira. Mozart Abreu Lima, ex-secretrio-geral do Ministrio da Sade, em depoimento de 2002
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Para se chegar a essa festa da sociedade brasileira houve um trabalho, como disse, na poca, o prprio ministro da Sade, monumental, tanto para montar a infraestrutura de armazenagem, controle de qualidade e distribuio das vacinas e demais insumos necessrios, como para negociar com os outros ministrios principalmente o de Planejamento, a liberao de recursos financeiros, e o de Relaes Exteriores, a importao das vacinas e com os governos dos estados. Ao assumir o Ministrio da Sade, em 1979, Waldir Arcoverde, um sanitarista nascido no Piau e com a experincia adquirida no Rio Grande do Sul, ps fim a uma gesto em que predominavam os adversrios das campanhas de vacinao em massa. Arcoverde convidou Mozart Abreu Lima para ocupar o cargo de secretrio-geral do ministrio. Um homem do planejamento, respeitado tanto pelos grupos conservadores quanto pelos que defendiam uma reforma do sistema de sade brasileiro, Abreu Lima teve um papel fundamental na arquitetura do ministrio. Segundo ele, a ideia foi compor uma equipe que funcionasse como pilar de sustentao da pasta ministerial, ligando o norte ao sul do pas, tanto do ponto de vista da penetrao e liderana poltica nos estados quanto da qualificao tcnica, para enfrentar com competncia os problemas na rea da sade pblica (Lima, 2002). Para tanto, recorreu a profissionais oriundos da Superintendncia de Desenvolvimento do Nordeste (Sudene), que traziam as tcnicas e prticas reconhecidas em termos de planejamento e administrao; a especialistas em vigilncia epidemiolgica do Rio Grande do Sul e a tcnicos da Fundao Servios Especiais de Sade Pblica (FSESP), que possuam grande conhecimento da realidade brasileira e de estratgias de controle de doenas, includas as passveis de serem prevenidas por imunizao. Alm disso, estabeleceu uma estreita aliana com a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), para apoio em reas como virologia, epidemiologia e logstica. Essa nova equipe do Ministrio da Sade teve de enfrentar uma importante epidemia de poliomielite no Paran e em Santa Catarina, em fins de 1979. Ao contrrio do que ocorre normalmente nos primeiros
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momentos de uma epidemia, em que as autoridades tentam neg-la ou minimiz-la, O ministro da Sade o secretrio de Sade do Paran foi televiso denunciar o fato, atribuindo-o ao Waldir Arcoverde durante descaso do governo federal. A denncia teve grande repercusso nacional (Risi, 2000). campanha nacional de vacinao contra a A essa altura, as caractersticas epidemiolgicas da poliomielite como idade, poliomielite. 17 jun. 1984 estado vacinal prvio, tipo de poliovrus isolado, municpios de ocorrncia e Foto: Jamil Bittar Acervo Agncia O Globo informaes relacionadas com a presena de sequelas j estavam estudadas. Observara-se que a poliomielite incidia mais nas crianas do grupo etrio de zero a quatro anos, com predominncia no de seis meses a dois anos, no vacinadas, que viviam em zonas urbanas, e era causada principalmente pelo poliovrus do tipo 1 (Risi, 1980). Esses elementos criaram um ambiente favorvel a que se decidisse pelo enfrentamento da poliomielite no Brasil por meio da estratgia de vacinao macia, em crianas de zero a cinco anos, nos primeiros dias do ms de janeiro de 1980, em perodo muito curto de tempo, em todo o territrio nacional (Becker, 2002).
O processo poltico da proposta de controle da poliomielite

A deciso pela vacinao em massa esteve muito longe de ser tranquila. Sanitaristas, que defendiam a ateno primria sade como a poltica adequada para melhoria integral da qualidade de vida das populaes, consideravam a estratgia de campanha prejudicial conscientizao e educao da populao para as aes de sade de rotina. Segundo Risi (2000), havia opositores entre os sanitaristas da Escola de Sade Pblica da USP, que por motivos tcnicos privilegiavam as prticas rotineiras dos servios bsicos de sade. Havia outros que participavam do movimento da reforma sanitria, como os sanitaristas da Escola Nacional de Sade Pblica (ENSP) e, ainda, os seguidores dos preceitos defendidos na Declarao de Alma-Ata, que preconizava a ateno primria de sade como estratgia para o alcance da meta de Sade para Todos no Ano 2000. Ele ressalta que a Organizao Mundial da Sade (OMS) tambm no apoiou a ideia de dia nacional. Apesar das oposies, iniciou-se um processo intenso de negociao poltica entre o Ministrio da Sade e os estados, representados por governadores e secretrios de sade. O ministro viajou para todas as unidades da federao para pedir que os governadores priorizassem a campanha. Era imprescindvel que os estados apoiassem essa estratgia de dias nacionais de vacinao porque a execuo estaria sob a responsabilidade deles,
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cabendo ao Ministrio da Sade fornecer os recursos materiais necessrios, inclusive o suprimento de vacinas, alm do necessrio apoio logstico (Lima, 2002). Cristina Rocha, educadora do Ministrio da Sade, poca, que acompanhou de perto este processo, nos relata um vigoroso trabalho de convencimento e articulao de relaes institucionais e tcnicas.
quando decidiram: vai-se fazer a vacinao, a gente entrou de cheio, tanto para trabalhar a questo da comunicao, como para trabalhar a estruturao das campanhas nos estados. (...) Tinha um epidemiologista e um educador, e amos, em dupla, para os estados para montar todo aquele esquema (...). De uma maneira geral, era assim: a gente chegava, tinha a equipe da secretaria j articulada. Quer dizer, geralmente o nosso contato era com a vigilncia epidemiolgica, ela j tinha articulado algum da educao e sade, algum da comunicao social, algum da rea de logstica, j tinha convocado o pessoal da Superintendncia de Campanhas (Sucam) daquele estado, j tinha convocado o pessoal da Fundao SESP. A vinha a secretaria de Educao, a secretaria de Governo e fazia-se um grande frum para colocar a ideia da estratgia e dali se formavam grupos. Ento eu tinha o grupo da logstica; eu tinha o grupo da educao; eu tinha o grupo da comunicao; e esses grupos iam fazer reunies e estabelecer um plano de ao para o estado como um todo. A eu tinha um grupo que ia descer aos municpios para fazer essa mesma coisa l (Rocha, 2002).
1o
Porm, mesmo com o processo de abertura poltica, ainda se vivia sob uma ditadura militar. Nesse sentido, algumas avaliaes so explcitas em sinalizar que, a despeito da negociao poltica com os
Fotomicrografia de tecido de msculo esqueltico revelando alteraes provocadas pela poliomielite

Acervo Centers for Disease Control and Prevention/ United States Department of Health and Human Services Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:PHIL_2767_ Poliovirus_Myotonic_ dystrophic_changes.jpg
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Os dias nacionais de vacinao adotaram como estratgia a produo de material informativo, como cartazes, folhetos e manuais, veiculados em diversos meios e divulgadores de sua linha de ao. Seu objetivo era despertar a conscincia da populao para a necessidade da vacina. Uma das iniciativas adotadas foi a criao de uma logomarca para a campanha. Seu criador foi o artista plstico mineiro Darlan Rosa, ento funcionrio de um setor de publicidade de medicamentos do Ministrio da Sade. A logomarca foi batizada com o nome de Z Gotinha, a partir de um concurso que contou com a participao de escolas pblicas de todo o Brasil, e tinha por objetivo popularizar o smbolo da campanha
Acervo Sade
estados para adeso ao projeto, em ltimo caso se faria valer o sistema ditatorial vigente no pas e a deciso presidencial em favor da vacinao em massa. Da mesma forma, a deciso da cpula do regime permitiu tambm que os recursos financeiros fossem disponibilizados e canalizados para a operao, e que se facilitassem todos os procedimentos administrativos necessrios. Entre estes se inclua a realizao de gestes pelo Ministrio das Relaes Exteriores para que fosse possvel, via Organizao Mundial da Sade, o acesso do controle de qualidade brasileiro junto aos produtores internacionais de vacinas, no momento da produo, para que tivssemos a certeza da qualidade dessa vacina j que teramos pouqussimo tempo para test-la (Lima, 2002).
O Dia Nacional de Vacinao e seus resultados
Assim, nos dias 14 de junho e 16 de agosto de 1980, realizaram-se, respectivamente, a primeira e a segunda etapas da vacinao contra a poliomielite no pas, para todas as crianas de zero a cinco anos de idade, independentemente de vacinao prvia, em um s dia, em todo o territrio nacional. Foram vinte milhes de crianas vacinadas. O esforo para garantir a distribuio das vacinas a cada municpio e na quanFundao Nacional de tidade apropriada foi gigantesco, agravado pela falta de dados atualizados sobre a distribuio da populao no territrio. Para contornar essa situao, que apontava para o risco de falta de vacinas em determinados lugares e sobra em outros, foi estabelecido um estoque nacional em Braslia, na Central de Medicamentos, articulado com uma base no aeroporto daquela cidade e em vrios outros aeroportos do pas. Cada secretaria estadual de sade dispunha de um estoque, inclusive uma reserva de emergncia, e cada regio tinha um estoque adicional para remanejamento (Lima, 2002). A respeito disso, Mozart Lima (2002) relata-nos que, virtualmente, todos os meios de locomoo imaginveis foram mobilizados, desde grandes ou pequenos avies at caminhes, lanchas e mulas. Foi preciso tambm mobilizar, com absoluta prioridade, os sistemas nacionais de telefonia, poca bastante precrios; a Associao Brasileira de Radioamadores; alm de uma rede de instituies como o Lions Club e o Rotary. Para Mozart Lima, foi um dia realmente muito bonito na histria da Sade Pblica. Viam-se multides nas ruas, multides, as famlias foram realmente [aos postos de vacinao].
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E tudo se revestiu de muita dramaticidade, em meio a uma tenso enorme, [em] que a gente jogou, no o nosso sucesso como administradores na sade, mas era o sucesso de uma estratgia de erradicao de uma doena (Lima, 2002). Algumas das lideranas responsveis pela campanha chegaram a experimentar sentimentos de dvida quanto adequao e xito da estratgia adotada, sobretudo diante das crticas que indicavam a necessidade de fortalecimentos da ateno primria de rotina. Ao fim e ao cabo, todavia, a avaliao dessas mesmas lideranas era de que o saldo final fora bastante favorvel. Os Dias Nacionais de Vacinao, de acordo com este ponto de vista, renderam dividendos no s para a questo do controle da poliomielite, mas tambm para a estruturao da Vigilncia Epidemiolgica, do Programa Nacional de Imunizao, para a organizao das equipes de sade, a prontido das aes, o trabalho com a comunidade, assim como para um aprimoramento do uso da mdia nas questes de sade. Em um relato emocionado, Cristina Rocha nos informa:
s vezes, voc se perguntava: Puxa vida, esse esforo todinho pra aplicar uma vacina. Mas, assim, depois, com o correr do tempo, voc comea a avaliar que pode at ter sido. Mas voc tem os dividendos disso (...). Porque, a, a gente comea a entender que a prestao do servio, ela no se d s dentro das quatro paredes. Ento, eu tenho que sair, para fazer vacinao, tem que fazer outras coisas tambm (...). Voc pode trabalhar com a comunidade. Eu acho que teve dividendos. Eu acho que foi uma coisa... E, assim... puxa, a gente conseguiu erradicar a poliomielite. Isso uma coisa!
1o
E conclui:
Voc no tem o instrumento? Voc tem. A vacina ali, de fcil aplicao, disponvel, eficaz, por que no usar? E uma outra coisa tambm que se colocava que essa era a estratgia: ocupar o espao, o meio ambiente com o vrus vacinal. Essa era a forma. Ento voc tinha que fazer o mais rpido possvel, o mais maciamente possvel, ento... Eu acho que foi uma grande aprendizagem para a sade pblica. (...) uma resposta muito concreta que o servio de sade d. Ele sai das quatro paredes. Ele vai mais prximo da populao. uma forma de estar dando uma resposta. Eu acho que melhorou essa relao entre o profissional de sade e a populao.
O nome Z Gotinha associa as ideias de brasileiro e de vacina e hoje sinnimo de vacinao. Esta marca teve vrias utilizaes na mdia, em desenho animado, cartilhas, cartazes de campanhas, camisetas e anncios de TV
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Certificado da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS) declarando erradicada a poliomielite nas Amricas e assegurando que a transmisso do vrus selvagem da doena fora interrompida na regio, inclusive no Brasil. Washington (EUA), 2 set. 1994
Em consequncia dos Dias Nacionais de Vacinao, houve uma acentuada reduo do nmero de casos da doena, observando-se, no ano seguinte, o menor nmero j registrado nacionalmente. Desde ento, esta estratgia vem sendo adotada e aprimorada com a incorporao de novos imunizantes.
Os dias nacionais de vacinao contra a poliomielite continuam aps a erradicao da doena nas Amricas, agora associados a outras vacinas. O objetivo conscientizar a populao sobre a necessidade de continuar vacinando, mantendo a vigilncia sobre a doena
Acervo Fundao Nacional de Sade
6
No Dia Nacional de Vacinao o programa Fiocruz pra voc bate recordes de crianas vacinadas e coloca a Fundao Oswaldo Cruz como o maior posto de vacinao do pas. Todos os anos so mais de 5 mil doses aplicadas num nico dia
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CRTICAS AO MODELO CAMPANHISTA

1o
Apesar de ter alcanado relativo sucesso na luta contra diversas enfermidades, a estratgia campanhista no se constituiu em unanimidade no campo da sade pblica. Muitos sanitaristas foram levados, por vezes, a tomar posio em um debate que opunha o campanhismo a outras formas de interveno. Grande parte desse conflito esteve situada entre os defensores das campanhas de vacinao e aqueles que pretendiam fortalecer o atendimento ambulatorial de rotina. Os crticos do modelo campanhista acentuavam que o seu carter de transitoriedade, alm de produzir resultados efmeros, sem possibilidade de sustentao em longo prazo, retirava recursos e desviava a ateno da necessidade de se implementarem no pas aes mais sistemticas e de cunho permanente, cujos impactos seriam, em ltima instncia, preponderantes sobre o quadro sanitrio e as condies de vida das populaes. Para parte dos opositores do campanhismo, a focalizao servia, muitas vezes, como jogo de cena para encobrir a fragilidade do sistema de sade, que deveria fornecer populao uma assistncia integral, com base no princpio da universalidade, e no apenas programas pontuais. Na opinio de muitos, a excessiva centralizao e a verticalidade que caracterizavam a estratgia campanhista inviabilizavam a necessria descentralizao dos servios e o enraizamento, no nvel local, das aes de sade, comprometendo suas possibilidades de dinamizao, sua integrao com as comunidades e o estabelecimento de maior controle social sobre essas atividades. Entretanto, no obstante os argumentos dos defensores de um atendimento ambulatorial rotineiro e integral, o fato que estudos posteriores, realizados por uma comisso de especialistas da Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS), revelam aspectos tambm dignos de considerao na anlise sobre a oposio entre tais estratgias de interveno. Referimo-nos ao relatrio final da Comisso Taylor,1 como ficou conhecida a comisso de especialistas convocada pela OPAS, em 1992, para avaliar de que modo o Programa Ampliado de Imunizaes e o Programa de Erradicao da Poliomielite nas Amricas2 afetaram os sistemas nacionais de sade, e apresentar recomendaes com base nos dados encontrados em cada pas estudado (Ponte, 2003). No relatrio finalizado em 1995, sob o ttulo O impacto do Programa Ampliado de Imunizaes e da iniciativa de erradicao da poliomielite nos sistemas de sade nas Amricas, a comisso acabou por constatar que os programas contriburam positivamente para o fortalecimento geral dos sistemas de sade nas Amricas, ajudando a iniciar, entre polticos, trabalhadores da sade e pessoas da comunidade, a cultura da preveno. Acrescentava a comisso que at agora a experincia demonstra haver
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Guarda de capturas do Servio de Malria do Nordeste abordando uma famlia numa habitao a ser fiscalizada. Exemplo de organismo criado com base em princpios campanhistas, o Servio de Malria do Nordeste tinha um objetivo especfico e localizado: o combate ao mosquito Anopheles gambiae, responsvel pela disseminao da malria. Cear, 1940
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definitivamente necessidade de implementar os programas PAI/Plio como parte de Quadrinhos de Carlos programas sistemticos para o fortalecimento da infraestrutura de sade (Ponte, Xavier (Caco) alusivos a campanha de combate 2003). dengue. De forma bemA anlise revelou ainda que a mobilizao social levada a efeito pela campanha humorada, o artista destaca as similaridades havia melhorado o relacionamento entre a comunidade e os provedores de servios do modelo campanhista de sade e tambm a gesto dos servios. Entretanto, o relatrio alertava para a com as estratgias militares meno reiterada de um efeito fadiga nas comunidades e no pessoal que poderia Smula, n. 87, mar. 2002, p.16 Acervo Programa Radis/ comprometer, no futuro, o andamento dos programas (Ponte, 2003). Fiocruz Embora o nmero de referncias negativas fosse bastante inferior, se comparado aos aspectos positivos relatados, o impacto negativo mais apontado, entre os entrevistados pela comisso, foi a excessiva focalizao dos programas, em prejuzo de outras atividades de sade que, em alguns casos, sofreram grandes cortes oramentrios (Ponte, 2003). Altamente favorvel iniciativa da OPAS, o relatrio da comisso finalizava nos seguintes termos:
Est patente que o Programa Ampliado de Imunizaes e a Campanha de Erradicao da Poliomielite utilizaram, com sucesso, uma srie de estratgias que no s facilitaram o cumprimento de seus objetivos, mas que, alm disso, lanaram uma srie de subprodutos que beneficiaram outros programas e servios de sade em geral. O mais importante talvez tenha sido aumentar a sensibilizao para as vacinas (uma cultura de imunizao) e maior comunicao entre o pessoal dos servios de sade e as comunidades, diminuindo a desconfiana e construindo pontes de comunicao. Mas o PAI/Plio tambm foi til pelo seu efeito demonstrativo, que incentiva outros programas a adotar suas estratgias entre agncias e intersetorial, estratgias junto aos meios de comunicao, sistemas de informaes, vigilncia epidemiolgica, avaliao etc. bem possvel que os sistemas de sade das Amricas no teriam tido a capacidade de responder, como fizeram com a epidemia do clera, se no tivessem a experincia do PAI/ Plio (OPAS, 1995).
1o
Com o passar do tempo, a polmica rotina versus campanhas perdeu flego e muitos passaram a considerar que, na realidade, tratava-se de uma falsa questo, na medida em que possvel, e por vezes desejvel, associar as duas formas de ao.
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Notas
Carl Taylor, redator da declarao de Alma-Ata sobre a necessidade de se ampliar e privilegiar a ateno sade em termos de atendimento ambulatorial integral e ferrenho defensor do enraizamento das aes de sade. Taylor presidiu a comisso que levou seu nome a pedido de Ciro de Quadros, ento diretor do Programa Ampliado de Imunizaes. Segundo Quadros, a escolha de Taylor deveu-se s suas posies contrrias focalizao observada nos programas de vacinao (Quadros, 2001).
1
O PAI, institudo pela resoluo WHA/27.57, aprovada pela Assembleia Mundial de Sade em maio de 1974, tinha como objetivos promover a expanso do uso de imunizantes em todo o mundo e estimular o desenvolvimento, produo e aprimoramento de vacinas.
2
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1o
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A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo:JOS ampliao da arena poltica, ROBERTO FRANCO REIS movimentos sociais e luta pela redemocratizao. A distenso controlada do general Figueiredo. A praa do povo:
O corao do Brasil bate nas ruas: a luta pela redemocratizao do pas
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A praa do povo: ampliao da arena poltica, movimentos sociais e luta pela redemocratizao
O incio do processo de transio para o regime democrtico se d com a ascenso do general Ernesto Geisel presidncia da Repblica, em 1974, quando, diante dos sinais de esgotamento do milagre econmico e da ditadura militar, o governo decide pr em marcha o projeto de abertura lenta, gradual e segura. O objetivo do governo Geisel era realizar uma transio controlada, com um processo paulatino de liberalizao do regime que suprimisse os instrumentos de exceo, encaminhasse o pas a uma progressiva institucionalizao e garantisse a volta dos militares aos quartis sem risco de revanchismos e outras punies. O que se observou, entretanto, foi um incessante vai e vem entre a utilizao dos mecanismos de represso e a introduo de outros menos ostensivos, como a substituio do ato institucional n. 5 (AI-5), em janeiro de 1979, por um conjunto de medidas denominadas salvaguardas constitucionais, tornando-se Geisel o ditador da abertura, nos termos felizes do Jornal do Brasil o presidente militar que mais cassou polticos de oposio. De qualquer modo, medidas liberalizantes foram adotadas, como o fim da censura prvia no rdio e na televiso e o restabelecimento da garantia do habeas corpus para crimes polticos.
Concebida durante os anos de euforia do milagre econmico, a Rodovia Transamaznica ficou conhecida como uma das obras faranicas do regime militar. Seu projeto inicial previa a construo de 8 mil quilmetros de rodovia interligando as regies Norte e Nordeste com o restante do pas. Inaugurada oficialmente em agosto de 1972, a obra consumiu milhes de dlares mas no chegou a ser concluda, resultando num enorme prejuzo para os cofres pblicos e deixando um rastro de milhares de quilmetros sem qualquer pavimentao em plena floresta
Acervo Arquivo Nacional/
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Havia, entretanto, nos meios militares, resistncias srias ao projeto de distenso lenta gradual e segura proposto pelo grupo castelista (como eram identificados os militares que arquitetaram a distenso, com destaque para a dupla de generais Geisel e Golbery), notadamente dos setores ligados comunidade de informaes e identificados com a chamada linha-dura do regime, para quem o poder militar deveria se manter inalterado em nome da segurana nacional e do combate subverso e ao comunismo. Esses setores procuravam desestabilizar o processo de transio controlada por meio de atos terroristas marcados por exploses de bombas em entidades importantes como a Ordem dos Advogados do Brasil (OAB) e a Associao Brasileira de Imprensa (ABI), em bancas de jornais e at em igrejas, alm de ameaar e seques-trar lideranas importantes da sociedade civil organizada. Alguns momentos particularmente significativos e tensos desses embates internos corporao militar podem ser observados durante os episdios de assassinato, sob tortura, do jornalista Vladimir Herzog (outubro de 1975) e do metalrgico Manuel Fiel Filho (janeiro de 1976) nas dependncias do DOI-CODI de So Paulo. Os episdios provocaram protestos e grande indignao na opinio pblica nacional, resultando na substituio do comandante do II Exrcito, general Ednardo Dvila Melo, identificado com a linha-dura do regime, que justificara ambas as mortes com a verso escandalosa de suicdio. Tais disputas se manifestaram tambm na demisso do ministro do Exrcito Silvio Frota, que se apresentou como candidato dos duros sucesso presidencial de Geisel e questionou abertamente a autoridade do presidente e em grande medida a prpria continuidade do processo de abertura poltica do pas. Na lgica castelista de uma transio controlada para o regime democrtico no estava previsto que as ruas e praas do pas viessem a ser ocupadas por diversos movimentos de protesto e de contestao s polticas da ditadura militar, forando o governo, e tambm a oposio liberal, a aceitar uma ampliao da agenda poltica relacionada com os rumos da redemocratizao do pas. Com efeito, o que se observa desde os anos de 1970 um processo de fortalecimento da chamada sociedade civil, que, afastada do espao da grande poltica, procurava agir coletivamente e politizar um conjunto de questes relacionadas ao cotidiano da vida nas grandes cidades, ocupando praas, igrejas, bares, escolas, e transformando-os em espaos pblicos de reorganizao poltica e de oposio ao regime. Um dos mais importantes desses movimentos foi o que se organizou em torno da questo do custo de vida (Movimento do Custo de Vida MCV). No seu primeiro encontro, em 1972, o MCV reuniu 46 donas de casa, e poucos anos depois, em 1976, promoveu uma manifestao com mais de vinte mil pessoas na Praa da S, em So Paulo, entregando simbolicamente s autoridades um abaixo-assinado contra a carestia com mais de um milho de assinaturas, o que revelava um processo crescente de politizao e estruturao do movimento. Em 1977 foi a vez dos estudantes retornarem praa pblica, com a realizao de manifestaes e encontros em So Paulo, Braslia e Belo Horizonte nos quais se mesclavam reivindicaes especficas da categoria com exigncias democrticas. A mobilizao culminou com a invaso, em agosto daquele mesmo ano, do campus da PUC de So Paulo, comandada pelo prprio secretrio de Segurana Pblica do estado, coronel Erasmo Dias. Empregando grande violncia, as foras policiais depredaram as instalaes fsicas da universidade e feriram estudantes, professores e funcionrios, provocando a solidariedade e a simpatia de amplos setores da sociedade civil para com as lutas estudantis e as causas democrticas em geral.
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Generais Ernesto Geisel e Golbery do Couto e Silva, os mentores da transio lenta gradual e segura para a democracia
Acervo CPDOC/FGV
Com a abertura, a poltica volta s ruas

Quebra-ns, charge de Mayrink Boletim Abrasco, n. 13, nov.-dez. 1984, p.1 Acervo Abrasco
Policiais jogam bombas de efeito moral e prendem mais de 2 mil alunos em encontro de estudantes da Pontifcia Universidade Catlica de So Paulo So Paulo, 22 set. 1977
Acervo Agncia Estado
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No campo especfico da luta sindical e trabalhista, o ano de 1978 foi marcante, com o incio de um movimento grevista na regio do ABC paulista envolvendo milhares de trabalhadores. Conhecidas como greves dos braos cruzados, mquinas paradas, organizaram-se por locais de produo em paralisaes de curta durao que tinham como principal ponto de pauta maiores ndices de reajuste salarial, o que significava o questionamento da poltica salarial e trabalhista da ditadura. No ano seguinte se observa um processo de generalizao das greves, que passam a envolver milhes de trabalhadores de vrias categorias e de todo o pas: alm de metalrgicos, professores, mdicos, enfermeiros, lixeiros, cobradores e motoristas de nibus, bancrios, mineiros, trabalhadores da construo civil etc., num total de mais de trs milhes de trabalhadores e 430 greves. Em torno do movimento grevista organizou-se uma ampla rede de solidariedade da populao, principalmente nos bairros populares, com a instituio de fundos de greve para oferecer apoio aos envolvidos no movimento. Assembleias imensas, reunindo mais de cem mil trabalhadores no estdio de Vila Euclides, em So Bernardo do Campo, revelaram novas lideranas
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Operrios em greve ocupam a sede da Scania, no ABC paulista, em maio de 1979

Foto: Luciano Vicione Acervo Sindicato dos Metalrgicos do ABC Disponvel em http:// www.abcdeluta.org.br/ materia.asp?id_CON=196
Helicptero do Exrcito sobrevoa assembleia dos metalrgicos durante a greve de 1980

Foto: Ricardo Malta Acervo Sindicato dos Metalrgicos do ABC Disponvel em http:// www.abcdeluta.org.br/ materia.asp?id_CON=243
Durante as greves do ABC surge uma nova liderana poltica: Luiz Incio da Silva, o Lula
Foto: Ktia Dotto Acervo Sindicato dos Metalrgicos do ABC Disponvel em http:// www.abcdeluta.org.br/ materia.asp?id_CON=675
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polticas, como o presidente do Sindicato dos Metalrgicos da regio, Luiz Incio da Silva, que se tornou cada vez mais conhecido nacionalmente, sobretudo aps a longa paralisao ocorrida em 1980, conhecida como a greve dos 41 dias, que centralizou a ateno de todo o pas. A reao da ditadura foi violenta, com centenas de prises de trabalhadores e lderes sindicais, interveno nos sindicatos e cassao das lideranas mais combativas, com o uso de violncia policial contra os grevistas, alm de demisses, listas negras e presses de todo tipo. Entretanto, apesar das reaes violentas do regime, o que se observa ao longo dos anos de 1970-1980 um processo intenso de fortalecimento do movimento social organizado, que, por meio de associaes de moradores e de favelas, de
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Cartaz produzido em 1979 pelo artista grfico Elifas Andreato em apoio aos metalrgicos do ABC
Disponvel em http:// eduvaldoski.wordpress.com/ page/6/?archives-list&archivestype=cats
Pginas de Edio Mdica, rgo oficial da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, denunciando a interveno decretada pelo governo no Sindicato dos Mdicos do Rio, aps deflagrao de greve pela categoria
Edio Mdica, jun. 1981, p. 6-7 Coleo Luiz Roberto Tenrio
movimentos contra o custo de vida, de organizaes estudantis, das comunidades eclesiais de base (CEBs) etc., buscava confrontar o poder constitudo, ampliando os espaos de atuao coletiva para alm do permitido pelo projeto de transio controlada. Evidenciava-se, assim, um forte sentido de associativismo e de mobilizao sindical e popular, bem como a presena de uma crescente opinio pblica contrria ao regime militar.
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A distenso controlada do general Figueiredo

para abrir mesmo, quem quiser que no abra eu prendo e arrebento. Joo Batista Figueiredo, presidente do Brasil (1979-1985)
Quando vi todo mundo na rua de blusa amarela Eu achei que era ela puxando o cordo Oito horas e dano de blusa amarela Minha cabea talvez faa as pazes assim Quando ouvi a cidade de noite batendo as panelas Eu pensei que era ela voltando pra mim Chico Buarque
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Em maro de 1979, em um quadro de agravamento da crise econmica e pressionado pelo fortalecimento do movimento social e sindical, assume como presidente da Repblica o general Joo Batista Figueiredo, ministro-chefe do Servio Nacional de Informaes (SNI) no governo Geisel, com o compromisso de dar continuidade estratgia de transio controlada do seu antecessor. Dois momentos importantes desse processo de abertura podem ser identificados ainda no primeiro ano de seu mandato, com o envio ao
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Congresso dos projetos, devidamente aprovados, de reformulao partidria e de anistia poltica. O primeiro deles acabava com o bipartidarismo institudo pelos militares em 1965 por meio do ato institucional n. 2 (AI-2) e que vinha dando mostras de no mais se adequar aos interesses do regime desde o crescimento da oposio partidria, o Movimento Democrtico Brasileiro (MDB), nas eleies para deputados e senadores de 1974. Por sua vez, a Lei de Anistia, promulgada em agosto de 1979, gera intensa polmica e causa grande insatisfao nos setores democrticos de oposio, que a reivindicavam em campanhas populares desde, pelo menos 1975, como ampla, geral e irrestrita. A anistia aprovada apresentava, no entanto, muitas limitaes, excluindo dos seus benefcios os condenados por prticas de crime de terrorismo, assalto, sequestro e atentado pessoal. Por outro lado, sob o argumento jurdico do princpio da reciprocidade e do combate ao revanchismo, a lei anistiava os militares envolvidos em torturas, assassinatos e atos questionveis praticados em nome do governo e das foras armadas. Momento tenso vivido pelo governo Figueiredo foi o episdio do atentado no centro de convenes Riocentro, no Rio de Janeiro, durante um evento musical comemorativo do Dia do Trabalho organizado
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O presidente Joo Batista Figueiredo com o presidente da Fiocruz, Guilardo Martins Alves, durante visita instituio em 1981
Ato pblico pr-anistia realizado na Cinelndia, centro do Rio de Janeiro, em julho de 1979
Cartazes produzidos por entidades ligadas luta pela anistia

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pelo Centro Brasil Democrtico (Cebrade). Os grupos militares de extrema-direita Foto: Vidal da Trindade programaram a exploso de vrias bombas durante a realizao do show, frustrada Acervo Agncia JB pela exploso de uma delas no carro em que se encontravam um sargento e um Manifestantes reunidos capito do Exrcito envolvidos no atentado. Demonstrando falta de vontade poltica na Praa da S, em So Paulo, reivindicam eleies para combater o terrorismo militar, Figueiredo aceitou a farsa da montagem de um diretas para presidente da inqurito que claramente procurava ocultar a verdade dos fatos, provocando a Repblica. So Paulo, 25 jan. 1984 renncia do chefe da Casa Civil, general Golbery do Couto e Silva, um dos principais Acervo CPDOC/FGV estrategistas do projeto de abertura, e sua substituio por um ministro que afirmava ser a injustia prefervel desordem. Enquanto isso, em junho de 1983, ocorre em Goinia a primeira manifestao popular em favor das eleies diretas, como uma espcie de balo de ensaio do PMDB, que se surpreende com as cinco mil pessoas que lotam o ginsio de esportes da cidade. No mesmo ano, enquetes de opinio pblica revelam o grande interesse da populao pelas eleies diretas para presidente. No dia 27 de novembro de 1983, PMDB, PT, PDT e mais a Comisso de Justia e Paz da Arquidiocese de So Paulo, a Central nica dos Trabalhadores (CUT), o Congresso das Classes Trabalhadoras (Conclat), a Unio Nacional dos Estudantes (UNE), num total de aproximadamente setenta entidades, organizam o primeiro grande ato pblico em defesa das eleies diretas, na praa Charles Muller, em frente ao estdio do Pacaembu, em So Paulo, reunindo aproximadamente dez mil pessoas. Em 12 de janeiro de 1984 a vez da manifestao na Boca Maldita, em Curitiba, reunir entre trinta e cinquenta mil manifestantes. Em 25 de Janeiro de 1984, dia da fundao da cidade de So Paulo, trezentas mil pessoas ocupam a Praa da S, num comcio com seis horas de durao, no qual artistas, jogadores de futebol, personalidades e lideranas polticas se revezam no palco, o que passa a constituir uma marca registrada dos comcios seguintes. O governo reage procurando desqualificar os comcios, atribuindo a presena em massa do pblico aos eventos musicais comandados por artistas famosos. Da por diante os comcios se espalham por todo o pas, ganhando de vez os coraes e mentes dos brasileiros. Transformam-se numa verdadeira festa cvica pela democracia, em que se juntam discursos polticos, msicas de protesto, execues do hino nacional, uso do verde e do amarelo, que se tornou simbolicamente a cor da campanha das diretas, bandeiras vermelhas dos partidos de esquerda, cartazes e dizeres bem humorados, enfim, irreverncias mil, como na letra-hino da cano da anistia, O bbado e a equilibrista. Com efeito, mais do que simples atos pblicos, o movimento pelas Diretas j, como ficou conhecido, reinventou o espao da poltica trazendo para ele novos atores e personagens, e a alegria e criatividade da festa popular. No Rio de Janeiro, um imenso comcio em 10 de abril de 1984 rene cerca de um milho de pessoas na Candelria, num verdadeiro carnaval da democracia. Seis dias depois seguido pelo de So Paulo, no vale do Anhangaba, que rene um contingente ainda maior, estimado em um milho e quinhentas mil pessoas.
Carro com o sargento Guilherme Pereira do Rosrio, morto durante o atentado no Riocentro
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O comcio da Candelria foi um dos maiores da campanha das diretas. Rio de Janeiro, 10 abr. 1984
Foto: Ricardo Chaves Acervo CPDOC/FGV
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Ato pelas diretas realizado em So Paulo, em 16 de abril de 1984. Da esquerda para a direita: Lus Incio Lula da Silva (1), Ulysses Guimares (2), Orestes Qurcia (4), Leonel Brizola (5), Franco Montoro (6), Tancredo Neves (7), o locutor Osmar Santos (8) e Fernando Henrique Cardoso (9)
Foto: Ariovaldo dos Santos/ Agncia JB
No dia 18 de abril de 1984, poucos dias antes da votao da emenda Dante de Oliveira, que restabelecia as eleies diretas para a Presidncia da Repblica, o presidente Figueiredo imps, por meio do decreto n. 89.566, as medidas de emergncia que proibiam concentraes pblicas e estabeleciam a censura prvia dos meios de comunicao, alm de outras aes restritivas. Com validade de sessenta dias, as medidas abrangiam a capital federal e vrios municpios do estado de Gois, possuindo evidente inteno coercitiva e intimidadora da mobilizao popular. Na vspera da votao, atendendo ao chamado do comit pr-diretas, a populao promove um panelao nas principais cidades do pas. Finalmente, no dia 25 de abril, alguns pontos simblicos importantes dos grandes centros urbanos so ocupados pela populao, que empreende uma viglia cvica durante a madrugada para acompanhar a votao que transcorria num clima tenso em Braslia, em razo das medidas de emergncia e do forte esquema policial militar montado pelo governo, com o cerco do Congresso por tropas militares e a dissoluo das manifestaes a golpes de cassetete e bombas de gs lacrimogneo. Na contramo da vontade popular, a emenda foi rejeitada, recebendo 298 votos a favor, 65 contra, com 3 abstenes e 113 deputados ausentes. Ficaram faltando exatos 22 votos para a obteno do qurum mnimo necessrio de dois teros. A frustrao da populao foi imensa, mas o clamor c-
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vico das Diretas j, apontado por muitos como a maior mobilizao popular da histria brasileira, revelava a presena no Brasil de uma nova sociedade civil, plural e participativa, que no aceitava mais ser tutelada pelos militares, apresentando-se como sujeito coletivo da histria Assim, embora a emenda tenha sido derrotada no Congresso, a mobilizao que antecedeu sua votao favoreceu o estabelecimento de articulaes polticas que levaram vitria, no Colgio Eleitoral, da chapa de oposio ao governo conhecida como Aliana Democrtica, fruto de um acordo poltico entre o PMDB e a Frente
Manifestantes cantam o hino nacional nas galerias da Cmara dos Deputados no dia da votao da emenda Dante de Oliveira. Braslia, 25 abr. 1984
Foto: Andr Dusek/Agncia gil Fotojornalismo Acervo CPDOC/FGV
Encontro de formalizao da Aliana Democrtica. Da esquerda para a direita, em primeiro plano: Aureliano Chaves, Ulysses Guimares, Jos Sarney, Tancredo Neves e Iris Rezende. Em segundo plano, atrs de Ulysses Guimares, Franco Montoro. Braslia, 7 ago. 1984
Foto: Luciano Andrade/ Agncia JB Acervo CPDOC/FGV
Tancredo Neves, acompanhado de sua esposa Risoleta Neves, aps ser eleito presidente da Repblica pelo Colgio Eleitoral. Braslia, 15 jan. 1985
Acervo Agncia Estado
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Liberal, dissidncia do PDS, partido do governo. No sem percalos, a Posse de Jos Sarney na presidncia da Repblica. vitria do candidato da Aliana Braslia, 15 mar. 1985 Democrtica, Tancredo Neves, sobre Foto: Reginaldo Manente Acervo Agncia Estado o governista Paulo Maluf, nas eleies indiretas de 15 de janeiro de 1985, expressava a volta do poder poltico aos civis 21 anos depois do golpe militar. Com efeito, artimanhas da histria, no dia de sua posse Tancredo Neves revelou ao pas a doena que o impediria de assumir a presidncia da Repblica e o levaria morte em abril de 1985. Coube ento ao vice Jos Sarney, poltico anteriormente envolvido com o regime militar, a tarefa de dar continuidade ao processo de consolidao da democracia no pas. Diante desse quadro, marcado por uma frgil base de apoio e pela necessidade de angariar legitimidade, ao novo governo se imps a urgncia de negociar com as diversas foras polticas que haviam combatido a ditadura sem esquecer do delicado entendimento com os prprios militares , determinando ento que novos atores polticos assumissem certas posies de governo, incluindose nesse caso o importante campo da sade pblica no Brasil.
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Nota
Devo o ttulo O corao do Brasil bate nas ruas frase pinada do livro O regime militar brasileiro, 1964-1985, do historiador Marcos Napolitano, citado na bibliografia.
FONTES, Virgnia e MENDONA, Sonia Regina. Histria do Brasil recente 1964-1992. So Paulo: tica, 2004. HABERT, Nadine. A dcada de 70: apogeu e crise da ditadura militar brasileira. So Paulo: tica, 2003. NAPOLITANO, Marco. O regime militar brasileiro, 1964-1985. So Paulo: Atual, 1998. RODRIGUES, Alberto Tosi. Diretas j: o grito preso na garganta. So Paulo: Fundao Perseu Abramo, 2002. SILVA, Francisco Carlos Teixeira da. Crise da ditadura militar e o processo de abertura no Brasil, 1974-1985. In: FERREIRA, Jorge e DELGADO, Lucilia de Almeida Neves (Org.). O Brasil republicano o tempo da ditadura: regime militar e movimentos sociais em fins do sculo XX. Rio de Janeiro: Civilizao Brasileira, 2003. ______. A modernizao autoritria: do golpe militar redemocratizao, 1964-1984. In: LINHARES, Maria Yeda (Org.). Histria geral do Brasil. 9. ed. Rio de Janeiro: Campus, 1990.
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Sade como direito de todos e dever do Estado. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Princpios do SUS. Universalidade. Equidade. Integralidade. Diretrizes do SUS. Descentralizao. Regionalizao e hierarquizao. Participao da comunidade. A reorganizao da Ateno Bsica no Brasil. Sade como direito de todos e dever do Estado. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Princpios do SUS. Universalidade. Equidade. Integralidade. Diretrizes do SUS. Descentralizao. Regionalizao e hierarquizao. Participao da comunidade. A reorganizao da Ateno Bsica no Brasil. Sade como direito de todos e dever do Estado. PrinIAL FALLEIROS cpios e diretrizes do Sistema nico de JLIO CSAR FRANA LIMA Sade. Princpios do SUS. UniversalidaGUSTAVO CORREA MATTA de. Equidade. Integralidade. Diretrizes do ANA LCIA DE MOURA PONTES SUS. Descentralizao. Regionalizao e MRCIA CAVALCANTI RAPOSO LOPES hierarquizao. Participao da comuniMRCIA VALRIA CARDOSO MOROSINI dade. A reorganizao da Ateno BsiANAMARIA DANDREA CORBO ca no Brasil. Sade como direito de todos e dever do Estado. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade. Princpios
A Constituinte e o Sistema nico de Sade
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SADE COMO DIREITO DE TODOS E DEVER DO ESTADO

Ial Falleiros e Jlio Csar Frana Lima
A VIII Conferncia Nacional de Sade foi o instante mais significativo e democrtico de debate sobre a questo social que jamais aconteceu neste pas. Srgio Arouca
A segunda metade dos anos 1970 foi um perodo de rearticulao das foras polticas nacionais e de discusso e mobilizao popular pela democratizao da sade e do prprio regime poltico do pas (Teixeira, 1988). A criao do Centro Brasileiro de Estudos em Sade (Cebes), em 1976, e da Associao Brasileira de Ps-Graduao em Sade Coletiva (Abrasco), em 1979, tiveram enorme importncia na luta pela democratizao da sade e da sociedade brasileira. Os membros dessas entidades atuaram como difusores da reforma sanitria e conseguiram aprofundar, por meio de textos cientficos e do debate pblico, a crtica e a formulao terica sobre as principais questes ligadas sade, pondo em prtica a estratgia de se inserir nos espaos institucionais e intervir nas decises parlamentares. O contedo da nova proposta que ento comeou a ser construda incorporou as diretrizes expressas na Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios Sade, promovida pela Organizao Mundial da Sade (OMS) em Alma-Ata, em 1978: extenso de cobertura com base na ateno primria sade, descentralizao e hierarquizao dos servios de sade, e participao comunitria. A luta pelo fim da ditadura militar levou a rea da sade a organizar os simpsios de Poltica Nacional de Sade da Cmara dos Deputados, tendo o primeiro deles ocorrido em 1979. Nesse perodo de reorganizao da sociedade civil, foras polticas ligadas sade pblica passaram a discutir questes amplas ligadas redemocratizao do pas e ao acesso aos servios de sade junto ao Legislativo. Esse foi um perodo de crise da Previdncia Social, e no apenas crise financeira, mas tambm crise ideolgica acerca do modelo de sade a ser adotado, que colocou em confronto privatistas e publicistas. O II Simpsio, ocorrido em 1982, j contaria com o movimento organizado da reforma sanitria, propondo um sistema nacional de sade, com a integrao das medidas preventivas e curativas. Em 1983, a partir do extinto Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social do Ministrio da Previdncia e Assistncia Social (Inamps/MPAS), comeam a ser implementadas as Aes Integradas de Sade (AIS), cujas principais diretrizes eram a universalizao, a acessibilidade, a descentralizao, a integralidade e a participao comunitria (Escorel, 1998). Na realidade, com as AIS o
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Capa do primeiro nmero da revista Sade em debate. Editado pelo Cebes desde 1976, o peridico foi um dos principais canais de divulgao da reforma sanitria brasileira nas dcadas de 1970 e 1980
Acervo Cebes
Cartaz de seminrio promovido pelo Cebes em Braslia no ano de 2009

Acervo Cebes
Ata de fundao da Abrasco. Braslia, 27 set. 1979

Acervo Abrasco
Cartaz de divulgao do 1 Congresso de Sade Coletiva promovido pela Abrasco, 1986

Acervo Fernando Vasconcelos
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movimento sanitrio pe em prtica a estratgia de ocupar os espaos institucionais para com isto mudar a direo da poltica de sade e privilegiar o setor pblico. A intensa articulao e a consequente adeso de sindicalistas e parlamentares do principal partido de oposio o Partido do Movimento Democrtico Brasileiro (PMDB) fizeram prevalecer as propostas do movimento sanitrio nas negociaes polticas ocorridas no incio da transio do regime autoritrio para o regime democrtico, particularmente a unificao do sistema de sade, assim como garantiram a nomeao dos representantes desse movimento para postos-chave da administrao pblica federal. A VIII Conferncia Nacional de Sade (1986) foi o principal marco desse processo de formulao de um novo modelo de sade pblica universal, visando romper com a ciso estrutural entre sade pblica e medicina curativa individual, e com a intensa privatizao que ento caracterizava o sistema de sade brasileiro. Reunindo um amplo espectro de alianas, a VIII CNS contou com a participao de milhares de representantes de diversas entidades da sociedade civil, profissionais de sade, usurios do sistema e prestadores de servios de sade pblicos. Os prestadores de servios privados foram os grandes ausentes nos debates travados nessa Conferncia, considerada como o maior evento de discusso dos problemas enfrentados pela sade pblica brasileira. Apesar dos interesses e preocupaes muitas vezes conflitantes, as foras progressistas aprovaram o princpio de que a sade um direito de todos e um dever do Estado,
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Reunio do PMDB gacho em 1986, com a presena de lideranas do movimento sanitrio. Os setores progressistas do partido foram um importante aliado dos sanitaristas na luta pela democratizao da sade durante a transio para a Nova Repblica. Da esquerda para a direita, Srgio Aroura (1), Pedro Simon (2) e Franco Montoro (3), Eleutrio Rodriguez Neto (4)
Acervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
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a ser implementado com a unificao, a democratizao e a descentralizao do sistema de sade, depois inscrita na Constituio Federal de 1988; ampliaram e politizaram o conceito de sade, compreendido como resultante das condies de alimentao, habitao, educao, renda, meio ambiente, trabalho, transporte, emprego, lazer, liberdade, acesso e posse da terra, e acesso aos servios de sade; e aprovaram propostas relativas s bases financeiras do sistema, incorporadas posteriormente ao texto constitucional e um dos principais problemas que o Sistema nico de Sade (SUS) enfrentaria nas dcadas de 1990 e 2000. A partir da VIII CNS, a sade passou a ser considerada antes de tudo como resultado das formas de organizao social da produo, as quais podem gerar grandes desigualdades nos nveis de vida, devendo ser Acervo Casa de Oswaldo Cruz entendida no contexto histrico de cada sociedade no seu estgio de desenvolvimento. Plenria da VIII Aps a realizao da conferncia, o movimento sanitrio passou a pressionar o Conferncia Nacional de Ministrio da Sade e o Inamps/MPAS para a convocao de uma Comisso Nacional Sade. Braslia, mar.1986 para a Reforma Sanitria (CNRS). Segundo Rodriguez Neto (2003), mesmo contando Acervo Casa de Oswaldo Cruz com a presena de representantes dos empresrios da sade, a CNRS levou adiante as proposies tiradas na VIII Conferncia, embora os representantes do movimento sindical, ligados bandeira da estatizao j!, as considerassem moderadas, e os representantes dos empresrios da sade as taxassem de radicais. Ao longo de 1987, durante os trabalhos da Subcomisso de Sade, Seguridade e Meio Ambiente da Assembleia Constituinte, quatro grupos de entidades foram convidados a se manifestar nas audincias pblicas: as entidades estatais, como o Ministrio da Sade, o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social e o Conselho Nacional de Secretrios Estaduais de Sade (Conass); as entidades patronais e prestadoras de servios privados lucrativos ou filantrpicos, como a Associao Brasileira de Medicina de Grupo (Abramge), a Federao Brasileira de Hospitais (FBH) e a Associao das Santas Casas de Misericrdia; as entidades dos trabalhadores, como a Central nica dos Trabalhadores (CUT), e as associaes profissionais; e as entidades cientficas e de tica, como a Fiocruz, o Cebes e a Abrasco. A maioria dessas entidades apresentou consideraes e propostas coerentes com a VIII CNS, enquanto as cooperativas mdicas e a FBH, alinhadas com a prtica liberal e a iniciativa privada, uniram-se contra a perspectiva de estatizao do atendimento sade. O setor filantrpico (Santas Casas) aderiu s propostas estatizantes quando lhe foi assegurado um tratamento diferenciado dentro do setor privado (Rodriguez Neto, 2003). Cumprida com xito essa etapa na luta dos sanitaristas, o relatrio aprovado na subcomisso foi apresentado como anteprojeto para a Comisso da Ordem Social da Assembleia Constituinte. O anteprojeto trazia a noo de seguridade social, que englobava sade, previdncia e assistncia social, tal como proposto no documento da Comisso Nacional para a Reforma Sanitria. Contudo, para que o SUS no fosse levado a um comando oramentrio subordinado s reas de seguridade e previdncia, foi includo o dispositivo definindo a cada rea a gesto de seus recursos (que se tornaria o pargrafo 2o do art. 195, seo I, cap. II, da Seguridade Social). O passo subsequente do texto constituinte foi a Comisso de Sistematizao. Durante os trabalhos desta comisso, previa-se que a sociedade enviasse propostas de emenda constitucional as emendas populares, que deveriam ter no mnimo trinta mil assinaturas para serem admitidas. A emenda popular apresentada pela Plenria da Sade foi defendida por Srgio Arouca,
Mesa de abertura da VIII Conferncia Nacional de Sade. Da esquerda para a direita, o ministro da Sade, Roberto Figueira Santos, o presidente da Repblica, Jos Sarney, Srgio Arouca, presidindo a Conferncia, o ministro da Previdncia e Assistncia Social, Raphael de Almeida Magalhes, o ministro-chefe da Casa Civil, Marco Maciel, e Carlyle Guerra de Macedo, diretor da Organizao Pan-Americana de Sade. Braslia, mar. 1986
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ento presidente da Fiocruz, contando com o apoio do PT, PCB, PC do B, Abrasco, Cebes, Conselho Federal de Medicina, CUT, entre outras entidades. Da parte dos empresrios, apenas uma emenda foi apresentada pela FBH, Abramge, Federao Nacional dos Estabelecimentos de Servios de Sade (Fenaess), Associao Brasileira de Hospitais (ABH) e Instituto de Estudos Contemporneos da Comunidade, propondo a existncia de um sistema privado autnomo e concorrente com o sistema pblico. Naquele contexto, essa emenda no foi incorporada ao texto apresentado ltima etapa da Constituinte: o Plenrio.
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Nessa instncia final, contudo, os grupos conservadores recuperaram o espao que haviam perdido em muitas comisses da Assembleia Constituinte e, numa manobra poltica astuciosa, reuniram-se no chamado Centro Democrtico ou Centro, que contava com representantes do PMDB, PFL, PTB e PDS. Dizendo-se representantes da vontade mdia do povo brasileiro, conseguiram mudar o regimento interno da Assembleia, para que, a partir de ento, pudessem ser apresentadas emendas e at mesmo projetos de Constituio que no tivessem passado pela Comisso de Sistematizao para votao. Na sade, os deputados conservadores reuniram-se em torno do combate estatizao e defenderam os interesses dos setores hospitalares privados, da medicina de grupo, das cooperativas mdicas e do setor liberal da medicina (Rodriguez Neto, 2003). A ampla frente de foras polticas organizadas em torno da Plenria Nacional de Entidades de Sade e o trabalho dos lderes dos partidos progressistas durante as negociaes garantiram, de acordo com Rodriguez Neto (2003), os resultados positivos para a sade na nova Constituio Federal, aprovada em outubro de 1988. Embora o texto constitucional no fosse idntico ao que os sanitaristas haviam levado Assembleia, o essencial foi mantido: era dever do Estado a criao de um sistema universal de sade, gratuito e de qualidade para todos os O mdico sanitarista brasileiros, bem como a ordenao da formao dos trabalhadores para esse sistema. Srgio Arouca (19412003) foi talvez a figura O Sistema nico de Sade (SUS) deveria ser descentralizado com a obrigao de o
de maior expresso do movimento sanitrio brasileiro nas dcadas de 1970 e 1980, tendo participado ativamente do processo que resultou na VIII Conferncia Nacional de Sade e na implantao do SUS
Cartaz produzido pelo cartunista Ziraldo em 1987 para a campanha contra a privatizao do sangue. A proibio do comrcio de sangue e hemoderivados suscitou intensos debates durante a Constituinte e foi aprovada aps forte mobilizao das entidades ligadas defesa da sade pblica
Votao do texto relativo sade pelo Congresso Constituinte. Braslia, 17 maio 1988
Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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governo federal, por intermdio do Ministrio da (Caco) alusiva s conquistas obtidas pela Sade, destinar parte do seu oramento para as sade pblica com a nova secretarias estaduais e municipais de sade, que Carta Smula, n. 26, out. 1988 teriam de assumir as aes na rea de forma autAcervo Programa Radis/ noma e coordenada. Fiocruz Por outro lado, na avaliao de Bahia (2008), Ulysses Guimares, no embate de foras com o setor privado de sade, presidente da Assembleia a proposta de mudar as bases jurdico-legais dos Nacional Constituinte, segura um exemplar da contratos pblico-privados no se traduziu intenova Constituio gralmente no texto constitucional. O resultado brasileira Acervo Agncia Brasil foi uma soluo negociada do artigo 199 da ConsDisponvel em http:// pt.wikipedia.org/wiki/ tituio,1 que define que a assistncia mdica Ficheiro:Ulyssesguimaraes constituicao.jpg sade livre iniciativa privada, podendo ela participar de forma complementar ao SUS, segundo diretrizes deste e mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e aquelas sem fins lucrativos. Alm disso, o artigo 227, pargrafo 1o, do captulo VII, relativo famlia, criana, ao adolescente e ao idoso, abriu a possibilidade de o Estado promover conjuntamente com entidades no governamentais (ONGs) programa de assistncia integral sade da criana e do adolescente, o que para Rodriguez Neto (2003, p. 102) significa uma clara contradio com a natureza e os princpios do Sistema nico de Sade. De todo modo, do ponto de vista da reforma setorial, o SUS preconizou uma mudana estrutural no sistema de sade em direo universalidade e eficcia, fazendo da ateno bsica a porta de entrada de um sistema destinado a atender as necessidades da populao. A descentralizao e a consequente municipalizao seriam as formas de viabilizar e aumentar o acesso da populao aos servios de sade, articuladas com os processos de regionalizao e hierarquizao dos nveis de ateno, ainda que com a participao do setor privado complementar ao SUS. Ou seja, um modelo que, partindo da constatao dos limites das instituies pblicas em atender determinadas demandas da populao, complementaria a cobertura da ateno sade por meio da contratao do prestador privado, com prioridade para as entidades filantrpicas e as que no tivessem fins lucrativos.
Charge de Carlos Xavier
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PRINCPIOS E DIRETRIZES DO SISTEMA NICO DE SADE

Gustavo Correa Matta
Os princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade (SUS) constituem as bases para o funcionamento e organizao do sistema de sade em nosso pas. O alicerce legal do SUS formado por trs documentos que expressam os elementos essenciais de sua organizao: 1 a Constituio Federal de 1988, na qual a sade um dos setores que estruturam a seguridade social, ao lado da previdncia e da assistncia social, em especial na seo II, artigos 196 a 200; 2 a lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990, tambm conhecida como Lei Orgnica da Sade, que dispe principalmente sobre a organizao e regulao das aes e servios de sade em todo o territrio nacional (Brasil, 1990a); e 3 a lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990, que estabelece o formato da participao popular no SUS e dispe sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade (Brasil, 1990b).2
Charge de Carlos Xavier (Caco)

Smula, no 23, jun. 1988 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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Primeiramente, necessrio diferenciar o que so os princpios e o que so as diretrizes do SUS. O Dicionrio Houaiss da Lngua Portuguesa define princpio como o que serve de base a alguma coisa; causa primeira, raiz, razo; ditame moral; regra, Disponvel em http:// lei, preceito (p. 2.299). luisinhomoura.wordpress.com/ portfolio/sus/ Os princpios do SUS servem de base para o sistema de sade brasileiro e, ao mesmo tempo, representam os valores, os preceitos, as bandeiras de luta que sustentam A pobreza e as esse sistema. Resultado de uma luta histrica, a sade no Brasil passou a ser, a partir disparidades sociais so fatores determinantes da Constituio de 1988 e das leis orgnicas, um direito de todo cidado e um dever para as desigualdades de acesso aos servios de do Estado. Esse o princpio da universalidade. Ele deve existir para todos e no sade e esto na origem apenas para aqueles que trabalham formalmente ou que contribuem diretamente da formulao do princpio de equidade do para algum tipo de seguro sade. Constitui-se, desta forma, como um dos pilares do SUS SUS. Foto: Cid Fayo Acervo Escola Politcnica de A palavra diretriz definida pelo mesmo dicionrio como a linha bsica que Sade Joaquim Venncio determina o traado de uma estrada; esboo, em linhas gerais, de um plano, projeto etc.; norma de procedimento, conduta etc.; diretiva (p. 1.050). As diretrizes seriam meios, normas para atingir os objetivos do SUS, articulados com seus princpios.3 Desse modo, organizar o sistema de sade com direo nica em cada esfera de governo por meio da descentralizao um caminho para se atingir os objetivos do SUS. Portanto, descentralizao seria uma diretriz que obedece aos princpios do SUS. Em suma, a denominao princpios dada para a base filosfica, cognitiva e ideolgica do SUS, e a designao diretrizes se refere forma, s estratgias e aos meios de organizao do sistema para a sua concretizao.
Carto de identificao do usurio do SUS. Material publicitrio produzido por Luisinho Moura para a prefeitura de Lauro de Freitas (BA)
Princpios do SUS
Universalidade O artigo 196 da Constituio Federal afirma que a sade direito de todos e dever do Estado. Isso significa que a sade um direito e no um servio a que se tem acesso por meio de uma contribuio ou pagamento de qualquer espcie. Todos os cidados brasileiros tm direito ateno sade. A universalidade do SUS expressa a defesa do direito vida e da igualdade de acesso sem distino de raa, sexo, religio ou qualquer outra forma de discriminao dos cidados brasileiros. A noo de direito sade difere completamente da noo de seguro social que esteve presente no Brasil desde a Lei Eloy Chaves, em 1923, quando trabalhadores e empregadores financiavam as Caixas de Aposentadorias e Penses, e, em seguida, os Institutos de Aposentadorias e Penses (1930) e o Instituto Nacional de Previdncia Social INPS (1966). Equidade O princpio da equidade fruto de um dos maiores problemas histricos da nao: as injustias sociais e econmicas. Essas iniquidades levam a desigualdades no acesso, na gesto e na produo de
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servios de sade. Portanto, para alguns autores, o princpio da equidade no pressupe a noo de igualdade, mas significa, sim, tratar desigualmente o desigual, atentando para as necessidades coletivas e individuais e procurando investir onde a iniquidade maior. Isto implicaria reconhecer a pluralidade e diversidade da condio humana em suas necessidades e em suas potencialidades. A principal questo relativa equidade est em definir critrios para eleger princpios de distribuio, classificar pessoas ou populaes e estabelecer estratgias de distino. Integralidade A integralidade pode apresentar diversos sentidos no campo da sade (Pinheiro et al., 2003). No primeiro deles, presente no texto constitucional, a integralidade pode ser entendida como uma ruptura histrica e institucional derivada da crtica separao existente, desde a origem da formalizao das polticas de sade no Brasil, entre aes preventivas e curativas. A Constituio de 1988 afirma que o atendimento integral deve priorizar as aes preventivas, sem prejuzo das aes de assistncia. De acordo com essa concepo, o usurio do SUS tem o direito a servios que atendam as suas necessidades, da vacina ao transplante, com prioridade para o desenvolvimento de aes preventivas. Por isso a denominao Sistema nico de Sade. No h dois sistemas, um para preveno e outro para aes curativas. Num segundo sentido, a noo de ateno integral tambm aponta para a crtica da ateno sade como algo exclusivamente biolgico, incorporando o conceito ampliado de sade que compreende as diversas dimenses que determinam a produo da sade e da doena, e que envolvem o sujeito, seu corpo e suas relaes com a sociedade e o meio ambiente. Desta forma, as aes e servios de sade devem se organizar para atender as necessidades diversas das pessoas e dos grupos sociais. Um terceiro sentido pode ser atribudo integralidade: o de que as polticas de sade devem ser formuladas tendo em vista tanto a ateno s necessidades de grupos espec-
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ficos quanto a relao com outras polticas de sade. A ateno dispensada a esses grupos no pode prescindir da articulao de aes de preveno e assistncia, bem como da articulao com as demais polticas no mbito da sade. So exemplos desse tipo de poltica a ateno integral sade da mulher e a poltica de ateno s doenas sexualmente transmissveis (DST) e AIDS. Finalmente, um quarto sentido de integralidade enfoca a formao de trabalhadores e o processo de trabalho em sade. Prope-se que a formao desses profissionais seja concebida a partir de uma organizao integradora dos conhecimentos e das prticas de trabalho como eixo norteador do processo educativo. Essa proposta guarda relao com a perspectiva da politecnia, na qual a compreenso das bases que fundamentam a prtica profissional possibilita a reflexo sobre a produo do conhecimento, o processo de trabalho e o papel do trabalhador como sujeito poltico na luta pela consolidao dos princpios e diretrizes do SUS.
Diretrizes do SUS
Descentralizao A diretriz de descentralizao na agenda da reforma sanitria brasileira est ligada a questes abrangentes, como a estratgia de democratizao e incorporao de novos atores sociais e a perspectiva de construo de sistema, implicando o estabelecimento de relaes entre instituies, entre nveis de governo e entre servios. No SUS, a diretriz da descentralizao corresponde distribuio de poder poltico, de responsabilidades e de recursos da esfera federal para a estadual e a municipal. Nesse sentido,
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a descentralizao por si no apenas insuficiente para a concretizao dos demais princpios do SUS, como seus avanos efetivos esto intimamente relacionados a outros aspectos relevantes para a consolidao do sistema, como o aporte de recursos financeiros adequado, o fortalecimento da capacidade gestora nos trs nveis de governo e a permeabilidade das instituies do setor de sade aos valores democrticos. Ou seja, necessria a desconcentrao do poder da Unio para os estados e municpios, tendo como objetivo a consolidao dos princpios e diretrizes do SUS. Em cada esfera de governo h uma direo do SUS: na Unio, o Ministrio da Sade; nos estados e Distrito Federal, as secretarias estaduais de sade ou rgo equivalente; e nos municpios, as secretarias municipais de sade. A legislao do SUS e suas Normas Operacionais (NOB-SUS) definem as atribuies comuns da Unio, Distrito Federal, estados e municpios, bem como o papel e as responsabilidades de cada esfera do governo na organizao e operacionalizao do SUS. A lei n. 8.080, de 1990, descreve as atribuies e competncias dessas instncias de forma genrica e abrangente, muitas vezes tornando difcil reconhecer as especificidades de cada uma. As NOB-SUS indicam com mais detalhes o processo de descentralizao do SUS, estabelecendo as condies e estratgias necessrias para que os estados e municpios possam
Carto de vacinao de usurio do SUS. O atendimento integral prev a adoo de medidas preventivas, sem comprometimento das aes de carter curativo
Foto: Peter Ilicciev Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
Kit de exame para o diagnstico da AIDS produzido pelo Instituto de Tecnologia em Imunobiolgicos (BioManguinhos) da Fiocruz
Foto: Ana Limp Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
A ateno aos idosos uma das polticas desenvolvidas pelo Ministrio da Sade com vistas ao cumprimento do princpio da integralidade
Disponvel em http:// portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/jpg/ capa_caderneta_idoso.jpg
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assumir suas responsabilidades no processo de implantao e consolidao do SUS. A NOB-96 no s estabelece as funes e responsabilidades de cada esfera de governo, como determina o desenho de reorientao do modelo assistencial brasileiro. Acervo Escola Politcnica importante ressaltar que a descentralizao uma diretriz que incorpora em Sade Joaquim Venncio cada esfera de governo os princpios e objetivos do SUS, fortalecendo o federalismo poltico expresso na Constituio de 1988. Isso difere, em muito, da descentralizao poltica proposta pelo iderio neoliberal, que preconiza a reduo do papel do Estado, a transferncia para a iniciativa privada de servios e atividades originalmente estatais, como a sade e a educao, e a desconcentrao do poder regulatrio do Estado em favor das leis de mercado. Os mecanismos e estratgias que organizam e regulam a descentralizao como diretriz do SUS estabelecem instncias de representao, monitoramento e pactuao poltica e administrativa envolvendo as trs esferas de governo. Essas instncias so: Conselho Nacional de Secretarias Municipais de Sade (Conasems); Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass); Comisso Intergestores Bipartite (CIB), que estabelece pactos entre os municpios com a coordenao da gesto estadual; Comisso Intergestores Tripartite (CIT), que estabelece pactos entre representantes do Ministrio da Sade, do Conass e do Conasems.
VII Encontro Nacional de secretrios municipais de Sade. Com a implantao do SUS, os municpios assumiram papel relevante na administrao dos servios de sade do pas. Fortaleza, dez. 1990
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Muitos estudiosos tm analisado o processo de descentralizao e municipalizao do SUS. At o ano 2000, 99% dos municpios haviam aderido ao sistema, consolidando o processo de formalizao da gesto descentralizada. Apesar de todos os mecanismos de desconcentrao poltica e administrativa do SUS, a Unio continua a centralizar poder e deciso em razo de seu papel na induo de polticas e organizao do modelo de ateno, por meio, sobretudo, de incentivos financeiros. A atuao dos estados na gesto do processo de municipalizao tem-se tornado mais burocrtica do que aglutinadora de estratgias de negociao por meio de pactos e convnios que fortaleam a rede de aes e servios de seus muncipes. Regionalizao e hierarquizao
Um dos principais desafios do SUS garantir a oferta de servios de sade em todo o territrio nacional, tornando-os acessveis tambm para as populaes que vivem em regies afastadas dos grandes centros urbanos
A lei n. 8.080 dispe sobre a necessidade de regionalizao e hierarquizao da rede de servios. Essa diretriz aponta para uma organizao do sistema voltada para a noo de territrio, onde se determinam perfis populacionais, indicadores epidemiolgicos, condies de vida e suporte social, que devem nortear as aes e servios de sade de uma regio. A lgica proposta : quanto mais perto o sistema estiver, maior ser sua capacidade de identificar as necessidades da populao e melhor ser a forma de gesto do acesso e dos servios de sade a ela destinados. A regionalizao deve ser norteada pela hierarquizao
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Queremos sade
dos nveis de complexidade requeridos pelas necessidades de sade das pessoas. A rede de aes e servios de sade, orientada pelo princpio da integralidade, deve se organizar para incluir desde aes de promoo e preveno at aquelas de maior complexidade, como recursos diagnsticos, internao e cirurgias. A organizao do sistema pode ento requerer uma rede de servios que extrapola os limites do municpio, tornando-se necessrio o estabelecimento de convnios com outros municpios para atender as demandas de sade de seus cidados. As instncias de pactuao, como a CIB, participam na constituio dessa rede e no estabelecimento das estratgias de referncia e contrarreferncia (ou trnsito entre os nveis de complexidade da ateno sade) intermunicipais. Participao da comunidade
Smula, n. 14, jun. 1986, p. 4 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
Cartaz da prefeitura de Guarapari (ES) convocando a populao para a Conferncia Municipal de Sade realizada em setembro de 2009
Disponvel em http:// www.guarapari.es.gov.br/ ntmostra.php?id=1169
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Em 1990 foi aprovada a lei n. 8.142 resultante da luta pela democratizao dos servios de sade , que instituiu os conselhos e as conferncias de sade como instncias de participao social do SUS nas trs esferas de governo, federal, estadual e municipal. Atualmente, passadas quase duas dcadas da institucionalizao efetiva Foto: Erik Pinto Acervo Programa do controle social por meio dos conselhos, estima-se que existam mais de cem mil Fiocruz conselheiros de sade em todo o pas. A principal caracterstica dos conselhos o seu carter deliberativo sobre a formulao das estratgias de ateno sade no pas. Os conselhos so formados por representantes de usurios do SUS (50%), trabalhadores da sade (25%) e prestadores e gestores (25%). O SUS garante aos estados, Distrito Federal e municpios a autonomia para administrar os recursos da sade, de acordo com a sua condio de gesto (gesto plena da ateno bsica e gesto plena do sistema municipal), mas para isso preciso que cada regio tenha seu conselho de sade funcionando de forma adequada. As conferncias de sade devem se reunir em cada nvel de governo a cada quatro anos com a representao dos diversos segmentos sociais, convocadas pelo poder executivo ou extraordinariamente pela prpria conferncia ou pelos conselhos. As conferncias municipais, estaduais e nacionais de sade tm o objetivo de avaliar a situao de sade em cada uma de suas reas de competncia e propor as diretrizes para formulao de polticas. Como se v, a participao da comunidade no s nasce colada diretriz de universalizao da sade, como pretende funcionar como garantia de plenitude da mesma diretriz. Finalmente, se por um lado a participao popular tem origem em uma histria de luta e mobilizao e constituise, como vimos, em importante instrumento de afirmao do carter pblico e universal do
A participao popular no SUS remonta s lutas pela democratizao e universalizao dos servios de sade. Na foto, manifestao prConstituinte realizada por entidades do setor. Rio de Janeiro, 1987
Radis/
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SUS, por outro, a ocupao efetiva dos espaos e o exerccio autnomo e soberano da poltica no esto automaticamente garantidos pela existncia formal dessas instncias. Nesse sentido, a participao popular apresenta dois grandes desafios: primeiro, fazer com que a atuao dos conselhos e da sociedade no se reduza ao controle e monitoramento das aes do Estado na sade, e se consolide efetivamente como uma instncia participativa e deliberativa das polticas e aes de sade em cada esfera de governo; segundo, no inibir a organizao e reconhecimento de novos dispositivos de participao e controle social no SUS. Ou seja, se, por um lado, a conquista de uma instncia de participao popular reconhecida e que faz parte legalmente do sistema de sade brasileiro indica a democratizao do SUS, por outro, a formalizao de uma nica instncia representativa da sociedade como lugar de discusso e proposio das polticas de sade burocratiza e limita as aes da sociedade civil nas suas formas de luta, expresso, participao e controle sociais. Como se v, este um tema muito caro para a discusso das origens e do futuro da reforma sanitria brasileira e de seu carter poltico e democrtico em nosso pas.
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A REORGANIZAO DA ATENO BSICA NO BRASIL

Ana Lcia de Moura Pontes, Mrcia Cavalcanti Raposo Lopes, Mrcia Valria Cardoso Morosini e Anamaria DAndrea Corbo
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A lei n. 8.080, de 1990, institucionalizou o Sistema nico de Sade, que tem como princpios a universalidade do acesso, a integralidade da ateno, a participao popular e a equidade. A proposta desse sistema romper com o modelo de ateno predominante hoje, caracterizado pela centralidade no trabalho mdico e no hospital, e voltado para o tratamento de doenas com forte uso de tecnologias e medicamentos. Ou seja, procura-se construir um sistema baseado na defesa da sade como um direito, entendendo-a como resultante das condies de vida da populao. Para isso, prope-se um sistema pautado nas aes de promoo, preveno e tratamento nos diversos nveis de ateno (dos postos de sade at o hospital especializado), e na participao popular na gesto do sistema e do cuidado.
Posto de sade em Rondonpolis (MT)

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Assim, no decorrer de mais de vinte anos de construo do SUS, observa-se que a real conquista desses princpios um desafio. Podese dizer que ainda hoje o sistema no garante a universalidade do acesso ateno em sade. Como veremos a seguir, o investimento na expanso da Estratgia Sade da Famlia (ESF) vem gradativamente garantindo o acesso das comunidades mais pobres do pas s aes bsicas de sade. Entretanto, embora seja evidente a insero cada vez maior da populao nos servios de sade, o acesso e a qualidade dos procedimentos de maior complexidade ainda so extremamente precrios. Alm disso, segundo pesquisa do Conselho Nacional de Secretrios de Sade (Conass) de 2002, apenas 28,6% dos brasileiros so usurios exclusivos do SUS, 61,5% so usurios no exclusivos e 8,7% no so usurios. Ou seja, esses dois ltimos grupos utilizam o Sistema de Sade Suplementar, que cobria, em 2006, uma populao de 42,5 milhes de brasileiros (ANS, 2006). Longe de garantir o direito igualmente atribudo populao brasileira de ter suas necessidades de Em 1910, o educador sade atendidas, essa situao contribui para a norte-americano Abraham
Flexner publicou um alentado estudo sobre a situao do ensino mdico nos Estados Unidos e no Canad, concluindo que mais de 90% das faculdades de medicina avaliadas apresentavam srias limitaes em seu funcionamento. Frente a esse diagnstico, Flexner props a adoo de um modelo de educao mdica centrado na pesquisa biolgica e na especializao profissional, vistas como alternativa ao empirismo predominante no ensino da poca. Suas recomendaes foram amplamente adotadas pelas instituies norteamericanas e influenciaram a reforma dos currculos de medicina em vrias partes do mundo nas dcadas seguintes
Acervo Fundao Rockefeller Disponvel em http:// en.wikipedia.org/wiki/ File:Aflexner21.jpg
O MODELO ASSISTENCIAL OU MODELO DE ATENO
O modelo assistencial ou modelo de ateno diz respeito ao modo como so organizadas, numa dada sociedade, as aes de ateno sade, envolvendo os aspectos tecnolgicos e assistenciais. Ou seja, uma forma de organizao e articulao entre os diversos recursos fsicos, tecnolgicos e humanos disponveis para enfrentar e resolver os problemas de sade de uma coletividade. Consideramos que no mundo existam diversos modelos assistenciais calcados na compreenso da sade e da doena, nas tecnologias disponveis em determinada poca para intervir na Sade e na Doena, e nas escolhas polticas e ticas que priorizam os problemas a serem enfrentados pela poltica de sade (Silva Junior e Alves, 2007). O modelo hegemnico da medicina cientfica tem sua base no fortalecimento das cincias biolgicas com destaque para a patologia e a fisiopatologia no estudo das doenas e tem como um marco para sua consolidao os impactos produzidos pelo relatrio Flexner (1910). Suas caractersticas so: biologicismo, mecanicismo, individualismo, especializao, tecnificao do ato mdico, excluso das prticas alternativas, nfase na medicina curativa (Corbo et al, 2007). A partir da dcada de 1970, esse modelo configura-se como um modelo em crise, pois o que se observa so profundas desigualdades das condies de sade da populao e na oferta de servios de sade. O principal marco para a mudana de modelo foram as discusses da dcada de 70 sobre a Ateno Primria, definidas na Conferncia de Alma-Ata. Dessa forma, a proposio do Sistema nico de Sade se d nos marcos desse debate, e busca responder s questes postas pela necessidade de mudana do modelo de ateno brasileiro construdo nas dcadas anteriores, denominado modelo previdencirio.
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manuteno e ampliao das desigualdades sociais. Entretanto, vale lembrar que alguns servios especializados de sade, como transplantes, medicamentos antirretrovirais, servios oncolgicos, em geral no cobertos pelos planos de sade, muitas vezes atingem nveis de excelncia na rede do SUS e so o nico recurso disponvel para toda a populao. Do ponto de vista da integralidade, o SUS preconiza a integrao entre as aes de promoo e preveno da sade e as de assistncia, e a construo de projetos de cuidado que articulem, de acordo com a necessidade do usurio, desde os servios de ateno bsica (baixa densidade tecnolgica) at os de ateno quaternria (alta densidade tecnolgica). Neste sentido, pensar em servios de sade que incorporem a diretriz da integralidade implica, quase sempre, a reestruturao dos processos de trabalho tradicionais, centrados no mdico, no uso excessivo de tecnologias, desvinculados de aes de vigilncia e educao em sade e sem qualquer preocupao poltico-social em relao ao processo de adoecimento dos sujeitos. A organizao da ateno pautada na integralidade torna necessrio, por exemplo, o maior conhecimento da realidade dos sujeitos atendidos,
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a redefinio da recepo/acolhimento dos usurios, a discusso do vnculo e responsabilidade dos profissionais com os usurios/comunidade, o fortalecimento da interdisciplinaridade e do trabalho em equipe, assim como a articulao dos diversos nveis de ateno. Evidentemente, essas transformaes da ateno apontam para a necessidade de incorporar profissionais de diferentes reas aos servios e tambm de investir na mudana do perfil dos profissionais de sade. A formao desses profissionais costuma estar centrada no estudo de sintomas e tratamentos especficos e, quase sempre, no favorece o desenvolvimento da percepo e anlise das necessidades Foto: Rogrio Reis Acervo Coordenao de de sade dos usurios e do contexto em que eles vivem. Em virtude disso, novas Comunicao Social/Fiocruz 4 polticas de formao foram implementadas no perodo. Vale destacar, entretanto, Paciente recebendo que, embora amplamente discutidas, e quase sempre reconhecidas tambm como atendimento no Centro fundamentais para a transformao da ateno pblica em sade, questes como de Sade Escola Germano Sinval Faria (CSEGSF), condies de trabalho, valorizao profissional e remunerao digna parecem no unidade vinculada Escola Nacional de Sade compor mais, de fato, as aes propostas neste sentido. Pblica (ENSP) da O objetivo deste texto identificar algumas das estratgias adotadas para garantir Fiocruz. na ateno bsica que se d o a universalidade, integralidade e equidade do primeiro contato do sistema, tomando como eixo as transformausurio com o SUS Foto: Cid Fayo es nas polticas relacionadas com a organiAcervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio zao da ateno bsica. Esse recorte apresenta alguns limites, mas pode contribuir para a anlise desses princpios do SUS, pois a ateno bsica, alm de ser a porta de entrada ou o primeiro contato do usurio com o sistema, tambm onde se resolveria a maior parte dos problemas de sade da populao. Ademais, a ateno bsica que deveria acompanhar os indivduos e a comunidade, e que articula o processo de cuidado com os demais nveis de ateno. Entretanto, cabe ressaltar que em torno da discusso sobre a ateno bsica sade existem alguns projetos e concepes diferenciados (Corbo et al, 2007). Em uma conjuntura neoliberal, numa perspectiva de reduo de custos e da reforma do Estado, proposta apoiada pelos organismos internacionais, a ateno bsica seria uma ateno de baixo custo, concebida como um programa direcionado para populaes empobrecidas. Nesse caso, observa-se uma ateno com baixa incorporao tecnolgica, utilizao de fora de trabalho pouco qualificada, e voltada para resoluo de algumas doenas prevalentes e/ou prevenveis (Corbo et al., 2007). Em contrapartida, o movimento da reforma sanitria e da defesa da sade como direito concebe a ateno bsica como um modelo de reorganizao dos sistemas de sade, que
Linha de produo do Instituto de Tecnologia em Frmacos (Farmanguinhos) da Fiocruz. O laboratrio tem como finalidade o desenvolvimento e fabricao de medicamentos considerados essenciais para a populao brasileira, sendo o principal produtor de antirretrovirais do pas
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se estrutura e se operacionaliza de forma a atender s necessidades da populao, envolvendo a sua articulao com os outros nveis do sistema. Desse modo, o sistema de sade concebido como uma rede integrada de servios de ateno sade que funciona de forma articulada na promoo de uma ateno continuada e integral. At a dcada de 1990, predominantemente, a organizao da ateno bsica no Brasil se dava por meio de centros de sade e de postos de sade, que respondiam a demandas espontneas da populao. Esses servios contavam com atividades de preveno, como vacinao e realizao de campanhas, e atividades de assistncia, estruturadas em torno do atendimento mdico (de clnicos, ginecologistas e pediatras). Entretanto, importante ressaltar que, desde a dcada de 1970, podem-se observar diversas experincias e inovaes na forma de organizao da ateno bsica no pas. Em 1994 inicia-se a implantao nacional do Programa de Sade da Famlia (PSF), desenvolvido com base na experincia bem-sucedida no Nordeste do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, que conseguiu reduzir a mortalidade materna e infantil. Nos primeiros anos de implantao do PSF, foram priorizadas as reas delimitadas no Mapa da Fome do Ipea, ou seja, buscava-se expandir a cobertura dos servios de sade, por meio do programa, para reas com populaes empobrecidas. Desde 1996, esse programa passou a ser visto como uma estratgia de mudana do modelo assistencial a partir da ateno bsica, e posteriormente se consolidou a denominao Estratgia de Sade da Famlia. Para o Ministrio da Sade (Brasil, 1998, p. 1), o objetivo da sade da famlia seria:
Pacientes aguardam atendimento em posto de sade do Centro de Sade Escola Germano Sinval Faria
Foto: Cid Fayo Acervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
Lanado em 1994, o Programa Sade da Famlia alterou a forma de organizao da ateno bsica no Brasil
Smula, no 48, maio 1994, p. 5 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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a reorganizao da prtica assistencial em novas bases e critrios, em substituio ao modelo tradicional de assistncia, orientado para a cura de doenas e o hospital. A ateno est centrada na famlia, entendida e percebida a partir do seu ambiente fsico e social, o que vem possibilitando s equipes de sade da famlia uma compreenso ampliada do processo sade-doena e da necessidade de intervenes que vo alm das prticas curativas.
As equipes de sade da famlia so responsveis por uma rea geogrfica que possui de trs mil at quatro mil habitantes (portaria 648, 2006). A equipe mnima formada por um mdico generalista, um enfermeiro, um auxiliar ou tcnico de enfermagem e agentes comunitrios de sade (ACS), podendo tambm integrar-se a equipe de sade bucal (ESB). Cada equipe conta com at 12 ACS que acompanham de cem a 250 famlias da sua rea de atuao, atendendo a um nmero mximo de 750 pessoas. A sade da famlia possui um sistema de informao especfico, o Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB), com registro das atividades cotidianas dos agentes comunitrios e da equipe, alm de alguns dados sobre morbidade e mortalidade. Corbo et al (2007) analisam que, com base nos princpios do SUS e nas concepes da ateno primria sade, o ESF incorpora as noes de integralidade e universalidade da assistncia, equidade, e estmulo participao comunitria, com o objetivo de corrigir as diversas distores apresentadas pelos modelos de assistncia sade no decorrer dos anos. Para a sua implantao e expanso, o programa valeuse, principalmente, de duas estratgias: de um lado, induziu a implantao de equipes de sade da famlia por meio de incentivos financeiros; de outro, realizou investimentos significativos na mudana da formao de profissionais de sade para atuarem segundo a lgica desse novo modelo. A forma de financiamento da expanso da sade da famlia foi reformulada algumas vezes. Inicialmente, por meio da portaria n. 157, de 1998, estabeleceu-se um valor
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especfico para cada equipe de sade da famlia implantada, repassado do fundo federal para o fundo municipal, em funo do Piso da Ateno Bsica (PAB, criado pela NOB 96) fixo do municpio. Em 1999, por meio da portaria n. 1.329, o financiamento do PSF passou a ser definido com base no percentual de cobertura populacional realizado pelas equipes de sade da famlia. A portaria instituiu tambm o valor de dez mil reais, como incentivo adicional, por equipe implantada. O governo federal mais do que duplicou os recursos destinados sade da famlia entre 1999 e 2000, o que correspondeu a uma deciso poltica de despertar maior interesse dos gestores municipais pela expanso deste programa (Mattos, 2002). Entretanto, na portaria n. 648, de 28 de maro de 2006, que aprova a Poltica Nacional de Ateno Bsica (PNAB), o financiamento das equipes de sade da famlia volta a ser repassado aos municpios, levando-se em considerao o nmero de equipes implantadas. A transferncia de recursos fica vinculada alimentao obrigatria dos dados do Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). No que diz respeito formao profissional, foram criados os polos de capacitao em sade da famlia, que instituram o treinamento introdutrio. A criao e realizao de cursos de residncia e especializao em sade da famlia tambm foram incentivadas, assim como os movimentos de reforma no currculo das profisses. Note-se, porm, que os investimentos listados tm focalizado os trabalhadores de nvel superior, notadamente o mdico e o enfermeiro.
Equipe de sade da famlia em visita a comunidade no Rio de Janeiro

Publicao do Ministrio da Sade que avalia a situao da Ateno Bsica no Brasil a partir de dados fornecidos pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (SIAB). Braslia, 2008
Capa da Revista Brasileira de Sade da Famlia, publicao peridica do Departamento de Ateno Bsica do Ministrio da Sade
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importante destacar que a fora de trabalho de maior expresso numrica na sade da famlia so os agentes comunitrios de sade. Em maio de 2003, quando se discutiam no mbito do Ministrio da Sade as bases da formao dos ACS, havia 170.423 agentes, constituindo um conjunto muito significativo de trabalhadores em situao precria (76,7%), uma vez que somente 23,3% deles tinham contrato de trabalho regido pela Consolidao das Leis do Trabalho (CLT). J em maro de 2010 observamos um crescimento significativo no nmero de agentes, que totalizam 236.399 trabalhadores, cobrindo 61,11% da populao brasileira (MS/SAS/DAB). Esse quadro precrio em relao ao vnculo empregatcio teve, entretanto, mudanas positivas com a luta dos trabalhadores e as novas regulamentaes da profisso. No que se refere profissionalizao dos agentes, sugerimos a leitura do Referencial curricular para curso tcnico de agente comunitrio de sade em julho de 2004, que define contedo, carga horria e as condies mnimas para a formao dos ACS, indicando as etapas de um itinerrio preparatrio composto de trs mdulos. E sobre a regulamentao da profisso, a lei n. 11.350, de 5 de outubro de 2006, que estabelece os requisitos para o seu exerccio, a escolaridade de nvel fundamental e a qualificao bsica. Ademais, essa lei fortalece profissionalmente os ACS ao submet-los ao regime jurdico da CLT e prever a realizao de concurso pblico para sua admisso e dos agentes de endemias.5 Vale destacar que
Equipe de sade da famlia realiza atendimento domiciliar em Salvador

Disponvel em http:// caldeiraodenovidadessaude. blogspot.com/2008_04_01_ archive.html
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Agentes de sade do municpio de Aracaju durante protesto por aumento de salrio e melhores condies de trabalho. Aracaju, 15 dez. 2009
Disponvel em http:// www.infonet.com.br/saude/ ler.asp?id=92931&titulo=saude
Agentes comunitrios de sade entrevistam moradora em comunidade no Rio de Janeiro. Os ACS formam o maior contingente de trabalhadores do Sade da Famlia
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a profissionalizao dos agentes comunitrios de sade ainda um desafio, assim como a melhor definio da atuao dos auxiliares de enfermagem, cuja formao frequentemente voltada para o atendimento hospitalar, centrada na doena e na realizao de procedimentos tcnicos. Assim, a sade da famlia reitera na ateno bsica a tentativa de facilitar o acesso da populao ao sistema de sade, constituindo um conjunto de aes e prticas que tm como objetivo incorporar ou reincorporar parcelas da populao historicamente apartadas dos servios de sade. A Ateno Bsica (Brasil, 2006b, p. 10) definida como o contato preferencial dos usurios com os sistemas de sade, e tem um carter de reorganizao de todo o sistema. Segundo dados do MS/SAS/ DAB, em maro de 2010 havia em atuao 236.399 agentes comunitrios de sade e 30.782 equipes de sade da famlia no Brasil, garantindo o acompanhamento de 115.922.534 (61,11% da populao) e 97.352.949 pessoas (51,32 % da populao), respectivamente. Em relao implantao das equipes de sade bucal, observou-se, em 2008 (MS/SAS/DAB), uma cobertura de 45,3% da populao, por meio de 17.807 equipes. Esses avanos tm sido impulsionados por estratgias como o Projeto de Expanso e Consolidao do Sade da Famlia (Proesf), que o Ministrio da Sade desenvolveu em 2002 com o apoio do Banco Mundial. O volume total de recursos para os sete anos de vigncia do programa (2002-2009) foi de 550 milhes de dlares, sendo 50% financiados pelo Banco Mundial e 50% como contrapartida do governo brasileiro. O Proesf tem como objetivo o apoio organizao e ao fortalecimento da ateno bsica no pas por meio do investimento em estratgias de qualificao dos trabalhadores e de monitoramento e avaliao da ateno bsica. A sade da famlia, ao pautar-se pelo princpio da integralidade, est se comprometendo na busca da organizao dos servios, aes e prticas de sade, de forma a garantir populao o atendimento mais abrangente
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de suas necessidades. Essa atitude implica a compreenso ampliada do sofrimento e dos problemas de sade dos indivduos e populaes, e envolve um conjunto de prticas e saberes para alm dos tradicionais da biomedicina. Assim, aponta para a incorporao de novos profissionais nos servios, aes articuladas com outros setores como habitao, educao e assistncia social e, dessa forma, para a centralidade do trabalho em equipe no processo de cuidado. Esses so desafios diante do atual quadro de formao profissional e do corporativismo de algumas categorias. Na mesma medida, esse compromisso implica o estreitamento da relao entre a ateno bsica e os demais nveis de ateno sade. A ateno bsica deve ter uma alta capacidade de resoluo dos problemas da populao, porm insuficiente para responder ao cuidado integral das necessidades de sade. Assim, a ateno bsica deve atuar de forma complementar e contnua com ambulatrios e hospitais gerais e de especialidades. Por isso, fundamental a garantia de sistemas de encaminhamento para outros servios de apoio diagnstico e teraputico, bem como o retorno e continuidade do cuidado na ateno bsica (fluxos de referncia e contrarreferncia). Da mesma forma, devem ser contnuos e integrados os componentes preventivo e curativo das prticas desenvolvidas nos diversos momentos e contextos em que se objetiva a ateno sade. Entretanto, a relao entre esses diversos nveis de ateno (bsica e especializada) precisa avanar muito. A populao busca e valoriza, sobretudo, o atendimento hospitalar, justificado pela dificuldade de acesso aos servios de ateno bsica e pela baixa capacidade desses servios responderem de forma adequada s necessidades da populao. Ao mesmo tempo, no so raros os relatos das equipes de ESF a respeito da dificuldade de marcao de consultas e exames nos servios especializados e da ausncia de retorno sobre os procedimentos e atendimentos realizados nesses servios. Algumas questes relacionadas organizao dos servios de apoio diagnstico e teraputico, ambulatoriais e hospitalares devem ser lembradas, como: concentrao desses servios em grandes centros e nas regies sul e sudeste; baixa responsabilizao e resolutividade desses servios; falta de polticas de qualificao desses trabalhadores; predominncia de prestadores do setor privado; financiamento baseado na produtividade com baixo controle de qualidade; e incipiente poltica de regionalizao e articulao com a rede bsica. Alguns dados sobre o setor hospitalar e ambulatorial, encontrados no Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Sade do Brasil (CNES, www.datasus.gov.br), contribuem para a compreenso dessa anlise. Em janeiro de 2008 estavam registrados: a) 1.259 hospitais especializados, distribudos 42% na regio Sudeste, 30% na regio Nordeste, 11% na regio Centro-Oeste; 9% na regio Sul e 7% na regio Norte; b) dos 5.185 hospitais gerais, 34% esto na regio Sudeste, 27% na regio Nordeste, 19% na regio Sul, 13% na regio Centro-Oeste e 7% na regio Norte; c) das 14. 382 unidades de apoio a diagnose e teraputica, 44% esto na regio Sudeste, 24% na regio Sul, 18% no Nordeste, 9% no Centro-Oeste e 4% na Norte. Quanto esfera administrativa, pertencem ao setor privado 77% dos hospitais especializados, 68% dos hospitais gerais e 93% das unidades de servios de apoio a diagnose e teraputica. Considerando que a equidade outro princpio estruturante do SUS, a sade da famlia orienta-se pelo respeito ao direito igualmente atribudo populao brasileira em ter suas necessidades de sade atendidas. Compromete-se tambm a considerar as diferenas e desigualdades historicamente institudas e que se expressam, por exemplo, em indicadores sociais diferenciados segundo regies, estratos sociais, etrios, tnicos, de gnero etc., que geram necessidades distintas e, consequentemente, exigem uma
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Referencial curricular para curso tcnico de agente comunitrio de sade, manual produzido pelo Ministrio da Sade para a formao de agentes comunitrios. Braslia, 2004
Equipe de sade bucal realiza atendimento na comunidade do Perptuo, em Terespolis (RJ). 25 mar. 2010
Disponvel em http:// psfperpetuo.blogspot.com/
Cartaz de divulgao do Programa Sade da Famlia

Disponvel em http:// karinanutricao2.wordpress.com/ 2009/11/12/o-programasaude-da-familia/
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Hospital Anlia Franco, em So Paulo. A grande maioria dos estabelecimentos de sade no Brasil pertence rede privada
Foto: Lukaaz Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Hospital_An%C3%A1lia_Franco__by_Lucas.jpg
Famlia indgena da regio amaznica. A grande heterogeneidade da populao brasileira exige do SUS uma poltica de sade capaz de dar conta das diversas realidades sociais encontradas no pas
Foto: Rogrio Reis Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
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poltica de sade capaz de se organizar e responder de forma apropriada a essas mltiplas questes e de contribuir para a reduo das desigualdades. Nesse sentido, por um lado podemos apontar que a territorializao e a insero dos agentes comunitrios de sade (enquanto trabalhadores e moradores das comunidades) favorecem a aproximao com o contexto e as especificidades epidemiolgicas, sociais e culturais do local; por outro, percebe-se ainda a dificuldade das equipes em inserir esses aspectos na organizao de seus trabalhos. Ainda um Foto: Peter Ilicciev Acervo Coordenao de desafio para elas adequar e superar as metas estabelecidas pelos programas de ateno Comunicao Social/Fiocruz que organizam e avaliam o trabalho da equipe, e so baseadas em critrios de produtividade relacionados principalmente s execues de consultas, visitas domiciliares e procedimentos, sendo pouco valorizada a dimenso qualitativa do cuidado e da educao em sade. Assim, pode-se dizer que as equipes ainda encontram enormes problemas para integrar ao servio os usurios com demandas e necessidades fora de padres previamente estabelecidos.
O atendimento aos idosos e a outros grupos sociais com necessidades especficas uma das mais importantes atividades desenvolvidas pelo SUS. Na foto, mdico e agente comunitria do Programa Sade da Famlia realizam atendimento em residncia no Rio de Janeiro
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Outro desafio para a transformao do modelo de ateno que a Estratgia de Sade da Famlia adota a promoo e estmulo participao da comunidade no controle social, planejamento, execuo e avaliao das aes (Brasil, 2006). Assim, as equipes perseguem a aproximao entre as aes e as necessidades da populao e buscam compreender que a populao pode qualificar e modificar a definio e a execuo das polticas pblicas, no sentido de sua maior democratizao. Destacam-se, principalmente, as instncias participativas previstas no setor sade conselhos e conferncias , alm de outros meios de mobilizao e organizao, como as associaes de moradores e os sindicatos. Instncias essas nas quais os prprios trabalhadores de sade tambm devem participar ativamente enquanto categoria profissional. Nesse aspecto, entretanto, podemos apontar a heterogeneidade das aes das equipes e da organizao do controle social, uma vez que em algumas comunidades existem associaes e conselhos locais ativos, e em outras essa participao ocorre pontualmente (Corbo et al, 2007).
A participao da comunidade fundamental para o sucesso das aes do Sade da Famlia
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Foto: Cid Fayo Acervo Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio
O trabalho dos agentes comunitrios de sade constitui um elo fundamental para o bom relacionamento da populao com os outros profissionais envolvidos no PSF
Logomarca criada pelo Ministrio da Sade em comemorao aos 20 anos do SUS

Disponvel em http:// portal.saude.gov.br/portal/ arquivos/zip/ sus_20anos_jpeg.jpg Acervo Coordenao de Comunicao Social/Fiocruz
A produo de genricos, de custo mais barato que os remdios fabricados pelos laboratrios privados, tem sido uma das principias iniciativas do governo para universalizar o acesso da populao brasileira a medicamentos
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Foto: Peter Ilicciev Acervo Coordenao de
Vale destacar, por fim, que a proposta deste novo servio, a Estratgia de Sade da Famlia, implica uma importante transformao na estrutura tradicional do trabalho em sade, afetando diretamente as prticas e as relaes cotidianas dos trabalhadores. Os profissionais de sade no tm mais como referncia principal para suas prticas o contexto das unidades de sade. Seu trabalho deve ser centrado no territrio e, mais especificamente, nas famlias adstritas. A ideia da equipe de sade aparece ainda com mais fora, valorizando-se a troca entre os diferentes profissionais e o trabalho coletivo. Os agentes comunitrios de sade so incorporados como ponto fundamental desta nova forma de organizao do trabalho em sade, por sua capacidade de ampliar o dilogo com a populao e de compreender o contexto local, favorecendo a efetiva mudana da noo de sade no interior do sistema.
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inegvel que todo esse processo efetivamente impulsiona certa reordenao do trabalho em sade na ateno bsica e coloca em questo o papel e as prticas dos profissionais envolvidos. preciso analisar com cuidado, entretanto, os variados formatos que essas propostas adquirem nos diferentes contextos em que se constroem, e as enormes dificuldades que envolvem a reorientao de modelos de ateno arraigados no s nos profissionais como nos usurios. Assim, frequentemente ouvem-se relatos de uma reproduo do modelo de ateno tradicional e da hierarquizao das profisses de sade. Na realidade, possvel constatar mltiplos conflitos na organizao do trabalho na Sade da Famlia, na maioria dos casos, a ESF repete o modelo mdico-biolgico hegemnico: mdicos mandam, enfermeiros obedecem e agentes comunitrios ou tcnicos cumprem (Svio, 2003). A diviso social do trabalho tpica da nossa sociedade no parece desestruturar-se concretamente. Permanece a tentativa de reduzir a complexidade do processo de trabalho, ao se prescreverem tarefas aparentemente simples para os trabalhadores com menor escolarizao e retirar deles a possibilidade de compreenso do processo mais amplo da produo, dificultando a construo de uma nova lgica de trabalho em sade e a insero diferenciada de trabalhadores e usurios neste processo. A Sade da Famlia, em muitos casos, mantm os trabalhadores de nvel mdio isolados do trabalho da equipe, sem participao ativa no planejamento e avaliao dos processos, com remunerao muito inferior do restante da equipe e sem qualificao para o trabalho.
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Plenria da IV Conferncia Municipal de Sade de Itabuna (BA). 13 abr. 2010

Disponvel em http:// www.redebrasildenoticias.com/ 2010/04/secretario-anuncianovo-pacto-com.html
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Por fim, pode-se dizer que a reorganizao da ateno bsica na dcada de 1990 evidencia as dificuldades de concretizar, nesses vinte anos, os princpios do SUS de universalidade do acesso sade e da integralidade da ateno, e de contribuir, dessa forma, para um projeto de sociedade que supere as desigualdades sociais. Vale apontar tambm que o crescimento do nmero de profissionais no mdicos no sistema, atuando de formas diversas nos servios de ateno sade, vem favorecendo o surgimento de novas perspectivas a respeito dos usurios e de suas demandas de sade. A municipalizao da gesto do sistema propicia, ainda, experimentaes interessantes em relao constituio de novas prticas de sade que, no entanto, nem sempre parecem ter continuidade. Apresenta-se, ento, para o SUS, a importante questo de pensar estratgias de fortalecimento dessas propostas. Como desafios ainda enfrentados pelos profissionais de nvel tcnico, podemos apontar a necessidade da realizao de uma poltica de gesto que possibilite a conquista de vnculos de trabalho pautados pelas premissas bsicas de cidadania, e a efetivao de uma poltica de educao em sade que permita uma formao profissional, tanto terica e prtica quanto poltica, para os trabalhadores do SUS.
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PARTICIPAO SOCIAL NO SUS
A garantia dos direitos humanos bsicos (sendo o principal o direito vida) premissa para qualquer sociedade que se suponha minimamente democrtica. Nesse sentido, o direito sade se revela como condio fundamental para o exerccio dos outros direitos sociais; sua garantia, conforme versa a Constituio, referencial de desenvolvimento econmico e social do pas. Ao adotarmos o direito vida como um valor a ser defendido, assumimos o direito sade como ponto indiscutvel das polticas sociais, como caracterstica indispensvel no exerccio da cidadania.Tal exerccio pode ser desempenhado de diversas formas, mas, sobretudo, pelos espaos institucionais previstos na Constituio, entre os quais se inscrevem os conselhos de sade. No mesmo ano em que o SUS foi regulamentado (lei n. 8080/90), criou-se a lei n. 8.142/90, que dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e regulamenta a realizao das conferncias de sade. De acordo com esta lei, os conselhos de sade tm um carter permanente e deliberativo, ou seja, suas reunies acontecem independentemente da vontade dos governos e constituem-se como a ltima instncia de deciso do SUS, pois todas as propostas de ao dos estados e municpios devem ser por eles aprovadas. A atuao dos conselhos volta-se para a formulao de estratgias e o controle da execuo da poltica de sade na instncia correspondente, inclusive nos aspectos econmicos e financeiros, cujas decises sero homologadas pelo chefe do poder legalmente constitudo em cada esfera do governo. Para cada esfera de governo existe um conselho de sade correspondente. Assim temos, no nvel federal, o Conselho Nacional de Sade; no estadual, os conselhos estaduais de Sade e no municipal, os conselhos municipais de Sade. A composio dos conselhos repartida entre gesto e usurios, de forma que 50% das vagas so destinadas aos usurios do SUS e as outras 50% so ocupadas por representantes do governo, prestadores de servio e profissionais de sade. Assim como os conselhos, as conferncias de sade tambm existem em todas as esferas de governo. Elas se realizam a cada quatro anos com a representao dos vrios segmentos sociais, e seu objetivo avaliar a situao de sade e propor as diretrizes para a formulao da poltica de sade nos nveis correspondentes, podendo ser convocadas pelo Poder Executivo ou, extraordinariamente, por este ou pelo Conselho de Sade. Mas, qual a importncia dos conselhos e das conferncias para os trabalhadores do SUS? A resposta a esta questo pode ser encontrada no texto da prpria lei. Nela podemos perceber que essas instncias podem ser espaos de luta para os trabalhadores de sade (vide a quantidade de trabalhadores do SUS), sobretudo se seus pleitos forem congruentes com os dos usurios. A insero dos trabalhadores do SUS na discusso das polticas pblicas para o setor significa a responsabilidade de defesa do SUS tambm por esta parcela da sociedade. No custa lembrar que o SUS foi uma conquista de toda a sociedade e essencial para esta sociedade manter as conquistas anteriores e avanar na luta pela melhora do sistema. possvel dizer que parte das dificuldades e iniquidades da sade em nosso pas podem ser creditadas, em alguma medida, ao abandono das instncias pblicas de discusso, como os conselhos de sade. Na ausncia de uma representao forte da sociedade, esses espaos em geral so ocupados por grupos que tm interesses estritamente pessoais no setor de sade ou por segmentos que no so sensveis s questes sociais. Diversos trabalhos tm indicado os dilemas fundamentais que permeiam a atuao dos conselhos. Algumas pessoas usurios, conselheiros e mesmo pesquisadores admitem at uma ineficcia intrnseca a esta instituio em razo de dois fatores principais: conflito entre a linguagem tcnica exigida e a linguagem leiga do conselheiro nesse rgo e, sobretudo, tutela excessiva das instncias governamentais sobre os conselhos, tornando-os meros aprovadores de suas polticas. Embora tais crticas devam ser consideradas, a experincia tem demonstrado justamente o oposto: que a utilizao, pela sociedade, das prerrogativas constitucionais dos conselhos faz com que estas instncias atuem como instrumentos polticos eficazes na luta pelo direito sade. Exemplo disso pode ser encontrado na associao entre conselhos de sade e Ministrio Pblico, como vem acontecendo em algumas localidades no Brasil. Essa parceria qualifica a atuao dos conselhos, que no apenas alteram seu modo de abordar problemas e de propor solues, mas se tornam principalmente aptos a criar oportunidade para novas questes na rea, tanto do direito quanto da sade. Felipe Rangel S. Machado
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Notas
1
Art. 199. A assistncia sade livre iniciativa privada. 1 As instituies privadas podero participar de forma complementar do sistema nico de sade, segundo diretrizes deste, mediante contrato de direito pblico ou convnio, tendo preferncia as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos. 2 vedada a destinao de recursos pblicos para auxlios ou subvenes s instituies privadas com fins lucrativos. 3 vedada a participao direta ou indireta de empresas ou capitais estrangeiros na assistncia sade no pas, salvo nos casos previstos em lei. (CF, 1988) Alm dessa base legal, existem diversas normatizaes, decretos, portarias e medidas provisrias que atualizam, alteram ou revisam aspectos organizacionais e operacionais do SUS. Neste texto, no entanto, nos centraremos na sua estrutura formal, disposta nos trs documentos citados.
Segundo a lei 8.080, de 1999, os objetivos do SUS so: I a identificao e divulgao dos fatores condicionantes e determinantes da sade; II a formulao de poltica de sade destinada a promover, nos campos econmico e social, a observncia do disposto no 1 do art. 2 desta lei; III a assistncia s pessoas por intermdio de aes de promoo, proteo e recuperao da sade, com a realizao integrada das aes assistenciais e das atividades preventivas. (Brasil, 1988, p. 66)
3
Algumas polticas de mudana e investimento na formao profissional foram propostas, entretanto, quase todas visam apenas aos trabalhadores de nvel superior, deixando um importante vazio no campo da educao de nvel mdio.
4
Sobre o trabalho dos ACS, ver Morosini, Corbo e Guimares, O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes do trabalho e da formao profissional, no livro O processo histrico do trabalho em sade (2007).
5
Sade como direito de todos e dever do Estado BAHIA, Ligia. A dmarche do privado e pblico no sistema de ateno sade no Brasil em tempos de democracia e ajuste fiscal, 1998-2008. In: MATTA, Gustavo C.; LIMA, Julio Csar F. (Org.). Estado, sociedade e formao profissional em sade: contradies e desafios em 20 anos de SUS. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz/EPSJV, 2008. p. 123-185. ESCOREL, Sara. Reviravolta na sade: origem e articulao do movimento sanitrio. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 1998. RODRIGUEZ NETO, Eleutrio. Sade: promessas e limites da Constituio. Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2003. TEIXEIRA, Snia Maria Fleury (Coord.). Antecedentes da reforma sanitria. Rio de Janeiro: ENSP, 1988. Princpios e diretrizes do Sistema nico de Sade BRASIL. Constituio Federal de 1988. ________. Lei n. 8.080, de 19 de setembro de 1990. Dispe sobre as condies para a promoo, proteo e recuperao da sade, a organizao e o funcionamento dos servios correspondentes e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 20 set. 1990. ______. Lei n. 8.142, de 28 de dezembro de 1990. Dispe sobre a participao da comunidade na gesto do Sistema nico de Sade (SUS) e sobre as transferncias intergovernamentais de recursos financeiros na rea da sade e d outras providncias. Dirio Oficial [da] Repblica Federativa do Brasil, Braslia, DF, 29 dez. 1990. PINHEIRO, R., MATTOS, R., CAMARGO, K. R. Jr. (Org.). Construo da integralidade: cotidiano, saberes e prticas em sade. Rio de Janeiro: Uerj-IMS-Abrasco, 2003. A reorganizao da Ateno Bsica no Brasil BAPTISTA, Tatiana Wargas de Faria. Histria das polticas de sade no Brasil: a trajetria do direito sade. In: FUNDAO Oswaldo Cruz. Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Textos de apoio em polticas de sade. Rio de Janeiro, Fiocruz, 2005. p.11-41. CONSELHO Nacional de Secretrios de Sade (Brasil). SUS: avanos e desafios. Braslia: Conass, 2006. CORBO, Anamaria DAndrea; MOROSINI, Mrcia Valria G. C.; PONTES, Ana Lcia de Moura. Sade da famlia: construo de uma estratgia de ateno sade. In: MOROSINI, Mrcia Valria G. C. Modelos de ateno e a sade da famlia. Rio de Janeiro: EPSJV/ Fiocruz, 2007. p. 69-106. MOROSINI, Mrcia Valria G. C., CORBO, Anamaria DAndrea e GUIMARES, Ctia. O agente comunitrio de sade no mbito das polticas de sade: concepes
275
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A poltica nacional de sade nos anos 1990 e 2000: 9 na contramo da histria?
Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990: neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na reforma setorial da sade. Embates e resistncias no campo da sade pblica ao longo dos anos 1990. Anos 2000: aprofundamento da relao pblico-privada na poltica nacional de sade. Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990: neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na reforma setorial da sade. Embates e resistncias no campo da sade pblica ao longo dos anos 1990. Anos 2000: aprofundamento da relao pblico-privada na poltica nacional de sade. Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblicoprivadas de ateno sade. Anos 1990: neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado eJLIO na reforma setorial da sade. CSAR FRANA LIMA Embates e resistncias no campo da sade pblica ao longo dos anos 1990. Anos 2000: aprofundamento da relao pblico-
A poltica nacional de sade nos anos 1990 e 2000: na contramo da histria?
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Desmontagem da seguridade social e recomposio das relaes pblico-privadas de ateno sade

Traidor da Constituio traidor da Ptria! Conhecemos o caminho maldito: rasgar a Constituio, trancar as portas do parlamento, garrotear a liberdade, mandar os patriotas para a cadeia, o exlio e o cemitrio. Quando, aps tantos anos de lutas e sacrifcios, promulgamos o estatuto do homem, da liberdade e da democracia, bradamos por imposio de sua honra, temos dio ditadura! dio e nojo! Amaldioamos a tirania, onde quer que ela desgrace homens e naes... Ulysses Guimares, 5 de outubro de 1988
A dcada de 80 importante ser pensada como um divisor de guas. Voltar a ela voltar ao novo. Ser conivente e ser adesivo ao que implantou a dcada de 90 o velhssimo. o mais velho porque o hiperindividualismo do incio do capitalismo selvagem em tempos do sculo XXI. [...] Os circuitos da histria esto por ser abertos. Gaudncio Frigotto, 16 de junho de 2010
A organizao do Sistema nico de Sade como poltica nacional de sade aps rdua negociao pode ser considerada consequncia das profundas mudanas que marcaram a sociedade brasileira nos ltimos vinte anos, sobretudo das disputas polticas entre os defensores de um Sistema nico de Sade pblico, universal e participativo, e grupos identificados com interesses privados e corporativos. A dcada de 1990, no Brasil, caminha no sentido de um amplo consenso neoliberal, favorvel implementao do programa de estabilizao, ajuste e reformas institucionais do Fundo Monetrio Internacional e do Banco Mundial, assim como de suas diretrizes de abertura irrestrita da economia, desregulamentao comercial e financeira, desregulao do mercado de trabalho e enxugamento do Estado, com a privatizao das empresas estatais e demisses em massa. Trata-de de um processo concomitante ao avano da globalizao e da mudana do padro de acumulao capitalista, que desde os anos 1980 passa a funcionar sob o imperativo da mundializao financeira (Chesnais, 1996). A globalizao neoliberal se caracteriza pela violenta reconcentrao de capital mediante a privatizao do patrimnio pblico, barateamento da fora de trabalho e subsdios ao capital, levando o sistema
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financeiro a ocupar um lugar hegemnico no processo de acumulao. Do ponto de vista social, assistese privatizao do financiamento e da produo dos servios, precarizao das polticas pblicas, com o corte dos gastos sociais, concentrao dos investimentos nos grupos mais carentes e descentralizao para o nvel local. Essas mudanas se fizeram paulatinamente e interferiram nos rumos do Sistema nico de Sade. Aps o governo Collor (maro de 1990 a dezembro de 1992), a aprovao das Leis Orgnicas da Sade (n. 8.080/1990 e n. 8.142/1990), de natureza abrangente e progressista, no incio dos anos 1990, s foi possvel porque o Congresso Nacional tinha a mesma composio da Assembleia Nacional Constituinte (Rodriguez Neto, 2003). Entretanto, a despeito da Lei Magna e das Leis Orgnicas da Sade, a restrio oramentria a que foi submetido o gasto social nega base fiscal seguridade social, poltica mais ampla na qual a rea da sade foi incorporada pela Constituio Federal. O debate sobre o desfinanciamento do Sistema nico de Sade est vinculado desconstruo do conceito de seguridade social, que comea a se operar naquele momento, e lgica de acumulao de capital baseada na reproduo ampliada do capital fictcio, que se implantou de maneira definitiva com o governo Fernando Henrique Cardoso.
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Unemployed (desempregado), aquarela do pintor alemo Georg Groz, 1934. A globalizao neoliberal trouxe consigo o aumento do desemprego e a desregulamentao do mercado de trabalho
Disponvel em http:// ruadopatrocinio.wordpress.com/ 2009/07/page/3/
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Werneck Vianna (2005), tomando o ano de 2002 como base de clculo, demonstra que a seguridade social, tal como foi constitucionalmente pensada, no deficitria, apesar dos insistentes apelos dos governos Fernando Henrique Cardoso e Lula da Silva quanto sua inviabilidade, particularmente no que diz respeito aos gastos com a previdncia social. Por meio de um exerccio virtual, feito a partir dos montantes de arrecadao das receitas previstas para o sistema, estabelecidas na Constituio Federal, e considerando as despesas realizadas, Vianna diz que o total arrecadado em 2002, se fosse rigorosamente aplicado, o que nunca aconteceu, cobriria com folga os gastos de seguridade, mesmo incluindo-se no clculo os gastos especficos da rea da sade. Nessa perspectiva, pode-se dizer que o deficit previdencirio e o desfinanciamento da sade foram construdos em nome do superavit primrio, como forma de submeter o oramento da seguridade social lgica da financeirizao do oramento pblico. O golpe mortal, porm, veio em 1993, no governo Itamar Franco, quando o Ministrio da Previdncia e Assistncia Social, com o apoio do ento ministro da Fazenda, Fernando Henrique Cardoso, retirou a participao da contribuio previdenciria da base de clculo do financiamento do Sistema nico de Sade, em decorrncia do aumento do desemprego e da consequente reduo das contribuies compulsrias, para fazer frente s despesas previdencirias. Isso diminuiu, substantivamente, os recursos destinados ao pagamento dos procedimentos realizados pelo Instituto Nacional de Assistncia Mdica
Manifestao realizada durante o governo Itamar Franco em protesto contra o corte de verbas para a sade
Jornal do Radis, n 35, abr. 1994, p. 4 Acervo Programa Radis/Fiocruz
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As polticas de ajuste preconizadas pelo FMI e pelo Banco Mundial reduziram consideravelmente os investimentos sociais nos pases em desenvolvimento durante os anos 1990
Charge: Jerz GUERRERO, Arstides Esteban Hernndez. Ande el sur: caricaturas. Havana: Pablo de la Torriente Editorial, 2005, p. 6
Capa de Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei. O documento referendou propostas do Conselho Nacional de Sade visando efetiva implantao do SUS e defesa dos preceitos constitucionais que presidiram a criao do sistema
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da Previdncia Social, desde 1990 sob a administrao do Ministrio da Sade. Alm disso, a Secretaria da Receita Federal tambm no repassa recursos da Contribuio Social para o Financiamento da Seguridade Social (Cofins), em razo da reduo da disponibilidade geral de recursos oramentrios e dos compromissos assumidos com o Fundo Monetrio Internacional e o Banco Mundial em termos de ajuste fiscal e conteno de gastos na rea social. Da em diante, o que se verifica a diminuio/contingenciamento e a utilizao dos recursos da seguridade especificamente da rea de sade para outros fins. Ao mesmo tempo, passa a ocorrer o que Paim (2008, p. 184) chama de sanitarismo de resultados, isto , a nfase em polticas governamentais capazes de oferecer, num perodo recessivo e marcado pela ideologia neoliberal, (...) uma medicina simplificada para pobres e descamisados, excludos do consumo mdico, e aes de sade pblica de baixo custo e alto impacto. O autor se refere aqui s aes diretas do Ministrio da Sade aps a criao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade, em 1991, e do Programa de Sade da Famlia, em 1994, ao qual o primeiro seria incorporado mais tarde. Essa conjuntura absolutamente desfavorvel para a implementao da reforma setorial, particularmente no que diz respeito ao financiamento do Sistema nico de Sade, foi marcada por movimentos de oposio e resistncia, como a reao do Conselho Nacional de Sade expressa no documento Descentralizao das aes e servios de sade: a ousadia de cumprir e fazer cumprir a lei (Brasil, 1993). Da mesma forma, Rizzotto (2000) enumera as crticas de alguns setores do Ministrio da Sade ao documento do Banco Mundial que abordava, especificamente, o Sistema nico de Sade, intitulado The organization, delivery and financing of health care in Brazil: agenda for the 90s (Organizao, prestao e financiamento da sade no Brasil: uma agenda para os anos 90), divulgado em 1993, no por coincidncia num momento de reviso constitucional, com propostas que s seriam contempladas, embora no em sua totalidade, nas reformas promovidas pelo governo Fernando Henrique Cardoso. Concomitantemente ao processo de desfinanciamento do Sistema nico de Sade e de deteriorao dos servios pblicos, observa-se a reconfigurao da relao pblico-privada. Por determinao da Constituio Federal e da Lei Orgnica da Sade, as entidades filantrpicas e as sem fins lucrativos passam a ser privilegiadas em detrimento dos hospitais contratados, uma tendncia que j vinha sendo operacionalizada desde os anos 1980 e se acentua ao longo da dcada de 1990. A assistncia mdica suplementar, isto , o segmento de planos e seguros de sade privados tambm comea a reestruturar e diversificar suas aes empresariais, ao mesmo tempo em que o Estado elabora polticas pblicas de apoio a esse setor, que iro competir com as instituies pblicas. Isso acontece, particularmente, nas polticas baseadas em dedues e subsdios fiscais, que, ao substiturem as relaes diretas entre a previdncia social e as empresas empregadoras, iro subsidiar, indiretamente, as empresas mdicas, contribuindo para o aprofundamento e a cristalizao da segmentao do sistema e dos provedores de servios de acordo com o status socioeconmico das demandas.
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Com base na anlise das diversas polticas governamentais de apoio privatizao, dirigidas tanto aos hospitais filantrpicos e privados como ao segmento das empresas mdicas de planos e seguros de sade, Bahia (2005, 2008) rejeita a tese de autonomia do privado (ou do mercado) em relao ao pblico, apresentada por diversos autores.
A interpretao do fim do convnio-empresa da Previdncia Social como encerramento das relaes entre o pblico e o privado no mercado de planos e seguros de sade emprestou um tom sofisticado tese do divrcio entre a tecnoburocracia estatal e os setores empresariais (empresrios do setor produtivo e empresas especializadas na comercializao de planos privados de sade). Seria como se, aps a devoluo das alianas (dos anis burocrticos), o privado, no contexto da libertao das foras vivas do mercado, instado a caminhar com as prprias pernas, cresceu. Ou em termos mais prosaicos (...): a demanda ascendente (conformada por setores insatisfeitos com as restries do SUS) deslanchou as relaes puras de compra e venda de planos privados de sade (Bahia, 2008, p. 156).
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Para essa autora, ao contrrio da tese de autonomia, praticamente inexistem relaes puras, tanto do ponto de vista dos planos privados de sade como da rede assistencial do Sistema nico de Sade. No primeiro caso, na medida em que o Estado exerce um protagonismo importante para assegurar o funcionamento desse mercado de sade, por meio de incentivos governamentais que subsidiam as empresas de planos e seguros de sade; no segundo, porque existem estabelecimentos pblicos que possuem vnculos com empresas privadas de planos e seguros de sade, e por no haver, necessariamente, uma relao entre a natureza pblica ou privada do estabelecimento e a existncia de servios prprios, caracterstica que se aprofundou na segunda metade dos anos 1990. Da mesma forma, Bahia (2005, 2008) rejeita a ideia de universalizao excludente to em voga a partir de 1990. Isso porque, na prtica, os planos privados de sade, alm de no prescindirem dos subsdios governamentais, no abrem mo do uso Radis, ago. 1987 comum de parte da oferta de recursos fsicos e equipamentos pblicos. Para a autora, Acervo Programa Radis/ Fiocruz no existe uma oposio entre ser portador de plano ou seguro privado e fazer uso do Sistema nico de Sade.
Charge de Carlos Xavier (Caco) alusiva diminuio de recursos para o SUS
Smula, n. 50, mar. 1995, p. 5 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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a partir desse quadro de asfixia financeira e desmonte do SUS, estimulado pelo Estado, que se pode entender, por exemplo, a criao da Frente Parlamentar da Sade, em 1993. Reunindo diversos interesses, a constituio dessa frente suprapartidria no Congresso Nacional parece ser determinada pela discusso, travada naquele momento, sobre a extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, pelo risco de desconstitucionalizao do Sistema nico de Sade com a instalao do Congresso Revisor em 1993, mas, principalmente, pela importante asfixia financeira a que o sistema estava sendo submetido. Se por um lado essa situao precarizava os servios pblicos de sade e impedia a ampliao da capacidade pblica instalada, por outro colocava em risco a sobrevivncia das prprias instituies privadas, particularmente os hospitais de pequeno e mdio portes e o setor filantrpico, dependentes dos recursos pblicos, em virtude da degradao dos valores de pagamento dos servios. A discusso sobre o financiamento, a criao de fontes de receita e a manuteno do oramento pblico para o Sistema nico de Sade constituram a base para a organizao da Frente Parlamentar de Sade, compondo uma rede de interesses e negociaes no prprio Estado e no mbito do Poder Legislativo, com crescente poder de presso. A partir de 1993, a Frente passou a apoiar a tramitao da proposta de emenda constitucional 169, atual emenda constitucional 29, que estabelece, na Constituio Federal, recursos definidos e permanentes para a sade. Por outro lado, a atuao da Frente Parlamentar expressa uma contradio, no que se refere inteno do movimento da reforma sanitria de implementar uma mudana no modelo mdico-assistencial centrado no hospital, objetivo materializado na extino do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social em 1993, na medida em que o Ministrio da Sade se tornou o grande comprador de servios mdicos do setor privado, na antiga forma de pagamento por produo, ainda vigente. Para Paim (2008, p. 198), a reestruturao do ministrio, com a criao da Secretaria de Assistncia Sade denominada, posteriormente, Secretaria de Ateno Sade , que assumiu as atribuies do Inamps, demonstra a persistncia desse morto vivo na conformao dos modelos assistenciais do SUS nos governos Fernando Henrique Cardoso e Lula da Silva. Outro movimento que se observa no perodo a (re)organizao poltica dos prestadores privados de sade no pas. Em 1994, foi criada a Confederao Nacional de Sade, uma entidade sindical de terceiro grau que rene todos os hospitais, clnicas e servios de diagnstico, imagem e fisioterapia (lucrativos e filantrpicos), e operadoras de planos de sade. Embora tardia, se comparada a suas congneres,1 sua criao representa a convergncia de interesses tecida nesse perodo entre prestadores privados, empresas mdicas e seguradoras contra uma possvel estatizao progressiva da rea de sade e em prol da manuteno da sade financeira das empresas. Mais especificamente, a Confederao Nacional de Sade representa o esforo dos grupos privados de superar antigas disputas de interesses que marcaram a trajetria de entidades como a Associao Brasileira de Medicina de Grupo, a Federao Brasileira de Hospitais e as cooperativas mdicas.
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A hegemonia privado a sade no fio da histria Na corda bambado de sombrinha: foi uma tendncia que se observou em vrios setores da economia e da sociedade brasileira durante os anos do neoliberalismo; na sade, significou a adoo de polticas oficias em apoio ao mercado de planos e seguros de sade e expanso da rede de hospitais particulares e filantrpicos
Charge: Ares GUERRERO, Arstides Esteban Hernndez. Ande el sur: caricaturas. Havana: Pablo de la Torriente Editorial, 2005, p. 30
Cartaz de divulgao do movimento pela regulamentao da emenda constitucional 29. A emenda estabeleceu a destinao obrigatria, pelos trs nveis de governo, de valores percentuais mnimos em aes e servios pblicos de sade
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Disponvel em http:// www.apm.org.br/aberto/ noticias_conteudo.aspx?id=5337
Cartum de Carlos Xavier (Caco) sobre o fim do Inamps. Criado durante o regime militar em 1974, o Inamps tinha por finalidade a assistncia mdica dos trabalhadores que contribuam para a previdncia social, ou seja, todos aqueles que estavam submetidos ao regime da CLT. Ficavam de fora os indigentes e as pessoas sem carteira assinada, que buscavam atendimento em instituies filantrpicas ou em unidades administradas pelo Ministrio da Sade. O fechamento do rgo foi uma das principais bandeiras do movimento da reforma sanitria, que lutava pela criao de um sistema unificado de sade pblica no pas. Em julho de 1993, depois de um longo processo de esvaziamento de suas funes, o Inamps foi oficialmente extinto, passando suas atribuies a ser geridas pelo SUS
Proposta - Jornal da Reforma Sanitria, n. 32, maio 1993, p. 2 Acervo Programa Radis/ Fiocruz 286
A poltica nacional de sade nos anos 1990 e 2000: nao contramo histria? foi primeiro da presidente
Fernando Collor de Mello eleito por voto direto aps o fim do regime militar, em dezembro de 1989. Seu governo foi marcado pela abertura da economia s importaes, pelo incio do processo de privatizao das empresas estatais e pela adoo de um polmico programa de estabilizao econmica destinado ao controle da inflao. Collor renunciou ao cargo em dezembro de 1992, aps ter seu nome envolvido em denncias de corrupo que resultaram na abertura de um processo de impeachment no Congresso Nacional. Com os direitos polticos cassados por oito anos, foi sucedido na presidncia por seu vice Itamar Franco
Foto: Valter Campanato Acervo Agncia Brasil Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Fernandocollor2006.jpg
Anos 1990: neoliberalismo de terceira via na reforma do Estado e na reforma setorial da sade
O perodo 1990-1994 foi marcado por tenso poltica e pela crise do modelo desenvolvimentista e da hegemonia burguesa no pas. O governo Collor (1990-1992) no foi capaz de preparar o pas para desempenhar o papel de economia financeira emergente. Nesse sentido, concomitantemente crise poltica e econmica do incio dos anos 90, cujo pice foi o processo de impeachment de Fernando Collor, os hospitais filantrpico-privados e privado-privados e, principalmente, as empresas mdicas de planos e seguros de sade avanaram na reestruturao e diversificao de suas atividades, acompanhando o movimento mais amplo do setor industrial em resposta abertura do mercado e ao aumento da concorrncia internacional. As mudanas de peso comearam a ocorrer no governo Itamar Franco (1992-1994), sob o comando do ento ministro da Fazenda, Fernando Henrique Cardoso. Entre as primeiras medidas tomadas esto a desregulamentao do mercado financeiro, a abertura do fluxo internacional de capitais e o lanamento de ttulos da dvida brasileira no exterior, atribuindo ao pas o papel de emissor de capital fictcio (Paulani, 2006). Do ponto de vista econmico, mais que um plano de estabilizao, o Plano Real consolidou a insero do Brasil no circuito internacional de valorizao financeira, ao permitir a atrao de capitais externos de curto prazo com o controle do processo inflacionrio, alm de abrir espao para aprofundar medidas anteriores, como a abertura econmica e financeira e a privatizao de empresas e servios pblicos. Com o Plano Real, Fernando Henrique Cardoso passou a conduzir a coalizo de poder capaz de superar a crise de hegemonia no pas, por meio da adoo do programa de estabilizao do Fundo Monetrio Internacional e das reformas preconizadas pelo Banco Mundial. Seus dois mandatos (1995-1998 e 1999-2002) foram marcados, principalmente, pela sobrevalorizao da moeda, elevao indita da taxa de juros, reduo dos gastos pblicos na rea social, dependncia cientfica e tecnolgica e reforma da aparelhagem estatal. O governo Fernando Henrique Cardoso reuniu as foras internas defensoras do projeto neoliberal (Coutinho, 2006), ao mesmo tempo em que incorporou os postulados da Terceira Via,2 recm-adotados nos pases europeus da social-democracia. Afirmando-se para alm da esquerda (ou welfare state) e da direita (ou neoliberalismo ortodoxo), a Terceira Via, sistematizada por Anthony Giddens, tem como proposta central radicalizar a democracia por meio da construo de uma sociedade civil ativa (parceira do Estado na execuo das polticas sociais) e da concertao social (colaborao entre os diferentes grupos sociais em
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Manifestao pelo impeachment de Fernando Collor em Braslia. O movimento contou com uma intensa participao de jovens e estudantes, que criaram uma irreverente forma de protesto: os rostos pintados com as cores verde e amarelo, forma de expresso que tomou conta dos comcios e passeatas por todo o pas
Livro do socilogo britnico Anthony Giddens contendo as propostas da Terceira Via para a modernizao da social-democracia contempornea
Acervo particular
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Lanado em fevereiro de 1994, o Plano Real garantiu a estabilizao dos preos e foi fundamental para a eleio de Fernando Henrique Cardoso presidncia da Repblica em sucesso a Itamar Franco. Alm de debelar a inflao, o plano ajudou a consolidar o processo de reestruturao da economia brasileira com base na agenda neoliberal
Disponvel em http:// www.nublog.com.br/ index.php?data=2009-0301%2000:00:00
prol da equidade). Essa abordagem vem sendo criticada por autores que a compreendem como uma roupagem mais sofisticada para o iderio neoliberal da vida em sociedade, uma vez que no questiona as causas das desigualdades sociais e dos problemas que afligem os grandes contingentes populacionais. A Terceira Via, nessa perspectiva, tem fortalecido o Estado, enquanto mantenedor do equilbrio fiscal, e as fundaes empresariais, como prestadoras de servios sociais, e atribui, em ltima instncia, aos indivduos a responsabilidade pela satisfao de suas necessidades educacionais, de sade, saneamento, moradia, lazer, emprego (Neves, 2005). Em confluncia com o iderio da Terceira Via, inaugurou-se no pas o discurso da governana, produzido pela social-democracia inglesa sob o comando de Tony Blair, e o da competio administrada, conforme o modelo ingls, mesclado com o americano. As duas concepes estavam implicadas na reforma da aparelhagem estatal que teve incio no primeiro mandato de Fernando Henrique Cardoso. O primeiro discurso, da governana, contribuiu para se justificar a redefinio do papel do Estado, que deixava de ser o responsvel direto pela produo de bens e servios, para exercer as funes de regulao e coordenao das polticas econmicas e sociais, na medida em que transferia para o setor privado as atividades que podiam ser controladas pelo
O primeiro-ministro do Reino Unido, Tony Blair, durante reunio do Frum Econmico Mundial, em Davos, Sua, em 2005. Blair chefiou o governo britnico por dez anos, de maio de 1997 a junho de 2007, e em sua administrao buscou pr em prtica a agenda da Terceira Via
Foto: Remy Steinegger Acervo Frum Econmico Mundial Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Tony_Blair_at_the_ World_Economic_Forum.jpg
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mercado e descentralizava as atribuies executivas para as esferas estadual e municipal. O segundo discurso, da competio administrada, ajudou a viabilizar a transformao dos servios pblicos em organizaes pblicas de um novo tipo: as organizaes sociais. Para estabelecer essas condies, foi criado o Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, com a misso especfica de orientar e instrumentalizar a reforma da aparelhagem estatal. Para este ministrio, a crise do Estado brasileiro era uma crise do modelo desenvolvimentista, visto que, ao ampliar sua interveno na esfera produtiva, o Estado se afastara de suas funes bsicas, levando deteriorao dos servios pblicos, crise fiscal e inflao. Nessa perspectiva, a crise no se explicava pelas inovaes no modo de acumulao do capital, mas sim pela inadequao da atuao do Estado na economia e na rea social, ignorando a crise e subestimando o desequilbrio econmico-financeiro, na dcada de 1980, e desconsiderando, no incio dos anos 1990, seu papel complementar ao mercado na coordenao da economia e na busca da reduo das desigualdades sociais. S em meados dos anos 1990 surge uma resposta consistente com o desafio de superao da crise: a ideia da reforma ou reconstruo do Estado, de forma a resgatar sua autonomia financeira e sua capacidade de implementar polticas pblicas (Brasil, 1995, p. 16, grifo nosso). Ou seja, a proposta no minimizar o Estado, como pretendem os neoliberais, nem expandi-lo, conforme a poltica anterior da social-democracia mundial, mas reconstruir o Estado, estruturando-o como um Estado necessrio para gerenciar a transferncia das empresas estatais e servios pblicos para o mercado e delegar sociedade civil a execuo de algumas polticas, enquanto realiza outras de carter pontual.
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Os ajustes necessrios s mudanas no se fizeram por meio de polticas de proteo globalizao neoliberal, os pobres foram as grandes social. Ao contrrio, deram-se de acordo com as leis da competitividade do mercado vtimas da integrao dos mercados regionais e da mundial e da globalizao. As aes governamentais diretas foram orientadas internacionalizao da para o combate pobreza, para aumentar a competncia da fora de trabalho e a economia capitalista, processo que se produtividade. Nesse cenrio, as polticas sociais, especialmente nas reas de sade e intensificou a partir do educao, adquiriram novos contornos, desempenhando um papel compensatrio, final do sculo XX. Nesse novo cenrio, as polticas assumindo um carter focalizado, seletivo e voltado aos grupos mais vulnerveis. sociais perderiam o O Plano Diretor da Reforma do Estado, em 1995, expe de forma clara os prescarter universalizante e seriam redirecionadas supostos dessa proposta ao apontar, em primeiro lugar, a necessidade de se promover para o atendimento das um ajuste fiscal duradouro, leia-se uma poltica de superavit primrio e sua contranecessidades bsicas dos grupos menos favorecidos partida, a reduo dos gastos pblicos na rea social, o aumento da pobreza e da Charge: Ares GUERRERO, Arstides Esteban desigualdade social, a fim de gerar receita para o pagamento dos juros e a rolagem da Hernndez. Ande el sur: caricaturas. Havana: Pablo dvida externa junto ao Fundo Monetrio Internacional. Em segundo lugar, estava a de la Torriente Editorial, 2005, p. 30 necessidade de realizar reformas econmicas orientadas para o mercado, supondo que essa medida aumentaria a concorrncia interna e criaria condies para o pas Charge: Mayrink enfrentar a competio internacional. Boletim Abrasco, n. 18, abr.-jun. 1986, p. 2 A reforma da previdncia social foi outra medida apresentada como fundamental Acervo Abrasco para enfrentar a crise fiscal, alm da necessidade de inovaes nos instrumentos de A reforma do Estado poltica social. Aqui se incluem os novos mecanismos de privatizao dos servios brasileiro nos anos 1990 sociais pblicos, com a criao da figura jurdica das organizaes sociais, a focalizao agravou o problema da desigualdade social no das aes do Estado no atendimento das demandas sociais bsicas e a construo da pas chamada sociedade civil ativa, cujo melhor exemplo foi a criao do Programa Foto: Henrique Pinto Disponvel em http:// Comunidade Solidria, em 1995 (Melo e Falleiros, 2005). commons.wikimedia.org/wiki/ File:HomelessSleeping.jpg Finalmente, apregoava-se a necessidade de realizar a reforma da aparelhagem estatal, visando aumentar a governana, o que implicava superar o chamado retrocesso de 1988, representado pela Constituio j que, de acordo com essa viso, a nova Carta havia engessado o poder pblico e produzido um novo populismo patrimonialista (Brasil, 1995, p. 27). Alm disso, pretendia-se substituir a administrao pblica burocrtica, considerada rgida, ineficiente, centralizada e baseada no controle interno de processos e procedimentos, por uma administrao pblica gerencial, capaz de garantir a eficincia (reduo de custos) e a flexibilidade do setor pblico (leia-se: abertura para a privatizao e extino do instituto da estabilidade; desenvolvimento de uma cultura gerencial baseada na avaliao do desempenho, controle dos resultados, descentralizao dos servios e competio administrada).
Na administrao pblica gerencial a estratgia volta-se: (1) para a definio precisa dos objetivos que o administrador pblico dever atingir em sua unidade; (2) para a garantia de autonomia do administrador na gesto dos recursos humanos, materiais e financeiros que lhe forem colocados disposio para que possa atingir os objetivos contratados; e (3) para o controle ou cobrana a posteriori dos resultados. Adicionalmente, pratica-se a competio administrada no interior do prprio Estado, quando h a possibilidade de estabelecer concorrncia entre unidades internas. No plano da estrutura organizacional, a descentralizao e a reduo dos nveis hierrquicos tornam-se essenciais. Em suma, afirma-se que a administrao
Para os crticos da
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pblica deve ser permevel maior participao dos agentes privados e/ou das organizaes da sociedade civil e deslocar a nfase dos procedimentos (meios) para os resultados (fins) (Brasil, 1995, p. 22, grifos nossos).
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Para representar a modernizao e privatizao do setor pblico, o Plano Diretor apresentou um modelo conceitual caracterizado por trs formas de propriedade: pblica, pblica no estatal e privada, que se relacionam com quatro setores do aparelho do Estado identificados naquele momento: Ncleo Estratgico, Atividades Exclusivas, Servios No Exclusivos e de Produo de Bens e Servios para o Mercado. O primeiro setor teria como atribuies a definio das leis, a formulao de polticas pblicas e a cobrana de resultados. De acordo com o modelo ingls, esse Ncleo Estratgico pode ser compreendido como o setor responsvel pela organizao do sistema de competio administrada, que direciona a demanda e o financiamento por meio de contratos de gesto com instituies pblicas e/ou privadas, e, igualmente, como o terceiro elemento (tambm chamado terceiro pagador ou sponsor) que assume o papel de regulador da relao Estado-mercado-sociedade civil, vistos como instncias independentes e separadas. Para alm da separao das funes de formulao/financiamento e execuo, ou entre demanda e oferta, explicitada por esse modelo conceitual, o que se definiu foi uma concepo em que o Estado deixa de ser o responsvel direto pelo desenvolvimento econmico e social e passa a se concentrar na tarefa de promover e regular esse desenvolvimento. Este seria realizado pelo mercado, considerado mais eficaz no desenvolvimento da economia e no Leilo de privatizao da Companhia Vale do Rio gerenciamento das empresas estatais, a serem privatizadas, e pelas organizaes da Doce. Rio de Janeiro, 6 sociedade civil, consideradas mais eficientes na realizao de polticas sociais. Conforme maio 1997 Pereira (1997, apud Melo e Falleiros, 2005, p. 180), esse modelo de Estado apresenta-se Foto: Paulo Nicolella
Acervo Agncia JB
Companhia Siderrgica Nacional (CSN), em Volta Redonda (RJ). Para o governo Fernando Henrique, as empresas do setor de Produo de Bens e Servios deveriam ser entregues iniciativa privada
Foto: Wilton Junior Acervo Agncia Estado
menos voltado para a proteo e mais para a promoo da capacidade de competio. Ser um Estado que no utilizar burocratas estatais para executar os servios sociais e cientficos, mas contratar competitivamente organizaes pblicas no estatais. Ser o que propusemos chamar de Estado social-liberal, em substituio ao Estado social burocrtico do sculo XX. Um Estado certamente democrtico, porque o grande feito do sculo XX foi ter consolidado a democracia.
Matria da revista Tema na qual o ento secretrio de Assistncia Sade do Ministrio da Sade, Antonio Werneck, defende a introduo de princpios gerenciais na gesto do SUS
Tema, n. 14, jul. 1997, p. 17 Acervo Programa Radis/Fiocruz
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Nessa perspectiva, o Estado s deve atuar nas atividades consideradas exclusivas, isto , nos setores que prestam servios que s ele pode executar e tem o poder de regulamentar, fiscalizar e fomentar, tais como segurana pblica, cobrana e fiscalizao de impostos, previdncia social bsica, subsdio educao bsica e compra de servios de sade. As atividades desses dois setores, Ncleo Estratgico e Atividades Exclusivas, por serem, eminentemente, pblicas, so administradas num misto de gesto burocrtica e gerencial. O setor de Produo de Bens e Servios para o Mercado, por sua vez, corresponde s empresas estatais situadas no interior do aparelho de Estado, mas dizem respeito a atividades econmicas tipicamente voltadas para o lucro, logo devem ser privatizadas e guiadas, fundamentalmente, pela administrao gerencial. Por fim, os Servios No Exclusivos esto envolvidos, diretamente, com as novas formas de privatizao do setor sade e, portanto, com o prprio desenvolvimento de uma burguesia de servios na rea da sade e suas demandas de formao para o trabalho. Tambm denominados servios sociais competitivos pelo Plano Diretor do Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, referem-se aos setores em que o Estado atua em parceria com organizaes da sociedade civil, tais como ensino, pesquisa cientfica, desenvolvimento tecnolgico, meio ambiente, cultura e sade. Nesse caso, a melhor forma de propriedade seria a pblica no estatal, porque nem propriedade estatal, j que as instituies no exercem poder de Estado, nem propriedade privada, pois, como oferecem servios que envolvem direitos humanos fundamentais, como educao e sade, o Estado participa por meio de subsdio. E, sendo estes servios competitivos, a maneira mais adequada de administr-los seria a gerencial.
Deste modo o Estado abandona o papel de executor ou prestador direto de servios, mantendose, entretanto, no papel de regulador e provedor ou promotor destes, principalmente dos servios sociais como educao e sade, que so essenciais para o desenvolvimento, na medida em que envolvem investimento em capital humano, para a democracia, na medida em que promovem cidados, e para uma distribuio de renda mais justa, que o mercado incapaz de garantir, dada a oferta muito superior demanda de mo de obra no especializada. Como promotor desses servios o Estado continuar a subsidi-los, buscando, ao mesmo tempo, o controle social direto e a participao da sociedade (Brasil, 1995, p. 18).
De acordo com esses pressupostos, ainda em 1995, Luiz Carlos Bresser-Pereira, ento ministro da Administrao Federal e da Reforma do Estado, apresentou sua proposta
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A partir dos anos 1990, foram criadas no Brasil diversas agncias com o papel de regular e fiscalizar os servios que antes eram de responsabilidade exclusiva do Estado e que foram abertos participao da iniciativa privada e das entidades de direito pblico no estatal. So exemplos desses organismos a Agncia Nacional do Petrleo, a Agncia Nacional de guas, a Agncia Nacional de Energia Eltrica, a Agncia Nacional de Telecomunicaes e a Agncia Nacional de Sade Suplementar
Disponvel em http:// www.tijolaco.com/?p=6673
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Luiz Carlos BresserPereira chefiou o Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado durante todo o primeiro governo de Fernando Henrique Cardoso (1995-1998). No segundo mandato, ocupou a pasta da Cincia e Tecnologia (1999)
Foto: Valter Campanato Acervo Agncia Brasil Disponvel em http:// commons.wikimedia.org/wiki/ File:Bresser_Pereira.jpg
de Reforma administrativa do sistema de sade na realidade, uma reorganizao do sistema de atendimento hospitalar e ambulatorial do Sistema nico de Sade. Esse sistema, na avaliao dele, precisava completar o processo de reforma no sentido de garantir melhor atendimento, mediante o controle mais adequado das aes, com menores custos e melhor qualidade dos servios pagos pelo Estado, alm de racionalizar o acesso ao atendimento hospitalar, evitando internaes e exames desnecessrios. A contrapartida da racionalizao do acesso e da reduo dos custos da medicina curativa seria o aumento de recursos para a medicina preventiva, decorrente da economia e do controle das despesas dos hospitais. A lgica subjacente era que o sistema vigente tinha um custo alto devido tendncia de elevao continuada dos gastos, em razo do aumento da complexidade e da sofisticao tecnolgica do tratamento mdico-hospitalar. Nesse sentido, a racionalizao do acesso aos hospitais teria como contrapartida o estabelecimento de um pacote de benefcios na rea de sade pblica, tais como o Programa Sade da Famlia. Essa clivagem era, no por acaso, uma das ideias-fora do receiturio do Banco Mundial para a reforma do setor sade no pas, explicitada no documento de 1993 que, potencialmente, lanava por terra os princpios do Sistema nico de Sade de universalidade e integralidade. Para Bresser-Pereira, o principal problema da assistncia mdico-hospitalar do SUS era a baixa qualidade dos servios oferecidos populao. No era por outra razo que, de acordo com ele,
os sistemas privados de medicina em grupo (...) florescem, financiados no apenas individualmente, mas principalmente pelas empresas. A grande massa da populao brasileira, entretanto, continua a depender do SUS, que, carente de recursos, e com um sistema administrativo ainda indefinido, no atende aos princpios propostos.
Logomarca do Programa Sade da Famlia

Disponvel em http://www.saude.al.gov.br/ category/temas/atenosade/ atenobsica/sadedafamlia
Charge de Tibrcio relativa criao da CPMF e ao financiamento do setor de sade

Boletim Abrasco, n 65, abr./jun. 1997 Acervo Abrasco
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Na prtica, no universal, no garante a equidade, a descentralizao limitada e no logrou eliminar completamente as competncias concorrentes da Unio, dos estados e dos municpios. Alm disso, favorece desnecessariamente as internaes hospitalares em detrimento do tratamento ambulatorial, que mais barato e capaz de resolver a maioria dos problemas de sade (Brasil, 1998, p. 13).
Portanto, alm do problema do financiamento, que naquele momento estava sendo equacionado com a proposta de criao da Contribuio Provisria sobre Movimentao Financeira (CPMF),3 pelo ento ministro da Sade Adib Jatene (1995-1996), a outra causa do chamado caos da sade era administrativa. Isto porque, em primeiro lugar, o controle e a gesto do Sistema nico de Sade ainda permaneciam muito centralizados no nvel federal e, em segundo lugar, por no haver uma clara distino entre o credenciamento dos hospitais (denominado, nessa proposta, sistema de demanda) e o encaminhamento dos pacientes no interior do sistema (sistema de oferta). Por fim, a crise, conforme essa avaliao, decorria tambm do fato de no ter sido considerada, at aquele momento, a possibilidade de outras formas de propriedade para o fornecimento dos servios hospitalares, tais como a propriedade pblica no estatal. Diante desse diagnstico, e tendo como base o sistema ingls de quase mercado (Almeida, 1996), indicado, igualmente, no documento do Banco Mundial de 1993 (Rizzotto, 2000), a reforma setorial para a sade defendida por Bresser-Pereira propunha a criao de um Sistema de Atendimento Sade organizado em dois subsistemas: o Subsistema de Entrada e Controle (sistema de demanda) e o Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar (sistema de oferta). Recomendava, ainda, que se acelerasse a descentralizao, aumentando a responsabilidade dos municpios e conselhos municipais de sade o que ocorreu com a aprovao da Norma Operacional Bsica de 1996 , e que se montasse um Sistema de Informaes Gerenciais em Sade, fundamental dentro da lgica de produo de uma cultura gerencial centrada em resultados e de parceria com a sociedade, ou parcerias pblico-privadas.
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A proposta previa que o Subsistema de Entrada e Controle fosse a forma de acesso obrigatria do sistema, responsvel pelo atendimento dos problemas de sade mais comuns da populao local, integrando aes de promoo, preveno e recuperao. Organizado de acordo com a base populacional e geogrfica de cada municpio, previa a adscrio da clientela s unidades locais e aos mdicos de sade da famlia. Os clnicos gerais dos postos e/ou centros de sade ou os mdicos do Programa Sade da Famlia seriam os responsveis pelo encaminhamento dos pacientes para os servios de maior complexidade e especializao, organizados em torno do Subsistema de Referncia Ambulatorial e Hospitalar. Neste ltimo deveriam estar todos os servios laboratoriais e diagnsticos e os hospitais pblicos, filantrpicos e privados de cada municpio. A ideia central desse subsistema seria a instituio do mecanismo de competio administrada entre os hospitais pelo financiamento pblico do Sistema nico de Sade e pela clientela. Os hospitais pblicos j existentes tambm integrariam o sistema de oferta, competindo, indistintamente, com os hospitais privados e filantrpicos organizados como entidades pblicas no estatais de direito privado, com autorizao legislativa para celebrar contratos de gesto com o Poder Executivo e, assim, participar do oramento federal, estadual e municipal (Brasil, 1998, p. 20). Esse conjunto de propostas visava preparar as instituies pblicas de sade para o seu papel regulador e coordenador da privatizao do setor, de outras polticas de flexibilizao da administrao pblica e do prprio Sistema nico de Sade. Paralelamente ao projeto de criao do Sistema de Atendimento Sade, o Poder Executivo recomendou, no texto que tratava da reforma da previdncia (proposta de emenda constitucional n. 33/1995), acrescentar no art. 196 da Constituio Federal a expresso nos termos da lei,4 que abria uma brecha jurdica para a adoo de medidas de ajuste no Sistema nico de Sade, entre elas a revogao dos princpios de universalidade, integralidade e gratuidade (Rizzotto, 2000). Encaminhava-se, com essa medida, a desconstitucionalizao do Sistema. Contudo, a proposta de emenda foi retirada antes de ir a votao, devido s resistncias que encontrou, mais diretamente, no Conselho Nacional de Sade. Como apontava o Plano Diretor da Reforma do Estado, as reformas institucionais-legais seriam fundamentais para a mudana na gesto do setor pblico, porm essa transformao no se limitava a elas, nem podia esperar que acontecessem. O texto diz: preciso j se implantar na administrao pblica toda uma nova filosofia, toda uma nova cultura gerencial e suas respectivas prticas (Brasil, 1995, p. 67, grifos nossos). Nesse sentido, j estavam sendo encaminhados diversos projetos que no aguardariam as reformas constitucionais: a avaliao estrutural dos rgos e entidades governamentais, a criao de agncias autnomas e de organizaes sociais, bem como a instituio da lgica da publicizao, projetos construdos para contornar a rigidez burocrtica da administrao pblica, que, no entendimento do governo Fernando Henrique Cardoso, no atendia com agilidade, qualidade e eficincia as demandas do cidado-cliente por determinados servios sociais, como sade e educao. Essas propostas lanaram as bases para a parceria Estado-sociedade civil e para o chamado Programa Nacional de Publicizao. No primeiro caso, de acordo com Neves (2005, p. 94), o Programa Comunidade Solidria, em 1995, inaugurou uma atividade significativa de obteno de consenso para o projeto de sociabilidade neoliberal da Terceira Via, mediante o envolvimento de pessoas e organizaes no governamentais em atividades polticas e culturais as mais diversificadas. No segundo, a publicizao justificou um amplo programa de privatizao e terceirizao das instituies pblicas, particularmente
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Sede do Banco Mundial, em Washington. As propostas da instituio para o SUS foram em grande parte contempladas no projeto de reforma do setor elaborado por Bresser- Pereira
Foto: Shiny Things Disponvel em http:// pt.wikipedia.org/wiki/ Ficheiro:World_Bank_building_ at_Washington.jpg
Hospital Israelita Albert Einstein, em So Paulo. Segundo o projeto do governo, os hospitais privados e filantrpicos passariam a competir em igualdade de condies com a rede pblica na oferta dos servios de sade
Disponvel em http:// www.unilifeplanosdesaude.com.br/ hospital_albert_einsten.htm
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no setor sade, nos nveis federal, estadual e municipal, sob o argumento de que a gesto ou gerncia de unidades hospitalares do Estado, por no ser uma atividade exclusiva, poderia ser transferida iniciativa privada sem fins lucrativos. A novidade nesse processo foi que, ao contrrio de outros contratos de servios realizados com a iniciativa privada a qual se relaciona com o servio pblico oferecendo recursos fsicos e humanos para prestar os servios contratados , o contratante (instituies pblicas) passou a ceder ao contratado (instituies privadas) uma parte ou a totalidade de seus prprios recursos (fsicos, humanos e materiais), configurando, assim, novas formas de articulao pblico-privadas na rea da sade. A publicizao, aprovada, oficialmente, no Legislativo federal com a lei n. 9.637, de 15 de maio de 1998, ou Lei das Organizaes Sociais, deu incio flexibilizao do Sistema nico de Sade. Primeiro, ao permitir a mudana da natureza jurdica das instituies pblicas de direito pblico para direito privado. Nesse sentido, a instituio pblica, ao ser extinta, torna-se fundao ou associao civil. E, segundo, as organizaes sociais como cooperativas e associaes de mdicos, entidades filantrpicas sem fins lucrativos, entidades civis de prestao de servios mdicos passavam a ser qualificadas, livremente, pelo ministro do rgo supervisor ou regulador do setor de atividade correspondente e pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado. No foi prevista a licitao de concorrentes, o que, teoricamente, corresponderia ao modelo de competio administrada, nem se previram garantias reais para a execuo dos servios, abrindo, com isso, espao para favorecimentos de todo tipo, dependendo da influncia poltica dos concorrentes. Institudo em 1995, o Programa Comunidade As orientaes daquele ministrio foram assiSolidria foi o principal miladas pelo Ministrio da Sade e direcionaram projeto social da gesto Fernando Henrique. a reviso da sua estrutura e de suas polticas, exDirigido pela primeiratensamente analisadas por Rizzotto (2000). Como dama Ruth Cardoso, o programa tinha por sintetizou Adib Jatene, em 1996, no nos preofinalidade o incentivo cupa quem o dono do hospital, mas como o formao de parcerias entre o Estado e a doente atendido (in Folha de S. Paulo, apud sociedade civil em aes Rizzotto, 2000, p. 207). Elas reafirmam o planede combate pobreza e excluso social. Extinto jamento do bloco no poder, cujas diretrizes polem 2002, foi substitudo ticas que orientariam as mudanas no setor foram no ano seguinte pelo Programa Fome Zero, apresentadas, em 1995, no documento intitulado lanado no incio do Informe sobre a reforma do setor sade no governo de Luiz Incio Lula da Silva Brasil, preparado para a Reunio Especial sobre Disponvel em http:// www.printeccomunicacao.com.br/ Reforma Setorial em Sade promovida pela Orgatrabalhos/ nizao Pan-Americana da Sade, Banco Interamericano de Desenvolvimento e Banco MunMatria do jornal Smula sobre projetos de dial. Entre essas diretrizes estavam uma mudana terceirizao dos servios cultural na forma de lidar com o cidado, que, de sade implantados no Rio de Janeiro e em So segundo o Ministrio da Sade, seria encarado Paulo durante a dcada cada vez menos como paciente e cada vez mais de 1990 Smula, n. 59, maio 1996, p. 1 como cliente; a consolidao do sistema Acervo Programa Radis/
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pblico nacional, com capacidade tcnico-operacional e administrativa renovada, com informatizao abrangente para servir de base gesto do sistema e conscientizao social; a organizao de um sistema assistencial privado, devidamente regulamentado; e o funcionamento competitivo dos subsistemas pblico e privado para estimular a qualificao com reduo de custos. Em suma, com base no arcabouo de ideias do Plano Diretor da Reforma do Estado, com apoio do Ministrio da Sade, e, principalmente, em decorrncia da medida provisria n. 1.591, de 6 de novembro de 1997, que deu origem lei n. 9.637/1998, assistiu-se, na segunda metade dos anos 1990, a um intenso processo de terceirizao dos servios de sade. Assim, a um s tempo, eliminou-se a figura do servidor pblico, com a flexibilizao e desregulamentao das relaes de trabalho; oficializou-se a dupla porta de entrada no Sistema nico de Sade, ao permitir a celebrao de convnios com planos privados de sade como meio de captao adicional de recursos, agravando as desigualdades de acesso e aumentando a regressividade do sistema; e comprometeu-se o servio que antes era pblico com o faturamento, a produtividade e a otimizao da relao custo-benefcio.
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Na cidade de So Paulo, com a aprovao da lei municipal n. 11.866/1995, a gesto Paulo Maluf criou o Plano de Atendimento Sade, transferindo todas as unidades hospitalares para cooperativas mdicas, que assumiram a direo, execuo e prestao de servios pblicos de sade populao. No mesmo ano, o Tocantins, pela lei estadual n. 762, de 26 de junho de 1995, foi autorizado a celebrar convnio com os municpios, entidades filantrpicas e associaes sem fins lucrativos com o objetivo de promover a descentralizao das Aes de Servio de Sade, conforme diretrizes do SUS. Em 1997, ao Poder Executivo do estado do Rio de Janeiro tambm foi permitido, por lei estadual, mudar a forma de gesto dos hospitais pblicos, ainda que se previsse licitao para seleo dos concorrentes. Ainda em 1997, o estado da Bahia instituiu o Programa Estadual de Incentivo s Organizaes Sociais, vedando que fossem cedidos a elas servidores da administrao pblica direta, autrquica e fundacional, embora autorizasse a contratao de servidores por essas organizaes. Da mesma forma, em 1997, o estado de Roraima criou o Plano de Assistncia Integral Sade, com o objetivo de estabelecer um novo modelo de gesto da sade pblica, isto , uma maneira empresarial de gerir os servios estaduais, por meio da Cooperativa dos Profissionais de Sade de Nvel Superior (Gonalves, 1998). Mas a implementao das organizaes sociais foi apenas uma das modalidades de privatizao dos servios pblicos. De maneira concomitante a essa iniciativa, houve a criao das entidades de direito privado, paralelas aos hospitais, como as fundaes privadas de apoio, com ampla autonomia para captao e gerenciamento de recursos financeiros; a terceirizao da gerncia de unidades hospitalares pblicas, mediante a transferncia da gerncia dos hospitais estatais para entes privados, lucrativos ou no lucrativos; a terceirizao das atividades assistenciais e/ou servios especializados do hospital, substituindo o servidor pblico por prestadores privados organizados em cooperativas de profissionais de sade; a terceirizao nas reas de limpeza, manuteno, segurana e setores como hemoterapia e servios de apoio diagnstico e teraputico; a terceirizao da mo de obra por meio de cooperativas, fundaes e organizaes no gover-
Adib Jatene foi ministro da Sade nos governos Collor (1992) e Fernando Henrique Cardoso (1995-1996)
Foto: Valter Campanato Acervo Agncia Brasil Disponvel em http://agenciabrasil.ebc. com.brultimasfotos?p_p_id =galeria&p_p_lifecycle=1& p_p_state=normal&p_p_ mode=view&p_p_col_id= column-1&p_p_col_count=1
Terceirizao: So Paulo quer privatizar sade

Smula, n. 50, mar. 1995, p. 5 Acervo Programa Radis/ Fiocruz p.24
O mercado de planos e seguros de sade foi o grande beneficiado pela flexibilizao do SUS
Charge: Carlos Xavier (Caco) Smula, n. 64, nov. 1997 Acervo Programa Radis/ Fiocruz
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namentais, como estratgia de contratao, flexibilizao e gesto de pessoal, como aconteceu no Programa de Agentes Comunitrios de Sade e no Programa Sade da Famlia, sendo que muitas delas se apoderam dos direitos trabalhistas e sociais; e, por ltimo, a implantao de consrcios intermunicipais organizados sob a forma de pessoa jurdica de carter privado (Machado, 2001; Pereira, 2004; Ribeiro e Costa, 2001). Esse processo, associado contratao do setor privado filantrpico, inampizao do Ministrio da Sade e renncia fiscal para os planos e seguros de sade, foi configurando o que podemos denominar universalizao do privado no mbito do Sistema nico de Sade, ao mesmo tempo em que fortaleceu o mercado de planos e seguros privados de sade. Em 1998, esse segmento j abrangia 25% da populao, ou 37 milhes de clientes, dos quais, aproximadamente, 5 milhes eram servidores pblicos civis e militares , com arrecadao estimada de cerca de R$ 16,03 bilhes, o equivalente ao oramento do ministrio na poca, que era de R$ 17,5 bilhes (Bahia, 2008).
Embates e resistncias no campo da sade pblica ao longo dos anos 1990

A contrarreforma no aconteceu como fora idealizada pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado, nem foi um processo passivo, tendo encontrado resistncias diversas. prpria burguesia de servios de sade no interessava o modelo de competio administrada, na medida em que ele, potencialmente, estabelecia mecanismos regulatrios sobre a iniciativa privada, impedindo a livre oferta de servios mdicos. Ao mesmo tempo, esse grupo de interesses associou tal proposta possvel influncia das seguradoras de sade vinculadas ao capital financeiro, que veiculavam, naquele perodo, a ideia de ateno gerenciada (Merhy; Bueno, 1998). A proposta sobre as organizaes sociais, por outro lado, foi rejeitada pela 10 Conferncia Nacional de Sade, realizada em setembro de 1996, e logo depois pelo Conselho Nacional de Sade, em maio de 1997, em razo de seu carter privatizante, potencialmente lesivo ao patrimnio pblico, ilegal e inconstitucional. A partir dos argumentos do Ministrio da Administrao Federal quanto rigidez burocrtica da administrao pblica e ao fracasso de outras figuras jurdicas, como as autarquias e fundaes, em assegurar a autonomia dos servios sociais a cargo do Estado, o Conselho Nacional de Sade defendeu que
Ento seria mais lgico e natural que o governo tomasse a iniciativa de retirar todos os entraves que ele mesmo colocou no funcionamento das autarquias e fundaes pblicas, e tambm nos rgos autnomos, e devolvesse a esses rgos e entidades a agilidade, flexibilidade e autonomia gerencial que lhes so imanentes e foram sendo restringidas ao longo do tempo, ao invs de criar novo ente jurdico, esdrxulo, que exigiria mais controle do Estado, gastaria mais recursos do Estado e, eventualmente, traria ao Estado nus incalculveis, uma vez que o poder pblico no poderia eximir-se da execuo de determinado servio pblico que uma organizao social deixasse de executar (Conselho Nacional de Sade, 1997, p. 9).
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Em 1998, a Federao Nacional dos Mdicos entrou com representao junto Procuradoria Federal dos Direitos do Cidado pela ilegalidade e inconstitucionalidade da lei n. 9.637/1998. Naquele ano, o Ministrio Pblico Federal encaminhou parecer Procuradoria-Geral da Repblica solicitando aes diretas de inconstitucionalidade contra as leis estaduais e a lei federal. No entendimento do Ministrio Pblico, as experincias divergiam da Constituio Federal e das Leis Orgnicas da Sade, na medida em que estas admitem a participao de instituies privadas, mas apenas em carter complementar e por meio de contrato aps licitao, e caso a capacidade instalada do Sistema nico de Sade no seja suficiente. Ao contrrio, a dispensa de licitao e a transferncia de parte ou de toda a capacidade pblica instalada para a iniciativa privada (com ou sem fins lucrativos) eram inconstitucionais e ilegais (Gonalves, 1998). Portanto, o processo de discusso deflagrado com a proposta de reforma setorial da sade pelo Ministrio da Administrao Federal e Reforma do Estado foi marcado por embates e resistncias tanto do ponto de vista conceitual quanto em relao aos efeitos do ajuste macroeconmico, como, por exemplo, a criao da CPMF e a promulgao da emenda constitucional n. 29, em 2000. Como indicam Merhy e Bueno
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(1998), esse embate se travou entre os defensores de um sistema predominantemente privatizado e regido pela lgica do mercado, e aqueles que apostavam num sistema dirigido pelo setor pblico, ainda que utilizando prestadores privados. Entretanto, com a superao da crise de hegemonia da burguesia e considerando-se a complexa reconfigurao da relao pblico-privado no Sistema nico de Sade, nos anos 1990, a racionalidade do mercado se imps ideia de um Estado que no abdicasse de seu papel de prestador direto de servios de sade, como definiram os reformadores na dcada de 1980 (Campos, 2006). A competio administrada no se implementou da maneira radical proposta por Bresser-Pereira, mas os interesses mercantis na rea da sade avanaram de maneira significativa, assim como a cultura gerencial no Sistema nico de Sade. Por outro lado, a ateno bsica no se tornou a porta de entrada do sistema, nem conseguiu ganhar a eficincia necessria para resolver os problemas de sade da populao. Ao contrrio, a forma como a descentralizao foi implementada gerou uma multiplicidade de sistemas municipais de sade, com graus diferenciados quanto participao das instituies privadas na proviso de servios ao SUS e na configurao da rede de servios. A Estratgia Sade da Famlia, apesar dos efeitos positivos em diversos municpios, est longe de transformar o modelo assistencial centrado no hospital. Parece funcionar mais como um programa, em razo do alto grau de normatizao operado pelo Ministrio da Sade, alm de estar marcada pela instabilidade da fora de trabalho, contratada de forma precria, e ser executada de maneira paralela prpria rede de ateno bsica (Ribeiro; Pires; Blank, 2007).
Reunio do Conselho Nacional de Sade em Braslia. Os opositores da privatizao do setor encontraram na entidade um importante aliado
Acervo Assessoria de Comunicao do Conselho Nacional de Sade Disponvel em http:// conselho.saude.gov.br/ ultimas_noticias/2009/ 18_fev_conf_mundial.htm
Tornar a ateno bsica a porta de entrada do SUS ainda um desafio que est para ser conquistado. Na foto, agente do Programa Sade da Famlia presta atendimento a famlia em Pernambuco
Disponvel em http:// www.saude.pe.gov.br/ noticias.php?codigo= 682&pagina=5&publicar=1
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Anos 2000: aprofundamento da relao pblico-privado na poltica nacional de sade

Com o governo Lula da Silva (2003-2009), ao contrrio das expectativas de reverso do processo de privatizao e de transformao do modelo assistencial, assistiu-se edio de novas polticas de apoio e/ou tratamento fiscal diferenciado para os produtores privados de sade. Em 2004, sob presso da Confederao Nacional de Sade e da Frente Parlamentar da Sade, o governo federal no levou adiante o aumento da alquota da Cofins de 7,6%, mantendo-a no patamar anterior de 3% para as instituies privadas de sade. Em 2006, estabeleceu uma fonte permanente de recursos para resolver o problema das dvidas dos estabelecimentos privados filantrpicos com a Previdncia Social, o Fundo de Garantia e a Receita Federal: a Timemania (jogo de apostas ou loteria esportiva). Outra modalidade de financiamento que continuou a operar, exclusivamente, para as Santas Casas e hospitais privados filantrpicos foi o Caixa Hospitais. Criado em 1998, esse programa governamental estimulou a formao de um circuito mais amplo, no qual as relaes entre o pblico e o privado (secretarias de sade e hospitais filantrpicos) confluem para o sistema financeiro (Bahia, 2008, p. 151). Nessa modalidade de custeio, os hospitais antecipam os valores a receber do Ministrio da Sade pelos servios ambulatoriais e internaes hospitalares que sero realizados, obtendo financiamento com prestaes fixas de 12, 24 ou 30 meses. Ou seja, trata-se de um financiamento feito com recursos do ministrio e com a anuncia das secretarias municipais e estaduais de sade. Em 2007, a Caixa Econmica Federal realizou 398 emprstimos, no total de R$ 551 milhes, para impulsionar o crescimento da sua carteira de crdito para pessoas jurdicas, e estimulou outras instituies financeiras, como o Banco do Brasil, Banco Industrial, Banco Mercantil do Brasil, Nossa Caixa e Banrisul, a oferecerem programas de emprstimo semelhantes (Bahia, 2008). No final de 2008, com apoio da Agncia Nacional de Sade Suplementar e do Ministrio da Sade, o Banco Nacional de Desenvolvimento Econmico e Social lanou o Programa de Financiamento da Acreditao para os hospitais privados do pas, por meio do Carto BNDES, disponibilizando recursos da ordem de R$ 250 milhes por trs instituies financeiras: Banco do Brasil, Caixa Econmica Federal e Bradesco. De acordo com a Confederao Nacional de Sade, a instituio de sade interessada em se acreditar poder pagar os emprstimos em at 36 vezes, com taxa de juros fixa, sem custos de contratao ou anuidade e sem necessidade de seguro ou de garantias reais (Confederao Nacional de Sade, 2009, p. 8). Seguindo essa trajetria de apoio burguesia de servios na sade, no parece ser mera coincidncia a elaborao de polticas de universalizao dos planos privados de sade para os servidores civis da Unio, que se desdobram no mbito dos estados e municpios. Para Bahia (2008, p.172), apesar de ser explicitamente contrria aos preceitos constitucionais, que vedam o repasse de recursos pblicos para o setor privado, a transferncia de recursos pblicos aos planos privados visou, antes de tudo, responder, por meio da ampliao dos benefcios indiretos, s demandas salariais. O mais perverso nesse processo, para a autora, foi que os sindicalistas passaram a rotular tal poltica de universalizao como uma conquista dos trabalhadores, fazendo com que se configurasse, no final do primeiro governo Lula da Silva, uma ruptura radical dos discursos e prticas de parte do movimento sindical com a defesa da universalizao do direito sade (Bahia, 2008, p. 173). Em 2009, finalmente, foi aprovada a nova lei das entidades filantrpicas (n. 12.101, de 27 de novembro de 2009), a um s tempo tornando mais rigoroso o processo de concesso do certificado de filantropia
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e flexibilizando o percentual obrigatrio de ocupao dos leitos para atendimento a pacientes do Sistema nico de Sade. A lei estabelece que, para ser considerada beneficente e fazer jus certificao, a instituio de sade deve comprovar o cumprimento de metas estabelecidas em convnio ou instrumento congnere, celebrado com o gestor local do SUS, e ofertar a este a prestao de servios no percentual mnimo de 60% do atendimento, considerando-se o somatrio das internaes e dos atendimentos ambulatoriais (art. 4o). Entretanto, o hospital filantrpico considerado de excelncia pode, alternativamente, para dar cumprimento a essa determinao, realizar projetos de apoio ao desenvolvimento institucional do Sistema nico de Sade, celebrando termo de ajuste com o Ministrio da Sade nas seguintes reas de atuao: estudos de avaliao e incorporao de tecnologias; capacitao de recursos humanos; pesquisas de interesse pblico em sade; e desenvolvimento de tcnicas e operao de gesto em servios de sade (art. 11). Outra mudana introduzida pela lei que os pedidos de concesso ou renovao da certificao, que at ento eram solicitados no Conselho Nacional de Assistncia Social, passam a ser atribuio dos ministrios ligados s atividades da instituio, no caso o Ministrio da Sade. Bahia (2008) chama a ateno para o fato de que a poltica de flexibilizao e diferenciao dos hospitais filantrpicos j vinha sendo implementada desde 2002 com a criao da categoria hospitais estratgicos. Para a autora, essa forma de tratar determinados hospitais filantrpicos redefiniu, de maneira radical, a natureza da filantropia na sade e subverteu as regras de subordinao pblico-privada. Este preceito legal no apenas admite hospitais categorizados como os melhores do setor privado como objeto de proteo fiscal, como tambm os credencia e incentiva a liderar pesquisas e programas de capacitao e gesto de interesse pblico (Bahia, 2008, p. 150).
Material publicitrio do jogo lotrico Timemania estrelado por Edson Arantes do Nascimento, o Pel. Lanada em fevereiro de 2008 e administrada pela Caixa Econmica Federal, a Timemania prev que 3% do total de recursos arrecadados com as apostas sejam utilizados no abatimento das dvidas dos hospitais filantrpicos e das Santas Casas com a Unio
Disponvel em http:// maquinadoesporte.uol.com.br/ v2/noticias.asp?id=8329
Certificado de acreditao hospitalar emitido pela Organizao Nacional de Acreditao, entidade nogovernamental responsvel pela avaliao e certificao da qualidade dos servios de sade oferecidos pelos hospitais pblicos e privados do pas.
Disponvel em http:// www.unimednatal.com.br/ portal/unimed/14/acreditacao/ 179/hospital_unimed/77/
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O Projeto de Reestruturao e Qualificao da Gesto dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro, lanado em junho de 2009, parece radicalizar esse processo de subordinao do pblico ao privado. Com o objetivo de mudar o modelo de gesto dos hospitais federais do estado,5 tendo por base uma administrao atrelada a metas, resultados e qualidade, tal como ocorre nas instituies privadas, o Ministrio da Sade firmou termo de ajuste com seis hospitais privado-filantrpicos do pas. Reconhecidos por sua excelncia nacional e internacional em termos de produo de conhecimento especializado e experincias de gesto, o Hospital Alemo Oswaldo Cruz, Hospital do Corao, Hospital Israelita Albert Einstein, Hospital Samaritano, Hospital Srio-Libans (em So Paulo) e o Hospital Moinho dos Ventos (no Rio Grande do Sul), agora denominados hospitais de excelncia a servio do SUS, integram o Comit Executivo6 para criao e organizao da Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro. Baseado na medida provisria n. 446, de 7 de novembro de 2008, que est na origem da lei n. 12.101, de 27 de novembro de 2009, o Ministrio da Sade converteu as isenes de contribuies sociais, previstas para esses hospitais, em um pacote de 111 projetos, entre eles o de reestruturao da gesto dos hospitais federais, com o objetivo de transferir a tecnologia de gesto dos hospitais privados para os hospitais pblicos, preparando-os para o processo de acreditao hospitalar (certificao de qualidade).7
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Manifestantes protestam contra a privatizao da sade e a aprovao do projeto de lei n 92. Braslia, 17 de jun. 2009
Foto: Valter Campanato Acervo Agncia Brasil Disponvel em http:// fopspr.wordpress.com/2009/ 06/
A 13 Conferncia Nacional de Sade aliouse ao Conselho Nacional de Sade na rejeio ao projeto de lei n 92
Disponvel em http:// conselho.saude.gov.br/ informativo/02/informe.htm
O SUS no ano 2000

Boletim Abrasco, n 77, abr./jun. 2000, p.1 Acervo Abrasco
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Essa proposio no pode ser analisada, a nosso ver, de maneira desvinculada do projeto de criao de fundaes pblicas de direito privado na rea da sade, atualmente em discusso no Congresso Nacional (projeto de lei n. 92, de 4 de junho de 2007),8 ainda que tenha sido rejeitada pela 13 Conferncia Nacional de Sade, realizada em novembro de 2007, e pelo Conselho Nacional de Sade. Em oposio a essa proposta, Francisco Batista Jnior, presidente do conselho, compreende que o essencial para se fortalecer o Sistema nico de Sade a mudana do modelo de ateno sade, e no a criao de mais um ente jurdico. Para ele,
[] fundamental afirmarmos que nenhuma forma de gesto no SUS dar os resultados que esperamos e necessitamos se num curto prazo no fizermos o enfrentamento com o atual modelo de ateno, que alimenta inexoravelmente a demanda pela alta complexidade, e no fortalecermos a rede estatal SUS, de modo a diminuirmos sobremaneira a dependncia do setor privado contratado, eixos vitais onde as corporaes e grupos econmicos organizados se alimentam e se fortalecem (Batista Jr., s.d., p. 4).
Na avaliao do Conselho, apesar de a proposta prever a realizao de concurso pblico, nada garante sua implementao, diante das prticas de terceirizao que tambm foram utilizadas como forma de burlar essa regra constitucional. O regime de contratao pela Consolidao das Leis do Trabalho acaba com a estabilidade no servio pblico. Ao prometer salrios de mercado, a proposta s aprofunda e institucionaliza uma situao marcada por enormes diferenas de remunerao entre os servios e dentro de uma mesma categoria profissional. Trata-se de um processo que desqualifica, desmotiva e desestimula a imensa maioria dos trabalhadores, comprometendo a qualidade do servio prestado. A proposta das fundaes sinaliza planos de cargos e salrios por fundao, o que, para o Conselho Nacional de Sade, no compatvel com a defesa de uma carreira que valorize a todos em todos os servios. As fundaes tambm no garantem a extino das prticas clientelistas para ocupao de cargos de gesto, a partir dos critrios, frequentemente utilizados, de partidarizao e da falta de qualificao tcnica dos ocupantes, inaceitvel num servio pblico impessoal, transparente e democrtico (Conselho Nacional de Sade, 2009). Ao contrrio dos argumentos utilizados para a criao dessas fundaes de que a administrao pblica brasileira engessada, rgida e burocrtica , a avaliao do Conselho Nacional de Sade indica que nossa administrao uma das mais avanadas do mundo, pois permite relativa autonomia dos servios e contratao de trabalhadores por tempo determinado, na impossibilidade de realizao de concurso pblico. Para potencializar a autonomia e a agilidade administrativa, o conselho prope a regulamentao do pargrafo 8 do art. 37 da Constituio Federal;9 um projeto de lei estabelecendo a profissionalizao da administrao/gesto do Sistema nico de Sade a partir de seus prprios quadros (regulamentao do inciso V do art. 37 da Constituio);10 a criao do plano de cargos, carreira e
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salrios do SUS, com responsabilidade das trs esferas de governo, que estimule a qualificao profissional e a dedicao exclusiva; a alterao da lei de responsabilidade fiscal para o sistema, de modo a garantir o direito sade em sua plenitude e estabelecendo, para os gestores, as condies para superar a precarizao do trabalho e qualificar a gesto; e, por ltimo, que o Ministrio da Sade tome a deciso poltica de incentivar, tcnica e financeiramente, a estruturao das redes pblicas de ateno primria e de referncia em todos os municpios e estados da federao (Conselho Nacional de Sade, 2009). Diante da mobilizao poltica capitaneada, principalmente, pelo Conselho Nacional de Sade, o projeto de lei n. 92/2007 at o momento no foi aprovado. Nesse sentido, a posio do conselho parece ser a mais coerente na defesa de uma poltica pblica, estratgica e de Estado com a tarefa de gerir a rede pblica de servios de sade e, particularmente, a rede hospitalar do Rio de Janeiro. Na realidade, a proposta do projeto de lei n. 92/2007 est muito mais prxima dos interesses privados, ao admitir que a instituio de fundao pblica com personalidade jurdica de direito privado somente poder ser autorizada para o desempenho de atividade estatal que no seja exclusiva de Estado (art.1, pargrafo 2). Em suma, para o governo Lula da Silva, sade, assistncia social, cultura, desporto, cincia e tecnologia, ensino e pesquisa, meio ambiente, previdncia complementar do servidor pblico, comunicao social, promoo do turismo nacional, formao profissional e cooperao tcnica internacional no so atividades exclusivas do Estado. Considera-se atividade exclusiva somente aquela cujo desempenho exija o exerccio do poder de polcia, ou em que, pela relevncia e interesse pblico, o Estado atue sem a presena complementar ou concomitante da iniciativa privada (art. 1, pargrafo 3).11 Em outras palavras, o governo Lula da Silva no s reatualiza as polticas de apoio e de proteo fiscal, principalmente s instituies privado-filantrpicas, e de subsdio s empresas de planos e seguros de sade, como incorpora a concepo de um Estado necessrio para gerenciar a transferncia dos servios pblicos para o mercado, tal qual o governo anterior. Desse ponto de vista, a natureza pblica ou privada das aes de sade irrelevante, o que interessa fazer, to ao gosto dos privatistas e da lgica mercantil. Nesse sentido, parece haver um movimento articulado entre o encaminhamento do projeto de lei n. 92/2007, a Lei das Filantrpicas e a criao da Rede Hospitalar Federal do Rio de Janeiro. So medidas que apontam para a perspectiva de um perfil privado, porm pblico, dos hospitais federais, sob controle privado. Como afirma Paim (2008, p. 318, grifo do autor), baseado em Gramsci, o governo Lula revela, com maestria, a pertinncia e atualidade do conceito de revoluo passiva: a poltica da direita com homens e frases de esquerda. Portanto, os desafios continuam na agenda daqueles que, para alm de uma reforma setorial, apostam na democratizao da sade, do Estado e da sociedade, assim como defendida no projeto original da reforma sanitria brasileira nos anos 1980.
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Notas
Confederao Nacional da Indstria, criada em 1938; Confederao Nacional do Comrcio, 1945; Confederao Nacional dos Transportes, 1954; Confederao das Santas Casas de Misericrdia, Hospitais e Entidades Filantrpicas, 1963, entre outras.
1 2
Atualmente, nos pases da Amrica Latina, especialmente no Brasil, o projeto da Terceira Via tem sido (re)definido nos marcos da ideologia novo-desenvolvimentista. Para uma discusso sobre a temtica, consultar Rodrigo Castelo (org.), Encruzilhadas da Amrica Latina no sculo XXI, Rio de Janeiro, Po e Rosas, 2010. A CPMF foi criada pela lei n. 9.311, de 24 de outubro de 1996, com a inteno de se reservar a arrecadao desse tributo para a rea de sade. A lei foi sucessivamente prorrogada at ser rejeitada pelo Senado Federal em dezembro de 2007. Entretanto, assim como os recursos da seguridade social, os recursos arrecadados com a CPMF foram destinados tambm para outros fins. Art. 196: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para sua promoo, proteo e recuperao, nos termos da lei.
5 Hospital Geral de Ipanema, Hospital Geral dos Servidores, Hospital Geral do Andara, Hospital Geral de Bonsucesso, Hospital Geral da Lagoa e Hospital Geral de Jacarepagu. 6 7
Conforme a portaria n. 2.397, de 8 de outubro de 2009.
O conjunto dos projetos aprovados, que fazem parte dos termos de ajuste assinados em 2008 com cada hospital privadofilantrpico, pode ser encontrado no endereo www.hospitaisdeexcelencia.com.br. Para maiores informaes sobre o Projeto de Reestruturao e Qualificao da Gesto dos Hospitais Federais do Rio de Janeiro, visite o stio portal.saude.gov.br/portal/saude/ profissional/area.cfm?id_area=1508. O projeto de lei n. 92/2007 regulamenta o inciso 19 do art. 37 da Constituio e estabelece as reas de atuao das fundaes estatais, entre elas as de sade.
8 9
Art. 37, pargrafo 8: A autonomia gerencial, oramentria e financeira dos rgos e entidades da administrao direta e indireta poder ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder pblico, que tenha por objeto a fixao de metas de desempenho para o rgo ou entidade, cabendo lei dispor sobre: I. o prazo de durao do contrato; II. os controles e critrios de avaliao de desempenho, direitos, obrigaes e responsabilidade dos dirigentes; III. a remunerao do pessoal (Constituio Federal, 1988).
10 Art. 37, inciso V: as funes de confiana, exercidas exclusivamente por servidores ocupantes de cargo efetivo, e os cargos em comisso, a serem preenchidos por servidores de carreira nos casos, condies e percentuais mnimos previstos em lei, destinam-se apenas s atribuies de direo, chefia e assessoramento (Constituio Federal, 1988).
Utilizamos aqui o segundo substitutivo do projeto de lei n. 92/2007, verso acessvel em conselho.saude.gov.br/webfdp/ projetolei.pdf.
11
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Trabalho e educao em sade: uma agenda em construo. Trabalhar em rede: um desafio para as escolas tcnicas do SUS. As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS. O trabalho em rede. Trabalho e educao em sade: uma agenda em construo. Trabalhar em rede: um desafio para as escolas tcnicas do SUS. As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS. O trabalho em rede. Trabalho e educao em sade: uma agenda em construo. Trabalhar em rede: um desafio para as escolas tcnicas do SUS. As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS. O trabalho em rede. Trabalho e educao em sade: uma agenda em construo. Trabalhar em rede: um desafio para as escolas tcnicas do SUS. As escolas tcnicas e os centros formadores FERNANDO do SUS. PIRES-ALVES O trabalho em rede. CARLOS HENRIQUE A. PAIVA Trabalho e educao em sade: uma RENATA REIS agenda em construo. Trabalhar em MARIA DAS GRAAS CARDOSO TONH rede: um desafio para as escolas tcnicas MARTHA POMPEU PADOANI do SUS. As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS. O trabalho em rede. Trabalho e educao em sade: uma
Trabalho e educao em sade na agenda do SUS 10
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Trabalho e educao em sade na agenda do SUS
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TRABALHO E EDUCAO EM SADE: UMA AGENDA EM CONSTRUO

Fernando Pires-Alves e Carlos Henrique A. Paiva
Em maro de 2005 realizou-se em Braslia a 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. s vsperas, portanto, de se completarem duas dcadas da realizao da VIII Conferncia Nacional de Sade (CNS), em 1986 aquela que considerada um evento fundamental no processo de gestao do Sistema nico de Sade, o SUS. Imersos numa atmosfera de mobilizao e grandes expectativas, gestores, prestadores, usurios e trabalhadores se reuniram para discutir a temtica dos trabalhadores da sade e a sade de todos os brasileiros: prticas de trabalho, gesto, formao e participao. Essa conferncia dedicou-se a apontar diretrizes para a adoo de polticas de gesto do trabalho e educao na sade com base nas referncias sugeridas durante o processo de confeco da Norma Operacional Bsica de Recursos Humanos para o SUS (NOB/RH-SUS), comprometendo-se, assim, com a ampliao da participao e da corresponsabilidade dos diversos segmentos do SUS na elaborao e execuo da poltica. Ao enfrentar esse desafio, a conferncia retomava uma trajetria de debates e de implementao de polticas de recursos humanos no pas que acompanhava a prpria formulao e implantao do novo sistema de sade. A VIII CNS, de 1986, recomendou a convocao de uma conferncia de mbito nacional dedicada especialmente a essa temtica, e naquele mesmo ano reuniu-se a I Conferncia Nacional de Recursos Humanos (I CNRHS). O debate central envolvia a poltica de recursos humanos rumo reforma sanitria, e correspondia ao ambiente de expectativas positivas em torno da possibilidade de implantao de um sistema nico de sade. Do ponto de vista geral, tratava-se da remoo do chamado entulho autoritrio do regime militar e da elaborao de uma constituio que reinstitusse o regime democrtico no Brasil e promovesse a quitao da dramtica dvida social acumulada pela ditadura. Promovida pelos ministrios da Sade, da Educao e da Previdncia e Assistncia Social, e contando com o apoio da Organizao Pan-Americana da Sade (OPAS), a I CNRHS foi organizada em torno de cinco eixos temticos: 1) a valorizao do profissional de sade; 2) a preparao de recursos humanos; 3) as estratgias de integrao interinstitucional para os rgos de desenvolvimento de recursos humanos; 4) a organizao dos trabalhadores; 5) a relao do trabalhador de sade com o usurio do sistema. Com essa agenda, a conferncia propiciava a anlise crtica e a consolidao de um conjunto de experincias que, desde pelo menos a metade dos anos 1960, vinham estabelecendo o que era chamado de desenvolvimento de recursos humanos como campo relevante da reflexo, das polticas e das prticas em sade.
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O regime militar promoveu uma grande expanso da rede hospitalar privada e, Revista Ret-Sus, n. 25, jan-fev 2007, p.1 em consequncia, uma importante ampliao do mercado de trabalho para Acervo RET-SUS profissionais de sade, especialmente mdicos, enfermeiros e atendentes de Logomarca da 3 enfermagem, estes ltimos sem nenhuma formao especfica e, s vezes, sem terem Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e concludo as primeiras sries do ensino fundamental. Paralelamente como era tpico da Educao na Sade da separao entre sade pblica e medicina curativa privada , o regime procurou Disponvel em http:// www.siems.org.br/ implementar programas de expanso da cobertura e interiorizao do servio, le_informe.php?id=40 ofertando cuidado em sade para as populaes desfavorecidas das grandes periferias urbanas, ento em acelerado crescimento, das reas rurais e das regies mais remotas e desassistidas. Neste caso, seria preciso capacitar no s pessoal auxiliar de enfermagem, mas um contingente de agentes de sade pblica, parteiras e outros cuidadores tradicionais, alm de lideranas locais. Assim, do ponto vista pedaggico, seguindo as recomendaes da IV Conferncia Nacional de Sade, de 1967, cujo tema central fora recursos humanos para as atividades de sade, as estratgias de formao de trabalhadores envolveriam contedos considerados suficientes para preparar, em especial, pessoal de nvel elementar e mdio para exercer determinadas tarefas tcnicas no mbito dos servios de sade. As recomendaes da V Conferncia Nacional de Sade, de 1975, no seguiram caminho diferente. O treinamento em servio, tanto para a assis-
Ilustraes: Carlos Xavier (Caco)
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tncia mdica hospitalar quanto para a sade pblica, seria encarado como estratgia-chave para a expanso do modelo tcnico-assistencial privado e tambm para os programas de extenso da cobertura inspirados na chamada medicina comunitria. Para proprietrios de hospitais e alguns dos gestores, a soluo seria aumentar o quantitativo disponvel das profisses de nvel superior; realizar o treinamento em servio em massa e de forma simplificada dos trabalhadores de nvel mdio e elementar; e ampliar, subsidiariamente, a formao de tcnicos. Para outros gestores e profissionais, todavia, de uma perspectiva mais crtica, abria-se a oportunidade de promover o desenvolvimento de recursos humanos em novas bases, rumo a modelos diferenciados de cuidado em sade inspirados na ateno primria sade, tal como consolidada pela Conferncia de Alma-Ata, associando a formao e qualificao de recursos humanos ao processo de reforma do setor sade. Entre as iniciativas mais importantes nessa direo, vale indicar: 1) o movimento pela Integrao Docente-Assistencial, que pretendia uma ntima articulao entre a universidade e os servios de sade, tanto para realizar a formao integrada dos vrios profissionais de nvel superior, quanto para organizar as aes de ateno sade; 2) o Projeto de Formao em Larga Escala de Pessoal de Nvel Mdio e Elementar para os Servios de Sade, mais conhecido pela designao Projeto Larga Escala, que pretendia a qualificao em massa de auxiliares e tcnicos em servio, por meio de uma abordagem que valorizava tanto a dimenso pedaggica do trabalho, quanto a formao geral e crtica do trabalhador; 3) e a instituio na administrao dos estados e, eventualmente, na dos municpios de maior porte, de rgos
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Relatrio final da VIII Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade

Acervo particular
Para os setores mais progressistas do sanitarismo brasileiro, o desenvolvimento de recursos humanos na rea da sade deveria ser direcionado prioritariamente para a ateno bsica
Disponvel em http:// www.unicef.org/brazil/ sowc2008final/cap2.htm
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de desenvolvimento de recursos humanos, como forma de garantir as bases institucionais para este movimento. O Programa de Preparao Estratgica de Pessoal de Sade (PPREPS), de 1976, uma iniciativa conjunta do governo brasileiro e da OPAS, foi em grande parte responsvel pela implementao e articulao dessas iniciativas. Deste modo, quando se realizou a I Conferncia Nacional de Recursos Humanos, uma dcada depois, esse conjunto de iniciativas foi debatido e atualizado. Alm disso, a realizao da conferncia revelava o aumento da importncia dos temas mais diretamente ligados gesto do trabalho, como uma dimenso especfica no domnio dos recursos humanos. Alguns dos seus eixos, balizados pelo debate mais recente sobre redemocratizao e participao social, orientavam-se para os problemas relativos organizao dos trabalhadores, sobretudo para uma perspectiva mais atuante destes no processo da reforma sanitria (Pires-Alves e Paiva, 2006). Todavia, apesar de o SUS ter sido institudo pela Constituio de 1988, o final da dcada de 1990 foi particularmente difcil para a rea da sade, uma vez que a partir de 1989 o pas passou a ser conduzido por polticas de ajuste fiscal e de desestatizao, inspiradas nas doutrinas neoliberais. Diversas questes restavam, portanto, pendentes, sobretudo aquelas que envolviam o financiamento do novo sistema universal de sade e um dos seus pilares organizacionais: a participao social, que as leis n. 8.080 e 8.142, ambas do final de 1990, apenas parcialmente resolveram. Tais dificuldades, todavia, no impediram a introduo de inovaes no terreno da formao e gesto do pessoal de sade. O Projeto Capacitao em Desenvolvimento de Recursos Humanos em Sade (CADRHU), iniciado em 1987, por exemplo, constitui um desses empreendimentos. O objetivo do projeto era exatamente a preparao, em mbito nacional, de quadros tcnico-gerenciais capacitados para assumir a conduo dos processos institucionais na rea de desenvolvimento e gesto de recursos humanos em sade, de forma a torn-los mais bem ajustados aos princpios e propostas da reforma sanitria em curso. O CADRHU contava com o apoio da Secretaria de Recursos Humanos do Ministrio da Sade e do Instituto Nacional de Assistncia Mdica da Previdncia Social, alm do apoio tcnico da OPAS. Participaram de sua elaborao gestores, acadmicos e profissionais de diversas instituies dos campos da sade e da educao, e, em especial, das equipes dos Ncleos de Estudo em Sade Coletiva, que desde meado dos anos 1970 eram constitudos nas universidades federais dos estados como parte do processo de difuso da sade coletiva e da reforma sanitria no pas (CADRHU, 1991, p. 5-12). Considerado uma experincia exitosa, o projeto seria reeditado a partir de 1992. Outra experincia que merece destaque o curso de Gerncia de Unidades de Sade do SUS (GERUS), desenvolvido no incio dos anos de 1990. Realizado pelo Ministrio da Sade e contando com o apoio das instncias representativas dos secretrios municipais e estaduais de sade, respectivamente Conasems e Conass, e tambm da Organizao Pan-Americana da Sade, o curso tinha em vista, a partir da qualificao dos gestores, promover uma mudana institucional nos padres de organizao dos servios de sade no mbito do SUS. De fato, buscava-se introduzir a negociao como instrumento de gerncia, formas de conduo dos processos de trabalho, formas de controle e avaliao de resultados, e o desenvolvimento de prticas gerenciais voltadas para a melhoria contnua da qualidade, entre outras medidas. Como desdobramento do Projeto Larga Escala e das diretrizes que resultaram da I CNRHS, gradativamente foram institudos, nos estados da federao, centros formadores e escolas tcnicas de
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sade, de carter multiprofissional, com o propsito de realizar de modo descentralizado a qualificao do pessoal em servio e adequar o perfil dos profissionais de nvel mdio elementar s necessidades das instituies de sade e aos imperativos da Alunos da Escola reforma sanitria em andamento. Mais tarde, ao longo da dcada de 1990, esse Politcnica Joaquim Venncio realizam movimento culminar com a constituio de uma rede de escolas tcnicas, a RETatividade ao microscpio SUS, que se tornar a principal base institucional para o desenvolvimento de polticas Foto: Rogrio Reis Acervo Coordenao de pblicas no terreno da educao e do trabalho. Comunicao Social/Fiocruz Paralelamente, ainda em 1986, a Fundao Oswaldo Cruz (Fiocruz), vinculada ao Ministrio da Sade, instituiu em seu campus no Rio de Janeiro a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Deste modo, afirmava-se a pertinncia do ensino politcnico em sade, que contemplasse tambm a formao geral dos alunos, como componente indispensvel para uma percepo crtica do trabalho em sade e das suas formas de organizao nos marcos de uma sociedade capitalista, caracterizada pela desigualdade. Indicava-se tambm, assim, a necessidade
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de serem criados centros de excelncia cientfico-pedaggica como parte dos recursos pblicos disponveis para a formulao e implementao de polticas neste campo. A partir de 1991, aps o desenvolvimento de um projeto piloto no estado da Paraba, o governo federal deu incio implantao do Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS) imediatamente para a regio Nordeste do Brasil e em seguida para os estados nortistas. Mais tarde, em 1997, este programa se tornaria uma poltica para todo o pas, ampliando as demandas por capacitao profissional. Nessa conjuntura, realizou-se em Braslia, em setembro de 1993, a II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Este evento adotou como temtica central os desafios ticos frente s necessidades no setor sade. Na prtica, a conferncia priorizava dois grandes eixos: o primeiro comportava o debate acerca das necessidades de sade e as formas de organizao dos servios voltados assistncia; o segundo envolvia a discusso relativa ao trabalho no processo de produo de servios de sade, e
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A criao dos programas de Agentes Comunitrios de Sade e de Sade da Famlia tornou evidente a necessidade de investimentos na formao dos profissionais envolvidos no setor
procurava dar conta das questes referentes preparao dos agentes comunitrios de sade (MS/SGTES, 1993). A II CNRHS props a regulamentao imediata do inciso III, do artigo 200, da Constituio Federal, que atribui ao SUS a competncia de ordenar a formao de pessoal de sade de acordo com as necessidades do sistema; uma melhor articulao e integrao entre os setores da sade e educao; e a integrao das instituies de Ilustrao: Ruben Fernandes ensino e prestadores de servio, de forma a permitir na prtica a melhor regulao Revista Ret-Sus, n. 1, set. 2004, p.7 do SUS nos processos formativos em sade. A conferncia reiterou a criao de Acervo RET-SUS estruturas de desenvolvimento de recursos humanos nas secretarias estaduais e Ilustraes: Carlos Xavier (Caco) municipais de sade, inclusive com a ordenao de papis de cada uma das instncias Revista Ret-Sus, n. 10, de governo (MS/CNS, 2005, p. 24-25). Foram, ainda, elaboradas, no mbito do evento, jul-ago 2005, p.1 Acervo RET-SUS propostas que tambm reafirmavam a centralidade de questes como o ingresso por concurso pblico; a elaborao de plano de cargos, carreira e salrios, e a definio de perfil e carreira de gestor, entre outras. Esses temas encontrariam na X Conferncia Nacional de Sade, realizada em 1996, um ambiente propcio ao avano das discusses e consolidao de algumas das propostas relativas gesto do trabalho em sade. A criao do Programa de Sade da Famlia (PSF), em 1994, dera flego adicional s discusses relativas formao e gesto de pessoal de sade. Para alguns setores, esse programa era um exemplo acabado de poltica focalizada, de baixo custo, dirigida s populaes de baixa renda, inspirada nas
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polticas de conteno dos gastos e reduo das responsabilidades do Estado e, portanto, contrria aos princpios fundadores do SUS. Para outros grupos, representava a possibilidade de se estabelecer uma nova estratgia para organizao de uma ateno primria integral, mais humanizada, e que promovesse um novo modelo de ateno. Seja como for, a implementao do programa atualizava e agravava velhos problemas relativos ao trabalho em sade no pas, entre eles questes relativas natureza do cuidado e organizao do trabalho, carncia crnica de pessoal qualificado e s condies de emprego, que geralmente envolviam a submisso de um numeroso contingente de profissionais a regimes de trabalho precrios. De todo modo, a partir das deliberaes da X Conferncia Nacional de Sade, e refletindo os avanos institucionais da rea, sob a coordenao da Comisso Intersetorial de Recursos Humanos (CIRH), foi elaborado um documento que reunia propostas para uma poltica pblica neste campo. Verses sucessivas culminaram na apresentao de Princpios e diretrizes para a norma operacional bsica de recursos humanos para o SUS (NOB-RH/SUS), documento que foi apreciado e aprovado pela XI Conferncia Nacional de Sade, em dezembro de 2000, como diretriz a ser perseguida pelas instncias gestoras do sistema. Paralelamente, a partir de 1995, a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio coordenou a implantao do Projeto Escola de Nvel Mdio, uma iniciativa do Ministrio da Sade dirigida ao fortalecimento das escolas tcnicas de sade e constituio de uma rede colaborativa interinstitucional. Em 2000, a Rede de Escolas Tcnicas do SUS (RET-SUS) seria formalmente constituda.
Agente comunitria do Programa Sade da Famlia durante entrevista com morador

Foto: Paulo Castiglioni Revista Ret-Sus, n. 6, mar. 2005, p. 3 Acervo RET-SUS
Cerimnia de formatura de auxiliares e tcnicos de enfermagem da Escola Tcnica de Sade Professora Valria Hora, em Alagoas. Macei, 10 set. 2004
Revista Ret-Sus, n. 2, out. 2004, p.11 Acervo RET-SUS
Equipe da ETSUS do Acre atravessando a BR 364 em direo a Cruzeiro do Sul, ltimo municpio do estado antes da fronteira com o Amazonas
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Revista Ret-Sus, n. 23, nov. 2006, p.11
Naquele mesmo ano, com financiamento do Banco Interamericano de Desenvolvimento, o Ministrio da Sade lanou o Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) que, implementado, possibilitou a qualificao de mais de duzentos mil profissionais de enfermagem. O Profae se apresentava como uma estratgia do Ministrio da Sade para melhorar a qualidade da assistncia prestada nas unidades do SUS. Em 2001, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Interiorizao do Trabalho em Sade (PITS), cujo objetivo era enfrentar os tradicionais problemas ligados distribuio do pessoal de sade pelo territrio brasileiro, sobretudo nas regies mais remotas do interior do pas. Mediante a realizao de convnio com estados e municpios, a Unio concederia incentivos aos profissionais que desejassem integrar o Programa de Sade da Famlia de regies mais desprovidas e carentes de servios de sade, promovendo, assim, a organizao da ateno bsica em sade por todo o pas. Entre as aes especificamente voltadas para o ensino superior em sade, merece destaque o Programa de Incentivo das Mudanas Curriculares das Escolas Mdicas (Promed), de 2001. Refletindo os avanos conceituais e a experincia acumulada com os projetos de Integrao Docente-Assistencial (IDA) e de Unio com a Comunidade (UNI), esse programa procurou estimular as escolas de medicina do pas a adequarem seus currculos, sua produo de conhecimento e os programas de educao permanente realidade social e de sade da populao brasileira, contribuindo, assim, para a consolidao do Sistema nico de Sade. Desenvolvido em 19 escolas mdicas, localizadas sobretudo nas regies Sul e Sudeste, mas tambm com representantes do Norte e Nordeste do pas, o programa conquistou xitos parciais, uma vez que se voltava exclusivamente para a medicina, negligenciando outras profisses de nvel superior. Esta questo seria, em parte, enfrentada com a realizao do Programa Nacional de Reorientao da Formao Profissional em Sade, o Pr-Sade, a partir de 2005, quando se buscou dar novo rumo formao em enfermagem e em odontologia, alm da medicina.
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No que diz respeito regulamentao, em 4 de novembro de 2003, o Conselho Nacional de Sade deliberou pela aplicao dos Princpios e diretrizes para a NOB-RH/SUS como Poltica Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Consolidavam-se, assim, as orientaes polticas e gerenciais referentes gesto do trabalho, ao desenvolvimento dos trabalhadores, sade ocupacional para o trabalhador da sade e ao controle social na gesto do trabalho no SUS. Em outros termos, ela
consolida[va] os principais pontos da legislao vigente para a gesto pblica do trabalho, normatiza[va] a sua aplicao e sugere[ia] mecanismos reguladores da relao dos gestores com os prestadores de servio de sade, com respeito s suas responsabilidades nas relaes entre gestores e trabalhadores, entre trabalhadores e prestadores e dos pactos intergestores (MS/CNS, 2003, p. 27).
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Em sintonia com as diretrizes apontadas pela NOB-RH/SUS, nesse mesmo ano seria criada, no mbito do Ministrio da Sade, a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade (SGTES). A nova secretaria teria como objetivo central a implementao de uma poltica de valorizao do trabalho e dos trabalhadores de sade do SUS. Segundo a orientao adotada, esses trabalhadores deveriam ser tratados, no como recursos a serem mobilizados pelos gestores, mas como protagonistas decisivos no processo de consolidao da reforma do sistema de sade. A XII Conferncia Nacional de Sade, realizada no segundo semestre de 2003, em clima de afirmao e retomada dos princpios orientadores da reforma sanitria, convocou a III CNRHS, com o propsito de, considerando a NOB-RH/SUS, aprofundar diretrizes e estratgias no tocante gesto do trabalho e da educao na sade no SUS. Enfatizando a centralidade dessas questes para um processo renovado de implantao do SUS, a conferncia, realizada em maro de 2006, rediscutiu a agenda programtica setorial tal como vinha sendo executada pela SGTES. Os debates distriburam-se em torno de dois eixos: a gesto do trabalho em sade e a educao na sade. No primeiro, destacaram-se os temas que buscavam enfrentar a multiplicao dos vnculos precrios de trabalho; a instituio de planos de carreiras, cargos e salrios; a revitalizao das mesas de negociao de trabalho, como fruns paritrios e permanentes de tratamento de conflitos; a regulao do exerccio profissional da sade e a necessidade de maior capacitao para a gesto no conjunto do sistema. No terreno da educao em sade, os debates de maior relevo consideraram: estabelecer os Polos de Educao Permanente em Sade como instncias de formulao da poltica e articulao entre rgos de execuo do SUS, as instituies formadoras de pessoal de sade e o controle social no setor; aprofundar o reordenamento dos cursos de graduao nas profisses de sade, com o intuito de articul-los ao SUS e a seus desafios; introduzir modos de possibilitar aos estudantes das profisses de sade conhecer o cotidiano da gesto e funcionamento do sistema de sade; renovar a residncia mdica e a especializao em sade. Nesse segundo eixo incluram-se tambm discusses acerca das diretrizes orientadas para ampliar a oferta de cursos de formao profissional de nvel mdio, bsica e especializada, e dos desafios interpostos para uma educao permanente dos agentes comunitrios de sade, como profisso regulamentada do SUS. Por fim, a conferncia discutiu as formas de melhor realizar a interao entre trabalhadores e usurios do SUS, e entre gesto dos servios e movimentos sociais, inclusive como meio de educao recproca, de reconhecimento de necessidades comuns, rumo a formas mais avanadas de controle social (MS/CNS, 2005, p. 31).
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Decorridas pouco mais de duas dcadas, portanto, da criao constitucional do SUS, e aps uma trajetria ainda mais longa de discusses e iniciativas nos terrenos do trabalho e da educao em sade, possvel identificar inegvel avano nesses Ilustraes: Carlos Xavier domnios. Esse avano se manifesta na legislao especfica, e em outras formas de (Caco) regulao e de meios operacionais concretos, tais como a disponibilidade de uma Revista Ret-Sus, n. 2, out. 2004, p. 1 rede de escolas tcnicas e o funcionamento de vrios programas de alcance Acervo RET-SUS considervel. Pode-se observ-lo tambm na prpria realizao regular das conferncias nacionais dedicadas a esses temas, assim como na existncia de comisses especializadas junto aos conselhos de sade, indicando a vigncia, ainda que imperfeita, da participao organizada na formulao e avaliao de polticas. possvel registrar tambm, ao longo desse tempo, progressos importantes na prpria composio de uma fora de trabalho em sade mais bem qualificada. Todavia, a despeito dos inegveis avanos nessa trajetria, no se pode deixar de registrar as enormes dificuldades do caminho e os desafios frente. A agenda de questes a serem enfrentadas e as medidas preconizadas para a sua superao tm sido em grande parte reiteradas atualizadas e repetidas, em um novo formato ao longo do tempo. Este fato revela que os xitos tm sido parciais e as resistncias mudana no so de pouca monta. Longe disso. E, em boa medida, essas dificuldades revelam, nesse domnio especfico de questes, os desafios interpostos ao prprio processo de consolidao do SUS e de realizao da reforma sanitria brasileira.
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TRABALHAR EM REDE: UM DESAFIO PARA AS ESCOLAS TCNICAS DO SUS1

Renata Reis, Maria das Graas Dourado Cardoso Tonh e Martha Pompeu Padoani
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A articulao das escolas tcnicas do SUS (ETSUS) em rede era um sonho muito antigo, que remonta ao final da dcada de 1980, poca em que a enfermeira Izabel dos Santos, histrica militante da educao profissional em sade no pas, trabalhava como uma das maiores incentivadoras da criao das ETSUS. A vulnerabilidade das escolas tcnicas, em sua grande maioria ligadas s secretarias estaduais e municipais de sade, foi um dos fatores determinantes para a criao da RET-SUS. Depois de quase um ano de discusso entre representantes de rgos e instituies como a OPAS e o Ministrio da Sade atravs da antiga Coordenao Geral da Poltica de Recursos Humanos (CGPRH), do Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (Profae) e da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (EPSJV/Fiocruz) , chegou-se ao formato que ela tem hoje: uma rede institucional, conduzida e mantida pelo Ministrio da Sade, criada pela portaria ministerial n. 1.298, de 28 de novembro de 2000. Essa iniciativa resultou de esforos anteriores e ocorreu num momento em que foram identificadas vrias condies favorveis ao processo de formao do profissional de nvel mdio para a sade no Brasil. Podemos destacar algumas experincias, como o projeto Montes Claros (dcada de 1970),2 o Programa de Interiorizao das Aes de Sade e Saneamento PIASS (1970 e 1980),3 o Programa Larga Escala (1980 e 1990),4 entre outros, em que a combinao de esforos nos planos tcnico, cientfico e poltico permitiu criar um ambiente propcio organizao nacional voltada para a formao de trabalhadores de nvel tcnico em sade. A adoo de aes articuladas ampliou de forma significativa os resultados, diante dos desafios contemporneos para a educao profissional em sade no pas. Com essa perspectiva, em 1995 teve incio um trabalho, em parceria, envolvendo a antiga Coordenao-Geral da Poltica de Recursos Humanos do Ministrio da Sade, a Organizao Pan-Americana da Sade, a Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio da Fiocruz e dez escolas tcnicas do SUS de diferentes unidades da federao, que estabeleceram uma linha de cooperao tcnica em resposta s necessidades dos processos de formao de profissionais de nvel mdio em sade no pas. O marco dessa parceria foi o Projeto Escola de Nvel Mdio, que, embora desenvolvido em mbito limitado e com carter experimental, estruturou
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Izabel dos Santos foi uma das pioneiras na defesa da formao de profissionais de enfermagem de nvel mdio no pas
Revista Ret-Sus, n. 2, out. 2004, p. 4 Acervo RET-SUS

Revista Ret-Sus, n. 21, set. 2006, p. 1 Acervo RET-SUS
uma srie de atividades cujo eixo condutor era o fortalecimento da Rede de Escolas Tcnicas em Sade do SUS. O projeto voltou-se para aes relacionadas modernizao de processos institucionais e pedaggicos das escolas, com oficinas sobre o sistema de informao/informatizao das secretarias escolares, desenvolvimento e implantao de software nas secretarias e treinamento das equipes; capacitao dos gestores das escolas para atuarem no contexto de descentralizao do sistema de sade e consolidao do SUS; e capacitao das equipes das secretarias escolares com vistas a garantir a legalidade dos cursos implantados pelas escolas. Em 1999, o Ministrio da Sade e a representao da OPAS no Brasil desencadearam esforos para implantar a Rede Observatrio de Recursos Humanos em Sade (ROREHS), que se destina produo e difuso de informaes, anlises e estudos sobre polticas e gesto de recursos humanos, mercado de trabalho, formao e regulao profissional, credenciando a Escola Politcnica da Fiocruz como uma estao de trabalho voltada exclusivamente para o nvel mdio. Outro elemento de referncia para o desenvolvimento da rede foram os desafios decorrentes da Lei de Diretrizes e Bases da Educao Nacional (LDB), que estabelece a organizao da educao profissional em trs nveis bsico, tcnico e tecnolgico , obrigando as escolas a adequarem seus projetos de formao s exigncias dos novos instrumentos legais do setor educacional.
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As escolas tcnicas e os centros formadores do SUS
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Um projeto educacional avanado no setor de sade, concretizado nas secretarias de sade dos estados e municpios, a criao e funcionamento das escolas tcnicas Disponvel em http:// e/ou centros formadores do SUS (ETSUS). O projeto tem como pressuposto a www.opas.org.br/ mostrant.cfm?codigodest=335 implementao de uma poltica de formao e qualificao de trabalhadores de nvel tcnico que responda s demandas regionais e locais, considerando o processo de municipalizao, e constitui-se em importante estratgia para a qualificao da ateno sade prestada populao e para a valorizao profissional dos seus trabalhadores, alm de contribuir para a consolidao do Sistema nico de Sade. Esses estabelecimentos de ensino pblico voltados para a educao profissional do nvel tcnico na rea de sade tm como referencial terico-pedaggico o Projeto de Formao de Pessoal de Nvel Mdio pelas Instituies de Sade, fruto de acordo entre Ministrio da Sade, Ministrio da Educao, Ministrio do Trabalho e Emprego, Ministrio da Previdncia Social e Organizao Pan-Americana da Sade (1985). Conhecido como Larga Escala, este projeto apontava para a necessidade de criao de espaos pedaggicos mais estveis e permanentes, legitimados pelo setor educacional competente, onde pudessem ser desenvolvidos os processos de profissionalizao de pessoal j empregado ou em fase de admisso nos servios de sade, superando desta maneira o treinamento como um fim em si mesmo e intervindo numa situao problemtica, determinada pela baixa qualificao de um universo significativo de trabalhadores para o desempenho de funes nos servios de sade. As ETSUS surgem, ento, para reorientar e qualificar o exerccio profissional mediante a experimentao de aes e prticas educativas consistentes com a proposta de redemocratizao da sociedade brasileira e com os princpios constitucionais do Sistema de Sade. Estruturadas de forma diferenciada das demais escolas tcnicas da rede pblica ou privada de ensino, essas escolas possuem algumas caractersticas especficas para atender sua misso institucional: pertencem ao setor pblico de sade, a grande maioria tem sede localizada na capital do estado e os processos administrativos e de escriturao escolar so centralizados. Tm autorizao do setor educacional para funcionar como escolas de educao tcnica de nvel mdio na rea da sade, e de modo predo-
Material publicitrio da Organizao Pan-Americana de Sade. A instituio apoiou numerosas iniciativas para a formao de recursos humanos em sade no Brasil
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minante iniciaram sua atuao com habilitao em enfermagem, ou oferecendo cursos de formao inicial e continuada em outras reas estratgicas para o Turma do curso de agente funcionamento do SUS. comunitrio de sade do Essas escolas implantam os seus processos de educao profissional de forma Centro de Educao Tcnico-Profissional na gradativa, de acordo com as disponibilidades tcnicas e financeiras e as demandas rea de Sade (Cetas), dos servios, uma vez aprovados pelo setor educacional, com execuo curricular em Rondnia Revista Ret-Sus, n. 28, descentralizada nas unidades de sade, localizadas nos diversos municpios do interior maio 2007, p. 2 Acervo RET-SUS dos estados. O corpo discente, formado por adultos, trabalhadores de sade, com grau de escolaridade heterogneo, disperso geograficamente, demandando a descentralizao das turmas, o que as torna, na prtica, escolas funo, que podem ser deslocadas at o lugar onde reside e trabalha o aluno. O acompanhamento do processo educativo feito atravs de supervises peridicas por tcnicos lotados nas escolas. No geral, cada turma descentralizada conta com um coordenador local e uma equipe de docentes (instrutores/supervisores). As atividades docentes so desenvolvidas por profissionais de nvel superior que atuam nas unidades de produo de servios de sade, o que, por um lado, facilita a integrao ensino-servio, mas, por outro, requer o desenvolvimento de programas de educao permanente que os capacitem tcnica e pedagogicamente para o desempenho de suas funes. A ETSUS busca o trabalho como princpio pedaggico, considerando que a construo do conhecimento se d a partir das experincias vivenciadas no desempenho da prtica profissional prpria de cada ator envolvido no processo pedaggico, de forma reflexiva, respeitando o aluno no seu ritmo de aprendizagem, nas suas crenas, nos seus valores morais, culturais e ticos. Utilizando como estratgia metodolgica a integrao ensino-servio-comunidade, busca-se reorientar e qualificar o exerccio profissional, e vencer o desafio de possibilitar uma formao que considere as dimenses tcnicas, polticas e sociais que envolvem a sade, capacitando o aluno para uma atuao com competncia tcnico-cientfica e para o exerccio pleno da cidadania. Por serem escolas voltadas para o servio, a articulao e a parceria constituemse em elementos indispensveis para que
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as ETSUS possam atuar de forma a atender s necessidades de formao profissional de nvel tcnico, com a resolutividade requerida pelos servios/unidades de sade. Os esforos para a manuteno e ampliao desses apoios tm sido constantes, a exemplo dos contratos de cooperao tcnico-financeira entre as secretarias estaduais de sade e o Ministrio da Sade/SGTES, que tm permitido, alm de assessoria tcnica, o desenvolvimento de projetos de modernizao gerencial das ETSUS, por meio de processos de capacitao das suas equipes tcnica, administrativa e gerencial, da aquisio de material e equipamentos, e da implantao de sistemas de informao e informatizao e de acompanhamento e avaliao. As escolas mantm ainda parcerias com secretarias municipais de sade; unidades e diretorias regionais de sade; conselhos de sade; entidades de classe; instituies acadmicas, secretarias e conselhos de educao, alm de intercmbio constante entre si atravs da RET-SUS. Atualmente, a rede integrada por 36 escolas tcnicas e centros formadores localizados em todos os 27 estados da federao. Essas escolas so bastante heterogneas entre si, tanto do ponto de vista da infraestrutura e capacidade instalada, como da estrutura administrativa e gerencial, oferta de cursos, corpo docente e investimentos materiais e humanos. Um diagnstico realizado pelo Ministrio da Sade no ano 2000 apontou algumas fragilidades e potencialidades das ETSUS. Entre as fragilidades, destacamos: baixa visibilidade poltica, baixo incentivo produo tcnico-cientfica, insuficincia de recursos humanos e oramentrios, sistema de informao escolar deficiente, falta de instrumento legal para o pagamento de hora-aula e pouca ou nenhuma autonomia financeira.
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Por outro lado, o diagnstico aponta para um grande potencial de expanso dessas escolas; para sua participao em processos e decises que envolvem a rea de recursos humanos; busca de financiamento por meio de acordos de cooperao tcnica; capacidade de dar respostas s demandas das secretarias estaduais e municipais de sade; currculos integrados e organizados para alavancar os servios; estabelecimento de parcerias com as prefeituras e outras instituies afins; reconhecimento da qualidade dos egressos, evidenciada em resultados de concursos Ilustraes: Carlos Xavier e selees; assessoria a rgos competentes de recursos humanos na rea de educao (Caco) tcnica de nvel mdio; capacidade de articulao interinstitucional; capacidade de Revista Ret-Sus, n. 8, maio 2005, p. 1 planejar os cursos de acordo com as necessidades dos servios, alm de coordenar e Acervo RET-SUS supervisionar sua execuo e avaliar os resultados obtidos nas transformaes ocorridas Um dos desafios das ETSUS a ampliao da nos servios de sade. oferta de cursos na rea Identificamos, hoje, alguns desafios no cenrio de atuao dessas escolas, que da sade bucal Ilustrao: Carlos Xavier passam fundamentalmente pela conquista de maior estabilidade e autonomia no (Caco) Revista Ret-Sus, n. 4, interior da estrutura administrativa dos estados e municpios. So eles: dez. 2004, p. 6 Acervo RET-SUS z Maior integrao com os conselhos de sade, com representantes da sociedade civil organizada e com conselhos e entidades de classe, sobretudo para definio dos perfis de competncia profissional e dos processos de construo/adequao dos projetos polticos pedaggicos das escolas;
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Investir na reflexo crtica das prticas educativas, na produo e circulao do conhecimento tcnicocientfico, em pesquisa e atividade de extenso; Identificar novas habilitaes necessrias ao SUS, diversificando a oferta de cursos, a exemplo da qualificao profissional dos agentes comunitrios de sade e dos agentes de vigilncia em sade, dos tcnicos de anlises clnicas, hemoterapia, citotcnico; Expandir a oferta de cursos na rea de sade bucal que possam atender as demandas das equipes do Programa de Sade da Famlia; A grande maioria das escolas no so unidades dotadas de oramento prprio, o que dificulta, e muitas vezes impede, a realizao de suas atividades regulares.
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Um dos objetivos do trabalho desenvolvido pelas ETSUS a qualificao profissional dos alunos para atuao junto s comunidades. Na foto, agentes comunitrios formados pela ETSUS de Sergipe participam de reunio com moradores de Canind de So Francisco (SE)
Revista Ret-Sus, n. 25, jan-fev 2007, p. 2 Acervo RET-SUS
Reunio do Conselho do Distrito Sanitrio Indgena (CDSI) do Leste de Roraima. A ETSUS do estado participa da entidade juntamente com representantes de organizaes governamentais, prestadores de servios e trabalhadores da sade
Revista Ret-Sus, n. 24, dez. 2006, p. 10 Acervo RET-SUS
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Escolas Tcnicas
Escola Tcnica em Sade Maria Moreira da Rocha (AC) Escola Tcnica de Sade Prof Valria Hora (AL) Escola de Formao Profissional Enfermeira Sanitarista Francisca Saavedra (AM) Centro de Educao Profissional Graziela Reis de Souza (AP) Escola de Formao Tcnica em Sade Prof. Jorge Novis (BA) Escola de Sade Pblica do Cear Paulo Marcelo Martins Rodrigues (CE) Escola Tcnica de Sade de Braslia (DF) Ncleo de Educao e Formao em Sade (ES) Centro de Educao Profissional de Sade do Estado de Gois (GO) Escola Tcnica de Sade do SUS Dr Maria Nazareth Ramos de Neiva (MA) Escola de Sade Pblica do Estado de Mato Grosso (MT) Escola Tcnica do SUS Prof Ena de Arajo Galvo (MS) Escola de Sade Pblica do Estado de Minas Gerais (ESP-MG) Escola Tcnica de Sade do Centro de Ensino Mdio e Fundamental da Unimontes (MG) Centro Formador de Recursos Humanos (PB)
Escola Tcnica do SUS Dr. Manuel Ayres (PA) Centro Formador de RH Caetano Munhoz da Rocha (PR) Escola Tcnica de Sade Pblica de Pernambuco (PE) Centro Estadual de Educao Profissional em Sade Monsenhor Jos Luiz Barbosa Cortez (PI) Escola de Formao Tcnica em Sade Enfermeira Izabel dos Santos (RJ) Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio (RJ) Centro de Formao de Pessoal para os Servios de Sade Dr Manuel da Costa Souza (RN) Escola de Educao Profissional em Sade do Rio Grande do Sul (RS) Centro de Educao Tcnico-Profissional na rea de Sade (CETAS/RO) Escola Tcnica de Sade do SUS em Roraima (RR)
Escola de Formao em Sade (EFOS/SC) Escola Tcnica de Sade de Blumenau (SC) Centro Formador de Osasco (SP) Centro Formador de Pessoal de Nvel Mdio para rea da Sade de So Paulo (SP) Centro Formador de Pessoal para a Sade Franco da Rocha (SP) Centro Formador de Pessoal para a Sade de Araraquara (SP) Centro Formador de Pessoal para a Sade de Assis (SP) Centro Formador de RH de Pessoal de Nvel Mdio para a Sade Escola de Auxiliar de Enfermagem (SP) Escola Tcnica do Sistema nico de Sade de So Paulo (SP) Escola Tcnica de Sade do SUS em Sergipe (SE) Escola Tcnica de Sade do Tocantins (TO)
10
331
O trabalho em rede
Redes so espaos onde compartilhamos notcias e buscamos saber o que se passa com os outros. A ideia de rede compreende a de mobilizao de um conjunto de pessoas, projetos, instituies, associaes, organizaes e outros atores que participam da tarefa de promover o desenvolvimento de um determinado campo temtico e de estabelecer relaes entre si e com a sociedade. A RET-SUS est balizada por alguns princpios, como nfase no trabalho colaborativo que funcione a partir de negociao com instncias polticas; democratizao do saber; troca de tecnologias; estmulo cooperao entre pares, com potencializao das vocaes e respeito ao desenvolvimento de cada grupo. Desta forma, a rede deve preocupar-se em apoiar a constituio de identidade de grupos que sustentam a diversidade de projetos individuais e coletivos, capazes de potencializar-se entre si e, ao mesmo tempo, cumprir com um processo tcnico-poltico no campo da sade (Granda, 1996, p. 1). Portanto, sua operacionalizao uma construo permanente de possibilidades de intercmbio que facilitem o desenvolvimento de competncias, a circulao de informaes e a promoo e permuta de novas tecnologias no campo da educao profissional em sade (Teixeira, 1995). Sua conduo deve explorar a capacidade associativa histrica do setor de sade e as estratgias de atuao em parceria, estimulando a mobilizao e circulao de atores que promovam a formulao de projetos e a produo e disseminao de tecnologias e resultados favorveis. A perspectiva problematizadora e de realizao de negociaes5 deve permear as aes da rede, de onde emergem consensos e controvrsias indispensveis ao andamento das polticas de educao profissional em sade, e que facilitam a estruturao de uma slida capacidade instalada necessria aos desafios contemporneos dos setores de sade e educao no Brasil, alimentando o campo da produo de conhecimentos e ampliando as possibilidades de inovaes, em um ambiente de questionamento produtivo e de renovao de temticas e saberes. Os aspectos institucionais da constituio da Rede de Escolas Tcnicas do SUS so igualmente importantes, j que, alm das caractersticas mais amplas do trabalho em rede, a proposta de construo da RET-SUS articula um conjunto de instituies que estabelecem e desenvolvem processos de parceria com a Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade do Ministrio da Sade e a OPAS, onde transitam fluxos de interdependncia com direes e sentidos previstos em um plano de trabalho formalizado.
1o
Algumas consideraes
Em 2003, com a criao da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao em Sade, o Ministrio da Sade implementou a Poltica Nacional de Educao Permanente em Sade (PNEPS). A educao permanente o conceito pedaggico no setor da sade que busca efetuar relaes orgnicas entre ensino e servios, e entre docncia e ateno sade, no sentido da maior articulao do sistema de sade com as instituies formadoras. A consolidao da PNEPS implica, necessariamente, o fortalecimento das ETSUS. Essas escolas desempenham um papel fundamental no pas por serem o lcus de profissionalizao dos trabalhadores
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de nvel tcnico e por sua interlocuo com a rede de servios de sade, tornando-se espaos potenciais de articulao dos processos formativos com as propostas de organizao dos servios da ateno sade. O trabalho em rede de articulao e integrao das ETSUS tem funcionado como um ponto de apoio para promover a troca de experincias, projetos, currculos, tecnologias e modelos de gesto, na tentativa de transformar esforos isolados em movimentos articulados de colaborao e ajuda mtua. Devemos reconhecer que, no decorrer desse trabalho, ainda h muito que ser feito para, de fato, podermos trabalhar em rede. Por ora, possvel identificar alguns obstculos que precisam ser superados para que as aes da rede sejam fortalecidas, em busca de maior visibilidade e vnculo com os atores que a integram, e reafirmando seu compromisso de auxiliar na construo permanente do Sistema nico de Sade (SUS). Em sua estrutura atual, a rede tem uma Comisso de Coordenao-Geral, presidida pela Coordenao de Aes Tcnicas do Departamento de Gesto da Educao na Sade da Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. O papel dessa comisso de coordenao fazer a conduo polticoadministrativa e atuar como um espao de pactuao e definio de diretrizes e estratgias para sua execuo. A comisso a propositora e facilitadora de atividades e elementos de apoio s aes desenvolvidas pela RET-SUS, buscando fontes de financiamento para dar sustentabilidade rede e suas atividades. A definio de um programa anual que considere o avano da produo cientfica e tecnolgica, o contexto das polticas de sade, as demandas do SUS, incorporando ainda uma perspectiva de avano terico-metodolgico do campo da educao profissional em sade, uma ltima atribuio dessa comisso. Este programa referendado no encontro anual da Rede. A Rede tem reunido esforos para sistematizar e divulgar informaes sobre produtos desenvolvidos pelas ETSUS e contribuir para a construo e implementao de novas relaes entre as escolas, ampliando a capacidade de ausculta e dilogo entre as experincias da Rede. Mas isto ainda no suficiente para que as escolas incorporem a cultura do trabalho colaborativo como algo presente em seu cotidiano. A situao de vulnerabilidade das ETSUS no interior das secretarias de sade dos estados e municpios aos quais esto ligadas, aliada reduzida visibilidade e capacidade de execuo oramentria, as impede de ampliar sua eficcia
Edio da Revista Brasileira Sade da Famlia com matria de capa sobre educao permanente em sade
Revista Brasileira Sade da Famlia , n. 10, abr-jun 2006 Acervo Ministrio da Sade
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em termos de infraestrutura e de composio de uma equipe de trabalho com quadros fixos e permanentes de profissionais. A maioria dessas escolas, embora dotada de grande potencial para contribuir na formulao de uma poltica de formao e qualificao de trabalhadores de nvel tcnico para o SUS nos estados, fica restrita execuo de cursos. Para consolidar o trabalho em rede, necessrio que essas escolas se tornem instituies slidas, com flexibilidade administrativa e financeira, superando a luta pela sobrevivncia institucional que tem ocupado todos os espaos e esforos, para produzir um conhecimento sistematizado sobre educao profissional em sade, com capacidade de desenvolver pesquisas e tecnologias educacionais em sade.
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O grande desafio para a RET-SUS fortalecer a natureza de seus vnculos. Partindo do pressuposto de que somos uma rede, necessrio considerar como e para que nos conectamos uns com os outros, como e para que nos relacionamos. A unidade bsica dos elos de uma rede a relao entre os sujeitos que a compem. preciso estar aberto para o outro, reconhecer que o outro existe, e este reconhecimento implica aceitar e lidar com suas diferenas. Neste aspecto, a autonomia uma das bases da lgica de redes. A construo tem de ser voluntria. Quando as instituies querem comear a trabalhar em rede, em vez de reduzirem a sua autonomia, a aumentam. De acordo com Mario Rovere, as pessoas que tm um comportamento burocrtico, que sentem que no controlam seus prprios servios, no esto dispostas a trabalhar em rede porque tm a sensao de que nada podem decidir. Para poder entrar em rede, h que se ter a sensao de que h coisas que se pode decidir, que se pode colaborar, dizer que tem que ter autonomia (Rovere, 1998, p. 38). A partir do momento em que reconhecemos o outro como par, como um interlocutor vlido, comeamos a necessitar do conhecimento que o outro tem. O trabalho colaborativo deve ser uma ajuda espontnea. Trabalhar de forma integrada, partindo do pressuposto de que existem problemas que so comuns e podem ser solucionados coletivamente.
10
Alunos da Escola Tcnica de Sade do Tocantins durante estgio supervisionado do curso tcnico em higiene dental
Revista Ret-Sus, n. 3, nov. 2004, p. 10 Acervo RET-SUS
Alunos do Centro Formador de Pessoal para a Sade de Assis (SP) durante aula prtica do Curso de Vigilncia Sanitria e Epidemiolgica
Revista Ret-Sus, n. 7, abr. 2005, p. 2 Acervo RET-SUS
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Nmeros da Revista Ret-Sus com matrias de capa sobre os encontros anuais da Rede
Acervo RET-SUS

Revista Ret-Sus, n. 34, jan-fev 2008, p. 1 Acervo RET-SUS
1o
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Notas
1 2
Texto revisto e atualizado do originalmente publicado na revista Trabalho, Educao e Sade, v. 2, n. 1, p. 315-333, 2004.
Iniciado em 1974 no norte de Minas Gerais, considerado o fundador do movimento sanitrio no Brasil. Responsvel pela implantao de uma extensa rede pblica de servios e pela constituio de um pensamento crtico de carter contra-hegemnico. O PIASS foi implementado em 1976, e buscou expandir a cobertura de servios de sade no interior do pas com base na regionalizao da assistncia, desconcentrao dos servios, descentralizao das decises e da hierarquizao da rede de unidades de sade.
3
O Projeto Larga Escala constituiu-se em uma estratgia de formao de recursos humanos para o setor de sade na dcada de 1980, e teve como objetivo principal qualificar profissionalmente pessoal de nvel mdio e elementar que j atuava nos servios pblicos de sade e que no tivera oportunidade de escolarizao anterior.
4
A construo de tecnologias envolve uma sucesso de micronegociaes entre foras aliadas e oponentes, cuja correlao se altera permanentemente. A inovao depende, em parte, da capacidade e habilidade dos atores para atuarem em situaes contingenciais, mobilizando aliados, atraindo novas competncias, interagindo com equipes, permutando dados e criando fatos novos, consolidando sua posio em seu campo de atuao (Teixeira,1995, p. 12).
5
Trabalho e educao em sade: uma agenda em construo BRASIL. Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade. Documentos preparatrios para a 3 Conferncia Nacional de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Braslia-DF: Ministrio da Sade; Conselho Nacional de Sade, 2005. ______. Ministrio da Sade; Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Termo de referncia: II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 3, nov. 1993. ______. Ministrio da Sade; Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Termo de referncia: II Conferncia Nacional de Recursos Humanos para a Sade. Cadernos RH Sade, Braslia, v. 1, n. 3, nov. 1993. CADRHU. Curso de Aperfeioamento em Desenvolvimento de Recursos Humanos de Sade. Braslia: OPAS, 1991 (Srie Desenvolvimento de Recursos Humanos, 3). PIRES-ALVES, Fernando & PAIVA, Carlos Henrique A. Recursos crticos: histria da cooperao tcnica OPASBrasil em recursos humanos para a sade (1973-1988). Rio de Janeiro: Ed. Fiocruz, 2006. Trabalhar em rede: um desafio para as escolas tcnicas do SUS BRITTO, Jorge. Redes de firmas: modus operandi e propriedades internas dos arranjos interinstitucionais cooperativos. Rio de Janeiro: Faculdade de Economia e Administrao da Universidade Federal Fluminense, mai.1996 (mimeo). ESCOLA Politcnica de Sade Joaquim Venncio. Projeto Escola. Relatrio 1995-1997 (mimeo). GRANDA, Edmundo. Algunas ideas sobre la organizacin de redes en salud. Quito: Corporacin Utopa, 1996 (mimeo). ORGANIZAO Pan-Americana da Sade. Boletn de la RETS de Escuelas Tcnicas en Salud, n. 1, Costa Rica, 1996; n. 5, Mxico, 1996. Serie Desarrollo de Recursos Humanos. ______. El desarrollo de tcnicos en salud: un desafio para a calidad. Washington, D.C.: PAHO, c 1999. RED DE ENFERMERA DE AMRICA LATINA (REAL). Boletn n. 1, nov. 1993 (mimeo). ROVERE, Mario. Redes hacia la construccin de redes en salud: los grupos humanos, las instituciones, la comunidad. Rosario: Instituto de la Salud Juan Lazarte e Secretaria de Salud Publica, 1998. TEIXEIRA, Mrcia. Algumas consideraes sobre o papel das relaes de parceria entre centros de pesquisa e a construo de tecnologias no setor energtico. Rio de Janeiro, 1995 (mimeo).
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03 O sanitarismo (re)descobre o Brasil

04 Sade pblica e medicina previdenciria: complementares ou excludentes?

05 Sade e desenvolvimento: a agenda do ps-guerra

06 Os anos de chumbo: a sade sob a ditadura

07 O corao do Brasil bate nas ruas: a luta pela redemocratizao do pas

08 A Constituinte e o Sistema nico de Sade

09 A Poltica Nacional de Sade nos anos 1990 e 2000: na contramo da histria?

10 Trabalho e educao em sade na agenda do SUS

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Purgando acar, pecados e doenas: a herana colonial

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Famlia de um chefe Camac preparando-se para uma festa

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A sociedade luso-brasileira, suas doenas e condies sanitrias

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A Irmandade da Misericrdia: assistncia mdica como caridade

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Vitico. leo sobre tela de Domingos Rebelo, 1919

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BAUCH, Emil. Cena de costumes, Rio de Janeiro, 1859 Coleo Fadel

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