INSULINOTERAPIA AMBULATORIA EN DIABETES 2

Prof. Dra. Marina I. Curri

Mdica Endocrinloga

Diabetes 2 Enfermedad Progresiva

350 300 250 glucemia 200 (mg/dl) 150 100 50 250 200 150 100 50 0

Diagnstico Glucemia posprandial

Glucosa en ayunas

Insulino Resistancia

Insulinemia
Inadecuada funcin de la cl

Insulino Resistencia Relativa

Obesidad IG
Rasgos clnicos

Disminucin de la funcin
de la clula

Diabetes

Hiperglucemia no controlada

Cambios Macrovasculares Cambios Microvasculares

Aos

-10

-5

10

15

20

25

30

Adapted from Type 2 Diabetes BASICS: International Diabetes Center; 2000.

QUE OBJETIVOS DEL CONTROL GLUCEMICO QUEREMOS ALCANZAR EN DIABETES2?

OBJETIVOS DE CONTROL GLUCEMICO ESTABLECIDOS POR DIFERENTES CONSENSOS

(ADA: American Diabetes Association IDF: International Diabetes Federation ACE: American College of Endocrinology)

HbA1c

GLUC. PREPRANDIAL (mg/dl)

GLUC. POSTPRANDIAL (mg/dl)

ADA IDF

7% 6.5 %

80 - 120 < 100 * < 135 **

180 < 110 * < 160 **

ACE

6.5 %

< 110

< 140

* Riesgo macrovascular / ** Riesgo microvascular

IDM PS Ola 3
Monitoreo de HbA1c
Pacientes en valores meta

DMT1
Slo ADO N=206 N=425 Insulina N=68

DMT2
ADO + Insulina N=138 Dieta y Ejercicio N=15 Total N=646

HbA1c <7%

29,4%

69,1%

32,8%

33,1%

64,3%

56,5%

CUANDO NO SE ALCANZAN LOS OBJETIVOS METABOLICOS EN DM2 CON ANTIDIABETICOS ORALES, SE DEBERA INDICAR:

1 -TRATAMIENTO COMBINADO CON INSULINA

2 - DISCONTINUAR LOS ANTIDIABTICOS ORALES E INICIAR INSULINOTERAPIA SOLA

INSULINOTERAPIA Indicaciones
INDICACIONES ABSOLUTAS
DM tipo 1 Embarazo y lactancia Cetoacidosis

Estado hiperosmolar no cetsico

Acidosis lctica Pancreatectoma total

Insuficiencia renal avanzada

INDICACIONES RELATIVAS O TRANSITORIAS DM tipo 2 c/desnutricin DM tipo 2 descompensada Estrs traumtico o infeccioso Pre y postoperatorio

Cuando no se alcanzan los objetivos con AO

CULES SON LAS INSULINAS QUE TENEMOS A DISPOSICION?

TIPOS DE INSULINA
SEGUN SU ORIGEN -BOVINAS -PORCINAS -HUMANAS -ANALOGOS

SEGUN SU VELOCIDAD Y DURACION DE ACCION

-ULTRARAPIDAS -RAPIDAS -INTERMEDIAS -LENTAS -ULTRALENTAS

INSULINAS Marcas Comerciales

NOVONORDISK AVENTIS LILLY BETA

INSULINAS
NPH LENTA CORRIENTE MIXTAS (insulina corriente + insulina NPH) INSULATARD INSUMAN N --HUMULN N BETALN N ---

MONOTARD ACTRAPID MIXTARD 10/20/30/40/50

HUMULN L HUMULN R ---

INSUMAN R ---

BETALN R BETALIN MIX

ANALOGOS
ULTRALENTOS LEVEMIR (Detemir) LANTUS (Glargina) -----

ULTRARRPIDOS

NOVORAPID (Asprtica)

APIDRA (Glulicina)

HUMALOG (Lispro)

---

BIFSICOS

NOVOMIX 30

---

HUMALOG-MIX

---

Anlogos de la insulina
La sustitucin/transposicin/adicin de aminocidos modifica el perfil farmacocintico de la insulina Pequeos cambios estructurales traen grandes ventajas farmacocinticas Anlogos de accin ultrarrpida Insulina Lispro Insulina Asprtica Insulina Glulisina Anlogos de accin prolongada Insulina Glargina Insulina Detemir

INSULINA LISPRO ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA

7 20

20

PRO LIS PRO LIS

30

BETA
Invierte Aminoacidos 28-29 Prolina Lisina Lisina Prolina (LIS-PRO) Anlogo Ultrarpido

INSULINA ASPARTICA ANALOGO ULTRARAPIDO ALFA

7 20

20

PRO ASP

30

BETA
Remplaza Aminocido 29 Prolina x Aspartato Anlogo Ultrarpido

INSULINA DETEMIR ANALOGO ULTRALENTO ALFA

7 20

20

30

BETA
ACIDO GRASO

DESPLAZA TREONINA B-30 INCORPORA ACIDO GRASO

INSULINA GLARGINA ANALOGO ULTRALENTO ALFA

7 20
ALA GLI

20

30
ARG

BETA

ARG

REMPLAZO GLICINA A-21 POR ALANINA AGREGA 2 ARGININAS EN B-30

VENTAJAS DEL USO DE ANALOGOS DE INSULINA

Disminuir el riesgo de hipoglucemias. Mayor flexibilidad y adaptabilidad, mejorando la calidad de vida del paciente

INSULINAS TIEMPO DE ACCION

INSULINAS RAPIDAS Insulinas cristalinas Anlogos ultrarpidos (Asprtica Lispro- Glulisina)
INSULINAS INTERMEDIAS NPH (Neutral Protamine Hagedorn) INSULINAS LENTAS Anlogos Ultralentos (Glargina Detemir) INSULINAS MIX Mixtas: Rpidas + Lentas (10/90 20/80 30/70)

Tiempo de Accin
Insulina Rpida Intermedia Prolongada Anlogos Ultrarpidos Anlogos Ultralentos Inicio de Accin
30 90

Pico
2h E/ 6 - 8 h

Tiempo de accin
6h E/ 12 - 18 hs

3h e/ 10 y 20

12 h 1h

20 h 3 hs

4 hs

No pico

E/ 12 y 24 hs

 Insulina Regular (Accin corta)

0 3 6 12 18 24

Anlogo Ultrarpido

01

NPH (Intermedias)

12

Anlogos Lentos
Glargina, Detemir
0 6 12 18 24

APLICACION CON JERINGAS

Otros medios de administracion insulinica

Lapiceras.

Insulina

inhalada. Infusores (Bomba de Insulina) Pncreas artificial

Bombas de Insulina Historia

BOMBAS DE INSULINA

Bomba de Infusion Continua

Opera con Baterias

Programable

Insulina Basal durante el dia

Bolos de insulina antes comidas

Agujas y cateteres cambiables cada 3 dias

INSULINA INHALADA

Algunos dispositivos usados habitualmente

HumaPen Luxura
(Lilly)

Opticlik Reutilizables (con cartucho)

(Sanofi-Aventis)

Descartables (prellenados) Optiset

(Sanofi-Aventis)

FlexPen
(Novo Nordisk)

Solostar
(Sanofi-Aventis)
http://www.diabetes.org.uk/Documents/Guide%20to%20diabetes/Insulin_pens.pdf

COMO INICIAR INSULINO TERAPIA EN DM 2?

MODO DE COMENZAR EL TRATAMIENTO INSULNICO EN LA DM2

ANTIDIABETICOS ORALES + INSULINA AL ACOSTARSE

ANTIDIABETICOS ORALES + 2 DOSIS DE INSULINA

TRATAMIENTO INTENSIVO CON INSULINA UNICAMENTE

DOSIS DE INSULINA

Dosis en U/kg de peso: 0,3 0,5 U/kg/peso/da Comenzar con NPH o Mix una dosis antes de dormir. En caso de agregar otra dosis en horario matinal, distribuir la dosis calculada: 2/3 por la maana y 1/3 por la noche

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 AD orales + NPH antes de dormir

NPH

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 AD orales + Analogo ultralento antes de dormir

ANALOGO ULTRALENTO

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales + 2 dosis de NPH Antes de desayuno y antes de dormir

NPH

NPH

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

TRATAMIENTO COMBINADO EN DIABETES TIPO 2 Hipoglucemiantes orales +Bolos de insulina rapida

INSULINA RAPIDA

INSULINA RAPIDA

INSULINA RAPIDA

DESAYUNO

ALMUERZO

CENA

SUEO

Sitios de Inyeccion

AL INDICAR INSULINOTERAPIA...

...SIEMPRE...

EDUCAR AL PACIENTE EN EL AUTOMONITOREO Y TOMA DECISIONES

Recomendaciones para disminuir el riesgo de hipoglucemias

1)Hacer un mnimo de cuatro ingestas diarias. 2)Mantener las glucemias sobre 70 mg/dl. 3)Siempre tener a mano un sobre de azcar o un caramelo. 4)Antes de iniciar actividad fsica hacer un control de glucemia.

Automonitoreo glucmico

1 a 4 controles diarios

Ms informacin Mejor control Previene altas y bajas Mayor seguridad

Mayor costo Dolor

Cmo y cuando indicar el automonitoreo glucmico?

Indicar de inicio el registro de glucemias en ayunas y prealmuerzo y/o precena. El automonitoreo posprandial debe ser indicado en caso de:

1) Glucemias preingesta normales con HB A1C no adecuadas. 2) Hipoglucemias posingesta en respuesta al ejercicio o a insulinoterapia preprandial.

FECHA EN AYUNAS GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA GLUCEMIA INSULINA ANTES ALMUERZO

2 HORAS DESPUES ALMUERZO ANTES CENA

2 HORAS DESPUES CENA

OBSTACULOS CULTURALES PARA LA INSULINOTERAPIA EN DM2 LOS PACIENTES RELACIONAN INSULINOTERAPIA CON ESTADIOS TERMINALES DE LA DIABETES. Desterrar esta creencia desde la primera consulta. Es una alternativa teraputica ms, a la que se puede llegar en el curso de la enfermedad, sin que esto implique un agravamiento de la misma. LA INSULINA ES UN CAMINO DEL QUE NO SE REGRESA Los pacientes que nunca se han aplicado insulina la consideran un tratamiento incmodo y doloroso. Por lo tanto ayudar a que comprendan que la insulinoterapia mejora la calidad de vida.

CONCLUSIONES
La insulinoterapia debe iniciarse cuando el tratamiento combinado con A.O. no es suficiente para alcanzar o mantener el control glucmico (Hb A1C >7%). La adicin de insulina basal al Trat. previo con A.O. es la terapia ms simple, segura y eficaz. La insulinizacin oportuna en DM2 contribuye a lograr las metas del control teraputico necesarios para: - Prevenir las complicaciones micro y macrovasculares. An faltan evidencias que demuestren: -Disminucin de la taza de mortalidad cardiovascular y global. - Disminucin de la progresin del deterioro de la clula beta. El paciente que no logra los objetivos del control glucmico en un plazo de 6 a 12 meses, debe ser referido a un especialista.

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