Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad

TEMA 3: SINDROMES CLINICOS DE LA ANSIEDAD Contenido

TEMA 3: SINDROMES CLINICOS DE LA ANSIEDAD ...................................................................... 1 INTRODUCCIN: ................................................................................................................... 2 TRASTORNO DE PNICO ........................................................................................................ 2 A. EL ATAQUE DE PNICO .................................................................................................. 3 B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO ..................................................................................... 4 C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA ............................................ 5 D. TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD VS DISCONTINUIDAD ...................................... 6 E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: SIN AGORAFOBIA Y CON AGORAFOBIA.. 7 III TRASTORNOS FBICOS .................................................................................................... 10 B. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO ............................................. 11 B. FOBIA ESPECFICA........................................................................................................ 13 C. FOBIA SOCIAL (Trastorno de ansiedad social)............................................................... 13 IV TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG) ........................................................... 15 V TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS ........................................................ 17 VI SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN ................................................................................................................... 18 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ..................................... 19 A. EDADES DE COMIENZO................................................................................................ 20 B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD ...................................................... 20 C. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS ............................................................................... 21

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INTRODUCCIN:
La ansiedad es una emocin de carcter adaptativo. Una alarma que nos predispone para afrontar una amenaza. El problema surge cuando se generan niveles excesivos de ansiedad durante periodos de tiempo prolongados y sin que exista un peligro real y objetivo (H.Barlow: Las falsas alarmas). En este punto la ansiedad es desadaptativa y produce sufrimiento y malestar. NOTA: Por ansiedad clnica se acepta que es aquella que ha sido diagnosticada, pero eso no quita que mucha gente de la poblacin general puede mostrar niveles ansiedad incluso superiores a poblacin clnica. Por TRASTORNO DE ANSIEDAD entendemos: Presencia dominante de sntomas de ansiedad, irracionales y excesivamente intensos, persistentes y perturbadores para la persona. La ansiedad cursa con muchas psicopatologas pero en los trastornos de ansiedad el cuadro clnico est dominado por las reacciones de ansiedad. Los trastornos de ansiedad se manifiestan de diferentes formas, constituyendo cuadros o sndromes, ms o menos, especficos. El adoptar un sistema categorial (DSM) no implica asumir que cada trastorno de ansiedad sea una entidad absolutamente discreta, con lmites precisos que separan a cada trastorno de los dems y de las personas no clnicas. Este sistema categorial se basa en la cuantificacin de atributos, centrndose en la descripcin de fenmenos que se distribuyen de forma continua, sin claras delimitaciones a travs del continuo. Pero es un sistema prctico que permite funciones bsicas de Clasificacin, Comunicacin y Prediccin. ADIS-M (Valiente, Sandn y Chorot, 2003). Entrevista para el diagnostico de trastornos de ansiedad. Procedimientos de diagnostico especficos para los trastornos de ansiedad que permiten mejorar la validez y fiabilidad de su diagnstico.

TRASTORNO DE PNICO
Trastorno en el que se presenta, de forma recurrente, el ataque de pnico. Considerado histricamente como una forma de "neurosis de ansiedad" y, posteriormente, como un "estado de ansiedad".

A partir del DSM-III-R se entiende como una categora con 2 subcategoras: 1. Trastorno de pnico con agorafobia. 2. Trastorno de pnico sin agorafobia.

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad (Previamente, la agorafobia tena primaca sobre el pnico, no era un diagnostico dentro del trastorno de pnico) La agorafobia, tambin puede darse independientemente del pnico, pero cuando ambos coexisten, la APA (DSM) considera que la agorafobia es secundaria al pnico. A. EL ATAQUE DE PNICO Ataque de pnico: Experiencia de aparicin brusca (sbita), de intenso miedo acompaado de sntomas fisiolgicos. Freud (1894) sealaba 3 caractersticas del "estado de pnico" (o ataque de ansiedad), muy cercanas a lo que se entiende actualmente. 1. Comienzo espontneo y brusco de intensa ansiedad. 2. Miedo a morir o a estar enfermo. 3. Presencia de sntomas fsicos destacados. Segn Freud, este ataque poda darse solo, sin ideas asociadas, o con asociaciones a interpretaciones plausibles, como creer que vas a sufrir un infarto. El DSM-IV define Ataque de pnico como: Episodio de intenso miedo o molestia, durante el cual aparecen bruscamente y alcanzan el pico en los 10 min al menos 4 de los siguientes sntomas. 1-Palpitaciones, sacudidas del corazn o ritmo cardiaco acelerado. 2-Sudoracin. 3-Temblor o sacudidas musculares. 4-Sensacin de respiracin dificultosa o ahogo. 5-Sensacin de atragantarse. 6-Dolor o molestia en el pecho. 7-Nauseas o malestar abdominal. 8-Sensacin de vrtigo, inestabilidad, mareo o prdida de conciencia. 9-Desrealizacin (sensacin de irrealidad Por ejemplo, como si todo fuera un sueo, como si nada estuviera pasando; una alteracin de la percepcin del mundo-) o despersonalizacin (sentirse separado de uno mismo Por ejemplo: Viendo sus propias acciones como si estuvieras en una pelcula, una alteracin de la percepcin de uno mismo-). 10-Miedo a perder el control o volverse loco. 11-Miedo a morir. 12-Parestesias (sensaciones de entumecimiento, adormecimiento u hormigueo). 13-Escalofrios y sofocaciones (sensaciones de frio-calor). El pnico es una forma de ansiedad cuyas manifestaciones sintomatolgicas son bsicamente de ndole somtica. Los ataques de pnico no siempre son de naturaleza espontnea, el primer ataque, frecuentemente, ocurre en contextos de alta tensin emocional (Barlow).

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad Otra caracterstica es su omnipresencia: La mayor parte de pacientes con trastornos de ansiedad, posee experiencias de ataques de pnico (el pnico parece un fenmeno comn a todos los trastornos de ansiedad). El pnico tambin es comn entre la poblacin no clnica (Norton, Dorwad y Cox encontraron que el 36% de los estudiantes haban sufrido 1 o ms ataques de pnico en 1 ao) exhibiendo un sndrome caracterstico de pnico no clnico. Ambos tipos, clnicos (trastorno de pnico) y no clnicos (sndrome de pnico no clnico), experimentan una sintomatologa fisiolgica parecida, ocurren durante periodos de estrs y refieren una historia familiar similar de ataques de pnico. Difieren en: -Los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms ataques de pnico inesperado, mientras que los no clnicos, asociados a situaciones de tipo social/evaluativa. - Los pacientes con trastornos de pnico experimentan ms cogniciones catastrofistas. Norton: El ataque de pnico no siempre conduce a un trastorno de pnico. B. TIPOS DE ATAQUES DE PNICO Cada vez ms autores asumen que slo el primer ataque de pnico es autnticamente espontneo y sorpresivo (inesperado). Barlow propone que el pnico debera ser categorizado en base a los trminos "sealado" y "esperado", con 4 combinaciones posibles: a) Sealado/esperado. b) Sealado/no esperado. c) No sealado/esperado. d) No sealado/no esperado. Un claustrofbico puede referir que tiene ataques de pnico en lugares cerrados (sealado). Pero o no tener la expectativa de de tener un ataque de pnico al estar en un recinto cerrado en un momento determinado. Tambin hay evidencia clnica de que no pocos pacientes con trastorno de pnico informan de tener la expectativa de ataque de pnico en ausencia de seales identificables.

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad El DSM-IV-TR distingue 3 tipos: Tabla 3.1

1. Ataque de pnico inesperado (no sealado) No asociado a un disparador situacional (seal) Ocurre espontneamente. 2. Ataque de pnico limitado situacionalmente (sealado) Asociado a un disparador situacional (Seal) Suele ocurrir casi siempre y de forma inmediata tras la exposicin a la seal, o por anticipacin a esta. Caracterstico de la fobia especfica y social. 3. Ataque de pnico predispuesto situacionalmente. Suele estar asociado a disparadores situacionales (seal), pero puede ocurrir sin asociarse a la seal. Puede no ocurrir inmediatamente tras la exposicin a la seal. Se da en el trastorno de pnico con agorafobia (a veces, en fobia especfica y social). El diagnstico de trastorno de pnico se establece nicamente, si el tipo de ataque de pnico es inesperado y no sealado. Sin embargo, en este trastorno pueden coexistir formas de pnico limitado situacionalmente. Aplicando los criterios del DSM-IV-TR, tiene el inconveniente de que, aplicando sus criterios, puede darse el caso de que es posible establecer un diagnstico de pnico sin que exista miedo o ansiedad (por ejemplo, si los sntomas fueran dolor, parestesias, molestia en el pecho y rfagas de frio-calor). C. EL TRASTORNO DE PNICO: DELIMITACIN DIAGNSTICA El diagnstico de trastorno de pnico, segn el DSM-IV-TR, requiere que existan ataques de pnico inesperados recurrentes y, que al menos, un ataque haya estado seguido, durante un periodo mnimo de un mes, de: - Quejas recurrentes de tener nuevos ataques. - Preocupacin de las implicaciones del ataque y sus consecuencias. - Un cambio significativo en la conducta relacionada con los ataques. Deben descartarse posibles causas biolgicas (uso de sustancias) o una condicin mdica general (hipertiroidismo, prolapso de la vlvula mitral o sndrome de intestino irritable). 5

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Los ataques de pnico no deben ser explicados mas adecuadamente por otros trastornos mentales como fobia social, especifica, TOC, TEP o trastorno de ansiedad de separacin. D. TRASTORNO DE PNICO: CONTINUIDAD VS DISCONTINUIDAD Klein y Klein, mantienen que el ataque de pnico asociado a trastorno de pnico (inesperado) es cualitativamente diferente, del ataque de pnico que ocurre en las fobias (sealado). El ataque espontaneo, inesperado, constituye una caracterstica esencial del trastorno de pnico ya que puede asociarse a ciertas situaciones que incrementan la posibilidad de sufrir nuevos ataques de pnico. Asumen que los ataques de pnico asociados a estmulos delimitados ("seales"), son cualitativamente diferentes de los restantes ataques de pnico (con o sin agorafobia). Estos autores se basan en la evidencia farmacolgica (buena eficacia de los psicofrmacos sobre el pnico de tipo inesperado y predispuesto situacionalmente) y epidemiolgica (la agorafobia surge como fenmeno secundario al pnico inesperado). Sin embargo, segn Craske, los ataques de pnico sealados (en fobias) poseen sntomas muy similares a los ataques inesperados (trastornos de pnico). No obstante, s parece haber ciertas diferencias entre el perfil de respuesta del ataque de pnico y las respuestas de miedo/ansiedad a estmulos fbicos. Rapee, Sanderson, McCauley y Di Nardo (1992): Compararon las respuestas que experimentaban sujetos con trastorno de pnico (con agorafobia) durante el ataque de pnico, con las respuestas de las personas con otros trastornos (fobia especfica, social y TOC) durante exposicin a seales temidas.

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Resultados: - Los sujetos con trastorno de pnico informaban ms de sntomas fisiolgicos y sntomas cognitivos asociados a las sensaciones corporales (sntomas de miedo a morir, miedo a perder el control o volverse loco parecen sntomas especficos del trastorno de pnico, los ms frecuentes de ver en estos pacientes). -Los sntomas somticos ms caractersticos de los ataques de pnico son: Palpitaciones, vrtigo-inestabilidad-mareos, respiracin dificultosa, desmayos y parestesias. -Los nios y adolescentes muestran un patrn similar a los adultos, pero tienden a referir menor grado de sntomas cognitivos (volverse loco, perder el control y morir). Rapee y su equipo (1992) hacen un estudio similar entre pnico y otros trastornos de ansiedad (fobia especfica, social y TOC). -Las diferencias se mantenan claramente para los sntomas cognitivos (volverse loco, perder el control y morir). -Los pacientes tambin informaban de ms sntomas somticos a la situacin de ataque de pnico, pero sin diferencias significativas salvo en parestesias. Tomando ambos estudios: -El ataque de pnico parece asociarse a un perfil de sntomas diferente del de miedo/ansiedad a estmulos asociados a fobias y TOC. -Las diferencias cuantitativas indican que los ataques de pnico reflejan mayor grado de ansiedad que la producida en reacciones a estmulos situacionales. Estas diferencias apoyan la hiptesis de la continuidad* (el pnico ocupara el extremo de un continuo de ansiedad representado por el mximo nivel de esta). - Interpretacin cualitativa el ataque de pnico se vincula particularmente a los componentes cognitivos. Favorecen la hiptesis de la discontinuidad*. Por qu podra ser esta diferencia cognitiva? En el caso del pnico espontaneo, el paciente busca (necesita) hacer alguna interpretacin de algo inesperado, mientras que en la fobia, la persona lo asocia al estmulo fbico. *Hiptesis continuidad: el pnico ocupara el extremo de un continuo de ansiedad, siendo el mximo nivel de esta. E. DOS CATEGORAS DE TRASTORNO DE PNICO: SIN AGORAFOBIA Y CON AGORAFOBIA Un fenmeno comn en pacientes con pnico: la ansiedad anticipatoria de desarrollar un nuevo ataque de pnico. Equivalente al concepto de "miedo al miedo" o "fobofobia". La mayora, asocian la ansiedad anticipatoria a estmulos externos, a situaciones o lugares donde el escape es difcil o embarazoso, por lo que terminan desarrollando conductas de evitacin.

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad El miedo a esos estmulos acompaados de evitacin se denomina agorafobia. Situaciones tpicamente agorafobicas (Foa, Steketee y Young, 1984): 1-El estar solo fuera de casa 2-estar en lugares concurridos (en general) 3-en especial: teatros, restaurantes, centros comerciales, Iglesias. 4-estar en espacios cerrados (ascensores, tneles) 5- viajar en transportes pblicos 6-conducir en autopista 7-estar en un puente 8-hacer cola 9-estar sentado en la silla de un dentista o de la peluquera. Estas situaciones producen ms ansiedad cuando el sujeto no est acompaado, cuando est lejos de casa, cuando est en situaciones poco familiares, y cuando ha anticipado el permanecer en la situacin temida. Existe el trastorno de pnico sin agorafobia y el trastorno de pnico con agorafobia. Si se cumplen criterios diagnsticos para el trastorno de pnico, el diagnstico es de trastorno de pnico con agorafobia. El DSM-IV-TR define el diagnstico de la agorafobia (sin pnico) a travs de los tres criterios siguientes: 1. Ansiedad asociada a estar en lugares o situaciones donde escapar puede ser difcil, o donde la ayuda puede ser difcil, en caso de sufrir un ataque de pnico. 2. Estas situaciones se evitan o se aguantan con marcado malestar o ansiedad asociada a tener un ataque de pnico o sntomas similares, o se requiere la presencia de un compaero. 3. La ansiedad o evitacin fbica no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental como la fobia social, especfica, t. obsesivo compulsivo, t. estrs postraumtico o de ansiedad de separacin. DSM-IV-TR: Trastorno de pnico con agorafobia: Incluye, adems de los criterios ya sealados para el trastorno de pnico sin agorafobia: - Presencia de agorafobia (puede no darse evitacin, en cuyo caso las situaciones se toleran con elevada ansiedad o requieren compaa). -Es preciso descartar el miedo/evitacin a situaciones especficas (fobia especfica), a situaciones sociales limitadas (fobia social), a estresores intensos (trastorno de estrs postraumtico). -Tampoco debe confundirse la agorafobia con el TOC, ni con el trastorno de ansiedad por separacin. El DSM-III-R: especificaba el grado de evitacin agorafbica segn 3 niveles: 1. Evitacin leve: Se da "algo" de evitacin o se toleran las situaciones con cierto malestar. 2. Evitacin moderada: Puede provocar restricciones notorias al paciente (sale de casa con dificultades y no puede viajar solo muy lejos). 3. Evitacin grave: Impone restricciones serias al paciente (no puede salir de su domicilio sin compaa). 8

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad (El DSM-IV-TR mantiene stos 3 niveles, pero como especificaciones generales aplicables a cualquier trastorno). El trastorno de pnico con agorafobia es el cuadro que produce mayor malestar, desajuste e incapacitacin, entre todos los trastornos de ansiedad. Muchos agorafbicos (leves y moderados) desarrollan estrategias personales de coping* para afrontar las situaciones amenazantes: utilizar animales de compaa, portar objetos (paraguas), situarse cerca de la salida, etc. * Como una supresin/reduccin del estado fisiolgico del estrs. Noyes estudia a agorafobicos con y sin pnico, concluye que las personas con evitacin fbica grave exhiben mayor gravedad clnica general y con un porcentaje de remisiones menor. Mayor deterioro marital, laboral y social (pero an as son diferencias no significativas). El abuso del alcohol y la depresin suelen ser factores que covaran (que van relacionados) con la mayor gravedad del trastorno de pnico y con un peor pronstico.

Investigaciones de laboratorio y psicomtricas: Los pacientes con trastorno de pnico con agorafobia parecen implicar mayor grado de alteracin fisiolgica y psquica que las fobias especficas.

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III TRASTORNOS FBICOS

FOBIA: Reacciones de miedo intenso, acompaado de evitacin, inducida por situaciones que objetivamente no justifican tales respuestas. Aunque en trminos estrictos tericos- se necesita la presencia de evitacin para que exista fobia, en la clnica, puede aceptarse que no hay la absoluta necesidad de que se produzca evitacin para poder hacer el diagnstico siempre que la persona sea capaz de soportar las situaciones temidas a costa de una excesiva ansiedad. Caractersticas centrales de los trastornos fbicos: - El miedo y la evitacin estn asociados a estmulos ms o menos especficos. - Las reacciones de ansiedad y evitacin no estn justificadas por el peligro real de la circunstancia amenazante. - La persona es consciente de que su miedo y evitacin son excesivos (puede estar ausente en los nios). Los miedos y fobias son muy comunes en la poblacin general, pero suelen aparecen con gravedades medias y bajas, as que no son excesivamente perturbadoras. Adems, muchas fobias no implican contingencia de aproximacin, por lo que no son relevantes clnicamente (como el miedo a las serpientes en una persona que vive en una ciudad). Togersen seala 5 categoras de fobias: 1. Fobias de separacin (estar solo, viajar). 2. Fobias a los animales. 3. Fobias de mutilacin (intervenciones quirrgicas, sangre, inyecciones). 4. Fobias sociales. 5. Fobias a la naturaleza (montaas, ocanos, lugares cerrados). Arrindel y cols sealan 4 dimensiones fbicas: 1. Miedos a situaciones o sucesos interpersonales. 2. Miedo relacionado con heridas, muerte, enfermedad, cirugas. 3. Miedo a los animales. 4. Miedos agorafbicos. DSM-IV-TR, 4 tipos de fobias especificas: 1. Tipo animal. 2. Tipo ambiente natural. 3. Tipo sangre, inyeccin, herida. 4. Tipo situacional. Y una categora de: Tipo inespecificado.

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad Tabla 3.2

Actualmente se consideran 3 formas bsicas de fobias: a) Agorafobia b) Fobia especifica c) Fobia social B. AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE PNICO La agorafobia tiene un patrn caracterstico de miedo/evitacin que va acompaado de niveles altos de ansiedad y depresin. La agorafobia puede darse independientemente del pnico, la Agorafobia sin historia de trastorno de pnico. Las situaciones tpicamente agorafbicas son las mismas que las del trastorno de pnico con agorafobia (situaciones de las que resultas difcil o embarazoso escapar, donde la ayuda no es factible). La diferencia: En la agorafobia sin pnico el paciente, en lugar de tener miedo a que le sobrevenga un ataque de pnico ante tales situaciones, suele temer la aparicin de algn sntoma que concurre durante un ataque de pnico (temen desmayarse, tener diarrea, tener vrtigo). Miedo al miedo. El DSM-IV-TR establece que: - El paciente debe evitar las situaciones agorafbicas, o tiene que soportarlas con excesiva ansiedad, o necesita la compaa de alguien. - Adems no debe reunir los criterios para el diagnstico de trastorno de pnico.

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad - Criterios de exclusin: Efectos fisiolgicos directos de una sustancia o de una condicin mdica general. Debe considerarse el posible diagnstico de fobia especfica" si la evitacin se limita a una o muy pocas situaciones especficas, o de "fobia social" si la evitacin se limita a las situaciones sociales. La fobia es el trastorno de ansiedad ms comn en poblacin general y el trastorno de pnico con agorafobia es la categora de ansiedad ms frecuente en la clnica. Sin embargo, la agorafobia sin historia de trastorno de pnico, es rara en las poblaciones clnicas. En este punto hay una contradiccin en el concepto de primaca del pnico (viene a decir que la agorafobia no es un subproducto del pnico), datos para ello: - La agorafobia sin pnico es muy comn en la poblacin general. - La agorafobia posee tasas de prevalencia ms elevadas que el trastorno de pnico. Estos datos parecen indicar que la agorafobia es una entidad propia y no debera estar incluida dentro del pnico. Los estudios clnicos tienden a indicar todo lo contrario, es decir que la mayora de los pacientes agorafbicos ha tenido ataques de pnico. Figura 3.3. Estudio ECA (rea de captacin epidemiolgica) en el que encuentran que el 70% de ms de 1000 sujetos agorafbicos (en poblacin) no presentan pnico. Y datos en clnica.

Posibles explicaciones a este fenmeno: -Pacientes con agorafobia sin pnico buscan menos ayuda clnica. -Algunos autores consideran que en estos estudios los procedimientos de diagnstico de los casos de pnico no han sido lo suficientemente sensibles (emplearon la DIS Diagnostic Interview Schedule). 12

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad B. FOBIA ESPECFICA Fobia especfica: El miedo est claramente delimitado por un objeto o situacin (animal, dentista, viajes en avin). La respuesta de ansiedad ante tales objetos suele ser inmediata. Puede producirse tambin ataque de pnico (limitado o predispuesto situacionalmente). En nios, el miedo puede ser expresado como llanto, rabietas, inmovilidad, etc Criterios para el diagnstico de la fobia especfica segn el DSM-IV-TR. Tabla 3.3

La ansiedad, pnico, evitacin asociados a un objeto o situacin especficos no debern ser justificados por otro trastorno. Debe establecerse el tipo de fobia (animal, ambiental, sangre-inyecciones-dao, situacional, otros tipos). Las fobias especficas son las que producen menor grado de incapacitacin o perturbacin de entre todas las fobias. Para ser relevante, debe interferir en la actividad habitual y ser fuente de elevado malestar y sufrimiento. Bastantes fobias especficas que se inician en la niez, desaparecen en la edad adulta. De los 4 tipos de fobias especificas que establece el DSM-IV, las fobias a la "sangre, inyeccin y heridas", exhiben un patrn fisiolgico caracterstico. Es un patrn difsico: incremento inicial de la presin sangunea y la frecuencia cardaca y decremento posterior de la misma, que, eventualmente, conduce al desmayo. C. FOBIA SOCIAL (Trastorno de ansiedad social) Fobia social: El miedo est generado por situaciones sociales en las que la persona es expuesta a desconocidos o a una evaluacin y escrutinio de los dems (ser enjuiciado por otra gente). La persona teme (de forma exagerada) el sufrir una situacin embarazosa, sentirse humillado, ponerse nervioso, etc... Induce respuestas de intensa ansiedad.

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad Tambin puede provocar ataques de pnico (limitado o predispuesto situacionalmente). Criterios para el diagnstico de la fobia social segn el DSM-IV-TR. Tabla 3.4

Debe especificarse si es o no de tipo generalizado. En la fobia social existe considerable ansiedad no focalizada, siendo tambin frecuentes las fobias especficas y la agorafobia. Suele acompaarse de baja autoestima y tendencia a presentar miedo a las crticas. Es habitual su inicio en la adolescencia. No es tan incapacitante como la agorafobia, pero se hace necesario su tratamiento cuando interfiere mucho con la vida personal, acadmica o profesional.

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad Varias formas de fobias sociales: 1. Circunscritas a situaciones especficas (hablar o comer en pblico, relacionarse con el sexo opuesto). 2. Generalizadas a situaciones difusas: pueden implicar casi todas las situaciones fuera del contexto familiar. Debe tenerse en cuenta la posibilidad de que exista un trastorno de personalidad de evitacin. Heimberg y cols: Destacan diferencias demogrficas, clnicas y de respuesta al tratamiento en funcin del tipo de fobia social. Aslan 3 dimensiones y un conjunto residual de situaciones socio-fbico-relevantes. 1. Centro de atencin (hablar/interaccionar formalmente): Ser observado por otros y hablar en pblico. 2. Interaccin social (hablar/interaccionar informalmente): Situaciones de interaccin con desconocidos y fiestas. 3. Interaccin asertiva: Expresin de desacuerdo o desagrado. 4. Comer o beber en pblico.

IV TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA (TAG)

En el TAG: La ansiedad no se limita a ninguna situacin particular, sino que ocurre de forma crnica, sin que la persona sea capaz de discriminar que situaciones producen exactamente sus sntomas. En el TAG el paciente responde a seales internas cognitivas y/o somticas y a seales externas de amenaza muy sutiles. En el DSM-III estaba mal definido. Lo considera como un trastorno residual de ansiedad bsica (No tena entidad de trastorno especfico de ansiedad). Baja fiabilidad diagnstica del TAG segn los criterios del DSM-III. Trabajos de la ltima dcada sobre el TAG: -Se vio que el TAG poda conceptuarse como un trastorno con entidad propia. -Lo que realmente pareca caracterizar a los pacientes con ansiedad generalizada era la expectativa de aprensin o preocupacin (worry). -Presentan reacciones de activacin autnoma mucho ms modestas que el resto de pacientes con ansiedad. -Predominan los sntomas somticos relacionados con estados mantenidos de tensin y vigilancia. El DSM-III-R, perfecciona el diagnstico del TAG que incluye como sntomas centrales: La ansiedad y preocupacin no realista o excesiva. Importancia de los fenmenos cognitivos, en particular la preocupacin crnica y no controlable. El cuestionario de preocupacin de Pennsylvania (PSWQ) mide la tendencia individual a la preocupacin excesiva. Parece ser un buen instrumento psicomtrico para diferenciar los pacientes de TAG de otros trastorno de ansiedad, as como tambin de la poblacin no clnica. 15

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Tabla 3.5

El DSM-IV mejora los criterios diagnsticos del TAG. El diagnstico debe hacerse en funcin de dos criterios principales: 1. Ansiedad y preocupacin excesivos al menos durante 6 meses. 2. Dificultades en la persona para controlar las preocupaciones. DSM-IV-TR, reduce significativamente la descripcin de manifestaciones somticas empleadas para diagnosticar el TAG.

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Criterios para el diagnstico del TAG segn el DSM-IV-TR. Tabla 3.6

Estos sntomas fisiolgicos se diferencian de los asociados al ataque de pnico Otra novedad fue la asimilacin al TAG del antiguo trastorno de hiperansiedad de la infancia y adolescencia.

V TRASTORNOS ASOCIADOS A FACTORES BIOLGICOS

Una crtica a la DSM-III fue la no inclusin de un trastorno de ansiedad por factores orgnicos. En el DSM-IV-TR se definen 2 trastornos de ansiedad vinculados a factores orgnicos (no incluidos en el DSM-III): 1. Trastorno de ansiedad debido a una condicin mdica general. 2. Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad En ambas categoras la sintomatologa central corresponde a una elevada ansiedad, ataques de pnico, obsesiones o compulsiones. Ambos trastornos se dan con uno de los siguientes tipos, que es preciso especificar: - con ansiedad generalizada - con ataques de pnico - con sntomas obsesivo-compulsivo VI SNDROMES DE ANSIEDAD EN LA INFANCIA: TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN En psicopatolgica se acepta que los trastornos de ansiedad en la infancia no se diferencian de los descritos para edad adulta. El DSM-III especifica 3 trastornos concretos de la infancia o adolescencia: 1. Trastorno de ansiedad por separacin (TAS). 2. Trastorno de evitacin (ahora asimilado en fobia social). 3. Trastorno de hiperansiedad (ahora, asimilado en TAG). Actualmente, el DSM-IV, slo mantiene el TAS como exclusivo de la infancia/adolescencia. CRITERIOS DIAGNSTICOS DEL TAS SEGN EL DSM-IV-TR. Tabla 3.7

El TAS se considera un trastorno mal estudiado, adems la ansiedad por separacin se ve como una respuesta/miedo normal segn qu edad. Problemas del TAS: la excesiva heterogeneidad con que se ha descrito ste trastorno (3 de 8 sntomas (lo que da pie a diagnosticar muchas formas distantes y distantes de TAS). Y la edad 18

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad (inicio antes de los 18 aos y si surge antes de 6 aos ha de considerarse de comienzo temprano, pero lo que no se especifica es a partir de de que momento antes de los 6 aos debe considerarse anormal la ansiedad de separacin Es normal tener 3 de estos sntomas en una edad de 3 aos?). Tambin el TAS puede ser ms o menos grave clnicamente (desde pesadillas a rechazo a ir al colegio y relacionarse con desconocidos).

Un aspecto controvertido: El supuesto de que el TAS precede o es un primer factor de riesgo, del trastorno del pnico y de la agorafobia. Los datos existentes no son concluyentes En algunos trabajos se asocia el TAS en la infancia con la aparicin de pnico-agorafobia en adultos. Se contempla el TAS como posible predisponente para el desarrollo de trastornos de ansiedad.

ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD

Elevada prevalencia. Son los trastornos ms frecuentes de ver en poblacin general y en clnica. Tabla 3.8

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Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad A. EDADES DE COMIENZO Una vez iniciado el trastorno de ansiedad puede adoptar: 1. Curso crnico (TAG). 2. Curso agudo (fobia especfica). 3. Curso intermedio (trastorno de pnico con agorafobia). Es importante conocer las edades de comienzo porque pueden ser entendidas como factores de riesgo (el organismo puede ser ms vulnerable a ciertas edades para desarrollar determinados trastornos de ansiedad). Tabla 3.8 Las fobias especficas y sociales suelen tener comienzo en edades tempranas (infancia/adolescencia). El pico de aparicin de las fobias sociales suele ocurrir en un periodo un poco ms tardo. Edad de mayor riesgo 15-20 aos, que es la edad en la que empieza a establecer relaciones importantes. El TAS tiene un periodo de mximo riesgo entre los 6 y los 11 aos. Los trastornos asociados al pnico y a la agorafobia son los que aparecen ms tardamente (20-35 aos). Pero son raros tras los 40 aos. El TEP tiene edades de comienzo variables. Su aparicin puede estar asociada a la edad en tanto en cuanto sta se vincule a situaciones de riesgo. En trminos generales los trastornos de ansiedad son problemas psicolgicos de aparicin temprana (se desarrollan en torno a los 15 aos). An as, hay estudios (ECA) que observan que las fobias se hacen ms comunes en torno a los 65 aos que a los 30-50 aos. B. PREVALENCIA DE LOS TRASTORNOS DE ANSIEDAD Los trastornos de ansiedad son los trastornos psicolgicos ms prevalentes tanto en la poblacin general como en los contextos psiquitricos. Ver tabla 3.8 Los trastornos ms frecuentes son las fobias especficas y las fobias sociales. No todas las fobias especficas se dan con la misma frecuencia. Son determinantes los factores culturales y ecolgicos (Por ejemplo, en Corea o Taiwn, por sus caractersticas medioambientales, es muy frecuente ver fobias especificas a los animales). Los miedos y fobias son ms frecuentes durante la infancia que en edad adulta (el 43% de los nios de 6 a 12 aos muestra miedos subclnicos) y tienden a declinar con el desarrollo evolutivo. An as si existen fobias en nios (y muchos fbicos adultos desarrollaron su fobia en la niezadolescencia). 20

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Figura 3.4. Fobias ms frecuentes en nios/adolescentes.

El segundo trastorno ms frecuente en la poblacin es el TAG (en estudios antiguos, donde se le vea como trastorno residual, no mostraba esa relevancia). Su auge frente a datos epidemiolgicos ms antiguos tambin se debe a unos mejores criterios diagnsticos (DSM-IV) y a que se incluye en el TAG al trastorno de hiperansiedad. El trastorno menos probable es el pnico sin agorafobia. El TEP tiene una prevalencia variable segn el contexto geogrfico-ambiental-temporal. C. FACTORES SOCIODEMOGRAFICOS Las mujeres tienen ms riesgo de sufrir trastornos de ansiedad. A nivel epidemiolgico, presentan diferencias particularmente importantes frente hombres en fobias (fobia especfica y Agorafobia) y luego en TAG. No hay diferencias relevantes en el TOC (pero si en los subtipos del TOC) ni en fobia social. En el TOC en mujeres predominan los rituales/compulsiones de limpieza, en los hombres, rituales/compulsiones de comprobacin. Aunque este patrn diferencial podra ser cultural, actualmente se plantea que las grandes diferencias sexuales en los trastornos de ansiedad puedan ser por los procesos de diferenciacin sexual del cerebro. 21

Psicopatologa - Tema 3 / Sndromes clnicos de la ansiedad Ver Tabla 3.8 Estatus marital: las fobias, el pnico y el TAG tienden a ser ms comunes entre las personas separadas, viudas y divorciadas, en comparacin con las personas casadas o solteras. No parece existir una relacin entre el estatus marital y el TOC. El trastorno de pnico es mayor entre los individuos solteros y que viven solos. Educacin: los trastornos de ansiedad tienden a asociarse con los niveles educativos bajos. Las tasas de pnico, fobia y TOC se han encontrado ms elevadas en personas con bajo estatus educativo. El estatus de empleo se ha considerado como factor de riesgo importante debido al hecho de constatarse tasas elevadas de prevalencia vital de trastorno de pnico y agorafobia en amas de casa y desempleados (superiores a las tasas evidenciadas en personas con empleo). Tambin se ha referido que los trabajos de menor especializacin se asocian a mayor riesgo de padecer trastornos de ansiedad. Los niveles socioeconmicos bajos: Las personas con dificultades financieras suelen exhibir tasas elevadas de fobias y trastornos de pnico. Diferencias tnicas (datos de EEUU): los datos tienen a indicar que la raza negra es ms vulnerable que la blanca a los trastornos fbicos, pero no a otros tipos de alteraciones de ansiedad. No obstante, estos datos han de considerarse con cautela.

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Enlaces:
-Aplicacin del tratamiento de exposicin en vivo en un caso de agorafobia con crisis de angustia http://www.um.es/analesps/v07/v07_1/06-07_1.pdf -La eficacia del entrenamiento en respiracin lenta y de la terapia cognitiva focal en un caso de trastorno por angustia con agorafobia http://www.um.es/analesps/v12/v12_1/01-12-1.pdf -Tratamientos psicolgicos eficaces para la agorafobia http://www.psicothema.com/pdf/468.pdf -TRATAMIENTO DE FOBIA A TRAGAR: ESTUDIO DE UN CASO http://e-spacio.uned.es/fez/eserv.php?pid=bibliuned:AccionPsicologica2002-numero3-0006&dsID=pdf -Fobia social: Tratamiento en grupo del miedo a hablar en pblico de cuatro sujetos mediante un diseo n=1 http://www.um.es/analesps/v11/v11_2/04-11_2.pdf -TRATAMIENTO COGNITIVO-CONDUCTUAL DE UN CASO DE TRASTORNO POR ANSIEDAD GENERALIZADA http://www.ucm.es/info/seas/ta/trat/Tratamiento_cognitivoconductual_caso_trastorno_ansiedad_generalizada.pdf -Tratamientos psicolgicos eficaces para las fobias especficas http://www.psicothema.com/pdf/467.pdf -TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA http://diposit.ub.edu/dspace/bitstream/2445/357/1/116.pdf -Gua de prctica clnica para el manejo de pacientes con trastornos de ansiedad en atencin primaria http://www.guiasalud.es/GPC/GPC_430_Ansiedad_Lain_Entr_resum.pdf

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