Phonological characteristics of children with phonological disorder with and without otitis media history

1 2 3

Hayde Fiszbein Wertzner , Luciana de Oliveira Pagan , Daniela Evaristo dos Santos Galea , Ana Carolina 4 Camargo Salvatti Papp

RESUMO
Objetivo: Verificar o nmero de tipos, a ocorrncia total e a mdia de processos fonolgicos em crianas com transtorno fonolgico com e sem o histrico de otite mdia. Mtodos: A casustica foi composta de 44 crianas diagnosticadas com transtorno fonolgico, metade com histrico de otite mdia e metade sem esse histrico do Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Fonologia do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da USP-SP. Foram aplicadas as provas de nomeao e imitao (Wertzner, 2000) para a anlise dos processos fonolgicos. Resultados: No grupo com otite, o processo fonolgico mais ocorrente na prova de nomeao foi o ensurdecimento de fricativas e, na imitao, a simplificao de lquidas. No grupo sem otite, a simplificao do encontro consonantal foi mais empregada na nomeao e, o ensurdecimento de fricativas na imitao. Somente a simplificao do encontro consonantal na prova de nomeao apresentou diferena entre os grupos. No houve diferena estatstica em relao mdia de tipos de processos fonolgicos. Concluso: Apesar de a otite mdia estar presente em parte das crianas com o transtorno fonolgico, a anlise realizada no permitiu a identificao de marcadores lingsticos que separassem os grupos estudados. DESCRITORES: Transtornos do desenvolvimento de linguagem; Otite mdia; Desenvolvimento infantil; Linguagem infantil

INTRODUO O transtorno fonolgico definido como uma alterao encontrada no sistema fonolgico de um indivduo e pode ser caracterizado por: substituies, omisses e ou distores dos sons da fala. Essas alteraes podem estar relacionadas s dificuldades com a organizao das regras fonolgicas da lngua o que caracterizaria uma dificuldade cognitivo-lingstica, com a percepo auditiva dos sons e/ou com a produo dos mesmos(1-2).
(1) Professora Associada, Livre Docente do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (2) Ps-graduanda da Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (3) Ps-graduanda da Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. (4) Ps-graduanda da Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo USP So Paulo (SP), Brasil. Trabalho realizado no Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo FMUSP So Paulo (SP), Brasil. Endereo para correspondncia: Luciana de Oliveira Pagan. R. Dr. Nogueira Martins, 400/52, Sade, So Paulo SP, CEP 04143-020. E-mail: lopagan@ig.com.br Recebido em: 28/9/2006; Aceito em: 8/2/2007

H que se considerar que a fonologia envolve um repertrio de fonemas que servem para indicar mudanas no significado das palavras, referindo-se assim, ao componente da linguagem que governa a maneira como os sons so produzidos na fala por meio de regras. Nesta concepo, a criana tem que aprender as regras fonolgicas do sistema lingstico de sua comunidade(3). Assim, a criana domina gradualmente a percepo auditiva e a produo dos sons da fala. por intermdio desta percepo que a criana, em um processo ativo, organiza as representaes internas a respeito da lngua materna para produzir os sons de determinada lngua. No perodo em que a criana desenvolve suas habilidades perceptivas, adquire um vasto inventrio de elementos fonticos, perde uma variedade de processos fonolgicos de simplificao e adquire um sistema fonolgico de contrastes(1,4). Um modelo de anlise fonolgica, muito empregado na descrio do sistema fonolgico, o dos processos fonolgicos. Esses se referem simplificao de regras fonolgicas que envolvem um grupo ou uma seqncia de sons da fala, e que ocorrem durante o desenvolvimento de linguagem. Assim, a criana deve eliminar os processos que no fazem parte da linguagem adulta(1,4-7). Se uma criana apresentar estes processos fonolgicos alm da idade esperada, considerada como portadora de transtorno fonolgico.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

Artigo Original

Caractersticas fonolgicas de crianas com transtorno fonolgico com e sem histrico de otite mdia

42

Wertzner HF, Pagan LO, Galea DES, Papp ACCS

Os processos fonolgicos podem ser divididos em trs categorias: de estrutura silbica, substituio e assimilao(1,4). Os processos de estrutura silbica so: simplificao da consoante final, simplificao do encontro consonantal, eliminao da slaba tona, reduplicao e mettese. Os processos de substituio so: plosivao de fricativas, simplificao de lquidas, vocalizao, despalatalizao, frontalizao de velar, desafricao, eliminao da estridncia. Por fim, os processos de assimilao englobam as assimilaes labial, velar, nasal e sonora. A supresso ou o desaparecimento de determinado processo ocorre gradativamente com a sua aplicao restrita a apenas alguns fonemas ou posies especficas dentro da palavra(4). Apesar de ser possvel a caracterizao do transtorno fonolgico, ainda no se consegue determinar sua causa, embora se verifiquem causas correlatas o que sugere a existncia de diferentes tipos de transtorno fonolgico de causa desconhecida(8). Existem trs classificaes diferentes para o transtorno fonolgico: a descrio lingstica, os processos neurolingsticos e a etiologia. Pela descrio lingstica realizada a partir dos vrios modelos tericos possvel verificar quais princpios fonticos e fonolgicos fundamentam os erros encontrados na fala, bem como nas regras empregadas obtendo-se, portanto, a indicao dos padres de erros(8). Pela etiologia, possvel observar quais fatores genticos e ambientais constituem risco para o transtorno fonolgico. Para esse tipo de estudo so realizadas pesquisas epidemiolgicas e de risco e normalizao do transtorno, indicando a sua causa. A grande dificuldade em estabelecer possveis marcadores diagnsticos que possam ajudar na identificao e no tratamento precoces de crianas com atraso de fala relatada em diversos estudos(9-12). Estes marcadores so definidos como sendo caractersticas mensurveis, usadas para classificar como os indivduos podem ser afetados ou no por um tipo especfico de transtorno. Embora eles possam fornecer informaes teis no que diz respeito explicao sobre a natureza do transtorno, seu primeiro objetivo ser uma ferramenta de classificao diagnstica. Desta forma, so sugeridos cinco subgrupos com diferentes etiologias que mostrem substituies e eliminaes que no sejam adequadas idade, alm de dificuldades acadmicas e problemas sociais(8-9). Os cinco subgrupos so: 1- atraso de fala gentico: possibilidade de ser o responsvel por cerca de 40 a 60% dos casos com transtorno de linguagem expressiva entre trs e cinco anos de idade; 2- atraso de fala decorrente de episdios de otite mdia de repetio: representa 30% das crianas com atraso de fala. Crianas com esse histrico apresentam idade inadequada para as omisses e as substituies, alto risco de transtorno de fala expressiva e dificuldades acadmicas; 3- atraso de fala, acompanhado de Developmental Apraxia of Speech (DAS - Apraxia de Desenvolvimento de Fala): estima-se que seja o responsvel por cerca de 5% dos casos de atraso de fala. H a presena de evidncias de envolvimento motor oral sem justificativa, com alto risRev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

co de transtorno de fala expressiva; 4- atraso de fala envolvendo o desenvolvimento psicossocial: ocorre em menos de 5% da populao com transtorno fonolgico. Requer acompanhamento psicossocial ou psicopedaggico; 5- erros residuais: apresentam apenas histrias de distores em fricativas/africadas e/ou lquidas de trs a cinco anos e/ou seis a oito anos, sem histria de atraso de fala e transtorno de linguagem. A identificao de possveis marcadores que auxiliem no diagnstico dos subtipos do transtorno fonolgico parece ser muito apropriada, j que os avanos tecnolgicos permitem pensar a respeito da origem e da natureza deste tipo de transtorno(11). Dentre esses cinco subtipos citados, certamente o mais estudado e mais contraditrio o que relaciona os atrasos de fala a episdios de OM recorrente durante a primeira infncia. A otite mdia uma inflamao na orelha mdia freqentemente associada a um aumento de fluido infectado ou no. uma doena multifatorial, incluindo vrios fatores etiolgicos, tais como: disfuno da tuba auditiva e infeces de vias areas superiores. Os principais fatores de risco para otites so: baixo peso ao nascimento, a idade precoce do primeiro episdio de otite, pois h a tendncia dos episdios se repetirem, histrico de alergia, congesto nasal, presena de bactrias na naso-faringe e histrico familiar. A otite mdia de grande prevalncia na primeira infncia, decrescendo com a idade (13-14) . Segundo dados da American Speech and Hearing Association(15), 50% das crianas com um ano de idade j apresentaram pelo menos um episdio de otite. Esse quadro muito comum em crianas pequenas devido maior horizontalizao da tuba auditiva, o que favorece a repetio dos episdios de otite mdia. A perda auditiva causada pela otite ocorre devido ao fluido acumulado na orelha mdia, que dificulta a transmisso das vibraes sonoras atravs da cadeia ossicular, causando perda de energia sonora. Como resultado, tem-se uma perda auditiva de grau leve ou at mesmo moderado, o que suficiente para tornar alguns sons inaudveis alterando assim, a percepo da fala(13,16). Um consenso geral sobre a otite mdia o de que ela provoca uma perda auditiva condutiva temporria. A relao entre o desenvolvimento da linguagem e o histrico de otite mdia em crianas vem sendo bastante estudada, mas, a extenso correta dessa relao, ainda permanece como um grande ponto de debate(17). Alguns estudos relataram diferenas significantes entre as alteraes fonolgicas apresentadas por crianas com e sem histrico de otite mdia. Em geral, as crianas com esse histrico apresentaram desempenhos mais baixos em testes de percepo e processamento auditivo, grande incidncia de problemas acadmicos, especialmente alteraes de leitura e escrita(18-21). Estes autores acreditam que a perda auditiva temporria que acompanha a otite torna alguns sons inaudveis e, apesar de ser transitria, altera a qualidade de percepo dos sons uma vez que o sinal auditivo pode resultar em um sinal incompleto ou inconsistente, o que induz a uma alterao na codificao das distines fonticas(22).

Transtorno fonolgico e histrico de otite mdia

43

Outros estudos, entretanto, mostram que a perda auditiva ocasionada pela otite no provoca um grande prejuzo no aprendizado da linguagem(17,23-25). Estes pesquisadores acreditam que a otite mdia no tem efeito sobre a linguagem, baseando-se no fato de que a perda auditiva condutiva que ocorre varia de leve a moderada (perda auditiva flutuante) durante os episdios de otite. Assim, aps estas ocorrncias, a audio volta normalidade e os efeitos da otite so compensados pela audio normal. O risco de atraso de fala decorrente de episdios de otite mdia baseado na falha perceptual que ocorre no estabelecimento adequado da fonologia da lngua durante o perodo de aquisio da linguagem, ao contrrio dos riscos associados s dificuldades articulatrias e/ou cognitivas(12). Em seus estudos, os autores observaram que a fala de crianas com atraso de fala e presena de histrico de otite mdia parece ser notavelmente mais ininteligvel do que as de crianas com atraso de fala, mas sem o histrico da otite mdia. Para isso existiriam duas explicaes possveis. A primeira delas est relacionada perspectiva fontico-acstica que indica uma falha na discriminao, no armazenamento e na reproduo de muitos contrastes acsticos necessrios ao ouvinte para a compreenso do significado. Estas dificuldades perceptuais referem-se aos sinais auditivos que surgem com falhas durante os episdios de otite mdia. A segunda explicao a de que as perdas auditivas flutuantes provocam um efeito difuso nas habilidades cognitivas e lingsticas, afetando tanto a fala quanto a percepo dos fonemas. A primeira alternativa mais consistente com a possibilidade de identificao de um marcador diagnstico, entretanto, existem muitas consideraes tericas que tambm fornecem a base para a segunda. O aspecto fonolgico da linguagem um dos mais afetados pela perda auditiva condutiva flutuante. A perda auditiva condutiva flutuante tipicamente acompanhada de otite mdia pode resultar na aquisio inadequada dos sons da fala(26). Alguns estudos indicaram que uma perda auditiva condutiva pode afetar a produo da fala mais diretamente do que as habilidades de linguagem receptiva(20,27). Crianas com histrico de otite mdia apresentaram inventrio de consoantes produzidas relativamente menor do que o nmero de vogais(19). Em uma pesquisa, foi realizado um estudo longitudinal com crianas com transtorno fonolgico(21). No primeiro estudo, os autores no encontraram diferenas no desempenho fonolgico entre os grupos com e sem histria positiva de otite mdia com efuso. Porm, no segundo estudo, essa diferena foi registrada, indicando a necessidade de um modelo multifatorial que relacione a otite mdia de repetio ao transtorno fonolgico tardio. Muitos dos possveis marcadores dependem da descrio lingstica da fonologia e, portanto, so individuais para cada lngua. Por isso, estudos para o portugus brasileiro precisam ser realizados para identific-los. Assim, a pesquisa teve por objetivo verificar os tipos, a ocorrncia total e a mdia de uso de processos fonolgicos em crianas com transtorno fonolgico, com e sem o histrico de otite mdia.

MTODOS A presente pesquisa enquadra-se no tipo observacional, transversal, retrospectiva e comparativa de grupos paralelos. No expe os indivduos a riscos. Essa pesquisa foi aprovada pela Comisso de tica para Anlise de Projetos de Pesquisa - CAPPesq da Diretoria Clnica do Hospital das Clnicas e da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (protocolo 286/99). O Consentimento Livre e Esclarecido foi assinado pelos responsveis. Foram analisados os protocolos de 109 sujeitos, sendo 85 deles com histrico de otite mdia (OM) e infeces de vias areas superiores (IVAS) e 22, sem histrico de ambos os gneros. No grupo de sujeitos com diagnstico de transtorno fonolgico com histrico, dentre os 85 sujeitos com histrico, apenas 22 apresentaram apenas histrico de otite mdia, sendo 15 do gnero masculino e sete do gnero feminino com idade entre 4:3 e 12:5 anos. No grupo de sujeitos com diagnstico de transtorno fonolgico sem histrico foram analisados os 22, sendo 14 do gnero masculino e oito do gnero feminino com idade entre 5:2 e 12:6 anos. As crianas de ambos os grupos eram pacientes do Laboratrio de Investigao Fonoaudiolgica em Fonologia (LIF) do Curso de Fonoaudiologia da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo, situado no prdio do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da FMUSP, no campus da Cidade Universitria. Como critrio de incluso as crianas do grupo com otite deveriam ter o diagnstico de transtorno fonolgico, no ter passado por terapia fonoaudiolgica anteriormente, apresentar apenas histrico de OM. Para as crianas do grupo sem otite o critrio adotado foi o mesmo, mas as crianas no poderiam ter nem histrico de OM nem de IVAS. Aps a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido pelos responsveis, todas as crianas passaram por avaliao fonoaudiolgica para diagnstico de transtorno fonolgico. Para a pesquisa foi utilizado um roteiro de anamnese e as provas de fonologia do Teste de Linguagem Infantil ABFW(28). Durante a aplicao das provas a avaliadora sentou-se em frente ao sujeito, sendo que o material e as folhas de registro ficaram sobre a mesa. O gravador foi posicionado de modo que o microfone ficasse direcionado e prximo criana, para evitar interferncias na gravao, possibilitando uma melhor transcrio fontica das provas. A filmadora foi colocada em um trip permitindo o foco adequado do sujeito, o que favoreceu a observao de sua produo articulatria, minimizando a possibilidade de dificuldades na transcrio fontica. Aps a aplicao das provas de Fonologia, as mesmas foram transcritas foneticamente nas folhas de registro propostas nas provas de Fonologia do ABFW (Wertzner, 2000) e os processos fonolgicos apresentados foram classificados. A anlise estatstica dos dados utilizou o Teste de Friedman (n sig 0.05), o Teste t de Student para Dados Pareados (n sig 0.05), o Teste t de Student controlado pelo Teste de Levene para Igualdade de Varincias e o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon.
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

44

Wertzner HF, Pagan LO, Galea DES, Papp ACCS

RESULTADOS Primeiramente, foram analisados os processos fonolgicos de maior ocorrncia nos grupos de crianas com otite e sem otite tanto na nomeao como na imitao. Quanto ao grupo de crianas com otite, a Figura 1 mostra que o processo fonolgico de maior ocorrncia na prova de nomeao foi o de ensurdecimento de fricativas, seguido do ensurdecimento de plosivas e de simplificao de lquidas.

(p=0.201). Os demais processos so estatisticamente diferentes da simplificao de lquida. Em relao ao grupo de crianas sem otite, a Figura 2 mostra que o processo fonolgico de maior ocorrncia na prova de nomeao foi o de simplificao do encontro consonantal, seguido de ensurdecimento de fricativas, ensurdecimento de plosivas e simplificao de lquidas.

Legenda: RS = reduo de slaba, HC = harmonia consonantal, PF = plosivao de fricativas, FV = frontalizao de velar, PV = posteriorizao para velar, PP = posteriorizao para palatal, FP = frontalizao de palatal, SL = simplificao de lquidas, SEC = simplificao do encontro consonantal, SCF = simplificao da consoante final, SP = sonorizao de plosiva, SF = sonorizao de fricativa, EP = ensurdecimento de plosiva, EF = ensurdecimento de fricativa. Figura 1. Mdia de ocorrncia de processos fonolgicos na prova de nomeao e imitao para os sujeitos com otite

Legenda: RS = reduo de slaba, HC = harmonia consonantal, PF = plosivao de fricativas, FV = frontalizao de velar, PV = posteriorizao para velar, PP = posteriorizao para palatal, FP = frontalizao de palatal, SL = simplificao de lquidas, SEC = simplificao do encontro consonantal, SCF = simplificao da consoante final, SP = sonorizao de plosiva, SF = sonorizao de fricativa, EP = ensurdecimento de plosiva, EF = ensurdecimento de fricativa. Figura 2. Mdia de ocorrncia de processos fonolgicos na prova de nomeao e imitao para os sujeitos sem otite

Aplicou-se o Teste de Friedman (n sig 0.05) para comparar as ocorrncias de todos os processos fonolgicos simultaneamente e observou-se p<0,001. Assim, foi aplicado o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, para identificar as diferenas entre os pares de processos fonolgicos. O processo mais ocorrente, ensurdecimento de fricativas, apresentou ocorrncia estatisticamente igual aos processos de: ensurdecimento de plosivas (p=0.649), simplificao de lquidas (p=0.845), simplificao do encontro consonantal (p=0.480), frontalizao de velar (p=0.139), plosivao de fricativas (p=0.248), frontalizao de palatal (p=0.086) e simplificao da consoante final (p=0.059). Na imitao, as crianas com otite tiveram uso maior do processo de simplificao de lquidas seguido de ensurdecimento de fricativas, ensurdecimento de plosivas e simplificao do encontro consonantal (Figura 1). Nesta prova, tambm foi aplicado o Teste de Friedman (n sig 0.05) para a comparao das ocorrncias de todos os processos fonolgicos simultaneamente, sendo observado p<0,001. Aplicando-se o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, observou-se que o processo mais ocorrente, simplificao de lquidas, tem ocorrncia estatisticamente igual aos de: ensurdecimento de fricativas (p=0.309), ensurdecimento de plosivas (p=0.379) e simplificao do encontro consonantal
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

Utilizando o Teste de Friedman (n sig 0.05), observou-se p<0,001 para a comparao das ocorrncias de todos os processos fonolgicos simultaneamente. Aplicando-se o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, observou-se que o processo mais ocorrente, simplificao do encontro consonantal, estatisticamente igual aos de: ensurdecimento de fricativas (p=0.619), ensurdecimento de plosivas (p=0.459) e simplificao de lquidas (p=0.444). Os demais processos so estatisticamente diferentes da simplificao do encontro consonantal. Na imitao (Figura 2), o processo mais usado foi o ensurdecimento de fricativas, seguido de simplificao do encontro consonantal, simplificao de lquidas e ensurdecimento de plosivas. No Teste de Friedman (n sig 0.05), observou-se p<0,001 para a comparao das ocorrncias de todos os processos fonolgicos simultaneamente. Porm, aplicando-se o Teste dos Postos Sinalizados de Wilcoxon, observou-se que o processo mais ocorrente, ensurdecimento de fricativas, estatisticamente igual aos de: simplificao do encontro consonantal (p=0.913), simplificao de lquidas (p=0.542), ensurdecimento de plosivas (p=0119) e frontalizao de palatal (p=0.123). Os demais processos so estatisticamente diferentes do ensurdecimento de fricativas. Com o intuito de se analisar os processos fonolgicos em cada um dos grupos, comparando os resultados da prova de

Transtorno fonolgico e histrico de otite mdia

45

nomeao e imitao, foi aplicado o Teste t de Student para Dados Pareados (n sig 0.05). Para o grupo de sujeitos com otite, no houve diferena estatisticamente significante ao se comparar cada um dos processos fonolgicos nas duas provas. Porm, no grupo de sujeitos sem otite, houve diferena entre a prova de imitao e nomeao quanto ao processo de simplificao da consoante final (p=0.032), sendo que os sujeitos tiveram ocorrncia maior deste processo na prova de nomeao. Foi realizada comparao de cada um dos processos fonolgicos entre os grupos em cada uma das provas, aplicando-se o Teste t de Student controlado pelo Teste de Levene para Igualdade de Varincias. Na prova de nomeao, houve diferena estatisticamente significante somente para o processo de simplificao do encontro consonantal (p=0.034), sendo que o grupo de crianas sem otite obteve mdia de ocorrncia maior que o grupo com otite. Na prova de imitao, todas as mdias de ocorrncia dos processos fonolgicos foram estatisticamente iguais entre os dois grupos. Outra anlise realizada refere-se mdia de tipos de processos fonolgicos intragrupos e intergrupos para as provas de nomeao e imitao. O grupo de crianas com otite apresentou menor nmero de tipos diferentes de processos fonolgicos que as crianas sem otite (Figura 3). Observa-se tambm que ambos os grupos apresentaram maior nmero de tipos diferentes de processos na prova de nomeao.

Figura 3. Comparao entre a mdia de tipo de processos fonolgicos nos grupos e em cada prova

O Teste t de Student, controlado pelo Teste de Levene para Igualdade de Varincias (n sig. 0.05), indicou que no h diferena estatisticamente significante entre os grupos, tanto na nomeao (p=0.655) como na imitao (p=0.579). O Teste t de Student para dados Pareados (n sig 0.05) mostrou que no h diferena em relao mdia de tipo de processos fonolgicos entre as provas no grupo de crianas com otite (p=0.701) e sem otite (p=0.771). DISCUSSO Como foi apontado, o transtorno fonolgico no tem causa definida e, por isso, sua etiologia bastante discutida. Estudos recentes apontam que o transtorno fonolgico pode ser classificado em vrios subtipos. Um dos subtipos tem como uma de suas possveis causas, o histrico de otite mdia durante a primeira infncia. Apoiando-se nesta hiptese, a pre-

sente pesquisa procurou verificar fatores que indicassem um marcador fonolgico que diferenciasse o grupo de crianas com transtorno fonolgico apresentando o histrico de otite mdia das crianas do grupo sem esse histrico. Observou-se que, na maioria dos casos, os processos fonolgicos apresentados pelos dois grupos de crianas estudados foram semelhantes. Entretanto, pode-se observar que esses foram tambm os mais notados em sujeitos com transtorno fonolgico independentemente de terem, ou no, episdios de otite mdia em seu histrico de vida. Nas crianas desse estudo, os processos fonolgicos mais comumente apresentados foram: Simplificao do Encontro Consonantal (SEC), Simplificao da Consoante Final (SCF), Simplificao de Lquida (SL), Ensurdecimento de Plosiva (EP), Ensurdecimento de Fricativa (EF) e Frontalizao da Palatal (FP). Estes achados corroboram os resultados encontrados em pesquisas realizadas com crianas falantes do portugus apresentando transtorno fonolgico(29-30). Embora no se tenha encontrado diferena significante entre as ocorrncias dos processos fonolgicos nos dois grupos estudados, nota-se que o grupo de crianas com otite teve maior ocorrncia na prova de nomeao de ensurdecimento de fricativas, seguido do ensurdecimento de plosivas e de simplificao de lquidas. J na imitao, apresentaram o processo de simplificao de lquidas seguido de ensurdecimento de fricativas, ensurdecimento de plosivas e simplificao do encontro consonantal. Isso poderia ser um indicativo de que com o auxilio da produo a criana perceba auditivamente a diferena dos sons sonoros e, na medida em que no tem dificuldades de produzir a sonoridade, consegue uma emisso correta do som. Em relao ao grupo de crianas sem otite, a maior ocorrncia na prova de nomeao foi a simplificao do encontro consonantal, seguida de ensurdecimento de fricativas, ensurdecimento de plosivas e simplificao de lquidas. Na imitao o processo mais usado foi o ensurdecimento de fricativas, seguido de simplificao do encontro consonantal, simplificao de lquidas e ensurdecimento de plosivas. Da mesma maneira que no outro grupo, a criana sem otite parece se beneficiar da estimulao para a produo do encontro consonantal, mas no para a emisso da sonoridade o que pode indicar maior dificuldade para essa produo. De forma geral, em ambos os grupos participantes desse estudo, os processos produzidos pelo maior nmero de sujeitos foram os de ensurdecimento de plosivas e de fricativas, mas cabe ressaltar que estes processos fonolgicos so dos mais ocorrentes na populao com transtorno fonolgico(30). Esses achados mostram que para o Portugus Brasileiro a classe de sons que estaria mais susceptvel a ser produzida de maneira errada, diferente da apresentada para os falantes do ingls norte-americano. Estudos apontam que o processo fonolgico mais observado em crianas que apresentaram em seu histrico de vida episdios de otite mdia o de posteriorizao das obstruintes, ou seja, articular plosivas e fricativas, posicionando a lngua de um modo mais posterior(8,10-11). Em ambos os grupos do estudo, a mdia de diferentes tipos de processos apresentados pelos sujeitos foi de trs. Os
Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

46

Wertzner HF, Pagan LO, Galea DES, Papp ACCS

estudos indicaram que a maior parte de crianas analisadas em seu estudo usou trs processos fonolgicos diferentes mostrando que, em geral, as crianas com transtorno fonolgico tendem a apresentar poucos tipos de processos, mas com grande ocorrncia(30). Portanto, no que se refere aos tipos de processos fonolgicos usados, o grupo com histrico de otite mdia no apresentou diferenas do grupo sem este histrico e apresentou resultados similares s crianas com transtorno fonolgico, independentemente de apresentar ou no queixa de otite. Os processos determinantes para caracterizar o transtorno fonolgico so: ensurdecimento de plosivas, ensurdecimento de fricativas, frontalizao da palatal, simplificao do encontro consonantal e simplificao de lquidas(31). Os resultados do presente estudo mostram que esses foram os processos mais ocorrentes, tambm, em ambos os grupos, e que so estatisticamente iguais, no diferenciando, portanto, quanto s caractersticas fonolgicas o grupo com histrico de otite mdia. O fato das crianas de ambos os grupos apresentarem maior nmero de tipos diferentes de processos na prova de nomeao, evidencia que a sua grande dificuldade esteja localizada na organizao lingstica-cognitiva das regras do

sistema fonolgico da lngua, isto , na populao estudada parece haver uma caracterstica predominante de sujeitos com dificuldade em compreender e usar as regras fonolgicas, do que em produzir os sons(32). Portanto, os resultados desse estudo, assim como os observados por outros autores(17,23-25) no demonstraram diferenas fonolgicas que pudessem corroborar com a hiptese da existncia de marcadores lingsticos que diferenciem o desempenho das crianas com histrico de otite mdia. A rplica desse tipo de estudo importante, pois os marcadores fonolgicos poderiam auxiliar o fonoaudilogo clnico tanto no momento do diagnstico como no planejamento da interveno teraputica. Destaca-se, portanto, que a possibilidade de identificao do fator causal correlacionado ao transtorno fonolgico facilitaria a interveno. CONCLUSO Os resultados desta pesquisa mostram que, apesar da otite mdia ter uma relao com o transtorno fonolgico, a anlise fonolgica realizada no permitiu a identificao de marcadores lingsticos que separassem os dois grupos estudados.

ABSTRACT
Purpose: To verify the number of types, the total occurrence and the mean of phonological processes in phonologically disordered children with and without otitis background. Methods: The subjects were 44 children diagnosed with phonological disorder, half of them with otitis background and half without any history of otitis, from the Laboratory of Phonology of the Speech and Language Pathology Course of the Medical School USP-SP. The imitation and picture naming tests (Wertzner, 2000) were carried out in order to analyze the phonological processes. Results: In the otitis group, the most occurring phonological process in the imitation test was the fricative devoicing and in the picture naming, the liquid simplification. In the group of children with no otitis background, the cluster reduction and the fricative devoicing were the most used processes in the picture naming and in the imitation tests, respectively. Only the cluster reduction in the picture naming test had differences between both groups. There was no statistical difference regarding the mean of phonological processes types. Conclusion: Although some children with phonological disorder might present otitis media, the analysis did not allow the identification of a linguistic marker that can differentiate children with and without otitis background. KEYWORDS: Language development disorders; Otitis media; Child development; Child language

REFERNCIAS
1. Ingram D. Phonological disability in children. London: Edward Arold; 1976. 2. American Psychiatric Association.diagnostic and statistical manual of mental disorders DSM-IV. 4th ed. Washington DC: APA; 1994. 3. Fey ME. Articulation and phonology: inextricable constructs in speech pathology. Lang Speech Hear Serv Sch. 1992;23:225-32. 4. Stoel-Gammon C, Dunn C. Normal and disordered phonology in children. Austin: Pro-Ed; 1985. 5. Edwards ML. Clinical forum: Phonological assessment and treatment in support of phonological processes. Lang Speech Hear Serv Sch. 1992;23:233-40. 6. Wertzner HF. Estudo da aquisio do sistema fonolgico: o uso de processos fonolgicos em crianas de trs a sete anos. PrFono.1995;7(1):21-6. 7. Galea DES. Anlise do sistema fonolgico em crianas de 2;1 a 3;0 anos de idade [tese]. So Paulo: Faculdade de Filosofia Letras e Cincias Humanas da Universidade de So Paulo; 2003. 8. Shriberg LD. Diagnostic classification of five subtypes of childhood speech sound disorders (SSD) of currently unknown origin. Paper presented at the International Association of Logopedics and Phoniatrics Congress, Brisbane, Australia; 2004 9. Shriberg LD. Epidemiologic and Diagnostic Profiles for Five Developmental Phonological Disorders. Seminar presented at the Annual Convention or the American Speech-Language-Hearing Association. San Francisco; 1999 . 10. Shriberg LD. Classification and misclassification of child speech sound disorders. Paper presented at the America Speech-Language-Hearing Association Convention, Atlanta, GA, November 2002.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7

Transtorno fonolgico e histrico de otite mdia 11. Shriberg LD, Kent RD, Karlsson HB, McSweeny JL, Nadler CJ, Brown RL. A diagnostic marker for speech delay associated with otitis media with effusion: backing of obstruents. Clin Linguist Phon. 2003;17(7):529-47. 12. Shriberg LD, Flipsen P Jr, Kwiatkowski J, McSweeny JL. A diagnostic marker for speech delay associated with otitis media with effusion: the intelligibility-speech gap. Clin Linguist Phon. 2003;17(7):507-28. 13. Teele DW, Klein JO, Chase C, Menyuk P, Rosner BA. Otitis media in infancy and intellectual ability, school achievement, speech, and language at age 7 years. Greater Boston Otitis Media Study Group. J Infect Dis. 1990;162(3):685-94. 14. Paradise JL. Otitis media and child development: should we worry? Pediatr Infect Dis J. 1998;17(11):1076-83; discussion 1099-100. 15. American Speech and Hearing Association. Otitis media, hearing and language development [text on the Internet] [cited 2006 Jul 23]. Available from http://www.asha.org/consumers/brochures/ otitis_media.htm ; 2000. 16. Schochat E, organizador. Processamento auditivo: atualidades em Fonoaudiologia. So Paulo: Lovise; 1996. 17. Casby MW. Otitis media and language development: a meta-analysis. Am J Speech Lang Pathol. 2001;10(1):65-80. 18. Shriberg LD, Smith AJ. Phonological correlates of middle-ear involvement in speech-delayed children: a methodological note. J Speech Hear Res. 1983;26(2):293-7. 19. Abraham SS, Wallace IF, Gravel JS. Early otitis media and phonological development at age 2 years. Laryngoscope. 1996;106(6):727-32. 20. Mody M, Schwartz RG, Gravel JS, Ruben RJ. Speech perception and verbal memory in children with and without histories of otitis media. J Speech Lang Hear Res. 1999;42(5):1069-79. 21. Shriberg LD, Flipsen P Jr, Thielke H, Kwiatkowski J, Kertoy MK, Katcher ML, et al. Risk for speech disorder associated with early recurrent otitis media with effusion: two retrospective studies. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(1):79-99. 22. Gravel JS, Wallace IF. Listening and language at 4 years of age: effects of early otitis media. J Speech Hear Res. 1992;35(3):588-95.

47 23. Roberts JE, Burchinal MR, Davis BP, Collier AM, Henderson FW. Otitis media in early childhood and later language. J Speech Hear Res. 1991;34(5):1158-68. 24. Harsten G, Nettelbladt U, Schalen L, Kalm O, Prellner K. Language development in children with recurrent acute otitis media during the first three years of life. Follow-up study from birth to seven years of age. J Laryngol Otol. 1993;107(5):407-12. 25. Wertzner HF, Rosal CAR, Pagan LO. Ocorrncia de otite mdia e infeces de vias areas superiores em crianas com distrbio fonolgico. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2002;7(1):31-7. 26. Paden EP, Novak MA, Beiter AL. Predictors of phonologic inadequacy in young children prone to otitis media. J Speech Hear Disord. 1987;52(3):232-42. 27. Shriberg LD, Friel-Patti S, Flipsen P Jr, Brown RL. Otitis media, fluctuant hearing loss, and speech-language outcomes: a preliminary structural equation model. J Speech Lang Hear Res. 2000;43(1):10020. 28. Wertzner HF. Fonologia. In: Andrade CRF, Befi-Lopes DM, Fernandes FDM, Wertzner HF. ABFW: Teste de linguagem infantil nas reas de Fonologia, Vocabulrio, Fluncia e Pragmtica. So Paulo: Pr-Fono; 2000. 29. Oliveira MMF, Wertzner HF. Estudo do distrbio fonolgico em crianas. Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2000;7:68-75. 30. Wertzner HF, Oliveira MMF. Semelhanas entre os sujeitos com distrbio fonolgico. Pr-Fono. 2002;14(2):143-52. 31. Wertzner HF, Herrero SF, Ideriha PN, Pires SCF. Classificao do distrbio fonolgico por meio de duas medidas de anlise: porcentagem de consoantes corretas (PCC) e ndice de ocorrncias dos processos (PDI). Pr-Fono. 2001;13(1):90-7. 32. Wertzner HF, Papp ACCS, Galea DES. Provas de nomeao e imitao como instrumentos de diagnstico do transtorno fonolgico. Pr-Fono. 2006;18(3):303-12.

Rev Soc Bras Fonoaudiol. 2007;12(1):41-7