Actas Odontologicas Vol III No 02

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Actas Odontolgicas
VOLUMEN III / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2006 ISSN 1510-8139
"ACTAS ODONTOLGICAS"
REVISTA DE LA FACULTAD
DE ODONTOLOGA DE LA
UNIVERSIDAD CATLICA
DEL URUGUAY
Volumen III Nmero 2
Julio - Diciembre 2006
Director responsable
Dr. Gustavo Parodi Estellano
Plaza de Cagancha 1166 apto. 902
CP 11100, Montevideo, Uruguay
Secretario
Dr. Jos Pedro Corts Rovere
Edicin y diseo
Servicio Universitario
de Informacin
Secretara de Comunicaciones
Impresin
EL PAS S.A.
D.L.: 330.556
Amparado en el Decreto 218/96
Comisin del Papel
Periodicidad
Semestral
Es una publicacin de la
Facultad de Odontologa de
la Universidad Catlica
del Uruguay
Javier Barrios Amorn 1578
CP 11200 - Montevideo, Uruguay
Tel./Fax: (598 2) 403 3800
www.edu.ucu.uy
facodont@ucu.edu.uy
Trmite ante MEC N
o
1930
ISSN 1510-8139
Ttulo clave:
Actas Odontolgicas - Facultad
de Odontologa de la Universidad
Catlica del Uruguay.
Ttulo clave abreviado:
Actas Odontol.
Fac. Odontol. Univ. Catol. Urug.
Tapa:
Composicin fotogrfica
Autor: Dr. Fernando Maravankin
Editorial
on gran satisfaccin y entusiasmo, llegamos hoy a la
publicacin del Vol. III, Nmero 2 de la revista de forma-
cin y divulgacin cientfica Actas Odontolgicas y al
Dr. Jos Pedro Corts
Director del Departamento
de Cursos para Graduados
C
egreso de la tercer generacin (2002) de estudiantes de la Facul-
tad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay.
De un proyecto un tanto quimrico, pero con el convencimiento
firme de buscar un nuevo mbito de formacin de profesionales
odontlogos para nuestro pas, surgi la propia Facultad.
As mismo se gest posteriormente la publicacin de Actas Odontolgicas, hecho
que tambin en sus inicios pareca ser un objetivo harto difcil de lograr y mantener
en nuestro medio.
En instancias de la inauguracin de esta casa de estudios en los albores del nuevo
siglo, las dudas eran considerables.
Padres de potenciales estudiantes, en muchos casos amigos y/o colegas, vidamen-
te nos solicitaban informacin sobre la nueva alternativa, para evaluar la posibilidad
de confiarnos la educacin terciaria de sus hijos.
No era fcil responderles y s mucha la responsabilidad que nos abrumaba.
Lo ms que podamos ofrecerles era nuestra frrea voluntad de que esa formacin
tanto profesional como humana, se hara del mejor nivel y calidad posible.
As inici su marcha la Facultad, a pesar de los inconvenientes.
Las crticas, no comprensibles y hasta absurdas algunas, bien intencionadas y pre-
ocupadas por el nivel de la educacin terciaria en nuestro pas otras, fueron quedan-
do poco a poco desvirtuadas. La sociedad toda iba comprobando paulatinamente, el
nivel slido y contundente de capacitacin, con que iban egresando los noveles profe-
sionales de nuestra Facultad.
Hoy da, esos jvenes colegas se desenvuelven destacadamente en distintos mbi-
tos, y tambin ya algunos de nuestros hijos, llegados a la edad de sus estudios tercia-
rios, forman parte del registro de estudiantes de esta casa de estudios.
Con la misma firmeza y conviccin se ha estado tambin afianzando y consolidando
Actas Odontolgicas.
Esta publicacin de distribucin gratuita, no slo es una contribucin a la educa-
cin continuada de nuestra profesin, sino que tambin es una puerta abierta para la
divulgacin de sus trabajos e investigaciones cientficas.
El reconocimiento recogido no solamente es en nuestro pas, sino que tambin des-
de el exterior recibimos gran cantidad de solicitudes de intercambio, provenientes de
prestigiosas instituciones universitarias de toda nuestra Amrica Latina.
Entonces con fuerza y esperanza renovada y el convencimiento firme que estamos
en el buen camino, ya est en preparacin el prximo Vol. IV, Nmero 1 de Actas
Odontolgicas y la Facultad espera la prxima generacin (2007) de estudiantes.
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Actas Odontolgicas
Mons. Dr. Nicols Cotugno Fanizzi S.D.B.
Gran Canciller
P. Juan Jos Mosca, S.J.
Vice Gran Canciller
P. Antonio Ocaa, S.J.
Rector
Dr. Jos Arocena
Vicerrector Acadmico
Ing. John Miles
Vicerrector de Desarrollo
Cr. Augusto Bayley
Vicerrector Administrativo
P. Eduardo Casarotti, S.J.
Vicerrector del Medio Universitario
Dra. Susana Monreal
Secretaria General
Autoridades
La Universidad Catlica del Uruguay pertenece a la Conferencia Episcopal Uruguaya (CEU); su gestin ha sido con-
fiada a la Compaa de Jess.
Facultad de Odontologa
Dr. Walter Lieber Bielli
Decano
Dr. Jorge Lieber
Asistente Acadmico
Director del Departamento de Cursos para Graduados
Asistente de Investigacin y Publicaciones
Dr. Roy Cooper
Asistente de Relaciones Interinstitucionales
Dr. Adolfo Tassani
Director del Departamento de Auxiliares
del Odontlogo y Tecnologa Dental
Sr. Jos Grudzien
Asistente de Administracin
Comit de lectura
CONSULTORES NACIONALES
Juan Carlos Abarno
Profesor Encargado del rea de Implantologa, Cursos para Graduados, Facultad de
Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Ernesto Borgia Botto
Ex Profesor Titular Operatoria Dental II, Facultad de Odontologa, Universidad de la
Repblica.
Horacio Fiorestti
Profesor de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica
del Uruguay.
Profesor de Cariologa, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto de la Clnica de Odontopediatra, Facultad de Odontologa,
Universidad de la Repblica.
Ex Profesor Adjunto de Fisiologa, Facultad de Odontologa, Universidad de la Repblica.
Elas Haskel
Profesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad Catli-
ca del Uruguay.
Ex Profesor Titular, Ctedra de Periodoncia, Facultad de Odontologa, Universidad de la
Repblica.
Isabel Jankielewicz
Directora del Departamento de Prtesis Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa,
Profesora Agregada de la Clnica de Prtesis Completa, Facultad de Odontologa, Uni-
versidad de la Repblica.
Juan Andrs Migliorisi
Profesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial, Facultad de Odontologa, Uni-
versidad Catlica del Uruguay.
Profesor Titular, Ctedra de Ciruga Buco-Maxilo-Facial II, Facultad de Odontologa,
Susumu Nisizaki
Profesor de la Clnica de Prostodoncia Total, Facultad de Odontologa, Universidad de
la Repblica.
Especialista en Gerodontologa.
Profesor de la Carrera de Gerodontologa, Universidad de la Repblica.
Profesor de la Clnica del Adulto Mayor, Facultad de Odontologa, Universidad Catlica
del Uruguay.
Myriam Prez Caffarena
Profesora Titular, Ctedras de Patologa y Semiologa y Fisiopatologa, Facultad de Odon-
tologa, Universidad Catlica del Uruguay.
Ex Profesora Titular, Ctedra de Patologa y Semiologa, Facultad de Odontologa, Uni-
versidad de la Repblica.
CONSULTORES INTERNACIONALES
Alberto Bechelli
Ex Jefe de Trabajos Prcticos, Ctedra de Ciruga, Universidad de Buenos Aires (Argen-
tina).
Ex Jefe de Clnica, Ctedra de Operatoria y Prtesis, Universidad de Buenos Aires (Ar-
gentina).
Ex Director del Departamento de Disfuncin, Universidad de Buenos Aires (Argentina).
Carlos Bveda Z
Profesor Invitado, Pregrado y Postgrado, Ctedra de Endodoncia, Facultad de Odonto-
loga, Universidad Central de Venezuela.
Sonia Ferreyra
Docente de la Ctedra de Endodoncia de la Facultad de Odontologa de la Universidad
Nacional de Crdoba (Argentina). Dictante del Curso de Postgrado del Adulto Mayor en
la Universidad de Buenos Aires. Dictante de Curso de Postgrado en la AOA (Argentina).
Liliana Jaso-Friedmann
Associate Professor, Department of Infectious Diseases, College of Veterinary Medicine,
University of Georgia, Athens (EE.UU.).
Gilberto Henostroza
Profesor Asociado, Jefe de la Seccin Acadmica de Operatoria Dental y Materiales Den-
tales del rea de Esttica. Facultad de Estomatologa, Universidad Peruana Cayetano
Heredia (Per).
Eduardo Lanata
Profesor Titular, Ctedra de Tcnica de Operatoria Dental, Universidad de Buenos Aires
(Argentina).
Fernando Maravankin
Profesor Titular Extraordinario, Ctedra de Operatoria Dental I, Universidad del Salva-
dor-AOA (Argentina)
Benjamn Martnez
Master of Science de la Universidad de Alabama (Birmingham, EE.UU.)
Profesor de Patologa Oral y General, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de
Chile.
Director de Postgrado, Facultad de Odontologa, Universidad Mayor de Chile.
Ex Profesor Asociado, Facultad de Odontologa, Universidad de Chile.
Rodolfo Miralles
Profesor Titular y Jefe del Laboratorio de Fisiologa Oral, Programa de Fisiologa y
Biofsica, Instituto de Ciencias Biomdicas, Facultad de Medicina, Universidad de Chile.
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Actas Odontolgicas
PRIMER AO
Anatoma Crneo-Crvico-Facial
y Anatoma Buco Dental
Dra. Graciela Vzquez
Dr. Hctor Capuccio
Dr. Pablo Escudero
Dr. Mauricio Vicente (Docente Alterno)
Dra. Marta Rabellino (Docente Honoraria)
Histologa General e Histologa
y Embriologa Buco Dental
Dra. Mara del Carmen Boutureira
Dra. Marisa Raffo
Dra. Graciela Trevellini
Dra. Silvia Ringel
Bioqumica y Biofsica
Q.F. Alicia Douton
Q.F. Adriana Nabn
Q.F. Ana Lena (Docente Alterna)
Biomateriales I
Dr. Roy Cooper
Dra. Virginia Moreira
Educacin para la Salud
e Introduccin a la Cariologa
Dr. Horacio Fiorestti
Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna)
Bioseguridad
Dra. Virginia Papone
Historia de la Odontologa
Dr. Pablo Escudero
SEGUNDO AO
Anatomopatologa General
Dra. Gisele Acosta
Dr. Carlos de Pr
Fisiologa General
Dr. Morris Mizraji
Dra. Carmela Ingver
Dr. Francisco Kolenc
Fisiopatologa General y Buco-Crvico-Facial
Dra. Myriam Prez Caffarena
Dr. Enzo Carusso
Biomateriales II
Dr. Roy Cooper
Dra. Virginia Moreira
Pre-Clnico de Operatoria Dental
Dr. Sergio Pignata
Dra. Vernica Vergueiras
Pre-Clnico de Prostodoncia Removible
Dr. Adolfo Tassani
Dr. Jorge Lieber
Microbiologa
Dra. Virginia Papone
Dra. Gabriela Morteo
Cariologa
Dra. Cecilia Vercesi (Docente Alterna)
Radiologa I
Dr. Ricardo Rodrguez Dorgia
Dra. Silvia Buo
Facultad de Odontologa
Cuerpo docente
TERCER AO
Anatomopatologa Buco-Crvico Facial
Dra. Gisele Acosta
Dr. Carlos de Pr
Patologa y Semiologa Buco-Crvico-Facial
Dra. Laura Cosetti
Dr. Jos Crestanello
Dra. Soledad Garca
Fisiologa Buco-Crvico-Facial
Dr. Morris Mizraji
Dra. Carmela Ingver
Teraputica Farmacolgica
Q.F. Jacqueline Ballesteros
Dra. Sandra Costa
Clnica de Cariologa y Prevencin
Clnica de Operatoria Dental I
Dr. Luis Arrospide
Dra. Cecilia Cedrs
Clnica Quirrgica I
Dr. Juan Andrs Migliorisi
Dr. Pablo Scarrone
Dra. La Villaamil
Dr. Richard Torres
Clnica de Endodoncia I
Dr. Guillermo Raggio
Dr. Jos Carlos Laborde
Dr. Wilhem Consolandich
Clnica de Periodoncia I
Dra. Elda Lorenzo
Dra. Rosina Legnani
Radiologa II
Dr. Ricardo Rodrguez Dorgia
Dra. Silvia Buo
CUARTO AO
Clnica de Periodoncia II
Dra. Elda Lorenzo
Dr. Eduardo Braun
Clnica de Endodoncia II
Dr. Jos Carlos Laborde
Clnica de Operatoria Dental II
Dr. Eduardo Rodrguez Dorgia
Dr. Jorge Delfino
Dr. Gustavo Lartiga
Clnica de Prostodoncia Removible I
Dr. Alberto Torielli
Dr. Ricardo Amorn
Dr. Juan Pablo Poeymir
Clnica Quirrgica II
Dr. Orosmn Moraglio
Dra. Marisa Raffo
Dra. Aim Migliorisi
Odontopediatra
Dr. Orosmn Moraglio
Dra. Elizabeth Grudzien
Ortopedia Dento Maxilo Facial I
Dra. Graciela Buo
Dra. Adela Bolasco
Dra. Marta Santos
Dr. Luis Pascuali (Docente Honorario)
QUINTO AO
Clnica de Prostodoncia Removible II
Dr. Adolfo Tassani
Dr. Roberto Oliver
Dra. Elizabeth Barleta
Clnica de Prostodoncia Fija
Dr. Eduardo Rodrguez Dorgia
Dr. Daniel Chifflet
Clnica del Adulto Mayor
Dr. Susumu Nisizaki
Dra. Liliana Scarsi
Dr. Hugo Rodrguez
Dra. Mara Cecilia Barrios
Clnica Integral del Nio y Adolescente
Dr. Ral Casamayou
Dra. Paula Drexler
Dra. Leonie Lamothe
Clnica Quirrgica III
Dra. Nahir Barreto
Dra. Mirta Galluzzo
Dolor Orofacial, Oclusin
y Trastornos Tmporomandibulares
Dr. Marcelo Kreiner
Dr. Ernesto Rodrguez
Dra. Silvia Mndez
Ortopedia Dento Maxilo Facial II
Dra. Graciela Buo
Dra. Adela Bolasco
Dra. Marta Santos
Dra. Alicia Lgaro (Docente Honoraria)
Odontologa Socio-Legal
Dr. Juan Salgado
Dr. Carlos Andina
Docentes de los cursos
para graduados
Dr. Juan Carlos Abarno
Dra. Graciela Buo
Dra. Laura Cosetti
Dr. Jos Crestanello
Lab. Stella Gonzlez Gallucci
Dr. Elas Haskel
Dra. Isabel Jankielewicz
Dra. Elena Kavaliauskis
Dr. Juan Carlos Laborde
Dra. Beatriz Laiolo
Dr. Andrs Migliorisi
Dr. Orosman Moraglio
Dr. Alfredo Nappa
Dra. Marisa Raffo
Dra. Lucy Trigo
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Actas Odontolgicas
Carcinoma verrucoso.
Caso clnico de rehabilitacin
multidisciplinaria quirrgico-prtesica
Juan Andrs Migliorisi
Isabel Jankielewicz
Oseopercepcin: la sensibilidad mediada
por los implantes oseointegrados
Morris Mizraji
Carmela Ingver
Francisco Kolenc
Esttica en odontologa.
El anlisis esttico como factor de decisin
Claudio Miguel Guerra
Fernando Ruben Maravankin
Sumario
Gel a base de papana: una nueva alternativa
para la remocin qumica y mecnica de la caries
Sandra Kalil Bussadori - Carolina Cardoso Guedes
Manoela Domingues Martin - Kristianne Porta Santos Fernandes
Elaine Marclio dos Santos
Aspectos controversiales sobre la compensacin
de la contraccin y la tensin de polimerizacin
en las resinas de fotocurado de aplicacin directa
Francisco Kolenc - Jos Pedro Corts
5
15
25
35
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La expansin sea con ostetomos de toma palmar
como alternativa frente a la opcin de injertos seos
en maxilares superiores atrficos
Roberto Oliver
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Lesiones cromticas de la cavidad bucal;
lesiones blancas, rojas y pigmentadas.
Tercera parte: Lesiones blancas
Myriam Prez Caffarena - Laura Cosetti Olivera
Soledad Garca Corti - Jos P. Crestanello Nese
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Actas Odontolgicas
VOLUMEN III / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2006 / 5 - 13
Carcinoma verrucoso. Caso clnico de rehabilitacin
multidisciplinaria quirrgico - prottica.
Migliorisi, J. A. y Jankielewicz, I.
ISSN 1510-8139
Resumen
Se hace una introduccin al tema y se presenta un caso clnico desde el punto de vista del diagnstico clnico, imagenolgico,
antomo-patolgico y teraputica quirrgica con rehabilitacin prottica B.M.F. inmediata intra operatoria, y a distancia.
Palabras claves: Carcinoma verrucoso, tratamiento quirrgico oncolgico, rehabilitacin prottica B.M.F. inmediata, prtesis
obturatriz.
Abstract
An introduction to the topic is done and a clinic case is presented from the point of view of clinic diagnosis, imagenologic images
anatomopathology study and surgical therapy with immediate and delayed maxillofacial prosthetic rehabilitation.
Key words: Verrucous carcinoma, oncological surgical treatment, immediate maxillofacial prosthetic rehabilitation, obturators.
Carcinoma verrucoso.
Caso clnico de rehabilitacin
Verrucous Carcinoma. Clinical case.
Surgical and prosthetic multidisciplinary treatment.
Autores
Migliorisi, Juan Andrs
Profesor de Clnica Quirrgica, Facultad
de Odontologa, Universidad Catlica
del Uruguay.
Profesor de Ciruga II, Facultad de
Odontologa,Universidad de la Repblica.
Miembro de la IAOMS.
Jankielewicz, Isabel
Fundadora y Ex Directora del Servicio de
Prtesis BMF de la Facultad de Odontologa
de la Universidad de la Repblica.
Profesora invitada de postgrado, Facultad
de Odontologa, Universidad Catlica del
Uruguay.
Fellow de la AAMP, ADI, ICD y AAA.
Past President de la Sociedad Latinoamericana
de Rehabilitacin de la Cara y Prtesis BMF.
Entregado para revisin: 18.10.2006
Aceptado para publicacin: 03.11.2006
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Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
y
* En 1941 Friedell y Rosenthal reportaron 8 ca-
sos de carcinomas de clulas escamosas de la mu-
cosa bucal y reborde alveolar. Describieron la le-
sin como exoftica, papilar de aspecto verrucoso
patognomnico .
* En 1948 Ackerman defini esta lesin como
una entidad especfica y acu el trmino carci-
noma verrucoso de Ackerman.
* Se trata de una neoplasia que es una varie-
dad del carcinoma espino celular, de crecimiento
lento sin potencial metastsico con mejor prons-
tico que el carcinoma espino celular original. De
aspecto clnico maligno, presenta un aspecto
histopatolgico benigno.
Clnicamente esta lesin se presenta en la mu-
cosa de la cavidad bucal en orden de frecuencia:
en paladar, sub-placa, en reborde alveolar, unin
mucoso-cutnea del labio, piso de boca y lengua.
Aparece tambin en otras reas como laringe, se-
nos maxilares, esfago y rea genital.
Se presenta inicialmente como una masa papilar
de implantacin sesil, color rojizo, para luego ha-
cerse ms exoftica con excrecencias y hendidu-
ras. El color vara del blanco al rojizo dependien-
do del grado de queratinizacin, lo que le da as-
pecto fungoso.
* Epidemiolgicamente representara el 8.23%
(Tinoco y Toro, 1990) de todos los carcinomas
espinocelulares de la cavidad bucal. Se presenta
en pacientes de edad media y ancianos, promedio
en la sptima dcada, ms frecuente en raza blan-
ca, sexo masculino.
* Del punto de vista etiolgico hay una rela-
cin directa con el consumo de tabaco y alcohol
como irritantes locales; malas condiciones
bucales con sepsis y prtesis desajustadas;
agregndose la relacin con agentes virales como
virus del papiloma humano. (V.P.H)
* Histolgicamente: gruesa capa de epitelio es-
camoso prol i f erant e con acant osi s y
paraqueratinizacin. Masas bulbosas de bordes
definidos con perlas o nidos epiteliales en su in-
terior que se proyectan hacia el conjuntivo y con
hendiduras revestidas de paraqueratina que pro-
fundizan hacia el centro de la invaginacin
bulbosa. La membrana basal permanece intacta.
CASO CLNICO
Paciente de 78 aos, raza blanca, sexo masculi-
no, sin antecedentes mdicos a destacar. Examen
regional sin particularidades.
Consulta por sangrado nasal.
Al examen intraoral presenta prtesis completa
superior y parcial inferior muy desajustadas. Al
retirar las prtesis se observa: todo el maxilar
superi or, pal adar y reborde, recubi ert o de
excrecencias y hendiduras de color blanco rojizo.
(Fig. N 1).
Imagenolgicamente en tomografa corte fron-
tal o coronal, desaparicin de la bveda sea con
invasin de la lesin en fosa nasal y senos maxila-
res (Fig. N 2).
Tomas bipsicas varias dan como resultado
anatomopatolgico: Carcinoma Verrucoso.
CIRUGA
Bajo anestesia general (intubacin naso traqueal)
se realiza:
- Un abordaje intraoral tipo Lefort I alto (Fig.
N 3).
- Decolado exponiendo espina nasal anterior,
fosas nasales y senos maxilares (Fig. N4).
Figura 1. Clnica.
Figura 2. Radiologa.
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Actas Odontolgicas
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- Osteotoma realizando maxilectoma total alta
hasta meato inferior con reseccin de parte infe-
rior de tabique nasal (Fig. N 5).
- Lecho cruento de la reseccin oncolgica (Fig.
N 6).
- Pieza operatoria con la totalidad del maxilar
sup. (Fig. N 7).
- Fijacin con ligaduras almbricas transtisulares
a las arcadas zigomticas entrando por piel; de una
placa acrlica preparada previamente por procedi-
mientos de Prtesis B.M.F; adaptada y acondicio-
nada intraoperatoriamente para que ajuste y selle
el lecho quirrgico oncolgico que se mecha pre-
viamente con gasa yodoformada lubricada. (Fig.
N 8).
- El resul t ado de l as t omas bi psi cas
intraoperatorias confirmaron el diagnstico y
mostraron los mrgenes de seguridad quirrgica
tomados libres de lesin
Figura 3. Abordaje.
- Aspecto cicatrizal de la reseccin ya epitelizado
el lecho. Se observa el tabique nasal y senos maxi-
lares (Fig. N 9). Es de destacar la conservacin
de la porcin distal del velo del paladar y vula
que compatibles con una adecuada reseccin
oncolgica, permiten funcionalidad en la fonacin
y deglucin.
- Vista interna de la placa quirrgica trans-
formada en Prtesis de Transicin que adapta
al lecho quirrgico, orientando su cicatrizacin
(Fig. 10) y realizando la rehabilitacin anat-
mica esttica y funcional con deglucin y
fonacin correctas, brindando muy buena cali-
dad de vida al paciente en todo momento, que-
dando el paciente rehabilitado de una lesin
oncolgica importante.
- Los controles clnicos a distancia demues-
tran una buena evolucin sin signos de recidiva
y el paciente contina bajo control.
Figura 4. Decolado. Figura 5. Osteotoma.
Figura 6. Lecho cruento. Figura 7. Pieza operatoria. Figura 8. Placa prottica inmediata
asentada en el defecto.
8
Actas Odontolgicas
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y
PRTESIS
El paciente fue derivado antes de la ciruga de
extirpacin del tumor como debe ser de rutina.
El examen local inicial mostr un maxilar su-
perior totalmente abarcado (la bveda y el rebor-
de), por el tumor ya descrito, y un maxilar infe-
rior parcialmente dentado nicamente en el sector
anterior, con muchas patologas periodontales y
de caries en los pocos dientes remanentes. (Fig.
N 11).
1. Prtesis obturatriz inmediata
Debido a la falta de piezas dentarias posterio-
res inferiores y de plano de oclusin, se planific
para el maxilar superior la realizacin de una pla-
ca obturatriz inmediata sin dientes para ser insta-
lada en el acto quirrgico.
Lo primero que se realiz fue tomar una impre-
sin con cubeta de stock abarcando totalmente el
maxilar tumorado, y con los bordes de la cubeta
adaptados a la periferia del mismo (Fig. N 12).
En el modelo de trabajo as obtenido (Fig. N
13 ), se confeccion la placa inmediata obturatriz.
Figura 9. Lecho epitelizado. Figura 10. Placa obturatriz transformada en Prtesis de Transicin.
Figura 11. Situacin inicial del paciente. Figura 12. Impresin con cubeta de stock adaptada en los bordes.
Figura 13. Modelo de trabajo. Figura 14. Modelo alisado con yeso.
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Actas Odontolgicas
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Se comenz alisando todas las irregularidades de
la reproduccin del tumor cubrindolas con una
fina capa de yeso muy lquido (Fig. N 14). Sobre
ese modelo as mejorado, se adapt una doble l-
mina de cera a la cual se le agreg ansas metlicas
que van a servir de enganche para las ligaduras de
alambre que fijan la placa inmediata a los huesos
perifricos al defecto.
Al colocar en mufla, las ansas quedaron atrapa-
das en el yeso de la contraparte Se realiz la pla-
ca en acrlico transparente de termocurado (Fig.
15) y una vez recortada, se pudo probar en la boca
del paciente verificando que las ansas metlicas
estaban correctamente enfrentadas a las zonas de
fijacin de las ligaduras de alambre. Una vez pro-
bada (Fig. 16), y recortada para su perfecto apoyo
en los bordes, se puli para llevarla al quirfano.
Cuando el tumor estuvo totalmente extirpado se
rellen la placa inmediata con silicona masillosa
buscando un calce firme en los huesos remanen-
tes del defecto. Cuando estuvo curada la silicona,
se comprob que la placa llegaba y asentaba per-
fectamente a todos los bordes y que quedaba en
ntimo contacto con los tejidos mviles de alrede-
dor del defecto. Intraoperatoriamente se realiz la
fijacin almbrica transtisular a las arcadas
zigomticas.
Los rulos de las ligaduras fueron cubiertos con
acondicionador de tejidos para evitar que se ulce-
re la mejilla y con acondicionador de tejidos se
sell tambin el borde anterior de la placa en su
relacin con el labio para obtener un cierre total-
mente hermtico durante la etapa de transicin.
El post-operatorio del paciente fue excelente:
despert de la anestesia prcticamente sin moles-
tias, hablando correctamente y transcurridas seis
horas de finalizada la ciruga, se le retir el suero
y pudo realizar su primera ingesta de lquidos: t,
caldos etc. Estuvo internado 72 horas. No fue ne-
cesario colocar sonda naso-gstrica en ningn mo-
mento.
Este perfecto cierre de la comunicacin se logr
porque al finalizar la extirpacin del tumor, el velo
que haba quedado desprendido del resto y suelto
dentro de la cavidad bucal, fue suturado al borde
cruento de la cara interna de las mejillas lo cual le
brind una posicin firme, permitiendo que el l-
mite posterior de la placa obturatriz inmediata se
apoyara en l, logrndose un cierre perfecto en la
parte distal (equivalente a lo que significa el post-
damming en las prtesis completas superiores).
2. Prtesis obturatriz de transicin
Pasados veinte das sin retirar la placa de la boca
(fijada a los zigomas), se procedi a desalambrarla
para poderla retirar y mediante una transforma-
cin, (realizada en la propia consulta) (Fig. 17),
convertirla en una placa obturatriz de transicin.
Se decidi en esta etapa, no colocarle dientes has-
ta tanto no estuviera rehabilitado el maxilar anta-
gonista. Al faltar los molares inferiores y estar
tan desequilibrado el plano oclusal de los rema-
nentes, la relacin oclusal firme y estable que es
imprescindible para que una prtesis obturatriz
funcione correctamente, sin fuerzas ni palancas,
no podra lograrse.
Una vez retirada la placa de la cavidad bucal (Fig.
18), con ella misma usada a modo de cubeta, se
tom una impresin de alginato (consistencia pe-
sada), penetrando dentro del defecto y registran-
do todas las anfractuosidades del mismo (Fig. 19).
Lo importante en esta etapa es que el alginato
realice una fiel impresin de las coanas en la parte
posterior (Fig. 20) y del piso anterior de fosas
nasales para lograr de esa manera dos enganches
mecnicos a efectos de que la prtesis se man-
Figura 15. Placa obturatriz inmediata de acrlico transparente
de termocurado.
Figura 16. Probando el ajuste de la placa en el maxilar del paciente.
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Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
y
Figura 17. Retirando los alambres para la transformacin.
tenga en el lugar y no caiga.
Obtenida esa impresin, se realiz un modelo
en yeso de impresiones (Fig. 21). Este yeso tiene
caractersticas apropiadas para este procedimien-
to: es de grano fino (reproduce fielmente el terre-
no), de fraguado rpido y se puede fracturar de
manera fcil y ntida. Por estos motivos conside-
ramos que el yeso de impresiones es un material
excelente para este tipo de transformaciones, dado
que resulta muy fcil su retiro del acrlico con que
se las hace. Su nica limitacin es su fragilidad,
razn por la cual para evitarla, debe hacerse el
Figura 18. Aspecto de la placa obturatriz inmediata al retirarla
despus de 21 das.
Figura 19. Placa inmediata rebasada con alginato para registrar
las zonas de anclaje.
Figura 20. Detalle del registro de las coanas. Figura 21. Modelo realizado en yeso de impresiones para la trans-
formacin de la placa.
Figura 22. Retirando la placa del modelo. Figura 23. Retirando la silicona.
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Actas Odontolgicas
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modelo con suficiente volumen como para darle
consistencia y contrarrestarla.
A los pocos minutos, cuando el yeso ha fragua-
do, se separa la placa de acrlico del modelo (Fig.
22). Al retirarse la placa, aparece la silicona. Reti-
rada la silicona, (Fig. 23), aparece por ltimo el
alginato y finalmente el modelo (Fig. 24). Se apre-
cia que las coanas en la parte posterior han queda-
do perfectamente reproducidas en el modelo de
trabajo.
Pintado el modelo con aislador de acrlico, se
hace correr una capa de acrlico de autocurado
rosado (consistencia semilquida) en toda la su-
perficie del modelo con un espesor de 2 a 3mm.
(Fig. 25) Antes que comience su proceso de
polimerizacin, mientras est todava en estado
plstico, se aplica al modelo la placa transparente
que tiene un calce perfecto en los bordes del mis-
mo y para que no se adhiera al acrlico rosado, se
interpone un papel film envaselinado. La placa trans-
parente deja una impronta en los bordes del acrlico
rosado que permitir cuando el acrlico rosado haya
polimerizado, retirar el papel film y calzar en esas
huellas la placa transparente original.
Estando las dos partes en ntimo contacto, con
acrlico de auto polimerizacin de consistencia
bastante lquida, se procede a pegar las dos partes
de una placa hueca obturatriz de transicin (Fig.
26). Para comprobar que la placa es hueca y que
el cierre entre ambas partes qued hermtico, se
la pone en una taza con agua y se comprueba que
flota (Fig. N 27). Se realiz hueca para minimi-
zar su peso. Debemos tener presente que la reten-
cin de esta placa es muy precaria, se logra sim-
plemente por una accin mecnica de calce y tra-
ba. Cuanto menor sea su peso especfico, mayo-
res sus posibilidades de quedar retenida en el de-
fecto.
Colocada en el defecto, se comprueba que se
mantiene in situ sin caer, el paciente puede hablar
y deglutir sin ningn inconveniente alimentos
molidos, blandos o semilquidos dado que toda-
va no est en condiciones de masticar (Fig. N
28). A partir de este momento la puede retirar para
la higiene con cepillo y jabn.
El paciente va a usar esta placa obturatriz de tran-
sicin hasta completar totalmente la cicatrizacin
del defecto por epitelizacin de las zonas cruen-
Figura 24. Modelo que reproduce lo registrado por la impre-
sin.
Figura 25. Capa de acrlico autocurable rosado sobre el modelo.
Figura 26. Las dos partes de la placa unidas y selladas con
acrlico de autopolimerizacin.
Figura 27. La placa es hueca y flota en el agua.
12
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y
tas. Mientras se aguarda la finalizacin de este
proceso, se comienza a rehabilitar el maxilar an-
tagonista (extracciones, tratamiento periodontal,
endodntico y PPR), hasta lograr un maxilar infe-
rior rehabilitado con adecuado plano de oclusin
para ocluir con una prtesis obturatriz definitiva
que se realizar despus (Fig. 29).
CONCLUSIONES
* La mayor frecuencia de esta lesin es en el
paladar sub placa prottica.
* Se destaca la importancia del diagnstico pre-
coz, ya que inicialmente es benigna, de crecimiento
lento, in situ, que puede ser resecada con mr-
genes de seguridad, creando un defecto prottico
mnimo que puede ser solucionado con un rebasa-
do intraoperatorio.
* En el caso clnico presentado, la lesin abar-
caba todo el maxilar, invadiendo fosas nasales con
sangrado de las mismas, lo que requiri un trata-
miento quirrgico oncolgico, creando un grave
defecto prottico.
* Por la gravedad del defecto prottico creado
tridimensionalmente, fue necesario realizar la re-
habilitacin prottica en varias etapas:
1 Prtesis inmediata, consiguindose un sella-
do perfecto del lecho con una placa que adecua-
damente ajustada al lecho (calce con silicona), y
fijada con ligaduras almbricas a las arcadas
zigomticas, permita funcionalidad deglutoria y
fontica al paciente
2 Prtesis de transicin construida sobre el le-
cho epitelizado con retencin propia, pudiendo ser
retirada y colocada por el paciente, brindndole
correcta funcionalidad y confort.
3 Prtesis definitiva que rehabilita al paciente
desde el punto de vista anatmico, esttico y fun-
cional, dndole buena calidad de vida.
Figura 28. Placa de transicin que colocada en la boca se man-
tiene firme.
Figura 29. Paciente rehabilitado con su prtesis obturatriz flexi-
ble definitiva y su PPR inferior.
REFERENCIAS
Ciruga
Ackerman LV. (1948). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity. Surgery.23:670-678
Bohmfalk C, Zalenn RD. (1982). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: Report of a Case. Oral Surg-Oral
Med-Oral Pathol. 54(1): 15-20
Goethals P, Harrison E, Devine K. (1963). Verrucous Squamous Carcinoma of the Oral Cavity. American
Journal of Surgery; 106 (11): 845-851.
Mason DA. (1972) Verrucous Carcinoma of the Mouth. British Journal of Oral Surgery. 10:64-68
McCoy M, Waldron P. (1981). Verrucous Carcinoma of the Oral Cavity: A Review of Forty-nine Cases. Oral
Surg-Oral Med-Oral-Pathol. 52(6): 623-629.
Rink B. (1991). Verrucous Carcinoma of the Oral Mucosa. 70(10):542-545.
Shafer WG. (1972). Verrucous Carcinoma. Internacional Dental Journal. 22 (4):451-459
Tinoco P Toro, M. (1990). Carcinoma espinocelular bucal. Variables epidemiolgicas (Venezuela). Acta
Odontolgica Venezolana 28:3-11
Tornes K, Bang G, Stromme M, Norman K. (1985). Oral Verrucous Carcinoma. Int. J. Oral Surg. 14:485.
13
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Prtesis
Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part I: Classification.
J. Prosthetic Dent;40:554
Aramany M. (1978). Basic principles of obturator design for partially edentulous patients. Part II: Classification.
J. Prosthetic Dent;40:656
Beumer J, Curtis TA, Marunick MT. (1996). Maxillofacial Rehabilitation. Prosthodontic and Surgical
Considertations. Ishiyaku Euro America, Inc. Publishers. Missouri, USA.
Benoist M. (1978). Rhabilitation et Prothse Maxillo-Faciales, Julien Prlat, Paris, France.
Desjardins R. (1977). Early rehabilitative management of the maxillectomy patient. J.Prosthetic Dent;38:424
Jankielewicz I. y co-autores. (2003). Prtesis Buco-Maxilo-Facial. Editorial Quintessence, S.L. Barcelona
Paprocki GI, Jacob RF, Kramer DC. (1990). Seal integrity of hollow bulb obturators, Int. J. Prosthodont;
3:457.
Rahn AO, Boucher LJ. (1970). Maxillofacial Prosthetics. Principles and concepts. Philadelphia, London, Toronto.
W.B. Saunders Company, USA.
Rezende JR, Piras de Oliveira JA, 0 Brito e Dias R. (1986). Prtese Buco-Maxilo-Facial, conceitos bsicos e
prticas de laboratorio, So Paulo, Sarvier.
Taylor TD. (2000).Clinical Maxillofacial Prosthetics. Chicago, Berlin, London, Tokyo, Paris, Barcelona, So Paulo,
Moscow, Prague and Warsaw. Quintessence Publishing Co. Inc.
Thomas KF. (1994). Prosthetic Rehabilitation. London, Chicago, Berlin, So Paulo, Tokyo, Hong Kong.
Quintessence Publishing Co. Ltd.
Trigo JC, Trigo GC. (1987).Prtesis Restauratriz Maxilo Facial. Editorial Mundi S.A.I.C. y F Argentina.
Vidulich De Rezende JR, Piras de Oliveira JA, Brito e Dias R. (1986).Protese Buco-Maxilo Facial. Sarvier
So Paulo, Brasil.
Vidulich De Rezende JR. (1997). Fundamentos Da Protese Buco Maxilo-Facial, Sarvier, So Paulo, Brasil.
Dra. Isabel Jankielewicz
Colonia 922 apto. 204 CP 11100
Montevideo, Uruguay
isabelj@movinet.com.uy
ESPACIO PUBLICITARIO
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Actas Odontolgicas
Esttica en odontologa. El anlisis esttico como factor de decisin. Guerra, C. M. y Maravankin, F. R.
ISSN 1510-8139
Resumen
En la prctica clnica de hoy, la decisin de un tratamiento ya no est solo sustentada por el diagnstico. Esta fue cambiando al
tener en cuenta otros factores como los son las experiencias anteriores, los aspectos legales y las preferencias del paciente.
La propuesta a travs de esta presentacin, es la consideracin de lo esttico como un factor ms para la decisin de un trata-
miento rehabilitador, y con l acercarnos a un resultado final restaurador ms predecible y satisfactorio tanto para el paciente
como para el profesional.
Palabras clave: esttica en odontologa; diagnstico.
Abstract
Today, the decision of a treatment is no longer supported only by a diagnosis.
This changed when the profesional considered other factors such as previous experiences, legal aspects and preferences of the
patient.
Through this presentation, the consideration of the aesthetic aspect as a factor for the decision of an oral treatment is proposed,
moreover to approach to predictable and satisfactory results, not only for the patient but for the professional, as well.
Key words: aesthetic dentistry; diagnosys.
Esttica en odontologa.
El anlisis esttico como factor de decisin.
Aesthetics in dentistry. The aesthetics analysis
as a decision factor in oral rehabilitation
Autores
Claudio Miguel Guerra
Profesor Titular Prtesis 1, Facultad de Medicina,
Escuela de Odontologa USAL-AOA (Buenos Aires,
Argentina)
Fernando Ruben Maravankin
Profesor Titular Operatoria Dental 1 - Facultad
de Medicina, Escuela de Odontologa USAL-AOA
(Buenos Aires, Argentina)
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Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
y
FUNDAMENTOS
Si la funcin de los msculos de la expresin es
tambin de proteccin, pues ocluyen los orificios
corporales de la cara y mueven la piel, se podra
entender a la sonrisa como una expresin facial
que se da en una situacin antagnica a la de
proteccin, cuando no hay necesidad de prote-
gerse de nada pues solo existe una sensacin de
bienestar y seguridad.
La prctica asistencial odontolgica en los l-
timos veinticinco aos lentamente ha girado, pre-
sentando cambios en sus requerimientos. La in-
novacin que inicialmente estuvo representada
por la posibilidad de reparacin y reposicin se-
guida por la prevencin, sufre hoy un fuerte avan-
ce de la esttica. (figuras 01)
Sonrisa es esttica y a la vez manifestacin de
bienestar. Bienestar es salud y por ende no est
mal entonces afirmar que esttica es salud.
Segn la OMS, salud no es solo ausencia de
patologa o enfermedad. Es algo ms. En 1995
fue definida como el estado de completo bienes-
tar fsico, mental y social de una persona, que en
el marco de la vida cotidiana le permite llevar
una vida social y econmicamente productiva.
Tiene esta definicin plena coincidencia con la
etimologa de la palabra enfermo, del latn in
firmus, sin firmeza fsica ni moral.
Est claro que al concepto actual de salud no
se llega solo con la accin de los prestadores di-
rectos de las ciencias de la salud (mdicos,
odontlogos, bioqumicos, nutricionistas, enfer-
meros, etc.). Ella necesita de otros actores (eco-
nomistas, planificadores, financiadores) y de re-
quisitos (paz, educacin, vivienda, alimentacin,
renta y justicia).
En odontologa restauradora se llega a la de-
cisin de un tratamiento desde el diagnostico.
Un recorrido que se inicia en el examen clnico,
aplicado inicialmente al reconocimiento de las en-
fermedades odontolgicas de base; complemen-
tado con la interpretacin de variadas y profusas
imgenes disponibles (figuras 02, 03 y 04). Lue-
go, un estudio de lo funcional con el auxilio de
elementos variados que van desde el uso de
simuladores informticos, articuladores, registros,
o bosquejos de aproximacin como los encera-
dos o articulados dentarios (figuras 05, 06, 07,
08 y 09).
No obstante lo anterior, son tambin hoy consi-
deradas para la decisin de un tratamiento las
evidencias clnicas propias y ajenas, y cada vez
son tenidos mas en cuenta los aspectos legales
referidos a la posibilidad de accidentes o errores
profesionales devenidos en planteos de mala
praxis o a condiciones y los alcances y limitacio-
nes en general de las coberturas de los Seguros
de Salud a la hora de una propuesta.
La preferencia del paciente es quizs el aspecto
de mayor consideracin. Lo que el paciente no
acepte deber de interpretarse como un lmite en
el tratamiento.
El resultado esttico final puede comprometer
nuestra buena prctica. Una valoracin esttica
previa asegurar un resultado ms satisfactorio
y predecible para el paciente y el odontlogo.
LOS PASOS DEL
ANLISIS ESTTICO
Para realizarlo se deber manejar cierta infor-
macin sobre las reglas de la esttica en general y
de saber reconocer puntualmente lo que, segn la
interpretacin de los autores, pueden denominar-
se Factores de Incidencia Esttica en Odontolgia
(FIEO) y su acciones en el resultado final de un
Figura 2. Anlisis de proporciones y perfil facial. Figura 1. Los tratamientos rehabilitadores con metales a la vista
estn siendo desplazados por las opciones de alta performance
esttica.
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Figura 4. Las radiografas e imgenes no slo sern empleadas
con fines diagnsticos sino como medio de educacin y toma de
conciencia del paciente frente a su problema.
Figura 3. Anlisis de salud de tejidos blandos y restauraciones
persistentes.
Figuras 5 y 6. Anlisis de modelos duplicados con encerados diagnsticos.
Figuras 7 y 8. Cuando la esttica est comprometida en la rehabilitacin y se le otorgue importancia, una maqueta de lo que potencialmente
puede obtenerse facilitar la comunicacin y comprensin por parte del paciente.
Figura 9. La llave del xito en la rehabilitacin no slo pasa hoy
por eliminar la patologa, devolver la anatoma y funcin sino
tambin por restaurar la esttica dento facial.
plan de tratamiento restaurador.
Los pasos del anlisis esttico se superponen con
la planificacin y metodologa empleada para un
tratamiento rehabilitador. La gran diferencia est
en que en ellos se antepone un pensamiento estti-
co, se les otorga un valor esttico que antes no se
consideraba. Sin dudas la demanda esttica marca
un punto de inflexin en el pensamiento de la
odontologa restauradora contempornea, donde
muchas de las influencias de los artistas plsticos
clsicos y contemporneos, estudiosos de las pro-
porciones y las relaciones entre los diferentes ele-
mentos anatmicos, dan las claves o marcan pau-
18
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y
tas a seguir en la bsqueda de una solucin no slo
reconstructiva sino tambin de recuperacin o
mejoras en el aspecto esttico de los pacientes.
(figura 09). Considerando una forma de organiza-
cin, pueden agruparse estos pasos del anlisis
esttico en cuatro grupos claramente definidos.
Estos son:
1.Escuchar / comunicarse / identificar
2.Observar / reconocer los factores de Inciden-
cia
3.Analizar
4.Proponer, optar, consensuar (crear conciencia).
1. Establecer una comunicacin / Escuchar /
Identificar
La buena prctica asistencial se basa en la co-
municacin, en la calidad y experiencia que acre-
dite el profesional y en su disponibilidad hacia el
paciente.
Esta se evidencia en el tono informal, calidez,
buen humor y genuino inters en atender amable-
mente evitando la jergafasia (las expresiones pro-
fesionales) y el infantilismo.
Preguntar es la mejor manera de saber, pues ello
mejora la comprensin del padecimiento, su sig-
nificado y cuales son realmente las expectativas.
Escuchar lo que el paciente intenta transmitir y
descubrir las razones de su consulta permite iden-
tificar el tipo de paciente.
Existen dos grandes grupos de pacientes: los
saludables y otros a los que pueden llamarse
desiderativos.
Los saludables requerirn menores tiempos de
trabajo y recitaciones de control. Poseen minimos
requerimientos en el orden restaurador. Sin pro-
blemas oclusales, ni periodontales, tampoco tie-
nen requerimientos desiderativos estticos, no pi-
den estticamente cambiar nada.
El otro grupo est conformado por los que s
tienen requerimientos estticos manifiestos y por
aquellos otros con problemas mltiples (enferme-
dad periodontal, prdida dentarias, problemas
oclusales, etc.) que significan resoluciones com-
plejas. Constituyen un verdadero desafo profe-
sional.
Su tratamiento insumir meses de trabajo, signi-
ficar muchas y prolongadas citas mensuales, con
un largo perodo de tratamiento, idealmente pla-
neadas sin interrupciones para buscar en ellos un
sentimiento de comodidad, confort y contencin.
En ambos l a comuni caci n ser
mayoritariamente verbal. Sin embargo es el segun-
do grupo el que requiriere mayor cuidado y aten-
cin. En l ser conveniente formular ciertas pre-
guntas por escrito y conservar las respuestas. Por
ejemplo cunto cree l que puede durar el traba-
jo a realizar?, cuntos dientes piensa que estn
compromet i dos?, que t i po de mat eri al
restaurativo se usar? o cul es su tolerancia a
largos tratamientos?.
Es habitual participar en conversaciones de gru-
pos de profesionales donde se manifiesta que no
hay pago que mitigue la desazn que provoca un
paciente inconforme sin razn, despus de haber
entregado el profesional el mximo de esfuerzo
y honesta aplicacin. Esto alerta sobre la necesi-
dad de establecer inicialmente, y an sin ser pro-
fesionales de psicologa, un perfil de expectativas
del paciente, estableciendo claramente si ser po-
sible satisfacer sus expectativas.
A veces es conveniente no tomar la responsabi-
lidad de llevar adelante un tratamiento si se intuyen
problemas a futuro basados en la simple empatia
o en el reconocer una personalidad inestable del
paciente.
2. Observar / Factores de incidencia esttica
En el ao 1590 un pintor milans, G.Lomazzo,
escribi su Idea para el Templo del Arte donde
imagin siete conceptos que se aunaban para el
logro. La estructura estaba formada por las habili-
dades que resultaban de la comprensin de la tc-
nica: perspectiva, proporcin, luz, color y movi-
miento. Otras dos, composicin y forma, eran las
que definan la prctica del artista y representa-
ban la gloria del Templo.
Tras la misma intencin de los pilares que se
anan para un logro, se propone reemplazar las
cinco columnas estructurales del templo de
Lomazzo, por otras cuatro columnas o captulos,
manteniendo el concepto de composicin y enten-
diendo como forma de la obra artstica la sonrisa.
Recibirn estas columnas los nombres de Fac-
tores Faciales, Macroesttica, Factores Gingivales
y Microesttica.
Esta disposicin nace de la idea eclctica de con-
ciliar y ordenar las que se creen las mejores pro-
puestas y observaciones expresadas en publicacio-
nes y disertaciones de prestigiosos clnicos que ya
hace aos se preocupan del tema esttica como
Magne y Belser, Rufenachat, Chiche, Moorley o
Fradeani .
En cada una de los captulos o columnas se en-
cuentran contenidos, agrupados, los ya menciona-
19
Actas Odontolgicas
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dos Factores de Incidencia Esttica en Odonto-
loga (FIEO). Son solo una manera de enunciar y
ordenar para conocer y entender. La observacin
de los mismos usualmente se optimiza por medio
de la imagen fotogrfica.
En el captulo de las Consideraciones Faciales
los FIEO estarn ordenados bajo los subgrupos de
lineas, proporciones faciales, labios y edad apa-
rente (figura 10).
El de la Macroesttica comprende a los FIE re-
lativos a las relaciones y proporciones entre las
piezas dentarias del sector anterior entre s y con
los tejidos blandos prximos (figuras 11 y 12].
Para su mejor comprensin se los subdivide en
dos subgrupos. Uno recibe el nombre de Dento-
Facial y el otro Dento-Dentario.
Al Dento-Facial pertenecen los que relacionan
medidas entre una, o mas piezas dentarias, y algu-
na medida facial como por ejemplo ancho del ojo,
ancho bicigomtico, ancho bipupilar o ancho de
la base de la nariz.
El subgrupo Dento-Dentario quizs sea el mas
significativo para el anlisis esttico. A l perte-
necen las proporciones dentarias entre las distin-
tas piezas tanto las superiores como las inferiores,
la ubicacin de los puntos de contacto, el decre-
ci ent e t amao haci a di st al de l as papi l as
interdentarias desde una vista frontal, fenmeno
inverso al de las troneras incisales,. Adems la in-
clinacin del eje axial de los incisivos centrales
respecto a la lnea media, la presencia de la regla
del 50-40-30, un aceptable triangulo cenital Inci-
sivo central-canino-incisivo lateral (figuras 13 y
14), la coincidencia entre la lnea media facial y
Figura 10. Un anlisis de la relacin del marco (labios) y su
contenido (estructuras blandas y duras de los tejidos intraorales).
Figuras 11 y 12. Observacin con boca en reposo y a mxima sonrisa para evaluar el compromiso de las restauraciones anteriores.
Figuras 13 y 14. Las proporciones matemticas como la Proporcin Aurea, el Rectngulo de Platn o la secuencia numrica de Fibonacci
pueden servir de ayuda no slo diagnstica sino tambin dar un marco de referencia en la planificacin de una rehabilitacin esttica de los
dientes anteriores.
20
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y
la dentaria y entre la dentaria del maxilar superior
con la del inferior. Por ltimo el grado de
desalineacin de las piezas del sector anterior so-
bre el arco correspondiente. Grupo profuso y muy
importante que de por si puede dar para su sola
consideracin en un artculo (figuras 15, 16, 17,
18, 19 y 20).
En el de la Microesttica se encuentran aque-
llos elementos que deben considerarse para que al
hacer una restauracin nica , esta tenga un aspec-
to natural . Proporcin correcta del diente indivi-
dual, forma, caractersticas de la anatoma, lbu-
los de desarrollo, translucidez incisal, caracteri-
zaciones, matices (figura 21). Es una responsabi-
lidad profesional si se encaran restauraciones pls-
ticas o compartida entre el clnico y tcnico en caso
de optar por restauraciones indirectas. En la bs-
queda del ideal esttico es indispensable que el
tcnico y el paciente se conozcan.
3. Analizar
Se ha establecido una comunicacin con el pa-
ciente, se lo ha escuchado e identificado en cuan-
to a sus requerimientos o necesidades. En una eta-
pa posterior se realiza entonces una mirada a los
factores de incidencia esttica rescatando en ella
los que debieran ser tenidos en cuenta para ser
mejorados.
Figuras 13 y 14. Las proporciones matemticas como la Proporcin Aurea, el Rectngulo de Platn o la secuencia numrica de Fibonacci
pueden servir de ayuda no slo diagnstica sino tambin dar un marco de referencia en la planificacin de una rehabilitacin esttica de los
dientes anteriores.
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Figura 21. La microanatoma es la que personaliza las piezas
dentarias. Opacidad, traslucidez, textura y periquematas hacen
de los dientes piezas nicas que en el momento de la rehabilita-
cin es necesario replicar con todos los detalles posibles.
Se deber ahora promediar, combinar, lo resca-
tado de la observacin con las decisiones obteni-
das desde lo biolgico, desde el diagnstico. Es
el momento de la organizacin para llegar, para
armar, construir, el ideal esttico y rehabilitador.
El camino ms claro que hasta el momento pue-
de ser reconocido es el propuesto por Kokich,
Spear, y Mathews en una publicacin reciente con
la intencin de presentar una forma metdica de
evaluar la esttica dentofacial de una manera
interdisciplinaria.
La propuesta de los autores mencionados trata
de un camino inverso al habitual es decir que pri-
mero se considerar lo estetico, luego lo funcio-
nal , posteriormente lo estructural y por ltimo lo
biolgico.
4. Proponer / Optar / Consensuar / Crear con-
ciencia
Una buena comunicacin entre paciente y pro-
fesional mejorar el cumplimiento del tratamien-
to por parte del paciente. Hoy los pacientes pre-
guntan, se interesan, quieren saber y formar parte
de la decisin, tienen sus preferencias.
Se est obligado a considerar y proponer diversas
opciones. Debe explicitrseles cual es la opcin ideal
e informar el diagnstico y riesgos significativos del
tratamiento propuesto hasta el punto que una perso-
na prudente y responsable quiera saber.
Como clnicos se debe entender que los pacien-
tes no tienen oportunidad de probar las distintas
opciones segn la calidad y costos que se les re-
fiere. No es el tratamiento algo parecido a un
insumo de confort que les permite decidirse por el
que los hace mas felices o place.
Los pacientes tienen obligaciones. No se debe-
ra aceptar el arbitrio de su propio juicio, sin la
debida informacin y conocimientos. Deben es-
forzarse por conocer la verdad a partir de los co-
nocimientos brindados por quienes se han prepa-
rado especficamente en el tema.
Previo a la iniciacin de ciertas terapias de re-
habilitacin, los pacientes debern entender algu-
nas situaciones particulares, propias, de este tipo
de tratamientos.
1- Que existen diferentes opciones
2- Que cada opcin presenta sus riesgos y bene-
ficios.
3- Que para ciertas expectativas suelen existen
limitaciones anatmicas y en otros casos, tcni-
cas.
4- Que son extensos en el tiempo
5- Que son multidisciplinarios: implicaran ma-
niobras dentro del campo de variadas especialida-
des.
6- Que existen pasos irreversibles.
7- Que los resultados exitosos se apoyan en un
trabajo en equipo en el cual el paciente forma par-
te junto con el clnico y el tcnico.
8- Aceptar la firma de un Consentimiento Infor-
mado.
Idealmente todo tratamiento debe de iniciarse
solo tras el cumplimiento de este ltimo punto; la
firma de un consentimiento informado. Deber
entenderse este como un proceso gradual que se
realiza en el seno de la relacin mdico-paciente
y en virtud de la cual el paciente recibe informa-
cin suficiente para participar activamente en la
toma de decisiones respecto al diagnstico y tra-
tamiento de su enfermedad.
Un aspecto particular ser la forma en que este
debe quedar registrado dado que se trata de un
proceso bsicamente hablado, verbal. El escribir-
lo cumplir una funcin de proteccin legal a los
profesionales de la salud de posibles denuncias por
falta de informacin al paciente o por informa-
cin deficiente.
Los datos que debern constar en l son:
1- Los personales del paciente.
2- Nombre del profesional que informa, que no
tiene porque ser el mismo que realiza el procedi-
miento.
3- Explicacin breve y sencilla (comprensible)
del objetivo del procedimiento as como la forma
en que se llevara a cabo. Todo lo conversado le
ser entregado por escrito en una secuencia clara,
entendible, que no deje dudas ni en el desarrollo
ni en la necesidad del mantenimiento posterior.
4-Informacin de los riesgos tpicos
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y
5- Existencia o no de alternativas diferentes de
modo que el paciente participe si lo desea, en la
eleccin de la ms adecuada a sus posibilidades o
propsitos, teniendo en cuenta sus preferencias.
Esto es un escrito en el que l expresa su decisin
y conformidad por una de las opciones propues-
tas, por eleccin voluntaria fruto del correcto ejer-
cicio de su conciencia.
6- Declaracin del paciente en la que exprese su
consentimiento y su satisfaccin con la informa-
cin recibida.
7- Firma del profesional y del paciente.
8- Apartado para el consentimiento a travs de
representante legal en caso de incompetencia del
paciente.
La mayora de las publicaciones y autores que
se ocupan actualmente de temas relacionados con
la esttica mencionan de una manera muy clara la
conveniencia, casi de la necesidad, de que las con-
sideraciones formuladas sean avaladas por parte
del paciente con la firma de su consentimiento,
recomendndose tambin que las preguntas que
fueren formuladas y respondidas por escrito sean
incorporadas a este documento.
CONCLUSIONES
El auge de la valoracin esttica ha impactado
de forma impensada en el desempeo de los
odontlogos.
Es hoy una demanda primaria de un alto nme-
ro de pacientes y obliga a los profesionales del
rea a extremar no slo su preparacin sino tam-
bin los niveles de anlisis, comunicacin y pre-
sentacin de sus tratamientos.
La secuencia que se inicia con la comunicacin
del paciente, estableciendo sus aspiraciones pero
tambin valorando su compromiso con el trata-
miento, determinar en gran medida el progreso
de la relacin paciente-profesional, base sobre la
cual se construir la relacin que, dependiendo del
grado de complejidad de la tarea a encarar, puede
prolongarse por meses.
Los factores de incidencia esttica representan
una gua sobre la cual establecer un registro ob-
servable de referencia al momento de diagnosti-
car, planificar y proponer un tratamiento.
La confeccin de un consentimiento firmado
donde se consignen los datos registrados y el / los
proyectos de rehabilitacin junto a la seleccin del
que se llevar adelante, puntualizando sus alcan-
ces y limitaciones, ser un documento de valor para
resguardo profesional en caso de que los resulta-
dos no fueren tal como el paciente imaginara.
Finalmente, un reordenamiento de los diferen-
tes factores que inciden en un tratamiento esttico
sera analizado. Conforme a la demanda, existen
propuestas donde una valoracin del resultado es-
ttico debera ser priorizada, siguiendo luego por
lo funcional, estructural y biolgico.
23
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
REFERENCIAS
Anderson KM, Behrents RG, McKinney T, Buschang PH. (2005) Tooth shape preferences in an esthetic smile.
Am J Orthod Dentofacial Orthop. Oct;128(4):458-65.
Chiche G, Pinault A. (1994) Esthetics of anterior fixed prostodontics. Quintessence Pub. Chicago
Desantis M, Mohan PJ, Steinhorst RK. (2005) Smiling in photographs: childhood similarities between sexes
become differences constant in adulthood. Psychol Rep;97(2):651-65.
Dong JK, Jin TH, Cho HW, Oh SC. (1999) The esthetics of the smile: a review of some recent studies. Int J
Prosthodont..Jan-Feb;12(1):9-19.
Fradeani, M. (2004) Esthetics Analysis: a systematic approach to prosthetic treatment. Vol. 1 - Quintessence
Pub. Berlin.
Geron S, Atalia W. (2005) Influence of sex on the perception of oral and smile esthetics with different gingival
display and incisal plane inclination. Angle Orthod;75(5):778-84.
Kokich V. (1993) Anterior dental esthetics: An orthodontic perspective III Mediolateral relationships. J Esthet
Dent 5:200-207.
Magne P, Magne M, Belser U (1996) The diagnostic template: A key element to the comprehensive esthetic
treatment concept. Int J Periodontics Restorative Dent. 16:560-569.
Moorley JA. (2000) A multidisciplinary approach to complex aesthetics restoration with diagnostic planning.
Pract Periodontics Aesthet Dent 12:575-577.
Rufenach C. (1990) Fundamental of Esthetics. Quintessence Pub. Chicago.
Dr. Fernando Maravankin
Junin 959 - C1113AAC
Buenos Aires, Repblica Argentina
fmaravan@intramed.net
25
Actas Odontolgicas
Oseopercepcin: la sensibilidad mediada por los implantes oseointegrados Mizraji, M., Ingver, C. y Kolenc, F.
ISSN 1510-8139
Resumen
En la bsqueda de soluciones al problema de la edentacin parcial o total, los implantes dentales se han ganado un lugar desta-
cado debido a su predecibilidad, esttica, comodidad y funcin mejorada respecto a otras opciones restauradoras. El anclaje seo
de los implantes brinda estabilidad a la restauracin y tiene la capacidad de transmitir las fuerzas directamente al hueso. Esto
ltimo permite, a su vez, poner en marcha una nueva modalidad sensorial descripta recientemente como oseopercepcin. Esta
informacin perifrica provoca un reordenamiento de los mapas sensitivos y motores en la corteza cerebral, lo que implica una
mejora en la percepcin consciente del estmulo respecto a la situacin de edentacin y nueva informacin para el ajuste de la
funcin motora mandibular. La evidencia experimental demuestra que las rehabilitaciones sobre implantes dentales presentan
umbrales de deteccin tctil pasivos y activos aumentados en comparacin con los dientes naturales. Se discute si esta capacidad
discriminativa proviene de receptores residuales del ligamento periodontal o si depende de brotes de nuevas fibras nerviosas en la
interfase hueso-implante o bien de otros receptores ubicados a distancia de los mismos.
Palabras clave: implantes dentales; neurofisiologa; oseointegracin; oseopercepcin; periodonto.
Abstract
Dental implants are a valuable solution to the problem of a total or partial edentulous situation, due to their predictability,
aesthetics, comfort and better function when compared to other restorative solutions. The bone anchored implants give stability
to the restoration, and allow the transmission of forces directly to the bone. This fact is the basis of a new sensorial modality
called osseoperception. This new peripheral information leads to rearrangements of sensory-motor cortical maps, which improves
the conscious perception of stimuli with respect to the edentulous situation and permit adjustment of motor mandible function.
The passive and active tactile thresholds are higher in osseointegrated implants than in natural teeth. It is still unknown whether
this discriminative ability depends on remnant receptors from the periodontal ligament, on the sprouting of nerve fibres in the
bone-implant interface, or on other receptors placed not so close to the implants.
Keywords: dental implants; neurophysiology; osseointegration; osseoperception; periodontium.
Oseopercepcin: la sensibilidad mediada
por los implantes oseointegrados
Osseoperception: the sensibility mediated
by osseointegrated implants
Autores
Morris Mizraji
Profesor de la Ctedra de Fisiologa
General y Buco-Crvico-Facial, Facultad
del Uruguay.
Ex Encargado de la Enseanza de
la Ctedra de Fisiologa General
y Bucodental, Facultad de Odontologa,
Universidad de la Repblica, Uruguay.
Entregado para revisin: 10 de octubre de 2006
Aceptado para publicacin: 10 de noviembre de 2006
Carmela Ingver
Asistente de la Ctedra de Fisiologa
del Uruguay.
Profesora Adjunta de la Ctedra de
Fisiologa General y Bucodental,
Facultad de Odontologa,
Francisco Kolenc
Asistente de la Ctedra de Fisiologa
del Uruguay.
Profesor Adjunto de la Ctedra de
Bioqumica y Biofsica,
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Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
La prdida de los dientes lleva a la alteracin
de numerosas f unci ones del si st ema
estomatogntico, siendo la masticacin probable-
mente la ms afectada. En el caso de los desden-
tados totales, una opcin rehabilitadora es la con-
feccin de prtesis completas mucosoportadas.
Esta solucin presenta numerosas limitaciones,
por ejemplo la falta de estabilidad en pacientes
con escaso reborde residual, el disconfort y la falta
de confianza, lo que lleva a una funcin muy re-
ducida en comparacin con la denticin natural.
Los pacientes portadores de prtesis completa
realizan fuerzas masticatorias muy reducidas en
comparacin con los dentados, adems de pre-
sentar una capacidad de discriminacin tctil
tambin disminuida (Abarca et al., 2006). Con el
advenimiento de los implantes oseointegrados,
surge la posibilidad de realizar prtesis con an-
claje seo (Fig. 1). As se constat que en rehabi-
litaciones orales extensas con implantes dentales,
los pacientes presentaban un incremento de la
fuerza masticatoria. En general, estos pacientes
planteaban frases como tengo
una sensacin diferente, parece
que muerdo mejor (Jacobs et al.,
1991). Un fenmeno similar se
observ en pacientes en los que
se rehabilitaron miembros inferio-
res medi ant e prt esi s
oseointegradas, que al caminar
relataban que eran capaces de
discriminar si pisaban sobre una
alfombra o sobre una superficie
dura, y esto mejoraba enorme-
mente la funcin. En el caso de
la prdida dentaria, hay que te-
ner en cuenta que sta trae apa-
rejada la prdida del ligamento periodontal, en
el que se encuentran mecanorreceptores respon-
sables de la sensibilidad tctil de los dientes, que
participan en la regulacin de la funcin motora
mandibular al aportar informacin sobre la con-
sistencia de los alimentos, los contactos oclusales,
las fuerzas masticatorias, etc (Mizraji et al.,
2005). Esta prdida justifica en parte la funcin
disminuida en los portadores de prtesis comple-
tas mucosoportadas (Abarca et al., 2006).
DEFINICIN DE
OSEOPERCEPCIN
La oseopercepcin puede ser definida como la
percepcin de los estmulos externos transmitidos
al hueso mediante rehabilitaciones asistidas por
implantes, debida a la activacin de terminacio-
nes nerviosas y/o receptores situados en el entor-
no peri-implantario (hueso y periostio) (Jacobs y
van Steenberghe, 2006). A veces el trmino
oseopercepcin se usa en un sentido ms amplio,
refirindose tambin a impulsos
aferentes que provienen de la piel,
msculos y articulaciones en pa-
cientes rehabilitados por implan-
tes. Esta ambigedad en la defini-
cin de oseopercepcin se debe a
que los mecanismos implicados en
ella se mantienen en debate. El
punto central de la discusin radi-
ca en cules son los grupos de re-
ceptores responsables de ste fe-
nmeno. Recientemente en una
conferencia de consenso sobre
oseopercepcin, sta fue definida
en un sentido amplio como la sen-
saci n que provi ene de l a
estimulacin mecnica de una prtesis asistida por
implantes, transducida por mecanorreceptores que
pueden incluir aquellos localizados en los mscu-
los, articulaciones, mucosa y tejidos peristicos,
junto con un cambio en el procesamiento neural
central relacionado con el mantenimiento de la
funcin sensorio-motora (Klineberg et al., 2005).
EL SUSTENTO BIOLGICO
Para explicar esta sensibilidad vinculada a los
implantes dentarios oseointegrados, es necesario
revisar la evidencia que existe sobre el destino de
Figura 1. Pilares prefabricados de titanio sobre cinco implantes
recin colocados. Este paciente ser rehabilitado con una prte-
sis hbrida de carga inmediata. La oseointegracin de los im-
plantes es la base de la oseopercepcin.
La oseopercepcin
puede ser definida como
la percepcin de los estmulos
externos transmitidos
al hueso mediante
rehabilitaciones
asistidas por implantes.
27
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
las fibras aferentes periodontales, las funciones que
puedan tener otros receptores de la regin y qu
ocurre con las reas sensitivas corticales respon-
sables de la sensibilidad dentaria y periodontal,
l uego de l as ext racci ones dent ari as. Los
mecanorreceptores ubicados en el ligamento
periodontal degeneran luego de la extraccin de
la pieza dentaria (Mason y Holland, 1993). Esto
se manifiesta tambin en la prdida de hasta un
20% de las fibras aferentes presentes en el con-
ducto mandibular (Heasman, 1984). No se sabe si
las fibras que permanecen son slo aquellas que
inervan otras estructuras orales o si tambin in-
cluyen a parte de los aferentes periodontales. Sin
embargo, hay evidencia a favor de esto ltimo, y
de una reorganizacin de los terminales sensitivos
de estos aferentes. Durante las primeras semanas
posteriores a la colocacin de un
implante, se observan brotes de
nuevas fibras nerviosas y el nme-
ro de terminaciones nerviosas li-
bres l ocal i zadas cerca de l a
interfase implante-hueso aumenta
gradualmente (Wada et al., 2001).
En estudios realizados en perros,
se observa un ntimo contacto en-
tre las fibras nerviosas y la super-
ficie del implante colocado inme-
diatamente despus de la extrac-
cin dental, y se ha sugerido que
esas fibras se originaran de los
restos de las fibras nerviosas que
i nervaban el l i gament o
periodontal antes de la extraccin
(Wang, 1997; Wang et al., 1998,
fide Abarca et al., 2006). Tambin en roedores se
observ la presencia de fibras nerviosas en el hue-
so remodelado alrededor del implante (Ysander
et al., 2001). En implantes roscados con carga tem-
prana, se observ la proliferacin de fibras ner-
viosas debajo de las roscas del implante, por lo
que se ha planteado que este tipo de carga puede
mejorar la remodelacin de las fibras nerviosas
(Wada et al, 2001).
Algunos autores propusieron que los implantes
orales con movilidad funcional seran preferibles
para permitir la migracin funcional de la rehabi-
litacin dentaria, con el objetivo de mejorar los
mecanismos adaptativos durante la vida (Buser et
al., 1990a, Choi, 2000). La formacin de cemen-
to y ligamento periodontal alrededor de los im-
plantes ha sido demostrada en algunos estudios
(Buser et al., 1990a, Buser et al., 1990b, Takata et
al., 1993). Los implantes estaban en contacto par-
cial o total con algo de ligamento periodontal, an
cuando la colocacin del implante fue muy poste-
rior a la extraccin de la pieza correspondiente.
Este implante asociado al ligamento periodontal
contiene fibras colgenas y vasos sanguneos
descriptos como estructuras caractersticas del li-
gamento periodontal de un diente. Sera interesante
explorar el potencial sensorial de esta estructura
pero hasta la fecha no hay estudios al respecto.
En la enca peri-implantaria, se ven fibras ner-
viosas regeneradas que muestran las mismas ca-
ractersticas neurales que aquellas que se ven en
el epitelio de unin dental (Fujii et al., 2003).
Linden y Scott (1989) pudieron estimular ner-
vios originarios del periodonto en alvolos cica-
trizados luego de extracciones den-
tarias, lo que implica que las ter-
minaciones nerviosas estaban pre-
sentes todava en la profundidad
del alvolo seo. Sin embargo, la
mayor a de l as neuronas
mecanorreceptivas ubicadas en el
ncleo mesenceflico pueden per-
der algo de funcionalidad.
La corteza cerebral revela una
representacin somatotpica, tan-
to para las zonas sensitivas como
motoras (reas 4 motora y 312 sen-
sitiva). Ambas zonas contienen una
completa representacin de la su-
perfi ci e corporal , aunque
distorsionada, ya que las diferen-
tes partes del cuerpo no tienen la
misma representacin cortical, p. ej. la cara, la
boca, los labios, la lengua y los dientes estn mu-
cho ms representados que la espalda (West, 1998).
En el caso de que se seccionen estructuras nervio-
sas procedentes de los maxilares vinculadas con
la corteza cerebral, esta organizacin somatotpica
se reorganiza en forma muy rpida (horas) (Mi-
les, 2005; Sanes y Donoghue, 2000). Entonces,
los mapas varan en funcin de la nueva situacin,
probablemente haciendo sinapsis en zonas veci-
nas a las que previamente realizaban las estructu-
ras sealadas. Lamentablemente, no se sabe bien
cmo l a cort eza procesa l a i nformaci n
(Buonomano y Merzenich, 1998). En los huma-
nos, los posibles procesos de adaptacin cortical
que pueden ser asociados con la prdida de dien-
tes o con el reemplazo por implantes dentales no
El trmino oseopercepcin
se aplica en un sentido
ms amplio, refirindose
a impulsos aferentes que
tambin pueden provenir
de la piel, msculos y
articulaciones en pacientes
rehabilitados con implantes.
28
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
han sido estudiados extensamente (Klineberg y
Murray, 1999).
Para estudiar los cambios que ocurren en la cor-
teza de los roedores luego de una extraccin den-
taria, Henry (2005) extrajo el incisivo inferior
derecho en estos animales. Observ que 5 a 8
meses despus, la representacin orofacial en el
rea sensitiva cortical fue reorganizada conside-
rablemente. Las neuronas corticales que represen-
taban al diente inferior se responsabilizaron de las
aferencias tctiles de las estructuras oro-faciales
cercanas. Este estudio muestra cmo la represen-
tacin cortical de los dientes podra reestructurar-
se significativamente despus de la prdida de los
mismos (Jacobs y van Steenberghe, 2006)
Hasta ahora, no se han realizado estudios en hu-
manos que permitan conocer las modificaciones
corticales producidas despus de las extracciones
dentarias. Desconocemos todava la plasticidad
cortical humana frente a esta prdida y posterior-
mente a la rehabilitacin funcional con implantes.
Tampoco sabemos si una rehabilitacin realizada
inmediatamente tras la extraccin podra inducir
a una remodelacin cortical diferente a la que pro-
duce un protocolo tradicional en dos fases (Jacobs
y van Steenberghe, 2006).
El fenmeno de la oseopercepcin puede impli-
car tambin, que tras la rehabilitacin se genere
una represent aci n cort i cal de l a prt esi s
implantosoportada, lo que permitira una modula-
cin ms apropiada del pool de motoneuronas que
permiten un mejor funcionamiento motor y as
evi t ar l os sobreesfuerzos (Jacobs y van
Steenberghe, 2006).
Aparte de la funcin que puedan tener los
aferentes periodontales remanentes, otros recep-
tores ms o menos relacionados con las estructu-
ras dentarias pueden estar involucrados en la
oseopercepcin. Se ha planteado
que l os recept ores mucosos,
peristicos, articulares, musculares
y hasta auditivos seran capaces de
captar informacin que gracias a la
plasticidad cortical podramos
aprender a interpretar (Klineberg et
al., 2005). Uno de los casos ms
interesantes es el de los receptores
auditivos, que pueden captar vibra-
ciones transmitidas por los implan-
tes al hueso. Otro ejemplo es el de
los husos musculares, que, como
veremos ms adelante, tendran im-
portancia en la diferencia observada entre los um-
brales de sensibilidad pasivo y activo (Jacobs y
van Steenberghe, 1991; Jacobs y van Steenberghe,
1993)
La funcin mandibular depende de un conjunto
de receptores periodontales e intradentales (Mizraji
et al., 2004; Mizraji et al., 2005). Estos recepto-
res proveen una retroalimentacin permanente,
constante a las motoneuronas de los msculos
mandibulares que, en ltima instancia, regulan la
magnitud, direccin y velocidad de las fuerzas
oclusales. Al perderse los dientes con sus recepto-
res, se alteran los mecanismos reguladores
perifricos, pero parecera que otros receptores
proveen un sistema alternativo compensatorio
(Abarca et al . , 2006). El uso de prt esi s
implantosoportadas logra una mejor compensacin
funcional que el uso de prtesis mucosoportada.
No est claro an cmo las fuerzas aplicadas so-
bre los implantes activan a los receptores respon-
sables de la oseopercepcin. Los implantes
oseointegrados ofrecen un tipo de carga y transfe-
rencia de fuerza diferente al de los dientes, al con-
siderar el ntimo contacto entre hueso e implante
y las propiedades elsticas del hueso en lugar de
las caractersticas viscoelsticas del ligamento
periodontal. As, las fuerzas aplicadas a los im-
plantes oseointegrados se transfieren directamen-
te al hueso y la deformacin sea producida po-
dra activar a los receptores ubicados en el hueso
peri-implantario y en el periostio vecino. (Jacobs
y van Steenberghe, 2006)
Como vemos, existen bases histolgicas, anat-
micas y fisiolgicas que justifican el proceso de
oseopercepcin. Hay terminaciones nerviosas que
tras la extraccin dentaria pueden readaptar su fun-
cin sensitiva a las nuevas condiciones, lo que
sumado a la reorganizacin de las reas corticales
proveera una va sensitiva capaz
de generar una sensibilidad cons-
ciente y de regular la funcin mo-
tora.
UMBRAL DE
DETECCIN TCTIL
A fines del siglo pasado, en la
dcada del 90, con la incorpora-
cin de los implantes dentales a la
bat er a rehabi l i t adora
odontolgica, comienzan a surgir
Al perderse los dientes
con sus receptores, se alteran
los mecanismos reguladores
perifricos, pero parecera
que otros receptores proveen
un sistema alternativo
compensatorio.
29
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
muchos cuestionamientos so-
bre el impacto de stos dentro
de la fisiologa del sistema
estomatogntico.
As en primera instancia, se
constat que en rehabilitacio-
nes extensas con implantes
dentales, los pacientes presen-
taban un incremento de la fuer-
za masticatoria (Fig. 2). Este
incremento se sustentaba en el
hecho de que la sensibilidad
tctil de los implantes era re-
ducida en comparacin con la
de los dientes naturales por
presentar menos receptores nerviosos que frenen
a la contraccin de los msculos mandibulares.
Surgieron as, mltiples investigaciones que te-
nan como objetivo analizar las razones por las que
l os paci ent es rehabi l i t ados con prt esi s
implantosoportadas cumplan con sus funciones
bucales tanto mejor que los pacientes rehabilita-
dos con prtesis mucosoportadas. Adems, era
necesario comparar ambos tipos de pacientes con
los individuos con denticin natural. Estas inves-
tigaciones analizaron factores tales como el um-
bral de deteccin tctil interoclusal, la fuerza y
eficiencia masticatoria, etc.
Podemos definir al umbral de deteccin tctil
como la mnima intensidad del estmulo tctil que
es percibido conscientemente por el individuo. Es
necesario hacer una distincin entre la determina-
cin del umbral pasivo y activo. La determina-
cin del umbral pasivo significa que se aplican
estmulos a un diente o a un
i mpl ant e (cargas de val or
incremental) estando el pacien-
te con la boca abierta y se le
pregunta cundo tiene una sen-
sacin consciente de presin.
Al analizar dicho umbral se
estudia el rol de los receptores
periodontales o intraseos res-
pectivamente. La determina-
cin del umbral activo impli-
ca que al sujeto se le pide to-
car o manipular objetos de di-
ferentes tamaos localizados
entre dientes o implantes anta-
gonistas. Se les pide a los individuos que infor-
men la presencia del objeto, tan pronto como sea
percibido. El nivel de respuesta del individuo de-
pende de la eventual presencia de receptores
periodontales (cuando los dientes estn todava
presentes), receptores musculares, seos, etc.
(Abarca et al, 2006)
En comparacin con la funcin tctil de dientes
naturales, el umbral activo es 7 a 8 veces ms alto
para paci ent es port adores de prt esi s
mucosoportadas pero solamente 3 a 5 veces ms
al t o para l os paci ent es con prt esi s
implantosoportadas. Para la deteccin pasiva de
fuerzas aplicadas a un diente superior, el umbral
para prtesis mucosoportadas es 75 veces supe-
rior y para implantes es 50 veces superior (Fig.
3).
La gran discrepancia entre los umbrales activos
y pasivos puede explicarse porque los mtodos
pasivos activaran selectivamente a los receptores
Los pacientes
rehabilitados con prtesis
extensas implantosoportadas
presentan un incremento
de las fuerzas masticatorias
en relacin a los
pacientes dentados.
Figura 2. Fuerzas de sostn de un objeto entre los dientes ante-
riores, prtesis e implantes (modificado de Trulsson y Johansson,
2002)
Figura 3. Umbrales de deteccin tctil activos y pasivos en dien-
tes naturales, dientes depulpados, prtesis removibles, y prte-
sis implantosoportadas (modificado de Jacobs y van Steenberghe,
2006).
30
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
periodontales, mientras que en la determinacin
del umbral activo varios grupos de receptores po-
dran entrar en juego. Los receptores musculares
son importantes en la capacidad discriminatoria
para aperturas bucales de ms de 5 mm, pero los
receptores de las ATM aparentemente juegan una
funcin minoritaria en este sentido (Jacobs y van
Steenberghe, 2006).
Para estudiar la sensibilidad de los implantes
oseointegrados se han utilizado dos tipos princi-
pales de estmulos, que analizaremos a continua-
cin.
Estmulos mecnicos
En un estudio realizado por Lundqvist y
Haraldson (1992) sobre funcin oral en 17 pacien-
t es rehabi l i t ados con prt esi s fi j as
implantosoportadas de arco completo durante un
perodo de tres aos, se realizaron evaluaciones
subjetivas y objetivas (clnicas) de los siguientes
puntos: umbral de deteccin tc-
t i l i nt erocl usal , fuerza
mast i cat ori a y efi ci enci a
masticatoria. Todos los pacientes
estaban muy complacidos con su
rehabilitacin. La fuerza y eficien-
cia masticatoria aumentaron con
el tiempo, mientras que el umbral
de deteccin tctil entre las arca-
das permaneca incambiado. Se
constat asimismo una mejora
subjetiva de la funcin oclusal y
ausencia de disfunciones clnicas del sistema
estomatogntico.
Est udi os si mul t neos de Jacobs y van
Steenberghe (1993) observaron el incremento del
umbral tctil para implantes en presencia de car-
gas en comparacin con dientes naturales. La de-
formacin del hueso provocada por la carga esti-
mula receptores peristicos ubicados a distancia,
lo que justifica que se desencadenen mecanismos
protectores tardos con el consiguiente incremen-
to de la fuerza masticatoria funcional.
Otros investigadores confirmaron que los umbra-
les tctiles en rehabilitaciones implantosoportadas
eran 10 veces ms altos que los umbrales tctiles de
los dientes naturales del mismo paciente. Asimismo
estos umbrales no se modificaron por la
oseointegracin, la curacin y maduracin del tejido
seo, as como la curacin y maduracin de los teji-
dos blandos (Keller et al., 1996).
Otro estudio relacionado con la sensibilidad tctil
para cargas sobre implantes dentales confirm que
los pacientes portadores de implantes oseointegrados
presentan ausencia de mecanismos de reconocimiento
tctil para pequeas cargas sobre los implantes, aun-
que no ocurre lo mismo para grandes cargas. Se pen-
saba que estos mecanismos de deteccin tctil de-
pendan de receptores presentes en msculos, ten-
dones y ATM (Yoshida, 1998).
Estmulos elctricos
Una tcnica neurofisiolgica no invasiva amplia-
mente usada en neurologa que es aplicable para
investigaciones en humanos es el registro de se-
ales electroencefalogrficas evocadas. Por lo tan-
to, los llamados potenciales somatosensoriales
evocados (pse) son ondas con forma de olas elc-
tricas de neuronas corticales que son registradas
desde el cuero cabelludo y que son provocadas por
un estmulo elctrico de fibras nerviosas perifricas
sensoriales. Los pse generados despus de la
est i mul aci n de un nervi o
trigeminal se llaman potenciales
evocados somat osensori al es
trigeminales (pset).
Los pset se pueden generar cuan-
do se colocan los electrodos den-
tro de la dentina, en la pulpa, en el
ligamento periodontal, en la enca
o en el labio inferior. La presencia
de saliva y el exceso de actividad
muscular hace que la tarea de re-
gistro sea dificultosa. Los pset se
pueden evocar por la estimulacin elctrica de
implantes intraseos y se registran en la corteza
sensitiva. La localizacin anatmica precisa de los
aferentes neurales responsables de este evento no
est totalmente dilucidada. El hecho de que los
pset persisten despus de la anestesia tpica de los
tejidos blandos alrededor de los pilares de los im-
pl ant es son punt os a favor de que est n
involucrados receptores localizados dentro del
hueso (van Loven et al., 2000).
Los experimentos indican que verdaderamente
los receptores endoseos y/o peristicos ubicados
alrededor de los implantes son los que transmiten
las sensaciones (Jacobs y van Steenberghe, 2006).
En el futuro, los estudios debern centrarse en
el concepto de carga inmediata de los implantes,
para caracterizar la respuesta de la inervacin peri-
implantaria frente a la estimulacin mecnica. Las
caractersticas elctricas de los potenciales evoca-
dos probablemente cambian con el tiempo.
La capacidad de
discriminar contactos
oclusales depende en
parte del material usado en
la rehabilitacin protsica.
31
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Adems de los pset, existen otros instrumentos
evaluatorios como ser la resonancia magntica
funcional o la microneurografa que se pueden usar
en humanos. Estos instrumentos an no se han
aplicado en los implantes oseointegrados pero de-
finitivamente, en el futuro, ser necesario hacerlo
para la caracterizacin neurofisiolgica de los
implantes orales e implantes intraseos en general
(Abarca et al, 2006).
IMPLICANCIAS CLNICAS
La revisin bibliogrfica vinculada a la historia
de la implantologa demuestra que las fuerzas
ocl usal es ej erci das por l os paci ent es se
incrementan luego de la rehabilitacin prottica
de los implantes oseointegrados (Lundqvist y
Haraldson, 1992). La magnitud de este incremen-
to es muy variable, pero est relacionada con un
aumento del umbral de deteccin tctil de los im-
plantes en relacin a los dientes naturales (Keller
et al . , 1996). Est e aument o de l a fuerza
masticatoria se evidencia experimentalmente a
pesar del temor de los pacientes de daar tanto los
implantes como las restauraciones durante el pe-
rodo inmediato posterior a la rehabilitacin
(Lundqvist y Carlsson, 1985; Abarca et al., 2006).
Con el transcurso del tiempo, la confianza del pa-
ciente a la nueva situacin es una de las principa-
les razones propuestas para explicar an ms el
incremento de la fuerza masticatoria (Abarca et
al., 2006). Esta nueva situacin clnica vincula-
da a la ejecucin de fuerzas funcionales por enci-
ma de los valores promedio no tiene incidencia
demost rada sobre l a sal ud del si st ema
estomatogntico. La utilizacin de implantes den-
t al es no l l eva a l a di sfunci n del si st ema
(Lundqvist y Haraldson, 1992). Es probable que
esto ocurra por un proceso de adaptacin funcio-
nal relacionado con mecanismos protectores que
se ponen en marcha fisiolgicamente frente al in-
cremento de la fuerza de mordida. Esto se deduce
clnicamente por la limitada incidencia observada
de daos mecni cos seri os sobre l as
supraestructuras de los implantes (Abarca et al.,
2006). El umbral de deteccin tctil de los im-
plantes est aumentado en relacin con el de los
dientes naturales. Una aplicacin clnica de esta
evidencia es que el odontlogo no debe confiar
solamente en la percepcin del paciente cuando
est controlando una oclusin rehabilitada con
implantes (Abarca et al., 2006). Es necesario pun-
tualizar que hay una diferencia en la capacidad de
discriminacin de los contactos dentarios. La ca-
pacidad de discriminar contactos oclusales depen-
de del material usado en la rehabilitacin protsica.
Dientes de acrlico conectados por un material rgi-
do a los implantes presentan un nivel de percepcin
oclusal de aproximadamente 400 micrmetros, mien-
tras que rehabilitaciones ceramo-metlicas pueden
discriminar hojas tan finas como de 20 micrmetros
(Henry, 2005). El xito de los exigentes protocolos
para la aplicacin de carga inmediata en
implantologa se puede vincular al hecho de que car-
gas tempranas mejoran la inervacin de los implan-
tes (Wada et al., 2001).
Por ltimo la fisiologa ha demostrado que los
mecanismos protectores del exceso de cargas den-
tarias que se aplican en el sistema se originan prin-
cipalmente de mecanorreceptores ubicados en el
terreno dentario o de soporte dentario. Se deduce
por lo tanto que dentro de un plan global de trata-
miento de un paciente con implantes, parece inte-
ligente mantener estructuras dentarias naturales, o
por lo menos mantenerlas transitoriamente para dar
tiempo a la adaptacin funcional del sistema (Abar-
ca et al., 2006). ste quizs sea uno de los puntos
ms controvertidos en relacin a la oportunidad
de las extracciones dentarias previo a la coloca-
cin de un implante, y que debe obligar a cada
profesional a pensar que probablemente el pasaje
de una situacin de dientes naturales a dientes
oseoi nt egrados sea mej or compensada
fisiolgicamente si ocurre de manera transicional,
teniendo en cuenta que el control motor fino de la
funcin oclusal depende bsicamente de la infor-
macin sensitiva que proviene de las estructuras
dentarias naturales.
La posicin rgida de muchos rehabilitadores de
realizar extracciones dentarias prematuras para
garantizar el remanente seo parece ser una posi-
cin de conveniencia rehabilitadora pero no de
conveniencia funcional.
CONCLUSIONES
A pesar de los enormes avances logrados en la
prevencin de las principales enfermedades ora-
les, la prdida de dientes sigue siendo una reali-
dad, principalmente a causa de caries dental y
paradenciopatas. En la bsqueda de soluciones
mejores para este problema, los implantes denta-
32
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
les se han ganado un lugar destacado, debido a su
predecibilidad, esttica, respeto a las estructuras
vecinas, comodidad y funcin mejorada con res-
pecto a otras soluciones. Estas dos ltimas venta-
jas se deben al anclaje seo de los implantes, que
le da estabilidad a la restauracin, y a la capaci-
dad de transmitir fuerzas directamente al hueso.
La evidencia clnica y experimental demuestra que
las prtesis implantosoportadas son una solucin
ms adecuada desde el punto de vista funcional
que las prtesis removibles. El fenmeno de la
oseopercepcin es un factor importante en ese
xito, al proveer una va sensitiva que permite una
mejor percepcin del mundo exterior por parte de
los pacientes y una mejor regulacin de la funcin
motora. Quedan an por conocerse muchos aspec-
tos clave de este fenmeno, como cules son en
realidad los receptores involucrados. Tambin es
importante determinar si la colocacin del implante
inmediatamente despus de la extraccin dentaria
y la oportunidad de su carga pueden mejorar la
readaptacin de las fibras nerviosas remanentes y
de las reas corticales sensitivas y motoras a la
nueva funcin. Conocer los mecanismos por los
cuales se da esta reorganizacin y los tiempos ne-
cesarios para que sta ocurra, permitira desarro-
llar ejercicios que aceleren y mejoren el aprendi-
zaje y permitan una recuperacin de las funciones
orales ms rpida. El xito de las prtesis
implantosoportadas pasa por su correcta integra-
cin funcional al sistema estomatogntico, la cual
podremos mejorar an ms si conocemos las ba-
ses de la oseopercepcin.
REFERENCIAS
Abarca, M.; van Steenberghe, D.; Malevez, C.; Jacobs, R. 2006. The neurophysiology of osseintegrated oral
implants. A clinically underestimated aspect. J Oral Rehabil 33: 161-169.
Buonomano DV, Merzenich MM. 1998. Cortical plasticity: synapses to maps. Annu Rev Neurosci. 21:149-186.
Buser, D; Warrer, K; Karring, T. 1990a. Formation of a periodontal ligament around titanium implants. J
Periodontol 61:597-601.
Buser, D; Warrer, K; Karring, T; Stich, H. 1990b. Titanium implants with a true periodontal ligament: an
alternative to osseointegrated implants?. Int J Oral Maxillofac Implants 5:113-116.
Choi, BH. 2000. Periodontal ligament formation around titanium implants using cultured periodontal ligament
cells: a pilot study. Int J Oral Maxillofac Implants. 15: 193-196.
Fujii, N; Ohnishi, H; Shirakura, M; Nomura, S; Ohshima, H; Maeda, T. 2003. Regeneration of nerve fibres
in the peri-implant epithelium incident to implantation in the rat maxilla as demonstrated by immunocytochemistry
for protein gene product 9.5 (PGP9.5) and calcitonin gene-related peptide (CGRP). Clin Oral Implants Res 14:240-247.
Heasman, PA. 1984. The myelinated libre content of human inferior alveolar nerves from dentate and edentulous
subjects. J Dent 12:283-286.
Henry, PJ. 2005. Oral implant restoration for enhanced oral function. Clin Exp Pharmacol Physiol 32:123-127.
Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 1991. Comparative evaluation of the oral tactile function by means of teeth or
implant-supported prostheses. Clin Oral Implants Res 2:75-80.
Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 1993. Comparisons between implant-supported prostheses and teeth regarding
the passive threshold level. Int J Oral Maxillofac Implants 8:549-554.
Jacobs, R.; van Steenberghe, D. 2006. From osseoperception to implant-mediated sensory-motor interactions
and related clinical implications. J Oral Rehabil 33:282-292.
Keller, D; Hammerle, CH; Lang, NP. 1996. Thresholds for tactile sensitivity perceived with dental implants
remain unchanged during a healing phase of 3 months. Clin Oral Implants Res 7:48-54.
Klineberg, I; Calford, MB; Dreher, B; Henry, P; Macefield, V; Miles, T; Rowe, M; Sessle, B; Trulsson, MA.
2005. A consensus statement on osseoperception. Clin Exp Pharmacol Physiol 32:145-146.
Klineberg, I; Murray, G. 1999. Osseoperception: sensory function and proprioception. Adv Dent Res 13:120-129.
Linden, RW; Scott, BJ. 1989. The effect of tooth extraction on periodontal ligament mechanoreceptors represented
in the mesencephalic nucleus of the cat. Arch Oral Biol 34:937-941.
33
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Lundqvist, L; Carlsson, G. 1985. Long-term effects on chewing with mandibular fixed prostheses on oseointegrated
implants. Acata Odontol Scand 43:39-45.
Lundqvist, S; Haraldson, T. 1992. Oral function in patients wearing fixed prosthesis on osseointegrated implants
in the maxila: 3-year-follow-up study. Scand J Dent Res 100:279-283.
Mason, AG; Holland, GR. 1993. The reinnervation of healing extraction sockets in the ferret. J Dent Res 72:1215-1221.
Miles, TS. 2005. Reorganization of the human motor cortex by sensory signals: a selective review. Clin Exp
Pharmacol Physiol. 32:128-131.
Mizraji, M; Kolenc, F; Ingver, C. 2004. Bases neurofisiolgicas para el manejo clnico del complejo dentinopulpar.
Actas Odontol Fac Odontol Univ Catol Urug 1:15-26.
Mizraji, M; Ingver, C; Kolenc, F. 2005. Neurofisiologa de los mecanorreceptores periodontales humanos. Ac-
tas Odontol Fac Odontol Univ Catol Urug 2:51-58.
Sanes, JN, Donoghue, JP. 2000. Plasticity and primary motor cortex. Annu Rev Neurosci 23:393-415.
Takata, T; Katauchi, K; Akagawa, Y; Nikai, H. 1993. New periodontal ligament formation on a synthetic
hydroxiapatite surface. Clin Oral Implants Res. 4:130-136.
Trulsson M y Johansson RS. 2002. Orofacial mechanoreceptors in humans: encoding characteristics and responses
during natural orofacial behaviors. Behavioural Brain Research 135:27-33.
Van Loven, K.; Jacobs, R.; Swinnen, A.; Van Huffel, S.; Van Hees, J.; van Steenberghe, D. 2000. Sensations
and trigeminal somatosensory-evoked potentials elicited by electrical stimulation of endosseous oral implants in
humans. Archives of Oral Biology 45:1083-1090.
Wada, S; Kojo, T; Wang, YH; Ando, H; Nakanishi, E; Zhang, M; Fukuyama, H; Uchida, Y. 2001. Effect of
loading on the development of nerve fibres around oral implants in the dog mandible. Clin Oral Implants Res 12: 219-224.
Wang, Y. 1997. Histological study of nerve distribution around different implant material in dogs. J Kyushu Dent Soc
51:521-542.
Wang, YH; Koyo, T; Ando, H; Nakanishi, E; Yoshizawa, H; Zhang, M; Fukuyama, H; Wada, S; Uchida, Y.
1998. Neuro-anatomical base of osseoperception; nerve regeneration after implantation in peri-implant area; a
histological study on different implant material in dogs. In: Jacobs, R. Ed. Osseoperception,. Leuven: Catholic
University Leuven; 3-11.
West, JB. 1998. Best y Taylor. Bases Fisiolgicas de la Prctica Mdica. Editorial Mdica Panamericana, Buenos Aires.
1408 pp.
Yoshida, K. 1998. Tactile thresholds for static and dynamic loads in tissue surrounding osseointegrated implants.
En: Jacobs R (ed.) Osseopercepcion. Catholic University of Leuven, Department of periodontology, Leuven, pp 143-156.
Ysander, M; Branemark, R; Olmarker, K; Myers, RR. 2001. Intramedullary osseointegration: development of
a rodent model and study of histology and neuropeptide changes around titanium implants. J Rehabil Res Dev 38: 183-190.
Dr. Morris Mizraji
Javier Barrios Amorn 1578 CP 11200
Montevideo, Uruguay
mmizraji@internet.com.uy
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ISSN 1510-8139
Resumen
Buscando la mxima preservacin de las estructuras dentarias sanas, se han desarrollado diferentes tcnicas mnimamente invasivas
para el tratamiento de la enfermedad caries. Entre esas alternativas tenemos la remocin qumico-mecnica de la caries, que se
caracteriza por la aplicacin de un agente qumico capaz de actuar solamente sobre la dentina infectada, facilitando su remocin
con curetas sin corte, preservando las estructuras sanas y evitando estmulos dolorosos. El Papacrie, un gel a base de papana,
fue formulado con la intencin de volver ms accesible la remocin qumico-mecnica de la caries. Su composicin es bsica-
mente la papana (una protena extrada de la papaya), cloramina, un espesante y azul de toluidina. La papana interacta con el
colgeno expuesto por la disolucin de los minerales de la dentina por las bacterias, tornando la dentina infectada ms blanda,
permitiendo su remocin por medio de instrumentos no cortantes, y evitando as el uso de anestesia y de instrumental rotatorio.
El objetivo de este trabajo es relatar un caso clnico donde fue utilizado el gel a base de papana Papacrie para la remocin del
tejido infectado en una lesin de caries. Para la remocin qumico-mecnica de la caries fue seguido el protocolo de utilizacin de
gel y en seguida el diente fue restaurado con cemento de ionmero de vidrio. La remocin del tejido cariado com el Papacrie se
mostr eficiente, de fcil ejecucin y confortable para el paciente.
Palabras-clave: Papana, dentina, caries dental.
Abstract
Papacarie is a gel with a papaina base and was formulated with the intention of making chemo-mechanical removal of caries
more accesible. Its composition is basically papain - a protein extracted from papaya fruit, chloramine, a thickener and toluidine
blue. Papaine interacts with exposed colagen by the dissolution of dentine minerals through bacteria, making the infected dentine
softer, allowing its removal by non-cutting instruments exempting, thus, anesthesia and rotatory instruments. Present papers
objective is to relate a clinical case using Papacarie for the chemo-mechanical removal of caries lesions. For the chemo-mechanical
removal of said caries the protocol of gel utilization was followed and in sequence the tooth was restored with glass ionomer
cement. Removal of caries tissue with Papacarie proved to be efficiente, of easy execution and confortable to the patient.
Key words: papain, dentin, dental caries.
Gel a base de papana: una nueva
alternativa para la remocin qumica
y mecnica de la caries
Papain gel: a new alternative for
chemo-mechanical caries removal
Autoras
Sandra Kalil Bussadori
Odontloga Pediatra,
Docente Titular, Universidad Nove
de Julho, So Paulo, So Paulo (Brasil).
Carolina Cardoso Guedes
Odontloga Pediatra,
Docente Universidad Braz Cubas,
Mogi das Cruzes, So Paulo (Brasil).
Manoela Domingues Martins
Odontloga,
Docente Universidad Nove de Julho,
So Paulo, So Paulo (Brasil).
Kristianne Porta Santos Fernandes
Odontloga,
Docente Universidad Nove de Julho,
So Paulo, So Paulo (Brasil).
Elaine Marclio dos Santos
Odontloga Pediatra,
Docente Titular Universidad de Mogi das
Cruzes, Mogi das Cruzes, So Paulo (Brasil).
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Actas Odontolgicas
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ISSN 1510-8139
na consiste en la utilizacin de un gel que permi-
ta remover la dentina desnaturalizada, solamen-
te mediante el uso de instrumentos manuales.
El proceso de remocin qumico - mecnico de
l a cari es se asoci a a l as caract er st i cas
atraumticas de la eliminacin de caries con ins-
trumentos manuales, sin promover cortes ni est-
mulos dolorosos, preservando al mximo las es-
tructuras dentarias sanas, con propiedades
antimicrobianas (Silva et al., 2004).
Basndose en los principios de la remocin qu-
mica y mecnica de los tejidos cariados y la pre-
servacin mxima de las estructuras dentarias
sanas y de la necesidad de una odontologa ms
accesible, es que mediados del 2003 fue desarro-
llada una nueva frmula, que posee como com-
ponentes principales papaina, cloramina, colo-
rante, sales y espesante, denominada Papacrie.
El Papacrie asocia las propiedades de la eli-
minacin qumica y mecnica de las lesiones de
caries con un bajo costo (Bussadori et al., 2005;
Bussadori 2006).
Su componente principal, la papana, es una en-
zima proteoltica semejante a la pepsina huma-
na, que posee act i vi dad bact eri ci da,
bacteriosttica y antinflamatoria (Candido,
2001). La papaina interacta con el colgeno
parcialmente degradado del tejido cariado. El gel
rompe la unin entre las fibrillas de colgeno de
la dentina cariada, dejando intacta la dentina
sana que, por no estar desmineralizada ni tener
fibras de colgeno expuestas, no sufre la accin
del producto (Bussadori et al., 2005). Segn Flindt
(1979), la papana acta solamente en el tejido
l esi onado debi do a l a ausenci a de una
antiproteasa plasmtica, la a1-anti-tripsina, que
impide su accin proteoltica en tejidos conside-
rados normales.
La cloramina es un compuesto
formado por cloro y amonio con
propiedades bactericidas y des-
infectantes utilizada para ablan-
dar qumicamente la dentina ca-
riada de modo que el colgeno
degradado es clorado por la so-
lucin usada en la remocin qu-
mico - mecnica. (Maragakis et
al.,2001; Reda et al., 2005).
De modo de comprobar la se-
guridad de este nuevo producto,
fue evaluada su citotoxicidad in
vi t ro, en un cul t i vo de
La enfermedad caries es un proceso dinmico,
que ocurre en los depsitos bacterianos, resultan-
do en una alteracin del equilibrio entre la su-
perficie dental y el fluido de la placa, lo que con
el pasar del tiempo lleva a la prdida del mineral
(Thylstrup & Fejerskov, 2001). La destruccin
progresiva del esmalte o la gradual ampliacin
de la cavidad es, por tanto, el resultado de la pro-
duccin continua de cidos en la biomasa
microbiana asociada con microtraumas mecni-
cos. La lesin en la dentina comienza cuando sta
alcanza la unin esmalte-dentina. En ese momen-
to, la porcin superficial de la dentina sufre una
desmineralizacin inicial. La lesin de caries en
dentina puede ser histolgicamente dividida en:
zona de dentina terciaria o de reaccin, zona de
esclerosis, zona de desmineralizacin inicial, zona
de invasin bacteriana, zona de desmineralizacin
avanzada y zona de destruccin o necrosis (Bra-
ga et al., 2005).
Segn Fusayama (1979), hay esencialmente dos
capas de dentina cariada, que son: la infectada,
que se presenta blanda, contaminada por bacte-
rias y no puede ser remineralizada; y la afectada,
que es ms dura, libre de bacterias y puede ser
remineralizada (Reda et al. 2005).
La dentina infectada tiene como caractersticas
principales una consistencia blanda, aspecto h-
medo, alta concentracin de bacterias, degrada-
cin de las fibras colgenas por las enzimas
proteolticas, (colagenasas), y no es pasible de
remineralizacin, (Braga et al., 2005; Bussadori
2005).
La dentina afectada es semejante a la dentina
sana, posee dent i na peri t ubul ar densa y
mineralizada, es rica en fibronectina, (proteina
que parece ej ercer cont rol sobre l os
odont obl ast os), es poco
desmineralizada, tiene ntegra
la dentina intertubular y es ms
blanda y ms oscura que la nor-
mal, (por su relacin directa con
la infectada) (Silva et al; 2004).
La operatoria dental contem-
pornea utiliza principios bio-
l gi cos, qu mi cos y
micromecnicos en relacin a
las preparaciones cavitarias,
preservando al mximo la es-
t ruct ura dent ari a sana. Un
abordaje conservador para la
remocin de la caries de denti-
El gel rompe la unin
entre las fibrillas de colgeno
de la dentina cariada, dejando
intacta la dentina sana que,
por no estar desmineralizada
ni tener fibras de colgeno
expuestas, no sufre la accin
del producto.
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Actas Odontolgicas
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ISSN 1510-8139
fibroblastos. Esto se hizo para constatar la
biocompatibidad de las diferentes concentracio-
nes de la papaina (2%, 4%, 6%,8% y 10%) con
miras a la aceptacin de un nuevo gel, conclu-
yndose que, para el desarrollo del mismo, cual-
quiera de las concentraciones de la papaina era
viable (Bussadori et al., 2005).
Para l a eval uaci n de l a capaci dad
antimicrobiana del gel, se obtuvieron muestras de
dentina infectada, se cultivaron en caldo BHI y
se sembraron en placas de Petri en diferentes
medios. En la evaluacin microbiolgica, se ob-
serv una mayor actividad antimicrobiana del
Papacrie para Streptococos y Lactobacilos,
concluyndose que el material tiene potencial
antimicrobiano (Pereira et al., 2004).
La MEB (Microscopia Electrnica de Barrido),
demostr que en la tcnica convencional en dien-
tes permanentes con caries, las superfcies
dentinarias presentaban barrillo dentinario resi-
dual y mayor preservacin estructural con
Papacri e y Cari sol v
TM
, con ausenci a
bacteriana, notndose la presencia de copos
alrededor de los tbulos evidenciando el depsi-
to de sales en la dentina (Bussadori et al., 2004).
Para describir la tcnica de uso del nuevo gel y
demostrar la eficacia clinica del mismo, presen-
tamos el relato de un caso clinico.
CASO CLNICO
Paciente A.S.S., 4 aos de edad, sexo femenino.
Compareci a la Clnica de Odontopediatria de la
Universidad Nove de Julho; presentando mltiples
lesiones de caries en los molares deciduos supe-
riores e inferiores (Fig.1), con presencia de lesio-
nes tipo mancha blanca en los incisivos centrales
superiores indicando alta actividad de caries. Des-
pus de la anamnesis y del examen clinico, se pro-
cedi a la orientacin sobre dieta e higiene. Al mis-
mo tiempo, al realizarse radiografas en los dien-
tes 74 y 75, se observ que no habia compromiso
Figura 1: Caries extensas en molares deciduos.
Figura 2: La radiografa muestra ausencia de compromiso pulpar.
Figura 3: Aislamiento relativo del campo y aplicacin del gel.
Figura 4: Aspecto vtreo de la dentina luego del "raspado" con
cureta roma.
El gel ejerce su accin
sin actuar en los tejidos sanos
adyacentes y sin provocar
estmulos dolorosos.
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pulpar (Fig. 2). Se decidi en-
tonces usar el Papacarie para
la remocin del tejido denta-
rio cariado.
En primer lugar se realiz el
aislamiento relativo del campo
operatorio (no es necesaria la
anestesia local), seguido de la
aplicacin del gel por 40 se-
gundos (Fig. 3). Despus se
rasp el tejido cariado con
cureta sin filo, con movimien-
tos pendulares y sin hacer pre-
sin de corte en la estructura
dentaria. Hubo necesidad de
reaplicar el gel. El protocolo
concluye cuando no hay evidencia de tejido
dentinario blando (Fig. 4). El aspecto vtreo de la
cavidad representa la eliminacin de todo el teji-
do infectado. Despus de la remocin, se lav con
agua y se sec la cavidad. El material escogido
para la restauracin fue el cemento de ionmero
de vidrio Maxxion R (FGM Ind. Bras, Joinville,
Brasil), debido a las excelentes propiedades del
material y en especial a su alta liberacin de fluor.
DISCUSIN
El Papacarie fue desarrollado justamente para
superar los incovenientes relacionados con el uso
de fresas y anestesia local, resultando ms con-
fortable para el paciente y ayudando a conservar
el tejido dentario sano. Asocia la practicidad con
A la vez, ana
sus caractersticas no
traumticas con una accin
bactericida y bacteriosttica,
lo que transforma esta tcnica
en una alternativa eficiente
para el tratamiento de
las lesiones de caries.
el bajo costo, lo que facilita su
aplicacin principalmente en el
mbito de la salud pblica.
Se basa en un compuesto ac-
t i vo que act a sobre el
colgeno pre-degradado de la
lesin, promoviendo el ablan-
damiento del mismo, sin actuar
en los tejidos sanos adyacen-
tes y sin provocar estmulos
dolorosos. A la vez, ana sus
caractersticas no traumticas
con una accin bactericida y
bacteriosttica, lo que transfor-
ma esta tcnica en una alterna-
tiva eficiente para el tratamien-
to de las lesiones de caries (Silva et al.,2005).
Comparado con el mtodo convencional, el sis-
tema Papacarie es significativamente menos do-
loroso (aunque en algunos casos se ha relatado
alguna sintomatologa de baja intensidad). Ade-
ms reduce el riesgo de exposiciones pulpares, sin
causar daos en los tejidos sanos, lo que torna a
este mtodo en un excelente aliado para la remo-
cin de las lesiones de caries (Bussadori et al.
2005).
CONSIDERACIONES FINALES
La remocin del tejido cariado con el Papacrie
se mostr eficiente, de fcil ejecucin y conforta-
ble para el paciente.
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Actas Odontolgicas
Kalil Bussadori, S.
ISSN 1510-8139
Dra. Sandra Kalil Bussadori
Rua Cotoxo, 303-CJ 112-114
San Pablo, Brasil
skb@osite.com.br
REFERENCIAS
Braga MM, Mendes FM, Imaparato JCP. (2005) A doena crie dentria. In: Imparato JCP. et al. Tratamento restau-
rador atraumtico (ART): tcnicas de mnima interveno para o tratamento da doena crie dentria. p. 51-67.
Bussadori SK, Santos EM, Abraho IJ, Ozaki J, Masuda MS. (2004) Avaliao da biocompatibilidade in vitro em
subcutneos de ratos, potencial microbiolgico e MEV do gel de papana [resumo]. Braz Oral Res;18: 178.
Bussadori SK, Castro LC, Galvo AC. (2005) Papain gel: a new chemo-mechanical caries removal agent. J Clin
Pediatr Dent; 30(2):115-19.
Bussadori SK, Martins MD, Fernandes KSP, Guedes CC, Motta LJ, Reda SH, Santos EM. (2005) Avaliao da
biocompatibilidade in vitro de um novo material para remoo qumica e mecnica da crie - Papacrie. Pesq Bras Odontopd
Clin Integr; 5(3): 253-59.
Bussadori SK, Silva LR, Guedes CC. (2005) Utilizao do Papacrie para remoo qumica e mecnica do tecido
cariado. In: Imparato JCP. et cols. Tratamento restaurador atraumtico (ART): tcnicas de mnima interveno para o
tratamento da doena crie dentria. p. 391-00.
Bussadori SK. (2006) Remoo qumica e mecnica da crie. Clin Inter J Braz Dent; 2(1): 82-84.
Candido LC. (2003) Nova abordagem no tratamento de feridas. So Paulo: SENAC SP 2001. Disponvel em URL:
http://www.feridologo.com.br/curpapaina.htm.
Flindt M. (1979) Health and safety aspects of working with enzimes. Process Biochem; 13(8): 3-7.
Fusayama T. (1979) Two layers of carious dentin: diagnosis and treatment. Oper Dent; 4(2): 63-70.
Maragakis GM, Hahn P, Hellwig E. (2001) Clinical evaluation of chemomechanical caries removal in primary molars
and its acceptance by patients. Caries Res; 35: 205-210.
Pereira AS, Silva LR, Piccinini DPF, Santos EM, Bussadori, SK. (2004) Comparao in vitro do potencial
antimicrobiano de dois materiais para remoo qumico-mecnica da crie (resumo). Braz Oral Res; 18: 78.
Reda SH, Motta LJ, Guedes CC, Canado MF, Bussadori SK. (2005) El uso de um gel a base de papana em
odontopediatria: um caso clinico. Boletin de la Asociacion Argentina de Odontologia para nios; 34(3): 19-22.
Silva LR, Motta LJ, Red SH, Faanha RAA, Bussadori SK. (2004) Papacrie - um novo sistema para a remoo
qumica e mecnica do tecido cariado - relato de caso clnico. Rev Paul Odontol; 26(6): 4-8.
Silva LR, Murillo JH, Santos EM, Guedes-Pinto AC, Bussadori SK. (2005) Utilizacin del gel de la papaya para la
remocion de la carie reporte de um caso com seguimento de um ano. Acta Venezolana; 43(2).
Thylstrup A, Fejerskov O. (2001) Cariologia clnica. 3.ed. So Paulo: Santos, p. 421.
41
Actas Odontolgicas
Aspectos controversiales sobre la compensacin de la contraccin y la
tensin de polimerizacin en las resinas de fotocurado de aplicacin directa
Kolenc, F. y Corts Rovere, J. P.
ISSN 1510-8139
Resumen
La contraccin volumtrica y las tensiones generadas durante la polimerizacin son dos principales limitaciones de las resinas
compuestas. Entre las soluciones propuestas para compensar estos fenmenos, figuran tener en cuenta el factor de configuracin,
el cargado incremental en capas de resina compuesta, la fotopolimerizacin a travs de las paredes dentarias remanentes, la
fotopolimerizacin con un gradiente creciente de intensidad luminosa, y el uso de liners cavitarios de resinas de bajo mdulo
elstico. A pesar de que estas tcnicas son consideradas importantes para disminuir los efectos negativos de la contraccin y de
las tensiones de polimerizacin, mltiples investigaciones generan dudas sobre la eficacia de las mismas. De todas formas pre-
sentan suficientes ventajas clnicas adicionales como para que siga siendo justificado su uso.
Palabras clave: cargado incremental; contraccin; factor C; resinas compuestas; tensin.
Abstract
Volumetric contraction and polymerization stress are main limitations of dental composites. Among the techniques proposed to
compensate these phenomena were, taking into account the configuration factor, incremental cavity layering, photopolymerization
through the remaining dental structures, photopolymerization with a growing gradient of light energy and the use of composites
of low elastic modulus as cavity liners. Even though these techniques are considered important to reduce the negative effects of
contraction and polymerization stress, the results of many researches produce reservations about their efficacy. Anyway, they
possess enough additional clinical advantages to justify their use.
Key words: C-factor; contraction; dental composites; incremental filling; stress.
Aspectos controversiales sobre la
compensacin de la contraccin y la
tensin de polimerizacin en las resinas
de fotocurado de aplicacin directa.
*
Controversial aspects on compensation of contraction
and polimerization stress in light-cured direct composites.
Autores
Jos Pedro Corts Rovere
Director del Departamento de Postgrado,
Profesor de Clnica de Operatoria Dental I,
Clnica de Prostodoncia Fija y Curso para
Graduados de Odontologa Restauradora
Adhesiva-Esttica,
Universidad Catlica del Uruguay.
Ex Profesor Adjunto (1978-1997) Ctedra
de Operatoria Dental II y Ex Profesor Adjunto
(1988-1998) del rea de Odontologa Restauradora,
Escuela de Graduados, Facultad de Odontologa,
Universidad de la Repblica, Uruguay
Francisco Kolenc
Curso para Graduados de Odontologa
Restauradora Adhesiva-Esttica,
Asistente de la Ctedra de Fisiologa General
y Buco-Crvico-Facial,
Profesor Adjunto de la Ctedra de Bioqumica
y Biofsica, Facultad de Odontologa,
* Artculo basado en la Monografa final del Mdulo 1 Restauraciones Directas para el
Sector Anterior del Curso para Graduados de Odontologa Restauradora Adhesiva Esttica.
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Las resinas compuestas de fotocurado se han
impuesto en los ltimos aos como el material de
eleccin para las restauraciones dentarias de apli-
cacin directa, tanto en piezas anteriores como
en posteriores. Sus indicaciones son muy varia-
das y abarcan procedimientos preventivos, restau-
raci n de l esi ones cari osas, erosi ones y
abfracciones, cierre de diastemas, tratamiento de
malformaciones y malposiciones, frentes estticos,
reconstruccin de muones, fijacin de dispositi-
vos de ortodoncia, reparacin de accidentes
traumticos, correccin de discoloraciones loca-
lizadas, etc. (Dietschi, 1997; Maravankin, 2004)
(Figs. 1 a 4).
Entre sus ventajas destacan el buen resultado
esttico, ser malas conductoras de la temperatu-
ra y de la electricidad, ser reparables, la capaci-
dad de reforzar estructuras dentarias debilitadas
y la posibilidad de realizar restauraciones en tiem-
pos relativamente breves. Entre sus desventajas
figuran su baja resistencia relativa, la sensibili-
dad de la tcnica, la contraccin volumtrica y
l as t ensi ones generadas durant e l a
polimerizacin. Si bien la sensibilidad de la tc-
nica es la principal desventaja y es imprescindi-
ble el cumplimiento estricto de los protocolos co-
rrespondientes, la contraccin y la tensin de
polimerizacin son tambin factores de gran pre-
ocupacin, ya que generan desadaptacin mar-
ginal, microfacturas del esmalte marginal y has-
ta flexin de paredes (Braga & Ferracane, 2004;
Gonzlez-Lpez et al., 2004; Han et al., 2005),
todo lo cual puede llevar al fracaso clnico a me-
diano o largo plazo por microfiltracin (Carvalho
et al., 1996). Dicha microfiltracin va a producir
tambin sensibilidad postoperatoria, recidiva de
caries y falla esttica por coloracin marginal
(Braga & Ferracane, 2004).
El problema de la contrac-
cin de polimerizacin es toda-
va uno de los principales fac-
tores de preocupacin relacio-
nados con el xito clnico de las
restauraciones realizadas con
resinas compuestas. Entre las
soluciones propuestas para
contrarrestar dicho fenmeno,
se encuentran el tener en cuen-
ta el factor de configuracin
(factor C, cociente entre la su-
perficie adherida y la no adhe-
rida), cargado incremental y
disposicin estratificada de capas de resina com-
puesta, polimerizacin a travs de las paredes
dentarias remanentes, fotopolimerizacin con un
gradiente creciente de intensidad lumnica y el uso
de liners de resinas compuestas de bajo mdu-
lo elstico (flow) como bases cavitarias
(Carvalho et al., 1996; Abate, 2003).
En este trabajo se analizar entonces, el valor
de estas soluciones en contrarrestar los fenme-
nos de la contraccin volumtrica y las tensiones
de polimerizacin.
LA CONTRACCIN VOLUMTRICA
Las resinas compuestas estn constituidas por
una fase orgnica polimerizable o matriz y un re-
lleno cermico (Macchi, 2000). La fase orgnica
est compuesta principalmente por monmeros
aromticos de alto peso molecular, de los cuales
el ms usado es el Bis-GMA (bisfenol A - glicidil
metacrilato). Estos al polimerizar forman una fase
rgida, que entrampa a las partculas de relleno
cermico. La polimerizacin puede desencadenarse
por un agente qumico (resinas de autocurado) o por
un agente fsico, la luz en el caso de las resinas de
fotocurado (Abate, 2003). De ahora en adelante este
artculo se centrar en las resinas de fotocurado (en
caso contrario se dejar constancia de ello).
En el proceso de polimerizacin, al formarse los
enlaces entre los monmeros, la distancia entre las
molculas disminuye, dando como resultado una
disminucin del volumen que ocupa en el espacio
y un aument o de l a densi dad de l a masa
polimerizada. Esa disminucin del volumen es la
contraccin de polimerizacin. La magnitud de la
contraccin volumtrica experimentada por una
resina compuesta, depende del
porcentaje de relleno que posea
y de la composicin y grado de
conversin de la matriz de re-
sina. Los valores de contraccin
de las matrices de resina al
polimerizar son de 5,2 % para
el Bis-GMA y de 12 % para el
TEGDMA (t ri et i l engl i col
dimetacrilato). Estos valores
son marcadamente superiores a
los que presentan las resinas
compuestas, que en general pre-
sentan valores entre 2 y 3 %
(Braga et al., 2005). Esto se
Podra afirmarse
que desde el punto de vista
clnico, es ms importante
la resistencia del sistema
de adhesin que la direccin
de incidencia de la luz durante
la fotopolimerizacin.
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Figuras 01 a 04
Rehabilitacin funcional y esttica de las piezas dentarias anteriores
superiores, mediante la utilizacin de resina compuesta de aplicacin directa.
Restauraciones realizadas por el Br. Juan Echeverra, en el curso de pregrado de Clnica
de Operatoria Dental I (2003), de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica.
Figuras 1 y 2: Sonrisa y vista vestibular inicial, donde se observan problemas de mltiples caries y restauraciones en mal estado, alteracio-
nes cromticas y tambin falta de estructura dentaria debido a traumatismo.
Figuras 3 y 4: Sonrisa y vista vestibular en un control realizado al ao de haber sido dada de alta la paciente.
debe a que en las resinas compuestas, aproxima-
damente 60 % del volumen inicial est ocupado
por el relleno, el cual no contrae.
En las resinas de microrrelleno, que poseen va-
lores ms bajos de relleno inorgnico (alrededor
de 40 %), los porcentajes de contraccin son si-
milares a las resinas hbridas, debido a que po-
seen un ci ert o grado de part cul as pre-
polimerizadas (rellenos orgnicos), que les deja
una fraccin de resina polimerizable similar al de
las hbridas.
Por otro lado, la mayora de las resinas com-
puestas del tipo flow, tienen contracciones de
polimerizacin altas de aproximadamente 5 %,
debido a su baja proporcin de relleno, por deba-
jo del 50 % (Braga et al., 2005).
En el caso de las resinas condensables con al-
tos contenidos de relleno cermico, se ha plantea-
do que poseeran valores de contraccin menores,
aunque esto no parece ser as, ya que muchas marcas
comerciales no presentan diferencias con las resinas
hbridas convencionales (Aw & Nicholls, 2001).
Como se ve, el porcentaje de relleno no condi-
ciona por s solo la contraccin volumtrica de
polimerizacin y ello se debe a la influencia de
otras variables, entre las ms importantes el grado
de conversin de monmeros, que es el porcenta-
je de matriz que realmente polimeriz.
La contraccin volumtrica es proporcional al
grado de polimerizacin, el que en las resinas
fotopolimerizables est determinado por el pro-
ducto entre la intensidad lumnica y el tiempo de
exposicin (Sakaguchi & Berge, 1998).
Otro factor que influye, es la concentracin del
diluyente en la matriz de resina. Cuanto ms alto
el cociente TEGDMA/Bis-GMA, mayor es la con-
traccin de polimerizacin, debido a un mayor
porcentaje de conversin. Como los diluyentes tie-
nen pesos moleculares menores que el monmero
principal, aumentan la densidad de doble enlaces
polimerizables, lo que lleva a una mayor contrac-
cin. Adems, como el diluyente permite una ma-
yor movilidad de las molculas durante la reac-
cin, permite una conversin ms eficiente (Bra-
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ga et al., 2005). Por eso es que un mayor porcen-
taje de relleno inorgnico no necesariamente lleva
a una menor contraccin, ya que los materiales con
alto porcentaje de carga requieren de monmeros
de menor peso molecular para asegurar una ade-
cuada manipulacin (Davidson & Feilzer, 1997).
Como conclusin, resulta que dentro de ciertos
lmites, la contraccin de polimerizacin es rela-
tivamente independiente de la carga de relleno, y
se debe contar con otros mtodos que la compen-
sen para prevenir el desajuste marginal y la
microfiltracin (Davidson & Feilzer, 1997).
LA TENSIN DE
POLIMERIZACIN
Durant e el proceso de
polimerizacin, una resina pasa
por tres etapas (trascripto de
Abate, 2003):
a) Fase pre-gel: se produce
al inicio de la polimerizacin de
un material de base orgnica.
En este momento, el material
todava est en un estado visco-
plstico, por lo que puede fluir.
Los monmeros que forman
parte de la matriz pueden mo-
verse o adoptar nuevas posicio-
nes dentro de ella.
b) El punto gel: se detecta
cuando l a reacci n de
polimerizacin ha avanzado lo
suficiente como para formar
ms macromolculas, que lo-
gran transformar el material en un slido. En este
momento no es posible el movimiento o la difu-
sin de molculas dentro de la matriz orgnica.
Este perodo se define como el punto donde la
fluencia del material no puede acompaar su con-
traccin.
c) La fase post-gel: el material alcanza un grado
de rigidez elevado; sin embargo, como el material
contina polimerizando, sigue contrayndose.
Cuando un material no se encuentra adherido
durante la contraccin, ste contrae hacia el cen-
tro de su masa. Si esa contraccin es interferida
en la fase post-gel, por ejemplo cuando el mate-
rial est adherido a una superficie, se produce la
tensin de contraccin (Abate, 2003).
Dicho con otras palabras, la tensin de contrac-
cin ocurre cuando la contraccin es obstruida y
el material es suficientemente rgido para resistir
al flujo plstico (Davidson & Feilzer, 1997).
La tensin de contraccin en las restauraciones
de resina compuesta, es el resultado de la contrac-
cin de polimerizacin ocurriendo en condiciones
de confinamiento, debido a la adhesin a las pare-
des cavitarias.
El comportamiento viscoelstico del material,
caracterizado por su capacidad de fluir en los es-
tados iniciales del proceso de polimerizacin, tam-
bin es un factor importante en el desarrollo de la
tensin de contraccin (Braga et al., 2005).
Para un determinado valor de contraccin
volumtrica, los materiales ms rgidos, esto es con
mayor mdulo elstico, causarn las mayores ten-
siones (Davidson & Feilzer,
1997). Los valores de tensin
generados varan entre 2,5 y
12, 5 MPa para l as resi nas
hbridas, siendo mayor cuanto
mayor es el factor de configu-
racin C (Braga & Ferrecane,
2004).
Independientemente de la re-
si st enci a del mat eri al
involucrado, la contraccin es
inevitable. A menos que las es-
tructuras a las que el material
est adherido cedan elstica-
mente, algo se fracturar para
compensar por el cambio di-
mensional y se crearn espacios
abiertos (Davidson & Feilzer,
1997).
El porcentaje de soluciones
de continuidad (gaps) entre una restauracin de
resina compuesta realizada in vivo y la superficie
dentinaria, vara entre 14 y 54 % de la interfaz
total, dependiendo del material y de las tcnicas
usadas (Hannig & Friedrichs, 2001).
Por el contrario, si la resistencia adhesiva entre
la restauracin y los tejidos dentarios es mayor que
la tensin generada, las fracturas pueden darse
cohesivamente en los tejidos dentarios adyacen-
tes (Han et al., 2005) o se generar una deflexin
cuspdea por traccin de las paredes cavitarias
(Gonzlez-Lpez et al., 2004).
Con respecto al tipo y porcentaje de relleno en
las distintas variedades de resinas compuestas, las
resinas de microrrelleno desarrollan menores ten-
siones de contraccin que las hbridas. A pesar de
Si bien se considera
desde hace 20 aos a la tcnica
de cargado incremental como
la ms adecuada para reducir
las tensiones generadas durante
la polimerizacin y la consecuente
microfiltracin, no todas las
investigaciones parecen avalar
totalmente esta afirmacin.
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Figuras 05 a 10
Secuencia de restauracin de Clase 2 de Black, realizada
con resina compuesta de aplicacin mediante tcnica directa.
Restauracin realizada por la Br. Soledad Garca, en el curso de pregrado de Clnica
de Operatoria Dental I (2006), de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica.
Figura 5: Se ha aplicado una capa de resina flow en la mitad
vestibular de la preparacin dentaria, a manera de liner o base
cavitaria y tomando en consideracin el factor C.
Figura 6: Se ha aplicado ahora una segunda capa de resina flow
en la mitad lingual para completar toda la preparacin. Esta resina
va a funcionar adecuadamente al menos como capa de humectacin.
Figuras 7 a 10: Obturacin mediante tcnica incremental estratificada, que permite un mejor y ms sencillo modelado anatmico. Los
incrementos se realizan similar a las capas de dentina y esmalte, aplicndolos en cspides opuestas y sin que tomen contacto entre s en el
momento de la fotopolimerizacin, como claramente se aprecia en la Fig.07.
que ambos tipos presentan porcentajes de contrac-
cin similares, las resinas de microrrelleno tienen
mdulos elsticos menores, lo que es responsable
de las menores tensiones generadas (Braga &
Ferracane, 2004).
Con respecto a las resinas condensables, to-
das generan tensiones de contraccin mucho ms
altas que las dems (Chen et al., 2001). A pesar de
que los porcentajes de relleno de estas resinas y
los de las usadas como control en las determina-
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ciones eran similares, la pre-
sencia de partculas de relle-
no mayor es en l as
condensables fue responsa-
ble de su mayor mdulo els-
tico y por lo tanto de generar
las mayores tensiones. Las re-
sinas flow tienen valores de
tensin similares a los de ma-
t er i al es con ms r el l eno
cermico (Braga & Ferracane,
2004) y ello se debe a que por
su bajo porcentaje de relleno,
t i enen cont r acci ones
volumtricas altas, a pesar de
su bajo mdulo elstico. Esto
significa que el riesgo de fa-
lla marginal en las resinas
flow es semejante al de las otras resinas. A
pesar de est o, el hecho de que una vez
polimerizadas posean un bajo mdulo elstico,
les confiere la propiedad de mantener la inte-
gridad marginal de una restauracin frente a
otras causas de tensin, como por ejemplo, al
ser utilizadas como base o liner en restaura-
ciones realizadas con otro tipo de resina, o fren-
te a cargas externas (Abate, 2003; Braga &
Ferracane, 2004) (Figs. 5 a 10).
Teni endo en cuent a que l a cont r acci n
volumtrica y la tensin de contraccin son in-
evitables, se han propuesto varias tcnicas para
compensar los efectos negativos de estos fen-
menos y a continuacin se analizarn entonces
algunas de ellas.
FOTOPOLIMERIZACIN CON
UN GRADIENTE CRECIENTE
DE INTENSIDAD LUMINOSA
(SOFT START)
Durante la progresin de la polimerizacin,
apar ece un est ado en l a conver si n del
monmero en el cual se forma una red insolu-
ble en la matriz. En este punto, que es el pun-
to de gel, el mdulo elstico de la resina com-
puesta ha aumentado marcadamente y el lmite
elstico ha aumentado de forma tal, que no per-
mite ms deformacin plstica (flujo) para com-
pensar la reduccin de volumen (contraccin).
De ahora en adelante, una contraccin adicio-
nal generar tensin.
En l as r esi nas de
fot ocurado, l a reacci n es
muy rpida, la matriz se vuel-
ve rgida en segundos y con
un porcentaje de conversin
relativamente bajo, por lo que
puede virtualmente eliminar-
se el tiempo durante el cual se
permite un flujo viscoso. Por
lo tanto, buena parte de la
conversin ocurre en la fase
post-gel, lo que genera tensio-
nes ( Br aga et al . , 2005) .
Como l a vel oci dad de
polimerizacin es proporcio-
nal a la raz cuadrada de la in-
tensidad lumnica aplicada a
la resina, se ha propuesto que
variando en forma creciente la intensidad de la
energa lumnica en funcin del tiempo (soft
start) se puede lograr retrasar el aumento del
mdulo y del lmite elstico, permitiendo a las
cadenas polimricas reacomodarse en la masa
del material y permitir una deformacin plsti-
ca que disminuya las tensiones (Feilzer et al.,
1990). Esto producira un efecto similar al ob-
servado en las resinas de autocurado, en las que
por su menor velocidad de reaccin dada por
una menor y ms lenta formacin de radicales
libres desencadenantes de la polimerizacin, se
observa una menor generacin de tensiones,
aunque a costa de un menor grado de conver-
sin (Feilzer et al., 1993).
Un mtodo propuesto es por ejemplo comen-
zar la fotopolimerizacin con una baja intensi-
dad luminosa por unos pocos segundos, y lue-
go aplicar una alta irradiacin hasta lograr una
exposicin suficiente que permita un alto gra-
do de conversin (Braga et al., 2005). Sin em-
bargo, diversos estudios han mostrado que es-
tas tcnicas si bien son eficaces en disminuir la
contraccin de polimerizacin, no necesaria-
mente se corresponden con reduccin en las ten-
siones generadas (revisin en Braga et al.,
2005) . Est o se puede deber a que l os
monmeros de dimetacrilato desarrollan mdu-
los elsticos altos an a muy bajos niveles de
conversin, evitando muy temprano cualquier
flujo plstico que permita la reacomodacin de
las molculas.
En la prctica, esto significa que slo con muy
prolongadas aplicaciones de luz a muy baja in-
El factor C es clave para
comprender la magnitud de
la tensin de polimerizacin
que se generar, pero sta
parece estar determinada por
la forma total de la cavidad
y las superficies libres finales
y no podra ser modificada
por la tcnica incremental.
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tensidad, podran lograrse las velocidades de re-
accin lo suficientemente bajas como para re-
ducir significativamente las tensiones de con-
traccin, hecho que limita enormemente su apli-
cacin clnica (Braga et al., 2005).
De todas formas hay que destacar que otras
investigaciones como la de Lim et al. (2002),
s mostraron una disminucin en las tensiones
de contraccin generadas.
Con respecto a la integridad marginal, mien-
tras algunos estudios muestran una mejor adap-
tacin, otros no logran revelar diferencias con
los mtodos de intensidad constante (revisin
en Braga & Ferracane, 2004).
Otro factor a tener en cuenta, es la energa
t ot al que se apl i ca a l a r esi na par a su
polimerizacin. La relacin entre la densidad
de energ a apl i cada y l a cont r acci n de
polimerizacin en la fase de post-gel es lineal;
altos niveles de energa aplicada se traducen en
mayores niveles de tensin, pero no necesaria-
mente en mayor grado de conversin o propie-
dades mecnicas superiores. Parece haber un
umbral por encima del cual pequeos incremen-
tos en el grado de conversin se traducen en
grandes incrementos en las tensiones generadas,
por l o cual sobreexponer una resi na a l a
fotoactivacin podra incrementar el riesgo de
fallas marginales (Braga & Ferracane, 2002).
En suma, si bien parecera ser casi imposible
determinar clnicamente el nivel de energa que
proveer la mejor relacin entre mayor grado
de conversin, mejores propiedades mecnica
y menores tensiones de contraccin (Braga &
Ferracane, 2002), la utilizacin de bajas inten-
si dades al menos en el i ni ci o de l a
polimerizacin, seguira siendo una sugerencia
razonable, hasta el surgimiento de nuevas evi-
dencias
LA DIRECCIN DE
INCIDENCIA DE LA LUZ
Una variante del mtodo anterior, implica
aplicar la fuente de luz a travs de las paredes
dentarias remanentes (Belvedere, 1995; Abate,
2003). Si la intensidad lumnica disminuye en
funcin del cuadrado de la distancia, en princi-
pio es posible generar un gradiente de intensi-
dad que permita que polimerice primero aque-
lla porcin de la resina que se encuentra en con-
tacto con el tejido dentario, dirigiendo la con-
traccin hacia esa pared. Esto sera as, siem-
pre y cuando la energa lumnica sea lo sufi-
cientemente baja como para crear un gradiente
en la velocidad de polimerizacin del material,
lo cual ocurrira al realizar la polimerizacin a
travs de la estructura dentaria, ya que la radia-
cin es absorbida parcialmente por los tejidos
duros y llegara a la zona con menor energa
(Abate, 2003).
En contra de estas afirmaciones, se puede
plantear que la energa lumnica viaja a la velo-
cidad de la luz (300.000 km/s) y por lo tanto a
los fines prcticos de los espesores que mane-
jamos en las restauraciones, la luz alcanzar
todo el espesor al mismo tiempo. Dados los al-
tos mdulos elsticos que alcanzan las resinas
compuestas a bajos niveles de conversin, es
probable que la direccin de incidencia de la
luz carezca de efectos de valor clnico.
En la prctica parecera ser muy difcil deter-
minar el patrn de contraccin de una resina
compuesta y una investigacin utilizando la tc-
nica de anlisis de elementos finitos, concluy
que las mismas no contraen hacia la fuente de
luz (Versluis et al., 1998). En cambio es ms
razonable pensar que la direccin de la contrac-
cin estara determinada ms que nada por la
calidad de la adhesin de la restauracin a los
tejidos dentarios y por las superficies libres
(factor C).
Otro estudio experimental, concluy que la di-
reccin de la contraccin es el resultado de una
interaccin entre la direccin de la luz, la ad-
hesi n del mat er i al y el espesor de st e
(Asmussen & Peutzfeldt, 1999). Observaron
adems que en espesores menores de 3 mm, la
contraccin s est dirigida hacia la fuente de
luz.
Un estudio ms reciente que analiz el efecto
relativo de la direccin de la luz y de la adhe-
sin al sustrato (Cho et al., 2002), concluy que
si se establece una buena adhesin entre la den-
tina y la resina compuesta, la contraccin esta-
r dirigida hacia un centro localizado cerca de
la interfaz de adhesin, ms que hacia la fuente
de luz.
En conclusin, a pesar del escaso nmero de
trabajos experimentales en los que este aspecto
fue estudiado y debido tambin al discutible
fundamento terico que lo sustentara, podra
afirmarse que desde el punto de vista clnico,
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es ms importante la resistencia del sistema de
adhesin que la direccin de incidencia de la
luz.
LA TCNICA DE
CARGADO INCREMENTAL
Se considera parte ineludible del protocolo de
restauracin con resinas compuestas directas, el
que la insercin del material se realice en pe-
queas capas, idealmente de un espesor aproxi-
mado a los 2 mm, que se polimerizan separada-
mente antes de la insercin del siguiente incre-
mento. Este procedimiento permite por un lado,
una correcta polimerizacin en profundidad del
material, ya que con espesores mayores las zo-
nas del mismo ms alejadas de la
fuente de radiacin activadora, no
se polimerizan completamente.
Adicionalmente, al ser los incre-
mentos menores, la contraccin
en valores absolutos tambin es
menor, logrndose as una dis-
minucin en las tensiones gene-
radas. Dichos incrementos de
material que pueden realizarse
por capas oblicuas u horizonta-
les segn la necesidad clnica,
deben tambin evitar conectar
inicialmente con las paredes li-
bres (Abate, 2003).
Inmediatamente despus del
fotocurado, se alcanzan valores
de contraccin que representan
slo el 70-85% de la contraccin
total, mientras que ese porcentaje asciende a 92-
95% cinco minutos despus. Esto implica que
cuando se colocan capas consecutivas, los in-
crementos iniciales continan contrayndose
cuando se aplican los ltimos. Al finalizar la
restauracin entonces, habr una contraccin
total, pero de menor magnitud que si hubiera
sido hecha en bloque (Abate, 2003).
Si bien se considera desde hace 20 aos a esta
tcnica como la ms adecuada para reducir las
tensiones generadas durante la polimerizacin
y la consecuente microfiltracin (Donly &
Jensen, 1986; Tjan et al., 1992) y su uso apare-
ce ampliamente difundido en los libros de tex-
to, no todas las investigaciones parecen avalar
esta afirmacin. Un anlisis de elementos fini-
tos (Winkler et al., 1996) compar las tensiones
temporarias que se establecen en la interfaz dien-
te/resina durante la polimerizacin con tres tcni-
cas de obturacin: en bloque nico, en tres incre-
mentos horizontales y en tres incrementos obli-
cuos. Los resultados muestran que la tcnica de
incrementos oblicuos es la que presenta mayores
tensiones transitorias de polimerizacin, mientras
que el llenado en bloque nico presenta las meno-
res. En todos los casos las tensiones residuales fue-
ron menores que las tensiones temporarias. Ter-
mina recomendando que la polimerizacin en blo-
que nico sea utilizada en aquellas cavidades que
sean lo suficientemente superficiales para ser
polimerizadas en todo su espesor.
Otro estudio (Versluis et al., 1996) concluy que
la polimerizacin en bloque genera menos tensio-
nes que la tcnica incremental.
Un estudio utilizando modelos
fotoelsticos que compar tres tc-
nicas de obturacin incremental
(en capas gingivo-oclusales, obli-
cuas y vestbulo-linguales) con la
tcnica en bloque, tambin mos-
tr muy pocas diferencias entre las
tres tcnicas incrementales y la tc-
nica en bloque fue la que present
menores tensiones (Jedrychowski
et al., 1998).
Los mismos autores obtuvieron
similares resultados en preparacio-
nes de clase II (Jedrychowski et al.,
2001).
En otro anlisis de elementos fi-
nitos (Kuijs et al., 2003), se com-
par la generacin de tensiones de
polimerizacin durante una gran restauracin que
abarcaba una cspide, utilizando distintos mto-
dos de obturacin. Estos autores no pudieron de-
mostrar las supuestas ventajas de las tcnicas
incrementales y slo encontraron diferencias me-
nores entre las distintas tcnicas.
Recientemente, se evaluaron fotoelsticamente
las tensiones generadas con distintas tcnicas de
obturacin incremental (Tachibana et al., 2004);
estos autores tampoco pudieron observar que las
tcnicas estratificadas usando resinas de bajo m-
dulo elstico generaran tensiones menores que las
tcnicas en bloque.
Loguercio et al. (2004a), analizaron el efecto de
ambos mtodos de obturacin, incremental y en
bloque, en restauraciones realizadas en dientes
Slo aquellas resinas flow
con muy bajo mdulo elstico
o el uso de espesores gruesos
de adhesivos sin relleno,
podran tener beneficios
en la disminucin de las
tensiones de polimerizacin
al ser usados como
liners cavitarios.
49
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
bovinos con distintos valores de factor C y obser-
varon que los efectos de la contraccin de
polimerizacin no se redujeron por la tcnica de
obturacin incremental. La resistencia de la adhe-
sin y el valor medio del ancho de los gaps fue
similar para ambas tcnicas para un mismo factor
C. Cuanto ms alto el factor C, mayores fueron
los efectos adversos, independientemente de la tc-
nica de obturacin. En otro trabajo (Loguercio et
al., 2004b), tambin realizado en obturaciones rea-
les sobre dientes bovinos, si bien encontraron una
contraccin de polimerizacin mayor para la tc-
nica en bloque al compararla con la incremental,
no encontraron diferencias en el ancho de los
gaps o en la resistencia de la adhesin, los cua-
les se consideran indicadores de
las tensiones residuales, sostenien-
do entonces la conclusin de que
la tcnica incremental no era ca-
paz de reducir los efectos de la ten-
sin de polimerizacin sobre la
interfaz de la restauracin.
Se pueden explicar estos resul-
tados que parecen desafiar las fir-
mes concepciones sobre la tcni-
ca incremental, teniendo en cuen-
ta que no toda la contraccin ocu-
rre inmediatamente despus de la
fotopolimerizacin y que las ca-
pas ms profundas continan con-
trayendo cuando se colocan las
subsiguientes. La idea de que los
incrementos subsiguientes pueden
compensar la contraccin de las
capas anteriores, sera vlida si el
incremento pudiera colocarse en
todos los lugares donde la reduc-
cin de volumen ocurri; esto parece posible en
la superficie, pero no en la interfaz donde se for-
maron los gaps. La polimerizacin de sucesi-
vas capas tendera a deformar an ms los incre-
mentos previos, aumentando el ancho de los
gaps y las tensiones que se originan del efecto
combinado de la contraccin de todos los incre-
mentos (Loguercio et al., 2004a; 2004b). Adems,
para que exista una verdadera compensacin de la
contraccin, el volumen de la cavidad debera per-
manecer constante durante toda la obturacin; de
esa manera, el volumen aplicado de resina sera
mayor que el de la cavidad original. Sin embargo,
se ha observado que la cavidad se deforma por
deflexin, eliminando el posible efecto de la ga-
nancia de volumen (Loguercio et al., 2004a).
Estos resultados no implican que la tcnica de
obturacin incremental no tenga ventajas. Las prin-
cipales razones para utilizarla seran una manipu-
lacin ms simple, un mejor modelado anatmi-
co, una mejor polimerizacin del material al tra-
bajar con espesores delgados que puedan ser to-
talmente polimerizados por la fuente lumnica
(Kuijs et al., 2003) y las enormes posibilidades de
excelencia esttica (Dietschi, 1997).
EL FACTOR DE
CONFIGURACIN
La influencia del factor de con-
figuracin (factor C) sobre el de-
sarrol l o de l as t ensi ones de
polimerizacin en funcin de las
formas de las restauraciones, fue
estudiada por Feilzer et al. (1987).
La forma fue descrita como el
factor de configuracin, un co-
ciente entre la superficie adherida
y la no adherida (libre) de las res-
tauraciones. Sus resultados ya cl-
sicos, muestran como la tensin
generada aumenta marcadamente
cuando aumenta el factor C, espe-
cialmente cuando C es mayor que
2, lo que puede ocurrir en restau-
raciones de clase I y V; mientras
que las restauraciones de clase IV
y los incrementos de resina apli-
cados a superficies planas o le-
vemente curvas tendran valores
de C menores a 1 (Esquema 1).
Estos autores observaron que en aquellas res-
Algunas tcnicas como
la incremental o el uso de
resinas de bajo mdulo
como liners, tienen
suficientes ventajas
clnicas como para justificar
su uso, aunque no pueda
atribursele una funcin
importante en el control
de las contracciones y
tensiones de polimerizacin.
Esquema 1: Imagen modificada del trabajo clsico de Felizer et
al. (1987) sobre el Factor C, que muestra el porcentaje de super-
ficies adheridas y superficies libres de una restauracin de resi-
na compuesta y ejemplos de los correspondientes casos clnicos.
50
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
tauraciones con valores de C mayores a 2, se
daba la fractura del material por falla cohesiva,
mientras que en situaciones de C menor a 1, el
flujo del material aportado por las superficies
libres permita una relajacin de las tensiones
y la coherencia de las mismas. Con valores de
C entre 1 y 2, los resultados eran inconsisten-
tes.
La posibilidad de realizar una restauracin con
incrementos sucesivos, los cuales tendran va-
lores de factor C controlables por el operador
al regular la extensin de la aplicacin del in-
cremento, llev probablemente a proponer el
uso de la tcnica estratificada como un meca-
nismo para disminuir la tensin de contraccin
total de la restauracin (Carvalho et al., 1996;
Abate, 2003). Sin embargo, como se analiz en
el punto anterior, esto no parece estar de acuer-
do con los resultados experimentales y los es-
tudios de elementos finitos, por las razones que
ya se analizaron.
El factor C es clave para comprender la mag-
nitud de la tensin de polimerizacin que se ge-
nerar, pero sta parece estar determinada por
la forma total de la cavidad y las superficies
libres finales y no podra ser modificada por la
tcnica incremental.
EL USO DE LINERS DE MENOR
MDULO ELSTICO Y LOS NUEVOS
MONMEROS CON BAJA
CONTRACCIN DE
POLIMERIZACIN
Se ha propuesto el uso de las resinas flow
como intermediarios de bajo mdulo elstico,
que al ser colocadas como liners en la cavi-
dad, no solo favoreceran la humectacin de la
cavidad, sino que podran evitar en parte el pro-
blema de la tensin de contraccin de los mate-
riales con que se realice el resto de la restaura-
cin (Carvalho et al., 1996; Abate, 2003). Esto
se basa en que la magnitud de la tensin que se
desarrolla en la interfaz de la misma, estara re-
lacionada a la capacidad de ceder de las estruc-
turas que la rodean; por lo que si el sustrato al
que est unida la resina que se est contrayen-
do pudiera ceder a las fuerzas de contraccin,
la tensin desarrollada sera menor (Alster et
al., 1997). Al aplicar entonces un material de
bajo mdulo elstico a las paredes de la cavi-
dad, se incrementara la capacidad de ceder de
la misma, por lo que el espesor de esa capa es
importante, ya que si fuera ms gruesa, mayor
sera tambin la capacidad de liberar tensiones.
Hay estudios basados en el anlisis de elemen-
tos finitos que avalan esa idea (Ausiello et al.,
2002).
Utilizando espesores crecientes de un adhesi-
vo sin relleno de muy bajo mdulo elstico,
Choi et al. (2000) observaron que la filtracin
marginal en cavidades de clase V disminua a
medida que aumentaba el espesor del adhesivo.
Sin embargo, los resultados de estudios que
analizaron la microfiltracin marginal en res-
tauraciones realizadas con una resina flow
como liner fueron contradictorios. Mientras
que al gunos most r ar on una menor
microfiltracin, otros no (revisin en Braga &
Ferracane, 2004) y una posible explicacin se-
ra que las resinas flow, presentan un rango
muy amplio en sus mdulos elsticos: entre 6,5
y 12,5 GPa (Labella et al., 1999).
En un estudio reciente (Braga et al., 2003) se
determinaron los mdulos elsticos de cuatro
resinas flow (4,1-8,2 GPa) y se midieron di-
rectamente la tensin de polimerizacin de las
mismas y de una restauracin de resina com-
puesta no flow realizada sobre una capa de
1,4 mm de espesor de resina flow o de una
resina sin relleno. Se observ que las flow
produjeron niveles de tensin similares a las de-
ms resinas y que en la mayora de los materia-
les, su uso como base no produjo un descenso
significativo en las tensiones de polimerizacin
del resto de la obturacin. Slo el uso de una
resina sin relleno y una de las marcas de flow
produjo un descenso de hasta 19% en la ten-
sin generada (Braga et al., 2003).
Como conclusin, slo aquellas resinas flow
con muy bajo mdulo elstico o el uso de espe-
sores gruesos de adhesivos sin relleno, podran
tener beneficios en la disminucin de las ten-
siones de polimerizacin al ser usados como
liners cavitarios.
De todas formas, a pesar que la utilidad de
las resinas flow en la disminucin de tensio-
nes sea dudosa, contina siendo una prctica re-
comendable su aplicacin como relleno de so-
cavados, sellado de fosas y fisuras, pequeas
correcciones estticas, restauraciones de clase
V pequeas, reparacin de restauraciones exis-
tentes, restauraciones mnimamente invasivas,
51
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Figuras 11 a 14
Secuencia de restauracin y control despus de 16 aos, de Clase 1
compuesta ocluso-vestibular, con prdida importante de estructura dentaria.
Figura 11: Situacin inicial. Figura 12: Eliminacin total de caries controlada mediante test
colorimtrico. Obsrvese que la pared lingual est compuesta
solamente de esmalte, el que se ser reforzado y soportado me-
diante dentina artificial, o sea resina compuesta precedida de
su sistema adhesivo.
Figura 13: Restauracin completada, previo al retiro del aisla-
miento absoluto.
Figura 14: Control 16 aos despus de realizadas las restaura-
ciones. Se ha hecho control con papel de articular, para visualizar
donde caen las cspides antagonistas. La restauracin, si bien
ha sufrido desgaste abrasivo en toda su superficie y de forma
ms acentuada en los mrgenes (ditching), an contina pres-
tando servicio en forma satisfactoria.
fijacin de carillas y liner para permitir una
mejor adaptacin del material a las paredes,
contribuyendo a evitar los vacos que puedan
producirse (Chuang et al., 2001).
El uso de monmeros diferentes al Bis-GMA
con menor contraccin al fraguar, est en in-
vestigacin desde tiempo atrs. Entre ellos, los
oxiranos (resinas epxicas cicloalifticas) tie-
nen casi l a mi t ad de l a cont r acci n de
polimerizacin de las Bis-GMA y carecen de
capa inhibida por el oxgeno, pero tienen una
alta absorcin de agua.
52
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Una mezcl a de BPA ( ol i gmer o de
mul t i met acr i l at o est er i f i cado de pol i
isopropilidendifenol) y TEGDMA produce re-
sinas con 15% menos de contraccin, pero las
mismas no curan tan bien como las de Bis-
GMA.
Se han desarrollado otros bimetacrilatos con
bajo mdulo elstico (50% del de las resinas
basadas en Bis-GMA) que produciran meno-
res tensiones, pero sera tan bajo que tampoco
tendran utilidad para restauraciones.
Se han desarrollado tambin trimetacrilatos
que tienen baja contraccin, baja absorcin de
agua y que adems presentan niveles de con-
traccin y resistencia flexurales similares a las
resinas basadas en Bis-GMA. Los mismos son
promisorios, aunque habr que esperar su eva-
luacin y confirmacin definitivas (Braga &
Ferracane, 2004).
Agradecimiento
A Gustavo Pereira, por las correcciones al ingls del abstract.
REFERENCIAS
Abate PF. (2003) Resinas restauradoras. Adhesivos. En: Operatoria Dental. Esttica y adhesin. EJ Lanata
(Ed). Buenos Aires: Grupo Gua, pp 89-116.
Alster D, Venhoven BAM, Feilzer AJ, Davidson CL. (1997) Influence of compliance of the substrate
materials on polymerization contraction stress in thin resin layers. Biomaterials 18:337-341.
Ausiello P, Apicella A, Davidson CL. (2002) Effect of adhesive layer properties on stress distribution in
composite restorations - a 3D finite element analysis. Dent Mater 18:295-303.
Asmussen E, Peutzfeldt A. (1999) Direction of shrinkage of light-curing resin composites. Acta Odontol
Scand. 57:310-5.
Aw TC, Nicholls JI. (2001) Polymerization shrinkage of densely-filled resin composites. Oper Dent.
26(5):498-504.
Belvedere PC. (1995) Controlling shrinkage using TEP: trans-enamel polymerization. Dent Today. 14:92,
94-7.
Braga RR, Ferracane JL. (2002) Contraction stress related to degree of conversion and reaction kinetics.
J Dent Res 81:114-118.
CONCLUSIONES
Si bien esta revisin es parcial y no abarca la
totalidad de las publicaciones que analizan los
puntos aqu tratados, llama la atencin que ml-
tiples investigaciones generan dudas sobre la
eficacia de mtodos que son considerados im-
prescindibles para disminuir los efectos de la
contraccin y tensin de polimerizacin. Ello
demuestra la necesidad de seguir realizando in-
vestigaciones clnicas y de laboratorio para acla-
rar dichos tpicos.
De todas formas, algunas tcnicas como la
incremental estratificada o el uso de resinas de
bajo mdulo como liners, tienen suficientes
ventajas clnicas como para justificar su uso,
aunque no pueda atribursele una funcin im-
portante en el control de las contracciones y ten-
siones de polimerizacin de restauraciones di-
rectas con resinas compuestas.
Es de destacar tambin, que a menos que nue-
vas investigaciones demuestren de forma con-
tundente la necesidad de modificar los proto-
colos hoy recomendables, los buenos resulta-
dos clnicos que con ellos se obtienen, aconse-
jan seguir aplicndolos minuciosamente (Figs.
11 a 14).
53
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Braga RR, Ferracane JL, Hilton TJ. (2003) Contraction stress of flowable composites and their efficacy
as stress-relieving layers. J Am Dent Assoc 134:721-728.
Braga RR, Ferracane JL. (2004) Alternatives in polymerization contraction stress management. Crit Rev
Oral Biol Med. 15:176-84.
Braga RR, Ballester RY, Ferracane JL. (2005) Factors involved in the development of polymerization
shrinkage stress in resin-composites: a systematic review. Dent Mater. 21:962-70.
Carvalho RM, Pereira JC, Yoshiyama M, Pashley DH. (1996) A review of polymerization contraction:
the influence of stress development versus stress relief. Oper Dent. 21:17-24.
Chen HY, Manhart J, Hickel R, Kunzelmann KH. (2001) Polymerization contraction stress in light-
cured packable composite resins. Dent Mater 17:253-259.
Cho BH, Dickens SH, Bae JH, Chang CG, Son HH, Um CM. (2002) Effect of interfacial bond quality on
the direction of polymerization shrinkage flow in resin composite restorations. Oper Dent. 27:297-304.
Choi KK, Condon JR, Ferracane JL. (2000) The effects of adhesive thickness on polymerization contraction
stress of composite. J Dent Res 79:812-7.
Chuang S, Liu J, Chao C, Liao F, Chen YM. (2001) Effects of flowable composite lining and operator
experience on microleakage and internal voids in class II composite restorations. J Prosthet Dent 85:177-83.
Davidson CL, Feilzer AJ. (1997) Polymerization shrinkage and polymerization shrinkage stress in polymer-
based restoratives. J Dent. 25:435-40.
Dietschi D. (1997) Free hand bonding in esthetic treatment of anterior teeth: creating the illusion. J Esthet
Dent 9:156-164.
Donly KJ, Jensen ME. (1986) Posterior composite polymerization shrinkage in primary teeth: an in vitro
comparison of three techniques. Pediatr Dent 8:209-212.
Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1987) Setting stress in composite resin in relation to configuration
of the restoration. J Dent Res 66:1636-1639.
Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1990) Quantitative determination of stress reduction by flow in
composite restorations. Dent Mater 6:167-71.
Feilzer AJ, De Gee AJ, Davidson CL. (1993) Setting streses in composites for two different curing modes.
Dent Mater 9:2-5.
Gonzalez-Lopez S, Lucena-Martin C, de Haro-Gasquet F, Vilchez-Diaz MA, de Haro-Munoz C. (2004)
Influence of different composite restoration techniques on cuspal deflection: an in vitro study. Oper Dent.
29:656-60.
Han L, Okamoto A, Fukushima M, Okiji T. (2005) Enamel micro-cracks produced around restorations
with flowable composites. Dent Mater J. 24:83-91.
Hannig M, Friedrichs C. (2001) Comparative in vivo and in vitro investigation of interfacial bond variability.
Oper Dent 26:3-11.
Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. (1998) Shrinkage stresses associated with incremental composite
filling techniques. ASDC J Dent Child 65:111-5.
Jedrychowski JR, Bleier RG, Caputo AA. (2001) Shrinkage stresses associated with incremental composite
filling techniques in conservative Class II restorations. ASDC J Dent Child 68:161-7.
Kuijs RH, Fennis WM, Kreulen CM, Barink M, Verdonschot N. (2003) Does layering minimize shrinkage
stresses in composite restorations? J Dent Res. 82:967-71.
Labella R, Lambrechts P, Van Meerbek B, Vanherle G. (1999) Polymerization shrinkage and elasticity of
flowable composites and filled adhesives. Dent Mater 15:128-137.
Lim BS, Ferracane JL, Sakaguchi RL, Condon JR. (2002) Reduction of polymerization contraction stress
for dental composites by two-step light-activation. Dent Mater. 18:436-44.
Loguercio AD, Reis A, Ballester RY. (2004a) Polymerization shrinkage: effects of constraint and filling
technique in composite restorations. Dent Mater. 20:236-43.
Loguercio AD, Reis A, Schroeder M, Balducci I, Versluis A, Ballester RY. (2004b) Polymerization
shrinkage: effects of boundary conditions and filling technique of resin composite restorations. J Dent. 32:459-
70.
Macchi RL. (2000) Materiales Dentales. 3 ed. Buenos Aires: Editorial Mdica Panamericana.
Maravankin F. (2003) Restauraciones directas adheridas. En: Adhesin en Odontologa Restauradora de
ALODYB. Henostroza G (Ed). Curitiba, Ed Maio, pp. 195-225.
Sakaguchi RL, Berge HX. (1998) Reduced light energy density decreases post-gel contraction while
maintaining degree of conversin in composites. J Dent 26:695-700.
Tachibana K, Kuroe T, Tanino Y, Satoh N, Ohata N, Sano H, Caputo AA. (2004) Effects of incremental
curing on contraction stresses associated with various resin composite buildups. Quintessence Int 35:299-
306.
Tjan AHL, Bergh BH, Lidner C. (1992) Effect of various incremental techniques on the marginal adaptation
of class II composite resin restorations. J Prosthet Dent 67:62-66.
54
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Versluis A, Douglas WH, Cross M, Sakaguchi RL. (1996) Does incremental filling technique reduce
polymerization shrinkage stresses? J Dent Res 75:871-8.
Versluis A, Tantbirojn D, Douglas WH. (1998) Do dental composites always shrink toward the light? J
Dent Res.77:1435-45.
Winkler MM, Katona TR, Paydar NH. (1996) Finite element stress anlisis of three filling techniques for
class V light-cured composite restorations. J Dent Res 75:1477-83.
Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200
Montevideo, Uruguay
kolenc@adinet.com.uy
56
Actas Odontolgicas
La expansin sea con ostetomos de toma palmar como alternativa frente
a la opcin de injertos seos en maxilares superiores atrficos
Oliver, R.
ISSN 1510-8139
Resumen
Se presenta una tcnica de expansin sea que permite salvar dificultades de morfologa en los rebordes maxilares durante el
proceso de colocacin de implantes intraseos, a la vez que evitar el fresado tradicional. Se hace una descripcin del instrumental
y se presentan tres casos clnicos resueltos con esta modalidad de trabajo.
Palabras clave: ensanchadores seos; ostetomos; expansin sea.
Abstract
An intra-osseous expansion technique is introduced, that allows to overcome morphology difficulties in the maxillary ridges
during the placement of intra-osseous implants, avoiding at the same time traditional milling.
A description of the set of instruments is made, and three clinical cases presented, which were resolved through this work method.
Key words: bone expansion, osteotome, osseous expander, ridge expansors.
La expansin sea con ostetomos
de toma palmar como alternativa
frente a la opcin de injertos seos
en maxilares superiores atrficos
Osseous expansion with osteotomes as
an alternative to grafting on atrofic maxilla
Autor
Roberto Oliver
Asistente de Cnica de Prostodoncia
Removible II, Facultad de Odontologa,
Ex Profesor Adjunto, Ctedra de
Prtesis Fija, Facultad de Odontologa,
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Actas Odontolgicas
Oliver, R.
ISSN 1510-8139
La escasez de hueso en las reas desdentadas
de los maxilares es uno de los principales facto-
res que condicionan la colocacin de implantes.
Si bien es una situacin presente en ambos maxi-
lares, se manifiesta clnicamente de forma dife-
rente en cada uno de ellos. Mientras que en el
maxilar inferior, la limitante principal a distal de
la emergencia del nervio mentoniano es la altura
sea y no el ancho, en el maxilar superior, son
muy frecuentes los rebordes en filo de cuchillo los
que nos van a limitar, ms por el espesor que por
la altura que normalmente presentan.
Es considerando este ltimo factor, el espesor,
que queremos presentar esta tcnica de expansin
sea que utilizamos frecuentemente en el maxilar
superior. sta nos brinda ventajas significativas
que destacaremos presentando tres casos clnicos
de diferentes caractersticas pero con un comn
denominador, en todos ellos la condensacin lo-
grada por la expansin torn mucho ms favora-
ble y simple la evolucin, que si hubiramos rea-
lizado un fresado tradicional.
El ltimo de ellos, es un caso extremo de
edentacin total, cuyos espesores seos remanen-
tes no superaban los 4 mms en sus zonas ms ge-
nerosas, lo que hubiera hecho imposible su reso-
lucin por fresado, sin previo injerto autlogo.
Mediante esta tcnica logramos instalar en l, sie-
te implantes y rehabilitarlo con una prtesis fija
de doce piezas ejemplo que creemos el ms de-
mostrativo para valorar las bondades de esta tc-
nica.
FUNDAMENTOS
Si bien la expansin de crestas con ostetomos
o la disyuncin con cinceles u ostetomos son tc-
nicas que se utilizan con xito desde hace muchos
aos, la tcnica con este tipo de ensanchadores que
describiremos, ofrece ventajas significativas que
creemos marcan una diferencia importante a su
favor, sobre las anteriormente mencionadas, cuan-
do lo nico que necesitamos es aumentar el espe-
sor seo en el rea a implantar.
Hay control manual de la expansin con ausen-
ci a t ot al del uso de mart i l l o, evi t ando
traumatismos y fracturas de tablas seas, brindan-
do al paciente un mayor confort durante el acto
operatorio y en el post-operatorio y muy impor-
tante, eliminamos la posibilidad de originar con
el uso del martillo quirrgico en el maxilar supe-
rior, el proceso vertiginoso llamado Vrtigo
Posicional Paroxstico Benigno (VPPB).
Tambin son muy tiles cuando instalamos im-
plantes simultneamente a las avulsiones . Presen-
tamos imgenes de dos casos diferentes, mientras
que en el primero de ellos la direccin a seguir era
coincidente con el alvolo del diente extrado, fa-
cilitando nuestra intervencin, en el segundo, por
el escaso espesor de la tabla vestibular y por la
emergencia que se deba dar al implante, esa di-
reccin deba ser corregida ubicando la perfora-
cin inicial, en la pared palatina del mencionado
alvolo El control manual que permiten estos ins-
trumentos nos ofrece ventajas destacables para el
segundo de estos casos, ya que como veremos,
condensamos hueso hacia el alvolo y tenemos
posibilidades de corregir con pequeos movimien-
tos la direccin que vayamos obteniendo, hasta
llegar a la deseada.
DESCRIPCIN
DEL INSTRUMENTAL
Figura 1. Juego de 7 instrumentos identificados en el mango
con el numero 1 y 2 los dos primeros, mientras que los 5 siguien-
tes se identifican tambin en el mango pero destacando no su
orden sino su dimetro expresado en milmetros, siendo estos de
3.2, 3.8, 4, 4.5 y 5.
Los dos primeros tienen su parte activa de forma cnica mien-
tras que los cinco siguientes son de forma cilndrica.
Ensanchadores para hueso
de HYH Compang con tope ajustable
Estos ensanchadores tienen un mango, una par-
te activa, un cuello en bayoneta y un largo vstago
desde el mango a la parte activa.
El mango (Figura 2) permite la toma palmar
con la cual, se tiene un perfecto control del instru-
mento lo que permite controlar la fuerza que se
ejerce a travs de l para lograr la expansin, pu-
58
Actas Odontolgicas
Oliver, R.
ISSN 1510-8139
Figura 2.
diendo regular su intensidad de acuerdo al caso.
Tambin transmite perfectamente la consistencia
sea que estamos encontrando, lo que permite dis-
tinguir diferencias en las diferentes profundida-
des del mismo sitio de expansin.
Mientras que con el fresado tradicional la di-
reccin inicial condiciona la direccin y emergen-
cia final del implante, con estos instrumentos te-
nemos la posibilidad de hacer suavemente, peque-
os desplazamientos, corrigiendo el eje de inser-
cin inicial, llevando todo el instrumento a una
direccin ms adecuada a nuestros planes, si as
fuera necesario.
Cuando se realiza con criterio y dentro de lmi-
tes razonables, esa correccin lenta y manual, se
puede realizar sin riesgos de fractura de tablas ni
de incremento del dimetro que estemos trabajan-
do. Queremos destacar como factor importante,
que la direccin inicial lograda con el primer ins-
trumento puede ser corregida con l mismo, des-
pus de llegar a la profundidad buscada, o con el
siguiente de la serie. Estamos un poco ms libres
para poder realizar pequeas correcciones, sin los
riesgos y dificultades inherentes a los instrumen-
tos rotatorios o los ostetomos que se usan con
martillo.
La parte activa tiene una punta cnica (figura
3a) que permite sin dificultades su desplazamien-
to dentro del hueso, su forma es cilndrica excep-
tuando los nmeros 1 y 2, en los cuales toda la
parte activa es cnica. Esto facilita el buen con-
tacto de los implantes cilndricos con la superfi-
cie sea. Se puede, como en la tcnica del fresa-
do, elegir el dimetro del instrumento de acuerdo
al dimetro del implante a colocar sabiendo que
el mencionado contacto ser similar en toda su
extensin. Tiene marcas indicadoras de profundi-
dad para 8-10-13-15 y 18 milmetros.
El cuello en bayoneta (figura 4a) facilita la visi-
bilidad para comparar paralelismo con otros sec-
tores vecinos en preparacin o con implantes ya
colocados (Figura 10).
El tope ajustable (figura 4b), es un anillo que se
puede ajustar en la parte activa del instrumento,
mediante un tornillo de fijacin. Nos permite es-
tablecer, de ser necesario, un tope en la medida
elegida para tener un margen de seguridad mayor
de no pasarnos de sta. Su utilizacin en reas
desdentadas se puede hacer sin dificultades, pero
el dimetro exterior de este anillo limita su uso en
algunos casos donde el espacio mesio-distal es
pequeo como cuando reponemos una sola pie-
za.
El vstago que une el mango con el cuello en
bayoneta y la parte activa, le da al instrumento un
largo adecuado que potencializa la fuerza que ejer-
cemos, alejando al operador del punto de aplica-
cin y facilitando la buena visibilidad del rea de
trabajo.
METODOLOGA DE TRABAJO
sta es muy sencilla. Poseedores de una Gua
Quirrgica que fue construida previamente en la
etapa de Diagnstico y Plan de Tratamiento, se
procede a la realizacin del colgajo.
La Gua Quirrgica indicar los sitios que elegi-
mos a partir del estudio que deber realizarse re-
uniendo los datos aportados por los modelos arti-
Figura 3a. Se pueden apreciar la forma ci-
lndrica, la punta y las marcas para deter-
minar la profundidad.
Figura 3b. Diferencia de forma entre el N
o
2 (cnico) y el siguiente que es el de 3.2
milmetros (cilndrica).
Figura 4a. Cuello en bayoneta. Figura 4b. Tope ajustable con
tornillo de fijacin.
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culados con un enfilado de diagnstico y la
t omograf a comput ari zada real i zada con
indicadores de sulfato de bario y acrlico en
tomgrafo helicoidal con cortes cada 1 mm.
PROTOCOLO
1) Realizacin del colgajo. La tcnica no con-
diciona el tipo de colgajo a realizar pudiendo se-
guir el criterio adecuado a cada caso por cada ope-
rador.
2) Con el remanente seo a la vista (figura 8)
se comienza marcando con una fresa redonda los
diferentes sitios a utilizar para ubicar los implan-
tes (Figura 9).
Para mayor precisin en la separacin de los si-
tios, procedemos de la siguiente forma:
a) Realizamos el primer tallado con una fresa
redonda, atravesando la cortical en el sitio selec-
cionado.
b) Enroscamos en ese lugar una tapa de implan-
te, de las que quedan sumergidas, del dimetro
seleccionado para el caso, lo que nos dar previa-
mente una visin exacta de cual ser la posicin
final del implante si lo colocamos all (Figura 5 a).
c) Antes o despus de colocado el primer im-
plante repetimos el procedimiento para la ubica-
cin del lugar para el segundo implante (Figura 5 b)
d) Podemos confirmar entonces antes de hacer
el ensanche, si el lugar es el correcto o si a partir
del punto elegido y al ir aumentando el dimetro
de la perforacin comprometeremos la separacin
que necesitamos tener.
Si as lo fuera, slo tendremos que correr la per-
foracin inicial a un lugar ms adecuado, para lle-
gar con precisin al sitio buscado.
3) Despus de estas confirmaciones, simplemen-
te comenzamos nuestro tallado con el ensanchador
N 1 de forma cnica y cuyo dimetro, por lo tan-
to, vara segn la profundidad lograda (a los 10mm
es de 2 mm aumentando a los 18 mm a 3mm.).
Recordamos y repetimos que la direccin final
puede ser levemente corregida an despus de
haber llegado a la profundidad buscada, lo que nos
est dando una ventaja sobre otras tcnicas.
Ya desde el comienzo se tiene la sensacin ple-
na de la expansin condensante de tejido seo que
estamos logrando sin ninguna violencia, como
pueden ser los golpes utilizados con otros
ostetomos y ni mencionar el trauma agregado de
la disyuncin de tablas.
4) Pasamos luego al ensanchador N 2 para ir
aumentando el dimetro de la perforacin hasta
llegar a la profundidad lograda anteriormente. Este
tambin es cnico y a los 10 mm de profundidad
su dimetro es de 3 mm y a los 18 es de 3.5 mm.
5) Procedemos en forma similar para el pasaje
de expansin del N 2 al de 3.2 mm. Debe tener-
se en cuenta que a partir de ste, los siguientes
ensanchadores son de forma cilndrica y su di-
metro es uniforme de acuerdo a la marca en mil-
metros que est en el mango. Para cada pasaje su-
cesivo el procedimiento es similar.
Debemos realizar aqu algunas recomendaciones
que es conveniente observar para aplicar, de acuer-
do a las diferentes caractersticas que presentan
los diferentes casos:
Al comenzar las maniobras de expansin, se
encontrar menor o mayor resistencia segn la
calidad sea, la que estar determinada por la
cortical y el esponjoso, con sus diferentes densi-
dades de trabeculado y calcificacin.
Si bien sabemos que el maxilar superior es ge-
neralmente de menor densidad que el inferior esta
tcnica que se fundamenta en la expansin y no
en la extraccin de hueso al realizar las perfora-
ciones, va transformando esa menor densidad sea
en mayor y mayor, a medida que aumentamos el
dimetro de los instrumentos que utilizamos.
Por esta razn, aconsejamos que, de encontrar-
se una resistencia diferente e importante antes de
llegar a la profundidad deseada, lleguemos a sta
con una fresa para implantes de menor dimetro
al del instrumento de expansin que estemos uti-
lizando y completemos posteriormente con el
ensanchador el dimetro deseado.
El querer vencer manualmente esa resistencia,
que puede aparecer en los ltimos milmetros de
la perforacin, puede motivar fracturas de la
cortical que con esta tcnica deben estar ausentes.
6) Lograda la profundidad y el dimetro deseado,
que deber ser siempre menor al del implante selec-
cionado para el caso, procedemos a su colocacin.
Figura 5a. Tapa de implante del
dimetro seleccionado confir-
mando el primer sitio elejido
controlando su separacin del
canino.
Figura 5b. Tapa de implante del
dimetro seleccionado para el se-
gundo implante que nos permite
controlar el acierto o no, de esa
ubicacin.
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Para un implante de 3.25 ensanchamos slo hasta
el nmero 2. Recordar su forma cnica y que a los
diez milmetros su dimetro es de tres. En estos ca-
sos de escaso espesor seo y que normalmente ofre-
cen poca resistencia a la expansin, completamos sta
con el propio implante al ser stos autorroscantes
(Osseo-tite de 3i).
Para un implante de 4 llegamos al de 3.2 y slo si
el hueso se ha hecho muy denso llegamos al de 3.8.
previo pasaje de la fresa de 3mms.
Al ser stos autorroscantes, (Osseo-tite de 3i), co-
menzamos a enroscarlo manualmente llevado ste
directamente con el Portaimplante, como vemos en
la Figura 17. Cuando manualmente ya no podemos
enroscar ms, terminamos de hacerlo con la llave
Criquet, evitando siempre, hacerlo con el motor. (Fi-
gura 34)
A veces, cuando ensanchamos 3.8 para un implan-
te de 4 y el hueso se ha hecho muy denso, utilizamos
la Fresa Avellanadora (Counter Sink), para confor-
mar el borde de la preparacin sea. El aumentar el
dimetro del orificio nos facilita el enroscado ma-
nual del implante, facilitando el calce de la punta
ms cnica de nuestros implantes cilndricos.
PRIMER CASO CLNICO
Paciente masculino de 58 aos de edad, gran
fumador (40 cigarrillos diarios), portador inicial-
mente de una prtesis removible que sera susti-
tuida por una prtesis fija implantosoportada al cual
se le colocaron implantes osseo-tite en los sitios co-
rrespondientes a 2.1-1.2-1.3-1.6 y 1.7. No hubo seo-
integracin en 2.1 y 1.6. Despus de 2 meses se in-
tent nuevamente en el sitio correspondiente al 1.5 y
repetimos el sitio del 2.1. A los efectos de la presen-
tacin de la tcnica con estos ensanchadores mostra-
remos slo lo realizado en el sitio 1.5.
Figura 6. Se colocarn dos implantes en los sitios correspondien-
tes a la piezas 1.5 y 2.1. El aspecto clnico no nos hace sospechar
el escaso y fino hueso existente en esos sitios.
Figura 7. La tomografa realizada antes de la colocacin de los
otros implantes ya nos alertaba del escaso espesor seo que all
encontraramos.
Figura 8. Cresta sea fina en filo de cuchillo.
Figura 9. Con una fresa redonda en el sitio elegido, se perfora la
cortical sea.
Figura 10. El ensanchador nmero 1, con su tope colocado a la
profundidad deseada, buscando el paralelismo con el implante ve-
cino al que se le coloc, para que nos sirva de gua, el largo torni-
llo que se usa con las cofias pick-up de 3i.
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SEGUNDO CASO CLNICO
Paciente femenino, de 70 aos de edad, portadora
de una prtesis fija desde el 1.3 al 2.3 con pilar in-
termedio en el 2.1. Dicha prtesis se desprendi por
fractura radicular del 1.2, fractura del perno de oro
en el 2.1 y por ltimo el retenedor en el 2.3 se
descement con su perno, sin provocar fractura
radicular. Despus del estudio del caso, se resolvi
Figura 11. Colocaremos un mini-implante Osseo-tite de 3i de 3,25
mm por 8,5 mm. Como son autorroscantes, ensanchamos slo hasta
el nmero 2 y completamos la expansin con el propio implante.
El ensanchador N 2, como ya dijimos, es de forma cnica y su
dimetro en la marca correspondiente a los 8mm es de 3 mm. Si
encontraramos dificultades para el buen enrroscado de ste, pode-
mos pasar previamente el ensanchador de 3,2 mms, que es de for-
ma cilndrica y por lo tanto su dimetro es constante en toda la
extensin de la parte activa Como se puede observar, no se pro-
dujo ninguna fractura de las paredes seas.
Figura 12. Emergencia del implante
Figura 13. Rx del implante colocado.
rehabilitar el 2.3 con un nuevo perno y una corona
ceramo metlica, extraer las races del 1.2 y 2.1 y
simultneamente instalar 5 implantes osseo-tite en
los alvolos resultantes y en los sitios correspondien-
tes a 1.3, 1.1 y 2.2. Esta tcnica nos permite expan-
dir el hueso entre alvolo y alvolo, condensndolo,
manteniendo un mejor concentrado biolgico en esa
rea. (Figuras 14 a 21).
Figura 14. La raz del 1.2 se fractur y el 2.1 tiene un perno
fracturado en su interior. Ambas piezas sern extradas. En la raz
del 2.3 se har un perno-mun y una corona ceramo-metlica.
Figura 15. Radiografas de 1.3 - 2.1 y 2.3.
Figura 16. Despus de realizadas las avulsiones de 1.2 y 2.1 en-
sanchamos en los sitios de 1.1 y 2.2 logrando la condensacin del
hueso de esa rea. Colocamos guas que nos sirvan de referencia
para guiar la direccin y el paralelismo de las nuevas perforacio-
nes en los alvolos.
Figura 17. Manualmente enroscamos los implantes hasta que no
se pueda ms sirvindonos del Portaimplantes. Terminamos de
hacerlo con la Llave Criquet hasta la profundidad deseada.
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Figura 18. Relleno con Plasma Rico en Plaquetas, Bio-oss y tor-
nillos de cicatrizacin. Realizamos un provisorio inmediato que
fue instalado 24 horas despus del acto quirrgico. El paciente pre-
sentaba una mordida abierta desde 12 al 22 lo que facilit el caso.
Figura 19. Emergencia de los implantes dos meses despus y el
perno mun del 2.3.
Figura 20. Muones sobre implantes y corona ceramo-metlica
en 2.3.
Figura 21. Trabajo terminado - vista vestibular 9 meses despus
de instalado.
TERCER CASO CLNICO
Es el caso ms demostrativo para valorar las
bondades de esta tcnica. (Figuras 22 a 31). Pa-
ciente de 66 aos presentando un estado psicol-
gico depresivo, que se ve agravado por el deficiente
estado de sus prtesis dentales. Presenta una impor-
tante atrofia del maxilar superior e inferior siendo
portadora de una prtesis completa superior y una
sobreprtesis inferior prxima a claudicar.
Despus de su inspeccin bucal y un primer es-
t udi o radi ogrfi co por medi o de una
Ortopantomografa se le plante al paciente las
dificultades que su caso presentaba para resolver-
lo mediante implantes de titanio, sin previamente
realizar injertos seos en el maxilar superior, a los
cuales ella en principio, no estaba dispuesta.
Se continuaron los estudios completndolos con
una Tomografa Computada y comenzamos su re-
habilitacin colocando implantes Osseo-tite de 3i,
en el maxilar inferior que era el que ofreca mejo-
res posibilidades. Realizamos el protocolo habi-
tual con fresado de los lechos seos, siendo total-
mente exitosa la oseo-integracin de 9 implantes.
Despus del xito obtenido en el maxilar infe-
rior, la paciente, manteniendo su negativa a reci-
bir injertos seos, insista en que intentramos
colocar algn implante conformndose con una
sobreprtesis superior.
Debido al escaso remanente seo del maxilar
superior, preferimos utilizar instrumentos disea-
dos para expandir el hueso, condensndolo, lo cual
pareca ofrecernos mejores posibilidades en este
caso extremo. El xito acompa el intento, oseo-
integrndose 7 micro-implantes Osseo-tite de 3.25
por 8.5, lo cual permiti realizar la rehabilitacin
fija del citado maxilar.
Si bien la esttica y la plenitud facial fueron logra-
das con cermica (dientes y enca), a los efectos de
mejorar un cierto disconfort relatado por el paciente
debido al espacio existente entre su mucosa y la base
de la prtesis le incorporamos un prctico suplemento
de nylon que resolvi la situacin.
Figura 22. Visin tomogrfica tridimensional de ambos maxila-
res. Obsrvese la atrofia del maxilar superior.
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REHABILITACIN
Figura 23. Cortes frontal y horizontal de tomografa con
indicadores de sulfato de bario. Obsrvese la perforacin central
hecha en stos, que nos permitir determinar perfectamente, cuan-
do el corte est centrado en la pieza elegida.
Figura 24. Cortes en los sitios 11, 12, 31 y 41 de la tomografa
donde vemos el escassimo hueso remanente.
Figura 25a. En el maxilar supe-
rior vemos la emergencia de sie-
te implantes Osseo Tite de
3,25 por 8,5 que fueron instala-
dos con la tcnica descrita de los
ensanchadores H y H. Slo uno
de ellos necesit un mun para
compensar el paralelismo.
Figura 25b. En el maxilar infe-
rior se instalaron nueve, me-
diante fresado y no hubo necesi-
dad de ut i l i zar muones
compensadores de paralelismo.
Figura 26. Ortopantomografa con los implantes ya colocados.
Figura 27. Debido a la gran atrofia del maxilar superior, la re-
construccin cermica debi llevar una gran porcin de enca ro-
sada. Entre el borde superior de la prtesis y el reborde residual
an queda un amplio espacio.
Figura 28. En el maxilar inferior, se dividi en dos partes la reha-
bilitacin, pudiendo all surgir la cermica desde la emergencia
de los implantes y lograr entre las coronas, la separacin necesa-
ria para mantener la buena higiene.
Figura 29a. Vista clnica fron-
tal, donde se observa la gran
atrofia del maxilar y el espacio
existente entre ste y el borde
superior de la prtesis.
Figura 29b. Vista oclusal, donde
se observa una plataforma
palatina con la emergencia de los
tornillos de fijacin de los implan-
tes. Si bien esto llev un perodo
de adaptacin desde el punto de
vista fontico y del confort lingual,
el paciente lo super rpidamente
estimulado por el entusiasmo que
tuvo ante el cambio de ser porta-
dora de prtesis completa y tener
ahora una prtesis fija.
Figura 30. La plenitud facial se logr perfectamente con la prtesis
fija con enca cermica. Podemos observar el aspecto facial sin nin-
guna prtesis, donde vemos la ptosis del labio superior con sus arru-
gas y el borde fino del bermelln de los labios antepuesto ante la
imagen siguiente donde desaparecen las arrugas y los labios mues-
tran su grosor natural.
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SU UTILIZACIN CUANDO
INSTALAMOS IMPLANTES
SIMULTNEAMENTE A
LAS AVULSIONES
La toma palmar de estos instrumentos permite
un mejor control de la direccin, facilitando la
colocacin de implantes en forma inmediata en los
alvolos, sea continuando la direccin de stos o
cuando hay que modificarla como mostramos en
la figura 32b.
Figura 31. Despus de ese mencionado perodo de adaptacin y
manteniendo la satisfaccin por lo logrado, la paciente coment
que lo nico que senta era el escape del aire entre la prtesis y
el reborde. Ella insista en su total conformidad y alegra del re-
sultado obtenido. No conformes, nosotros, de esa situacin le hi-
cimos una supra-estructura de Nylon, removible, que bloqueaba el
espacio existente. Su colocacin y remocin se lograban fcilmen-
te lo cual unido a que esto era totalmente opcional en su uso, hizo
que lo adoptramos como solucin al problema planteado, siendo
esto posteriormente confirmado por la paciente. Vemos por ltimo
la sonrisa natural y la armona labial logradas.
RESULTADOS
Esta tcnica nos permite un control de la situa-
cin quirrgica tan bueno, que permite utilizarla
de forma rutinaria en el maxilar superior.
Encontramos ventajas indudables entre esta tc-
nica realizada totalmente con control manual y
las tcnicas de fresado que en su punto de aplica-
cin transmiten a travs de un elemento rotatorio
energa y movimientos originados en un motor.
En el tercer caso clnico presentado, el fresado,
Figura 32a. El alvolo despus de la avulsin donde podemos
observar el escaso espesor de la tabla vestibular.
Figura 32b. La ubicacin hacia palatino que debimos utilizar con-
siderando el escaso espesor de la tabla vestibular y para lograr la
mejor direccin y emergencia del implante.
Figura 33a-b. Vista oclusal y vestibular mostrando la integridad
de las papilas despus de realizada la avulsin.
Figura 33c. El ensanchador siguiendo la direccin de la raz ex-
trada.
Figura 34. Colocando manualmente el implante Certain 3i utili-
zando la Llave Criquet.
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Oliver, R.
ISSN 1510-8139
Dr. Roberto Oliver
Soriano 887 C.P.11100
Montevideo, Uruguay
roliver@adinet.com.uy
BIBLIOGRAFIA SUGERIDA
Barragn J. (1992) Manual de prtesis total. Bogota- Colombia Pgs. 159-173.
Barrientos A y otros. (1997) Introduccin y fundamentos de robtica. Primera edicin. Editorial McGrawhill 1997;1-
14.
Bosanquet AG, Ishimaru J, Goss AN. (1991) The effect of sliastic replacement following discectomy in sheep
temporomandibular joints. J Oral and Maxillofac Surg;49:1204-1209.
Cope MR, Moos KF, Hammersley N. (1993) The compressible silicone rubber prosthesis in temporomandibular joint
disease. Brit J Oral Max Surg;376-381.
Fusayama T. (1990) Posterior adhesive composite resin: a historic resin: a historic review. J Prosthet Dent;64:534-
538.
Harris. (1989) Manual of Operative Dentistry. Indiana University.
Hatcher DC, Faulkner MG, Hay A. (1986) Development of mechanical and mathematical models to study
temporomandibular joint laoding. J Prosthet Dent;55:377-384.
Khokhar Z, Razzog ME, Yaman P. (1991) Color stability of restorative resin. Quintessence Int. Sep;22:733-737.
Agradecimientos
Al Dr. Gustavo Parodi, por su tiempo y dedicacin para el mejor resultado de esta presentacin y al Dr.
Mario Scarrone, gua y respaldo en mis primeros paso en esta rea y referente permanente de consulta.
hubiera hecho imposible lograr el xito sin injer-
tos seos autlogos, situacin ms compleja des-
de el punto de vista quirrgico, ms limitada en
su utilizacin por muchos colegas, ms costosa,
introduciendo otra variable ms condicionando
buenos resultados y fundamentalmente tambin,
ms rechazada por los pacientes en los Planes de
Tratamiento que se le pueden ofrecer.
Por todo lo anteriormente expuesto creemos que,
en los casos presentados, esta tcnica es una op-
cin preferible a cualquier otra
CONCLUSIONES
Presentamos una tcnica que puede ser utilizada
de forma rutinaria en el maxilar superior y espe-
cialmente indicada en aquellos casos de discreto
remanente seo con escasos espesores.
Permite lograr la expansin del hueso con fuer-
zas manuales muy controladas, excluyndose el
golpe de martillo o el uso de motor.
En forma genrica se puede afirmar que mien-
tras con los elementos rotatorios sacamos hueso
para lograr el sitio de instalacin del implante, con
esta tcnica condensamos el hueso existente trans-
formndolo en un hueso ms denso y ms rico en
su concentrado biolgico, lo cual a priori parece
favorecer un mejor resultado.
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Actas Odontolgicas
Lesiones cromticas de la cavidad bucal: lesiones blancas, rojas y pigmentadas.
Prez Caffarena, M.; Cosetti Olivera, L.; Garca Corti, S. y Crestanello Nese, J. P.
ISSN 1510-8139
Resumen
Se realiz una revisin de lesiones blancas de la cavidad bucal de etiologa del desarrollo, por agresiones externas fsicas o
qumicas e infecciosas. La importancia de esta revisin radica en la alta incidencia de estas lesiones que tienen un pronstico
favorable y que, en su mayora no requieren tratamiento. Sin embargo, es necesario su diagnstico diferencial con otras entidades
clnicamente blancas, pero de pronstico menos favorable o desfavorable. Se Realiz una revisin de la etiologa y de las carac-
tersticas clnicas de las lesiones mencionadas. Adems, en los casos que correspondi, tambin se realiz una resea teraputica.
Palabras claves: lesiones blancas, quemaduras qumicas, leucoplasia pilosa, sfilis, candidiasis.
Abstract
A review of white lesions of the oral cavity of developmental, external aggressions physical or chemical and infectious ethiology
is done. The importance of this review lies in the high incidence of most of these entities that have a favourable prognosis and do
not require treatment. Differential diagnosis is require with other entities also clinically white of worse or unfavourable prognosis
was done. Also, in somes cases the therapeutic was discussed.
Key word: white lesions, chemical burns, hairy leukoplakia, syphilis, candidiasis.
Lesiones cromticas de la cavidad bucal;
lesiones blancas, rojas y pigmentadas.
Cromatic lesions of the oral cavity;
white, red and pigmented lesions.
Third part: White lesions
Autores
Laura Cosetti Olivera
Asistente de la Ctedra de Patologa y
Semiologa Buco Mxilofacial, Facultad
del Uruguay.
Soledad Garca Corti
Graduada en la Facultad de Odontologa
de la Universidad Catlica del Uruguay.
Ayudante de la Ctedra de Semiologa y
Patologa Buco Mxilofacial, Facultad de
Odontologa, Universidad Catlica del
Uruguay.
Myriam Prez Caffarena
Profesora de la Ctedra de Patologa y
Semiologa Buco Mxilofacial, Facultad
del Uruguay.
Jos P. Crestanello Nese
Especialista en Ciruga y Traumatologa
Buco Maxilofacial, Escuela Dental,
Universidad de Chile.
Asistente de la Ctedra de Semiologa y
Patologa Buco Mxilofacial, Facultad de
Odontologa, Universidad Catlica del
Uruguay.
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Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
En el anterior artculo sobre lesiones blancas
(LB) de la cavidad bucal (CB) se establecieron
algunas de sus caractersticas y se desarrollaron
las LB crnicas consideradas ms significativas.
En este trabajo se hace referencia a otras LB
crnicas y se consideran las agudas.
Se denominan LB agudas a aquellas que son de
instalacin rpida, generalmete sintomticas y de
etiologa fcilmente demostrable. Dentro de ellas
se encuentran LB por quemaduras y LB por in-
fecciones.
Dentro de las LB crnicas de etiologa infec-
ciosa se encuentran la leucoplasia pilosa y las
manifestaciones de sfilis secundaria que intere-
sa conocer por el aumento de su incidencia y el
alto potencial de contagio. Las LB del desarrollo
u otras LB deben ser tenidas en cuenta en los
diagnsticos diferenciales.
LESIONES BLANCAS
DEL DESARROLLO
Las lesiones del desarrollo se clasifican en le-
siones congnitas y/o hereditarias. Lesiones con-
gnitas son aquellas que estn presentes en el mo-
mento del nacimiento pudiendo ser o no heredita-
rias. Las hereditarias son las que responden a una
alteracin gentica que se transmite por la heren-
cia y pueden estar presentes en el momento del
nacimiento o aparecer en edades ms avanzadas.
Dentro de ellas se encuentran:
Nevo blanco esponjoso
Tambin denominada enfermedad de Cannon
quien la describi en 1935 (Shafer 1977). Es una
enfermedad hereditaria autosmica dominante.
Aparece a edades tempranas generalmente es de-
tectado en la primera o segunda dcada, aunque
puede ser congnito.
Clnicamente se presenta como lesiones bilate-
rales, simtricas y asintomticas. Se ubica ms fre-
cuentemente en la mucosa yugal y en los bordes
laterales de la lengua donde puede ser muy exten-
so. En ocasiones afecta piso de boca y paladar.
Tambin puede afectar otras mucosas como la
vaginal y la rectal.
La mucosa se presenta blanca, gruesa y a la pal-
pacin es blanda por eso la denominacin de es-
ponjoso (Shafer 1977; Lobos 1993; Regezi 2000;
Neville 2002) (Foto 1).
Si bien para algunos autores la apariencia
histolgica no es patognomnica (Shafer 1977;
Neville 2002), se observan elementos caracters-
ticos como un epitelio con espongiosis y clulas
claras. En el estrato espinoso las clulas presentan
una condensacin perinuclear del citoplasma que
es eosi nfi l o. La querat i na aparece como
queratinizacin individual en algunas clulas,
emergiendo desde el estrato espinoso en forma
columnar hacia la superficie (Shafer 1977; Lobos
1993; Regezi 2000; Neville 2002).
Su diagnstico es clnico, factores como la edad
de presentacin y la historia familiar son impor-
tantes en la sospecha diagnstica. Sin embargo
debe ser confirmado por la histopatologa. Se debe
establecer el diagnstico diferencial con otras en-
tidades como el liquen plano y con LB reaccionales
por friccin (Regezi 2000).
Por tratarse de una lesin de buen pronstico que
permanecer incambiada durante toda la vida no
requiere tratamiento (Shafer 1977; Lobos 1993;
Regezi 2000; Neville 2002).
Queratosis folicular
Es tambin conocida como enfermedad de Darier
o enfermedad de Darier-White. Al igual que la an-
terior es una condicin hereditaria autosmica
dominante, aunque puede surgir como nuevas
mutaciones (Shafer 1977; Regezi 2000; Cardoso
2006). Aparece a edades tempranas, infancia-ado-
lescencia (Neville 2002).
Clnicamente se presenta como ppulas blanque-
cinas, pequeas, en zonas queratinizadas, pudien-
do ubicarse tanto en piel como en mucosa oral
(MO), faringea y vaginal (Shafer 1977; Regezi
2000; Neville 2002; Cardoso 2006). La mayora
son asintomticas.
En la histopatologa se observa acantosis, hen-
diduras en el epitelio y clulas disqueratsicas
(Regezi 2000; Neville 2002).
Figura 1: Nevo blanco.
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Actas Odontolgicas
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Se debe establecer el diagnstico diferencial con
el condiloma acuminado y con la estomatitis
nicotinica (Regezi 2000).
La utilizacin de vitamina A o retinoides a gran-
des dosis presenta resultados variables. Adems
puede dar efectos colaterales como vmitos, ce-
faleas, sequedad cutnea e incluso la muerte
(Shafer 1977; Giglio 2000; Regezi 2000; Neville
2002).
Leucoedema
Corresponde a una variante de la MO normal ms
frecuente en las razas negra y amarilla. General-
mente es un hallazgo casual por ser una lesin
asintomtica. Su importancia radica en el diagns-
tico diferencial con la leucoplasia (L) ya que su
apariencia clnica es similar a la L en estados ini-
ciales (Shafer 1977).
En la raza blanca la lesin posee una expresin
ms leve y su diagnstico se difi-
culta por el menor contenido
pigmentario de los tejidos subya-
centes (Neville 2002).
La MO aparece plegada, de co-
lor blanquecino grisceo y sin l-
mites definidos. Al estirarla se pre-
senta lisa y brillante de consisten-
cia y textura normal. Este aspecto
facilita el diagnstico diferencial
con L y con ot ras l esi ones
querat si cas (Shafer 1977;
Borghelli 1979; Regezi 2000;
Neville 2002).
La imagen histopatolgica muestra las clulas
del epitelio hipertrofiado con citoplasma claro, casi
transparente y ncleos pequeos, picnticos. Los
brotes epiteliales son gruesos y se encuentran irre-
gularmente alargados (Shafer 1977; Borghelli
1979; Regezi 2000; Neville 2002).
No requiere tratamiento, slo su control peri-
dico.
LESIONES BLANCAS
TRAUMATICAS
LB por quemaduras
Se originan por el contacto directo del agente
causal con la MO. El paciente relata su aparicin
posteriormente al empleo tpico sobre la mucosa
o en forma de colutorios de sustancias qumicas o
a la ingesta de alimentos, slidos o lquidos, muy
calientes. Luego del contacto inicial la MO se
esfacela y se cubre de una membrana blanquecina
de fibrina producto de su necrosis. Al desprender-
se dicha membrana, puede aparecer una superfi-
cie sangrante y dolorosa.
Las quemaduras (Q) causadas por sustancias
qumicas pueden ser el producto del uso no ade-
cuado por parte de los pacientes de diferentes com-
puestos o medicamentos, lo cual es lo ms fre-
cuente, o de accidentes.
En el primer grupo, se encuentran lesiones auto
provocadas, generalmente al intentar mitigar do-
lores dentarios. La ms frecuente es la quemadura
por cido acetilsaliclico que se coloca junto a una
pieza dentaria dolorida. Ocasionalmente se pue-
den encontrar lesiones por cido de batera u otros
cidos o por enjuagatorios con alcohol etlico 70
utilizados con la misma finalidad.
La diferencia entre estos agentes es que los pri-
meros dan lesiones localizadas
junto a la pieza problema, mien-
tras que los enjuagatorios con al-
cohol generan lesiones ms exten-
sas (Bagn 1995; Neville 2002).
En pacientes con hiposecrecin
salival estas lesiones son ms gra-
ves por la disminucin del efecto
protector de la saliva (Lobos 1993)
(Foto 2).
El segundo grupo es menos fre-
cuente, interesa destacar las Q ac-
cidentales de etiologa iatrognica.
Algunas sustancias utilizadas por
el odontlogo son custicas, por lo que se deben
extremar las condiciones de aislamiento para evi-
tar el contacto con zonas no deseadas.
Antiguamente se utilizaba el arsnico en
endodoncia como momificador pulpar, su filtra-
cin poda provocar no solo la Q de la MO sino
Figura 2: Quemadura por alcohol.
Las quemaduras causadas
por sustancias qumicas
pueden ser el producto
del uso no adecuado de
diferentes compuestos
o medicamentos.
69
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
tambin necrosis sea. Actualmente se observan
est as l esi ones mucosas al ut i l i zar ci do
t ri cl oract i co para el t rat ami ent o de l as
pericoronaritis o las sustancias empleadas para el
blanqueamiento dentario y por el uso indiscrimi-
nado de otros agresores qumicos como el eugenol
(Bagn 1995; Regezi 2000; Neville 2002) (Foto
3).
Las Q causadas por la ingesta de
alimentos calientes se observan
ms frecuentemente en nios o en
ancianos, sin embargo pueden dar-
se en todas las edades. Su ubica-
cin se relaciona con el lugar de
contacto del alimento y se locali-
zan generalmente en labio inferior,
paladar y lengua. Pueden ser pro-
vocadas por cualquier tipo de ali-
mento y generalmente son lesio-
nes eritematosas, porque el contacto con el agente
injuriante es reducido en el tiempo y no se produ-
ce la necrosis de la MO. Sin embardo, aquellos
alimentos que se adhieren como queso o grasa o
muy calientes como el mate pueden provocarla
apareciendo la lesin blanca cuando la ulceracin
se cubre con la membrana de fibrina mencionada
anteriormente.
Clnicamente las LB por quemaduras se obser-
van como una placa blanca, rugosa que no se des-
prende fcilmente al raspado y que cuando se
desprende dej a una superfi ci e eri t emat osa
sintomtica. Pueden ser localizadas o difusas de-
pendiendo del agente causal. El diagnstico es
sencillo y se obtiene del interrogatorio (Crestanello
2005).
El tratamiento consiste en el control hasta la cu-
racin y en el alivio de la sintomatologa de ser
necesario.
LESIONES BLANCAS
INFECCIOSAS
Se consideraran la leucoplasia pilosa, la sfilis y
la candidiasis.
LB por Leucoplasia pilosa
Lesin observada en 1981 y
descrita en 1984 por Greenspan D
como una forma de LB en pacien-
tes portadores del virus VIH. No
es una verdadera L sino una lesin
provocada por el virus de Epstein-
Barr (VEB). Es clasificada en el
grupo de manifestaciones orales y
maxilofaciales comunmente aso-
ciadas al VIH (Neville 2002;
Coogan 2005; Reznik 2006; Bra-
vo 2006). Rara vez se ve en paci ent es
inmunocompetentes pero si se ha visto en pacien-
tes inmunosuprimidos de forma iatrognica por
ejemplo en trasplantados (de la Rosa-Garca 2005).
Se localiza en borde lateral de lengua, ocasio-
nalmente se extiende a dorso y cara ventral. Ge-
neralmente es bilateral, pero puede manifestarse
de forma unilateral. Es una lesin asintomtica,
delimitada, no se desprende al raspado (Regezi
2000; Neville 2002; Dias 2006). Su aparicin en
pacientes portadores de VIH se considera un mar-
cador de progresin de la infeccin a etapa SIDA
(Coogan 2005) (Foto 4).
Histolgicamente la superficie del epitelio se
encuentra hiperqueratsica. Se observan inclusio-
nes virales en las clulas epiteliales que desplazan
la cromatina nuclear hacia la periferia del ncleo
y frecuentemente est sobre infectada con cndi-
da. (Regezi 2000; Neville 2002)
El diagnostico es clnico e histopatolgico. Se
Figura 3: Quemadura por eugenol.
Figura 4: Leucoplasia Pilosa.
La leucoplasia pilosa
se localiza en borde lateral
de lengua, ocasionalmente
se extiende a dorso
y cara ventral.
70
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
debe realizar el diagnstico diferencial con el nevo
blanco esponjoso.
No posee tratamiento especfico. Por tratarse de
una lesin comnmente asociada al VIH se debe
solicitar serologa para el VIH en pacientes no
diagnosticados.
LB por Sfilis
La sfilis (S) es una enfermedad sistmica debi-
da a la infeccin por el Treponema pallidum. Po-
see una evolucin crnica dentro de la cual existe
aparicin intermitente de sntomas. Su contagio
puede darse mediante contacto sexual, por trans-
fusin con sangre contaminada o por contagio
madre-feto (Ceccotti 1993; Libana 1997).
Presenta tres perodos; primario, secundario y
terciario, entre los cuales se encuentran estados de
latencia con silencio clnico. Cada perodo posee
su lesin y manifestaciones caractersticas.
El perodo primario, lesin denominada chan-
cro, se presenta en el lugar del primer contacto
con la infeccin.
El sitio ms frecuente es la mucosa genital, pero
la cavidad bucal es el segundo sitio en orden de
frecuencia.
La lesin, comienza como una ppula, que lue-
go se erosiona o ulcera, y se indura.
Est siempre acompaada por una adenopata
satlite. Permanece en boca alrededor de 3 sema-
nas y desaparece sin secuelas.
La S secundaria ocurre entre las seis semanas y
los seis meses posteriores a la infeccin, se carac-
teriza por una diseminacin masiva del T.
pallidum. En esta etapa en la CB aparecen placas
mucosas denominadas placas opalinas por su as-
pecto.
Son lesiones nacaradas, blanquecinas, mltiples,
no induradas y hmedas que se distribuyen en n-
mero variable en la CB, a veces con aspecto simi-
lar al recorrido de un caracol en la arena.
Son asintomticas pero si se ul-
ceran hay dolor por exposicin del
t ej i do conect i vo subyacent e
(Ceccotti 1993; Libana 1997;
Giglio 2000).
La histopatologa muestra un
i nfi l t rado l i nfopl asmoci t ari o
perivascular inespecfico y requie-
re de tcnicas especiales para de-
most rar l a presenci a del
treponema, como las tcnicas de
plata o la observacin en campo
oscuro.
El diagnstico se realiza por el aspecto clnico
caracterstico de las lesiones y se confirma por la
histopatologa y fundamentalmente por exmenes
serolgicos inespecficos como el VDRL y espe-
cficos como la prueba FTA-ABS.
El tratamiento consiste en la administracin de
penicilina benzatnica logrndose la curacin to-
tal de la enfermedad.
Se debe destacar el aumento en la incidencia de
la S junto a la infeccin VIH/SIDA a nivel mun-
dial por tener vas de transmisin similares. En
consumidores de drogas en Argentina y Uruguay
se estim una prevalencia de sfilis del 4,2% y
4,1% respectivamente (Valderrama 2005). Ade-
ms, el odontlogo puede participar en su diag-
nstico ya que las lesiones mucosas son el signo
ms destacado del perodo secundario de la enfer-
medad.
En Uruguay solo la sfilis connatal es de denun-
cia obligatoria a Vigilancia Epidemiolgica del
Ministerio de Salud Pblica, pero se sugiere la
notificacin en los otros casos. Actualmente se esta
llevando a cabo un estudio centinela para deter-
minar su prevalencia en Uruguay y confirmar si
esta en un aumento como en los pases de la re-
gin (MSP; Uruguay, 2006).
LB por Candidiasis
Dentro de las candidiasis orales (CO) se distin-
guen las formas agudas que corresponden a la CO
seudomembranosa aguda (COS) tambin denomi-
nada algodoncillo o muguet y las formas crnicas
que corresponden a la CO seudomembranosa cr-
nica (Prez 2004).
Se puede observar en nios pequeos, en ancia-
nos, en pacientes con enfermedades terminales, en
pacientes VIH/SIDA y en pacientes en radiotera-
pia y quimioterapia. Puede observarse tambin en
pacientes asmticos que emplean inhaladores con
corticoides en forma frecuente
(Prez 2004).
Clnicamente se observan placas
blancas blandas o acumulos blan-
quecinos que se desprenden al ras-
pado suave con una esptula o con
algodn dejando una superficie
eritematosa o erosionada. Su dis-
tribucin puede ser localizada o
difusa comprometiendo toda la
CB. (Prez 2004).
En la histopatologa se aprecian
En la sfilis secundaria
en la cavidad bucal
aparecen las placas
mucosas, tambin
denominadas placas
opalinas por su aspecto.
71
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
clulas descamadas del epitelio, cndidas, bacte-
rias, clulas inflamatorias y fibrina. El diagnsti-
co se realiza por el interrogatorio y la observa-
cin. Se pueden realizar exudados para confirmar
el diagnstico clnico (Prez 2004).
Dependiendo del cuadro clnico, el tiempo de
evolucin y el estado fsico del paciente se optar
por tratamiento local, sistmico o combinado. El
primero se enfoca a mejorar el medio local y al
uso de antimicticos tpicos y el segundo a corre-
gir las condicionantes sistmicas que favorezcan
el progreso de la afeccin y al uso de antimicticos
sistmicos (Prez 2004).
Lengua geogrfica
La lengua geogrfica fue considerada aqu entre
las LB ya que figura en algunos textos dentro de
la clasificacin de las LB (Regezi, 2000). Se debe
considerar que en la lengua es una lesin mixta
blanca y roja y que en otros sitios de la CB es
roja.
La lengua geogrfica es tambin denominada
glositis migratoria benigna o eritema migrans. Su
causa es desconocida. Entre los posibles factores
etiolgicos se consideran los trastornos emocio-
nales, las deficiencias nutricionales, infecciones y
herencia (van der Waal 1986; Lobos 1993; Regezi
2000). Se plantea mayor incidencia en pacientes
atpicos y en mujeres que emplean anticonceptivos
orales, relacionando de esta manera su origen a
reacciones de hipersensibilidad o alteraciones hor-
monales. Tambin se relaciona con psoriasis
(Neville 2002; Jainkittivonq 2005).
Las lesiones son asintomticas y en general son
un hallazgo durante la exploracin de rutina. Pue-
den ser sintomticas frente al consumo de alimen-
tos picantes, calientes o cidos. Se presentan como
mltiples reas de atrofia de las papilas filiformes
en dorso y bordes laterales de lengua, estas zonas
son irregulares, delimitadas, eritematosas y van
desapareciendo y apareciendo en nuevas ubicacio-
nes. Los mrgenes de las lesiones son prominen-
tes, blanco-amarillentos y estn formados por epi-
telio descamado (van der Waal 1986; Regezi 2000;
Neville 2002; Jainkittivonq 2005).
En ocasiones el paciente puede permanecer li-
bre de lesiones por un intervalo de tiempo varia-
ble. Se ha visto correlacin con la lengua fisurada.
Eventualmente pueden presentarse lesiones en
otras zonas de la CB como piso de boca, mucosa
vestibular, paladar blando, mucosa labial y enca
denominndose en estos casos eritema migrans.
(van der Waal 1986; Regezi 2000; Neville 2002).
La imagen histolgica va a depender de la zona
de la lesin biopsiada y del momento en la evolu-
cin de la misma. Hay hiperqueratosis en la zona
perifrica, atrofia del epitelio en la zona central,
espongiosis, acantosis, elongacin de los brotes
epiteliales, coleccin de neutrfilos en el epitelio
formando los llamados abscesos de Munro y en la
lmina propia linfocitos y neutrfilos (van der
Waal 1986; Regezi 2000; Neville 2002).
Generalmente no requiere tratamiento. Se debe
dar tranquilidad al paciente porque se trata de una
lesin benigna. Cuando la lesin es sintomtica
puede tratarse con corticoesteroides tpicos.
CONCLUSIONES
Las LB revisadas tienen variadas presentaciones
clnicas, diferentes tratamientos y evolucin pero
son de buen pronstico. Por ello es importante
realizar el diagnstico diferencial con otras lesio-
nes de apariencia clnica similar cuyo pronstico
es desfavorable.
Algunas de las enfermedades discutidas, como
la S, presentan con mucha frecuencia lesiones blan-
cas bucales, y por lo tanto, en todo diagnstico
diferencial deben ser consideradas como posibili-
dad.
La leucoplasia pilosa es un indicador de progre-
sin a etapa SIDA en un paciente VIH.
Se han enumerado algunas lesiones blancas
iatrognicas. Estas lesiones pueden tener gran
variedad de agentes etiolgicos, por el elevado
nmero de materiales de empleo odontolgico
potencialmente agresivo que el Odontlogo em-
plea habitualmente. Ellas pueden y deben ser evi-
tadas utilizando tcnicas apropiadas.
72
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
REFERENCIAS
Bagn JV, Cevallos A, Aguirre JM, Pearrocha M. (1995) Medicina Oral. Editorial Masson.
Borghelli RF. (1979) Temas de Patologa Bucal Clnica con nociones de epidemiologa bucal.
Tomo I. Editorial Mundi.
Bravo IM, Correnti M, Escalona L, Perrone M, Brito A, Tovar V, Rivera H. (2006) Prevalence
of oral lesions in HIV patients related to CD4 cell count and viral load in a Venezuelan population.
Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Jan 1;11(1):E33-9. English, Spanish.
Cardoso CL, CFreitas P, Taveira LA, Consolaro A. (2006) Darier disease: case report with oral
manifestations. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2006 Aug 1;11(5):E404-6.
Ceccotti E. (1993) Clnica Estomatolgica. Editorial Mdica Panamericana.
Coogan MM, Greenspan J, Challacombe SJ. (2005) Oral lesions in infection with human
immunodeficiency virus. Bull World Health Organ. 2005 Sep;83(9):700-6. Epub 2005 Sep 30.
Crestanello JP, Cosetti L, Prez M. (2005) Lesiones cromticas de la cavidad bucal; lesiones
blancas, rojas y pigmentadas. Introduccin. Actas Odontolgicas, Facultad de Odontologa, Univer-
sidad Catlica del Uruguay. Vol. II, N2 27-35.
de la Rosa-Garcia E, Mondragon-Padilla A, Irigoyen-Camacho ME, Bustamante-Ramirez
MA. (2005) Oral lesions in a group of kidney transplant patients.Med Oral Patol Oral Cir Bucal.
2005 May-Jul;10(3):196-204. English, Spanish.
Dias EP, Israel MS, Silva Junior A, Maciel VA, Gagliardi JP, Oliveira RH. (2006) Prevalence
of oral hairy leukoplakia in 120 pediatric patients infected with HIV-1. Pesqui Odontol Bras. 2006
Apr-Jun;20(2):103-7.
Greenspan D, Greenspan JS, Conant M, Petersen V, Silverman S Jr. (1984) Hairy
leukoplakia in male homosexuales: evidence of association with both papillomavirus and a herpes-
group virus. Lancet 1984; 2:831-4.
Giglio MJ, Nicolosi LN. (2000) Semiologa en la prctica de la Odontologa. McGraw-Hill
Interamericana.
Grinspan D. (1975) Enfermedades de la Boca; Semiologa. Patologa, Clnica y Teraputica de la
Mucosa Bucal. Tomo I. Editorial Mundi.
Jainkittivonq A, LanglaisRP. (2005) Geographic tongue: clinical characteristics of 188 cases. J
Contemp Dent Pract. 2005 Feb 15;6(1):123-35.
Libana J. (1997) Microbiologa oral. McGraw-Hill Interamericana.
Lobos N. (1995) Patologa de la mucosa oral. Mediterrneo.
Ministerio de Salud Pblica, Repblica Oriental del Uruguay, Vigilancia Epidemiolgica,
http://www.msp.gub.uy/noticia_776_1.html
Neville BW, Damm DD, Allen CM, Bouquot JE. (2002) Oral and Maxillofacial Pathology. 2
nd
ed. W.B. Saunders Company.
Prez M, Cosetti L, Crestanello JP. (2004) Candidiasis Oral. Actas Odontolgicas, Facultad de
Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Ao I, Vol. I 53-61.
Prez M, Cosetti L, Garca S, Crestanello JP. (2006) Lesiones cromticas de la cavidad bucal;
lesiones blancas, rojas y pigmentadas. Segunda parte: Lesiones blancas. Actas Odontolgicas, Fa-
cultad de Odontologa, Universidad Catlica del Uruguay. Vol. III, N 1 42-53.
Regezi JA, Sciubba JJ. (2000) Patologa Bucal; Correlaciones clinicopatolgicas. 3 ed. McGraw-
Hill Interamericana.
Reznik DA. (2006) Oral manifestations of HIV disease. Top HIV Med. 2005 Dec-2006
Jan;13(5):143-8. Review.
Shafer WG, Hine MK, Levy BM. (1977) Tratado de Patologa Bucal. 1 edicin en espaol.
Interamericana.
73
Actas Odontolgicas
ISSN 1510-8139
Valderrama, J; Urquia Bautista, M; Galvn Orlich, G; Simn Siri, R; Osimani, M; Abreu,
H; Cuevas Messano, L; Pedreira, W; Braselli, A; Goretti, M; Fonseca Medeiros, P; Harunari
Matida, L; Saraceni, V; Pinto, V; C. de Oliveira, E; Kamb, M; Almanzar; A Hernndez, Y;
Sfilis materna y sfilis congnita: definiciones de caso; Boletn Epidemiolgico, Vol. 26 No. 1,
marzo 2005. OPS
van der Waal I, Pindborg JJ. (1986) Diseases of the Tongue. Quintessence Publishing Co., Inc.,
Chicago, Illinois.
Cebollat 1576 apto. 704, CP 11200
Montevideo, Uruguay
mperezc@ucu.edu.uy
75
Actas Odontolgicas
VOLUMEN III / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2006 / 75 - 79 ISSN 1510-8139
Noticias de la Facultad
Alineados con nuestra Misin de con-
tribuir a formar hombres y mujeres que
en el ejercicio de su profesin y en su
vida personal sean competentes,
concientes, comprometidos y compasi-
vos, la Facultad de Odontologa de la
UCU ha diseado un plan de Extensin
a Extramuros que se desarrolla en el ba-
rrio donde est inserta su casa de estu-
dios, ms precisamente en la Escuela
Pblica N
o
6, EE.UU.
Actividad extramural de largo
aliento en la Escuela Pblica N
o
6
Entrenando a las maestras de Jardinera
El desarrollo de actividades docente-
asistenciales en esta micro-rea (el ba-
rrio, donde la vida de las personas trans-
curre), permite homogenizar el riesgo,
dado que las personas que habitan en un
mismo barrio comparten muchas carac-
tersticas: de vivienda,de alimentacin,
nivel de ingresos de las familias, grado
de instruccin, etc. De este modo los es-
tudiantes pueden valorar los problemas
y las necesidades de las personas que
integran la zona donde su facultad asien-
Escuela Pblica No 6, EE.UU.
Nios realizando enjuagatorios supervisados
ta (los vecinos) y contribuir a solucio-
narlos en la medida de sus posibilida-
des.
Los objetivos de este plan de largo
aliento son:
* Mejorar los conocimientos de los es-
colares sobre salud bucal y como mante-
nerla.
* Disminuir el nivel de riesgo biolgico
especfico de la poblacin cubierta, con la
aplicacin de un programa asistencial con
fuerte componente preventivo.
* Resolver en las Clnicas de la Facultad
las necesidades acumuladas en cuanto a
problemas de salud bucal que sean priori-
tarios en la poblacin cubierta.
76
Actas Odontolgicas
Los nios con sus cepillos
Los estudiantes que participan en el
programa pertenecen al primer, segun-
do y cuarto ao de la carrera, con las
ctedras de Educacin para la Salud,
Cariologa y Odontopediatra.
El plan cubre a todos los nios de la
Escuela, desde jardinera a sexto ao y
fu diseado por la Dra. Vilma Puyo.
El Dr. Fiorestti controlando la tcnica de cepillado
Grupo de nios y estudiantes de Educacin para la salud
Este programa se est llevando a cabo gracias a
la generosa colaboracin de Colgate- Palmolive y Abarly SA
Alumnos de Jardinera atendiendo indicaciones Los nios practicando el cepillado
77
Actas Odontolgicas
La Fiesta de Graduacin de los estu-
diantes de nuestra Facultad se ha con-
vertido ya en una verdadera tradicin y
este 20 de octubre la Generacin 2002
festej en Lacrosse la finalizacin de sus
cursos curriculares.
All se reunieron los agasajados con
sus familias y amistades junto con do-
centes, funcionarios y estudiantes de to-
das las generaciones.
Como es habitual, el Rector de la Uni-
versidad Catlica, Padre Antonio Ocaa
SJ, abri con sus palabras la parte ora-
toria mientras que el Dr. Eduardo
Rodrguez Dorgia habl en representa-
cin de los docentes.
Los graduados Rosario Abella y Fede-
rico Bofill expresaron con elocuencia y
mucha alegra sus sentimientos como
estudiantes y como egresados, ancdo-
tas de su paso (muy recordado) por Fa-
cultad y su agradecimiento a las fami-
lias que lo hicieron posible as como a
la Facultad, a sus docentes y a sus fun-
cionarios.
Con una prolongada y divertida fiesta
culmin la celebracin.
Fiesta de Graduacin
20 de octubre de 2006
Grupo de estudiantes agasajados.
P. Antonio Ocaa, S.J.
Rector de la Universidad
Catlica del Uruguay
El Dr. Rodrguez Dorgia dirigindose a los estudiantes que egresan.
78
Actas Odontolgicas
El Profesor Haskel y su esposa junto a los Dres. Eduardo Braun,
Rosina Legnani, Lucy Trigo y Elda Lorenzo.
Homenaje al Profesor Dr. Elas Haskel
La Facultad de Odontologa homenaje al
Profesor Dr. Elas Haskel en ocasin de su
alejamiento de la docencia. El Dr. Haskel,
que ana a su vasta trayectoria clnica y aca-
dmica una gran calidez humana, ha acom-
paado el proyecto de la Facultad desde la
primera hora, desempendose como Pro-
fesor de las Clnicas de Periodoncia I y II y
Los Dres. Jorge Lieber, Adolfo Tassani, Gustavo Parodi,
Elas Haskel, Walter Lieber, Roy Cooper y Jos Pedro Corts.
como dictante de los Cursos para Gradua-
dos correspondientes a su especialidad.
La oportunidad fue propicia para compar-
tir un momento ameno con el Dr. Haskel,
sus familiares y su equipo de docentes, a la
vez que las autoridades la la Facultad le hi-
cieron entrega de una plaqueta en reconoci-
miento a sus aos de trabajo en esta casa.
El da 24 de Octubre se llev a cabo el segundo Acto de Colacin de Grado correspondiente
al ao en curso.
En la ceremonia correspondiente, llevada a cabo en el Aula Magna de la Universidad, reci-
bieron la beca doce graduados de la Facultad de Odontologa.
Ellos fueron los Dres. Laura Besenzoni, Carla Broglia, Micaela Estvez,Virginia Iriarte,
Federico Jaureguy, Cristina Kehyaian, Sofa Meirelles, Marcelo Mizraji, Magdalena Quinta-
na, Eugenia Rodriguez, Tania Villalba y Matas Perez.
Colaciones de Grado
24 de octubre de 2006
F
o
t
o
:

A
l
b
e
r
t
o

P
g
o
l
a
79
Actas Odontolgicas
Obituarios
Profesor Dr. Enrique Teitelbaum
Con el fallecimiento del Profesor Dr. Enrique
Teitelbaum, ocurrido en Porto Alegre el 7 de Se-
tiembre, la Odontologia sudamericana ha perdido
uno de sus ms altos y respetados exponentes.
Entre sus muchos mritos acadmicos el Dr.
Teitelbaum fue Profesor de Operatoria Dental de la
Facultad de Odontologa de la Universidad Catli-
ca de Rio Grande del Sur, desde 1957 a 2002; Pre-
sidente del Grupo Brasileo de Profesores de
Operatoria Dental; Presidente de la Asociacin
Odontolgica Brasilea desde 1995 al 2004; Miem-
bro del Comit de Prctica Odontolgica de la Fe-
deracin Dental Internacional y Miembro Funda-
dor de la Asociacin Latinoamericana de Operatoria
Dental y Biomateriales (ALODyB). Era miembro del
Internacional College of Dentists y Chairman de la
Pierre Fauchard Academy. Haba recibido en Julio
de este ao la Comenda Pedro Martinelli, la mayor
distincin que concede la ABO a aquellos que con-
t ri buyen de manera i mport ant e a l a ci enci a
odontolgica y tambin este ao la Medalla de Ho-
nor al Mrito Odontolgico Nacional, otorgada por
el Consejo Federal de Odontologa.
El Profesor Teitelbaum fue un gran amigo de nues-
tra Facultad e integr, con la generosidad y la res-
ponsabilidad que lo caracterizaban, el Comit Edi-
torial de esta revista.
Un verdadero caballero, se fue dejando un enor-
me legado de experiencia acadmica, institucional
y clnica sembrada a lo largo de toda su vida.
Dra. Vilma Puyo Romero
El 23 de octubre fue un da de duelo para nuestra
Facultad, al producirse el fallecimiento de la Dra.
Vilma Puyo.
Luchadora nata, la Dra. Puyo se desempe en
muchos mbi t os: dent ro de l a Facul t ad de
Odontologa de la UDELAR, en la Ctedra de
Odontopediatra y en el Programa Docencia-
Servicio; como Jefa del Servicio de Enseanza del
Dpto. Odontolgico del HCFFAA, en el Servicio
Odontolgico del CASMU; como Fiscalizadora en
la Unidad Coronaria Mvil y como Jefa de Servicio
Odontolgico de ANDA. Se uni a los cuadros
fundadores de nuestra Facultad en el ao 2001,
colaborando en el desarrollo y puesta en marcha de
la Ctedra de Cariologa y de las Clnicas de
Cariologa y Odontopediatra.
En todos los lugares en los que le toc actuar
regal alegra y simpata, pero especialmente en las
rel aci onadas con su act i vi dad acadmi ca,
responsabilidad, cario y respeto por sus alumnos,
erudicin y vastos conocimientos que brind siempre
con generosi dad y desprendi mi ent o, como
corresponda a su suprema vocacin de docente. Es
por eso que su partida ha dejado una huella
permanente y a la vez una gran tristeza entre todos
los que tuvimos el privilegio de ser sus compaeros
y trabajar con ella.
En reconocimiento a su dedicacin y a su esfuerzo,
el Consejo de la Facultad de Odontologa de la
Universidad Catlica, ha resuelto denominar con su
nombre una de las aulas de nuestra casa de estudios.
80
Actas Odontolgicas
VOLUMEN III / NMERO 2 / JULIO - DICIEMBRE 2006 / 80
Normas para la publicacin de artculos cientficos
ISSN 1510-8139
1. NORMAS GENERALES
1.1. "Actas Odontolgicas" es una publicacin de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay. Est destinada a la divulgacin de
trabajos cientficos, de investigacin, de revisin o de divulgacin, que contribuyan al desarrollo de la ciencia odontolgca.
1.2. Los trabajos deben ser inditos, no pudiendo publicarse simultneamente en otras revistas, ya sean estas impresas o de formato electrnico.
1.3. Las afirmaciones, opiniones y conceptos expresados en los artculos son de responsabilidad exclusiva del/los autores.
1.4. Todos los artculos sern sometidos al Comit de Lectura, que decidir la conveniencia o no de su publicacin. El Comit de Lectura podr sugerir
modificaciones y/o correcciones, que debern ser efectuadas en un plazo mximo de 30 das. Los trabajos no aceptados sern devueltos a los autores.
2. CATEGORAS DE LOS ORIGINALES
2.1. Trabajos de investigacin
Comunicacin de experiencias que signifiquen un aporte al conocimiento cientfico sobre reas especficas.
Estructura del artculo: Ttulo en Espaol, titulo en Ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en Espaol y en Ingls, palabras clave en
Espaol y en Ingls, introduccin y/o revisin de la literatura, propuesta, material/es y mtodo/s, resultados, discusin, consideraciones finales, referencias,
agradecimientos, direccin personal del autor, con telfono y correo electrnico.
2.2. Casos clnicos
Representa la descripcin de situaciones clnicas interesantes o no habituales.
Estructura del artculo: Ttulo en Espaol, ttulo en Ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en Espaol y en Ingls, palabras clave en
Espaol y en Ingls, introduccin y/o revisin de la literatura, relato del/los casos clnicos, discusin, consideraciones finales, referencias, agradecimientos,
direccin personal del autor, con telfono y correo electrnico.
2.3. Trabajos de divulgacin
Pueden ser de revisin bibliogrfica o de actualizacin. Representan la puesta al da o el estado actual de los conocimientos sobre un tema determinado.
Estructura del artculo: Ttulo en Espaol, ttulo en Ingls, nombre/s del/los autores, ttulos del/los autores, resumen en Espaol y en Ingls, palabras clave en
Espaol y en Ingls, introduccin y/o propuesta, revisin de la literatura, discusin, consideraciones finales, referencias, agradecimientos, direccin personal del
autor, con telfono y correo electrnico.
3. FORMA DE PRESENTACIN DEL ARTCULO ORIGINAL
3.1. Texto: Deber ser suministrado en hojas impresas (3 copias) y en archivo digital (Word). Ambos debern ser idnticos entre s. El texto estar escrito en
fuente Arial, letra 12, papel blanco A4, tinta negra, doble espacio y margen de dos cm.
3.2. Ilustraciones (grficos, dibujos, etc.): Debern ser limitadas al mnimo indispensable, relacionadas al texto, confeccionadas preferentemente en programas
apropiados como Word, Excel, CorelDraw u otros. Deben ser suministradas en formato digital: a) junto con el artculo, y b) en archivo aparte.
Adems, debern ser presentadas en hojas de papel separadas y numeradas consecutivamente.
3.3. Fotografas: Sern suministradas en slides o en formato digital (mnimo 250 pixels a tamao real), numeradas y con el nombre del artculo. Las respectivas
leyendas constarn en hoja aparte y debern ser claras y concisas. En caso de suministrarse diapositivas, stas sern devueltas luego de la publicacin.
3.4. Tablas, grficos y cuadros: Debern ser numerados consecutivamente con las leyendas correspondientes colocadas en la parte superior de los mismos en
tablas y cuadros y debajo en los grficos. Debe existir una estricta coherencia entre la informacin del texto y la del grfico.
3.5. Primera pgina:
3.5.1. Ttulo del artculo en Espaol e Ingls.
3.5.2. Subttulo (si lo hubiera) tambin en Espaol e Ingls. Ambos debern ser concisos y contener la informacin necesaria para la identificacin del
artculo.
3.5.3. Nombre del/los autores, en el orden a ser publicados. Ttulos acadmicos del/los autores, con un mximo de tres citas para los trabajos de hasta
cuatro autores y un mximo de una cita para los de mas de cuatro autores.
3.5.4. Resumen: Consiste en la presentacin concisa de los puntos relevantes del texto y de las conclusiones. No deber exceder las 250 palabras y deber
observar la estructura general del trabajo. Por ejemplo, en un trabajo de investigacin el resumen debera incluir: objetivos, mtodos, resultados y conclusiones.
3.5.5. Abstract: Versin inglesa del resumen.
3.5.6. Palabras-clave: Palabras o trminos que identifiquen el contenido del artculo, en un mnimo de 3 y un mximo de 6.
3.5.7. Key-words: Versin inglesa de las palabras-clave. Se recomienda utilizar trminos del MeSH, (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html) para
key-words y del DeCS, (http://decs.bvs.br), para palabras-clave). Solamente de no existir los trminos apropiados, por ser nuevos, se podra utilizar otras palabras.
3.6. Pginas siguientes:
3.6.1. Texto, de acuerdo a las consideraciones anteriores y a la categora del mismo.
3.6.2. Referencias bibliogrficas: Citar solamente las que tengan una real relacin con el contenido del artculo. Se citarn en el texto entre parntesis
indicando apellido del autor principal (el que encabeza la lista de autores) y ao de la publicacin. No debern numerarse. En caso de haber mas de un autor, se
colocarn a continuacin del nombre las palabras et al. En hoja separada se colocarn las referencias. Estas debern estar ordenadas alfabticamente. Deber
aparecer la totalidad de los nombres de los autores del artculo citado. En el caso de existir mas de una publicacin del mismo autor, estas se colocarn en orden
cronolgico. A continuacin del o los autores figurar entre parntesis el ao de publicacin, luego el nombre del artculo, el ttulo abreviado de la publicacin y
los datos de ubicacin correspondientes. Ejemplos:
Artculos de revistas: West DJ, Snavely DB, Zajac BA, Brown GW, Babb CJ (1990). Development and persistence of antibody in a high-risk institutionalized
population given plasma-derived hepatitis B vaccine. Vaccine; 8:111-114.
Libros: Colson JH, Armour WJ (1986). Sports injuries and their treatment. 2nd rev. ed. London: Butterworth Heinemann.
Captulos o pginas de libros: Weinstein L, Swartz MN (1974). Pathologic properties of invading microorganisms. In: Pathologic physiology: mechanisms
of disease. Sodeman WA Jr, Sodeman WA, editors. Philadelphia: Saunders, pp. 457-472.
Por alternativas puede consultarse la pgina del Internacional Journal of Dental Research: http://jdr.iadrjournals.org/misc/ifora.pdf.
Las abreviaturas de los ttulos de las publicaciones peridicas debern estar de acuerdo a las que se encuentran en Medline.
3.6.4. Agradecimientos, si corresponde.
3.6.5. Direccin completa del autor corresponsal.
4. OTROS REQUISITOS IMPORTANTES
4.1. Los artculos debern ser acompaados por el siguiente formulario, debidamente firmado por TODOS los autores del mismo:
Ttulo del Artculo: .......................................................................................................................................
Certificamos que el artculo enviado a la Revista de la Facultad de Odontologa de la Universidad Catlica del Uruguay, constituye un trabajo original, por lo
tanto no ha sido publicado en otra revista, ya sea en formato impreso o electrnico, y cedemos a dicha Revista los derechos de autor correspondientes, bajo las
normas arriba descriptas. Nos hacemos responsables por las informaciones contenidas en el artculo, as como en relacin a las cuestiones ticas correspondientes.
Fecha ......../......../......... Nombre ...................................................... Firma .......................................
Nombre ...................................................... Firma .......................................
4.2. Los artculos y/o la correspondencia relacionada debern ser enviados a:
EDITOR DE LA REVISTA DE LA FACULTAD DE ODONTOLOGA DE LA UNIVERSIDAD CATOLICA DEL URUGUAY, Facultad de Odontologa de la
Universidad Catlica del Uruguay, Javier Barrios Amorn 1578, CP 11200, Montevideo, Uruguay.
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