INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DELEGACION VERACRUZ SUR UNIDAD DE MEDICINA FAMILIAR NUMERO 01 ORIZABA PROGRAMA DE RESIDENCIAS MDICAS RESIDENCIA EN MEDICINA FAMILIAR SEGUNDO GRADO CICLO 2010 - 2011

MES: ENERO DEL 2011

MONOGRAFIA: ESCLEROSIS MULTIPLE

C.E. NEUROLOGIA

DR. OSCAR CONTRERAS HERNANDEZ R2MF

INTRODUCCION La esclerosis mltiple es una enfermedad crnica, desmielinizante y neurodegenerativa. Su caracterstica principal es la destruccin selectiva de la mielina mediada por procesos inmunitarios y lesin axonal. Entre los mecanismos de dao se encuentran la lesin desmielinizante, diseminada en

tiempo y espacio, observada con RMN con gadolinio. Tiene diferentes cursos: la esclerosis recurrente-remitente suele ser la ms frecuente hasta en un 60%, los brotes alternan con periodos de estabilidad y se reportan pacientes con evolucin benigna, donde despus de un primer brote se reportan asintomticos toda la vida(10%). La EM primaria-progresiva: es de evolucin paulatina de las manifestaciones neurolgicas por lo menos durante seis meses, y sin evidencia clara de remisiones. La EM secundaria progresiva: aparece despus de meses o aos de iniciar el brote-remisin, el dao es progresivo y puede acompaarse de exacerbaciones. EM maligna: que produce deterioro progresivo rpido y contnuo, empeora conforme avanza el tiempo y los sntomas iniciales son leves, pero incrementan durante el curso de la enfermedad. La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad progresiva que afecta el sistema nervioso central (SNC) y se inica en etapas tempranas de la adultez, sin embargo ante la ausencia de una prueba diagnstica especfica, el diagnstico de esta entidad contina basndose en criterios que brindan pautas para el diagnstico; pero no lo resuelven de manera definitiva. Por otra parte, la disponibilidad de tratamientos, aunque parcialmente eficaces, determina la necesidad de llegar a un diagnstico de la forma ms precisa y precoz posible. El diagnostico de esclerosis mltiple se realiza facilmente, por lo general en adultos jvenes con manifestaciones clnicas recurrentes referidas a diferentes reas del SNC. Resulta ms difcil en aquellos pacientes con inicio reciente de su enfermedad o que se presentan con un curso progresivo desde su comienzo. Las dificultades existentes en el diagnostico de la EM se ven reflejas en que an hoy, la demora en alcanzar un diagnostico se mantiene entre 4 y 5 aos. Este es un tiempo considerable si tenemos en cuenta que el pronstico de la enfermedad en cuanto a discapacidad se determina justamente en los primeros aos de evolucin. Se sabe actualmente que el dao axonal y la atrofia se manifiestan desde el comienzo de la enfermedad y conforman el sustrato mismo de la discapacidad.

Pgina 1 JUSTIFICACION La realizacin de esta monografa esta plenamente justificada debido al hecho de que es una enfermedad neurologica, cronica altamente discapacitante y mortal que tiene un costo para la salud publica, de ahi su importancia de tomarla en cuenta ya que para su diagnostico representa un

verdadero reto, en cuanto a pericia clnica, y valoracin de criterios diagnostico aun no del todo esclarecidos. El tratamiento de la esclerosis mltiple se hace cada vez ms holstico. La integracin y la diversidad de enfoques biomdicos, psicolgicos, psicosociales y de la educacin constituye una clave esencial en la bsqueda de nuevas propuestas de estrategias y programas de neurorrehabilitacin integral. El programa de neurorrehabilitacin integral est diseado para mejorar la calidad de vida en pacientes con esclerosis mltiple.

Pgina 2 DESARROLLO DEL TEMA En junio del 2002, se revisan los criterios de diagnstico de EM y se adecuan a los progresos mdicos, el objetivo principal fue crear criterios diagnsticos que pudieran ser utilizados por neurlogos en la prctica cotidiana y que pudieran adaptarse para su implementacin en ensayos clnicos, se crea

entonces criterios de diseminacin en tiempo (Mcdonald) son deteccin de refuerzo con el gadolinio al menos 3 meses despus del comienzo del evento clnico inicial y con una topografa diferente a la de dicho evento, otra es la presencia de una nueva lesin en T2, ocurrida en algn momento despus del estudio referencial efectuado al menos 30 das despus del inicio del cuadro clnico, tambin es considerada suficiente para sostener un criterio de imgenes de diseminacin en tiempo. Esta nueva lesin en t2 deber ser suficientemente consistente en cuanto a tamao, localizacin y caractersticas para ser aceptada como tal. Para poder demostrar las presencia de criterios de diseminacin en el espacio por imgenes deben estar presente 3 de los siguientes criterios: la presencia de una lesin que refuerza con gadolinio o 9 lesiones hiperintensa en t2 si no existe una lesin hiperintensa, al menos una lesin infratentorial, al menos una lesin yuxtacortical, al menos tres lesiones periventriculares. Adicionalmente una lesin espinal puede ser considerada equivalente a una lesin cerebral infratentorial; una lesin espinal que refuerza es considerada equivalente a una lesin cerebral que refuerza y lesiones medulares pueden contribuir, junto con lesiones cerebrales, a alcanzar un nmero requerido de lesiones en T2. Las anormalidades encontradas en el LCR resultan la evidencia de un compromiso inmune e inflamatorio en el SNC. Las mismas consisten en el hallazgo de bandas oligoclonales (BOC) de IgG, las cuales se detectan en ms del 90% de los pacientes con EM clnicamente definida cuando se utiliza la tcnica con enfoque isoelctrico. Asimismo puede existir pleocitosis linfocitaria, que no debera exceder de los los 50 elementos por mm3, es especialmente til cuando existe dudad en la RMN o en caso de cuadros neurolgicos atpicos. Los potenciales evocados visuales tiene como objetivo evidenciar manifestaciones subclnicas de la enfermedad, el hallazgo de una onda prolongada con buena conformacin se considera una informacin suplementaria a la clnica para poder proveer de evidencia objetiva de una segunda lesin. Los criterios de McDonald analizan las distintas posibilidades diagnsticas que pudieran llegar a presentarse, y consideran los pasos a seguir para llegar a un diagnstico de EM en las que se consideran cinco presentaciones clnicas de menor a mayor complejidad: dos o ms ataques; evidencia clnica de dos o ms lesiones. La presencia de dos o ms ataques separados en el tiempo y el espacio resultaran en evidencia suficiente para sostener un diagnstico clnico de EM; dos o ms ataques; evidencia clnica objetiva de una lesin: esta forma de presentacin requiere la evidencia de una segunda lesin que demuestre diseminacin en el espacio con el objeto de alcanzar un diagnstico de EM.

Esta evidencia puede estar dada por RMN o al menos dos lesiones en RMN consistentes con EM sumadas a un LCR anormal. Alternativamente la aparicin de un nuevo ataque clnico con una topografa lesional diferente completara los criterios de diseminacin en el espacio; Un ataque ms evidencia clnica de dos lesiones: plantea necesidad de evidenciar diseminacin en el tiempo a travs de una RMN o un segundo ataque clnico. Un ataque clnico ms una lesin: se trata de un sndrome clnicamente aislado o evento monofsico, se requiere evidencia de diseminacin en el espacio a travs de RM o al menos dos lesiones en RM consistentes en EM con un LCR positivo o evidencia de diseminacin en el tiempo de mostrada por RM o la aparicin de un segundo ataque clnico con diferente topografa lesional. Progresin neurolgica insidiosa sugestiva de EM. Se refiere a la forma primaria progresiva de la enfermedad. Se establece como condicin la presencia de una enfermedad progresiva durante un ao y dos de los siguientes requisitos adicionales: RM positiva(9 o ms lesiones en T2 o 4 o ms lesiones en T2), o RM espinal positiva(dos lesiones focales en T2) y LCR positivo (1). La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante crnica que afecta al sistema nervioso central y cuya etiologa es todava desconocida. Durante mucho tiempo, se ha considerado que la desmielinizacin era el sustrato fundamental de esta enfermedad; sin embargo, en la actualidad el dao axonal ha adquirido una importancia crtica en su patogenia y evolucin. La acumulacin progresiva del dao axonal parece ser la principal causa de los dficit neurolgicos incapacitantes que pueden llevar a una discapacidad permanente. Este dao axonal aparece desde las fases precoces de la enfermedad. En el 85% de los pacientes a quienes posteriormente se diagnostica de esclerosis mltiple clnicamente definida, el cuadro se inicia con un episodio agudo o subagudo de disfuncin neurolgica, a esta forma de presentacin inicial se la denomina sndrome clnico aislado (SCA). Las formas ms frecuentes de SCA son la neuritis ptica, la mielitis y el sndrome aislado de tronco enceflico. La neuritis ptica es una neuropata inflamatoria ptica y es el primer sntoma de esclerosis mltiple en el 20% de los pacientes afectados por esta enfermedad. Las clulas ganglionares de la retina son la primera neurona de la va visual y sus axones constituyen aproximadamente el 82% del espesor de la capa de fibras nerviosas (CFN); mientras que al menos el 18% restante est formado por gla. Se ha demostrado que un brote de neuritis ptica produce dao de estos axones y se manifiesta por la palidez de la papila y la prdida de espesor de la CFN. Adems, los axones de las clulas ganglionares no se mielinizan hasta atravesar la lmina

cribosa, lo que convierte al nervio ptico en un lugar accesible para estudiar en el sistema nervioso central el dao axonal independientemente del estado de la mielina. Por lo tanto, medir el espesor de la CFN es un mtodo viable para monitorizar el dao axonal en los pacientes con esclerosis mltiple y la neuritis ptica podra convertirse en un modelo de estudio del dao axonal. La tomografa de coherencia ptica (TCO) es una tcnica exploratoria diseada para evaluar in vivo, de forma cualitativa y cuantitativa, el adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina, la cabeza del nervio ptico (CNO) y la mcula. Se trata de una tcnica no invasiva, precisa, cuantitativa, fcil de usar y reproducible que permite obtener imgenes del espesor de la retina y cuantificar el grosor de sta y de su capa ms interna, la CFN. Algunos estudios han demostrado que la TCO es capaz de detectar un adelgazamiento brusco de la CFN tras un brote de NO y que los pacientes con EM tambin pueden presentar prdida axonal medida por TCO8-14. Por lo tanto, si todos los pacientes con EM, independientemente de si han tenido o no una neuritis ptica, presentaran dao axonal en los nervios pticos, esta tcnica podra usarse como marcador de integridad axonal y, en un futuro, como marcador pronstico y de evolucin. Adems, el dao estructural medido por la TCO debera tener una repercusin funcional en la visin. La NO es una inflamacin del nervio ptico que antiguamente se asociaba slo a un proceso de desmielinizacin, pero que hoy se est demostrando que tambin est asociado a una alteracin axonal. La NO puede sufrirse de modo aislado (SCA) o como una manifestacin de EM. Las neuritis pticas tpicas se presentan como una prdida visual brusca monocular acompaada de leve dolor periorbitario que aumenta con los movimientos oculares. La prdida visual puede progresar durante 1 o 2 semanas y comienza a recuperarse durante el primer mes de evolucin. El diagnstico de NO es clnico, aunque se debe confirmar con los potenciales evocados visuales, la TCO y la RM. Es importante determinar y cuantificar el dao axonal en los diferentes estadios de la EM para conocer la severidad y la evolucin de la enfermedad y la relacin entre el dao axonal y la discapacidad del paciente. Hasta ahora la deteccin in vivo del dao axonal se haba logrado con tcnicas no convencionales de resonancia magntica. Actualmente se ha descubierto que la TCO tambin puede medir el dao axonal(2).

Los sntomas ms frecuentes de la esclerosis mltiple son: la fatiga con unafrecuencia de 80 a 97% relacionadas con la elevada produccin de

citocinas inflamatorias, afecta la calidad de vida de los pacientes y dificulta la deambulacin y es la causa de abandono laboral por ser discapacitante. Es la prdida de energa fsica, se manifiesta por lasitud y letargia e interfiere con las actividades cotidianas que desencadena depresin, trastornos del sueo o cansancio por debilidad muscular, la fatiga disminuye segn el calor o humedad y puede generar o empeorar otros sntomas como alteraciones cognitivas, depresin o limitacin en la habilidad fsica. Debe descartarse la fatiga por hipotiroidismo, anemia, insuficiencia renal, miastenia grave e infecciones, o la ocasionada por prescripcin de medicamentos para EM como interferon, o espasticidad por valproato de magnesio, carbamazepina o antidepresivos tricclicos. El tratamiento farmacolgico incluyen estimulantes del sistema nervioso central como metilfenidato, modafinilo y amantadita, y el tratamiento no farmacolgico incluye consumo de bebidas fras, el uso de chaleco hipotermico, ejercicio arobico, terapia ocupacional y periodos de descanso durante el da. La espasticidad presente en 40 a 75%, se distingue por aumento en la velocidad-dependiente del tono de los reflejos. Clnicamente es un aumento en el tono muscular de las extremidades inferiores asociado con hallazgos del sindrome de neurona motora superior como clonus, hiperreflexia, espasmos musculares espontneos y respuestas plantares extensoras. Se produce por desmielinizacin de las vas corticoespinales, vestibuloespinales y reticuloespinales descendentes. La espasticidad suele aumentar conforme avanza el tiempo, tambin afecta el funcionamiento de la actividad motora gruesa necesaria para la deambulacin y la fina para el trabajo, entre otras funciones como comodidad, higiene, seguridad, funcin instestinal, y vesical. Que implican estreimiento e infecciones urinarias frecuentes, que incrementan la espasticidad. El primer paso del tratamiento es acudir a terapia fsica cuyo rgimen sern ejercicios activos y pasivos de amplio rango de movilidad, ejercicios aerbicos, de relajacin y quimioterapia combinada con medicamentoscomo baclofn, tizanidina, diazepam. La disfuncin vesical suele manifestarse hasta en un 80% de los pacientes en el momento de establecerse el diagnstico de EM. Despus de 10 aos o ms el 96% contina con sntomas vesicales. Los problemas de miccin se producen por las lesiones corticoespinales que inervan el musculo detrusor y el esfnter uretral externo, de los pacientes con vejiga neurognica 62% sufre hiperreflexia del msculo detrusor, 20% retencin urinaria o arreflexia del detrusor y 25% disinergia

del esfnter detrusor. Los pacientes con vejiga hiperactiva sufren incontinencia o frecuencia urinaria durante la noche, los que padecen retencin urinaria experimentan distencin vesical contnua, dificultad para iniciar la miccin, o incapacidad para retener el chorro urinario. Ocasionalmente se realizan vaciamientos surinarios para aliviar los sntomas y prevenir los episodios de urgencia urinaria. En la vejiga hiperactiva consiste en medicamentos anticolinrgicos como oxibutinina o tolterodina ya que disminuyen las contracciones musculares vesicales. La disfuncin sexual se presenta en la mitad de las mujeres y hasta el 75% de todos los pacientes con EM, debidas a disfuncin erctil como efecto directo y como efecto indirecto la interferencia de la espasticidad con actividad sexual, y los terciarios a factores sociales, culturales y psicosociales que afectan la sexualidad, los hombres presentan problemas de eyaculacin, dificultad para tener orgasmos y disminucin de la lbido. En mujeres disminuye la lbido, sufren dispareunia, disminuye la lubricacin vulvar, dificultad para tener orgasmos y ansiedad por incontinencia. El sindenafilo es el tratamiento de primera lnea para la disfuncin erctil de los hombres, y tambin ayuda a las mujeres en la disfuncin sexual. La disfuncin intestinal: el estreimiento o incontinencia fecal son los sntomas intestinales comunes en los pacientes con EM, con una prevalencia de 35 a 54% y 29 a 51% respectivamente. Como factores asociados existen la neuropata visceral y atrofia muscular, efectos metablicos difucos, debilidad de los msculos abdominales, sedentarismo, deshidratacin, disminucin en el consumo de fibre y consumo de medicamentos anticolinrgicos. Ocasionalmente se relaciona con intususcepcin. La disfuncin intestinal resulta de la fibrosis asociada con estreimiento y baja presin del esfnter anal, es til consumir lquidos tibios para estimular el reflejo gastroclico. El dolor es un signo que se presenta hasta en un55 a 56% de los pacientes con esclerosis mltiple, incluye varios sndromes dolorosos agudos, subagudos y crnicos. El dolor crnico es el ms frecuente hasta en un 60 a 87%, el dolor subagudo se relaciona con neuritis ptica, y el dolor agudo se relaciona con ataques paroxsticos muy intensos que empeoran conforme avanzan la edad y evolucin de la enfermedad. El dolor se origina por causas que afectan al nervio trigmino entre otros. Se reporta neuralgia del trigmico en un 1.4 a 4.4 % de los pacientes con esclerosis mltiple; produce dolor facial con sensacin de toque elctrico con duracin de segundos a un minuto, desencadenada por estimulacin de las races del nervio trigmino

pudiendo ocurrir hasta 100 veces al da. Se controlan con carbamazepina, pero aumenta en frecuencia necesitndose gabapentina, levetiracetam o lamotrigina.y finalmente se prescribe topiramato cuando la neuralgia es resistente a tratamiento. Sino existe mejora se realiza se practica rizotoma con glicerol, o ablacin/extirpacin con radiofrecuencia. El signo de lhermitte es una sensacin sbita de choque elctrico que corre por el cuerpo al flexionar al flexionar la cabeza y dura menos de dos segundos, y puede diseminarse a las extremidades o slo en los brazos. La distona paroxstica es un espasmo doloroso incontrolado, precipitado por los movimientos voluntarios, estimulacin sensitiva o hiperventilacin. Debe tratarse con baclofeno, tizanidina, benzodiazepinas o dantroleno. El dolor crnico lumbar o disestesias en las extremidades es el dolor ms comn en la EM, se tratan con antiepilpticos, aines, opioides o antidepresivos tricclicos. La depresin es el trastorno del humor ms frecuente en la EM, su prevalencia es de 42 a 54% la causa esta relacionada con el reto de vivir con la enfermedad y con uso de medicamentos neuromoduladores o corticoesteroides. Se tratan con inhibidores de la recaptura de serotonina, agentes tricclicos entre otros. La esclerosis mltiple suele afectar las actividades cotidianas y emociones u ocasionar deterioro cognitivo en el paciente. Se considera mecanismos directos (cerebral) e indirectos(psicosociales) del padecimiento para dar el tratamiento. Los pacientes con deterioro cognitivo padecen padecen problemas de memoria, pensamiento abstracto, atencin, rapidez en el procesamiento de la informacin, fluencia verbal y actividades visuoespaciales. En la RMN se aprecia atrofia o dao de las estructuras cerebrales especficas, includo el cuerpo calloso. El tratamiento de eleccin es con inhibidores de la recaptura de serotonina, fluoxetina y paroxetina o sertralina(3). La esclerosis mltiple es una enfermedad con componente autoinmune y requiere de un manejo multidisciplinario. Una nueva y prometedora propuesta teraputica en este grupo de pacientes consiste en el tratamiento a base de trasplante de clulas madre. Durante los ltimos ocho aos se han realizado mltiples estudios fase I/II de trasplante de clulas madre hematopoyticas (TCMH), el cual contina siendo un tratamiento experimental, con evidentes efectos de inmunosupresin. No se ha demostrado beneficio alguno en la neurodegeneracin y se prefiere utilizar el

procedimiento como una modalidad teraputica no convencional para el manejo de la esclerosis mltiple. La seleccin de los pacientes para este tipo de tratamiento debe ser estricta, principalmente en pacientes con grados intermedios de la enfermedad y con un importante componente inflamatorio. No es un tratamiento de rescate, ya que no ha demostrado utilidad teraputica en las formas progresivas o estadios avanzados de la enfermedad, y los riesgos en su uso son elevados. La potencial eficacia teraputica del TCMH se apoya en tres dcadas de estudios experimentales en animales y de reportes anecdticos de remisin en seres humanos. En 1995, Burt y cols. comprobaron su utilidad en animales con encefalomielitis experimental autoinmune (EEA). La EEA es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central inducida por inmunizacin in vivo con pptidos de mielina o por transferencia adoptiva de CD4+ ex vivo. Los estudios realizados en animales con EEA utilizaban clulas madres hematopoyticas alognicas, singnicas o seudoautlogas; las tres formas de trasplante demostraron la capacidad de inducir remisin y prevenir recurrencias en las fases agudas de la enfermedad, mas no en las formas crnicas.(4) La EM es una enfermedad autoinmune. Crnica, inflamatoria, desmielinizante del SNC que se presenta en individuos genticamente susceptible, y que involucra a factores inmunolgicos como anticuerpos, complemento y mediadores de la respuesta inmune innata, est considerada dentro de las enfermedades desmielinizantes inflamatorias idiomticas y constituye una de las causas ms frecuentes de discapacidad neurolgica en adultos jvenes. El 50% de los pacientes es incapaz de caminar a los l5 aos despus del inicio. Se caracateriza por ataques recurrentes multifocales de signos y sntomas neurolgicos, con grados variables de recuperacin. Es ocasionada por formacin de placas de esclerosis en el SNC. Su etiologa esta mal definida relacionada con susceptibilidad gentica y por infecciones de virus y bacterias. Se ha encontrado que la EM es ms comn en mujeres, con una relacin de 2:1 entre los 15 y 50 aos, conuna edad media de 30 aos. La EM es una alteracin mediada por el sistema inmune, que ocurre en personas susceptibles, sin tener identificado cuales son los factores que desencadenan esta respuesta. El dato principal en la EM son las placas de desmielinizacin de la sustancia blanca del SNC, que son reas bien delimitadas con pocas clulas y prdida de la mielina, preservacin relativa de los axones y gliosis, con una mayor predileccin por los nervios pticos, la sustancia blanca periventricular, del tallo enceflico, cerebelo y mdula espinal, que generalmente rodean a uno o varios vasos de mediano calibre. Las lesiones generalmente son redondeadas u ovales, pero pueden adoptar

formas digitadas(dedos de dawson). Las clulas inflamatorias se localizan alrededor de los vasos, con infiltrados difusos parenquimatosos que contienen linfocitos y macrfagos con productos de la degradacin de mielina en su interior, tambin se encuentran reas de remielinizacin, con clulas precursoras de oligodendrocitos, infiltracin astroctica que producen zonas de gliosis y lesin de axones. La respuesta inmune son con linfocitos T, con escasa clulas B y plasmticas, con activacin de macrfagos y de la microgla. La sobrevida de los pacientes con EM es de 35 aos despus del inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 aos. El pico de mortalidad se ubica entre 55 y 64 aos de edad. Impide la deambulacina los 15 aos de evolucin. El tratamiento se suele dividir en tres grandes grupos: el de las exacerbaciones o brotes, las terapias modificadoras de la enfermedad y el trtamiento sintomtico. Se han utilizado la tratamiento modificador de la enfermedad en mayor grado utilizando interferones beta 1-a y 1-b, el acetato de glatirmero o copolmero 1 y la mitoxantrona. El tratamiento de primera lnea es con interferones (IFNs) y acetato de glatirmero. Los interferones son protenas liberadas por la clulas en respuesta a organismos invasores, tienen efecto antiviral y antiinflamatorio y regulan la repuesta inmune. Los hay del tipo 1 que incluye a los interferones alfa y beta producidos principalmente por los fibroblastos y tienen propiedades antiinflamatorias muy intensas, el tipo dos que incluye al interferon gamma, producidos por celulas del sistema inmune. Los que se utilizan como parte del ratmiento de la EM son los del tipo 1. el interferon beta 1-a esta glucosilado , el b 1-b tiene una sustitucin de aminoacidos. Todos los interferones se unen a receptores especficos de membrana celular, lo cual induce una cascada de vas de mensajes que termina con la secrecin de varias protenas denominadas productos de genes estimulados por IFN. Entre los mecanismos de accin se postula la reduccin de la activacin de las clulas T, inhibicin de los efectos del IFN gamma, la inhibicin de la permeabilidad de la barrera hematoenceflica, desviacin de la respuesta inmune de Th1 a Th2 y aparentes efectos directos en el SNC y se le atribuyen efectos antivirales. La efectividad de IFN beta 1a de aplicacin subcutanea se ha evaluado en los estudios con nivel de evidencia 1, y con mejor efecto sobre la presentacin mi del mismo IFN. Dicho efecto benfico estriba en la disminucin del nmero de brotes de EM, disminucin de la actividad de las lesiones por IRM, la acumulacin de nueva carga lesional y la progresin de la discapacidad. Los datos a largo plazo tambin demostraron que el IFN beta 1-a se aplica sc en dosis de 22 a 44 microgramos tres veces por semana. Obteniendo mejores resultados a dosis maximas, tambin se documenta un efecto benfico en la progrein de la enfermedad en los pacientes que tenan sindromes neurolgicos unifocales o

multifocales aislados y lesiones de la sustancia blanca en la secuencia d T2 en IRM que posteriormente desaroollaron EM clnicamente definida segn los criterios de Poser. En general la discapacidad medida por la EDSS es mayor cuanto mayor es el tiempo de evoluci de la enfermedad previo al inicio del tratamiento, pero se mantiene estable con el uso de IFN beta 1-a SC de 12 millones U. los brotes /aos en casos de EMRR disminuyen significativamente con el uso del tratamiento independientemente del tiempo de evolucin previo al inicio del tratamiento.(5) En el tratamiento general de la EM hay que considerar los problemas clnicos que afectan ms frecuentemente al paciente como son, en orden de frecuencia: Alteraciones en la fuerza muscular con la presencia de parlisis parciales o totales de segmentos articulares distales Ms Ts y/o Ms Ps Alteraciones en la movilidad articular con la presencia de contracturas Alteraciones en la sensibilidad superficial o profunda dependiendo del sitio de afectacin a los cordones medulares Incoordinacin, ataxia y temblor por afectacin cerebelosa Equilibrio por alteracin a cordones posteriores de mdula espinal Espasticidad, por lesin de la va piramidal Fatiga Intolerancia al calor. Dolor Es importante considerar que dependiendo de la etapa de la enfermedad se priorizara el tratamiento, as en el caso de un paciente en fase aguda con afectacin neurolgica severa el manejo deber ser preferentemente intrahospitalario puntualizando la rehabilitacin de los siguientes problemas:1. Evitar sndrome de reposo prolongado, A) Dar tratamiento a la afectacin musculoesqueltica, con alineacin de segmentos para evitar posicin que favorezcan contracturas. B) Cambios de posicin cada 2 horas para evitar formacin de lceras por presin. C) Indicar y adiestrar al paciente y familiares para posiciones en cama, preferentemente semifowler para evitar hipotensin ortosttica. D) Sentar fuera de cama, preferentemente reposet para contrarrestar la falta de equilibrio de tronco en caso que est presente. E) Prescribir frulas para manos en posicin funcional, y anti-equino en miembros plvicos, de polipropileno con relleno anatmico interior para evitar zonas de presin y la consecuente formacin de lceras. F) Evitar estmulos nocivos que incremente tono muscular en pacientes espsticos, tal es el caso de ropa de cama rugosa o rasposa, identificar foco infeccioso de vas urinarias en caso de paciente con sonda de Foley, impactacin fecal en caso de intestino neurognico o estreimiento de varios das por falta de movilizacin adecuada en cama. G) Dar tratamiento a compromiso respiratorio con fisioterapia respiratoria integral, palmo percusiones drenaje postural, inhaloterapia en caso requerido, ejercicios respiratorios contra resistencia a fin de evitar neumonas hipostticasManejo del ortostatismo, con la prescripcin de la mesa de inclinacin motorizada, la cual facilitar: a)

La alineacin de segmentos b) Favorecer las descargas de peso, mejorando tono muscular c) Mejorar el patrn extensor, mediante estimulacin propioceptiva d) Facilitar el vaciamiento vesical e) Mejorar el vaciamiento intestinal f) Evitar la deplecin de calcio por excrecin urinaria (favorecida por el sndrome de inmovilizacin prolongada) 2. Manejo de vejiga neurognica dependiendo del tipo: a) No inhibida por afectacin de ncleos pontinos; uso de absorbentes b) Con cateterismo intermitente limpio en caso de vejiga neurognica por mielitis secundaria a EM en fase de choque medular c) Pinzamiento cada 2 horas en caso de automatismo reflejo incrementando a cada 4 horas, para finalmente iniciar con cateterismos intermitentes limpios cada 4 horas d) En caso de vejiga flcida o hiporrefleja: tcnica o maniobra de Cred (presin suprapbica o maniobra de valsalva) Todo lo anterior con estrecha relacin en su manejo con el Servicio de Urologa para control con estudios de urodinamia de la vejiga neurognica del paciente con EM 3. Manejo farmacolgico de vejiga flcida (rara) con betanecol o nicergolina o hipertnica (por espasticidad del detrusor) propantelina hasta oxibutinina o bien en caso de hiperreflexia de esfnter externo, uso de toxina botulnica. 4. Manejo del intestino neurognico con la denominada rutina de intestino o mejor dicho, tcnica de entrenamiento- condicionador de reflejo de vaciamiento intestinal, consistente en: A) Manejo con estimulacin de reflejo gastroclico con ingesta de t caliente B) Procinticos desde metoclopramida a cisaprida. C) Masaje abdominal en forma cuidadosa siguiendo intencionadamente trayecto de marco clico desde colon ascendente hasta el descendente, preferentemente en forma semisentada o de ser posible sentado. (Posicionalizacin, favorecer por gravedad, el acto de la defecacin). D) Y en caso requerido, aplicacin de supositorios de glicerina al trmino de las maniobras anteriores, todo a una misma hora diariamente. E) Posterior a lo anterior el paciente deber sentarse en retrete esperando regularizar horario, frecuencia y ciclo de vaciamiento intestinal (tomando en cuenta los antecedentes intestinales previos de evacuacin, antes del proceso patolgico)Con lo anterior se evitarn las temibles complicaciones inherentes a constipacin, estreimiento y la impactacin fecal y en el peor de los casos la presencia de disautonoma.(6) CONCLUSIONES Los actuales criterios de diagnstico pueden resultar algo complejos, en especial para el neurlogo sin una dedicacin especial en EM. La particularidad heterogeneidad de esta entidad patolgica, la ausencia de

mtodos ms especficos de diagnstico radiolgico, as como la carencia de marcadores inmunolgicos ms precisos hacen que por el momento este problema no pueda ser completamente resuelto.

BIBLIOGRAFIA 1- Garcea-O; ESCLEROSIS MULTIPLE: CONSIDERACIONES SOBRE SU DIAGNOSTICO, Revista Neurologia Argentina 2010:2(2):102-108.

2- Oreja-Guevara-C; Noval-S; Manzano-B y Diez-Tejedor-E; OPTIC NEURITIS, MULTIPLE SCLEROSIS-RELATED OR NOT: STRUCTURAL AND FUNCTIONAL STUDY Revista Neurologia. 2010; 25(2):78-82. 3- Gonzalez-Bustamante-D; Sauri-Suarez-S; Garca-S; TRATAMIENTO SINTOMATICO DEL ENFERMO COPN ESCLEROSIS MULTIPLE, Revista Med. Int. Mex. 2007;23(6):532-8. 4- Skromne-Eisemberg-E; Rivera-Olmos-VM; Ordoez-Boschetti-L; Ontaneda-Johnson-D; TRASPLANTE DE CELULAS MADRE HEMATOPOYETICAS EN ESCLEROSIS MULTIPLE. ACTUALIDADES Y FUTURO EN SU USO Y SELECCION DE PACIENTES Rev. Mex. Neuroci 2006;7(2):164-169. 5- Porras-Betancourt-M; Nuez-Orozco-L; EVALUACION DE LOS PACIENTES CON ESCLEROSIS MULTIPLE RECURRENTEREMITENTE EN TRATAMIENTO CON INTERFERON BETA 1-A DE 12 MILLONES DE UNIDADES; Revista Mexicana Neurociencia 2007:8(1):8-16.

6- Juarez-silva-G; NEURORREHABILITACION DEL PACIENTE CON ESCLEROSIS MULTIPLE; Revista Mexicana de Medicina Fisica abriljunio 2010;22(2):41-53.