ASOCIACIN CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (ASOCIENF PER)

SEMIOLOGA BSICA DEL NIO SANO FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS

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Octubre 2013

ASOCIACIN CIENTFICA DE ESTUDIANTES DE ENFERMERA (ASOCIENF) Revisin Acadmica:

SEMIOLOGA BSICA DEL NIO SANO FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS

Bach. Nesskenss Pedro, CHINCHAY PINEDA.

REPRESENTANTE DE ASOCIENF - UNASAM

Juan Tolentino Brancancho

PRESIDENTE DE ASOCIENF - PER

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SEMIOLOGA BSICA DEL NIO SANO FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS

n la presente revisin se describe y analiza la metodologa para la elaboracin el interrogatorio y el examen fsico del nio sano, constituyentes fundamentales del acto mdico. Se enfatiza dentro del propsito de esta obra en los aspectos fisiolgicos

pertinentes con la edad peditrica, que inciden en forma directa en la secuencia del crecimiento y el desarrollo, denotando la presencia de las variaciones individuales dentro del amplio rango de la normalidad. Se resalta la importancia de la actitud preventiva desde una mirada vigilante y facilitadora del mantenimiento de la salud. Para una mayor facilidad metodolgica el examen fsico del nio se analiza por aparatos y sistemas desde el punto de vista etreo y topogrfico. En la semiologa del nio es muy importante tener en cuenta que la base fundamental del diagnstico es la historia clnica, la cual consta de la anamnesis obtenida mediante el interrogatorio, y el examen fsico; en el caso del nio, dicha historia tiene particularidades que la hacen diferente de la del adulto, ya que en la anamnesis casi siempre son los padres quienes dan razn de ella, excepto en el caso de la mayora de los adolescentes. Adems, existen variaciones individuales de acuerdo con la edad del nio, las condiciones psquicas y familiares en que se desenvuelve y el sitio en donde se elabora la historia. El enfermero(a) que atiende nios en el programa de Crecimiento y Desarrollo debe tener capacidad especial de escucha, aptitudes y actitudes muy singulares para poder interpretar la informacin del nio y de sus padres, y de esta manera hacer una buena orientacin, teniendo en cuenta que muchos de los signos o de los sntomas que presenta el nio son el reflejo de situaciones que se viven en el entorno.

AMBIENTE DE EXAMEN
El consultorio, el rea de examen, de peso y talla, en fin lugares donde se atiendan pacientes peditricos, debe ser diseado acogedoramente para que ellos se sientan en sitios mgicos, donde siempre este el juego en todo lo que se vea; afortunadamente la realidad es todo lo contrario y lo ms aproximado que se encuentra, son adaptaciones groseras a este ideal. Para no alargarnos en una descripcin detallada del ambiente de examen, solo hay a que decir que debe ser un diseo tipo guardera en lo cual el nio pueda interactuar y tocar y no represente algn peligro para el mismo.

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APTITUDES A TOMAR EN EL EXAMEN FISICO

Son requisitos indispensables para hacer una evaluacin eficaz del nio enfermo o en pesquisa de su crecimiento y desarrollo. Estas son algunas de ellas. 1. 2. 3. 4. Conocimiento claro de las caractersticas del desarrollo en las distintas etapas desde el recin nacido hasta el adolescente. Actitudes especiales para ganarse la confianza del nio(a), es sacar a relucir nuestro espritu de nio por momentos y atrapar su atencin. Aptitudes y destrezas para realizar un buen examen fsico, de acuerdo a la edad del nio y a los signos de alerta que tenemos que identificar. Capacidad para interactuar con los padres que nos permita obtener informacin veraz y a la vez una mejor colaboracin del menor en el examen demande.

GENERALIDADES TILES
La mayora de los nios de 1 a 3 aos tienen dificultades de interactuar con personas distintas a las que normalmente lo cuidan y el conoce. A esta conducta la psicologa lo denomina como ansiedad de separacin, por lo cual se aconseja que el examen se realice en brazos de la madre. NUNCA EMPEZAR EL EXAMEN FISICO, hasta no haberse ganado la confianza del nio; una buena manera de hacerlo es con juguetes y el obsequio de algunas golosinas desde el ingreso son muy efectivas. El orden del examen nunca debe ser rgido, depender de cada situacin particular por lo cual se recomienda a comenzar por zonas alejadas del tronco y de la cara para disminuir la ansiedad del primer contacto; progresar paulatinamente y en el orden que el nio vaya permitiendo. NUNCA TOCAR AL NIO CON LAS MANOS FRIAS! Primero hacer el examen con las manos, dejar el uso de los instrumentos para ms adelante, permitir al nio que juegue con los bajalenguas, martillo de reflejos, estetoscopio, entre otros mientras lo evaluamos; lo cual aumenta la confianza y permite que fluya el examen, Sabemos que no se puede lograr algo al primer contacto, debemos saber esperar pacientemente e intentarlo para lograr entablar esa relacin ideal; es preferible hacerlo as, antes de imponer nuestro carcter ante un nio. Un nio rebelde o asustado rechazara todo intento de examen; por tanto; nunca deber omitirse una clara explicacin de lo que se le realizara al menor con el reforzamiento de sus padres, pero si continua la negativa, se le explicara con firmeza y sin violencia en lugar de pedrselo repetidamente.

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EXAMEN FSICO: SIGNOS VITALES

Como su mismo nombre lo indica, los signos vitales nos brindan informacin objetiva y fundamental acerca de la vitalidad de una persona. Siendo este uno de los puntos ms importantes y caractersticos del examen fsico general. Los signos vitales son: Pulso Temperatura Presin arterial Frecuencia respiratoria

Conforman parte del examen fsico general as como la evaluacin de determinados sistemas (respiratorio y cardiovascular). Medir los signos vitales e interpretarlos es una herramienta valiosa en la evaluacin de un paciente, que no ha sido reemplazada por ningn otro parmetro hasta ahora. La interpretacin de las funciones vitales debe hacerse en el contexto del paciente y del resto del examen adems de considerar el estado fisiolgico que puede inducir variaciones en los valores basales y tomando como marco de referencia los rangos de normalidad descritos por cada grupo de edad. Comenzaremos a detallar las particularidades en referencia a la toma e interpretacin de los signos vitales, las que como vern varan de acuerdo al grupo etreo.

PULSO
El pulso es una onda producida por la sstole ventricular que viaja a travz de las paredes de los vasos arteriales, se detecta fcilmente en las arterias superficiales (como la radial o las cartidas), correspondindose con cada latido del corazn. Apareciendo variaciones con el ejercicio, los traumatismos, las enfermedades y las reacciones emocionales. Al evaluar el pulso de un nio debemos evaluar. Frecuencia cardiaca, regularidad y ritmo, tensin y amplitud. Podemos distinguir el pulso perifrico, que es el que se determina en una arteria perifrica y el pulso central que corresponde a la determinacin del latido cardiaco; en condiciones normales ambos tienen la misma frecuencia. Cmo se controla el pulso? El pulso central se determina mediante la auscultacin del corazn o la palpacin del latido cardiaco en la pared anterior del trax, mientras que el pulso perifrico es la de buscar la onda del pulso palpando con el pulpejo de los dedos medio y anular de la mano la zona anatmica en donde sabemos se encuentra la arteria elegida. No debemos de aplicar demasiada presin ya que ocluiramos la arteria o sentir por error nuestro propio pulso.

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El pulso perifrico puede tomarse en cualquier arteria accesible para palparla, aunque existen sitios anatmicos que son de fcil acceso y son utilizados habitualmente para tal fin. 1. 2. 3. 4. El pulso carotideo: es usado principalmente en preescolares y escolares, dado que los lactantes tienen un cuello corto lo que hace difcil la palpacin de esta arteria. El pulso humeral: es de fcil determinacin en todas las edades y su utilidad radica en su rpida localizacin. El pulso radial: es difcil de encontrar en los lactantes dado que tienen mucho tejido adiposo a este nivel, pero es til en nios mayores por su accesibilidad. El pulso femoral: es usado en todas las edades porque es fcil de localizar en todos los grupos etreo como en nios obesos, es de especial utilidad en situaciones de emergencia.

Pulso carotideo

Pulso Humeral

Pulso radial Pulso femoral

Figura 1. Sitios anatmicos de toma de pulso en la prctica peditrica.

Frecuencia cardiaca (FC). Se expresa en lat./min. Caractersticamente va disminuyendo con la edad, por lo cual los valores ms altos lo encontramos en los recin nacidos, para llegar a la pubertad donde los valores ya se asemejan a la de un adulto. RANGOS NORMALES DE FC SEGN GRUPO ETREO Grupo etreo Recin nacido Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar-adolescente FC (latidos/min) 120-160 90-140 80-120 70-110 60-100

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Pero cmo interpretamos estos valores? Debemos de investigar las causas fisiolgicas o patolgicas que modifican estos rangos basales. Cuando encontramos una FC anormalmente alta o baja, la pregunta que nos debemos de hacer es Qu est produciendo esta variacin? y a continuacin buscaremos una explicacin factible en el contexto del paciente, preguntndonos si la variacin es de origen fisiolgico o adaptativo, o una manifestacin patolgica. Por supuesto, habr ocasiones en que la alteracin se deber a varios factores. Las caractersticas a evaluar en la FC son: Ritmo. El latido cardiaco tiene un ritmo regular, el que puede variar en forma fisiolgica con el ciclo respiratorio, lo que es un hecho normal lo cual no debe de confundirse con una arritmia, la que siempre debe llamar tu atencin. Tensin. La tensin es la fuerza con que sentimos la onda del pulso en la arteria que estamos explorando. Debemos entrenarnos en la toma de pulso para que reconozcamos cuando esta sensacin de fuerza este disminuida o aumentada, variaciones que nunca son normales y que son propias de algunas patologas cardiacas. Amplitud. La amplitud del pulso se refiere a la sensacin que percibimos del contorno de la onda, la que normalmente es suave y amplia. Al menos la primera vez que examinemos un paciente, debemos tomar el pulso en las 4 extremidades y comparar entre ellas, la frecuencia, ritmo y tensin del pulso. Esto especialmente en los RN para descartar la COARTACIN ARTICA, que corresponde a una cardiopata congnita grave, de resolucin quirrgica, en que est interrumpido el arco artico, e inicialmente se puede manifestar solo con disminucin o ausencia de los pulsos distales.

TEMPERATURA
La temperatura corporal (T) es el resultado del equilibrio entre los mecanismos de produccin y los de perdida de calor. Existen mltiples condiciones, tanto fisiolgicas como patolgicas, que producen variaciones de temperatura corporal. La temperatura tiene un ciclo circadiano con fluctuaciones ms acentuadas en nios que adultos. Normalmente existe un descenso de la temperatura durante el sueo y en las primeras horas de la maana y un alza vespertina. Puede haber aumento de la temperatura en relacin al ejercicio intenso, la alimentacin, el exceso de abrigo o la excitacin intensa; condiciones que son frecuentes en todos los nios y se deben considerar al interpretar los valores de temperatura. La temperatura cutnea es menor que la de la mucosa oral o rectal, lugares estos donde tambin se suele colocar el termmetro (36,5C, 37C y 37,5C respectivamente) La temperatura se puede controlar en distintos sitios del cuerpo (oral, axilar, rectal); la eleccin del lugar depender bsicamente de la edad del nio y su colaboracin.

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Normalmente los valores de la temperatura axilar y rectal tienen una diferencia que va entre los 0.5 C y 0.8 C, a esto se le denomina diferencia de temperatura axilo-rectal. RANGO DE VALORES NORMALES DE TEMPERATURA TEMPERATURA T axilar T rectal T bucal VALOR MIN./MAX. 36C 37 C 36C 37.8C 36C 37.3C

FRECUENCIA RESPIRATORIA
Recordando la fisiologa se denomina respiracin a la funcin mediante la cual tiene lugar el intercambio gaseoso (O2 y CO2) en las clulas. En los mamferos consta de dos partes: una, la de respiracin externa, tiene lugar en los alveolos pulmonares entre el aire y la sangre; la otra, la respiracin interna, se verifica entre los capilares sanguneos y los tejidos. El paso entre el O 2 y el CO2 se verifica por difusin a travs de la fina pared endotelial de alveolos y capilares. Al evaluar la respiracin, se considera: Frecuencia respiratoria Regularidad

LA FRECUENCIA RESPIRATORIA (FR) es el nuero de respiraciones por minuto, y al igual que otros signos vitales, tiene particularidades en la edad peditrica, tanto en forma de controlarla como en los rangos considerados normales. Al igual que la FC, la FR va disminuyendo desde el nacimiento, hasta acercarse a los valores del adulto en la edad escolar. Por lo tanto, los lmites de normalidad dependern de la edad del paciente. La FR normalmente varia durante el da o con la actividad y estas fluctuaciones son muy marcados en los nios. Condiciones como el ejercicio, la fiebre, el dolor o las emociones producen un aumento de sus valores y al contrario, esta disminuye normalmente durante el sueo. Un aumento de la FR por sobre lo esperado para la edad del paciente se llama taquipnea, mientras que la disminucin se llama bradipnea. Cmo interpretamos estos valores? Como sabemos que la FR puede variar sus valores por causas adaptativas, adems de hacerlo en mltiples patologas, la correcta interpretacin del valor de la FR se realiza en funcin de la edad del nio y del contexto de su consulta, descartando primero causas fisiolgicas. Hay que tener siempre en cuenta que el aumento de la FR es el signo ms precoz y constante de dificultad respiratoria en un nio a cualquier edad y por cualquier causa. La FR se puede medir mediante la inspeccin, palpacin o auscultacin. En el caso de los nios mayores podemos contar la FR observando y sintiendo los movimientos torcicos con la mano sobre el trax del nio, pero debes de considerar que muchas veces los nios alteran el patrn

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respiratorio al darse cuenta que los estas evaluando, o empiezan a llorar apenas ven el estetoscopio, por lo que se recomienda de que no se note lo que estamos haciendo. Debido a que los recin nacidos y lactantes tiene una respiracin abdominal, observaremos la excursin de la pared abdominal. Tambin podemos contarla auscultando o acercando el estetoscopio a la boca y nariz del nio para escuchar sus ruidos respiratorios. La medicin se alternara si el nio llora y por lo tanto lo haremos antes del examen segmentario o mientras se encuentra en brazos de la madre. REGULARIDAD O RITMO. En los recin nacidos es importante contar la FR en 1 minuto completo y no menos, dado que tienen una respiracin irregular y superficial, con periodos de respiraciones rpidas alternadas por episodios de apnea de hasta 10 segundos, hecho que es normal pero suele alarmar a los padres. Debemos distinguir este patrn respiratorio normal del apnea, que es un evento grave que corresponde a una pausa respiratoria asociada a un fenmeno hipoxico y que se define como la ausencia de respiracin por un periodo superior a 15 segundos, o menos, en caso de acompaarse de cianosis distal, palidez o bradicardia. Los episodios de apnea tiene una frecuencia relativamente mayor en recin nacidos y lactantes pequeos y pueden deberse a mltiples causas a investigar, como por ejemplo el apnea idioptica del prematuro, la cual su incidencia es inversamente proporcional a la edad gestacional, que suele aparecer entre el 2 y el 7 da de vida y suele desaparecer normalmente al alcanzar las 36 semanas postconcepcional.

PRESIN ARTERIAL
Conceptualmente la presin arterial (PA) es la presin que ejerce la sangre contra las paredes de las arterias. Depende del rendimiento cardiaco, de la resistencia de las arterias, determinada por el tono vascular y su elasticidad, y de la viscosidad de la sangre. Constituye la fuerza impulsora de la circulacin sangunea. La presin mxima se produce cerca del final de la sstole cardiaca (presin arterial mxima o sistlica), mientras que la presin mnima se produce en la parte final de la distole ventricular y se denomina presin mnima o diastlica. La presin arterial media corresponde al promedio de los niveles de presin arterial obtenidos durante el ciclo cardiaco. La PA sufre variaciones a lo largo del da, teniendo los valores ms altos en las tardes y los ms bajos durante el sueo. Se eleva adems en forma fisiolgica con el ejercicio, el estrs, las emociones, el dolor, el llene vesical completo y la alimentacin. Al contrario de lo que ocurre con la FC y la FR, la PA en los nios va aumentando con la edad y su rango normal depende adems del sexo y la talla del nio. Existen curvas que correlacionan el sexo, la talla, edad del nio y el valor de PAS y PAD, tomando como valores normales aquellos que estn entre los percentiles 10 y 90. Cmo se controla la PA en un nio? Todo profesional de enfermera est capacitado en la toma de los signos vitales en los adultos, siendo una ciencia aparte la toma de los mismos en los nios, por lo cual no es retrica esta pregunta en casi todos los tems de los signos vitales, ya que la atencin al paciente peditrico necesita de generalidades especiales explicadas al inicio de esta revisin.

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Antes de controlar la PA en un nio debemos de explicarle lo que le haremos y lo que sentir durante el procedimiento, pues si sabemos que est asustado podemos tener valores alterados. Una opcin es realizar el control al final de la exploracin o repetir la determinacin ms tarde si los valores iniciales fueron ms altos de lo esperado. Es muy importante elegir un manguito adecuado a la edad y el tamao del brazo para evitar tener dificultades en la toma de la PA, inflamos el manguito 20-30 mmHg ms arriba del punto en que sentimos desaparecer el pulso y luego lo desinflamos lentamente, escuchando con atencin los sonidos que se producirn, la presin que corresponde al inicio de los latidos es la presin sistlica y el punto en que desaparecen es la presin diastlica, Esta forma de determinar la PA es vlida para preescolares, escolares y adolescentes dado que los lactantes, no son perceptibles los ruidos por medio del estetoscopio, por lo que en ellos determinaremos la presin palpatoria, siguiendo los pasos conocidos en este procedimiento sin usar el estetoscopio, sino inflando el manguito mientras palpamos el pulso en la arteria humeral. Mientras se desinfla, debemos poner atencin al punto en que vuelve a sentirse el latido, lo que corresponde a la PAS. No podemos determinar la PAD usando esta tcnica. La PA debe tomarse al menos una vez en ambos brazos para comparar los valores obtenidos y controlarse en forma peridica, incluso en nios muy pequeos. VALORES DE PA CORRESPONDIENTES AL p50 EN CADA EDAD GRUPO ETREO Lactante menor Lactante mayor Preescolar Escolar Adolescente PAS 90 95 100 110 120 PAD 50 55 60 70 75

SEALES DE ALARMA
Nuestra funcin como profesional de enfermera es identificar los signos de alarma en los pacientes peditricos en un examen fsico general, las cuales son: Taquicardia >200 lat/min. Bradicardia <100 lat/min en RN y <60 lat/min en lactantes. Arritmia o ritmo irregular Fiebre >39C Temperatura < 35.5C Taquipnea >60/min en RN y >40/min en lactantes Apnea PA mayor a p90 en tres tomas Hipotensin

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EXAMEN FISICO, COMPLEMENTO DE LA EVALUACION DE LAS FUNCIONES VITALES PEDIATRICAS El examen fsico es un tem aparte de que tiene que tener una evaluacin exhaustiva por lo cual solo resumiremos algunos tems evaluados de manera general en los nios(as) por lo cual estas sern explicadas en una prxima revisin acadmica. SISTEMA CORPORAL General EJEMPLOS DE PROBLEMAS PARA IDENTIFICAR Patrn general de crecimiento, estado general de salud, es capaz de mantenerse al nivel de otros nios o se cansa fcilmente con la alimentacin o con la actividad, fiebre, patrones de sueo Alergias, tipo de reaccin (habones, erupcin, dificultad respiratoria, inflamacin, nuseas), estacional o con cada exposicin Erupciones, piel seca, prurito, cambios en el color o textura de la piel, tendencia a los hematomas, ganglios linfticos inflamados ostensibles Cada del pelo, cambios del color por la textura, uso de tinte o productos qumicos Anomalas del crecimiento o color de las uas Cefaleas Problemas visuales, entorna los ojos, estrabismo, ojo vago, usa gafas, infecciones del ojo, enrojecimiento, lagrimeo, ardor, se frota los ojos, prpados inflamados Infecciones de odo, secrecin de los odos frecuente o tubos en los odos Prdida auditiva (no responde a ruidos fuertes o a preguntas, inatencin, alguna vez se le han realizado pruebas auditivas?), audfonos o implante coclear Sangrados nasales, congestin nasal, catarros con goteo nasal, dolor o infecciones sinusales Obstruccin nasal, dificultad para respirar, ronquido nocturno Respiracin bucal, dificultad para deglutir, babeo, dolor de garganta, enfermedades estreptoccicas, mal aliento Erupcin dental, caries, aparatos de ortodoncia Cambio de la voz, ronquera, problemas en el habla Soplo cardaco, anemia, hipertensin, cianosis, edema, fiebre reumtica, dolor torcico Dificultad para respirar, episodios de atragantamiento, tos, sibilancias, cianosis, contacto con tuberculosis, otras infecciones Movimientos intestinales, frecuencia, color, regularidad, consistencia, molestias, estreimiento o diarrea, dolor abdominal, sangrado rectal, flatulencia, nuseas o vmitos Apetito habitual Frecuencia, urgencia, disuria, goteo, fuerza del chorro urinario Control de esfnteres: edad a la que se quit el paal por el da y por la noche, enuresis En nios puberales Inicio de las menstruaciones, cantidad, duracin, frecuencia, molestias, problemas; flujo vaginal, desarrollo mamario Inicio de la pubertad, poluciones nocturnas, erecciones, dolor o secrecin en el pene, inflamacin o dolor testicular Actividad sexual, uso de anticonceptivos, infecciones de transmisin sexual

Piel y ganglios Pelo y uas

Cabeza Ojos

Odos

Nariz y senos paranasales Boca y garganta

Cardaco y hematolgico Trax y respiratorio Digestivo

Urinario

Reproductor Nias Nios Ambos

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Musculoesqueltico Neurolgico

Debilidad, torpeza, mala coordinacin, equilibrio, temblores, marcha anmala, dolor en msculos o articulaciones, inflamacin o enrojecimiento articular, fracturas, escoliosis Lesiones en el cerebro o la cabeza, retraso en el desarrollo del habla y el vocabulario, problemas con la articulacin Convulsiones, sncopes, mareos, adormecimiento Problemas de aprendizaje, rango de atencin, hiperactividad, problemas de memoria

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REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
Jane W. Ball, Ruth C. Bindler. ENFERMERA PEDITRICA. ASISTENCIA INFANTIL, Vol I, 4Ed; (Espaa, PEARSON EDUCACIN S. A; 2010) Luisa Schonhaut Berman, Marcela Assef Ceballos. SEMIOLOGA PEDIATRICA, CONOCIENDO AL NIO SANO, Vol I, 1 Ed; (Chile, Editorial Mediterraneo; 2004) Autores Cubanos. PEDIATRA, Vol II, 2 Ed; (Cuba, Editorial Ciencias Mdicas; 2006) Dr. Carlos Varela, SEMIOLOGA Y PROPEDUTICA MDICA., 3 ed. (Argentina: Atlante Argentina S.R.L, s. f.). Santiago Valdez Martin, Anabel Gomez Vassallo., TEMAS DE PEDIATRA, Vol. I, 2 Ed. (Cuba, Editorial Ciencias Mdicas; 2006) Jason Robertson, Nicole Shilkofski MANUAL HARRIET LANE DE PEDIATRA, Vol I, 17 Ed. (USA, Elsevier Mosby, 2011) Agustin Julian Jimenez, MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIN EN URGENCIAS , Vol I, 3 Ed., (Espaa, BAYER HEALTHCARE 2010) Adolfo Len Uribe Mesa, MANUAL PARA EL EXAMEN FSICO DEL NORMAL Y METODOS DE EXPLORACIN., 3 Ed, I Vol. (Colombia, Fondo Editorial CIB, 2004.).

//El forjarse un camino y querer que esta sea exitosa no consiste solo tratar de hacerlo, es pensarlo e imaginarlo porque todo hombre es todo lo que piensa// ASOCIENF PER

Terminado: 20 de Octubre del 2013 Hora: 3.44pm

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