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HISTORIA CLNICA

Nombre de quien elabora:

Daz Mrquez Mnica Alejandra Daz Ortiz Omar Alejandro Escobedo Bautista Mnica Rosenda Feregrino Torres Abraham Fernndez Diez Martnez Natalia Franco Snchez Jonathan Andrs

Mdico que supervisa la elaboracin: 01 de octubre de 2013

Lugar donde se elabora: Servicio de Hospitalizacin de la unidad de ciruga general del ISSSTE

Fecha de ingreso: 13 de septiembre del 2013

Tipo de Interrogatorio: directo

Ficha de Identificacin Se trata de AML, masculino de 39 aos nacido en Quertaro, Qro. el 11 de Febrero de 1974, de nacionalidad mexicana, raza latina, soltero y de religin catlica. Reside actualmente en Quertaro. Cuenta con una licenciatura y actualmente se dedica a la docencia a nivel preescolar. Habitus Exterior Edad aparente similar a la que tiene el paciente (39 aos), fenotipo masculino. Su integridad fsica se ve comprometida debido a que tiene un catter subclavio y est hospitalizado; se encuentra en decbito dorsal. Complexin endomrfica, ya que presenta obesidad grado 1; conformacin simtrica de sus extremidades. Actitud libremente escogida, aunque se presenta una facies de dolor leve. La coloracin de sus tegumentos se observa con una palidez amarillenta. Se encuentra bien hidratado y a simple vista no se observan tatuajes ni perforaciones. El paciente se encuentra de buen humor y cooperativo con el interrogatorio. Antecedentes heredo-familiares Padre y madre vivos, ambos con Diabetes Mellitus tipo 2 e hipertensin. Abuela materna con artritis. Tiene cuatro hermanos, dos femeninos y dos masculinos, sin antecedentes patolgicos. No tiene hijos. Antecedentes personales no patolgicos Habita en una vivienda de tipo urbano con 3 habitaciones en donde reside una persona; cuenta con 1 bao completo. Cada habitacin tiene 2 ventanas y el material de construccin de la casa son cemento y loza. En la vivienda se cuenta con todos los servicios bsicos, agua, luz, gas y drenaje. En su hogar consume agua de garrafn. Refiere tener 2 perros como mascotas los cuales suelen dormir en la misma habitacin que la del paciente.

Se baa a diario y realiza su cambio de ropa interior y exterior es diario. El cepillado dental es frecuente de 2 ocasiones por da. Tiene 3 deposiciones diarias y el volumen de orina excretado es en proporcin su consumo. Las excretas se desechan va drenaje. En su alimentacin realiza un desayuno, comida y cena diarios. Refiere una dieta alta en lpidos y carbohidratos adems de un consumo de 2 litros diarios de refresco. No realiza actividad fsica. Trabaja un promedio de 10 horas diarias. Antecedentes personales patolgicos Refiere haber tenido varicela a los 6 aos, y amigdalectoma a los 7 aos, cuenta con esquema de vacunacin completo. Hace 4 aos refiere accidente automovilstico, sin presentar lesiones mayores. Sin embargo despus del accidente el paciente refiere haber tenido sntomas de depresin por lo cual recibi tratamiento farmacolgico no especificado por el mismo. Es diagnosticado con diabetes hace 2 aos, y es tratado con metformina 1 tableta por las maanas. As mismo es diagnosticado con HTA hace un ao, tratado con lozartan con hidroclorotiazida, una tableta cada maana. Tabaquismo desde hace 13 aos con un consumo promedio de 10 cigarrillos al da, etilismo diario con un consumo de 1-3 copas y ms los fines de semana. Niega antecedentes traumatolgicos, convulsiones y alergias. Durante la presente instancia en el hospital ha recibido un paquete de plasma. Padecimiento Actual El paciente acude al servicio de urgencias del Hospital General del ISSSTE el da Viernes 13 de septiembre del 2013, refiriendo dolor en epigastrio con irradiacin haca hipocondrio izquierdo, el paciente refiere haber ingerido

alimentos ricos en grasas, as como bebidas embriagantes de manera constante. Se utiliz USG abdominal, encontrando mltiples litos en vescula biliar, se le diagnostic probable pancreatitis aguda. El paciente fue ingresado a cama en urgencias y posteriormente al cuarto da de su ingreso fue trasladado al rea de ciruga para una valoracin. Se ordena dieta clara para diabticos. Interrogatorio por aparatos y sistemas El paciente se encuentra afebril, con prdida de peso debida a la alimentacin parenteral. Su tono de piel lo observa amarillo plido. Presenta dolor abdominal de menor grado a comparacin de cuando ingres. Defeca semilquido y en poca cantidad, orina mnimo res veces al da, de color claro. De todos los dems aparatos y sistemas fue interrogado y neg tener sntomas.

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