Pontificia Universidad Catlica del Ecuador Facultad de Medicina APS

Cuestionario
1. Qu es el encuadre interno de la entrevista segn Borell? El encuadre interno seleccionar la informacin ms relevante y para mantener el plan de entrevista que tiene trazado. Al proceso por el que aprendemos a encuadrar las quejas y demandas del paciente dentro de unos objetivos profesionales de diagnstico y de intervencin le llamamos ". El encuadre responde al conjunto de hiptesis que producimos con mucha rapidez durante la entrevista, sobre todo en la primera parte. Si decidimos: "este paciente puede complicarse" o "este paciente no tiene nada, slo quiere que le escuche", estamos haciendo encuadres muy distintos de la entrevista. 2. Cul es la dimensin social y humana de la entrevista clnica? Dimension social podemos ver como la comunidad medicaque trabaja en un hospital representa la sociedad, junto con los pacientes, el contexto que perciben estos ltimos ya sea buena o mala influir en la toma de sus conductas y como estas impactaran en su evolucin de salud. La dimensin social se refiere a la habilidad de relacionarse con otras personas se obtiene mediante la comunicacin y una escucha activa . Dimension humana - Encuentro breve para plantear problemas y necesidades, Limitaciones impuestas por el entorno. 3. Defina calidez y empata en la entrevista clnica? Calidez: proximidad afectiva amabilidad, contacto visual, cordialidad. Empata: capacidad para solidarizarse y comprender pensamientos y emociones del paciente 4. Cules son las etapas del ciclo vital familiar? Son numerosas las clasificaciones que se utilizan para caracterizar las distintas etapas. El modelo de la OMS que divide en seis etapas evolutivas. I. Formacin Matrimonio El nacimiento del primer hijo II. Extensin Nacimiento del primer hijo Nacimiento del ltimo hijo III. Extensin completa Nacimiento del ltimo hijo Primer hijo abandona el hogar IV. Contraccin Primer hijo abandona el hogar ltimo hijo abandona el hogar V. Contraccin completa ltimo hijo abandona el hogar Muerte del primer cnyuge VI. Disolucin Muerte del primer cnyuge Muerte del cnyuge sobreviviente 5. Qu son crisis normativas en una familia? Son aquellas crisis esperables en el ciclo de la vida y la superacin de ellas es parte de todo proceso de crecimiento y desarrollo.

Tambin llamadas crisis del desarrollo son universales, y por lo tanto previsibles, debieran ser manifiestas, pero en algunos casos pueden poseer algunos rasgos encubiertos .Pueden dar lugar a cambios permanentes en el estatus y funcin de los miembros de la familia, aunque a veces, tienen un carcter temporal. 6. Qu son crisis no normativas en una familia? Se refiere a la ocurrencia de eventos inesperados o accidentales en la vida de un individuo o familia, por ejemplo una enfermedad fsica o mental de algn miembro, separacin conyugal, prdida material, etc. McCubbin y Figley la define como un evento inesperado que representa una amenaza a la supervivencia familiar y que debido a las circunstancias en que se presenta, deja a quienes la experimentan con una sensacin de intenso desvalimiento. 7. Enumere dos ejemplos de crisis normativas y dos ejemplos de crisis no normativas, en cada una de las etapas del ciclo vital familiar? Crisis normativas: Embarazo Promocion laboral Salida del hijo mayor de la casa Crisis no normativas: Enfermedad crnica de uno de los hijos Hijos adolescentes frmaco dependientes Abandono sbito de uno de los cnyuges 8.- Cul es la fisiopatologa de la disnea? Puede ser definida como la necesidad consciente o no, de aumentar el trabajo respiratorio, resultando en un esfuerzo muscular mayor del normalmente necesario para producir ventilacin e intercambios gaseosos satisfactorios. El conocimiento de la dificultad respiratoria es condicin bsica en la definicin de disnea subjetiva. Individuos normales, despus de grandes esfuerzos, aumentan la frecuencia y la amplitud respiratorias, llegando a utilizar todo el volumen de reserva inspiratoria, sin que se quejen de disnea. En estos casos la sensacin correspondiente al esfuerzo muscular aumentado no llega a ser percibida como incapacidad de ventilar satisfactoriamente. Por otro lado, la disnea implica falta de saciedad respiratoria, persistiendo la necesidad de aumentar el esfuerzo despus de cada movimiento inspiratorio. Mltiples teoras sean creado para explicarla: Campbell cree que es la desproporcin entre el esfuerzo muscular realizado y el nivel de ventilacin efectivamente producido. Otros que son alteraciones del tono muscular de los msculos respiratorios; la desproporcin entre tensin muscular requerida y la longitud de las fibras sera la responsable de la sensacin de no saciedad ventilatoria. Widdicombe, cree que sera la irritacin de receptores pulmonares que, por un mecanismo reflejo, producira hiperpnea y broncocosntriccin, responsable de la disnea. Como la sensacin de disnea es funcin cortical, tambin es pasible de ser influida por mltiples factores personales y ambientales como es la ansiedad, la que se denomina psicognica o neurognica.

En las pruebas de la funcin respiratorias se deben evaluar: la ventilacin, distribucin, perfusin, relacin ventilacin-perfusin y difusin. Los ndices de velocidad espiratoria forzada, ventilacin mxima voluntaria (MBC) y los estudios funcionales durante el esfuerzo y despus del mismo revisten especial inters. Disnea neurogena debe estar relacionada con uno o vario de los siguientes factores: Ansiedad. Debilidad muscular. Sensibilidad anormal de los receptores pulmonares. Algunas veces la disnea es un mecanismo compensatorio de alteraciones de trasporte de gases en la sangre o de desequilibrios acidobsicos: Hipoxia, generalmente relacionada con anemia. Acidosis metablica. Cuando est relacionada con enfermedad orgnica, corresponde a uno de los siguientes tipos: Enfermedades ventilatorias: sndromes obstructivos o restrictivos. Enfermedades de perfusin, incluyendo estasis pulmonar. Enfermedades de desequilibrio ventilacin/perfusin. Enfermedades de la difusin. 9.-Qu es astenia y en que patologas se presenta? Astenia Se caracteriza por una sensacin generalizada de cansancio, fatiga y debilidad fsica y psquica, con principal incidencia entre las personas de 20 a 50 aos, y mayor preponderancia en las mujeres que en los hombres. La astenia prolongada llega al diagnstico del sndrome de fatiga crnica. Se origina principalmente por el estrs o depresin. Puede aparecer tambin con el trastorno obsesivo compulsivo de la personalidad, paralelamente a los rasgos de rigidez y falta de flexibilidad. Causa funcional Por lo general aparece al amanecer, es decir, predomina por la maana y resulta variable al transcurrir el tiempo. No mejora o incluso se agrava con el reposo y suele estar asociado a un trastorno del sueo. Cuando es por causas reactivas es porque aparece despus de un exceso de actividad fsica o mental. Cuando es por causas psiquitricas es por asociacin al sndrome depresivo. Causa orgnica Se caracteriza por aparecer en la tarde, es fija y sin variaciones o fluctuaciones. Se agrava con la actividad y mejora despus del sueo. Se presenta en: Infecciones o accin de citosinas Hematolgica, como en casos de anemia

Endocrina, por hipotiroidismo Musculares por miopatas, miastenia gravis, dficit de potasio o en la glucolisis Digestiva, en laen la enfermedad celiaca, hepatopata crnica o malabsorcin Neurolgica. Iatrognica, por accin de ciertos farmacos Embarazo por alteracin hormonal Intoxicacin por cadmio La astenia puede aparecer en mltiples infecciones yenfermedades, tanto orgnicas como funcionales. Por ejemplo: Acromegalia, Enfermedad de Addison , Enfermedad de wemike, Esclerosis lateral amioatrofica, Esclerosis mltiple, Fibromialgia, Insuficiencia cardiaca izquierda inicial, Hipoparatiroidismo en fase crnica, Amigdalitis bacteriana , Anemia, Galactosemia, Mononucleosis, Endocarditis infecciosa, SIDA 10.- Cul es hemoptisis? la fisiopatologa de la tos, la expectoracin y la

FISIOPATOLOGA DE LA TOS Es un mecanismo reflejo que promueve la expulsin de aire de las vas respiratorias, de forma abrupta. Es, generalmente, mecanismo de defensa con miras a la eliminacin del material contenido en el rbol traqueobronquial y, por lo tanto, su desobstruccin. La tos es un signo inespecfico, se trata de un reflejo defensivo y consiste en una espiracin brusca, explosiva, que se realiza luego de una inspiracin profunda y un breve momento de esfuerzo a glotis cerrada, que culmina con la sbita apertura de la glotis. La tos es siempre anormal, debido a que no tiene un rol fisiolgico en el ciclo respiratorio normal. La tos esta regulada por el Centro Tusigeno situado cerca del centro respiratorio del Bulbo Raqudeo, existe zonas tusgenas principalmente en el Aparato Respiratorio y son: Mucosa traqueal; Cuerdas vocales de la glotis; Regin inteararitinoidea; Mucosa bronquial; Conducto auditivo Externo; Pleura y tambin el Utero. Los estmulos pueden ser:. Estmulos inflamatorios, Estmulos mecnicos, trmico, Estimulo psicgeno Estimulo qumico, Estimulo

Presenta 3 fases distintas, la inspiratoria, la compresiva y la expulsiva, caracterizada de la seguinte forma: va existir un estimulo que va estimular los receptores sensoriales del Trigmino, Glosofaringeo, Vago y N. Laringeo superior, dependiendo de la zona tusigena que es estimulada, van enviar un mensaje al Centro Tusigeno en el Bulbo, el Bulbo enva un mensaje en respuesta al estimulo a travs de los nervios Laringeo superior, el frenico y los raqudeos, consisten en: existe una inspiracin (1 fase) donde el aire entra a los pulmones antes de la tos, va haber una fase de compresin (2 fase) donde hay contraccin de los msculos toracoabdominales por los Nervios raqudeos y con la glotis cerrada por el Nervio Laringeo inferior, inmediatamente despus existe la fase expulsiva (3 fase) donde se eleva el paladar para cerrar la

comunicacin con las fosas nasales y la sbita apertura de la glotis seguida por la descompresin abrupta del aire intratoracico tambin por contraccin brusca del diafragma por el N. Frenico FISIOPATOLOGA EXPECTORACIN Expectoracin es la eliminacin, por medio de la tos, de material contenido en el interior del rbol respiratorio. En esta definicin incluimos no solo la eliminacin de la secrecin bronquial alterada en volumen y cualidad, sino tambin de otras sustancias. Los componentes de la expectoracin son extremadamente variables. En las bronquitis y bronquiectasias son eliminados moco y pus. En el edema agudo de pulmn, lquido seroso (pudiendo ser hemorrgico) que fue anteriormente trasudado hacia los alvolos. La composicin de la expectoracin determina su color. Amarilla o verdosa en las bronquitis y bronquiectasias; ferruginosa en la neumona por Klebsiella; blanca o rosada en el edema agudo de pulmn. La viscosidad de la expectoracin asume gran importancia, ya que influye decisivamente en la mayor o menor facilidad de su eliminacin y, por lo tanto, en la limpieza y desobstruccin bronquiales. La fluidez del moco depende directamente del estado de hidratacin de la mucosa. La relacin agua/moco determina la fluidez de la expectoracin en los casos de bronquitis y bronquiectasias. En el asma y en la neumona por Klebsiella, el esputo es muy espeso, observndose lo contrario en el edema agudo de pulmn. Existen enfermedades capaces de provocar abundante eliminacin de lquidos por el rbol respiratorio: edema agudo de pulmn, bronquiectasias y carcinoma bronquiolo-alveolar (poco comn). La retencin de la secrecin es factor importante en muchos sndromes obstructivos bronquiales. Un tipo especial de expectoracin es la vmica: eliminacin por el rbol bronquial de material, generalmente purulento y anteriormente contenido en cavidades prximas a la red bronquial (pulmones, pleura, mediastino, hgado, espacio subfrnico, etc.). El mecanismo de la vmica es la perforacin del rbol bronquial por la progresin del proceso que caus la supuracin en la cavidad. La eliminacin de ste lquido es, la mayor parte de las veces, sbita, provocando en algunas eventualidades asfixia. A veces la exteriorizacin se hace lentamente, en forma de espectoracin (vmica fraccionada). FISIOPATOLOGA DE LA HEMOPTISIS La mayora de las hemoptisis se originan en las arterias bronquiales (90%) y tienden a ser ms significativas por la presin sistmica de las mismas. Un 5% se origina en las arterias pulmonares. El mecanismo del sangrado es la inflamacin de la mucosa hipervascularizada y la dilatacin vascular como respuesta a sustancias liberadas en el proceso inflamatorio. La proliferacin vascular de la mucosa en el adenoma bronquial y la invasin de la arteria pulmonar en el caso de neoplasia pulmonar o metastsica junto con los procesos necrticos frecuentes en las masas de crecimiento rpido. En

la tuberculosis la erosin de los vasos sanguneos por la destruccin parenquimatosa origina el sangrado.

11.- Cmo se realiza el examen fsico del cuello? La descripcin del cuello debe ser detalla y muy completa.

Se debe examinar: Forma y movimiento. Ganglios Linfticos. Glndula Tiroides. Pulsos carotdeos y pulso venoso yugular. Normalmente, las personas deben ser capaces de mover el cuello en las cuatro direcciones (arriba, abajo, lados) y efectuar movimientos de rotacin. Se debe mencionar si el largo del cuello. La palpacin se lleva acabo desde el frente hacia atrs del paciente. 12.- Cmo se realiza el examen fsico del trax? Bsicamente consiste en: -Inspeccin-Palpacin-Percusin-Auscultacin INSPECCIN: Objetivo es investigar la conformacin del trax, condiciones de la pared torcica yel tipo, amplitud y frecuencia de los movimientos respiratorios. Tcnica: Paciente sentado o de pie, cmodo, en posicin natural, con torsodesnudo. Qu se puedo ver A) Forma del trax B) Pared torcica: Piel C) Movimientos Respiratorios: frecuencia, amplitud PALPACIN: Objetivo: verificar y completar los hallazgos de la inspeccin y examinar lasensibilidad y resistencias torcicas y de las vibraciones o estremecimientostorcicos. Tcnica general: paciente preferentemente sentado o de pie, trax descubierto,musculatura relajada y manos del examinador a adecuada temperatura. Qu puedo evaluar A) Partes blandas B) Matidez y Submatidez. C) Timpanismo. AUSCULTACIN

Objetivo es obtener datos sobre el estado del parnquima pulmonar y las pleuras. Tcnica: Se realiza con el estetoscopio biauricular (auscultacin mediata), en unambiente silencioso, con el enfermo totalmente relajado, respirando tranquilo. Qu puedo or A) Respiracin laringotraqueal B) Murmullo vesicular C) Respiracin broncovesicular. D) Hallazgos anormales. Alteraciones cuantitativas del murmullo vesicular. 1) Aumento 2) Disminucin o Abolicin: No se auscultan en condiciones fisiolgicas y son expresin de patologa de lasdiferentes estructuras del pulmn o de las pleuras. 1) Sibilancias y roncus: 2) Estertores 13.- Cmo se realiza la auscultacin de regin precordial? Al auscultar la regin precordial debemos seguir un mtodo secuencial sistemtico, siempre el mismo, y al que debemos habituarnos. Podemos comenzar por el foco tricuspdeo, que, como veremos ms adelante en la Seccin II, es raro que est afectado, y por lo tanto, en l se recogen los ruidos cardiacos ms normales. Despus del foco tricuspdeo se pasa al foco mitral; a continuacin, a los focos de la base: al pulmonar y al artico, y para cerrar el circuito de los focos, debe pasarse al segundo foco artico. Despus se recorre toda la regin precordial, ya que en la zona mesocrdica habrn datos muy importantes al igual que en las dems regiones que hemos mencionado. Debe hacerse siempre en la misma forma para que automticamente auscultemos todos estos sitios. Otro mtodo secuencial puede ser comenzar por el foco artico, donde se identifica muy bien el primer y segundo ruidos, y seguidamente auscultar los vasos del cuello o pasar al foco pulmonar. Luego se va descendiendo por el borde esternal izquierdo, al segundo foco artico, hasta el tricuspdeo y la regin epigstrica, para terminar en el foco mitral y mesocardio. Tambin se recomienda por Levine ir auscultando en zonas vecinas y prximas hasta recorrer el rea (sistema de reptacin). 14.- Cul es la epidemiologa mundial de las enfermedades cardiovasculares segn el informe presentado por la OMS? Las enfermedades cardiovasculares se deben a trastornos del corazn y los vasos sanguneos, entre ellos las cardiopatas coronarias (ataques cardiacos), las enfermedades cerebrovasculares (apopleja), el aumento de la tensin arterial (hipertensin), las vasculopatas perifricas, las cardiopatas reumticas, las cardiopatas congnitas y la insuficiencia cardiaca. Las principales causas de enfermedad vascular son el consumo de tabaco, la falta de actividad fsica y una alimentacin poco saludable.

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son un conjunto de trastornos del corazn y de los vasos sanguneos. Son la principal causa de defuncin en todo el mundo. Las enfermedades cardiovasculares afectan en mucha mayor medida a los pases de ingresos bajos y medianos: ms del 80% de las defunciones por esta causa se producen en esos pases. 17,3 millonesde personas murieron por enfermedades cardiovasculares en 2008. 80%de los infartos de miocardio y de los AVC prematuros son prevenibles. 23,6 millonesde personas podran morir por ECV en 2030. Mensajes fundamentales para proteger la salud cardaca El consumo de tabaco, una dieta malsana y la inactividad fsica aumentan el riesgo de infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. La realizacin de actividad fsica durante al menos 30 minutos todos los das de la semana ayuda a prevenir los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. Comer al menos cinco raciones de frutas y hortalizas al da y limitar el consumo de sal a menos de una cucharilla al da tambin ayuda a prevenir los infartos de miocardio y los accidentes cerebrovasculares. Factores de riesgo Tabaquismo Inactividad fsica Dieta 15. Cmo se deben utilizar las tablas para determinar el riesgo cardiovascular presentadas por la OMS. Las tablas de prediccin del riesgo de la OMS indican el riesgo de padecerun episodio cardiovascular grave, mortal o no (infarto de miocardio o ataqueapopltico), en un periodo de 10 aos segn la edad, el sexo, la presin arterial, el consumo de tabaco, el colesterol total en sangre y la presencia o ausencia de diabetes mellitus en 14 subregiones epidemiolgicas de la OMS. Existen dos modelos de tablas. Uno de ellos es vlido para loscontextos en los que se puede determinar el colesterol en sangre, mientras que el otro se ha concebido para los contextos en que eso no es posible. Los dos modelos estn disponibles en disco compacto en color y en blanco y negro. Cada tabla debe usarse slo en los pases de la subregin epidemiolgica de la OMS correspondiente. Las tablas presentan estimaciones aproximadas del riesgo de enfermedadcardiovascular en personas sin cardiopata coronaria, ataque apopltico u otra enfermedad aterosclertica establecidas. Son una valiosa ayuda para identificar alas personas de alto riesgo cardiovascular y motivar a los pacientes, especialmente para que modifiquen su modo de vida y, si es necesario, sigan el tratamiento oportuno con medicamentos antihipertensivos, hipolipemiantes y aspirina. 16. Segn la OMS para la prevencin de las enfermedades cardiovasculares en las personas con factores de riesgo cardiovascular a 10 aos cules son las recomendaciones en cuanto

al abandono de tabaco, cambios dietticos, actividad fsica, control del peso, y consumo de alcohol. ABANDONO DEL TABACO En el caso de los no fumadores, se les alentar a que no empiecen a fumar. Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los fumadores que dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso. A quienes consumen otras modalidades de tabaco, se les aconsejar queabandonen el hbito. Riesgo 20%-<30%: se debe prescribir terapia de sustitucin con nicotina y/onortriptilina o amfebutamona(bupropion) a los fumadores motivados que no hayan conseguido dejar de fumar tras recibir consejo. Riesgo 30%: se debe prescribir terapia de sustitucin con nicotina y/o nortriptilina o amfebutamona(bupropion) a los fumadores motivados que no hayan conseguido dejar de fumar tras recibir consejo. CAMBIOS DIETTICOS Se debe alentar con firmeza a todos los individuos a reducir la ingestatotal de grasas y la ingesta de grasas saturadas. La ingesta total de grasas debe reducirse hasta aproximadamente un30% del total de caloras, y la de grasas saturadas a menos del 10% de laingesta calrica total. La ingesta de cidos grasos trans debe disminuirse al mnimo o incluso suprimirse, de modo que la mayora de las grasasprocedentes de la dieta sean poliinsaturadas (hasta el 10% de la ingesta calrica total) o monoinsaturadas (del 10% al 15% del total de caloras). Se debe alentar firmemente a todos los individuos a reducir la ingestade sal al menos en un tercio, a ser posible hasta cifras inferiores a 5 g o 90 mmol diarios. Se debe alentar a todos los individuos a comer al menos 400 g/da defrutas y verduras variadas, as como cereales integrales y legumbres. ACTIVIDAD FSICA Se debe recomendar encarecidamente a todas las personas que realicen al menos 30 minutos de actividad fsica moderada al da (por ejemplo caminar a paso rpido) repartidos durante el tiempo de ocio, las tareas cotidianas y el trabajo. CONTROL DE PESO Se debe aconsejar a todos los individuos con sobrepeso u obesidad que pierdan peso combinando una dieta hipocalrica (consejo diettico) y un aumento de la actividad fsica. CONSUMO DE ALCOHOL Debe recomendarse a las personas que beban ms de 3 unidades de alcohol al da que reduzcan su consumo. 17. En qu consiste la prevencin secundaria cardiovascular, en cuanto a las intervenciones en los estilos de vida? (gua prctica de prevencin cardiovascular en APS pg 29-33)

RECOMENDACIONES SOBRE EL MODO DE VIDA Se debe prescribir a los pacientes que introduzcan cambios drsticos en su modo de vida y reciban tratamiento farmacolgico. ABANDONO DEL TABACO Los profesionales sanitarios deben aconsejar firmemente a los pacientes con cardiopata coronaria y/o enfermedad cerebrovascular establecida que dejen de fumar y prestarles apoyo en el proceso. Se debe recomendar tambin a esos pacientes el abandono de cualquier otra forma de tabaco. Se debe ofrecer terapia de sustitucin con nicotina a los individuos que sigan fumando como mnimo 10 cigarrillos diarios, pues ello es indicio de un alto grado de adiccin a la nicotina. No se suele recomendar el tratamiento con antidepresivos como ayuda para dejar de fumar en los pacientes con cardiopata coronaria y/o enfermedad cerebrovascular. Se debe aconsejar a las personas no fumadoras con cardiopata coronaria y/o enfermedad cerebrovascular que eviten en lo posible laexposicin al humo del tabaco. CAMBIOS DIETTICOS A todos los individuos con cardiopata coronaria y/o enfermedad cerebrovascular se les debe prescribir consejo para seguir una dieta que reduzca el riesgo de vasculopata recurrente. La ingesta total de grasas debe reducirse a menos del 30% del total de caloras, y las grasas saturadas a menos del 10% de la ingesta calrica total. La ingesta de cidos grasos trans debe disminuirse al mnimo o incluso suprimirse, de modo que la mayora de las grasas procedentes de la dieta sean poliinsaturadas (hasta el 10% de la ingesta calrica total) o monoinsaturadas (del 10% al 15% del total de caloras). Se debe aconsejar encarecidamente a todos los individuos que reduzcan la ingesta diaria de sal al menos en un tercio, y a ser posible a menos de 5 g o 90 mmol al da. Se debe alentar a todos los individuos a comer al menos 400 g/da de frutas y verduras variadas, as como cereales integrales y legumbres. ACTIVIDAD FSICA A todas las personas en fase de recuperacin de un episodio coronario grave (incluidos los pacientes sometidos a revascularizacin coronaria) se les recomienda realizar regularmente ejercicio fsico de intensidad leve o moderada. Si es factible, se debe ofrecer programas de ejercicio supervisado a los pacientes que se estn recuperando de episodios coronarios o cerebrovasculares graves. CONTROL DEL PESO Se debe aconsejar a todos los enfermos cardiovasculares con sobrepeso u obesidad que pierdan peso combinando una dieta hipocalrica y un aumento de la actividad fsica. CONSUMO DE ALCOHOL

Debe recomendarse a las personas que beban ms de 3 unidades de alcohol al da que reduzcan su consumo. 18. Cules son las contraindicaciones absolutas para el ejercicio fsico y cules son las relativas? CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS Infarto de miocardio reciente (<6 semanas). Angina inestable o de reposo. Arritmias que comprometen la funcin cardaca. Insuficiencia cardaca congestiva. Signos sugerentes de intoxicacin medicamentosa (digital, diurticos, psicotropos). Estenosis artica severa. Aneurisma artico diagnosticado o sospechado. Enfermedades que producen obstruccin severa del tracto de salida del ventrculo izquierdo. Miocarditis o miocardiopata secundaria a otra enfermedad (reciente). Tromboflebitis conocida o sospechada. Embolismo sistmico o pulmonar reciente. Infecciones activas o recientes. Dosis altas de fenotiacinas. Trastornos metablicos no controlados. HTA severa inducida por el ejercicio (sistlica >250, diastlica >120). CONTRAINDICACIONES RELATIVAS Arritmias supraventriculares no controladas o frecuentes. Actividad ectpica ventricular repetitiva o frecuente. Hipertensin pulmonar o sistmica no tratadas. Aneurisma ventricular y estenosis artica moderados. Sndromes obstructivos miocrdicos severos. Miocardiopata moderada. Cardiomegalia avanzada. Toxemia o embarazo complicado. 19. En qu consiste la tabla de cardiovascular y cmo se la aplica? Framingham para riesgo

Esta gua ofrece recomendaciones basadas en la evidencia sobre cmo reducir la incidencia de primeros y sucesivos episodios clnicos de cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular y vasculopata perifrica en dos categoras de personas: 1. Personas con factores de riesgo que an no han presentado sntomas de enfermedad cardiovascular (prevencin primaria). 2. Personas con cardiopata coronaria, enfermedad cerebrovascular ovasculopata perifrica establecidas (prevencin secundaria). Las tablas deFramingham para prediccin del riesgo de la OMS permiten estimar el riesgo cardiovascular global. Para aplicarlas primero hay que cerciorarse de que se han elegido las tablas adecuadas. Si no se puede determinar el colesterol en sangre por falta de recursos, se utilizarn las tablas que no usan el colesterol total.

Antes de usar la tabla para estimar el riesgo cardiovascular a 10 aos de un individuo, se debe recopilar la siguiente informacin: Presencia o ausencia de diabetes Sexo Fumador o no fumador Edad Presin arterial sistlica Colesterol total en sangre (si se mide en mg/dl, dividir por 38 para pasara mmol/l)

Una vez obtenida esta informacin, se procede a la estimacin del riesgo cardiovascular a 10 aos. 20. En la relacin asistencial al paciente en qu consiste el Respeto, la Concrecin, y la Asertividad? El respeto se basa que en un contexto cultural determinado, una conducta socialmente habilidosa o asertiva ser la que permite a una persona actuar segn sus intereses ms importantes,defenderse sin ansiedad inapropiada, expresar cmodamente sentimientos honestos o ejercer sus derechospersonales, sin negar los derechos de los dems. La concrecin consiste en la capacidad de hacer que la comunicacin con el paciente sea clara. La asertividad consiste en una habilidad personal que nos permite expresar sentimientos, opiniones y pensamientos, en el momento oportuno, de la forma adecuada, sin negarni desconsiderar los derechos de los dems. 21. En qu consiste el anlisis de la comunicacin no verbal segn Borrell? Es ms importante percibir los efectos de la comunicacin no verbal que saber interpretar los efectos de lamisma, ya que casi nunca es emitida para ser comprendida, sino para ser sentida. Los componentes de la comunicacin no verbal son: Aspecto general Autocuidado Actitud corporal Expresin facial Voz Reacciones neurovegetativas Caractersticas fsicas

22. Cules son los errores y las posibles soluciones que se pueden presentar en la comunicacin en la consulta mdica. Tipos de error No saludar, saludo impersonal o por obligacin. Infravalorar interferencias consulta (mobiliario, interrupciones, etc). Posible solucin Saludo cordial y personalizado.

en la Modificarlas o advertir de ellas al ruidos, paciente. de Mantener una actitud flexible que posibilite reinterpretaciones. Usar facilitadores. los Atencin global a la conducta del paciente. Facilitar la expresin emocional, la empata. Crear confianza, advertir tipo y motivo de maniobras. Adecuar vocabulario a cada nivel. Explorar resistencia. soluciones negociadas. Despedida precauciones. cordial. Buscar Tomar

Interpretacin estereotipada algunos pacientes. Excesivo control de la entrevista. Centrarse excesivamente papeles (historia clnica). en

Negar o penalizar algunos estados emocionales. Violentar durante la exploracin fsica. Escasa o prolija informacin. Jerga mdica. Infravalorar opiniones del paciente. Despedida por agotamiento.

23. Segn el Doctor Ramn Florenzano, Mdico Psiquiatra, profesor y director del departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Chile cules son las fases tcnicas para el abordaje de las crisis normativas? Las crisis normativas se dan de acuerdo a la etapa del ciclo familiar que se est atravesando, es as que en la etapa de formacin de la pareja por ejemplo puede darse un embarazado temprano o tensin por acuerdo de la fecha de matrimonio en cambio en una etapa como la de hijos adolescente puede darse que los padres no acepten que su hijo tiene ms autonoma y suelen truncar su desarrollo. Basndonos en las guas segn el Dr. Ramn Florenzano, Mdico Psiquiatra, Profesor y Director del Departamento de Medicina Familiar de la Universidad de

Chile, se deben tomar las siguientes fases en el manejo de las crisis normativas: 1. Asumir una actitud educativa y de entrega de informacin Muchas crisis pueden ser evitadas mediante la informacin y educacin, se debe indicar al paciente que las situaciones por las que atraviesan como familia son muy comunes y muchas familias las afrontan, algunas veces sern necesarias explicaciones biolgicas por ejemplo cambios hormonales en un embarazo o en un hijo adolescente. 2. Preparar al paciente y a su familia para las crisis Es decir, dar las guas anticipatorias a estas crisis, donde se har una revisin individual y familiar de las crisis prximas a aparecer, logrando as que los miembros de la familia esten preparados, conscientes y ms informados para poder manejar estas crisis de mejor manera. 3. Permitir la expresin emocional Consiste bsicamente en permitir que la persona exprese sus emociones y conflictos sintindose escuchada y apoyada mas no juzgada. En este punto debemos tomar en cuenta que hay personas ms cerradas y menos expresiones con las cuales se deber procurar un ambiente clido y emptico donde el paciente sienta apertura para poder expresar sus sentimientos, emociones y problemas. 4. Apoyar el proceso de toma de decisiones Donde se debern analizar conjuntamente los pros y los contras y guiar a la familia a la utilizacin de sus recursos internos como la comunicacin y el afecto y externos como grupos de apoyo y orientacin comunitarios, escolares as como profesionales como psiclogos. 5. Dar opciones alternativas sin dar instrucciones

Esta tcnica consiste en la toma de decisiones propias despus de las guas del mdico para resolver sus crisis, mediante lo cual se reforzara el sentido de autonoma y autoestima del paciente y su familia y se evitara crear una dependencia hacia el mdico para la resolucin de stas. 24. Segn el Doctor Ramn Florenzano, Mdico Psiquiatra, profesor y director del departamento de Medicina Familiar de la Universidad de Chile cules son las fases tcnicas para el abordaje de las crisis no normativas? Las crisis no normativas por otra parte como ya se menciono son accidentales y se darn igualmente en base a la etapa del ciclo vital en la que se encuentre la familia, as por ejemplo tenemos la muerte de un hijo o de la pareja, el abandono de la pareja o alcoholismo, entre las de mayor repercusin, as como embarazos adolescentes con las implicaciones familiares y sociales que esto trae, prdida de empleos o enfermedades terminales. Florenzano y su grupo de colaboradores, propone los siguientes elementos tcnicos para el manejo de estas crisis. 1. Permitir la expresin emocional Este tipo de crisis llevan una mayor carga emocional y es importante permitir el desahogo del paciente lo cual no solo traer alivio sino que

permiten que el mismo ubique ms fcilmente la solucin o el camino a seguir tomando en cuenta los recursos que posee para apoyarse. 2. Dar tiempo suficiente Las crisis normativas llevan muchos meses e incluso aos para ser superadas, y en casos ms extremos incluso toda la vida, por lo cual es fundamental informar a la familia que se requiere tiempo y paciencia para enfrentar estas crisis. 3. Conocer las etapas del duelo Comprender que una crisis debe pasar un proceso para su resolucin, por lo que se debe atravesar las siguientes etapas: negacin, rebelda, angustia, depresin y aceptacin 4. Movilizar la red de apoyos sociales Las crisis muchas veces requieren de la utilizacin de recursos complementarios a los familiares, para lo cual el mdico debe estar informado de los distintos grupos de apoyo y bienestar y redes sociales de su comunidad. 5. Involucrar a la familia en la resolucin de las crisis El elemento ms importante en el manejo de estas crisis constituye la propia familia. Es clave conseguir el compromiso, comunicacin y expresin emocional de los miembros de la familia. Todo mdico familiar debe abordar este tipo de situaciones como parte del manejo biopsicosocial del paciente, solo as se le proporcionar salud integral que adems disminuya factores de riesgo para la salud y prevenga enfermedades producto de tensiones emocionales y estrs, as como tambin favorezca el cumplimiento de las indicaciones para otras enfermedades. 25. Cul es la fisiopatologa de la cianosis, y cules son las diferencias entre la cianosis central y la perifrica? Fisiopatologa de la cianosis Es la coloracin azulada de la piel y de las mucosas. Est bien establecido que su aparicin depende de la cantidad de hemoglobina reducida en la sangre capilar (por encima de 5gr%) Se reconoce mejor en las extremidades (incluyendo nariz, labios, lengua, lbulos de las orejas y lecho ungueal) y en las mucosas, pues en estas regiones el lecho capilar se percibe mejor. Su aparicin e intensidad dependen bsicamente de dos factores: hipoxia y tasa de hemoglobina. Hipoxia. La hipoxia hipxica e hipoxia circulatoria son los dos grandes grupos responsables de la aparicin del sntoma. El dficit de oxigenacin de origen cardiopulmonar (hipoxia hipxica) es el mecanismo bsico del tipo de cianosis central. En condiciones normales, hay ms del 97% de hemoglobina saturada en la sangre arterial y el consumo perifrico (en tejidos) no es mayor a 5 volmenes, resultando una concentracin de HbO2 en la sangre venosa de alrededor del 74%. En la cianosis central hay dos componentes, cada uno correlacionado con un grupo de enfermedades:

a) Componente pulmonar. La hipoxia es de origen pulmonar, debido a uno de los siguientes trastornos: Sndrome obstructivo. Sndrome restrictivo. Sndrome de bloqueo alvolo-capilar. Defecto de perfusin pulmonar. Trastorno ventilacin/perfusin. Menor tensin parcial de oxgeno en el aire inspirado. Respiracin superficial, aun con taquipnea. b) Componente cardaco, explicado por uno o varios de los siguientes mecanismos: Disminucin del flujo hacia la red arterial pulmonar. Derecha-izquierda, cuando hay mezcla (contaminacin) de la sangre arterial con la sangre venosa. Dificultad de retorno venoso de la circulacin pulmonar. La cianosis perifrica es debida a la hipoxia circulatoria, cuando existe un consumo aumentado de oxgeno en la periferia. Esto puede ser debido a dos mecanismos bsicos: - Isquemia. El aporte sanguneo a los capilares es deficiente y el consumo de O2 por los tejidos est aumentado proporcionalmente. - Estasis venosa. La mayor permanencia de la sangre en el territorio capilar propicia el mayor consumo de O2 por las clulas La cianosis mixta asocia los dos mecanismos fisiopatolgicos. Los ejemplos ms frecuentes son la insuficiencia cardaca congestiva y el shock. Tasa de Hemoglobina. En los casos de anemia, la cianosis es menos comn pues la cantidad absoluta de HHb tender a ser progresivamente menor en la misma proporcin del descenso de la hemoglobina total. A la hipoxia corresponde una respuesta de liberacin de eritropoyetina por la mdula sea y otros rganos, hipercitosis resultante, lo que explica la poliglobulia que acompaa a casi todos los tipos de cianosis crnica. En el caso de enfermedad que cause cianosis sbitamente, no hay tiempo de que se produzca la respuesta poligloblica. 26. Cul es la fisiopatologa del edema de origen cardaco?

Edema es la acumulacin de lquido en los tejidos orgnicos. La constitucin del lquido extravasado es variable, siendo semejante a la del plasma en relacin con las sustancias dializables. La tasa de protenas vara de acuerdo con la etiologa. Los factores que participan en la fisiopatologa del edema son varios, destacndose: Presin de los lquidos en el interior de los sistemas vasculares veno arterial y linftico Presin onctica ejercida por las protenas (plasmticas e intersticiales.) Permeabilidad del sistema vascular Sustancias hormonales

Mecanismo de reabsorcin renal de agua y electrolitos Sustancias hormonales

Es comn que en la fisiopatologa de un determinado tipo de edema, participen no solamente uno, sino varios factores, existiendo lo que se puede denominar naturalmente, el factor fisiopatolgico bsico. En todos los tipos de edema, la mayor parte del lquido acumulado proviene del compartimiento intravascular. Solamente una nfima parte se origina en el compartimiento intracelular. Desde el punto de vista clnico, el edema generalizado slo se observa cuando el acmulo de lquido intersticial sobrepasa el 8% del peso corporal. Este es un aspecto fundamental en la fisiopatologa de los edemas. Si recordamos que el agua intravascular representa el 5% del peso corporal, ni siquiera la migracin de todo el lquido intravascular hacia el espacio intersticial sera suficiente para producir un edema clnicamente apreciable. De tal manera, existe la necesidad de un equilibrio hidrosalino positivo para la formacin del edema. Este equilibrio positivo exige una reabsorcin renal aumentada de agua y electrolitos (especialmente sodio), sin lo cual no es posible que haya edema. De ah que la formacin del edema sea un proceso activo, dinmico. 27. Elabore un grfico del ciclo cardaco con sus ruidos y silencios, un grfico de los elementos del primer y segundo ruidos cardacos.

28. Segn el texto de referencia indique la clasificacin y las caractersticas de las arritmias pasivas y las arritmias activas. ARRITMIA Criterios de ritmo sinusal: Existan Ondas P de morfologa normal que suelen ser positivas en II, III, aVF y negativas en aVr. La frecuencia cardaca sea de 60-100 lpm. Con frecuencias auriculares y ventriculares regulares. Todo complejo QRS debe estar precedido por una onda P. Cuando al lee el ECG observa que no se cumplen los criterios del ritmo SINUSAL se encuentra entonces una arritmia cardaca, que no son ms que el resultado de alteraciones en la iniciacin o propagacin de los impulsos. De acuerdo con la frecuencia cardaca y el origen del ritmo, las principales arritmias se clasifican en activas o taquiarritmias, y pasivas o bradiarritmias (Tabla 2).

Las arritmias tambien suelen clasificarse en tres grupos: arritmias pasivas, arritmias automticas o ectpicas y arritmias por reentrada. Arritmias pasivas. Son aquellas que aparecen cuando se inhiben las propiedades del automatismo, excitabilidad o conduccin de las estructuras responsables del inicio y propagacin del impulso cardaco. Se incluyen en este grupo las bradiarritmias, y alteraciones de la conduccin auriculoventricular (AV) o intraventricular (IV). Arritmias automticas o ectpicas. Estas se originan en un foco irritable del corazn con capacidad de despolarizarse espontneamente durante la distole y actan como un marcapaso, con funciones anlogas a las del nodo sinusal. Los focos irritables suelen encontrarse en las aurculas, en el nodo o en la unin AV o en el sistema His- Purkinje de los ventrculos. Arritmias por reentrada. La mayor parte de estas arritmias y contracciones prematuras son secundarias al mecanismo de "reentrada" o aquel que ocurre como resultado de la lesin del miocardio. El mecanismo de reentrada implica una relacin entre las velocidades de conduccin antergrada y retrgrada y entre los perodos refractarios de ambas vas de conduccin y el miocardio contiguo. 29. Describa las caractersticas del papel de registro del electrocardiograma, y complete los siguientes datos:

A una calibracin de 25mm/ segundo 1mm de ancho equivale a 0.04 seg o 40 ms 1 mm de altura equivale a 0.1 mV 1 cm de altura equivale a 1 mV 5mm de ancho equivalen a 0.20 seg 30. Defina a que corresponden de acuerdo al ciclo cardaco: las ondas P, Q, R, S, T, U, el intervalo PR, el segmento PR y el segmento ST. en el electrocardiograma. Onda P.- Representa la despolarizacin auricular. Onda Q.- Es la primera onda negativa del complejo QRS, antes de que haya una onda positiva. Onda R.- Es cualquier onda positiva del complejo QRS. Onda S.- Es cualquier onda negativa del complejo QRS siempre que vaya precedida por una onda positiva. Onda T.- Es la onda del electrocardiograma que sigue al complejo QRS. Representa la repolarizacin ventricular. Onda U.- Es la ltima onda del electrocardiograma, despus de la onda T. Es inconstante y no se conoce bien su significado Intervalo PR.- Representa el tiempo de propagaci del estmulo desde su formacin en el nodo SA hasta el comienzo de la activacin ventricular. Segmento PR.- Trazo horizontal isoelctrico que va del final de la despolarizacin auricular al principio de la despolarizacin ventricular. Segmento ST.- Trazo horizontal isoelctrico que va del final de la despolarizacin ventricular al principio de la repolarizacin ventricular 31.En qu casos el riesgo de enfermedad cardiovascular puede ser mayor, segn las tablas de la OMS? pg9 personas ya sometidas a tratamiento antihipertensivo;

menopausia prematura; personas que se aproximan a la siguiente categoria de edad o a la siguiente categoria de presion arterial sistolica; obesidad (en particular obesidad central); sedentarismo; antecedentes familiares de cardiopatia coronaria o ataque apopletico prematuros en familiar de primer grado (hombre < 55 aos, mujer < 65 aos); concentracion elevada de trigliceridos (> 2,0 mmol/l o 180 mg/dl); concentracion baja de colesterol HDL (< 1 mmol/l o 40 mg/dl en los hombres, < 1,3 mmol/l o 50 mg/dl en las mujeres); concentraciones elevadas de proteina C-reactiva, fibrinogeno, homocisteina, apolipoproteina B o Lp(a), hiperglucemia en ayunas o intolerancia a la glucosa; microalbuminuria (aumenta el riesgo a 5 anos de los diabeticos en un 5% aproximadamente); frecuencia cardiaca aumentada; bajo nivel socioeconomico. 32.Cules medicamentos no estn recomendados en los pacientes con cardiopata coronaria o enfermedad cerebrovascular?

tratamiento con antiarritmicos de clase I, antagonistas del calcio, vitaminas antioxidantes o acido flico o con hormonas sustitutivas no esta recomendado en los pacientes con cardiopatia coronaria o enfermedad carebrovascular. 33.Cules son las causas y las manifestaciones clnicas de la hipertensin secundaria? Causas: Renales: diabetes, lupus, esclerodermia, sndrome hemoltico urmico, pieronefritis unilateral Vasculasres: fibrodisplacia, arteriosclerosis, arteritis de grandes vasos Tumor producio de renina Embarazo Endocrinas: feocromocitoma, aldosteronismo, Cushing, hipertiroidismo, hiperparatiroidismo Coartacin de aorta Secundaria a ingesta de frmacos: anticonceptivos orales, corticosteroides, antidepresivos, antiinflamatorios no esteroideos Manifestaciones: En el primer grupo de sntomas se encuentra la cefalea comnmente localizada en regin occipital, se presenta al despertar el paciente en la maana y desparece espontneamente unas horas despus. Otros sntomas presentes son: palpitaciones,tinnitus, fatiga fcil e impotencia sexual

Sntomas relacionados con la enfermedad vascular hipertensiva serian: Epistaxis, Hematuria, visin borrosa, episodios de debilidad muscular en miembros o vrtigos debidos a isquemia cerebral transitoria, angina de pecho y disnea debidos a insuficiencia cardiaca. Los sntomas de la enfermedad de base en el curso de las causa secundarias serian: poliuria polidipsia y debilidad muscular debidos a hipopotasemia en pacientes con Aldosteronismo primario o aumento de peso labilidad emocional y facies caracterstica en el Sndrome de Cushing. Cefalea episdica, palpitaciones, diaforesis y vrtigos posturales en el Feocromocitoma.

34.Cules son las manifestaciones clnicas de la hipertensin maligna? Se caracteriza por presentar cefalea, visin borrosa, nauseas, vmitos, letargia, dolor torcico, disnea, convulsin, confusin mental, oliguria. Aumento brusco de la presin arterial, generalmente la diastlica por encima de 120mm/Hg En examen de fondo de ojo: edema de papila, hemorragias retinianas en llama, exudados algodonosos. Signos de insuficiencia cardaca congestiva y edema pulmonar. Dao neurolgico.

35.Cules son las particularidades de la tabla para calcular el riesgo coronario segn la gua prctica de la prevencin cardiovascular en Atencin Primaria? La tabla de Anderson de 1991 slo se puede emplear en prevencin primaria de la enfermedad cardiovascular. Un paciente de prevencin secundaria tiene un riesgo alto por el hecho de sufrir una cardiopata isqumica, una enfermedad cerebrovascular o una arteriopata perifrica. Generalmente, el riesgo superar el 20% a los 10 aos. La hipertrofia ventricular izquierda se define electrocardiogrficamente segn criterios de Cornell (R en avL + S en V3, superior a 28mm en varones y a 20mm en mujeres). La hipertrofia ventricular ecocardiogrfica no se puede considerar como la electrocardiogrfica para calcular el riesgo coronario. La definicin de diabetes mellitus que se incluir ser la correspondiente a los criterios de la American Diabetes Association, tambin distintos de los considerados en el estudio de Framingham. Se considera fumador a la persona que consume cigarrillos, diariamente, en cualquier cantidad, durante el ltimo mes. Los pacientes ex fumadores reducen su riesgo a la mitad despus de un ao sin fumar. Los ex fumadores, por motivos prcticos deberan considerarse como no fumadores a la hora de calcular su riesgo, aunque ste sea superior. En caso de desconocer el cHDL se emplearn valores de 48 mg/dl en varones y 58 mg/dl en mujeres, que son los valores promedio de la poblacin espaola obtenidos en el estudio DRECE II. Pacientes con dislipidemias familiares requieren un tratamiento diferente sin tener en cuenta el riesgo cardiovascular, puesto que su diagnstico conlleva un mayor riesgo que el obtenido en la tabla. Esta intervencin deber asociar a las medidas dietticas un frmaco hipolipemiante, en la mayora de las ocasiones. La presencia de factores de riesgo cardiovascular no contemplados en la tabla, debera advertir un riesgo ms elevado. Estas circunstancias pueden ser importantes para decidir la introduccin de un frmaco hipolipemiante o antihipertensivo cuando el riesgo se encuentra en valores prximos al 20%. Entre los factores no incluidos en la tabla estaran el sedentarismo, la obesidad

y los antecedentes en familiares de primer grado de una enfermedad cardiovascular aparecida a una edad precoz, antes de los 55 aos en familiares de primer grado de una enfermedad cardiovascular aparecida a una edad precoz, antes de los 55 aos en familiares varones y de los 65 en familiares mujeres. Teste ltimo caso los antecedentes familiares, algunos autores recomiendan multiplicar el riesgo por 1,5. Los valores ms altos de los factores de riesgo requieren una evaluacin particular y especfica independiente del riesgo cardiovascular. En estos valores el riesgo cardiovascular tiene menos exactitud y no se debe utilizar para decidir la introduccin del tratamiento con frmacos.

36.

Elabore un cuadro de la Clasificacin isqumicas de Batlle y Bertolasi. pg 263

de

las

cardiopatas

37. En un dibujo indique la manera correcta de realizar la auscultacin de los campos pulmonares y en otro la del corazn con los focos de las vlvulas cardacas.

Pulmonar:

Cardiaco: C1-2: Que correspondera al Foco Artico Principal, ubicado en el 2do espacio intercostal derecho con el borde esternal. C2-2: Foco Pulmonar. Ubicado justo al frente del anterior en el lado izquierdo. C2-3: Foco Ubicado izquierda. la apndice xifodea. C4-4: Foco Mitral. En el 5to espacio intercostal izquierdo sobre la punta del corazn. lnea medioclavicular C2-4: Foco Tricuspdeo. Se encuentra en el 4to espacio intercostal con lnea paresternal izquierda. O en en Artico el Accesorio. espacio 3er

intercostal con lnea paraesternal

38. En un cuadro indique la secuencia de la auscultacin del corazn enfermo. 1. Localizacin en el precordio.- Luego de mapear todo el precordio, se elige el foco donde se escucha con mayor intensidad con mayor intensidad el fenmeno acstico sobreaadido, pues ser el lugar de origen. 2. Localizacin en el ciclo El ciclo cardaco comienza con el primer ruido R1, cuya normalidad o variante patolgica hay que determinar; as se dir si este ruido es normal, nico, desdoblado aumentado o disminuido.

Hay que or la pureza del primer silencio (sistlico o menor), pues lo normal es que se conserve puro; lo contrario significa que est ocupado por ruidos sobreaadidos. Segn que tercio ocupen los ruidos sobreaadidos se les denominar: proto (un tercio inicial), meso (tercio medio), tele (tercio final). Si est ocupado todo el silencio ser holo La calidad de los ruidos sobreaadidos tiene que ser descrita tomando dos parmetros: Intensidad (1-4), tono (alto-bajo), comparable con el sonido de las cuerdas de una guitarra, desde la primera hasta la sexta; timbre (la peculiaridad del sonido, expresada a veces con nombre tpicos que singularizan ciertas patologas); irradiacin (para suscribirla se requiere perseguir el fenmeno acstico por todo el precordio y an por todo el trax si fuera necesario) El segundo ruido R2 igual que R1, pero con mayor proyeccin clnica, se identificar si est normal, aumentado, disminuido, nico, desdoblado. Hay que vigilar la pureza del silencio diastlico. Si encontramos el silencio ocupado con ruidos sobreaadidos debemos identificar intensidad, tono, timbre e irradiacin. En cuanto a los ruidos que no son soplos y se escuchan dentro de distole: el chasquido mitral, R3 y R4. El chasquido de apertura mitral se oye dentro del contexto del Ritmo de Duoziez que define a la estenosis mitral, separado del componente artico del segundo ruido por 0,06 a 0,10 de segundo. El tercer ruido se encuentra dentro de los ritmos de tres tiempos. Coincide y corresponde con la fase de llenado rpido ventricular. El examinador debe sealar si es izquierdo o derecho, de acuerdo al foco donde se escuche. El cuarto ruido puede involucrarse dentro del llamado telediastlico. Coincide con el sstole auricular. galope

39.

Cules son los pasos en el proceso de investigacin-accin? La Observacin (diagnstico y reconocimiento de la situacin inicial). El proceso de investigacin-accin comienza, en sentido estricto, con la identificacin de un rea problemtica o necesidades bsicas que se quieren resolver. La Planificacin (desarrollo de un plan de accin, crticamente informado, para mejorar aquello que ya est ocurriendo). En el plan de accin se estudiarn y establecern prioridades en las necesidades, y se tomarn opciones entre las posibles alternativas. La Accin (fase en la que reside la novedad). Actuacin para poner el plan en prctica y la observacin de sus efectos en el contexto en que tiene lugar. Reflexin en torno a los efectos como base para una nueva planificacin. Ser preciso un anlisis crtico sobre los procesos, problemas y restricciones que se han manifestado y sobre los efectos, lo que ayudar

a valorar la accin desde lo previsto y deseable y a sugerir un nuevo plan. 1.- Problematizacin: Considerando que la labor educativa se desarrolla en situaciones donde se presentan problemas prcticos, lo lgico es que un proyecto de este tipo comience a partir de un problema prctico: en general, se trata de incoherencias o inconsistencias entre lo que se persigue y los que en la realidad ocurre. Es posible diferenciar entre:

Contradicciones cuando existe oposicin entre la formulacin de nuestras pretensiones, por una parte, y nuestras actuaciones, por otro. Dilemas, un tipo especial de contradiccin, pudiendo presentarse como dos tendencias irreconciliables que se descubren al analizar la prctica, pero que revelan valores necesarios, o bien diferencias de intereses o motivaciones entre dos o ms partes. Dificultados o limitaciones, aquellas situaciones en que nos encontramos ante la oposicin para desarrollar las actuaciones deseables de instancias que no podemos modificar o influir desde nuestra actuacin directa e inmediata, lo cual requerira un actuacin a largo plazo, como es el caso de ciertas inercias institucionales o formas de organizacin

El hecho de vivir una situacin problemtica no implica conocerla, un problema requiere de una profundizacin en su significado. Hay que reflexionar porqu es un problema, cules son sus trminos, sus caractersticas, como se describe el contexto en que ste se produce y los diversos aspectos de la situacin, as como tambin las diferentes perspectivas que del problema pueden existir. Estando estos aspectos clarificados, hay grande posibilidades de formular claramente el problema y declarar nuestras intenciones de cambio y mejora. 2.- Diagnstico: una vez que se ha identificado el significado del problema que ser el centro del proceso de investigacin, y habiendo formulado un enunciado del mismo, es necesario realizar la recopilacin de informacin que nos permitir un diagnstico claro de la situacin. La bsqueda de informacin consiste en recoger diversas evidencias que nos permitan una reflexin a partir de una mayor cantidad de datos. Esta recopilacin de informacin debe expresar el punto de vista de las personas implicadas, informar sobre las acciones tal y como se han desarrollado y, por ltimo, informar introspectivamente sobre las personas implicadas, es decir, como viven y entienden la situacin que se investiga. En sntesis, al anlisis reflexivo que nos lleva a una correcta formulacin del problema y a la recopilacin de informacin necesaria para un buen diagnstico, representa al camino hacia el planteamiento de lneas de accin coherentes. En este diagnstico, es importante destacar como una ayuda inestimable, para la riqueza de la informacin y para su contrastacin, el poder contar con una visin proporcionada desde fuera de la organizacin (buscando triangulacin de fuentes y el uso de otros diagnsticos preexistentes). 3.-Diseo de una Propuesta de Cambio : una vez que se ha realizado el anlisis e interpretacin de la informacin recopilada y siempre a la luz de los objetivos que se persiguen, se est en condiciones de visualizar el sentido de los mejoramientos que se desean. Parte de este momento ser, por consiguiente, pensar en diversas alternativas de actuacin y sus posibles consecuencias a la luz de lo que se comprende de la situacin, tal y como hasta el momento se presenta.

La reflexin, que en este caso se vuelve prospectiva, es la que permite llegar a disear una propuesta de cambio y mejoramiento, acordada como la mejor. Del mismo modo, es necesario en este momento definir un diseo de evaluacin de la misma. Es decir, anticipar los indicadores y metas que darn cuanta del logro de la propuesta. 4.- Aplicacin de Propuesta: una vez diseada la propuesta de accin, esta es llevada a cabo por las personas interesadas. Es importante, sin embargo, comprender que cualquier propuesta ala que se llegue tras este anlisis y reflexin, debe ser entendida en un sentido hipottico, es decir, se emprende una nueva forma de actuar, un esfuerzo de innovacin y mejoramiento de nuestra prctica que debe ser sometida permanentemente a condiciones de anlisis, evaluacin y reflexin. 5.- Evaluacin: todo este proceso, que comenzara otro ciclo en la espiral de la investigacin accin, va proporcionando evidencias del alcance y las consecuencias de las acciones emprendidas, y de su valor como mejora de la prctica. Es posible incluso encontrarse ante cambios que implique una redefinicin del problema, ya sea porque ste se ha modificado, porque han surgido otros de ms urgente resolucin o porque se descubren nuevos focos de atencin que se requiere atender para abordar nuestro problema original. La evaluacin, adems de ser aplicada en cada momento, debe estar presente al final de cada ciclo, dando de esta manera una retroalimentacin a todo el proceso. De esta forma nos encontramos en un proceso cclico que no tiene fin. Uno de los criterios fundamentales, a la hora de evaluar la nueva situacin y sus consecuencias, es en que medida el propio proceso de investigacin y transformacin ha supuesto un proceso de cambio, implicacin y compromiso de los propios involucrados. 40. Qu es Investigacin-accin? El trmino "investigacin accin" proviene del autor Kurt Lewis y fue utilizado por primera vez en 1944. Describa una forma de investigacin que poda ligar el enfoque experimental de la ciencia social con programas de accin social que respondiera a los problemas sociales principales de entonces. Mediante la investigacin accin, Lewis argumentaba que se poda lograr en forma simultneas avances tericos y cambios sociales. El termino investigacin-accin hace referencia a una amplia gama de estrategias realizadas para mejorar el sistema educativo y social. Existen diversas definiciones de investigacin-accin; las lneas que siguen recogen algunas de ellas. Elliott, el principal representante de la investigacin-accin desde un enfoque interpretativo define la investigacin-accin en 1993 como un estudio de una situacin social con el fin de mejorar la calidad de la accin dentro de la misma. La entiende como una reflexin sobre las acciones humanas y las situaciones sociales vividas por el profesorado que tiene como objetivo ampliar la comprensin (diagnstico) de los docentes de sus problemas prcticos. Las acciones van encaminadas a modificar la situacin una vez que se logre una comprensin ms profunda de los problemas.

41. Elabore un cuadro sinptico sobre las tcnicas grupales e individuales de educacin para la salud.

42. Cules son los factores de riesgo materno fetales ms importantes para realizar estrategias de prevencin de morbilidad y mortalidad? Si bien algunas son causas directas, otras -como en la mayora de casos de prematuridad y de bajo peso al nacer- pueden constituir factores predisponentes. Se calcula que aproximadamente 8,7% de los recin nacidos en Amrica Latina y el Caribe sufren bajo peso al nacer (menos de 2.500 grs. al momento del nacimiento) (OPS/AIS, ). Este hecho guarda estrecha relacin con la mayor morbilidad neonatal y se calcula que causa entre 40 y 80% de las muertes neonatales (OPS/AIS, 2005). Otras causas indirectas son los factores socioeconmicos como pobreza, educacin deficiente (especialmente la educacin materna), falta de autonoma, acceso limitado a la atencin y prcticas curativas tradicionales entorpecedoras. Entre las comunidades pobres de las zonas rurales y urbanas, otras comunidades marginadas y las poblaciones indgenas y de ascendencia africana, la mortalidad neonatal es desproporcionadamente alta. Se ha comprobado que la primera semana de vida es la ms vulnerable en cuanto al riesgo de mortalidad neonatal, y que las primeras 24 horas determinan el futuro del nio. En pases donde la tasa de mortalidad infantil no es extremadamente alta, cerca de dos terceras partes de las defunciones de recin nacidos ocurren en el primer mes de vida.

43. Qu es la eclampsia y cules son loguir para prevenir la morbimortalidad materno fetal en Atencin Primaria? La eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma durante el embarazo en una mujer despus de la vigsima semana de gestacin, el parto o en las primeras horas del puerperio sin tener relacin con afecciones neurolgicas. Es el estado ms grave de la enfermedad hipertensiva del embarazo. Eclampsia significa relmpago. Antiguamente se quera indicar con ello la aparicin brusca de una tempestad en un cielo tranquilo. Hoy sabemos que las convulsiones se presentan generalmente en una gestante que ha pasado por las etapas anteriores de la enfermedad.

NIVEL DE PRIMER CONTACTO (ATENCIN PRIMARIA) Se debe instruir a todas las embarazadas que acudan inmediatamente a un centro de salud en cualquiera de los siguientes casos: edema que se desarrolla rpidamente (en pocos das) cefalea severa y persistente dolor en la regin abdominal superior visin borrosa

Se debe realizar la medicin de la presin arterial y un anlisis de orina para la deteccin de proteinuria a las mujeres que acudan a centros de salud y que tengan estos sntomas. Convulsiones Si se asiste a una mujer con eclampsia en un centro de atencin primaria, 1. Deben mantenerse las vas respiratorias permeables; 2. Se debe colocar a la mujer de costado (posicin decbito lateral izquierda) para evitar la aspiracin del vmito u otras secreciones; 3. Si es posible, se debe establecer una va intravenosa; 4. Se debe administrar sulfato de magnesio. Una vez el estado de salud de la paciente es estable, se la debe derivar a un nivel superior de atencin existen dos regmenes de sulfato de magnesio: el intravenoso (IV) y el intramuscular (IM). - Dosis de inicio: Inyeccin intravenosa lenta de 4 g (20 ml de solucin fisiolgica al 20%), administrada a una frecuencia de 1 g cada 5 minutos durante 20 minutos. - Rgimen de mantenimiento (IM): Inmediatamente despus de la dosis de inicio, debe aplicarse una inyeccin IM profunda de 5 g de solucin al 50% en cada glteo (dosis IM total de 10 g). Luego, se debe administrar 5 g de solucin al 50% cada 4 horas, una vez en cada glteo, en forma alternada. - Rgimen de mantenimiento (IV): Luego de la dosis de inicio, debe administrarse de 1 a 2 g por hora en 100 ml de solucin de mantenimiento. Se sugiere medir la presin arterial y administrar antihipertensivos segn corresponda. Convulsiones recurrentes: en caso de convulsiones recurrentes, se administran otros 2 a 4 g de sulfato de magnesio por va IV en el lapso de 5 minutos, tanto para el rgimen IM como el IV; la dosis se determina en funcin del peso de la paciente.