HISTORIA CLNICA TERAPIA OCUPACIONAL HOSPITALIZACIN UNIDAD DE SALUD MENTAL

Cdigo: HSP-FO-314-011

Versin: 0

NOMBRE Y APELLIDOS: EDAD: ESCOLARIDAD: FECHA DE NACIMIENTO: FECHA DE EVALUACIN: PERSONA CON LA QUE VIVE O ACUDIENTE: DATOS SOBRE LA OCUPACIN LABORAL Y FAMILIAR

OBSERVACIONES:

MOTIVACIN PERSONAL : (VOLICIN, ENCAUZAMIENTO PERSONAL):

GUSTOS E INTERESES:

(MANEJO DEL TIEMPO LIBRE)

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HISTORIA CLNICA TERAPIA OCUPACIONAL HOSPITALIZACIN UNIDAD DE SALUD MENTAL

Cdigo: HSP-FO-314-011

Versin: 0

HBITOS: (HBITOS Y RETOMAR AUTOCUIDADO, LABORALES Y EDUCATIVOS)

ROLES: (ROL FAMILIAR, EDUCATIVO, LABORAL ETC.)

HABILIDADCES MOTRICES: (PRAXIAS Y GNOXIAS. MARCHA Y DESPLAZAMIENTO, PALNEACIN MOTRIZ,

DESTREZAS MOTORAS FINAS Y GRUESAS, ACTIVIDAD MOTORA)

HABILIDADES COGNITIVAS:

(SEGUMIENTO DE INSTRUCCIONES, ATENCIN Y CONCENTRACIN).

HABILIDADES SOCIALES:

(COMO SE RELACIONA CON LOS PARES Y FIGURAS TERAPUTICAS, EXPRESIN VERBAL Y NO VERBAL)

Firma y Sello ______________________________________________

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